Medicina Laboratorial para o Clínico 01 - 03

Lucia na de Gouva Viana
01
INTRODUO
MEDICINA LABORATORIAL
A MEDICINA LABORATORIAL
NA PRTICA E ENSINO MDICOS
rologia, bacteriologia, m icologia). moniwramento de

drogas rerapuricas, laboratrio forense, informtica
laborawrial. gesto laboramrial, entre oucras.
A Pawlogia Clnica, recentemente denominada
Nest e contexro, o pawlogisra clnico desempenha
Medicma Laborawrial. uma especialidade mdica
um papel voltado tanto para a relao com os m-
que pode ser definida como a rea que conduz e in-
dicos-assistentes, como consulcor, quanto atividades
terpreta restes laboracoriais, aplicando mewdologias
t cnicas e relativas gesto laborarorial.
qumicas, fsicas, imunolgicas, mo rfolgicas, gen-
No Brasil, o mdico parologista clnico passa por
ricas, encre oucras, em diversos materiais biolgicos.
formao q ue inclui, alm dos seis anos regu lamenta-
Os objecivos principais da especialidade na assistncia
res do curso superior em Med1cina. mais crs anos de
sade so diagnosticar o u excluir doenas, definir
residncia mdica. credenciada pela Comisso Nacio-
marcadores prognsticos, acompan har as repercu s-
nal de Residncia Mdica, sendo um ano em clnica
ses terapu ticas ou verificar a existncia de fatores
mdica e dois anos em laboratrio clnico. O ttulo
de risco para agravos sade humana.
de especialista pode ser obtido tambm po r mdicos
A especialidade rem se cornada cada vez mais
atuantes em laboratrios clnicos a parrir de exame
complexa, em funo da rpida evoluo tecno lgica,

a qual tem permitido o aprimoramento e diversifica-
ministrado anualmente pela Sociedade Brasileira de

Parologia Clnica/Medicina Laborarorial- SBPC.
o das mecodologias analticas e dos instrumentos de
O mercado de trabalho para o parologista clnico
apoio na operac ionalizao da assistncia laborarorial.
se encontra principalmente em laborat rios de hospi-
A colaborao de o urros profissionais, alm daqueles

de formao mdica, sempre ocorreu e crescente,
tais, centros diagnsticos, clnicas especializadas com

recursos laboramriais integrados e instituies de en-
cirando-se: farmacuticos-bioqumicos, biomdicos,
si no e pesquisa. Ressalta-se que a Medicina Labora-
bilogos, qumicos, entre outros. A s reas especficas
rorial cresce cada vez mais no que se refere impor-
de aruao, no contexm da Medicina Laborarorial,
tncia cientfica e na sua utilizao para a wmada de

decises m dicas, havendo quem aponte que o peso
abrangem diversas ram ificaes e so, na prtica, verdadeiras subespecialidades. Destaca m-se: bioqumica, genrica, hemarologia, imunologia, parasirologia,
das informaes geradas pelo seror de diagnstico

chega a ser de at 70% nos processos cognitivos dos
microbiologia (esta, por sua vez, subdividida em vi -
mdicos-assistentes.
A ESTRUTURA ORGANIZACIONAL DO
LABORATRIO CLNICO
A estrutura organizacional de um laboratrio clnico
deve concemplar as necessidades processuais das fases
pr-analtica, analtica e ps-analtica, ramo no que diz respeico aos aspectos arquicecnicos, quamo em relao aos
equipamencos, equipe tcnica e tecnologia de informao.
A planra fsica do laboratrio deve acender s exigncias legais para estabelecimentos de assistncia sade. No
Brasil, cal regulamencao feita pela Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria - ANVISA, por meio da Resoluo de
Direwria Colegiada RDC n 50, de 21 de fevereiro de 2002,
a qual dispe sobre o Regulamento Tcnico para planejamento, programao, elaborao e avaliao de projecos
fsicos de escabelecimencos assiscenciais de sade. Deve-se
enfatizar a necessidade de contemplar a minimizao dos
riscos para a equipe tcnica e para o pacieme.
A tendncia acual a consuuo de plataformas laborawriais horizonralizadas e flexveis (modulares) com
o mximo de integrao processual e mecodolgica. Tal
integrao tremendamente faci litada pela implantao
de sistema de informatizao laboracorial. Este tem papel
crucial na otimizao dos processos, a partir do momenco
em que impe alto grau de automao, interfaceamento
entre as etapas do processo, segurana, rasrreabilidade e
eliminao do retrabalho. Quando o laboratrio est inserido em um contexto mulcidisciplinar, particularmente
hospitalar, fundamental a integrao das informaes
geradas pela plataforma laboracorial com todo o aparato
do servio ao qual est vinculado. Tal eficincia na transmisso da informao relativa assistncia ao paciente
interfere, positivamente, na resolutividade do caso e nos
aspeccos gerenciais relacionados, tais como eficincia no
facu ramento e na gesto de insumos.
A existncia de postos de coleta dissociados fisicamente da plataforma de processamento cria a necessidade de estru turao de logstica segura e eficiente para
o material biolgico, garantindo adequados armazenamento e transporte. Para tal, existe legislao especfica
no Brasil, definida pela Agncia Nacional de Transportes
Terrestres- ANTT, por meio da Resoluo N 420, de 12
de fevereiro de 2004.
A ANVISA definiu, em 2005, os requisitos para o funcionamento dos laboratrios clnicos e postos de coleta
laboratorial pblicos ou privados que realizam atividades
2 [ M edicina laboratorial para o clnico
na rea de anlises clnicas, patologia clnica e citologia.

Trata-se da RDC n. 302, de 13 de outubro de 2005, elaborada a partir de um trabalho conjunto de tcnicos da
ANVISA, Secretaria de Ateno a Sade (SAS/MS), Secretaria de Vigilncia Sade (SVS/MS), Vigilncias Sanitrias
Estaduais, Laboratrio de Sade Pblica, Sociedade Brasileira de Patolog1a Clnica/Medicina Laboratorial, Sociedade Brasileira de Anlises Clnicas, Provedores de Ensaio
de Proficincia e um consultor tcn ico com experincia
na rea. Esta RDC aplicvel a todos os servios pblicos
ou privados que realizam atividades laboracoriais na rea
de anlises clnicas, patologia clnica e citologia.
A FASE PR-ANALTICA
Os estudos mais recentes tm apontado fatores pranalticos como responsveis por at 70% dos erros registrados em um laboratrio clnico. Antes da coleta de
qualquer material biolgico para a realizao de exames
laboratoriais. importance conhecer, controlar e, se possvel, eliminar algumas variveis que possam incerferir nos
resultados. Entre as causas comuns de variabilidade pranaltica, tm-se: gravidez, atividade fsica, perodo neonacal e infncia, idade avanada, postura, dieta, uso de drogas
teraputicas ou de abuso, infuso de frmacos, hemlise,
lipemia, jejum, corniquete e variao cronobiolgica.
Gravidez
Diversos analitos ap resentam significativa vanaao

nos valores de referncia durance a gravidez, sendo possvel, inclusive, a estratificao pelos diversos perodos
gescacionais e ps-parto (Tabela 1.1 ).
Atividade fsica
A acividade fsica no deve ser considerada fator impeditivo ou limitante para a coleca da material biolgico
para a realizao de exames laboratoriais. Deve-se cer em
mente. porm, que exerccios fsicos extenuantes geralmente elevam os nveis sricos de alguns analitos, tais
como laccaco, creatinoquinase, aldolase, alanina aminotransferase, asparcaco aminocransferase, fsforo, creatini-
na, cido nco, haproglobina, rransferrina. carecolaminas

e leucCito total. Albumina, ferro e sdio podem dlminwr. Tal InterfernCia pode perdurar por 12 a 24 horas.
Por ouuo lado. o repouso excessivo impostO em algumas situaes, como a hospitalizao e/ou imobilizao
no leito. tambm causa de interferncia.
red uo na concentrao de colesteroi- HDL e elevao

de algumas substncias, como corrisol e antgeno carci
noembrinico - CEA. O etilismo, por sua vez. alcera rapidamente a concentrao plasmtica de gl1cose. odo
lrico e cnglicrides, entre outros. J o consumo crnico
responsvel. por exemplo. pela elevao da at1vidade de
gamaglutamil transferase.
Perodo neonatal, infncia e idade avanada

Infuso de frmacos
Valores de refernc1a defimdos para a populao adulta geralmente no se aplicam populao peditrica. As
s1m, necessna a utilizao de referncias apropriadas a
cada faixa etna. Novas Investigaes tm definido valores de refernCia especf cos para a populao idosa.
Postura
Alteraes repentinas na postura corporal podem

causar variaes na concentrao snca de d1versos analitos, tais como albumina. colesterol, rriglicrides, hematcrito, hemoglobina e leuccitos.
Dieta
Alguns exames sofrem interferncia da d1eta qual o

paoente est submetido, bem como a alteraes bruscas nesta. A introduo de dieta hospitalar. por exemplo,
deve ser considerada como interferente em potencial
para tais determinaes.
Uso de drogas teraputicas ou de abuso
Cons1dera-se boa prtica laboratonal o registro, no

ato do atendimento, dos frmacos que o paciente usou
ou tem usado pelo menos nas ltimas 72 horas que antecedem a coleta de sangue. Tal medida visa deteco
e alerta ao mdico-assistente de possvel interferncia
m v1vo ou m v1tro em relao ao exame laboratOrial.
Merecem destaque o tabagismo e o etilismo, pela sua
freqncia. No primeiro, tm-se elevao na concentrao de hemoglobina, elevao no nmero de hemcias
e leuccitos e no volume corpuscular mdio, alm da
Introd uo Medicina Laboratorial
A coleta de sangue deve ser realizada em local dis

rance de carecer. Se possvel. esta deve ser real1zada pelo
menos uma hora aps o final da infuso. mesmo que em
local diferente.
Hemlise
Representa a causa mais comum de re1e1o de

amostra de sangue no laboratrio clnico. Quando discreta. interfere em poucas anlises, mas. se intensa. causa
elevao nos resultados de desidrogenase l rica, bilirrubina. potssio, creatinoquinase. alanina aminorransferase.
aspartaro aminotransferase e magnsio.
lipemia e jejum
A lipemia decorrente do estado ps-prandial pode

interferir em algumas determinaes laboratoriais. Com
o avano metodolgico. porm, a exigncia do jejum,
preconizada at alguns anos atrs, tornou-se uma recomendao para a maioria dos exames. O jejum prolongado tambm deve ser lembrado. sendo uma interferncia franca nas dosagens de glicema, quando superior a
16 horas.
Aplicao do torniquete
Na aplicao do tOrniquete por tempo supenor a

dois minutos, haver alteraes metablicas secundrias
estase venosa, provocando aumento de porss1o e lactato e decrscimo de pH.
Tabela 1.1 - Resul[ados de exames laborawriats durame a gravidez expressos como porcemagem da mdia dos valores
observados em mulheres no-grvidas
Percentual da mdia dos valores obtidos em mulheres no-grvidas
Ana lito
12 semanas 28 semanas 32 semanas
36 semanas
Termo
l 0 dia
ps-parto
ACidO lHICO
68
79
92
106
120
135
Album1na
93
78
78
78
78
71
Bicarbonato
85
85
85
85
81
88
Bilirrubina mdireto
56
56
67
67
78
78
C.c
98
94
94
95
97
94
Capac,dade de ligao do ferro
95
129
139
142
144
128
Cloreto
98
99
100
99
99
100
Colesterol HDL
121
121
119
127
130
116
Coleste1ol LDL
80
118
118
150
146
121
Colesterol total
100
132
144
148
156
138
CreatJmno
71
71
74
79
81
74
Ferrihna
81
33
33
37
59
81
Ferro
112
82
94
94
94
82
Fosfatase alcalino
90
131
203
274
347
284
Fsbo
108
99
97
103
96
106
Gilcem1o de jejum
98
94
94
91
94
94
Hemotocnto
94
89
91
94
97
91
Hemoglobina
95
89
90
93
96
89
leu c to global
144
167
67
165
2.40
222
Magnsio
92
90
87
87
87
86
Potss1o
95
95
95
98
100
98
Protena
92
83
83
83
83
77
Sdo
97
99
98
98
97
99
Tempo de protrombina
99
99
97
98
97
100
Tempo de trombaplostmo parcial otivodo
95
94
91
92
93
92
Triglicrides
141
244
300
356
3.49
328
UiO
77
63
63
63
77
72
Plaquetas
98
99
96
95
100
9.4
F;bnno nio
119
132
154
157
165
161
T3
100
121
121
116
121
95
T4
98
71
72
62
74
80
TSH
I II
106
122
III
139
III
Cort.sol
111
28.4
301
?9?
309
238
Adaptado de: Jacob!. DS. Oxley Dk De'v\oa WR. Laboratory T~t Handbook. Hudson. Lex.-Comp tnc 2001
~dicina laboratorial para o clnico
Variao cronobiolgica
Esra corresponde s alceraes cclicas da concentrao de determinado parmeuo em funo do rempo. O

ciclo de variao pode ser dirio, mensal, sazonal, anual,
Tal sicuao justifica o registro, por parce do laboratrio

clnico, da dara da ltima mensuuao, comando possvel a correra correlao clnico-laborawrial e liberao
do respectivo valor de referncia no laudo.
e[c. A concemrao de cor[isol no soro corresponde a

um exemplo bastante ilusrrarivo de variao circadiana
de um analiro. Nesre caso, as coleras realizadas carde
fornecem resultados ar 50% mais baixos em relao s
coleras realizadas pela manh. Na Tabela 1.2 encontramse ouuos exemplos de flutuaes fisiolgicas de resultados de exames laboracoriais.
Tabela 1.2 - Vanao torai em percenrual das concentraes sricas de analitos determ inadas em amosrras colhidas s oito e 14 horas
Va ria o Tota l (%)
Analito
Sd io
1,9
Potssio
~1
Cloreto
3,8
Clcio
3,2
Fsforo
10,7
Urio
22.5
Creotinino
14,5
cido rico
11 ,5
Ferro
36,6
Colesterol
14,8
Albumino
5,5
Protenas toto1s
4.8
A sparto to a mino tra nsferase
25
Ala nina ominotronsferose
56
Fosfa ta se a lcalino
20
Desid rogenose l tico
16
Adaptado de: )acobs DS. Oxfey DK. DeMon WR. Laboratory Test Handbook.
Hudson. Lext-Comp lnc.. 2001
As variaes hormonais dpicas do ciclo menstrual

representam ourro exemplo de variao cronobiolgica.
Introduo
M edicina Laboratorial
A SOLICITAO MDICA
Toda amostra biolgica destinada realizao de

exames deve ser acompanhada de requisio formal
adequada, na qual constem os dados de identificao
do paciente, o rnarerial biolgico a ser colhido e os exames a serem realizados. A jusrificariva para a realizao
dos exames um dado de exuema importncia e, para
diversos servios. obrigatria. No aco do atendimenw,
cabe ao laboratrio a confirmao de codos os dados de
identificao do paciente e seu responsvel legal, quando pertinente, mediante apresentao de documentos
oficiais, cal como a carreira de identidade. Recomendase o registro dos seguintes dados cadastrais do paciente
pelo laboratrio:
nmero de regisrro gerado pelo laboratrio;
nome;
idade, sexo e procedncia;
telefone e/ou endereo. quando aplicvel;
nome e comaco do responsvel em caso de menor
de idade ou incapacitado;
nome do solicitante;
dara e hora do arendirnenco;
horrio da coleta, quando aplicvel;
exames solicitados e ripo de amosu a;
quando necessrio, informaes adicionais, cais
corno medicamentos em uso, dados do ciclo
menstrual, indicao/observao clnica;
dara prevista para a entrega do laudo;
indicao de urgncia, quando aplicvel.
O PREPARO DO PACIENTE
O laboratrio deve fornecer orientaes claras e, prefere ncialmente, por escrico, relativas ao preparo para a
realizao de exames. No aco do arendimenw, esre deve
ser verificado e, se a colera do material for realizada em
condies especiais ou com alguma rescrio, esras devem ser regisuadas. As particularidades referentes ao
preparo do paciente para realizao de exames laboramriais sero apresentadas nos respectivos captulos.
Se forem utilizados frascos de vidro, deve-se obedecer

seguinte ordem:
A COLHEITA, TRANSPORTE E
ARMAZENAMENTO DO MATERIAL BIOLGICO

A puno venosa o procedimento mais comumenre realizado para obteno de amosrras sanguneas para
realizao de exames laboraroriais. D-se preferncia s
veias baslica mediana e ceflica no membro superior,
lembrando que a ltima mais propensa formao de
hemaromas. Devem-se evitar reas com terapia ou hidrarao intravenosa, locais com cicatrizes de queimaduras,
reas com hematomas, fsculas arrrio-venosas, membro
superior prximo do local onde foi realizada masrecromia,
cerererismo ou qualquer outro procedimento cirrgico.
A utilizao do torniquete para auxiliar na evidenciao
da veia deve ser feira com cautela, pois, se empregado por
mais de dois minucos, causa alteraes em diversas determinaes laboratoriais, podendo, inclusive, inviabilizar a
utilizao da amostra devido hemlise. Recomenda-se
a higienizao do local de puno com lcool isoproplico
ou etlico 70%, limpando-o com movimentos circulares
do centro para a periferia. So necessrios cerca de 30 segundos para secagem da rea, evitando-se, assim, ardncia no aro da colera e at hemlise.
Procede-se, a seguir, colera do material. O sistema
de colera a vcuo o mais recomendado e utilizado no
mundo. Este apresenta como vantagem a possibilidade
de coleras mltiplas por meio de uma nica puno. O
tubo de colera rem, em seu inrerior, quantidade de vcuo proporcional quantidade de anticoagulante, dando ao fleboromisra a cerreza de que o volume de sangue
colhido foi correto, bastando observar a marcao do
fabricante no cubo. Outra vantagem diz respeito segurana do profissional de sade, uma vez que o sistema de
colera a vcuo fechado, no havendo necessidade de
manipulao do material colhido pelo floboromisra.
Recomenda-se a seguinte seqncia de colera para
cubos de plstico:
frascos para hemoculcura;
tubos com cirraro (rampa azul claro);
cubos para soro com arivador de cogulo (rampa
vermelha ou amarela);
tubos com heparina (rampa verde);
[ Medicina laboratorial para o cln ico
rubos com edra (rampa roxa);

cubos com fluoresco (rampa cinza).
frascos para hemoculrura;

cubos para soro siliconizados (rampa vermelha);
tubos com cirraro (rampa azul claro);
rubos para soro com arivador de cogulo (rampa
amarela);
rubos com heparina (tampa verde);
cubos com edra (rampa roxa);
rubos com fluorero (tampa cinza).
Uma vez colerada e identificada adequadamente, a
amostra dever ser encaminhada ao seror de processamento em maletas isotrmicas que garantam a segurana
no transporte. O tempo entre a colera do sangue e sua
centrifugao no deve exceder uma hora. Amostras colhidas com anticoagulante, nas quais o exame ser realizado no sangue total. devem ser mantidas refrigeradas entre
2 e goc ar o processamento. Todo cuidado deve ser tomado para que o prazo mximo e as condies ideais de
armazenamento do material biolgico sejam respeitados.
evitando-se interferncias no resultado dos exames.
fundamental que o laboratrio clnico tenha mecanismos que garanram a rastreabilidade de codo o processo pr-analtico. Vale mencionar, novamente, o grande
impacto desta fase nos erros verificados em resultados
de exames laboratoriais.
A FASE ANALTICA: O PROCESSAMENTO

DO MATERIAL BIOLGICO
Na fase analtica, as grandes preocupaes referem-se

aos reagentes, equipamentos gerais e especficos e qualidade da gua utilizada no laboratrio (gua reagente). Alm
destas, a qualificao dos profissionais envolvidos e seu
compromisso com a educao continuada fundamental.
O processo analtico deve ser o referenciado nas instrues de uso do fabricante, em referncias bibliogrficas ou em pesquisa cientificamente vlida conduzida
pelo laboratrio. Assim, deve-se zelar pela utilizao de
merodologias que renam sensibilidade, especificidade e
cusro-efetividade adequadas e estas, quando implanta-
]f--- - -- - -- - - - - - - - - - -- - -- - - -- - - - - -
das, devem seguir rigorosamente as especificaes do fabricante. A validao interna considerada etapa essencial e preliminar inuoduo de qualquer merodologia
analtica no laboratrio.
Tende-se, arualmente, auromao da maioria dos
processos analticos, empregando-se analisadores robusros e inrerfaciveis, ou seja, com capacidade de receber
e transmitir informaes ao sistema informatizado do laboratrio. As tcnicas man uais encontram-se remiras s
merodologias em relao s quais no foi possvel auramao com manuteno de adequadas sensibilidade e/ou
especificidade. Muitas vezes no possvel o laboratrio
Implantar merodologias de ltima gerao em seu parque tecnolgico, o que fortalece o papel dos laboratrios
de apoio. Estes so representados por estabelecimentos
de grande porre, alro nvel tecnolgico e de informatizao, capazes de receber e processar amostras de diversos
locais, com liberao rpida dos resultados. Assim, h desonerao de rodo o processo do laboratrio associado a
este, sem perda na qualidade do resultado.
A FASE PS~ANALTICA: REPORTANDO

RESULTADOS DE EXAMES LABORATORIAIS
O laudo de um exame laborarorial deve comer, no

mnimo, os seguintes itens:
identificao do laboratrio;
endereo e telefone do laboratrio;
identificao do responsvel tcnico (RT);
n de registro do RT no respectivo conselho de
classe profissional;
identificao do profissional que liberou o exame;
n de registro do profissional que liberou o exame
no respectivo conselho de classe do profissional;
n de regisuo do laboratrio clnico no respectivo
conselho de classe profissional;
nome e registro de identificao do cliente no
laboratrio;
data da coleta da amostra;
data de emisso do laudo;
nome do exame, tipo de amosrra e mtodo
analtico;
resultado do exame e unidade de medio;
valores de referncia, limitaes tcnicas da metodologia e dados para interpretao;
Introduo Me d icina l abora[Qria l
observaes pertinentes.
Quando for aceita amostra de paciente com restrio,
esta condio deve constar no laudo. t fundamental que
o laboratrio defina os limites de risco, valores crticos ou
de alerta para analitos cujo resultado necessite de imediata
ao mdica. recomendvel que comentrios relevantes
em relao ao reste e/ou resultado sejam adicionados ao
laudo, com o intuiro de auxiliar a interpretao mdica.
A equipe tcnica do laboratrio clnico deve estar capacitada para avaliar a consistncia dos resultados antes
de liber-los, correlacionando-os com os dados cadastrais
(idade, sexo, medicamentos em uso, etc.) do paciente e
com as informaes clnicas disponveis. O julgamento
ps-analtico fundamental para assegurar ao mdico e
ao paciente a confiabilidade no laudo emitido.
CONTROLE DA QUALIDADE
NO lABORATRIO ClNICO
A garantia da qualidade pode ser definida como um

conjunto de processos que visa obteno de resultados laboratoriais confiveis. Um programa de garantia da
qualidade adequado deve abranger as fases pr-analtica,
analtica e ps-analtica. O RT do laboratrio deve elaborar uma lista abrangendo rodos os analiros e rodos os
sistemas analticos que utiliza. Para cada SIStema analtico,
deve haver um plano para controle interno (monirorao da estabilidade do sistema analtico) e para controle externo (monirorao da exatido ou da acurcia). O
programa de garantia e controle da qualidade deve documentar o material de controle ou de proficincia que
ser usado, a freqncia de seu uso e os limites e critrios
de aceitabilidade dos resultados. Todas as arividades referentes garantia da qualidade devem ser registradas e
analisadas criticamente de maneira regular que possibilite
a investigao de causas raiz de problemas que impactem
a confiabilidade das anlises.
SEGURANA NO lABORATRIO CLNICO
Profissionais da rea de sade e outros trabalhadores

que exercem suas arividades em laboratrios aruam sob
diversos riscos:
riscos de aodentes;
classe de risco III: risco individual elevado, baixo
riscos ergonmicos;
riscos fsicos;
risco comunirrio. O ageme pawgnico podepro-
riscos qumicos;
riscos biolgicos.
vocar enfermidades humanas graves, podendo

propagar-se de uma pessoa infectada para outra,
entretanto, existe profilaxia e/ou tratamento. Ex:
Considera-se risco de acideme qualquer fator que co-
Mycobacterium tuberculos1s;
loque o trabalhador em siwao de perigo e possa afetar

sua integridade, bem-estar fsico e moral. So exemplos
de risco de acidente: as mquinas e equipamentos sem
proreo, probabilidade de incndio e exploso, arranjo fsico inadequado, armazenamento inadequado, etc.
Considera-se risco ergonmico qualquer fator que possa
interferir nas caractersticas psicofisiolgicas do trabalhador, causando desco nforto ou afetando sua sade.
So exemplos de risco ergonmico: o levantamento e
transporte manual de peso, o ritmo excessivo de trabalho, a monotonia, a repetitividade, a responsabilidade
excessiva, a poswra inadequada de trabalho, o trabalho
em wrnos, etc. Cons1deram-se agentes de risco fsico as
diversas formas de energia a que possam estar expostOs
os trabalhadores, tais como: rudo, vibraes, presses
anormais, temperawras extremas, radiaes ionizantes,
radiaes no ionizantes, ultra-som, materiais cortantes e
pontiagudos, etc. Consideram-se agentes de risco qumico as substncias, compostos ou produtos que possam
penetrar no organismo pela via respiratria, nas formas
de poeiras, fumos, nvoas, neblinas, gases ou vapores ou
que, pela nacu reza da atividade de exposio, possam ter
contato ou ser absorvido pelo organismo atravs da pele
ou por ingesto. Consideram-se agentes de risco biolgico as bactrias, fungos, parasitos, vrus. entre outros.
A classificao do risco biolgico definida pela patogenicidade para o homem; virulncia; modos de transmisso; disponibilidade de medidas profilticas eficazes,
disponibilidade de tratamento eficaz e endemicidade.
classe de risco 1: escasso risco individual e comunitrio. O microrgan ismo tem pouca probabilidade de provocar enfermidades humanas ou enfermidades de importncia veterinria;
classe de risco 11: risco individual moderado. risco
comunitrio limitado. A exposio ao agente patognico pode provocar infeco, porm, dispese de medidas eficazes de tratamento e preveno, sendo o risco de propagao limitado. Ex.:
Schistosoma mansoni;
Medicina laboratorial para o cln ico
classe de risco IV: elevado risco individual e comunit rio. Os agentes pacognicos representam
grande ameaa para as pessoas e animais, com
fc il propagao de um indivduo ao outro, direta ou indiretamente, no existindo profilaxia nem
tratamento. Ex: vrus ebola.
Conforme os riscos definidos no laboratrio, so necessrios equi pamentos de proteo individual (EPI) e
coletiva (EPC) para minimiz-los ou el imin-los. Luvas,
culos de proreo, proretor facial e jaleco so exemplos
de EPI. Cabine de segurana biolgica, chuveiro de emergncia e lava-olhos so exemplos de EPC.
preciso que o laboratrio elabore uma lista dos riscos a que a equi pe tcnica pode estar sujeita, incluindo
os produtos qumicos utilizados. A cada produtO qumico adquirido para uso, o laboratrio deve solicitar ao
fabricante a respectiva Ficha de Informao de Segurana de Produto Qumico - FISPQ. necessrio, tambm.
que o laboratrio normacize os procedimentos relativos
segurana por meio de manuais ou instrues tcnicas.
Estes devem conter, no mnimo:
normas e condutas de segurana biolgica, qumica,
fsica, ocupacional e ambiental;
instrues de uso para EPI e EPC;
procedimentos em caso de acidentes;
manuse1o e transporte de material e amostra
biolgica.
So as seguintes as principais recomendaes relativas segurana ocupacional em um laboratrio clnico:
nunca pipetar com a boca; usar dispositivos de pipetagem mecnica;
no comer, beber, fumar, mascar chiclete ou utilizar cosmticos no laboratrio;
evitar o hbiro de levar as mos boca, nariz,
olhos, rostO ou cabelo, no laboratrio;
lavar as mos antes de iniciar o trabalho e aps a
manipulao de agentes qumicos, material 1nfec-
)1 ------ - - - - -- - - - -- - - - -- - - - - - -- - -
cioso, mesmo que cenha usado luvas de proceo,

bem como ames de deixar o laboratrio;
no guardar objeros de uso pessoal no laboratrio;
utilizar jaleco ou outro tipo de uniforme procecor,
de algodo, apenas dentro do laboratrio. No
utilizar essa roupa fora do laboratrio;
utilizar apenas sapacos fechados no laboratrio;
utilizar luvas quando manusear material infeccioso;
no usar jias ou outros adornos nas mos, que
podem impedir uma boa limpeza destas;
manter a porra do laboratrio fechada. restringindo o acesso equipe tcnica;
no manter plantas, bolsas. roupas ou qualquer
outro objeco no relacionado com o trabalho
dentro do laboratrio;
usar cabine de segurana biolgica para manusear
material infeccioso ou materiais que necessitem
de proceo contra contaminao;
utilizar dispositivos de conteno ou que minimizem as arividades producoras de aerossis. essas
arividades incluem: centrifugao (usar copos de
segurana). misturadores ripo vortex (usar cubos
com tampa). homogeneizadores (usar homogeneizadores de segurana com copo metlico). entre outras;
descontaminar todas as superfcies de trabalho
diariamente e quando houver respingos ou derramamentos;
colocar todo o material com contaminao biolgica em recipientes com tampa e prova devazamento ames de remov-lo do laboratrio para
autoclavao;
descontaminar por aucoclavao ou por desinfeco qumica codo o material com contaminao
biolgica, como: vidraria, caixas de animais, equipamentos de laboratrio. etc;
descontaminar codo o equipamento ames de
qualquer servio de manuteno;
Introduo Medicina Laboratorial
depositar agulhas em recipientes rgidos. prova

de vazamento e embalados como lixo pacolgico;
manter-se informado, atravs de treinamentos oficiais. sobre as providncias em caso de acidente,
bem como sobre a localizao e instrues de uso
do lava-olhos, chuveiro de segurana e extintor de
incndio;
informar chefia imediata a ocorrncia de qualquer acidente.
REFERNCIAS
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de 2005. D1spe sobre Regulamemo Tcnico para funcionamemo de Laboratnos Cl n1cos. Dino Oficial da
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3.
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h t t p :/ / w ww . s b pc .o rg. b r / u pI o ad / conte u do /
320070130154104.pdf.
02
Fernando Valadares Basques
INTERPRETANDO RESULTADOS DE
EXAMES LABORATORIAIS
A interpretao dos resulrados de exames laboramriais requer o domnio da clnica e da epidemiologia da

doena, bem como o conhecimento da merodologia laborarorial. Qual o melhor mrodo para o diagnstico
e acompanhamenro da doena7 Qual o significado real
de um resultado negativo ou positivo7 Neste captulo sero revistos conceiros laboratoriais bsicos para auxiliar o
clnico na interpretao dos resultados de exames.
Uma hiptese diagnstica formulada com base nos conheCimentos sem1olgicos, clnicos e ep1dem1olgicos a
base para o sucesso diagnstico e. na maioria das situaes,
os exames laboratoriais so complementares, cabendo ao
laboratrio a confirmao da hiptese formulada ou a quantificao de um resultado esperado. A utilizao de exames
laborawriais para "adivinhar" um diagnstico quase sempre
um equvoco. onera o paciente e os sistemas de sade e, algumas vezes. pode at mesmo confundi r o mdico-assistente.
Com base na epidemiologia de algumas doenas e
no 1mpacto do diagnstico precoce, existem exames
que so utilizados para rastrear hipteses diagnsticas.
Exemplos dessas situaes so os exames solicitados nas
consultas pr-natais, diagnstico do diabetes melito e a
triagem neonatal do hipotireoidismo e fen ilceronria.
VALORES DE REFERNCIA
A forma mais habitual para o diagnstico de uma
doena a comparao de um valor mensurado com
valores observados em uma populao saudvel: os valores de referncia. Por exemplo, a avaliao antropomtrica de uma cnana requer valores de referncia para
elaborar-se uma h1ptese de dficit de crescimento. A
Medicina Laborarorial no foge a esta regra. Os valores
de referncia so comumente utilizados para a anlise
dos resultados dos exames laboratoriais.
A definio do valor de referncia, embora possa
parecer, no ta refa simples. A maior dificuldade consiste em determinar se um indivduo ou no saudvel.
A sade um conceiro relativo: para se defini r se um
indivduo saudvel, h que se estabelecer um padro,
o que nem sempre fcil. Alm disso, afirmar que um
indivduo no tem doena praticamente impossvel.
O valor de referncia definido como o intervalo
de valores obtidos pela observao ou quantificao de
determinado parmetro em indivduos "de referncia".
Os indivduos "de referncia" devem ser selecionados
por meio de cmrios como idade, sexo. farores genticos e tnicos (farores endgenos). Esses critrios devem
ser considerados no s no momento da construo do
valor de referncia, mas tam bm quando se avaliam os
resultados de um paciente. Ademais, devem ser determinadas com preciso as condies em que as amostras
so coletadas, como: horrio da coleta, tipo de alimentao no dia anterior, tempo de jejum. privao hdrica e alcolica (farores exgenos), bem como o tipo de
amostra (soro ou plasma), o tipo de anticoagulante e a
merodologia utilizada (farores laboraroriais).
Outros aspectos importantes devem ser considerados na determinao de um valor de referncia:

a mecodologia ucilizada deve ser rasuevel a um
mcodo de referncia ou definitivo, denominado
"padro-ouro";
referncia no devem ser utilizados como nico parmetro para diagnstico. Alguns pacientes com cncer de
prstata podem apresentar valores "normais" de PSA e,
por ouuo lado, esre marcador tumoral pode estar elevado na ausncia de doena maligna da prstata, como
as mensuraes devem ser feicas obedecendo a
em indivduos com prosmice ou aps exerccios fsicos,
critrios de controle da qualidade laboratorial;

a seleo dos indivduos "de referncia" deve ser
feita de forma aleatria ou por meio de ouuos
mcodos estatsticos de seleo de grupo.
manipulao ou massagem prosttica.

A esuarificao dos valores de referncia em idade e
sexo muito importante em alguns casos. A hemoglobina, a contagem global e especfica de leuccitos e os hormnios sexuais fem ininos e masculinos so exemplos de
parmetros que variam em relao idade e ao sexo. Em
crianas, os valores de referncia da contagem especfica
de leuccitos variam muito rapidamente entre as faixas
etrias. Nesres casos, os exames devem ser avaliados
comparando-se os resultados obtidos com os valores especficos para a idade. Os hormnios sexuais variam no
s de acordo com a idade e o sexo, mas tambm com a
fase do ciclo menstrual nas mu lheres em idade frtil.
A gravidez tambm pode influenciar de maneira importante os resultados de exames laboratoriais. Os nveis
de fosfatase alcalina podem aumentar-se at 274% e os
rriglicrides variam de 114% na 14 semana a 356% na 36
semana de gestao. Ouuos exemplos de analitos que
tm seus valores influenciados pela gravidez so creatinina, uria, alfafetoprorena, protenas torais e albumina,
contagem de leuccitos, ferri tina e colesterol.
Um resultado de exame nunca pode ser avaliado
isoladamente. O conhecimento fisioparolgico corroborado por um conjunto de resultados laboratoriais relacionados a base para o sucesso diagnstico e teraputico. Por exemplo, a suspeita clnica de anemia ferropriva
no pode ser afastada simplesmente por um resulcado
de ferritina dentro dos valores de referncia. A ferritina
uma protena de fase aguda, portanto, condies inflamatrias podem elevar a sua dosagem, mesmo em um
paciente com anemia ferropriva.
O nvel de deciso clnica fornece a melhor separao entre duas ou mais categorias clnicas e no pode
ser confundido com valor de referncia. O valor de referncia para a glicose plasmtica de jejum de 70 a 99
mg/dl, j o nvel de deciso clnica para o diagnstico do
diabetes melito de 126 mg/dl. O colesterol mral, HDL,
LDL e triglicrides so outros exemplos de parmetros
laboratoriais (analitos), cujos resultados so comumente
reportados acompanhados dos nveis de deciso clnica.
Aps a realizao do teste laboratorial na populao

selecionada, os valores encontrados devem ser tabulados. O valor de referncia formado pelos valores obtidos em 95% dos indivduos restados, com a excluso de
2,5% dos menores e maiores valores (mdia 2 desviospadro) (Figura 2.1). Os valores outliers, aqueles numericamente discrepantes das demais observaes, tambm
so retirados dos clculos.
~ . 2dp
fl
fl + 2dp
Figura 2.1 - Distribuio gaussiana de resultados para um analito

hipottico, mostrando a mdia 2 desvios-padro (dp).
recomendvel a utilizao do termo valor de refe-
rncia em substituio ao termo valor de normalidade, de
modo a evitar idias equivocadas a respeiro do seu real

significado. Um resultado laboracorial dentro da faixa de
referncia, "normal", no significa ausncia de doena, bem
como um resultado fora da faixa de referncia, "anormal",
no significa doena. Alm disso, muitos parmetros biolgicos no apresentam distribuio gaussiana, "normal".
A dosagem do antgeno prosttica especfico (PSA),
largamente utilizada como rasueamento para o cncer
de prsrara, um exemplo clssico de que os valores de
12 (
Medicina laboratorial para o clnico
VARIAO BIOLGICA
Uma das mais importantes fomes de variao dos
resultados laboratoriais a variao biolgica, flucuao
fisiolgica que se verifica em menor ou maior grau em
todos os analitos. Essa variao pode ocorrer seguindo
um ritmo circadiano (cortisol e contagem especfica de
leuccitos), padres de alimentao (ferro srico e protenas plasmticas), mudana poscural (protenas plasmticas), ritmo mensal (hormnios sexuais femini nos) e
idade (contagem global e especfica de leuccitos).
Os parmetros biolgicos alteram-se ao longo da
vida e o grau dessa variao ou o coeficiente de variao
intra-individual depende do parmeuo escudado. Por
exemplo, os valores do sdio srico flu cuam muito pouco ao longo da vida, ao passo que a protena C reativa e
os u iglicrides ap resentam grandes variaes em curtos
perodos de tempo, sem que haja mudana no estado
de sade do indivduo.
Todos os exames laboratoriais apresentam variaes
nos valores mensurados, que podem ser de dois tipos:
a variao aleatria ou impreciso e a variao sistemtica ou inexatido. A pri meira o grau de coincidncia
entre medidas repetidas de uma amostra obtida em
condies padronizadas. O laboratrio clnico mede a
impreciso de um mtodo pela dosagem diria de uma
amostra controle, um dos processos do controle interno da qualidade laboratorial. A distribuio dos resultados obtidos permite calcular o coeficiente de variao
analtico (CVA), a impreciso. A inexatido o grau de
coincidncia enue o valor mensurado e o valor "verdadeiro" da amostra.
A anlise da variao biolgica pode indicar no s
mudanas no estado de sade do indivduo, como resposta tera putica de forma mais precoce do que a observao isolada dos valores de referncia. Se as variaes
pr-analticas forem controladas, as variaes analticas
estiverem denuo das especificaes do mtodo (disponvel em http://www.wesrgard.com/biodata baselhtm)
e a diferena entre dois ou mais valores de um analito
for maior que a especificada, pode-se assumir que existe
mudana no "valor de referncia individual" (MVR), de
acordo com a frmula:
Int erpretando resultados de exames laboratoriais
na qual 21/ 2 se refere a duas medidas seriadas; 1,96

o valor de Z para 95% de probabilidade (p<0,05);
CYA o coeficiente de variao analtico; e CY 1 ocoeficiente de variao biolgica individual. A hemoglobina, por exemplo, possui variao biolgica individual
muito baixa, 2,8%. Uma situao clnica para exemplificar a utilizao do MYR a avaliao de merrorragia
em uma paciente em idade frtil com hemoglobi na
de 12,8 g/dl , com hemograma anterior realizado no
mesmo laborat rio (CVA de 1,4%), que mostrava hemoglobina de 14,2 g/dl . Embora as duas med idas se
encontrem dentro dos valores de referncia (11,7 a 15,5
g/dl ), a mudana observada foi de 15,6% e o MVR calculado foi de 8,67%. Desta forma, pode-se afirmar com
95% de certeza que existe diferena significativa entre
os dois valores.
evidente que no exerccio clnico dirio, o clculo
do MVR utilizando a variao biolgica no muito prtico. Nem sempre os dados necessrios para o clculo esto disponveis e o clnico no pode assumir que as boas
prticas que visam a minimizar as variaes pr-analticas
so respeitadas pelo laboratrio, condies fundamentais para a anlise do MVR. Mesmo assim, a anlise da
variao biolgica uma importante ferramenta para
o mdico. Compreender que essa variao inerente
Medicina Laboramrial e que muitas vezes ela mais
significativa que as variaes analticas (erro laboratorial)
pode auxiliar de forma importante na interpretao dos
resultados e melhorar sobremaneira a prtica clnica.
SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE
Avaliar a capacidade que um determinado mtodo

laboratorial tem para diagnosticar ou afastar uma doena requer o conhecimento de alguns conceiws estatsticos. A sensibilidade e a especificidade esto entre
os mais importantes deles. A sensibilidade a probabilidade de um teste ser positivo quando o indivduo est
doente. Quanto maior for a sensibil idade de um teste,
maior ser sua capacidade de detectar doena quando
um resultado estiver fora dos valores de referncia. A
especificidade a probabi lidade de um teste ser negativo quando no existe doena. Um teste muiw especfico quando a maioria dos resultados negativo na
ausncia de doena.
13
Apesar de sempre eiradas nos cesces diagnscicos de

doenas infecciosas, raramence a sensibilidade e a especifiCidade so mencionadas nos restes diagnstiCOSde oueras doenas. Elas devem ser ucilizadas para caraccerizar
codos os cesces laboraconais.
A relao emre a sensibilidade e a espeof1odade de
um cesce pode ser representada pela curva ROC do Ingls Receiver Operating Characteristic. A curva ROC
formada pelos pomos da sensibilidade colocados no etxo
y (taxa de verdadeiro-posicivos) e de "1 - especificidade"
no eixo x (caxa de falso-positivos) - (Figura 2.2) A anlise da curva permite definir qual o melhor ponto de
corte, valor que separa resultados positivos e negativos.
Quanro menor for a distncia enrre um ponto da curva e o canto superior esquerdo (100% de sensibilidade e
100% de especificidade), maior ser a eficincia do teste
(capacidade de diferenciar enue sade e doena). A observao da curva permite concluir que sempre que se
aumenta a sensibilidade de um cesce, diminuindo-se o
ponto de corte, dimtnui-se a especifiodade. O contrrio
tambm verdadeiro, sempre que se aumenta a especificidade, aumentando o ponto de corte, diminui-se a
sensibilidade do teste. Concluindo, no existem testes
100% sensveis e 100% especficos simultaneamente.
{l .60
o
:;g
:.
;;;
c
Jl
. 20
VALORES PREDITIVOS
Ouuos conceims estatsticos importantes para a avaliao de um mtodo laboracorial so os valores preditivos. O valor preditivo positivo (VPP) de um teste a probabilidade de o indivduo escar doente quando o ceste
positivo. J o valor predltlvo negatiVO (VPN) a probabilidade de o indivduo no ter a doena quando o teste
negativo. Alm da sensibilidade e da especificidade do
tesce, o clculo dos valores predit1vos cambm leva em
considerao a prevalncia da doena na populao e s
se pode utiliz-los quando se conhece essa prevalncia.
O VPP do teste aumenta proporcionalmente com a prevalncia da doena. Assim, quanto maior for a prevalncia,
maior ser o VPP, quando so comparados tesces com amesma sensibilidade e especificidade em populaes diferentes.
RESGATE DA IDIA CENTRAL DO CAPTULO

O conhecimento da fisiopatologia e da epidemiologia das doenas so as bases para o sucesso diagnsLico.
Os valores de referncia so a forma mais hab1cual
para o diagnstico laboratorial de doena.
Grupos semelhantes de pacientes em relao a sexo e
idade devem ser usados para avaliar resultado dos exames.
Os valores de referncia representam 95% dos resultados esperados para uma populao "saudvel".
Os valores de referncia isoladamente no definem
sade ou doena.
A variao biolgica a flutuao aleatria de um resultado laboracorial em corno do estado homeostLico.
Compreender conceitos estatsticos, como sensibilidade, especificidade e valores preditivos, fundamental
para a interprecao dos exames laboraroriais .
REFERNCIAS
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Dtsponvel em: hnp://www.clst.org/source/Oiders/free/
c28-a2.pdf.
I.
0.0
.20
.40
.60
.80
1.0
1 - especifidode
Figura 2.2 - Curva ROC do PSA mostrando do1s nve1s de deoso. 4

e 10 ~g/L Note-se que no ex1ste na curva um valor que represente
100% de sens1b1hdade e 100% especificidade('). Adaptado de TIETZ
Textbook of Clin1cal Chem1stry.
14
03
Lucienne Frana Reis Paiva

Maria de Ftima Fi/ardi Oliveira Mansu r
DIAGNSTICO MICROBIOLGICO:
PRINCPIOS E TCNICAS
O Laboratrio de Microbiologia Clnica desempenha importante papel no diagnstico e controle das

doenas infecciosas. Todavia, sua eficincia limitada
pela qualidade da amostra, pelos meios como transportada at o laboratrio e pelas tcnicas empregadas para demonstrar a presena do microrganismo na
amostra. Como as doenas infecciosas podem surgir
em qualquer parte do corpo, sistema ou rgo e podem ser causadas por uma grande variedade de microrga nismos, incl uindo bacrrias, fungos, parasitos e
vrus, a seleo do espcime para o exame laboracorial
um pomo crtico no processo de d iagnstico e a comunicao encre o mdico-assistente e o laboratrio
, tambm, essencial.
Alm disso, a maior pane dos prococolos para testes sofisticados tem pouco valor se a amostra coletada no for representativa do local de infeco. Tendo
em vista que muitas amostras enviadas ao laboratrio
para anlise so contaminadas durante a coleta pelos
microrganismos que colonizam a superfcie de mucosas e pele, a interpretao do resultado de cultura contaminado corna-se difcil e algumas vezes impossvel,
pois a maioria das infeces causada por microrganismos endgenos.
O mdico-assistente precisa estar consciente da
complexidade dos exames e de suas limitaes mecodolgicas, inerentes ao processo, e conhecer o tempo real
necessrio para obteno dos resultados numa rotina
laboratorial para no criar falsas expectativas.
COLETA, ACONDICIONAMENTO E
TRANSPORTE DE AMOSTRAS
PARA EXAME MICROBIOLGICO
Dentre os conceicos bsicos referentes coleta, acondicionamento e transporte de materiais biolgicos destinados anlise microbiolgica, destacam-se:
a amostra clnica deve ser material represemativo
do verdadeiro local da infeco e deve ser coletada com um mnimo de contaminao, a partir de
tecidos adjacentes, rgos ou secrees;
devem ser estabelecidos perodos timos para coleta de amostras, a fim de se conseguirem maiores
possibilidades para isolamento dos possveis agentes causais;
deve ser obtida quantidade de amostra suficiente para a execuo das tc nicas microbiolgicas
solicitadas;
utilizar dispositivos de coleta, recipientes para
amostras e meios de culturas adeq uados para assegurar um timo isolamento dos microrgan ismos
responsveis pelo processo infeccioso;
sempre que possvel, coletar material antes da administrao de antibiticos;
o recipiente de transporte da amostra para cultura deve ser adequadameme rotulado e estril.
O objetivo primrio do transporte de amostras para
diagnstico microbiolgico consiste em mant-las o
mais prximo possvel de seu estado original, com deteriorao mnima, para que a recuperao dos microrganismos no seja prejudicada. A s amostras devem ser
enrregues ao laboratrio o mais rpido possvel, sendo
um padro mrernacional considerar-se o prazo mximo
meio de transporte para anaerbios: frascos contendo vcuo e com meios especficos para cultura
anaerbica. mantendo os microrganismos viveis
por at 24 horas.
de uma hora para a maioria dos rnareriais (Quadro 3.1).

Quando amostras forem colhidas fora do laboratrio, estas devero ser colocadas em meios de transporte, dentre eles os mais indicados so:
meio de Stuart: meio de transporte que suporta
a viabilidade da ma1oria das bactrias, incluindo as
exigences, por at 24 horas;
meio Cary 8/air: 1ndicado para transporte de fezes ou swab recai quando se deseja cultura para
V1bno cholerae, Campylobacter ou outras bactrias enceroparognicas, mantendo-as v1veis por
at 48 horas;
meio de Amies com carvo: utilizado principalmente quando h suspeita de microrganismos exigentes como Neisseria spp ou Haemophilus spp;
tampo de fosfato com glicerol: para patgenos
encricos comuns;
frasco estril: unhzado para transportar pequenos
fragmentos de tecidos ou bipsias, podendo-se adicionar de 0,5 a 1.0 ml de salina estril ou quando h
puno de abcessos, fezes. urina, escarro e outros;
PROCEDIMENTOS TtCN ICOS D E COLETA
Secreo de ouvido
Para se estabelecer o diagnstico microbiolgico

especfico de 1nfeco do ouvido mdio, necessrio
eferuar uma timpanocentese com aspirao de lquido
do ouvido mdio. Essa coleta no muito usual, pois o
tratamento de tal infeco geralmente emprico.
O material ideal a ser coletado no canal audit ivo
externo a secreo existente logo aps a ruptura da membrana timpnica. Este deve ser coletado
pelo ocorrino laringologisra com equipamento estril.
Para coleta de material do ouvido externo, deve-se
proceder descontaminao local, principalmente
quando h drenage m espontnea. Deve-se coleta r o
material da parte mais profunda, correspondendo a
secrees mais recentes, e empregar dois swabs, um
destinado cultura e ouuo para o preparo da lmina
de bacterioscopia.
Quad ro 3.1 - Condies de acondicionamemo e transporte dos principais m ateriais enviados ao laboratrio para exames
microbiolgiCos
Material
Acondicionamento
Transporte
Lquor
Lquido pleural
Lquido sinoviol
Lquido pericrdico
Hemoculturo
Enviar imediatamente
(manter em estufo 37C at processamento)
Temperatura ambiente
Secreo ocular
Secreo de ouvido
Swab oroforinge
SecrP.no genilol
Urino de 1 joio
Esperma
Fezes
Tempero luro ambiente

!plantio mo1s rpido possvel quando no enviodo em me1o de transporte)
Temperatura ambiente
Urino
Escorro
Secreo brnquico
Secreo traqueal
Cateteres
Secrees em geral
Manter refrigerado at processamento
Em caixa trmico o .1 (, com exceo

de amostras respiratrios, que devero
ficar em temperatura ombienle
16 [ Medicina laboratorial para o clnico
Secreo ocular
Conjuntiva
inmuir o paciente a comparecer ao laboratrio

sem lavar o rosw;
colher dois swabs: um para microscopia e outro

para cultura. Deve-se utilizar de preferncia um
swab de Dacron ou alginaw de clcio.
A coleta poder ser realizada mesmo aps o pacien-
colher, preferencialmente, no fundo do saco con-
te rer feiro higiene bucal e se alimentado. Na presena
jumival, rodando suavemente o swab para colher

secreo e clulas, evitando o comam com a borda da plpebra;
preparar o esfregao para bacterioscopia no momenm da coleta e, preferencialmente, semear o outro
swab imediatamente nos meios selecionados;
coletar, separadamente, para o olho direiw e esquerdo.
de pseudomembrana, como a que ocorre na difteria

(Corynebacterium diphtheriae), deve-se coletar uma
poro dela e proceder cultura em meio de Leffler e
colorao de Gram e Albert Laybourn.
Pesquisa de Chlamydia em conjuntiva ocular
Esta coleta deve ser feita pelo oftalmologista ou por

profissionais especialmente treinados.
proceder coleta empregando-se swab pequeno
ou esptula de Kimura;
fa zer esfregao em lmina limpa e desengordurada; deixar secar ao ar e fix-lo com metanol absoluw.
lcera de crnea
O raspado corneano dever ser coletado pelo oftalmologista. Neste caso, o laboratrio deve fornecer lminas e os meios de cultura usuais para que o planeio seja
feito imediatamente aps a coleta, pelo prprio mdico.
Seios paranasais
A coleta de secreo dos seios para nasais um procedi mento mdico, sendo o material coletado diretamente dos seios por meio de agulha e seringa. O transporte dever ser anaerbico e o processamento imediato.
Ressalta-se que a cultura de amostras da nasofaringe no
tem valor algum.
Swab nasal
A coleta de swab nasal encontra-se restri ta avaliao da microbiota de indivduos hospitalizados ou

com aruao direta no ambiente hospitalar com o objetivo de detectar portadores de microrga nismos de
interesse em surtos e controle de infeco hospitalar.
Em algumas situaes, indica-se a coleta deste e de
swabs axilares e perianais para estudos mais amplos.
Amostras das vias areas inferiores

Vias res piratrias superiores
Orojaringe
dirigir um foco de luz para a cavidade oral aberta

e, com o auxlio de um abaixador de lngua estril, aplicar o swab estril na rea de inflamao
(amdalas, faringe posterior e qualquer exsudaco
ou rea ulcerativa). preciso evitar a contaminao da amostra com saliva, visto, na presena
de saliva, algumas bactrias podem crescer excessivamente. Por outro lado, o crescimento de
Streptococcus do grupo A pode ser ini bido;
Diagnstico microbiolgico: princpios e tcnicas
Escarro expectorado
o paciente deve lavar a boca com gua ames da

coleta da amostra, elimi nando assim secrees
orofarngeas e saliva. Esse procedimento fundamental, j que a qualidade da amostra obt1da
ir validar o resultado do cultivo microbiolgico.
Aps, orient-lo a tossir profunda mente e expecto rar as secrees das vias areas inferiores diretamente em recipiente estril e de boca larga;
se possvel, colher a primeira amostra da manh, porque contm o conjunto das secrees
norurnas;
17
quando h dificuldade de coleta ou no h produo de escarro, a coleta poder ser feira com induo de salina nebulizada. com um respirador de
presso positiva, com superviso direta da equipe
de enfermagem ou da fisioterapia.
Secreo traqueal! Aspirado traqueal
A coleta deste material rea lizada em pacientes incubados, atravs de sonda de aspirao. Embora esta
cultura seja realizada roti neiramente, os resultados microbiolgicos podem refletir colonizao local ou com
outros patgenos nosocomiais. sendo a interpretao
clnica extremamente complicada.
Lavado broncoa/veolar
um procedimento realizado por equipe mdica
especializada. O material obtido por meio de procedimento broncoscpico, no qual so injetados cerca
de 100 a 300 ml de soluo salina e amostras so colhidas. sendo a primeira usada para citologia. a poro
intermediria para cultivo microbiolgico e microscopias e a poro final a mais recomendada para pesquisa de micobactrias. Deve-se enviar ao laboratrio com
urgncia para que o processamento seja imediato.
O lavado broncoalveolar e cultura quantitativa
esto indicados em casos de pneumonias graves.
que necessitem de suporte ventilatrio, de evoluo
rpida ou em imunocomprometidos ou quando h
falha teraputica emprica. o material de escolha
para pesq uisa de Pneumocystis carinii (renomeado P.
jiroveoi), vrios fungos, micobactrias, incluses virais
e outros microrganismos.O material dever ser obtido antes de bipsias e de escovados, para evitar-se
excesso de sangue.
Amostra de broncoscopia
A broncoscopia com fibra ptica uma tcnica

empregada para obteno de bipsias e outras amostras transbronquiais, em particular em pacientes com
abcessos pulmonares ou outras infeces profundas de
pulmo. Se for utilizado broncoscpio "protegido", este
constitui o material adequado para realizar culturas anaerbicas. Os anestsicos podem inibir o crescimento das
baccrias, de modo que as amostras devem ser processadas imediatameme.

Aspirado/lavado gstrico
Coleca ucilizada especialmence em crianas ou em

outros pacientes que tm dificuldade de expectorar.
quando da necessidade de estabelecer diagnstico da
tuberculose.
Urina
Urina (jato mdio)
Deve-se evitar a contaminao da amostra com a

microbiota indgena da uretra ou vagina. Recomenda-se
a coleta da pri meira urina da manh ou urina retida na
bexiga por quat ro horas.
mulheres: fazer rigorosa higiene da regio vulvar
com gua e sabo, enxaguar e secar com gaze estril. Orientar a paciente para afastar os grandes
lbios, evitando tambm qualquer contam de
partes do perneo com a urina coletada;
homens: expor a glande e cuidadosamente lavar
com gua e sabo e depois enxaguar e secar com
gaze estril;
instruir o paciente para desprezar o primeiro jaco,
colher o jaco mdio em frasco estril e desprezar o
restante da mico no vaso;
crianas: a coleta deve ser realizada no laboratrio
por pessoal treinado. Fazer rigorosa ami-sepsia na
regio genital com gua e sabo. Em seguida, adaptar cuidadosamente o colecor peditrico estril. Se a
coleta no for realizada em at 40-60 minutos, substituir o coletor, repetindo codo o procedimenco;
enviar imediatamente ao laboratrio. Caso no
seja possvel. refrigerar a amostra. Tempo mximo
aps coleta sem refrigerao: duas horas.
Urina (paciente cateterizado)
retirar a bolsa e clampar a sonda; realizar desinfeco na ponca da sonda com sabo neutro lquido,
reti rar o sabo com soro fisiolgico; desprezar o
pri meiro fl uxo uri nrio;
18 ( Medicina laboratorial para o clnico ]1-- - - - -- - - - - - - - - - - -- - - -- - - - - - - --
fazer a desinfeco da sonda em sua parte inicial,

com lcool a 70%, polvidine tpico por dois minutos e novameme com lcool a 70%;
punciona-se a sonda com seringa e agul ha estreis.
Transferir o material para um frasco estril;
enviar imediatamence ao laboratrio. Caso no
seja possvel, refrigerar a amostra. Tempo mximo
aps coleta sem refrigerao: duas horas.
Urina (aspirado suprapbico)
Trata-se de amostra obtida por procedimentO mdico invasivo e sem a possibilidade de comaminao pela
microbiota urecral. o n ico mtodo vlido para cultura anaerbica e tambm til para a coleta de amostras
de crianas ou adultos incapazes de fornecer amostras
represemativas por meio dos procedimemos usuais. Os
cuidados com aco ndicionamento e transporte so os
mesmos utilizados para coleta de uri na do jaro mdio.
No local da puno dever ser realizada anti-sepsia com
lcool a 70%.
Aparelho genital feminino e masculin o
Secreo vaginal
Quando for solicitado exame a fresco (pesquisa de

fungos e Trichomonas), Gram e/ou cultura de germes
banais. deve-se:
instruir a paciente para comparecer ao laboratrio
sem higiene vaginal e sem urinar por pelo menos
duas horas ames da coleta;
colocar a paciente em posio ginecolgica e introduzir no canal vaginal dois swabs estreis. O
primeiro ser usado para bacterioscopia (Gram e
exame a fresco) e o outro para cultu ra.
Swab endocervical
Quando solicitada pesquisa de Chlamydia e/ou cultura de Ureaplasma e Mycoplasma, deve-se:

realizar a coleta com o uso de espculo vaginal;
remover com bola de algodo ou gaze estril rodo
o muco ou secreo existente no colo uterino;
com swab prprio (de algodo ou fibra txtil) fazer a coleta no colo uterino, provocando uma leve
raspagem para obter clulas do endocrvix. Um
swab usado para preparar a lmina de imunofluorescncia para pesquisa de Chlamydia e outro
swab para colocar no meio de transporte para cultura de Ureaplasma e Mycoplasma.
Quando solicitado, especificamente, pesquisa e cultura para Neisseria gonorrhoeae. o stio timo de coleta
o endocrvix. Na presena de corrimento abundante. este o material de excelncia para exame a fresco,
Gram e cultura de germes banais.
Secreo uretra!
o paCiente dever comparecer ao laboratrio preferencialmente pela manh, sem ter urinado e sem
uso de qualquer medicao;
orientar o paciente para que retraia o prepcio e
limpe o meato com gaze estril umedecida com
soro fisiolgico estril;
solicitar ao paciente que comprima a base do
meato ureual e, com uma ala bacceriolgica, coletar o material e preparar o esfregao
para Gram no ato da coleta. Col her, tambm,
dois swabs para realizao do exame a fresco
e cultu ra.
Caso seja solicitada pesquisa de Chlamydia e/ou
cultura de Ureaplasma e Mycoplasma. proceder como
se segue:
introduzir na uretra em mais ou menos 1,0 cm o
swab prprio e, delicadamente, fazer uma raspagem da mucosa com movimentos rotatrios;
um swab usado para preparar a lmina de imunofluorescncia para pesquisa de Chlamydia e oun o para ser colocado no meio de transporte prprio para cultura de Ureaplasma e Mycoplasma.
Urina de primeiro jato
A coleta de urina de primeiro jaco est indicada

quando no h secreo urerral ou esta for mu ito escassa. Para se proceder coleta, deve-se:
19
ro ou fazer esfregaos quando for UEilizar colorao de Fonrana-Tribondeau. Neste caso. no fiambar a lmina, fixando-a com lquido de Ruge.
orienrar o pacienre para que faa limpeza com

gua e sabo do mearo uretra! e ento colher no
mximo 10 ml de urina do primeiro jaro, desprezando o restante da mico no vaso;
no laboratrio. centrifugar o material e trabalhar
com o sedimenro.
Quando a suspeita for de Trichomonas em secreo uretra! masculina e esta for escassa, introduzir um
swab prprio no mearo uretra! do paciente e raspar a
mucosa, pois este microrganismo rem predileo pela
parede uretra!.
Quando solicitada cultura em canal anal. inserir um
swab prprio em aproximadamente 2 cm, fazendo movimentos rorarivos. O proced imento o mesmo para
homens e mulheres.
Esperma
A colera deve ser realizada por masturbao manual,

seguindo as orientaes:
o paciente dever lavar as mos com gua e sabo
e com adequada rerrao do prepcio. lavar os rgos genitais e secar com toalha limpa;
colher o esperma em trasco estril de boca larga.
se a coleta for realizada em domiclio do paciente, a amostra dever ser mantida em temperatura
ambiente e transportada o mais rpido possvel
para laboratr o.
Leses genitais
Cancro duro (pesquisa de Treponema pallidum)
remover a crosta, quando presente;

limpar a leso com gaze umedecida em soluo
fisiolgica estril. no usar sabo ou anti-sprico;
raspar a leso com ala de platina at provocar
ligeiro sangramenro ou utilizar irritao qumica
com ter ou xilol;
apertar a base da leso. entre polegar e indicador,
e segurar ar exsudao de soro claro ou lquido
seroso;
colerar esse material com ala e preparar lminas.
com lamnulas. para microscopia em campo escu-
20
Cancro mole (pesquisa de Haemophilus ducreyi)
limpar a rea da leso com gaze umedecida em

soro fisiolgico estril;
com uma ala bacteriolgica, coletar material do
centro da leso e fazer esfregaos em uma nica
direo, em lminas limpas e desengorduradas,
para colorao de Gram. Este procedimento necessrio para preservar as caractersticas morfolgicas tpicas do microrganismo.
Como o principal diagnstico diferencial do cancro
duro feiro com cancro mole e como as infeces podem ser mistas. aconselha-se a pesquisa simultnea de T
pallidum e H. ducreyi. Se o cancro for interno. na vagina.
deve-se usar o espculo vaginal e. primeiramente. remover o material vaginal. limpar com soluo fisiolgica e
secar. Se for observada a presena de pomada sobre a
leso, remov-la e orientar o paciente para fazer compressas mornas no local. rerornando em 24 horas.
Fezes
Recomenda-se a colera de fezes para coproculru ra

na fase aguda (diarrica) da doena. O transporte ao
laboratrio deve ser imediato para garantir a viabilidade dos agentes infecciosos e para evitar qualquer alterao das fezes, pois com o metabolismo bacteriano
o pH torna-se cido, comando-se txico para Shigella.
O recipiente deve ser um frasco estril com tampa de
rosca. No se deve usar swab, a no ser em pesquisas
direcionadas, como em surcos hospitalares. levantamentos epidem iolgicos e quando da impossibilidade
do paciente de colher fezes. A quantidade de material
colhido com swab escassa, diminuindo a sensibilidade do exame.
Para coleta de swab recai, recomenda-se:
umedecer o swab em sa'ina estril e inseri-lo no
esfncrer reral. realizar movimentos rotatrios;
ao retirar o swab, certificar-se de que existe material fecal no algodo;
Medicina laborarorial para o clnico ]1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --
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incroduzir o swab no meio de cransporce. O nmero de swabs depende do ripo de investigao

solicitada .
Tecidos e fragmentos sseos
O melhor material o obtido por procedimento cirrgico, removendo-se e debridando-se o tecido desvitalizado. Os tecidos devem ser obtidos de panes representativas do processo infeccioso. eferuando-se, quando possvel.
a coleta de mltiplas amostras. A amostra deve ser transportada em recipiente estril com adio de soluo salina
estril para evitar o ressecamento, principalmente se for
obtida pequena amostra, como uma bipsia. O mdicoassistente deve informar todos os dados clnicos relevantes, tais como: presena de gs, cheiro ftido (suspeita de
anaerbios), mordida, suspeita de tuberculose, suspeita de
infeco fngica e presena de imunossupresso.
Como o procedimento invasivo, rodos os esforos
devem ser feitos para assegurar a obteno de amostra
adequada e tambm para isolamento dos microrganismos clinicamente significativos da infeco.
Lquor e outros lquidos corporais
Deve-se proceder anti-sepsia da pele com lcool e

soluo de iodo (tintura de iodo 1 a 2% ou PVPI 10%) e
remoo com lcool a 70%. O lquor dever ser coletado em tubos estreis com rampa de rosca e um volume
de S-10 ml deve ser obtido. Em nenhuma circunstncia a amostra dever ser refrigerada ou aquecida. Caso
a colera permita somente a disponibilidade de um tubo,
o laboratrio de Microbiologia dever ser o pri meiro a
manipul-lo. E, caso haja colera de dois ou mais tubos.
o laboratrio de Microbiologia dever ficar com o tubo
que contiver menos sangue. Se no for possvel o envio
imediato do lq uor ao Laboratrio, este deve fornecer
tubos estreis vazios e com meio de cultura (gar chocolate) para que o material seja semeado no ato da coleta e
com instrues de acondicionamento e tra nsporte.
A colera de outros lquidos corporais deve ser antecedida
pela anti-sepsia do stiOda puno com lcool a 70% e tintura de iodo. a qual dever ser removida aps o procedimento
com lcool a 70%. Trata-se de procedimento mdico. por
meio de puno percucnea, utilizando agulha e seringas estreis. Se o volume for pequeno, o material obtido dever ser
enviado em frasco ou tubo estril com tampa de rosca. Se
o volume obtido for grande, este poder ser inoculado em
frasco de hemoculrura, rendo o cuidado de retirar bolhas de
ar. Neste caso, uma pequena quantidade dever tambm ser
enviada ao laboratrio para o preparo de bacterioscopias.
Sangue
Os facores mais importantes e que determinam o

sucesso de uma hemoculrura so a anti-sepsia do srio
de puno e o volume de sangue processado. O volume ideal corresponde a 10% do volume total do frasco
de coleta. Quanto maior o volume de sangue inoculado
no meio de cult ura, por amostra, melhor a recuperao
do microrganismo, respeitando-se a pro poro sangue/
meio, pois o sangue em desproporo com o meio pode
dificultar a recuperao de microrganismos. Frascos que
possibilitem coleta de at 10 ml so mais indicados.
No se deve coletar sangue para hemoculrura durante o pico feb ril, pois neste momento esto sendo liberadas endocoxinas ou exotoxinas dos microrganismos, que
podem inibir a recuperao dos microrganismos. O momento ideal no incio do pico febril ou da bacteremia.
No recomendada a tcnica de coleta atravs de cateteres ou cnulas para diagnstico de infeco sistmica,
quando punes venosas podem ser utilizadas. Tambm
no se recomenda a troca de agulhas entre coleta e distri buio do sangue nos frascos especficos.
Como em qualquer solicitao de exame laboratorial. o mdico-assistente deve registrar a suspeita clnica,
como endocardites, infeces fngicas, suspeita de bactrias do grupo HACEK (Haemophilus, Actinobacillus.
Cardiobacterium. Eikene/la, Kingella), pois so microrganismos de crescimento muico lento, necessitando de
mais tempo de incubao. Diante da suspeita de brucelose e leptospirose. o laboratrio deve ser comunicado previamente para providenciar o envio do material a
centros de referncia e indicar os meios especficos.
Recomenda-se o seguinte procedimenco para colera
de amostras de sangue para hemoculru ra:
coletar em local fechado, sem correntes de ar;
lavar as mos com sabo degermante, enxugar e
secar adequadamente;
21
desinfetar a tampa dos frascos de hemoculrura

com lcool a 70%;
garrocear o brao do paciente e, pela inspeo ou
palpao, selecionar uma veia adequada. Esta rea
no dever mais ser cocada com os dedos;
colocar as luvas de procedimento;
fazer anti-sepsia da pele com lcool a 70%, seguido de soluo de iodo 1 a 2%, depois remover
o iodo com gaze embebida de lcool a 70% em
movimencos centrfugos. Esperar um minuto para
secagem e para ao adequada do iodo;
coletar assepticamente e inocular nos frascos recomendados e agitar levemente por inverso;
anocar no rtulo do frasco: dados de identificao
do paciente, data e hora da coleta, via de coleta
(sangue perifrico ou cateter).
Volume de sangue recomendado:
10-20 ml em adulcos;
5,0-1 0 ml para crianas e adolescentes;
1,0-2,0 ml para recm-nascidos.
utilizando luvas. examinar o local, verificando se

h presena de edema, ericema, linfangite, calor,
dor e trombose venosa palpvel;
fazer a desinfeco local com algodo embebido
em lcool a 70%, lcool-iodado ou PVPI 10% tpico, removendo qualquer anrimicrobiano ou sangue presente na pele em torno do cateter;
retirar o cateter com auxlio de pina hemosttica
estril. A poro externa deve ser mantida para cima
e afastada da pele. O cateter no deve tocar a pele;
enviar para o laboratrio 5,0 a 7,0 cm da ponta distal
do cateter, ou seja, a que estava mais profundamente introduzida na pele. Cortar o fragmento com tesoura estril e colocar em um frasco estril seco;
anocar informaes cl nicas, tais como: tipo de
infuso, local izao anatmica, data da insero e
remoo do cateter, suspeita ou infeco provvel.
uso de antibiticos.
Exsudatos, transudatos, lceras, feridas e abcessos
Nmero de amostras:
Deve-se coletar duas ou trs amosuas a cada 24 horas.
As coletas devem ser eferuadas em intervalos de 30 a 60
minucos. Caso o paciente apresente choque sptico ou
seJa necessrio instituir imediatamente antibioticoterapia,
obter simultaneamente as trs amostras em stios diferentes. Paciente com febre de origem indeterminada, coletar
duas amostras em locais diferentes; se estiver com cateter,
convm coletar uma terceira amostra pelo cateter. Manter
a mesma proporo de sangue da coleta por via perifrica:
1,0 ml de sangue para 5 ou 10 ml de meio de cultura/
caldo. Caso a febre persista e as hemoculruras continuem
negativas aps 48 horas de incubao, coletar mais duas
amostras perifricas. Em se tratando de paciente neutropnico com cateter de longa permanncia, coletar uma
amostra pelo cateter. Diante da suspeita de endocardite,
obter trs amostras com intervalo de 30 a 60 minucos. Se
negativas aps 48 horas de incubao, coletar pelo menos
mais duas amostras com o mesmo intervalo.
Deve-se evitar a contaminao com o material da superfcie, procurando-se obter amostras da parte profunda
da ferida aps limpeza de sua superfcie. Pode-se obter material por aspirao com seringa e agulha de abscessos localizados ou outros procedimentos cirrgicos. Os aspirados
de um abcesso fechado devem ser obtidos do centro ou da
parede do abcesso e no da base do abcesso. Pode-se coleta r a drenagem de infeces do tecido mole por aspirao.
Se no houver flutuao, pode-se infundir pequena quantidade de soluo salina no tecido e, a seguir, retir-la para
cultura. O volume ideal para pesquisa de bactrias varia de
1,0 a 5,0 ml e, para micobactrias, 3,0 a 5,0 ml.
Sempre que possvel. deve-se evitar o uso de swab.
Caso seja necessrio usar swabs de algodo, deve-se colher
a maior quantidade possvel de exsudato e aco ndicionlo em recipientes adequados. Para realizao de cultura, a
imerso em meio de transporte fundamental.
Catet er venoso
RECEPO DE AMOSTRAS E O BSERVAES

PRELIMINARES
A coleta de carecer venoso para cultura segue o seguinte procedimento:
A manipulao das amostras biolgicas que chegam

ao laboratrio de Microbiologia deve obedecer s nor-
22
Medicina laboratorial para o clnico )1-- - - - - -- - - -- - - - - - -- - -- - - - - -- -- -
mas de segurana, utilizando-se das barreiras de proteo necessrias para cada procedimento, como uso de
capela de fluxo laminar, equipamentos de proreo individual (EPI) e um fluxo de trabalho bem estabelecido. As
amostras devero ser registradas num sistema informati-
raes, desde os menores vrus at parasitos multicelulares maiores. O resulcado de uma anlise microscpica auxilia no diagnstico presuntivo de um processo
infeccioso e permite o incio de terapia antimicrobiana
direcionada.
zado ou caderno de registro e processadas o mais rpido

possvel. O laboratrio deve avaliar as condies gerais
das amostras enviadas e critrios de rejeio devem ser
aplicados, quando necessrio.
Deve-se avaliar se a amostra e a solicitao mdica
dispem dos dados necessrios ao seu processamento:
nome completo e legvel/nmero de registro do
paciente/leito;
idade e sexo; data/hora de atendimento e hora
da coleta;
nome do profissional solicitante;
exames solicitados e tipo do espcime clnico;
informaes adicionais, como uso de medicamentos e outros de relevncia;
indicao de urgncia, quando aplicvel.
EXAME DIRETO SEM COLORAO

Preparao com salina
Trata-se de uma preparao no corada examinada microscopia ptica comum, de campo escuro ou
contraste de fase. til para examinar a morfologia em
geral de organ ismos e amostras biolgicas, tais como
exame a fresco de secreo vaginal e secreo uretra!.
Gota pendente
utilizada para avaliar morilidade de bactrias Gram
Representam critrios de rejeio de amostras:

quando as informaes contidas no pedido mdico no correspondem s da amostra
(nome do paciente ou espcime clnico, por
exemplo);
transporte de amostras em temperatu ra imprpria;
transporte de amostras aps duas horas da coleta,
sem utilizao de meio de transporte;
amostra insuficiente para realizao dos exames
solicitados, tais como swab nico com mltiplas
requisies de testes microbiolgicos;
amostras enviadas em recipientes com vazamento, frascos quebrados ou com sinais de contaminao na superfcie externa;
amostras enviadas em formal ou outras solues
fixadoras ou amostras ressecadas.
negativo no fermentadoras de acares. A tcnica consiste em colocar uma gota do caldo com a bactria em
estudo no centro de uma lamnula; pingar leo em cada
ponta; inverter a lamnula sobre a concavidade de uma
lmina com esta depresso. Resultado: a motilidade positiva observada quando as bactrias trocam de posio
em relao a si mesmas.
Soluo iodada de lugol
Adiciona-se iodo a preparaes a fresco de amostras

para exame parasitolgico, a fim de aumentar o contraste das estruturas internas. A tcnica facilita a diferenciao entre amebas e leuccitos.
Preparao com hidrxido de potssio - KOH

(10% a 40%)
TCNICAS MICROSCPICAS
APLICADAS MICROBIOLOGIA
O uso da microscopia no laboratrio de Microbiologia ajuda a definir as relaes entre uma diversidade
de microrganismos com o meio ambiente e suas inte-
O KOH utilizado para dissolver o material de fundo

(proteinceo) e facilitar a deteco de elementos fngicos, que no so afetados pela soluo alcalina forte. Podem ser adicionados corantes como o lactofenol azul de
algodo para aumentar o contraste entre os elementos
23
fngicos e o fundo da preparao. empregado no exame micolgico de raspado de pele, unhas ou cabelo.
Preparao com tinta da China
Modificao do tratamento pelo KOH. em que se

adiciona tinta da China como material de contraste.
Corante utilizado principalmente para detecrar espcies de Cryptococcus no lquor e outros lquidos orgnicos. A cpsula de polissacardeo das espcies de
Cryptococcus afasta a tinta, criando um halo transparente ao redor da clula.
Microscopia de campo escuro
So utilizadas as mesmas lentes do m1croscpio ptico. entretanto, usa-se um condensador especial que
impede que a luz transmitida ilumine diretamente a
amostra. Apenas a luz oblqua e dispersa atinge a amostra e passa pelos sistemas de lentes. fazendo com que a
amostra torne-se ilum1nada contra um fundo escuro. A
vantagem desse mcodo seu poder de resoluo, que
significativamente superior ao da microscopia ptica. isto
, 0.02 versus 0,2 IJm. permitindo a deteco de bactrias
extremamente finas. como Treponema pallidum. Borre/10
e espoes de Leptosp1ra.
do microrganismo, das condies de cultura e das habilidades de colorao do microscopista.

Entre as indicaes para realizao do exame bacterioscpico pelo mcodo de Gram, destacam-se:
fornecer resultados preliminares para os objetivos
clnicos e secundariameme para medidas do controle da qualidade do cultivo bacteriano;
avaliao da qualidade de algumas amostras, tais
como escarro, urina e secrees de feridas.
vlido ressaltar que a grande limitao do reste a
sensibilidade, pois para que uma clula bacteriana possa
ser observada por campo em aumento de 1.000x (lente
de imerso), a concentrao dever ser em torno de 105
clulas bacterianas/ml de espcime clnico.
No Quadro 3.2 encontram-se as caractersticas morfotlntoriais de diversos microrganismos de interesse mdico.
Colorao de Ziehi-Neelsen
Utilizada para corar micobacrrias, bem como outros

microrganismos cido-resistentes. Os microrganismos so
corados com carbolfucsina bsica e resistem descolorao com solues de lcool-cido. O fundo contracorado com azul de metileno. Os organismos aparecem
vermelhos contra um fundo azul-claro. A captao de carbolfucsina requer o aquecimento da amostra (colorao
cido-resistente a quente).
COLORAES DIRETAS
Colorao de Gram
Colorao de Kinyoun
A colorao de Gram a mais comumence utilizada

no laboratrio de Microbiologia, constituindo a base de
classificao dos principais grupos de bactrias (Gram poSitivo e Gram negarivo). Ars fix<~o ri<~ <~mo~rr<~ ~ l~mina
(tratamento pelo calor ou lcool). esta exposta a uma
soluo de cristal violeta e, a seguir, adiciona-se iodo (lugol)
para formar um complexo com o corante primrio. Durante a descolorao com lcool ou ter-acetona, o complexo
retido nas bactrias Gram positivo, porm perd1do nas
bactrias Gram negativo; o contracorante (fucsina ou safranlna) retido pelos microrganismos Gram negativo (cor
vermelha). O grau de reteno do corante uma funo
Colorao cido-resistente a frio (no exige aquecimento). Mesmo princpio da colorao de Ziehi-Neelsen.
24 ( Medicina laboratorial para o clnico
Colorao auramina-rodamina
Mesmo princpio de outras coloraes odo-resistentes, exceto que so utilizados corantes fluorescentes como
corante primrio, enquanto o permanganato de potssio
(agente oxidante forre) o contracorante que inativa os
corantes fluorocromos no ligados. Os organismos emitem
fluorescncia verde-amarelada contra um fundo preto.
Quadro 3.2 - Caractersticas morfotinroriais de diversos

microrganismos de interesse mdico
Colorao cido-resistente modificada
Utiliza-se um agente de descolorao fraco com

Cocos Gram positivo
Gnero
Dispostos aos cachos
Stophylococcus
Drspostos em cadeias
Streptococcus,
Enterococcus
Dispostos aos pores, encapsulados,

s vezes em chamo de velo
Streplococcus
pneumonioe
Dispostos em grupos de quatro

(ttrode)
Micrococcus
Cocos Gram neg ativo
Gnero
Aerbios em formo de gros de

caf, dispostos aos pores
Neisserio
Anoerbios
Veilonello
Bastonetes G ra m n egativo
Bastonetes retas, normalmente
pequenos, com cpsula
quanto as micobactrias so fortemente cido-resis-
tentes, outros organismos coram-se mais fracamente

(exemplos: Nocardia, Rhodococcus, Cryptosporidium,
/sospora, Sarcocystis, etc.). Esses organismos podem ser

corados com mais eficcia utilizando-se um agente descorante fraco nas coloraes cido-resistentes. Os organismos que retm este corante so conhecidos como
parcialmente cido-resistentes. uma colorao utilizada principalmente para diferenciar os gneros Nocardia
(parcialmente cido-resistente) do gnero Actinomyces.
Gnero
Klebsiello,
enteroboctrios
Formas diplobacilares
Moroxello,
Acmetobocter
Bastonetes retas, normalmente mais

finas
Pseudomonos e outros
no fermentadores
Bastonetes curvos
Vibrio
Bastonetes curvos, mais curtos ou

mdios (esfregaa endocrvix/
vaginal)
Mobiluncus
Formas filamentosos, de extremidades afiladas (fusifarmes)
Fusobocterium
Bastonetes curtos ou mdios, de

extremidades arredondados (anaerbio)
Bocteroides
Bastonetes Gram positivo no
Gnero
esporu lados
Filamentos ramificados que, nos
tecidos, formam gros
qualquer um dos trs corantes acido-resistentes. En-
Nocordio (oerbio).
Aclinomyces
(anaerbio)
Bastonetes retas ou lrge~romente

encurvados, com extremidades
claviformes e granulaes
Coryneboc/erium
Bastonetes curtos
Usterio
Bastonetes curtos com tendncia

formao de filamentos
Erysipelothrix
Bastonetes retas, finos e relativamente longos
Loctobocillus
Bastonetes Grom positivo esporulodos aerbios. bastonetes ndios,

largos
Boci//us
Bastonetes Grom positivo esporulodos onoerbios: bastonetes mdios,

largos
Closlridium
CO LORAES FLUORESCENTES
Neste tipo de microscopia so utilizados alguns compostos denominados fluorocromos, que podem absorver a
luz ultravioleta ou azul-violeta e emitem energia num comprimento de onda maior vtsvel. O microscpio emprega
uma lmpada de vapor de mercrio, halognio ou xennio
de alta presso, que emite um comprimento de onda de luz
mais curro do que aquela emitida pelo microscpio ptico
tradicional. A luz emitida a partir do fluorocromo aumentada por meio da objetiva e ocular tradicionais. As amostras
e organismos corados com fluorocromos aparecem iluminados de modo brilhante contra um fundo preto. embora
as cores variem, dependendo do fluorocromo utilizado. O
contraste entre o organismo e o fundo grande o suficiente
para que a amostra possa ser rapidamente visualizada com
baixo aumento; uma vez detectada a fluorescncia, o material observado em maior aumento.
COLORAO PELO AZUL DE TOLUIDINA E AZUL

DE METILENO
Colorao utilizada principalmente para deteco
de Pneumocystis em amostras respiratrias. Os cistos
coram-se de azul-avermelhado a prpura denso, com
fundo azul claro. A colorao de fundo removida por
soluo sulfatada. Clulas leveduriformes coram-se. sendo difcil diferenci-las. Est sendo substituda por coloraes fluorescentes especficas.
D iagnstico m icrobiolgico: p rincpios e tcnicas
25
Azul de metileno
aumentando seu nmero
e se acumulando
em co-
lnias (grupo de clulas que podem ser visua lizadas

Colorao tndicada para ser realizada junto com a
sem a utilizao de um microscpio) que contm
colorao de Gram para sedimentos de lquor. As bac-
milhares de clulas ou populaes que agrupam bi-
trias Gram negativo como
Haemophdus rnfluenzae e
Ne1ssena meningitidis freqemememe
no
se desta-
lhes de clulas.
Os objerivos principais do cul tivo microbiano so
cam conua o fundo corado em vermelho da colora-
o isolamemo de agemes etiolgicos de determina-
o do Gram. Com a utilizao do azul de metileno.
do processo infeccioso. distinguindo-os de provveis
os leuccitos polimorfonucleados coram-se de azul
concaminames e da f lora indgena. As cu/curas quan-
escuro e as baccrias so melhor visualizadas contra
t itativas. por sua vez. cm por fina lidade correlaciona r
um fundo cinza claro.
a incens1dade do crescimemo com dada situao cl nica. na qual a pamopao de agemes da microbioca
indgena relevance.
COLORAO COM BRANCO DE CALCOFLOR
Existe grande variedade de meios disponveis comercialmeme, porm a seleo de um pequeno nmero de
Utilizada para a deteco de elemenws fngicos e
meios seletivos e no seletivos suficiente para o iso-
Pneumocystis. O corante liga-se celulose e
lamento da grande maioria de microrganismos envol-
espcies de
quitina nas paredes celulares; pode-se misturar o corante
vidos em infeces humanas. Esta seleo depende de
com KOH (mutws laboratrios substituram a prepara-
cmrios biolgicos Individuais dos m icrorganismos e da
o cradic1onal de KOH por esca colorao).
origem do stio de infeco. rendo como referncia quais

so os pnnopa1s microrganismos envolvidos naquele srio especf1co.
COLORAO D E W RIGHT-GI EMSA
Me1os seletivos so elaborados com o objecivo de

favorecer o crescimento da bactria de interesse. impe-
Utilizada para deteco de parasiws no sangue,
dindo o crescimemo das outras bactrias. Tm-se como
corpsculos de incluso virais e estruturas fngicas de
exemplos o ga r MacConkey-seletivo para baswnetes
Borre/ia. Toxoplasma,
Gram negativo. Meios no seletivos, como o gar sangue
micoses sistm1cas e espcies de
PneumocystJS.
uma colorao policromtica que as-
e o gar chocolate, so isencos de inibidores e permitem
socia azul de metileno e eosina. Os uofozocas dos pro-
o crescimemo da maioria dos microrganismos isolados
wzorios possuem ncleo vermelho e ciwplasma azul-
no laboratrio clnico.
acinzentado; as leveduras intracelulares e corpsculos

de incluso coram-se tipicamente de azul; espcies de
Pneumocystrs coram-se de prpura.
CULTIVO SECUNDRIO
CULTIVO PRIMRIO
para o estudo de um microrganismo isolado no plan-
Quando so necessrios procedimemos adicionais

eio pnmrio, subculcivos so realizados com o ob)et1vo
O cultivo primrio um processo de crescimen-
de obter uma cultura pura originria de uma cultura
to de microrganismos presentes em um srio infec-
mista. isco , com mais de um tipo de colnia. A tc-
(m vivo) recuperado em um ambiente artificial

(rn vitro). O xito da cransio do meio in vrvo para
o meio in vitro depende dos nucrientes e con dies
nica consiste na transferncia da colnia para oucro
cioso
meio de cultura.
Essa dinmica da rotina microbiolgica. classicamen-
ambientais adequados para que a bactria desen-
te lema. deve ser compreendida pelos mdicos e uma
volva e se multiplique. Crescimento microbiano se
comunicao com o laboratrio deve ser estabelecida
refere ao nmero e no ao tamanho das clulas. Os
a fim de evitarem-se prejuzos ao paciente, como o uso
mtcrorganismos em crescimento esto, na verdade,
desnecessrio de amimicrobianos.
26 ( Medicina laborarorial para o clnico
TESTES DE SENSIBILIDADE
A ANTIMICROBIANOS
Difuso de discos (Kirby-Bauer) a prova clssica,

usada h vrios anos pela grande maioria dos laboratrios. um mtodo que oferece resultados qualitativos.
uma atribuio fundamental do laboratrio de
ou seja. o microrganismo
avaliado como sensvel (S),
Microbiologia realizar metodologias padronizadas que
intermedirio (i) ou resistente (R) aos diferentes antibi-
permiram a anlise de sensibilidade dos microrganiscrobiano mais adequado, contribuindo para o sucesso
ricos resrados, de consranre pad ronizao pelo Clinical and Laboratory Standards lnstitute (CLSI), de fcil
real izao e de custo razovel, razo pela qual ainda
teraputico.
o mais utilizado pelos laboratrios de Microbiologia. O
mos, com o objetivo de auxiliar a escolha do antimi-
O conhecimento das caractersticas do perfil de
princpio bsico consiste no contara de discos impreg-
sensibilidade de cada instituio hospitalar pea fun-
nados com antibitico com a super fcie mida do gar
damental para que a Comisso de Controle de Infeco
Mueller-Hinron; a gua
Hospitalar possa instituir uma poltica de uso racional de
e o antibitico se difunde para o mei o circundante. Este
antimicrobianos.
mcodo tem como prin cipais lim itaes a impossibili-
O objetivo do antibiograma verificar a sensibili-
absorvida pelo papel de f iltro
dade de liberao de resu ltados quantitat ivos
e a no
dade ou resistncia de um microrganismo frente a
aplicao para m icro rganismos de crescimento lento,
uma concentrao padronizada de antimicrobiano.
como fungos e anaerbios, alm da impreciso em re-
indispensvel para microrganismos que apresentam
lao a antimicrobianos de fraca difu so em gar. como
variaes quanto sensibilidade e resistncia aos anti-
as polimixinas.
microbianos, para bactrias isoladas de amostras clnicas representativas de um processo infeccioso, no qual
a sensibilidade aos antimicrobianos no p revisvel, e
CONSIDERAES FINAIS
para fins epidemiolgicos.

O antibiograma apresenta limitaes. como:
Todo resultado liberado pelo laboratrio de Micro-
no prediz tOxicidade ou hipersensibilidade;
biologia conseqncia da qualidade da amostra re-
no prediz resistncia futura;
cebida. O material coletado deve ser representativo do
no reproduz as condies do stio de infeco;
processo infeccioso investigado, devendo ser eleito o
no garante que o agente antimicrobiano testado

renha acesso ao srio de infeco.
melhor stio de coleta, evitando-se contam inao com

reas adjacentes.
A colera e o transporte inadequados podem acarre-
Existem vrias metodologias bem padronizadas que

podem ser utilizadas:
mtodos quanmativos que determinam a concentrao inibitria mnima (cim): m icrodiluio,
macrodiluio e e-test;
tar falhas no ISolamento do agente infeccioso, tanto em

relao ao isolamento de contaminantes, quanto ao no
isolamento do m icrorganismo responsvel pelo processo em investigao.
Muitas vezes impossvel definir o significado cl-
mtodos qualitativos, que dividem os microrga-
nico de um isolado microb iolgico, caracterizando-o
nismos em resistentes. sensveis ou de grau de
como patgeno ou mero contaminante. Tal deciso
suscetibilidade intermedirio ao antimicrobiano
deve ser pautada em evidncias microbiolgicas, clni-
testado (disco difuso);
cas e epidemiolgicas.
mtodos automa tizados;

mwdos que diretamente detectam a presena
REFERNCIAS
de um mecanismo de resistncia especfica em

uma bactria isolada;
mtodos especiais que medem interaes do
complexo anrimicrobiano - microrganismo.
Diagnstico microbio lgico: princpios e tcnicas
1.
Cl inical and Laborarory Standards lnstitute. CLSI. M100S15: normas de desempenho para testes de sensibilidade
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Honzonre: Medsi; 2001.
8. The Nacional Comm1rree for Ciln1cal Laborarory Srandard. Metodologia dos restes de sens1b11idade a am1
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aerbio: norma aprovada. 6 ed. D1sponvel em: hrrp:/1
www.sbmlcroblologla.org.br/clsi_OPASM7_A6.pdf.
Cybele de Andrade Paes

Sandra Guerra Xavier
Teresa Bunte de Carvalho
04
DIAGNSTICO HEMATOLGICO:
PRINCPIOS E TCNICAS
O exame do sangue perifrico necessariamente solicitado na avaliao hemawlgica do paciente.

Devido ao fcil acesso e proximidade com codos os
tecidos. o sangue pode proporcionar evidncias precoces de alteraes no estado de sade e no desenvolvimento de doenas. As informaes fornecida s
pela histria clnica e exame fsico aliadas avaliao
cuidadosa da morfologia celular e quantificao dos
elementos sang neos podem fi rmar um diagnstico preciso e orientar quanto instituio de teraputica adeq uada.
A COLETA DE AMOSTRAS PARA

EXAMES HEMATOLGICOS
A coleta de amostra biolgica adequada fundamental para a obteno de dados laboratoriais confiveis e precisos. devendo ser padron izada para reduzir-se
variabilidade nos resultados.
Para o exame hematolgico. o sangue obtido por
puno venosa (flebocomia) e coletado em tubos contendo anticoagulante. Na sua impossibilidade, vrias determinaes podem ser realizadas em amostras colhidas
em polpa digital. lobo de orelha ou superfcie plantar do
calcanhar ou hlux (crianas e recm-nascidos). Respeitando-se a tcnica de coleta adequada, recomendada
a utilizao de tubos a vcuo siliconizados comercializados por conterem a concentrao correta de anticoagu-
lance. se preenchidos com volume adeq uado de sangue.

Desta forma. tanto a morfologia quanto as contagens
das clulas so preservadas.
FATORES FISIOLGICOS QUE

AFETAM OS RESULTADOS DOS TESTES
Fatores fisiolgicos tais como sexo do paciente. idade, raa. atividade fsica. nvel de hidratao e temperatura corporal podem afetar significativamente os parmetros hematolgicos. Outros fatores, incluindo uso de
medicamentos. tabagismo e ansiedade. tambm podem
provocar alteraes em alguns deles (Quadro 4.1). Em
fu mantes, observam-se concentraes elevadas de carboxihemoglobina. que produzem eritrocitose absoluta
e nveis aumentados da concentrao de hemoglobina
e do hematcrito. sendo esse aumento proporcional ao
consumo dirio. Alm disso, contagens mais baixas de
neutrfilos podem ser encontradas nesses indivduos.
Quadro 4.1 - Facores que influenciam os parmetros hemacolgicos
sexo
idade
raa
a tividade fsica
nvel de hidratao
uso de medicamentos
temperatura corporal
tabagismo
ansiedade
a) Variao fisiolgica na contagem de ertrctos

Variaes na contagem de eritrcicos so mais acentuadas nas primeiras semanas de vida. Aps a primeira
ou segunda semana de vida extra-uteri na, os nveis de
hemoglobina caem, em mdia, de 17 g/dL para 12 g/
dL at os dois meses de idade. Aps esse perodo. os

nveis permanecem relativamente constantes durante
o primeiro ano de vida. Crianas com concentraes
de hemoglobina aba ixo de 11 g/dL devem ser consideradas anmicas.
Segundo o critrio da O rganizao Mundial de Sade, uma concentrao de hemoglobina abaixo de 12 g/
dL para mulheres e 13 g/dL para homens indica anemia. Nos adultos de ambos os sexos, as taxas de hemoglobina e de hemarcrito tendem a ser mais elevadas
nos homens. Aps a meia-idade, os homens tendem
a apresentar queda nos parmetros hematimtricos
e nas mulheres estes podem elevar-se levemente ou
manter-se inalterados.
Na gravidez normal ocorre uma expanso gradativa
do volume sangneo de 40 a 50%, mantendo-se at o
termo. Esse aumemo parece ser mediado pela ao de
estrgeno e progesterona. Observa-se, tambm, elevao do nmero de eri trcitos conseqente hiperplasia
eritride da medula ssea. Apesar do aumento da eritropoese, as concentraes de hemoglobina, hemcias e
hematcrito diminuem ligeiramente.
Policitemia secundria baixa presso atmosfrica
observada em altas altitudes devido a aumento nos
nveis de eritropoerina plasmtica. A exposio hipxia ocasiona elevao transitria na concentrao de
hemoglobina e do hematcrto devido a um rpido decrscimo no volume plasmtico seguido de aumento da
eritropoese per se.
b) Variao fisiolgica na contagem de leuccitos
A leucomerria ao nascimento e nas primeiras 24
horas de vida apresenta grandes variaes. Os neutrFilos so as clulas predominantes nessa fase, variando
de 6 a 28 x 109 /L e permanecendo em torno de 5 x
109/L a parti r da primeira semana. Ao nascimento, a
contagem de linfcitos , em mdia, 5.5 x 109/Le assim
permanece at aproximadamente os sere anos, qua ndo os neutrfilos passam a predomi nar. As contagens
de neutrfilos e de leuccitos tendem a apresenta r
um mesmo padro de variao diurna, em um mesmo
indivduo. Leucocitose est relacionada a exerccios f-
sicos; e concentraes mais baixas de neuufilos so

encontradas em indivduos negros.
c) Variao fisiolgica na contagem de plaquetas
Ao nascimento, a contagem de plaquetas rem seus
valores de referncia mais baixos que em crianas maiores e adultos, podendo variar de 84 a 478 x 109/L. Estes
valores atingem os nveis de adultos aps a primeira semana de vida. Nas mulheres. contagens mais baixas so
encontradas durante o perodo menstrual.
ASPIRADO DE MEDULA SSEA

A aspirao da medula ssea o procedimento utilizado para obteno de material medular, objerivando:
a) escudo ciromorfolgico. por meio do mielograma;
b) estudo citoqumico; c) escudo imunofenorpico, por
imunofluorescncia ou ciromerria de fluxo; d) estudo
citogentico, por meio de citogentica clssica e/ou molecular; e) estudo molecular, por meio de mtodos de
biologia molecular; f) escudo do ferro medular; g) estudo microbiolgico, por intermdio de mtodos di retos e
cultura, emre outros.
A avaliao minuciosa da medula ssea deve incluir
tanto a aspirao quanto a bipsia, sendo ambos os restes complementares. Diversos tipos de agulhas so utilizados para a aspirao; a maioria possui um mandril removvel para prevenir a sua obstruo, at que se atinja o
canal medular, momento em que ser retirado e a agulha
acoplada a uma seringa, para que se proceda aspirao.
Alguns modelos de agulha possuem um anteparo protetor para aJUStar a profundidade da penetrao no tecido
sseo (Figuras 4.1 e 4.2).
Figura 4.1 - Agulha de mielograma reutilizvel.
esradiamento de rumores envolvendo a medula;

possveis infeces por organismos intracelulares;
doenas metablicas de depsiro;
desordens imunolgicas;
doenas no hematopoticas.
Ocasionalmente, a medula ssea encontra-se to envolvida pelo processo infilrrativo que nenhum material
aspirado (puno seca) e a bipsia representa a nica
opo diagnstica.
Figura 4.2- Agulha de m1elograma descarcvel com anceparo
procecor.
BIPSIA DE MEDULA SSEA

A escolha do stio de coleta da amostra medular
condicionada, entre outros fatores, idade do paciente,
sua condio clnica, d1ficuldade de acesso e aos riscos
envolvidos. Em recm-nascidos e lactentes, as punes
so realizadas na reg1o nb1al mdia anterior; em crianas
maiores e adultos, na cnsta ilaca postenor ou ante no r. Em
adultos, o manbno e o corpo do esterno (na altura do
segundo espao Intercostal) tambm so freq entemente utilizados como local para aspirao de medula ssea
havendo, no entanto, risco de complicaes secundrias
penetrao acidental da cavidade torcica.
Procedimento tcnico:
1. Definir o local do procedimento e realizar assepsia;
2. Anestes1ar a pele, o tecido celular subcutneo
subjacente e o peristeo, com xilocana 2% sem
vasoconscritor (alguns pacientes peditricos e
adultos requerem sedao prvia);
3. Introduzir a agulha acoplada ao mandril. com
movimentos rotatrios, at a comcal ssea;
4. Retirar o mandril ao se atingir o canal medular;
5. Acoplar uma seringa de 20 ml agulha e proceder aspirao (a quantidade de material aspirado dependente do estudo a ser realizado);
6. Ret1rar a agulha e fazer curatiVO compressivo local.
As indicaes para a aspirao da medula ssea incluem:
diagnstico de leucemias agudas e crnicas;
mielodisplasias;
controle de tratamento quimioterpico;
avaliao de citopenias;
depsiros de ferro e presena de ferro anormal em
precursores eritr1des;
Diagnstico hemacolgico: princpios e tcnicas
A bipsia de medula ssea um procedimenro

amplamente utilizado na prtica mdica, no s para
o diagnstico de diversas doenas hemarolgicas ou
metastticas, como tambm no acompanhamento das
primeiras. Embora menos simples e confortvel que a
puno aspirativa, a bipsia preserva a arquitetura medular e fornece dados importantes sobre sua estrutura, celularidade, topografia das clulas e grau de fibrose
(atravs da impregnao das fibras de reticulina pela
prata). Por outro lado, devido sobreposio de clulas
e desidratao das mesmas pelo formal (freqentemente utilizado como fixador), torna-se difcil a identificao de estruturas isoladas, seu estgio de maturao
e detalhes morfolgicos.
No momenro do procedimento a bipsia de medula
ssea deve ser realizada ames da puno aspirativa da
crista 11aca, posterior ou amenor ou em um stio contguo ao da aspirao para eVItar hemorragia no local e
artefatos no material biopsiado. A agulha de bipsia
mais calibrosa que a de aspirao e acompanhada de
obturador, lmina cortante e estilete para remoo do
fragmento sseo (Figura 4.3). O procedimento consiste
na retirada de um fragmenro sseo cilndrico de 2 a 3 cm
de comprimento e os cuidados prvios realizao da
bipsia so os mesmos aplicados puno aspirativa.
Procedimento tcnico:
1. Definir o local do proced1mento e realizar assepsia local;
2. Anestesiar a pele, o tecido celular subcutneo
subjacente e o peristeo com xilocana 2% sem
vasoconsrritor (alguns paciemes peditricos e
adultos requerem sedao prvia);
31
doenas infecciosas;
processos infiltrativos focais (carcinomas, linfomas
e outros rumores).
ADITIVOS UTILIZADOS NOS TUBOS DE CO LETA

Anticoagulantes so substncias utilizadas para pre-
venir a coagulao e retardar a deteriorao do sangue.

