Rodzaje Wstrząsu, Płyny
Płyny i Leki
Cele:
Po przeczytaniu tego rozdziału czytelnik
powinien:

Umieć przedyskutować obraz kliniczny
różnych rodzajów wstrząsu

Wymienić rodzaje płynów używanych
w leczeniu dziecka we wstrząsie

Wiedzieć jak ocenić zapotrzebowanie
na płyny podawane w bolusach

i w jaki sposób je przetoczyć

Opisać zastosowanie leków takich jak:
adrenalina, atropina, wodorowęglan
sodu, glukonian wapnia, nalokson,
adenozyna, amiodaron

Szybka intubacja i leki stosowane w
trakcie szybkiej intubacji podane są w
załączniku.
WSTRZĄS
Wstrząs jest stanem klinicznym, w którym przepływ krwi
i dostarczanie do tkanek substancji odżywczych nie
zaspokaja potrzeb metabolicznych. Niemożność
dostarczenia do tkanek wymaganej ilości substratów
energetycznych (tzn. tlenu i glukozy) oraz usuwania
metabolitów komórkowych prowadzi do przejścia na
metabolizm beztlenowy, gromadzenia kwasu
mlekowego i uszkodzenia komórki. Wstrząs może być
określony jako skompensowany i zdekompensowany
(patrz Rozdz.1).
Wstrząs jest definiowany jako stan niedostatecznej
perfuzji tkankowej.
Rodzaje wstrząsu:

Hipowolemiczny (najczęstszy u dzieci)

Dystrybucyjny:
o Septyczny
o Anafilaktyczny
o Neurogenny

Dysocjacyjny

Kardiogenny
ROZDZIAŁ
Wstrząs hipowolemiczny występuje wtedy, gdy
dochodzi do dużej utraty płynów bez dostatecznego ich
uzupełnienia. Pojawia się to w następujących
sytuacjach klinicznych:

biegunka z odwodnieniem

wymioty


uraz

oparzenia

kwasica ketonowa w cukrzycy
Wstrząs septyczny i anafilaktyczny wynikają z
połączenia dwóch czynników: rozszerzenia łożyska
naczyniowego i zwiększonej przepuszczalności naczyń
z ucieczką płynów do przestrzeni pozanaczyniowej tzn.
do otaczających tkanek. We wstrząsie neurogennym
utrata napięcia ściany naczyń prowadzi do niskiego
ciśnienia tętniczego krwi mimo resuscytacji dużymi
objętościami płynów. Jako powikłanie może pojawić się
przeciążenie płynami; dlatego też wskazane jest
rozważne zastosowanie leków inotropowych w celu
zwiększenia napięcia ścian naczyń, oraz całkowita ilość
podanych płynów musi być dokładnie monitorowana.
Wstrząs septyczny, anafilaktyczny i neurogenny
określane są jako wstrząsy dystrybucyjne.
Wstrząs dysocjacyjny występuje w sytuacji
niedostatecznego przenoszenia tlenu przez krew, np. w
zatruciu tlenkiem węgla oraz w anemii.
Resuscytacja płynowa powinna byś ograniczona we
wstrząsie kardiogennym, gdyż problemem jest tu
niemożność pompowania przez serce odpowiedniej
objętości krwi krążącej.
Wstrząs jest leczony zgodnie ze schematem ABC (A-
drogi oddechowe, B- oddychanie, C- krążenie), z
resuscytacją płynową jako składową dotyczącą
krążenia.
PŁYNY STOSOWANE WE
WSTRZĄSIE
Płyny są używane w resuscytacji w celu przywrócenia
objętości krwi krążącej oraz zapewnienia perfuzji
życiowo ważnym narządom. Jest to kluczowe dla
zapewnienia wymiany tlenu i dwutlenku węgla oraz
utrzymaniu prawidłowych warunków metabolicznych.
Nie ma ewidentnej przewagi w zastosowaniu koloidów
lub krystaloidów.
EPLS 53
Rozdział 5 Rodzaje Wstrząsu, Płyny i Leki
Płyny są wstępnie podawane jako bolus 20 ml/kg
dożylnie lub doszpikowo. Dziecko należy ponownie
ocenić i, jeśli objawy wstrząsu utrzymują się nadal,
należy podać kolejny bolus 20 ml/kg. Po tym bolusie,
jeśli objawy wstrząsu są nadal obecne, może być
konieczne przetoczenie masy erytrocytarnej zwłaszcza
w sytuacjach urazowych. Krew powinna być podana
jako koncentrat krwinek czerwonych – KKCz (15 ml/kg),
do których dodawany jest roztwór krystaloidu w ilości 10
ml/kg, ogrzany do temperatury ciała. Może być też
podawana jako pełna ogrzana krew (20 ml/kg).
Podanie zimnej krwi może spowodować hipotermię.
Należy rozpoznać i leczyć przyczynę, dla której stosuje
się resuscytację płynową. Należy wielokrotnie oceniać
stan dziecka wg. schematu ABC i w razie zaistnienia
skompensowanego lub zdekompensowanego wstrząsu,
można powtarzać podaż bolusu (-ów) płynu.
Krystaloidy
Są łatwo dostępne i niedrogie. Nie powodują reakcji
alergicznych, ale są mniej skuteczne od koloidów w
zwiększaniu objętości krążącej, gdyż bardzo łatwo
przechodzą do przestrzeni śródkomórkowej; tylko 20-25
% z przetoczonej objętości pozostaje w przestrzeni
wewnątrznaczyniowej. Cztero- do pięciokrotnie większa
objętość pierwotnego niedoboru płynów musi być
przetoczona, aby skompensować deficyt krążeniowy;
może to być źle tolerowane z uwagi na możliwe
współistniejące choroby płuc czy serca, co w efekcie
może doprowadzić do obrzęku płuc. Krystaloidy są
wskazane u pacjentów, którzy mają deficyt płynów w
przestrzeni śródmiąższowej lub u pacjentów z
niedoborami elektrolitowymi, czyli oparzonych lub
odwodnionych.
Przykładowe krystaloidy:

