HISTORIA CLNICA

Nombre:Brandon Hernndez Snchez

Edad:45
Sexo:masculino
Religin: catlica
Estado civil: casado
Ocupacin:
industria del textil
Escolaridad: licenciatura (Pedagoga)
Lugar y fecha de elaboracin: Mxico, D.F a 15 de marzo del
2016
INTERROGATORIO

Antecedentes familiares y hereditarios:

Madre finada: se le diagnostico diabetes mellitus a los 56 aos
de edad y insuficiencia renal la cual fue la causa de su muerte
a los 86 aos de edad.
Padre:
Actualmente
presenta
insuficiencia
hepatica,
hipertensin arterial.
Hijos: el paciente refiere tener 5 hijos sin ninguna alteracin
al estado de salud.
El paciente niega antecedentes patolgicos familiares como:
endocrinolgicos, infecciosos y hematolgicos.

Antecedentes no patolgicos:
Paciente masculino, actualmente dedicado a la costura en la
Ciudad de Mxico
desde hace 23 aos hasta la fecha.
Originario del Estado de Mxico. Habita en casa propia con su
esposa y un hijo,, la vivienda es de tipo urbano la cual cuenta
con todos los servicios intradomiciliarios, el paciente refiere
que la casa esta bien equipada y ventilada. El perfil de
alimentacin de la persona es la siguiente:leche 3/7, huevo
5/7, carne roja6/7, carnes blancas 2/7 , pan 7/7, tortillas 7/7,
granos 2/7. Su ingesta de lquidos al da es de
aproximadamente 2500 mililitros. Inicio de vida sexual a los
16 aos. el paciente refiere 6 parejas sexuales. Tabaquismo
espordicamente (5 cigarros a la semana), alcoholismo
actualmente lo ha dejado pero refiere una ingesta de alcohol
antes de su diagnstico de 7 litros de cerveza todos los fines

de semana llegando a la embriagues. No cuenta con

inmunizaciones recientes.

Antecedentes infecto-contagiosos
El paciente refiere haber referido en la infancia varicela a la
edad de 6 aos de edad.
Infecciones: niega tos ferina, niega hepatitis, niega meningitis,
niega otitis, niega fiebre reumtica.
Congnitos: negados
Quirrgicos: refiere haber sido operado por apendicitis hace
12 y coledoco-litiasis hace 10 aos.
Alrgicos: Refiere ser alrgico a las fresas y al naproxeno.
Transfuncionales: niega haber recibido alguna transfusin.
Crnico de generativos: refiere hipertensin arterial desde
hace 5 aos de edad.
Teraputica actual: actualmente el paciente esta en
tratamiento con anti hipertensin (clonidina) y con
hipoglucemiantes orales.

Antecedentes gineco-obstetricos
No aplica

PADECIMIENTO ACTUAL
APARATOS Y SISTEMAS
Aparato circulatorio:actualmente el paciente sufre
hipertensin arterial diagnosticado desde hace 5 aos.
Aparato respiratorio: Sin ninguna alteracin
Aparato digestivo: sin ninguna alteracin.
Aparato urinario: Sin ninguna alteracin

con

EXPLORACIN FSICA
Habitus: Paciente masculino, con palidez generalizada,
orientado en las cuatro esferas, postura normal, no se
aprecian movimientos anormales.

Somatometria:

Talla:1.75
Peso actual:103kg.
Triglicridos:240mg/dl

IMC: 29.4.
FR: 29

TA:156/92
Cc:101cm

Cabeza: crneo normocefalo, sin hundimientos ni exostosis,

cabello con adecuada implantacin, sin desprendimiento fcil,
sin edema palpebral. Pupilas simtricas, reactivas, reflejos
pupilares presentes y normales. Pabellones auriculares bien
implantados, sin alteraciones en la coloracin. No hay
deformidades en el rostro. Mucosa oral con poco grado de
deshidratacin, sin halitosis, plida y con piezas dentales
desgastadas.

CUELLO: cuello esfrico, corto, con implantacin alta, sin

ingurgitacion yugular, se observa crecimiento de tiroides, no
se observan lesiones en la superficie cutnea, pulsos
simtricos, traquea central movil, no dolorosa, no se palpan
ganglios linfticos aumentados de tamao cervical.
Trax: No se aprecian deformidades. Movimientos ventilatorios
simtricos. Refiere poco dolor a la palpacin en una escala del
uno al diez refiere un 2, a la percusin se encuentra claro
pulmonar en ambos hemitorax.
Abdomen:
abdomen plano, tono muscular aumentado
,doloroso a la palpacin superficial y profunda, no hay
hepatomegalia. No se encuentra esplenomegalia. A la
auscultacin no se encuentran ningn soplo abdominal, ruidos
peristalticos
disminuidos.
Resto
de
exploracin
sin
alteraciones.

EXAMEN NEUROLOGICO
Paciente consciente, lucido y orientado temporo-espacial. No
presenta trastornos de atencin ni de concentracin.
Comprende ordenes, repite frases y denomina objetos
adecuadamente, pero presenta bradilalia y lenguaje con difcil

pronunciacin. En esta oportunidad no se evalu ni lectura ni

escritura. Su memoria inmediata, a corto y largo plazo se
encuentran inalteradas, al igual que su capacidad de
abstraccin. Reconoce objetos y realiza tareas previamente
aprendidas correctamente. Pares craneales no evaluados.

Criterios de framingham presentes

Semiologa