Os mais utilizados em hemarologia so os sais dissdicos ou dipotssicos do cido etilenodiaminocerractiCO
Figura 4.3 - Agul ha de b1psia de medula ssea descartvel.
(EDTA), o cirrato trissdico
ea
heparina. O EDTA
cirraro trissdico impedem a coagulao removendo o
3. IntroduZir a agulha acoplada ao obturador, com
clcio do plasma por precip itao o u por ligao em for-
movimentos rotatrio s, em sentido horrio. at
ma no ionizada. O EDTA o anticoagulante de escolha
ultrapassar a cortical ssea;
nas contagens hematolgicas e na confeco de esfrega-
4. Retirar o obturador ao se at1ngir o cana l medular
os (produz distores mnimas nas clulas sangneas.
e medir a parte da agulha ainda exteriorizada;
impede a aglutinao das plaquetas) e o citrato triss-
5. Prosseguir com movimentos no sentido horrio
dico nos estudos da hemostasia. A heparina, na presen-
at que se penetrem aproximadamente 2 a 3 cm;
a da antitrombina III plasmtica. neutraliza a trombina
6. Q uebrar o fragmento biopsiado, que se encontra
inibindo a interao de vrios fatores da coagulao. Esse
na luz da agulha, forando a agulha em movimen-
aditivo no altera a morfologia e o tamanho cel ular, pre-
tos ltero-laterais e longitudinais;
vine a hemlise e seu uso est indicado nos testes de
7. Proceder retirada da agulha com movim entos
fragilidade osmtica dos eritrmos. Os esfregaos de
rotatrios, em sentido anti-horno. devagar;
sangue heparinizado adquirem colorao azulada quan-
8. Comprimir o local e realizar curativo com pressivo;
do corados. contra-indicando sua utilizao para estudo
9. Com auxlio do estilete, retirar o fragmento biop-
ciromorfolgico.
siado do interior da agulha, sempre em sentido

contrrio. para no danific-lo;
10. Realizar
dro
imprint do fragmento em lmina de vi-
rransferi-lo para um frasco com soluo
CONFECO DO ESFREGAO DE
SANGU E PERIFRICO E MEDU LA SSEA
fixadora;
11. Em seguida, a amostra deve ser descalcificada,
O exame do esfregao sangn eo proporciona in-
parafinada, microcorrada e montada em lminas
formaes importantes em uma ava liao hemarol-
e estudos anatomopatolgico e
gica e complementa os dados o btidos pelo analisador
para colorao
imunohistoqumico.
hematolgtco. O esfregao uma camada de clulas

estend ida sobre uma lmina de microscopia. As clu-
As indicaes da bipsia de medula ssea incluem:

avaliao de aplasia
e hiperplasia medular;
las. aps serem fixadas e t ratadas com corantes especiais, adquirem colo rao adequada para seu estudo
doenas mieloproliferativas;
microscpico. Os esfregaos de sangue perifrico po-
mielodisplasias:
dem ser preparados com amostras colhidas em EDTA
m1eloma mltiplo;
ou sem anticoagulante, co lhidas p or puno de polpa
leucemia de clulas pilosas;
d igital. Os esfregaos de sangue no anticoagulado,
inflamao granulomatosa;
quando confeccionados prontamente aps a colhei ta,
fibrose;
preservam melhor a morfo logia e as caractersticas cin -
doenas de depsito;
roriais das clulas.
Uma gota de sangue ou de medula ssea

colocada a 1 ou 2 cm da extremidade da lmina.
Uma segunda lmina posicionada a um ngulo
de 30 a 45 graus em relao primeira e movida em direo ao sangue. Aps a gota de sangue
espalhar-se ao longo de sua borda, a lmina deslizada rpida e uniformemente em sentido contrrio, ao longo de 3 ou 4 cm, mantendo a mesma
angulao, evitando-se que o sangue toq ue as
bordas latera is da primeira lmina (Figu ra 4.4). O
esfregao deve secar ao a r livre, antes de ser identificado e corado.
c
Figura 4.4 - Confeco do esfregao. A: uma gota de sangue ou de medula ssea colocada a 1 ou 2 cm da extremidade da lmina. Uma segunda lmina posicionada a um
ngulo de 30 a 45 graus em relao primeira e movida em
direo ao sangue. B: a gota de sangue espalha-se ao longo
da segunda lmina. C: a segunda lmina deslizada rpida
e uniformemente em sentido contrrio, ao longo de 3 ou 4
cm, mantendo a mesma angulao. evitando-se que o sangue roque as bordas lateraiS da prime1ra lmina.
O esfregao dividido em trs partes: cabea ou

poro inicial, corpo e cauda. No sangue perifrico,
os neutrfilos polimorfonucleares e os moncitos
predominam nas margens e cauda do esfregao e os
linfcitos na parte central. A sua espessura depende
do tamanho da gota de sangue, da angulao e da
velocidade de deslizamento da lmina. A camada de
clulas adelgaa-se progressivamente da origem
cauda do esfregao; o local ideal para a anl ise individual das clulas na transio do corpo com a cauda e na cauda, onde as mesmas se encontram lado a
lado, sem se tocar.
Diagnstico hematolgico: princpios e tcnicas
O EXAME DO ESFREGAO DE
SANGUE PERIFRICO E MEDULA SSEA
O estudo morfolgico da medula ssea e do sangue
perifrico consiste na anlise quantitativa e qualitativa de
suas clulas por meio de microscopia ptica comum de
esfregaos corados. O escudo microscpico do esfregao
pode ser sistematizado em duas fases:
1 fase: em aumento de 100 e 400 vezes - aspectos gerais do esfregao, observando-se a distribuio
das clulas, a qualidade da colorao, a cel ularidade do
material, a presena de agrupamentos celulares e da
populao megacarioctica (nos estudos de medula
ssea) e a escolha dos campos para o exame com a
objetiva de imerso;
2 fase: em aumento de 1.000 vezes, sob imerso
em leo - contagem diferencial, avaliao das caractersticas citomorfolgicas dos diferentes tipos celulares e
presena de parasitos. Essas clulas so definidas pela
anlise do contorno celular; tamanho do ncleo e relao ncleo-citoplasmtica; colorao e padro de
cromatina nuclear, presena de nuclolos; colorao
citoplasmtica, presena e caractersticas dos grnulos;
presena de vacolos, projees ou incluses.
O escudo da medula ssea pelo mielograma propicia
uma excelente visualizao da morfologia celular e enumerao de seus elementos. So aspectos analisados:
a celularidade e o aspecto do material e a celularidade relativa (ndice gra nuloctico/eritroctico - GE);
a maturao das clulas (sries eritroctica, granuloctica, megacarioctica, linfoplasmocitria e
histioctica);
atipias celulares;
a presena de clulas de depsito. eritrofagocitose,
infiltrao por clulas tumorais e clulas necrticas;
a presena de parasitos.
A contagem diferencial da medula ssea de indivduos normais pode apresentar grandes variaes devido ao padro naturalmente variegado de seus componentes. assim como a distribuio irregular das clulas
nos esfregaos. Variaes fisiolgicas da celularidade
so encontradas devido idade. Nas crianas, a proporo de clulas hematopoticas em relao de tecido
gorduroso maior do que nos adultos. Estudos comparativos de contagens diferenciais em aspirados medula-
33
res mostram que as crianas apresentam 30 a 50% de

linfciws no primeiro ano de vida; estas po rcentagens
declinam at os valores apresentados pelos adulros por
volta dos quatro anos de idade. Da mesma forma, as
crianas mais jovens tendem a apresentar contagens de
eosinfilos mais elevadas que os adulcos. Na gravidez, a

medula apresenta hi perplasia leve a moderada, afetando
ramo a erirropoese quanto a granulo poese. Um estudo
sistemtico da medula ssea, fundamentado nos dados
clnicos e no exame do sangue perifrico, muitas vezes
dispensa a contagem diferencial para a definio de um
diagnstico preciso.
A celularidade depende, tam bm, da representatividade da amostra; aspirao excessiva pode ocasionar
variveis graus de dil uio com sangue perifrico e a presena de fibrose pode proporciona r uma puno seca.
Os esfregaos representativos geralmente contm partculas medulares (Figura 4.5).
Quadro 4.2 - Contagem diferencial de aspirados de med ula

ssea em indivduos normais
Medula ssea
Srie Eritroctico:
Proeritroblastos
Eritroblosios bosfilos
Erilroblastos policromticos
Eritroblastos ortocromticos
Percentagem
0- 1,6%
0 -5,0%
5,0-34,0%
5,0-8,0%
Srie Granuloctica :
M ieloblastos
Promielcitos
Mielcilas neutrfilos
M ielcitos eosinfilos
M ielcitos basfi los
Metam ielcitos lneutr., eosin , basof.)
Bastonetes e segmentados neuhfilos
Bastonetes e segmentados eosinfilos
Segmentados bosfilos
0-0,4%
10.0 - 30,0%
7,0-30, 0%
0.2 - 3,0%
o- 0, 4%
Sne Linloplasmocitria:
Linfcitos
Clulas plasmticos
5,0-20,0%
0,2-5,0%
Monc itos
o- 1,0%
Clula s reticulares
o- 2,0%
ndice G/E
1,5- 5,0
o- 3,6%
o- 5.0%
5,0-20,0%
o- 3,0%
Observao: Esses valores so cons1derados apenas como referncia aproximada e

devem ser Interpretados luz do laudo md1co
PRINCPIOS DE COLO RAO PAN PTICA

F1gura 4.5 - Esfregao de aspirado de medula ssea corado por
May-Grunwald-G1emsa, contendo panculas medulares na exrre
m1dade caudal. Ver pag111o 34
Na anlise do mielograma so contadas SOOa 1 000 clulas e o ndice G/E consiste na relao entre o nmero de
elementos granulocticos e eritrocticos. Devido diversidade de valores de referncia apresentados na literatura especializada, o Setor de Hematologia do Servio de Medicina
Laboracorial do Hospital das Clnicas da UFMG elaborou o
Quadro 4.2, a partir de uma compilao dessas fontes.
A maturao das sries eritroctica e granuloctica
interpretada pelo escalonamento maturativo de seus
elemenws e pelo tipo de eritropoese e gran ulopoese,
respectivamente. No aspirado de medula ssea, os megacaricitos so analisados pela sua distribuio no esfregao e pela presena de plaquetas. As plaquetas so
derivadas de fragmentos citoplasmticos dos megacaricitos, seus precursores.
34 (
Os mecanismos pelos quais certos componentes da

estrutura celular se coram por determinados corantes
dependem de complexas diferenas de ligao desses corantes a estruturas qumicas e de interaes entre as suas
molculas. Os corantes atualmente utilizados em hemawlogia so modificaes do corante de Romanowsky e
associam o azul de metileno e a eosina mais o azur B, derivado do azul de metileno. O azul de metileno e o azur B
so corantes azuis bsicos e a eosina corante vermelho
cido. Esses corantes possuem a propriedade de corar os
grnulos leucocitrios distintamence. Os corances bsicos
ligam-se s estruturas cidas do DNA nuclear, aos ribossomos e grnulos do citoplasma e os corantes cidos s estruturas bsicas do citoplasma (hemoglobina e grnulos).
Os citoplasmas dos proeritroblastos, dos eritroblastos basfilos e dos mielo blastos so basoflicos devido
aos ribossomos das clulas imatu ras. As hemcias e os
eritroblastos ortocromticos, devido ao seu contedo
de hemoglobina, so eosinoflicos e coram-se em verme-
lho alaranjado. As esrrururas coradas pela combinao

de ambos os corantes so neutroflicas e apresentam colorao vermelho-violcea.
Os grnulos dos neutrfilos possuem leve excesso
de comedo bsico e coram-se fracamente com o componente azur. Os grnulos dos eosinfilos contm force
derivado bsico da espermina e coram-se imensamente pela eosina. Em conuaste, os grnulos dos basfilos
comm uma procena cida, heparina, que tem afinidade
com o componente bsico do corante.
A maioria dos corames de Romanowsky dissolvida em lcool merlico e combina fixao com colorao.
Entre os mwdos mais conhecidos esto os corantes de
Giemsa, Wright, Leishman e May-Grnwald-G iemsa. O
corante de Giemsa particularmente indicado para corar parasiws da malria e prorozorios.
COLORAES ESPECIAIS
Diversas coloraes especiais podem ser realizadas
nos esfregaos de sangue perifrico, medula ssea, im
prints e materiais de bipsia medular, as quais proporcionam informaes adicionais sobre a linhagem celular
alm das obtidas pelas coloraes-padro com corames
de Romanowsky ou de hemaroxilina-eosina. Elas geralmente enquad ram-se em duas categorias: coloraes
citoqumicas, que utilizam reaes enzimticas para
possibilitar a colorao, e corantes imu nociwqumicos,
que coram epiropos especficos das clulas. Esses corantes so particularmente teis na caracterizao de
neoplasias hemawlgicas e metastticas, distinguindo,
por exemplo, padres de diferenciao de granulciros
e monciros imaturos nas leucemias.
Coloraes citoqumicas
Mieloperoxidase: os grnulos pnmanos das sries

neuuoflica e eosinoflica contm a enzima mieloperoxidase. Os monciros coram-se fracamente, linfciws e
clulas vermelhas nucleadas so negativos.
Sudan Negro B: detecta fosfolipdios inuacelulares e
outros lipdios. A colorao positiva em neuufilos e
eosinfilos, fracamente positiva em monciros e usualmente negativa em linfciros.
Diagnstico hemarolgico: prin cpios e tcnicas
Esterase especfica (cloro-acetaco): identificao de

clulas blsticas mielides.
Esterase inespecfica (u -naftilbutiraro ou u - naftilacetaro): identificao de clulas monocticas.
Colorao para ferro pelo azul da Prssia: identificao de sideroblascos e sidermos e avaliao do ferro
medular (hemossiderina).
Colorao lmunohistoqumica
lmunohisroqumica uma das mais importantes ferramentas microscpicas utilizadas acualmente em hisroparologia e ciroparologia. Geralmente, a deteco de
antgenos em tecidos designada imunohistoqumica
e a deteco em clulas, imunociroqumica. Ambos os
mrodos utilizam anticorpos monoclonais conjugados
a marcadores que se ligam especificamente s procenas celulares investigadas (antgenos), permitindo sua
localizao em reas dentro das clulas, preservando
sua morfologia ou estrutura imerna. O marcador pode
ser um corame fluorescente, metal colide, hapteno,
marcador radioativo ou enzima, esta mais utilizada em
microscopia ptica.
CITOMETRIA DE FLUXO
Ciromeuia de fl uxo a tcnica de identificao, caracterizao e isolamenro de clulas individuais a partir

de suas propriedades fsicas. qumicas ou imunofenotpicas, que podem ser medidas por meios pticos. Emre
essas propriedades encontram-se o tamanho e a esuucura celular, comedo de DNA, dist ri buio ancignica e
atividades enzimticas.
Avanos nas tcnicas imunolgicas nas duas ltimas
dcadas permitiram a identificao de recepw res antignicos especficos na superfcie, ciroplasma e ncleo das
clulas leucocitrias (imunofenotipagem). Um grande
progresso na identificao desses marcadores foi alcanado com a descoberta da tcnica de hi bridomas para a
produo de reagentes puros e especficos em quantidades adequadas para uso laboratorial amplo: os anticorpos monoclonais (AcMo).
Os anticorpos monoclonais so conjugados a compostos fluorescentes (fluorocromos), que absorvem
35
energia luminosa de comprimenco de onda caraccersrico para cada composro. A cc-expresso de ancgenos
em uma mesma clula ou populao de clulas pode ser
dececrada pelo uso de dois ou mais anticorpos conjugados a diferences fluorocromos com espectros de emisso
discintos. A combinao de diversos anticorpos monoclonais contra antgenos celulares permice a identificao de populaes celulares especficas (Figura 4.6).
CD7 FITC
CDJ
CD45 PERCP
CD45 PERCP
Figura 4.6 - Marcao celular com amicorpos monoclonais conjugados com fluorocromos. Diagrama represemando a conjugao dos amicorpos monoclonais C07, C03 e C045, marcados
com fluorocromos, a diferentes srios antignicos de uma clula.
nomenclatura CD (cluster differentiation) foi
proposta e estabelecida em 1982 no 1st lnternational
Workshop and Conjerence on Human Leukocyte Dijjerentiatwn Ant1gens (HLDA), visando uma classificao
uniforme dos anticorpos monoclonais contra molculas de superfcie leucocicrias (ancgenos) desenvolvidos
mundialmente. Por ocasio da oicava conferncia realizada em 2004, 339 CDs j haviam sido identificados e
caraccerizados. Cada CD designado quando uma mesma molcula reconhecida por mais de um anticorpo
monoclonal. cescando-se os padres de expresso da
molcula-alvo em grande painel de clulas e tecidos. Estudos recentes estimam existirem mais de 4.000 diferentes molculas nas membranas leucocitrias.
A imunofenocipagem por citometria de fluxo a tcnica pela qual clulas ou outras partculas em suspenso.
alinhadas uma a uma, passam diante de um feixe luminoso (raio laser), possibilitando medir a percentagem e o
nmero de clulas positivas para os marcadores ucilizados.
A maioria dos citmecros de fluxo possui dois cipos de sistemas pticos de medida: de disperso de luz e de fluorescncia. O feixe luminoso, ao acingir a clula ou partcula,
dispersado gerando sinais que so captados por detectores adequados. A luz dispersada para freme uma medida do camanho celular (forward scatter. FSC). enquanto a
A
36
No estudo imunofenotpico por cicometria de fluxo, obtm-se dois tipos diferentes de informao para
cada clula e para cada marcador escudado: presena ou
ausncia do marcador e a quantidade de fluorescncia
obt1da. A Intensidade da fluorescncia corresponde afinidade da amoscra pelos corantes. refletindo o nmero
de molculas de antgenos.
RP~CD7 FITC
~.f7o
"-).
disperso lacerai (side scatter, SSC) define a granulosidade
e a complexidade interna da clula (Figura 4.7).
APLICAES HEMATO LG ICAS

O desenvolvimento de anticorpos monoclonais conjugados com fluorocromos e a marcao simultnea de diferentes antgenos celulares levaram a importantes conquistas
no diagnstico clnico. Entre elas. destacam-se a contribuio da citometria de fl uxo no escudo da hemacopoese normal. das subpopulaes linfocitrias em distintas doenas
e o diagnstico e classificao imunolgica de leucemias e
linfomas. Alm disto, o emprego dessa tecnologia tem demonstrado ser de grande utilidade em oueras reas, como:
qua ntificao de clulas pluripocenciais, em amoseras de medula ssea ou afrese perifrica para
transplante;
anlise de ciclo celular;
monitoramenco de doena residual mnima;
diagnstico de hemoglobinria paroxstica nocurna;
deteco de auto-a nticorpos e imunocomplexos;
diagnstico de crombocicopenias adquiridas;
contagem de reciculcicos;
realizao de provas linfocicrias cruzadas;
diagnstico diferencial de neoplasias epiceliais;
deteco de oncoprocenas, de receptores celulares para fa rores de crescimento e de hormnios.
CITOG EN TICA
PRINCPIOS BSICOS DA CITOGEN TICA

O exame cirogencico a anlise do conjunto cromossmica celular (caritipo) em seus aspectOs morfolgico e numrico. A deteco das alteraes do caritipo pode contribuir para o diagnstico, prognstico e
acompanhamento de diversas doenas.
Medicina laboratorial para o clnico )f---- - - - - - - - - - - - - -- - - - - -- - - - - -- -
fiUOte~oe6ndo
Voto
Fluorew:inc10 lotuf'ltO
Flvoresdnc10 Vtm.'hg
R3
R2
50
~o-~~
50
f!IC-
rc
100 150 200 250
Tamanho
Figura 4.7 - Desenho esquemtiCO demonstrando o pnncp10 da

Otomema de Fluxo. Ver pog a 37
O complemento genrico normal em humanos

composto de 22 pares de aurossomos e o par de
cromossomas sexuais, chamado de conjunto dipli de (2n). A Figura 4.8 exibe um caritipo masculino
normal.
As alteraes cromossmicas podem ser estruturais e/
ou numricas e. resumidamente, sero descritas a seguir.
As alteraes estruturais dentro de um mesmo cromossoma podem ser:
Deleo (dei): ausncia de parte do cromossoma.
Inverso (inv): quebra com rotao de 180 do fragmento e posterior reunio ao ponto de quebra original.
Duplicao (dup): segmento de um homlogo presente em duplicao na seqncia original ou invertida.
lsocromossomo (i): formado pelo mesmo brao cromossmico, possivelmente a partir de erros na diviso
celular, permanecendo com duplicao de um dos braos e ausncia de outro.
Cromossoma em anel (r): formado a partir de duas
quebras e posterior reunio das extremidades.
As alteraes estruturais envolvendo mais de um
cromossoma podem ser:
Translocao (r): transferncia de segmentos de um
cromossoma para outro.
Derivativo (der): formado a partir de rranslocaes e
referido com o nmero do centrmero.
Insero (ins): adio de material genrico entre dois
segmentos normais de um cromossoma. Esse material
pode pertencer ao mesmo cromossoma ou ser originrio de ourro.
u :f
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)} ,.,,
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13
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22
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17
(
X
18
I
y
46,XY
Figura 4.8- Foromicrografia de carinpo masculino normal.
Cromossoma marcador (mar): formado por segmento cromossmica de origem desconhecida, deve possuir
cenumero.
As alteraes numricas referem-se ao nmero de
cromossomas. As clulas poliplides possuem ml-
37
tiplos do nmero bsico haplide que no o diplide, como, por exemplo, criploidia (3n) e tecraploidia
(4n). Variaes numricas que envolvam reduo o u
adio ao nmero, mas no de todo o conjunto, so
chamadas de aneuploidias, como as trissomias e as
monossom1as.
O estudo citogentico pode ser realizado em diferentes amostras biolgicas, como sangue perifrico,
medula ssea e tecidos, devendo ser utilizadas as clulas tumorais, que possuem d iviso espontnea. O
material de escolha o aspirado de medula ssea, que
poder ser processado imediatamente ou colocado
em cultura na incubadora de co2ou estufa por 16,
24 ou 48 horas. Caso no seja possvel a aspirao medular, o material poder ser obtido por bipsia. Para
os pacientes com contagem de leuccitos superior
a 10 x 10 9 /L - sendo no mnimo 10% dessas clulas
formas imaturas - poder ser utilizada amost ra de
sangue perifrico sem o estmulo com a fitohemagluti ni na, agente habitualmente utilizado na citogentica
clnica. Devero ser colecados 1 a 5 ml de medula ssea ou 10 mi de sangue perifrico utilizando-se como
anticoagulante a heparina sdica. Para o estudo citogentico dos linfomas, dever ser utilizado material
proveniente da bipsia de linfo nodos.
Assim que so obtidas as clulas em diviso,
agentes mitognicos (colchicina, co lcemide ou vinblastina) so adicionados cultura para a obteno das mecfases, fase em que os cromossomas
so mais bem visualizados. A seguir, as clulas so
submetidas a choque hipmnico co m clo reto de
pmssio (KCI), para aumento do vo lume e melhor
espalhamento dos cromossomas e posterior fi xao com sol uo de t rs pan es de metanol e uma
de cido actico (fixador de Carnoy) para conservao. Aps a fixao, a suspenso celular gotejada em lminas que so submetidas a bandamento
com tripsina (tratamento enzimtico que permi te
a ind ividualizao dos cromossomas), coradas com
corante de Wright e analisadas ao microscpio ptico. Devero ser contadas e analisadas 30 clulas
de cada preparao disponvel. Duas metfases de
cada clone celular so fotog rafadas, recortadas e o
caritipo montado. Em substituio fotografia e
ao recorte para a montagem do caritipo, pode ser
uti lizado um sistema de digitalizao das imagens.
A definio de clone celular adorada quando duas

ou mais clulas apresentam cromossoma extra ou a
mesma alterao estrutural ou monossomia do mesmo
cromossoma em mais de trs clulas. A descrio dos
caritipos feita de acordo com o lnternational System
for Human Cytogenetic Nomenclature (ISCN 2005).
Como mado previamente, para o estudo mogentico necessrio que as clulas estejam em diviso para
a obteno das merfases. A citogentica convencional
mostra alteraes relativamente grosseiras, ou SeJa, a
rea envolvida deve comer pelo menos cinco milhes de
pares de bases. Isto explica porque, em alguns casos que
apresentam exame esuutu ral normal. possvel detectar
a alterao gentica (crptica) por tc nicas mais sensveis,
como os mtodos gentico-moleculares.
A tcnica de hibridao in situ com fluorescncia
(FISH) um mtodo cicogencico-molecular que permite
a demonstrao morfolgica de seqncias de DNA ou
RNA em clulas, cortes de tecidos e preparaes cromossmicas. O mtodo baseia-se no princpio de que sequncias de fica simples de DNA ou RNA (sondas) marcadas
com fluorocromos ligam-se ao DNA ou RNA celular, em
condies propcias, formando hbridos estveis. A anlise realizada com microscpio de fluorescncia e as metfases ou os ncleos so fotografados (F1gura 4.9).
Figura 4.9- H1bndao 1n s1tu com fluorescnoa para pesquisa do

gene de fuso BCR ABL. Ver pog nn 38
O FISH, apesar do alto custo e de visar deteco de

anormalidades genticas especficas, cem como vantagens a rapidez de execuo, sensibilidade e especificidade altas e a possibilidade de utilizao de ncleos inter-
38 ( M edicina laboratorial para o clnico ]r-- - - - -- -- - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - -
fsicos. No entanto, deve-se salientar que a cirogentica

convencional permanece como mtodo imprescindvel,
j que permite detecm alteraes cromossmicas adiClonais presentes no diagnstico e no decorrer do uatamento de neoplasias hemacolgicas.
APLI CAES HEMATOLG ICAS

Um dos objetivos do estudo cicogentico na rea
de hematologia o estudo de quebras cromossmicas
feito em pacientes com sndromes que apresentam instabilidade cromossmica, tais como anemia de Fanconi,
ataxia telangiectasia e sndrome de Bloom. Esses pacientes apresentam quebras espontneas, as quais tm sua
freqncia aumentada pela adio de drogas indutoras
especficas do meio de cultura.
No estudo das leucemias, a deteco de alteraes
cromossmicas especficas por citogentica convencional e FISH permite d1ferenciar subgrupos com comportamento clnico-biolgico particular. alm de contribuir
para o melhor entendimento da doena e auxiliar na
escolha da melhor opo teraputica. Durante o acompanhamento, a utilizao dessas tcnicas permite a deteco de recada e de evoluo clonai.
Ademais, a cicogentica convencional e o FISH podem ser utilizados para avaliao de quimerismo. O quimerismo a coexistncia de clulas de dois organismos
diferences (provenientes de dois zigotos distintos) em
um nico indivduo. Na avaliao de pacientes submetidos a transplante de clulas-tronco hematopoticas
(TCTH), a utilizao dessas mecodologias apresenta a
limitao de que doador e recepcor devem possuir sexos diferences, po1s a anlise realizada comparando-se
a constituio cromossmica sexual dos mesmos. No
caso de doador e receptor do mesmo sexo, a monitorao apenas poder ser feita se um deles possuir algum
heteromorfismo cromossmico.
MTODOS GENTICO-MOLECULARES
Em alguns centros de referncia, crescente a disponibilidade de diferences metodologias moleculares para a

deteco das alteraes genticas associadas a doenas
hematolgicas, desde as mais simples, como as baseadas
na reao em cadeia da polimerase (PCR), at as mais

complexas, como os microarrays.
APLICAES HEMATOLGICAS
O estudo gentico-molecular de mutaes que determinam uma variedade de doenas hematolgicas
hereditrias mtodo de rotina para o diagnstico de
algumas delas, particularmente na fase pr-natal. Alguns
exemplos dessas doenas incluem:
herana autossmica recessiva: anemia falciforme,
talassemias e doena de Gaucher;
herana autossmica dominante: esferocitose hereditria, trombofilia devida ao fator V de Leiden e
vrias formas da doena de von Willebrand;
ligao com o cromossoma X: deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase e hemofilias A e B.
Por ourro lado, um alto nmero de doenas hemacolgicas adquiridas, como as leucemias e os linfomas,
resulta de alceraes em vrios genes regu latrios. Algumas dessas alteraes no podem ser detectadas
por meio da cicogentica convencional (crpticas), mas
o produto qUimrico pode ser evidenciado por tcnicas
moleculares. A utilizao dos testes moleculares para o
estudo dessas doenas tem grande importncia no s
para o diagnstico, como tambm para a esrratificao
de risco e a identificao de alvos para o monitoramenco da doena residual mn ima (ver captulo 29) e para a
teraputica dirigida.
Ouuas aplicaes de importncia dos mtodos gentico-moleculares na hemacologia incluem:
a deteco de polimorfismos de nucleotdeo
nico (SNPs) nos genes que codificam o complexo de histocompatibilidade (HLA - human
leucocyte antlgens). Arualmeme, o status dos antgenos HLA investigado para avaliao da compatibilidade por metodologia molecular, ames de
transplantes de clu las-tronco hematopoticas e
de outros rgos;
a anlise de quimerismo, mtodo cada vez mais
utilizado para a monicorizao da presena do
enxerto no paciente no perodo ps-TCTH. Nessa
fase do rratamenco, essa anlise pode auxiliar na
deteco precoce de recada ou rejeio.
39
CONSIDERAES FINAIS
REFERNCIAS
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Publtshing; 2006.
Barch MJ, Knutsen T. Spurbeck JL. The AGT CytogenetiCs
Laboratory Manual. ew York: L1pp1ncou-Raven Publtshers; 1997.
O d1agnstico laboratonal das doenas hematolgicas, especialmente as neopls1cas. deve ser multidlsophnar. Os relevantes avanos ocorridos na medicina labo-
2.
rarorial nas lrimas dcadas perm1mam desvendar. com
3. Beutler E, Llchrman MA, Coller BS, K1pps TJ, Sellgsohn U.
nvel crescente de sofisticao e complexidade, a grande

heterogeneidade envolvida na parognese dessas doenas. possibilitando diagnsticos mais precisos, a criao
de protocolos individualizados e a monitorizao da doena residual mnima ao longo do tratamento.
S.
6.
7.
8.
9.
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Medicina laborat orial para o cln ico
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Sysrem for Human Cyrogener1c Nomenclacure. Basel:
Karger; 2005.
os
Myriam de Siqueira Feitosa

Rosngela Ftima Di Lorenzo Pires
DIAGNSTICO BIOQUMICO:
PRINCPIOS E TCNICAS
PRINCPIO
ESPECTROFOTOMETRIA
As dererminaes especrroforomrricas ganha-
Quando uma rad iao elerromagnnca (luz) ime-
ram significariva popularidade no laborarrio clnico,
rage com a marna, os romos e molculas emirem
principalmente pela sensibilidade, especificidade e fa-
uma energia radtanre, que pode ser derecrada na for-
cilidade na execuo das dererminaes bioqumicas
ma de luz visvel ou invisvel. Newron descobriu, em
em amosrras biolgicas, das rcnicas manuais s gran-
1600, que a luz branca uma misrura de vrias cores.
des auromaes.
Mais rarde, Thomas Young demonsrrou que a luz se
Quase rodas as subsrncias de inreresse clnico para o
propagava em ondas cujo comprimenco define a cor
diagnsrico e comrole rerapurico de doenas humanas
da luz, variando de 380 nm a 760 nm a regio do es-
podem ser quamtflcadas por merodologia especrroforo-
pectro visvel. A regio acima e abaixo corresponde
mrrica, que a capacidade de uma subsrncia ou um
regio do infravermelho e ulrravioleca, respecrivamen-
produro derivado de reao bioqumica em absorver ou
ce. De faro, essas regies so someme uma pequena
emirir luz, em um dererminado comprimemo de onda,
parre da famlia da radiao conhecida como espectro
sob condies fsico-qumicas esrabelecidas. (Figura 5.1)
eleuomagncico.
Cor a sensao fisiolgica associada a um com primemo de onda. Objeros possuem cor porque refie-
Espectrofotometria
rem comprimemos de onda especficos, porramo, cor

relaciona-se com o espectro de energia radiame. Todas
as cores somadas resultam na cor branca. As subsr nfeixe
incidente
feixe
emergente
cias emirem cores diferences daquelas que absorvem.

Por exemplo, uma soluo de cor azu l absorve rodas
as cores, excero o azul, que reflerido. As cores absor-
Soluo
vidas e reflecidas so dicas complemencares.

A maioria das anlises bioqumicas rea lizadas no laborarrio clnico baseia-se no princpto da quamidade
de luz absorvida ou reflerida, de acordo com as leis de
Cu beta
Figura 5.1 - Pnncpto da espe([roforomerria.
Beer e Lambere:
1 Lei de Lambere quando a concentrao de um

analiro consrame. a absoro depende do comprimento do caminho ptico.
2 Lei de Beer: quando o camtnho ptico constante
e igual a 1, a concentrao diretamente proporcional
quantidade de luz absorvida ou inversameme proporcional ao logartimo da luz transmitida, em relao luz
incidente:
A= abc= log (100 I %T) onde
A= absorvncia
a= absortividade do composto, sob determinadas
condies
b= dimetro da clula analtica (cubeta)
c= concentrao do composto
%T= porcentagem de transmitncia. (Figura 5.2)
<t:
'
c
O
>
..0
<t:
concentrao
concentrao
Figura 5.2 - Relao da absorvnCia (A) e porcenragem de trans-
mitnCta (%T).
A determinao da concentrao do analito feita
a partir da comparao de uma soluo padro de concentrao conhecida da mesma substncia. Quando a
concentrao tem relao linear com a absoro. calcula-se o fator de calibrao, que multtplicado pela absorvnoa da substncia a ser quantificada, encontrando-se
assim a concentrao.
Exemplo: Dosagem de glicose em plasma sanguneo

Padro =100 mg/dL
Abs (00)=0,120
Fator de calibrao =100 I 0,1 20=833
Absorvncia (abs) da amostra= 0,095
Concentrao de glicosena amoscra =0,095 x 833=79 mg/dL
Quando uma substncia no segue a lei de Beer, ou
seja. no h linearidade entre absoro e concentrao.
usa-se uma curva de calibrao por meio de grfico da
absorvncia de padres de concentraes conhecidas. A
concentrao desconhecida calculada interpolando-se
os valores na curva.
ESPECTROFOTMETRO
Os principais componentes do espectrofotmetro
so a fome de luz. o monocromador, o compartimento
para amostra, o detector e o dispositivo de leitura. A
fonte de luz incandescente de tungstnio usada para
comprimento de ondas na regio visvel (320 a 1000
nm) e de deutrio para regio UV (100 a 390 nm). O
monocromador separa a luz em bandas individuais. O
compartimento para amostra, ou cubetas, geralmente
de quartzo, quadrada, com 1 cm 2. Para medir pequenas amostras, microcubetas podem ser usadas. Um
tipo de dispositivo foi desenvolvido para facilitar e agilizar a rotina laboratorial, o fl uxo contnuo, cuja amostra
levada para a cubeta atravs de tubos de teflon, por
bomba peristltica. O detector converte a radiao eletromagntica em sinal eltrico. H relao direta entre
a intensidade da radiao e o sinal eltrico produzido.
Hoje, com o avano tecnolgico, os especcrofotmetros microprocessados permitem funes automticas,
armazenamento de dados, clculo de curva-padro, mais
sensibilidade e confiabiltdade nos resultados, menor volume de amostra e reagentes, controle de temperatura e
facilidade operaoonal.
ELETROFORESE
PRINCPIO
t a separao de molculas baseada na sua carga

eltrica sob a ao de um campo eltrico externo.
42 [ Medicina laboratorial para o clnico ) 1 - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - -
Quando uma voltagem aplicada a uma soluo, gera-se uma corrente eluica pelo fluxo dos ons: ctions
(partculas com carga positiva) migram em direo ao
plo negativo (catado) e nions (partculas com carga
negativa) em direo ao plo positivo (anodo). Muitas
molculas orgnicas so anfotricas, ou seja, podem
estar carregadas positiva ou negativamente, dependendo do pH da soluo. A mobilidade, ou taxa de migrao, da molcula dependeme de vrios fawres:
carga eltrica: quamo maior a carga, mais rpido
ela se move no meio de suporte; ou seja, mais se
afasta do ponto de aplicao;
tamanho: quamo maior o peso molecular (pm),
menor o deslocamento;
propriedades do meio de suporte: meio poroso separa as partculas por carga e por tamanho,
meio viscoso diminui a mobilidade e adsoro da
partcula;
fora do campo eltrico: quanto maior a voltagem, mais rpida a migrao;
e ndosmose: quando o meio de suporte adsorve ons hidroxila do tampo, w rnando-se carregada negativameme, h retardo na migrao
das molculas;
fora inica do tampo: quanto menor a fora
inica, mais rpida a migrao;
temperatura: o aumento da temperatura aumenta a taxa de migrao.
Portanto, tendo em vista wdos os fato res influentes
sobre a migrao elet rofortica, ao ser aplicada uma diferena de potencial a uma mistura de macromolculas com taman ho e/ou cargas diferentes, as molculas
migraro com velocidades e/ou direes diferentes, dependendo de seus tamanhos e cargas. Deve haver equilbrio entre todos os fatores citados, de modo a permitir modelos de migrao sem distoro, com exatido,
sensibilidade e qualidade dos resultados obtidos.
SISTEMA DE ELETROFORESE
O sistema de eletroforese composto de uma cuba

com tampa, meio de suporte, reagentes (tampo, corante
ou revelador, fixado r, transparentizador), fonte eltrica de
corrente contnua, densitmetro. A cuba de eletroforese
Diagnstico bioqumico: princpios e tcnicas
consiste de duas cmaras no comunicveis entre si, nas

quais colocado o tampo e nivelado entre os dois lados.
Entre as duas cmaras, que possuem os eleuodos responsveis pela passagem da corrente eltrica, fica um suporte
no qual colocada a amostra biolgica a ser analisada (Figura 5.3). Vrios tipos de tampes e meios de suporte podem ser usados, dependendo da substncia a ser separada
e quantificada. A evoluo dos meios de suporte, com elevado grau de pureza e propriedades bem definidas, permite separao mais ntida e estvel dos elementos:
/
/
tampo
tampo
I Eletrodo (+)
ponte
Eletrodo
fonte
(li
Figura 5.3 - Diagrama de uma cmara de eletroforese.
acetato de celulose: material desenvolvido para

reduzir a natureza polar do papel. atravs da acetilao do radical hidroxila da celulose. O material
prensado em fitas resistentes. algumas das vantagens do seu uso so o baixo custo e a necessidade
de menor volume de amostra (1 a 2 ~L);
gel de amido: preparado aquecendo-se uma soluo de amido a 100 c, colocado sobre um suporte. trabalhoso e pouco usado;
gel de agarose: mais fcil de manusear que o amido, com menos adsoro da amostra;
gel de poliacrilamida: formado pela polimerizao de dois compostos monomricos, a acrilamida e a n,n-metileno-bis-acrilamida.
Os corantes mais usados so a ninhidrina, sudan black B, Ponceau S, Fat Red 7B e amido black.
O densitmetro mede a absorvncia do corante no
meio de suporte, por meio de um mecan ismo tico. O
sistema percorre a fita, registra a densidade tica de cada
frao e traa o perfil eletrofortico. Atualmente, existe no mercado densitmetro integrado ao sistema de
43
elecroforese capaz de capcurar o traado elecroforcico.

analisar e imerprerar os resulrados abridos.
APLICAO CLN ICA
A eletroforese encontra apl icaes cama na pesquisa

e no desenvolvimento biocecnolgico (DNA recombi name) quanto nos diagnsticos clnico e forense.
A aplicao da eletroforese no laboratno clnico
diversificada. sendo utilizada na separao e quantificao de procenas sricas. anlise de isoenzimas (LDH.
CPK. fosfatase alcal1na), hpoprocenas. hemoglobinas e na
separao de cidos nuclicos.
Pelo pri ncpio da eletroforese, novas mecodologias
foram desenvolvidas com o objecivo de melhorar a especificidade e sensibilidade do reste, diminuir o volume de
amoscra, tempo de anlise e aucomatizao do processo:
Focalizao isoeltrica: a base de separao pela
carga da molcula em um gradiente de pH. A principal
aplicao tem sido o escudo de isoenz1mas da fosfatase alcalina em eritrcicos e soro. procenas em bipsias e
bandas monoclonais em lquor.
Eletroforese de protenas em alta resoluo: a tcnica
envolve o uso de gel de agarose sob alta voltagem e com o
resfnamenro do SIStema. Aelerroforese de protenas em lquor,
por alea resoluo. cem sido considerada efeciva no diagnscico

da esclerose mlcipla. alm do escudo das doenas linfoproliferativas. especialmente doenas de cadeia leve.
Eletroforese capilar: tambm chamada de eletroforese de zona capilar ou elecroforese capilar de alta performance, um avano na ccnica de separao, auwmacizada e com resultados rpidos nas identificaes das
fraes de procenas no soro, urina, lquor e hemoglobinas variantes.
CROMATOGRAFIA
A cromacografia pode ser definida como um sistema

que separa os componentes de uma mistura (soluo)
pela incerao do composco com uma fase estacionria
e outra mvel medida que atravessa o meio de suporte. A fase estacionria aquela composta pelo meio de
suporte e qualquer solvente e a fase mvel aquela em
que h o fluxo de gs (cromacografia gs) ou lquido
(cromacografia lquida) pelo sistema. O mcodo cromatogrfico classifica-se geralmente de acordo com o mtodo de separao (princpio cromatogrfico. o tipo da
fase mvel e fase estacionria).
Quanco aos mecanismos de separao fsico-qumicos, a cromacografia classifica-se em (F1gura 5.4):
Papel
Camada delgada
em a lta resolu o
Ca mada delgado
Figura 5.4 - Class1ficao da cromatografia.
44
Medicina labora torial para o clnico
)1-- - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - -
Os princpios de separao das cromacografias lqui-
cromatografia lquida por:

adsoro (lquida/slido)
da e gasosa tm os mesmos fundamentos. As bases fsi-
partio (lquida/lquido)
co -qumicas do processo de separao fundamentam-
troca inica
permeao (filtrao por gel ou molecular).
se em dois equilbrios: o de fase e o de distribuio. O

equilbrio de fase refere-se ao estado de equilbrio entre
slido, lquido e gasoso, como, por exemplo, as tcnica s
cromatografia gs por:
de sublimao e outras de destilao. Os equtlbrios de
adsoro (gs/slido)
distribuio referem-se s diferenas de solubilidade
partio (gs/lquida)
adsoro de uma substncia entre duas fases imiscveis.

Encontra-se no Quadro 5.1 a classificao de cromatografia quanto ao princpio da tcnica:
Na cromatografia por adsoro (lquida/slido. ou
gs/slido). o composto adsorvido a um suporte slido, como a slica ou alumina. Na cromatografia por partio (lquido/lquido. L/L ou gs/lquido. G/L). os solutos
so separados pelas diferenas na distribuio entre as
fases lquidas ou entre o gs e a fase lquida. A troca inica usa coluna com grupos inicos ligados covalentemente a um polmero na fase estacionria. onde pode
haver troca inica, de forma reversvel. com a fase mvel.
Na filtrao por gel. os solutos so separados conforme
o tamanho das partculas, em relao aos poros do gel
na fase estacionria.
CROMATGRAFO
O cromatgrafo o equipamento usado para a realizao da separao cromatogrfica. Ele consiste de cinco
unidades bsicas: um sistema para o suprimento da fa se
mvel, injetor de amostra, uma coluna ou coluna aberta.
um detector (fotmecros. fluormetros. sistemas elecroqumicos, condutividade trmica, ionizao de chama) e
um processador de dados. O sistema para o suprimenco
da fase mvel pode variar de um simples cilindro de gs
a um complexo mecanismo de mbolos conectados a
quatro ou cinco reservatrios de solventes.
Quadro 5.1 -Classificao dos mwdos cromawgrficos.

Princpio cromatogrfico
Tipo de fase mvel
Dispositivo da fase estacionria
Tipo de cromatografia
Adsoro
Competio entre um
odsorvenfe slido e o fase mvel
Gs
Coluna
Gs/ Slido (GS)
Coluna
Lquido
Camada plano
Partio
Competio entre o fase estacionrio
lquido e o fase mvel
Troco inico
Competio entre a resina de troco
inica da fase estacionrio e o fase
mvel lquido
Gs
Coluna
lquido
Coluna
Lquido (LI
HPLC
Delgado (D)
Popei(P)
Gs/ Lquido iG/ LI
Lquido/ lquido (LL)
HPLC
Troco inico (TI)
Lquido
Permeao
Competio entre o polmero do motriz Lquido
e o fase mvel lquido
Coluna
HPIC * *
Coluna
Filtrao por gel
t tPLChigh performance liquid chromarography

HPICh1gh performanceionchromarography
Diagnstico bioqumico: princpios e tcnicas
45
APLICAO CLN ICA
Devido ao grande nmero de combinaes entre as

fases mvel e estacionria, a cromatografia um procedimento importante no laboratrio clnico, permitindo separar misturas complexas, identificando e quantificando
as substncias individualmente, sendo o mtodo de referncia em toxicologia (drogas teraputicas e de abuso).
Em geral, a cromarografia a gs usada para a separao de materiais volteis. A cromatografia lquida separa lquidos no volteis e slidos. Muitas substncias
no volteis, tais como aminocidos, esterides, cidos
graxas de alto peso molecular, so derivatizadas em subprodutos volteis e dosados por cromatografia gasosa.
Peptdeos, polipeptdeos, protenas e outros biopolmeros so separados somente por cromatografia lquida. A
evoluo da cromatografia lquida de alta presso, inicialmente para separar e medir a concentrao de drogas
e seus metablicos nos lquidos corporais, alcanou os
limites de picogramos para uma grande variedade de
compostos de interesse clnico.
A cromatografia lquida em coluna e a cromatografia
a gs tm algumas desvantagens: tempo de preparo da
amostra, tempo de anlise, necessidade de pessoal altamente capacitado e custo elevado do equipamento e
sua manuteno.
presena de uma fonte com voltagem constante, chamada de eletrodo de referncia. O eletrodo usado para
a medio chamado de eletrodo indicador. A concentrao de determinados ons em uma soluo pode ser
obtida medindo-se a diferena de potencial entre esses
dois eletrodos, pelo potencimetro.
ELETRODOS DE REFERNCIA
Existem vrios tipos de eletrodos de referncia. O eletrodo saturado de calomel e o de prata/cloreto de prata
(Ag/Agcl) so muito usados na prtica. O eletrodo de
referncia tem potencial fixo, independentemente da
atividade do analito. Nos equipamentos de medida, esse
potencial comparado ao potencial gerado por um ou
mais eletrodos indicadores, para calcular a atividade do
analito desejado.
ELETRODOS ON SELETIVOS
Eletroqumica engloba a medida da voltagem ou corrente eltrica gerada pela atividade de ons especficos. No
laboratrio clnico, so especialmente usados os procedimentos baseados na potenciometria e amperometria.
Potenciais de membrana so causados pela permeabilidade de certos tipos de membrana a determinados

ctions ou anions. Um eletrodo on seletivo consiste em
uma membrana seletiva para o on a ser medido, separando-se uma soluo de referncia de concentrao
fixa para esse mesmo on e um elemento de referncia
de uma soluo a ser analisada. muito sensvel e especfica para o on a ser analisado. A complexidade do design
depende da composio da membrana que determina a
seletividade da mesma. Existem vrios tipos de eletrodos
on seletivos, como eletrodos de vidro, eletrodos lquidos
de troca inica e eletrodos de fase slida.
POTENCIOM ETRIA
ELETRODOS DE VIDRO
Potenciometria a diferena de voltagem ou potencial eltrico entre dois eletrodos numa clula eletroqum ica, quando nenhuma corrente externa aplicada
e a clula est em equilbrio. A clula eletroqumica
composta de dois eletrodos conectados por uma soluo eletroltica conducora. Um eletrodo consiste em um
condutor metlico nico em uma soluo eletroltica.
Para medir o potencial de um eleuodo, necessria a
Eletrodos de vidro so feitos de vidro especialmente

formulado com diferentes composies, para determinar a seletividade para H+, Na+, K+, Li+ e outros. Eles foram os primeiros e ainda so os mais comuns para medir
pH. So tambm muito usados para medir Na+ no soro.
Eletrodos com superfcie achatada tm sido usados para
medir Na+ diretamente na pele para diagnstico de fibrose cstica.
ElETROQUMICA
46
Medicina laboratorial para o cln ico ]1---- -- - -- - -- - - -- - -- - - - - - - - -- --
ELETRODOS DE FASE SLIDA

Podem ser de membranas homogneas ou heterogneas. O eletrodo de clorew de prata rem sido usado
para medir direrameme a atividade de Cl-.
ELETRODOS DE TROCA IN ICA

Uma membrana lquida de troca inica consiste
numa substncia carreadora de ons seleriva envolvida
por um solvente inerte. A membrana lquida pode ser separada da soluo a ser restada por uma membrana de
coldio; ou uma matriz porosa pode ser embebida pela
membrana lquida. Essas membranas so muito usadas
para medir K+, NH4+,e Ca 2+
ELETRODO DE pC0 2
Incorpora os dois elecrodos, referncia e indicador,
em um mesmo sensor. A amostra fica em comam com
a membrana que, nesse caso, permevel ao gs e no
soluo. O gs difunde-se atravs da membrana e entra
em coma to com uma soluo de bicarbonaw, alterando
o pH dessa soluo, que medido por um eletrodo de
vidro interno.
AMPEROMETRIA
baseada na medida da corrente que passa atravs
de uma clula eletroqumica quando aplicada uma voltagem constante aos elerrodos. Uma importante aplicao dessa tecnologia o elerrodo de p0 2. descriw originalmente por Clark. O sensor consiste em um carodo
de platina, um anodo de prata, uma soluo elerroltica
e uma membrana gs permevel. Uma voltagem constante mantida entre o catodo e o anodo. O oxignio
da amostra passa atravs da membrana e reduzido no
catodo. Ao chegar ao anodo, ele doa os elrrons recebidos. A quantidade de oxignio reduzido direramenre
proporcional ao nmero de eltrons recebidos no carodo. Assim, pode-se determinar a quantidade de oxignio
na soluo medindo-se a mudana na corrente (fluxo de
eltrons) entre carodo e anodo.
Diagnstico bioqumi co: princpios e tcnicas
Alguns biossensores desenvolvidos nos ltimos anos

incorporam a amperomerria para medir alguns analiws.
Essa tecnologia tem se expandido para atender demanda de restes realizados em laboratrios-satlite ou
em unidades de tratamento intensivo e/ou de emergncia. O primeiro biossensor desenvolvido foi para medir
glicose e, desde ento, alguns outros esto disponveis,
como uria, bilirrubinas e lactaro. medida que novos
sensores tornam-se disponveis, cresce a demanda por
outros sensores.
AUTOMAO EM QUMICA CLNICA
Analisadores automticos no laboratrio permitem

que sejam processadas muitas amostras em curw perodo de tempo, graas maior velocidade de realizao
das anlises. Em uma hora, podem ser feitas centenas ou
milhares de anlises nesses equipamentOs. A auwmao
permite tambm a eliminao de passos ou tarefas repetitivas e monwnas, que podem levar instabilidade ou
erro nas anlises. melhorando de forma significativa a reprodutibilidade dos restes. Embora a melhoria da reprodutibilidade no seja acompanhada necessariamente de
maior exarido, j que esra est ligada ao mwdo analtico usado, houve melhoria significativa na qualidade dos
exames laborawriais nos ltimos anos. lsw ocorreu devido combinao de equipamentos automatizados. cada
vez mais bem projetados. com bons mwdos analticos
e programas eficazes de garantia da qualidade.
Em geral, os sistemas auwmatizados so verses mecanizadas de tcnicas e procedimentos laborawriais manuais, tais como:
identificao da amostra e do paciente;
medida e adio de reagentes;
pipetagem da amostra;
homogeneizao de amostra e reagente;
incubao da mistura;
calibrao do ensaio;
medida e leitura da reao;
liberao do resultado e armazenamento dos dados.
As amostras so transportadas dentro do equipamenw de modos diferentes, dependendo do tipo de
equipamento. Em analisadores de fluxo contnuo, o fluxo feiw por bombas perisrlricas. Em analisadores de
47
acesso randmico, o transporte pode ser feiro por seringas, probscides com ponteiras descartveis acopladas
e agulhas de aspirao. A pipetagem dos reagentes tambm feira por seringas ou agulhas. Os reagentes ficam
armazenados no prprio equipamento, em geral em
quamidade suficieme para trabalhar horas ou mesmo

dias. As diluies das amostras e reagenres tambm so
feitas por seringas ou agulhas adaptadas para aspirao.
As diluies podem ser previamente programadas, assim
como os volumes de amostra e reagentes utilizados. A
incubao da reao feita de maneira a manter a temperatura constante, com mnimas variaes.
A dosagem dos analiros baseia-se tradicionalmente
na espectroforomerria. Alguns analiros, ons como sdio, porssio e cloro, so medidos pela incluso nesses
equipamentos de elerrodos on-selerivos. Mrodos alternativos incluem forometria de reflectnCia, como nos
equi pamentos de qu m1ca seca e fl uo romema.
A introduo de computadores nos instrumentos
laboraroriais permitiu que os usurios visualizassem os
resultados em diversos formaros. Entre outras funes,
eles podem fazer clculos, curvas de calibrao e controle Interno da qualidade. Podem acumular dados dos
pacientes, do controle da qualidade e das calibraes.
Os resultados podem ser enviados direramenre ao
sistema do laboratrio, evitando-se a transcrio manual
dos mesmos, onde podero ser avaliados para serem liberados para o paciente e/ou mdico-assistente.
A escolha do instrumento ou equipamenro a ser utilizado em cada servio depender de inmeros aspectos tcnicos e econmicos. Nenhum instrumento pode
atender todas as necessidades de laboratrios de porres
diferences. Existe no mercado uma demanda crescente
de eficincia e rap1dez. levando os laboratrios a prover
serv1os de mane1ra mais rpida, com menor cusro e
a automao em qumica clnica se estendeu a outras
reas do laboratrio, especialmente para a dosagem de
hormnios e imunoensaios.
Muiros dos princpios analticos usados para determinao de constitUintes sricos so tambm usados para
analisar os mesmos constitUintes na urina. A auromao
de dosagens urinrias mais difcil, pois muiros constituintes esto presentes em concentraes bem menores
que no soro, exigindo menor limi te de deteco e maior
faixa de linearidade da reao. que permitam a medida
de concentraes maiores do anal iro sem diluies.
TESTES LABORATORIAIS REMOTOS

Aps a introduo dos analisadores de bancada no
incio dos anos 80, surgi u uma nova gerao de lnsrrumenros cada vez mais compacros. auromarizados e de
mais fcil manuseio. Existem agora muiros instrumentos
compactos. para uso fora do laboratrio central, em salas
de emergncia, unidades de rraramemo intensivo, blocos cirrgicos. asilos, etc. Esses instrumentos podem ter
grande variedade de restes d1sponveis e usar vrios tipos
de amostra. preferencialmeme sangue rotai. eliminandose a etapa de preparo da amostra. A maioria usa pequenos volumes de amostra, menores que 50 ~ L. e libera
resulcados em at 15 minutos. Os reagentes usados, em
geral, so prontos para uso. assim como os calibradores
e controles. O crescimemo rpido desses insrrumemos
rornou-se possvel pelo avano tecnolgico dos microprocessadores, elerrodos on-selerivos e biossensores.
J existe no Brasil regulamentao do funcionamenro dos laborarnos clnicos deliberando sobre o com role
da qualidade em rodos os procedimentos. incluindo os
restes laboraroriais remoros. O manuseio, controle da
qualidade e treinamento do pessoal envolvido deve ser
supervisionado e documentado pelo laboratrio clnico.
REFERNCIAS
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laborarnos de pesqUisas biomd1cas. Porto Alegre: Arrmed; 2002.
2. Henry JB. Ciln1cal d1agnosis and managemenr by laborarory merhods. 20th ed. Phdadelph1a: W. B. Saunders;
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and selectlon. Phdadelphia: W. B. Saunders; 1994.
1.
]r-- - - - - -- - - - -- - - - - - - - -- -- - - - - - - -
Leonardo de Souza Vasconcellos

Silvana Maria Eloi Santos
06
DIAGNSTICO IMUNOLGICO:
PRINCPIOS E TCNICAS
Define-se como teste sorolgico todo ensaio laboratorial que envolva uma reao imunoqumica de ligao
de molculas de anticorpo a um ou mais determinantes
antignicos, levando formao de imunocomplexos.
IStO . complexos antgeno-anticorpo.
PRINCPIOS GERAIS
DOS TESTES SOROLGICOS
Na prtica do laboratno clnico, o teste sorolgico pode ser empregado tanto na procura de antgenos
quanto na procura de anticorpos. Como uma reao
qumica, h o envolvimento de uma constante de assoCiao e uma constante de dissociao cujo efeito somatno produz uma constante de equilbrio.
Ag + Ac =; AgAc
Os diferentes tipos de reaes sorolgicas so nomeados em funo dos princpios utilizados na deteco
do 1munocomplexo formado. Assim, resumidamente.
temos a precipitao, em que antgenos e anticorpos
solveis so misturados e ao reagiram entre si formam
um precipitado insolvel que pode ser visualizado. Na
aglutinao. outra reao imunolgica clssica, um ou
ambos os componentes da reao esto sob a forma
de partculas em suspenso. que so aglutinadas quando da formao dos imunocomplexos. Na floculao,

tcnica utilizada na reao de VDRL, o antgeno empregado. um composto de cardiohpina-lecitina-colesterol.
no se encontra sob a forma de partcula. mas. por
sua composio hpd1ca. tambm no solvel. Ass1m,
cunhou-se o termo floculao para a reao que se forma quando da combinao de anticorpos sricos com o
antgeno do VDRL, uma vez que flocos so visualizados
microscopia ptica.
Outros mtodos sorolg~eos envolvem uma segunda etapa, na qual um segundo anticorpo. antiimunoglobulina humana, encomra-se conjugado com
algum marcador que pode ser detectado por diferentes maneiras. Nas tcnicas de imunofluorescncia, o
marcador utilizado a molcula de 1sotiocianato de
fluorescena que, quando excitada pela luz ultravioleta.
emite uma cor esverdeada, que visualizada em um
microscpio apropriado. J nas tcnicas imunoenzimticas, utilizam-se compostos enz1mticos e seus respectivos substratos para a pesquisa do imunocomplexo. A
reao final mensurada por um espectrofotmetro.
que avaliar a mudana de cor da soluo do substrato.
Nas reaes de radioimunoensaio, agora em desuso,
so utilizados compostos rad1oat1vos que em item raios
gama detectados por contadores de radioatividade e.
nas tcnicas de quimiluminescncia. empregam-se
compostas capazes de emitir ftons. que sero detectados por leirores de luz.
CONCEITOS BSICOS DE IMUNOLOGIA

Para o bom entendimento de tais tcnicas, torna-se
necessrio relembrar alguns conceiros bsicos da imunologia e da imunoqumica.
No final do sculo XIX, o termo "amicorpo" foi utilizado para indicar o fator presente no soro responsvel pela
resposta administrao de um "amgeno", ouu o vocbulo introduzido para designar qualquer substncia (na
ocasio, princi palmente clulas e microrganismos) capaz
de induzir uma resposta imune contra si. Vrios outros
termos foram historicamente usados para indicar diferentes atividades dos anticorpos (agluti ninas, preopitinas,
opsoninas), uma vez que as caractersticas fsico-qumicas
dos antgenos e dos anticorpos no eram conhecidas.
A partir de Paul Ehrlich (1 854-1915), que sugeriu que
reaes imunolgicas ti nham uma base qumica, uma
nova fase da imunologia foi desencadeada, a fase da imunoqumica. Em 1936, Heldelberger e Kendall purificaram
anticorpos a partir da dissociao de precipitados por
solues salinas concentradas. Posteriormente, foram
aplicados mtodos de ultracentrifugao (1937) e eleuoforese (1938), quando se confirmou que os anticorpos
pertenciam frao globulina das protenas sricas de
baixa mobilidade, designadas ento de gamaglobulinas.
Atualmente, considera-se que o sistema imune humano seja produto de milhes de anos de evoluo de
sistemas primordiais presentes ta nto em invertebrados
(de onde provavelmente deriva o chamado sistema imune inato) quanto em vertebrados (de onde deriva o sistema imune adaptativo).
Por sistema imune inato emende-se o conju nto
de fenmenos moleculares e celulares que envolvem
algumas linhagens celulares (macrfagos, granulcitos, clulas dendrticas, clulas NK) que utilizam um
nmero limitado de receptores proticos codificados
na linhagem germinal (germ-line encoded proteins),
conservados ao longo da evoluo (tambm conhecidos como receptores de reconhecimento de padro primitivo ou RRPP), que reconhecem padres
(motifs) moleculares comuns (lipdios e carboidratos)
altamente conservados nos microrganismos. Entre as
pri ncipais aes do sistema imune inato, destaca-se a
ativao do complemen to, fagocitose, citotoxicidade
celular e produo de ci tocinas, quimioci nas e peptdeos antimicrobianos.
J o sistema imune adaptativo envolve a participao de recepto res antignicos em linfcitos T e B gerados por rearranjo gentico clone-especfico, de forma
que individualmente tais clulas expressam em sua superfcie apenas um nico tipo de receptor antignico,
que capaz de reconhecer um limitado nmero de (ou
um nico) determinantes antignicos. Outra caracterstica do sistema imune adaptativo o desenvolvimento de uma resposta anamnstica, isto , uma resposta
imune secundria exposio antignica subseqente
exposio primria. Essa resposta secundria que ocorre
aps um tempo considervel depois da primeira exposio ao antgeno geralmente mais rpida e intensa.
Assim, o brao adaptativo do sistema imune responsvel pelas suas propriedades relativas "memria"
e "especificidade", que sero, muitas vezes, avaliadas
pelas reaes sorolgicas.
CARACTERSTICAS DAS IMUNOGLOBULI NAS

So protenas plasmticas pertencentes ao grupo das
gamaglobulinas, que so as protenas sricas com a mais
lenta mobilidade elerroforrica. So produzidas por li nfcitos B diferenciados e medeiam a chamada resposta
imune humoral. Sua estrutura molecular bsica consiste
na presena de um par de cadeias polipeprdicas menores (cadeias leves, constitudas por um domnio constante - CL e um domnio varivel - VL) e um par de cadeias
polipepcdicas maiores (cadeias pesadas, constitudas por
um domnio varivel - VH e domnios constantes - CH)
unidas por ligaes covalentes. A poro Fc constituda
pelas pores constantes das cadeias pesadas e a poro
Fab pelas pores variveis das cadeias leves e pesadas
(Figura 6.1). So descri ros dois tipos de cadeias leves: kappa (K) e lam bda (). De cadeias pesadas, temos cinco
tipos: alfa (a ), gama (y), delta (8), mi (~) e epsilon (e), as
quais determinam os istipos, ou classes, de imunoglobulinas (lgA, lgG, lgD, lgM e lgE, respectivamente).
PRO DUO DE IMUNOGLOBULI NAS NA CRIANA

Apesar de linfcitos pr-Bserem detectados no fgado
fetal humano desde a oitava semana de gestao e clulas
Bexpressando lgM de superfcie serem detectadas na 10a
50 [ Medicina la borarorial para o clnico ]f-- - - - - - - - - - -- - - - -- - - - -- - -- - - - -
semana de gestao, o recm-nascido a termo produz pequena quantidade de anticorpos. Entretanto, em seu soro,
h elevada concentrao de lgG materna, devido ao transporte ativo transplacentrio que ocorre desde o terceiro
ms de gestao. Isso faz com que os nveis de lgG no plasma do recm-nascido seJam prximos aos do materno, ao
nascimento, caindo a seguir devido ao catabolismo das
lgGs maternas e arraso no incio da sntese das prprias
lgGs. Como conseqncia, entre seis e nove meses de vida,
as crianas apresentam hipogamaglobulinemia fisiolgica.
Aps esse perodo, os nveis elevam-se. atingem 60% dos
adultos no primeiro ano de vida e tornam-se comparveis
aos dos adulms por volta dos sete anos de idade. A lgM
pode ser detecrada no sangue do cordo devido produo fetal. Aps uma semana de vida, a sntese de lgM
acelera-se. mrnando-se a principal lg do recm-nascido.
Atinge 50% dos nveis adultos aos seis meses e 80% aos
12 meses de vida. lgA, lgD e lgE no so sintetizadas em
quantidades significativas pelo neonato. Suas concentraes no sangue do cordo so muito baixas e aumentam
lentamente durante o primeiro ano, atingindo, ento, 10%
a 25% dos nveis adultos.
lulas Bem relao especificidade antignica, passando

de altamente especfica a antgenos estranhos para mais
especfica a antgenos prprios.
Embora indivduos idosos renham mais alto nme ro
de auto-anticorpos, no se pode afirmar que isso reflita
em manifestaes subclnicas de doenas auco-imunes.
Auto-anticorpos associados a doenas auco-imunes
geral mente so antgenos especficos. ao contrrio de
auto-anticorpos naturais apresentados por idosos que
apresentam resposta ampla variedade de antgenos de
diferentes tecidos (ver captulo 61).
PRODUO DE IMUNOGLOBU LI NAS PELO IDOSO
Cadeias pesadas
O processo de senescncia do sistema imune caracterizado por mudanas principalmente na imunidade

celular e parece estar associado a diferentes fatores, sendo
os mais expressivos a diminuio da atividade do timo e a
permanente estimulao antignica ao longo da vida.
Idosos saudveis demonstram decrscimo de 10% a
15% na contagem de linfcitos totais. Observa-se elevao do nmero de linfcims T imaturos (CD2+CD3-) associada ao aumento simultneo de clulas NK, aumento
dos linfcitos T de memria (expressando CDLSRO) e
depleo de linfcitos T virgens (expressando CD4SRA).
Em relao imunidade humoraL no envelhecimento humano ocorre decrscimo na resposta de
anticorpos a antgenos especficos, contribuindo para
o aumento da suscetibilidade e gravidade de doenas
infecciosas, assim como na menor eficincia de vacinas
em idosos. Verifica-se tambm aumento no nmero
de clulas B secretoras de anticorpos que reconhecem
antgenos prprios (auto-antgenos), sugerindo que no
envelhecimento ocorra mudana na populao de c-
Diagnstico imunolgico: princpios e tcnicas
Figura 6.1 - llusuao esquemtica da estrutura de um monmero

de imunoglobulina. As cade1as leves (que podem ser da classe K ou
) possuem dois domnios: um varivel (VL) e um constante (CL). As
cadeias pesadas da lgG. lgAe lgD possuem 1 domnio varivel (VH) e
3 domnios constantes (CH). Os monmeros de lgM e lgE possuem
um domnio extra na poro constante da cadeia pesada.
A poro Fab, composta pelos domnios VL e VH, contm o stio
de ligao com o amgeno (paratopo) que tridimensionalmente
complememar ao epitopo (poro antignica). O reconhecimento
antignico se d atravs das ligaes no-covalentes que se estabelecem enrre estas duas superfcies.
TERMOS COMUMENTE
UTILIZADOS EM SO RO LOG IA
Afinidade e avidez
Afinidade: medida da fora de ligao entre um stio

de combinao de anticorpo e um determi nante antignico. calculado pela lei de ao das massas.
Sl
Avidez: a somatria das afinidades individuais

e da proporo de cada amicorpo em um sistema
policlonal (ex: uma amostra de soro), que comm
anticorpos de diferences afinidades para um ancgeno. Em restes imunoenzimcicos, a avidez pode ser
aferida pela eiUio dos anticorpos de menor afinidade por me1o do emprego de agentes caotrp1cos
que desfazem as reaes antgeno-anticorpo de baixa
afinidade.
Anticorpos polidonais e monodonais
Anticorpos podem ser utilizados como ferramentas

para o reconhecimento de molculas antignicas especficas com grande preciso e podem ser induzidos
artificialmente. Dependendo da forma de obteno. e
conseqente clonalidade, so classificados em policlonais ou monoclonais.
Anticorpos Policlonais: Entende-se por anticorpos policlonais o conjunto de anticorpos isolados a
partir do soro de animais (geralmente coelho ou cabra), obtido aps imunizao com preparao antignica purificada. Apesar de serem uma miscura de
anticorpos de diferences especificidades individuais,
isco , provenientes de dis[lntos clones de linfcitos B
responsivos ao mesmo ancgeno, apresentam alta especificidade dev1da aos processos de purificao realizados aps sua obteno. Podem ser produz1dos em
grande quantidade e so amplamente utilizados em
diferentes testes sorolgicos.
Anticorpos Monoclonais: Em 1975, Kohler e M1lstein
desenvolveram um clone celular capaz de produzir um s
anticorpo com especificidade bem definida para o ancgeno pesquisado. originando. ento, o denominado anticorpo do tipo monoclonal. Em reconhecimento aos seus
estudos. foram congratulados com o prmio Nobel de
Med1cina em 1984.
AntiCOrpos monoclonais so obtidos a partir da
fuso de linfcitos B esplnicos de animais imunizados (geralmente camundongos) com clulas humanas
de mieloma mltiplo. que consistem em plasmcicos
monoclonais com taxa de diviso maior que a de
plasmcitos normais e intensa produo de imuneglobulinas. O hibridoma resultante mantido em
cultura e seu sobrenadance contm anticorpos de um
nico tipo, provenientes de um nico linfcito B, da

o nome monoclonal (Figura 6.2).
Efeito prozona
Na formao dos imunocomplexos, para que ocorra a reao necessria a equivalncia das concentraes relativas de antgenos e anticorpos. O excesso de
qualquer um favo rece uma reao subtima que pode
no ser detectada. Considera-se como efeito "prozona"
a ausncia de reao sorolgica detectvel em um sistema de teste na presena de altas concentraes de
anticorpos sricos. A Figura 6.3 apresenta a ilustrao
do fenmeno de prozona.
Epitopo
Mesmo que determinante antignico. So regies estruturais dos antgenos, que so reconhecidas pelos anticorpos. Quanto maior a complexidade dos antgenos.
maior a heterogeneidade de epitopos presentes e maior
a clonalidade da resposta desencadeada.
Fase slida
Substrato ou poro fixa dos mtodos de imuneensaios, geralmente constituda de vidro. celulose ou
plstico, onde os componentes antignicos ou anticorpos esto fixados e onde se processam e ev1denciam as
reaes. So apresentados habitualmente na forma de
placas. partculas, esferas, tubos. grades, pentes. fitas.
Janela imunolgica
Perodo de tempo compreendido entre a exposio

fonte de infeco e o surgimento de algum marcador sorolgico detectvel pelos testes sorolgicos disponveis.
naturalmente observada durante o curso natural das
infeces e sua durao varivel, dependendo especialmente da natureza do agente infeccioso, do tamanho do
inculo, da eficcia da resposta imune do hospedeiro e
do imunoensaio empregado.
]1 -- - - - - - - - - - - - - - - - - -- -- - - - - - - - - -
Imunizao
Linfcitos B
extrados do bao
'( )f
.~.t:
Fuso
r'
Clo nagem
Cultura
Hibridoma
Cultura de clulas
de mieloma
. . . . ...
...
...........
Seleo dos
hibridomas de
interesse
....
'<I
...
Anticorpos monoclonais
presentes no sobrenadante
da cultura
'f
A " A
....
..:
Figura 6.2- Produo m v1tro de anr1corpo monoclonal a parm da fuso de linfCito Bespecfico para o anrgeno alvo {proven1enre de an1mal
1mun1zado) +clulas provenienres de culcura de clulas de m1eloma mlnplo humano {plasmciros monoclona1s).
PRO ZONA
!excesso de anticorpos)
ZONA DE EQUIVAl ~NCIA
PS.ZONA
!excesso de onngenas)
<t>-i)
~A >
J- A
~
<({ \~~ y>
y>
.f. ~ A"k,~
y>
{A~A ~
~
~ <({<({~
~
y>
~ ~
J.A~
~<({~A~
~t!
YJ_;,-
t;t~~
i)
~~
~
v
(f
~v~i) i)(f
(f i)
i)
v>
v~i) ~
rf ~(f ov o
i) i) i)
v v
i)
(f
(fi)~
i>
(f
Figura 6.3 - Na presena de excesso de anrtcorpos (prozona de equivalncia) ou anrgeno (ps-zona de equtvalnoa). no ocorre formao
de complexos grandes. necessnos para visualizao da reao. O fenmeno de prozona causa de resultados falso-negattvos em algumas
reaes sorolgicas. como o VDRL.
Resposta anamnstica
PRINCIPAIS MTODOS SOROLGICOS

MTODOS DE AGLUTINAO
Resposra imune secundria que se segue aps expoSIes posreriores ao amgeno. Geralmeme mais rpida
e imensa.
Ttulo
expresso como o tnverso da lrima diluio de soro
que apresemou reao posiriva.
Diagnstico imu nolgico: princpios e tcnicas
Nos mrodos de aglurinao, que podem ser realizados em rubos ou em placas, um dos dois componenres da reao anrgeno-anricorpo deve esrar
fixado na superfcie de panculas insolveis. Aps a
formao do imunocomplexo. possvel visualizar a
formao de agregados. A imensidade da reao poder ser medida considerando-se o ramanho final dos
53
agregados formados, podendo variar desde negativa,

na ausncia de agregados, at fonemente positiva, na
presena de agregados maiores (Figura 6.4). Vrios fawres interferem na aglutinao, como a classe a que
pertence o amicorpo pesquisado (a lgM, por sua estrutura pentamrica e presena de 10 stios de ligao
ao antgeno, 750 vezes mais eficiente em aglutina r
panculas que lgG), concentrao de eleuliws, pH
(ideal entre 6,0 e 8,0), tempo de incubao antgenoanticorpo e temperatura.
Aglutinao intenso
Antgenos e ou anticorpos
porticulodos so
adiciono dos
e misturados
/ /
/
/0 /
Aglutinao fraco
/ /
"""
Ausnc ia de aglutinao
/ 0 /
Figura 6.4 - Mtodo de aglutinao em placa: aglutinao daspartculas

graduada de negativa a 1mensa. dependendo da formao de grumos.
Caso os determinantes amignicos sejam constituintes de estruturas naturalmente insolveis, como bactrias, protozorios, fungos ou hemcias, a reao chamada de aglutinao direta. geralmente utilizada para
a deteco de microrganismos ou de antgenos eritrocitrios, a partir do emprego de anticorpos especficos.
Seus usos clnicos mais freqemes so no diagnstico de
infeco por clamdia, salmonelose, brucelose, nckettslose e em imunohematologia. na cipagem de grupos sanguneos e na deteco de auto-anticorpos amieritromnos nas hemlises imunolg1cas.
Se o mwdo necessitar da fixao artificial de
algum dos dois componentes da reao antgenoanticorpo na superfcie de panculas insolveis (geralmente hemcias, poliestireno (conhecidas como ltex)
ou bentonita), ele chamado de aglutinao indireta
ou passiva. Os teste de aglutinao so examinados a
olho nu, aps perodo de incubao curw, em geral
menor que cinco minutos (Figura 6.5).
54 ( M edicina laboratorial para o clnico
Partcula
correodoro
Antgenos
solveis
Partculas
sensibilizados
Anticorpos
Partcula
sensi bilizado
Aglutinao
visvel
Fi gura 6.5 - Aglutinao indireta: Partculas ou clulas sensibilizadas (impregnadas por amgenos) so aglutinadas por ao
de anticorpos, formando grumos visve1s.
Reaes de hemaglutinao
Os testes de hemaglutinao indireta so amplamente empregados na pesquisa de anticorpos.

Exemplo clssico a reao de hemaglutinao lndireta (geralmente abreviada por HAI) para pesquisa de anticorpos no d iagnscico de diversas doenas infecciosas, como sfilis, toxoplasmose, doena
de Chagas, entre oucras. Nesses casos, antgenos
provenientes dos agentes infecciosos so fixados
na superfcie de hemcias de carneiro ou humanas
do grupo O. que so fixadas com formaldedo ou
glutaraldedo para melhor conservao. Para a execuo dos testes. amostras de soro dos pacientes,
em diferentes diluies, segundo recomendaes do
fabricante, so incubadas em microplacas com suspenso de hemcias sensibilizadas, isto revestidas
com a preparao antigncia. Aps o tem po preconizado para incubao. realizada leitura da reao:
no teste considerado positivo, verifica-se a formao
de fina camada homognea de hemcias recobrindo
o fundo da cavidade, enquanto nos testes negativos
a ausncia de aglutinao permite que as hemcias
se sedimentem no fundo da cavidade, formando um
pequeno crculo compacw. O ttulo da amostra ser
a maior diluio em que ainda se observa reao positiva. Pe la HAI, detectam-se anticorpos das classes
lgM e lgG em concentrao superior a O.Ol~g/ml.
Entre suas vantagens esto: apresentam baixo custo,
no necessitam de equi pamentos automatizados e
so testes semiquantitativos, podendo ser utilizados
na monitorao de ttulos (Figura 6.6).
de ltex so revestidas com anticorpos, monoclonais ou

policlonais, que reconhecem antgenos microbianos e os
restes so, em geral, qualitativos, sugerindo a presena
ou no do agente infeccioso.
TESTE DE FLOCULAO- AGLUTINAO DE

CRISTAIS DE COLESTEROL
No caso da reao de VDRL- Venerai Disease Research
Laboratory, no so empregadas partculas sensibilizadas e
Figura 6.6 - Hemaglurinao indireta em placa: Os testes
negativos (por exemplo: A2. A3. AS) so identificados pela
compactao das hemms sed1memadas na base do poo
(presena de um pomo hemtiCO central) e os posi6vos (por
exemplo: ALi, B3, BS, C4. Dl), pela formao de um tapete no
fundo da placa.
Reaes de aglutinao de ltex
As partculas de ltex so esferas de poliesrireno que

podem ser utilizadas como suportes na adsoro de proreinas solveis e anrgenos polissacardeos, para emprego
em reaes de aglutinao. Foi descrita inicialmente por
Singer e Plorz. em 1956. para a pesquisa do faror reumatide, mas ainda basta me utilizada, servindo como base
para ensaios qualiranvos. semiquamitativos e at automatizados. Apesar de poder ser empregada tanto na pesquisa de antgenos quanto de anticorpos. seu uso clnico mais
freqente na pesquisa de antgenos. Uma utilizao clssica da reao de aglur1nao de partculas de ltex ainda
a pesqu1sa de fato r reumatide (auto-anticorpo da classe
lgM que reconhece poro Fc de lgG humana), em que
parrculas de ltex sensibilizadas com pores Fc de lgG
humanas so incubadas com diferentes diluies de soro
e verifica-se qual a maior dilUio em que se observou
aglutinao das partculas de ltex. Outras indicaes freqentes so a semiquantificao de protena C reativa e a
pesquisa de hCG. Nesses casos. partculas de ltex enconrram-se sens1b1lizadas, respecrivamente, com anticorpos
am1prorena C reariva ou amicadeia ~ do hCG.
Outra unlizao cln1ca seria na deteco de antgenos polissacardeos bacterianos, como os estreptococos.
os esrafilococos e os meningococos. e na deteco de
microrganismos em diferences lquidos biolgicos (soro.
secreo, urina. lquor, erc.). Em tais situaes, parrculas
sim suspenso antignica alcolica de cardiolipina juncamente com cristais de colesterol com lecirina (ver captulo
54). Trata-se de um mtodo de pesquisa de anticorpos anricardiolipina que esto presentes em diferentes situaes
clnicas, especialmente na sfilis, no lpus eritematoso sistmico e na sndrome antifosfolpide. Os anticorpos anticardiolipina presentes no soro formam imunocomplexos
com a cardiolipina que so precipitados sobre os cristais
de colesterol, que so refringentes. A leitura do teste feita microscopicamente, sendo positivo quando h formao de flocos refringentes e negativo quando se apresenta homogneo e sem agregados (Figura 6.7).
MTODOS DE PRECIPITAO
Reaes que envolvem precipitao de imunocomplexos solveis, tam bm chamadas de ensaios de imunoprecipitao, so freqentemente adoradas em ensaios
laboratoriais, sendo os principais mtodos a nefelometria
e a turbid1merria. Heidelberg, em 1935. j havia descrito
que a formao de imunocomplexos solveis depende
de vnos fatores, entre eles a equ ivalncia na concentrao de antgenos e anticorpos, a avidez e afinidade entre
eles, condies do meio (tampo, pH, fora inica da soluo) e presena de polmeros (por ex. polierilenoglicol),
que aumentam a sensibilidade, a faixa de deteco e a
velocidade do ensaio.
Ao receber uma luz incidente, imunocomplexos formados em soluo podem provocar disperso, absoro,
reflexo e alterao da rransmisso da luz. Esses fenmenos so proporcionais ao tamanho, forma e concentrao das partculas e quanto maior a precipitao entre
ancgeno e ancicorpo, maior a disperso e a reflexo da
luz incidente e menor a sua rransmitncia.
ss
Fonte
de luz
Detector B
Detector A
Figura 6.8- Princpios da automao para mensurao da reao ancgeno-anricorpo por mtodos de precipitao. A luz
incidente no cubo pode ser capeada pelo detector A (nefelometria - que quantifica a disperso da luz) ou pelo detector
B(rurbidimerria - que mede a absoro da luz), cuja leitura
final apresenta correlao com a concentrao de anrgeno
ou anticorpo da amostra resrada.
Figura 6.7 A e B- A: reste negar1vo - ausncia de floculao,

com disperso de antgenos na placa. B: Teste positivo - formao de "flocos", conseqentes formao de imunocomplexos, evidenciando presena de anticorpos no soro reste.
Nefelometria
A nefelometria um mtodo direto de med ida da

disperso de uma luz incidente, em um determinado
ngulo, sendo sensvel para dimensionar as reaes de
precipitao. Geralmente, os aparelhos, chamados de
nefelmetros, utilizam, como fome de luz, lmpadas
de rungsrnio, mercrio, xennio, hlio-nenio (laser),
etc. Os feixes de luz ou do laser so coletados por
lemes focalizadoras e atravessam o tubo comendo a
amostra e a soluo reagente. Outras lentes coletam
a luz emergente em ngulo de 70 e a focalizam para
um detector eletrnico, q ue amplifica o sinal. Este
convertido em unidades de registro digital que so
relacionadas com a concentrao do anrgeno ou do
anticorpo na amostra (Figura 6.8).
Na determinao de compostos de baixo peso

molecular, como hormnios, drogas e outros haptenos, utiliza-se a nefelomecria de inibio, em que os
haptenos a serem dosados competem com haptenos
conjugados com protenas carregadoras pelos stios no
anticorpo especfico, havendo inibio na formao de
precipitados. O emprego de micropanculas inertes,
tais como ltex (esferas de poliestireno) recobertas com
antgeno ou anticorpo, aumenta a sensibilidade dos ensaios nefelomtricos. Essas panculas so usadas como
suporte dos reagences, amplificando a precipitao e a
disperso da luz.
Vantagens: reao precisa, rpida, de fcil realizao e
tmalmente automatizada. Com partculas amplificadoras apresenta elevada sensibilidade (na ordem de 1J.lg/
ml e de 1ng/ml).
Desvantagens: alto custo do nefelmetro e dos anticorpos, reaes inespecficas em amostras lipmicas ou
hemolisadas e a necessidade de mltiplas diluies quando os antgenos do teste esto muito concentrados.
Aplicao: quantificao de drogas, hormnios, protenas (por ex. imunoglobulinas, componentes do complemento, faror reumatide e protena C reativa), imunocomplexos, lipoprotenas, etc.
Turbidimetria
excitadas com luz de alta energia, absorvem parte dessa
um mrodo muiw semelhante nefelometria, mas
energia, emitindo luz de um comprimento de onda maior

e menor energia. fenmeno denominado de fluorescn-
que mede a diminuio da imensidade de luz transmiti-
cia. Assim, a leitura das reaes feira em microscpios
da, em relao incidente, por meio de uma suspenso
de fluorescncia, que possuem uma fome de luz de alta
de panculas, devido a: reflexo, absoro ou disperso
imensidade (geralmenre lmpadas de quarrzo-halognio),
do seu feixe de luz. As leicuras so conduzidas em uni-
filtros de excitao e de barreira, que permitem alta transmisso da fluorescncia emitida. Pode-se ento dizer que
dades de absorbncia que refletem a relao entre luz

incidente e luz transmitida. Assim como na nefelometria, partculas amplificadoras (por ex. polierilenoglicol)
podem ser admadas, aumentando a sensibilidade do
a reao de imunofluorescncia associa as propriedades
reste. Nesses casos tm-se os restes PETIA (imunoensaio

rurbidimrrico com partculas de ltex amplificadoras) e
PETINIA (imunoensa1o turbidimmco de inibio com
partculas de ltex amplificadoras).
A comparao entre as tcnicas de nefelomerria e
turbidimerria depende mais da qualidade dos aparelhos de leitura do que do princpio do mrodo propriamente dico.
Vantagens: reao precisa, rpida, de fcil realizao, au-
tica, realizada em lminas. O substrato utilizado deve ser

visvel microscopia rica (clulas, micoorganismos) e a
tcnica no passvel de automao. uma vez que exige a
atuao de pessoal treinado na leicura microscpica.
da fluorescncia, da reatividade anrgeno-anricorpo e ainda da microscopia ptica. Devido a essa ltima caracters-
O reste de imunofl uorescncia oode ser realizado de

forma direta ou indirera (Figura 6.9).
lmunofluorescncia direta
tomatizada e econm1ca. No necessita de separao entre as fases e as amostras podem ser ensaiadas d1retamente
sem a necess1dade de pr-tratamento. A turbidimerria tende a ser mais precisa, ma1s reprodutvel e mais s1mples que
a nefelomema. A utilizao do especrroformetro, que
um aparelho mais comum, reduz o seu cusw.
Nessa tcnica, empregada na pesquisa de microrganismos e na localizao de anrgenos em clulas ou tecidos,

utiliza-se anticorpo especfico, monoclonal ou policlonal.
marcado com fluorocromo (chamado de conjugado). Na
lmina de vidro, onde ocorre a reao. fixa-se a amostra a
ser examinada, geralmente lquidos corporais, secrees
Desvantagens: reaes inespecficas em amostras

lipmicas ou hemolisadas. A curbidimeuia rende a ser
menos sensvel que a nefelometria.
do paciente ou cortes h1srolg1Cos, que podem comer

os antgenos que sero reconhecidos pelo anticorpo flu-
Aplicao: quantificao de drogas, hormnios, pro-
oresceinado. Aps incubao, este se fixa ao anrgeno,
tenas (por ex. pr-albumina, albumina e protena C reariva), lipoprotenas. etc.
formando um complexo estvel. Posteriormente, a lm ina lavada para remoo dos anticorpos no ligados e
IMUNO FLUORESCNCIA
Descrita com sucesso pela primeira vez por Coons et
ai. em 1941, envolve a capacidade da molcula de anticorpo se ligar covalenremenre a fluorocromos sem perder
sua reatividade especfica. Isso possvel, pois geralmente a conjugao do fluorocromo com o anticorpo se faz
por me10 dos grupos am no da lisina, que no so crticos
para a reat1v1dade do anticorpo. Fluorocromos (por ex.
1smioe~anaro de fluorescena, isonoe~anaro de tetrame-
tilrodamma, lisamina-rodamina B e cido d1metli nafralenossulfnlco) so substncias complexas que, quando
levada ao microscpio de fluorescncia para leitura da

reao. Na reao positiva, a estrutura comendo o antgeno apresenta-se com a tpica cor esverdeada brilhante
da fluorescena, enquanto na reao negativa a estrucura
apresenta-se no corada ou, em alguns casos, corada por
colorao de fundo, que geralmente empregada para
facili tar a leitura final.
Vanragens: alm da especificidade, que dependente
do anticorpo utilizado, permite a localizao do amgeno no substrato utilizado.
Desvantagem: sensibilidade relativa, demorada, no
passvel de automao, requer a aruao de profissional
bem treinado para a leitura e microscpio com manuteno rigorosa.
57
<:
..
Lavagem
'
Antgeno presente no
amostro o ser testado
(p.ex . Chlomydia trochomotis)
Soluo de anticorpos
especfi cos marcados
com fluoresceno
Complexo
o ntgen<Xlnticorpo
fluoresce nte
..
..
Lavagem
Lavagem
)
An tgeno lixado no
lmina de vidro
(Trypanosomo cruz~
Anticorpos
presente
no soro do
paciente
Complexo
ontgencranticorpo
Antiimunoglobulinos
marcados
(fluorocromo)
Complexo
ontgeno-onticorpo
fluorescente
Figura 6.9- Exemplos de tcnicas de imunofluorescncia di reta e indireta. A) lmunofluorescncia di reta: utiliza-se de um preparado de anticorpos especficos marcados com fluorescena para a pesquisa de antgenos em amostras do paciente. Na ilustrao,
pesquisa de Chlamydia trachomatis por imunofluorescnc1a di reta. B) lmunofluorescncia indireta: utiliza-se preparado antignico fixado a uma lmina de vidro (na ilustrao, uma suspenso de T cruzi). para pesquisa de anticorpos no soro do pac1ente (na
ilusuao. pesqu1sa de anticorpos an tiT cruzl). A revelao feita com anticorpos ami1munoglobulina humana marcados com
fluorescena.
Aplicaes: principalmeme na imunocitoqumica e

na demonstrao de vrios amgenos de clulas e tecidos. alm da pesquisa de alguns agemes infecciosos
como clamdia, treponemas, amebas. etc.
lmunofluorescncia indireta
Nas reaes chamadas indireras. emprega-se uma segunda preparao de amicorpos, que ser aquela que estar complexada com a fluorescena. Esse mcodo geralmeme empregado na pesquisa de amicorpos sricos.
Nesses casos, preparaes amignicas padronizadas, geralmeme protozorios. bactrias ou clulas. encomramse fixadas lmina de vidro. Diluies de soro do paciente so colocadas sobre o substraco e incubadas para
permitir a formao do complexo antgeno-anticorpo.
58
Aps lavagem, a preparao reincubada com anticorpos. geralmente de cabra ou coelho amipores constantes de imunoglobulinas humanas, conjugados com
fluorescena. Utilizando-se diluies seriadas do soro
possvel determinar o ttulo de amicorpos, que ser a
mxima diluio em que se observa fluorescncia.
Resumidamente: para facilitar o entendimento das
duas formas de fluorescncia (direta ou indireta), lembrem-se de que no mtodo direto o reagente fornecido
no kit a preparao de amicorpos especficos conjugados com a fluorescena. O amgeno ser pesquisado na
amostra do paciente. J na reao de imunofluorescncia
indireta, o kit fornece as lminas comendo a preparao
antignica e os amicorpos sero pesquisados no soro do
paciente. Nessa reao, o kit tambm fornece uma preparao de anticorpos de origem an imal que reconhecem anticorpos humanos conjugados com fluorescena.
Vantagens: alta sensibilidade e especificidade

Desvantagens: as mesmas da fluorescncia direta.
Aplicaes: Alm da pesquisa de anticorpos em doenas Infecciosas. como sfilis (FTA-ABS), roxoplasmose.
ciromegalovrus. herpes simples, doena de Chagas e
malria, o mcodo de escolha para pesquisa de auraanticorpos na pesquisa de anticorpos antinucleares.
litativos, quantitativos ou semiquantitativos. Nos ensaios

de quantificao de antgenos. uma curva-padro traada a partir de diferentes amostras de referncia contendo
concentraes conhecidas do antgeno. Na pesquisa de
anticorpos, cujas concentraes so mais variveis, a quantificao ou semiquamificao envolve esrabelecimemo
de um limiar de afinidade ou pomo de corte (cut-ofj), acima do qual os valores sero considerados positivos.
REAO DE IMUN OPEROXIDASE

Empregada essencialmente em ensaios de imunohistoqumica, foi descrita inicialmente em 1966 com o
objetivo de detectar e localizar antgenos celulares, empregando microscopia ptica comum e ao da enzima
peroxidase. Segue o mesmo princpio da imunofluorescncia, exceto pela utilizao da enzima no lugar do fluorocromo. Essa enzima converte o substrato em produro
insolvel que precipita no stio da reao. sendo visvel
no microscpio ptico comum. Outras enzimas. como
a fosfatase alcalina e a glicose oxidase. tambm podem
ser empregadas. Uma grande vantagem da peroxidase
est no seu baixo peso molecular, permitindo maior penetrao celular e conseqentemente melhor definio
das estruturas. A deteco simultnea de dois ou mais
constituintes celulares pode ser conduzida com a utilizao de dois ou ma1s cromgenos.
As principa1s vantagens da imunoperoxidase em relao imunofluorescncia esto no fornecimento de preparaes mais duradouras. no baixo custo e na utilizao
de microscopia ptica comum. Amplificadores como
avidina (ligada enzima) e biotina (ligada ao anticorpo)
podem ser utilizados em escudos de imunociroqumica
e imunohisroqumica.
ENSAIOS IMUNOENZIMTICOS
Os ensaios imunoenzimticos (ELISA) so aqueles
nos quais empregada marcao de anticorpos com enzimas e a leitura se faz pela medida da ao enzimtica
sobre substrato cromognico, levando mudana de cor
da soluo. As enzimas mais utilizadas como marcadores
nos ELISA so peroxidase e fosfatase alcalina.
So mtodos mu1ro empregados e tm substiwdo amplamente a reao de imunofluorescncia. Podem ser qua-
Mtodos imunoenzimticos para

deteco de anticorpos
Os ensaios de deteco de anticorpos solveis podem ser conduzidos basicamente por dois mrodos: indirero e de captura dos anticorpos lgM. O mtodo indirero o mais amplamente empregado (Figura 6.10).
No mtodo indireto, microplacas de poliestireno
contendo vrios pequenos poos so sensibilizadas com
preparaes antignicas. Amostras de soro em diluies
recomendadas pelo fabricante so incubadas por perodo preestabeleCido para permitir a reao dos anticorpos
presentes na amostra com o antgeno fixado na microplaca. Aps lavagem dos poos, um preparado de anticorpos anciimunoglobulinas humanas conjugados com
enzimas adicionado. Esse conjugado antiimunoglobulina humana reage com o anticorpo capturado pelo antgeno da fase slida e a reao revelada com adio do
substratO especfico para a enzima utilizada. Em casos de
reaes positivas, ocorre mudana de cor na soluo e a
intensidade da cor estimada colorimeuicamente, sendo
proporcional concentrao do anticorpo pesquisado.
Caso o antiCOrpo a ser pesquisado seja da classe lgM.
freqente a ocorrncia de resultados falso-negativos
ou falso-positivos. Por isso, emprega-se o mtodo de
captura de anticorpos lgM. Nesse teste, a fase slida
sensibilizada com anticorpos anncade1a pesada da lgM
(cadeia 1-1). Os soros em teste so incubados, capturando
todos os lgM da amostra. A seguir, incuba-se com anrgeno solvel e posteriormente com preparaes de anticorpos especficos para o antgeno, marcados com enzima. Como nos demais testes, aps lavagem dos poos
para retirada dos componentes no fixadas, o substrato
enzimtico adicionado e a intensidade da cor lida em
especuofotmeuo, sendo diretamente proporcional
concentrao do anticorpo (lgM) pesquisado.
59
~-<
Lavagem
>
:)
Fase slido
+ ontgeno
Complexo
ontgeno-onticorpo
Anticorpos
do amostro
>->->--
Complexo ontgeno - anticorpo

- onti-imunoglob ino
Adio de
cromgenos
i>--
Lavagem
>
Anti-imunoglobino
marcado com peroxidose
>->-- ~
>--
Complexo ontgenoanticorpo

- onti-imunoglob ino marcado
Lavagem
c::=~>
Formao de precipitado
Figura 6.10 - Pesqutsa de amtcorpos pelo metdo imunoenzi mtico indirero: amostra de soro ou plasma incubada em microplacas contendo antgenos fixados. para deteco de anticorpos especficos. Aps lavagem para retirada de anticorpos no
fixados. so adicionados anticorpos anriimunoglobulina humana conjugados com enztma. Aps incubao e posterior lavagem
para retirada dos anticorpos no ligados. ad iciona-se o substrato da enztma conJugada e a reao revelada pela mudana de
cor. A imensidade da cor diretamenre proporcional concentrao do anncorpo pesquisado.
Medida da avidez de lgG
Em algumas sicuaes clnicas, especialmente

no diagnstico de infeces em gestantes, rornase ril a medida da avidez das lgGs sricas pelos
antgenos. sabido que lgGs mais recentes apresentam menor avidez que aquelas produzidas h mais
cem po. Assim. a avaliao da avidez das lgGs circulantes pode contribuir para considera r o processo
infeccioso como agudo ou no. A tcnica envolvida
na medida da avid ez envolve a realizao do reste
imunoen zimtico em duplicata. Um teste realizado de forma convencional. enquanto no outro.
ac rescentada uma etapa de adio de soluo que
favorece a dissociao do imunocomplexo. Q ua nto
maior a estabilidade da interao antgeno-ancicorpo. maior resistncia ao da soluo dissociante.
A medida do ndice de avidez feita pela razo:
leicu ra do teste com soluo dissociante I le icura
do cesce co nvencional. Se o ndice (razo x 100) for
maior que 60%, admite-se alta avidez. Se inferior a
30%. co nsidera-se baixa avidez. Valores intermedirios so inconclusivos.
60 [ Medicina laborarorial para o clnico
Mtodos imunoenzimticos para

deteco de antgenos
J os ensaios de imunoenzimticos para pesquisa de ancgenos podem ser conduzidos por mcodos de captura (ou
sanduche). de competio com anticorpo marcado e de
competio com antgeno marcado. Entretanto, por apresentarem sensibilidade moderada. tm sido substitudos
por outras mecodologias. como a quimioluminescncia.
O mcodo de captura o mais adorado para pesquisa de antgenos polivalentes. As placas (fa se slida) so
sensibilizadas com anticorpo especfico para o amgeno
a ser testado. Aps incubao da amoscra com a fase
slida. lava-se o sobrenadame. A seguir, incuba-se novamente com amicorpo especfico marcado com uma
enzima. Faz-se a segunda lavagem. A reao revelada
com a adio de um subscraco e a atividade enzimtica
final (taxa de degradao desse subsuaco pela enzima)
direcameme proporcional concentrao inicial do antgeno na amostra testada.
No mcodo de competio com amicorpo marcado, a fase slida sensibilizada com antgenos. Adicionase a amostra teste e amicorpos marcados com enzima.
Os anticorpos se ligam tanto aos antgenos da amostra,

quanto aos da fase slida. A densidade ptica encontrada inversamente proporcional concentrao inicial
do antgeno na amosua testada.
No mwdo de competio com antgeno marcado, a fase slida tambm sensibilizada com anticorpo
especfico para o ancgeno a ser testado. Adiciona-se a
amosua teste e o conjugado (antgeno-enzima). A densidade ptica encontrada inversamente proporcional
concentrao inicial do antgeno na amoscra testada.
Vantagens: sensibilidade e especificidade elevadas, rapidez, preciso, estabilidade dos reagentes, objetividade
da leitura e possibilidade de automao.
Desvamagens: a atividade enzimtica pode ser afecada por constituimes plasmticos. Comparada com os radioimunoensaios, a mensurao da atividade da enzima
pode ser mais complexa e com menos sensibilidade do
que a mensurao dos radioistopos. Possibilidade de
ocorrncia de efeito gancho (ver captulo 59) no mtodo
de capwra, comum nas dosagens hormonais.
Aplicao: o mtodo de ELISA o mais empregado na
prtica da soroimunologia laborawrial. Sua proliferao
pode tambm ser atribuda ao emprego de anticorpos
monoclonais e antgenos recombinantes especficos.
RA DIOIMUNOENSAIOS
Berson et a/. foram os pioneiros nesse mtodo em
1956, em pesquisas envolvendo anticorpos anciinsulina.
O radioimunoensaio (RIA), que era muito utilizado na
prtica laboratorial, acualmeme vem perdendo espao
para outros mtodos que utilizam marcadores no radioarivos, ficando sua atuao cada vez mais restrita em
atividades de pesquisa.
O princpio do mtodo praticamente o mesmo visco nas reaes imunoenzimcicas, variando apenas a marcao molecular que, no caso, consiste de componentes
radioativos em vez de componemes enzimticos. A medio da reao feita por contadores de radioatividade.
Vrios radioiscopos podem ser utilizados, sendo os istopos com 1125 (vida mdia de 57.5 dias) e 1131 (vida mdia de
8 dias) os mais empregados. Diferentes variaes do mtOdo foram desenvolvidas, emre elas o ensaio imunorradiomuico (IRMA), descrito inicialmente por Miles e Hales,
em 1968, utilizado na deteco de antgenos proricos.
Di agnsrico im unolgico: princpios e rcnicas
Vantagens: elevada sensibilidade para a anlise quantitativa das reaes anrgeno-ancicorpo, facil idade de conjugao do iscopo, permite medidas rpidas e precisas,
derecra sinais sem orimizao e estabilidade contra fawres interferentes no ensaio. Mesmo em preparaes no
purificadas, apresenta limiar de deteco na ordem de
nanogramas ou picogramas. Omro pomo positivo est
na deteco de pequena concentrao de analitos, mesmo quando o volume da amostra bastante escasso.
Desvantagens: cusro elevado, vida mdia curra
dos reagentes e necessidade de proteo no uso de
radioistopos.
Apl icaes: na toxicologia, farmacologia, endocrinologia, sorologia, etc. Pode ser utilizado para quantificar
drogas, marcadores tumorais, hormnios, alrgenos,
antgenos e anticorpos virais, bacterianos, fngicos, etc.
Adorado tambm para pesquisas, em deteco de novos antgenos.
ENSAIOS IMUNOQU IMIOLUMINESCENTES

Entende-se por q uimioluminescncia o fenmeno no qual ocorre emisso de luz eletromagntica
(inclusive ultravioleta ou infravermelho) a partir de
reao qumica. A reao de imunoquimioluminescncia outra variao dos imunensaios, muito semelhante aos imunoenzimoensaios, porm muito
mais sensvel, na q ual a fosfatase alcalina (conjugada a
anticorpos antiimunoglobu lina humana) acua hidrolisando um substrato quimioluminescenre e gerando
um prod uto instvel, o qual aps estabilizao gera
emisso de ftons (amplificados). Os ensaios imunoquimiolu minescemes so geralrrente automatizados
e a leirura se d em aparelhos chamados lum inmetros, emendendo-se por luminometria a medida da
luz emitida por composros quimiolum inescentes.
Os agentes quimioluminescentes mais comuns so
luminol, isolum inol, luciferina (presente nos vaga-lumes), derivados de acridina, indol. Em 1989, Bronstein
desenvolveu um substrato quimioluminescenre (admantil 1.2-dioxietano-fosfaro) para a fosfatase alcalina que, ao contr rio dos demais, no necessita de
molcula adicional para a emisso de luz quimioluminescente. Atualmente, novos marcadores esto
em escudos e, por apresentarem alta sensibilidade, os
61
ensaios imunoquimioluminescenres vm se rornando cada vez mais rotineiros.