Mleczan Ringera

Roztwór Hartmana

Fizjologiczny roztwór soli (0.9%)
Duże objętości soli, ale nie mleczanu Ringera, mogą
powodować wystąpienie hiperchloremicznej kwasicy.
Należy unikać wlewu płynów zawierających duże ilości
potasu, zwłaszcza przy anurii i oligurii, gdyż może to
doprowadzić do hiperkaliemii.
Glukozy nigdy nie powinno się stosować do
uzupełniania krążącej objętości, gdyż może to
prowadzić do hiperglikemii, a tym samym do diurezy
osmotycznej. Powoduje to wzrost produkcji moczu, a w
rezultacie utratę płynów z łożyska naczyniowego.
Roztwory glukozy powinny być używane do
korygowania hipoglikemii po oznaczeniu poziomu
glukozy w surowicy krwi, podawane w ilości 5-10 ml/kg
10% roztworu glukozy. Zaraz po infuzji należy
skontrolować poziom glikemii, aby upewnić się, że
wartość jest w zakresie normy.
EPLS 54
Koloidy
Koloidy pozostają dłużej w przestrzeni
wewnątrznaczyniowej i są bardziej skuteczne od
krystaloidów w zwiększaniu objętości krążącej. Są
jednak droższe i mogą powodować wystąpienie reakcji
alergicznych. Przykłady koloidów to roztwór albuminy
ludzkiej 5 lub 4.5% (w Polsce 5% lub 20%-przyp.tłum.),
świeżo mrożone osocze, żelatyna, modyfikowane
skrobie i dekstrany (Tab. 5.1).
Produkty krwiopochodne
Produkty krwiopochodne powinny być podawane tylko
wtedy, gdy istnieją określone wskazania związane z
utratą krwi lub koagulopatią. Zawsze należy mieć na
uwadze ryzyko podania dziecku potencjalnie zakażonej
krwi. Dziecko po urazie, które nie odpowiedziało na
podwójny bolus płynów w ilości 20 ml/kg potrzebuje
transfuzji krwi oraz pilnej konsultacji chirurga, aby
ustalić źródło krwawienia i leczyć przyczynę utraty krwi.
Czasami konieczne jest przetoczenie krwi 0 Rh - bez
próby krzyżowej zwłaszcza w sytuacjach głębokiego
wstrząsu z aktywnym krwawieniem. Nie należy
podawać masy erytrocytarnej razem z glukozą, gdyż
doprowadzi to do hemolizy.
PODAWANIE PŁYNÓW WE
WSTRZĄSIE
Zwiększenie objętości krążącej jest wskazane, gdy
dziecko prezentuje objawy wstrząsu
hipowolemicznego, takie jak: obniżone ciśnienie krwi,
zmniejszone wypełnienie tętna, zmniejszona perfuzja
skóry, bladość lub marmurkowatość skóry, zimne
kończyny, wydłużony czas nawrotu włośniczkowego,
zmieniony stan świadomości, oliguria.
Nawet 40- 60 ml/kg płynów może być potrzebne
podczas pierwszej godziny resuscytacji, większe
zapotrzebowanie świadczy o wstrząsie opornym na
leczenie i należy wówczas poszukiwać źródła czynnego
krwawienia lub utraty płynów i właściwie je leczyć.
Pomoc chirurgiczna jest konieczna, aby znaleźć i leczyć
źródło utraty krwi. W takiej sytuacji hemostaza,
najczęściej chirurgiczna, może być jedynym sposobem
leczenia skutecznie ratującym życie.
We wstrząsie septycznym resuscytacja płynowa jest
konieczna, gdyż rozszerzenie naczyń może być bardzo
znaczne i może występować stan względnej
hipowolemii.
W takiej sytuacji przetoczenie 60-80 ml/kg płynu może
być niezbędne w pierwszej godzinie resuscytacji;
większe ilości (100-200 ml/kg) mogą być konieczne w
ciągu pierwszych kilku godzin. To zwiększone
zapotrzebowanie na płyny wynika ze wzmożonej
przepuszczalności naczyń i zmniejszonego ich napięcia,
co z kolei wymaga zwiększenia objętości toczonych
płynów, aby wypełnić przestrzeń wewnątrznaczyniową.
 ALBUMINY ŻELATYNA DEKSTRANY HYDROKSY-
-ETYLOWANA SKROBIA