Vantagens: elevada sensibilidade, linearidade da curva dose-resposta (emisso de luz tende a ser proporcional concentrao do analito em anlise), rapidez (sinal
gerado em poucos segundos e pode permanecer por
vrias horas), custo mais baixo (pouca concentrao de
reagentes), procedimento simples, possibilidade de aumentar a sensibilidade com uso de amplificadores.
Desvantagens: reaes oxidativas, como as do lumina i, podem sofrer interferncia de inmeros fatores
presentes no sistema, aumentando a inespecificidade
do exame.
Aplicao: pela alta sensibilidade so amplamente
empregados na dosagem de hormnios. antgenos. viraminas e marcadores tumorais.
ENSAIOS IMUNOFLUORIMTRICOS
Esse mtodo muito semelhante ao ensaio imunoquimioluminescente, exceto por empregarem substratos
fluorignicos que, aps ser estimulado por um comprimento de onda de excitao timo, h emisso de fluorescncia mxima. Essa fluorescncia captada por fluormetro equipado com um multiplicador de ftons. A
intensidade da fluorescncia direramente proporcional
concentrao inicial de antgeno ou anticorpo pesquisado na amostra testada.
Vantagens: praticamente as mesmas dos ensaios
imunoquimioluminescentes. Os sinais gerados so superiores aos observados nos ensaios imunoenzimticos.
Desvantagens: pode haver presena de substncias
interferentes na amostra. emitindo luz fluorescente, falseando os resultados.
Aplicao: semelhante dos ensaios imunoquimioluminescentes.
REAO DE WESTERN-BLOT
um mtodo sorolgico no qual possvel identificar as fraes do preparado antignico reconhecidas pelos anticorpos do paciente. Isco . nos ensaios descritos
acima, os anticorpos do pacientes eram incubados com
homogeneizados antignicos, geralmente complexos,
62
compostos de diversos componentes proticos. Para a

tcnica de western-blot. a preparao antignica previamente submetida eletroforese em gel de poliacrilamida. de alta definio, a fim de separ-la em diferentes
bandas, de acordo com seus tamanhos e cargas. Posteriormente, todo o contedo prorico presente no gel
transferido para a folha de nitrocelulose, mantendo-se
conservado o perfil eleuofortico. Dessa forma, a folha
de nitrocelulose contm o preparado antignico apresentado sob a forma de bandas proricas individualizadas.
Essa fira de nitrocelulose sensibilizada submetida a um
processo semelhante ao da reao de ELISA Isto , aps
ser incubada com soro diludo do paciente e lavada,
reincubada com anticorpos antiimunoglobulina humana
marcados com enzima. Substrato cromgeno adequado
adicionado e. ao sofrer ao da enzima. muda de cor e
colore as bandas nas quais houve reconhecimento pelos
anticorpos do paciente (Figura 6.11).
A reao de western-blot foi e ainda amplamente
utilizada na confirmao do diagnstico da infeco
pelo HIV. Variaes da tcnica original foram desenvolvidas. Uma das mais promissoras e mais empregadas a
utilizao de antgenos recombinantes no lugar do extrato antignico bruto proveniente de lisado de clulas
infectadas. Essa variao conhecida como imunoblot
recombinante (RIBA- recombinant immunoblot assay) e
rem sido bem aceita pelos laboratrios devido pureza
do antgeno e conseqente facilidade de leitura.
Vantagens: elevada sensibilidade e especificidade.
Desvantagens: resultados qualitativos, cusco elevado.
TESTES RPIDOS
So geralmente testes de triagem que produzem
resultados em, no mximo. 30 minutos, sem utilizao
de equipamentos. So tambm chamados de testes remotos. pelo faca de poderem ser realizados distante do
laboratrio (a beira do leito, ambulatrio, trabalhos de
campo). Existem atualmeme inmeros testes rpidos no
mercado para deteco de antgenos e anticorpos em
amostras biolgicas. produzidos por vrios fabricantes e
utilizando diferentes princpios tcnicos. Geralmente, os
restes rpidos so qualitativos. de metodologia simples e
acondicionados em embalagens individualizadas. permitindo a resragem individual das amostras.
A) Etapa de produo da fita de nitrocelulose contendo as fraes proticas antignicas

Separao
eletrofortico dos
protenas com
formao de bandos
Aplicao
em gel de
poliocrilomido
Transferncia
eltrico poro
membranas de
nitrocelulose
c:=::~>
c:=====~>
c:=::~>
?>
Eletroforese em gel
de poliocrilomido
SDS-PAGE
Extraio
ontignico em
soluo
Gel de poliocrilomido contendo os

bandos proticos
Folho de nitrocelulase contendo os

bandos proticos
B) Etapa da reao de western-blot
--
Anti-imunoglobulino
humano marcado
com enzima
Amostro do paciente
Adio de
substrato
<::===:::::J
Leitura Final
lmunocomplexo
Formao do
reoo ontgenoanticorpo
Tiro de nitrocelulose
contendo os
bandos proticos
Figura 6.11 - Reao de western-blot: Inicialmente, o preparado antignico submetido eletroforese em gel de poliacrilamida.
para separao das diferentes protenas de acordo com seus pesos moleculares. e posteriormente rransferido para membrana de
nitrocelulose acravs de corrente eltrica. Posteriormente, realizada reao imunoenzimtica na fira de nitrocelulose contendo
as diferentes bandas amignicas.
Utilizam como suporte slido para os antgenos fixados diferentes materiais como membranas de celulose ou nylon, ltex, microparrculas ou carreias plsticas.
Entre os mais adorados est o dipstick, que emprega
matriz de nitrocelulose como suporte. Para deteco
da reao, utiliza-se corante coloidal, enzimas ou ouro
coloidal. Nos kits para deteco de antgeno, usa-se um
anticorpo de captura, ligado membrana, e um anticorpo marcado especfico para esse antgeno. j nos kits
para deteco de anticorpo, emprega-se um antgeno
ligado membrana e um anticorpo antiimunoglobulina
especfico marcado.
Vantagens: rapidez do resultado, simplicidade da tcnica, fcil interpretao, elevado valor preditivo negativo.
Desvantagens: so testes principalmente de triagem

e seus resultados so apenas qualitativos.
IMUNOFENOTIPAGEM POR
CITOMETRI A DE FLU XO
Diferentemente dos mtodos descritos, que so utilizados geralmente na deteco de antgenos ou anticorpos solveis presentes em lquidos biolgicos, a imunofenotipagem por citometria de fl uxo. em laboratrios
clnicos, tem sido adorada essencialmente nos estudos
de caracterizao fenotpica de clulas em suspenso,
principalmente leuccitos do sangue perifrico e clulas
63
da medula ssea. Qualquer clula ou parccula em sus-
CONSIDERAES FINAIS
penso medindo 0,2-SOjJm de camanho pode ser analisada no cirmerro de fluxo. Clulas de cecidos slidos
devem ser desagregadas para permitir sua anlise. Como
Nas ltimas duas dcadas, os mrodos sorolgicos

passaram por importantes avanos que resultaram na
o prprio nome indica, crara-se de um mmdo de feno-
disponibilizao de restes de alta sensibilidade, especi-
tipagem celular realizada a partir de anticorpos que reconhecem antgenos presemes na superfcie celular. Para
ficidade e reprodutibilidade. Emrecanro, mesmo com a

utilizao de amicorpos monoclonais, anrgenos recom-
ranro, anticorpos (em geraL so empregados anticorpos
binames, peprdeos sintticos, marcadores especficos e
monoclonais, disponveis comercialmente) enconcram-
sensveis, o reste sorolgico essencialmente biolgico,
se marcados com fluorocromos, que absorvem uma luz
no possuindo a preciso das reaes qumicas puras.

sempre bom recordar que anticorpos no possuem
incidence e emitem outra luz de comprimenw de onda

maior e especfico. H diversos fluorocromos, cada um
com seu padro panicular de absoro e emisso de
luz, o que possibilita a utilizao simultnea de vrios
amicorpos, cada um conjugado com um diference fluorocromo. O emprego clnico mais comum da imunofenoripagem por ciromerria de fluxo est na contagem
de linfcims T CD4+ circulantes no moniroramento da
infeco pelo HIV (ver captulo 44) e no diagnstico e
classificao imunolgica de leucemias e linfomas (para
maiores detalhes ver captulo 4).
De maneira simplificada, pode-se dizer que o citmerro de fluxo uma combinao de um contador auromtico de clulas, similar ao empregado na realizao
auromarizada de hemograma (vide captulo 4), com um
derecror de fl uorescncia. Isso permite a determinao
simultnea de mltiplas propriedades fsicas das clulas
examinadas: tamanho, complexidade interna
de fluorescncia.
e emisso
No cirmetro, a suspenso de clulas previamente

incubadas com as preparaes de anticorpos fluorescentes colocada em tubos de ensaio, de onde aspirada e
levada at uma cmara onde um feixe de luz laser incide
sobre cada clula individualmente, permitindo a anlise
individual de cada clulas, em suas diferences propriedades. As alteraes no feixe de luz induzidas pela clula
so detectadas por diferences sensores e transformadas
em impulsos elrricos convertidos em sinais digitais, podendo oferecer os resultados em diferences formas de
anlise, cais como hiswgramas, dot-plot, entre outros. O
sistema ptico permite identificar as clulas pelo seu tamanho e sua complexidade interna e o sistema de filtros
permite a idemificao da fluorescncia emitida.
especificidade absoluta e que diferences agemes infecciosos podem compartilhar determinames antignicos
Emo, a deteco de amicorpos exclusivameme especficos para algum ageme especfico uma meta praticamente impossvel de se atingir. Enfim, a interpretao de
um reste sorolgico depende principalmeme da situao
clnica envolvida e do paciente individualmeme. Isso porque a produo de anticorpos no indivduo particular e
varivel: cada paciente rem seu perfi l de resposta imune,
resultado de sua genrica e de sua experincia imunolgica prvia. Assim, os exames sorolgicos s podem ser
interpretados luz de informaes clnicas.
REFERNCIAS
Burris (A, Ashwood ER, Bruns DE. Tierz Texrbook of
Clinical Chem1srry and Molecular D1agnosrics. 4 th ed. Sr.
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64 [ Medicina laboraro rial para o clnico ]1-- - -- - -- - - - - - - - -- - -- -- - - - - - - - --
Edi/berto Nogueira Mendes

Paula Prazeres Magalhes
Guilherme Birchal Coi/ares
07
,
DIAGNOSTICO GENETICO:
PRINCPIOS E TCNICAS
A descrio da estrutura da molcula de D A h

cerca de 50 anos, por Watson e Crick, constituiu o
pomo de partida para o desenvolvimento de diversas
tcnicas de estudo de cidos nuclicos, cujas aplicaes, no campo da bioanlise e do biodiagnsrico, so
virtualmente ilimitadas. De faro. pde-se testemunhar,
nos ltimos 25 anos, um avano sem precedentes na
compreenso de diferentes fenmenos biolgicos,
que expandiu nosso conhecimento sobre as bases
moleculares das doenas e. ao mesmo tempo. forneceu. aos profissionais da rea de sade, novas maneiras para estabelecer o diagnstico e o prognstico e
monirorar o curso das mesmas.
Os mrodos de genrica molecular. ou seja. o
conjunto de tcnicas que empregam cido nuclico
como alvo. vm sendo paulatinamente incorporados
prtica mdica, particularmente nas diversas reas da Medicina Laboratorial. Caractersticas como
simplicidade. rapidez. confiabilidade, sensibilidade
e especificidade conferem. aos mtodos genricos.
posio de destaque no campo do diagnstico laborarorial. Tais mtodos possibilitam a caracterizao,
inclusive de mutaes e polimorfismos. e a anlise da
expresso gnica. tanto no que se refere ao hospedeiro como. no caso de doenas infecoosas, ao agente
etiolgico do processo.
O objetivo deste captulo apresemar os pnncpios gerais e as aplicaes das tcnicas de gentica molecular mais
comumeme empregadas no diagnsnco laboratonal.
ESTRUTURA E FUNO DE CIDOS NUCLICOS
odos nucl1cos so macromolculas que consistem de subun1dades denominadas nucleotdeos.

constitudas por uma pentose, uma base nitrogenada e um gru po fosfato. Dois tipos de pentose podem ser observados. ri bose e desoxirribose, que diferem pela presena/ausncia de um grupo hidroxila
na posio 2' do anel do acar. As bases nltrogenadas, ligadas pos1o 1' do anel da pentose, podem
ser pmm1dinas (CitoS111a, timina e uracila) ou punnas
(adenina e guanina). que possuem, respectivamente,
um e dois anis heteroccl icos de carbono e nitrognio. Ligado s posies 5' e 3' de pentoses adjacentes e, portanto, responsvel pela formao da cadeia
polinucleotdica. encontra-se o grupo fosfato. que
confere carga negativa macromolcula. O nucleotdeo terminal de uma das fitas de cido nuclico
apresenta o grupo 5' livre; na outra extrem idade, o
grupo 3' encontra-se livre. Convencionou-se que a
seqncia de nucleocdeos da fita deve ser apresentada no sentido 5'-3'.
Existem dois tipos de cidos nuclicos, cido desoxirribonuclico (DNA) e cido ribonuclico (RNA).
que apresentam diferenas estruturais e funcionais. O
DNA responsvel pelo armazenamento e pela transmisso da informao gentica e o RNA est envolvido no processo de sntese protica, tambm denominado rraduo.
O DNA uma molcula de fica dupla, cuja pencose a desoxirribose e cujas pirimidinas so citosina
e timina. As cadeias que consticuem a molcula so
antiparalelas, ou seja, a orientao de uma das ficas
5'-3' e da fica complementar 3'-5'. O pareamento enue as firas, para formao da dupla hlice. mamido
por ligaes entre bases nicrogenadas complementares (A-T e C-G) e interaes entre pares de bases
adjacentes. (Figura 7.1)
extremidade 5'
PRINCIPAIS TCNICAS DE GENTICA

MOLECULAR APLICADAS AO DIAGNSTICO
Diversos mtodos que analisam DNA ou RNA podem ser empregados no diagnstico laboratorial. sendo
agrupados em duas caregorias. Os mrodos baseados
em amplificao so, na maioria das vezes, mais sensveis, permitindo a deteco de pequena quantidade do
cido nuclico alvo e, portamo, so especialmente teis
para realizao de diagnstico a partir do espcime clnico. Embora a quantidade de cido nuclico necessria
seja consideravelmente maior, os mtodos que no envolvem amplificao so utilizados. na prtica, em diversas situaes, inclusive na confirmao da identidade de
produtos amplificados.
TCNICAS QUE NO ENVOLVEM AMPLI FICAO

DE CIDOS NUCLICOS
(
cu,
o-~-o
0 11
~~v ~ .
O= r-o
~
o
Os dois mcodos de gentiCa molecular que no

envolvem amplificao mais utilizados na prtica laboracorial so hibridizao e anlise com endonucleases de
restrio. Ambos possuem numerosas aplicaes, sendo
particularmente teis na conduo de investigaes de
natureza epidemiolgica.
Figura 7.1 - Represemao esquemtica de molcula de DNA. (Cotostna; G - guanina; A - adenosina: T - tinna).
Hibridizao
O RNA, que apresenta citosina e uracila como

bases pirimdicas e ribose como acar, uma molcula de fita simples, mas exibe diversas regies de
fita dupla, em decorrncia do pareamento entre bases
nicrogenadas complementares (A-U e C-G). Existem
trs tipos principais de RNA: mensageiro, transportador e ribossmico, que so uanscritos de DNA. O
RNA mensageiro carreia a informao codificada no
DNA para a sntese protica. o RNA transportador
responsvel pelo carreamento do aminocido a ser
1ncorporado na cadeia polipepcdica em formao e
o RNA ribossmico um consticuinte estrutural dos
ribossomos, organelas complexas que catalisam a craduo da informao gnica em uma seqncia de
aminocidos. (Figura 7.2)
Hibridizao um conceito fundamenta l na bioqumica de cidos nuclicos. A tcnica baseia-se na

propriedade de pareamento entre seqncia alvo e
sonda. A sonda uma cadeia curta de nucleotdeos
complementar seqncia de interesse e pode ser sintetizada in vitro ou obtida pelo tratamento de uma cadeia polinucleotd ica com endonucleases de restrio.
Para permitir a deteco dos hbridos. a sonda deve
ser marcada. Essa marcao pode ser feita com ISWpo radioativo, que torna o mtodo mais sensvel. mas
apresenta os riscos inerentes manipulao de material radioacivo, ou com subscratos quimioluminescentes ou cromognicos, que so reagentes mais estveis,
facilitando a padronizao e a reprodutibilidade do
mtodo. A forma de deteco varia de acordo com o
tipo de marcao empregada.
66
anti c odon
S
GCGGAUUUAOCUC~AGCGCCAGA CUGAAYAY CUGGAGGUCCUGUG
CAC AG AAUUCGCA -
3'
Figura 7.2 -Representao esquemtica de molcula de RNA rransportador (A- adenina; C - cirocinina; G - guanina; U - uracila)
Em linhas gerais, a hibridizao envolve as seguintes

etapas, apresentadas esquemacicamente na Figura 7.3:
ligao do cido nuclico alvo a uma membrana; desnaturao da fira dupla de cido nuclico, quando for o
caso; adio da sonda em condies de cemperacura e
fora inica adequadas; remoo do excesso de sonda
no hibridizada e dececo da seqncia hbrida.
A hibridizao pode ser empregada em diversas sicuaes, visando, na maioria das vezes, a invescigao de
semelhanas entre molculas de cidos nuclicos de di-
ferentes origens. Sondas de DNA ou de RNA podem ser

ucilizadas para dececo de seqncias complementares; podem ser obcidos hbridos DNA/DNA. DNA/RNA
ou RNA /RN A. Devido facil idade de processamento
inicial, de armazenamento e de rransporre do maceria!, bem como possibilidade de anlise simulcnea de
numerosas amostras, a hibridizao parcicu larmente
adequada para escudos epidem iolgicos que envolvem
obceno de macerial em locais que no dispem de
infra-escrucura adequada.
gel
membrana
Transferncia d o
acido nuc lico do gel

paro o membrana
sonda marcada
d eteco do alvo
1 -d
Figura 7.3 -Representao esquemtica de tcnica htbridizao.
Diagnstico genrico: princpios e rcnicas
67
A tecnologia de microarray, um tipo particular de hibridizao mais recentemente desenvolvido, emprega sonda
marcada ligada a um suporte slido ao qual as amostras
teste so adicionadas. Por ser uma tcnica miniaturizada, requer pequenos volumes de reagentes, o que reduz
o cusco do teste. Os microarrays so manufaturados por
diversos fornecedores, que utilizam diferences supones
slidos, encre os quais o vidro, o mais comumeme empregado. A metodologia ainda no se encontra disponvel na
imensa maioria dos laboratrios de diagnstico.
Anlise com endonucleases de restrio
Endonucleases de restrio so enzimas produzidas por

microrganismos, que reconhecem pequenas seqncias palindrmicas especficas de nucleotdeos e clivam a molcula
de cido nuclico. O tratamento de cidos nuclicos com
tais enzimas gera fragmentos de diferences tamanhos, de
acordo com a distncia entre os stios de clivagem presentes
na molcula. O perfil de restrio da amostra pode ser revelado por eletroforese em gel do produto da reao.
Para investigao do perfil de restrio, pode ser empregado DNA obtido di retamente da amostra ou DNA
amplificado por reao de polimerizao em cadeia (PCR).
Existe uma ampla gama de endonucleases de restrio disponveis no mercado; a escolha das enzimas pode ser feita
com base na seqncia do alvo em questo ou de maneira
aleatria. O nmero de enzimas utilizado em determinado
teste pode variar de acordo com o propsito do estudo e
o emprego de diferences enzimas aumenta o poder discriminatrio do mtodo.
Em sntese, a tcnica consiste em submeter a amostra de
DNA clivagem por endonuclease(s) de restrio nas condies fsico-qumicas adequadas para que a reao ocorra.
O produto da digesto enzimtica , ento, discriminado
por eletroforese em gel. A comparao entre os perfis de
restrio obtidos permite a investigao de semelhanas
entre cidos nuclicos de diferences origens (Figura 7.4).
limitao a sensibilidade baixa, ou seja, resultados falsonegativos podero ser obtidos quando a quantidade de
cido nuclico alvo no for adequada. O desenvolvimento de mtodos que envolvem amplificao, em especial
PCR, contribuiu para a soluo deste problema e incrementou a utilizao de mtodos de gentica molecular
no diagnstico laboratorial.
Apesar de a PCR ser a estratgia de amplificao
de cidos nuclicos mais util izada, outras metodologias tm sido desenvolvidas. Alm da ampli ficao
do cido nuclico alvo, elas podem envolver ampli ficao da sonda (oligonucleotdeo) ou do sinal (marcador da sonda). Esse grupo de mtodos apresenta,
como principal vantagem, a combinao de sensibilidade e especificidade elevadas, sendo util izado,
especialmente, nas reas de Oncologia e de doenas
infecciosas e hereditrias. Kits d iagnsticos que empregam algumas dessas tcnicas vm sendo amplamente comercializados.
PCR
PCR uma reao qumica simples, pr-omovida

in vitro, que combina os princpios de hibridizao com
aqueles de replicao de cidos nuclicos. Permite a amplificao exponencial de seqncias genmicas de interesse, sendo considerado um mtodo de diagnstico
extremamente sensvel e especfico.
A
Digesto por endonuclease

Exemplo: EcoR 1
3'- C - T - T - A - A
5'- C
lA- A- T- T - C - 3'
sitio de reconhecimento
~ Eletroforese em gel
-1-t--- Padro de restrio
TC NICAS QUE ENVOLVEM AMPLI FICAO DE

CIDOS NUCLICOS
Embora as tcnicas que no envolvem amplificao

do alvo apresentem especificidade elevada, sua principal
t G - 5'
Figura 7.4 - Representao esquemtica da anlise empregando

enzima de restrio.
68 ( Med icina laboratori al para o clnico Jr-~~~~~~------------~~~~~~~~~~~-
Para a realizao da PCR, alguns consEiwinces so

fundamentais: a) o molde (DNA), ao qual se liga o
par de primers; b) os primers, usualmente seqncias
curtas de DNA de fita simples (15 a 25 nucleotdeos),
cada um deles complementar a uma das fitas de DNA
molde; c) os desoxi rribonucleosdeos trifosfaEados
(dNTPs), que so adicionados de maneira complementar seqncia do molde; d) a DNA polimerase
termoescvel, usualmente Taq DNA polimerase, que,
aps ligao dos primers, catalisa a adio de desoxirribonucleotdeos s fitas em formao. A concentrao de cloreto de magnsio, outro reagente essencial,
influencia o desempenho da tcnica, podendo ser
ajustada para tornar adequadas a especificidade e a
sensibilidade da reao.
Cada ciclo de amplificao inclui trs etapas: desnaturao, anelamento e extenso. A desnaturao o perodo no qual a fita dupla de DNA desfeita. O processo
promovido pela exposio do material temperatura
de aproximadamente 95C. Durante a fase seguinte, os
primers ligam-se a regies homlogas no DNA molde.
Esta etapa ocorre em temperatura mais baixa, influenciada pela seqncia de bases niuogenadas dos primers.
No perodo de extenso, promovida em torno de 72(.
temperatura ideal para ao da Taq DNA polimerase,
ocorre formao da cadeia complementar de DNA.
cujo tamanho determinado pela posio de anelamento dos pnmers.
Os produtos da reao ou amplicons, produzidos em
quantidades extremamente elevadas (cerca de 2n, n = nmero de ciclos de amplificao), o que diminui de forma
significativa o limite mnimo de deteco, podem ser evidenciados pelo emprego de diferentes tcnicas, incluindo
eletroforese em gel. colorimetria, fluorimetria e quimioluminescncia, entre outras (Figura 7.5).
A aplicao da PCR, sem dvida o principa l avano
tcnico recente na rea de Gentica Molecular, tem revolucionado o conhecimento relativo aos organismos
vivos. O impacto da tcnica afeta rodos os campos da
Biologia, tanto na rea bsica como aplicada, sendo empregada para diagnstico clnico, esrudo de doenas
hereditrias e anlise forense, entre outros. Merece destaque sua utilizao no campo das doenas infecciosas,
para a compreenso da relao entre microrganismos e
hospedeiro, o diagnstico etiolgico e a investigao de
resistncia a drogas antimicrobianas. A tcntca utiliza-
Diagnstico gentico: princpios e tcnicas
da para deEeco de um alvo especfico, o que implica

a necessidade de se conhecer previamente a seqncia
da regio a ser investigada. A PCR um procedimentO
de execuo simples, cujo resultado pode ser obtido de
forma rpida.
Diversas modificaes que aumentam a aplicabilidade da tcnica tm sido desenvolvidas. Entre elas, podem
ser citadas PCR multiplex, nested PCR, arbitrarily-primed
PCR (AP-PCR), reverse-transcriptase PCR (RT-PCR) e
PCR em tempo real.
A PCR multiplex a variao na qual mais de um
par de primers includo na reao, o que permite a
deteco de diferentes alvos. A principal lim itao da
tcnica a dificuldade de padronizao, decorrente
da utilizao simultnea de primers com propriedades qumicas e fsicas distintas. Em conseqncia da
possibilidade de deteco de mltiplos alvos em uma
mesma reao, a PCR multiplex torna a relao custo/
benefcio mais favorvel.
Nested PCR envolve o uso de dois conjuntos de primers, empregados em reaes seqenciais. O amplicon
produzido na primeira reao utilizado como molde
na segunda. As vantagens desta tcnica so sensibilidade e especificidade aumentadas, em decorrncia do
nmero elevado de ciclos de amplificao e do uso de
um conjunto de primers que se anelam a regies do
produto amplificado na primeira reao, respectivamente. As principais desvantagens so o custo elevado
e a necessidade de mani pulao do produto amplificado na pri meira reao.
AP-PCR emprega primer que se liga a alvos aleatrios na molcula de DNA produzindo fragmentos de
diferentes tamanhos. semelhana da anlise com endonucleases de restrio, a tcntca til para a deteco
de semelhana entre genomas de diferentes origens.
RT-PCR utiliza RNA como alvo. Na primeira fase da
reao, DNA complementar (cDNA) produzido pela
ao da enzima transcriptase reversa. A seguir, este DNA
empregado como molde para amplificao, como descrita anteriormente para PCR convencional. Encomra-se
disponvel, atualmeme, uma DNA polimerase termoestvel que, em condies adequadas, possui tambm atividade de uanscriptase reversa. As principais aplicaes
da tcnica incluem o estudo da expresso gnica e o
diagnstico de doenas infecciosas por vrus cujo genoma constitudo por RNA.
69
amplicans do tamanho
esperado
...,
DNA (lia dopla) /
se~
r egio o
a m p li fic ado
I
\,
llllllllr..
I
...
S.:::J'-....
i
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...
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PRIMEIRO C ICLO
extens o
anelomen to
SEGUNDO CICLO
""'/
\
?
llllllllr..
I
...
s..,=:J
=TERCEIRO CICLO
Figura 7.5 - Representao esquemc1ca de PCR.
A PCR em tempo real um mrodo que alia s

vantagens da PCR tradicional a capacidade de quantificar o DNA alvo. ou seja. permite avaliar, por exemplo. a carga de microrgan1smos infecranres. t uma
tecnologia recentemente desenvolvida. baseada na
deteco e quantificao de uma molcula repner
fluorescente. cuja concentrao medida a cada ciclo
da reao. Para deteco e quantificao do produw
amplificado. duas abordagens so usualmente empregadas: sondas ou corantes intercalantes que se ligam
ao amplicon. Embora o cusw ainda seja um fawr limitante para o emprego dessa merodologia. a PCR
em tempo real apresenta duas grandes vantagens: diminuio da chance de contaminao, uma vez que
o amplicon detectado durante a reao. e rapidez
com que o resultado obtido.
Seqenciamento
O seqenciamento de cidos nuclicos reconhecido, atualmente, como uma tcnica fundamental no

campo da Gentica Molecular. Porm. sua aplicao ainda limitada pelo custa elevado.
A determinao da ordem exata dos nucleotdeos
que constituem os cidos nuclicos possibilita o conhecimento profundo do genoma dos organismos. A partir
desse conhecimenco. possvel o desenvolvimento de
70 [ Medicina laboratoria l para o clnico
primers e sondas para utilizao no diagnstico de uma

ampla variedade de doenas. a seleo de estratgias
adequadas para a obteno de seqnoas de interesse
para emprego na tecnologia de DNA recombiname. o
reconhecimento de mutaes e do seu significado. a
comparao entre diferences seqncias visando estudos filogenticos. o esclarecimento da etiopawgenia de
diversas doenas e o desenvolvimento de estratgias
para preveno. controle e tratamenco das mesmas. entre outras numerosas aplicaes.
O conhecimento da seqncia de nucleotdeos
de um determ inado gene elucida no apenas sua estrutura. mas tambm permite deduzir a seqncia de
aminocidos codificados. Alm disro. por comparao
com genes previamente descriws. novos genes podem
ser mais facilmente localizados no genoma e ter suas
funes deduzidas com base na similaridade entre as
seqncias dos mesmos.
O seqenciamento de DNA realizado por PCR. empregando-se o mtodo de terminao de cadeias. que
consiste em utilizar. em adio aos precursores habituais
(dNTPs). didesoxirribonucleosdeos trifosfacafos (ddNTPs). Esses compostos so semelhantes aos dNTPs. mas
desprovidos do grupamento hidroxila na posio 3', stio
de ligao ao nucleotdeo adjacente e. portamo. fundamental para o alongamento da cadeia.
Para execuo da tcnica. quatro misturas de reao so preparadas. Todas contm tampo. DNA
]1---- - - - --
Reao em cadeia da ligase (lCR)
molde, DNA polimerase e os quatro dNTPs e a cada

uma delas acrescentado um nico ddNTP. Quando o ddNTP incorporado cadeia em formao,
ocorre interrupo da sntese de DNA. Os producos
da reao so submetidos eleuoforese em gel desnacurante de poliacrilamida, em paralelo, o que permite a deteco de uma srie de bandas seqenciais
que identificam molculas nas quais a sntese de DNA
foi interrompida na posio correspondente incorporao do ddNTP. A seqncia de DNA obtida a
parcir da leicura da banda de menor peso molecular
e. assim, seqencialmenre at a banda de maior peso
molecular (Figura 7.6). Primers ou ddNTPs marcados
com iscopos radioativos ou com fluorforos podem
ser empregados.
Os avanos tecnolgicos permitem que. acualmenre,
a reao seja realizada em um nico cubo, empregando
ddNTPs marcados com fluorforos d1ferences. Alm
disco. os eqUipamentos ma1s modernos so docados de
sistemas de deteco que d1spensam execuo de eleuoforese em gel de poliacrilamida.
O princpio bsico da LCR, mcodo que envolve amplificao do oligonucleotdeo (sonda). a ligao entre
dois oligonucleocdeos adjacentes catalisada por uma
DNA ligase cermoescvel. Os oligonucleocdeos anelamse de forma especfica s regies alvo das fitas de DNA.
A seguir. so unidos entre si pela ao de duas enzimas:
fragmento Scoffel de Taq DNA polimerase e DNA ligase
termoestvel. Os fragmentos resultantes da ligao entre
os oligonucleotdeos so. ento. empregados como molde para amplificao nos ciclos subseqenres.
A tcnica extremamente til no screenmg de mutaes de pomo relacionadas com resistncia a drogas amimicrobianas e com alteraes de propriedades associadas
pacogenicidade microbiana, emre outros. Embora seja mais
acurada com a utilizao das duas enzimas. a reao pode
ser realizada empregando-se apenas a DNA ligase rermoestvel. Neste caso. os oligonucleotdeos anelam-se a regies
adjacentes da f1ta alvo e a enzima catalisa as ligaes covalemes que uniro os pares de oligonucleocdeos entre s1.
T
T
G
~t
c
Figura 7.6 - Representao esquemnca de seqenoamento de odo nuclico.
Diagnstico gentico: princpios e tcnicas
71
Nucleic acid sequence-based amplification (NASBA)
APLICAES CLNICAS DO DIAGNSTICO

GENTICO
NASBA um sistema de amplificao isocrmica

do alvo que utiliza trs enzimas: cranscriprase reversa, RNase H e T7 RNA polimerase. Na primeira fase
da reao, um primer contendo scio de ligao para
a T7 RNA polimerase liga-se ao cido nuclico alvo.
A seguir, a u anscriprase reversa catalisa a sntese de
cDNA e, ento, a RNase H degrada a fira molde de
RNA, o que possibilita o anelamenro do segundo primer. Na seqncia, a arividade de DNA polimerase da
cranscriprase reversa caralisa a sntese de uma cpia
do cDNA comendo o stio de ligao da T7 RNA polimerase. Essa enzima produz grande quantidade de
cpias de fitas simples de RNA iguais ao alvo, que serviro como molde nos ciclos subseqentes da reao.
Quando o molde DNA, o processo o mesmo, excero pela necessidade de um ciclo inicial de desnaturao ames da adio das enzimas. O mrodo envolve caprura em suporte slido e deteco com sonda
marcada. Uma das grandes vantagens da tcnica
a sensibilidade excremamenre elevada. Sua principal
aplicao a quantificao de RNA virai na infeco
pelo vrus da imunodeficincia humana e a caracterizao de amostras do vrus resistentes a drogas.
Branched DNA (bDNA)

Branched DNA um sistema de amplificao
extremamente sensvel, que se baseia em mltiplos
ciclos de hibridizao de cidos nuclicos seguidos
por uma nica etapa enzimtica durante a fase de
dereco. Inicialmente, o ligonucleordeos de caprura ligados a uma fase slida hibridizam-se ao alvo e
imobilizam o mesmo. Na seqncia, oligonucleotdeos bivalentes de deteco ligam-se a regies do alvo,
servindo tambm como subscraros para hibridizao
do bDNA, que caprura oligon ucleordeos marcados
com uma enzima. Entre as vanragens do mrodo,
podem ser citadas a obceno de dados quantitativos, a menor possibilidade de contaminao e a facilidade do processamento inicial do espcime clnico,
que dispensa remoo de inibidores enzimticos, e
da manuteno do mesmo.
O desenvolvimento das tc nicas de gentica molecular represemou grande avano na propeducica laboratorial para diagnscico e acompanhamento de doenas
de diferences categorias, como as de etiologia infecciosa,
oncolgicas e de natureza hereditria. Sensibilidade e especificidade elevadas, rapidez de execuo e possibilidade de utilizao de uma ampla gama de espcimes biolgicos para anlise, incluindo material fixado em parafina,
representam im portantes vamagens dessas tcnicas.
O diagnstico gentico de doenas infecciosas tem sido
cada vez mais ucilizado, represemando uma imponame
alternaciva s tcnicas convencionais, muicas vezes crabalhosas e de execuo demorada. Tais mcodos podem ser
empregados no apenas para deteco de agentes infecciosos, mas cambm para sua quantificao, sua caracterizao
gentica e pesquisa de resistncia a amimicrobianos.
Tcnicas de gentica molecular so particularmente
teis quando microrganismos no cultivveis, de difcil
cultivo ou de crescimento lemo, como vrus e micobactrias, so os agentes do processo. Entretanto, o mtodo
no perm1ce o isolamento de microrganismos para outros
estudos. Emre as tcnicas de diagnstico gentico, PCR
a mais amplamente utilizada. Embora apresente as vantagens mencionadas, possui algumas limitaes importantes.
Na maioria das vezes, os primers utilizados so especficos,
razo pela qual resultados negativos no excluem infeco por outro microrganismo e resultados positivos no
excluem infeces mistas. Devido possibilidade de deteco de quantidades nfimas de microrganismos, a positividade do reste no significa, necessariamente, identificao
do ageme etiolgico da infeco. Como detecta material
gentico, possvel a obteno de resultados positivos na
presena apenas de microrganismos inviveis ou larentes
que, naquele momento, no esto envolvidos na etiopatogenia do processo. Assim, o emprego de PCR no adequado em algumas situaes especficas, como avaliao
da eficcia do tratamento de pacientes com tuberculose.
A PCR encontra-se incorporada prtica clnica para
o diagnstico de hepatites virais, in feco por HIV e HPV,
uretrites, cervicites, tu berculose e ciromegalovirose. Existem diversas variaes de tcnica que permitem, entre
outros, avaliao de carga virai e de resposta ao trata-
72 [ Medicina laboratorial para o clnico ]f-- - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
mento com antimicrobianos especialmente em pacientes com infeco por HIV, hepatites e ciwmegalovirose.
Outra possibilidade de aplicao das tcnicas de
gentica molecular na abordagem do paciente com
doena infecciosa a deteco de resistncia do
agente etiolgico a antimicrobianos. importante
salientar que a ausncia do gene no significa suscetibilidade droga, uma vez que a resistncia pode
ser conferida por outros mecanismos. Alm disco, a
presena de um gene de resistncia no indica necessariamente sua expresso. Apesar dessas limitaes, a
alterao da amibioticoterapia deve ser considerada
quando genes de resistncia so detectados. A pesqu isa de genes de resistncia particularmente til
quando a realizao de testes de suscetibil idade no
possvel ou dificultada pelo tempo de gerao do
microrganismo. Uma das principais indicaes desta
pesquisa fornecer subsdios para a escolha de esquema teraputico para tratamento de pacientes
com tuberculose. quando h suspeita de resistncia
aos tuberculostticos habitualmente empregados.
Vrios genes de resistncia a antimicrobianos tm
sido estudados, entre eles rpoB, relacionado com resistncia a rifampicina, e katG, inhA e ahpC. associados resistncia isoniazida.
Tcnicas de gentica molecular so teis tambm no
diagnstico e acompanhamento de doenas oncolgicas. A rransformao maligna das clulas requer. geralmente, ativao mltipla de proto-oncogenes ou desregulao de genes supressores de tumor. Por meio destas
tcnicas possvel identificar oncogenes e mutaes em
genes supressores de tumor. Para se atingir esses objetivos, podem ser utilizados PCR. empregando-se primers
para deteco de alguns oncogenes. e seqenciamento,
para pesquisa de mutaes.
Entre vrias possibilidades, tais mtodos podem ser
utilizados para auxiliar no diagnstico diferencial entre
linfoma folicular e hiperplasia folicular de tecido linfide
por meio da deteco, por PCR, de rearranjos do gene
bcl-2; da leucemia mielide crnica pela deteco do
segmento bcr!abl resultante da translocao (9;22); de
cncer de mama e ovrio por meio de seqenciamento de brcA1 e brcA2 para pesquisa de mutaes; e de
carcinoma medular da tireide e neoplasia endcrina
mltipla, pelo seqenciamento dos exons 10, 11. 13, 14 e
16 do gene ret, para pesquisa de mutaes.
Diagnstico gentico: prin cpios e tcnicas
Estes mtodos apresentam vantagens sobre a determinao do caritipo, que requer a obteno de clulas
em diviso. Alm disto, tcnicas de gentica molecular
so mais sensveis, uma vez que o mtodo convencional
no detecta anormalidades submicroscpicas. Por outro lado. como os mtodos genticos so direcionados
para a pesquisa de uma anormalidade especfica, resultados negativos no excluem a presena de alterao.
Ainda, a cariotipagem detecta variaes numricas de
cromossomas, como trissomias e monossomias, que
no so identificadas por PCR.
A pesquisa de alteraes genticas associadas ao cncer no recomendada para rastreamento da doena na
populao geral. j que o cusco-benefcio desfavorvel
e o diagnstico pode levar a sofrimento desnecessrio.
Alm disto, as medidas a serem adoradas caso uma alterao associada a risco elevado para o desenvolvimento
de neoplasia seja detectada no esto estabelecidas. Um
exemplo que ilustra esta situao a deteco de mutaes em brcA1 e brcA2. Embora tais alteraes genticas
estejam presentes em apenas aproximadamente 2,5%
das mulheres com cncer de mama, esto associadas
transmisso hereditria da neoplasia, que apresenta
padro autossmico dominante de herana e risco de
desenvolvimento do tumor superior a 50% em indivduos com at 50 anos de idade. podendo atingi r valores
prximos de 90% a partir da stima dcada de vida. Deste modo, a deteco dessas alteraes poderiam levar a
conduta radical. como a mastectomia profiltica. Assim,
tornam-se fundamentais estudos epidemiolgicos mais
profundos relativos ao tema.
Deteco de alteraes genticas pode ser util izada. ainda, como marcador prognstico e no acompanhamento de tratamento de pacientes com neoplasias
diversas. Nessas situaes, a importncia da deteco
de marcadores genticos de cncer j est mais bem
estabelecida. Por exemplo. a presena de translocao
(12;21) em pacientes com leucemia linfoblstica aguda
est relacionada com mel hor prognstico e resposta adequada quimioterapia convencional e algumas
mutaes do p53 esto associadas a prognstico pior
em alguns tumores gastrintestinais. de bexiga. pulmo,
ovrio, mama e prstata. Informaes mais detalhadas
sobre o uso de tcnicas de gentica molecular no diagnstico e acompanhamento de leucemias encontramse nos captulos 29, 30 e 31.
73
Com a elucidao do genoma humano, tm sido

descobertas diversas alteraes genticas relacionadas
a doenas hereditrias. Mrodos de gentica molecular
so cada vez mais empregados para deteco dessas alteraes na prtica clnica, entre eles, seqenciamento
de cido nuclico, PCR e hibridizao. Quando a PCR

utilizada, primers especficos para a mutao procurada e para o gene selvagem devem ser empregados para
identificar-se a presena do gene murado em homozigose ou heterozigose. Como exemplo, pode ser citada a
fibrose cstica; o quadro j foi associado a mais de 1.000
mutaes e, geralmente, os testes genticos so capazes
de detectar apenas as mais comumente relatadas.
Outras aplicaes de tais mtodos na rea de doenas genticas incluem o diagnstico da sndrome
do X frgil, de hemocromarose hereditria, de disrrofia
muscular Duchenne/Becker e de ataxia espinocerebelar.
bem como deteco de mutaes nos genes da metilenotetrahidrofolaro redutase, da protrombina e do fator
V de Leiden, associadas trombofilia. e nos genes pkd1
e pkd2, relacionados doena renal policstica aurossmica dominante.
importante ressaltar que, devido narureza irreversvel das alteraes provocadas, sempre importante
o aconselhamento pr e ps-reste visando avaliar o paciente e informar as indicaes do ensaio, o significado
da presena das alteraes em homozigose e em hererozigose para a doena pesquisada, a necessidade ou no
de acompanhamento clnico e psicolgiCo ps-teste, os
possveis riscos de transmisso da doena ou da alterao gentica para os descendentes e a necessidade de
avaliao posterior de outros membros da famlia.
Os mtodos de gentica molecular so aplicados no
diagnstico de paternidade. O teste pode ser realizado
por meio da amplificao, por PCR, de regies denominadas short tandem repeats, caracterizadas pela presena de nmero varivel de repeties de um segmento de
crs a sere pares de bases localizadas cm diversos loci cm
regies no traduzidas do genoma humano. Cada indivduo apresenta dois alelos de tamanhos variveis em cada
um desses loCI. O diagnstico feiro a partir da anlise de
12 a 25 /oo e comparao dos alelos do filho com os maternos e com os do suposw pai. Os resultados so analisados em softwares que consideram a freqncia dos
alelos encontrados na populao local e liberados como
probabilidade de paternidade que, quando confirmada,
74
geralmente atinge valores superiores a 99,99%. Mrodos semelhantes podem ser usados em percia criminal
para investigao de materiais biolgicos. na tentativa de
identificar um indivduo suspeiw.
Apesar da grande utilidade das tcnicas de gentica
molecular no diagnstico e acompanhamenro de doenas de diferences etiologias, sua aplicao na prtica

mdica , ainda, pouco difundida. O custo desses testes
ainda tido como um faror limitante para sua utilizao.
Deve-se lembrar que os benefcios do mtodo gentico
de diagnsnco, entre eles rapidez e acurcia, podem contribuir para uma relao custa-benefcio mais favorvel.
possibilitando reduo da necessidade de outros exames
complementares, instituio de tratamento mais eficaz
e diminuio do nmero e da durao de internaes.
Outros fawres limitantes, talvez mais importantes que
o cusw elevado, so o desconhecimento das tcnicas e
de suas aplicaes e a falta de pessoal capacitado. Assim,
fundamental que se promova maior disseminao de
informaes referentes a indicaes e benefcios da incluso de tcnicas de gentica molecular na abo rdagem
laboratorial do paciente.
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]1-- - - - - - - -- - - -- - - - - - - - -- - - -- - - - -
Guilherme Birchal Cofiares

Lucienne Frana Reis Paiva
Hyllo Baeta Marcel/o jnior
08
MICROBIOTA INDIGENA
O ser humano isento de germes somente enquan-
tes de seu metabolismo, e colabora com os mecanismos
to habita, em condies normais, o tero materno,
de proteo antiinfecciosa, mas, tambm, constitui um
tornando-se colonizado por microrganismos a partir do
reservatrio de microrganismos potencialmente pato-
momento do nascimento. Em contara com o meio ex-
gnicos. Alm disso, conhecendo a microbiota indgena,
terior, as superfcies corporais so colonizadas principal-
possvel interpretar melhor os resultados de culturas,
valorizando ou no o isolamento de determinados mi-
mente por bactrias e, em menor escala, por fungos
protozorios. Essa coleo de microrganismos que habi-
crorgan ismos em determinados stios.
tam o corpo comumente denominada de "microflora

normal". Outros termos muito usados so "flora normal", "microbiota indgena" e "microbiota autctone".
MICROBIOTA INDGENA
De todos, os mais corretos so "microbiota indgena" e

"microbiota autctone", pois inferem uma coleo de
Mecanismos regulatrios do hospedeiro (fatores
microrganismos que so nativos do corpo. "Flora" e "mi-
autgenos) e fatores externos (alognicos) so respon-
croflora" so conotaes botnicas infelizes, derivadas
sveis pela presena de determ inados microrganismos
dos tempos em que as bactrias e outros m icrorganis-
no corpo e pela elimi nao de o utros. Diferenas bio-
mos eram considerados semelhantes s clulas vegetais.
qumicas e fisiolgicas em diferentes regies do corpo
A m icrobiota indgena habita a superfcie da pele, a ca-
(temperatura, pH, potencial de oxirreduo, osmola-
vidade oral, o t rato respiratrio superior, o trato diges-
ridade, nutrientes, receptores na superfcie de clulas
tivo e os tratos urinrio e genital, variando qualitativa e
epiteliais, entre outros) proporcionam ambientes pro-
quantitativamente nos diversos locais.
pcios para determinados microrganismos e desfavo -
O nmero de microrganismos presentes na m icro-
rveis para outros. A capacidade de adeso a superf-
biota indgena chega a superar o nmero de clulas
cies do corpo, que clula-especf ica e rel acionada
de seu prprio hospedeiro. Enquanto um adulto hu-
expresso de adesinas, um dos principais requisitos
mano constitudo de aproximadamente 1013 clulas
para a colonizao.
eucariticas, as suas superfcies podem ser colonizadas
A microbiota pode ser classificada em transitria
pelo total de 1014 clulas microbianas procariticas e
ou residente. A m icrobiota residente praticamente
eucariticas.
constante em determinada topografia e faixa etria.
O conhecimento da microbiota importante porque
Aps seu estabelecimento, e em condies normais,
ela exerce aes benficas para o hospedeiro, decorren-
no al terada; e quando isto ocorre, prontamente
resrabelecida por si s. Esr firmemente aderida aos

receptores reciduais acravs de ligaes covalentes, hidrognio-inicas. entre outras, s podendo ser removida pela morte microbiana ou alteraes no recepcor.
Os nossos tecidos representam seu habitat natural e
quando o equilbrio mantido, no provoca doenas,
atuando como barreira amiinfecciosa. A microbiota
uansitria pode colonizar tecidos temporariamente
por algumas horas. dias ou semanas, no sendo restabelecida por s1 s. A sua imerao com os recepcores teciduais reversvel, podendo ser removida. Geralmente. origina-se do meio amb1ente ou de outros
tecidos do hospedeiro e no representa problema se
a microbiota residente permanecer inalterada, mas
pode originar doenas na sua alterao.
A 1nterao da microbiora com os tecidos altamente especfica e determinada por facores locais do
hospedeiro, como especificidade dos receptores, suprimento sangneo, nutrientes, temperatura, umidade.
pH. potencial de oxirreduo, presena de enzimas e
anticorpos lgA. Os fatores ambientais. como o tipo de
dieta, hb1tos de higiene. polu1o, saneamento bsico.
utilizao de anrimicrobianos ou anti-spticos e hospitalizao, tam bm influenciam na constituio da microbiota indgena.
Cada parte do corpo contendo suas caractersticas
estruturais e microbianas pode. por definio, ser considerada um ecossistema. Como cada ecossistema abriga
uma m1crobiora caracterstica, a microbiora indgena humana pode ser dividida em m1crobiota da pele, do trato
respiratrio superior. cav1dade oral. microbiota gasrrinrestinal e do trato geniturinrio.
MICROBIOTA DA PELE
A m1crobiora da pele constituda principalmente
pelos Staphylococcus spp. coagulase negativos. sendo
Staphylococcus epiderm1d1s a espcie mais freqente.
Outros cocos Gram posmvo podem ser encontrados.
entre eles: Micrococcus. Peptococcus saccharolytlcus.
Streptococcus viridans e Enterococcus. Outro importante membro da microbiota da pele o Staphylococcus
aureus, presente em cerca de 20% das pessoas. podendo estar relaoonado a infeces como impetigo. foliculite e furunculose. Bastonetes Gram positivo tambm
76 [ Medicina laboracorial para o clnico
podem ser encontrados habicando normalmeme a pele

humana e so representados pelos difrerides aerbicos (Corynebactenum sp e Brev1bactenum sp) e pelos
difterides anaerbicos. Bastonetes Gram negativo so
raramente encontrados como membros da microbiota
da pele, a no ser em pacientes hospicalizados. O Quadro 8.1 lista os microrganismos mais freqentemente
isolados da pele. O conhecimento dessa microbiora se
faz importante j que microrganismos da pele podem
aparecer como contaminantes de culturas de diversos
materiais, como nas uroculturas, hemoculruras e culturas de secrees diversas.
MICROB IOTA DO TRATO RESPIRATRIO

O trato respiratrio inferior estril abaixo da carina.
As vias areas superiores so colonizadas predominamemente por cocos Gram positivo, sendo Staphylococcus
aureus e Staphylococcus ep1derm1dis as espoes ma1s
isoladas. Bastonetes Gram positivo, como os difterides. tambm podem ser encontrados com freqncia .
O Quadro 8.2 lista os principais microrganismos da
microbiota do trato respiratrio superior. t importante ressaltar que microrganismos considerados patgenos primrios. como Streptococcus pyogenes, Neisseria
memng1tidis, Streptococcus pneumoniae e Haemophilus
mfluenzae. podem ser isolados nessa topografia. normalmente como componentes da microbiota.
MICROBIOTA DA CAVI DADE ORAL

A cavidade oral apresenta grande densidade
microbiana. comparada apenas da m1crobiota intestinal. Microrganismos anaerbios estritos como
bacterides. Fusobacterium e Veillonella superam numericamence as espcies facultativas. Streptococcus
mutans. presentes normalmente na microbiora oral,
podem contribuir para a formao da placa dentria, possibilitando o desenvolvimento da crie. Os
microrganismos mais comumente encontrados na
cavidade oral humana esto listados no Quadro 8.3.
importante ressaltar que microrganismos presentes
na microbiota o ral podem representar importantes
contaminantes de culturas de escarro.
Quadro 8.1 -Microrganismos comumenre dereclados na pele humana

Cocos Gram positivo
Slophylococcus
oureus
5 ounculores
S cop,s
S cohntt
S. epidermidis
S. hoemolyticus
S. hominis
S socchoroltticus
S. soprophyticus
Bastonetes Gram
positivo
Coryneboctenum
Jei erum
S. Xyfosus
C ureo/yt1Cum
Micrococucus luteus C mmullsstmum
M.lyloe
Proprombocterium
M. nishinom1yoensis ocnes
M. krislinoe
P. ovidum
M sP.denlorius
P. gronulosum
M. roseus
Breviboctenum
M. vorions
eptdermidts
S. simulons
S. worner
Bastonetes Gram
negativo
Leveduras
Malossezio furfur
Acinetobocter
JOhnsonii
Aracndeos
Demodex
folliculorum
Modrflcado de lannod .. GW Normal M rcroflora1
Quadro 8.2 - M1crorgamsmos comumente detectados no trato respiratrio superior

Poro anterior das
normas
Stophylococcus
epidermidis
S. oureus
Corynebocterium sp
Mod fiCado de: Tannock GW
Nosoforinge
Orofaringe
Stophylococcus
Todos os do nosofonnge, m01s.
eprdermidis
Streptococcus ongmous
S. constellotus
S oureus
S. inlermedius
Coryneboctenum spp
S soguis
Moroxello cororrholis
Hoemophdus nfluenzoe S. oro/is
S. mitis
Nersse1i0 meningitidis
S. ocidomintmus
N . mucoso
N . sicco
N subflovo
S.
S.
S.
S.
S.
S.
S.
S.
S
morbillorum
salivorius
uberis
gordonir
mutons
cricectus
rattus
sobnnus
crrsto
S. pneumonioe
S. pyogenes I< 10% do
populao humanal
Hoemophilus potarn
fluenzoe
Mycoplosmo solivorius
M. oroles
ormal Mcroflora 2
Quadro 8.3 - M1crorgamsmos comumenre detectados na cav1dade oral de seres humanos

Bastonetes G rom positivo
e bactrias filamentosos
Actinomyces :srae/1;
A. viscosus
A. noeslund11
Eubacterium olocto/ylicum
E. saburreum
Lactobocillus cosei
Bifidobocterium denltum
Corynebocterium mafruchotii
Propronibocterivm sp
Rothto dentoconoso
Bastonetes Grom negativo
Prevotelo meloningogemco
P intermedio
P. loescheii
P. denticolo
Porphyromonas gingivolis
P. assocharo/ytica
P. endodontalis
Fusobacterium nucleatum
F. naviforme
F IUSSII
F peridoncticum
F. olocis
F sulci
Leptotrichio buccalis
Selenomonos sputigeno
S. flueggei
Copnocytophaga ochracea
C spvtagena
C. gingivolis
Compylabocter rectus
C. curvus
Veillonello p01vulo
V otyprca
V dispor
Modrfcado de Tannod. G\V 1\orma MICroflora 2
M ICROBIOTA GASTRINTESTINAL
O esfago normalmente contm apenas microrganismos provenientes da microbioca oral e dos alimentos.
Microbiota indgena
O estmago. devido ao baixo pH, no abnga microrganismos em condies no rmais. No JntescJno, a populao bacteriana aumenta no sentido cfa lo-caudal,
sendo que na ampola retal podem ser encontradas at
77
1012 UFC por grama de fezes. O bolo fecal
consticu-
ressaltar que Candida albica ns, agente causador d e
do principalmente por microrganismos anaerbios es-
vaginites, pode estar presente como parte da micro-
tri tos numa relao de aproximadamente 1.000 bact-
biora indgena vaginal.
rias anaerbias estritas para cada anaerbio facultativo.

Os principais anaerbios encontrados so bacterides,
Fusobacteriumm spp., Clostridium spp. e lactobacilos. En-
Quadro 8.5 - Gneros bacterianos comumente encontrados no lavado vaginal de humanos
tre os facultativos, destacam-se as enterobactrias, como
Escherichia coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp e Pro teus

spp. O Quadro 8.4 lista os principais microrganismos encontrados no bolo fecal.
Quadro 8.4 - Gneros bacterianos comumente encontrados nas fezes humanas
Cocos Gram positivo anaerbios
Bocteroides
Condido
Corynebocterium
Eubocterium
Gordnerello
Loctobocillus
Mycoplosmo
Propionibocterium
Stophylococcus
Streplococcus
Ureoplosmo
Mod1ficado de: Tannock, GW: Normal Microflora
Acidominococcus
Bocleroides
Bifidobocterium
Clostridium
Coprococcus
Enterobocter
Enterococcus
Escherichio
Eubocterium
Klebsiello
Loctobocillus
Megomonos
Meghosphoero
Methonobrevibocler
Methonosphoero
Peplostreptococcus
Proteus
Ruminococcus
Veillonello
IMPORTNCIA DA MICROBIOTA INDGENA
A microbiota indgena, quando em equilbrio e na

ausncia de fatores que comprometem a imunidade do
hospedeiro, apresenta vrios efeitos benficos, atuando
Mod1fcado de: Tannock, GW: Normal M icroflora
na prpria defesa antiinfecciosa e contribuindo na nutrio do hospedei ro.

Certos membros da microbiora intestinal so capa-
MICROBIOTA DO TRATO GEN ITURINRIO
zes de sintetizar vitaminas K, B12, folato, piridoxina, biorina e riboflavina, participando da nutrio do hospedeiro.
O trato urinrio superior estril at 1 cm da
Apesar disso, com exceo da vitamina K, as quantida-
uretra distal. O meato uretral e o segmento distal
des produzidas so muito pequenas em relao quan-
da uretra so geralmente colonizados por micror-
tidade presente numa dieta balanceada.
ganismos da pele. O trato genital feminino colo-
Na defesa, a microbiota age impedindo o esta-
nizado por m icrorganismos dife rentes, dependendo
belecimento de microrganismos exgenos possivel-
da poca de vida. Ao nascimento, devido ao de

hormnios maternos, o epitlio vaginal est rep leto
mente patognicos, a partir de diversos m ecanismos, como competio por nutrientes, produo
de glicognio, substrato para a proliferao de lac-
de bacteriocinas o u modificaes ambientais, que
tobacilos. Com a queda dos nveis hormonais, aps
desfavorecem a colonizao de patgenos. Bact-
algumas semanas de vida ocorre diminuio do gli-
rias do gnero
Bifidobacterium presentes no clon
cognio do epitlio vaginal, os lactobacilos desapa-
de crianas em aleitamento materno produzem um
recem, o pH vaginal torna-se neutro, o que permite
ambiente adverso para infeco por patgenos en-
Streptococcus
a proliferao de m icrorganismos anaerbios como
tricos. Bacteriocinas produzidas por
Bacteroides spp. Na puberdade, a partir da menarca,

durante todo o perodo frtil, ocorre colonizao
do grupo viridan s presentes na microbiota da orofaringe impedem a colonizao por Streptococcus
vaginal por lactobacilos em conseqncia da pro-
pneumoniae, Streptococcus pyogenes e bastonetes
duo de hormnios sexuais. Outros microrganis-
Gram negativo, pOtencialmente patognicos. A mi-
mos encontrados na microbiota vaginal da mulher
crobiota vaginal apresenta efeito similar d e prote-
em idade frtil esto listados no Quadro 8.5. Vale
o contra infeces. devido produo de cido
78 [ Medicina laboratorial para o clnico ] 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - -- -
lrico pelos Lactobacillus spp, por meio do merabolismo do glicognio presente no epitlio vaginal.
A produo de cido ltico ajuda a manter o pH
vaginal cido (aproximadamente 4.5), o que dificulta a presena de enterobactrias patognicas. Alm
disso, a produo de perxido de hidrognio pelos
Lactobacillus spp. tem ao antimicrobiana direta
e, em associao com a mieloperoxidase, libera on
cloro, outro potente germicida.
Modificaes da microbiota indgena induzidas pelo
uso de antibioticoterapia de largo espectro podem levar a alteraes na defesa do hospedeiro, evidenciado
pelo aparecimento de infeces. Candida albicans da
microbiota indgena pode multiplicar-se intensamente,
causando micoses superficiais nas regies oral e genital
aps o uso de antimicrobianos. Colite pseudomembranosa resultado da proliferao de Clostridium difficile
devido presso seletiva decorrente do uso intensivo de
antimicrobianos.
Outro mecanismo pelo qual a microbiota indgena
auxilia a defesa contra infeces a induo da produo de imunoglobulinas, como lgA e lgG, pela estimulao antignica. Animais isentos de germes tm
sistema mononuclear-fagocitrio pouco desenvolvido
e baixos nveis sricos de imunoglobulinas. Assim, muitas bactrias consideradas no-patognicas podem ser
letais para animais criados em condies completamente asspticas.
que pode levar perironire e formao de abscessos

intra-abdominais relacionados presena de anaerbios e enterobactrias intestinais. Streptococcus do
grupo Viridans, presentes normalmente na cavidade
oral, podem atingir a circulao sangnea devido a
traumas diversos (por ex. exrrao dentria) e colonizar valvas cardacas previamente lesadas, levando
endocardite bacteriana.
Alm disso, microrganismos da microbiota podem
causar infeces diversas em pacientes com comprometimento de seus mecanismos de defesa. Assim, a maior
parte das infeces hospitalares causada por espcies
da microbiota humana autctone.
O desenvolvimento de uma doena infecciosa depende particularmente do modo de interao entre
parasito e hospedeiro, o que, por sua vez, depende de
fatores relacionados aos microrganismos, s defesas do
hospedeiro e ao ambiente no qual ocorre a infeco.
Classicamente, os microrganismos so distribudos em
patognicos e no-patognicos, de acordo com sua
capacidade de produzir doena. Essa diviso se torna
muitO difcil medida que a ocorrncia da doena no
depende apenas da capacidade do microrganismo de
produzir leso, mas tambm da capacidade do hospedeiro em evitar a infeco. Microrganismos classificados
como no-patognicos podem induzir doenas graves
em pacientes imunocomprometidos. Sendo assim, rodo
microrganismo que coloniza um ser vivo deve ser considerado potencialmente patognico.
MICROBIOTA COMO FONTE DE

AGENTES INFECCIOSOS
RESGATE DA IDIA CENTRAL DO CAPTULO
Em contrapartida aos efeitos benficos, a microbiota indgena pode atuar como reservatrio de microrganismos potencialmente patognicos para o
hospedeiro. Muitos microrganismos presentes normalmente na microbiota do hospedeiro podem causar infeces oportunistas nos seus stios indgenas,
como mencionado no desequilbrio pela ao de antimicrobianos ou quando atingem locais diferentes de
seu local natural de colonizao. Assim, a maioria das
infeces do trato urinrio causada por enterobactrias da microbiota do trato digestivo, que atingem
o trato urinrio por via ascendente. A perfurao do
clon libera material fecal na cavidade abdominal, o
O ser humano apresenta microbiota indgena variada que, quando em condies de equilbrio, desempenha funes benficas, auxiliando na defesa contra
infeces. Apesar disso, pode atuar como reservatrio
de microrganismos potencialmente patognicos, levando ocorrncia de infeces, principalmente, em
situaes em que os mecanismos de defesa antiinfecciosa se encontram prej udicados. Mudanas constitucionais da microbiota, como ocorrem nos casos de
hospitalizao e uso abusivo de antimicrobianos, levam, muitas vezes, seleo de microrganismos mais
patognicos e resistentes, favorecendo ainda mais o
desenvolvimento de infeces.
Microbiota indgena
79
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09
Bruno Horta Andrade

Stella Sala Soares Lima
Wanessa Trindade Clemente
INVESTIGAO LABORATORIAL DO
PACIENTE COM INFECO DO
TRATO RESPIRATRIO INFERIOR
Infeces do eram respiratrio infenor (ITRI) so uma

das prinopais causas de morte associada a processos infecciosos no mundo e, apesar do avano na deteco de
patgenos, ainda permanecem controversos os critrios
clnicos e propeduticas para definto do diagnstico.
Com a crescente complexidade de pacientes portadores de infeces respiratrias e a melhoria da assistncia
sade. houve maior demanda de arsenal propedutico
elaborado. Por outro lado, a disponibilidade e custo-efetivtdade dessas novas tcnicas devem ser considerados
na escolha da propedutica. Acresa-se que a abordagem
laboratonal das ITRI no visa somente tdennftcao do
agente etiolgico, mas tambm auxtlta na definio de
gravidade e documenta a presena de co-morbidades.
Entre as ITRI, sero abordadas neste ca ptulo as pneumonias adquiridas na comunidade (PAC}, as associadas
asstsrncia sade (PAAS), a aspergilose e a pneumocistose pulmonar. Embora discuttdas dtsttntamence, destaca-se que, na prttca clnica, o dtagnstico diferencial
entre essas entidades pode ser difetl, sendo muitas vezes
necessria a utilizao de procedimentos invasivos, nem
sempre dtsponveis, ou teraputica empinca de maiorespectro na ausncia de identificao do agente etiolgico.
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
Pneumonia a inflamao aguda do parnqutma

pulmonar dtsral aos bronquolos, causada por agente in-
feccioso bacteriano. fngico ou virai. Conceirualmente, a

PAC acomete o individuo fora do ambiente hospitalar ou
aqueles Internados, CUJOS sintomas se iniciaram antes de 48
horas da admtsso.
No Brastl. as PACs so a segunda mator causa de internao, com maior ocorrncia nos meses de inverno e em indivduos nos extremos errios (< 5 anos e > 70 anos), havendo
leve predominncia do sexo masculino, segundo dados do
Departamento de Informtica do SUS- DATASUS.
A investigao propedutica, nesse caso, objetiva a
comprovao da PAC. a deteco de co-morbidades associadas. a determinao da condio basal do paciente
para comparao evolutiva, a predio ou identificao do
pargeno e o estabelecimento da gravidade da doena.
A deciso mdica inicial concentra-se na indtcao ou
no de hospitalizao, dependendo da classificao de
gravidade do paciente. e geralmente a mataria (75%) deles
pode ser tratada ambulatorialmente. A classificao do risco dos pacientes com PAC. baseada nos estudos de FINE
et ai. (Pneumonia Severity Index - PSI), encontra-se nos
Quadros 9.1 e 9.2. Est indicado tratamento ambularorial
para os paoentes das classes I e 11, embora condtes sociats, co-morbidades, falncia de cratamento ambulatorial
e Insuficincia renal aguda determinem internao, mesmo
nos indivduos dessas classes.
A direuiz brasileira para PAC em adultos imunocomperenres recomenda a utilizao do critrio de gravidade do consenso britnico (CURP-65), por ser este mais
simples. De acordo com esse critrio, utilizam-se cinco
Quadro 9.1 - Pontuao para emarificao de nsco em

pacientes co m pneumonia adqu1rida na comun1dade, segundo Pneumoma Seventy Index (PSI)
Caractersticas dos pacientes
Pontuao
Fatores demogrficos
Idade
Homem
<50 anos= O
Idade em anos
Mulher
Idade em anos - 1O
Casa de repouso
+ 10
Co-morbidodes
Neop1asra
Hepolopollo
+30
+20
Insuficincia cardiaca
Doena ce10brol vascular
Doena renal
+l O
+ lO
+l O
Exame fsico
Confuso mentol
+20
+20
+10
..-20
FR?30 pm
FC~125 bpm
PAS<90 mrnHg
Tax <35oC e >40C
Quadro 9.3 - Cntrios para indicao de Internao em

umdade de tratamento intens1vo para paCientes com
pneumoma adqu1nda na comunrdade
+15
Laboratrio
pH <7.35
Urio <>30 mg%
Sdio <130 mEq/L
+30
Glicose >250mg%
+ lO
Hemotcrito <30%
+ 10
+10
Pa0 2 <60 mmHg ou Sot02 <90%

Derrame pleural
+?0
Sinais menores
Sinais maiores
~ 20
PA sistlica < 90mmHg
Ventilao mecnica
PA diastlico < OmmHg
Choque sptico
Pa02/Fi02 < 250 mmHg
+10
Fonte adaptado da Drreurz para pneumonras adqurrrdas na comunrdade (PAC) eM

adultos rmunocompetentes !Bras Pneumol 2004.30(Suppi4)S 1-24
Q uadro 9.2 - Estratificao de risco das pneumonias adquiridas na comunidade. por critrio de pomos, segundo
Pneumonra Seventy Index (PSI)
Grau
famres para estabelecimento de gravidade: confuso

mental, uria superior a SOmg/dL, freqncia respiratria superior a 30 ipm, presso sangunea sistlica inferior
a 90mmHg ou diastlica igual ou superior a 60mmHg,
idade superior a 65 anos. Cada famr corresponde a um
ponto e sua soma varia de zero a cinco. Pacientes com
escore zero ou um, se pontuados apenas pela tdade. podem ser tratados no domiclio. Escores maiores indicam
internao. Entretanto, a avaliao de co-morbidades
descompensadas (doena pul monar obstrutiva crnica
- DPOC. alcoolismo. diabetes, neoplasias. insuficincias
renal, cardaca ou hepr1ca), extenso da pneumonia e
saturao de 0 2 alm da situao social. pode influenciar a deciso de hospitalizao.
A indicao de internao em unidade de tratamento intensivo ocorre na presena de pelo menos
dois dos trs critrios menores e um dos critrios
maiores, apresentados no Quadro 9.3.
Pontos
Mortalidade
Local de trotamento
0,1
Ambulatrio
< 70
0,6
Amoulatrio
III
71 - 90
2,8
Internao
IV
9 1 - 130
8,2
lnlernoo
> 130
29,2
lnlernoo
Fonte adaptado da Drrecnz para pneumonras adqurrrdas na comunrdade (PAC) em adultos rmunocompeLentes. ) Bras Pneumol
2004:30(Suppi4):S 1-24.
RodrogroLo de trax com

envolvrmenlo murtrlobor
Fonte. adaptado da Drreurz para pneumonra\ adqurrrdas na comunrdade (PAC) em adultos rmunocompetenles. ) Bras Pneumol
2004;30(Suppl<).S 1-24.
MAN IFESTAES CLN ICAS E ESTUDOS

DE IMAGEM
No existe uma combinao de sinais e sintomas

pacognomnicos de pneumonia, apesar desces serem
reconhecidos como essenciais no diagnstico e na avaliao de gravidade do paciente. A PAC habitualmente
apresenta-se por sintomas agudos, como cosse, dispnia, expecmrao, dor corcica, alm de manifestaes sisrmicas como febre. confuso mental. cefalia.
calafrios e mialgias. Entretanto. o quadro clnico pode
82 [ M edicina laboratorial para o clnico ) 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
ser diference, sobretudo em pacientes nos extremos

de idade. Taquipnia, taquicardia e confuso mental
so observadas com freqncia em idosos, precedendo outros achados clnicos por at quauo dias. Sinais
como reduo da expansibilidade pulmonar, macicez
percusso do trax, frmiro roracovocal, rudos adventcios (crepitaes e s1bilos) ou abolio do murmrio
vesicular, dia me de derrame pleural, so observados em
apenas 30% dos casos.
Um dos cri trios diagnsticos de PAC o aparecimentO de imagem radiolgica no presente previamente. A
alterao mais sugestiva o aparecimento de consolidao do espao alveolar, homognea, com broncograma
areo, que respeita os limites das cissuras. Consollda~es
heterogneas, cavitaes, alteraes intersticiais e derrame pleural so menos freqemes e usualmente se relacionam com o agente etiolgico.
ABORDAG EM LABORATORIAL
Exames gerais
A saturao perifrica de 0 2 (Sp02) atravs de oxmetros deve ser obtida ames do incio de oxigenmerapia. Se a Sp0 2 for ~ 90% ou em casos de maior gravidade, deve-se realizar gasomema artenal.
O hemograma mostra-se til para avaliao de
critrio de gravidade e de resposta teraputica. Alteraes como leucopenia ou leucocitose intensa denotam mau prognstico. independentemente do agente
etiolgico. Podem-se observar alteraes morfolgicas
dos leuccitos (granulaes txicas, corpsculos de
Dohle e vacolos), alm de desvio para a esquerda e
eosinopenia. A dosagem de uria acima de SOmg/dL
representa outro indicador de gravidade. A avaliao
srica de marcadores de infeco, a exemplo da protena C reativa, interleucinas e procalcitonina, pode fornecer Informaes relevantes ao diagnstico, gravidade e resposta ao tratamento. As dosagens de glicemia.
elerrhtos e rransammases esto indicadas na identificao de co-morb1dades e na avaliao de gravidade,
em pacientes internados. com doenas preexistentes e
idade superior a 65 anos.
As arua1s diretrizes para PAC recomendam a realizao de sorologia para vrus da imunodeficincia adqu1rida
(HIV) naqueles pacientes com fatores de risco para a aqui-
sio do vrus e a sua considerao em pacientes emre 15

e 54 anos e que necessitem de inrernao hospitalar.
Exames especficos
A investigao etiolgica utiliza diversas tcnicas,

espeoalmente a avaliao da secreo respiratria, hemocultura, restes sorolgicos, pesquisa de anrgenos urinrios e tcnicas moleculares, a exemplo da reao em
cadeia da polimerase (PCR).
Os pargenos relacionados PAC com ma1or frenqenoa encontram-se listados no Quadro 9.4. Contudo,
observa-se variabilidade na prevalncia desses agentes.
Quadro 9.4 - Freqncia de patgenos 1solados na pneumonia adquirida na comunidade
Patgeno
Pneumococo
Freqncia em Freqncia em
pacientes
pacientes no
internados
internados
17%
22%
Mycoplasma
pneumomae
18%
6%
Chlamydia
pneumoniae
16%
6%
Vrus
10%
7%
Haemophilus mfluenzae
A%
Leg10ne/la sp
raro
4%
Fome: adap[ado da Drerr1z para pneumonoas adqundas na comumdade (PAC) em adultos 1munocompe(emes. J Bras Pneumol
2004;30(Suppi4):S 1-24
Em vrias sries de escudos sobre PAC. a etiologia no

definida. De acordo com a Sociedade Americana de
Doenas Infecciosas (IDSA). a avaliao da secreo respiratria, na tentativa de determinar o agente etiolgico,
rem validade no paciente hospitalizado. Exames mais invasivos (lavado broncoalveolar - LBA escovado e aspirado
rransuaqueal) tm sido institudos na prtica, quando o
isolamento ou identificao do agente for imprescindvel.
como em pacientes graves, imunocomprometidos e na
suspeita de bactria mulrirresisrente. Esses exames invasivos sero abordados na seo referente PAAS.
Investigao laboratorial do paciente com infeco do rrato respiratrio inferior
83
Avaliao da secreo respiratria
O escudo do escarro baseia-se na bacterioscopia pelo

mmdo do Gram e na culrura, embora sua utilizao ainda seJa alvo de controvrsia na abordagem da PAC. A IDSA
sugere que esres exames devam ser realizados em rodos
do paciente com PAC. Sendo assim, essa anlise fica reservada a siruaes especiais, como nos pacienres que
apresentam quadros graves e no responsivos ao rraramemo 1nicial proposco. No se deve retardar o incio do
rraramenro, aguardando-se a coleta das amosuas.
os paciencescom PAC que necessicem de incernao.

O exame direro corado pelo Gram simples, de baixo cusro e a bacrerioscopia pode orientar a teraputica
inicial. Se o exame de escarro for realizado, deve-se ater
a cuidados especiais na colera, rransporre e processamento da amostra. conforme descriro no Captulo 3. A
seleo da amostra para anlise depende da composio
celular e deve ser rorine1ramente realizada. A amostra
considerada representativa se apresentar menos de 10
clulas epireliais escamosas e mais de 25 leucciros polimorfonucleados por campo (no aumento de 100x).
A interpretao do exame de escarro depende tambm da anlise sem1quantirariva da amosrra, baseada na
predominncia da bacrria no Gram e presena de microrganismos imracelulares nos leucciros polimorfonucleados (>5%). Em estudo receme. Garcia-Varquez et a/.,
avaliando 1.669 pacientes com PAC. conseguiram isolar
um pargeno predominante em apenas 240 (14.4%) das
amoscras de escarro. 1mponanre destacar que alguns
microrganismos so sempre parognicos quando encontrados no escarro, a exemplo de Legione/la pneumophila,
Mycobactenum tuberculosis, Pneumocystts JiroveCII, mesmo se a amostra no for representativa. Se houver suspeita cln1ca. coloraes especiais devero ser real1zadas,
como a pesquisa de fungos e a pesquisa de bacilos lcoolcido-resisremes (BAAR). No emamo. o exame de escarro apresenta vnas limitaes: dificuldades de expecrorao, amosrra madequada, uso prvio de amimicrobianos
e anlise mconclusiva.
O escarro 1nduz1do, coletado aps micronebulizao unlizando soro fisiolgico em concentrao de 3
a 5%, geralmente recomendado para deteco de P.
proveci1 e M. tubercu/osis naqueles indivduos CUJa cclera espontnea difcil; mas no apresenta vantagens
para outros pargenos.
Os restes sorolgicos no so realizados rotineiramente na avaliao inicial dos pacientes com PAC e
apresentam baixa sensibilidade. So utilizados na investigao de microrganismos atpicos, como Legione/la,
Mycoplasma e Chlamydia, e nos casos graves e no
responsivos ao tratamento emprico in icial. Amostras
sorolgicas colhidas na fase aguda e na convalescena
podem ser utilizadas para confirmaes etiolgicas retrospectivas e para identificao de surras. A elevao
de quatro vezes no ttulo da lgG ou lgM ~ 1/16 na imunofluorescncia valida para o diagnstiCO de infeco
por C pneumomae. A deteco de M. pneumoniae auavs de k1ts comerciais apresenta sensibil1dade varivel.
A pesquisa de anrgenos urinrios rem limitada aplicao. Deve ser utilizada em pacientes com PAC grave, em que haja suspeita de infeco por Legionclla ou
pneumococo. Na suspeita de legionelose, a pesquisa
qualitativa do antgeno urinrio apresenta-se positiva
em cerca de 80% dos pacientes, com a vantagem de
permanecer positiva por muitos meses aps a infeco
aguda. Nesta situao, rem especificidade bastante elevada (95%). A positividade rorna-se maior a parm do
terceiro dia de sinroma. Um resultado negativo em fase
mais precoce no exclui a doena. A pesquisa do ancgeno urinrio do pneumococo no diagnstico etiolgico da pneumonia tem sido foco de escudos nos ltimos
anos, sobretudo pela simplicidade e rapidez do reste.
aliado dificuldade diagnsrica de outras tcnicas. Sua
sensibilidade vana de 50 a 80%, com especificidade de
aproximadamente 90%, sendo menor na popu lao
pedirrica devido colonizao das vias areas superiores pelo pneumococo.
Hemoculturas
Testes de gentica molecular
As hemoculruras tm se mosuado de baixo rendimento, com baixa sensibilidade/ especificidade e rarameme induzem mudana de conduta no rraramemo
A PCR pode ser til na identificao de L. pneumoph1la,

M. pneumonwe e C pneumoniae, vrus respiratrios e mi-
84
Testes imunolgicos
cobacrnas, em paoemes selecionados.
]1-- - -- - -- - - - - - -- -- - - -- - - - - - - -- - -
O Quadro 9.5 apresenta os exames laboratoriais recomendados na PAC. de acordo com a complexidade
do quadro clnico.
PNEUMONIA ASSOCIADA ASSISTNCIA

A SADE
Conceiwalmente, a PAAS definida como a pneumonia que surge aps 72 horas de hospitalizao. Considerada a segunda causa mais comum de infeco
nosocomial nos EUA, no Brasil a infeco hospitalar
mais prevalente. Entre as condies que favorecem a
ocorrncia de PAAS esto o ambience pro pcio (unidade de u atamento intensivo), a reduo de im unidade
do hospedeiro, o inculo e/ou a virulncia do microrganismo patognico. Freqentememe a colonizao
do trato respiratrio precede a infeco e o agente
hospitalar chega ao pulmo pelo wbo orouaqueal e
aspirao. A inalao de aerossis contaminados, disseminao hematognica e inocu lao direta so menos comuns.
O principal fator de risco associado PAAS a
vemilao mecnica (VM), o que explica a elevada
taxa de PAAS em unidade de tratamento intensivo. A pneumonia associada ventilao mecn ica
(PVM) ocorre em 8% a 28% dos paciemes em uso de
VM, com mortalidade associada de 24% a 76% e risco
de morte duas a 10 vezes mais alto que em pacientes
sem PVM. Devido dificuldade prtica de estabelecer se o microrganismo estava ou no presente no
ma memo da imubao, a pneumonia associada

ventilao mecnica , por definio, aquela que se
inicia 48 horas aps a VM. Ainda pode ser subdividida em precoce (~ 4 dias de VM) e tardia (~ 5 dias
de VM). Dependendo da durao da VM, os agentes
eciolgicos e prognscico so usualmeme diferences,
sendo o da PVM precoce mais favorvel.
Esse tipo de pneumonia apresenta taxas de morbidade e letalidade elevadas, especialmente quando o
agente causal tem maior potencial de resistncia aos
antimicrobianos.
AGENTES ETIO LG ICOS

A disti no entre microrganismo colonizante e patgeno, na amostra de secreo respiratna, multas
vezes difcil. Quando h isolamento, os bacilos Gram
negativo (BGN) so os mais freqentemente enconuados (55% a 85% dos casos), seguidos de cocos Gram
positivo (CGP) em 20% a 30% e microbiota mista em
40% a 60%. Considerando-se a classificao de PVM
em precoce e tardia, reconhece-se que os microrganismos associados so d iferentes. Na PVM precoce, os
agentes mais comuns so H. mjluenzae, S. pneumoniae,
Staphylococcus aureus sensveis a meticilina (MSSA) ou
enterobanrias. Por outro lado, na PVM tardia so freqentemente isoladas bactrias resistentes a mltiplos
antim icrobianos, como P aeruginosa, Acinetobacter
spp., S aureus resistente a meticili na (M RSA) e encerobactrias resistentes.
Quadro 9.5 - [xames laboratoriais recomendados nas pneumon1as adq uiridas na comunidade (PAC) de acordo com a com plexidade do quadro clnico
PAC domiciliar
PAC enfermaria ou
pronto-atendimento
PAC em unidade de
tratamento intensivo
Todos os descritos e broncoscopia
ou aspirado traqueal no imuboo,
com culturas quantita tivas
Avaliao Etiolg ico
desnecessrio
Boclerioscopio (G rom) e cultura de escarro

Duas hemocuhuros
Primeiro amostro poro sorologio
Avaliao Geral
Radiografia de trax
Hemogromo, urio, transaminoses. glicemic. Todos os descr~ tos e monitorizao

10nograma, Sp0 2, gosometno arterial se ventilatria, hemodinmico e de
Sp02 s; 90%. sorologio pa10 HIV (fatores de trocos gasosos
risco ou dade entre 15 e 54 anos)
Fome: adaptado da D1rewz para pneumonias adq ui rida~ na comunidade (PAC) em adutros imunocompetentes. J Bras Pneumol.
2004;30(Suppl4):51-24.
Investigao laborato rial do paciente com infeco do traco resp iratrio inferior
85
resistncia so:
mon ia com o diagnstico obtido por bipsia pulmo-
pneumonia com VM por perodo superior a sete dias
nar observam que em menos de dois teros dos casos
e uso prvio de antimicrobianos de amplo espectro

(cefalosporinas de terceira gerao, fluoroqu inolonas e
houve concordncia.
Os fatores de risco associados
Da mesma forma, as alteraes radio lgicas na
carbapenems).
PAAS so inespecficas. Em um escudo, apenas cer-
A Sociedade Torcica Americana (ATS) props

classificao em crs grupos de provvel et iologia,
ca de um tero dos pacientes com novas alteraes
baseando-se nos critrios de gravi dade, presena de
cropsia, sendo o broncograma areo o sinal q ue mais
doena crnica, farores de risco para microrganismos
se correlaci onou com o resultado (64%). Entretanto,

todo paciente com suspeita clnica de PAAS deve ter
especficos. uso prvio de antim icrobianos
e tempo
decorrido entre admisso hospitalar e o aparecimento

da doena (Quadro 9.6).
rad iolgicas ceve diagnstico de pneumonia em ne-
radiografia do trax em incidncias pstero-anterior

(PA) e perfil. Esse procedimento pode determinar a
extenso da doena
e a presena de complicaes.
No intuito de elevar a sensibilidade e especificidaMAN IFESTAES ClNICAS E ALTERAES

DE IMAGEM
de no diagnstico de PVM, o Clinical Pulmonary lnjec-
ado em nova ou progressiva alterao na radiografia,
tion Score (CPIS) prope escore baseado em achados

e culturas (Quadro 9.7). Com o mximo de 12 pomos, CPIS maior que seis associa-se alta
probabilidade de PVM (sensibilidade e especificidade
febre. leucocitose e secreo u aqueobrnquica puru-
de 93% e 100%, respeccivamence).
clnicos, Gram
O diagnstico de PAAS, na prtica clnica. base-
lenta. Contudo, esses critrios pouco se relacionam

com aquele estabelecido pelo padro ouro, a partir da
bipsia pulmonar e, para pacientes em VM, qualquer
ABORDAGEM LABORATORIAL
um desses fatores pode ser devido a d iversas outras

etiologias, o que resu lta em baixo valo r predicivo. Escudos que comparam o diagnstico clnico de pneu-
Os exames gerais no diferem da abordagem apresentada para PAC.
Quadro 9.6 - Exames laborawriais recomendados nas pneumonias adqu1ridas na comun1dade - (PAC) de acordo com
provvel eriologia
Grupos
Grupo I
Grupo 11
Grupo III
Descrio
Pacientes com pneumonia nosocomio l leve o moderado. sem fatores

de risco, iniciado o qua lquer tempo
de admisso ou pacientes com
pneumonia grave de 1nicio orecoce
Pacientes com pneumonro nosocomio l leve o moderado. com fa tores

d e risco, inic iado o qualquer tempo
do admisso
Pacientes com o neumonio nosocomial g rave. com fa tores de risco, d e

incio precoce ou ta rdio
Etio logias
provveis
Pseudomonos, Agentes do grupo I, a lm de

Enterobocter, Klebsiello, Serrotio,
onoerbios {cirurgia abdominal,
Proteus), H. influenzoe, MSSA. S.
a spirao conhecido), S. oureus
pneumonioe
{como, trauma crnio-enceflico,
BGN entricos {exceto
Agentes do grupo I, se incio

p recoce, a lm de Pseudomonos,
Acinetobocter e MRSA
diaberes mel iro, insuficincia renal);

Legionella sp. {uso de corticides);
Pseudomonas {internao prolongada em unidade de trotamento
intensivo, corticides, ontimicrobionos e doena estrutural pulmona r
- bro nquiecto sios)
Fome: adaplado da Drremz para pneumonras adqurridas na comunidade (PAC) em adu lws r munocom peteme~. J Bras Pneu moi. 2004;30(Suppi4):S1 -24.
Quadro 9.7 - Escore da pneumonia associada ventilao

mecnica pelo Clintcol Pulmonary Jnject10n Score (CPIS)
Pa rmetros
Temperatura ( CI
0
Estratificao
Pontuao
>36,5 e <38.4
e <38.9
>39,0 e <36.0
>4.000 e <11.000
>38,5
leucometrio
(clulos/mm3)
<4.000 e >11.000
bastes
ausncia
secreo no mucopuru
lento
secreo purulento
>240 ou ARDS
<240 ou sem ARDS
+I
sem infiltrado
infiltrado difuso
infiltrado localizado
sem progresso rodiolg1co
progresso radotgico
(sem ICC ou ARDS)
bactria patognico raro
ou sem cresc1mento
bactria patognico em
moderado o grande quonttdode
mesmo bactria visto no
Grom
+ de 50%
Secreo
Traqueal
ndice de Oxige
noo (PoOj
Fi01 mmHgl
Radiografia de
Trax
Progresso
do Infiltrado
P lmonor
Cultura Semt
quonti:ohvo
TOTAL
o
2
o
2
1
2
o
2
+1
012
Nota AROS : acute resplfamry syndrome: ICC tnsuftnCia cardaca con

gesttva. Fome adaptado de Stngh et ai. Short-course emptr'c anttbtottc
therapy for pat ents wtth pulmonary tnfrltrares tn the ntenstve care untt.
Aproposed solunon for tndtscnm tnate anttbtonc prescnpnon Am J Resp
Cm Care Med. 2000.162:505-11.
Exames especfi cos
Avaliao da secreo respiratria

Secrees respiratrias podem ser obtidas por
mtodos invasivos ou no-invasivos. Os mtodos
no-invasivos apresentam vantagens de menor custo
do procedimento e alta sensibilidade, apesar de sua
baixa especificidade. Os mcodos invasivos tm maior
especificidade, custa de maior freqncia de complicaes (hemotrax, pneumotrax e hemorragias) e
cusro mais elevado. alm da necessidade de tcnicas

especializadas.
Entre os mtodos no-invasivos, o Gram e a cultura de escarro so considerados de baixa sensibilidade e
especificidade para o diagnstico de pneumonia, prin-
cipalmence devido comaminao pela microbiota

orofaringeana. Contudo, alguns autores encontraram
concordncia de 79% entre cultura de escarro e de aspirado traqueal para o crescimento de microrganismos
considerados patognicos.
Para a coleta do aspi rado traqueal utiliza-se cateter endotraqueal inserido s cegas na rvore traqueobrnquica. faci lmence executado em paciences
em ventilao mecnica porque o cubo endotraqueal
permi te superar a barreira entre vias a reas superiores e inferiores. Outra vantagem o cusw mais baixo em relao broncoscopia. As desvantagens so
a impossibilidade de observao das vias areas e o
risco potencial de coleta de secreo em local inadequado. O aspirado traqueal qualitativo apresenta
elevada freqncia de resultados falso-positivos, em
vircude da colonizao das vias areas superiores por
microrganismos considerados patognicos. Porm.
benfico para excluso do diagnstico de PVM
no pacienre em VM, com cultura negativa e sem o
uso de antimicrobianos. O aspirado traqueal quantitativo apresenta sensibilidade de 38% a 100%, com
especificidade de 14% a 100%. Alguns autores sugerem que cu lturas quancitativas de aspirado traqueal
apresentam desempenho semelhante de mcodos
mais invasivos. Entretanto, outros estudos mostram
resultados conflitantes em relao tanco ao valor de
corte quanto sua sensibilidade e especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo. Desta forma, a cultu ra quantitativa de aspirado traqueal
pode ser til para identtficar os indivduos com PVM.
mas no para idencificar seguramente o agente etiolgico. Apesar de ser uma tcnica s vezes utilizada
para dtagnstico de pneumon ia, qua ndo nen huma
tcnica broncoscpica estiver disponvel, devem-se
ressaltar suas li mitaes:
aproxtmadamence 30% dos pacientes no so
Identificados utilizando-se um ponto de corte de
106 unidades formadoras de colnia (UFC)/ml;
pontos de corte mais baixos reduzem drasticamente a espeCtfiodade;
Investigao laboratorial do paciente com infeco do rrato respiratrio inferior
87
a seleo de antimicrobianos somente com base

nesse mcodo pode levar ao uso incorrem ou tratamento desnecessrio.
Os mcodos invasivos mais utilizados para o diagnsrico de pneumonia so a culrura de LBA e de escovado brnquico protegido (EBP), obtidos por meio de
tcnicas broncoscpicas. O pomo de corre mais utilizado para EBP 103 UFC/ml e para LBA 10 4 UFC/ml.
No h padronizao tcnica rgida para a infuso de
soluo salina no LBA. O volume infundido geralmente varia de 120 a 150 mL. podendo teoricamente preencher uma rea com aproximadamente um milho
de alvolos, ou seja. 1% da superfcie pulmonar. No
miniLBA. infunde-se menor volume, sendo o valor de
corre da culrura de 103 UFC/ml. Apesar da inexistncia de prococolos bem estabelecidos, recomendvel
que o tempo mximo emre a colheita do material e
seu processamento seja de at 30 minutos, independentemente do mtodo utilizado. Um critrio de rejeio para amostras de LBA a presena de 1% ou mais
de clulas epiceliais.
No h consenso sobre qual mcodo broncoscpico mais eferivo para o diagnstico de PVM. Todavia,
uma vantagem do LBA a realizao do exame citolgico, que auxilia a tomada de deciso clnica at que o
resultado das culturas se torne disponvel. No caso de
bactrias intracelulares em mais de 1% a 5% dos neutrfilos e macrfagos. dependendo do estudo, a especifiCidade para pneumonia alta (89% a 100%). mas a
sensibilidade muico varivel (37% a 100%).
Tambm no est estabelecido se a utilizao de
uma tcnica broncoscpica melhora o prognstico do
paciente em relao ao uso de uma tcnica no-invasiva,
como a cultura de aspirado traq ueal. Especialistas no
tm consenso a este respeito, mas escudos canadenses
sugerem que as tcnicas broncoscpicas podem reduZir o uso de amim1crobianos e melhorar o prognstico
dos pacientes. Sua ma1or utilidade seria nos casos com
resultado negativo, onde o mdico-assistente poderia,
com segurana. suspender a terapia antimicrobiana e investigar outras possveis doenas. As tcnicas no-broncoscpicas, por outro lado. superestimariam a ocorrncia de PVM, desviando a ateno do mdico de outros
possveis srios de infeco, alm de contribuir para o uso
inadequado de ant1microb1anos.
88 [ M edicina laboratori al para o clnico
De acordo com Chame e Fagon, uma tcnica

broncoscpica (LBA ou EBP) deve ser utilizada. caso
disponvel. como primeira escolha, em todos os pacientes gravemente doentes com suspeita de PVM.
Entre as duas tcnicas. o LBA rem a vantagem de
apresentar sensibilidade ligeiramente superior e guiar
a seleo emprica de amimicrobianos por citologia e
Gram, ames da concluso da cultura. Em alguns pacientes. principalmente nos portadores de DPOC. o
pequeno volume de salina recolhido aps a instilao. proveniente principalmente dos brnquios e no
dos alvolos, compromete a sensibilidade da rcn1ca
(aumento de falso-negativo). Nesses pacientes. o EBP
mais vantajoso.
A administrao de antimicrobianos deve ser iniciada prontamente nos pacientes graves com suspeita de
PVM. preferencialmente nas primeiras seis horas, pois
isto parece influenciar favoravelmente o prognstico.
Caso no seja possvel realizar a broncoscopia nesse
perodo ou esta no esteja disponvel no serv1o. uma
tcnica no-broncoscpica pode ser utilizada.
Hemoculturas
As hemoculruras podem identificar o microrganismo causador da pneumonia. no caso da bacteriem1a,
se no houver outra fonte de infeco ev1deme. Porm.
resultados positivos para esses exames ocorrem em
menos de 10% dos casos.
ASPERGILOSE PULMONAR
Infeces causadas pelo Asperg1llus podem apresentar ampla gama de formas clnicas, desde quadro de
hi persensibilidade broncopulmonar (aspergilose broncopulmonar alrgica) at doena disseminada. As espcies mais comumente associadas infeco humana
so Asperglllus jum1gatus. Aspergi/Jus jlavus. Aspergi/Jus
terreus e Aspergi/Jus mger. A infeco pulmonar por
Asperglllus spp. representa a segunda infeco fngica
nosocomial mais freqente, ocorrendo principalmente
em pacientes imunocomprometidos.
As principais formas de infeco pelo Asperglllus so:
colonizao traqueobrnquica: isolamento sem
infeco correspondente;
aspergilose alrgica: apresentada como pneu-
vasiva manifesta-se habitualmente como doena aguda,
monite de hipersensibilidade e aspergilose bron-
progressiva, com os sinais e sintomas dependendo do
copulmonar alrgica;
stio acometido. Como o
aspergiloma ("bola fngica"): colonizao em

leses cavitadas pulmonares preexistentes;
Aspergi/lus habitualmente
introduzido no organismo humano pelo trato respiratrio, os principais sintomas relacionam-se ao acomet i-
aspergilose invasiva: comumeme observada em
menro desse srio. podendo haver doena concomiranre
pacientes imunocomprometidos. acometendo
em seios paranasais e estruturas adjacentes. O sintoma
pulmo e menos freqememente sistema nervo-
mais freqeme febre. que no responde ao uso de an-
so central, pele e ossos.
timicrobiano de amplo espectro. Outros simomas so:

dor torcica. tosse, dispnia e hemoptise. A radiografia
Aspergillus seja um microrganismo difun-
de trax pode ser normal ou demonstrar presena de
dido no meio ambiente e a exposio a seus esporos
leses nodulares e in filtrados dispersos. A tomografia
seja freqente, a doena invasiva infreqente e ocorre
computadorizada de t rax o exame de imagem de
principalmente em pacientes imunocomprometidos.
escolha para investigao da aspergilose pulmonar inva-
Embora o
Nestes. a taxa de mortalidade varia de 80 a 100%. Os
siva. Pacientes imunocomprometidos, par ticularmente
principais fatores de risco para aspergilose pulmonar in-
neutropnicos. so incapazes de resposta Inflamatria
vasiva so neutropenia por mais que 10 dias e uso de
adequada e. sendo assim, a tom ografia com putadoriza-
corticides, seguidos de infeco avanada pelo HIV e
da exige interpretao cautelosa, j que pode apresentar
transplante alognico de medula ssea com doena do
alteraes sueis. A doena pulmonar invasiva sugerida
versus hospedeiro (GVHD).