Cechy Produkt Hydrolizat kolagenu Polisacharydy Amylopektyny

krwiopochodny, np.: wołowego
(estryfikowane
albumina
hydroksyetylowymi
grupami)

Stężenie (%) 4-5 3-4 6-10 6-10

Okres półtrwania 24- 36 h 6h 6- 24 h 8- 24 h

(h)

Maksymalna ilość Nieogranczona Nieogranczona 20 20

(ml\kg\dobę)

Działania Anafilaksja (rzadko) Reakcja Anafilaksja Koagulopatia

niepożądane anafilaktoidalna
Anafilaksja (rzadko)

Inne działania Koagulopatia Podwyższony poziom

zakłócająca próbę amylazy w surowicy krwi,
krzyżową, dlatego zwiększona osmolarność
próbki krwi na próbę przy niewydolności nerek
krzyżową powinny
być pobrane przed
podażą dekstranów

Rycina 5.1: Przykłady koloidów

Wstrząs neurogenny może się objawiać niskim
ciśnieniem tętniczym, które nie wzrasta pomimo
resuscytacji płynowej. Jego występowanie sugerują inne
nieprawidłowe objawy neurologiczne i wymaga on
podawania leków inotropowych obkurczających
naczynia. Leki te mogą być również wskazane u dzieci
ze wstrząsem septycznym.
Wstrząs kardiogenny wynika z upośledzonej pracy
serca jako pompy. Resuscytacja płynowa może być
konieczna, ale odpowiedź na bolus płynowy powinna
być uważnie monitorowana (tzn. ocena obciążenia
wstępnego, wypełnienie żył szyjnych, ocena brzegu
wątroby, osłuchiwanie płuc).
Płyny muszą być przetaczane w zatrzymaniu krążenia,
gdy wstrząs hipowolemiczny jest jego prawdopodobną
przyczyną. Jednak masywne toczenie płynów może być
szkodliwe zarówno w tych okolicznościach jak i u
pacjenta po resuscytacji.
Mierzenie ciśnienia krwi ma małą wartość w określeniu
stanu hemodynamicznego, gdyż ciśnienie krwi
pozostaje prawidłowe we wstrząsie skompensowanym,
zaczyna się obniżać we wstrząsie zdekompensowanym.
Celem leczenia wstrząsu jest niedopuszczenie do
wstrząsu zdekompensowanego, gdyż może to
doprowadzić do wstrząsu nieodwracalnego i śmierci.
LEKI UŻYWANE W TRAKCIE
TRAKCIE
RESUSCYTACJI
Adrenalina (epinefryna)
Adrenalina jest endogenną katecholaminą z silnym
działaniem pobudzającym receptory alfa i beta -1 i 2-
adrenergiczne.
Efekt alfa adrenergiczny powoduje skurcz naczyń
trzewnych i skórnych i gruczołów śluzowych, co
prowadzi do wzrostu ciśnienia skurczowego i
rozkurczowego.
Efekt beta-1 i beta-2 adrenergiczny powoduje
zwiększenie częstości pracy i zwiększoną siłę skurczu
serca, rozkurcz mięśniówki gładkiej naczyń
krwionośnych i rozkurcz mięśniówki gładkiej oskrzeli.
Efekt farmakologiczny jest zależny od dawki.
W nagłym zatrzymaniu krążenia efekt
naczynioskurczowy zależny od receptorów alfa-1 jest
najważniejszym działaniem farmakologicznym
adrenaliny, ponieważ powoduje zwiększenie perfuzji
wieńcowej i zwiększenie dostarczania tlenu do mięśnia
sercowego w czasie zewnętrznego uciskania klatki
piersiowej. Adrenalina podwyższa rozkurczowe
ciśnienie krwi poprawiając perfuzję wieńcową, co jest
warunkiem kluczowym skutecznej resuscytacji.

EPLS 55
Rozdział 5 Rodzaje Wstrząsu, Płyny i Leki
Inne korzystne efekty

Podniesienie skurczowego ciśnienia krwi

Zwiększenie szans na powrót rytmu w czasie
resuscytacji krążeniowo- oddechowej

Zwiększenie obwodowego oporu naczyniowego

Zwiększenie kurczliwości mięśnia sercowego

Zwiększenie spontanicznie stymulowanej czynności
skurczowej serca

Zwiększenie amplitudy migotania komór

Zwiększenie natężenia migotania komór a tym
samym wzrasta prawdopodobieństwo skutecznej
odpowiedzi na defibrylację (tzn. powrót
prawidłowego rytmu).
Wskazania do podania adrenaliny:

Nagłe zatrzymanie krążenia

Bradyarytmia pomimo uprzedniego prawidłowego
natlenowania i wentylacji

Hipotensja w przebiegu anafilaksji

Hipotensja z normowolemią ( terapia drugiego
rzutu)
Najczęściej obserwowanymi rytmami u pacjenta
pediatrycznego z zatrzymaniem krążenia są asystolia i
bradyarytmia (patrz Rozdział 6). Adrenalina może
wygenerować rytm perfuzyjny u tych dzieci. Ponieważ
działanie katecholamin może być obniżone w kwasicy,
należy pilnie obserwować natlenowanie pacjenta, jego
wentylację i krążenie (ABC). Katecholaminy są
inaktywowane przez roztwory zasadowe i dlatego nigdy
nie powinny być podawane równocześnie przez jeden
dostęp dożylny z wodorowęglanem sodu. Jeżeli jest
planowane użycie obu tych leków, należy oddzielić ich
podaż bolusem 2-5 ml fizjologicznego roztworu soli.
Dawkowanie w zaawansowanych
zabiegach resuscytacyjnych
Asystolia, czynność elektryczna bez tętna (PEA),
migotanie komór, częstoskurcz komorowy bez tętna
wymagają takich samych dawek.
10 mcg/kg adrenaliny = 0.1ml/kg roztworu 1: 10 000
(1 mg/10 ml) drogą dożylną (i.v.) lub doszpikową
(i.o.)
100 mcg/kg adrenaliny = 0.1 ml/kg roztworu 1:1000
(1 mg/1 ml) drogą dotchawiczą
Dawkowanie u noworodków
Maksymalna dawka wynosi 30 mcg/kg roztworu
1:10 000 podana drogą dożylną.
EPLS 56
Droga dotchawicza nie jest zalecana, ale jeśli jest
wykorzystana, może być konieczność zastosowania
wyższych dawek (do 100 mcg/kg).
Duże dawki adrenaliny zwiększają ryzyko krwawień
wewnątrzczaszkowych u noworodków, zwłaszcza u
wcześniaków (patrz Rozdz.12).
Adrenalina jest podawana, co 3-5 min lub co 2 pętle 2-
minutowej resuscytacji krążeniowo - oddechowej (RKO)
zgodnie z algorytmem ALS (patrz Rozdział 6).
Obie drogi zarówno dożylna jak i doszpikowa są równie
skuteczną drogą podania adrenaliny. U dziecka, które
wcześniej nie miało założonego dostępu dożylnego,
droga doszpikowa jest drogą z wyboru, gdyż jest szybka
i efektywna. Jeżeli nie można uzyskać dostępu do
układu krążenia, można użyć drogi dotchawiczej do
podania leków, jednak nie da się tu przewidzieć
ostatecznego stężenia leków we krwi, ponieważ tempo
wchłaniania tą drogą jest zmienne. Adrenalina powinna
być szybko wstrzyknięta przez cewnik do odsysania o
malej średnicy, którego koniec jest poniżej końca rurki
intubacyjnej lub bezpośrednio do rurki i następnie
przepłukana bolusem soli fizjologicznej w ilości 1-2 ml.
Większe dawki adrenaliny podawane drogą dożylną nie
są już standardowo polecane, gdyż nie zwiększają one
przeżycia po nagłym zatrzymaniu krążenia ani nie
poprawiają efektu neurologicznego po epizodzie NZK.
Okres półtrwania adrenaliny jest krótki (2 min) i dawki
należy powtarzać aż do uzyskania pożądanego efektu.
Z tego powodu czasami stały wlew dożylny adrenaliny
może czasem być pomocny już po odzyskaniu
spontanicznego krążenia.
Efekt hemodynamiczny jest zależny od dawki:
Wlew z zastosowaniem małych dawek (<0.3
mcg/kg/min) powoduje efekty beta-adrenergiczny,
podczas gdy wlew dużych dawek (>0.3 mcg/kg/min)
powoduje zależny od receptorów alfa skurcz naczyń.
Środki ostrożności
Bolusy adrenaliny powinny być podawane przez
zabezpieczony dostęp dożylny obwodowy lub drogą
doszpikową. Infuzja adrenaliny powinna być podawana
preferencyjnie centralnym dostępem dożylnym, gdyż w
razie wydostania się adrenaliny poza naczynie może
powodować ona znaczne niedokrwienie i martwicę
tkanek. Wlew adrenaliny w dużych dawkach może
powodować znaczny skurcz naczyń i co za tym idzie
mocno upośledzony przepływ krwi w kończynach,
krezce jelit i w nerkach. Adrenalina powoduje
tachykardię i może nasilać lub powodować
występowanie ektopowych ognisk pobudzeń
komorowych.
Atropina
Siarczan atropiny zmniejsza napięcie nerwu błędnego
powodując przyspieszenie pracy rozrusznika
zatokowego i przyspieszenie przewodzenia w węźle
przedsionkowo komorowym co sumarycznie daje efekt
zwiększenia częstości pracy serca.
Wskazania
Zapobieganie lub leczenie odruchowej bradykardii
spowodowanej intubacją.
Nagłe zatrzymanie krążenia w mechanizmie asystolii z
załamkami P (po uprzednim podaniu adrenaliny).
Dawkowanie
Rekomendowana dawka to 20 mcg/kg z minimalną
dawką 100 mcg. Zanotowano wystąpienie efektu
paradoksalnego po zastosowaniu mniejszych dawek.
Maksymalna dawka wynosi 3 mg. Może być podawana
drogą dożylną, doszpikową, dotchawiczą (wówczas
dawka jest potrójna).
Środki ostrożności
Paradoksalna bradykardia po dawce mniejszej niż 100
mcg. Podczas intubacji atropina może maskować
bradykardię z powodu niedotlenienia.
Dwuwęglan sodu
Dwuwęglan sodu nie jest lekiem pierwszego rzutu w
nagłym zatrzymaniu krążenia. Badania wykazały, że
standardowe jego stosowanie nie poprawiło wyników
leczenia pacjentów po NZK. Ponieważ dwuwęglan sodu
podnosi stężenie dwutlenku węgla w osoczu w czasie
resuscytacji, podaż jego może spowodować nasilenie
istniejącej kwasicy oddechowej, która może być
przyczyną NZK. Powoduje on ponadto paradoksalnie
nasilenie wewnątrzkomórkowej kwasicy, co pogarsza
funkcje komórek, np. dysfunkcja komórek mięśnia
sercowego może być spowodowana kwasicą w
miocytach.
Wskazania
Dlatego też priorytetem w leczeniu NZK u dzieci jest
postępowanie zgodne ze schematem ABC z
udrożnieniem dróg oddechowych, 100 % tlenem,
wspomaganą wentylacją, prawidłową perfuzją narządów
dzięki zewnętrznemu uciskaniu klatki piersiowej,
podawaniu płynów i dożylnym lub doszpikowym
podawaniem adrenaliny. Kiedy to wszystko jest
zapewnione można rozważyć podanie dwuwęglanu
sodu u dzieci z długo trwającym NZK lub NZK z głęboką
kwasicą metaboliczną. Czas trwania kwasicy i jej
głębokość będą miały wpływ na decyzję o podaniu
dwuwęglanów; optymalnie podaż tego leku należy
monitorować gazometrią mieszanej krwi żylnej.
Dawkowanie
1mEq/kg= 1mmol/kg (1ml/kg 8.4% roztworu) jest
podawane jako wstępna dawka dożylnie lub
doszpikowo.
Decyzja o podawaniu kolejnych dawek powinna być
oparta na podstawie analizy gazometrii mieszanej krwi
żylnej.
Dwuwęglan sodu jest dostępny jako roztwór 4.2%
(1mEq lub 1mmol= 2 ml) i 8.4% (1 mEq lub 1 mmol= 1
ml); słabszy roztwór jest używany u noworodków i dzieci
do 3 miesiąca życia., aby zmniejszyć ładunek
osmotyczny.
Środki ostrożności
Gazometria krwi tętniczej nie oddaje żylnego czy
tkankowego pH, stąd należy oceniać gazometrię
mieszanej krwi żylnej.
Nadmierna podaż dwuwęglanu sodu może mieć kilka
niepożądanych skutków:

alkaloza metaboliczna w osoczu powoduje
przesunięcie krzywej dysocjacji hemoglobiny w
lewo, powodując upośledzone dostarczanie tlenu
do tkanek

przesunięcie potasu do wnętrza komórek

obniżenie poziomu zjonizowanego wapnia w
osoczu

obniżenie progu migotania komór

hipernatremia

hiperosmolarność krwi
Wapń
Wapń
Wapń jest niezbędny do skurczów mięśnia sercowego.
Jednakże jego rutynowe stosowanie w nagłym
zatrzymaniu krążenia nie poprawiło wyników leczenia
pacjentów po NZK. Kilka badań dostarczyło dowody na
akumulację wapnia w cytoplazmie komórek tuż przed
ich śmiercią. Po okresie niedokrwienia, w czasie
reperfuzji, wapń w cytoplazmie komórek wydaje się
przyczyniać do ich martwicy.
Wskazania
Podawanie wapnia w czasie zaawansowanych
zabiegów resuscytacyjnych nie jest zalecane. Jest on
wskazany tylko w leczeniu udokumentowanej
hipokalcemii, hiperkalemii, hipermagnezemii i
przedawkowaniu blokerów kanałów wapniowych.
EPLS 57
Rozdział 5 Rodzaje Wstrząsu, Płyny i Leki
Środki ostrożności
Nagłe wstrzyknięcie wapnia może spowodować
wystąpienie bradyarytmii i asystolii u pacjentów
leczonych preparatami digoksyny. Określona dawka
powinna być podawana w powolnym wstrzyknięciu
przez centralny dostęp dożylny, ponieważ wapń może
powodować chemiczne oparzenie, jeżeli przedostanie
się poza naczynie do otaczających tkanek.
Glukoza
Niemowlęta mają duże zapotrzebowanie na glukozę i
małe zapasy glikogenu. W czasie zwiększonego
zapotrzebowania na energię niemowlęta mogą łatwo
popaść w hipoglikemię w czasie śpiączki, wstrząsu i
niewydolności oddechowej. Z tego powodu poziom
glikemii powinien być u dzieci ściśle monitorowany.
Ponieważ hipoglikemia jest także przyczyną drgawek, u
dziecka, u którego wystąpił napad drgawkowy
konieczne jest wykonanie przyłóżkowego pomiaru
glikemii najszybciej jak to możliwe. Glukoza jest
głównym źródłem energii dla kardiomiocytów, dlatego
kurczliwość mięśnia serca może być upośledzona w
hipoglikemii.
Kliniczne objawy hipoglikemii i wstrząsu mogą być
bardzo podobne: niedociśnienie, tachykardia,
zmniejszona perfuzja obwodowa i pocenie.
Ścisły pomiar poziomu glikemii u chorego dziecka lub
dziecka po urazie jest kluczowy i może być wykonywany
przyłóżkowo. Badania wykazały zależność pomiędzy
hiperglikemią a niekorzystnym wynikiem
neurologicznym leczenia u dzieci, które uległy
podtopieniu lub urazowi mózgowemu. Ważne jest, aby
korygować hipoglikemię unikając jednocześnie
rozwinięcia się hiperglikemii.
Wskazania
Udokumentowana hipoglikemia.
Dawkowanie
5-10 ml/kg 10% glukozy ( 5 ml= 0.5 g glukozy). Glukoza
jest dostępna jako roztwór 10 % ( 5 ml= 0.5 g glukozy)
lub jako roztwór 20 % ( 5 ml= 1 g glukozy).
Środki ostrożności
Po zakończonej resuscytacji ciągły wlew dożylny
glukozy jest preferowany od podania bolusu
hipertonicznej glukozy. Powtarzane epizody
hiperglikemii mogą zwiększać osmolarność krwi z
ryzykiem wystąpienia diurezy osmotycznej. Istnieje
również ryzyko krwawień dokomorowych u
EPLS 58
wcześniaków, jeżeli używa się bolusów płynów
hipertonicznych. Ponadto wydostanie się hipertonicznej
glukozy poza naczynie do otaczających tkanek, może
spowodować ich martwicę.
Nalokson
Nalokson jest lekiem szybko działającym (2 min po
podaniu dożylnym). Ma działanie antagonistyczne w
stosunku do receptorów opioidowych z czasem
działania około 45 min. Przy przedawkowaniu leków
takich, jak metadon (który posiada formę o powolnym
uwalnianiu), może być konieczne zastosowanie stałego
wlewu dożylnego z naloksonu, aby przeciwdziałać
ciągłemu działaniu opioidu.
Wskazania
Objawowe przedawkowanie leków opioidowych
(kliniczne objawy śpiączki, niewydolności oddechowej,
zwężenie źrenic, niedociśnienie i zmniejszona perfuzja
obwodowa).
Dawkowanie
Zalecana dawka początkowa u dzieci poniżej 5 roku
życia to 100 mcg/kg (maksymalnie 2 mg), a u dzieci
powyżej 5 roku życia 2 mg drogą dożylną, doszpikową
lub domięśniową. Jeżeli są wskazania, nalokson można
podawać z częstością co 3 min.
Może być konieczne zastosowanie stałego wlewu
dożylnego, jeżeli podejrzewane jest zatrucie dużą
dawką opioidów. Szybkość wlewu może się różnić od
10-160 mcg/kg/h i miareczkuje się ją aż do uzyskania
pożądanego efektu terapeutycznego.
Środki ostrożności
Poważne powikłania po stosowaniu naloksonu są
rzadkie (<2%).
Jednakże, jeżeli nalokson jest używany w celu nagłego
przerwania działania opioidów, może dojść do
poważnych powikłań (obrzęk płuc, arytmie komorowe,
drgawki i nadciśnienie).
Adenozyna
Adenozyna jest endogennym nukleotydem, który
powoduje bardzo krótkotrwały blok przedsionkowo-
komorowy, utrudniając przez to przewodzenie impulsu