O EORTC (European Orgamzat1on for Research and
Treatment of Cancer) orienta que a definio de doen-
pela presena de leses nodulares, s vezes cavitadas,

pulmonar. observa-se bola fngica ou micetoma no in-
a fngica invasiva seja classificada em trs grupos:
terior de leso cavitada.
enxerto
com halo de vidro fosco (sinal do halo). No aspergiloma
doena comprovada (exame hismpaLOigico dem onstrando invaso tecidual);

provvel (presena de trs desses elementos: fa-
tores de risco, apresentao clnica sugestiva e
Investigao microbiolgica
exame m1colgico);
possvel (presena de pelo menos um dos elementos Citados acima).
A microscopia ptica do espeCJme
(swab nasal,
escarro, LBA, bipsia pulmonar) p ode ser realizada diDesta forma. o diagnstico definit ivo de infeco
retamente ou aps colo rao po r hemacoxilina-eosina
por Asperglflus ssp. depende da evidncia de invaso te-
(HE), Gomori, PAS ou Gridley. A morfologia t pica a
Cidual, por vezes ang101nvasiva, em exame histopatolgi-
presena de hifas septadas hialinas com rami ficaes
co. Embora o isolamento de Aspergillus
spp. em cultura
dicotmicas em ngu lo agudo (45). A diferenciao
possa sugeri r doena, algumas vezes representa apenas
entre as espcies baseada nas caractersticas cultu-
colon1zao. Naqueles com exames de imagem indicati-
rais e morfolgicas (cor e forma da cabea conid ial.
vos de doena e com cultura positiva para o Aspergillus.
nmero de filides, forma da vescula. cor dos condios
o diagnstico de aspergilose pulmonar provvel.
e conid iforos). As estru tu ras de reproduo, que caracterizam as diversas espcies. so produzidas em 48
a 72 horas de cultivo. Ressalta-se que a identificao
MAN IFESTAES CLNICAS E ESTUDOS

DE IMAGEM
de espcie tem relevada importncia clnica. j que

o
Aspergillus terreus apresenta resistncia Intrnseca
anfotericina. Em secreo respiratria de pacientes

A doena causada pelas diferentes espcies de Aspergillus clinicamente Indistinguvel. A aspergilose in-
com aspergiloma, as colnias tm crescimento lento

e apresentam-se sem pigmentao e esporulao at-
Investigao laboratorial do pacienre com infeco do trato respiratrio inferior
89
pica, tornando difcil a sua identificao. Do ponto de

visra morfolgico, a Pseudollescheria boydii, Fusarium.
Penicillium e Zygomycetes podem ser semelhantes. Todavia, a distino entre essas espcies essencial, uma
vez que a abordagem teraputica distima.
Na culrura em meio gar Sabouraud com anrimicrobiano, o Aspergi/Jus cresce rapidameme, sendo visvel
em cerca de trs dias de incubao. Emrecamo, se o inculo for pequeno, o crescimemo lento (at quatro semanas). Apesar de possvel, o isolamento de Aspergillus
em hemocultura muito raro.
Testes imunolgicos
O imunodiagnstico baseado na deteco de anticorpos e na reatividade de restes cutneos. Depende

da preparao antignica, pureza e natureza qumica da
soluo. Apresema maior valor no diagnstico da aspergilose broncopulmonar alrgica e aspergiloma, tendo
pouca utilidade na aspergilose invasiva, pois, nesse caso,
os pacientes habitualmente tm resposta humoral baixa
ou auseme.
Na aspergilose invasiva, a deteco do antgeno. no
soro, urina ou lquidos biolgicos diversos, possibili ta o
diagnstico precoce. A deteco srica da galactomanana, por meio de ensa1o imunoenzimtico em sanduche
(ELISA), rem sido um exame promissor no diagnstico
de doena invasiva. Esse anrgeno um dos principais
constituimes da parede celular do Aspergillus, sendo liberado durante o crescimemo da hifa. O resultado positivo do teste precede em cinco a oiw dias aos sintomas
da doena. alteraes radiolgicas ou culturas positivas.
Comudo, falso-positivos foram descritos em paciemes
em uso de piperacilina-razobactam. O resulcado negativo praticamente afasta aspergilose.
Tcnicas de gentica molecular
A PCR para Aspergillus exame ainda em investigao, com resultados conflitantes quando comparada
com a pesquisa de galactomanana ou beta-D-glucan.
Um aspecm importante a possibilidade de resultado
falso-positivo devido elevada sensibilidade do mtodo,
atribuda colon izao do traw respiratrio por esse
fungo. Ouuo reste molecular a hibrid izao in situ de

amostras teciduais.
Infelizmente. no se tem disponvel ainda um ceste padron izado e a utilizao das tcnicas citadas limitada na prtica clnica, estando a maioria restrita a
cenrros de pesquisa.
Avaliao anatomopatolgica
A confirmao histolgica pode no ser possvel

em pacientes imunocompromeridos com comra-indicao bipsia, a exemplo de trombocitopenia ou doena grave. Nos pacientes com doenas hemamlgicas
graves, a presena de sintomas respiratrios ou novo
infiltrado pulmonar, mesmo sem o reconhecimento de
Aspergi/Jus em amostra respiratria, suficiente para o
diagnstico presumvel da doena e instituio de teraputica dirigida.
PNEUMOCISTOSE PULMONAR
O PnP.umocyti jirovP.cii (amigo P carinii) um
fungo cuja imporrncia como patgeno hu mano se
relaciona com o aumemo do nmero de pacientes
im unocomprometidos por transplantes e quimioterpicos e com o apa recimento da epidemia da SIDA h
20 anos.
Embora identificado por Chagas e Carini em 1909
e 1910. teve sua patogenicidade reconhecida por Vanek e Ji rovek em 1952, da a sua renomeao. Em reconhecimento s diferenas genricas e funcionais,
foram nomeados como espcies diferentes: P. carinii
e P. jirovecii, sendo a pri meira espcie observada em
diversos animais e a segunda causadora de pneumonia
em humanos.
At recentemente, o Pneumocystis era considerado protozorio. Mas com a melhoria do conhecimento sobre a biologia desse microrganismo, foi em
seguida classificado como fungo. Contudo, ai nda hoje
existem dvidas quanto sua taxonomia, j que o
Pneumocystis no responde terapia antifngica e
ta mpouco cresce em me1os de cultivo de fungo, gerando discordncia entre os especialistas que no o
consideram um fungo verdadeiro.
Esses microrganismos foram inicialmente classificados como procozorios por apresentarem trs formas
evolutivas em seu ciclo: ciscos, esporozocos e crofozocos. Todavia, a maneira de transmisso no foi ainda
completamente elucidada. Sabe-se que a transmisso
ocorre precocemente na vida (inquricos sorolgicos
demonstram soropositividade at a idade de quatro
anos) e provavelmente pela via respiratria. A infeco
primria assintomtica ou subclnica e o microrganismo permanece em estado latente at ser reacivado, na
vigncia de imunossupresso. Apesar disso, possvel
que ocorra transmisso pessoa a pessoa e surros com
a identificao de aglomerados (cluster outbreaks) j
foram relatados em unidades oncolgicas e de acendimento ao portador do HIV.
A incidncia de pneumocisrose, independentemente
do grupo de risco, tem sido dramaticamente modificada
pela profilaxia, que atualmente a principal medida de
preveno.
MANIFESTAES ClNICAS E ESTUDOS

DE IMAGEM
Embora a localizao pulmonar seja a mais freqente,

leses extrapulmonares so descritas em rgos do sistema reticuloendotelial e retina.
A pneumociscose pulmonar apresenta estabelecimento gradual e insidioso, caracterizado por febre (79%
a 100%), cosse (95%) e dispnia progressiva (95%). Acosse
geralmente no produtiva, mas 30% dos pacientes referem produo de algum escarro. Outros sintomas incluem fadiga, calafrios, dor corcica e perda de peso. Ao
exame, usualmente observam-se febre e taquipnia. A
ausculta respiratria normal em 50% dos casos. Manifestaes extrapulmonares como hepacoesplenomegalia
e leses de pele podem ser vistas principalmenre naqueles com profilaxia com pentamidina aerossol.
Os fatores de risco para evoluo desfavorvel incluem hipoxemia, comprometimento pulmonar bilateral,
infeces pulmonares concomita ntes, doena recorrente, nveis de desidrogenase ltica (LDH) srica elevados e
gradiente alvolo-arterial de oxignio >30 mmHg.
A radiografia de trax geralmente normal em casos iniciais. As alteraes mais freqentes so infiltrados
intersticiais e alveolares difusos e bilaterais. Cistos, ndu-
los, infiltrados lobares, pneumacoceles e derrame pleural

tambm so descritos. A comografia computadorizada
de trax apresenta elevada sensibilidade e especificidade
para a pneumocistose pulmonar, indicando a presena
de vidro fosco, imagem micronodular e cisros. Apesar
de esses achados serem sugestivos de pneumocistose
pulmonar, no estabelecem o diagnstico. Entretanro,
a tomografia computadorizada sem alteraes coscuma
afastar a suspeita clnica.
Exames gerais
A desidrogenase lctica (LDH) uma enzima intracelular e concentraes sricas elevadas sugerem destruio tecidual. Contudo, apesar de freqentemenre elevada na pneumocistose pulmonar (valores superiores a
SOO U/L) e ser determ inante de prognstico, pode estar
elevada em uma srie de outras situaes.
O hemograma de pacienres com sorologia positiva
para HIV e pneumocistose pulmonar habitualmente revela leucopcnia. A contagem de linfciros CD4 usualmente < 200 clulas/mm 3
A gasomerria arterial pode revelar hipoxemia (presso parcial de 0 2 s; 70 mmHg) ou gradiente alvolo-arterial de oxignio:?: 35 mmHg. Nestas sicuaes, indicado
o uso de corticide associado ao antimicrobiano.
Exames especficos
O dtagnstico definitivo da pneumoostose pulmona r

estabelecido pela identificao do agente e sua morfologia no tecido ou fluidos do hospedeiro dependem da
forma evolutiva do parasito. Pode ser encontrado em secrees do trato respiratrio (escarro, aspirado traqueal,
LBA), tecidos (bipsia pulmonar) e fluidos orgnicos (lquido pleural). A sensibilidade da pesquisa nessas amostras
varia com a morfologia do microrganismo e com o diagnstico de base do paciente, sendo em torno de 80% em
escarro induzido naqueles com SIDA. Por outro lado, esse
exame raramente positivo em crianas sem SIDA. Acredita-se que a diferena de sensibilidade observada nesses
dois grupos seja devida a cargas parasitrias distintas.
Investigao laboratorial do paciente com infeco do trato respiratrio inferior
91
A avaliao do espcime clnico no modificada se

coletada at trs dias do incio do tratamento. O material biolgico deve ser tratado com soluo mucoltica,
diludo e centrifugado para anlise do sedimento.
O diagnstico laboracorial da pneumocistose pulmo-
nar nas ltimas duas dcadas era baseado na demonstrao de cistos por meio de coloraes de Gomori,
metenamina-prata, azul de toluidina e calcoflor (essas
tcnicas permitem tam bm a visualizao do espessamento duplo focal tpico), alm da identificao de
ciscos e trofozocos pela colorao de Giemsa. Com a
introduo de tcnicas mais modernas, a exemplo da
pesquisa do microrganismo por anticorpos monoclonais
(por im unofluorescncia), tm-se resultados mais sensveis e especficos capazes de detectar formas csticas e
trofozotas em cerca de duas horas.
A introduo de mtodos moleculares, a exemplo
da PCR. possibilita a deteco do agente em amostras
negativas na imunofluorescncia, porm nem sempre
possvel diferenciar indivduos colonizados de doentes.
Todavia, uma PCR negativa pode excluir a doena Esse
mtodo carece ainda de validao definitiva.
Por fim, a dosagem srica de S-adenosilmetionina
teste em avaliao. Est reduzida em pacientes doentes e
seu nvel srico passa a se elevar aps aproximadamente
uma semana de tratamento. promissora por auxiliar o
diagnstico, em casos onde a coleta de amostra respiratria difcil, e permitir monitorizao do tratamento.
92 [ Medicina laboratorial para o cl nico
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Silva na Spndola de Miranda
10
PACIENTE COM MICOBACTERIOSES:
Mycobacterium tuberculosis E
MICOBACTRIAS NO TUBERCULOSAS
INTRODUO
As micobactrias esto posicionadas taxonomicameme

na Ordem Actinomycetales, Famlia Mycobacteriaceae, Gnero Mycobacterium e a Espcie Mycobacterium tuberculos1s.
O M. tuberculosis tem crescimemo lemo, com tempo de gerao de 18 s 24 horas em meio de Lowenstein-jensen (L-J), tem como temperatura tima em torno
de 36C. resisteme a agemes qumicos, mas sensvel a
agemes fsicos, como a radiao ultravioleta e o calor,
sendo aerbico estrito, imvel, no esporula, parasito
celular facultativo, lcool-cido-resisteme devido a seu
alto comedo lipdico, e "dormncia" por longo tempo.
a espcie de maior importncia mdica, por ser o principal ageme etiolgico da tuberculose (TB) e, junco com
o M. bovis, M. africanum, M. canetti, M. microti, forma o
complexo Mycobactenum tuberculosis.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
O problema da tuberculose no Brasil reflete o estgio de desenvolvimento socioeconmico do pas,

onde a pobreza, a desorganizao do sistema de sade e as deficincias de gesto impedem a diminuio
das doenas marcadas pelo contexto social. No caso
da tuberculose, a epidemia do vrus da imunodeficincia humana (HIV) e AIDS e a multirresistncia tm
agravado essa doena.
O Brasil, segundo a Organizao Mundial de Sade, ocupa o 15 lugar emre 22 pases responsveis por
80% do total de casos de tuberculose no mundo. Fomes
do Ministrio da Sade (2003) estimam prevalncia no
pas de 38/100.000 casos/habitames, com cerca de 50
milhes de infectados, com 86.062 casos novos e 4.979
bitos ocorrendo anualmeme. Existe uma variao de
29,3/100.000 na regio Cemro-Oeste a 44,6/100.000 na
regio Sudeste. Em relao ao uatamemo, 72,2% receberam alta por cura, com aba ndono de 11,7 e 7% de bito,
longe, portanto, das metas imernacionas estabelecidas
pela OMS e MS, de curar 85% dos casos estimados.
A distribuio da tuberculose no Brasil, segundo idade e formas clnicas, so: maiores de 15 anos - 85%, cujos
90% com formas pulmonares; menores de 15 anos -15%,
cujos 75% com formas pulmonares.
A co-infeco TB/HIV preocupante, pois a evoluo
do estado de infeco para o adoecimemo muito diference para pessoas imunocompetences e aquelas infectadas pelo HIV No caso de TB, as chances de que a infeco
evolua para a doena em torno de 10% ao longo da sua
vida. No indivduo infectado pelo HIV, essa chance passa
a ser de 8 a 10% ao ano. A OMS estima a existncia de
33,6 mi lhes de pessoas vivendo com HIV/AIDS e de 637
mil casos co-i nfectados (TB/HIV/AIDS). Segundo o MS,
no Brasil, encre 1980 e junho de 2000, ocorreram 190.523
casos de AIDS e 20 a 40% desenvolveram TB. Em relao
co-infeco TB/HIV, estimou-se que 8% dos casos de TB
seriam tambm seropositivo para o HIV
Verificam-se hoje, devido aos problemas na condu-
das as barreiras fsicas e inespecficas, inicia-se a ativao
o do Programa de Controle da Tuberculose (PCT), re-
especfica contra o agente agressor, com a progresso da
Sistncia adqwnda (21.0%) e resistnoa pnmna (9,2%).
inflamao e broncopneumonia inespecfica. Com isso,
A constatao da resistncia primria inicial, inclusive
o bacilo comea a se dividir e a aumentar em nmero no
a tuberculose mult irresistente (TBMR - 1.1%), mostra o
foco de inoculao, disseminando-se tanto por via linf-
agravamemo da siEUao epidemiolgica no pas.
cica para os gnglios linfcicos de drenagem como por

via hematognica para rgos exrrawrcicos.
A partir das leses pulmonares, tambm conheci-
ASPECTOS FISIOPATOLGICOS EIMUNOLGICOS
das com o cancro de inoculao ou nd ulo de Ghon,

os bacilos m igram por via linftica at os linfonodos
A patogenia da tuberculose est div1dida em quatro

estgios:
hilares
med1astinais, onde ocorrem as mesmas rea-
es inflamatrras observadas nos pulmes. Ao con-
Estgio 1 - Destruio do bacilo por macrfagos
junto formado pelo cancro de inoculao, linfangite e
alveolares residentes maduros, dependendo de: capaci-
linfadenopatia, d-se o nome de complexo primrio
dade inibitria do macrfago; virulncia do bacilo; carga
de Ranke (Figuras 10.1 e 10.2). O momento do surgi-
infectante.
mento do tubrculo corresponde ao desenvolvim ento
Estgio 2 - Multiplicao logartmica doM. tuberculosis
da imunidade celular e
associado vi ragem do test e
(Mtb) dentro de macrfagos imaturos. O mecan1smo seria
ru berculnico. No momento da disseminao hema-
devido a: moncicos/macrfagos recrutados da circulao
wgnica, o organismo, j com a Imunidade adquirida
no detm o crescrmenco; formao da leso inicral.
desenvolvida, impede o estabelecimento da tubercu-
Estgio 3 - Nmero estacionrio de bacilos. O mecanismo seria devido a: multiplicao do M.
tuberculosis
lose doena em 95% dos casos, encerrando, ento, a

prrmo-infeco.
inibida pela resposta imunolgica mediada por clulas;

formao do foco tuberculoso, com centro caseoso slido impedindo a multiplicao extracelular do bacilo; em
TU BERCU LOSE PRIMRIA
torno do cencro necrtico as clulas epiteliides inibem

a multiplicao e destroem o M. tuberculosis; macrfagos
Em 5% dos casos, as leses provocadas pela primo-
imaturos ainda permitem a multiplicao; a evoluo da
infeco tuberculosa adquirem carter progressivo.
doena depende do nmero de macrfagos maruros e/
dando orrgem tuberculose primria . Conceltualmen-
ou imaturos.
te, a tuberculose resultante da progresso do comple-
Estgio 4 - Liquefao do cseo e evaso do bacilo.
xo pulmonar primrio que se desenvolve nos primeiros
O mecanismo seria devido a: mult iplicao extracelular
cinco anos aps a primo-infeco chamada de tuber-
em larga escala; expectorao e preservao da espcie
culose primrra.
pela t ransmisso para outro hospedeiro; m ecanismos de

defesa incapazes de controlar a infeco.
A leso pulmonar pode adqui rrr aspecto pneumnico, estender-se at a pleura ou escavar, originando
a caverna primria. Os linfonodos. aumentando de
volume, podem determinar compresso brnquica,
PRIMO-INFECO
levando
atelectasia, quando toda a luz brnquica
obstruda, ou insuflao pulmonar, no caso de obstruO ser humano adquire o bacilo da tuberculose, o
o parc1a l, com mecanismo valvular. Se os linfonodos
eliminado dos pulmes de um paciente atravs
perfuram para dentro da luz brnquica, instala-se a
de part culas expelidas durante a tosse. fa la ou espirro.
bronqui te tuberculosa, que muitas vezes manifesta-se
Aquelas partculas diminutas, com algumas unidades
por tosse incoercvel. Uma das formas mais graves a
qual
bacilares, logo que eliminadas, so rapidamente desse-
forma m iliar, resultante da difuso de leses granulo-
cadas e permanecem em suspenso na atmosfera e em
matosas muim pequenas que atingem no apenas os
cond1es de serem inaladas por outras pessoas. Venci-
pulmes, como outros rgos.
94
Medici na laborato rial para o clnico
casos no interior das vias areas superiores, onde h

resistncia inespecfica contra a instalao dos bacilos
devido a barreiras fsicas em que a mais importante
a clearence muco-ciliar. Caso o bacilo vena a barreira
fsica, ele atinge os alvolos pulmonares e a infeco tu -
berculosa inicia-se.
Os macrfagos alveolares so uma das primeiras clulas a interagir com os bacilos atravs da fagocicose, que
Figura 10.1 - Complexo pnmno.
caracteriza a etapa inicial da resposta imune inespecfica

antimicobacceriana.
Quando ocorre a multiplicao dos bacilos e a liberao de seus antgenos, desencadeiam-se estmulos aos
linfcitos T que. a partir da liberao de citocinas e outros
mediadores, promovem a ativao de macrfagos e a
proliferao de novos linfcitos T, objetivando a conteno ou mesmo a destruio dos bacilos da tuberculose.
Os mecanismos imunolgicos da tuberculose no
esto ainda completamente esclarecidos, mas envolvem
linfcitos T, macrfagos, interleucinas e inmeros outros
mediadores. Uma vez iniciada a multiplicao bacilar, entram em ao os macrfagos ativados e os linfcitos T,
que produzem intedeucina-2, a qual promove a multiplicao de outros linfciros, possibilitando a migrao dos
Figura 10.2- Complexo pnmno. Nesta imagem no se observa o

cancro de 1noculao.
TUBERCU LOSE PS-PRIMRIA OU SECUNDRIA
mesmos para o foco da leso.

Existem vrias subpopulaes de linfcitos T, sendo
as principais as de linfcitos T auxiliares, helper ou CD4+,
cujas funes mais importantes so secretar interleuci-
Os bacilos da primo-infeco podem permanecer vi-
na-2, a qual promove a ampliao da resposta inflamatria, e produzir TNF- alfa, que facilita a lise dos bacilos
veis no organismo por muitos anos e at mesmo duran-
pelos macrfagos com formao de granulomas.
te toda a vida do indivduo. Ocorrendo queda da defesa
Os linfcitos T moduladores (supressores) ou CD8+

interagem com os linfcitos CD4+, organizando, mo-
do organismo por qualquer mmivo, esses bacilos podem

multiplicar-se e dar origem tuberculose de reativao,
nos pulmes. pleura, ossos, rins, olho ou em qualquer outro rgo onde o bacilo renha se alojado anteriormente.
Nos pases com baixa prevalncia de tuberculose, a rear1vao
endgena acomete principalmente as pessoasem idade avanada,
enquanto que nos pases com alta prevalnciade pacientes bacilferos, a reinfeco exgena maisimportante eatinge principalmente
adulwsjovens, como acontece em nosso pas.
M ECAN ISMOS IMUNOLGICOS
dulando e quantificando a reao inflamatria. Esses

linfcitos tm tambm ao citotxica, promovendo
a destruio de macrfagos no arivados e de tecidos
circunvizinhos, bem como dos organismos invasores.
Com essa destruio tissular, forma m-se reas de necrose caseosa, dificultando a mu ltiplicao dos bacilos
pela baixa tenso de oxignio e do pH cido. A interao entre linfcitos CD4+, CD8+ e macrfagos pode
ser benfica ou prejudicial, pela destruio rissular, dependendo da intensidade da reao.
Entre os linfciws T helper, foram identificadas duas
subpopulaes principais, sendo que a Th-1 tem a funo
A primeira experincia do organismo humano com

o bacilo da tuberculose ocorre na quase total idade dos
Investigao laboratorial do paciente com micobacterioses
de promover a proliferao celular e a ativao de clulas

citmxicas, pela secreo de interlucina-2 e interferon-
95
gama. A subpopulao Th-2 age auavs da liberao de

inrerleucinas 4, S. 6, 10 e 13. promovendo a proliferao
de linfcitOs B, os quais, atuando sobre os plasmciros.
conduzem produo de anticorpos, cujos papis na
tuberculose ainda esto para ser esclarecidos.
A hipersensibilidade do cipo re[ardado parce incegrame dos mecanismos imunolgicos da tuberculose e
intimamente vinculada interao entre linfcitos CD4+.
CD8+ e macrfagos.
As leses anacomopacolgicas da tuberculose ocorrem na dependncia de mecanismos de hipersensibilidade
aos antgenos do bacilo. Esses fenmenos imunolgicos
esto vinculados imunidade celular. com envolvimento
dos linfcitos T. principalmente CD4+ e CD8+, macrfagos ativados e cicocinas, em especial as inrerleucinas. o
inrerferon-gama (INF-gama) e o faror de necrose tumoral-alfa (TNF-alfa). secretadas por estas clulas.
Na tuberculose disseminada, ocorre falncia das defesas imunolgicas. principalmente de linfcitOs CD4+.
permitindo intensa multiplicao e disseminao bacilar, com a formao de numerosos focos inflamatrios.
acompanhados ou no de necrose caseosa. Essas leses
se desenvolvem na dependncia da ao de INF-gama
e TNF-alfa. enquanto que os mecanismos de hipersensibilidade so pouco expressivos. com PPD rearor fraco ou
mesmo no rearor, em decorrncia da falncia da inrerao entre linfcitOs CD4+, CD8+ e macrfagos.
MANIFESTAES CLNICAS
TUBERCU LOSE PULMONAR

A TB manifesta-se por uma sndrome infecciosa de curso crnico, com febre baixa. sudorese noturna e consome o
indivduo, debilitando e gerando o emagrecimento. Apresenta tosse. que inicialmente pode ser seca, e posteriormente expectOrao por mais de trs semanas, que pode
evoluir com escarro sangneo (hemopticos) e hemoptise. dor toroca e dispnia nos casos ma1s avanados.
TUBERCULOSE EXTRAPU LMONAR

A forma exrrapulmonar acomete cerca de 15% dos
casos de TB. pode apresentar os mesmos sintomas ge-
96
Medicina laborarorial para o clnico
rais citados na TB pulmonar e o quadro clnico vai variar

conforme a localizao e a gravidade do caso. O teste
tuberculnico geralmente rearor forre. A forma mais
prevalente a pleural em pacientes imunocompetentes.
ABORDAGEM DIAGNSTICA
TUBERCULOSE PULMONAR
A obteno de amosua representativa das vias areas

inferiores fundamental para o sucesso do diagnstico
microbiolgico da tuberculose pulmonar. Caso no haja
escarro. pode-se fazer o escarro induzido com soluo
salina hipertnica a 3%, a partir da nebulizao (nebulizador ultra-snico), seguindo-se as Normas de Biossegurana do Ministrio da Sade. Ouua escolha fazer a
broncofibroscopia para coletar o material cln1co: lavado
broncoalveolar e/ou bipsia transbrnqUJca.
Baciloscopia
A baciloscopia direta do escarro o mtodo mais

importante para o diagnstico da tuberculose pulmonar
no Brasil. j que a maioria dos nossos pacientes so portadores da cepa do Mycobacterium tuberculosis, sendo
aceito, portanto. o diagnstico de TB utilizando-se desta
tcnica. As micobactrias no tuberculosas tm prevalncia muiro baixa, porm, deve-se estar atento para esta
hiptese, principalmente em pacientes imunossuprim idos ou seqela de doenas pulmonares.
A tcnica mais utilizada a colorao de Ziehi-Neelsen
(ZN), que um exame simples e barato, utiliza microscpio
luz branca. sendo empregado no s para o diagnstico,
mas tambm para o controle mensal dos pacientes e definio de estratgias de controle da TB diante da quanndade de bacilferos na comunidade. Outro mrodo de colorao o da Auramina, que utiliza microscpio fluorescente
para a visibilizao do bacilo, sendo sua leitura muita mais
rpida que a leitura com a tcnica de ZN, j que os bacilos
apresentam-se amarelo-brilhante sob um fundo escuro.
Para que se tenha lmma positiva (baciloscopia poSitiva), so necessrios pelo menos 5.000 bacilos por ml
da amostra.
Quando um diagnstico feico somente pela tcnica

da Auramina, deve-se corar novamente essa lmina pela
tcnica de Z , para a confirmao e liberao do resultado.
Alguns estudos, porm, demonstram que em laboratrios
que possuem tcnicos altamente treinados, a sensibilidade,
a especificidade, o valor preditivo positivo e o valor predicivo negativo desse mcodo so maiores que pela colorao
com ZN. A liberao do resultado pode ser aucorizada e a
correlao clnica e radiolgica deve ser avaliada.
Liberao da baciloscopia (BAAR bacilo lcool-cido resistente) em material direco (no centrifugado). Os
critrios variam conforme o tipo de amostras.
a) Em amostras de escarro:
no so encontrados BAAR em 100 campos =
relata-se resultado negativo;
so encontrados um a nove BAAR em 100 campos = relata-se apenas a quantidade de baar encontrada;
so encontrados 10 a 99 BAAR em 100 campos =
relata-se resultado positivo (+);
so encontrados, em mdia, um a 10 BAAR por
campo nos primeiros 50 campos observados =
relata-se resultado positivo (++);
so encontrados, em mdia, 10 BAAR por campo
nos primeiros 20 campos observados = relata-se
resultado positivo (+++).
b) Em outras amostras, quando:
No so encontrados BAAR = relata-se resultado negativo;
So encontrados BAAR em qualquer quantidade,
100 campos =relata-se resultado positivo.
Liberao da baciloscopia em material centrifugado.
Leitura em 300 campos:
foi encontrada nos 100 primeiros campos mdia
de mais de 10 BAAR por campo. est encerrada a
leitura e a amostra positiva(+++). Se a mdia for
inferior ou no contiver BAAR, continua a leitura
at completar 200 campos;
foi encontrada em 200 campos mdia de um a
10 BAAR por campo. est encerrada a leitura e a
amostra positiva(++). Se a mdia for inferior ou
no contiver BAAR, continua a leitura at completar 300 campos;
Investigao laboratorial do paciente com micobacrerioses
foi encontrado em 300 campos um total de 10 a

99 BAAR. sendo a amostra positiva (+);
foram encontrados um a nove BAAR, o resultado
inconclusivo para tuberculose. Deve-se solicitar
nova amostra e repetir-se o exame;
no foram encontrados BAAR nos 300 cam
pos observados, sendo a amosrra negativa para
BAAR.
OBS: caso o diagnstico de TB seja feito pela baciloscopia aps centrifugao de amostra de escarro, as
baciloscopias de controle do tratamento devero ser realizadas da mesma forma, para que se possam comparar
os resultados.
Cultura
A cultura do material clmco o mtodo mais especfico e sensvel para detectar o bacilo da tuberculose.
So necessrios 10 a 100 bacilos viveis por ml da amostra para um resultado positivo. Est indicada nos casos
em que duas amostras so negativas na baciloscopia.
na tuberculose exuapulmonar, TB recidivante, retorno
ps-abandono do tratamento e em indivduos com imunossupresso. A parti r da cultura pode-se identificar as
espcies m1cobactenanas e realizar-se o teste de sensibilidade em pacientes suspeiros de portar cepas resistentes.
Em outros pases. cepas mult1drogas-resistenres
(MDR) so defin1das como cepas do Mtb resistentes a
pelo menos a rifampicina e a isoniazida. No Brasil. por
utilizar-se o esquema de falncia com estrepromicina,
etambucol, etionamida e pirazinamida, as MDRs so definidas como cepas resistentes rifampicina, isoniazida e
a outro medicamento utilizado no esquema I. IR ou III.
A cultura fei ta no meio slido de Lowentein-Jensen
e o crescimento do M. tuberculosis em torno de 28
dias de incubao temperatura de 36"(. porm outros meios slidos base de Agar (7H10) e lquidos (7H9.
7H12) foram padronizados para serem utilizados no diagnstico da TB, adorando-se aparelhos auromat1zados ou
semi-auromatizados, como: BACTEC 460 TB, BACTEC
9000. MGIT 960 (Mycobactena GrowLh lnd1cator
Tube) (Becton Dickmson, Sparks, Md.), MB/BACJ, MB
REDOx (Heipha D1agnostika Biorest, Alemanha) e ESP
11 (Trek Diagnostic Systems). A vantagem desses meios
o tempo de crescimento do Mtb (em torno de 10 d1as).
97
Mtodos moleculares
Vrias tcnicas de Biologia Molecular tm sido utilizadas para o diagnstico da cuberculose pulmonar e extrapulmonar, como, por exemplo: AMTD e EMTD (GenProbe lnc, San Diego, CA), Amplicor e COBAS Amplicor
(Rache Molecular Systems, Brancburg, NJ), LCx Probe
System (Abbot Laboratories), SDA (Biosciences Sparks, Md). Encretanto, apenas o AMTD, o Amplicore o
EMTD foram aprovados pela FDA e exclusivamente para
amostras respiratrias, com baciloscopia positiva. Somente o EMTD foi aprovado para amostras com baciloscopia
negativa. Esses testes aprovados devem ser usados na suspeita clnica de TB pulmonar do adulto no infectado pelo
HIV e sem tratamento prvio nos 12 meses anteriores. A
recomendao do Ministrio da Sade de que a PCR no
deve ser utilizada na rotina diagnstica da TB pulmonar no
nosso meio, nem substituir a culcura. Ela poder ser empregada em laboratrios de referncia, nos casos que necessitarem de diagnstico rpido, considerando-se os testes
validados para as distincas sicuaes e as caractersticas da
populao escudada, antes da deciso diagnstica.
A forma primria apresenta-se mais comumente

como: consolidao parenquimantosa semelhante a uma
forma pneumnica e algumas vezes com presena de
broncograma areo. A topografia mais comum : sub-lobar e subpleural; linfoadenopatia mediastinal e hilar usualmente esto associadas consolidao parenquimacosa
ou atelectasia, pela compresso extrnseca de um li nfanodo; padro miliar ou micronodular, que so pequenas
opacidades (microndulos) isoladas distribudas homogeneamente, dissem inadas por todo o pulmo.
Na forma ps-primria, os achados radiogrficos mais
freqentes so: opacidades heterogneas e cavidades
nos segmentos pico-posteriores dos lobos superiores
ou superiores dos lobos inferiores; consolidaes e padro retculo-nodular por disseminao broncognica;
ndulos (cuberculoma); banda parenquimatosa represemando fibrose local. (Figuras 10.3 e 10.4)
Testes sorolgicos
Existem vrias tcnicas sorolgicas para o diagnstico de TB: hemaglutinao. aglutinao em ltex, fluorescncia indireta, radioimunoensaio e imunofluorescncia.
Entretanto, vrios fatores esto associados ao limitado
rendimento dos testes sorolgicos avaliados at hoje:
tcnica sorolgica, tipo de antgeno empregado, classe
de imunoglobulina pesquisada, populao escudada, situao imunolgica. variaes genticas individuais, possibilidade de sensibilizao prvia com outras micobactnas e produo de diferentes classes de anticorpos em
momentos disti ntos da doena. Assim, no recomendada a utilizao de testes sorolgicos na rotina clnica
da investigao da cuberculose.
Figu ra 10.3 - Grandes cavtdades em tero superior dtreito e disseminao broncognica contra lateral.
Diagnstico por imagem
Radiograma de trax
A apresentao radiolgica da TB depender se TB

primria ou ps-primria (secundria).
98
Figura 10.4 - Cavidades apicais associadas a leses heterogneas

confluentes e dissemtnao broncogntca.
Medicina laboratori al para o clnico )1---- - - - -- -- - -- - - - -- - - - -- - -- - - - - -
Tomografia do trax
A comografia computadorizada de alta resoluo

(TCAR) um mtodo de imagem de alco cusco e deve
ser utilizado em situaes especiais, como: quando o
rad1ograma de trax no contribui para o diagnstico
da doena em arividade, na TB miliar, sendo de fundamental importncia a definio quanto distribuio
de pequenos ndulos parenquimacosos, na avaliao do
mediastino e suspeita de outras doenas. Os principais
achados comogrficos so: ndulo de espao areo, ndulos centro-lobulares, aspecto de rvore em brotamenco. cavitaes, espessamento de paredes brnquicas.
consolidaes, opacidades em vidro fosco e espessamento do interstcio pulmonar (Figura 10.5).
Figura 10.5 - A: Radiograma de trax apresentando opaodade

orcunscma de limites imprecisos localizados no lobo superior do
pulmo dtretto. B: Leso vtstbtltzada em radtograma de trax em
perftl C: Imagem tomogrfica com consoltdao em lobo supenor
do pulmo dtretto com broncograma areo e preenchimento alveolar (rvore em broramento) em torno da leso princtpal.
Teste tuberculnico
O Teste Tuberculneo (TT) utilizado como auxiliar

diagnstiCO da TB (70 a 80% dos portadores de TB apresentam TT ~ 10 mm), a partir da tcnica de Mantoux.
H urna reao celular no local da inoculao intradrmica do derivado protico purificado do Mtb. No Brasil.
o MS distribui o PPD RT 23, aplicados 2UT (0,1 ml) no
antebrao esquerdo. A leitura feita 72 a 96 horas no
sentido transverso da endurao palpada, com rgua milimetrada. O resultado positivo evidencia a infeco por
micobactrias, no caracterizando doena. O resultado
origina a seguinte classificao:
O a 4 mm - no reator: ind1vduo no infectado
pelo Mtb ou por outra m1cobactria; infectado
pelo Mtb em fase de viragem tuberculnica ou excepcionalmente em pessoas infectadas ou doentes pelo Mtb (pacientes imunodeprimidos);
Investigao laboratorial do paciente com micobacterioses
5 a 9 mm - reator fraco: 1ndivduo vacinado com

BCG, infectado pelo bacilo da TB ou por outras
mtcobacrrias;
:2: 10 mm - reator forte: vacinado com BCG recentemente (dois a trs anos). indivduo infectado
pelo bacilo da TB, que pode esrar doeme ou no.
Nos pacientes HIV positivo, o resultado considerado
no reacor de Oa 4 mm e reatar ~ 5 mm.
Algumas situaes podem interferir no resultado
do TT. como: doena imunodepressora; vacinao com
vrus vivo; gravidez; tratamento com corticide e imunodepressores; crianas com menos de dois meses de
idade; pessoas com mais de 60 anos de idade.
Esse teste possui limitaes importantes para seu uso
na deCISo diagnsnca, principalmente em locais de alta
prevalnCia de infeco pela TB (infeco no Brasil est
entre 25 e 55% na populao geral) e nos locais de coinfeco TB/HIV. onde poder aumentar a probabi lidade
de falso-negativo.
TUBERCULOSE EXTRAPU LMONAR

Tuberculose pleural
Uma avaliao epidemiolgica clnica e laboracorial

deve ser empregada para o diagnstiCO da TB pleural. A
realizao do radiograma de trax revela a presena do
derrame pleural acompanhado ou no de leses parenquimatosas (Figura 10.6). A TC de trax pode esclarecer se leses parenquimacosas existem em radiogramas
que no evidenciaram tais leses (TB pleuropulmonar).
A ulrra-sonografia pode auxiliar na evtdnCta de derrames loculados, pleura espessada e guiar a toracocentese.
O lquido deve ser puncionado e uma bipsia da pleura
deve ser realizada a com a agulha de Coppe. Exames bioqumicos. segundo os critrios de Light, relatam que o
lquido tem que ser exsudarivo: a) protenas no lquido
pleural/protena snca > 0.5; b) destdrogenase lnca (DL)
lquido pleurai/DL snca > 0,5; DL do lqUtdo pleural >
2/3 do limite superior do normal srico. O lquido geralmente amarelo citrino, raramente hemorrgico.
A citologia apresenta linfocitose, ausncia ou raras clulas mesoteliais. A histopatologia do fragmento est tndtcada em todo derrame pleural, tem mais sensibilidade que
99
a cultura, mas no ulcrapassa 85%. Na pleura, o granuloma

com necrose caseosa indica altssima probabilidade de TB.
cido resistentes). Quando o gnglio estiver em vias de
supurao, pode ser feita a puno aspirativa, ocasio

em que a baciloscopia rem mais positividade. O material
tambm deve ser enviado para cu ltura de micobactrias.
O reste tubercu ln ico geralmente positivo.
Tuberculose geniturinria
Vias urinrias - muitos pacientes podem ser assintom[lcos. Podem apresentar disria
e dor lombar.
No comum a hematria. O acometimento da bexiga pode provocar polaciria
e dor.
H istria de leuco-
citria sem bacteriria deve chamar a ateno para o

d iagnstico de TB.
Figura 10.6 - Imagens radiolgicas comparivel com derrame
pleural d1re1ta.
TB genital masculina - prstata, vescu las seminais e

epiddimo podem ser acometidos. No escroro podemse observar edemas e fsrulas.
e cultura
e do
fragmento
TB genital fem inina - pode estar acompanhada de
devem ser realizadas, porm a baciloscopia com a tc-
infertilidade, doena inflamatria plvica, amenorria ou
nica de ZN pode ter sensibilidade de zero a 5%. O ren-
aumento do fluxo menstrual. Acomete as trompas. en-
A baciloscopia
dimenm da cultura est

se cult1va o lquido.
em
e do
do lquido
rorno de 10 a 35%, quando
fragmento da pleura entre 40
65%. Em pacientes imunossuprimidos
domtrio e ovrios. Exames micobacteriolgicos e histOpatolgicos so recom endados para o diagnstico.
diabticos.
O reste tuberculnico positivo na maioria dos pacien-
pode ocorrer a perda da funo dos linfciros, podendo
tes. A baciloscopia da urina pode ser positiva. porm, de-
verificar-se ausncia de formao granulomatosa. o que
vido s micobactrias no tuberculosas presentes nas via
dificulta o diagnstico. Outras doenas podem apresen-
gemturinrias. o diagnstiCO deve ser feim pela cultura.
tar granuloma. como micobactrias no tuberculosa.

sarco1dose, m icoses e artrite reumatide.
A urografia excretora pode apresentar-se com alteraes. como: estenose urereral; perda da f lexibilidade do
O teste ruberculnico, na grande maioria das vezes.
ureter; baqueteamento calicial. com hidronefrose; calci-
positivo, podendo inicialmente ser negativo com poste-
ficao do parnquima renal; dim inuio da bexiga e de
nor positivao.
sua distenso quando acometida intensamente. A ultra-
Outro mtodo diagnstico aceitvel como auxiliar
sonografia mostra com mais detalhes o parnquima re-
a dosagem da enzima adenosi nadeaminase (ADA) no
nal (microcalcificaes). A citoscopia importante para
lquido, realizada pela tcnica de Giusti, com valores po-
a bipsia de leses em bexiga.
Sitivos > 40 UI/I. O diagnstico diferencial deve ser feiro

com emp1ema, linfomas, aruire reumatide e raramente
adenocarcinoma.
Tuberculose osteoarticular
Tuberculose ganglionar perifrica
dos quadris. joelhos
O local mais acometido a coluna vertebral. segu ido
tornozelos. Entretanto, qualquer
parte do esqueleto pode ser acometida. Dor. tumorao,

O diagnstico
dado pela hisroparologia a partir da
bipsia (leso granulomatosa, geralmente com necrose

caseosa
e infiltrado hisitomrio
de clulas multinuclea-
das. podendo ser encontrados ou no os bac1los lcool-
100 ( M ed ici na laboratorial para o clnico
alteraes neurolgicas
alterao da marcha podem
ocorrer. Com a progresso da doena vertebral. pode haver destruio e colapso dos corpos vertebrais, levando
cifoescoliose, muitas vezes deformantes.
Tuberculose ocular
O diagnstico de TB ocular difcil e de excluso,

pois necessrio descartar oucras doenas, como mxoplasmose, sfilis, sarcoidose, colagenoses, emre oueras. A histria de comam e o teste cuberculnico so
importantes no diagnstico de probabilidade, j que
isolar o agente raramente possvel. No h leses caractersticas, porm a vea o local mais acometido.
A conjuntivite flictenular a resposta de hipersensibilidade do bacilo da tuberculose. Assim, aps terem sido
descartadas as doenas citadas e avaliada a histria de
concato - teste wberculnico ~ 10 mm, deve-se iniciar
o tratamento, sendo necessrio o acompanhamento
rigoroso pelo oftalmologista. Caso haja melhora nos
dois primeiros meses, deve-se continuar o tratamento.
Se no houver melhora, o medicamento deve ser suspendido e ouuas hipteses de doena ocular devem
ser aventadas. Aps o fina l do tratamento, se houver
recidiva da doena ocular, o diagnstico de TB tambm deve ser revism.
Figura 10.7- lnfilrrado imersticial micronodular difuso. A: granlia.

B: microndulos maiores.
Figura 10.8- Radiograma de trax apresenrando infiltrado intersticial micronodular difuso de uma criana.
Tuberculose do sistema nervoso central

Tuberculose miliar
e pode ter duas

apresentaes: a forma menigoenceflica e tuberculoma
tambm uma forma grave da TB
A TB miliar uma das formas mais graves da TB.

Trata-se de uma forma disseminada. Deve-se lembrar
que a TB disseminada pode apresentar ou no a forma
miliar. Caso o radiograma de trax apresente infiltrado
micronodular difuso, pode-se preconizar uma forma
miliar, seno, ocorre simplesmente uma TB disseminada. A TB miliar pode se dar a partir da primo-infeco,
dependendo da descarga bacilar via hematognica (Figuras 10.7 e 10.8).
A TB miliar acomete principalmente crianas no vacinadas com a BCG, idosos e imunodeprimidos.
Pode apresentar-se de duas formas: pulmonar - com
tosse seca e dispnia; sistmica - com quadro consuptivo, sendo o SNC comprometido em 30%. Por isso, diante
de uma TB miliar, a puno liqurica imprescindvel.
O diagnstico dado a partir da suspeita radiolgica
(granlia ou coalescncia); realizao da bipsia uansbrnquica (para aval iao histopatolgica- granuloma).
A baciloscopia pobre e a cultura tem baixo rendimento. Podem-se fazer hemoculturas para isolar-se a
micobactria.
Investigao laborarorial do paciente co m micobacrerioses
intracraniano.
A clnica pode ter incio insidioso em adultos e agudo
em crianas de baixa idade, com sintomas de comprometimento menngeo.
O diagnstico baseado nos dados laboratoriais do
lquor. O lquido pode inicialmente apresentar-se neuuoflico e depois wrnar-se linfomonocitrio, com protena
alta e glicose baixa.
O TC de crnio pode exibir reas de infarto ou tuberculoma. A baciloscopia direta e a cultura raramente
positivam-se.
Tuberculose cutnea
Na suspeita de TB cutnea, toda a leso deve ser

biopsiada, para a realizao da baciloscopia, cultura e
avaliao hiswpatolgica. Nas leses ulceradas, deve-se
coletar a secreo e enviar rapidamente para o laboratrio de micobactria, que realizar a baciloscopia e a cul-
101
rura (jamais enviar swab da leso, pois o bacilo pode ficar

aderido no algodo).
O teste tuberculnico na sua maioria positivo. A TB
verrucosa. o lpus vulgaris, a goma tuberculosa. a tuberculose mil!ar cutnea aguda, a tuberculose orificial e as
ruberculdes so geralmente diagnosticados pela hiscopacologla. O emema nodoso costuma ser uma resposta
de hipersensibilidade do bacilo. Quando o achado hiscopatmgico evidencia o eritema endurado de Basin, 30%
a 40% podem estar relacionados tuberculose cutnea.
Tuberculose gastrintestinal
pouco comum. O paciente pode apresentar dor

abdominal, diarria, sinais de obstruo intestinal e emagrecimento. No exame fsico. uma massa abdominal
pode ser palpada, devido aos gnglios mesenrricos. O
local ma1s acometido a regio leo-jejunal e ileo-cecal.
A endoscop1a e a colonoscopia auxiliam na deteco da
leso para a bipsia. A ulua-sonografia e a TC computado nzada podem auxiliar na ev1dncia de gnglios no
mesentrico e retroperitnio e ascite (TB peritoneal,
com lquido amarelo citrino, predomnio de linfcito. A
bacteriologia do lquido e da bipsia pode dar o diagnstiCO de certeza ou sugestivo com base na hiscopacologia. Pode tambm estar associada TB hepacobiliar).
Ass1m, pode ser feita a laparoscopia para a realizao da
bipsia e coleta do lquido para o diagnstico. O material
deve ser enviado para os exames micobacteriolgico e
histopawlgico. O TT positivo em 90% dos casos. As
pnncipais complicaes so as perfuraes, a obstruo,
a fstulizao e a hemorragia. Os principais diagnsticos
diferenciais so: doena de Crohn. neoplasia. actinomicose e micobactrias no tuberculosas.
TB de laringe
Os pacientes com TB larngea queixam-se normalmente de dor. disfag1a e rouquido progressiva. Para o
diagnstico. necessria a realizao de laringoscopia ou
broncoscopia, podendo evidenciar leso que dever ser
biopsiada. A associao da TB laringe e pulmonar muico comum, mesmo assim, o material deve ser enviado
para exame m1cobacteriolgico e hiscopatolgico. Caso
102 [ Medicina laborato rial
para o clnico
haja baciloscopias positivas com exame radiolgico de

trax sem alteraes, a suspeita de TB larngea se impe.
O diagnstico diferenoal mais importante com a paracococcidiodomicose. podendo at mesmo estar associada TBe neoplasias.
Tuberculose endobrnquica
Na suspeita da TB endobrnquica, a baciloscopia,

a culrura e a broncofibroscopia (baciloscop1a negativa.
diagnstico precoce de estenose ou controle) devem
ser pedidas. O radiograma de trax pode ser normal
ou apresentar atelectasia pela obstruo brnquica. A
grande maioria da TB endobrnq uica est associada
TB pulmonar.
Tuberculose pe ricrdica
A apresentao clnica normalmente tem evoluo

arrastada e subaguda. Pode apresentar-se com dor corcica sem caracterstica de pericardite. dispnia, tosse, astenia, febre vespertina, tonteira. sudorese nmurna. Evolui
quase sempre para pericardite constritiva. O radiograma
de trax mostra aumento da rea cardaca, o ecocardiograma na fase inicial exibe pequeno a moderado derrame e, na evoluo da doena. espessamento do pericrdio e fibrose. A TC de trax e a ressonncia magntica
so mais sensveis ao espessamento do pericrdio.
MICOBACTRIAS NO TUBERCULOSAS
INTRODUO
As micobaccrias que no esto dentro do Complexo Micobacterium tuberculos1s so chamadas de micobactrias no ruberculosas (MNT). As MNT foram descobertas no sculo XIX. porm s foram reconhecidas
como causa de doena em humanos em 1950 (a doena chamada de m1cobacterioses). Com o advento da
Biologia Molecular e a habilidade de mapear o genoma
das bactrias, novas micobactrias foram descobertas.
Muitas tcnicas de identificao tm sido avaliadas para
ajudar a elucidar o poder pacognico de MNT no mui-
w freq emes. Porramo, o poder pawgnico de muitas

espcies ainda no est claro. At hoje, mais de 100
MNTs foram descritas. Essas espcies geral mente oportunistas so classificadas segundo seu poder de causar
doena no homem, como potencialmente parognicas
ou no-pacognicas.
As MNTs isoladas com mais freqncia no Brasil so
o complexo MAC (avium, imracellulare e escroflaceum),
M. fortui tum, M. kansasii, M. chelonae e causam principalmente, doena pul monar e ganglionar, pri ncipalmente em paCientes imunodeprimidos, idosos. alcoolistas e
portadores de pneumopatias crnicas. H possibilidade de essas micobactrias simplesmente colonizarem
algumas pessoas, sendo importante a necessidade de
estabelecerem-se critrios seguros para diferenciar colonizao de infeco, como sugerido pela American
ThoraC/c Society (2007). Outras espcies de interesse humano foram isoladas, como M. marinum. M. xenopi, M.
ulcerans, M. haemophilium, M. szulgai, M. malmoense,
alm do M. leprae. No entanro, muitas espcies no so
patognicas ao homem, como o M. gordonae, M. terrae,
M f/avecens e o M. smegmatts.
ASPECTOS EPIDEMIOLG ICOS

A incidncia mundial de MNT de 3,2/100.000 habitantes, aps dados de 2002. O acometimento o dobro
em homens na comparao com as mulheres. Os locais
mais acometidos so os pulmes. Outras manifestaes
incluem: doena disseminada, doena da pele, tecido
conjuntivo, sseo e linfadenite.
A MNT est presente naturalmente no meio ambiente, tendo sido isolada da gua e do solo. Pode ser
transmitida por via inalatria, aspirao do contedo
gasrrimestinal ou infeco localizada na pele. A doena
por MNT pode ocorrer em animais, mas a transmisso
de animal para humanos parece no ser importa me para
a infeco em humanos. Assim, as medidas de isolamento de comatos no so necessrias.
Os fatores de risco de doena por MNT incluem tabagismo. doena pulmonar obstrutiva crnica, seqelas
de TB, bronquiectasias, doena gasrroesofgica associada aspirao crnica, pneumoconioses e imunossuprimidos, como: infeco pelo HIV, alcoolismo e terapia
imunossupressora.
Invest igao laboratori al do paciente com micobacterioses
ASPECTOS FISIOPATOLGICOS
As MNTs so encontradas no solo, na gua e em
aerossis, sendo esta ltima a fonte de infeco mais
freq eme para o homem. Portamo, a porta de entrada
mais imporrame no a via respirarria. A maiscomum
a via gastrintestinal. com a ingesto de gua ou alimentos contaminados, aspirao de contedo gstrico ou infeco localizada na pele. Os verdadeiros aspectos fisiopatolgicos so pouco conhecidos, porm, mecanismo
imunolgico e gentico tem sido escudado na tentativa
de elucidar essa doena.
MAN IFESTAES CLN ICAS

Em geral. a doena produzida por MNT pode apresentar-se clinicamente indistinguvel da doena pelo M.
tuberculosis.
Doena pulmonar
Sinais e sintomas de doena pulmonar so variveis

e no especficas. Incluem: tosse crnica, produtiva, adinamia, dispnia, febre, hemoptise e emagrecimento (geralmente quando doena avanada). Esto geralmente
correlacionados com sintomas de doenas pulmonares
associadas, sendo de difcil avaliao quanto aos sinais e
sintomas da prpria doena pela MNT.
No est claro se pessoas HIV negativo podem colonizar o trato respiratrio na ausncia de invaso tecidual. Por isso necessrio isolar muitas vezes a mesma
MNT e evidenciar doena progressiva (RX de trax e
sintomas) para o diagnstico. Em pacientes HIV positivo tambm difcil de avaliar, pois esses pacientes so
freqentemente infectados com MNT. sem evidncia
de doena pulmonar, pois, a infeco pode ser transi tria, mas pode refletir doena disseminada. Com o
advento da triterapia anti-retroviral e uso de medicamentos para preveno de MNT. a doena tem diminudo nesses casos.
Devido grande dificuldade em diagnosticar a doena por MNT no acometimenw pul monar, a American
Thoractc Society (ATS - 2007) sugeriu alguns critrios a
serem seguidos para a definio da doena:
103
apresentao clnica, achados radiolgicos e comograficos podem sugeri r MNT. aps excluso de
outros diagnsricos;
colera de duas a crs amosrras de escarro com cu lcura posiriva;
cultura posiciva de pelo menos um lavado brnquico e/ou broncoalveolar;
bipsia pulmonar ou rransbrnquica (granuloma e
presena de BAAR) e culrura posiriva para MNT;
bipsia pulmonar ou rransbrnquica (granuloma e presena de BAAR) e culrura posiriva em
escarro ou lavado brnquico ou lavado broncoalveolar.
As culruras devem apresentar mais de 200 colnias
(subconfluentes).
Para casos quesrionveis avaliar especial isca.
Todos os cmrios devem ser avaliados em conjunto,
lembrando sempre que muiras vezes deve-se rerardar o
uso das drogas para MNT:
muicos pacientes rm doena no cavirria, lenra e progressiva que no afera a expecrariva de
vida. a seleo desses pacientes requer familiaridade com os mesmos. cerreza de que a doena indolente, poucos ou esrveis sintomas. se
apresentarem sintomas imporrantes, aumento
das colnias em culrura, piora baciloscpica ou
progresso radiolgica, a deciso do rraramento
deve ser revisra;
alguns pacientes podem rer associao com oueras doenas de base, que podem limirar a expecrariva de vida;
pacientes com graves ou complicadas doenas de
base podem piorar com a associao de medicamentos para mnt;
alguns pacientes podem rer imporrantes efeiws
adversos oriundos da rerapia para MNT.
Pacientes sem AIOS
O paciente com acometimento pelo complexo M.

avium (MAC) pode apresentar febre de origem obscura e os acomeridos pelo M. kansasii, M. che/onae,
M.abscessus eM. haemophilum geralmente apresentam
mlciplos ndulos subcutneos ou abscessos que drenam espontaneamente.
Pacientes com AIOS
A doena disseminada geralmente aringe os pacienres que esro em avanado grau de imunossupresso.
Deve-se suspeirar de disseminao quando as clulas
CD4 esro abaixo de 50.
Apresentam freqentemente febre prolongada, geralmente acima de 39.5 - 40(. suores norurnos, perda de peso, dor abdom inal. diarria. Os achados fsicos
podem ser da prpria AIOS em associao a micobacrerioses, como adenoparias rerroperiwneal e hepawesplenomegalia.
Pele, doena do tecido conjuntivo e osso
O agente principal o M. fortuitum, levando doena localizada ou formao de abscessos em locais de

injeo.
A MNT pode acomerer pacientes em uso prolongado de carecer intravenoso e periwneal, cicatriz cirrgica,
rendes, bursas e arriculaes ps-rrauma.
linfadenite
Pode aringir os linfonodos submandibulares, submaxilares, cervica l ou periauriculares em crianas, idosos e

imunossuprimidos. Os linfonodos aumentam rapidamenre com drenagem para a regio sinusal ou localmente.
Doena disseminada
ABORDAGEM DIAGNSTICA
Ames da infeco pelo HIV, a doena disseminada

era rara em indivduos imunocomperentes. Poderia acomerer indivduos com doena de base, cais como leucemia, !infama ou uso de imunossupressores.
Para o diagnsrico laborawrial das MNT. seguem-se

os procedimentos baciloscpicos, de culrura e de idenrificao, radiolgicos e mrodos moleculares. Algumas
peculiaridades so extremamente imporrames na in-
)1---- - - -- - -- - -- - - - - - - - - - - -- - - -- -
terpretao do resultado, pois as MNTs podem causar

infeco, doena. colonizao ou mesmo ser um isolamento do prprio local de trabalho, devido prevalncia
no meio ambiente (contaminao).
O teste tuberculnico no tem importncia para
o diagnstico das MNTs. O isolamento das MNTs de
stios estreis deve ser avaliado pela clnica e especialistas da rea, para a confirmao da doena e incio do
tratamento.
Baciloscopia
A baciloscopia no identifica as MTs das MNTs, porm. com coloraes especiais, tais como cido paraaminosaliclico (PAS) e a apresentao morfolgica na
lm1na, podem-se sugerir algumas MNT. como. por
exemplo, complexo MAC (forma cocide).
Cultura
Aps o cresomemo em cultura. mtodos de identificao das espcies so realizados, avaliando-se o tempo
de crescimento, a morfologia, pigmentao e testes bioqumicos das colnias (provas de crescimento em presena de agentes de in ibidores).
As micobactnas so classificadas em grupos, sendo
excludos o complexo Mtb e a no cultivvel. o M. leprae.
Grupo I - Fowcromognicas: crescimento lemo. Colnias no pigmentadas que adqui rem cor que pode variar do amarelo ao laranja quando expostas luz.
Grupo 11 - Escotocromognicas: cresomento lemo.
Colnias adquirem cor que pode variar do amarelo ao laranja quando cultivadas na ausncia ou presena de luz.
Grupo III - No cromognicas: crescimento lemo.
Colnias geralmente no pigmentadas (cor creme).
Grupo IV - Crescimento rpido: desenvolvem colnias nos meios de cultura em sere dias ou menos. Podem
ser pigmentadas ou no.
O M. tuberculosis classificado como grupo O, tem
crescimento lemo, as coln1as so no cromognicas e
so de cor creme e rugosas.
Investigao laboratorial do paci ente com mico bacterioses
As provas de crescimento e presena de pigmentos

so metodologias bsicas para identificar os grupos das
micobactrias e espcies.
So utilizados: tem po de crescimento e produo de
pigmentos, crescimento em presena de agentes inibidores, crescimento em gelose nU[ritiva, crescimento em
gar MacConkey, crescimento em meio com cloreto de
sdio a 5%. produo de niacina (pode-se utilizar fitas
de niacina). red uo do nitrata (pode-se utilizar fitas de
nitrata), catalase a 68 C Beta-glicosidade, hidrlise do
tween 80. captao do ferro. urase, utilizao de acares (d-fruwse-maniw l-citratO de sdio) e reduo do
telurita de potssio.
O mtodo radiomtrico com utilizao do p-nitroalfa-acecilamino-8-hidroxipropiofenona (NAP) pode separar as micobactrias do complexo M. tuberculosis de
outras micobaccerioses, pois o NAP inibe o crescimento
do complexo Mtb.
A cromatOgrafia gs-lquido (HPLC) baseia-se na anlise de cidos graxas de cadeia longa, realizada aps a saponificao dos lipdios micobactenanos. O traado obt1do
no cromatograma a partir da amostra a ser identificada
comparado com comarogromas padres. espcies micobacterianas de importncia clnica. um mtodo relativamente simples, mas necessita de pessoal altamente
treinado e o equipamento caro e sofisticado.
Mtodos moleculares
Utilizando-se a amplificao do DNA ou R A, existem vrias metOdologias moleculares de Identificao das

mico bactrias. Sondas genticas especficas de identificao, PRA, MHMA, entre outras tcnicas. tm sido avaliadas. Porm, o mrodo de refernoa para identificao
das micobactrias o seqenciamento dessas estirpes.
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11
Marcelo Grossi Arajo

Ana Regina Coelho de Andrade
Andra Machado Coelho Ramos
PACIENTE COM MICOBACTERIOSES:
Mycobacterium leprae
A hansenase doena infecciosa crnica que apresenta caractersticas clnicas peculiares, pois seu agente
etiolgico, o Mycobacterium /eprae, tem predileo pela
pele e pelos nervos perifricos. O seu tropismo por esses
rgos confere os sinais que sero a chave para o raciocnio clnico e diagnstico, mas, sobretudo, responsvel
pelo potencial incapacitante. Ao se iniciar o sculo XXI,
a endemia segue como importante problema de sade
pblica em vrias regies do mundo, no Brasil inclusive.
A hansenase conhecida desde a Antiguidade e seu

agente etiolgico foi identificado ainda no scu lo XIX
pelo noruegus Gehrard Armauer Hansen. Apesar do
grande volume de conhecimentos que se tem acumulado desde ento, muitos aspectos ainda permanecem
obscuros. Atinge predominantemente adultos jovens e
estima-se que o nmero de pessoas incapacitadas pela
doena se situe entre dois e trs milhes.
A implantao da poliquimioterapia (PQT) ou multidrogaterapia (MDT) a partir de 1982 possibilitou expressiva reduo do nmero de casos em registro no
mundo. As metas propostas para a diminuio da prevalncia foram atingidas pela maioria dos pases endmicos, dos cerca de 5.4 milhes em 1985 para menos de
500.000 casos registrados em 2004. Dos 122 pases que
tinham a endemia como problema de sade pblica
em 1985 (mais que 1,0 caso/10.000 habitantes), 118 conseguiram baixar a prevalncia para menos de 1/10.000
no mbito nacional. Hoje, a doena permanece como
problema de sade pblica em quatro pases na frica, Amrica Latina e sia e o Brasil se inclui entre eles.
Apesar da grande reduo na prevalncia, a deteco
anual de casos novos tem se mantido ao longo dessas
dcadas. sinalizando reduo nos ltimos anos. Atualmente, trabalha-se na consolidao das metas atingidas,
especialmente na manuteno da capacidade instalada
em cobertura de diagnstico e tratamento inclusive de
complicaes em centros de referncia.
Em 2006, foram diagnosticados 259.017 casos no
mundo. O Brasil foi responsvel por 93% dos diagnsticos feicos nas Amricas. Entre os casos novos, 2.106
foram diagnosticados com grau dois de incapacidades
fsicas, ou seja, com seqelas instaladas. o que significa
diagnstico tardio.
Sua distribuio no territrio brasileiro heterognea.
A regio Sul tem dois estados que j atingiram a meta de
eliminao da doena como problema de sade pblica
- Rio Grande do Sul e Santa Catarina. As regies CentroOeste, Norte e Nordeste so as mais afetadas, inclusive
com alguns estados exibindo altas taxas de prevalncia e
de deteco anual de casos novos.
importante salientar que mesmo nos locais onde a
eliminao foi alcanada, espera-se o diagnstico de casos novos durante muitos anos, devido ao longo perodo
de incubao da doena.
Em relao transmisso, admire-se que as vias areas superiores seja m a principal porra de entrada da
infeco, na qual o nariz representa papel fundamental. Esta tambm a principal via de eliminao doM.
leprae. A respeito da pele como porra de entrada e
O M. leprae um parasito intracelular obrigatrio,

com predileo pelo macrfago e clula de Schwann,
onde se reproduz, por diviso binria, num perodo de 11
a 16 dias. No cultivvel em meios artifiCiais, mas existem modelos animais utilizados no seu estudo e repro-
via de eliminao da infeco, sabe-se que, embora
duo, como o tatu e camundongos timectomizados e
pacientes multibacilares possam abrigar grande nmero de bactrias em lceras ou outras leses cutneas,
apenas a inoculao acidental apia a pele como via
de entrada e no existem evidncias de que a bactria
possa penetrar a pele ntegra. Os pacientes multibacilares, virgens de tratamento, so considerados fonte de
disseminao da mfeco, sendo capazes de eliminar
grande quantidade de bactrias viveis pela via nasal:
mdia de 107 microrganismos viveis por dia.
Tatus e macacos naturalmente doentes j foram encontrados, mas no se tem evidncia para consider-los
parte da cadeia de transmisso ao homem.
Considera-se que fatores ambientais e/ou relacionados ao hospedeiro tenham papel importante na
transio infeco-doena. So raros os casos secundrios entre contatos de imigrantes de reas endmicas que residem em pases no endmicos. Os fatores
genticos do hospedeiro tm importncia ramo no
desenvolvimento ou no da hansenase como no padro da doena. O rastreamenro do genoma revelou
loo de suscetibilidade no cromossoma 10p13, prximo do gene do receptor C tipo 1 da manose, um
receptor fagoctico preseme nos macrfagos; e tambm no cromossoma 6 do MHC. Os alelos HLA DR2
e DR3 esto associados forma tuberculide e o DQ1
forma wchowiana. Polimorfismo no gene nramp1
est associado a formas multibacilares da hansenase
em africanos e j foi relacionado imun idade celular
para o M. leprae.
irradiados. O descobrimemo de fraes antignicas especficas, em especial o glico-fenlico-lipdico 1 (PGL-1) e o

lipo arabinomanana (LAM), vem trazendo gra nde apa rte
de conhecimentos e compreenso da hansenase.
Por essas caractersticas, sabido que a produo de
anticorpos especficos contra o M. leprae, como ocorre
nas formas mulribacilares, ineficaz para a eliminao
dos bacilos. A eficcia da defesa efetuada pela resposta
imunolgica celular, capaz de fagomar e destruir os bacilos, a partir da presena de cirocinas, TNF-alfa, IFN-gama
e mediadores da oxidao, como os reativos intermedirios do oxignio (ROl) e do nitrognio (R NI), fundamentais na destruio bacilar no interior dos macrfagos.
Isso fica bem ev1denciado nas leses tubercul1des,
onde h predomnio de clulas T helper, CD4 + e citoquinas de Th1, como IL-2 e IFN-gama e nas leses virchowianas, nas quais o predomnio de clulas T supressoras,
CD8+ e ciroquinas de Th2. como IL-4. IL-5 e IL-10. A repercusso clnica bem clara, com poucas leses, poucos bacilos nas formas prximas do plo ruberculide e
muitas leses e muitos bacilos nas formas prximas do
plo virchowiano. Seu genoma j conhecido, mais da
metade dos genes funcionais doM. leprae est ausente e
foi substituda por genes inarivos ou pseudogenes, o que
se admire leve sua dependncia do hospedeiro.
O M. leprae, agente causal da hansenase, pode ser

considerado um organismo no txico, por ser encontrado em grandes quantidades nos tecidos, sem causar
sintomas clnicos. A maioria dos sintomas e complicaes da doena se deve a reaes imunolgicas contra
os consmuinres antignicas liberados pelo bacilo. O perodo de mcubao vana de dois a cinco anos.
MANIFESTAES CL NICAS
A hansenase tem in meras manifestaes clnicas

que so agrupadas de acordo com critrios imunolgicos, baciloscpicos e clnicos, constitu indo-se, assim,
suas classificaes. A mais utilizada a classificao de
Madrid, em que so considerados dois plos estveis e
opostos - virchowiano e ruberculide - e dois grupos
instveis - indeterminado e dimorfo.
Para a realizao de atividades no campo, a OMS
prope a classificao determinada pelo nmero de leses cutneas. Os casos com at cinco leses cutneas so class1ficados como paucibacilares (PB) e os casos
com mais de cinco so classificados como multibacilares

(MB), sendo que a baciloscopia positiva classifica o caso
como MB. independemememe do nmero de leses.
As formas clnicas sero descritas a seguir, segundo a
classificao de Madrid e sero apresemadas a partir do
grupo inicial ou indeterminado, seguida pelas formas polares tuberculide e virchowiana e, por ltimo. o grupo
dimorfo. Como foi visto ameriormeme. os quadros clnicos observados so resulcantes da resposta imunolgica
do hospedeiro.
HT precoce e pode ser grave quando atinge uoncos

nervosos sensitivos e mowres. A baciloscopia negativa
(Figura 11.2).
Hansenase indeterminada (HI)
Caraneriza-se por manchas hipocrmicas com alterao de sensibilidade ou simplesmente por reas de
hipoestesia na pele. As leses so em pequeno nmero
e podem se localizar em qualquer rea do tegumento
cutneo. No existe comprometimento de troncos nervosos nessa forma clnica. A pesquisa de BAAR negativa
(Figura 11.1).
Figura 11.2 - Hansenase rubercul1de (Serv1o de Dermarolog1a

do Hospital das Clnicas da UFMG). \ I l r l 109
Hansenase virchowiana (HV)
Figura 11 .1 - Hansenase 1ndetermmada (Serv1o de Dermarolog1a

do Hosp1tal das Clnicas daUFMG). \ r OOIZ11''1 '
Hansenase tuberculide ( HT)
Nessa forma clnica, as leses so constitudas por

placas ou leses anulares com bordas papulosas. cor da
pele. eritematosas ou hipocrmicas, em nmero reduzido. francamente anestsicas e de distribuio assimtrica. Existe, ainda, a HT infantil, em crianas conviventes com portadores de formas bacilferas. caracterizada
por ndulos. placas. leses tricofitides ou sarcodicas.
localizadas principalmente na face. O dano neural na
Caracteriza-se pela infiltrao progressiva e difusa da pele, mucosas das vias areas superiores, olhos.
testculos, nervos, podendo afetar, ainda. linfonodos,
que podem estar aumentados de volume, fgado e
bao. A pele comprometida mostra-se eritemawsa
ou acobreada. podem existir manchas hipocrmicas,
mas predominam os elementos infiltrativos, ou seja,
ppulas, ndulos e placas.
A infiltrao difusa e mais acentuada na face e
nos membros. Ocorre rarefao dos plos nos membros, clios e superclios. Nesses ltimos. a queda de
plo denominada madarose. A infil crao da face, incluindo os pavilhes auriculares. com madarose, forma
o quadro conhecido como fcies leoni na. A alterao
de sensibilidade notada nas excremidades e em leses mais amigas e mais tardia do que na HT. A HV
apresenta baciloscopia fortemente positiva e representa, nos casos virgens de rratamenw, importante foco
infeccioso ou reservatrio da doena (Figura 11.3).
Investigao laboratorial do paciente com micobacterioses: Mycobacterium leprae
109
Figura 11.3 - Hansenase wchow1ana (Serv1o de Dermarolog1a do

Hosp1ral das Clin1cas da UFMG)., ., pagmo 111
Hansenase dimorfa (HD)
As leses da pele so numerosas e a sua morfologia

mescla aspecros de HV e HT, podendo haver predominncia ora de um, ora de outro ripo. Compreende placas eriremarosas, manchas hipocrmicas com bordas
ferruginosas, manchas eriremarosas ou acastanhadas,
com limite interno ntido e limites externos imprecisos
(leses pr-foveolares), placas eritmaro-ferruginosas ou
violceas, com bordas internas ntidas e limites externos
difusos (leses foveolares). As leses so anestsicas ou
hipoestsicas. As leses neurais so precoces, assimtricas e freqentemente levam a incapacidades fsicas. A
baciloscopia pode ser negativa ou positiva (Figura l1.4).
Figura 11.4 - Hansenase d1morfa (Serv1o de Dermarologia do

Hospl(al das Clntcas da UFMG). \ler pag:no 1I
Surtos reacionais
Os surtos reacionais em hansenase ou reaes hansnicas so episdios inflamatrios agudos devido hipersensibilidade aos antgenos bacilares doM. /eprae. So
abordados como doena imunolgica, demandando
cuidados e tratamento especiais. So situaes de emergncia e necessitam de ateno e rraramenw adequado

e imediaw, procurando-se evitar, assim, a instalao de
dano neural irreversvel, principal responsvel pela manuteno do estigma da hansenase.
Os surws reacionais podem ocorrer ames do tratamenco, na poca do diagnstico, durante o tratamento com a
poliquimioterapia ou aps o tratamento. Seu diagnstico
essencialmente cl nico. Dependendo da poca do seu
aparecimento, dever ser feiro o diagnstico diferencial
com recidiva. Essa situao suspeitada nos pacientes que
desenvolvem reaes depois de muicos anos de alta e sem
imercorrncias reacionais anteriores. Nesse caso, a propedutica a mesma j descrita para um caso suspeito.
Sero discutidos os dois tipos de reaes mais freqentememe observados: a) reao ripo 1 ou reao
reversa - associada hipersensibilidade celular; b) reao tipo 2 ou eritema nodoso hansnico - relacionada
deposio de imunocomplexos.
O Quadro 11.1 mostra as diferenas entre os dois tipos de reao:
Quadro 11 .1 - Diferenas enrre reao ripo 1 e 2
Sinais e
sintoma s
Formo clnico
Reao Tipo I
Reao Ti po 11
Tuberculide e
Dimorfo e virchowiona na maioria dos

casos
Multibocilores
dimorfo na maioria
dos casos
Paucibacilores e
multiba cilares
rea envolvido
Mais localizado nas

leses preexistentes
Generalizado/
sistmico
Inflamao do
pele
As leses de pele
esto inflamadas
(eritemo e edema).
mas o resto do pele
est normal
Novos ndulos
sensveis ao toque,
vermelhos/violceos,
independ entemente
do localizao dos
leses preexistentes
do honsenose
Acometimento
neural
Freqente
Menos freqente
Estado geral do
paciente
Bom, sem febre ou

com febre baixo
Ruim, com febre e

molestor geral
Tempo de aparecimento e tipo

de paciente
Precocemente
Mais tardiamente no
durante o PQT; tonto curso do trotamento;
em pacientes PB
somente nos MB
quanto M B
Envolvimento
ocular
Fraqueza muscular
ao fechamento dos
plpebras
Acometimento de
portes internos do
olho (lrile)
110 [ Medicina labo rarorial para o clnico ]1-- - - - -- - -- - - -- -- -- - -- - -- - - - - - -- --
O dano neural pode ocorrer sem inflamao de pele

e deve ser [ra[ado como uma reao [ipo 1.
fcil realizao e estaro alterados na pele, que apresenta

dano na inervao, independemememe de sua etiologia.
EXAMES GERAIS
O diagnstico e a classificao da hansenase so baseados, tradicionalmente, no exame clnico e na anlise

de esfregaos de leses cutneas (baciloscopia). Definese como caso de hansenase um indivduo que apresenta
uma ou mais das seguintes caractersticas e que ainda
esr para completar um curso do tratamento:
leses cutneas hipopigmentadas ou avermelhadas, com perda da sensibilidade;
acometimento de nervos perifricos, demonstrado por espessamento neural com perda de sensibilidade;
esfregao de leso cutnea positivo para BAAR.
O exame anatomopacolgico da pele deve ser realizado nos casos que ofeream dvidas para o diagnstico ou classificao. Esse exame feico em fragmento
de pele obtido por bipsia de leso cutnea suspeita de
hansenase. As alteraes hisropacolgicas da hansenase
indeterminada mostram na derme infiltrado inflamatrio linfo-h1stiocirrio em corno de anexos, vasos e filetes
nervosos. O quadro hiscopacolgico da hansenase tuberculide mostra granulomas constitudos por clulas
epiteliides, clulas gigantes e halo linfocirrio. O infiltrado inflamatrio pode agredir a epiderme, os nervos e os
filetes nervosos. O quadro hiscopacolgico da hansenase virchowiana caracterstico. A epiderme mosrra-se
arrfica. sendo separada da derme por uma fa1xa estreita
de colgeno, livre de infiltrado inflamatrio, denom1nada
faixa de Unna. A derme e o subcutneo so comados
por histiciros. muiros deles repletos de BAAR e em
processo de degenerao li podica. Tais hisriciros so as
clulas de Virchow. O quadro histolgico da hansenase
dimorfa mostra estruturas granulomarosas ou predominncia de macrfagos vacuolizados com positividade de
BAAR. Por vezes esses achados coexistem em um mesmo fragmento de pele.
A palpao de nervos feira com o objetivo de se pesquisar possveis alteraes neurolgicas provocadas pela
hansenase. Deve-se fazer a palpao dos nervos acessveis
e a avaliao funcional (sensitiva, motora e autonmica)
daqueles ma1s freqentemente acometidos pela doena.
importante lembrar que qualquer ramo ou tronco nervoso superficial poder ser afetado. Na palpao, deve ser
avaliado o calibre do nervo, a presena de dor, fibrose ou
nodulaes, sempre em comparao com o nervo contralacerai. Os principais nervos comprometidos so o ulnar,
mediano e radial nos membros superiores, o fibular comum e o tibial posterior nos membros infenores e o fac1al
e grande auricular no segmento ceflico.
O reste de sensibilidade mais difundido e passvel de
ser executado em qualquer consultrio mdico inclui a
avaliao de sensibilidade trmica, dolorosa e ttil. Para a
sensibilidade trm1ca. so utilizados tubos de ensaio contendo gua fria e morna. Na pele que tem dano na inervao, no possvel fazer a distino entre os tubos. A
sensibilidade dolorosa pesquisada com agulha descartvel, na pele lesada o paciente no consegue discernir entre a ponta e o fundo da agulha. A sensibilidade t til pode
ser avaliada tocando-se a pele do paciente com ch umao de algodo e sol1mando que os locais tocados sejam
apontados. Em caso de dvida no reste de sensibilidade.
deve se lanar mo de provas complementares, que so
o teste da histamina e da pilocarpina. Esses testes so de
INVESTIGAO MICROBIOLG ICA

Baciloscopia
Esse o exame complementar mais til no diagnstico, embora possa ser negativo nas formas paucibacilares,
conforme j diro.
O exame baciloscpico realizado no momento do
diagnstico. Trata-se de procedimento simples no qual
se procede pesqu isa de bacilos lcool-cido resistentes (BAAR), em material obtido de raspado de tecido
drmico. O material deve ser colhido nos lbulos das
orelhas, cocovelos ou em leso suspeita, substituindo
um dos cotovelos. No se recomenda a baciloscopia do
muco nasal, tendo em vista a possibilidade de confuso
111
com micobacrrias atpicas saprfitas, traumatismo e

sangramenro nasal. A colorao feita pelo mtodo de
Ziehi-Neelsen e o resultado apresentado sob a forma
de ndice baciloscpico (IB), numa escala logartmica que
vai de O a 6+, isro , de nenhum bacilo em 100 campos
a reao sempre negativa, assim como em alguns casos

de HI e HD e em 5 a 20% da populao geral.
Atualmente, no se recomenda a aplicao rotineira
da reao de Mirsuda.
examinados ac mais de 1.000, em mdia, por campo,

em 25 campos examinados. O IB dos pacientes tratados
diminui lentamente at chegar a zero. Essa queda ocorre
durante e aps o trmino da poliquimioterapia (PQT).
Dimin ui, em mdia, de 0,6 a 1,0 por ano, o que sign ifica
que um paciente com IB inicial de 4+ levaria de quatro a
seis anos para se tornar negativo (Figura 11.5).
Figura 11.5 - Mycobactenum leprae em glob1as, corados em vermelho (aumento de lOOOx). Ver pagma 112
A baciloscopia negativa (IB=O) nas formas tuberculide e indeterminada; fortemente positiva na forma virchowiana; e mostra resultado varivel na forma dimorfa.
A baciloscopia negativa no exclui o diagnstico de
hansenase.
Testes sorolgicos
Os restes sorolgicos no podem ser utilizados para

diagnstico, pois detectam, indireramente, a presena de
bacilos; portanto, no so teis nos casos paucibacilares,
que no apresentam nveis detectveis de anticorpos
sricos. A sensibilidade desces de 80 a 90% nos casos
mulribacilares e 30 a 60% nos casos paucibacilares.
O antgeno glico-fenlico-lipdico 1 (PGL-1) especfico do M. leprae e leva formao de anticorpos da classe
lgG e lgM. Os ttulos de lgM tm sido correlacionados
com a forma clnica e atividade da doena. Nveis aumentados do antiPGL-1 tm sido descritos na HV e rendem a
decrescer com o tratamento especfico. Por outro lado,
na HT os anticorpos tendem a ser negativos. Vrios estudos tm sido feitos buscando-se estabelecer ligao da
positividade ao antiPGL-1 e o risco de adoecer ou infeco subclnica, mas ainda sem concordncia definitiva.
Vrias tcnicas foram desenvolvidas para a deteco
de antiPGL-1 - ELISA. MPLA DI PSTICK. Destaca-se o MLF/ow, rpido e simples, que pode ser utilizado com sangue
ou soro. um teste semiquantitativo e imunocromrico,
de um s passo, no qual o reagente de deteco com lgM
anti-humana vem inserido num dispositivo. Usa tecnologia de fluxo lateral e pode ser feito no campo.
Reao de Mitsuda
Mtodos moleculares
um teste de aplicao intradrmica e leitura tardia,
feita em 28 dias. utilizado para classificao e prognstico, no rem valor para o diagnstico. O antgeno de
Mitsuda uma suspenso de bacilos, substncias lipdicas dos bacilos, clulas e restos de bacilos em soluo
salina fenicada, obtida de leses ricas em bacilos (hansenomas), de origem humana ou animal. lnjera-se 0,1 ml
dessa soluo na face anterior do antebrao e a leitura
deve levar em conta a formao de ppula maior ou
igual a 5 mm.
O teste positivo encontrado na HT. em alguns casos de HIe HD e em 80 a 95% da populao geral. Na HV.
A identificao do M. /eprae pela reao em cadeia

da polimerase (PCR) tem sido eswdada em centros de
pesquisa, mas no realizada rotineiramente. altamente sensvel e especfica, detecta o M. leprae em 95% dos
pacientes multibacilares e 55% dos paucibaci lares.
Outros exames
Muitas vezes dever ser feito o diagnstico diferencial com vrias dermatoses e neuropatias perifricas, o
112 [ Medicina laboratorial para o clnico )1-- - -- -- - -- -- -- - - - - - - - - - - - - - - - - -
que pode levar realizao de exames complementares mais complexos. Emre estes. o escudo da conduo sensitiva e mocora dos nervos perifricos til no
diferencial com as neu ropatias perifricas. A hansenase
produz leses do tipo mononeurite mlcipla e os nervos
so comprometidos nas suas pores mais distais. nos
pomos onde sofrem conscries anatmicas pelas esuuturas osteoligamencosas e nas partes mais prximas da
superfcie cutnea.
Exames inespecficos podem moscrar-se alterados
espeoalmeme na HV e nos surtos reaciona1s. Na HV de
longa evoluo, comum a observao de anemia, leve
a moderada, normocrica e normocrmica. A velocidade de hemossedimentao e a protena C reativa podem
estar aumentadas nas reaes. assim como os leuccitos.
que podem chegar casa dos milhares (reao leucemide). O sedimento urinrio tambm pode se alterar durante as reaes do tipo 2, assim como enzimas hepticas
(AST. ALT). Exames falso-positivos, como o VDRL e FAN,
anticorpos antifosfolpides so descriros na HV.
Deve-se lembrar que na HV de longa evoluo, com
mltiplos episdios reacionais. pode se desenvolver o
quadro de amiloidose sistmica secundria, com comprometimento de vrios rgos. especialmente rins. e da
funo renal.
TRATAMENTO
O tratamento da hansenase compreende a quimioterapia especfica. supresso dos surros reacionais. preveno de incapacidades fsicas e reabilitao fsica e/ou
psicossocial. Esse conjunto de medidas deve ser desenvolvido em servios de sade da rede pblica ou particular, mediante notificao de casos autoridade sanitria competente. As aes de controle so realizadas
em nve1s progressivos de complexidade, dispondo-se de
centros de referncia locais, regionais e nacionais para o
apoio da rede bsica. O Ministrio da Sade (MS) regulamenta o assunto pela portaria de nmero 1.073/GM
publicada em 28/09/2000 no Dirio Oficial da Unio, disponvel no site www.saude.gov.br.
Na indicao do esquema teraputico, deve-se levar
em conta roda a histria clnica do paciente, com especial ateno para alergias a medicamentos, interao de
drogas e doenas associadas. A definio do esquema a
ser empregado depende da classificao final do caso.

O MS do Brasil adora a classificao operacional citada.
que tem os seguintes critrios:
paucibacilares (PB) - tm at cinco leses de pele.
Esto includos neste grupo os casos das formas
clnicas indeterminada e ruberculide;
multibacilares (MB) - tm mais de cinco leses de
pele. Esto includos neste grupo os casos das formas clnicas dimorfa e virchowiana;
a baciloscopia, quando positiva. classifica o caso
como MB, independentemente do nmero de
leses.
Os esquemas teraputicos arualmenre adorados so
chamados poliquimioterapia (PQT) ou multidrogarerapia (MDT). recomendados pela Organizao Mundial de
Sade (OMS). com a finalidade de diminuir os ndices
de sulfonorresisrncia e aumentar a adeso de pacientes
ao tratamenco. So empregados desde 1982 e j foram
utilizados por mais de 14 milhes de pacientes em rodo
o mundo, sendo considerados seguros e eficazes. So
formados por duas drogas (esquema PQT paucibacilar
- PB) ou trs (esquema PQT multibacilar - MB). de acordo com a classificao clnica do caso. Os percentuais
de recidiva observados com esses esquemas tm sido
considerados baixos
As drogas usadas nos esquemas padronizados pela
OMS e MS so: nfampicina. considerada bactericida
forte; e dapsona e clofazimina, bactericidas fracas. Os
esquemas alternativos so previstOs para os casos de intolerncia medicamentosa. utilizados pelos centros de
referncia e fogem ao objetivo deste texto.
O MS recomenda os esquemas PQT-PB e PQT-MB
da OMS. que tm como pri ncpio a associao de drogas e a incluso de droga bactericida. O fornecimento
da medicao gratuito em todo o pas. O esquema a
ser empregado depende da classificao do caso: PB indeterminada e ruberculide (at cinco leses). bacterioscopia negativa: a) rifampicina - 600mg/dose. feira sob
superviso; b) dapsona -100 mg/dia, auro-adminisrrada.
So programadas seis doses que devero ser feitas
em at nove meses. Grande parte dos pacientes ainda
ter leses clinicamente ativas ao final do tratamento.
que sofrero regresso progressiva at desaparecerem.
deixando muitas vezes rea de hipocromia ou pele de
aspecto cicatricial com sensibilidade diminuda.
113
MB - dimorfa e virchowiana (mais que cinco leses), bacterioscopia positiva no HV positivo ou

negativo na HD;
rifampicina - 600 mg/dose, feita sob superviso;
clofazimina - 300 mg/dose, feita sob superviso;
dapsona - 100 mg/dia auco-adminisuada;
clofazimina - 50 mg/dia aura-administrada.
comprometem rgos ou estruw ras nobres, tais como

nas neurites, artrites. mo reacional e orquite. Eventualmente, necessrio o uso de vrias drogas simultaneamente.
So programadas 12 doses em at 18 meses. Da mesma forma que nos PB, muiws tero leses at1vas ao f1nal
do esquema, que sofrero regresso progressiva. A bacterioscopia tambm se reduz lentamente aps a PQT.
As doses citadas nos dois esquemas so para pacientes
adulcos pesando 60kg ou mais.
Para o tratamento das reaes, o diagnstico deve
ser preciso para a escolha adequada das drogas. O tratamento precoce das reaes de grande valor para
a preveno de incapacidades, principalmente para
evitar o dano neural. A busca por facores desencadeantes deve ser rocineira, especialmente para infeces
imercorrences. A reao do tipo 1 ou reversa pode ser
tratada com analgsicos ou amunflamatrios no hormonais (AINES), quando o quadro clnico for d1screco
e sem neurites. Os pac1ences que apresentam neurire,
placas reacionais extensas sobre trajeco nervoso ou
com risco de ulcerao devem receber prednisona na
dose de 1 a 2 mg/kg/dia at regresso do quadro, quando ento se 1nioa a reduo progressiva do comcide.
A dose de manuteno deve ser mantida por perodo
mnimo de dois meses.
A imobilizao do membro afetado pela neurite e
fisiorerap1a na fase de recuperao so medidas complememares necessrias em alguns casos. Neurites refratrias aos corticides podero necessitar de tratamento
cirrgico. As manifestaes cln1cas da reao do tipo 2
ou eritema nodoso so bastante polimorfas e muitas
vezes tm carter subencrante, arrastando-se por meses
ou anos. As drogas usadas so analgsicos e AINES para
casos leves de eritema nodoso e a talidomida droga
de primeira escolha nas reaes moderadas. Seu uso em
mulheres na idade frtil regulamentado e deve ser feiro
com codos os cuidados para garantir-se contracepo
adequada, considerando seus efeicos terarogn1cos. Na
impossibilidade de se usar a talidomida, podem ser usadas a clofazimina, pentoxifilina ou prednisona. A prednisona est indicada nos casos graves ou nas reaes que
Os contatos domiciliares devem ser examinados em

busca de sinais clnicos de hansenase. feico o exame da
pele e nervos perifricos (exame dermaconeurolgico).
Os que se apresentam sem leses devero ser avaliados
quanto presena de cicatriz de BCG e vacinados, caso
no a tenham. So preconizadas duas doses de vacina
BCG por via incradrmica, com intervalo de seis meses
para os que no foram vacinados. Os contacos saudve1s
e vacinados devem ser aconselhados a relatar imediatamente o surgimento de qualquer leso cutnea.
A vacinao com BCG fornece proteo varivel contra a hansenase. Estudos em diferentes pa ses mostram
percentuais que vo de 34 a 80%. A quimioprofilaxia J foi
utilizada no passado e atualmente vem sendo avaliada em
escudos desenvolvidos em pases endmicos. Atualmeme.
no recomendada como medida profiltica no Brasil.
A educao dos pacientes fundamental para o sucesso teraputico. O paoente precisa saber que alguns
dias aps o incio do tratamento ele j no transmite a
doena. podendo levar v1da social normal. O esclarecimento de dvidas e a discusso de mitos auxiliam na
adeso ao tratamento. O acompanhamento mensal.
alm de ajudar na adeso, permite a educao contnua
e a deteco precoce de reaes ou de agravamento de
incapacidades fsicas.
Da mesma forma, a educao em saL1de nas comunidades, enfatizando que a hansenase tem cura e que o
tratamento previne incapacidades fsicas, importante
para os programas de controle. pois estimula a apresentao precoce de pacientes, ames que ocorra o comprometimento nervoso e surgimento de seqelas. O diagnstico precoce e o tratamento adequado com PQT de
codos os casos continuam sendo os pomos fundamentais nos programas de controle da hansenase. preciso
garantir o compromenmenco permanente da sociedade
para com o controle da hansenase, pois essas medidas
sero necessrias durante dcadas at que a hansenase
possa ser considerada doena do passado.
114 ( M edicina laboratoria l para o clnico
PROFILAXIA E MEDIDAS DE CONTROLE
)1--- - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - -
CONSIDERAES FINAIS
REFERNCIAS
1.
A hansenase uma infeco crnica da pele e nervos perifncos, endmica em vrias regies do mundo,
inclusive no Brasil. Seu diagnstico baseia-se na demonstrao de alteraes sensitivas em leso cutnea,
no achado de espessamento neural com repercusses
funcionais e/ou na demonstrao do M. leprae na pele.
Apesar do diagnstico simples e barato para a maioria
dos casos e de ser facilme nte tratada e curada, permanece como importante agravo de sade pblica. Embora
considerada eliminada como problema de sade pblica
em vrias regies e pases, quando se considera a prevalncia da doena, ou seja, os casos em registro, a situao quanto deteco de casos novos (incidncia) no
tem sofrido impacto importante nas ltimas dcadas.
t preocupante a prevalncia oculta (casos esperados e
no diagnosticados) e o diagnstico tardio em muims
programas, aspectos que podero comprometer os progressos alcanados. Permanece o desafio de se tratar a
doena imunolgica conhecida como reao, que afeca
percentual significativo de pacientes, causa importante de sofrimento fsico e emocional e responsvel. em
grande parte, pela manuteno do estigma e por perdas
econmicas para o indivduo e a sociedade.
2.
3.
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Investigao laboratorial do paciente com micobact erioses: Mycobacterium leprae
115
6tl/\
~Ult'
12
Luciana de Gouva Viana
PACIENTE COM MENINGITE
INFECCIOSA
INTRODUO
Meningice um processo inflamacrio das menin ges, membranas que revescem as esuuwras anatmicas componemes do sistema nervoso cemral (SNC). As
meningites podem escar relacionadas a uma variedade
de causas. infecciosas e no infecciosas. As de origem
infecciosa, em parcicular a doena meningoccica, a
meningite wberculosa, a meningite por Haemophilus
influenzae ripo B (Hib), a meningice por pneumococo e as meningites virais so as mais importames na
perspeniva da sade pblica, pela magn icude de sua
ocorrncia, pmencial de uansmisso, pawgenicidade
e relevncia social.
Traca-se de uma doena de notificao compulsria e de investigao obrigacria. Todo caso suspeito
deve ser comunicado, pela via mais rpida, ao rgo
de sade do municpio ou, na impossibilidade deste,
Direwria Regio nal de Sade qual o municpio esc
jurisdicionado.
Um grave problema enfremado pelo Brasil a
subnotificao dos casos. Recomenda-se, pois, uma
ao conjuma dos geswres municipais dos servios
de sade e ccnicos de vigilncia epidemiolgica no
sentido de consciemizar profissionais de sade da importncia da nmificao oporruna de todo caso suspeito, alm dos adequados procedi mentos de busca
aciva de casos.
Por outro lado, fundamental que os servios de

sade locais se esuuwrem para a realizao da invescigao dos casos nocificados. Para cal, pressupe-se
a exiscncia de laboratrios locais e macrorregionais
com capacidade tcnica que possibilitem a realizao,
em tempo hbil, dos exames laborawriais imprescindveis ao diagnstico eciolgico.
O quadro clnico da doena pode variar de acordo com a etiologia, mas em geral a doena grave e
pode evoluir para bito. O prognstico das meningites
depende fundamentalmente do diagnscico precoce e
da instituio imediata de uacamemo adequado.
ASPECTOS RELEVANTES DA INFECO

ASPECTOS EPIDEMIOLG ICOS E AGENTES
INFECCIOSOS
As meningices infecciosas apresemam discribuio
universal, ocorrendo de forma endmica em algumas
regies. Sua cransmisso favorecida pela aglomerao
domicil iar, com aumemo do nmero de casos nos meses
em que a cemperawra ambieme mais baixa. Os enterovrus cambm apresentam comporcamento sazonal,
predominando na primavera e vero. No Quadro 12.1
tm-se os principais agentes etiolgicos das meningites
infecciosas.
Quadro 12.1 - Agenres enolgtcos das meningitesmfecciosas
crescente, so: echovrus 30, 11, 9, 6, e 7; coxsackievrus B2

and A9; echovrus 18 e 16; coxsackievrus B1 e B3; ente-
Bactrias
Escherichia coli
Hoemophilus mfluenzoe
Klebsrello
Lisrerio monocyrogenes
Neisseno menil1gitidis
Proreus
Pseudomonos oerugmoso
Solmonello
Serraria marcescens
Srophylococcus aureus
Stophylococcus eprdermidis
Srreplococcus do g rupo B
Srreplococcus pneumonia
Micaboctnas
Espiroqueto s: Leptospiro,
Vrus
Fungo5
Treponemo
Vrus RNA:
Arbovrus
Enterovrus
HIV
Vrus do caxumba
Vrus do coriomeningite linfocilrio
Vrus do sarampo
Vrus DNA:
Adenovrus
Citomegalovrus
Epstein Borr
Herpes simples tipo 1 e 2
Varicela zoster
Condido
Criptococo
Hlstop losmo
Outros porosiros
Ameba
A ngioslfongylus comonensis
Cisticerco
Esquistossomo
Plosmdio
Strongyloides slercorolis
Toxoplosmo
Tnponosomo
Meningite virai
Vrus so as principais causas de "meningite assptica", termo usado para defintr qualquer meningite, infecciosa ou no, na qual se observa pleocirose linfoccica
sem definio da ettologia empregando-se as metOdologias diagnscicas usuais.
Os enterovrus so responsveis por cerca de 90%
rovrus 71; coxsackievrus B4 e echovrus 25. Santos et a/.