dodatkową drogą w mechanizmie re-entry w obrębie
węzła przedsionkowo-komorowego. Ta dodatkowa
droga przewodzenia jest odpowiedzialna za większość
częstoskurczów nadkomorowych u dzieci.
Adenozyna jest bardzo szybko metabolizowana przez
erytrocyty i jej okres półtrwania wynosi tylko 10 s. Z tego
powodu adenozynę należy podawać szybko i tak blisko
serca jak to tylko możliwe przez dojście centralne lub
obwodowe w górnej kończynie. Zaraz po niej należy
podać bardzo szybko bolus soli fizjologicznej. Działania
niepożądane (zaczerwienienie skóry, ból głowy,
niedociśnienie, skurcz oskrzeli, lęk, poczucie
nadchodzącego zagrożenia) są krótkotrwałe ze względu
na krótki okres półtrwania leku.
Dawkowanie
Pacjent musi być stale monitorowany podczas
podawania leku. Dawka wynosi 100 mcg/kg w bardzo
szybkim bolusie drogą dożylną lub doszpikową
(maksymalnie 6 mg) i następnie należy podać w bardzo
szybkim bolusie sól fizjologiczną 3-5 ml. Druga dawka
może być podwojona (maksymalnie 12 mg).
Środki ostrożności
Dzieci leczone teofiliną są mniej wrażliwe na działanie
adenozyny. Należy używać jej ostrożnie u dzieci po
przeszczepie serca.
Amiodaron
Amiodaron jest niekompetecyjnym blokerem receptorów
adrenergicznych o złożonym działaniu. Doustna forma
nie wchłania się dobrze, lecz forma dożylna jest z
sukcesem stosowana w leczeniu tachyarytmii.
Wskazania
Jest to lek z wyboru w leczeniu opornego na defibrylację
migotania komór i częstoskurczu komorowego bez
tętna. Jest również wskazany do leczenia
częstoskurczów nadkomorowych i ektopowych
pobudzeń komorowych po zabiegach
kardiochirurgicznych.
Dawkowanie
W migotaniu komór opornym na defibrylację podaje się
5 mg/kg dożylnie w bolusie. Można tą dawkę powtórzyć
aż do całkowitej dawki 15 mg/kg/dobę.
Środki ostrożności
W częstoskurczu nadkomorowym amiodaron powinien
być podawany powoli (20-60 min), aby uniknąć spadku
ciśnienia. Ciśnienie tętnicze krwi i EKG powinny być
stale monitorowane w czasie podawania leku. To
działanie niepożądane jest rzadsze przy używaniu
rozpuszczalnika wodnego. Inne rzadkie, ale poważne
działania niepożądane to bradykardia i wielokształtny
częstoskurcz komorowy.
PODAWANIE
PODAWANIE LEKÓW i PŁYNÓW
Podawanie leków jest kluczowe w leczeniu nagłego
zatrzymania krążenia.
Po podaniu każdego leku zawsze należy podać w
szybkim wstrzyknięciu 2-5 ml soli fizjologicznej, aby
upewnić się, że lek dotrze do krążenia centralnego.
Optymalna droga podawania leków w nagłym
zatrzymaniu krążenia to droga dożylna i doszpikowa
(patrz Rozdz. 4). Różnica w centralnym i obwodowym
dostępie dożylnym u dzieci jest prawdopodobnie mniej
istotna niż u dorosłych i pozwala na właściwe
dostarczanie leków. Droga doszpikowa jest preferowana
od drogi dotchawiczej.
Dopóki nie ma zabezpieczonej drogi dożylnej lub
doszpikowej, można dotchawiczo podawać leki
rozpuszczalne w tłuszczach, takie jak adrenalina,
atropina i nalokson. Optymalne dawkowanie leków
drogą dotchawiczą jest nieznane ze względu na bardzo
dużą różnorodność stopnia wchłaniania leku przez
pęcherzyki płucne, ale dane z badań na zwierzętach
dowodzą, że leki drogą dotchawiczą powinny być
podawane przy resuscytacji w większych dawkach, stąd
zalecane są wyższe dawki adrenaliny (patrz wyżej). Leki
podawane dotchawiczo należy przepłukać 1-2 ml soli
fizjologicznej. Należy następnie pięciokrotnie
przewentylować pacjenta workiem samorozprężalnym w
celu lepszego rozproszenia leku w płucach.
Środki ostrożności
W czasie zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych
roztwory zawierające sól fizjologiczną są preferowane
w celu rozcieńczania leków (np. ciągły wlew dożylny
katecholamin), ponieważ hiperglikemia jest związana z
gorszym rokowaniem neurologicznym. Optymalnie
katecholaminy powinny być podawane przez odrębną
linię dożylną, ciągła infuzja katecholamin może być
konieczna w czasie resuscytacji dzieci (patrz Rozdz.
11).
ANEKS: LEKI STOSOWANE W
SZYBKIEJ
SZYBKIEJ INTUBACJI (RAPID
SEQUENCE INTUBATION-
INTUBATION- RSI)
W nagłym zatrzymaniu krążenia, kiedy dziecko jest
nieprzytomne, nie jest potrzebna sedacja i analgezja,
jednakże jest ona wymagana w wielu innych sytuacjach
klinicznych. Na szybką intubację składa się
wprowadzenie do znieczulenia z zastosowaniem leków
ułatwiających wykonanie i zabezpieczenie intubacji
dotchawiczej w sytuacjach zagrożenia życia. Zmniejsza
to niepożądane efekty u pacjenta przytomnego.
Spontaniczny oddech jest utrzymywany aż do momentu
znieczulenia i zwiotczenia, a jeżeli stan dziecka na to
pozwala, unika się wentylacji workiem
EPLS 59
Rozdział 5 Rodzaje Wstrząsu, Płyny i Leki

samorozprężalnym z maską twarzową przed przeciwbólowy i krótkodziałający lek zwiotczający, co

wykonaniem intubacji. Pomaga to uniknąć napełnienia ułatwi wykonanie bezurazowej intubacji (Rycina 5.2).
żołądka powietrzem i zmniejsza ryzyko wymiotów i
Należy jak najszybciej prosić o pomoc doświadczonego
zachłyśnięcia. Przed intubacją podaje się 100% tlen
lekarza do asysty przy potencjalnie trudnych drogach
przez 3 minuty, aby zapewnić prawidłowe natlenienie
oddechowych (np: duży obrzęk twarzy lub krtani, uraz
dziecka w czasie intubacji, którą należy rozpocząć zaraz
twarzy, zapalenie nagłośni).
po podaniu leków znieczulających i zwiotczających.
Można podać atropinę, aby przeciwdziałać odruchowej
bradykardii podczas intubacji i zaraz po niej należy
podać lek nasenny,

Działanie Lek Dawka Działania korzystne Działania niepożądane

Sedatywne / nasenne (brak Etomidat 200-300 mcg/kg Szybki początek działania, bez Bolesny przy iniekcji dożylnej,
działania przeciwbólowego) działania na oddychanie i bez mioklonie, wyhamowanie
efektu hemodynamicznego rdzenia nadnerczy przy ciągłej
infuzji

Szybki początek działania, Spadek ciśnienia przy

Thiopental 1.5-3 mg/kg hipowolemii, zmniejszona
obniża ciśnienie
(max. 5 mg/kg) wewnątrzczaszkowe wskazany kurczliwość mięśnia
w urazach głowy i w sercowego, skurcz krtani
drgawkach bez hipowolemii