(2006), em trabalho realizado no perodo compreendido
de 1998 a 2003 nos estados do Rio de janeiro, Pernambuco, Rio Grande do Sul e Paran, analisando 1.022 amoseras de lquido cfalo-raqutdiano (LCR) procedentes de
pacientes com idades entre 28 e 68 anos, isolaram enterovrus em 162 (15,8%) casos; destes, o echovrus 30 fo i
identtficado em 85,2% dos casos, coxsackievrus B5 em
3,7%, echovrus 13 em 3,7%, echovrus 18 em 3%, echovrus 6 em 1,2%, echovrus 25 em 1.2%, echovrus 1 em
0,6% e echovrus 4 em 0,6%.
O vrus da coriomeningite li nfocitria de ocorrnCia
rara, sendo transmitida por roedores pelo conraro direco
ou indireto com as suas excretas. A via de u ansmisso
a digestiva, pela contaminao de alimentos com a urina
do roedor ou exposio de feridas. No h evidncias da
transmisso homem-homem.
Os herpesvrus incluem o herpes simples tipos 1 e
2, varicella-zoster, citomegalovrus, vrus Epstein-Barr e
hespesvrus humano 6, 7 e 8. As complicaes neurolgicas associadas infeco pelos herpes simples tipos 1
e 2 so as mais significativas e representam 05 a 3% das
"meningites asspticas". So quadros aurolimttados, porm, quando cursam com encefalite, so potencialmente
fatais e esto associados ao HSV-25. Cicomegalovrus e
vrus Epstein-Barr podem causar meningite em associao com a mononucleose. particularmente em pacientes imunocomprometidos.
No grupo dos arbovrus, merece destaque o vrus
do Nilo Ocidental, que nos ltimos anos tem sido responsvel por vrios casos de encefalite e meni ngite em
indivduos acima de 50 anos, pnncipalmente na Amnca
do Norte.
O vrus da imunodeficincia humana (HIV) pode ultrapassar as meninges precocemente e permanecer no
SNC aps a infeco inicial. Meningite associada ao HIV
das meningites virticas nos Estados Unidos. Dados do

Centers for Dtsease Contra/ and Prevention (CDC) indi-
pode ocorrer na infeco primria ou tardiamente. Escudos retrospectivos revelam freqncia de 5 a 10% de
meningoencefalite aguda em pacientes infectados pelo
HIV durante ou aps a sndrome mononucleose-/ike_
Em populaes no vacinadas, o vrus do sarampo
uma das causas mais comuns de "meningite assptica".
Tal man ifestao pode ocorrer em 10 a 30% dos casos
cam que os enterovrus predominantes, em ordem de-
da doena, sendo usualmente benigna e aucolimitada.
Crianas do sexo masculino so duas a cinco vezes mais

aferadas e o pico de incidncia encontra-se entre cinco
e nove anos. Casos de meningite associados vacinao
tm sido relatados.
O vrus da caxumba um agente comum em
populao no imunizada, predominando entre prescolares. escolares e estendendo-se a adolescentes e
adulros jovens. At 50% dos casos evoluem para cura
emre sete e 10 dias.
Me ningite bacteriana
Haemophilus inf/uenzae, Neisseria meningitidis e

Streptococcus pneumoniae so responsveis por mais
de 80% dos casos de meningite bacteriana. Listeria
monocytogenes contribui com aproximadamente 8%
dos casos. destacando-se os sorocipos 1/2b e 4b. os
quais esto associados a mais de 80% das meningites
causadas por este microrganismo. Streptococcus do
grupo B. Staphylococcus ep1dermid1s, Staphylococcus
aureus. Klebsiella. Escherichia coli. Serra tia marcescens,
Pseudomonas aeruginosa e Salmonella tambm so
causas de meningite aguda.
H. influenza j foi responsvel por cerca de 50% de
rodos os casos de meningite bacteriana e. arualmeme,
responde por menos de 10%. A ma1ona dos episdios
registrados ames da introduo da vacinao amiHaemophilus ocorria em crianas com idade inferior
a seis anos, com pico de incidncia emre seis e 12 meses. No Brasil, segundo dados do Ministrio da Sade.
durame o perodo pr-vacinao de 1990 a 1999. o
coeficiente de incidncia anual de meningite por Hib
em crianas com at um ano e at quarro anos de
idade foi de 22,3 e 8,8 casos por 100.000 habitantes,
respectivamente. Regisrraram-se 19.9 e 17,1% de letalidade nos respectivos grupos. Dados aruais informam
impacro altameme positivo da vacinao anti-Hib a
partir de 1999, com reduo de 95% na incidncia
de meningites por H. influenza em menores de cinco
anos. A ocorrncia de meningite por H. mfluenza em
crianas maiores e adulcos sugere a presena de alguma condio de base que favorea o desenvolvimento
da doena. tais como sinusite, mire mdia, epiglorire.
pneumonia, diabetes melico, alcoolismo, espleneccomia e imunodeficincia.
A doena meningoccica (DM), causada pela N.

meningitidis, rem ocorrncia em praticamente rodo o
mundo. Nos ltimos anos, a incidncia em pases desenvolvidos apresema variao de menos de um caso
por 100.000 habitantes (Frana e Estados Unidos) at
4-5 por 100.000 habirames (Inglaterra e Pas de Gales,
Esccia e Espanha). A doena apresenta-se em forma hiperndemica na regio do subSaara africano, sendo que
alguns pases chegam a apresentar incidncia anual de
150 casos por 100 mil habitantes. Os principais sorogrupos de N. meningitidis so: A, B, C Y e W135, sendo que
o sorogrupo A rem registrado maior potencial epidmico. enquanto os subgrupos B e C ocorrem predominantemente de forma endmica, contudo, tambm podem
desencadear epidemias.
O Brasil registrou uma gra nde epidemia de menmglte meningoccica na dcada de 70. a qual teve ep1centro
em So Paulo e alamou-se por mdo Brasil. A parm dos
anos 80. houve mudana 1mporrante no comporramenw ep1dem1olgico da doena. com desaparecimento do
sorogrupo A e predomnio do sorogrupo B. Durante a
primeira metade dos anos 90. observou-se aumento no
nmero de casos nmificados. com pico em 1996 custa. principalmente, de surtos localizados nos estados de
So Paulo, Rio de janeiro e R10 Grande do Sul. A parm
de 1996, tem-se observado reduo constante no nmero de casos. de 7.321 naquele ano, para 2.923 casos em
2003. Segundo dados do Sistema Nacional de Agravos
Notificveis da Secretaria de Vigilncia em Sade (Ministrio da Sade), o coeficiente mdio de incidncia da DM
de 3.32/100.000 habitantes (1994 a 2003) e a letalidade
no perodo corresponde a 19.4%. S. pneumoniae responde
por aproximadamente 47% dos casos de meningite bacceriana, com letalidade de 19 a 26%. Existe forte associao
entre a ocorrncia de meningite e a presena de infeco
pneumoccica em foco contguo ou distncia, como
pneumonia. mite mdia, masmidite. sinusite e endocardite. Esplenecmmia, mieloma mltiplo, hipogamaglobulinemia. alcoolismo, desnutrio. insuficincia renal crnica.
neoplasias e diabetes melim so condies associadas
maior susceptibilidade infeco pneumoccica.
L. monocytogenes responsvel por 8% dos casos de
meningite bacteriana nos Estados Unidos. com taxa de
mortalidade entre 15 e 29%. Os sorotipos 1/2b e 4b esto
associados a 80% dos casos. A infeco mais comum
em recm-nascidos, adulros com mais de 60 anos, porta-
lnvesrigao laborarorial do pacienre com m eningire infecciosa
119
dores de cncer e doenas auco-imunes, imunossuprimidos e pacientes submetidos corticorerapia.

Streptococcus do grupo B um importante agente
etiolgico de meningite neonatal. Este tem sido isolado
em culturas de secreo vaginal e retal de gestantes as-
nica. O Cryptococcus neojormans. um bas1diomicero que

se apresenta em sua forma parasitria como levedura anamorfa capsulada. um fungo cosmopolita, que vive em
solos contaminados com excretas de pombos ou de outras aves em regies tropicais e de climas temperados. De
simomricas. Acredira-se que ocorra colonizao rran-
acordo com aclassificao arual, Cryptococcus neojormans

possui trs variedades: Cryptococcus neoformans (sorotipo
A), var. grubii, Cryptococcus neoformans (sorotipo D), var.
neojormans, sendo ambas variedades de ampla distribuio mundial. e Cryptococcus neoformans (sorotipo Be C).
sitria, intermitente e crnica, a qual rep resenta 40%

dos casos. Em ad ulros. meningite por Streptococcus do
grupo Best associada idade superior a 60 anos. diabetes melito. gravidez e ps-parto, colagenoses vasculares.
neoplasias, alcoolismo, falncias heptica e renal, bexiga
neurognica. lcera de decbito e corticocerapia.
Bastonetes Gram negativo aerbios. tais como Klebsielfa
spp, E. coll, Serratta marcescens, Pseudomonas aeruginosa,
Salmonelfa spp, tm se destacado como agentes etiolgicos
de meningites bacterianas. Tais esto particularmente associados a recm-nascidos. idosos, pacientes imunossuprimidos, pacientes submetidos a cirurgias neurolgicas e vtimas
de traumatismo craniano.
Meningite causada por S. aureus est usualmente associada a cirurgias neurolgicas e traumas e a condies
como alcoolismo, diabetes melito, insuficincia renal
crnica, neo plasias e uso de drogas injetveis. Infeces
adquiridas na comunidade geralmente esto associadas
a sinusite, pneumonia e osteomielite. A mortalidade
bastante varivel, sendo citadas taxas entre 14 e 77%.
S. epidermtdts, por sua vez. est fortemente associado
meningite ps-derivao liqurica. Na meningite psprocedimentos neurocirrgicos. tm-se isolado germes
anaerb1cos. principalmente o Proptonebactenum acne.
As espiroquetas tambm so agentes etiolgicos das
meningites. Alm da meningite sifiltica, a neurossfilis
apresenta-se como trs outras sndromes distintas: sfilis
memngivascular, neurossfilis parenquimatosa e neurossfilis gomatosa. A incidncia de meningite sifiltica maior
nos primeiros dois anos aps a infeco e estima-se que
ocorra em apenas 0,3 a 2,4% dos casos de sfilis no tratada. Ressalta-se a importncia da cc-infeco Treponema/
HIV, pois aproximadamente 1,5% dos paCientes apresentm neurossfilis em algum momento da doena.
Meningite fngica
A meningite criptoccica se manifesta de diversas formas. destacando-se a meningoencefalite subaguda a cr-
120 (
pertencentes variedade gattii,limitada s regies tropicais

e subtropicais do mundo. Um sorot1po hbrido AD pode
ser identificado por tcnicas moleculares. O Cryptococcus
neoformans var. gattii tem sido isolado mais freqentemente de indivduos imunocompetentes. ao passo que C
neoformans var. neojormans est fortemente associado ao
estado de imunodeficincia decorrente da AIDS. Ressaltase, tambm, a importncia epidemiolgica da doena em
paCientes portadores de neoplasias hematolgicas e em
corticoterapia de alcas doses.
Meningite associada infeco por Histoplasma capsu/atum rara. Entretanto, em um quarto dos casos de
meningite por Histoplasma, a doena est confinada ao
sistema nervoso central. Nestes casos. o diagnstico problemtico. devido limitao em sensibilidade da cultura
e em especificidade das pesquisas sorolgicas. Os dados
epidemiolgicos e co-morbidades do pacientes tornamse extremamente relevantes, pois h forte assoCiao com
imunodeficincia. Meningite por Candtda est geralmente associada doena disseminada e tambm rara. Os
fatores de risco so os mesmos da candidemia. incluindo
terap1a amimicrobiana prolongada, corticoterapia de altas
doses. uso de drogas de abuso injetveis, cirurgia intraabdominal recente, entre outros.
Meningite por outros agentes
A meningite eosinoflica uma infeco do SNC

causada principalmente por hel mintos, porm outras
infeces ou processos no infecciosos tambm
podem estar associados. Entre os helmintos. destacase o Angtostrongylus cantonensis. um nematdeo
que tem como hospedeiro definitivo o rato (urbano
e silvestre). Os hospedeiros intermedirios naturais
so os moluscos. entre eles caramujos e lesmas.
O homem represema um hospedeiro acidemal,

podendo se infectar principalmente por ingesto de
moluscos ou por comam direco com suas secrees.
Casos identificados no Brasil evidenciam a ingesto de
lesmas como provvel fonte de infeco. H relacos
na literatura da possibilidade evemual de transmisso
do helminto pela ingesto de vegetais e frutas in
natura infestados pela formas larvrias infectantes
do A cantonenses ou ainda por ingesto de outros
hospedeiros como caranguejos e camares. Tais formas
de transmisso tm sido relatadas em pases orientais
onde a doena endmica. No h registro da ocorrncia
deste agente no Brasil, o que sugere a introduo recente
desta nova espcie em nosso territrio.
Meningite bacteriana no recm-nascido em geral associa-se sepse, sendo considerada condio predisponente sepse e meningite, a imaturidade fisiolgica do
sistema de defesa do hospedeiro nesse perodo da vida,
sobretudo daqueles nascidos prematuramente. A fonte
dos patgenos habitualmente a me ou o ambiente
ps-natal. As vias de infeco so transplacentria (ex.:
L. monocytogenes), vertical durante o parw (ex.: E. coli e
Streptococcus B) ou horizontal aps o nascimento (ex.:
infeces estafiloccicas adquiridas em berrios).
Aps o perodo neonatal. as meningites bacterianas
determinadas por Hib, meningococo e pneumococo
tm incio, em geral, com a colonizao da mucosa da
nasofaringe. Eventualmente, a meningite pode ser conseqncia da invaso bacteriana a partir de um foco de
infeco contguo ao SNC. por exemplo, maswidite, sinusite e, raramente, otite mdia, j que nessa situao a
meningite comumente resultado de bacteremia.
A colonizao da mucosa da nasofaringe determina um estado transitrio de portador assintomtico do
agente infeccioso. Em raras ocasies, as bactrias invadem
a corrente sangunea aps vencerem as defesas locais do
hospedeiro, representadas na nasofaringe pela atividade
ciliar do epitlio respiratrio e pela presena local de lgA
secretria. No processo de invaso da mucosa, as bactrias inicialmente secretam enzimas especficas (igA proteases), que clivam e inativam a molcula de lgA local e,
posteriormente, agridem as clulas epiteliais do aparelho
Investigao laboratorial do paciente com meningite infecciosa
respiratrio, determinando a perda da arividade ciliar desse epitlio. Em seguida, ligam-se seletivamente s clulas
epiteliais no ciliadas, sendo essa ligao dependente de
estruturas presentes nas bactrias (fmbrias) e de recepwres presentes na superfcie das clulas do hospedeiro.
Aps a invaso da mucosa da nasofaringe, as bacrrias entram no espao intravascular e necessitam vencer outras barreiras do hospedeiro antes de penetrar no
SNC. No sangue, a linha de defesa mais importante a
atividade bactericida da via clssica do sistema complemento associada atividade fagocitria dos neutrfilos.
A habilidade da bactria de sobreviver na circulao est
diretamente associada sua cpsula de polissacride,
com propriedades antifagocitrias capazes de evitar as
defesas do hospedeiro nesse compartimento. Os anticorpos sricos tambm tm atuao como elementos
de defesa do hospedeiro. Como exemplo. citam-se os
anticorpos dirigidos cpsula de polissacride. Como a
cpsula bacteriana constitui-se num antgeno clula Tindependente, a resposta imunolgica a ele dirigida no
adequada em crianas menores de dois anos de idade,
o que pode contribuir para a maior incidncia de men ingites bacterianas nesse grupo etrio.
O mecanismo de invaso do espao subaracnideo
(ESA) pelas bactrias, assim como o stio exaco onde estas penetram no SNC, no so ainda bem conhecidos.
Alguns estudos tm sugerido que elas entram no SNC via
plexo coride. possvel que as clulas do plexo coride
e as capilares cerebrais possuam recepcores para aderncia das bactrias, de forma que as mesmas possam ser
transportadas para o ESA. Elementos da bactria, como
as fmbrias, aparecem como importante fawr de virulncia na penetrao do patgeno no SNC. Quando no
ESA. as bactrias encontram condies extremamente
favorveis sua replicao, uma vez que esse espao
habitualmente desprovido de qualquer mecanismo de
defesa capaz de controlar a infeco.
Com a replicao das bactrias no ESA, as mesmas liberam componentes subcapsulares ativos, sendo os mais
conhecidos e estudados o lipopolissacride (endowxina)
das bactrias Gram negativo e os elementos da parede
celular das bactrias Gram positivo (peptidoglican e cido
teicico). Essas substncias, uma vez liberadas, estimulam
as clulas cerebrais equivalentes aos macrfagos (astrcicos e clulas da microglia) e o endotlio capilar cerebral
a produzirem ciwcinas, como fator de necrose tumoral
121
(FNT) e interleucina 1 (IL-1), considerados os mediadores que desencadeiam a resposta inflamatria menngea.
Ambos (FNT e IL-1) estimulam a adeso dos neutrfilos
s clulas endoteliais e sua conseqeme passagem para o
ESA Na aderncia dos neutrfilos ao endotlio, participa
um grupo de glicoprorenas. as denominadas molculas
de adeso, presemes tanto nos neutrfilos quanto no endotlio, que so atvadas pela IL-1 e FNT. Na evoluo da
resposta inflamatria, outros mediadores so em seguida
liberados: outras interleucinas (IL-6,1L-8). faror ativador de
plaquetas, metablitos do cido araquidnico e protenas
denvadas dos macrfagos.
A resposta inflamatria induzida pelas bactrias determina leso do endotlio com alterao da permeabilidade da barreira hemaro-enceflica. permitindo a passagem de protenas sricas para o ESA e o conseqente
aparecimento de edema tipo vasognico. Na gnese do
edema cerebral tambm participam os neutrfilos juntamente com as bactrias, a partir da liberao de substncias txicas no ESA (edema citotxico) e na produo
de exsudato inflamatrio, que altera a dinmica do LCR,
originando edema do tipo intersticial. As diferentes formas de edema cerebral so responsveis por aumento da
presso intracraniana (PIC), que resulta em diminuio
da presso de perfuso cerebral (PPC), com conseqente hipoxemia e metabolismo anaerbio. Este ltimo. por
sua vez, determina aumento da concentrao de lactara
e consumo de glicose (hipoglicorraquia).
medida que a 1nfeco progride. a auto-regulao
vascular do SNC perdida, tornando o fluxo sanguneo
cerebral (FSC) diretamente dependente da presso arterial sistm1ca, de maneira que a hipotenso sistmica
ocasiona reduo do FSC e isquemia tecidual. Em adio,
vasculite e fenmenos trombticos tambm presentes
nas men1ng1tes bactenanas podem levar a reas de infarto isqum1co. reduzmdo ainda mais o FSC. A interao
de todos esses eventos pode culminar em dano cerebral
focal ou d1fuso e Irreversvel.
APRESENTAES ClN ICAS

As meningites infecciosas agudas apresentam incio
sbiro, com febre, cefalia intensa. nuseas. vmiros.
acompanhados, em alguns casos, por mamfestaes
cutneas como petquias e sinais de irritao menn-
gea. So caractersticas de irritao menngea: rigidez de

nuca; sinal de Kernig (flexo da perna sobre a coxa e
desta sobre a bacia ao se elevar o tronco, quando em
decbito dorsal); sinal de Brudzinski (mesmo movimento de flexo. ao se antefletir a cabea). Dependendo do
grau de compromerimemo enceflico, podem ocorrer
convulses, paralisias. paresias, rremores. rransrornos
pupilares, hipoacusia e prose palpebral. Delrio e coma
podem surgir no incio da doena e em casos fulminantes, associados a sinais de choque.
Crianas abaixo de nove meses raramente apresentam sinais de irritao menngea. Outros sinais permitem
suspeitar de meningismo: febre, irntabilidade, gnto menngeo, recusa alimentar. vmiros. convulses, abaulamento da fontanela, prostrao.
Meningites men ingoccica e pneumoccica em asplnicos podem manifestar-se como quadro septicmico (meningococcemia ou pneumococcemia), vasculite e
quadro inflamatrio intenso, com alta letalidade, septicemia associada meningite ou apenas meningite. O incio
do evento caracterizado por petquias na conjuntiva
e arrralgia e em minuros ou horas essas petquias podem se disseminar pelo corpo e evoluir para um quadro
toxmico grave, hipotenso arterial, choque e morte.
Na meningococcemia pode ocorrer o quadro grave de
necrose de supra-renal. conhecido como sndrome de
Waterhouse-Friedenckson. com alta mortalidade.
Na suspeita clnica de meningite deve-se sempre proceder puno liqurica, salvo raras contra-indicaes,
para confirmao diagnstica e in cio do tratamento. A
puno liqurica freqentemente realizada na regio
lombar, entre L1 e Sl. sendo mais indicados os espaos
L3-L4, L4-LS ou LS-Sl. A nica contra-1nd1cao formal
para a puno liqurica lombar (desde que se suspeite
de men1ng1te) a infeco no local da puno. Havendo suspeita de hipertenso endocran iana grave (presso
acima de 40 cm de gua), deve-se evitar a retirada de
lquor nesse momento. A in formao ao laboratrio do
stio de puno fundamental, pois os parmetros celulares e qumicos vanam em diferentes stios.
A avaliao laboratorial rotineira do lquor inclui:
anlise macroscpica, anlise citolgica (contagem total
122 ( Medicina laboratorial para o clnic<ijr - - - - - - -- -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
e diferencial de clulas), dosagem de glicose e dosagem

de protenas. Em circunstncias especiais, tais como na
suspeita de meningite in~ecciosa, so necessrios exames
direcionados investigao etiolgica do processo, tais
como colorao de Gram, cultura e pesquisa de amgenos (bacterianos e fngicos).
O volume normal de 80 a 150 ml em adultos e
60 ml em recm-nascidos. Considera-se possvel a retirada de at 20 ml de lquor em um adulto. Usualmente, colhe-se o material em trs tubos estreis, sendo o
primeiro destinado s anlises bioqumicas e imunolgicas, o segundo s anlises microbiolgicas e o terceiro
contagem de clulas. Deve-se evitar a utilizao de tubos
de vidro, devido significativa adeso de elementos
parede destes, falseando a contagem celular. Uma vez
colhido, o material deve ser entregue ao laboratrio o
quanto ames, com o objetivo de minimizar a degradao
celular. Ressalta-se que a refrigerao contra-indicada,
principalmente para cul:uras, devido ao prejuzo na recuperao de microrganismos fastidiosos, tais como o H.
influenza e N. memng1tidis (ver captulo 3).
ANLISE MACROSCPICA
O lquor normal lmpido e incolor como "gua de
rocha". A turbidez passa a ser percebida quando se tem
mais que 200 leuccitOS/l-I Lou 400 hemcias/j..JL. Microrganismos e protena tambm podem causar turbidez.
Aps centrifugao, o lquor sobrenadante comparado com gua para venficar-se a presena de xantocromia,
termo utilizado para def mr a colorao rsea, alaranjada
ou amarelada do ma renal. Esta pode originar-se de hemoglobina, resultante de l1se artefacual das hemoas causada
por contaminao com detergente do material utilizado
na puno ou demora superior a uma hora para anlise
sem refrigerao; bilirrub na em pacientes ictricos, melanina. de metstase menngea de melanoma; rifamp1c1na;
caroceno, em pacientes com hipercarotenemia diettiCa.
ciente de variao observado (24 e 4S%. respectivamente), as referidas cmaras mantm-se como instrumento
padro para contagem, pois a contagem auromatizada
no tem apresentado desempenho adequado devido
ba1xa celulandade liqurica.
O valor de referncia para contagem roral de leuccitos a partir do segundo ms de vida de Oa S clulas/1.1L.
Em recm-nascidos, pode-se chegar a 30 clulas/j..JL. O
aumemo do nmero de leuccitos denominado pleocitose e est relacionado vigncia de um processo inflamatrio liqurico, observado nas meningites infecciosas
de diversas etiologias.
A presena de hemcias no lquor mdica a ocorrncia de hemorragia, que pode ter ocorrido no momento da puno ou ser devido a um processo hemorrgico que atingiu o SNC. Devido rup tura vascular,
existe, alm de hemcias, aumento do nmero de leuccitos, na proporo de um leuccito para cada SOO
a 700 hemcias. e aumento da proteinorraquia. 1 mg
para cada SOO hemcias. Aps ep1sdio hemorrg1co.
as hemcias podem ser encontradas no LCR por at
trs semanas e este pode ficar xancocrm1co por at
seis semanas. Apesar do limitado va lor d iagnstico. a
contagem de hemcias Lil na ap1uxirnao da verdadeira contagem total de leuccitos, empregando-se
as frmulas a seguir:
ANLISE CITOLGICA
A contagem total de clulas realizada empregando-se lquor no diludo e cmaras de contagem do tipo
Fuchs-Rosenthal ou Neubauer. Apesar do elevado coefi-
Investigao laboratorial do paciente com meningite infecciosa
CTLc = CTL0
enA =
CTLA
CTLs x CTH,
CTHS
Onde,
CTLc
Contagem lotai de leuccitos corrigido
CTLa = Contagem total de leuccitos observado

CTLA = Contagem total de leuccitos adicionado
CTL5 = Contagem total de leuccitos no sangue perifrico
A contagem diferenoal de clulas deve ser realizada

em material citocentrifugado e corado com corames hematolgicos, tais como o Wright e Giemsa. Na Tabela
12.1 encomram-se os valores de referncia para contagem diferencial de clulas no lquor. Verifica-se pequeno nmero de linfcitos e moncitos, na proporo de
70:30 em adultos. Recm-nascidos e crianas jovens tm
maior proporo de moncitos. serdo possvel o achado
de at 80% destes nos prime1ros. Baixo nmero de neu-
123
trnlos pode aparecer no lquor "normal", mas geralmen-
to, tal achado apresenta sensibilidade por volta de 55%
te aceita-se como valor mximo de referncia 7%.

As meningites bacrerianas so responsveis pelos aumentos mais pronunciados de neutrfilos no lquor. Tal al-
em relao ao diagnstico de meningite bacteriana.
terao tambm observada nas meningites virais, fngicas
cefalites virais podem cursar com reduo nos nveis de
e wberculosa iniciais. Nescas. porm, aps a plena inscalao

do processo, predominam os linfcicos, podendo ocorrer
glicorraquia, mas no co intensa quamo aquela observada nas meningites bacteriana.
Assim, valores dentro da faixa de referncia para glicorraquia no excluem esta etiologia. Algumas miningoen-
reatividade linfoplasmociride e variantes imunoblsticas.
Tabela 12.1 - Valores de referncia para contagem dtferencial

de clulas por otocentrifugao no lquido cfalo-raquidiano
Tipo celular
Protena total
A quamidade de protenas varia com a idade. sendo

maior nas primeiras semanas de vida e na velhice. Varia
tambm com o local da puno. No recm-nascido ou na
Adultos(%)
Recm-nascidos (%)
Linfcitos
62 34
20 18
Moncitos
36 20
72 22
criana maior e nos adulcos varia at 20 mg% (lquor vemricular), 30 mg% (lquor suboccipital) e de 15 a 45 mg% (lqu-
N eutrfilos
25
35
H,sliC1Ios
Raros
5 4
or lombar). Nas meningites bacterianas, a protena costuma estar elevada pelo menos trs vezes o valor normal.
Clulas ependim01s
Raros
Raros
Eos1nlilos
Raros
Raros
Ourras infeces no sistema nervoso cemral, tais

como emprema subdural e abscesso cerebral, tambm
implicam aumemo de neutrfilos no lquor. Aumemo
de linfcicos observado na meningoencefalite sifiltica.
em meningrtes por microrganismos no usuais, como L.
monocytogenes. e em infeces parasitrias do sistema
nervoso cenrral (cisticercose, roxoplasmose). O mesmo
pode ocorrer na meningite assptica secundria a foco
Prote na C reativa
Vrios trabalhos tm demonstrado a habilidade da

protena C reaciva (PCR) na distino emre meningite
bacteriana e virai. Recente metanlise relacou sensibilidade e especificidade superiores a 90% para a determinao
da concemrao de PCR no lquor e soro no diagnstico
da meningite baCteriana. Por ourro lado, pesquisadores
tm registrado diferena significativa na concenrrao
liqurica de PCR nas meningites por bactrias Gram negativo em relao s Gram positivo. Ressalta-se que tal
sptico adjaceme s meninges.
distino no pode ser feita pela dosagem de glicose ou

comagem de leuccicos no lquor.
ANLISE QUM ICA
Procalcitonina
Glicose
A dosagem srica de procalciconina superior a 0,2

ng/ml apresenta sensibilidade e especificidade prximas
de 100% no diagnstico de meningite bacteriana. Esse
Derivada da glicemia, a glicose liqurica em jejum varia de 50 a 80 mg/dl (2,8 a 4.4 mmoi/L), correspondendo a 60% dos valores plasmticos. Os resultados devem,
portamo. ser comparadas glicemia colhida, preferencialmente. aps quatro horas de jejum.
Hipoglicorraquia uma alterao caracterstica da
meningite bacteriana, tuberculosa e fngica. Emretan-
teste cem adquirido espao na abordagem laboratorial

da doena, particularmeme naquelas situaes em que
o diagnstico microbiolgico presuntivo mostrou-se negativo e demais testes inconclusivos. Ressaltam-se. porm, o alro cusro da dosagem e restma comercializao
no territrio nacional.
lacta to
se cornam evidentes contra o fundo negro proporcionado pela tinta. O teste til no diagnstico de
Em pacientes com meningite virai. os nveis de lac-
meningite cripcoccica, m as diversos estudos cient-
mo esto geralmente abaixo de 25 mg/dL e superiores
ficos ressal t am a baixa sensibilidade: 25%. Esta pode
a 39 mg/dL nas meningites bacterianas. A sensibilidade
ser o rimizada por mlt iplas punes lombares. Pro-
e especificidade do reste giram em rorno de 80 e 90%,
blema semelhante ocorre em relao
respecrivamente, empregando-se como ponto de corre
cool-cido resistente e o d iagnstico de tuberculose
30 a 36 mg/dL. Meningite virai, meningite bacteriana par-
menngea. Nesta situao, a sensibilidade atinge, no
cialmente tratada e meningite tuberculosa apresentam
mximo, 12%.
colorao l-
valores intermedirios de lacrara, limitando sua aplicao clnica nessas situaes.
Cultura
Eletrlitos
A identificao m icrobiolgica do agente etiolgico

nas meningites infecciosas fundamental, do ponto de
No h utilidade clnica nas dosagens de sdio, potssio, cloretos, clcio e magnsio no lquor.
vista clnico e epidemiolgico. Portanto, rodos os esforos devem ser empreendidos para este fim. A sensibilidade do reste, porm, atinge 80 a 90%. Este percentual
pode reduzir-se a menos de 30% aps o tratamento.
ANLISE M ICROB IO LGICA
Estudos tm demonstrado que, em crianas, a cultura

rorna-se negativa em 90 a 100% dos casos 24 a 36 horas
Exame microsc pico
aps a instituio de terapia adequada.

Diversos agentes etiolgicos das meningites in-
O exame m icroscpico do lquor aps cirocentri-
fecciosas so considerados fastidiosos e podem ser
fugao e colorao de Gram permite o diagnstico
d e difcil recuperao in vitro. Tal condio impe
de meningite bacteriana em 60 a 90% dos casos, com
extremo cu idado com a amostra microbiolgica na
especificidade prxima de 100%. A positividade ao
fase pr-analtica, sendo recomendada a semeadura
Gram est relacionada concentrao de bactrias
nos meios de cult ivo o mais rpido possvel e contra-
no material. Concentraes inferiores a 103 unidades
indicada a refrigerao.
formadoras de colnia (UFC)/mL est o associadas

positividade ao Gram em torno de 25%. j concentraes maiores ou iguais a 105 UFC/mL correlacionam-
A NLISE IMUNOLGICA
se com positiviade superior a 97%. O desempenho do

reste tambm est relacionado ao agente etiolgico.
Os restes de aglutinao com ltex apresentam,
Em relao ao S. pneumoniae, verificam-se 90% de po-
de modo geral, altas sensibilidade e especificidade,
sitividade. J em relao ao H. influenza, este percentu-
fc il
al de 86%. Nos casos de infeco por N. meningitidis,
comercialmente para H. influenzae, N. meningitidis,
verificam-se 75% de positividade e em relao a bas-
S. pneumoniae,
tonetes Gram negativo atinge 50%. A possibilidade de
Cryptococcus. A utilidade desta metodologia reside
rpida
execuo
estreptococos
esto
disponveis
do grupo B e
deteco rende a piorar aps o in cio da antibioricore-
particularmente naquelas situaes nas quais a
rapia, situao em que se esperam, no mximo, 60%
pesquisa microscpica foi negativa. No Brasi l, o
de positividade, em mdia.
custo de tai s reagentes um empecilho sua
O exame microscpico d irero com tinta nanquim
popularizao na assistncia laboratorial.
(t inta da China) utilizado em amostras de lquor,
No Q uadro 12.2 encontram-se os exames labora-
urina, secrees ou exudaros, para visualizao de
toriais e respectivas alteraes verificadas nas princi-
leveduras capsuladas do gnero Cryptococcus, que
pais et io logias de meningites infecc iosas.
Invest igao laboratorial d o paciente com meningite infecciosa
125
Quadro 12.2 - Principais exames laboraronais e respectivas alteraes nasmeningites 1nfecc1osas

Situao
Aspecto
do lq uor
Citometria
Cloro
Oo5
Mr.mingile boc
teriono agudo
Turvo ou
purulento
>500
Meningite
bacteriano
agudo em uso
de antibitico
Cloro ou
pouco turvo
Menmgrte VIIOI
Glicose
Protenas
Cultura
2/3 do glicemio
<40mg/dl
Negativo
PMN
Diminudo
>40mg/dl
PosilivCJ
<500
PMN ou MN
Dimrnuido ou
normal
N ormal ou
aumentado
Positivo Irara)
Cloro
<500
MN
Normal
>40mg/dl
Negativo
Meningrte
tuberculoso
Cloro ou
pouco turvo
<500
MN
Drmrnuido
>40mg/dl
Positrvo Irara)
Meningrte
fung ca
Cloro
<500
MN
Drmrnudo ou
normal
>40mg/dl
Negotrvo
clnica
liquor normal
Citologia
CONSIDERAES FINAIS
presunnvo da doena, contribuindo para a deciso mdica em relao instituio da terapia ant1microbiana.
A abordagem microbiolgica inclui anlise microscpica e ISOlamento em cultivo. A anlise microscpica
complementa o diagnstiCO presuntivo, merecendo, porm, ateno devido ba1xa sensibilidade.
Pos,tivo
IC neoformans)
REFERNCIAS
1.
Dtante da suspeita clnica de meningite infecciosa,

encontra-se 1ndtcada a colheita e anlise laboratorial do
lquor. Entre os exames gerais, rm-se: citologia, cirometria, dosagem de glicose e protena e pesquisa de protena C reativa. Estes tm papel de destaque no diagnstico
Colorao com
tinto da China
2.
3.
Brasrl. Mrnrsrrio da Sade. Srruao da Preveno e Con

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126 [ M edicina laboratorial para o cl nico } - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
13
INVESTIGAO LABORATORIAL
DO PACIENTE SPTICO
A sepse uma sndrome complexa, de origem infecciosa, causada pela resposta inflam at ria sistmica
remperacura corporal superior a 38c ou inferior a 36c;

freqncia ca rdaca superior a 90 batimentos por
minutO;
do indivduo, caracterizada por manifest aes clnicas

diversas e que culmina na disfuno ou falncia de um
freqncia resp iratria supenor a 20 movimentos
ou mais rgos. A mortalidade em decorrncia da sepse varivel, podendo superar 40% dos casos.
por minuto ou pco2 inferior a 32 m mhg;

leucmos superiores a 12.000/mm 3 ou in feriores a
4.000/m m 3 ou bastOnetes (ou formas mais jovens)
A localizao do foco infeccioso em um paciente

sptico de fundamental importncia, pois a conduta
superiores a 10%.
teraputica. incluindo a anrimicrobiana e o prognstico,

vo diferir, su bstancialmente, con forme o local da infeco primria. Vrios trabalhos cientficos destacam a de-
Sepse
fin io do foco in feccioso primrio como uma das principais variveis interferentes na sobrevida do paciente.

D EFINIES
SIRS acompanhada de foco infeccioso.
Sepse grave
Sepse acompanhada por disfuno orgn1ca. sinais
de hipoperfuso (acidose. oligria, alterao aguda do
A Soc1ety of Cnt1cal Care Med1cme e o Amencan College
oj Chest Phys1e1ans adoram as seguintes definies:
estado meneai, entre outros) ou hipotenso (PA sistlica in ferior a 90 rnm Hg ou reduo superior a 40 mmHg
da lin ha de base. na ausncia de outras causas).
Sndrome de resposta infla matrioa sistm ica - SI RS

Choque sptico
Reao inflamatria do organismo humano a uma srie
de agresses, 1nfecciosas ou no, adorando-se como pomo
Sep se grave associada a hipoperfuso e h ipoten -
de corte para a caracterizao do envolvimento sistmico a
so persistentes, mesmo aps reposio volumtrica
presena de, pelo menos duas, das seguintes condies:
adequada.
Sndrome da disfuno de mltiplos rgos -SOMO
Estado final da resposta inflamatria sistmica grave.

Na prtica clnica, os limites que separam a sepse da
sepse grave e esta do choque sptico no so clarameme
detectados. Por isso, prope-se a utilizao de um sistema de estadiamento para a sepse que venha caracterizar
melhor a sndrome com base em facores predisponentes
e nas pr-morbidades, na natureza da infeco subjacente, nas caracrersticas do hospedeiro e na extenso da
disfuno dos rgos.
Outro conceito a ser lembrado o de bacteremia:
presena de bactrias cultivveis no sangue perifrico.
ASPECTOS EPIDEMIOLG ICOS E

AGENTES ETIOLGICOS
A avaliao da freqncia de sepse e seus desdobramentos tm como principal obstculo a dificuldade de
definies bem padronizadas e estudos prospectivas em
populaes selecionadas. A maioria das estatsticas existentes apoiada em estudos retrospectivos sobre diagnsticos de altas hospitalares.
Nos Estados Unidos, Angus et a/., em 1995, estudaram
a incidncia an ual de sepse grave com infeco diagnosticada e disfuno aguda de um rgo em sete grandes
estados americanos. Os aucores registraram trs casos
de sepse grave para cada 1.000 habitantes e 2,26 casos
para cada grupo de 100 altas hospitalares. A mortalidade
geral ficou em 28%, mas variou conforme a faixa etria,
sendo 10% em crianas e 38% em idosos com idade superior a 85 anos. Esse estudo constacou, ainda, que os
custos decorrentes da sepse foram mais altos em lacrentes, nos no sobreviventes, nos pacientes internados em
unidades de terapia intensiva, nos pacientes cirrgicos e
naqueles com falncia de mais de um rgo.
Uma verso mais recente dos dados do National Hospital Discharge Survey, dos Estados Unidos, revelou que
a incidncia de sepse aumentou em quatro vezes entre
1979 e 2000, atingindo 240 casos por 100.000 habitantes
ao ano (aproximadamente 660.000 casos ao ano). Ressalta-se a maior incidncia em homens do que em mulheres e em indivduos que no pertencem raa branca.
Embora a idade mediana para incidncia de sepse
baseada no diagnstico de alta seja de aproximadamen-
te 60 anos, a taxa de ataque muito alta em crianas

(mais de SOO casos/100.000 habitantes/ano), com recmnascidos de baixo peso tendo alto risco.
Em levantamentos na Europa e Estados Unidos, durante os anos 90, aproximadamente 80% dos casos de
sepse grave em adultos ocorreram em indivduos que foram hospitalizados por outra razo. Em 30 a 50% destes
casos, e em outras sries, nenhuma etiologia microbiana
definida foi encontrada.
O primeiro estudo prospecrivo sobre sepse realizado
no Brasil, o Brazilian Sepsis Epidemiological Study (BASES
study), publicado em 2004, incluiu cinco hospitais privados e pblicos de duas regies do pas. Foram avaliados
dados relativos a 1.383 pacientes adultos com diagnstico de sepse internados em unidades de cuidados intensivos. Pulmes e trato respiratrio foram as principais
fomes de infeco. Registraram-se taxas de mortalidade
de 24,2, 33,9, 46,9 e 52,2% para SIRS, sepse, sepse grave e
choque sptico, respectivamente. A mediana de idade
para o grupo estudado foi de 65,2 anos. Para pacientes
com SIRS sem infeco, a mortalidade foi de 11,3%.
Essencialmente, qualquer microrganismo pode causar sepse ou choque sptico, porm, as bactrias so
os agentes etiolgicos mais comuns. Cerca de 40% dos
casos de sepse so devidos a bactrias Gram negativo:
Escherichia coli, Klebsiel/a pneumoniae, Enterobacter sp,
Pseudomonas aeruginosa. entre outras. Staphylococcus
aureus e Streptococcus pneumoniae e outras bactrias Gram
positivo so responsveis pelos casos remanescentes. Destaca-se o papel dos fungos em paciemes imunossuprimidos.
Em nosso meio, os cocos Gram positivo, principalmente os estafilococos, so os agentes mais isolados em
hemoculturas, seguidos das enterobactrias (Escherichia
coli, Klebsiella pneumoniae, entre outras) e os bacilos Gram
negativo no fer mentadores da glicose (Acinetobacter
baumanii, Pseudomonas aerugmosa, entre outros). J as leveduras, especialmente a Candida spp., vm apresentando
freqncia de isolamento cada vez maior em hemocultlvos, principalmente em pacientes imunossuprimidos e/ou
recebendo antibioticoterapia de am plo espectro.
ASPECTOS FISIOPATOLG ICOS

A resposta inflamatria representa o componente
central da sepse, pois os elementos desta resposta dire-
Jf - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- -
cionam as alteraes fisioparolgicas que levam s manifestaes clnicas da doena.

Durante muiros anos, diversos cientistas acreditaram
que o problema da sepse estava direrameme relacionado
exuberante produo de molculas pr-inflamatrias. Este
conceito foi alimentado por quatro informaes. A primeira refere-se associao de nveis elevados de fator de
necrose tumoral (TNF) em pacientes com sepse e morre.
A segunda diz respeito aos resultados de trabalhos experimentais, nos quais se verificou a induo de quadro semelhante sepse a partir da administrao de molculas de
TNF. Na terceira tm-se outros resultados experimentais
revelando que animais que receberam doses letais de endoroxinas apresentaram nveis elevados destes mediadores. E,
finalmente, a inibio destes mediadores eleva a sobrevida
em modelos animais de choque sptico. Vale lembrar que
as cirocinas podem ter significativo incremento e efeito no
nvel local, sem alteraes no sangue perifrico. Recente estudo realizado em recm-nascidos revelou que a administrao de antagonista de receptores de interleucina 1 (IL-1)
provocou significativa queda nos nveis sricos de IL-6.
Outro ponto de vista atribui a falha no controle do
processo infeccioso imunossupresso, em detrimento
da imunoestimu lao. Alguns estudos indicam que aresposta pr-inflamatria poderia no ser iniciada, enquanto a antiinflamatria estaria preservada, e tal desequilbrio resultaria na neutralizao da resposta inflamatria.
Os dados indicariam que a resposta inflamatria na
sepse complexa e, provavelmente, alguns pacientes se
beneficiam da neutralizao da inflamao e outros se
servem de sua resposta inflamatria. Assim, a determinao dos nveis de citocinas parece no ser suficiente
para determi nar o quanto um paciente ou modelo experimental "hiperi nflamatrio" ou "hipoinflamarrio".
Na sepse so verificadas vrias disfunes celulares,
tanto pela excessiva ativao quanto pela depresso de
funo. Um exemplo de ativao excessiva seria a gerao de produros txicos pelos neutrfilos e um exemplo
de depresso na funo seria a falha na fagocirose e clareamento de organismos invasores. Uma das correntes
de investigao concentra-se na induo de apoprose
celular e necrose, contribuindo na patognese da sepse. Apoprose linfocirria parece ser a causa da depleo
funcional destas clulas na sepse, revelada pela falha na
produo de citocinas. Em relao aos neutrfilos, no
h dvidas de que uma resposta neutroflica robusta au-
Investigao laboratorial do paciente sptico
xilia na erradicao da infeco. A dificuldade est em

definir resposta apropriada versus resposta exagerada.
Em pacientes spticos, tem-se observado retardo no
apopcose neutroflica, provocando sua persistncia prolongada na corrente sangunea. Como conseqncia, o
paciente sptico mantm nmeros elevados de neutrfilos ativados com potencial de injria. Por outro lado, so
justamente estes neutrfilos ativados os responsveis
pela resposta imune inata para combater a infeco. As
clulas endmeliais, por sua vez, representam uma crtica
interface entre o sangue e os tecidos e h vrias evidncias cientficas de disfuno destas na sepse.
ASPECTOS CLN ICOS

O diagnstico clnico da sepse est baseado em alto
ndice de suspeita, exigindo-se minucioso exame clnico,
considerando-se as informaes sobre o estado atual do
paciente, seu passado mrbido e possveis co-morbidades.
As manifestaes clnicas da sepse decorrem do processo infeccioso primrio, do processo inflamatrio subjacente e das disfunes orgnicas instaladas ou em processo de Instalao. Os sinais e sintomas da infeco esto
naturalmente associados ao srio primrio do processo.
As man ifestaes clnicas secundrias ativao
inflamatria so inespecficas e incluem a febre ou hiporermia, taquicardia, taquipnia e alcalose respiratria,
hipermetabolismo sistmico, consumo elevado de oxignio, hipoperfuso sistmica, acidose metablica e um
estado metablico hiperdinmico.
Hipotenso sistmica, defeiros microcirculatrios,
hipxia recidual e ativao da cascata inflamatria esto relacionados s leses de mltiplos rgos que caracterizam a evoluo clnica da sepse at a sepse grave.
As disfunes pulmonares e renais so habitualmente
reconhecidas nos estgios iniciais. As disfunes neurolgicas, hepticas e gastrintestinais so, gera lmente. reconhecidas clinicamente, mais tardiamente, mas j so
perceptveis em exames laborawriais.
A avaliao laboratorial do paciente com sepse capaz de revelar dois aspectos distintos. O primeiro refere-
129
se identificao microbiolgica do agente agressor e o

segundo diz respeiro identificao das alteraes metablicas e/ou da homeosrasia, essencial na avaliao do
compromeri menro sisrmico e de rgos especficos.
dem aumentar at 5.000 a 10.000 vezes, com a calcitonina ainda dentro dos limites de referncia. Por outro lado,
enquanto a meia-vida da calcitonina de 10 minutos, a
da PCT de aproximadamente 24 horas. Alguns autores
tm atri budo elevao da PCT srica maior correlao
com bacteremia causada por microrganismos Gram neEXAMES GERAIS

A avaliao laborarorial geral do paciente sptico
inclui desde a busca de indicadores de resposta inflamatria no sangue perifrico (mediadores endgenos e
indicadores de resposta de fase aguda) at a pesquisa de
indicadores de distrbios orgnicos e metablicos.
Indicadores de resposta inflamatria sistmica
Os indicadores de resposta inflamatria sistmica carecem, na sua maioria, de sensibilidade e especificidade

para o diagnstico de sepse, mas podem ter valor prognstico e orientar a resposta teraputica.
gativo, em comparao com microrganismos Gram positivo. Verificou-se sensibilidade de 75,0%, especificidade de
82,2%, valor preditivo positivo de 83,0% e valor preditivo
negativo de 74,0% para dosagem de PCT na discriminao de bacteremia por microrganismos Gram negativo e
Gram positivo em pacientes cri ticamente doentes e com
hemoculrura positiva. Assim, a determinao da PCT seria
til na orientao teraputica em pacientes spticos, considerando-se como ponto de corre o limite de 16 ng/ml.
Apesar de seu grande porencial na abordagem laboratorial do paciente sptico, a PCT ainda no pode ser
caracterizada como um marcador definitivo de sepse
em pacientes com SIRS. Talvez sua maior utilidade no
momento seja na excluso desse diagnstico.
Citoeinas
Protena C reativa
Ao contrrio das CICOCinas e procalciconina, a Protena

C Reativa (PCR) srica atinge seus nveis mximos aps 48
horas, no se correlaciona com a gravidade da resposta do
hospedeiro e no capaz de diferenciar sobreviventes de
no sobreviventes de sepse. Os nveis de PCR podem permanecer elevados at vrios dias aps a eliminao do foco
infeccioso, sendo encontrada em muicos processos no infecciosos, tais como doenas reumticas e auto-imunes, sndromes coronarianas agudas, neoplasias e estados ps-operatrios. A PCR de valor preditivo pobre para o diagnstico
de sepse e seu poder de avaliar a gravidade do processo no
est comprovado. Entretanto, o analito desempenha papel
importante na anlise evolutiva de seus nveis, guiando a antibioricoterapia em infeces localizadas (Ver captulo 56).
Pesquisas cientficas tm revelado o papel da quantificao de citocinas por cirometria de fluxo. Alguns estudos
mostraram melhor desempenho da interleucina- IL6, tradicionalmente considerada um bom indicador de gravidade e prognstico. Nveis IL6 persistentemente elevados esto associados insuficincia mltipla de rgos e morte.
Outra importante citocina - fator inibidor de macrfago
(MIF- macrophase migrat1on inhibitory factor) - tem s1do
considerada na sepse. A MIF uma protena pr-formada
na glndula pituitria, em linfcitos Te macrfagos e liberada por vrios estmulos, entre eles infeco e esuesse.
Elevadas concentraes da MIF parece ser um indicador
precoce de maus resultados no paciente sptico.
Indicadores de distrbios orgnicos e metab licos
Proca/citonina
A procalcitonina (PCT) um propeptdeo de 13 kD

da calcitonina. O papel fisiolgico da PCT e seu stio de
produo no so completamente entendidos. Em indivduos hgidos, os nveis de PCT encontram-se abaixo de
0,1 ng/ml. Em pacientes com sepse, os nveis de PCT po-
130 [ Medicina laborat orial para o clnico
Hemograma
A anlise do hemograma, acompanhado pela hematoscopia, pode fo rnecer informaes importantes para o
manejo do paciente com sepse. Leucocirose, neutrofilia e
desvio esquerda um padro freqenre, sendo prov-
vel a identificao e incluses neutroflicas. Leucopenia

ou panciropenia podem ser encontradas e representam
marcadores de mau prognstico. Podem ocorrer eosinopenia e linfopenia .
Na srie eritroctica, as alceraes esto condicionadas ao status ericropoic1co do paciente e realizao de
transfuses sanguneas.
A trombociropenia marcador prognstico independente de mortalidade na sepse. Esta pode decorrer
da prpria doena ou ser resultado do uso de drogas,
prpura ps-transfusional, prpura trombtica, coagulao intravascular disseminada ou trombociwpenia induzida por heparina.
Gasometria arterial e lactato
Na sepse, verifica-se acidose metablica, caracterizada

por pH inferior a 7,35, excesso de base negativa, com reduo de bicarbonatO plasmtico. A gasometria fornece informaes importantes ao mdico-assistente em relao
reposio de base e eletrlitos. Esta aponta, por exemplo, acidose ltica causada por hipoperfuso e a acidose
clormica secundria administrao excessiva de fluidos
ricos em cloreto. Pode haver elevao dos nveis sricos de
lactato, conferindo pior prognstico aos pacientes.
Marcadores de juno heptica
A elevao de alanina aminotransferase e aspartaro

aminotransferase comum na sepse. Esta pode representar leso heptica isqumica, toxicidade medicamentosa,
ao patognica direta do agente infeccioso ou resposta
inflamao sistmica. A elevao da bilirrubina, gama
glutamiltransferase e fosfatase alcalina sinalizam a presena de colestase, a qual pode decorrer do processo inflamatrio ou ter origem medicamentosa ou obstrutiva. A
elevao da bilirru bina indireta pode 1ndicar hemlise.
Marcadores de funo renal
A avaliao peridica da funo excretora renal

fundamental em um paciente com sepse. Geralmente
tm-se uremia e oligria, podendo haver evoluo para
insuficincia renal. Assim, tOrnam-se essenciais a determinao de creatinina srica e depurao de creatin ina endgena (clearance de creatinina). A frmula de Cockroft
Investigao laboratorial do paci ente sptico
Gaulc para estimativa da depurao a partir da creacinina

plasmtica pode ser utilizada. Estudos recentes tm propostO a utilizao da cistatina C e sua depurao como
forma mais acurada de avaliao da funo de filtrao
renal, uma vez que esta no sofre as interferncias s
quais esc submecida a dosagem de creacinina.
DIAGNSTICO M ICROBIOLGICO
A identificao do agente etiolgico da sepse de

fu ndamental importncia, bem como o teste de sensibilidade a ancimicrobianos que a complementa. A hemocultura constitui, nesse comexco, fer ramenta essencial,
sendo naturalmente acompanhada das investigaes
microbiolgicas presuncivas (anlises microscpicas)
e cultivos de outros materiais biolgicos referentes a
infeces localizadas associadas sepse. Tanto na fase
pr-analtica quanto analtica e ps-analtica existem
aspeccos significantes relativos hemocultura e que
interferem di reta mente em seu desempenho na identificao de bacteremia.
Fase pr-analtica
Para otimizar o desempenho da hemocultura na

identificao de bacteremia, recomenda-se a coleta
de amosrras mltiplas em stios diferences de venopuno, preferencialmeme antes da introduo de
amim icrobianos. Em pacientes adultos, duas ou us
amostras de hemocultura seriam o ideal. J em crianas. a recomendao a coleta de duas amosuas. Estas devem ser obtidas de locais de puno diferente. A
pele deve ser cuidadosamente preparada com lcool
70%, bem como a tampa do frasco de hemocultura,
evitando-se, assim, a conta minao da amostra (Ver
captulo 3).
O momento da coleta outro pontO crtico e determinante na sensibilidade do teste. Ao se coletar na ascenso da temperatura, particularmente na vigncia de
calafrios, h chance de se obter ma1or nmero de bactrias ou fungos na corrente sangunea. Coleta em pico febril e no descendente da curva trmica no indicada.
Dependendo das evidncias clnicas e epidem iolgicas, deve-se considerar a necessidade de utilizao de
131
meios de culwra prprios para o isolamemo de bactrias

aerbias, anaerbias, micobacrrias e fungos.
Quanto maior o volume de sangue por amostra, melhor a recuperao do microrganismo. Cada mililirro de
sangue a mais coletado aumenta a positividade em 3%.
Portamo, deve-se colher o maior volume possvel indicado no frasco. Geralmente, tal volume corresponde a 10 a
20 ml em adulws. 5 a 10 ml em crianas e adolescentes
Oa 2,0 ml em recm-nascidos. Aps a coleca. as amostras biolgicas devem ser encaminhadas imediatamente
ao laboratrio (Ver captulo 3).
Fase anal tica
Um dos sistemas mais utilizados no mundo para realizao de hemoculcuras baseia-se na deteco da fluorescncia emit1da por um sensor nos frascos com meios
de cultura. O sistema de ultra-sensibilidade e moniwra,
em Intervalos de 10 minuws. as amosrras de hemoculcura, acelerando o tempo de deteco e fornecendo
alarmes visuais e sonoros, no caso de amosuas positivas.
Ourro sistema aummatizado de hemoculcura baseia-se
na deteco colorimtrica de C0 2 como indicador de
crescimento bacteriano. Essas memdologias tm como
grande vantagem a deteco precoce de positividade,
podendo ating1r 95% nas primeiras 24 horas.
Escudos revelaram que 99.5% dos microrganismos
isolados em hemoculcuras foram detectados at o quarm dia, aps 72 horas de incubao. O valor preditivo negativo at o quarw dia foi similar quele verificado at o
stimo dia de processamento.
Fase ps-analtica
Uma hemoculcura positiva no confirma, necessariamente, a tnfeco, uma vez que a contaminao da
amostra pode ocorrer. Considera-se como nvel mximo aceitvel de contaminao em hemoculturas para
uma instituio 2 a 3%. Porm, escudos tm verificado
aumento desses nveis. provavelmente relacionados ao
aumento da sensibilidade analtica dos equipamentos
auwmatizados.
A recuperao de microrganismos sabidamente
pawgnicos no gera problemas na interpretao
do resultado. Por outro lado. a rec uperao de microrganismos como escafilococos coagulase negativos, Corynebactenum ssp e Bacil/us spp sugere contaminao. Entretanto, essencia l reconhecer que
esses microrganismos podem ser a causa de bacteremias verdadeiras, com conseqnCias desastrosas
ao paciente, se no uacadas. Informaes adicionais
so necessrias para a defini o do significado clnico do resultado, cais como o nmero de amoscras
positivas para o mesmo microrganismo e a presena de fatores de risco para infeco pelo respectivo
agente etiolgico. Em relao ao estafilococo coagulase negativo, contaminante bastante comum,
um estudo revelou que o valor predicivo positivo
de um resultado de hemoculcura de 55%, caindo
para 20% quando o resultado de duas amostras
positivo e para apenas 5% quando o resultado de
trs amostras positivo.
Apesar de todos os esforos no sentido de isolar
o microrganismo causador da infeco, as hemoculturas so positivas em pouco mais de 30% dos casos.
Conforme o microrganismo, este percentual pode superar 60%, bem como permanecer em nveis crticos,
inferiores a 10%.
CONSIDERAES FINAIS
A sepse uma sndrome clnica associada significativa morbimortalidade. A identificao do agente

etiolgico de fundamental importncia e influencia
diretamente o desfecho final da doena. A realizao da
hemocultura essencial, sendo necessria a coleta de
amostras mltiplas e em volume adequado para otimizar a sensibilidade do teste.
O grande desafio em relao ao resultado de hemocultura reside na definio do microrganismo isolado
como agente etiolgico do processo ou mero contaminante. Para responder a tal questo, wrna-se fundamental o conhecimen m dos aspectos tcnicos em relao
ao teste, particularmente aqueles envolvidos na fase pranaltica e que podem interferir na especificidade deste.
Ouuos dados essenciais interpretao do resultado de
uma hemocultura dizem respeiw aos aspectos clnicos e
epidemiolgicos do paciente, os quais destacam a provvel etiologia da doena.
)1-- - - - - - - - - - - - - -- -- - - - - -- -- -- - - -
REFERNCIAS
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ponvel em: hrrp://www.sbpc.org.br/u pload/comeudo!320070130154104.pdf.
133
Edilberto Nogueira Mendes

Paula Prazeres Magalhes
Mireille ngela Bernardes Sousa
Rodrigo Estvo Teixeira
14
DO PACIENTE COM DIARRIA
INFECCIOSA AGUDA
A diarria infecciosa aguda, principal causa de doena diarrica em codo o mundo, concinua sendo um importance problema de sade pblica, especialmence nos
pases em desenvolvimento, atingindo, indistincamente,
codas as camadas sociais e faixas etrias da populao.
Nas classes menos favorecidas economicamente, a diarria aguda responsvel por altas taxas de morbidade e
mortalidade, estando intimamente ligada desnutrio
que. por sua vez, facilita a persistncia do processo infeccioso. Estima-se que entre seis e 60 bilhes de casos de
diarria ocorram anualmente em rodo o mundo e que
a evoluo para o biro atinJa um indivduo, na maioria
das vezes uma criana, a cada 15 segundos.
O agente etiolgico da diarria infecciosa multiplicase no traro gasuintesrinal de seu hospedeiro, podendo
causar doena clinicamente evidente ou permanecer indefinidamente sem provocar leso aparente. eliminado
nas fezes no ambiente, ficando disponvel para a infeco
de outros Indivduos. A via de transmisso , na grande
maioria das vezes, fecal-oral, razo pela qual os alros ndices de morbimorralidade da doena esro associados
a precnas condies de higiene pessoal e domiciliar, de
saneamento bsico e econmicas, enue outros fatores.
O microrganismo pode atingir seu rgo alvo de diferences formas, atravs diversos veculos e a importncia
relativa de cada um deles altera-se com o nvel de desenvolvimento econmico da populao. A principal forma de uansmisso envolvida na aquisio dos agentes
etiolgicos do processo o consumo de gua/alimen-
ros contaminados; tambm podem ser eirados comam

homem-homem, com animais e suas excretas ou com
objeros contaminados, bem como arividades de lazer
em guas poludas. A uansmisso por meio de alimenros indusuializados acidentalmente contaminados rem
se mostrado importante na gnese de surros de diarria
infecciosa em pases desenvolvidos. Por outro lado, nos
pases em desenvolvimento, a maioria dos casos de diarria infecciosa aguda ocorre de forma endmica.
O nmero preciso de casos de diarria infecciosa
aguda no conhecido, seja porque as manifestaes
clnicas da doena so extremamente variveis, seja
porque a notificao no feira de maneira adequada. Calcula-se que cada habitante de pas desenvolvido
apresente pelo menos um episdio de doena gasuinresrinal a cada dois anos. Esras taxas alcanam valores
entre cinco e 10 episdios/ano para habitantes de pases
do terceiro mundo, especialmente crianas com menos
de cinco anos de idade. A prevalncia calculada de diarria infecciosa em pases em desenvolvimento atinge
valores entre 4 e 6 x 109 casos/ano, dos quais cerca de 3
a 5 x 106 evoluem para o bito.
Ao contrrio da crena comum, as manifestaes das
infeces emricas no esto limitadas ao aparelho digestivo. De faro, as manifestaes clnicas apresentadas pelo
paciente esro relacionadas ao microrganismo envolvido
e s condies do hospedeiro acometido, podendo estar
associadas a praticamente qualquer regio do organismo, quais sejam sistema digestivo, nervoso, respiratrio
e msculo-esqueltico, olhos e pele. Entre os sintomas

mais comumente relatados, destacam-se diarria, nuseas, vmiros, cefalia, mialgia e manifestaes respiratrias
semelhantes s do resfriado comum. Manifestaes clnicas mais graves, como desidratao, acometimento renal
no apenas o conhecimento de fomes e reservatrios

de microrganismos enceropatognicos, mas tambm a
quantificao da importncia relativa das diferences formas de transmisso da doena diarrica.
Como mencionado, a gama de agentes infecciosos
com insuficinciaaguda do rgo e acraso no desenvolvi-
reconhecidos como capazes de causar diarria ampla
mento neuropsicomoror, entre outras, podem ocorrer e

possvel a ausncia do sintoma mais comumente associado s infeces emricas - a diarria.
A identificao do agente etiolgico do processo
infeccioso, na maioria das vezes, no realizada. Diversos fatores contribuem para o fato, entre eles: a falta
de recursos tcnicos de muitos servios de sade; o
uso inadequado da tecnologia disponvel; o custobenefcio do diagnstico etiolgico, especialmente no
que se refere s diarrias de origem virtica ou quando se consideram a demora do procedimento e o fato
de que o tratamento especfico no est indicado na
maioria dos casos; e o espectro amplo e crescente de
microrganismos considerados agentes etiolgicos de
diarria. Entre as causas para essa falha, podem ser
includas as limitaes inerentes aos mtodos tradicionalmente utilizados no diagnstico microbiolgico,
a extensa gama de agentes etiolgicos do processo
infeccioso, dificultando sua identificao, e o faca de
que muicos microrganismos envolvidos na gnese da
diarria in fecciosa aguda ainda no foram reconhecidos como enteropacognicos.
Entre os mtodos mais sensveis para a identificao
dos enteropatgenos reconhecidos, podem ser includas
as tcnicas imunolgicas e a reao de polimerizao em
cadeia (PCR). Tais metodologias, em especial a PCR, possibilitam a identificao rpida de microrganismos, que
exigiria infra-estrutura complexa para sua realizao por
outros mtodos, como os vrus, e tambm a caracterizao de microrganismos faci lmente cultivveis em meios
de cultura artificiais, como algumas bactrias, como a
Eschenchia coli, que devem ter seus fatores de virulncia
identificados para serem consideradas enteroparognicas.
Uma grande vantagem do emprego das tcnicas de
genrica molecular a possibilidade de determinao do
perfil genotpico do microrganismo e de esclarecimento
da origem do microrganismo infectante, pela comparao com o perfil do organismo detectado em outras
fomes, como ambiente, fami liares e pessoas da proximidade do paciente. Abordagens desta natureza permitem
e encontra-se em expanso. Microrganismos anteriormente no implicados como agentes etiolgicos da doena so hoje reconhecidos como importantes na sua
gnese, especialmente nos indivduos com deficincia
do sistema imunitrio.
Rotavirus um gru po de agentes virais de diarria aguda extremamente importante, podendo, ainda, ser eirados Adenovirus, Norovirus e Astrovirus. Entre as bactrias,
deve-se mencionar o grupo diarreiognico de E. cali (encerotoxignica, enceropatognica, produtora de toxina shiga,
encero invasora, enceroagregativa e difusamente aderente),
Shigella, Salmonella enterica, Vibrio cholerae e outros vibrios, Campylobacter. Yersinia enterocolitica e Yersinia
pseudotuberculosis, Aeromonas e Plesiomonas shigelloides.
Entre os parasitos, merecem destaque Giardia lamblia,
Entamoeba htstolyttca, lsospora bellt e Cryptosporidium
parvum (ver captulo 20: Investigao laboratorial do
paciente com helmincases e protozooses intestinais).
PRINCIPAIS AGENTES ETIOLGICOS DE

DIARRIA AGUDA
VRUS
Rotavirus
Rotavirus representa a causa mais comum de diarria

aguda, em geral grave, em todo o mundo, acometendo,
na imensa maioria das vezes, a populao peditrica. Em
adultos, est associado etiologia da diarria do viajante e
tambm considerado causa importante de infeco nosocomial. O organismo infecta encercitos maduros do
intestino delgado, levando atrofia de vilosidades e repopulao compensadora do epitlio por clulas secretoras
imaturas. O mecanismo que induz a produo de diarria
no bem com preendido, mas parece ser mediado pela
diminuio relativa da absoro intestinal, em virtude da
reduo tanto da superfcie absortiva como da sntese de
dissacaridases. Tem sido sugerido que o vrus estimula o
136 [ Medicina laboratorial para o clnico )1 -- - - -- - - - - - -- - - - - - - - - - - -- - -- - -
sistema nervoso entrico. levando secreo inteStinal de

gua e de elerrliros.
Estima-se que seja responsvel por aproximadamente um tero de rodas as internaes por diarria
e que 6 a 8,7 x 105 casos evoluam para o biro. a cada
ano, nos pases em desenvolvimento. Alm da transmisso via gua/alimentos contaminados, a grande
quantidade de vrus eliminada nas fezes dos indivduos com rotavirose facilita a disseminao da infeco
pessoa-pessoa. A roravirose em neonaros comum
e geralmente assimomtica, possivelmente devido a
farores maternos de proreo e imaturidade imesrinal. Durante os dois primeiros anos de vida. ocorrem
infeces repetidas por Rotavrus. 50% das quais so
assi ntomticas. Virtualmente, rodas as crianas de
pases indusrrializados e em desenvolvimento adquirem infeco por Rotavrus ames dos cinco anos de
idade. O pico de incidncia da doena ocorre entre
quauo e 23 meses de idade e crianas de pases do
terceiro mundo infectam-se mais precocemente que
as de regies desenvolvidas. as regies no picais. no
se observa sazonalidade na disrribuio da infeco. A
doena intestinal pelo vrus caracteriza-se por diarria,
com eliminao de grande volume de fezes aquosas,
vmiros, febre alta e desidratao.
gem virai. A infeco por Norov~rus acomete indivduos

de todas as faixas etrias, especialmente crianas. idosos
e pacientes com doenas debilitantes. A uansmisso do
vrus, primariamente pessoa-pessoa, faci litada pela alta
prevalncia do microrganismo na comun idade, eliminao de panculas virais por indivduos assincomcicos e
estabilidade do vrus no ambiente. O mecanismo pelo
qual Norovrus causa diarria ainda no est rotalmente
esclarecido. Observa-se achatamento de vilosidades e de
microvilosidades e hiperplasia de clulas das criptas, com
diminuio da superfcie absorriva do intestino delgado.
O perodo de incubao md1o de um a dois dias. A
doena associada ao vrus. geralmente aurolimitada e de
curta durao. caracterizada por inicio sbito de vmitos e diarria com eliminao de fezes aquosas. geralmente acompanhada por febre baixa.
Astrov1rus infecta primariamente crianas e idosos.
Embora os mecan ismos de parogenicidade do vrus sejam pouco conhecidos. observa-se atrofia de vilosidades
intestinais, bem como infiluado inflamatrio na lmina
prpria, levando diarria osmtica. Dados de pases desenvolvidos indicam que a infeco mais comum no
inverno. O perodo de incubao de cerca de um a rrs
dias. A diarria causada pelo organismo rem durao
mais curta e menos grave que outras viroses entricas;
raramente, o paciente apresenta febre.
Outros vrus
BACT RIAS
Diversos outros vrus podem estar associados etiologia da diarria aguda. Entre eles, destacam-se Adenovrus.
Norovrus e Astrovirus.
A infeco por Adenovirus ocorre principalmente em
crianas com 1dade inferior a dois anos, no rendo sido
observada variao na distribuio sazonal da mesma.
Aparentemente. o vrus causa doena de forma semelhante a Rotavirus. O perodo de 1ncubao de cerca
de uma semana. O quadro usualmente brando. mas
pode rornar-se persistente em pacientes com comprometimento do sistema imun itrio.
Norovrus, antenormente denominado Norwalk ltke
v~rus. vem sendo cada vez mais freqentemente detectado em amostras fecais de indivduos com infeco entrica, tanto epidmica como espordica, provavelmente
em virtude do desenvolvimento de ensaios mais sensveis e especficos para diagnstico de infeces de ori-
E. coli diarreiognica
E. coli. bactria anaerbia faculrativa predominante na

microbiota indgena intestinal. considerada um importante pargeno para seres humanos, envolvida na etiologia de processos infecciosos que podem acometer diferentes locais do organismo. So reconhecidos arualmente
seis grupos diarreiognicos de E. co/. Deve-se ressaltar que
nenhum deles considerado membro da microbiora in dgena intestinal. sendo a doena diarrica associada ao
microrganismo uma infeco de natureza exgena.
E. coli enterotoxignica (ETEC)
O grupo emerotoxignico de E. coli constitudo

por amostras caracterizadas pela produo de fmbrias,
Investigao laboratorial do paciente com diarria infecciosa aguda
137
denominadas fatores de colonizao (CFA), e de enteroroxinas. Os CFA, responsveis pela aderncia do microrganismo ao epitlio do intestino delgado, podem ser
agrupados com base em suas caractersticas morfolgicas, predominando, em amostras isoladas de seres hu-
mitos e na maioria das vezes evolui para a cura em at

quatro dias. Geralmente, o pac1ente permanece afebril
e apresenta sinais de desidratao, algumas vezes grave,
podendo evoluir para choque.
manos. as adesinas CFA/1. CFA/11e CFA/IV.
E. coli enteropatognica (E PEC)
As enterotoxinas so classificadas, de acordo com

sua sensi bilidade ao calor, em termolbeis (LT) ou termoesrveis (ST). As coxinas LT de ETEC so escrurural
e funcionalmente semelhantes enterotoxina colrica.
H dois sorogrupos de LT. LT-1, expresso por amoscras
diarreiognicas para seres humanos e outros animais,
e LT-11, observado primariamente em amostras de origem animal. O alvo celular desse grupo de coxinas
a adenilacociclase localizada na membrana basolateral
dos entercicos. A estimulao dessa enzima leva ao
aumento dos nveis intracelulares de monofosfaco de
adenos1na cclico (cAMP) e, em conseqncia, fosforilao de canais de cloreco localizados na membrana apical de tais clulas. O resultado dessas alteraes
o esdmulo secreo de ons cloreco pelas clulas
das criptas e inibio da absoro de cloreco de sdio pelas clulas das extremidades das vilosidades,
com conseqente acmulo de ons no lmen intestinal. que favorece o transporte passivo de gua pela
via paracelular. As ST so enterotoxinas de baixo peso
molecular presentes em cerca de 75% das amostras de
ETEC produroras ou no de LT Dois tipos de ST foram
descriros, STa. encontrada em amostras associadas
diarria em seres humanos. e STb, observada principalmente em amostras 1soladas de sunos. A STa estimula
a guanilarociclase, resultando em acmulo de monofosfaco de guanosina cclico (cGMP). semelhana de
LT. a roxina induz secreo de ons cloreto e inibio
da absoro de cloreco de sdio. Por outro lado, a STb
estimula a secreo de bicarbonaco por mecanismo
independente da estim ulao de cAMP e cGMP.
A infeco por ETEC uma das causas mais importantes de diarria em crianas de pases em desenvolvimento com idade inferior a cinco anos e de diarria
do viajante. Nos pases de clima temperado, a doena
ma1s freqente no vero e nos pases de clima tropical. nos meses quentes e midos. A diarria associada a
ETEC do tipo secretrio; a doena rem incio sbito,
com eliminao de fezes aquosas, sem sangue ou clulas inflamatrias, acompanhada habitualmente de v-
EPEC um grupo de E. coli dia rreiognica capaz

de induzir efeito A/E (attaching and effacing). que se
caracteriza pela aderncia do microrganismo e pelo
achatamento de microvilosidades dos entercitos.
Observa-se aderncia ntima da bactria ao enterciro, associada produo de intimina, codificada pelo
gene eae, universalmente presente nas amostras do
grupo bacteriano, e poli merizao de actina, achatamento de microvilosidades e, logo abaixo do local de
aderncia, formao de estrutura semelhante a pedestal. EPEC adere-se de forma localizada ao epitlio do
intestino delgado, por meio de fmbria denominada
BFP (bundle forming pil/us), codificada por genes carreados pelo plasmdio EAF (EPEC adherence factor) .
De acordo com a presena/ausncia do plasmdio, importante mas no essencial para a produo do efeico
A/E. EPEC pode ser classificada em cpica ou atpica,
respectivamente. Por meio de um sistema de secreo do tipo II I (SSTT), o microrganismo transporta
numerosos efetores cuja ao promove aumento de
clcio intracelular e fosforilao de diversas protenas,
levando a alteraes no citoesqueleto e na abso ro e
secreo intestinal de gua e eletrlitos.
A infeco por EPEC est associada diarria aguda
principalmente em crianas um at dois anos de idade.
Crianas sintomticas ou no e adultos assintomticos
so os principais reservatrios da bactria. Amostras atpicas de EPEC podem ter como reservatrio. alm do ser
humano. animais como gado bovino e suno, coelhos e
ces. Nos pases desenvolvidos, observa-se predomnio
de EPEC atpica; nos pases em desenvolvimento, EPEC
tpica ainda considerada importante agente de diarria,
embora estudos mais recentes demonstrem que EPEC
adpica o grupo predominante em grandes centros urbanos. EPEC causa primariamente dia rria aguda, com
eliminao profusa de fezes aquosas sem leuccitos,
muco ou sangue, acompanhada de dor abdominal de
intensidade varivel. desidratao de diversos graus, vmiros e febre baixa.
E. co/i produtora de toxina shiga (STEC)
STEC caracteriza-se pela habilidade de produzir roxina

shiga (Srx). Est associada ao desenvolvimento de colite
hemorrgica, que pode evoluir para sndrome hemolricourmica, um complicao sisrmica grave da infeco.
Duas classes principais de Stx, codificadas por genes carreados por um fago. foram descritas: Stx1, quase idntica
toxina produzida por Shigella dysenteriae ripo 1, e Srx2,
que apresenta similaridade de seqncia de aminocidos
de cerca de 60% com Srxl. A produo de Srx um prrequisito para o desenvolvimento das doenas associadas
ao microrganismo. A ciroroxina, que inibe a sntese protica em clulas eucarioras, atravessa a camada epitelial
do intestino e atinge seu alvo, o revestimento endotelial
de pequenos vasos sangneos do intestino, rins e outros
rgos. Alm de contribuir para a leso intestinal, Stx
responsvel por complicaes ps-diarria, devido a sua
ao sobre o endotlio glomerular e cerebral e ativao
de cascatas pr-trombtica e pr-inflamatria. Admite-se
que outros farores de virulncia possam estar envolvidos
no processo, entre eles lipopolissacride bacteriano.
Um subgrupo de STEC denominado E. coli encerohemorrgica (EHEC) apresenta, semelhana de EPEC.
capacidade de induzir leso A/E no epitlio imesrinal. O
sorotipo 0157:H7 o mais conhec1do representante de
EHEC. Entretanto, nem rodas as amostras classificadas
como 0157:H7 podem ser consideradas enterohemorrgicas, uma vez que no expressam Stx. Diversos outros
sorotipos de E. colt so capazes de produzir roxina shiga,
estando associados a quadro clnico indistinguvel daquele
originalmente atribudo a E. coli 0157:H7 De faro. admitese que a prevalncia de diarria causada por amostras de
EHEC superior ao nmero de casos associados q uele
sorogrupo do microrganismo.
STEC especialmente EHEC o nico grupo de E. coli
diarreiognica cuja origem zoontica bem definida. Diversos animais tm sido considerados reservatrios do
microrganismo para a infeco de seres humanos, especialmente gado bovino. A doena adquirida tanto pela
ingesto de alimentos e gua contaminados, como pelo
contara com animais colonizados pelo microrganismo
ou com seu ambiente. A infeco por STEC apresenta um
amplo espectro de manifestaes clnicas, desde quadros
mais brandos, como diarria aquosa sem sangue. a manifestaes mais graves, como colite hemorrgica e sua
complicao mais frenqueme, a sndrome hemoltica-
urmica. Colite hemorrgica caracterizada por elim inao de fezes com grande quantidade de sangue, dor abdominal em clica. vmiros e ausncia de febre, precedida
por quadro de diarria aquosa sem sangue nas primeiras
48 horas da doena. Na maioria das vezes, a doena
autolimitada, com progresso para a cura, sem seqelas aparentes. Em 5 a 10% dos pacientes, especialmente
crianas. a colite hemorrgica pode evoluir, usualmeme
em quatro a 13 dias, para sndrome hemoltico-urmica.
caracterizada por anemia hemoltica, trompociropen ia e
insuficincia renal aguda.
E. coli enteroinvasora (EIEC)
As amostras de EIEC so muico semelhantes a Shigella

no que se refere a caractersticas bioqumicas e virulncia.
Os mecanismos de parogenicidade do microrganismo sero descriros no item Shigella.
Os dados disponveis na literatura indicam que a prevalncia da diarria associada a EIEC baixa. Por outro
lado, devido grande semelhana existente entre Shigella
e EIEC inclusive no que se refere distribuio geogrfica
do microrganismo, possvel que muitos casos de infeco por EIEC sejam diagnosticados incorrecarnenre corno
shigelose. A dose infecta nte de EIEC aparentemente superior de Shigella, razo pela qual a transmisso pessoapessoa da bactria rara. No que se refere apresentao
clnica, a infeco por EI EC manifesta-se mais com umente pela eliminao de fezes aquosas. mas alguns pacientes
podem apresentar quadro tpico de shigelose.
E. co/i enteroagregativa (EAEC)
EAEC um patoripo de E. coli diarreiognica definido pelo padro agregativo de aderncia a clulas HEp-2,
ou seja, na forma de pequenos aglomerados bacterianos, que apresentam grau elevado de auto-aglutinao.
A primeira descrio de associao entre o microrganismo e a etiopatogenia da diarria foi feita no final da
dcada de 80. Desde ento, EAEC tem sido considerada
um patgeno im portante em diversos cenrios clnicos,
entre eles diarria do viajante, diarria endrnica em
crianas e diarria persistente.
As principais estratgias de virulncia desenvolvidas
pelo microrganismo so colonizao da mucosa dos
intestinos delgado e grosso e produo de enterotoxi-
139
nas. Aparentemente, a bactria induz leses discretas.

mas significativas, na mucosa. especialmente colnica.
EAEC produz uma enterowxina denominada ShETl,
cujo mecanismo de ao pouco conhecido, mas que
parece contribuir para a diarria secretria associada ao
organismo. Ouua emeromxina elaborada pela bactria,
EASTl, apresenta seqncia de aminocidos homloga
da enterowxina STa de ETEC. Essa enterowxina parece contribuir para a gnese da diarria aq uosa induzida
por algumas amostras de EAEC. Admire-se que outros
fatores de virulncia, entre eles mucinase Pie e roxina
Per, estejam envolvidos na erioparogen1a da diarria associada ao microrganismo.
amplamente reconhecido que o grupo induz aumenco da secreo de muco intestinal. Escudos desenvolvidos em voluntrios e pacientes com diarria do viajante sugerem que a diarria por EAEC seja aquosa. Na
maioria dos casos. a diarria associada bactria caracteriza-se pela eliminao de fezes lquidas, com grande
quantidade de muco e sem sangue visvel macroscopicamente e acompanha-se de atraso no crescimento da
criana acometida. Usualmente, os pacientes so afebris;
a doena pode ser prolongada, com du rao superior a
14 dias, em pequeno nmero de casos, especialmente
em neonacos e em indivduos com infeco por HIV
E. co/i de aderncia difusa (DAEC)
As amosuas de DAEC constituem um grupo heterogneo de E. coli diarreiognica que se adere de forma difusa superfcie de clulas HEp-2 e Hel a. DAEC
expressa tipos diferentes de adesinas, fim briais ou no,
que permitem a diferenciao entre subgrupos do microrganismo. Entretanro, os mecanismos de pawgenicidade de DAEC so, ainda, pouco conhecidos. Diversos fawres de virulncia descriws para outros grupos
diarreiognicos de E. coli, entre eles sistema de captao
de ferro e homlogos de protenas estruturais e efewras transportadas pelo SSTT. j foram observados em
amostras do organismo.
Dados relativos associao de DAEC com a gnese da dia rria aguda so, ainda, contraditrios. Aparentemente, a suscetibilidade ao microrganismo influenciada pela idade do indivduo. De fato, existem
evidncias de que a bactria est associada diarria
aguda em crianas com idade superior a um ano. No
que se refere a aspecws epidemiolgicos e manifestaes clnicas da infeco associada a DAEC. existem
poucos dados disponveis na literatura. A maioria dos
autores concorda que a diarria induzida pelo microrganismo auroli mitada, com eliminao de fezes
aquosas e sem hemcias e leuccitos.
Shigella
O gnero Shigella 1nclui quatro espcies, S. sonnei, S.
flexn en, S. dysentenae e S. boyd11, diferenciadas por meio
de propriedades bioqumico-fisiolg1cas e antign1cas.
Todas elas so consideradas agentes etiolgicos de infeco intestinal. Shigel/a capaz de invadir a mucosa colnica, multiplicar-se e disseminar-se entre os entercicos,
induzindo resposta inflamatria aguda e destruio tecidual. A invaso limitada superfcie epitelial da mucosa
intestinal; raramente o microrganismo penetra alm da
submucosa e, por isco. as infeces extra-intestinais por
Sh1gella so raras. A invaso ocorre a partir das clulas M,
sendo a bactria internalizada por mecanismo semelhante pinocicose. Aps a liberao da vescula fagocitria, o
microrganismo multiplica-se e liberado pela superfcie
basal das clulas M, sendo fagocitado por macrfagos.
que sofrem apopcose induzido pelo patgeno, dificultando a lise bacteriana e possibilitando a invaso pela superfcie basal dos enterciros. As bactrias multiplicam-se no
interior dessas clulas e penetram as clulas adjacentes
por meio de protruses da membrana, resultantes da
polimerizao de actina induz1da por protenas eferoras
elaboradas pelo microrganismo.
Mediadores liberados durante o apoprose de macrfagos e a invaso de enterciros so quimiotticos
para neutrfilos polimorfonucleares, que lesam a barreira epitelial, faci litando o acesso da bactria pela via
paracelular. Alm da capacidade de invaso. Shigella
produz enterotoxinas que parecem estar associadas
gnese da diarria aquosa, caracterstica da fase inicial
da doena. Amoscras de S. dysentenae sorotipo I expressam. ainda. uma ciroroxina. Stx. que. como mencionado anteriormente, virtualmente idntica Stxl
de STEC. A wxina adere-se a receprores do intestino
delgado e bloqueia a absoro de eletrliros, glicose e
aminocidos. No intestino grosso. a wxina liga-se a um
glicolpide da clula do hospedeiro e inibe a sntese pro-
tica, levando morte celular, leso da microvasculatura do intestino e hemorragia.

Shigella resistente ao cido gstrico, o que explica
sua baixa dose infectante (cerca de 100 clulas) e, conseqentemente, a alta contagiosidade da doena. Seres humanos e macacos so os nicos reservatrios naturais do
microrganismo. Embora, na maioria das vezes, a doena
seja autolimitada, tratamento com drogas antimicrobianas est indicado nos casos graves, usualmente, associados a S.jlexneri ou S. dysenteriae. Habitualmente, a infec:
o por Shigel/a manifesta-se, aps perodo de incubao
de um a quatro dias, por diarria, com eliminao de fezes com sangue, muco e pus, febre alta, clica abdominal
intensa, tenesmo, fadiga, anorexia e mialgia generalizada.
Em grande nmero de casos, a disenteria precedida por
diarria aquosa, resultante da eliminao de fluidos e eletrlitos, por ao de enterotox1nas sobre os entercitos.
Esta pode ser a nica manifestao clnica da shigelose.
As principais complicaes decorrentes da infeco
por Sh1gella incluem distrbios metablicos, como hipoglicemia e hiponatremia, e complicaes intestinais,
como perfurao intestinal, prolapso recai e megaclon
txico. No caso especfico de S. dysenteriae sorotipo I,
que expressa Stx, a infeco pode manifestar-se pela
eliminao de fezes com grande quantidade de sangue,
quadro denominado colite hemorrgica, que pode evoluir para sndrome hemoltico-urmica, como j mencionado para STEC. A febre e a clica abdominal que acompanham a doena esto aparentemente relacionadas
com a ao neurotxica da citotoxina.
Salmonella ent erica
S. enterica subdividida em seis grupos, dos quais a

subespcie I, que apresenta enorme variedade antignica, o de maior interesse na prtica mdica, uma vez
que os demais apenas raramente esto associados a doena em seres humanos. Por esta razo, quando a denominao S. enterica for empregada no decorrer deste
captulo, estaremos fazendo referncia subespcie I do
microrganismo.
A adeso ao epitlio intestinal ocorre por meio de
fmbrias. Protenas efetoras transportadas pelo SSTT
induzem rearranjo do citoesqueleto, com conseqente formao de protruses na membrana celular e
internalizao da bactria, em vacolos, nos quais
ocorre multiplicao bacteriana. semelhana de

Shigella, a bactria invade a mucosa intestinal atravs
das clulas M; porm, tambm capaz de penetrar
nos emercitos pela superfcie apical. O microrganismo, liberado pela superfcie basal celular, fagocitado
por neutrfilos e macrfagos, o que favorece sua disseminao e, conseqentemente, a generalizao do
processo infeccioso. O acmulo de cAMP no interior
de entercitos estim ula a secreo de eletrliros e eliminao de gua, fenmeno provavelmente associado produo de enteroroxina por alguns sorotipos
de S. enterica.
O microrganismo encontra-se amplamente distribudo na natureza; aves, bovinos, sunos e rpteis,
entre outros animais, so considerados reservatrios
para a infeco de seres humanos. Portadores assinromticos tambm so fome da bactria. S. entenca
considerada importante agente etiolgico de diarria infecciosa aguda tanto nos pases industrializados
como nos pases em desenvolvimento, sendo a maioria dos casos associada aos sorotipos Typhimunum e
Enteritidis. Embora usualmente a doena seja autolimitada, terapia antimicrobiana pode ser necessria
para pacientes imunocomprometidos ou para aqueles
em que ocorre generalizao do processo infeccioso.
As man ifestaes clnicas da infeco por 5 enterica
so variveis, na dependncia do sorotipo envolvido
e do estado imunitrio do paciente. Diarria, vmito
e clica abdominal ocorrem na maioria dos casos,
logo aps o perodo de incubao, que pode variar de
seis a 72 horas. Pode tambm ocorrer elevao moderada da temperatura corporal e calafrios. Em geral,
as fezes no apresentam sangue visvel, mas podem
conter sangue oculto e leuccitos, em decorrncia
da resposta inflamatria intestinal. A infeco pode
permanecer localizada ou generalizar-se. causando
pneumonia, meningite e artrite sptica, entre outras
complicaes.
Campylobacter
Campylobacter um dos principais agentes de infeco intestinal em todo o mundo. Entre as espcies
do gnero, C. jejuni a mais freqentemente associada
diarria aguda em seres humanos e tambm a mais
141
bem estudada. Por estas razes, os dados apresentados a seguir referem-se a este microrganismo. Deve-se
ressalrar, enu etamo, que outras espcies, como C coli
e C upsaliensis, tambm so agentes importantes de
diarria em seres humanos.
Os mecanismos de parogenicidade do microrganismo so ainda pouco compreendidos. O microrganismo exibe flagelos considerados fatores de virulncia e
existem relatos referentes produo de adesinas e de
toxinas e capacidade de invaso. Os flagelos conferem
bactria habilidade para penetrar no muco viscoso
que reveste a mucosa intestinal e, desta forma, atingi r
o revestimento epitelial. O processo de adeso mucosa ocorre em vrias etapas, por meio de imeraes
especficas e inespecficas emre adesinas bacterianas e
receptores do hospedeiro, envolvendo, inclusive, a participao dos flagelos. O microrganismo expressa uma
enterotoxina semelhante toxina colrica e vrias citotoxinas, entre elas a CDT (cytolethal distending toxin),
cujos papis na fis1opatologia da diarria por C jejuni
no esto ainda esclarecidos. A CDT promove distenso celular e interrupo do ciclo celular na fase G2/M,
inclusive em linfcitos T. O microrganismo capaz de
invadir a mucosa dos intestinos delgado e grosso, levando diarria inflamatria. A ocorrncia de invaso est
relacionada com a virulncia da amostra bacteriana e
com a suscetibilidade individual do hospedeiro e envolve, a exemplo do processo descrito para outros enteropatgenos, alteraes no citoesqueleto. J foi descrita
a presena de um homlogo do sistema de secreo
tipo IV, codificado por genes plasmidiais, em algumas
amostras de C jeJuni. Aparentemente, o microrganismo
no capaz de penetrar de maneira eficiente pela superfcie apical dos entercitos. Evidncias sugerem que
C JeJUnl invade a mucosa intestinal pela via paracelular
ou atravs das clulas M.
A infeco por C jejuni, microrganismo amplamente distribudo na natureza, considerada uma
zoonose. A bactria coloniza o trato gastrintestinal
de diversos animais, entre eles bovinos, sunos, caprinos e aves, principal reservatrio do micro rganismo,
associado a mais da metade dos casos espordicos
da infeco. A transmisso da bactria ocorre, na
maioria das vezes, pela via fecal-oral. Nos pases em
desenvolvimento. a prevalncia da campilobacteriose
maior em crianas com idade inferior a dois anos.
ao contrrio do que acontece em pases desenvolvidos, nos quais mais comum em crianas com mais
de 10 anos. A doena associada ao microrganismo
manifesta-se como diarria aguda, cuja durao , em
geral, de um dia a uma semana, podendo evoluir de
forma prolongada. No perodo de estado, o quadro
pode ser indisti nguvel daquele causado por outros
enceropatgenos invasores. As manifestaes mais
comuns so mal-estar geral, febre e dor abdominal.
alm de diarria, que pode apresentar-se de forma
branda. com eliminao de fezes amolecidas, a grave,
com eliminao de fezes aquosas em grande volume
ou, ainda. fezes com grande quantidade de clulas
inflamatrias ou sangue. A campilobacteriose. embora autolimitada, pode co mplicar-se. como resultado
de invaso local, com hemorragia intestinal. adenite
mesentrica. peritonite, colecistite e pancreatite, bem
como com sndrome de Guillain-Barr, uma doena
desmielinizante aguda de nervos perifricos.
Vi brio
Entre os representantes do gnero Vi brio, V cholerae.

agente etiolgico do clera, merece destaque pela participao como agente etiolgico de infeco intestinal
em seres humanos, pela gravidade da doena associada
ao mesmo. V cholerae 01. sorogrupo mais bem estudado da espcie. exibe diversas habilidades relacionadas
virulncia. como motilidade, produo de adesinas,
proceases e enteromxina. semelhana de C jeJuni, a
motilidade, conferida pelos flagelos, e as proteases, que
hidrolisam a camada de muco, facilitam o acesso do
microrganismo superfcie do entercito. O pi/lus Tcp
(toxin co-regulated pillus), regulado junto com a mxina
colrica, promove a colonizao do intestino delgado.
possibili tando a liberao da mxina colrica na proximidade da superfcie do entercico. A toxina, semelhante
LT de ETEC. liga-se de forma irreversvel membrana
das clulas intestinais, estimula a adenilatociclase e, conseqentemente, promove aumento da concentrao de
cAMP, que induz secreo ativa de ons cloro e bicarbonato para o lmen intestinal, diminuio da absoro
de ons sdio e perda de grande volume de gua. O sorogrupo 0139 de V cholerae, ao contrrio dos demais
142 [ Medicina laboratorial para o clnico ]1-- - - - -- -- - -- -- - -- - - -- -- - - -- - -- -
sorogrupos no 01, apresenra os mesmos fatores de virulncia descricos para o sorogrupo 01.
V cholerae um habitante natural de guas lirorneas encontrado habitualmente em esturios e ambientes
marinhos. no mundo inteiro. A infeco pelo microrganismo acomete exclusivameme seres humanos que, semelhana de fruros do mar, so imporrames reservatrios
da bactria. Na maioria das regies geogrficas, o clera
ep1dmico. excero em alguns pases. como a ndia, onde a
doena endmica. A principal caraCterstica do clera
a eliminao de grande quantidade de fezes aquosas. Nos
casos mais graves. o indivduo elimina at um litro de lquido por hora. o que pode provocar desidratao rpida e
evoluo para choque hipovolmico e bito. se o paciente
no for tratado de forma adequada. Outras manifestaes
da doena incluem perda de apetite e vmiro.
Alm de V cholerae. V parahaemolyticus tambm
considerado agenre etiolgico de diarria aguda em
seres humanos. O hab1tat do microrganismo. semelhana de V cholerae. primariamente aqutiCO, sendo comumenre observado em ambientes marinhos e
estuannos. bem como na superfcie e traco intestinal
de animais marinhos. A parognese da infeco por V
parahaemolyticus no bem conhecida. embora facores de virulncia renham sido identificados, entre eles
uma enteroroxina. que induz secreo de on cloreto
pelo epitlio inresrmal em conseqncia do aumento
de clcio intracelular. A doena associada ao microrganismo manifesta-se. aps perodo de incubao de
at trs dias, por diarria aquosa imensa, cefalia. dor
abdominal em clica, nuseas, vmitos e febre baixa.
Outras espcies de V1bno. como V hollisae, V fluvial is,
V mJmJcus e V furnissii, esto raramente associadas
infeco intestinal em seres humanos.
Yersinia
Entre as espcies includas no gnero Yersinia, Y.

enterocolitica e Y. pseudotuberculosis so consideradas enreropatognicas para seres humanos. Os microrganismos invadem a mucosa intestinal atravs
das clulas M das placas de Peyer. a exemplo de
outros grupos diarreiognicos j discutidos anteriormente no captulo. Yersima elabora mltiplos fatores
de virulncia, quais sejam:
protenas de membrana externa (Yops), transportadas por um SSTT. que desempenham diversos
papis na parognese da infeco pelo organismo;
uma protena. a invasina, envolvida na adeso
bacteriana e na invaso da mucosa intestinal do
hospedeiro;
YadA, protena que favorece a adeso do microrganismo clula alvo e protege a bactria contra
a ao de farores imunes humorais inacos e do
complemento;
um sistema de captao de ferro codificado por
genes carreados por uma ilha de parogenicidade;
o antgeno V, com atividade imunomoduladora
dependente de receptores To/1-/ike 2;
uma enreroroxina semelhante ST de ETEC.
A regulao desses fatores complexa e sua expresso visa, em ltima anlise. a auxiliar a bactria na
sua principal estratgia de parogenicidade - impedir
a ariv1dade fagocit na de macrfagos e neutrfilos e
neutralizar a resposta imune do hospedeiro. A expresso da virulncia de Yersinia controlada por duas
vias independentes. cada uma estimulada por um
faror ambiente, temperatura e concentrao de ons
clcio. Aps atingir seu rgo alvo, o microrganismo
adere-se a clulas intestinais por meio de ligao ntima entre invasinas bacterianas e integrinas expressas por clulas do hospedeiro. A invasina de Yersima
pode, ainda, mediar a invaso bacteriana das clulas
M, estimulando resposta fagocitria. Parece que a ligao ntima patgeno-hospedeiro induz rransduo
de sinais. O papel da enteroroxina na virulncia da
bactria ainda no bem conhecido; sabe-se. porm,
que se a mesma desempenhar alguma funo na gnese da diarria por Yersm1a, ela deve ser precoce. j
que sua produo interrompida a 37C. Nesta temperatura, rem incio a sntese das Yops. consideradas
a principal habilidade de virulncia da bactria. Estas
protenas exibem mltiplas atividades antifagocitrias
e txicas e so capazes de criar poros para penetrao na clula do hospedeiro.
A enterire por Y enterocolitica mais comumente
relatada em pases desenvolvidos de clima temperado,
sendo mais freqenre no inverno. Sunos so importantes reservatrios para a infeco do ser humano,
que pode tambm ser adquirida pelo conraro com
Investigao laboratorial do paci ente com diarria infecciosa aguda
143
ces e gatos, entre outros animais. Os principais alimentos envolvidos na transmisso da bactria so
carne de sunos e leite. O microrganismo est associado a um espectro de sndromes clnicas que variam
desde enterite aguda no complicada, mais comum
cncer intestinal. e em crianas. A forma de apresentao da doena diarrica causada por Aeromonas varia
de quad ros brandos de diarria aq uosa a formas graves,
clinicamente semelhantes shigelose.
em crianas com ar cinco anos de idade, a ilere e

linfadenite mesentrica. O perodo de incubao varia
de quatro a sete dias e a resoluo do quadro ocorre
em at 21 dias, na maioria dos casos. A doena caracteriza-se pela presena de febre, diarria freqentememe branda, vmitos e dor abdominal em clica
usualmente localizada no quadrante inferior di reito.
Complicaes tardias, como artrite reativa, miocardite e glomerulonefrite, podem ocorrer numa pequena
proporo de pacientes.
Aeromonas
Admite-se que diversas espcies do gnero Aeromonas,

em especial A hidrophyla, A caviae e A veronii grupo sobria,
estejam associadas a infeces intestinais em seres humanos.
O microrganismo produz duas categorias de enterocoxinas:
cicocnica, semelhante coxina colrica, e cicocxica, tambm denominada ~-hemolisina ou aerolisina, que induz
leso no epitlio da mucosa intestinal. Alm dessas enterotoxinas, amoscras do microrganismo exibem capacidade
de invaso e de produo de protease, elastase, fosfolipase,
lipase e DNase.
O microrganismo ubquo, sendo encontrado principalmente em ambientes aquticos. Parece que seu
papel como enteropacgeno especialmente imporcante em crianas e em adultos com mais de 60 anos.
A dose infeccame do microrganismo mais alta do que
a habitualmente descrita para os demais enteropatgenos, o que possivelmente dificulta sua transmisso.
A infeco intestinal associada bactria geralmente
manifesta-se por diarria aquosa acompanhada ou no
por outras manifestaes, como febre, vmito, nuseas
e clica abdominal. mais comumente observadas em
crianas. Existem tambm relatos de eliminao de fezes com sangue e muco, que caracterizam quadro de
diarria inflamatria, e de associao de Aeromonas
com diarria crnica, com mais de um ms de evoluo. Ambas as situaes so mais freqentemente observadas em pacientes com doena subjacente, como
144 [ Medicina laboratorial para o cln ico
Plesiomonas shigelloides
P. shigelloides, nica espcie do gnero, apresenta

considervel diversidade antignica, j tendo sido descritos mais de 100 sorotipos da bactria. Embora ainda
haja controvrsias, relates de casos, escudos microbiolgicos e avaliao epidemiolgica de surtos sugerem que
o microrganismo agente de d iarria aguda em seres
humanos. Os fatores de virulncia da bactria ainda so
pouco conhecidos.
O habitat primrio do microrganismo a gua e
sua aquisio se d principalmente pela ingesto de
alimentos contaminados de origem marinha. Como a
espcie exibe capacidade de invaso, a infeco pode
manifestar-se como diarria do tipo inflamatrio. Existem tambm evidncias de que a bactria secreta toxinas termolbil, termoestvel e um peptdio similar
toxina colrica, associados ao quadro de diarria aquosa, bem mais branda que a causada por V cholerae. Os
pacientes podem apresentar clica abdominal. febre e
desidratao.
A etiologia da diarria infecciosa difcil de ser determinada apenas em bases clnicas, pois o mesmo agente pode induzir diarria por mais de um mecanismo,
mais de um agente pode induzir diarria pelo mesmo
mecanismo, a infeco mista no rara, ao menos nos
pases em desenvolvimento, e a resposta do hospedeiro influencia a colonizao pelo agente e a evoluo do
processo infeccioso.
A solicitao de exames complementares para investigao etiolgica da diarria infecciosa aguda , na maioria das vezes, desnecessria, uma vez que a maior parte
das diarrias de origem infecciosa aucolimitada . A abordagem laboratorial do paciente est geralmente limitada
aos casos graves nos quais hospitalizao necessria, de
diarria persistente ou recorrente e com apresentao
clnica que simula disemeria. Est tambm 1ndicada nas

siruaes que envolvam Indivduos com deficincia do
sistema 1mun1trio, que permaneam em ambiemes fechados (creches, prises, etc.) ou que tm atividade profissional relacionada com manipulao de alimentos.
O diagnstico laboratorial da diarria infecciosa
feim uad1c1onalmente por me1o de pesqu1sa de lanoferrina e de leuccitos nas fezes, o que indica processo
de natureza inflamatria, deteco do agente etiolgico em exame microscpico direto das fezes. isolamenro em meios de cultura artificiais ou mtodos Imunolgicos, entre eles reaes de aglutinao ou ensaios
imunoenzimticos.
Com o advento dos mtodos de gentica molecular,
especialmente PCR, a identificao do microrganismo e
de seus fatores de virulncia tornou-se mais rpida. Embora ainda seja considerado dispendioso, o mtodo
tecnicamente simples, sensvel e especfico, podendo vir
a facilitar o diagnstico etiolgico da diarria aguda, semelhana do que j ocorre com d1versas outras doenas
infecciosas, especialmente no que se refere diferenciao dos patotipos de E. coli diarreiognica.
PESQUISA DE LEUCCITOS FECAIS

Embora no seja considerado um teste microbiolgico clssico, a pesquisa de leuccitos fecais
um exame laboratorial empregado no diagnstico
da diarria infecc1osa aguda, permitindo discriminar entre diarria inflamatria e no inflamatria.
Admite-se que a presena de leuccitos fecais est
relacionada ao aumento de cerca de seis vezes do
risco de o paciente apresentar diarria associada a
enteropatgenos invasores. O achado dessas clulas
em espcimes fecais no define a etiologia, mas restringe a gama de agentes etiolgicos q ueles capazes
de invadir a mucosa intestinal, o que se reveste de
importncia na clnica, uma vez que o teste rpido
e pode orientar a deciso de submeter o paciente
a tratamento com drogas antimicrobianas. Entre os
microrganismos associados etiologia da diarria inflamatria, podem ser includos Shigella, S. entenca,
Campylobacter e EIEC.
A seleo de pores da amostra que apresentam
muco ou sangue aumenta a chance de deteco de
leucciws. O teste pode ser realizado pelo exame de

preparaes a fresco ou pela deteco de lacroferrina.
A pesquisa de leucciws fecais tambm pode ser feita
pela anlise microscpica de esfregaos corados com corantes hemarolgicos, como Giemsa, Leishman e MayGrnwald, o que facilita a idemificao morfolgica dos
leucciws. Entre as limitaes dessa tcnica, podem
ser citadas: falta de padronizao. necessidade de processamento imediato e impossibilidade de utilizao de
amostra colh1da por meio de swab ou obitida de fralda.
A fresco
O exame a fresco realizado habitualmente aps

a mistura de partes iguais da amostra feca l e de azul
de metileno de Loeffler. A preparao deve ser observada em microscpio ptico. com objetiva de 40 x,
logo aps a colheita do espcime. o existe consenso
no que se refere ao wtoff apropnado para discrim1nar
diarria inflamatria de no in flamatria; valores entre
um e 20 leuccitos/campo so propostos por diferentes autores para a diferenciao entre os dois tipos de
diarria infecciosa aguda. Na maioria das vezes. o achado de leuccicos nas fezes de paciente com suspeita de
diarria infecciosa sugere a necessidade de realizao
de coproculrura.
Deteco de lactoferrina
A tcnica mais utilizada para pesquisa de laccoferrina o teste de aglutinao do ltex. Lacroferrina
uma substncia encontrada em grnulos de polimorfonucleares neutrfilos, no estando presente em linfcitos e moncitos. O mtodo permite a deteco de
concentraes menores que 1 ng de lactoferrina/~L
de amostra, o que corresponde presena de menos
de 200 neutrfilos/~L de amostra, nmero 1nferior ao
observado na maioria dos casos de diarria de natureza
inflamatria. Entre as vantagens da tcnica. podem ser
citadas a possibilidade de armazenamento do espcime
fecal. devido grande estabilidade da substncia, de utilizao de amosuas colhidas por meio de swab, e de
deteco de clulas difceis de ser identificadas devido
a alteraes morfolgicas, bem como a elimmao da
Investigao laborato rial do paciente com diar ria infecciosa aguda
145
subjetividade do exame microscpico. Seus principais

inconvenientes so a possibilidade de resulcados falsopositivos para crianas alimentadas com leite materno,
a inespecificidade, uma vez que no Identifica o agente
etiolgico, e o custo elevado.
ramo, o procedimento, mais sensvel que os mrodos

baseados na deteco de antgenos, no utilizado
roti neiramente. A PCR til para a confirmao de
resultados obtidos por meio de ounas tcnicas e para
a anlise de amosnas que apresentam baixos nveis de
partculas virais.
INVESTIGAO MICROBIO LGICA
Bactrias
Vrus
Exame direto
A deteco de vrus associados 1nfeco intestinal pode ser realizada por meio de observao direta
em microscpio eletrnico. Embora a tcn1ca seja til.
seu emprego est restrito a laboratnos de referncia.
Cultivo celular de agentes virais no considerado um
mcodo adequado para fins diagnsticos, uma vez que
tecnicamente trabalhoso, demorado e dispendioso. A
incorporao de tcnicas de imunoensaio mais sensveis
para deteco de antgenos virais nas fezes e o desenvolvimento de mcodos de gentica molecular tm contribudo para cornar o diagnstico de infeces intestinais
por vrus mais acurado e, em conseqncia, para esclarecimento da importncia clnica desses organismos como
agentes de diarria.
A fresco
Embora no seja realizado pela maioria dos laboratrios por razes prticas, o exame a fresco de espc imes fecais, especialmente empregando-se microscopia
de contraste de fase ou de campo escuro, til para a
identificao de Campylobacter e de Vibrio, com base
na morfologia e motilidade tpicas dos microrganismos - basronetes curvos que ex1 bem motilidade em
dardo ou em saca-rolha.
Corado pelo Gram
Uma ampla variedade de tcnicas para deteco

de anrgenos vira1s em amostras fecais foi desenvolvida nos ltimos anos, entre elas ELISA, aglutinao de
partculas de ltex e imunocromatografia, rodas disponveis comercialmente para pesquisa de Rotavirus,
Adenowus e Astrov1rus. ELISA uma tcn1ca mais
sensvel que a observao d 1reta em microscpio
elecrnico e apresenta especificidade elevada para .
deteco de Rotavirus grupo A. O ensaio de aglutinao do ltex menos sensvel do que o ELISA.
Por outro lado, a 1munocro marografia, teste rpido e
tecnicamente muiro simples, apresenta sensibilidade
e especificidade semelhantes s do ELISA.
Na maioria das vezes, o exame microscpico de esfregao de fezes corado pelo mcodo Gram pouco informatiVO, uma vez que a microb1ota indgena intestinal
muito rica e diversificada e grande parre dos agentes
etiolgicos de diarria bacteriana aguda apresenta caractersticas morfotintoriais semelhantes s dos membros da
referida microb1ota. Por estas razes, a indicao do teste
est limitada ao diagnstico presuntivo de infeco intestinal por Campylobacter e Vibno, bastonetes Gram negativo curvos raramente observados na microbiota indgena
intestinal de md1vduos hgidos. O exame apresenta alta
especificidade e ba1xa sensib1l1dade. provavelmente associada ao fato de que os microrganismos so bastonetes
delgados, o que dificulta sua observao. A utilizao de
uma outra tcnica de colorao, que emprega carbolfucsina diluda (1:1). mais adequada para a colorao dessas
bactrias, aumentando a sensibilidade do teste.
Tcnicas de gentica molecular
Cultivo
A PCR tem sido desenvolvida para pesquisa de

diversos vrus associados infeco intestinal. Entre-
Embora seJa considerado o mtodo de referncia no

diagnstico etiolgico da diarria aguda, o isolamento
Deteco de antgenos
146 [ Medic ina laboratorial para o clnico
do ageme em meios de cultura artificiais procedimento pouco sensvel. demorado e dispendioso, uma das razes pelas quais sua indicao bastante restrita. Alm
disco, para alguns grupos bacterianos, apenas o isolamento da baccria no suficiente para o diagnstico. Este
o caso, por exemplo, de E. coli; para este microrganismo,
a identificao no nvel de espcie deve ser complementada pela pesquisa de fawres de virulncia, que diferenciam amostras enteropatognicas daquelas que fazem
parte da microbiota indgena intestinal. A metodologia
empregada para deteco da maioria destes e de fawres
de virulncia de outros grupos de enteropatgenos no
acessvel maior parte dos laboratrios de diagnstico,
por envolver tcnicas dispendiosas e de difcil manuteno, entre elas ensaios em modelos animais experi mentais e em cultura de clulas.
O custo da realizao de coprocultura para isolamento de todos os enteropatgenos reconhecidos proibitivo. A deciso relativa aos microrganismos que devem ser
includos no protocolo de diagnstico deve considerar,
entre outros fatores, a prevalncia dos mesmos. A maioria dos laboratrios da nossa regio emprega procedimentos que visam ao isolamento de Shigella, S. entenca
e alguns patotipos de E. coli.
A colheita do espcime fecal (cerca de 5 mL) deve
ser feita em frasco de boca larga, inquebrvel e estril.
As amostras devem ser processadas o mais rapidamente possvel, idealmente no prazo de duas horas aps a
colheita do material, para possibilitar o isolamento de
microrganismos mais sensveis, como Shigella. Caso no
seja possvel o processamento em duas horas, podem
ser usados meios de transporte, entre eles Cary-Biair e
glicerol tamponado. Na impossibilidade de obteno da
amostra por evacuao espontnea, swabs recais podem
ser empregados, exceto para a pesquisa de toxinas, de
antgenos vi rais e de leuccitos fecais, como mencionado anteriormente O material deve ser inoculado imediatamente nos meios de cultivo ou mantido em meio de
transporte at o processamento.
Para a recuperao de bactrias enteropatognicas,
so adorados. habitualmente, meios de cultivo seletivos
e indicadores. Na maioria das vezes, as culruras so incubadas em atmosfera ambiente (aerobiose), a cerca de
35(. por um perodo de aproximadamente 24 horas.
Um meio de cultura de baixa seletividade e um de
mdia selerividade, bem como um meio de enriqueci-
menco, so geralmente utilizados para o isolamento de

enterobacrrias. O emprego de um meio rico no seletivo,
como gar Sangue, indicado, embora sua LI( iIidade para
isolamento de enteropargenos a partir de amostras fecais seja questionvel. Entre os meios de cultura de baixa
selerividade, podem ser citados gar MacConkey e gar
Eosina-Azul de Metileno, adequados para o cultivo de
E. coli, S. enterica, Shigella, Yersinia e P. shigelloides. gar
Salmonella-Shigella, gar Encrico Hekroen e gar XiloseLisina-Desoxicolato so considerados meios de mdia
seletividade que favorecem o isolamento de S. enterica e
Shigella. inibindo a multiplicao de baccrias gram positivo e retardando ou inibindo a multiplicao de coliformes.
Os meios de alta seletividade, como gar Verde-Brilhante
e aqueles com sulfito de bismuto, no so utilizados na
rotina, sendo teis para o isolamento de S. entenca Typhi
de amostras fecais. Caldo Selenito e Caldo Tetrationaco
so meios de enriquecimento empregados com o objetivo de favorecer o isolamento de S. enterica. Aps incubao a 37c pelo perodo de tempo adequado, so realizados subcultivos, a partir do meio de enriquecimento, em
meios de mdia seletividade.
Para o isolamentO de Y enterocol1tica, pode ser empregado um meio seletivo e diferencial. como gar Cefsulodina-lrgasan- Novobiocina. Na rotina, habitualmente
o meio no utilizado, uma vez que a bactria desenvolve-se bem em meios de baixa e mdia seletividade. A
temperatura ideal para multiplicao do microrganismo
de 25 a 3oc. Existem controvrsias no que se refere
necessidade de utilizao de tcnica de enriquecimento
a frio (4C), em salina tamponada, para favorecer o isolamento de Y enterocolit1ca. Alguns autores sugerem que
o procedimento desnecessrio para recuperao do
microrganismo a partir de amostras fecais de pacientes
com diarria, devendo ser empregado quando h suspeita de ilete terminal ou de artrite ps-infecciosa sem
diarria. O isolamento de P. shigell01des pode ser feiro em
gar Sangue acrescido de ampicilina. gar Cefsulodinalrgasan-Novobiocina e gar MacConkey.
Para o cultivo de Campylobacter. so utilizados meios
seletivos que incluem drogas antimicrobianas, adicionados a uma base rica, em sua constituio. possvel que
esses meios inibam a multiplicao, inclustve, de algumas
espcies do microrganismo. Para alguns aurores, a adio
de carvo ao meio de cultura favorece o isolamento da
bactria. A atmosfera ideal de incubao a de microaero-
Investigao laboratorial do paciente com diarr ia infecciosa aguda
147
filia e, para cul[ivo de espcies [ermoflicas, a [emperarura

de incubao deve ser 42(. o que wrna o procedimento
mais seletivo. Entretanto, esta temperatura pode impedir o
isolamento de espcies no termoflicas de Campylobacter
termofilicas, que tambm podem causar diarria.
Caso haja suspeica cln1ca de envolvimemo de V cholerae ou a rea seja considerada endmica para o microrganismo, deve ser empregado meio seletivo. como gar
Tiossulfato-Citrato-Sais Biliares-Sacarose. V cholerae
tambm pode ser cultivado em gar MacConkey e em
gar Sangue. gua Peptonada Alcalina (pH 8.4) pode ser
utilizada como caldo de enriquecimento.
O isolamento de Aeromonas pode ser realizado em
meios rotineiramente empregados para o cultivo de enterobactrias, como gar Hektoen e gar MacConkey.
Meios de cultura seletivos, como gar Sangue acrescido
de ampicilina ou gar Cefsulodina-lrgasan-Novobiocina,
tambm podem ser utilizados, embora os antimicrobianos possam inibir algumas espcies do gnero. Como
mencionado para V cholerae, gua Peptonada Alcalina
pode ser adorada para enriquecimento. especialmente
quando o quadro clnico sugere eliminao de nve1s baixos do microrganismo.
O isolamento de possveis enteropatgenos seguido pela identificao por mtodos bioqumico-fisiolgicos e imunolgicos (restes de aglutinao com anti-soros
especficos).
Identificao
Morfonntonal
Todas as bactrias diarreiognicas mencionadas neste
captulo so classificadas como bastonetes Gram negativo. Algumas delas exibem morfologia caracterstica: V
cholerae, que pode se apresentar como bastonete ligeiramente curvo. curvo ou em forma de vrgula, e C. JeJuni,
bastonete delgado e curvo. em forma de vrgula. de asa
de gaivota, de "S" ou espiralada. Como j mencionado, C.
Jejuni pode ser mais facilmente identificado quando se
emprega colorao por carbolfucsina diluda.
BioqumiCO-fisiolgica
A identificao de bactrias diarreiognicas obedece s mesmas orientaes empregadas para outras
148 [ Medicina laborawrial para o clnico
bac(rias de impor[ncia mdica. conforme descriw no

Captulo 6. Aps observao das caractersticas morfolgicas. colnias diferentes devem ser submetidas
identificao bioqumico-fisiolgica. Habitualmente. as
amostras so transferidas para meios de triagem, como
o Agar Trplice Acar Ferro, indicado para a idemificao presuntiva de enterobactrias. Postenormente, so
usadas baterias de identificao, na maioria das vezes
kits comerciais, escolhidas de acordo com os resultados
previamente obtidos.
lmunolg1ca
Na prtica, a identificao imunolgica de bactrias
enteropatognicas realizada para Shigelfa. S. enterica, E.
colt e. eventualmente, para V cholerae e Y enterocolitica.
A tcnica utilizada na maioria dos laboratrios de rotina a reao de aglutinao em lmina, em pregando-se
suspenso bacteriana e anticorpos especficos.
A pesquisa de antgenos especficos necessria para
a identificao de espcies do gnero Shtgelfa. De fato, o
mtodo essenCial para a diferenciao entre S.jlexnen e
S. boydii e necessria para a confirmao da identificao
de S. dysenteriae e de S. sonnei.
No que se refere a S. enterica. o procedimento realizado na maiona dos laboratrios de rotina limita-se identificao de sorogrupos. A determinao dos sorotipos
do microrganismo realizada apenas em laboratrios de
referncia, uma vez que o procedimento complexo, em
decorrncia da enorme diversidade antignica da espcie.
A sorotipagem completa de E. coli diarre1ogn ica
um procedimento invivel para a grande ma1ona dos laboratnos, por ser extremamente trabalhoso e requerer
um nLimero elevado de anci-soros especficos. Por esta
razo, apenas alguns grupos enceroparognicos do microrganismo so identificados na rotina, entre eles EH EC
e EPEC. A discriminao entre patocipos diarreiognicos
de E. colt baseada em sorotipagem nem sempre corresponde caracterizao realizada por tcnicas de gentica
molecular, consideradas como referncia para identificao do microrganismo. Alguns sororipos classicamente
includos em um determinado grupo diarreiognico so
atualmente considerados membros de outros patotipos
enteropatognicos da espcie. Assim, luz dos conhecimentos aruais, gerados por estudos que contriburam
para elucidar os mecanismos de patogenicidade do mi-
crorganismo, a sormipagem no deve mais ser empregada como nico mmdo para caraccerizao dos grupos
diarreiognicos de E. coil.
A sororipagem de amosrras baccerianas suspeiras de
Y enterocolitica e V cholerae sorogrupo 01 utilizada
na confirmao da idenCificao desses microrganismos.
No que se refere ao V cholerae sorogrupos 01 e 0139,
o diagnstico da infeco pode ser feico direcameme
das fezes por restes de aglutinao de parcculas de ltex
recobercas com anticorpos especficos ou por meio do
cesce de imobilizao microscpica urilizando anri-soros
especficos.
Mrodos de genrica molecular
Alm da abordagem 11icrobiolgica uadloonal. mrodos de genr1ca molecular, especialmente PCR, podem ser
empregados para a iden:ificao de pargenos emricos.
Embora sejam considerados sensveis e especficos, sua
aplicao ainda muiro resrrira, por diversas razes. entre
elas falra de pessoal ueinado e cusro-benefcio desfavorvel. D1versas regies do genoma podem ser selecionadas
como alvo para essas reaes, como seqncias especficas do rDNA 16S, presente em wdas as eubactrias. ou
genes que codificam fawres de virulncia observados em
determinados grupos microbianos, o que permite ramo a
Identificao como a genotipagem do microrganismo.
A possibilidade de utilizao de DNA exrrado direramenre do espcime fecal abre perspeccivas para padronizao e aplicao de um mrodo sensvel e especfico
para o d1agnscico eCiolgico rpido da diarria infecciosa aguda.
suspeira de choque. De forma semelhante, o hemograma no solicitado na maioria dos :asos. A realizao do
exame rambm esr limitada aos casos graves, quando h
suspeica de diarria inflamacria ou de generalizao do
processo infeccioso. Alceraes no exame so raramente
observadas; a principal delas a leucocirose, detectada especialmente em pacientes com diarria inflamarria. Deve
ser lembrado que, na fase aguda da shigelose, leucopenia
pode ser dereccada. Na sndrome hemoltico-urmica,
associada infeco por S. dysentenae e por STEC. o paciente apresenta anemia e uombociropenia. No caso de
infeco por S. enterica. como o microrganismo invade os
tecidos mais profundamente, o que favorece a disseminao do processo infeccioso e a ocorrnoa de bacteremia,
a solicitao de hemoculrura est ind1cada.
REFERNCIAS
I.
2.
3.
4.
S.
6.
7.
8.
EXAMES GERAIS
9.
A solicirao de oucros exames complementares no

esr indicada na maioria das vezes. Dosagem de sdio, porssio e clorecos recomendada para avaliao de pacienres com s1nais de desidracao importante, especialmente
daqueles que apresentam vmiros. Gasometria raramente
solicitada, sendo empregada apenas para acompanhamento dos casos graves. principalmente daqueles com
Baker M , Bamam J. Ca1rncross S. Calderon RL. Chalmers

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149
15
Andreia Maria Camargos Rocha

Gifone Aguiar Rocha
Taciana de Figueiredo Soares
Dulciene Maria de Magalhes Queiroz
PACIENTE COM INFECO POR
Helicobacter pylori
O Hel1cobacter pylori responsvel por uma das infec:

es bacterianas crnicas mais freqentes, atingindo cerca
de 50%da populao mundial. Embora no leve a qualquer
conseqncia clnica na maioria dos indivduos acometidos,
a infeco pode resultar em doenas graves, como lcera
pptica duodenal, lcera pptica gstrica, carcinoma gstrico distal e linfoma gstrico do tipo MALT em 15 a 20%
dos casos. Pelo menos sete milhes de casos dessas doenas
ocorrem anualmente ao redor do mundo, resultando em
centenas de milhares de mortes. O carcinoma gstrico ,
atualmente, a 14 3 causa de morce no mundo, mas, considerando-se o envelhecimento da populao mundial, esperado que seja a oitava causa por volca do ano de 2010.
O H. pylori foi isolado da mucosa gsuica de seres
humanos em 1982 por Warren e Marshall. A descrio
do microrganismo e de sua associao com a doena
ulcerosa pprica foi co relevante para a Medicina que
os pesquisadores receberam, no ano de 2005, o Prmio
Nobel de Fisiologia ou Medicina.
DOENAS ASSOCIADAS INFECO
no esteja completamente esclarecida, a infeco leva a

alteraes importantes da fisiologia gstrica, em especial
dos mecanismos de secreo cida que esto intimamente ligados gnese da doena. Na infeco, especialmente por amostras cagA- positivas e ciroroxignicas, h
diminuio das clulas D e inibio da produo de somarostatina por essas clulas, resultando em hipergascrinemia e aumento da secreo cida. Quando a infeco
limitada mucosa antral e acom panhada por aumento
sign ificativo de gastrina plasmtica, a secreo de cido
torna-se excessivamente elevada. Como a infeco tambm reduz a secreo duodenal de HCo3 e de muco, a
mucosa duodenal se rorna permevel e lesada pelos
ons H+ e outros irritantes, sendo substituda por mucosa gstrica metaplsica. Assim, a bactria presente na
mucosa gstrica migra e coloniza as reas de metaplasia
gstrica no duodeno, aumenta a inflamao e leso, predispondo ao desenvolvimento da lcera.
A extenso da infeco para a mucosa oxntica e o
desenvolvimento de gascrice atrfica favorece a ulcerognese gstrica ou a carcinognese, podendo ser acompanhada por alterao dos nveis plasmticos de gasrrina
e diminuio da secreo gsuica de cido.
LCERA PPTICA
A infeco pelo H. pylori o fator causal da maioria
das lceras duodenais e gstricas e a erradicao do microrganismo reduz drasticamente as taxas de recorrncia da doena. Embora a patognese da doena ulcerosa
CARCINOMA GSTRI CO
Em 1994, a infeco pelo H. pylori foi considerada
pela Organizao Mundial de Sade carcinognica do
tipo I. A hiptese da associao enue a bactria e o

carcinoma gstrico foi fundamentada. inicialmente, na
observao de que. entre os indivduos que apresentam
gamite crnica associada infeco por H. pylori, um
grupo evolui com atrofia da mucosa gstrica conside-
cuidadoso microscopia ptica de corres histolgicos

de fragmentos de bipsia. processados rotineiramente.
OUTRAS AFECES
rada condio pr-cancerosa. Foi emo proposm que

a infeco pela bactria poderia evoluir, ao longo de
dcadas, para condies pr-cancerosas, como atrofia
gstrica e metaplasia intestinal, culminando com o aparecimento do carc-inoma gstrico No encanto. foram os
resultados obtidos em estudos do tipo caso-controle
que vincularam de forma consistente e definitiva o H.
pylori ao carcinoma gstrico. Assim. tra balhos desenvolvidos na Inglaterra, nos Estados Unidos e com japoneses residentes nos Estados Unidos demonstraram que a
infeco pelo H. pylori precede o desenvolvimento do
carcinoma gstrico e que est associada a risco aumentado de desenvolvimento da neoplasia. Recentemente,
a doena foi reproduzida experimentalmente em modelo animal infectado pela bactria.
LINFOMA MALT
A mucosa gstrica normal desprovida de tecido
linfide que surge de forma organizada (MALT). na grande maioria das vezes em decorrncia da infeco pelo H.
pylori. Nos raros pacientes infectados pelo H. helmannii
tambm h o aparecimento de MALT. O linfoma gmico MALT emerge de um dos compartimentos desse tecido linfide. quase que exclusivamente da zona marginal.
como um linfoma de clulas B. T dependentes. Ao cessar
o estmulo antignico s clulas T. com a erradicao do
H. pylon, e na dependncia do estgio de evoluo da
leso e do nmero de mutaes j ocorrido. h regresso completa do tumor, inclusive da monoclonalidade.
como rem sido demonstrado em estudos de acom panhamento (por mais de cinco anos) a pacientes tratados
apenas com terapia anrimicrobiana.
Os critrios pelos quais o diagnstico de linfoma feito permanecem at cerro pomo controversos. Distinguir
linfoma MALT de infiltrado linfocitrio reacional s vezes
uma tarefa difcil e exige experincia do patologista. A
identificao de populaes clonais por imunociroqumica ou mtodos moleculares pode auxiliar no diagnstico que. entretanto. s pode ser confirmado pelo exame
152 [Medicina laboratorial para o clnico
A infeco pelo H. pylon, embora confinada ao estmago, acompanhada de resposta imunolgica sistmlca que pode contribuir para o desenvolvimento de doenas de localizao extradigestiva. Como essas doenas
so multifatoriais. torna-se difcil demonstrar a relao
causal. Enrrecanro. consiscenremenre, cem-se observado associao entre infeco por amostras de H. pylori
cagA-positivas e acerosclerose. doena coronariana e infano agudo do miocrdio. A infeco cem sido tambm
associada prpura trombocitopnica imunolgica em
at 50% dos adultos com a doena. percentual calculado
com base nas taxas de remisso observadas com a erradicao da bactria. Demonstrou-se anrigenicidade cruzada com antgenos de superfcie plaquetria e protena
CagA de H. pylon. A 1nfeco crnica acompanhada de
hipocloridria pode, ainda, diminuir a absoro de ferro e
vitamina B12 levando anemia ferropriva e megaloblstica, respectivamente. Finalmente, h estudos associando
a infeco s complicaes de heparopatias causadas
por vrus das hepatites Be C.
CARACTERSTICAS DA BACTRIA
O H. pylori um microrganismo Gram negativo esplralado. no esporulado. mvel e de superfcie lisa. Mede
aproximadamente O.S~m de largura e 2,0 a 3,0 ~m de
comprimento e apresenta um nmero varivel de quatro a seis flagelos uni ou bipolares embainhados e com
bulbos terminais nas extremidades distais.
uma bactria microaerfila que cresce bem a 37"C.
necessitando de um perodo de incubao de tr<; a sete
dias. O microrganismo produz numerosas enzimas. como
fosfatase alcalina, superxido dismutase, aminopeptidase. desoxirribonuclease e urease. Apesar de ser catalase e
oxidase positivo. no reduz nitrato a nitrito. no fermenta a glicose e no hidrolisa o hipurato de sdio.
O H. pylori encontrado na mucosa gstrica, podendo ser isolado do antro, local onde se observa a maior
densidade bacteriana. do corpo ou do fundo gstricos.
alm de reas de metaplasia gstrica localizadas em oueras regies, como no esfago, duodeno e divercculo de
Meckel. O microrganismo distribui-se de forma focal,
segmentar ou difusa no interior ou abaixo da camada de
muco que recobre o epitlio de superfcie e das fovolas
gsuicas. Recentemente, o microrganismo foi isolado do
fgado de pacientes com cirrose heptica, sugerindo uma
possvel participao da bactria na evoluo das hepacopatias crnicas.
Apenas o homem e provavelmente alguns primatas
so naturalmente colonizados pelo H. pylori, que persiste
cronicamente na mucosa gstrica do hospedeiro humano ao longo de coda sua existncia.
FATORES DE VIRULNCIA DO H. pylori
Entre os fatores de virulncia da baccria, alguns

so comuns a todas, como motilidade, microaerofilia,
atividade uresica e lipopolissacrides e esto relacionados adaptao e persistncia do microrga nismo no
ambiente gstrico. Outros esto presentes apenas em
determinadas amostras, estando associados ao surgimento das doenas.
O cagA um marcador da presena da ilha de patogenicidade cag (PAI cag), consistindo de um fragmento
de DNA de 40 Kb, adquirido e integrado ao cromossomo do H. pylon, que contm cerca de 40 genes. A maioria deles codifica protenas com vrias funes, entre elas
a translocao da protena CagA, de 120 kOa, para dentro do cicoplasma das clulas epiteliais gstricas, onde
fosforilada pelas quinases c-Src e Lyn das clulas do hospedeiro. Depois de fosforilada, liga-se e ativa a fosfatase
celular SHP-2, desencadeando mudanas acentuadas no
ciroesquelero e levando formao de pedestais que
permitem mais aderncia bacteriana. Vrios genes da ilha
esto, ainda, envolvidos na estimulao da produo de
interleucina 8 (IL-8) pelas clulas epiteliais gstricas. A IL-8
um potente fator quimiorcico e acivador de leuccitos polimorfonucleares e macrfagos, contribuindo para
uma resposta inflamatria mais acentuada nos pacientes
colonizados por amostras PAI cag-posicivas.
Outras atividades associadas PAI cag incluem ativao da transcrio do fator AP-1 e acivao da expresso
dos proto-oncogenes c-jos e c-jun, que desempenham
papel crucial na proliferao e transformao celular,
predispondo oncognese. Pacientes infeccados por

amostras cagA-positivas apresentam maior densidade
bacteriana na mucosa gstrica, leses mais graves do
epitlio gstrico, infiltrado de leuccicos polimorfonucleares mais imenso e nveis mais elevados de cirocinas
pr-inflamrrias IL-1 a, IL-1P e IL-8 do que indivduos infectados por amostras cagA-negativas, o que torna plausvel a associao que tem sido freqentemente relatada
entre a infeco por amostras cagA-positivas e a doena
ulcerosa pptica ou carcinoma gstrico.
No Brasil, 90,0 a 95,0% das amostras isoladas de adulcos e crianas com lcera duodenal e 95,0 a 100,0% das
amostras isoladas de pacientes com carcinoma gstrico
so cagA-positivas. Em pacienres H. pylori-posirivos, porm sem essas doenas, aproximadamente 55,0% das
amostras isoladas expressam a prorena CagA.
O gene vacA, presente em rodas as amostras de H.
pylori, codifica a protena VacA (citotoxina vacuolizante).
uma exotoxina capaz de induzir diretamente a formao
de vacolos intracitoplasmcicos, a destruio de mitocndrias, a liberao de citocromo e a morte de clulas epiceliais por apoptose, eventos que lesam a mucosa
gstrica. Alm disso. a toxina aumenta a permeabilidade
epitelial. o que pode facilitar canto a passagem de substncias txicas para dentro do epitlio como a difuso
de nutrientes para a camada mucosa, favorecendo a sobrevivncia do H. py/ori. VacA ainda estimula a resposta
inflamatria da mucosa gstrica por diferentes mecanismos, como, por exemplo, pelo aumento da expresso da
enzima ciclooxigenase 2 (COX-2) no somente em clulas T, mas tambm em neutrfilos e macrfagos.
A protena, tambm, participa na modulao da resposta imunolgica do hospedeiro, contribuindo para
sua persistncia. capaz de inibir a proliferao de clulas T pela inibio da ativao do fator nuclear de clulas T ativadas (N FAT), com conseqente bloqueio da
secreo de IL-2.
No vacA h duas famlias de seqncias sinalizadoras,
denominadas s1 e s2 com as variaes s1a, slb e slc, bem
como variaes localizadas na regio mdia do gene, ml
e m2. Padres distintos esto associados a amostras produtoras ou no da toxina e diferenas quantitativas de
produo. As amostras de H. pylori vacA tipo sl so consideradas mais virulentas que as s2 e so mais freqencemente observadas em pacientes com lcera pptica e
carcinoma gstrico que naqueles com gastrite. Na nossa
Investigao laboratorial do paciente com infeco por Helicobacter pylori
153
populao. 85,0 a 90,0% das amos(ras isoladas de crianas e adulcos com lcera duodenal e 94,0% das amosuas
1soladas de pacientes com caronoma gstrico so do ri po
s1, especialmente s1 b. Nos pacientes infectados, porm
sem lcera pprica ou carcinoma gsrrico, apenas cerca
de SO.O% das amosrras isoladas so do ripo sl.
Em 1998, llver et a/. identificaram e caraccerizaram
uma adesina de peso molecular de 78 kDa. situada na
membrana externa do H. pylor, denominando-a blood
group antigen-binding adhesm (BabA). Foram identificados trs alelos do gene bab: babA1, babA2 e babB. Baba1
e babA2 so idnticos, exceco por uma deleo de 10
pb na seqncia sinal do peptdeo em babA1 , que leva
eliminao do cdon de iniciao. As seqncias de
babA2 e babB so muico semelhantes nas regies 3' e
5', mas apresentam variaes na regio mdia. Os dois
alelos codificam protenas homlogas pertencentes famlia de 32 protenas de membrana externa de H. pylori,
mas somente o produco de babA2 cem a propriedade
de se ligar especificamente aos antgenos Lewis b e H-1.
Os antgenos de Lewis, relacionados aos grupos sanguneos ABO, so expressos na superfcie das clulas da
mucosa gstrica. A aderncia do H. pylori ao epitlio gstrico. mediada pela protena BabA, parece desempenhar
papel crtico na transferncia de facores de virulncia
bacterianos, que produzem leses no tecido do hospedeirO, seja diretamence ou por me1o de reao inflamatria e/ou de aura-imunidade. Alm disso, bactrias que
se mantm mais aderidas ficam menos expostas eliminao decorrente dos movimentos peristlticos. Assim,
supostamente por serem mais capazes de colonizar e de
se manterem no nicho, a densidade bacteriana no estmago dos pacientes que expressam o antgeno Lewis b
pode ser muico alta.
Embora haja estudos assoc1ando a presena do gene
babA2 a lcera pptica e carcinoma gstrico. como a
pesquisa do gene foi feita por reao de polimerizao
em cadeia (PCR), que isoladamente no cem sido considerada satisfatria, os dados devem ser reviscos, sendo
necessrios experimentos de aderncia m v1tro para a caracterizao das amostras.
A aderncia da bactria mucosa gstrica tambm
mediada pela protena SabA, que se liga a resduos glicoconjugados de cido s1lico expressos na superfcie das
clulas epiteliais na vigncia de processo inflamatno ou
neoplsico. A expresso de cido silico, rara na mucosa
154 [
gsrrica normal, induzida pela infeco pelo H. pylor, o

que contribui para a cronicidade da infeco. A adesina
SabA parcicipa da ativao de neutrfilos por mecanismos
outros que no envolvem a opsonizao da baccria.
Oucros genes, como 01pA e alpAB, que codificam
prorenas de membrana exrerna do microrganismo,
bem como o gene iceA (mducible by contact w1th eplthelium), tm sido associados maior virulncia das
amoscras, embora no se conheam as funes dos
seus producos.
Recencemence. foi descrico um novo facor de virulncia de H. pylori denominado dupA (duodenal ulcer
promotmg gene). O dupA, localizado na regio de plasticidade do genoma bacteriano, corresponde fuso
dos genes jhp091 7 e jhp0918 com a 1nsero de uma
base que pode ser C ou T. Na desc rio do gene, os
aucores moscraram associao com lcera duodenal.
Esses achados, emrecanco, no foram confirmados pelo
nosso grupo na populao brasileira, indicando possveis diferenas geogrficas.
FATORES DE RISCO LIGADOS AO HOSPEDEIRO
Existem evidncias de que facores hereditrios

participam na gnese das doenas associadas infeco pela bactria. Emretanto, s recentemente esses
facores comearam a ser identificados. Entre eles, polimorfismos em regies promocoras de genes que codificam cicocinas pr-inflamatrias, como I L-1 ~. IL-1Ra
e TN F-a.. Esses polimorfismos estariam associados ao
aumemo da expresso de I L-1 ~ e TNF-a. na mucosa
gstrica. Alm de essas cicoonas aumentarem a inflamao, elas so inibidores naturais da secreo oda
no estmago. condies que predispem atrofia e
carcinognese gscrica. Entretanto, embora associao com o carcinoma gscrico tenha sido observada
em populaes caucasianas, o mesmo no foi visco na
sia. No Brasil, somente o poli morfismo do gene que
codifica o antagonista do recepcor da I L-1 ~ associouse ao carcinoma gscrico. Quanto lcera pptica
duodenal. h evidncias da participao de fatores
genticos, como a concordncia entre gmeos monozigcicos significativamente superior que entre gmeos dizigticos. Concudo, h poucos trabalhos identificando os facores do hospedeiro. Recentemente, nosso
grupo demonstrou correlao inversa e independence

entre a presena dos alelos polimrficos dos genes
/UB-31 e TNFA-307 e risco de lcera duodenal perfurada em adulros. Por outro lado, o alelo 2 do gene
IL1-RN associa-se lcera duodenal em crianas.
Como h variaes regionais tanto no que se refere
aos genes bactenanos de virulncia quanto ao padro
polimrfico dos genes humanos que codificam moeinas. escudos avaliando as diferentes populaes so necessrios e permitiro a identificao de indivduos com
risco aumentado de desenvolver as doenas associadas
infeco pelo H. pylon.
A infeco pelo H. pylori acomete cerca de 50%

da populao mundial. Nos pases desenvolvidos. a
prevalncia da 1nfeco em adulros varia de 20 a 50%
e vem diminuindo progressivamente nos ltimos 10
anos. J em pases em desenvolvimento, a prevalncia
de cerca de 70%, atingindo taxas to elevadas quanro 95% na fnca. No Brasil, 60 a 90% dos indivduos
encontram-se infectados. Provavelmente, as variaes
so devidas a diferenas no nvel socioeconm ico entre
as populaes estudadas. uma vez que condies de
higiene precrias, aglomerao nas moradias e ausncia
ou deficincia em saneamento bsico so farores que
favorecem a aqUisio da 1nfeco.
O homem o principal reservatrio do H. pylon e
a transmisso da bactria ocorre de pessoa para pessoa. Existem evidncias que favorecem a hiptese de
que a transmisso pode ocorrer por via fecal-ora l e
outras a favo r da transmisso oral-oral, o que sugere
a participao de ambas. especialmente nos pases
em desenvolvimento.
A infeco adquirida predominantemente na infncia e a transmisso ocorre principalmente no ambiente
fam iliar, espeCialmente de me para filho e entre 1rmos.
o que pode ser explicado pelo comaco ntimo existente
entre eles. A transmisso me-filho pode ocorrer por via
oral-oral facilitada por hbiros da me. como beijar o filho ou experimentar a comida antes de servi-la ou por
via fecal-oral devido a hbicos de higiene tnadequados
da me. pnncipalmente entre aquelas de nvel socioeconmico ma1s baixo.
A prevalncia da infeco aumenta significativamente com a idade. o que atribudo ao efeito coorte. ou
seja. a maior prevalncia observada em indivduos mais
velhos reflete o risco mais alto de aquisio da infeco
que essas pessoas tiveram quando crianas. De fato, as
taxas de soroconverso observadas na idade adulca variam de 0.5% nos pases desenvolvidos a 1.0% nos pases
em desenvolvimento.
DIAGNSTICO DA INFECO
Os mtodos usados para a pesquisa direta do microrganismo na mucosa gstrica so considerados invasivos,
pois os fragmentos de mucosa so obtidos por esofagogastroduodenoscopia. Os mtodos no-invasivos, ou indiretos, compreendem a pesquisa de anticorpos anti-H.
pylon em amostras de soro, urina e saliva, a pesquisa de
antgenos de H. pylori nas fezes e o reste respiratrio com
uria marcada com 13(. istopo no radioarivo.
Para o diagnstico da infeco, rem sido recomendado o uso de pelo menos dois restes. necessrio, tambm, que os restes no-invasivos sejam validados para a
populao a ser avaliada.
CULTURA
O isolamento do H. pylori a partir de fragmentos

de mucosa gstrica o mtodo mais especfico para o
diagnstico da infeco. Permite, tambm, o esrudo da
amostra quanto presena de fatores de virulncia e
susceptibilidade a antimicrobianos. visando uma teraputica melhor orientada.
Pelo menos dois fragmentos de mucosa gstrica,
um do antro e um do corpo, depois de colhidos, devem
ser imediatamente colocados em me1o de transporte
e mantidos a 4"C por, no mximo, quatro horas ames
de serem semeados em meios de cultu ra apropriados.
O transporte adequado dos espcimes essencial para
que a viabilidade do microrganismo seja mantida. Antes
de serem semeados, os fragmentos devem ser homogeneizados em triturado r de tecido. Como o H. pylon
um microrganismo fastidioso, necessrio, para seu
crescimento e isolamento, o uso de meios suplementados com sangue total ou soro de carne1ro ou de cava-
Investigao laboratorial do paciente com infeco por Helicobacter pylori
155
lo. Os meios de culrura devem tambm comer drogas

amimicrobianas, com o objetivo de inibir o crescimento
de outros microrganismos que podem competir por nutrientes ou produzir substncias txicas que impedem o
crescimento do H. pylori.
O meio de cui[Ura Belo Horizome (BHM), desenvolvido no Laboratrio de Pesquisa em Bacteriologia
da Faculdade de Medicina/UFMG, um meio seletivo
e indicador, constitudo de gar sangue de carneiro suplementado com antimicrobianos e cloreto de trifeniltetrazlio (TTC). A incluso do TTC corna as colnias da
bactria mais facilmente reconhecveis devido colorao dourada que adquirem.
O material deve ser incubado a 3rC por trs a sere
dias, em condies de microaerofilia (5,0% de 0 2, 7,0 a
10,0% de C02) que pode ser obtida por sistemas comerciais de gerao de gases como Anaerocult C ou GasPak.
A identificao do H. pylori feita com base nas caractersticas macroscpicas das colnias (puntiformes, circulares, convexas e no hemolticas), na morfologia da bactria ao Gram (espiralada e Gram negativo) e no perfil
enzimtico (urease, oxidase e catalase positivas).
Apesar da especificidade elevada do mcodo, os valores de sensibilidade relatados variam de 77,0 a 100%. A
experincia do grupo fundamental para conseguir-se
o isolamento da bactna. No LPB, empregando o BHM
recentemente preparado e seguindo as recomendaes
descritas para transporte e semeadura do material, temse isolado o microrganismo em cerca de 95,0% dos pacientes infectados.
TESTE DA UREASE PR-FORMADA

O teste da urease pr-formada baseia-se na presena
de grande quantidade de urease produzida pelo microrganismo na mucosa gstrica de indivduos com infeco.
A sensibilidade do teste maior quando avaliado pelo
menos um fragmento de mucosa da regio do antro e
um do corpo gstrico. O teste consiste na introduo
dos fragmentos em um meio semi-slido contendo uria
e vermelho de fenol como indicador de pH. A urease
pr-formada hidrolisa a uria em amnia, normalmente presente na mucosa gstrica, elevando o pH, o que
detectado pela mudana da cor do meio de mbar para
rsea num perodo de at 24 horas.
um teste de fcil execuo e de baixo cusro, que

pode ser feico na sala de endoscopia. Com sensibilidade
em torno de 95,0%, resultados falso-negativos podem
ocorrer devido distribuio irregular da banria na
mucosa gstrica ou ao uso de anrimicrobianos ou de
inibidor de bomba de prrons. Resultados falso -positivos tambm tm sido descntos e podem ser devidos
presena de microrgan ismos contaminantes produtores de urease e infeco gstrica por H. heilmannii. A
especificidade do teste de cerca de 95,0%.
EXAME DIRETO DO ESFREGAO CORADO

Para a identificao do microrganismo em esfregaos de mucosa gsuica, podem ser usadas as coloraes
de Gram ou carbolfucsina. A colorao pela carbolfucstna apresenta sensibilidade e especificidade superiores a
90,0% quando comparada cultura.
PESQU ISA DE H. pylori EM

CORTES HISTOLG ICOS
O H. pylori pode ser identificado em cortes hiscolgicos de mucosa gstrica por meio de vrias tcnicas de
colorao, como a de Warthin-Starry, laranja de acridina,
Gram, carbolfucsina, Giemsa e Gema, mtodos rpidos
e de cusco relativamente baixo. A sensibilidade da hemacoxilina e eosina para a deteco do microrgan ismo
muico baixa. Os valores de sensibilidade e especificidade dos demais mrodos de colorao esto em corno
de 95,0% e dependem da experincia do parologista, da
qualidade do fragmento de bipsia e da densidade bacteriana na amostra.
TESTE RESPIRATRIO COM URIA MARCADA

Semelhantemenre ao teste da urease pr-formada, o
teste respiratrio baseia-se na atividade da enzima urease produzida pelo H. pylon. O teste consiste na ingesto
de uria marcada com 13C no radioativo, que, sob a
ao da enzima presente no estmago de pacientes H.
py/ori-positivos, desdobrada em amnia e co2marcado. Amostras de ar expirado so colhidas ames e depois
da ingesto do substrato e a concentrao de carbono

marcado determinada por espectrometria de massa
ou de luz infravermelha.
recomendado que o paciente esteja em jejum de
no mnimo seis horas. Para retardar o esvaziamento gstrico e permitir que a uria permanea mais tempo em
contaro com a mucosa gstrica, bem como manter o pH
gstrico abaixo de 3,5 para permitir maior atividade enzimtica. oferecida ao paciente uma soluo cida contendo cido ctrico (4,0 g/100,0 ml para adulco). Alternativamente, essa soluo pode ser substituda por suco de
laranja (200,0 ml para adulros e 100,0 ml para crianas
com menos de 30,0 Kg de peso). Em caso de intolerncia
ou alergia laranja, suco de ma pode ser usado.
Por ser incuo e no-invasivo, o reste respiratrio
um dos mais usados no diagnstico da infeco, sendo o
mmdo de escolha para acompanhar o efeiro do tratamento com ancimicrobianos.
Estudos realizados em adultos e em crianas com
idade superior a seis anos demonstram que o reste respiratrio apresenta sensibilidade e especificidade superiores a 95,0% para o diagnstico da infeco.
Resultados falso-negativos so observados quando o
paciente est em uso de inibidor de bomba de prtons e
ancimicrobianos que podem levar diminuio da carga
bacteriana. Os primeiros devem ser suspensos 15 dias e
os ancimicrobianos um ms ames da realizao do reste.
Por outro lado, o uso de antagonistas de receptores H2 e
de anticidos interfere pouco no resultado do reste, sendo recomendada a suspenso de ambos com 48 horas de
antecedncia. Outras causas de resultados falso-negativos
so gastreccomia parcial, administrao de uria em dose
inferior recomendada e variaes no intervalo de tempo
entre a colheita da amostra basal e da amostra reste.
Resul tados falso-positivos podem ocorrer devido
presena de outras bactrias produtoras de urease na
vigncia de atrofia gstrica, acloridria e supercrescimenm bacteriano e infeco gstrica por H. heilmcmnii.
Recentemente, tem-se empregado a uria marcada em
frmula de cpsula para evitar a contaminao com microrganismos da cavidade oral.
No LPB, a sensibilidade e especificidade do teste so
superiores a 95,0% seguindo-se o protocolo de jejum de
seis horas, dose de 75,0 mg de uria marcada dissolvida
em 200,0 ml de suco de laranja e intervalo de 30 minutos entre a colheita da amostra basal e amostra reste.
DETECO DE ANTGENOS DEH. pylori EM

AMOSTRAS DE FEZES
A deteco de ancgenos de H. pylori em amostras
de fezes feira por mrodo imunoenzimrico empregando anticorpos mono ou policlonais e indicada para
o diagnstico da infeco, ramo em adultos quanto em
crianas. Como um reste no-invasivo, rem tambm
indicao em escudos epidemiolgicos. Acualmente, h
vrios kits disponveis no comrcio.
O reste apresenta sensibilidade e especificidade em
torno de 95,0%, sendo relatados valores ainda mais elevados quando so usados anticorpos monoclonais. Deve-se
salientar que o transporte e a manuteno das amostras
so etapas essenciais para se obterem bons resultados.
recomendado que as amostras de fezes sejam mantidas
entre 2,0 e 8,0( se processadas em at trs dias ou a
-20,0( ou -80,0( se processadas depois desse perodo.
Sangramencos no tratO gasrrincestinal e uso de antimicrobianos e de inibidores de bomba de prrons diminuem a sensibilidade do reste, que no alterada, entretanto, por antagonistas dos receptores H2 e anticidos.
Embora no-invasivo, no consenso usar o reste
para o acompanhamentO da resposta ao tratamento,
pois tm sido observados valores mais baixos de sensibilidade e especificidade.
Recentemente. foi lanado no comrcio um teste
de deteco de ancgeno de H. pylori baseado em imunocromarografia para diagnstico rpido da infeco.
Entretanto, a sensibilidade e especificidade do teste so
inferiores s observadas com o reste imunoenzimtico.
PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-H. pyfori

A infeco pelo H. pylori induz, no hospedeiro, uma resposta imunolgica celular e humoral, que resulta na produo de anticorpos anci-H. pylori das classes lgM, lgA e
lgG. Os primeiros podem ser detectados precocemente. Os
anticorpos especficos da classe lgA e lgG atingem nveis
detectveis, aproximadamente, trs semanas a trs meses
depois do incio da infeco aguda e podem ser observados
at cerca de dois anos depois da erradicao da bactria.
Assim, especialmente em populaes de pases onde a prevalncia da infeco elevada, a deteco de lgG indicativa de infeco em atividade. excero se a bactria tiver
lnvesrigao laborarorial do pacienre com infeco por Helicobacter pylori
157
sido eliminada de forma espontnea, o que ocorre muito

raramente, ou devido ao uso de antimicrobianos. Por outro
lado, em pases desenvolvidos onde o nmero de pacientes
que recebem tratamento para erradicao do microrganismo cada vez mais alta e a prevalncia da infeco vem
diminuindo progressivamente, a presena de anticorpos
pode indicar tanto infeco ariva quanto passada. Por essa
razo, testes que se baseiam na deteco de anticorpos no
esto indicados para controle de cura da infeco.
Dentre os vrios mtodos disponveis, o ensaio imunoenzimtico (ELISA) para a deteco de anticorpos lgG
ami-H. pylori tem sido o mais usado devido rapidez e
simplicidade de execuo, reprodutibilidade e baixo custo, existindo inmeros kits disponveis comercialmente.
A maioria dos testes de ELISA, especialmente os de segunda e terceira geraes, apresenta sensibilidade e especificidade elevadas para o diagnstico da infeco em
adultos e em crianas com mais de 12 anos de idade. Na
nossa populao, foram observados valores de sensibilidade e especificidade de aproximadamente 95,0%.
O immunoblotting tambm tem sido usado para a
deteco de anticorpos ami-H. pylori. Na populao brasileira, os valores de sensibilidade e especificidade de um
reste disponvel no comrcio so de aproximadamente
94,0 e 93,0%, respectivamente. Embora anticorpos amifatores de virulncia da bactria possam ser detectados,
valores baixos de especificidade, especialmente para anticorpos amiCagA. foram relatados por diversos autores,
limitando o uso do immunoblotting para esse fim. Por
outro lado, como anticorpos sricos antiCagA podem
ser detectados at dois anos depois da eliminao da
bactria, a sua pesquisa recomendada em pacientes
com atrofia da mucosa gstrica e carcinoma gstrico.
Testes rpidos usando a tcnica de imunocromawgrafia para a pesquisa de anticorpos no sangue coral,
soro ou plasma tambm esto disponveis comercialmente, entretanto, a sensibilidade e especificidade so
bem inferiores s do teste de ELISA.
A pesquisa de anticorpos lgG ami-H. pylori pode ser
feita, tambm, em amostras de urina e de saliva, por ELISA. Testes para deteco de anticorpos na urina tm sensibilidade e especificidade superiores a 90,0% em ad ultos,
porm a sensibilidade em crianas varia de 60,0 a 70,0%.
Testes que avaliam anticorpos na saliva apresentam valores baixos de sensibilidade e especificidade ramo em
adultos quanto em crianas.
158 ( Med icina laboratorial para o clnico
PESQUISA DE ANTICORPOS SRICOS ANTICagA

Apesar de no ser indicada ordinariamente para o
diagnstico primrio da infeco pelo H. pylori, a pesquisa de anticorpos sricos reativos protena CagA
rem sido recomendada para a deteco de infeco por
amostras de H. pylon que expressam o fato r de wulnCia
CagA. visto que a correlao emre a pesquisa de anticorpos amiCagA e a deteco do gene por tcnicas de
biologia molecular muito elevada. Na nossa populao,
o teste de ELISA para a deteco de anticorpos amiCagA
apresenta, em adultos, sensibilidade de 97.4% e especificidade de 88,9%; e em crianas sensibilidade de 95,3% e
especificidade de 87,0%.
TCNICAS MOLECULARES
Tcnicas de biologia molecular so usadas para deteco da presena da infeco, genotipagem dos marcadores de virulncia do H. pylori e determinao de susceptibilidade da bactria aos amimicrobianos tanto em
amostras isoladas quanto em fragmentos de bipsia.
Para a deteco do DNA bacteriano por PCR, so
empregados conjuntos de iniciadores especficos para
amplificar regies conservadas do gene que codifica
o RNAr 16S, o ureA ou outros genes especficos do H.
pylori. Embora apresente sensibilidade superior a 95,0%
para o diagnstico da infeco, resultados falso-negativos
podem ocorrer devido ao transporte e armazenamento
inadequados da amostra, baixa densidade bacteriana,
bem como presena de inibidores da reao quando
a pesquisa feita em outros espcimes como fezes. Em
amostras biolgicas com nmero muito reduzido de bactrias, um protocolo de PCRaninhada (nested-PCR) pode
aumentar a sensibilidade de uma reao de PCR convencional em at 10 vezes. Embora de custo mais elevado, a
PCR em tempo real apresenta excelente acurcia para o
diagnstico da infeco em amostras de fezes. Mais recentemente, a pesquisa de DNA da bactria em tecido
vem tambm sendo feira por FISH (reao de hibridao
in situ com fluorescnc1a). A reao de FISH pode ser feita
em tecido congelado ou fixado pelo mtodo de Carnoy's
e apresenta sensibilidade de 95,0%.
A identificao de fatores de virulncia da bactria
pode ser feita por meio de vrias tcnicas. Entre elas,
)r------ -- - - -- -- - - - - - - - - - - - - - - - -
PCR a mais freqemememe adocada. Como h variaes regionais no que se refere aos genes que codificam
esses facores, os iniciadores das reaes devem ser restados para as diferentes regies. A PCR tradicional usada
para a deteco de cagA, mosaico vacA. e iceA. Alguns
aurores propem PCR-mulciplex com mais de um par de
iniciadores em uma nica reao, ramo para a deteco
de amostras com mais de um gene de H. pylori como
para investigao simultnea de genes de virulncia. Genes de virulncia podem tambm ser identificados e at
quantificados no tecido por meio de PCR em tem po real.
A PCR seguida de hibridao {LiPA - fine probe assay)
aumenta a sensibilidade de deteco de cagA e mosaico
vacA. Ainda, a expresso dos genes pode ser avaliada em
cultura da bactria ou no tecido por rr-PCR.
Para a deteco de outros genes de virulncia, como
babA. dupA, sabA e oipA, a PCR isoladamente no suficiente. Somente 10 pb na regio sinalizadora diferenciam
o babA2 (que codifica a adesina BabA) de babA1 e babB,
sendo necessrio sequenciar essa regio para a classificao do gene. Amplificao seguida de seqenciamento
tambm permite identificar a presena de dupA (insero de uma base C ou T e fuso dos genes jhp0917jhp0918) e determinar, pelo nmero de repeties de CT.
se o sabA e oipA esto funcionantes.
DIAGNSTICO DA INFECO EM
SITUAES ESPECIAIS
Crianas
Embora rodos os mtodos dispo nveis possam ser

usados para o diagnstico da infeco em crianas, diferenas tm sido observadas na acurcia dos restes. Como
a carga bacteriana menor na criana, alguns aurores relatam menos sensibilidade do reste da urease, cultura e
hisrologia, o que no rem sido observado no LPB.
Apesar de existirem relatos na literatura de menos especiflodade do reste respiratrio com 13c em crianas na
idade pr-escolar, outros trabalhos demonstram especificidade semelhante observada em adultos, independentemente da idade da criana. Resultados excelentes foram
observados na nossa populao, ramo para crianas com
menos de seis anos (sensibilidade de 88,0% e especificidade
de 95,0%) como para as mais velhas (sensibilidade de 100,0%
e especificidade de 98,0%) usando uria marcada com 13 C

na dose de 50,0 mg dissolvida em 100,0 ml de suco de laranja e de 75,0 mg em 200,0 ml de suco para crianas com
peso inferior e superior a 30,0 Kg, respectivamente. O reste respiratrio com uria marcada com 13C tambm,
semelhana do indicado para adulcos, o de escolha para o
acompanhamento de tratamento nessa faixa etria.
H relatos de menor sensibilidade da pesquisa de amgenos nas fezes para o diagnstico da infeco em crianas
com idade inferior a seis anos. Emreranro, o reste apresenta valores de sensibilidade e espeCificidade elevados (cerca
de 95,0%) na nossa populao. mesmo para as crianas
com idade inferior a seis anos (sensibilidade de 100%).
Semelhantemente ao reste resp1rarno, a pesquisa de
antgenos nas fezes um reste no-invasivo, que apresenta acurcia elevada para o diagnstico da infeco
pelo H. pylori em crianas, rendo, ainda. como vantagens: maior facilidade de execuo e o faro de no ser
necessria colaborao da criana.
Reaes sorolgicas no so indicadas para o diagnstico da infeco na infncia devido. principalmente.
baixa sensibilidade dos restes em crianas com menos de
12 anos de idade. Na experincia do LPB h variaes na
sensibilidade e especificidade do restes de ELISA disponveis no comrcio. sendo necessrio padroniz-los para
a populao. Ainda, mesmo quando o reste sensvel e
especfico para adulros, os resultados so muito inferiores nas crianas (sensibilidade de 44.4% entre dois e seis
anos de idade e 76.7% entre sere e 11 anos).
Os restes de ELISA para a pesqu1sa de antiCOrpos na
urina e saliva, por serem ainda menos sensveis e especficos, no so indicados para o diagnstico da infeco
na infncia. Por outro lado, a sensibilidade e especificidade da pesquisa de imunoglobulinas anti- H. pylon por
immunoblotting so aceitveis para o diagnstico em
crianas. Na nossa populao, valores de sensibilidade de
95,0% e especificidade de 86,0% foram observados para
crianas de dois a 16 anos de idade.
Paciente com atrofia gstrica e/ou carcinoma gstrico
Na vigncia de alteraes da mucosa gstrica, como

atrofia e meraplasia intestinal isoladamente ou em associao com o carcinoma gstrico. h reduo significativa da densidade bacteriana, com conseqente queda da
Invest igao laboratorial do paciente co m infeco por Helicobacter pylon
159
sensibilidade dos mmdos diagnsticos. como cultura.
significativa de sensibilidade se a avaliao ocorrer mais
reste da urease pr-formada e teste respiratrio. Alm

d1sso, como os nve1s de antiCOrpos lgG anti-H. pylon so
precocemente: 80,0% com um ms. Embora a pesquisa

de antgeno nas fezes seja preconizada por alguns autores,
menores em paCientes com caronoma gstrico que na-
os resultados no se comparam aos do teste respiratrio.
queles sem a doena. a sens1b1lidade dos restes sorolgi-
COS cambm
menor nesse grupo de doenres.
Em um estudo caso-controle realizado pelo nosso
REFER~NCIAS
grupo, foi demonmada sensibilidade de 83.5% para cultura. 56.2% para o teste da urease pr-formada, 67,8%
para esfregaos corados pela carbolfucsina e 83.5% para
ELISA em pacientes com carcinoma gstrico. A associao dos quatro mtodos citados detectou a infeco em
95.3% dos paCientes. Portanto, recomendvel que em
pacientes com caronoma gstrico sejam usados vrios
mtodos para o d1agnst1co da infeco. Alm d1sso. re-
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chddren from develop1ng country. J Clin M1crob1ol.
2003;41:3334-5.
3.
comenda-se tambm que se faa a pesquisa de anticorpos antiCagA por ELISA. Alm da maioria das amostras
associadas ao carcinoma gstrico expressarem a protena
CagA. anticorpos antiCagA podem ser detectados vrios meses depois da eliminao da bactria.
Resistncia a antimicrobianos
Resistncia. especialmente clariuomiona e ao metronidazol. tem s1do descma com taxas que vanam de
reg1o para reg1o. No nosso meio. foram observadas
taxas de 19.5% para clariuomicina e 53.0% para o me-
2006;55.132 3
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cagA-pos1t1ve Helicobacter pylon srrams 1ncrease
the nsk of duodenal ulcer rn children. Ped1atr Res.
4.
rronidazol. Os mtodos microbiolgicos indicados para

avaliar resistncia incluem o E-test e diluio em gar.
A deteco de mutaes que conferem resistncia
clamrom1C1na (transio de A~G na posio 2142 ou

2143, e de A-)( na posio 2142) no gene que codifica o
RNA 23S pode ser fe1ta tanto em bactria isoladas quanto
em fragmento de tecido recentemente colhido ou congelado por PCR-RFLP (PCR seguida de corte com enzima
de restrio). por PCR em tempo real, LiPA ou por FISH.
Controle de erradicao da bactria

O mtodo de escolha para o controle de erradicao
da bactna o teste respiratrio com uria marcada com
13C. Alm de no-invasivo, a tcnica apresenta sensibilidade supenor a 95,0%, quando o paCiente avaliado trs
meses depo1s do tratamento. Vale ressaltar que h queda
Guerra JB. Rocha GA. Rocha AMC. Mendes CMC. Sara1va

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16
PACIENTE COM INFECO DO

TRATO URINRIO
A infeco do t raw uri nrio (ITU) encontra-se entre
o u cistite o u afecar sim u ltaneamente o trato urin-
as mais freqemes infeces bacterianas do ser humano.
rio in ferio r e superior. caracterizando a ITU alta o u
A penas no primeiro ano de vida, acomete preferencial-
pielonefrite. A ITU baixa pode ser sintomtica ou
mente o sexo masculino, ocasio em que se encontra
n o. N o ltimo caso, aplica-se a den o m inao de
freqememente associada a malformaes congnitas,
bacteriria assintom tica.
especialmente vlvu la de urerra posterior. A partir desse
Classifica-se a ITU como no compl icada qu an-
perodo, h franco predomnio no sexo feminino, com pi-
do ocorre em paciente co m estrutura e funo do
cos de incidncia associados ao incio da atividade sexu-
trato urinrio n ormais e fora do ambiente hospitalar.
al, gestao e menopausa.
a quinta e sexta dcadas de
J a ITU complicad a encon tra-se associad a altera-
vida, observa-se aumento da incidncia de ITU no sexo
o anat mica ou fu ncional d o t rato u rinrio, com -
masculino. particularmente relacionada ao prostatismo.
prometimento em relao sade do paciente ou
Define-se como infeco urinria a invaso do trato

urinrio por microrganismos, desencadeando uma res-
cujo agente etiolgico representa microrganismo d e

alta virulncia.
post a inflamatria. Esse processo infeccioso pode afet ar
A ITU tambm pode ser classificada pela evoluo
os rins, a pelve renal, os ureteres, a bexiga, a urerra, a prs-
clnica. Prop em-se. para cal critrio, trs categorias: in-
tata e o epiddimo. Na prt ica mdica, a term inologia
feco urinria isolada, infeco no resolvida e infeco
infeco do rraro urinrio tem sido reservada aos pro-
recorrente. A infeco urinria isolada definida como o
cessos infecciosos envolvendo os rins, a pelve renal, os
primeiro episdio de ITU ou o que ocorre em perodo
ureceres e a bexiga. Urerrices, prostatites e epididimites
superior a seis m eses aps o ltimo evento. A infeco
apresentam-se como entidades clnicas bastante distin-
urinria no resolvida aquela em que no houve cura,
tas. no sendo alvo da presente abordagem.
tendo como causa mais comum a resistncia a antimicrobianos. A infeco recorrente se instala.
em geral,
poucas semanas aps um trat am ento eficaz de ITU,
com exame comprobatrio negativo. Essa pode dever-se
reinfeco (ocorrncia de uma nova infeco por ourra

CLASSIFICAO
bactria) ou persistncia bacteriana (ocorrncia de uma

nova infeco, pela m esma bactria).
A infeco urinria pod e com prometer somente
A provvel origem do processo infeccioso pode ser
o trato urinrio inferior. caracterizando a ITU baixa
empregada com o critrio de classificao da ITU em co-
munitria ou hospitalar. Quando no houver evidncia

clnica e/ou dado laboracorial de infeco no momemo
da internao, defi ne-se como infeco hospitalar roda
manifestao clnica de infeco que se apresenrar a
panir de 72 horas aps a admisso. So tam bm convencionadas infeces hospicalares aquelas manifescadas antes de 72 horas de internao, quando associadas
a procedimemos diagnsticos e/ou tera puticos realizados du ranre este perodo.
AGE NTES ETIOLG ICOS

Mais de 95% das infeces urinrias so causadas
por um nico ageme etiolgico. Escherichia coli a
causa mais comum de ITU no complicada, sendo o
agente etiolgico de 75 a 95% de todas as infeces.
Staphylococcus saprophyticus encontra-se em segundo lugar, respondendo por 5 a 20% das mfeces.
Apesar do S. saprophyticus ser menos freqente, esse
agente mais agressivo, tendendo a causar infeces
altas e com maior probabilidade de recorrncia. Em ordem de freqncia, espcies de Proteus e Klebsiella e o
Enterococcus jaecalis ocasionalmente causam infeco
urinria no complicada.
As infeces urinrias complicadas so causadas
por uma variedade maior de microrganismos, bactrias e fungos e a freq ncia de 1nfeces polimicroblanas superior quela observada nas infeces
no complicadas. Apesar da E. coli ainda constar
co mo o principal patgeno, outras bacrrias aparecem co m mais freq ncia, como Pseudomonas.
Proteus, Klebsiel/a e E. faeca lis. Entre os fungos, destaca m-se as espcies de Candida.
O ambiente hospitalar um importame determinante da natureza da flora bactenana na ITU. Espcies
de Klebstella. Proteus, Pseudomonas e Enterobacter, estaAiococos e enterococos so os agentes mais freqentemente isolados em ITU hospitalar. Corynebacterium
urealyticum, um bastonete Gram positivo altameme resisteme a amimicrobianos. tem sido reconhecido como
um im portame agente nesse contexto.
Adenovrus, particularmente tipo 11, tem sido relacionado cistite hemorrgica em pacientes pedirricos.
especialmente do sexo masculino, e em casos de transplante alognico de medula ssea.
162 (
ASPECTOS FISIOPATOLG ICOS

Vias de infeco
Exceco nas pnmeiras oiro a 12 semanas de vida,

quando a ITU pode ser secundria a uma fome hemacognica, acredita-se que essa mfeco tenha 1nc1o pela v1a
ascendente, seguindo a enrrada de bactrias pela uretra.
Acredita-se que o evento inicial seja a colonizao da
mucosa periureual por bactrias da flora gasuintestinal.
As bactrias periureuais podem. ento, atingir a bexiga e
evemualmente os rins atravs dos ureteres. Esta ascenso favorecida pelo refluxo vsico-ureteral.
O faw da ITU ser mais freqenre no sexo feminino
refora a importncia da via ascendente na infeco. A
uretra feminina curta e prxima regio perianal. favorecendo a contaminao. Est bem demonstrado que
as bactrias que causam infeco urinria colonizam o
intriro vaginal e a regio periurerral anteriormenre.
A disseminao hematognica particularmente
caracterstica de organismos virulentos como o
Staphylococcus aureus. Pseudomonas aeruginosa e
Salmonella spp. Evidncias do significado da via linftica
na pawgnese da ITU so inexpressivas.
lnterao parasito-hospedeiro
Uma das caractersticas da ITU o faro de que uma

nica espc1e bacteriana, a E. colt, no apenas causa a
ma1ona das Infeces como tambm ocasiona uma ampla gama de manifestaes cln1cas. Entretamo, apenas
poucos sorotipos de E. coli causam infeces em alta
proporo. Entre estes, destacam-se: 0 1, 02, 0 4, 06,
07, 0 8, 075, 0 150 e 018ab. lsm remonta ao conceim
de cepas uropatognicas, com caractersticas distintas
das cepas comensais. Certos sororipos O. K e H estariam a1nda relacionados com manifestaes mais graves.
como pielonefrite.
A aderncia aumentada s clulas uroepiteliais representa um dos principais facores de virulncias das
enterobactrias. As fm brias so estruturas responsveis
pela aderncia da bactria ao uroepitlio, tendo como
recepwr a manose ou a protena de Tamm Horsfall
(fm bna tipo I) e constituinte do complexo antignico
do grupo sangneo P. presente em hemcias e clulas
epiteliais (fmbria P). Outros fatores j reconhecidos na

parognese da ITU so: resistncia atividade bactericida srica; grande quantidade de antgeno K (K1. K5 e
K12) na cpsula. conferindo resistncia fagocitose; presena de aerobactina. importante no crescimento e diviso bacteriana; produo de hemolisina. que provoca
lise das hemcias.
Estudos tm revelado que os mecanismos de aderncia so importantes na patognese da ITU causada
por outras espcies bacterianas uropatognicas. como
Proteus mirabilis e espcies de Klebsie/la. interessante
nocar que S. aureus raramente causa cistite ou pielonefrite. Ao contrrio. S. saprophyticus um agente etiolgico
relativamente comum de ITU baixo. Este adere significativamente melhor s clulas uroepiteliais quando comparado ao S. aureus e Staphylococcus epidermidis.
Com exceo da mucosa uret ral. o traco urinrio
resistente colonizao bacteriana e elimina rpida e
eficientemente qualquer microrganismo que renha acesso bexiga. Clones uroparognicos provocam resposta
inflamatria em wdos os nveis do tram urinrio, estimulando a produo de cimcinas e outros facores prinflamatrios. A intensidade e eficincia da resposta so
geneticamente determinadas e representam um famr
crtico na interao parasim-hospedeiro e desenvolvimento ou no da ITU. A produo sistmica de interleucina 1~ (ll-1~) e interleucina 6 (IL-6) pode levar febre
e ativao da resposta de fase aguda. A concentrao
srica de ll-6 reflete a gravidade da infeco. correlacionando-se com pielonefrite e episdios de bacteremia. A
liberao local de interleucina (IL-8) promove o recrutamento de leuccitos polimorfonucleares. resultando em
leucocitna e contribui ndo para a erradicao da bacreriria. Deficincia em receptores de IL-8 relaciona-se
susceptibilidade pielonefrite aguda.
Apesar da urina ser geralmente considerada um bom
meio de cultura, esta possui arividade antibacreriana.
Tem sido demonstrado que osmolaridade extrema, alta
concentrao de uria e pH baixo so fatores inibidores
do crescimento bacceriano na urina. Alm disso, o pH e
a osmolaridade da urina na grvida rendem a ser mais
favorveis ao crescimento bacteriano, contribuindo para
o aumenm da incidncia de ITU nesta ocasio. Por outro
lado, a presena de glicose na urina melhora as condies para o crescimento bacteriano, enquanto a adio
de fluido prosttica o inibe.
ASPECTOS EPI DEMIOLG ICOS

A ITU representa uma preocupao mdica em codas as faixas etrias, iniciando com os recm-nascidos,
para os quais se estima freqncia de 2,9% para prematuros e 0,7% para nascidos a termo. Meninos so cinco
a oim vezes mais suscetveis infeco do que meni nas
at os trs primeiros meses de vida. Depois, as meninas
mrnam-se mais propensas infeco, com prevalncia
de 1 a 3% nesse sexo na faixa etria de um a cinco anos.
Em crianas em idade pr-escolar, a ITU em men inos
encontra-se freqentemente associada a srias anormalidades congnitas. A prevalncia de bacteriria na idade
escolar varia de 0,03% no sexo masculino a 1,2% no sexo
feminino. Vale ressaltar que 30 a 50% das crianas com
ITU apresentam refluxo vsico-ureteral.
Em mulheres adultas no-grvidas, a prevalncia da
bacteriria gira em mrno de 1 a 3%. Cerca de 40 a 50%
da populao feminina apresentaro um episdio de
ITU sintomtica durante a vida. Nas mulheres grvidas,
destaca-se a alta prevalncia de bacteriria assintomtica: at 10%. Se no tratadas, 25 a 57% dessas bacteririas
podem evoluir para infeco sintomtica, inclusive pielonefrite. A incidncia de bacteriria aumenta em relao
ao nmero prvio de gestaes. Ressalta-se que a ITU na
gestante associa-se a mais alro ndice de prematuridade,
baixo peso e mortalidade perinatal, alm de maior morbidade materna.
A prevalncia de bacreriria em homens adultos inferior a 0,1%, aumentando em idosos. Esse aumento est
relacionado a doenas prostticas e instrumentao. Homossexualismo masculino representa fator de risco para
ITU, provavelmente relacionado ao sexo anal.
Os processos infecciosos, de modo geral. tm incidncia progressiva aps 65 anos. Reconhecidamente, a
ITU, sinromtica ou assintomtica, a infeco mais freqente, independentemente do sexo, estimando-se que
acometa aproximadamente 20% das mulheres e 10%
dos homens. Esta prevalncia praticamente se duplica
aps os 80 anos, quando as diferenas entre mulheres e
homens so menores. Favorecem esse aumento de ITU:
a imunodeficincia relacionada idade, as alteraes
funcionais e orgnicas do trato urinrio, imobilidade e
doenas sistmicas.
Observa-se alta prevalncia de infeco urinria em
pacientes hospitalizados. Geralmente a infeco est re-
lnvesrigao laborarorial do pacienre com infeco do rraro urinrio
163
lacionada insrrumemao. Uma simples carererizao

em pacieme ambulamrial causa ITU em apenas 1% dos
pacientes, enquanto em populaes hospitalizadas esse
ndice atinge 10%.
Outra grande preocupao em relao ITU sua
alra incidncia em pacienres rransplamados. Pelo menos
50% dos transplantados renais desenvolvero infeco
do uam urinrio no perodo ps-operatrio, com cerca de 40% de incidncia de bacteremia. Por tal mocivo,
alguns pesquisadores advogam o uso profiltico de antimicrobianos nessa situao.
APRESENTAES ClNICAS
Crianas
A ITU em crianas tende a se manifestar com diferences sintomas. dependendo da faixa etria. Em recmnascidos e crianas at dois anos. os sintomas so bastante inespecficos: falta de apetite, vmiros, irritabilidade e
febre. Em recm-nascidos. pode-se verificar ictercia fisiolgica prolongada, associada ou no perda de peso, em
cerca de 30% dos casos. Em crianas com mais de dois
anos, os sintomas so mais consistemes e especficos, tais
como disria e dor abdominal.
Adultos
A cistite, quando sintomtica, exterioriza-se clinicamente pela presena habitual de disria, urgncia miccional, polaciria. nicrria e dor suprapbica. Febre no
comum. O aspecro da urina geralmente encontra-se
alterado, sendo comum o relato de urina turva e avermelhada. A pielonefme habitualmenre acompanhada
de febre. calafrios, dor lombar uni ou bilateral, podendo
irradiar-se para o abdome.
A grande maioria dos indivduos idosos apresenta
ITU assintomcica. Sintomas. quando presentes. no so
de grande valor diagnstico. Soma-se a isro a ocorrncia comum de disria e incontinncia nessa faixa etria,
mesmo na ausncia de infeco. Quadros de pielonefrite
aguda no raro se exteriorizam com sintomas gastrintestinais, dores abdominais incaractersticas, nuseas e
vmiros. A febre pode estar ausente.
164 (
A abordagem laboratorial da ITU tem incio com a

definio do material biolgico a ser utilizado para realizao dos exames voltados para o diagnstico presumivo e/ou microbiolgico. Os cuidados na colheita,
preservao e transporte dos espcimes de urina so da
maior importncia.
A urina deve ser coletada diretamente em frasco estril. identificada e examinada ou refrigerada o mais rapidamente possvel. pois, sob refrigerao. as contagens
bacterianas permanecem em ritmo lemo de replicao
por 24 horas. Bactrias contaminantes podem multi plicar-se nos espcimes mantidos temperatura ambiente
e invalidar os resultados dos exames.
Espcimes de urina podem ser colhidos por aspirao suprapbica, cateterizao, jaro mdio de mico
espontnea ou com o auxlio de coleror adesivo. A aspirao suprapbica da bexiga considerada um mrodo
seguro, porm invasivo. Esse proced imento realizado
exclusivamente pelo mdico e encontra-se particularmente indicado em recm-nascidos e crianas sem
controle do esfncter urinrio. Faz-se a puno direta da
bexiga atravs da parede abdominal, usando-se agulha e
seringa. A cateterizao uretral j foi considerada o melhor recurso para colheita de urina na bexiga, mas pode
favorecer infeco, particularmente em pacientes idosos
e acamados. Du rante a cateterizao, a urina no deve
ser colhida do saco de drenagem, devido alta probabilidade de contaminao. O cateter deve ser limpo com
lcool 70%, diretamente perfurado, em local apropriado.
com agulha e seringa para aspirar a urina.
Atualmeme. a coleta do jaro mdio da urina por
mico espontnea, descrita no captulo 35, a tcnica
mais utilizada, seguida pela utilizao do coleror adesivo,
restrita populao peditrica. A coleta de urina empregando-se o coletor adesivo considerada prtica e noinvasiva, mas a contaminao do material freqente.
Para minimizar tal risco, aconselha-se a colocao do
coletor aps a higiene rigorosa da regio perineal. efetuando trocas a cada 30 minuros, realizando nova assepsia.
Se a criana evacuar simultaneamente, deve-se desprezar
o material e realizar nova assepsia. Algumas crianas podem apresentar dermatite local pela cola do coleror, motivo pelo qual esta deve ser rotalmeme removida aps
a coleta. Estudos realizados com amostras urinrias de
Medicina laborarorial para o clnico )1 --- - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
recm -nascidos obtidas atravs de saco colewr e aspira-
responde a mais de 105 UFC/ml. Resultados falso-negativos
o suprapbica concluram que o saco coleror fornece

resulcados con fiveis quando utilizado em crianas com
so comuns em infeces com baixa contagem bacteriana

na uroculrura quantitativa (entre 102 e 103 UFC/ml).
mais de sete dias de vida. Em crianas mais novas, h

maior probabilidade de ocorrncia de resultados falsopositivos em conseqncia contaminao fecal.
DIAGNSTICO MICROBI OLGICO

O isolamento e caracterizao microbiolgica do agen-
DIAGNSTICO PRESUNTIVO
Exame de urina rotina
O exame de urina rortna, abordado no captulo 35,

representa um dos restes mais utilizados na abordagem
laboratorial da ITU. Seu papel no diagnstico presuntivo
te etiolgico de dada infeco representa a constatao

definitiva desta. Em relao ITU, tem-se na uroculcura
quantitativa o mtodo de referncia para tal. A urocultura qualitativa corresponde caracterizao da espcie do
microrganismo identificado a partir de provas especficas,
geralmente bioqumicas. Alm da uroculrura quantitativa
e qualitativa, a hemoculrura representa ferramenta alter-
da infeco relevante, particularmente nas infeces
nativa para o diagnstico microbiolgico da ITU.
no complicadas. A pesquisa de esterase leucocirna por

meio da rira reagente apresenta especificidade entre 94
e 98% e sensibilidade entre 75 e 96% para e deteco de
uropargenos, correlacionando-se com uroculrura com
mais de 100.000 untdades formadoras de colnia por ml
Urocultura
pela rira reagente, pode ser negativa, particularmente

se o agente etiolgrco no for nitrato-redutor, como S.
A uroculrura quantitativa da urina uma tcnica baseada no plantio da urina em meios de cultura padronizados, tais como agar Brolacin (Bromothymol-blue Lactose
Cystine Agar) e agar MacConkey, utilizando ala calibrada
saprophyticus, E. faecalis e Acmetobacter baumann11. A
de platina 1/ 1000 (0,001 ml ). A contagem de colnias
sensibilidade do reste bastante varivel: 35 a 85%. Proreinria um achado comum na ITU.
feita aps incubao por 24 horas a 35C. O nmero

UFC/ml corresponde ao nmero total de colnias pre-
(105 UFC/ml). A pesquisa de niuiro, tambm realizada
A anlise microscpica do sedimento urinrio apre-
sentes na placa inoculada multiplicado por 1.000.
senta alteraes significativas e freqentes em relao
O limite tradicionalmente utilizado para confirmar
pesquisa de leuccitOs, hemcias e anlise da flora microbiana. Leucocirria e hemarria so achados comuns,
lembrando que, em relao primeira, a sensibilidade da
pesquisa por meio da tira reagente superior. Cilindros
leucocirrios so achados relevantes sedimemoscopia,
sugerindo pielonefrite. Sua ausncia, porm, no exclui
infeco urinna alta. A presena de bactria sedimen-
ITU a contagem de colnias igual ou superior a 105

UFC/ml. Atualmente, a definio de bacreriria significativa ou contaminao mais dinmica, variando na
dependncia do quadro clnico e mrodo de coleta do
material biolgico e agente etiolgico, conforme expos-
roscopia pode estar associada infeco, mas considerase tal achado de baixa espec!ficidade.
tO no Quadro 16.1.
Quadro 16.1 - Oeflmo de bactenria srgnifrcatrva
> 102 UFC (coliformes)/ml em mulher sintomtico
> 10 3 UFC/ml em homem srntomllco
Gram de gota de urina no centrifugada
O Gram de gota de urina no centrifugada um reste exuemamente til no diagnstico presuntivo de ITU. A
presena de pelo menos uma bactria por campo em 20
campos examinados em objetiva de imerso (1000x) cor-
> JOS UFC/ml em indivduos ossintomticos em duas

amostras consecutivos
> 10 2 UFC/ ml em poc1enles coteterizados

Qualquer crescimento bacteriano em material obtido por
puno supropbico
Investigao laboratorial do paciente com infeco do trato urinrio
165
Uma vez definida a significncia clnica do resultado

da urocukura quanmat1va. procede-se idenriflcao
bacteriana e ao teste de sensibilidade annmicrob1ana.
REFERNCIAS
2.
Hemocultura
Na v1gncia de ITU em crianas. a bacteremia mais

comum naquelas com menos de 2 meses. em relao a
crianas com 1dade entre dois meses e 12 anos. Nesses
casos. geralmente ocorre o isolamento de microrganismos idnticos no sangue e urina. Em indivduos idosos.
verifica-se bacterem1a em mais de 60% dos casos de ITU.
Nas p1elonefmes, de modo geral. a probabilidade de recuperao do agente por intermdio de hemoculcura
g1ra em torno de 25 a 60%.
A hemoculcura representa uma poderosa ferramenta diagnstica e um dos mais importames exames do laboratrio de Microbiologia (ver capculo 13).
Apesar de representar uma ferramenta para identificao do ageme etiolgico da infeco unnria. diversos escudos tm questionado o cusco-efet1vidade
da realizao de hemoculrura na abordagem da ITU.
Os agemes etiolgicos isolados na urina no diferem
daqueles isolados no sangue, no havendo. porcamo.
impacco na terapia anrimicrobiana.
CONSIDERAES FINAIS
D1ante da suspeita clnica de infeco do crato urinno. encontram-se indicados: exame de urina rocina.
Gram de goca de urina no centrifugada e uroculcura.
Os do1s primeiros tm papel de destaque no diagnstico
presuntivo da infeco, contribuindo para a deciso mdica em relao msmuio da terapia ant1m1crobiana.
O diagnstico definitivo de infeco do traco urinno firmado pelo isolamento do microrganismo na
urocultura. A bacrerina s1gnificariva. habitualmente,
caracteriza-se por cresCimento superior a lOs UFC/ml.
Valores infenores. porm. devem ser valonzados em orcunsrncias especficas.
166
Medicina laborato rial para o clnico
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17
Rodolfo de Braga Almeida
INVESTIGAO LABORATORIAL DAS

URETRITES INFECCIOSAS
A urecrite um processo inflamatrio da uretra,

masculina ou feminina. que pode ser de origem infec
ciosa ou no. As urerrires no infecciosas. na grande
maioria dos casos, so decorrentes de trauma externo,
como o hbiro de ordenhar a uretra aps urinar e o hbico masrurbatrio. O rrauma interno. como aquele que
ocorre aps manipulao com instru mentos ou sondas.
tam bm pode originar uma urecrite no infecciosa.
As urerrites infecciosas so mais freqentes e pos
suem mais importnoa mdica devido possibilidade
de uansmisso sexual dos agentes et1olg1cos. Podem ser
assintomricas. mas na maioria dos casos se caracterizam
por um processo inflamatrio da mucosa uretral com
conseqentes s1nwmas de algria, disria, s vezes prurido, alm de sinais de corrimento extravasando pelo meaw urerral. o qual pode ter aspecro purulento ou seroso.
So classificadas etio logicamenre como urerrite gonoccica (UG). na qual o agente etiolgico
a Neisseria gonorrhoeae. e uretrite no gonoccica
(UNG). As UNGs so as uretrites cuja bacterioscopia pela colorao de Gram e/ou cultura negativa
para o gonococo. mas revelam contagem de mais de
cinco leucciros polimorfonucleares/campo micras
cpico (x1 000), confirma ndo-se a inflamao da ure
era. Essas so causadas por diversos agenres, sendo
a Chlamydia trachomatis o principal deles. seguida
pelo Ureaplasma urealyticum, Micoplasma hominis,
M1coplasma genitalium e o Trichomonas vagina/is.
Raramente. outros agentes infecciosos podem ser
causa de uretrite, a saber: bastonetes Gram negativo,

Treponema pallidum, herpes genital e micobactrias.
As doenas sexualmente transmissveis (DST) e do

traw reprodutivo, ainda que sem transmisso sexual, so
responsveis por importantes danos sade das mulheres
e seus filhos em wdo o mundo, favorecendo inclusive a
transmisso do vrus da imunodeficinoa humana (HIV).
Em 1999, a Organizao Mundial de Sade (OMS) es
rimou um total de 340 milhes de casos novos por ano
de DSTs curveis em todo o mundo. entre 15 e 49 anos,
10 a 12 milhes desses eventos no Brasil.
As uretrites infecciosas so, na verdade, indicado
res da sade sexual e reprodutiva de uma comunidade,
particularmente se se levar em coma suas conhecidas
conseqncias. No Brasil. as uretrites infecciosas tm alta
prevalncia. representando cerca de 30% do rotai das
doenas sexualmente uansmissveis.
A uretrite gonoccica ainda freqeme. Com 339.593
casos de gonorria notificados em 2005. a segunda
doena de notificao compulsria nos EUA. A taxa de
freqncia mais alta na regio sul daquele pas, emre
os americanos de origem africana e entre adolescemes e
adultos jovens de rodas as raas e grupos tnicos. Altas
taxas de resistncia penicilina e tetraciclina tm sido
encontradas (15%) e j h identificao de resistncia s
fluoroquinolonas e cefexime. Em 2005. foram nocificados ao CDC (Centersfor Dtsease Contrai and Prevention),
naquele pas. 976.445 casos de infeco por clamdia entre as mulheres, acometendo principalmente a faixa de
15 at 24 anos de idade, com taxa de 2.700 casos por
100.000 mulheres.
Segundo dados do Ministrio da Sade, estima-se
que existam. no Brasil. 10 milhes de novos casos de DST
por ano, excluindo-se os casos de infeco pelo HIV. A
maior incidncia de tricomonase (4.3 milhes de casos) e, em seguida, infeco por clamdia (1,9 milho),
gonorria (1.5 milho), sfilis (937 mil). infeco pelo HPV
(685 mil) e pelo herpes genital (640 mil).
A uretrite gonoccica doena pandmica, infectocontagiosa. cujo agente causador, a N. gonorrhoeae, rem
no homem seu nico hospedeiro natural e sua transmisso se d essencialmente pelo ato sexual. sendo excepcionalssima a contaminao acidental.
A gonorria contrada, geralmente, de um(a)
parceiro(a) sexual assintomCico(a) ou somente com sintomas mnimos. Estima-se que a eficincia da transmisso
aps exposio seja de aproximadamente 35% de mulher
infectada a um homem no infectado e de 50 a 60% o de
homem infectado a uma mulher no infectada. Mais de
90% dos homens com urerrire gonoccica desenvolvero
smmmas dentro de cinco dias; menos de 50% das mulheres com a gonorria tero sintomas. As mul heres com
infeces assintomricas tm alto risco de desenvolver
a doena inflamatria plvica e/ou infeco gonoccica
disseminada. Cerca de 20 a 30% das portadoras de gonorria apresentam cc-infeco por C. trachomat1s.
Embora se possa observar maior prevalncia de
urerrires no gonoccicas sobre as gonoccicas, estas
ltimas ainda mantm a liderana entre populaes socioculrural e economicamente menos favorecidas. Entre os fatores que mais contribuem para o incremento
da freqncia da doena. pode-se citar: mais liberdade
sexual, com conseqente aumento da exposio ao
agente causador; novos comportamentos sexuais, prtica de sexo sem uso de preservativo. Tambm favorece
a disseminao da doena a prtica da automedicao,
levando a tratamentos inadequados e ao surgimento
de portadores assintomticos.
A resistncia do gonococo aos antibiticos um
determinante importante da proposta teraputica. Estudos mostraram que, na frica do Sul, mais de 40%
168 ( Med icina labo ratorial para o clnico
das cepas eram resiscemes ciprofloxacina; no Brasil.

em Manaus, 85% das cepas isoladas eram resistentes
tetraciclina, penicilina ou ambas e houve suscetibilidade
reduzida azitromicina em 21% das amostras. Por outro lado, as mesmas cepas eram suscecve1s Clprofloxacina. a especti nomicina e j se observava reduo da
sensibilidade ceftriaxona. Uma pesquisa no Brasil est
em andamento e deve fornecer. em breve, dados mais
consistentes para a avaliao da resistncia do gonococo aos antimicrobianos.
Nas UNGs. a C. trachomatis o agente mais comum. Essa bactria, obrigatoriamente intracelular.
tambm causa o tracoma, a conjuntivite por incluso no recm-nascido e o linfogranuloma venreo. A
rransmisso da infeco se d pelo contaco sexual (risco de 20% por aco sexual). sendo o perodo de incubao, no homem, de 14 a 21 dias. Estima-se que dois
teros das parceiras estveis de homens com UNG
hospedem a C. trachomatis no endocrvix. Permanecendo sem tratamento. elas podem reinfectar o parceiro sexual e desenvolver quadro de doena inflamatria plvica (DIP). O utra conseqncia da infeco
a infertilidade feminina.
A infeco por clamdia tem preocupado os urologistas e ginecologistas nos ltimos anos, principalmente
devido elevao de sua freqncia e ao predomnio
das formas assintomticas e oligossintomticas. Nessas.
a infeco pode passar despercebida, no sendo pesquisada e muitas vezes permanecendo sem tratamento, o
que favorece sua transmissibilidade.
Normalmente. a uretra pode albergar uma microbiota que se caracteriza pela presena de Staphylococcus
epidermid1s. Enterococcus jaecalis, estreptococos alfahemolticas. os basconeres Gram negativo (Eschench10
coli. Proteus). micobactrias, corinebactrias saprfitas,
neisserias no patgenas, micoplasmas e leveduras. incluindo a Candida a/bicans.
Na UG. aps o intercurso sexual. o gonococo penetra na uretra. fixando-se no epitlio cilndrico, e multiplica-se. desencadeando um processo inflamatrio o qual.
aps dois a sere dias, deflagra os sintomas de algria e
corrimento uretral.
Nas UNGs, em geral, o processo inflamatrio mais

discreto, com disria ausente ou discreta e com produo de escassa secreo de aspecto seroso ou mucide.
Uretrites ps-traumticas podem acontecer em 2
a 20% dos pacientes que sofrem cateterizao intermitente seguida de insrrumemao ou 1nsero de corpo
estranho; e naqueles que fazem o coiro anal. Relato interessante o faro de que a uretrite cerca de dez vezes
mais provvel com a utilizao de cateteres de ltex do
que com cateteres de silicone.
As uretrites podem dar origem a outras sndromes
infecciosas. como epididimires. orquites. prosrarires.
procrires. sndrome de Reirer, irires, pneumonia. mire
mdia ou infeco do trato urinrio.
do-se dose nica de cefalosporinas e quinolonas. Tais

drogas erradicam a N. gonorrhoeae, elim inando os sintomas da infeco, mas usualmente poupam os agentes
das UNGs. Tal entidade est condicionada principalmente co-infeco N. gonorrhoeae/C. trachomatis, verificada em 11 a 50% dos homens com gonorria. Desres. 75 a
100% apresentaro quadro cln ico compatvel com uretrite ps-gonoccica, se forem submetidos a tratamento
que no erradique a C. trachomatis. Outro agente etiolgico possvel para as uretrires ps-gonoccicas o U
urealyttcum. Sabe-se. porm. que a incidncia de urerrite
ps-gonoccica baixa, se for realizado tratamento concomitante para as causas mais comuns de UG e UNG.
ABORDAGEM lABORATORIAl
MANIFESTAES CLNICAS
Em pacientes com uretrite, a anamnese e o exame
clnico da genirlia fornecem elementos fundamenta is
para o diagnstico e o tratamento imediato da doena. Em geral. rem-se queixa clnica de disria, corrimento
uretra! e s vezes prurido. A mucosa uretra! se mostra
com sinais inflamatrios e com corrimento extravasando o meato uretral. principalmente pela manh, e com
aspecto que poder ser purulento ou seroso.
Na UG, alm da disria e algria, sua principal caracterstica a drenagem abundante de corrimento purulento e viscoso pela uretra masculina. Por outro lado.
a gonorria na mulher. em geral. oligossintomtica.
manifestando-se menos como uretrite e mais como um
quadro de colpocervicire. O acometimento da uretra
femin ina, embora ocorra, no se manifesta com quadro
clnico de mesma intensidade que no homem.
A UNG caracteriza-se. habitualmente, pela presena de corrimento mucide discreto, com disria leve e
intermitente. s vezes caracterizada como "gora matinal". A urerrire subaguda a forma de apresentao de
cerca de 50% dos pacientes com uretrite causada por
C. trachomatis. Entretanto, em alguns casos, o corrimento da UNG pode simu lar, clinicamente, o da gonorria. Na mulher, a C. trachomatis, alm da cervicire
e uretrite, pode levar OlP e at infertilidade.
Deve-se suspeitar de uretrite ps-gonoccica em pacientes que apresentam sinais e/ou sintomas de uretrite
quatro a sere dias aps o tratamento de UG. empregan-
Investigao laboratorial das uretrites infecciosas
O laboratrio de patologia clnica rem muito a contribuir no diagnstico das uretrites. t importante considerar a adequada orientao para a coleta das amostras
clnicas e o seu transporte e conservao at o processameno tcnico pelo laboratrio.
Diante da suspeita de urerrite e dependendo da
forma clnica, tm-se algumas opes de amostras clnicas a serem coleradas para a investigao laboratorial,
a saber: secreo e raspado urerrais, secreo e raspado
endocervicais e o primeiro jaro urinrio, colhido na primeira mico, coleta ou aps, no mnimo, quatro horas
de reteno urinria.
O instrumental para coleta deve ser estril e o profissional responsvel pelo procedimento deve utilizar
os equipamentos de prmeo individual adequados.
Recomenda-se a utilizao de swab de alginaro, dracon
ou tamponado. Deve-se evitar o uso de swab de algodo
puro no tamponado, que txico para as clamdias.
No homem com corrimento uretra!, deve-se colerar
a secreo. Mas, nos casos em que tal material escasso.
recomenda-se a coleta do raspado celular da uretra. inseri ndo um swab fino e apropriado, cerca de 4 a 6 cm, promovendo movimentos circulares para provocar a descamao celular. Esse procedimento fundamental para
obteno de clulas com os corpsculos da clamdia.
Na mulher, a colera uretra! se faz a 1,5 cm. seguindo os
mesmos movimentos da coleta masculina. Est, porm.
formalmente indicada a colera de secreo no canal endocervical. em virtude da melhor sensibilidade diagnsrica
169
nesre local. Deve-se evirar a colera com ala bacteriolgi-
ocorre
em aproximadameme 95% dos homens simo-
ca. pois freqeme a possibilidade de leses traumticas.
mcicos. No sexo feminino, porm, tal achado ocorre
No canal endocervical, insere-se o swab aproximadamen-
em menos de 30%. Nestas, deve-se coletar o raspado
re 1.5 cm. promovendo movimentos circulares para obter-
do endocrvix, o qual apresema mais sensibil idade na
se descamao das clulas colunares do endocrvix.
idemificao do gonococo.
O rransporre das amosuas clnicas coleradas deve

ser de ral forma que garama a viabilidade dos m icrorganismos a serem pesquisados
e preserve
as qualidades
CULTURA
necessrias para a execuo das tcnicas de anlise.