Midazolam 50-300 mcg/kg

Szybki początek działania i
względnie krótkotrwały efekt
Diazepam 200-300 mcg/kg
Dłuższy czas działania niż
midazolam
Depresja oddechowa, spadek
ciśnienia przy hipowolemii
Depresja oddechowa

Nasenne Propofol 1-2 mg/kg Szybki początek działania i Bolesny przy iniekcji dożylnej,
krótkotrwały efekt depresja oddechowa spadek
ciśnienia

Przeciwbólowe i sedatywne- Morfina 100 mcg/kg Silne działanie Niedociśnienie, depresja

odtrutka- nalokson oddechowa

Sufentanyl 0.3-0.5 mcg/kg Bardzo silne działanie j/w + Sztywność klatki

piersiowej
j/w +Sztywność klatki
Fentanyl 1-5 mcg/kg Bardzo silne działanie
piersiowej

Znieczulenie zdysocjowane
Ketamina 1-2 mg/kg Brak działania na oddychanie,
rozszerzenie oskrzeli, silne
działanie przeciwbólowe
Pobudzenie, wzrost ciśnienia
wewnątrzczaszkowego,
obniżony nastrój; zawsze
należy kojarzyć z
benzodiazepiną

Zwiotczające mięśnie Rokuronium 1 mg/kg Szybki początek działania Uwalnia histaminę

szkieletowe (60-90 s)
Atracurium 0.5 mg/kg Drżenia pęczkowe, którym
Sukcynylocholina 1-2 mg/kg Szybki początek działania można przeciwdziałać
(Sch) podaniem wcześniej 1/10
(45 s), krótki efekt
dawki wekuronium lub Sch
Niewskazane u niemowląt, u
oparzonych, przy tężcu, przy
porażeniu kończyn dolnych,
hiperkalemii, jaskrze,
zdiagnozowanym niedoborze
cholinesterazy

Rycina 5.2. Różne leki stosowane do szybkiej intubacji (dawki i wskazania do podawania powinny być
zgodne z protokołem miejscowym)

EPLS 60
Podsumowanie
• Wstrząs jest definiowany jako stan
niedostatecznej perfuzji tkankowej.
• Rodzaje wstrząsu: hipowolemiczny
(najczęstszy), anafilaktyczny, septyczny,
neurogenny, dysocjacyjny, kardiogenny.
• Resuscytacja płynowa rozpoczyna się od
podania 20 ml/kg krystaloidów lub koloidów; w
zależności od odpowiedzi klinicznej można
podawać kolejne bolusy płynów i/lub produkty
krwiopochodne.
• Po każdym bolusie stan dziecka musi być
ponownie oceniony zgodnie ze schematem ABC
• Główne leki używane w zatrzymaniu krążenia to
adrenalina i amiodaron podawane dożylnie lub
doszpikowo
• Adenozyna jest używana w częstoskurczach
nadkomorowych
• Należy unikać hipo- i hiperglikemii
BIBLIOGRAFIA
1. AAP Commitee on drugs. Naloxone dosage and route of
administration for infants and children: addendum to emergency
drug doses for infants and children. Pediatrics. 1990; 86:484.
2. Abdulla R, Young et al. The pediatric cardiology Pharmacopeia.
Pediatr Cardiol. 1997; 18:162-183.
3. Carcillo JA, Davis AL, et al Role of early fluid resuscitation in
pediatric septic shock. JAMA. 1991; 266:1242-1 245.
4. Carpenter TC, Stenmark KR. High-dose epinephrine is not
superior to standard dose epinephrine in pediatric in-hospital
cardiopulmonary arrest. Pediatrics. 1997; 99:403-408.
5. Dauchot P, Gravenstein JS. Effects on atropine on the
electrocardiogram in different age groups. Clin Pharmacol Ther
1971; 12:274-280
6. Ditchey RV, Lindenfels JA. Potential adverse effects of volume
loading on perfusion of vitals organs during closed-chest
resuscitation. Circulation. 1984; 69:181-185.
7. Goetting MG, Paradis NA. High-dose of epinephrine improves
outcome from pediatric cardiac arrest. Ann Emerg Med.1991;
20:22-26.
8. Graf W, Brutocao D, et al. Admission glucose level as a
predictor of survival and neurological outcome in pediatric
submersion victims. Ann Neurol.1991; 30:473-477.
9. Losek JD. Hypoglycaemia and the ABC’s (sugar) of pediatric
resuscitation. Ann Emerg Med 2000; 35:43-46.
10. Michaud LJ, Rivara LP, et al. Elevated initial blood glucose
levels and poor outcome following severe brain injuries in children.
J Trauma. 1991; 31:1356-1 362.
11. Sherman BW, Munger MA, et al. High-dose versus standard-
dose epinephrine treatment of cardiac arrest after failure of
standard therapy. Pharmacotherapy. 1997; 17:242-247.
12. Tenebein M. Continuous naloxone infusion for opiate poisoning
in infancy. J Pediatr. 1988; 105:645-648, 1988.
EPLS 61
Rozdział 5 Rodzaje Wstrząsu, Płyny i Leki

EPLS 62