indicado um meio de transporte contendo um sistema
O material clnico. coletado com swab de algodo
tampo fosfato com adio de antibiticos e soro bovi-
ideal o fornecimento, pelo laboratrio, de um kit de
dracon. semeado em meio de cultura especfico e

incubado em m icroaerofilia para recuparao da N.
gonorrhoeae. A cultura permite idemificar a espcie
coleta para infeces genitais, masculinas e feminas, a ser
dos diplococos visualizados. formalmem e indicada
realizada pelo prprio mdico durante a consulta.
para mulheres e tambm para os pacientes do sexo
no fetal. o que pode ser feito pelo laboratrio assistente.
Os exames laboratoriais dos prximos subitens po-
masculino que apresemaram resultado negat ivo ou
dem ser disponibilizados pelos servios de assistncia
duvidoso no exame direto corado pelo Gram, pacien -
mdica, para esclarecimento diagnstico.
tes dos quais no foi possvel obter material para tal

exame e, ainda, nos casos suspeitos de resistncia
penicilina. A parti r da cultura, pode-se fazer o antiEXAME D IRETO A FRESCO
biograma e estudos de gentica m olecular. Ressalta-se

que a cu lt ura o mtodo de referncia para o diag-
Trata-se da microscopia do material clnico coletado,

sem fixao
e sem
colorao. Esta revela o nmero de
A aplicao da cultura na abordagem diagnstica
T vagina/is e de leve-
das UNGs limitada. A tcnica de isolamemo em cul-
pseudo-hifas. Muito t il na avaliao da
tura celular, considerado o mcodo de referncia para
leucciros/campo, a presena de
duras, hifas
nstico da gonorria.
microbiota vaginal, sendo possvel, por meio deste, diag-
o d iagnstico das infeces por C.
nosticar vaginites e vaginose. Apesar da baixa sensibilida-
svel
de,
um exame simples, de cusro baixo. rpido e possvel
de ser realizado durante a consulta clnica.
e especfica, exigindo,
trachomatis, sen-
entretantO, infra-escrutura
laboratorial para o cultivo de clulas. Por tal mot ivo,

no se encontra am plamente difund ida
acessvel
comunidade. Por outro lado, o resultado da cultu ra

para U.
EXAME DIRETO CO RADO PELO GRAM
O material cln1co fixado
principal utilidade
em lmina e corado. Sua
permitir, alm da contagem dos
urealyticum deve ser interpretado com cau tela,
luz da alta prevalncia de colon izao em ind ivduos

assimomt icos e sexualmeme ativos. A mesma ponderao d eve ser feita em relao ao isolamemo em
cultivo de M. hominis.
leuccitos, a visualizao de diplococos Gram negativo

(DGN) intracelulares, fato confirmatrio da gonorrria.
O achado de diplococos Gram negativo extracelulares
IMU NOFLUORESCNCIA DIRETA PARA CLA M D IA
no permite estabelecer o diagnstico de infeco gonoccica, indicando a necessidade da solicitao de cultura para
Neissena gonorrhoeae.
O exame m icroscpico do esfregao de secreo
O teste de imunofluorescncia direta (IFD) corresponde a uma reao especfica entre um antgeno
MOMP da clamdia
um anticorpo monoclonal es-
uretral corado pelo Gram const itui-se em exceleme
pecfico contra esse antgeno, conjugado a uma fluo-
mtodo de diagnstiCO para o sexo masculino. O acha-
rescena (isotiocianaro de fluorescena - FITC). Pode-se
do de diplococos Gram negativo intracelulares tpicos
utilizar, alm da secreo urecral. o raspado uretra!
e do
endocrvix e o primeiro jaro de urina para realizao da

imunofluorescncia direta para clamdia.
Esta tcmca tem sido muiro utilizada. apesar de exigir
microscpio de fluorescncia e ser passvel de variabilidade tcnica em funo da subjetividade do examinador
na leitura das lminas. No entanto, em que pese sua
alta espeofiodade. tem sensibilidade inferior s tcn1cas
de gentica molecular.
TCN ICAS IMUNOENZIMTICAS

Na tcniCa imunoenzimtica (ELISA), a partir de uma
reao antgeno-anticorpo, a presena do antgeno no espcime clnico revelada pela produo de cor sobre um
substraco cromogn ico. Apesar de exigir equipamentos
de cusco mais alco, tem a vantagem de ser uma tcnica
aplicvel diretamente sobre as amosuas cln1cas coletadas e permitir rpido diagnstico. Tipos variveis de k1ts
esto disponveiS no mercado, sendo que os mcodos de
fase lquida tm demonstrado sensibilidade de 96 a 98%
quando comparados com a cultura. Como regra geral, o
M1n1stno da Sade, atravs do Programa Nacional de
DST/AIDS, sugere um ensaio imunoenzimtico para teste de u iagem, sendo indicao absoluta a realizao de
testes confirmatrios, diante de resultado positivo.
TCN ICAS DE GENTICA MOLECULAR

Pode-se utilizar secreo, raspado celular ou urina de
primeiro jaco para a realizao da reao de polimerizao
em cadeia (PCR). Essa mecodologia tem se revelado a melhor para a rocina clnica, particularmente no diagnstico
de infeco por C trachomatis. devido sua alta sensibilidade e especificidade (superiores a 95%). Porm, a PCR
ainda coma com grande restrio de acesso aos pacientes,
em funo de cusco e relativa complexidade operacional.
Em recente reviso do uso diagnstico de testes de
amplificao de cido nuclico disponveis comercialmente nos USA, utilizando metanlise de estudos publicados,
constataram-se excelentes sensibilidade e especificidade
para a deteco de C trachomatis em amostras de urina
de homens e mulheres. Os resultados foram equivalemes
queles obt1dos com amostras de swab ureual e cervical,
fato no verificado na identificao de N. gonorhoeae.
Investigao laboratorial das uretrites infecc iosas
ABORDAGEM SIMPLIFICADA
O Ministrio da Sade orienta a abordagem sindrmica para o diagnstico e tratamento das uretrites. de forma a garantir a interrupo da transmisso dos agentes
infecciosos (Figura 17.1). Nos pnmeiros passos. pressupese a poss1bd1dade da realizao da bacterioscopia da secreo urerral pelo mrodo de colorao de Gram, o qual
poder informar sobre o nmero de leuccicos polimorfonuclear (LPMN)/campo microscpico (x100, imerso
em leo). confirmando ou no a urerrite. A bacterioscopia permite tambm a visualizao de diplococos Gram
negativo intracelulares, fato confirmatrio da UG.
Na etiologia no gonoccica, ocorrer tambm na
bacterioscopia da secreo uretra! pelo mtodo de colorao de Gram a presena de mais de cinco leuccitos
polimorfonucleares/campo, s vezes com diplococos
Gram negativo extracelulares (neisserias da microbiota
e no patgenas).
Seguindo esta orientao. se a UG no for identificada neste pnmeiro passo. pode-se solicitar a cultura para
neisseria, coletando as amosrras cln icas com Indicao
apropriada para cada caso: swab de secreo ureual, raspado de mucosa uretral e urina de jaco inicial aps higienizao local. t vlido destacar que a cul tura o mtodo
de referncia no diagnstico laboratorial da gonorria,
sendo considerada a primeira opo para as mulheres e
indicada para homens com suspeita clnica da doena e
resultado de bacterioscopia negativo.
Nessas mesmas amostras. deve-se acrescentar ao
pedido md1co a 1munofluorescncia direta ou ELISA
ou PCR para clamdia. Segunda a abordagem simplificada proposta pelo Ministrio da Sade, porm. estas somente estariam indicadas nos casos de cultura negativa
para o gonococo.
Outras tcn1cas mais simples. embora no confirmatrias. podem ter utilidade para o clnico. O achado de onco
p1cicos ou mais por campo (x100) em esfregaos de secreo uretra! corados pelo Gram ou de 10 ou mais picitos
por campo em grande aumento (x40) no sedimento do
primeiro jato urinrio, somados ausncia de gonococos e
aos sinais clnicos, justificam o tratamento como UNG. Em
pacientes sintomticos. CUJOS primeiros exames forem negativos. deve-se colher nova amostra, orientando-os para
que fiquem sem urinar durante, no mnimo. quatro horas
antes de repetirem o teste e em abstinncia sexual.
171
Paciente com suspeito de uretrite
Trotamento emprico
poro UG e UNG
Sim : coleto de
espcime cl nico
Pesguisor outros cousas

para os sintomas.
G rom com menos

de 5 LPMN
Gram com mais

de 5 LPMN e DGN
introcelulares
Trotamento especfico
Gram com mais de

5 LPMN sem DGN
- Clomd io: PCR, IFD, Elisa

ou cultura de clula para Clomdia
- Cultura ou tcnicas moleculares
para micoplosma e ureaplasma
possvel investigar etiolog ia?
Figura 17.1 -Abordagem simplificada das uretrites.
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]1-- - - - - -- -- - - - -- - -- - - - - - - - - -- - - - -- -
Rodolfo de Braga Almeida
18
Marcos Mendona

VAGINITES E VAGINOSE
Procurar-se- neste texto dar queles que faro uso

dele, em sua lida diria na ateno sade das mulheres,
informaes e ferram entas capazes de contribuir para a
conduta clnica e a resolutividade dos casos sob sua assistncia mdica.
As vaginites e a vaginose so, respectivamente, processos inflamatrios e de alteraes do ecossistema vaginal que levam a repercusses desconfortantes e negativas
para o bem-escar e a sade das mulheres acometidas.
importante compreender a fisiologia desse srio
corporal, pelas suas particularidades que influenciaro as
interpretaes dos resultados dos diversos exames laboratoriais que podem ser utilizados para o diagnstico.
As mulheres, mesmo as de melhores condies socioculcurais, confundem, muicas vezes, fluxos crvicovaginais normais com corrimentos devidos inflamao.
A emisso fluida da vagina, quando fisiolgica, intermitente ou ocasionalmente contnua, inodora, incolor e
no acompanhada por ardor ou prurido.
A vagina possui um sistema de defesa especialmente
represemado pela descamao comnua do epitlio escamoso estratificado e pela acidez do meio. Essa descamao celular est relacionada com os nveis sanguneos
de esrrognios, estando, portamo, dim inuda fisiologicamente na infncia e na ps-menopausa.
O meio vaginal composto de cransudato vaginal.
restos celulares e microrganismos, sendo que estes podem ser comensais ou patgenos oportunistas. A microbiota vagi nal indgena constituda basicamente por
Lactobacillus acidophlus. considerados os responsveis

pela manuteno do pH vaginal. pelo metabolismo da
glicose, a partir do glicognio comido no epitlio de revestimento (Figura 18.1). O pH da vagina situa-se entre
3,5 e 4,5 em mulheres no perodo de menacme. Meninas pr-pberes e mu lheres no perodo ps-menopausa
tm o pH vaginal em to rno de 7,0. Alm dos lactobacilos, fazem parte da microbiora vaginal vrios microrganismos, entre os quais, Staphylococcus epiderm1dis,
Streptococcus sp, Escherichia coli, bactrias anaerbias e
leveduras como as do gnero Candida.
-,
~
t-
,1 .
-'
Figura 18.1 - Esfregao do ftu1do vag1nal normal corado pelo Gram

(x100): microbiora vag1nal com a presena de bastonetes Grampositivos (Flora Doderlein) e clulas superficiais da mucosa vaginal.
ller oag.na 172
A microbiota vaginal pode ser modificada em vrias situaes, cais como: comportamento sexual (tipo,
freqncia e nmero de parceiros); estado hormonal

(gravidez. contracepo hormonal e nas diversas fases
do ciclo menstrual); sangramento vaginal (mensuuaes, sangramentos irregulares e lquios); corpos estranhos (sutura de cerclagem, diafragmas e tampes) e uso
de medicamentos (antimicrobianos e espermicidas). O
meio vaginal hostil ao crescimento de microrganismos
parognicos e pode inibir a transmisso de doenas sexualmente transmissveis. Porm, quando ocorre ruptura
no equilbrio entre os mecanismos naturais de defesa do
hospedeiro e o potencial de agresso desses microrganismos, podem ocorrer reaes Inflamatrias ou alteraes
do ecossistema local, que favorecem a ocorrncia de doena inAamatria plvica, de infeces ps-cirrgicas e
de adversidades na gravidez.
O diagnstico das vaginites e da vaginose deve se
basear em anamnese e exame fsico detalhados e em
recursos complementares, tais como a determinao
do pH vaginal, o teste do KOH, o exame colposcpico,
os estudos citobacteriolgicos (exame direto a fresco,
exame direto corado pelo Gram e Papanicolaou), exames de gentica molecular. como a reao de polimerizao em cadeia (PCR), culturas e estudo histolgico,
entre ouu os.
A vaginose bacteriana (VB) a afeco mais freqencemente relacionada s vaginites e ao corrimento vaginal, sendo responsvel por aproximadamente 50% dos
casos. Todavia, sua prevalncia ainda subestimada, uma
vez que metade das mulheres com VB so assintomticas. Durante a gestao, sua prevalncia similar quela
encontrada em no-grvidas de mesmas caractersticas
sociodemogrficas.
Muitas observaes tm relacionado a vaginose
bacteriana com a atividade sexual, sendo muito mais
freq ente entre mulheres sexualmente ativas. t mais
freq ente entre mulheres com incio precoce da atividade sexual, entre as que referem maior nmero de
parceiros sexua is e entre aquelas com histria de ounas infeces genitais concomitantes ou pregressas.
Alm disso, o aparecimento da vaginose bacteriana
freqentemente associado mudana de parceiro sexual. Por outro lado, sua deteco enue virgens um
argumento contrrio transmisso sexual como forma

nica e exclusiva para a aquisio dessa afeco. Outra
evidncia contra a uansmisso sexual exclusiva decorre
dos achados de que o uacamento dos parceiros no
previne a sua recorrncia.
A vaginite por Candida a segunda causa mais freqente de vaginites. sendo afeco comum em mulheres durante a vida reprodutiva. As diversas espcies de
Candida so mais freqentemente isoladas da cavidade
oral e so detectadas em 31 a 55% dos indivduos sadios.
Candida albicans o agente causador em 85 a 95% dos
casos de cand1dase vaginal. Este Fungo um organismo
comensal dos tratos genital e gasuintescinal e um pacgeno oportunista desses stios. Outra espcie de fungo,
a Candida glabrata, tem sido considerada um saprfita
no-patognico da microbioca de indivduos sadios, raramente causando infeco em humanos. Contudo, devido ao aumento do uso de terapia imunossupressora e
de terapia antimictica de amplo especuo, a freqncia
de infeces de mucosas causadas por C. glabrata tem
aumentado significativamente.
Aproximadamente 20% das mulheres apresentam C.
albicans na vagina sem qualquer sintoma. Ma1s de 75%
delas apresentaro pelo menos um episdio de candidase vaginal aguda durante sua vida e outros 5 a 10% tero
candidase vaginal recorrente. Enquanto a afeco aguda
usualmente associada a fatores predisponentes, cais como
o uso de antibiticos, anticoncepcionais orais, gravidez ou
diabetes, a candidase vaginal recorrente geralmente no
apresenta facores predisponentes conhecidos, em que
pese a algumas suspeitas de ser parte de um fenmeno
imunopsicossomcico. Na gravidez, 30 a 35%das mulheres
apresentam cultura positiva para C. albicans.
A tricomonase, outrora uma freqente vaginite,
uma infeco primariamente de transmisso sexual, causada pelo protozorio flagelado Trichomonas
vagina/is. Tem sido observada incidncia decrescente
nos ltimos 20 anos e, nos dias de hoje, responsvel
por pequenas e variveis freqncias, dependendo da
populao escudada.
Alguns estudos no Brasil estimam a prevalncia das
infeces crvico-vaginais no pas. Pode-se afirmar que
a tricomonase tem tido freqncia em franca reduo
(abaixo de 5%), assim como a gonorria (1 a 5%), e que
tem ocorrido ascenso da infeco por clamdia e da vaginose (10-15%) entre as brasileiras.
a responder a um estmulo alergnico e a C. a/bicans

pode rornar-se um potente alergeno. A instituio de
Para cada entidade clnica das vaginites e vaginose,
imunoterapia promove no organismo uma hipossen -
vale observar os aspecws fisiopawlgicos em separado,
sibilizao gradual, com diminuio progressiva dos
apesar de algumas caractersticas serem semelhantes.
nveis de lgE e conseqente queda das substncias res-
A vaginose baneriana
definida
como uma sn-
drome caracterizada pelo desequilbrio da m icrobiota
ponsveis por reaes inflamatrias, que levam sintomatologia clnica da candidase.
vaginal indgena. Pode ocorrer agudamente ou espora-
O papel da imunidade mediada por clulas contra
dicamente e cornar-se uma condio persistente. Essa
a candidase vaginal ainda incerto, tanto em huma-
afeco
marcada por franca d iminuio de laccoba-
nos com o no modelo experimenta l
em
roedores, as-
cilos e pelo crescimento excessivo de ou tros micror-
sim como o papel da imunidade humoral. Enquanto
ganismos, tais como: Gardnerella vagina/is, Mobiluncus

sp, Bacteroides sp, Mycoplasma sp, Peptoestreptococcus
sp, Prevotella sp, Atopodium sp, Clostridium sp, que pa-
corpos contra a candidase vaginal. um m odelo expe-
recem atuar sinergicamente. O exaco mecanismo pelo
anticorpos lgA especficos para Candida. Adicional-
quais esses microrganismos causam alterao do meio
mente, vacinao especfica para Candida induzindo
vaginal ainda no foi estabelecido. O metabolismo
produo de anticorpos lgM e lgG3 proterora no
bacteriano anaerbio cria um meio alcalino que inibe
modelo de vagin ite em roedores.
o crescimento dos laccobacilos, facil itando a replicao
observaes cln icas sugerem papel mnimo de antirimental em ratos mostrou evidncia de proteo por
Trabalhos experimentais em camundongos tm mos-
dos patgenos. A lm d isso, observa-se nmero muito
trado controvrsia em relao ao papel da imunidade
diminudo dos lactobacilos produtores de perxido de
local e sistmica mediada por clulas na candidase vagi-
hidrognio nas pacientes com VB, quando compara-
nal. Estudo recente mostrou que pequena ou nenhuma
das com mulheres saudveis.
modificao ocorre na porcentagem ou tipo de clulas
A vaginite por Candida tem como principal agente a
T na vag1na, durante infeco primria ou secundria por
C. a/bicans, que um microrganismo comensal e patgeno oportun ista da microbiota humana. A maioria dos
Cand1da, onde se observou proteo parcial.

Na vaginite por T vagina/is, protozorio flagelado
adulws desenvolve mecanismos fisiolgicos de defesa
que tem afinidade pelo epitlio vaginal, verifica-se pH
que controlam o cresci mento e a difuso desse fungo.

gravidez, uso de dispositivo intra-uterino, de anovulat-
multiplicao. Entre os facores de risco associados contaminao pelo T vagina/is, podem-se ci tar: mltiplos par-
rios e antimicrobianos e diabetes. Nveis aumentados de
ceiros sexuais, baixo nvel socioeconmico, tabagismo,
estrognios, levando ao aumento do teor de glicognio
histria prvia de doena sexualmente transmissvel
e acidificao local, parecem ser responsveis pelo au-
(DST) e a no utilizao de mcodos contraceptivos
mento da incidncia dessa infeco.
de barreira. A associao de tricomonase e outras in-
Alguns fatores so predisponentes infeco, tais como
vaginal de 5,0 a 7,5, que muito favorvel
A lguns estudos tm demonstrado que a resposta
feces, com o gonoccica e vaginose bacteriana, tem
imune vaginal responsvel por casos de vaginites re-
sido observada com certa freqncia. Esse fato parece
correntes. Anticorpos lgE contra C. albicans e contra
estar relacionado produo, pelo protozorio, de hi-
componentes do smen, plen e espermicidas tm sido
drognio, q ue se liga ao oxignio, promovendo a sua
identificados no fluido vaginal de mulheres com essa
remoo do ecossistema vaginal e faci li tando o cresci-
afeco. Em muitos casos, a presena de prostaglandina
mento de bactrias anaerbias.
E2 na vagina e a deteco de eosinfilos no lquido vagi-
A vaginite no constitui manifestao primordial

da infeco gonoccica na mulher adulta. No entan-
nal tambm foram observadas.

Pacientes portadoras de candidase vaginal de repe-
to, a associao com outros m icrorgan ismos, como T
tio podem freqentemente apresentar rinite alrgica
vagina/is, provoca forte descamao das camadas su-
e histria familiar de alergia. A mucosa vaginal. assim
perficiais do epitlio vaginal, tornando a vagina mais
como as outras mucosas, est imunologicamente apta
acessvel ao gonococo. Nesses casos, man ifesta-se por
Invest igao laboratoria l da s vaginites e vaginose
175
corrimento amarelado, ardor e queimao vulvar, po-
Para ramo, considerando o sintoma de corrimento
dendo estar presentes disria, polaciria e hematria.
vaginal como a queixa mais freqente dessas afeces,
Dor abdominal pode surgir em decorrncia do acome-
torna-se importante caracterizar se tal manifestao
timento secundrio das trompas.
devida a fatores fisiolgicos ou conseqentes a doenas,
A queixa de corrimento mucoso, persistente,
aps tratamemo de cervicites gonoccicas, ou a
sendo que, nesta ltima situao, englobam-se diversas

causas, infecciosas ou no infecciosas.
presena de cervicite mucopurulenta na ausncia de
O exame fsico consta inicialmente da 1nspeo da
Trichomonas ou Candida, com cultura negativa para
genitlia externa e do intr ito vaginal a olho nu, a qual
gonococos, sugere a possibilidade de infeco genital
pode revelar leses, tais como lceras, verrugas ou
por
Ch/amidia trachomatis.
nodu laes. Em seguida, o exame especu lar tambm
Em razo da alta prevalncia de parasitoses intestinais
possibilitar a observao de alteraes, como hipere-
em nosso meio, merece meno a possvel ocorrncia de
mia, edema ou leses nas paredes vaginais. O fluido
vagini tes causadas por
Entamoeba histolytica, Enterobius

vermicularis, Schistosoma mansoni e Ascaris lumbricoides,
vaginal poder ser caracterizado quanto cor, consis-
entre outros, que, por cuidados precrios de higiene, po-
recurso auxiliar, ser utilizado o colposcpio, que per-
dem alcanar a genitlia interna, provocando corrimento.

A vaginite citoltica constitui condio associada
s variaes hormonais do ciclo menstrual, caracteri-
tncia, volume e aderncia s paredes da vagina. Como

mite a ampliao das imagens em at 40 vezes, como
ser descrito adiante.
Na vaginite por
Candida, o prurido e o corrimento
zada por aumento do nmero de lactobacilos. Estes,
vaginal so comumente a base para fazer-se o diagnsti-
embora no sejam patgenos de forma direta, podem
co. O exame ginecolgico pode revelar edema e/ou eri-
ocasionar vaginite sintomtica, por produzir demasia-
tema vulvar, com presena ou no de fissuras. A vagina
da queda no pH vaginal, com conseqente irritao da
e o colo freqentemente apresentam-se hiperemiados.
mucosa da vagina, vulva e regio perineal, pelo contato
observando-se fluido vaginal, de colorao varivel, flo-
com o f luido excessivamente cido. Manifesta-se por
cular, viscoso e, na maioria das vezes, aderente s paredes
e pelo aumento cclico dos
da vagina. Por outro lado, a ausncia de prurido torna a
corrimento, prurido, disria
sintomas durante a fase ltea.
candidase um diagnstico menos provvel. Um estudo
A ao local de alergenos, tais como agentes de lim-
em que se determinou a relao entre critrios clnicos
e sintomas) e as
peza. perfumes ou xampus, tambm so citados como
(sinais
causas de irritao vaginal.
de corrimento, verificou-se que, na candidase, freqen-
Neoplasias do trato genital devem ser consideradas
trs principais causas infecciosas
temente no se observa odor desagradvel.
no diagnstico diferencial das vaginites, pois tambm
Na vaginose bacteriana, o corrimento rende a ser
causam corrimento, tendo-se em mente que os tumores
fl uido, homogneo, de odor desagradvel, o qual se
e uterinas podem cursar com
esta manifesta-
exacerba aps o intercurso sexual. Com a ejaculao, o
o, principalmente o cncer de colo uterino, em razo
lquido seminal eleva o pH vaginal transitoriamente, pro-
ovarianos
de sua alta incidncia em nosso meio.
vocando a liberao de aminas que se volatilizam
e so
detectadas pelo seu odor caracterstico. O padro dos

sintomas pode ser cclico, aumentando progressivamen-
ASPECTOS CLNICOS
te desde o meio do ciclo at o final da menstruao e

diminuindo logo aps. A sua constatao ao exame
Na histria clnica, deve-se investigar o incio e a durao dos sintomas
e sinais, tais como eliminao de l-
sinal preditivo dessa afeco. A vagina e o colo uterino

geralmente no apresentam reas de hiperemia.
quido pelo intrito vaginal. ardor, prurido, odor desagra-
Na vaginite por tricomonas, observa-se quadro
e alteraes urinrias. Devem-se avaliar, tambm,
clnico varivel. de acordo com o estgio evolutivo da
os hbitos sexuais, a histria menstrual, o mtodo con-
infeco. No processo agudo, o corrimento em geral
traceptivo utilizado, o uso recente de medicamentos e a
espumoso, profuso
ocorrncia anterior de inflamao vaginal.
ocorrer prurido, disria
dvel
e amarelo-esverdeado. podendo
e dispareunia. No comum a
ocorrncia de erirema vulvar ou escoriao. mas erirema

vaginal em geral est presente. O aspectO de "colo em
morango", com inmeros pomos hemorrgicos. visro
em apenas pequeno nmero de casos. Na infeco crnica, o corrimento persiste, mas as demais manifestaes
cendem a regredir.
Na vaginire citoltica observa-se corrimento, prurido,
disria e intensificao dos sintomas na presena de nveis
sricos elevados de progesterona, especialmente na segunda fase do ciclo menstrual ou na gravidez. Esta caracterizada por aumento do nmero de lactobacilos que. embora
no sejam patgenos. podem ocasionar vaginite sintomtica. por produzirem demasiada queda no pH vaginal. com
conseqente irritao da mucosa da vagina. vulva e regio
perineal pelo comato com o fluido excessivamente cido.
Na infeco causada por papilomavrus humano
(HPV), podem ser observadas leses verrucosas ou tumoraes ssseis de tamanho varivel, com superfcie
micropapilar e irregular nas paredes da vagina. No intrito vaginal. as leses podem apresentar-se ligeiramente
mais escuras que a pele circunjacente e nas reas de mucosa mostram-se hiperemiadas. Nas formas subclnicas
da 1nfeco por HPV. de ocorrncia muito freqente, o
diagnstico pode ser presumido com o auxlio da colposcopia e da microscopia (colorao de Papanicolaou);
nas formas latentes, a deteco do vrus feita com tcnicas de biologia molecular, como visto a seguir.
O exame colposcpico til no diagnstico de vaginites. pois revela detalhes do epitlio inflamado. Ele
permite o estudo da superfcie do colo e da vagi na, com
aumento que varia de seis a 40 vezes. Aplica-se inicialmente soluo de cido actiCO a 2% ou a 5% por aproximadamente dois minutos. com a finalidade de remover
o muco cervical e outros resduos. facilitando a visualizao. Assim, as reas de hi peremia sero facilmente identificadas colposcopia. Aps a aplicao da soluo iodada de Schiller, essas reas absorvem mal o iodo, sendo
ento chamadas de "reas iodoclaras".
Nas cervicocolpites. freqentememe so observados
dois tipos de imagens:
colpite difusa: imagem de pomos avermelhados
(reas iodoclaras). que se estende por toda a superfcie do epitlio escamoso;
colpite focal : imagem de reas avermelhadas extensas, que corresponde confluncia dos pontos
de colpite difusa.
Investigao laboratorial das vaginites e vaginose
Na infeco por Candida, o quadro colposcpico

caractenzado pelo aparecimentO de um ponti lhado fino.
branco. pouco elevado. difuso, sobre a mucosa hiperemiada. Aps a aplicao da soluo de Schiller. a inflamao aparece como um pontilhado iodoclaro sobre superfcie iodoescura. Esses aspeccos colposcpicos, codavia,
no so parognomnicos, devendo ser feito diagnstico
diferencial com a condilomarose em pontos brancos.
Na vaginose bacteriana. o epitlio escamoso geralmente apresenta aspecm normal, podendo, evemualmeme. apresentar reas de colpite d1fusa.
A 1magem de colpite d1fusa e focal devida dilatao capilar e hemorragias punriformes est relaoonada infeco pelo T vagina/is em aproximadamente
90% dos casos.
Na vaginite citoltica. a avaliao colposcpica no
apresenta caractersticas especficas e freqememente o
exame considerado normal.
A forma subclnica da infeco por HPV. bem ma1s
freqente que as leses verrucosas clinicamente identificveis. perceptvel somente por meio da colposcop1a
e/ou da microscopia. O condiloma plano virai representa
a manifestao colposcpica mais freqence da infeco
na crvice uterina. visualizado aps a aplicao de cido actico a 2 ou 3%. preferencialmence demro da zona
de transformao. mas tambm enconrrado fora dela e
mesmo nas paredes vaginais, de colorao esbranquiada e lim ites ntidos. Sob visualizao col poscpica observam-se mosaicos. pontilhados. leucoplasias ou reas de
epitlio aceto-branco. Tais leses podem ser n icas ou
mltiplas e geralmente no se coram aps a aplicao de
soluo de Schiller.
A vaginite condilomarosa uma condio clnica
observvel ao colposcpio, podendo-se v1sual1zar minsculas micropapilas pontiagudas que ocupam extenses variveis do epitlio. Essa leso tambm se mostra
acero-branca. no se corando pela soluo de Schiller.
Sua deteco. no entanto, exige minucioso estudo colposcpico das paredes da vagina.
Para o diagnstico mais preciso e bom acompanhamento das pacientes. alm dos recursos propeduticas
da clnica e da colposcopia, muito til comar com os
177
exames laboraroriais, pois, a partir deles, pode-se obter a

definio microbiolgica da etiologia e/ou das associaes de agentes. Coma-se. entre outros, com os seguintes exames:
MEDIDA DE pH VAGINAL
A determinao do pH vaginal importante, pois indica qual o possvel agente etiolgico da vaginite. um
reste rp1do, de baixo cusco e de fcil realizao. O pH
local pode ser medido com o uso de papis ou fitas reagentes, colocados diretameme na parede da vag1na. Aps
aproximadamente um minuro. a colorao da fita observada e comparada com a cor correspondente na escala. Entre as fitas reagentes. para medida de pH. disponveis
no mercado. deve-se priorizar aquelas graduadas em 0,5 e
que cubram pelo menos uma faixa de O a 5.0.
Na candidase, o pH do fluido vaginal geralmente
encontra-se abaixo de 4,5. O pH vag1nal aumentado, isco
. acima de 4.5. isoladamente apresenta alta sensibilidade
(92%) para o diagnstico de vaginose bacteriana. porm
baixa especificidade (62%). Na tricomonase. o pH vaginal superior a 4,5 em cerca de 70% dos casos. Em geral,
encontra-se emre seis e sete.
Deve-se ressaltar. no encanto, que outros facores.
alm dos infecciosos, podem provocar elevao do pH
vaginal. tais como imercurso sexual, presena de muco
cerv1cal, reaes inflamarnas. sangramentos. antibioticoterapia e alteraes hormonais. O pH encontra-se
elevado. por exemplo. nas pacientes em ps-menopausa
com vaginite arrfica, em funo do decrscimo dos nveis de esrrognios. com conseqente reduo de lactobacilos e alcalinizao do me1o vag1nal. Na vag1nite otolrica. em razo do elevado nmero de laccobacilos. o pH
vag1nal encontra-se reduzido.
TESTE DO KO H 10%
O teste do KOH 10% (teste de Wijf. teste das aminas ou teste do cheiro) consiste na adio, sobre uma
lmina de vidro. de uma a duas gotas de KOH a 10%
a uma gora do fluido vaginal. considerado positivo
quando exala odor desagradvel, de peixe. causado
pela liberao de aminas (putrescina e cadaverina).
O teste muim til na pesquisa de germes anaerbios e G. vagina/is. Teste das aminas positivo altamente preditivo de vaginose bacteriana (94%). Por outro lado, teste negativo no deve excluir o diagnstico,
tendo em vista o faro de ser subjetivo, dependente do
olfato do examinador. O cesce de KOH tambm positivo na cncomonase, mas na cand1dase. sem associao, negativo.
EXAM E DIRETO A FRESCO

O exame direto do resduo vaginal indispensvel
para o diagnstiCO, sendo um recurso simples e pr[lco, podendo ser realizado pelo prprio ginecologista no
momento da consulta. A tcnica consiste na ad1o de
uma gota do fluido vaginal a uma gota de soro fisiolgico entre lmina e lamnula e observao em microscpio
ptico comum.
Vrios elementos podem ser observados ao exame
direco, ta1s como as clulas ep1teliais descamadas, laccobacilos. cocobacilos. leuccitOs e parasitas, como T.
vaginalts e fu ngos.
O fluido vaginal de mulheres adultas normais geralmente mostra clulas ep1teliais. laccobacilos. cocobacilos
e raros neutrfilos. A presena de grande nmero de picitos (neutrfilos degenerados) sugere inflamao. No
emamo. amostras colhidas no perodo pr-menstrual
podem revelar elevado nmero de neutrfilos. mesmo
na ausncia de inflamao.
Na suspeita de candidase, o exame a fresco pode
ser feiro com uma gma de KOH a 10% em substituio ao soro fisiolgico. possibilitando melhor identifi cao de fungos devido lise dos demais elementos
celulares. A C. albicans o agente causador em 85 a
95% dos casos de candidase vaginal. A identificao
de hifa s sugere infeco por Candida. que o nico
gnero de fungo que se reproduz sob esta forma na
cavidade vaginal. Por outro lado, o achado apenas
de esporos no indica infeco por Cand1da, po1s
estes podem apenas representar sua forma saprfita ou mesmo outros fungos, como Criptococos, que
podem existir na vagina. sem causar infeco. Nos
casos em que a Candida o nico agente agressor.
no se encontra nmero aprecivel de polimo rfonucleares. Quando se adiciona KOH a 10% du ra nte
a realizao do exame a fresco, podem-se visualizar

melhor as hifas, conferindo sensibilidade de 50 a 70%
ao mrodo.
O encontro de clulas cujo cicoplasma parece coberco por grande quantidade de cocobacilos, o que
dificulra a delimirao de suas bordas (clulas indicadoras ou e/ue-ce/Is), sugere o diagnstico de vaginase bacteriana. O nmero de laccobacilos pode estar
reduzido ou estes podem estar ausentes quando as
e/ue-ce/Is esto presentes. A existncia dessas clulas
o marcador mais sensvel e especfico de vaginose bacteriana, com acurcia de 85 a 90%. Entretanto, necessrio um bom microscpio ptico disponvel durante
a consulta e a experincia do examinador para identific-las. Outras bactrias, como Mobiluncus, podem
ser freqememente visualizadas como bacilos curvos
e finos, lembrando uma vrgula, e de resposta Gram
varivel colorao. O encontro de poucos leuccicos
refletindo a natureza no inflamatria dessa afeco
fortalece seu diagnstico.
O diagnstico de tricomonase tradicionalmeme
feito pela observao do procozorio no fluido vaginaL O T vagina/is facilmente observado ao exame a
fresco, devido ao movimento ativo de seus flagelos. Em
geral, esses parasicos so duas a trs vezes maiores que
os leuccicos, os quais se apresentam em grande quantidade. A sensibilidade dessa tcnica varivel, entre 38
e 82%. Os Trichomonas mveis so viscos em apenas 50
a 70% dos casos, que so posteriormente confi rmados
por cultura.
O encontro de altO nmero de lactobacilos, na ausncia de clulas indicadoras de Gardnerella, Candida ou
Trichomonas no exame a fresco do flu ido vaginal, assim
como de pequena quantidade de leuccitos e evidncia
de citlise com ncleos soltos e fragmentos citoplasmticos, sugere o diagnstico de vaginite citoltica.
EXAME DIRETO CORADO PELO GRAM

Constitui um recurso de fci l realizao e baixo
custo, extremamente til no diagnstico. A diferente
composio qumica da parede celular dos microrganismos perm ite ou no que o corante penetre de forma permanente. Assim, existem alguns que mantm o
corante azul violeta (Gram positivo) e outros que no o
mantm (Gram negativo). A colorao de amostra do

fluido vaginal pelo mcodo de Gram pode demonstrar
ou confirmar a presena de vagin1te.
Os laccobacilos de Doderlei n consistem em bactrias
Gram positivo, de forma curta como cocos ou forma filamentosa, de tamanho variado (Figura 18.1). As clulas
indicadoras (clue-cells) so idenrificadas pelo citoplasma
coberto por grande quantidade de cocobacilos Gram
positivo, dificultando a delimitao de suas bordas (Figura 18.2). Podem tambm ser observados G. vagina/is,
bastonetes Gram negativo ou Gram varivel, pequenos
e pleomrficos; e espcies de Mobiluncus, bastonetes
curvos Gram variveLOs fungos, Gram positivo, so facilmente identificveis, tanto na forma de hifas quanto
de esporos (Figuras 18.3 e 18.4).
A colorao de Gram, no entanto, no oferece melhores resultados que os obtidos pelo exame a fresco. Este
ltimo reflete melhor a caracterstica da populao lactobacilar vaginal em relao ao primeiro. Os lacto bacilos so
mais facilmente visualizados ao exame direto, provavelmenre pela perda desses microrganismos durante os processos de fixao ou de colorao. T vagina/is tambm
so de identificao difcil em esfregaos corados, j que
usualmente essa tcnica determina alteraes na forma e
tamanho desses parasitos.
EXAM E DE PAPANICOLAOU
O exame colpocitolgico realizado em clulas esfoliadas das paredes vaginais e das regies ecto e endocervicais possibilita a observao de alteraes sugestivas de
vaginites. O exame do material para estudo oncolgico
do colo uterino poder se constituir num recurso auxiliar no diagnstico de infeces no virais. No se trata,
entretanto, de exame de primeira linha.
A colorao de Papanicolaou proporciona melhoria
no diagnstico de tricomonase, visto que rotineiramente usado em ginecologia no rastreamento de populaes
com alta prevalncia de DSTs. No entanto, nas infeces
causadas pelo T vagina/is, pode haver fal ha no diagnstico quando o esfregao de Papanicolaou usado como
nico mtodo de avaliao. Nessa infeco, deve-se atentar para a grande quantidade de leuccitos, hipercromasia, citlise intensa, pseudo-eosinofilia, vacolos citoplasmticos, halos perinucleares e muitos histicitos.
179
tanto, a baixa sensibilidade da tcnica nestes casos limita sua utilizao no rastreamento de candid ase
vaginose bacteriana.
Na infeco subclnica por HPV, a citologia onctica
crvico-vaginal o mtodo rastreador mais eficaz. Neste exame, o sinal caracterst ico da presena do vrus a
coilocitose. Trata-se de alterao faci lmente tden(l ficvel
microscopia, caracterizada po r clulas superficiais
ou intermedirias de citoplasma claro, vacuolizado, que
Figura 18.2- Vaginose: clula indicadora, m1crobiota alterada com

Intensa reduo dos lacmbacilos, presena de cocobacilos e bastonetes curvos e finos, Gram lbe1s. Ver oag1t1a 78(
circunda ncleo pequeno, irregular e hipercromtico.

Pode ser tambm identificada disceratose nos esfregaos, que corresponde forre eosinofilia citoplasmtica,
observvel em clulas menores que as intermedirias,
alm de ncleos densos e hiperc romricos. Os achados

citol gicos descritOs so muitO sugestivos de infeco
por HPV, principalmente quando no est associada
neoplasia intra-epitelial. Convm ressaltar que a normalidade de um esfregao crvi co-vaginal no exclu1esse
ripo de infeco .
..
..
CULTURAS
~
A cultura do resduo vaginal s deve ser soltcttada
Figura 18.3 - Esfregao do flUido vagtnal normal corado pelo

Gram (x100): m1crob1ota vag1nal com a presena de bastonetes
Gram pos1nvos (Flora Doderle1n) e clulas superfiCiaiS da mucosa
vag1nal. Ver pagma 180
quando os recursos citados anteriormente falharem na

identificao do agente causal, visto que a microbiora
vaginal nativa multibacteriana.
A cultura de fiUtdo vaginal nos casos de vaginose
bacteriana e infeco por T vagmalis no fornece informaes mais significat ivas que o exame microscpico isolado.
Na candidase, a culrura possui alta acurcia, mas
este recurso s d eve ser considerado se o d iagnstico pelos mtodos anteriores permanece duvi doso ou
nos casos de recorrncia da infeco. Para a identificao das espcies implicadas na infeco causada por
fungos do gnero Candida, necessria a utilizao de
mtodos convencionais, como o reste do tubo germinativo, a produo de clam tdo condeos e o s restes
Figura 18.4 - Esfregao do 0Utdo vaginal normal corado pelo

Gram (x100): m1crobiota vag1nal com a presena de bastonetes
Gram positivos (Flora Dderle1n) e clulas superfic1a1s da mucosa
vaginal. Ver pagmo 180
bioqumicos, os quais ajudam a verif icar a assimilao

e fermentao de carboidratos correspond entes a
cada espcie. M tOdos comerciais autOmatizados que
permitem a d istino de um grande nmero de espcies de leveduras tm sido propostOs. Pa ra a identifi-
Fungos e clulas 1nd1cadoras tambm podem ser
cao presuntiva de espcies de Candida, existem no
evidenciados pela colorao de Papanicolaou. No en-
mercado meios cromognicos o u fluorognicos. com
180 [
Medicina laboratorial para o clnico ) 1 - - - - - - - - - - - - - -- - - - -- - - - - -- - - - -- -
a capacidade de determinar a arividade enzimtica

das leveduras.
EXAMES IMUNO LG ICOS E BIOQUM ICOS
Alguns pesquisadores tm utilizado o reste de ELISA

(Enzyme-lmked immunosorbent assay) no diagnstico de
candidase. Esse teste vem sendo considerado til para
avaliar a quantidade de leveduras, fornecendo resultados
semelhantes aos obtidos pelos mcodos tradicionais de
contagem de clulas fngicas viveis.
Para o diagnstico de vaginose bacteriana, tem sido
proposto o teste prolina aminopeptidase, por ser rpido, pouco dispendioso e de fcil realizao. Este encontra-se, contudo, pouco difundido em nosso meio.
A deteco direta de antgenos de T vagina/is em
espcimes clnicos utilizando anticorpos monoclonais
configura-se como mrodo promissor de diagnstico
rpido de tricomonase.
ria so utilizadas outras trs tcnicas biomoleculares

menos laboriosas: PCR, captura hbrida e hibridizao
in situ. Estes recursos permitem a deteco de mnima
quantidade de DNA. bem como a ripagem virai. So
teis no reconhecimento da forma latente de infeco
por HPV, assim como nos casos em que a colorao de
Papanicolaou revela atipias escamosas ou glandulares
de signi ficado indeterminado.
RESGATE DA IDIA CENTRAL
Encontram-se no Quadro 18.1 os recursos propeduticas para investigao de vaginites e vaginose.

A seguir so apresentados dois algoritmos: o primeiro proposto pelos autores deste captulo, para
Quadro 18.1 - Resumo dos recursos propeduticos para a
investigao de vaginites e vag1nose
Anomnese
Exame fsico
EXAMES MOLECULARES
Recentemente, as tcnicas genticas vm ganhando espao na propedutica complementar das vagi nites. No geral, essas tcnicas apresentam alta sensibilidade e especificidade, mas sua aplicabilidade ainda
limitada na maioria dos centros em razo do alco
custo e da necessidade de recu rsos humanos e operacionais capacitados a realiz-las.
Na tricomonase, tcnicas de DNA recombinante
tm sido descritas, com o intuito de aumentar a sensibilidade e especificidade do diagnstico. O uso da PCR
auxilia na deteco de mganismos no viveis, contidos em amostras clnicas que tenham sido submetidas
fixao ou degradao parcial. Esta tcnica superior ao exame a fresco; entretanto, resultados falsonegativos tm sido encontrados quando se compara
cultura.
O exame "padro ouro" para a deteco de DNA
de HPV o Southern 8/ot. No entanto, na prtica di-
Colposcopio
Medido do pH vaginal
Teste do KO H l O% ou Teste do cheiro
Exame direto o fresco
Exame direto corado pelo Gro m
Exame direto corado pelo Popanicoloou
Culturas*
Reoes imunolgicas e bioqumicos*
Tcnicas molecu la res*
Pouco dtspOtliVel5. No emamo, na ma torta dos ca~os. asseguram o dta.gnsuco co1reto
abordagem laboracorial nas vagin ites e vaginose (Figura 18.5) e o segundo proposto pelo Ministrio de Sade (2005) para abordagem sindrmica de cmrimento
vaginal (Figura 18.6).
181
-......
Sinais de acometimento do vagina e/ou do crvrx?
Exames loborotoriois do resposta rpido.
Fluido voginol
Teste do KOH
o Ioo
~~:o t~: vaginal
---~
Grom
espodo do crvix
Grom
l
_ _ j-- ..r--;:;;tad:
inconclusvos
~inoso:
pH > 4,5
KOH pottiVO
Microbioto alterado com ~~
l cctobocolos
Presena de clulas indicadores
Condodose:
Guolquer pH
Teste KOH negotrvo
Pseudohifos
Aumento d e leuccotos
Trocomoniose
pH > 4,5
Teste KOH positivo
Movimento flgelor no exame o fresco
:l
Cervicote gonoccico
i leucci tos
Diplococos Grom negativo
intracelulores ou cultura positiva
lcervrcite por clomdio

I leuccitos
~m outros agentes
(~
Figu ra 18.5 -Abordagem laboraronal das vagtntres e vagtno~e
' ---
Exames mo1s sensiveis

Cultura poro cndido (fungo)
Cultura celular poro tricomanas
Cultura celular poro clomdio
Cultura poro Neisserio
PCR poro trocomono s
PCR poro clomidio
PCR poro Ncisserio
Excludo o
lrvest.gor
l outros cousas
Paciente com queixo de corrimento

Parceiro com sintoma
Pacientes com mtiplos parceiros sem
proteo
Paciente penso ler sido expo sto
o uma DST
Paciente proveniente de regio
de alta prevalncia de go nococo
e clomdio
Anomnese e avaliao de risco +

exame ginecolgico
Critrio de risco positivo e/ou sinais de

cervite com mucopus/teste do
cotonete/frio bilidode/sang ramento
do colo
pH vaginal e Teste de KOH a 10%
Aconselhar, oferecer sorologias anti-HIV, VDRL, hepatites B e C se disponveis,

vacinar contra hepatite B, enfatizar a adeso ao tratamento, notificar,
convocar e tratar parceiros e agendar retorno
Figu ra 18.6- Abordagem sindrm ica de commenco vaginal.

Fome: M1n1stno da Sade (2005).
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Invest igao laboratorial das vaginites e vagino se
183
19
Marcus de Almeida Magalhes Gontijo

Marcelo Luide Pereira Gonalves
Hyllo Baeta Marcel/o jnior

MICOSES SUPERFICIAIS E PROFUNDAS
As micoses podem ser definidas como infeces

provocadas por fungos. Estes normalmente apresentam
como habitat natural o solo ou as plantas, podendo parasitar o homem e outros animais.
O parasitismo fngico depende da produo de enzimas e de mecanismos de escape contra as defesas naturais do hospedeiro. A patogenicidade provocada por
estes agentes est relacionada ao oportunismo oferecido
pelo hospedeiro.
Os fungos ra ramente so transmitidos por contato
interpessoal. Apenas os dermatfitos, considerados parasitos obrigatrios, so transmitidos desta forma.
A infeco fngica, superficial ou profunda, relaciona-se pri ncipalmente a fatores do hospedeiro, ao gnero
do fungo envolvido, ao tamanho do inculo e ao stio de
inoculao.
Este captulo abordar as principais micoses superficiais e profundas de interesse mdico em nosso meio.
Segundo Ri ppon, essas infeces podem ser classificadas como superficiais, quando limitadas superfcie
da pele ou plos. ou como cutneas, quando envolvem
propriamente o tegumento e/ou seus anexos.
As infeces superficiais compreendem:
pitirase versicolor: causada por leveduras do gnero Malassezia;
piedra branca: causada por leveduras do gnero
Trichosporon (Figuras 19.1 e 19.2);
piedra preta: causada pela levedura Piedraia
hortae;
tinha nigra: causada pela levedura Hortaea
werneckii.
..
MICOSES SUPERFICIAIS
DERMATOMICOSE
So infeces fngicas envolvendo o tegumento e/
ou seus anexos. Representam a maioria das infeces
cutneas humanas diagnosticadas em servios de Dermatologia.
.Jra 191 - P1edra branca (lOOX).
A tricomicose axilar ou rricomicose nodular pode

produzir ndulos que se confundem com a Piedra branca
(rricosporonose). Ela causada por bacrrias da espcie
Corynebacterium tenuis (antiga Nocardia tenuis). Atinge os plos axilares e raramente os da regio pubiana.
caracterizada pelo aparecimenro de ndulos ou concrees aderidas aos cabelos. Constitui-se por bacilos curros, delicados e embebidos num material gelatinoso, que
podem ser identificados pelo exame direro em hidrxido de potssio (KOH) ou pelo Gram. A culrura difcil.
Existem trs variedades de tricomicoses: a flava (amarela), a rubra (vermelha) e a nigra (preta). O tratamento a
raspagem dos plos e aplicao de lcool iodado.
As infeces cutneas so causadas por fungos ceratinoflicos. denominados dermatficos, e so referidas genericamente por dermarofiroses. Alm dos dermatfiros, outros fungos filamenrosos e as leveduras do gnero Candida
tambm so capazes de causar dermatomicoses.
DERMATOFITOSE
Os dermarfiros so classificados em trs gneros:

Trichophyton, Microsporum e Epidermophyton.
Nem sempre o encontro de dermatftos nos tecidos
cerarinizados traduzido por dermatofirose, podendo ser
uma simples colonizao que, quando h sintomatologia,
esta resultante da reao do hospedeiro aos produtos
metablicos do fungo e no devido a invaso de tecidos
vivos pelo microrganismo. Deste ponto de vista, o tipo e a
gravidade das manifestaes clnicas dependeriam da sensibilidade individual do hospedeiro e de sua competncia
186 ( Medicina laborarorial para o clnico
imunolgica. Em geral, pela prpria localizao superficial

desta infeco, no so observadas alteraes celulares
no hospedeiro imunocompetente, porm, em pacientes
imunocomprometidos, as formas clnicas so mais graves,
mais generalizadas e atptcas. Em alguns casos, reaes
alrgicas denominadas mcides ou simplesmente "ides"
podem ocorrer. As mcides so defintdas como mantfestaes cutneas distncia de um foco infeccioso pri mrio
em atividade e podem assumir aspectos clnicos os mais
variados. Geralmente, ocorrem nas mos e chegam a uma
casusttca de 21% nos pacientes com dermatofirose, segundo o Prof. Carlos da Silva Lacaz.
A espcie do dermatfito importante para o tipo de
mantfestao clnica do paciente e eles se diferem quanro habilidade de interagir com hospedeiros distintos.
Do pomo de vista filogentico, parece provvel que as
espcies que parasitam exclusiva ou preferencialmente o
homem, chamados de anrropoflicos, representam a fase
final de um ciclo evolutivo que seria iniciado com fungos
que utilizam a queratina no solo, denominados geoflicos,
passando depois para aqueles associados a animais, os
zooflicos, para ento terminarem nas espcies antropoflicas. Corroborando esta hi ptese, tm-se alguns dermatfitos em aparente processo de adaptao, como, por
exemplo, Trichophyton terrestre, que um geoflico que
causa dermacofirose em animais. Da mesma forma. temse o Microsporum nanum. um zooflico encontrado no
porco, que vem causando dermarofirose em humanos. O
M. gypseum um geoflico que causa doena no homem,
principalmente na regio inguino-crural. onde s era enconrrado antigamente o anrropoflico Epidermophyton
floccosum. Alguns autores interpretam esse faro como
adaptao emergente dos dermatfitos ao tegumento humano. Assim, diferentes graus de especificidade e
adaptao podem ser distinguidos entre os dermatfitos,
mas, de modo geral. esses microrganismos tendem a atingir equilbrio com seu hospedeiro preferencial. Quanto
maior a adaptao, menos agressivamente se comporta
o fungo e menor a resposta inflamatria evocada. Com
isto, compreendida a existncia de portadores assintomticos, infeces subclnicas, bem como aquelas de carter crnico e benigno. Portanto, a manifestao clnica
das dermarofitoses funo de caractersticas especficas
de cada fungo e de cada hospedeiro.
As dermarofiroses so referidas muitas vezes como
"tineas" ou "tinhas" (do latim, verme ou traa) em virtude
]1- -- - -- - -- -- -- -- - - - - - - - - - -- - - - - --
do contorno geogrfico das leses ter sugerido, aos pesquisadores da Ancigidade, a presena de vermes adulcos sobre uma superfcie lisa ou, de acordo com Rippon,
pelo faco de os romanos terem associado as leses a insews (tinha = larva). De qualquer forma. a nomenclatura
incorrera, mas permanece na literatura, consagrada pelo
uso. De acordo com a localizao anatmica das leses.
so feiws diagnsticos clnicos de tinha capitis, unguium.
corporis, cruris, etc.
Alguns fungos micelianos, no dermatfims, podem
causar leses muim semelhantes s dermamfimses. Esses fungos vm ocorrendo mais freqentemente em
casos de onicomicoses, represemados por Scytalidium
dim idia tum, S.hyalinum e Scopulariopsis brevicaulis.
Alm do tecido ungueal, outros stios so acometidos,
como o espao imerdigiral e regio plantar. Mais raramente espcies de Aspergillus, Fusarium e Acremonium
podem estar envolvidas em casos de onicomicoses.
Variaes na prevalncia de determinadas der macomicoses podem ser verificadas em funo da faixa etria
dos paciemes. Assim. pelo fam da derme das crianas ser
menos cerarinizada que a do adulco, pouco comum a
ocorrncia de tinha pedis, cruris e unguium. De modo
inverso, a tinha capitis ocorre mais em criana do que no
adulw, devido ausncia de cidos graxas de cadeia mdia (C8-C12) no couro cabeludo de indivduos pr-puberes. Normalmeme, a tinha cap1tis em crianas causada
pelo M . cams devido ao maior conta to das crianas com
o solo e animais. Em adulto a tinha capitis por M. canis
mais comum na mulher devido ao maior conrato com
as crianas infectadas.
As onicomicoses tm maior ocorrncia em faixas
etrias mais avanadas (55 a 60 anos). o que estaria relacionado a traumatismos nas unhas. alteraes do estado
imunolgico. avitaminoses, diabetes, entre outros.
A ocupao dos pacientes ta mbm famr determinante da ocorrncia de diferentes micoses superficiais
e de agentes etiolgicos distintos. Assim, profissionais
que tm contam com animais (veterinrios. etc.) tm
mais oportunidade de adquirir infeces por fu ngos
zooflicos. Atletas (maramnistas) apresentam maior
freq ncia de tinha pedis que a populao geral. Esta
maior incidncia associada ao uso constante de calados fechados (tnis), que aumentam a temperatura.
umidade e macerao de tecidos dos ps. Tin ha pedis
tambm muim comLm em nadadores devido s re-
Investigao laboratorial das micoses su perflciais e profu ndas
as contaminadas associadas a piscinas (pisos adjacentes

e vestirios comuns).
No que tange distribuio geogrfica de dermacomicoses e seus agentes causais. padres vm sendo defin idos com base em numerosos relatos encontrados na
literatura. Enquamo as leveduroses cutneas, pela caracterstica endgena das infeces causadas por espcies de
Candida e Ma/assezia, tm ampla distribuio mundial. as
dermarofiroses podem apresemar padres de ocorrncia
bem definidos j que, se por um lado algumas espcies de
dermatfiws so francamente cosmopolitas, por outro
lado existem espcies que so restritas geograficamenre.
Correntes migratrias de diferentes naturezas tm alterado continuamente os padres de distribuio geogrfica
dos dermatfiws, ocasionando s vezes o surgimento de
diferentes doenas em determinadas regies. No entanto,
variaes na prevalncia de diferentes espcies tambm
vm ocorrendo em funo do tempo e, neste aspecto. o
achado mais notvel diz respeiw ao aumento do nmero de infeces causadas pelo Trichophyton rubrum em
todo o mundo. Outros fawres. como distribuio clnica da leso (localizao anatmica), tambm devem ser
considerados para maior prevalncia de um ou de outro
agente de dermatofirose.
FISIO PATOGENIA DAS DERMATOFITOSES

A queratinase produzida por codo dermatfito e
ativa em pH alcalino. As colagenases e elastases atuam
em pH neutro. A intensidade dessas enzimas, principalmente a elastase. reflete a intensidade da reao inflamatria. Fungos zoofilcos produzem maior quantidade de
proteases que os antropoflicos e causam reao inflamatria mais intensa. o r interdigitale (amropoflico) tem
baixo grau de atividade da elastase. provocando menos
inflamao no hospedeiro quando comparado com o r
mentagrophytes, que zoofilico. O r mentagrophytes
produz menos elastases na pele humana do que em pele
de outros animais. Em todo fungo bem adaptado. esta
queda na produo de enzimas (reatividade) decresce
quando o hospedeiro aquele a que ele est adaptado.
Como a reao inflamatria ocorre na derme e os fungos
esto na epiderme, sugere-se que estas enzimas proteolticas difundam-se nesta direo.
187
Cada espcie de dermarfiw rem uma arividade

queratoltica prpria e a produo pode variar de cepa
para cepa. Por exemplo. o T rubrum, ao contrrio do T
schoenleinii, produz pouca enzima capaz de fragmentar
o plo, sendo, portanto, de ocorrncia rara neste anexo e
cem enzimas capazes de dissolver bem as unhas.
Os cidos graxas, principalmente o undecilnico. produzidos principalmente pelas glndulas sebceas e pouco
pelas sudorparas. alm de baixarem o pH da pele. tm ao
anrimictica. O suor tem poucos cidos graxas. portanto,
rem pouca ao antimicrica, mas possui muitos aminocidos importantes que favorecem o crescimento fngico.
O T rubrum produz trs tipos de querarinases:
peso molecular 93.000;
peso molecular 71.000;
peso molecular 27.000.
As duas primeiras querarinases tm forre ao querawlrica quando em pH alcalino. A terceira queratinase foi
descoberta no rgo penetrante da hifa do T rubrum, a
partir da microscopia elerrnica. tendo ao queratoltica fraca e agindo em pH ligeiramente cido (pH=4.5),
semelhante tripsina. Esta enzima tem relevante papel
na virulncia do fungo porque ela que age nas primeiras duas semanas de penetrao. quando o pH da pele
est ligeiramente cido. medida que vai desdobrando
protenas, vai liberando ons de amnio e o pH da pele
vai se neutralizando, comeando a agir as enzimas de pH
neutro (elastases e colagenases) para. finalmente. agirem
as enzimas de pH alcalino (queratinases).
Apesar dos dermatfitos serem queratinoflicos, eles
no dependem da queratina para crescer nos tecidos. A
queratina funciona principalmente como barreira protetora, isolando o fungo da ao de inibidores presentes no
soro do paciente.
TIPOS CLN ICOS DE DERMATOFITOSES

Ti nha corporis
Os dermatfiws produzem resposta imunolgica

celular e podem curar-se espontaneamente. Nas leses
da pele, onde a disseminao centrfuga. o centro da
leso vai ficando curado por imunidade local e as bordas
ficam reacionrias.
Normalmente. os dermatfiws produzem ppulas,

placas e mculas descamarivas, com bordas serpiginosas. Geralmente, as erupes so exfoliativas, sendo o
prurido o principal sintoma. Existe tambm a histria de
contam com pessoas infectadas ou animais como gaw.
cachorro, coelho, papagaio, etc.
A leso tpica da tinha corpons anular. com bordas
descamativas, elevadas, reacionrias, de cor rosa com
tendncia ao clareamento central. Pode ser uma ou vrias leses. Em pacientes com leses crnicas. podem ser
extensivas e no anular.
O T mentagrophytes produz leso mida, do tipo vesicular. com foliculite supurariva. O T rubrum produz leso
seca, escamosa, que se dissemina em forma de anel, ficando o centro curado. Geralmente, as infeces por espcies
antropofilicas so seguidas da auw-inoculao de outros
stios de infeco no corpo. Os pacientes com tinha do
corpo no raro apresentam outras tinhas associadas.
O T tonsurans poupa as reas da barba. pregas. ps
e mos. O E. jloccosum tem preferncia pelas dobras
e ps, podendo atingi r un has (raro) e tronco. nunca o
couro cabeludo.
Diagnstico diferencial
eczema numular: produz leses em moeda. mltiplas. geralmente nas extremidades, sem embranqueci menta central;
ptirase rosada (ptirase rsea de gilbert): mancha ovalada, rosada, inicialmente n ica, de elevao mnima e auwlimitanre ao tronco. Aparece a
"mancha primitiva", que a maior mancha, com 2
a 6 cm. seguida por manchas ou leses mltiplas
menores, que vo aparecendo no decurso da doena. aps dias ou semanas do aparecimenw da
mancha primitiva ou "medalho", segue-se a erupo. Pode haver prurido;
pitirase alba: uma alterao hipopigmentria
idioptica que se apresenta por manchas brancas
cobertas por escamas finas. afera geralmente meninas de seis a 12 anos e mais notvel na raa
negra. assintomrica, as bordas da mancha so
indefinidas, comum no rosw. sendo que nas
mulheres jovens aparece mais na parte superior
do brao. A repigmenrao pode levar anos. sendo que a cura pode ser espontnea;
pitirase versicolor: apesar de ser uma infeco
superficial do extraw crneo (dermawmicose

superficial), pode produzir descamao fina. H
alcerao pigmentria da epiderme. No causa
prurido porque no afeta fi letes nervosos, por ser
superficial. Ao exame direto em KO H, aparecem
hifas curtas e grossas, sem ram ificao e com blascocondios em cachos, caracterstica do gnero
Malassezia;
psorase: so placas mais grossas, mais descamativas e infiltradas. So de tonalidade prateada (estratificao);
impetigo: pode apresentar leso anular. Geralmente presena de vesculas, pstulas e crostas
em leses anulares levam a pensar em infeco
bacteriana, e no mictica;
eritema anular centrfugo e granuloma anular:
no eritema anular a escama se encontra dentro
da borda elevada e no granuloma a borda mais
indurada e no descama;
candidose: a candidose da pele aparece como
zona eritemacosa rodeada por ppulas e pstulas
satlites. As hifas de Candida ativam o complemento, ocasionando psrulas e inflamao. Produz prurido intenso. A umidade predispe e as
reas mais afetadas so as intertriginosas. O diagnstico feito pelo raspado e exame micolgico
direto com KOH, em que aparecem as leveduras e
pseudo-hifas. Em caso de pstulas. seu exsudado
possui alto nd ice de positividade.
Tinha cruris
Normalmente, pacientes com tinha cruns apresentam tambm tinha pedis porque a transpirao provocada pelo exerccio provavelmente o denominador
comum . Portanto, so erupes "desportivas". Normalmente, transmitida por meio de malhas contaminadas,
cho de banheiros. qua rtos de hotis e freqentemente dissemina-se por auco-inoculao. Era chamada de
"eczema de Hebra" ou eczema marginatum (descrito
por Hebra, em 1962) porque tinha colorao acentuada
nas bordas. No afeta o escroto. Seu principal agente
o E. floccosum, porm o T rubrum tem sido atualmente
mais isolado no Brasil e em outros pases.
Invest igao laboratorial das micoses superficiais e profundas
Quando o T interdigitale estiver atacando a virilha, o

que raro. suspeitar de concomitncia com tinha pedis.
candidose: intensamente eritematosa e brilhante,
bordas pouco definidas com ppulas e psrulas

satlites e afeta o escroto;
intertrigo: dermatite irritativa ou rubor congestivo, comum nas pessoas obesas, causada pelo
acm ulo de umidade, junto com o atrito. erupo menos eritemarosa que a candidose e no
est to limitada como a tinha cruris. So noescamosas nem marginadas e o centro da leso
a prega inguinal. ao passo que a tinha cruris se
desenvolve abaixo dessa prega;
dermatite seborrica e a psorase menos comumente afetam a regio inguinal;
eritrasma raramente ocorre e pode ser diferenciado pela lmpada de Wood, que mostra fluorescncia vermelho-coral e o Gram revela bastonetes
Gram positivo (Corynebacterium minutissimum).
Tinha pedis
So infeces micticas que afetam 4% da populao

em geral.
A tinha pedis pode se estender para as unhas dos ps,
geralmente de maneira distal e ra ramente proximal. Um
p mais acometido que o outro e esta assimetria ajuda
a diferenciar da psorase. Geralmente comea entre os
dedos do p, passando para a regio plantar e sendo rara
no dorso.
Os atletas, devido maior perspirao nos ps. acumulam a umidade no local o que, aliado a traumatismos
mecnicos e geralmente maior exposio a lugares contaminados, como piscinas e ginsios. fazem com que este
grupo de pessoas fique mais susceptvel tinha pedis.
Pode aparecer de trs formas clnicas diferentes:
interdigital: aparece a macerao entre os dedos
dos ps. Mais comum em pacientes com hiperhidrose dos ps;
descamativa plantar difusa: ocorre mais nos idosos e assintomtica. A pele aparece seca, com
descamao difusa nas plantas dos ps at o cal-
189
canhar. Normalmente vem acompanhada de afec-
es das unhas;
vesculo-pustulosa: a forma menos comum e
normalmente se diagnostica erroneamente. As
vesculas e psculas aparecem na parte interna
dos ps.
Conforme a evoluo clnica. a tinha pedis pode ser
classificada em:
tinha crnica dos ps: a pele seca, hiperceractica. com incensa descamao e apresenta preenchimento pulverulenco dos sulcos da
pele. Geralmente, causada pelo T. rubrum.
Distribui-se preferencialmente na regio plantar e lateralmente, dando aspecto de "sapato
Mocasin";
tinha aguda dos ps: aparecem erupes vesiculosas (1-2 mm) que podem se agrupar e formar
bolhas (tinha bolhosa). Geralmente unilateral.
pegando a planta e o cavum do p. O agente mais
comum o T mentagrophytes;
tinha inflamada dos ps: geralmente a evoluo
da tmha bolhosa e est associada linfangite ou
celulite. Podem ocorrer no dorso do p.
Os indivduos atpicos. por no terem reao celular, tambm no tm resposta inflamatria significativa.
Normalmente, esses pacientes tm tinha pedis crnica
porque. somado ao fato de ter baixa resposta celular,
tm ainda a camada drmica mais espessa que impede a
difuso dos fatores mibitnos sricos e tambm menor
quantidade de glndulas sebceas secretando cido undecilnico.
Em crianas. por terem pouca quantidade de queratina nos ps. virilha e unhas. os dermatfitos so agentes
pouco comuns. Nos casos de tinha pedis em crianas. a
espcie mais comum o T. mentagrophytes, ao contrrio
do adulro. no qual predomina o T interdigitale.
dermacite de concato e eczema disidrrico: confundem-se com a forma vesculo-pusrulosa. sendo

as vesculas menores e quase nunca do psculas;
psorase pustulosa: rara. A dvida tirada no
exame di rem com KOH;
ceratlise plantar: ocorre sob a forma de pequenas eroses ci rculares da camada crnea provocada por bactrias do gnero Corynebacterium;
eritrasma: causada pelo Corynebacterium
mmut1ssimum. Produz manchas eritematosas.
que depois se tornam pardacencas. com bordas
bem delimitadas e descamao. Geralmente
com localizao interdigital.
Tinha manuum
pouco freq ente. mas no rara. Geralmente aparece
em paciente com tin ha pedis concomitantemente. Tipicamente aparece em uma das mos. A descamao difusa e parecida com a forma descamativa da tinha ped1s.
Tem as bordas bem delimitadas dentro da "munheca".
O T rubrum pode causar tinha manuum un ilateral
junto com tinha pedis bilateral e recebe o nome de tinha
"1 mo 2 ps". Esta situao muitas vezes fala a favor de
imunossu presso e interessante que esta forma de infeco no foi ainda explicada satisfatoriamente.
Duas formas clnicas so observadas:
desidrose ou eczemarosa;
hiperquerattica.
dermame por contato irritatiVO crnico: chamada

de mos dos "lava-pratos". Geralmeme ocorre nas
duas mos e sem bordas bem delimitadas;
psorase: so mais elevadas. bilaterais. mais eritematosas. com leses de psorase em outras partes
do corpo. Fazer exame direro em caso de dvida.
macerao por hiper-hidrose dos ps: nestes

casos o local se torna excelente condio para
crescimento secundrio de fungos (geralmente
Candida), o que fica difcil diferenciar de tinha
pedis-interdigital;
Tinha faciale
pouco comum. Ao exame fsico aparece uma erupo eritematosa na face, em geral ligeiramente assimtrica. Pode no ter a morfologia anular. mas normalmente
tem as bordas bem delimitadas e serpiginosa. Pode haver

psrulas que dificukam o diagnstico clnico.
dermatite seborrica: leses simcricas e no so

bem delimitadas;
forodermatite: simtrica e respeita as regies
protegidas pelo sol;
lpus eritematoso: fazer raspado para descartar
fungos.
Tinha unguium - Onicomicose
A invaso da unha causada por dermatfiros denominada tinha ungwum em fungos no dermatfitos
de onicomicose. Porm, de modo geral. onicomicose se
refere a qualquer infeco da un ha. Geralmente, as infeces fngicas da unha so secundrias tinha dos ps.
Pode ser clinicamente classificada como:
superficial: denominada tambm de 1nvaso
branca superficial ou leuconquia uicoftica. por
formar ilhotas brancas por cima da unha.
subungueal:
distal-lateral;
proximal.
Quando wda unha est atingida. no se pode prever
onde comeou a infeco e denomina-se "onicomicose
distrfica total". Tem-se como exemplo a invaso pelo
Scytalld1um e a Cand1da. A onicomicose proximal mais
rara e atinge planos mais profundos da unha.
Os dermatfiros podem causar todos os quatro tipos
de invaso. O T mentagrophytes o principal causador
de onicomicose branca superficial. por invaso di reta em
cima da unha atravs de enzimas cerarolricas do rgo
perfurante.
Na tinha ungwum ocorrem h1perceratose. descolamento do leito ungueal (oniclise). onicomadese. A utilizao da queratina pelos dermacfitos est clara, mas
por outros fungos hialinos ainda existem controversas.
As espcies de Fusarium e de Acremomum produzem invaso branca superficial clinicamente semelhante
aos dermatfitos. j as outras espcies de fungo produzem quase sempre invaso subungueal distal-lateral.
Investigao labo ratorial das micoses superfi ciais e p rofu ndas
Para estudar a ao dos fungos na unha, o prof. Richardson, da Universidade de Glasgow do Reino Unido,
desenvolveu um modelo de 1nvaso da unha in vitro
por dermatfito, no-dermatfito e por leveduras. Ele
inoculou uma suspenso desses fungos na parte ventral de fragmentos de un ha humana, que era incubada a 28( em placa de Petn esterilizadas. Por meio
de microscopia eleunica. pde-se observar que o T
mentagrophytes degrada completamente a lm ina ungueal. que a C albicans era capaz de se multiplicar-se
por brotamencos. mas era incapaz de invadir a lmina
ungueal. O Fusarium formava canais atravs da matriz
ungueal. que permitia sua penetrao na lm ina ungueal. Asperglilus vers1color s conseguia chegar at a
camada intermediria da unha. Os fungos Acremonium
sp. e Scopulariopsis brevicaulis no conseguiram invadir
a unha nesse modelo. Chegou-se tambm concluso
de que variaes individuais de unha pod1am modular
a patogenicidade do fungo adendo.
Existe consenso mundial que nas onicomicoses ela
mo predominam as espcies de Candida e dos ps os
dermatfiros.
Normalmente, a infeco da tinha ungwum comea
na queratina do hiponquio e cai"T'inha para o leito ungueal e da para a placa ungueal. A unha sempre invadida secundariamente a uma dermatofirose palmar ou
plantar. Somente em crianas ocorre tinha ungwum sem
infeco da pele adjacente.
O T rubrum comum na tin ha subungueal distal e
proximal das mos. O T mentagrophytes tem mais poder de invaso das unhas que o T rubrum, talvez por sua
maior atividade enzimtica.
Melanoniquias causadas por fungos so ra ras e
podem ser confundidas com melanon iquia longitudinal causada por leses melanocisticas, porm. o T
rubrum. e mais ra ramente o ScytalidJUm dim1diatum.
podem produzir tambm pigmenco preto difusvel
nas unhas.
Os fungos capazes de produzir melanoniquia so
(modificado por Perrin e Baran):
Acrothecium mgrum;
Alternaria sp ;
Cand1da sp;
Chaetomium kunze;
Fusanum oxysporum;
1-/omodendrum e/atum;
19 1
Phyllostictina sydow;
Scytalidium dimidiatum;
Trichophyton soudanense;
T rubrum;
Wangiel/a dermatitidis.
Os princi pais fungos envolvidos nos casos de onicomicose (no-dermatfiros) so:

Scopulariopsis brevicaulis: o nico caso em que
se encontram con dios no exame direw, por se encontrarem dentro da placa ungueal, o que faz com
que a unha adqui ra cor de canela. O S. brevicaulis
encontrado normalmente no solo, o que provoca
onicomicose em un has dos ps de trabalhadores
que no usam sapaws;
Scyta/idium dimidiatum confunde-se clinicamente com a infeco por T rubrum, porm causa
comurnente paronquia e oniclise intensa que, s
vezes, podem causar rachadura transversal com
perda da lrn1na discai.
Qualquer ourro fungo hialino ou demceo pode causar onicornicose: Aspergillus (principal mente as espcies
terreus e versicolor), Fusarium, Acremonium, Penicillium,
Pyrenochaeta ungwum hominis.
Para se provar que o achado desses fungos rem relao com a infeco ungueal e no se rrata de colonizao, preciso isol-lo repetidamente em cul wra e rer um
exame direm positivo. O resultado da bipsia tambm
importante, pois, geralmente, quando esses agentes colonizadores passam a causar infeco, sinal de que as
barreiras imunolgicas esto alteradas ou alguma oucra
doena est envolvida.
O diagnstico das enfermidades da unha s vezes
pode ser rnuiw difcil, uma vez que urna mesma enfermidade pode ap resentar quadros clnicos variados, assim
corno uma malformao pode simular vrias doenas. A
un ha pode ser afetada por vrias doenas ou alteraes
fisiolgicas, como: enfermidades cutneas e sistmicas,
rumores, infeces, problemas heredi trios, fatores fsicos e ar drogas.
ocorre hi perqueratinizao
da matriz (engrossamento). Geralmente, cursa
psorase ungueal:
192 ( Medicina laboratorial para o clnico ]1---
assimornaticarnente e ocorre em paciente com

pso rase (10 a 50%). A psorase afeta mais as
unhas das mos que as dos ps, ao contrrio
das on icorn icoses. Podem estar com prometida todas ou algumas unhas. A o nicornicose
geralmente acomete uma nica unha. As leses mais caraccersticas so pequenas fossetas
mltiplas pumiforrnes na rnarriz ungueal, produzidas pela leso psorisica. No leito ungueal
aparece urna mancha pardacema semelhante
mancha de azeire;
paronquia: infeco da prega ungueal. A paronquia aguda geralmente pelo Staphylococcus
aureus e a crnica geralmente pela Ca ndida
a/bicans. A Candida do complexo psilosis capaz de utilizar a queratina como fonte de azow,
podendo ser encontrada freqentemente parasitando pele e un has, assumindo papel patognico. Na candidose ungueal, a unha no se torna
quebradia e no se observa massa cerattica. A
onicomicose proximal pode aparecer secundaria mente paronquia por qualquer fungo, mas
comumente a Candida que faz esse caminho.
Raramente a Candida provoca onicomicose superficial branca. Na paronquia, as dobras periu ngueais ficam com edema e erirematosas. com
dor presso, podendo ou no sair pus (contaminao por bacrrias);
traumati smo e envelhecimento ungueal.
Tinha capitis
Como normalmente uma infeco do couro cabeludo se dissemina para os cabelos, a tin ha capitis ocorre
junto com a tinha do plo do couro cabeludo e o termo
tinha capitis utilizado muitas vezes para designar este
acometimento.
Os dermatfiws mais prevalemes so: M. canis, M.
gypseum e Trichophyton tonsurans.
Ao exame fsico a tinha capitis pode apresentar-se de
rrs formas:
dermari te tipo seborrico;
tin ha dos "pomos negros": tinha do plo endotrix;
infeco grave com placas duras (querion), com
linfoadenopatia, pstulas e crostas cicatriciais.
----------------------------
alopecia areata (pelada): idioptica, sem cicatri-
zao. Na periferia, os plos esto fraturados. com

reduo de pigmento e afinamento do talo. So
chamados de plos "dignos de admirao". Aco-
mere o couro cabeludo em vrias placas;

dermatite seborrica (eczema seborrico): carac-
teriza-se por leses eritematosas e descamativas,

sendo as escamas tipicamente gordurosas e amareladas. Sua apario concomitante ao acmulo
de atividade das glndulas sebceas, com grau varivel de prurido;
tricotilomania: uma alopecia traumtica autoinduzida. Ocorre o arrancamento ou frico compulsiva dos plos, por transtorno da personalidade.
Tinha dos plos o u tinea tonsurante
Corresponde, por tradio, "tinha propriamente

dita". a tinha responsvel pela queda ou tonsura dos
cabelos do couro cabeludo. No adulto, pode se estender ao pescoo e face. A invaso do plo comea no
hostium folicular. A hifa fngica abandona o estratO
crneo e progride descendentemente dentro do espao virtual. formado entre a bainha externa e a interna do
plo em direo ao bulbo, retirando os seus nutrientes
do canal folicu lar.
Existem trs tipos de tinhas do cabelo: tinha favosa,
tinhas ronsurantes microsprica e tricoftica.
A tinha favosa ou alopeciame ou crostosa causada pelo T. schoenleinii e hoje rara. Ela tem carter
intrafamiliar, progride pela idade adulta e geralmente ocorre por falta de higiene. Por ser uma infeco
crnica, ao chegar 1dade adulta aparecem leses
exofticas com crostas que se agrupam conhecidas
por javus (semelhante ao favo de mel), de aspecto
cerebriforme e odor caracterstico de "urina de rato".
Produz sinal caracterstico designado por godet, que
devido aglomerao de miclios fngicos em volta
do orifcio folicular, e tem o aspecw do "pires da xcara". Na tinha favosa, o bulbo atingido e o cabelo no
cresce mais, dando uma alopecia definitiva. Na tinha
fvica, a hifa do fungo no se fragmenta, provocando
parasitismo filamentoso endotrix, que exclusivo do
favo. Quando as hifas envelhecem, do origem a cor-
Investigao laboraro rial das micoses superficiais e profundas
pos graxas que aparecem no exame a fresco como

"tneis", gotculas de gordura e bolhas de ar dentro
do plo. Ourros de rmatfitos podem tambm produzir no couro cabeludo leses semelhantes s causadas pelo T. schoenleinii, como, por exemplo, o T.
Vlofaceum, T verrucosum, M. gypseum, porm esses
fungos no invadem o bulbo.
As tinhas microspricas (causadas por fungos do gnero Microsporum) e as tricofticas (Trichophyton) so as
que tm a designao de "tinhas tonsurantes".
Variante da tinha tonsurante, o kerion cels1 constitudo por uma leso de tinha capitis que apresenta
intensa reao inflamatria, com mltiplos abscessos
que drenam secreo purulenta. Pode provocar alopecia
definitiva. Geralmente, tem como agente etiolgico um
fungo geo ou zooflico.
As tinhas ronsurantes tricofiticas geralmente do alopecias com placas irregulares, pequenas (da largura do
dedo mindinho), dispersas, com formao de crostas gordurosas e mltiplas. J a tinha microsprica tem rea de
alopecia mais intensa, mais definida e mais regular, com
tendncia ao acantoamento e geralmente placas nicas.
Sua superfcie geralmente descamativa no-inflamatria
(exceo M. canis) e tem evoluo mais rpida que a tricofitica. s vezes pode aparecer a "placa me", com mais
duas ou trs leses, raramente mais de quatro. Aqui cabe
o auforismo: "pequenos esporos, grandes placas".
Na tinha microsprica (ectotrix), o plo aparece ronsurado a 2 mm acima da implantao e tem descamao
do couro cabeludo. Vo, portamo, aparecer "toquinhos"
de cabelo, podendo ser apanhados com os dedos e arrancados aos tufos.
A tinha tricoftica (endotrix) produz o parasitismo
denominado de "pomos negros", porque cortam os cabelos na superfcie, deixando as pontas dos cabelos quebradas por debaixo do couro cabeludo, por isso os plos
parasitados no podem ser apanhados da placa de alopecia com uso de pina e sim pelo escalpelo, para retirar
as razes dos folculos, por raspagem. Muito raramente
podem causar alopecia permanente.
A tinha microsprica s aparece em crianas, porque
a partir dos 13 anos ela impedida pela ao fungicida
de cercos cidos graxas de cadeia longa produzidos pelos
hormnios gonadais. As causas mais comuns de queda
de cabelos depois da puberdade um foco inflamatrio
no dente, sinusite, sfilis, etc.
193
Os hormnios gonadais, mais especificamente os andrgenos, controlam no s as glndulas sebceas, mas

tambm a unidade piosebcea. O tamanho e a atividade
secretora das glndulas sebceas no recm-nasCidos esto
aumentados devido influncia dos hormnios maternos,
porm com poucos meses red uzem de Eamanho. Depois,
voltam a hipertrofiar-se na pr-adolescncia. por ao de
andrgenos supra-renais, e alcanam seu tamanho definitivo na puberdade por ao de andrgenos gonadais.
No confundir tinha tonsurante com a "pelada" (alopecia areata), que no mictica nem contagiosa e ataca
os indivduos em todas as idades. Nesta o couro cabeludo nu e lim po, sem cabelos e sem alterao da epiderme. Na tinha microsprica, h escamas que permitem
reconhecerem-se as placas distncia. Tocando com os
dedos, h a sensao dos plos de uma escova, pela presena de plos partidos.
Geralmente, at os seis anos predomina o M. cams.
A tinha microsprica cura-se at 14 anos e a tricofitica prolonga-se um pouco mais, at os 17 anos.
O parasitismo da tinha microsprica ectotrix (fora do
plo). As hifas imrafoliculares, ao atingirem a zona ceratognea do plo, emergem para a superfcie da haste pilosa.
fragmentando-se em aruocondios que envolvem o plo
formando uma "bainha de condios", parecendo "areia fina".
Os cabelos, quando examinados sobre fundo escuro, mostram uma capa branca acinzentada na posio inferior, at
03-04 mm acima do couro cabeludo. Este aspecto, quando
imenso, pode ser visto na prpria cabea. da ser a placa
microsprica esbranquiada. Portamo, o tipo de placa e de
tonsura permite o diagnstico de tinha microsprica.
Na tin ha tricoftica, o parasitismo endotrix (dentro
do plo). As hifas imrafoliculares no emergem na superfcie. fragmentando-se em aruocondios dentro do
plo. Sabouraud descreveu como "sacos cheios de nozes". Aparecem no cabelo "filamentos", ou seja, rosrios
paralelos de esporos grandes, enchendo todo o interior
do cabelo, sem passar para a cutcula. Os esporos com
cadeia de clulas quadrangulares, em bora maiores que
a microsprica, so idnticos na forma e no volume e
ordinariamente contguos.
O plo sempre invadido igualmente, tanto na forma
endotrix como na ectouix, s que na ecrorrix o fungo
torna a sair e na endotrix no. Nas duas formas, as hifas
imernas se degeneram com o crescimento do cabelo. O
cabelo se quebra acima da zona de esporulao primria
e por isso os filamentos so dificilmente vistos e aparecem s os condios ao exame microscpico.

O M. canis produz parasitismo do tipo ectotrix corta ndo o cabelo a 2 mm do couro cabeludo, dando fluorescncia verde claro brilhante quando irradiadas com
lmpada de Wood. A fluorescncia devida ao metabolismo do fungo. Ocorre produo de "pter1dina" que
fluoresce, e no o fungo em si. A tinha cricofcica, por ser
endotrix, no fluoresce e geralmente d reao inflamatria, as placas de ronsura so encobertas por escamas
esbranq uiados aderentes que, quando retiradas, aparece o eritema; e de evoluo longa, podendo a inflamao. em certos casos, evoluir para o kerion ce/si.
O T rubrum antropoflico e raro no cabelo, atacando mais o couro cabeludo.
IDENTIFICAO
LABORATORIAL DOS DERMATFITOS
Para identificar os dermacfitos, usa-se a pesquisa direta em KOH e cultura.
Pesquisa direta
O exame direta feito entre lmina e lamnu la com

KO H a 20%. A potassa cem por final idade a desagregao das clulas e a dissociao da queratina, funcionando como clarificador. A parede celular dos fungos resiste
potassa. cujo tem po de ao varia com a natureza do
material. Nos cabelos deve-se deixar mais ou menos 10
minutos; em escamas de pele e em raspados subungueais, em torno de 15 minutos at vrias horas ou de um
dia para o outro, em cmara mida, no caso de fragmento de unha (Figura 19.3).
Na tinha fvica, na qual se observam bolhas de ar
com tneis ocupando os espaos vazios deixados pelos
miclios desa parecidos (so vestgios do fungo), no se
deve deixar a potassa agindo muito tempo para depois
examinar, mesmo porque os fragmentas dificultam a
observao. Deve-se olhar quase de imediato.
No exame direto deve-se ter cuidado para no confu ndir hifas com artefatos, principalmente os formados
pelo cimento intercelular da epiderme quando do cristais de colesterol.
194 [ Med icina laboratorial pa ra o c lnico )1-- -- - - -- - - - - - - - - - - - - - - -- - -- - -- -
Para se examinar entre lmina e lamn ula a micromorfologia do crescimenco miceliano, usa-se o lactofenol azul de algodo, que tem a propriedade de corar a
hifa. O cido ltico preserva as estruturas que so mortas pelo fenol e coradas pelo azul de algodo, podendo-
Fr ura 1~ 3 A Escamas drmrcas de unha clarificadas com KOH

20%. Hifas sepcadas e arcocondros (400X).
b Escamas drmrcas de unha clanficadas com KOH

20%. I frfas sepradas e arrocondros (400X). Ve1 pg111a 195
Cultura
Os dermcofitos so identificados pelas caractersticas macro e microscpicas das colnias. O meio de

cultura padro para crescimento desses fungos o gar
Sabouraud dexrrose, que possui o pH cido (5,6) e alto
teor de glicose (4%). Estes dois fatores, pH baixo e alta
tenso superficial devido concentrao da glicose, impedem o crescimento de bactrias. Atualmeme, o cultivo feito em Sabouraud modificado por Emmons. no
Investigao laboratorial das micoses superficiais e profundas
qual o pH neutro (6,9) e a glicose est em menor concentrao (2%). Este meio mais favorvel ao desenvolvimento de certos fu ngos, embora tenha menos ao
inibidora sobre as bactrias. Para corrigir este problema,
Emmons acrescentou cloranfen icol ao meio. Para evitar
contaminao por fungos saprfitos, usa-se para cultura de dermatficos o meio de Sabouraud acresCido de
cicloheximida (actidione) a 400 mg/dl, alm de cloranfen icol a 50 mg/dl e glicose a 1% e pH neutro. Esse meio
pode ser encontrado j pronto, pelo nome comercial de
Micosel ou Micobiotic@
Existe tambm o mero de DTM (dermatophytes test
medium) que, em sntese. o micosel acrescido do ind rcador vermelho de feno l. O dermatfito, ao crescer, alcaliniza o meio, virando o indicador para vermelho. O DTM
possui pepcona, ga r, glicose, antibiticos e indicador de
pH, porm os antibiticos so gentamicina e tetraciclina.
importante que o DTM seja lido at uma semana
ou aps ser observado o primeiro crescimento, porque muitos "no-dermatfitos" podem eventualmente crescer e produzir a cor vermelha. O DTM serve,
portamo, de rriagem e no de meio de identificao
dos der matfitos. Deve-se sempre lanar mo das caractersticas microscpicas da colnia. j que alguns
fungos saprfi tas podem crescer e produzir viragem
do indicador no DTM numa incubao mais pro longada (Aspergillus, Alternaria, Acremonium, Fusarium,
Scopulariopsis, VertiCJIIium, T terrestre, T fische ri e alguns Chrysosporium). Como esta medida feita de
praxe na identificao do dermatfico, no se trata de
um rrabalho a mais.
Dispem-se de poucas provas bioqumicas para identificao dos dermatfitos, porm a marona das espcies
dispensa seu uso. Ao examinar uma placa de cultura, deve-se procurar colnias brancas algodonosas e pigmentao. Ainda se pode usar: penetrao em cabelo, o gar
vitaminado para Trichophyton e o cultivo em lmina.
MICOSES SUBCUTNEAS E PROFUNDAS

MICETOMA
Apesar do termo micetoma ter sido criado por Vandyke Carter em 1860 significando "tumor causado por
fungo", ele tam bm pode ser provocado por bactrias
195
filamenrosas (acrinomicecos). Quando causado por fungos (eumicecos) hialnos ou demceos. provoca o micecoma verdade1ro ou eumicecoma. Quando o agente
uma bactria aerbica do grupo dos actinomiceros
(Nocardia, Streptomyces. Actinomadura), recebe o nome
de aninom1ceroma. Tanro as bacrrias como os fungos

causadores de micetama so organismos que vivem no
solo e nos vegetais.
Infeco bacteriana endgena causada por uma bactria anaerbia do gnero Actinomyces (actinobacteriose
anaerbia), saprfita da cavidade oral em humanos (A
tsrae/11) e do gado (A bovis), recebe o nome inapropriado
de actinomicose devido sua semelhana com os fungos. Ela produz gro e pode ocasionalmente fisrulizar
semelhantemente aos micetomas.
A borriomicose clinicamente muito semelhante
ao micetoma, s podendo se diferenciar por exames
laboratoriais, que esclarecem o ripo de agente microbiolgico envolvido. A borriomicose causada prinCipalmente pelo Staphylococcus aureus, Escherichia
coli e Pseudomonas aeruginosa. Ocorre mais comumente no animal aps a castrao e mais raramente
no homem.
Winslow classificou os micetomas e a borriomicose como "infeces granulares", por serem produtoras
de gros.
PATOGENIA
Geralmente, o fungo implantado por traumatismo
e no transmitido 1nter-humanos. quase constante

a formao da trade: rumefao (ndulos). fstula com
drenagem seropur ulenra ou serossanguinolenta e presena de gros. que so microcolnias do agente infeccioso e podem ser pigmentados.
ClNICA
uma doena crnica, subcutnea, podendo atingir

os ossos. O eumiceroma mais podal e unilateral, ocorrendo em 80% dos casos nos ps; j o actinomicewma
pode atingir qualquer localizao do corpo, sendo o trax o mais comum. A radiografia pode revelar sinais de
osreomielire. sendo que o acrinomiceroma atinge mais
os ossos com leses destrutivas (ostelise) e o eumiceroma faz apenas uma invaso focal. As leses em ambos
os casos podem se estender aos msculos, articulaes e
tendes. As leses sofrem, com a evoluo do processo.
uma rumefao deformante e endurecem.
Normalmente, o processo bacteriano (actlnomicetoma) mais inflamatrio e supurativo, com secreo mais
abundante que o processo micrico (eumicetoma), que
produz mais fibrose e menos secreo serossanguinolenta.
EPIDEMIOLOGIA
DIAGNSTICO LABORATORIAL
O eum1ceroma ocorre em pacientes que v1vem na

zona tropical e temperada, onde o cl ima quente,
com ndices altos de pluviosidade ou quente e seco
tipo desrtico. O acrinomicetoma, entretanto, cosmopolita.
No eumiceroma, vnos fungos esto envolvidos.
respeitando-se a incidncia fngica regional. No Brasil.
o actinomicetoma predominante, sendo raro o eumicecoma.
Raramente ocorre micetoma em crianas e idosos, sendo mais comum na faixa de 20 aos 50 anos e
principalmente em homens (cinco homens para uma
mulher).
Os principais agemes causadores de eumicetomas so:
Madurei/a micetomatis, Madurei/a gnsea. Acremomum
spp., Scedosponum apiospermum. entre outros.
muito difcil diferenciar clinicamente eumiceroma,

accinomiceroma e a bocriomicose. s sendo possvel pelos exames laboratoriais.
Material usado a secreo drenada da fiscula e a
bipsia do ndulo. O exame anaromoparolgico (hematoxilina e eosina - HE) dos eumiceromas revela presena
de hifas fngicas rodeadas pelo fenmeno de SplendoreHoeppil e tambm de gros.
A colorao de Gram cora os gros de accinomicecos
com suas estruturas fi lamentosas.
No exame direto, pode-se pesquisar canto a existncia
de hifas como de gros. que podem variar de colorao
branca. rosa-amarelada, vermelha. preto-amarronzado.
Como regra geral. os fungos pretos produzem gros
pretos e os fungos brancos gros brancos; j as bactrias
podem produzir gros brancos. amarelos e vermelhos. A

idencificao do ageme feita por meio da cultura.
TRATAMENTO
No caso dos eumicetomas, o tratamento geralmente

insatisfatrio. respondendo muiro mal aos antifngicos. Os corticides associados promovem sensvel melhora clnica.
Os actinomicetomas respondem bem terapia com
sulfa. A associao sulfameroxazol-uimetropim com
amicacina tem obtido timos resultados.
A resseco de tecidos de grande auxilio, com resultados compensadores. No raro a amputao se faz
necessria.
ZIGOMICOSE
Os fungos asseptados (cenocticos) de interesse clnico pertencem a duas ordens:
mucorales: causadores de mucormicose;
ento moftorales: causadores de entomofroromicose.
Na clnica mdica, a entomofroromicose mais rara,
sendo a mucormicose a entidade clnica mais comum e
usada como sinnimo das doenas causadas pelos mucorales. Em 1976, Ajello et ai. sugeriram a mudana do
termo mucormicose para zigomicose.
Os mucorales so patgenos respiratrios e disseminam-se; os entomoftorales so causadores de infeco
subcutnea e raramente se disseminam.
Os fungos pertencentes ordem mucorales se encontram na pele, nas mucosas do homem e no meio ambiente,
causando decomposio de matria orgnica. J os da classe emomoftorales encontram-se relacionados com matria orgnica em decomposio ou em fezes de rpteis.
ENTOMOFTOROMICOSE
A parogenia dessa doena no est bem esclarecida

quanto ao modo de infeco e parogenicidade do fungo.
O fungo habita insetos coprfagos. utilizando-os apenas
Investigao laboratorial da s micoses superficiais e profundas
como veculo, no se multiplicando neles. Existem tambm em fezes de batrquios, camaleo e largatos.
Os agentes etiolgicos so relativos s formas clnicas:
forma subcutnea: Basidiobolus ranarum;
forma cemrofacial: Conidiobolus coronata;
forma visceral: ConidJobolus inconcruns.
CLNICA
Geralmente, acomete pacientes imunocompetentes. A forma subcutnea comum em crianas e rara

em adulros, sendo o sexo masculino mais acometido.
Causam um cumor mixemaroso que se inicia com ndulos subcutneos bem aderidos a planos profundos,
levando deformao qualquer parte do corpo. Os ndulos so quentes e dolorosos, mas raramente causam
febre e adenopatias.
A forma centrofacial ou rinoficomicose comea
por inalao do esporo fngico ou por implantao
direta na mucosa por traumatismo. Forma uma massa indolor de tecido nasal, que pode se desenvolver e
desfigurar toda a face. No atinge criana, sendo quase
exclusiva de adulto. Podem ocorrer rinite e epistaxe e se
propagar ao palato e seios faciais. O tratamento com
azlicos, principalmente cetoconazol, sulfametoxazoltrimetropin e iodeto de potssio, podendo haver cura
espontnea. Quando se tm leses isoladas. pode-se
fazer a exrese cirrgica.
A forma visceral acomete tanto crianas como adultos. Produz nusea, vmiros. dor abdominal e diarria
mucossanguinolenta. porm uma doena rara.
O exame anaromoparolgico apresenta caracteristicamente hifas cenocticas (asseptadas) geralmente circundadas por colar eosinoflico (fenmeno de SplendoreHoeppli). O exame histolgico deve ser sempre seguido
pelo exame micolgico para afastar possvel dvida de
contaminao ambiental. Na cultura, o Basidiobolus
exibe balisrosporos, que so ejetados violentamente e
possuem esporangiosporos globosos. Os de Coniobolus
tambm so ejetados, porm tm condios grandes com
papilas basais arredondadas.
197
ZIGOMICOSE MUCORMICOSE
queimaduras e contaminao de ceraroses oclusivas.

Produzem ndulos necrticos, lceras preras ou placa s
Causada p or fungos da ordem mucorales, cem
com bordas vermelhas.
Rh1zopus arrhizus, que
A forma ri nocerebral a que mais ocorre e tambm
ocorre em 60% de rodos os casos. So fungos opor-
a m a1s dramtica das infeces fngiCas. sendo geral-
como pnncipal espcie o
tunistas cujos gneros principaisso: Rhizopus. Mucor
mente facal. O principal ageme o
e Absidia. Acomete p acienres com queda imunol-
casos. A leso se in1cia na cavidade nasal. seguida da inva-
R. oryzae em 90% dos
gica e rem como fawres pred isponentes a gravidez.
so retro-orbirria, chegando ao crebro com produo
uremia. desnutrio. rransplanres. leucemias. AIDS.
de um exudaro negro. O corre em casos de cetoacidose
diabetes meliro complicada, uso de corcicides e que-
diabtica ou mais raramente em doenas crnicas com
lances do ferro, em que o fungo utiliza o ferro ligado
acidose mecablica.
a ele ou qualquer outro faror que leve a um quadro
Os princ1pais agentes na forma sistmica so: R.

microsporus, Rh1zomucor pusslius, R. oryzae e Saksenae
vesljorm1s. A penetrao do fungo principalmenre
neurrop n ico. So as infeces fngicas de evoluo

mais fulm1nanre entre wdas.
pela 1nalao,
porm
pode ocorrer
ingesto
ou
penetrao direra na pele. Ocorre em pacienres com

EPIDEMIOLOGIA
granulocitopenia. Afeta pulmo. aparelho digestivo e

outros rgos. No pulmo causa hemoptise e pode levar
Os mucorales so fungos que vivem em estado sa-
morre por ruprura de uma ve1a ma1or. Normalmente,
proftico no organismo humano. no meio ambiente, no
necessria a bipsia pulmonar. A infeco secundna
ar. no solo, nos alimentos e materiais orgnicos.
cerebral d1ferenre da forma rinocerebral. pois aparecem

m lt iplos focos no corao
e geralmenre o paciente
morre de infarto.
PATOGENIA
Os mucorales produzem esporos que causam infec-
o respiratria. Devido incompetncia ou diminuio

dos neutrfilos. ocorre Significativa mulnplicao das
Geralmenre. usam-se a pesquisa h1sroparolgica
eo
hifas onundas dos esporos. causando uma invaso de
exame micolgico do exsudado ou da bips1a. A colera
grand e propenso dos vasos sanguneos. com conse-
do material deve ser realizada na borda da leso.
qente trombose. isquem ia. infarto e hem orragia devida
O exame direro aJuda a descartar uma possvel sus-
t rombociropenia. Geralmente, produzem um exudato
peita de contaminao, na qual o fungo aparece com
negro e leses necrticas com grande resistncia aos an-
hifas grossas, assepradas, geralmenre em ngulos prxi-
tifngicos e alta mortalidade.
mo de 90. Porm. no caso do escarro, o exame d1 reto

e a cultura so geralmente negativos e deve-se fazer a
lavagem broncoalveolar. Em pacientes com mfilrrado
CLNICA
pulmonar e febre com lavado brnquico positivo. no se

deve pensar em conraminao e, se for negatiVO, deve-se
Trs formas clnicas podem ser observadas:

cutnea;
fazer uma pesquisa mais invasiva.

No exame histolgico corado com hematoxilina-eo-
rinocerebral;
sina aparece o fenmeno de
sistmica ou visceral.
os melhores resultados se con segue com coloraes ar-
Splendore-Hoeppli. Porm,
gnricas que coram a parede do fungo.

A forma cutnea como infeco primria rara. Ge-
A culrura pode ser feira no Sabouraud. sem ciclohexi-
ralmente, ocorre por traumat ismo, contaminao cirr-
m ida. A temperarura tima 3oc. com crescimento em
gica. contaminao de ulceraes, picadas de insetos,
torno de quatro dias. No mascerar o material para no
198 ( Medicina laboraroria l para o clnico
romper as hifas que so asseptadas. podendo escoar seu

moplasma e morrer.
O fungo consegue crescer a 3rC. o que favorece a separao de o urros fungos pacognicos. O R. rhizopodiformls
(15% dos casos de mucormicose) cresce bem a 50C. Outros fungos com cln1ca parecida so: Asperg1llus, Fusarium,
Pseudallescheria boyd1i.
TRATAMENTO
Os azlicos so ineficazes na mucormicose. Usa-se a

anfotericina-8 junco com a correo da doena de base
e exrese drstica. O rratamemo com oxignio hiperbrico pode ter ao fungisttica e tem grande potencial
como rratamenco adjumo.
Figura 19.4 - Phialophora verrucosa. Ver prcmcl1a cofo11da
EPIDEMIOLOGIA
uma doena de distribuio mundial, sendo mais
CROMOBLASTOMICOSE
uma micose crnica da pele e do tecido subcutneo causada por cinco espcies de fungos dematiceos
saprfitas do solo. So eles:
Fonsecaea pedroso/;
Fonsecaea compacta;
Phialophora verrucosa (Figura 19.4);
Cladophialophora carrionii;
Rhinocladiella aquaspersa.
A denominao de cromomicose foi adocada em

1935, sugerida por Moore e Almeida. O primeiro caso
descrico com as caractersticas clnicas da doena foi em

1914, em Minas Gerais, na cidade Estrela do Sul, pelo mdico alemo Max Rudolph, que trabalhava numa companhia de m1nerao.
A doena se confunde com feohifomicose, que tambm causada por fungos negros, porm. no tecido se
encontram hifas de cor castanho escuro e no "corpos
muriformes" caractersticos da cromoblascomicose. Os
corpos muriformes (denominao dada em 1984 por
Matsumoco et a/.) eram chamados incorretameme de
"corpos fumagides" ou corpos esclerticos. So estruturas acastanhadas em forma de moeda, com dimetro
de 5 a 12 ~m e representam a forma dimorfa da hifa no
tecido parasitado, onde sofrem septao celular em mais
de um plano.
comum nos pases tropicais e subtropicais.

No Brasil, 97% dos casos so causados pela espcie F.
pedrosi (Amaznia, Rio Grande do Sul, So Paulo, Rio de
janeiro e Minas Gerais) e, na Venezuela, Cuba e Austrlia,
pela C carrionii. uma doena rural, cujo contgio ocorre por traumatismo com madeira ou vegetais. No existe, at o momemo, relaco de comgio inter-humano.
PATOGENIA
O fungo, aps inoculado na pele, propaga-se por via

linftica e rarameme por via sangunea, por conseguinte,
rara a dissem inao para outros rgos, a no ser em
casos de paciemes imunodeprimidos ou portadores de
doenas graves. A partir do pomo de inoculao, vo
aparecendo as leses caractersticas da doena.
A evoluo lema, produzindo fibrose tecidual e
prejuzo da circulao linftica, provocando elefancase,
geralmeme nas pernas, o que pode levar a confundir
com a filariose.
CLNICA
As leses so mais comuns nos membros inferiores,

principalmente nos ps, onde o traumatismo por espinhos e gravecos mais comum.
199
Os achados clnicos podem ser muico diversificados,

podendo ocorrer as seguintes formas clnicas:
placas: a forma mais comum, sendo leses planas e eritemaro-escamosas, podendo produzir
secreo serossangu inolema, confundindo-se, s
gigantes. Deve-se usar a colorao de HE e cido peridico de Schiff- PAS, pois no Grocott o fu ngo perde a
caracterstica acastanhada.
A cultura e o exame histolgico devem sempre nortear o processo de cura.
vezes. com as formas verrucosas da esporocricose

e leishmaniose;
nodular: so ndulos violceos, macios, lisos, escamado ou verrucoso, que vo crescendo lemamente;
tumoral: ndulos so papilomacosos ou lobulados, cobercos por crostas e escamas, dando o
aspecm de couve-flor. Pode confundir com paracoccidiodomicose;
verrucoso: geralmente hipercerattico;
cicatricial: as placas vo se curando no centro, levando a uma cicatriz arrfica ou hipemfica, que
lembra a sfilis terciria.
As formas queloidianas so mais raras.
As diferences formas clnicas podem estar presentes
ao mesmo tem po em um paciente.
O diagnstico clnico pode ser confirmado pelo achado dos corpos muriformes no exame a fresco com KOH
20% ou na bipsia. onde o material mais representativo
por ser mais profundo. Na hora de colher o raspado da
leso. deve-se procurar os pomos precos. que so microhemorragias chamados de pomos de "pimenta caiana" e
onde se encontram mais corpos muriformes que so
a drenados anavs de microfswlas (eliminao transepitelial do fungo).
O cultivo micolgico poder esclarecer a etiologia
da espcie fngica envolvida. Os fungos causadores da
cromomicose tm a caracterstica de no serem inibidos
pela cicloheximida usada para inibir fu ngos saprfitas
nos meios de culwra, diferentemente dos fungos causadores de feohifomicose. Para classificar a espcie de demateceo, sempre necessrio fazer o microcultivo para
escudo micromorfologico, devido grande semelhana
macromorfolgica enrre eles.
O exame hisrolgico mostra reao granulomatosa
e presena de corpos muriformes no interior de clulas
TRATAMENTO
O tratamento difcil e prolongado, com possibilidade de recorrncia. Normalmente, faz-se assocrao de

amifngicos. HoJe o itraconazol passou a ser o amifngico de primeira escolha.
Pode-se fazer a crioterapia ou exciso cirrgica no
caso de leses pequenas.
FEOHIFOMICOSE
Feohifomicose pode ser considerada mais como uma
entidade patognica do que uma doena com caractersticas clnicas prprias e produzida por uma espc1e
de fungo definida. In icialmente. foi proposta esta denominao para englobar de maneira mais fci l a grande
quantidade de fungos negros causando a doena.
Segundo Sampaio (1974), uma doena cutnea ou
subcutnea raramente sistmica, causada por vrios fungos dematiceos que se apresentam no tecido em forma de hifa septada acastanhada. clulas leveduriformes,
pseudo-hifas. podendo ou no aparecer os corpos munformes. Ajello. tambm em 1974, definiu feohifomicose
nesses termos e em 1983 McGinn is ampliou o conceito
incluindo em feohifomicose todas as doenas causadas
por fungos negros. inclusive as micoses ma1s superficiais
como Piedra negra e tinha negra; as cutneas: ceratite
mictica, onicomicose, dermatomicose e tam bm as
sistm icas com quadros septicmicos. Porm. este auror sugere que denominaes consagradas como, por
exemplo, tinha negra e P1edra negra, sejam consideradas
variedades de feohifomicose. Portanto, feohifomicose
fica quase que restrita aos cistos feohifomicticos subcutneos. Em 1991, o subcomit de nomenclaw ra de micoses da Sociedade Internacional de Micoses Humanas
e Animais definiu como qualquer infeco humana ou
animal causada por fungos dematiceos, com exceo
da cromoblasrom1cose.
EPIDEMIOLOGIA
uma doena que ocorre em rodo o continente,

com predominncia nas regies tro picais. Ocorre mais
em homem do campo na idade de trabalho ativo.
mente, o microcultivo dever ser feiro para identificao

da espcie.
Nos exames hisrolgicos, HE e PAS so indicados, devendo-se evitar a colorao de Gomori-Grocott porque
esconde a cor acastanhada da hifa.
PATOGENIA
TRATAMENTO
Tendo como foco o cisto feohifom ictico, vai

ocorrer por inoculao do fungo, que geralmente
saprfita do solo, atravs de traumatismo com fragmentos de vegetais ou outro instrumento de trabalho qualquer.
Varia com a localizao, quadro clnico e tipo de fungo envolvido. A exrese cirrgica usada para ndulos
e abscessos, podendo curar o paciente. O cecoconazol
tem sido considerado uma boa droga de escolha nesses
casos. Para leses extensas e formas sistmicas, usa-se a
anforericina B. Para uso prolongado, o itraconazol est
sendo pesquisado.
CLNICA
Pode haver quadros agudos e crnicos, porm o

cisto geralmente crnico. Os cistos subcutneos so
geralmente nicos, unilaterais, moles, flutuantes, sem
reao inflamatria, no produzem adenite e gomas,
porm, podem ulcerar e drenar uma secreo purulenta contendo hifas demceas. No raro aparecem leses
tipo abscesso ou em placas. A evoluo pode durar
anos. A imunodepresso pode ser um fator predisponente. A forma sistmica geralmente tem como porta
de entrada o pulmo, sendo fgado, bao e pncreas
normalmente atingidos e a maioria dos casos ocorre
em im unodeprimido. O Cladosporium batianum, fu ngo negro saprfita do solo, tem muita afinidade pelo
sistema nervoso central. principalmente pelas meninges e os hemisfrios cerebrais.
Pode ser feico pelo exame micolgico e hiscolgico.

No exame direco aparecem hifas escuras com aspecco
torulide. A cultura feita com Sabouraud simples e
acrescida de cicloheximida que, apesar de ser inibidor
de fungos dematiceos, quando permite o crescimento
de alguma espcie, serve como meio de identificao. O
Cladosporium batianum, por ser termorresistente, pode
ser criado colocando-se a cultura em 42C. Como roda
cultura de fungos demceos se parece macroscopica-
Investigao laboratorial das micoses superficia is e profunda s
ESPOROTRICOSE
Das micoses de localizao subcutnea, a esporotricose a nica que possui s um agente etiolgico
especfico: o Sporothrix schenckii. t um fungo dimrfico e na natureza se apresenta como filamento e no
paciente como levedura em forma de charuto. Causa
infeco subaguda ou crnica com leses nodulares e
lceras na via linftica da pele e raramente nos rgos
internos.
EPIDEMIOLOGIA
O Sporothrix pode ser encontrado no meio ambiente em todo o mundo, sendo muito comum nas
Amricas, principalmente no Brasil. Foi muito comum
na Europa, hoje raro. Vive saprofiticamente no solo e
nas vegetaes. encontrado nas cascas das rvores,
espinhos, na terra e em todo lugar que tenha decomposio de matria orgnica. uma doena de cunho
ocupacional, ocorrendo em jardineiro, trabalhadores
rurais, madeireiros, etc. Animais que se alimentam de
fr utas e se agarram nas rvores para subir podem adquirir e transmitir a esporotricose quando arranham o
homem ou outro animal. Aves da famlia dos psiracdeos (araras, papagaio, etc.) podem tam bm transmitir
a doena pelas bicadas.
201
PATOGENIA
Produz na pele leses piognicas e granulomawsas.

Aps a inoculao do fungo, rem perodo de incubao
de sere a 90 dias, numa mdia de crs semanas. s vezes,
dependendo do tipo de craumatismo ou da reao do
organismo, pode se estender at seis meses. A exposio
contnua e/ou freq ente ao agente pode produzir infeces subclnicas e o aparecimento de sensibilidade tardia.
primria, ou pelo traro gascrinrestinal por ingesto do

fungo, que depois ganha a via sangunea. A hemocultura positiva. As leses cutneas so variadas e de d ifcil
diagnstico, lembrando sfilis, tuberculose cutnea ou
outras doenas infecto-contagiosas. As leses cutneas disseminadas so assimomticas, porm, a forma
exrracutnea geralmente fatal devido demora no
diagnstico cl nico.
CLNICA
A espororricose pode causar crs tipos de quadros

clnicos:
forma cutnea localizada;
linfangire crnica (Figura 19.5);
dissemi nada.
Forma cutnea localizada: ocorre em 40% dos casos
de esporocricose. Forma uma leso cutnea nica no local da inoculao, sem ndulos na via linftica. A leso
clnica wtalmeme inusitada, podendo ter leso ppulonodular. lcero-vegerame e verrucosa, placas escamosas,
leso abscedada e outros tipos clnicos, confundindo-se,
s vezes, com doenas de vrias etiologias e levando a
um diagnstico diferencial muico difcil.
Linfangite crnica: ocorre em 60% dos casos. A
parcir da leso inicial onde se forma o cancro de inoculao, vo se formando ndulos firmes seguindo o
rrajeto linftico. que normalmente formam canais para
drenagem da linfa e do pus e se cronificando. Haver
formao de uma cadeia de ndulos e gomas ascendentes. medida que os ndulos ficam com a epiderme fina e cheios de pus, pode-se aspir-lo com seringa
para fazer os exames micolgicos.
Disseminada: muico rara, ocorrendo em menos
de 1% dos pacientes. Geralmente so imunodeprimidos
ou possuem facores facilitadores do ripo: diabetes, alcoolismo, etc. Pode atingir qualquer rgo, mas geralmente a pele a mais acometida e depois os ossos. Quando
atinge a pele, chamada de "cutnea disseminada"; e
quando envolve outro rgo, chamada de "extracurnea". A porta de entrada no est bem estabelecida,
sendo mais aceita a disseminao hematognica aps
a inoculao traumtica, e a no se descobre a leso
A pesquisa direta a partir da bipsia normalmente

no demonstra o fungo, porm, raramente podem ser
encomradas leveduras em forma de charuto ou disformes. Quanto cultura, de fcil recuperao do fungo
e pode ser feira em raspado profundo, ou melhor, ainda
do tecido biopsiado. O fungo tem esrerigmas e hifas finas
semelhantes aos fios de cabelo, o que deu origem ao seu
nome (trichum = plo). O Sporothrix cresce em torno de
quatro dias e a cicloheximida no inibe seu crescimento.
A colnia aderente ao meio de cultura, com aspecto
coreceo e vai se cornando marrom e depois preta com
o envelhecimento.
No exame histopacolgico corado com hemaroxilinaeosina aparecem os corpos asterides que so caractersticos, porm no parognomnicos da esporotricose.
Dos restes imunolgicos, a soroaglurinao do ltex
o de primeira escolha, por ser de realizao fcil, rpido
e muiro sensvel e especfico.
TRATAMEN TO
Aps um sculo de uso, o iodeco de potssio continua sendo o mais usado para as formas cutneas localizada e de linfangire. Em caso de esporotricose disseminada (cutnea ou outro orgo), usa-se o itraconazol ou
a anfotericina B.
PARACO CCIDIODOMICOSE
A paracoccidiodomicose (antiga blasromicose sulamericana) causada pela inalao de propgulos infectantes do solo.
]1--- - - - - - - - - - - -- - - - -- - - -- - - - -- - - -
O fungo. ao ser descoberw pelo mdico Adolpho Lutz,

em So Paulo, foi confundido com Coccidioides immitis e a
molstia recebeu o nome de "micose pseudococcidioica",
sem classificar o fungo. Em 1930, o m dico Floriano de Al-
Paracoccidioides brasil1ensis.
um fungo dimrfico, sendo inalado na forma de micromeida criou a denominao:
condios (formadas na fase miceliana) e converte-se em

leveduras no pulmo com formao de granuloma. Caso
o organismo no consiga desrru-la, pode haver disseminao, via linfCica ou hematognica ou por continuidade,
das leveduras carregadas pelos macrfagos, causando leses polimrficas, em qualquer orgo.
PATOGENIA
Os microcond ios, ao se converterem em leveduras, provocam pneumonite devido
tentativa de eli-
minar o fungo auavs da ao dos macrfagos e do

sistema imunitrio celular. Esta resposta do organismo
vai levar formao de granuloma ou a uma resposta
fagocitria piognica.
Na parede celular do fungo encontra-se a a - 1- 3
virulncia. Possui tam bm antgenos com uns ao Blastomyces dermat1t1s e

Lacazia /obo1.
glucana, que relacionada
A ao inibitria do 13-estradiol (hormmo escrognico) impede a converso do condio em levedu ra, fazendo com q ue essa m icose se torne rara em
mulheres. A doena pode se disseminar e atingir a
pele, mucosas, linfonodos. pulmes. adrenais e sistema nervoso.
EPIDEMIOLOGIA
P. brasiliensis um fungo rural. que vive no solo
de regies quentes e com alcos ndices pluviomcricos
(1.000 a 4.000 mm por ano). endmico no Brasil (60%

dos casos mundiais), Venezuela e Colmbia. No Brasil
ocorre mais nas regies de cultivo de caf, sendo raro no
N ordeste. Apesar de ocorrer em a coda A mrica Latina,
raro nas Antilhas e no Chile.
Os tatus servem como reservatrios naturais se inFigura 19.5- Esporotricose linfocutnea. Ver prancha color1da
feccionando ao escavarem o solo.
203
Os casos disseminados da doena so mais raros e

normalmente ocorrem nos adolescentes e imunodeprimidos. No muito comum em pacientes com AIOS,
por ser uma doena de origem mais urbana, porm,
quando ocorre, de progresso rpida e com aparecimento de leses cutneas.
CLNICA
Raramente a infeco primria diagnosticada devido ausncia de manifestao clnica. Normalmente

no evolui para doena, sendo autolimitada, porm
pode permanece em latncia em um ndulo por tempo varivel. Quando surgem os primeiros sinais clnicos,
iniciando-se a fase da doena, pode regredir espontaneamente, e denominada "forma regressiva", ou pode evoluir gradativamente. Outra maneira de surgir a doena
por reativao endgena de um foco calcificado.
Atualmente, considerando-se o grande espectro de
quadros clnicos, imunolgicos e hitolgicos da doena,
tem-se usado uma classificao semelhante da Hansenase, em que a doena classificada em plos mais
benignos ou malignos.
Clinicamente pode-se ter as formas:
forma aguda ou subaguda de intensidade moderada ou grave;
forma crnica de intensidade moderada ou grave.
Forma aguda ou juvenil ocorre em pacientes com idade inferior a 30 anos - pode ter acometimento brando ou
grave. A forma aguda difere da subaguda pela evoluo
mais rpida (poucas semanas). A doena se inicia com
escarro purulento, dispnia e adenopatia cervical tpica,
que pode fistulizar com a evoluo da enfermidade (fato
que ocorre tambm na tuberculose escrofulcea). Geralmente, o comprometimento dos linfonodos mediastinais
ocorre primeiro que os cervicais. Porm, a radiografia e
clnica pulmonar so normais. Nesta fase, o paciente tem
acentuada depresso da imunidade celular, com grande
domnio do fungo, dando leses nodulares nos lifonodos,
orofaringe, intestino, pele e fgado (adenomegalia generalizada), seguidos por necroses e supuraes.
Pode ser encontrado quadro clnico caracterstico da
sndrome de Addison: astenia, hipotenso e pigmentao,
quando atinge a supra-renal.
204 (
A forma subaguda parece com a tuberculose, doena

com a qual no raro coexiste.
A forma crnica ou adulta que acomete indivduos
acima de 25 anos a mais comum. O paciente, tendo
imunocompetncia levemente diminuda, produz sinais
menores de inflamao e as leses so mais localizadas,
porm, com maior nmero de granulomas e seqelas fibrticas. Nessa fase, o pulmo est fortemente comprometido e sempre aparecem leses simultneas na boca,
com eroso e pontilhado hemorrgico, aspecro denominado por Aguiar Pupo de estOmatite moriforme. Essas
leses progridem e se tornam lceras vegetantes, o que
caracteriza a fase. O paciente no tem febre e a hepatomegalia pode ser dolorosa.
A radiografia do trax apresenta infiltrado retculonodular bilateral, simtrico, basal (2/3 inferiores), com
conformao de "asa de borboleta". Pequenas cavitaes
tambm podem ser observadas. Apesar da tuberculose ter padro radiogrfico parecido, nunca basal. Mais
raramente, pode ocorrer na forma adulta, paciente com
maior depresso celular e comprometimento multi focal.
sendo vrios rgos atingidos.
Atualmente, nos laboratrios clnicos o diagnstico micolgico (direto e cultura) e histopatolgico (HE,
Grocott, PAS) (Figura 19.6) so mais comuns que o sorolgico, apesar do exame sorolgico ser mais sensvel
e mais rpido. Isto se deve ao fato de ser difcil a obteno de antgenos especficos de gp43 (protease de
43 Kda), uma vez que os antgenos puros do muita
reao cruzada.
O Paracoccidioides um fungo de fcil observao e
bem caracterizado, tornando o exame direto bastante especfico. um dos maiores fungos encontrados na clnica
mdica (5-40 ~m), com parede de duplo contorno, contendo vesculas de lipdeos no citoplasma e formando figuras
sui generis como de "anel olmpico", "Mickey mouse", "roda
de leme", etc. O granuloma apresenta-se rico em clulas
epiteliides e gigantcitos, podendo albergar o parasito.
Ao lado do granuloma aparecem clulas que do o aspecto supurado. Para estudos epidemiolgicos e diagnstico
da fase primria da doena, usa-se a paracoccidioidina em
testes de hipersensibilidade tardia. Para diagnstico soro-
Medicina labor atorial para o clnico ]f-- - - - - - - - - -- -- - - -- - - - - - - - - - -- -
lgico e controle de cura da paracocciodioidomicose, hoje

se usa mais a imunodifuso dupla e menos a reao de
fixao de complemento devido sua baixa especificidade
e difcil padronizao.
conseguem atingir o pulmo, onde so fagocitados

pelos histicicos, mantendo-se intracelularmente. Seu
descobridor, Samuel Taylor Darling (1906), por encontrar
os histicicos parasitados apresentando um halo claro em
volta da levedura, suspeiwu tratar-se de uma cpsula e lhe
denominou Histoplasmo capsulatum. Hoje, a microscopia
elecrnica j confirmou a inexistncia de cpsula. A imagem
vista por Darling sugeria ser um novo tipo de prowzorio
semelhante Leishmania, porm, em 1912, o pawlogista
brasileiro Rocha Lima, na Alemanha, relawu este organismo
como fungo com presena de macro e microcondio.
EPIDEMIO LOGIA
uma doena mais urbana, cujo fu ngo fica deposi-
Figura 19.6 - Grocott (400X). Ver prancha colonda

TRATAMENTO
O icraconazol em doses dirias de 100 mg por seis meses tem proporcionado sucesso em 93% dos pacientes.
Quando o paciente tem persistncia da queda imunolgica. deve ser seguido com provas sorolgicas para
finalizar o tratamento.
Em pacientes HIV positivo com doena muito avanada, dar anfotericina Bat a estabilizao e continuar o
tratamento com itraconazol.
O bito pode ocorrer em 3% dos casos.
HISTOPLASMOSE
uma micose muico importante hoje. por ser de
cunho oportunstico. afetando pacientes com AIDS,
cransplamados, leucmicos ou qualquer sicuao com
drogas que leve imunossupresso (anciblsticos. altas
doses de corticides). Pode evoluir rapidamente e ser fatal
e pode ser causadora de grandes surws epidemiolgicos.
Causada pelo fungo dimrfico Histoplasma capsulatum
var. capsulatum, que se apresenta como levedura
tem peratura de 37"C (parasiw humano) e como fungo
m1celiano com micro e macrocondias tem peracura
ambiente. Seus microcondios. por serem muicos
pequenos (2 a 4 11m), ficam suspensos no ar e, por inalao,
tado em ambientes ricos em nitrognio presemes em

fezes de aves, pssaros e morcegos, sendo mais comum
nos galinheiros, celeiros, cavernas, stos. jardins abandonados e ocos de rvores. A hiscoplasmose no passa
de pessoa a pessoa e se conhecem rarssimos casos de
transmisso incer-humana.
Comum na regio dos lagos nos EUA e no Brasil,
pode ser encontrada em codo o pas. No Rio de Janeiro.
existem reas com alw ndice de infeco, podendo ser
consideradas endmicas.
PATOGENIA
Aps a inalao dos microcondios presentes no solo,

eles se convertem em leveduras no pulmo, causando
pneumonite. O fungo. por tropismo, migra para os focos
secundrios, que so rgos do sistema retculo-endotelial e ndulos linfticos (linfonodo mediastinal) que, por
via linftica, levam o fungo a outros rgos (bao, fgado,
imestino, medula ssea, supra-renal).
Aps 10 a 18 dias. entra em combate o sistema imunolgico atravs da ao dos linfcicos T e, principalmente, macrfagos. Vai haver seqencialmente: formao de granuloma, necrose caseosa. fibrose, calcificao,
que vo caracterizar as leses. Os granulomas se formam
tambm nos linfonodos, bao, medula ssea, intestino,
supra-renal e fgado.
Quanto mais alw o nmero de condios, mais granulomas so formados. por isso. exposio ao fungo.
205
quando em reas endmicas, leva a quadros clnicos mais

ncos. Tambm maior a possibilidade de um paciente
com AIOS, quando de rea endmica, ter rea tivao da
doena partindo de um foco comendo fungo vivel.
Aps a formao dos granulomas, a infeco fica do-
nmero mnimo de pacientes rem a evoluo da doena

comeando na fase aguda. Esta fa se pode tambm ser
denominada de fase aguda pulmonar primria e geralmente aucolimitada. A sua gravidade vai depender da
idade do paciente, reao do sistema imunolgico e da
minada a esse nvel nos paciemes hg1dos ou pode cons-
carga de inculo.
tituir uma forma crnica restrita ao pulmo. Porm, nos

imunossuprimidos, em que h queda de linfcico T, a doena pode se cornar progressiva e a disseminao incontrolada e, se no tratada, pode levar o paciente a bico.
Os principais sintomas so semelhantes febre

influenzae (gripe): febre alta, cefalia, arrralgia. astenia, muito raramente pa rece eritema nodoso e so de
curta durao. O exame radiolgico mostra reas de
pneumonite com ou sem adenopatia hilar. A maioria
dos infiltrados resolvida. porm, s vezes, eles endurecem e ficam como infeces residuais, verificandose, ao exame radiolgico, a forma de "moeda" caracterstica.
A linfoadenomegalia hilar serve para diferenciar de
processos bacterianos e virticos em que ela no existe.
Pode ter ndulos solitrios e m ltiplos, que sofrem necrose e calcificao aps cinco anos ou mais. Quando
esses ndulos no se calcificam, podem ser confundidos com carcinoma broncognico. especialmente se o
paciente fuma me crnico. Pode ocorrer tambm uma
forma de hiscoplasmose aguda com infiltrado mihar micronodular bilateral difuso, que ocorre normalmente
quando a infeco muito grande como em am bientes
fechados e cavernas. Essa forma pode ser confundida
com a tuberculose e deve ser feito o exame de BAAR
para descart-la.
Os ndulos primrios tendem cura e podem se calcificar aps anos e albergar formas viveis no seu interior,
causadoras de reativao da doena. Quando h excesso
de depsito de clcio nos ndulos por estmulo anrignico normal, forma-se o hisroplasmoma.
No exame di reto do escarro, podem ser v1suahzados
macrfagos alveolares com histoplasmas inrracelulares.
Normalmente, a hiscoplasmose aguda regride aps
15 dias do aparecimento clnico da doena. podendo. s
vezes. persistir por trs meses. Pode tambm evolwr para
hiscoplasmose pulmonar crnica.
A hisroplasmose disseminada ou extrapulmonar
ocorre por disseminao linftica do histoplasma. Va1
ocorrer disseminao numa incidncia de um em 50.000
casos de infeco pulmonar. A mortalidade ocorre numa
faixa de 90%.
Goodwin, em 1980. segundo o curso da doena. que
depende do grau de parasitismo dos macrfagos e de
CLNICA
Apesar de grande parte dos casos de histoplasmose

primrias ser assimomtica e autolimitada, dependendo
da carga parasitria inoculada e das condies imunolgicas do hospedeiro, eventualmente podem evoluir para
quadros clnicos variados. Todo paciente aps ser infectado tem disseminao hematolgica do fungo, que normalmente vai ser dommada aps 14 dias, pela resposta
imunolgica especfica. de1xando pequenos granulomas
calcificados como seqela.
As formas mais graves da doena so comuns em
crianas com menos de dois anos e adultos com mais
de 55 anos.
As formas clnicas da histoplasmose podem ser classificadas, quanco ao stio. em trs tipos:
pulmonar assimomtica;
pulmonar aguda;
extrapulmonar ou disseminada.
As formas assimomtica e aguda ocorrem em paCientes 1munocompetentes. A forma disseminada pode
ocorrer em pacientes com ou sem imunossupresso.
A fa se assintomtica da histoplasmose comea no
pulmo, por inalao de propgulos infectantes. Logo
a seguir, h converso do microcondio em leveduras
e uma pneumonite desenvolvida no local. A grande
maioria dos pacientes (>95%) assimomrica ou tem
Sintomas leves que passam despercebidos. Talvez em
pacientes que adquirem um inculo pesado de microcondios possam ser notados alguns sintomas. A viragem
do reste da hisroplasmina para positivo ind1ca infeco
primna. A partir do 14 dia, com ao do sistema Imune, a doena normalmente est dominada. Porm. um
206 [ Medicina laboratorial para o clnico }-
disseminao da doena. descreveu rrs ripas de quadros clnicos de hiscoplasmose disseminada causados em
pacientes imunocomperentes relativos idade:
agudo;
subagudo;
crniCo.
Um quarto r1po de histoplasmose disseminada a
oporrunst1ca ou progressiva que ocorre em pacientes
com dim1nu1o da resposta imunocelular.
A forma disseminada aguda tam bm denominada
de ripo infantil e ocorre mais freqentemente em crianas com menos de dois anos de idade. Normalmente.
precedida de um quadro de hisroplasmose aguda com
febre, nusea. vm1tos e diarria e mais tarde com rosse
seca e respirao ofegame. A neutropenia pode resultar
em sepse secundria e a trombociropenia pode estar
associada hemorragia (hematmese. melena, sangramenta da mucosa oral). Ocorre heparomegalia, que nas
crianas com menos de um ano vem acompanhada de
ascite importante e icter"cia.
Radiologicamente, assemelha-se hisroplasmose
aguda. Tem evoluo rpida e fata l (duas a cinco semanas) quando no tratada.
Hemoculrura e esfregao perifrico podem ser positivos. Polissacardeos podem ser encontrados na unna
(90%) e no soro (50%). O tratamento feiro com anfotericina 8 e coberto com hidrocortisona para evitar uma
crise addisoniana.
A fase disseminada subaguda ou tipo juvenil areta mais pacientes adultos at 40 anos. adultos jovens e
raramente crianas e adolescentes. O curso da doena
dura vrios meses. com Febre moderada e intermitente,
perda de peso e fraqueza. Na maioria das vezes produz
infeces focais. geralmente envolvendo o craro gastrintestinal. que pode ocasionalmente perfurar-se. o sistema
nervoso central. supra-renal e endocrdio. A ulcerao
orofarngea comum e caracterstica da fase.
A heparomegalia est quase sempre presente e os exames laboratoriais de funo heptiCa so teis no diagnstico juntamente com a contagem de hemcias (pacientes
com fosfatase alcalina normal no devem ser biopsiados).
Hemoculturas e esfregaos sangneos so pOSitivos em
50% dos casos. A bipsia do fgado, em 80% das vezes. e a
bipsia da lcera orofarngea quase sempre so positivas.
Sorolog1a na urina e soro de boa positividade.
Investigao laboratorial das mi coses superficiais e profundas
A fase disseminada crnica aringe adulros com ma1s

de 40 anos. Normalmente, ocorre em pacientes com
imunossupresso aparentemente normal. Esses pacientes comeam a rer pequeno dficit imunolgico devido
s conseqncias teraputicas ou prpria doena. com
10 a 20 anos de curso. s vezes a ulcerao orofarngea
que ocorre em cerca de 70% dos casos a nica manifestao clnica do doente.
O paciente tem doena suave, com febre baixa e intermitente, perda de peso e fadiga. Pode ter leses focais
com episdios de endocardite, meningite. insuricincia
adrenal. ndulos subcutneos e leses da pele. Heparomegalia ocorre em 50% dos casos e acometimento esplnlco e pulmonar raramente se verifica.
Hemoculrura e esfregao sanguneo raramente so
positivos e a bipsia de stios afetados a melhor tentativa. A pesquisa de polissacardeo na urina e no soro
geralmente positiva.
A fase disseminada progressiva ou oportunstica
ocorre em pacientes imunodepri midos e est associada
doena de Hodgk1n, lmfosarcoma. leucemia, lpus eritematoso sistmico. transplantes. psorase (altas doses de
metotrexate) e pnnc1palmente AIDS, que vem liderando
o rankmg dessa doena.
A infeco pode originar-se pela reativao de histoplasmas v1ve1s de ndulos calcificados ou por fome
exgena.
O paciente tem feb re progressiva. Embora o pulmo
esteja acometido. os sintomas e sinais so mnimos. Radiologicamente, tem infi ltrado intersncial difuso e linfonodomegalia hilar.
Outros rgos podem ser atingidos com a evoluo
da doena. Um subgrupo pequeno de pacientes pode
morrer de choque sptico devido coagulao vascular
disseminada e conseqente falncia mltipla dos rgos.
A hemoculrura, esfregao sanguneo e medular e sorologia so positivos.
uma forma indolente de evoluo da forma pulmonar aguda chamada hisroplasmose crnica pulmonar
(atinge homens de mais de 30 anos). Tem a denominao de crnica porque h evoluo de um em cerca de
2.000 casos de hisroplasmose aguda devido a defeitos
anatmicos do pulmo, levando doena pulmonar
obstrutiva crnica (DPOC), principalmente em fu mantes
inveterados de reas endmicas ou em casos de pacientes enfisematosos. Esta doena prpria dos pulmes
207
e atinge geralmente os lbulos superiores, lembrando a

tuberculose. No raro podem estar tambm associadas.
A doena tem por caracterstica a cavttao pulmonar, mas casos sem cavirao semelhantes sarcoidose
podem acontecer. Quando evolui para insuficincia respiratria, ela se corna faral. No quadro 19.1 encomram-se
as apresentaes clnicas da histoplasmose.
Quadro 19.1 - Apresemaes clnicas da htsroplasmose
Pulmona r
Assrntomtico
Pacientes imunocompetentes
Agudo
Disseminado
Agudo
Subagudo
Pacientes imunocompetentes
Crnico
Opor tunrsto
Pacientes com comprometimento rmunolgrco
D IAGNSTI CO LABORATO RIAL
Raros casos de hiswplasmose tm sido diagnosticados pelo lavado broncoalveolar e escarro. Apesar da
pesqursa de antgenos polissacardeos no soro e na urina
ser til. a puno medular com pesquisa direta do fungo corado sempre feira, seguida pela mielocultura para
confirmao diagnstica. O hisroplasma pode ser tambm encontrado no sangue perifrico corado pelo May
Grunwald. A hemocultura pouco til. porque, apesar
de positiva na maioria dos casos, muiro demorada (no
mnimo 3-5 dias).
Para estudo epidemiolgico e nos casos de infeco
assimomtica, usa-se reste de sensibilidade tardia, com
hisroplasmina.
No exame histopawlgico, usa-se colorao de Grocott.
HE(clulas aparecem pequenas devido rerrao) e o PAS,
que ajuda a diferenciar de Letshmama.
Exames imunolgicos como o ltex, reao de fixao de complemento e imunodifuso (adsorvidas com
pronase) so muiro teis para diferenciar doena ativa
e inariva e para o prognstico. A imunodifuso a mais
208 (
usada, devido a seu baixo custO, facilidade de realizao,

raptdez e boa reprodutibilidade.
Arualmente, a tcnica de Western blot tem sido usada devido sua alta sensibilidade (100%).
TRATAMENTO
Geralmente, indicado nos casos progressivos da

doena em que a anforericina B sempre usada como
terapia primria durante 6-12 meses. Nos casos sem
comprometimento geral e sem disseminao sistmica
ou de manuteno prolongada, usado o itraconazol.
com eficcia de 90%. Nos episdios em que no possa ser administrado o itraconazol. por ser oral. ou nas
formas disseminadas crnicas. usa-se a anfotericna B por
1-2 semanas e, aps esse perodo, faz-se a manuteno
com irraconazol.
Nas formas pulmonares agudas, a droga de escolha
a anfmericina B na dose de 0,6 a 1,0 mg/Kg/dia at 250
a SOO mg/Kg, dias alternados durante sers semanas. Hidrocortisona venosa sempre prudente para evitar crise
addisoniana.
Nas formas disseminadas - anfotericina B intravenosa
0,6 a 1,0 mg/Kg em dias alternados por seis meses (cumulativo de 30 a 40 mg/Kg). Em pacientes sem meningite ou
endocardtte, fazer cobenura com corttcide. Pacientes
com menrngtte e tntolerame anfmenctna B. usar itraconazol (100 a 200 mg/dia) por seis a 12 meses nas formas
agudas e subagudas. Na forma crnica. usar 200 a 400
mg/Kg divididas em duas doses por dia por 12 meses.
CRIPTOCOCOSE
O Cryptococcus neoformans o nico fungo encapsulado capaz de causar infeco humana. A criptococose ocorre pela resistncia capsular fagocirose e principalmente pela queda de linfcitos T. o que comum na
sndrome da AIDS.
O Cryptococcus neoformans apresenta cinco sorotipos: A, B, C De AD. Os sororipos A. De AD pertencem
variedade neoformans e os sororipos Be C variedade
gattl. Recentemente, as variedades foram promovidas
espcie, sendo denominadas ento de Cryptococcus
neoformans e Cryptococcus gattii
EPIDEMIOLOGIA
O Cryptococcus pode ser encontrado colonizando

a orofaringe e outras partes do corpo. Encontra-se em
rodo o mundo, saprofiticamente na natureza. sendo
muiro comum nas fezes dos pombos e aves.
Arualmente, trabalhos cientficos relatam a matria
em decomposio em ocos de rvores tropicais, principalmente no Norte do pas, como novo hab1tat. A espcie neoformans a mais encontrada nas fezes de pombos
e pssaros, sendo geralmente urbana, e a espc1e gattii
ma1s encontrada nas madeiras em decomposio (eucalipro) de narureza rural no Norte do Brasil.
No Brasil, 80% dos casos de criptococose so devidos
espcie neojormans. A espcie neoformans mais comum nos imunossuprimidos e a gattii em pacientes sem
supresso imunolgica.
CLNICA
A cnptococose adquirida por inalao causa uma Infeco pulmonar primria muitas vezes imperceptvel. Com
a evoluo da infeco, pode haver quadro pulmonar de
criptococose progressiva e corresponde a 10% dos casos.
A disseminao hematolgica extrapulmonar o
quadro mais comum (90%), tendo grande tropismo para
o sistema nervoso central. devido dopamina; tambm
podem migrar para a pele, pulmo e qualquer outro rgo ou sistema. Nos casos de criprococose disseminada,
o microrganismo freqentemente isolado na urina. Ela
ocorre quando o CD4 est abaixo de 200 clulas/dL.
Os sintomas, inicialmente, so inespecficos como qualquer infeco pulmonar crn1ca. Geralmente, a febre persistente por v nas semanas ames de comearem os sintomas
de meningite. O C. gatt1 produz mais encefalite que meningite, explicando a latncia prolongada de alguns casos.
O quadro radiolgico tambm inespecftco, podendo
apresentar pequenos ndulos perifricos nos brnquios at
uma densa massa sugerindo neoplasia, que vai comprimindo o parnquima pulmonar. Geralmente. os achados so
bilaterais envolvendo a base, sendo a cav1tao e a calcificao muito raras. ~ uma leso gelatinosa (devido cpsula
da levedura) e muito raramente granulomatosa ou tubercullde e no produz derrame pleural. ~ uma Infiltrao
geralmente interstiCial, com pouco infiltrado inflamatrio
e com predominncia de macrfagos. O C. gatti ao exame

radiolgico demonstra grande leso pulmonar.
DIAGNSTICO lABORATORIAl
Deve-se realizar o exame de rotina do LCR nos casos

de suspeita do acometi mento do sistema nervoso central.
Geralmente. ocorre baixa celularidade (< 200 clulas/mm3)
com predomnio de mononucleados, exceto nos casos de
infeco pela espcie gatti. em que h predomniOde polimorfon ucleares e hipercelularidade. A tuberculose sempre
deve ser afastada.
O diagnstico micolgico pode ser feiro por exame a fresco com nanquim (Figura 19.7) e pela cultura.
O mtodo da tinta nanquim ressalta a cpsula no exame direro e se presta mais para pesquisa no lquor do
que no escarro ou lavado broncoalveolar. O criptococo
cresce bem em Sabouroud sem cicloheximida em temperaturas at 29e, levando trs a quatro dias para seu
crescimento. Em temperaturas mais altas ele no sobrevive. Em amostras comaminadas. como escarro. lavado
bronqueoalveolar, urina. etc., o meio de STAIB que usa
alpiste niger (Guizotia abyssimca) tem melhores resultados. A levedura pode tambm ser VISta ao exame anatomopatolglco a partir da colorao do PAS e Grocott.
que evidencia a parede celular do fungo. A colorao de
mucicarmim de Mayer cora a cpsula de vermelho. mas
no a levedura, tendo o cuidado de afastar a existncia
de muco brnqUICO, que tambm cora positivamente
com mucicarmim. Podem ser visualizados isoladameme
ou no cito plasma dos macrfagos.
Figura 19.7 - Cryptococcus em tinta da China.Ver pgma 209
209
Como mcodo sorolgico. usam-se partculas de ltex para deteco de antgenos capsulares de xilomananas (glucoronoxilomanana = 90% da cpsula) presentes
no lquor. Essas partculas podem ser aglutinadas em 10%
dos casos de pacientes com fatar reumatide positivo,
faror este que pode ser absorvido pela enzima pronase.
Pacientes com sorologia negativa no devem afastar
cripcococose e pacientes com ttulos pequenos devem
ser considerados evidncia presuntiva de criptococose.
Para monitorizao de cura e em casos de fator reumatide positivo, pode-se lanar mo da titulao por meio
do mwdo de enzima imunoensaio.
TRATAMENTO
por wda a vida aos pacientes com HIV e de seis a 12 meses em pacientes
imunocompetentes;
sistema nervoso central (SNC): anfotericina B por
duas semanas. seguido de fluconazo l por no mnimo 10 semanas. sempre se observando a contagem de linfcitos T CD4+. Tem sido usada a associao anfotericina B + fluconazol em pacientes
imunodeprimidos.
pulmonar: fluconazol
ASPERG ILOSE
Devido ao seu alw ndice de ocorrncia e ter sua denominao clnica j consagrada na prtica mdica. esta
hialohifomicose permanece ainda com a denominao
de "aspergilose" (infeces causadas por fungos do gnero Aspergllus).
EPIDEMIOLOGIA
Causada geralmente pela forma assexuada e raramente pela forma sexuada do Aspergllus. podendo
variar quanto s espcies. Das muitas espcies existentes, em corno de 190, somente quatro tm relevncia
clnica, por serem as mais encontradas nos casos de aspergilose: A fumgatus. A jlavus, A nger. A terreus em
ordem decrescente de ocorrncia. O A fumgatus o
mais encontrado em solo de clima tem perado e tem um
210 ( M edicina laborawrial para o clnico
condio muiw pequeno (3 ~m). muito hidrfi lo. ficando

faci lmente suspenso no ar, atingindo os brnquios e o
espao areo alveolar pela aspirao. Est muito presente em ambientes de construes. nos tubos e filtros do
aparelho de ar-refrigerado e nos dejeros ricos em matria
orgnica. O A terreus. por ser resisceme anfotericina
B. merece mais cuidados, porm, felizmente discutida
sua ao patognica no pulmo. Tem grande predileo
pelo sistema nervoso central e o mais isolado nas onicomicoses por Aspergllus. A espcie A. jlavus produz
uma micocoxina denominada aflatoxina que. quando
ac um ulada. pode causar problemas hepticos. Nos seios
paranasais, a espcie mais isolada. causando obstruo
e podendo chegar eroso do palato. O A mger possui
condios grandes, com destacada predileo pelo ouvido. predominando nas otomicoses e sendo encontrado
no pulmo e cavidade nasal. causando aspergiloma. a
espcie mais verificada no solo tropical.
PATOGENICIDADE
A ao parognica do fungo devida produo de

metablitos txicos ou por suas propriedades histolticas. Um fator importante de patogenicidade a exposio do indivduo por tempo prolongado em ambiente
contendo grande qua ntidade de condios. O Aspergllus
tem grande tropismo pelos vasos sanguneos. onde se
desenvolve rapidamente formando um tampo capilar.
Vai ocorrer obstruo. infarto e necrose tissular. A pawgenicidade do fungo vai depender tambm do estado
imunolgico do paciente.
Normalmente, a fagociwse feita pelos neutrfilos e
macrfagos inibe hifas e esporos fngicos, j as leveduras
so inibidas principalmente pela ao dos linfcicos-T.
Portanto, neutropnicos so invadidos por fungos micelianos e pacientes com AIDS por leveduras e fungos
dimrficos. que formam leveduras quando a 37"C. A aspergilose invasiva s ocorre em 0.1 a O.S% dos pacientes
com AI DS. Estes no tm aspergilose no incio da doena. pois os neutrfilos e macrfagos esto ntegros. Com
o avano da doena ocorre queda dos granulcitos devido toxidade da terapia anriviral (<50 clulas/dL) e invaso por fu ngos micelianos. A corticoterapia inibe mais
o linfcito-T que os neutrfilos e macrfagos. o que d
mais chance s leveduras de invadirem. inclusive as dos
)1-- - - - - - - -- - -- -- -- - - - - - - -- - - - - - -
fungos dimrficos, como ocorre nos rransplanres, excero
Sacadura. em 1968, descreveu o primeiro caso de asper-
nos de medula ssea.
gilose alrgica entre ns. Ela
mais comum em crian-
Assim como codo fungo, geralmente ames de causar
as e adolescentes asmticos crnicos ou portadores de
doena preciso que ele tenha condies de colonizar
fi brose cstica, causando febre, eosinofilia (1.000 clula s/
o hospedeiro. Os tecidos mais externos esto mais ex-
ml) com nvel de lgE aumenrado levando a broncoes-
poscos colonizao, como os olhos, ouvidos e nariz.
pasmo (reao ripo
Porm, devido aspirao dos condios, as vias areas
trado no lobo superior e adenopatia hilar com sinais de
1). O exame radiolgico mostra infil-
so as mais colonizadas. Pacientes com facores facili tat-
bronquiectasia. Devido formao de muco, o paciente
rios como doenas pulmonares crnicas tipo enfisema,
expectora um tampo mucoso marrom escuro. N em
com
sinusite, fibrose cstica e obstruo crnica pulmonar
sempre a cultura resulta positiva. O tra tamento
(DPOC) so mais susceptveis colonizao.
corticide para supri m ir a resposta imunolgica. O uso

prolongado de corticoterapia pode levar a um quadro
de aspergilose invasiva, sendo o uso concomitante do
CLNICA
itraconazol bastante benfico.

Outro tipo de aspergilose com
mecanismo alrgico
A colonizao broncopu lmonar em si no causa do-
a "alveolite extrnseca alrgica", que ocorre em t raba-
ena e no precisa de tratamento, sendo raramente diag-
lhadores que manipulam forragens ou trabalham em
nosticada em vida. Devido grande variedade de quadros

descreveu a aspergilose como um espectro de doenas.
Aspergi/Jus ou
comum em agricultOres que esrocam malte devido ao Aspergi/Jus clavatus.
A aspergilose pode ser de cunho alrgico ou txico, ter
Aps oiro horas, desenvolvem quadro de dispnia, febre.
clnicos provocados pela aspergilose, Rippon, em 1974,
ambientes mofados ricos em condios de
outro tipo de fungo. Nos EUA
sorolgico e o tra-
leses primrias e invasivas. O fungo, uma vez colonizan -
mialgia e rosse seca. O diagnstico
do o indivduo 1munocompetente ou no, pode evoluir
tam ento feiro com cort icide sistmico
para um quadro alrgico ou para invaso desse tecido.
melhora em trs a quatro dias.
e geralmente
Nos indivduos imunocompetences, a aspergilose rara-
A traqueobronquire invasiva ocorre com formao
mente invasiva, porm, muito ocasionalmente pode
de placas pseudomembranosas que causam obsuuo
invadir primariamente a pele de paciente queimado, ou-
e ulcerao. O paciente tem rosse. hemoptise e expec-
VIdo, nariz, brnquio, etc. Nesses indivduos imunoat ivos,
cora cilindros brnquicos contendo
Aspergi/Jus que do
ocorrer inoculao de condios a partir
exame a fresco e cultura positiva. O diagnstico pode
de t raumatismo, corpo estranho ou nosocomialmente
ser feiro pela broncoscopia. Apesar de ser mais comum
causando ceratite, peritonite ps-dilise, endocardite por
nos pacientes com AIOS, pode similarmente ocorrer nos
prteses valvares e aspergiloma sinusal ou pulmonar de-
t ransplantados de pulmo.
o mais comum
vido a um defe1to na estrutura tecidual tipo cavidades.
Em se tratando de indivduos imunodeprimidos. as
No indivduo imunocompetenre, a aspergilose invasiva
infeces asperglicas invasivas que recebem o nome de
rara devido ao fagoctica dos macrfagos e neutrfi-
"aspergilose invasiva" so quase exclusivas
e vo
ter mui-
los. O macrfago no deixa o condio se transformar em
ta importncia clnica quando o paciente neucropni-
h1fa. impedindo sua maturao e, quando algum escapa,
co devido pri ncipalmente falta do macrfago alveolar.
ele preso pelo neutrfilo que o elim ina.
Portamo, q uando se diz "aspergilose invasiva". normal-
O paciente imunologicamente ativo aps a coloniza-
mente esr-se implicitamente referindo a um paciente
o da rvore brnquica pode evoluir para um quadro
neurropnico, apesar dela poder ocorrer em pacientes
alrgico devido a um estado reacionrio de hipersen-
imunoativos. Pacientes com menos de SOO clu las/mm 3
sibilidade denominado "pneumonia broncopulmonar
de granulciros fatalmente vo a biro. Aqueles com as-
alrgica" ou por "h ipersensibilidade" ou evoluir para um
pergilose invasiva tm alco risco quando tm medula s-
quadro invasivo denominado "traqueobronquite invasi-
sea transplantada, indo 60 a 80% a bito. O s portadores
va aguda", que rara em pacientes hgidos e neutrop-
de anemia aplstica, leucemias e neoplasias, cujo sistema
nicos e curiosamente com um nos pacientes com A IOS.
m ielide ou linfide no funciona devido ao uso de dro-
211
gas motxicas, so os que mais so levados a transplante

de medula ssea.
Na aspergilose invasiva pulmonar dos transplantados, o fungo adquirido nosocomialmente e o paciente
s vai manifestar a doena depois de trs meses, quando
j rerornou para casa.
E uma doena aguda e fulminante, principalmente
pelo d1fcil diagnstico clnico-laborarorial, o que atrasa a
teraputiCa e leva 95% dos pacientes a bito. Parologicamente, pode-se resumir a evoluo da doena em:
angio-invoso ~ trombose ~ infarto = necrose; o que se
traduz clinicamente em : dor pleurtico ~ hemorragia
pulmonar = hemoptise ~ covitoo.
Esse quadro no especfico do Aspergillus e pode

ocorrer com outros fungos oportunistas. A clnica parece de embolia, porm com hemoptise.
Arualmente se segue uma padronizao para estabelecer o nvel de infeco da aspergilose invasiva. levandose em coma: farores de risco inerentes ao paciente, manifestaes clnicas, resultados de exames micolgicos
que colocam a doena em trs estgios d1agnst1COS :
1- definitiva, 2- provvel. 3- possvel.
Os pacientes com cncer podem ter hemoptise de
duas mane1ras:
1) Invaso de vasos levando ao infarro. quando o paciente est neutropnico.
2) O paciente est em recuperao da granulopen1a e
os neutrfilos invadem a parede dos vasos, resultando em
destruio da camada elstica e formao de um aneurisma
micrico com ruptura e hemoprise levando-o morre.
Paciente neurropnico com febre persistente ou recorrente, infiltrado pulmonar lembrando pneumon1a bacteriana, porm, no respondendo rerap1a ant1bacreriana.
deve-se entrar com tratamento antifngico. s vezes a tomografia computadorizada pode revelar mais precocemente as leses cavitrias. O lavado broncoalveolar geralmente
negativo para fungos. Quando a aspergilose parenqulmatosa, o diagnstico mais difcil e faz-se bipsia rransbrn
qu1ca e transtorxica por aspirao. Outra forma pulmonar
de aspergilose menos comum e semi-invasiva a "aspergiJose crnica necronzante". uma forma indolente descrita
em paoentes com doena pulmonar obstrutiva crnica.
pneumoconiose, fibrose csrica. sarcoidose (rara). tuberculose inariva. H destruio crnica do parnquima pulmo-
212 [ Medici na laborarorial para o clnico
nar, porm sem invaso de vasos sanguneos. levando ao

quadro de fibrose e dilatao brnquica, que muitas vezes
facilita a formao de bolas fngicas devido formao de
cavirao. A febre pouco elevada e causa emagrecimento
notrio. O exame direco e a cultura para fungo raramente
so posicivos e o cracamemo com icraconazol. Alm da
aspergilose de localizao pulmonar, o paciente imunodeprimido pode rer raramente de maneira primria leses no
pulmonares como no sistema nervoso central. sino-orbital.
pele e outras localizaes, como a j comentada invaso
brnquica causando uaqueobronqu1te 1nvasiva.
Quando a infeco fngica atinge apenas um rgo,
geralmente o pulmo, do paciente 1munodeprimido ou
no, ela mvasiva, porm, quando m1gra para outros rgos. na grande maioria das vezes em neucropn ico ela
classificada como "forma disseminada" e geralmente leva
a biro em rorno de trs semanas por falncia mltipla
dos rgos. No Quadro 19.2 enconcra-se o resumo dos
aspecros clnicos das aspergiloses.
TRATAMENTO
Normalmente se usa em primeiro tempo a anfotericina B ou o voriconazol por ter formulao parenteral.
Aps a melhora clnica, pode-se trocar para um antifngico oral. sendo geralmente o iuaconazol ou vonconazol
os mais indicados. O voriconazol se mostrou mais eficaz que a anforericina B, rornando-se o antifngico de
primeira linha para a aspergilose. As equinocandinas, a
partir da caspofung1na, podem ser usadas em caso de inrolerncia teraputica convencional. Tm a vantagem
de ser fungicidas contra todas as espcies de Candida.
Os Aspergillus, diferentemente do Fusanum. raramente causam fungem1a e, quando isolados de hemoculturas,

deve ser descartada possvel contaminao, pois apenas
10% dos isolamenros so significativos. A cultura positiva
para Aspergillus no escarro acrescida de valor diagnstico quando o exame direro tambm positivo. O exame
histolgico mostra leses necrticas supurativas e granulomas. As caractersticas culturais das principais espcies
pacognicas de Aspergillus resumidamente so:
]1----------- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Quadro 19.2 - Quadro clntco das aspergiloses

Indivduos imunocomponentes
Indivduos com comprometimento imunolgico

Invaso
Inoculao
- Toxicose: ingesto de micotoxinos
- Nosocomiol : colocao de prteses, dilise peritoneal.
- Inoculao de corpo estranho: cerotite
- Dono tissulor quetmoduros, ospergilomo
- Para um rgo superficial: cutnea primrio, stno orb,tal.

- Poro um rgo profundo: sistema nervoso cenlral
Pulmonar invastva: traqueobronquite invasivo, ospergilose pulmonar
invasivo.
- Pulmonar agudo ou primrio
- Pulmonar crnico: ospergilose pulmonar crnico necrottzonte
- Poro mais de um rgo: disseminado
Colonizao
- Manifestao olrgtco asma s.nusi'e alrgico. rin te
olrgtco olveal,te extrnseco alrgico osoerg lose brorcopulmonor o rg co pneumol'1io por h.persensb,l:caoe
Invaso
- Poro um orgo superficial: rintle, sinusite, olomicose,
troaueabronquite agudo
- Poro um orgo profundo: troqueabronquite agudo,
ospergilose pulmonar tnvosiva.
- Poro mais de um rgo disseminado.
Aspergillus clavatus
Macromorfologia: cresomemo rpido da colnia

que tntoalmeme branca e vai se wrnando esverdeada
com o tempo.
Micro morfologia: sua vescula parece com um cownere. Tem as filides unissenadas.
Aspergillus Jlavus
Macromorfologia: colnia verde amarelada com o

reverso branco ou rseo. Pode crescer a 37C. O apareclmenro de gotculas acastanhadas na superfoe da colnia geralmeme coincide com a presena de esclermos.
Micromorfologia: seu miclio f1no, mas de rexcura
densa. Tem predominncia de filides radiadas, porm algumas podem ser colunares, semelhame ao A.jum1gatus.
Filtdes un1 e b1ssenadas podem ocorrer stmulcaneamenre. Seu con1d1foro longo e rugoso (parede espessa).
com alguns cond1os que vo se wrnando rugosos com
o envelheomemo. A vescula, quando jovem, rem forma
de cabaa ou btlha. assim como o A jumigatus. porm
quando maduras so globosas. Seus condios so grandes
(mdia de 4 J.Jm).
No exame direw do escarro pode-se encomrar eOSInofdia e cristais de Charcor-Leyden.

Aspergillus jwmgat us
Macromorfologia:colnias verde-azuladas ou c1nzas.

Crescem bem a 4sc o que faohra seu 1solamemo. Algumas cepas podem suportar tempera curas de at 6sc.
Micromorfologia: suas fthdes tm disposio colunar e nascem do meio para cima das vesculas com formao un1sseriada. Possuem cond1os pequenos (3 J.lm).
Aspergillus 111get
Macromorfologia: sua colnia rem a superfcie da

cor de carvo e o reverso branco (no demceo).
Micromorfologia: rem a cabea de forma radiada,
podendo ter filides uni ou bisseriada. Seus condios so
grandes (5.5 a 8,0 J.lm) e alguns podem ser rugosos.
No exame direro do escarro. podem-se encomrar
cristais de oxalaw de cloo (produz odo oxhco). principalmeme quando o pacieme d1abr1co e faz aodose
metablica.
213
Aspergi/Jus terreus
Macromorfologia: colntas pregueadas de cor de
areia ou amarelo-claro ou canela. Possui pregas radiadas
originadas do cemro.
Micromorfologia: possui rodas as estruturas pequenas. vescula e fia locondios, sendo o menor de w das as espcies de Aspergtllus. A suas fi lides so blsseriadas, tendo aspecco de leque sobre sua vescula. As
filides proximais (profilides ou merula) tipicamente
so mais curtas que as secundrias. Em corte de tecido
e em microculcivos a partir de hifas submersas, pode
aparecer um condio secundrio (aleurocondios) de
6 a 7 !Jm, que nasce ao lado da hifa ou s vezes de
pequenas projees de hifa que so pacognomnicas
do A. terreus.
CANDIDOSE
So infeces oportunistas e endgenas causadas
por leveduras do gnero Candida. quase sempre assoCiada a alguma alterao do organtsmo, podendo ser
cutneo-mucosa ou ststmica (candidemta). Apesar da
destgnao "candidase" ser usada correntemente, o termo "candidose" est sendo mais empregado.
EPIDEMIOLOGIA
A Candida albtcans a grande causado ra de candidose (60%), seguida pela C. tropicalis e Candida do complexo
pstlosts. Outras espcies potencialmente patognicas so
a C. glabrata, C. kruset, C. gwlliermond11, C. kefyr (amiga
C. pseudotroptcalts), C. lusJtamae. Por ser de cunho oportunista, teoricamente qualquer espcie das 196 conhecidas pode causar infeco. Algumas dessas leveduras so
intrinsecamente resistentes a certos amift:mgicos e esto
sendo selecionadas. torna ndo-se emergentes, como o
caso da C. kruset e C. glabra ta, resistentes ao fluconazol, C.
lusttamae anfotenona-Be a C. rugosa nistatina.
A C. a/bicans est l1gada mucosa do homem e de
quase todos os animais, apesar de nunca ter sido isolada
de anfbios. A mucosa digestiva seu pnncipal habitat
e s atravs das fezes que ela pode ser encontrada na
natureza, pois, apesar de ser saprfita, no v1ve no meio
amb1eme, assim como tambm no encontrada na
pele humana e de animars. Outras espcres de Cand1da

podem ser saprfitas e parasitrias e podem ser encontradas na natureza e na pele.
ETIOLOGIA
Nos casos de endocardite, depois da C. albicans a

mais comum a Candida do complexo psilosis que, por
ser um comensal da pele humana. rem um mecantsmo
de uansm1sso exgeno, sendo muito relacionada com o
uso prolongado de cateter e nutrio parenteral. T1ata-se
de uma levedura de baixa pacogenicidade e mortalidade.
A C. troptca!Js sempre de origem endgena e rem alto
poder de invaso, levando normalmente a uma candidose invasora. principalmente em recepcores de medula
ssea ou em paciemes com enfermidade hematolgica.
A variante sacarose negativa muico encontrada nos casos de candidose disseminada.
PATOGENIA
A maioria das infeces por Candida ocorre principalmente em pacientes hospitalizados. As infeces nosocomiais so devidas ao aumento de fatores de nsco
nesses paCientes. que podem estar isolados ou associados. Os fatores de riscos podem ser devidos queles que
produzem imunossupresso no paciente ou a facores
que facilitam a entrada do fungo como cateter, queimaduras. internao prolo ngada, etc.
Para o desenvolvtmemo das candidoses, alm dos
facores de riscos que esto ligados ao hospedeiro, so
11nportanres tambm os facores de virulncia inerentes
a cada cepa do fungo.
A candidose a n1ca micose em que os do1s ttpos
de defesa do organismo- a fagocicose e imunidade celular - tm a mesma importncia. A fagocitose (neutrfilo
e macrfago) age diretamente nas hifas fngicas impedindo sua invaso e os linfcitos-T agem nas leveduras
impedindo sua fixao na mucosa.
A Candida causa mfeco em dois passos, pnme1ro
se adere clula epitelial ou mucosa. o que possvel devido existncia de receptores de manana na sua
parede celular, que vo se ligar fibronecti na da clula
recepcora (faror de aderncia da clula).
214 [ Medicina laboratorial para o clnico ~------------------------------
Na fase de aderncia, so os linfciros-T que vo agir

remando combater as leveduras e, na falta destes, vai
haver disseminao da infeco, como ocorre na AIDS
com o aparecimento da candidose mucocutnea. Uma
vez aderida, a levedura comea a produzir hifas que, na
sua extremidade, secretam enzimas proteolticas, comeando a invadir a mucosa ou pele e esta fase misceliana
vai ser combatida pela fagocicose. O paciente com AIOS
com a levedura j aderida comea a ter depresso dos
neutrfilos numa fase mais avanada da doena, devido
ao txica dos antivirais, podendo levar penetrao
das hifas com conseqente candidemia.
As mananas da parede celular das leveduras de C
albicans so capazes de reduzir a blascognese de linfcico-T. funcionando como mecanismo de escape da
defesa imunolgica do organismo.
CLNICA
A clnica da candidose apresenta um leque de manifestaes que variam conforme seja uma infeco ou
uma reao alrgica.
As candidoses infewosas podem ser divididas, conforme sua localizao, em superficiais e sistmicas.
A cand1dose superficial cutneo-mucosa ocorre
em locais onde a Candida vive saprofiticamente como
microbima normal, sendo mais comum a mucosa oral,
vaginal e intes(lnal. A candidose vulvovag1nal excepCIOnalmente prema de um fator predisponente para que
ela ocorra contrariamente ao que ocorre em outras
candidoses. A candidose oral (sapinho) a mais comum
das candidoses superficiais, ocorrendo geralmente em
crianas, 1dosos e imunodeprimidos. Pode se apresentar de vrios tipos, como: pseudomembranosa (aguda e
crnica), eritematosa (aguda e crnica), quedite angular,
em placas crn1ca ou nodular crnica, quando tem aspecto granulado. Ma1s raramente pode causar glossite
de evoluo crnica chamada de "glossite mediana rombide", que parece ser uma seqela da candidose pseudomembranosa aguda. A forma pseudomembranosa
muito comum na AIOS. A candidose eritematosa aguda
tambm chamada de "candidose aguda oral atrfica" e.
como a eritematosa crnica, encontrada nos usurios
de dentadura. A candidose oral pode, em alguns pacientes graves, afetar a lngua, faringe e esfago.
Investigao laboratorial das micoses su perficiais e profundas
A candidose mucocutnea pode se cronificar, afetando ao mesmo tempo a boca, pele e unhas. Geralmente,
ocorre em crianas e muito raramente nos adultos. Na
infncia, geralmente de causa hereditna (autossmica
recessiva ou dominante) ou devida a doenas endcrinas
como hi poparatireoidismo associado ao hipoadrenalismo ou devido ao hipotireoidismo. No adulto, pode estar
associada ao timoma ou ao lpus eritemaroso sistmico.
A candidose mucocutnea crnica produz leses crnicas orais do tipo pseudomembranoso ou em placas, na
pele d leses crostosas formando o "granuloma candidisico" e as unhas ficam intensamente distrficas.
Normalmente so feitos o exame a fresco e a cultura. Para identificar a espcie de Cand1da. preciso fazer
o auxonograma e o zimograma, sendo o microcultivo
muito til.
Na candidose sistmica, pode-se fazer deteco de
antgenos ou de anticorpos circulames, deteco de metablicos ou de componentes da parede celular da levedura.
REFERNCIAS
Gontt)O MAM. PrevalnCia de Agentes de Dermawmtcoses em Pactentes Atendidos em 1994 - 19995 na Faculdade de Medtctna e Hospital das Cln icas da UFMG
[dissertao]. Belo Horizonte: Untverstdade Federal de
Mtnas Gerats; 1997.
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and parhogen1c actnomycetes. 3' ed. Ph iladelph1a: W. B.
Saunders; 1988.
4. S1dnm JJC. Rocha MFG. Mtcologta Mdtca Luz de Autores Contemporneos. Rto de jane1 ro: Guanabara Koogan; 2004.
1.
21 5
20
Mriam Oliveira e Rocha
PACIENTE COM HELMINTASES E
PROTOZOOSES INTESTINAIS
No Brasil, as parasitoses intestinais constituem importante problema de sade pblica, tendo em vista
sua elevada prevalncia e os sintomas que podem ocasionar. Alm dos prejuzos sade do homem, podem
causar considerveis perdas econmicas relacionadas
assistncia mdica, reduo da produtividade ou mesmo incapacidade para o trabalho, influindo no desenvolvimento socioeconmico de uma regio. Especial
ateno deve ser dada s crianas, pelo fato de as parasitoses intestinais poderem interferir no seu desenvolvimento fsico e mental.
Fatores como saneamento bsico, condies socioeconmicas. educacionais e climticas, aglomerao populacional e hbitos da populao influem na prevalncia das emeroparasitoses. Nas zonas rurais e nos bolses
de pobreza das grandes metrpoles. onde as pessoas se
aglomeram em pequenos espaos e com precria higiene, as condies de vida da populao favorecem a
transmisso das parasitoses intestinais. Sobretudo nessas
reas mais pobres, na infncia e nos imunodeficientes, as
parasitoses intestinais continuam a representar um grave
problema de sade pblica.
A prevalncia das parasitoses intestinais no Brasil
continua alta e os dados so fragmentados ou mesmo
inexistentes para algumas regies. Em levantamento realizado em 2005, em Campina Grande. na Paraba. Silva
et a/. observaram, entre 742 crianas com idade entre
dois e 10 anos de idade, taxa de positividade para enteroparasitoses de 94,1%, sendo de 56.3% para o Ascaris
lumbricoides. A alta prevalncia foi atribu da s condies de pobreza, convvio da populao com esgotos
sanitrios "a cu aberro", insetos, acmulo de lixo, falta
de higiene domstica, entre outros.
Em 1988, um levantamento multicntrico realizado
em crianas de sete a 10 anos, abrangendo 10 estados
brasileiros, mostrou taxa de positividade de 55.3%. Em
Minas Gerais, essa taxa foi de 44,2% entre 5.360 crianas examinadas, sendo os parasitos mais freqemes o A
lumbricoides (59.5%), Trichuris tnchiura (36,6%). Gwrdia
lamblia (23,8%) e o Schistosoma mansoni (11,6%).
Em algumas regies. cem sido observada tendncia
queda na prevalncia das parasitoses intestinais. Ferreira et a/., em dois inquritos realizados em So Paulo, em
1984/85 e 1995/96, com crianas entre zero e 59 meses
de idade, observaram reduo de 30,9 para 10,7% nas enteroparasitoses em geral. decrescendo de 22.3 para 4,8%
nas helmintases e de 14.5 para 5,5% na giardase. Em
Concrdia, Santa Catarina, Tiez Marques et a/. obtiveram, em 2005, positividade de 12,6% num total de 9.024
exames parasitolgicos de fezes. em um perodo de 30
meses, englobando os anos de 2000, 2001 e metade de
2002. Rocha et ai. verificaram, em Bambu, Minas Gerais,
declnio na prevalncia das parasitoses intestinais, comparando os resultados de inquritos anteriores comendo
dados obtidos em 2000 com o exame parasitolgiCo de
fezes de 2.901 escolares, quando a prevalncia global foi
de 20,1%. O declnio foi associado imensa urbanizao
e melhoria das condies scio-sanitrias.
Em trs mesorregies de Minas Gerais (Tringulo Mineiro/Airo Paranaba. Noroeste e Sul/Sudeste), um leva mamemo das helm1mases intestinaiS realizado por Carvalho
et ai., em 2002, com 18.973 escolares (sere a 14 anos) da
rede pblica, utilizando o mrodo de Kato-Katz. revelou
positividade geral de 18%, sendo 15% monoparasirados. A
prevalncia do A. lumbricoides fo1 de 10.3%, de T tnchtura
4.7%, de ancilosromdeos 2,9%. de E. vermicu/aris 1,2%, de
H. nana 0.4% e de Taenia sp 0,2%. Segundo a Organizao
Mundial da Sade (OMS}, no Brasil. em conseqncia do
tratamento regular de comunidades entre 1980 e 2000,
houve reduo de 60% no nmero de internaes de adulros devido esquisrossomose e de 90% emre as crianas.
As parasiroses intestinais concentram-se em reas de
clima tropical. solo quente e mido. Entretanto, elas no
se limitam a essas reas. acompanhando os deslocamencos de seus hospedeiros. Atividades como a mani pu lao
de alimentos por pessoas infectadas contribuem para a
disseminao dos parasiros.
A mudana de hbicos da populao pode favorecer
o aparecimento de parasicos ames inex1stenres em uma
regio ou pas. No Brasil. a ingesto de pe1xe cru importado de pases onde o Diphyllobotrium /atum (taenia do
peixe) j havia sido detectado tem propiciado a infeco
por esse parasito. nunca antes relatado no Brasil. A populao de nvel socioeconmico mais elevado, que rem
o hb1w de freqentar os restaurantes japoneses. onde o
praco serv1do, tem s1do a mais atingida.
HELMINTASES INTESTINAIS
Os helmimos (do grego helminthes) ou vermes (do latim vermts} so classificados em trs fi los: Acantocephala,
que por apresentar pouco interesse mdico no ser abordado; Nematelminros ou vermes cilndricos; e Platelminros ou vermes chatos. Entre esses ltimos. encontram-se
as classes Cesroda, apresentando o corpo segmentado. e
Tremacoda. com o corpo no segmentado, ambas de interesse para a Parasirologia Humana. No Quadro 20.1 esto
relacionados os principais helmincos parasiws do homem,
no Brasil, com seu respectivo habitat. mecanismo de infeco e forma diagnstica.
A infeco pelos helmintos pode ocorrer a partir da
ingesto do ovo infectante, penetrao ativa de larvas
pela pele (ou eventualmente pela ingesto destas) ou
pela ingesto da forma larvria junco com a carne mal

cozida (cisticerco) ou verduras (metacercria). Ocorrendo a infeco pela ingesto do ovo, os parasicos podem
desenvolver-se diretameme no intestino (T trichiura. E.
vermiculans, Taema, Hymenolepts) ou realizar o ciclo pulmonar (A.Iumbnco1des). Naqueles em que o mecanismo
de infeco a penetrao ativa de larvas pela pele (Anciloscomdeos. S. stercoralis. S. mansoni). normalmente
ocorre o ciclo pulmonar. Os ancilosromdeos, em caso
de ingesto da larva infectante, podem se desenvolver
diretamenre no intestino, sem ciclo pulmonar.
A penetrao de larvas pela pele pode ocasionar
manifestaes cutneas. tipo dermame alrgica, com
prurido. edema eritema, que geralmente desaparecem
quando as larvas, caindo nos vasos sangneos perifricos. deixam a pele e so levadas para o corao e em
seguida para os pulmes. A migrao de larvas atravs
do pulmo, presente nas infeces por A. lumbricoides,
Anoloscomdeos, S. stercoralts e S. mansom. causa edema inflamatrio alveolar. que acompanhado de rosse, expeccorao e. nos casos graves, pode evoluir para
pneumonia (sndrome de Lefler).
Vrios farores influem no aparecimento de Sintomas
no paciente infectado por helmintos intestinais. Entre eles
pode-se citar a carga paraSitria, o sistema 1mune, estado
de sensibilizao. estado nutricional e idade do hospedeiro.
Nas helm1ntases. a carga parasitria tem relao direta com
o nmero de formas com as quais o paciente se infectou.
po1s esses parasitos so organismos pluricelulares. que no
se multiplicam no organismo do homem. Auro-111feco
pode ocorrer no paras1t1smo por E. vermtculans. S. stercoralis,
Hymenolepis diminuta e Taenta solium. nesse ltimo dando
origem cisticercose. Hiperi nfeces podem ocorrer em algumas situaes de grande importncia clnica na estrongiloidose. como no paciente imunodeftciente.
As manifestaes gastrintestinais, tais como clica
abdom1nal. diarria ou constipao, nuseas e vm1cos.
algumas vezes acompanhadas de anemia. perda de apetite, emagrecimento e irritabilidade. consticuem os sinromas mais sugestivos das helmintases intestinais.
PROTOZOOSES INTESTINAIS
Os protozorios intestinais parasiros do homem

pertencem a quatro fi los: Sarcomastigophora. carac-
)~------------------------------
terizado pela presena de flagelos (Gwrdia lamblw)

ou pseudpodes (amebas); Apicomplexa. caracterizado pela presena de uma estrutura denominada
complexo apical (Cryptosporidium parvum, lsospora
bel/i, Cyclospora cayetanensis, Sarcocystis hommis);
Ciliophora, apresentando clios (Balant1dium coli); e
Microspora, caracterizado pela formao de esporos
(Microspordeos). Os prorozorios so organismos unicelulares que se desenvolvem diretamente no intestino e, diferentemente dos helmintos, multiplicam-se no
interior do hospedeiro, com maior ou menor intensidade, dependendo de farores como o sistema imune,
estado nutricional. microbiota intestinal e acidez do
suco gstnco. A E. his tolyttca pode attngir localizaes
extra-intestinais, como o fgado, pulmo, crebro, pele
ou rgos da cavidade peritoneal, embora esses achados sejam pouco freqentes no Brasil.
No Quadro 20.2 esto relacionados os principais
prorozorios parasitos intestinais do homem no Brasil,
bem como seu habttat. mecanismo de infeco e forma
diagnscica.
A transmisso das protozooses intestinais ocorre
pela via fecal -oral, predominantemente pela ingesto
de gua ou alimentos contaminados com cistos ou
oocistos dos parasitos. A transmisso direta de pessoa para pessoa constitui mecanismo de infeco
particularmente importante na giardase e criptosporidiose, em instituies coletivas. como creches e
orfanaros. entre membros de uma mesma fa mlia e
entre homossexuais.
Quadro 20.1 - Principais helmim os parasrros rm estinais do homem. no Brasi l, com seu respect rvo habrtat, mecanrsmo de
infeco e forma dragnstica
Espcie (Filo/ Classe)
Ascoris lumbricoides
Habitat do verme adulto
Ingesto do ovo contendo o larva

infectante
Ovo no embriona do
Intestino grosso
Ingesto do ovo contendo o larva

infectante
Ovo no embrionado
Intestino grosso. Fmeas grvidos

migram poro o regio peronol
Ingesto d o ovo contendo o larva infectante. Pode ocorrer auto-infeco
Ovo (lorvo do ou no emb rionado). fmeo d o porosito
lntest no detgodo
Penerro o oliva pelo pele ou

rngesto do larva Frlorride
Ovo no embrronod o
Em fezes envelhecid o s: ovo
lorvodo ou eventualmente o
la rva robditrde
Intestino d elgado
Penetra o oliva pelo pele ou

ingesto d o larva Filoriide. Pode
ocorrer aula-infeco
Lorvo robditide
lntes;ino delgado
Ingesto d e carne d e boi crua ou

mal cozid o, contendo cisticercos
O vo
(Nemolelmrnto)
Enterobius vermicularis
(Nemotelminto)
Ancilostomdeos
(Ancy/os/omo duodeno/e
e Necoror omerrconus)
(Nemotelmrnto)
Slrongyloides slercoralis
(N emo telmnto)
Toenro soginoto
(Piatelmrnto/Cestoda)
Forma diagnstico
Intestino d elg ado
(N emotelminto)
Trichuris lnchruro
Mecanismo de infeco
(Cyslicercus bovis)
Taenio sofium
{Piotelminto/Cestoda}
Intestino delgado
Ingesto de carne d e porco crua

ou moi cozido, contendo cisltcercos. A ingesto dos ovos d o
porosito levo c isticercose
Tenose: Ovo
Cisticercose (Cyslicercus
ce llulosoe): visib ilizo o d o
cisticerco, a travs de mtodos
d e diagnstico por imagem
Hymenolepis nono
(Piatelmrnro/Cesroda)
Intestino delg ado
lnges;o do ovo ou de insetos

contendo o larva c istrcercrde
Ovo
Hymenolepis dimrnuto
(Piatelminto/Cestodo)
Intestino delg a do
Ingesto de insetos contendo o

larva cislicercid e
Ovo
Schrstosomo monsoni
{Piotelminto/Tremotodo}
Sistema porto
Penetrao de cercrios pelo pele
Ovo
heptico
{Piatelminlo/Tremaloda}
Vias biliares
Ingesto de guo ou verdura s contaminad o s com o s meto cercrio s
O vo
Foscio/o
Investigao laborarorial d o paciente com helmint ases e protozooses in test inais
219
Quadro 20.2 - Principais protozorios parasitos intestinais do homem. no Brasil, com seu respectivo habitat. mecanismo de
infeco e forma diagnstica
Espcie (Filo)
Giordio Iomb/ia
Habitat
Forma d iagnstico
Intestino delgado
Ingesto de cistos com guo ou olimen

los conlominados; transmisso direfo de
pessoopessoo, contoto sexuol
Em fezes diorricos: trofozoto

Em fezes formados: cisto
Intestino grosso
Ingesto de c istos com guo ou alimentos

contaminados; conta to sexual
Em fezes diarricos: trofozoto

Em fezes formadas: cisto
Intestino grosso
No esclarecido. H suspeito de que

ocorro por meio do ovo de E. vermiculoris
Trofozoto. Essa omebo no

apresento cistos
Intestino delgado
Ingest o de oocistos com guo ou olimen

tos contaminados. tronsmrsso dlfeto de
pessoa-pesso a ou onrmolpessoo. Pode
ocorrer auto-infeco interno ou externo O
oocisto que sai nos fezes t infectante
Oocisro esporulodo
Intestino delgado
Ingesto de oocistos com guo ou olimen

tos contaminados. O oocisto eliminado
com os fezes s se torno infectante aps
2-5 dias
Oocisto no esporulodo
Intestino delgado
Ingesto de cistos
Em fezes diorrrcos trofozoito

Em fezes formados cisto
Intestino grosso
Supostamente ingesto de cistos
Formos vocuolor, granular,

omebide, cstico, o vocuolor
e globular
Intestino delgado
Ingesto de carne de bovrnos e sunos,

conta minado com so rcocistos maduros
Ooc isto esporulodo ou

esporocistos
(Sorcomastigophoral
Amebos'
(Sorcomostigophoral
Mecanismo de infeco
Entomoebo histolytico
tambm no fgado, pul
mo, crebro e pele
Oientomoebo fragilis
(Sarcomasligophoro)
Cryptosporidium porvum
IApicomplexol
lsosporo bel/i
(Apicomplexol
Bolontidium coli
ICiliophorol
Blostocyslis hominis
(Sorcomastigophorol
Sorcocystis homims,
S. suihommrs
(Aoicomplexol
' Encamoeba hrsrolyuca, Entamoeba dispor. Enramoeba ha11manm. Entamoeba cair, lodamoeba brschi!J, E1rdolunax nana
A prevalncia das protozooses intestinais varia de regio para regio, conforme as condies de saneamento
bsico e o nvel socioeconmico-educacional da populao. Nos pases subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, as taxas de prevalneta so mais elevadas do que
nos pases desenvolvidos. Nesses ltimos a G. lamb!ta o
parasito intestinal mais freqentemente encontrado. H
relatos de surtos epidmicos de diarria, causados pela
G. lamblta ou C parvum, sendo famoso o ocorrido em
Milwaukee, Estados Unidos, onde milhares de pessoas
se infectaram com oocistos de C parvum. As epidemias
tm sido atribudas ao tratamento inadequado do sistema de abastecimento de gua ou sua contaminao
com fezes humanas ou de animais. naq uelas que so
consideradas zoonose, como a criptosporidiose e possivelmente a giardase.
A prorozoose intestinal que apresenta maior prevalncia no Brasil a giardase. as taxas variando confor-
me a localidade e populao estudadas e a metodologia

empregada. Em diferentes levantamentos realizados em
crianas. entre os anos de 1988 e 1995. foram observadas taxas de prevalneta da G. /amblia de 13,8 a 63.3%.
Em 1997. no Rio de Janeiro. foram encontrados 4,2% de
resultados positivos para G. lamblia, entre crianas com
menos de um ano de idade.
H controvrsias quanto patogenicidade de alguns
protozorios intestinais, como o Trichomonas hommts.
Dientamoeba Jragilts e 8/astocytis homints O apr~reci
mento de sintomas nas infeces por 8. hommts tem
sido associado imunodeficincia.
Alguns protozorios intestinais, como a Entamoeba
colt, Endolimax nana, lodamoeba btschlii. Chilomastix
mesnili, so destitudos de atividade patognica. Mesmo
em grande quantidade ou na vigncia de imunodeficincia, esses microrganismos no sero patognicos e no
determinaro manifestaes clnicas. no necessitando.
220 [ Medicina laboratorial para o clnico ] 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - -
portamo. de tratamemo. O relam desses prowzorios

no resulrado do exame parasiwlgico de fezes, alm de
permitir a padronizao dos laudos laborawriais, um
indicativo da comaminao fecal-oral.
O curso clnico das prowzooses imestinais depende
de fatores relacionados com o parasiw e/ou hospedeiro.
Emre estes podem ser citados a virulncia e a pawgenicidade das vrias amomas do parasiw, o nmero de formas infenantes ingeridas, a idade, o estado nutricional.
dieta e resposta imune do hospedeiro, bem como infeces concomitantes e a microbima intestinal. O impacw
clnico maior nas crianas, em indivduos desnutridos
ou imunodeficentes. As alreraes mais freqentes so
semelhantes quelas observadas nas helmintases, ou
seja, manifestaes gastrintestinais como a diarria, clica abdominal. flatulncia, nuseas, vmiws. anorexia,
m-absoro, perda de peso, irritabilidade.
importante chamar a ateno do profissional da
rea de sade para a realidade do Brasil, pas em desenvolvimento, constitudo de desigualdades sociais graves,
salientando-se a freqncia das parasiwses intestinais na
prtica clnica e a necessidade de se incluir o exame parasitolgico de fezes entre os exames complementares
solicitados. Mesmo com a moderna e complexa tecnologia mdica, as parasitoses imestinais continuam a ser
diagnosticadas principalmeme a partir desse exame.
MANIFESTAES CLNICAS SUGESTIVAS DE

HELMINTASES E PROTOZOOSES INTESTINAIS
Os si ntomas gastrimestinais constituem as principais manifestaes clnicas decorremes das infeces

por parasitos intestinais, variando dos casos assimomticos at formas graves, menos freqemes. Fatores
como a carga parasitria, estado nutricional, sistema
imune, estado de sensibilizao e idade do hospedeiro
tm grande influncia no aparecimemo dos sintomas.
Crianas, imunodeficintes e desn utridos tm mais
possibilidades de ap resentar formas graves. No Quadro
20.3 encon tram-se alguns sinais e sintomas sugestivos
de entero parasitos.
Uma dermatite alrgica pode ocorrer nas helmintases em que o mecanismo de infeco do homem atravs da penetrao da forma larvria pela pele e sintomas
como tosse, sibilas, dispnia, hemoptise e infiltrado pul-
monar naqueles que apresentam ciclo pulmonar. A eosinofilia um achado freqeme nas helmintases, sendo
mais pronunciada na fase pulmonar. Manchas cutneas
hipocrmicas associadas deficincia de vitaminas A e
C podem estar presemes.
Quadro 20.3 - Principais sinais e sintomas decorrentes das
parasiwses intestinais
Clica abdominal
Diarria
Nuseas e vmitos
Perda de apetite
Emagrecimento
Prurido anal
Irritabilidade
Anemia
Eosinofilia
Presena de sangue ou pus nas fezes
O EXAME PARASITOLGICO DE FEZES
Sendo o Brasil um pas onde a prevalncia de parasiwses intestinais ainda considerada elevada, o exame
parasiwlgico de fezes (EPF) deveria assumir mais importncia na prtica mdica. No entanto, muitas vezes,
as parasitoses intestinais no fa zem parte da hiptese
diagnstica e o EPF no includo entre os exames complementares solicitados. Em vrias situaes, esse exame
bem executado poderia evitar a realizao de procedimentos mais complexos, invasivos e onerosos. como a
endoscopia digestiva, exames de imagem e bipsias.
Freqentememe, observam-se infeces parasitrias
com formas graves e complicadas em pacientes que se
submeteram a procedimentos diagnsticos de alta tecnologia, sem que fosse realizado o EPF, necessrio para o
diagnstico da doena.
O EPF, comparado com outros mtodos, barato, de
fcil execuo. no-invasivo. constituindo-se diagnstico
de certeza. o encontro de uma das formas do parasito nas
fezes. Em contrapartida, o desempenho do microscopista e
a escolha do(s) mtodo(s) de exame de fezes executado(s)
tm relao direta com a eficincia do exame.
No EPF so pesquisadas as diferences formas parasitrias que so eliminadas com as fezes, ou seja, ovos
e larvas de helmintos, trofozows, cisws e oocistos de
prowzorios.
Investigao laboratorial do paciente com helminrases e protozooses intestinais
221
FASE PR-ANALTICA
fase pr-analt ica inicia-se com a solicitao do

clnico e inclui a requisio correta do exame, a orientao do paciente para a coleta das fezes, o transporte
para o laboratrio e o cadasuamemo da amosua fecal.
O mdico contribui e participa do processo ao informar
na requisio do exame, quando possvel, o parasiro a
ser pesquisado e/ou o mrodo a ser realizado, direcionando o laboratrio para a execuo do(s) mrodo(s)
mais indicado(s) para as diferentes situaes. Vale ressaltar que o exame parasirolgico de fezes no se resume
a um nico mtodo, mas constitudo por vrios, que
sero empregados de acordo com a solicitao mdica
ou mediante a suspeita de determinado parasiro intestinal. Portamo, de extrema importncia a imerao
mdico-laboratrio, no sentido de o primeiro informar
A
o para sim alvo de sua suspeira clnica, quando houver. O

laboratrio ir executar um ou mais mtodos, de acordo
com a requisio mdica. A solicitao correta contribui
sign ificativamente para a eficincia do EPF no diagnstico das parasiroses intestinais. No Quadro 20.4 esto relacionados os vrios mmdos empregados no EPF. seus
fundamenros e aplicaes. Esses dados podero aj udar o
mdico na requisio correta do EPF.
O mtodo de Graham (ou da fita adesiva), embora
no seja uma tcnica de EPF, empregado no diagnstico de E. vermicu/aris e Taenia sp, cujos ovos so encontrados freqememente na regio perianal e mais raramente
nas fezes. Nesse mrodo, os ovos presentes na regio perianal ficaro aderidos a uma fita adesiva aplicada nessa
regio Distendida sobre uma lmina de microscopia, a
fi ta adesiva funcionar como lamnula, sendo verificada
a presena de ovos.
Quadro 20.4 - Principais mtodos de exame parasitolgico de fezes: fu ndamemos, aplicaes e formas parasitrias detectadas
Mtodo
Processo de concentrao das

formas parasitrias
Formas parasitrios que

podem ser encontrados
Direto*
N o utilizo p rocesso d e concentrao. As formas parasitrios so

encontrados quando presentes em
grande quantidad e
O vos e larva s de helmintos, cistos de protozorios,

oocistos maiores (como o de /sospora belh1. Trofozotos.
em fezes recm-emitidas
Hoffmon, Pons e janer ou Lutz
Sed imentao espontneo
Ovos e larvas de helmintos, crsros de protozorios,

oocistos maiores (como o de /sosporo bel/i). Muito
utilizado na rotina do EPF
Mtodo de MIFC (Biogg e/ a /1

Mtodo de Ritchie (formol-terl
Coprotest
Centrifugao* *
Ovos e larvas de helmintos, cistos e oocistos de

protozorios. M uito utilizado na rotina do EPF
Centrfugo-flutuao no
sulfato de zinco
Ovos leves, cis:os e oocistos de protozorios. Especialmente indicado poro a pesquiso de cistos de protozorios.
W illis
Flutuao espontneo
Ovos leves, em especial de onciloslomdeos. No

indicado poro o pesq uiso de cistos. Pouco usado, pois
os ovos leves pod em ser diagnosticados, tambm, por
centrifugao ou sedimentao espontnea
Boermann-Moroes
Ruga i
Migrao otrvo dm larvas
Larvas de helmintos Indicados poro o diagnstico do

Strongyloides slercora/is
Koto-Kotz
Tamisao das fezes, empregando

tela que permite o passagem dos
ovos e retm os detritos maiores
Ovos de helminlos. Poro o pesquiso de ancilostomdeos

e Hymenolepis sp, o l mina deve ser examinado a t
uma hora depois d e preparado
Sheother
Flutuao em soluo de sacarose
Oocistos de coccdeos Especialmente rndicado poro

Cryplosporidium porvum e Cyclosporo coyetonensis
Hema toxilina Frrico e

Tricrmico*
Centrifug ao d os fezes, seguida

de colorao especfico
Trofozotos e cistos d e Giordio e amebos
Faust
et o/.
nrcos mtodos que permrcem a visrbrhzao de uofozotos de protozonos

-Para a concentrao de OO<rscos de C parvum e C cayetanensrs, o tempo de cenmfugao deve ser aumentado para 10 mrnutos.
222 (
Aps a execuo do mwdo de concentrao, algumas formas parasitrias precisam ser coradas, permitindo, assim, examinar detalhes da morfologia, necessrios
sua identificao. Larvas de helmintos e cisros de prorozorios podem ser identificados corando-se o material
com Iugo!. Para a deteco de oocisros de C parvum e
C. cayetanens1s, necessna a execuo do mrodo de
concentrao, seguida de um dos mrodos de colorao
indicados para esses parasiros. Por essa razo, necessrio que, no pedido do exame, o mdtco solicite especificamente a pesquisa desses parasiros. A identificao
dos cisros e trofozoros de amebas facil itada quando o
material corado pela hemaroxilina frrica ou uicrmico. Entretanto, esses mrodos so pouco utilizados na
rotina do EPF, por serem trabalhosos, dispendiosos e demorados. No Quadro 20.5 encontram-se as coloraes
mais utilizadas no EPF, suas indicaes e as formas parasitrias detectadas por elas.
Apesar da dtversidade de mrodos de EPF, os mais
empregados so aqueles que permitem o diagnstico de
vrios parasitos intestinais, so de fcil execuo e pouco
onerosos. Entre todos os apresentados no Quadro 20.4,
os mais utilizados so o da sedimentao espontnea
(Hoffman, Pons e janer) e os da centrifugao (MIFC e
Ritchie), constituindo-se os mrodos de rotina do EPF
(Figuras 20.1 e 20.2). O mrodo de Hoffman, Pons e Janer
realizado com fezes frescas, enquanto o MI FC e Ritchie

utilizam fezes colhidas em conservante. No nosso servto, realizamos um desses mtodos em todas as amostras
fecais que do entrada no laboratrio.
Os casos de suspeita de esuongiloidose devero ser
informados ao laboracrio. para a realizao, alm do
mtodo de rotina, do mtodo de Baermann-Moraes (Figura 20.3) ou o de Rugai, que so mais sensveis para a
pesquisa de S. stercoralts, detectando larvas em situaes
nas quais outros mtodos no so capazes. O mesmo se
aplica aos casos de suspeita de esquistossomose. quando so realizados o mtodo de rotina e o mtodo de
Kato-Katz, esse ltimo mais sensvel que os demais para
o diagnstico do S. mansoni. (Figura 20.4)
Para a pesquisa de coccdeos intestinais (C. parvum, C.
cayetanensis e /. bel/i), deve ser feita a concentrao dos
oocisros a partir de um dos mtodos de centrifugao
(MIFC. Ritchie ou Coprotest), aumentando-se o tempo
de centrifugao para 10 minutos. Em seguida, o material
corado por um dos mrodos derivados do Ziehi-Neelsen ou pela safranina-azul de metileno. (Figura 20.5)
O mtodo de Willis (flutuao espontnea). apesar de rpido e de simples execuo, pouco utilizado
por se restringir pesquisa de ovos leves, que podem
ser deteccados, tambm, por outros mcodos, como a
centrifugao.
Quadro 20.5 - Coloraes empregadas no exame parasicolgico de fezes

Formos parasitrios poro os
quais indicado
Indicao/Utilizao
Lugol
Larvas de helmintos, trofozotos e

cistos de protozorios
o corante usado no rotina do EPF, aps execuo do mtod o direto ou de um dos mtod os de concentra o
Hematoxilino frrico
Trofozotos e cistos de omebos e
Principalmente poro o pesquiso de trofozotos em fezes

diorricos Pouco utdizodos no rotina por serem
trabalhosas. dispend1osas e demorados.
embora permitam v'sib,lzor detalhes do morfologia
facilitando o identificao
Colorao
Giardia Iomb/ia
Tricrm1c0
Ziehi-N eelsen modificado e

suas variaes
Oocistos d e coccdeos:
Cryplosporidium porvum,
Sa fronino-azul de meltleno
Cyclospora coyetonensis e
lsosporo be/1;
Aurommo e suas variaes
Oocislos de coccdeos:
Cryptosporidium porvum,
Cyclospora coyetonensis e
lsospora bel/i
Chromotrope R
(tricrmico modificado)
Esporos de microspordeos
Sempre que houver suspeito de um desses parasitos. necess rio executa r uma dessas coloraes aps a concentrao
d a s fezes pelos mtodos indicados
Mais dispendioso e menos especifico que os onleflores.
necess1ta de m1croscp10 de imunofluorescnc1o
paro o exame da lm1no
Sempre q ue houver suspeita de microspordeos intestinais
(Enterocytozoon bieneusi e
Encepholitozoon mtestinolis)
Investigao labora toria l do paciente com helmintases e protozooses intestinais
223
situao. a grande maioria dos laboratrios realiza um

dos mtodos de rotina (sedimentao espontnea ou
centrifugao) capaz de diagnosticar vnos parasitos.
interessante notar que. freqentemente, mesmo
quando a anamnese e os sintomas do paciente levam
o profissional a suspeirar de um parasim em parricular.

ele no coloca essa informao na solicitao do EPF.
No Brasil. onde o poliparasitismo freqente. o laboratrio no deve realizar apenas um mtodo que seja
muito especfico para determinado parasito.
Figura 20.1 A- Mtodo de Hoffman, Pons e janer: fezes diludas em
gua. sendo filrradas em gaze com o1ro dobras. Vet pag1110 L,,
Figura 20.2 A -Mtodo de MIFC (Biagg et ai.). Material necessrio.

Ver pgma 224
Figura 20.1 B- Mtodo de Hoffman. Pons e janer: sed1memao _

das fezes em clice cnico. Ver pagmo 224
O mrodo de Faust et a/. (cenufugo-fluruao no sul-
faro de zinco) o que mais concentra os cistos de protozorios. fornecendo o maior nmero de cisros por campo
microscpiCO (Figura 20.6). Entretanto. os mrodos de
cemnfugao. realizados com us amostras feca1s colhidas em d1as alternados. rm apresentado bons resultados
para a pesqwsa de mros. Em casos de suspeita de giardase ou amebase. quando o pacieme est eliminando fezes
formadas e os cistos no foram detectados pelos mrodos
de centrifugao. mesmo com a coleta das trs amostras.
a execuo do mrodo de Faust estaria indicada.
As semelhanas das manifestaes cln1cas determinadas pelos d1feremes parasitos intestinais dificultam.
muitas vezes, que o mdico suspeite de um parasito
em especial, impossibilitando a indicao do mtodo
a ser executado ou do parasito a ser pesquisado. Nessa
Figura 20.2 B- Tubos comendo as fezes em conservante, aps filtrao em gaze; aps acrescentar o ter; aps agitao vigorosa;
aps centrifugao, mostrando as camadas de ter. gordura e detritos. conservante e o sedimento e cubo comendo apenas o sedimento, aps a retirada das camadas superiores. Ver pag1na 224
Figura 20.3 -(A e B) Mtodo de Baermann-Moraes; (C) Mtodo de Rugat ' , primO a coloroa
.
Figura 20.4- Preparao de lmtna pelo mtodo de Karo-Karz. ~ t'
t'fdt
,,
Figura 20.5 A- Ooosros de C parvum (lOOX). Ver pag"1a 225
h4
A coleta adequada da amostra fecal tem relao dtreta com a qualidade do EPF. O paoeme tem partiCipao ativa nesta etapa, po1s ele quem vai coletar as fezes.
sendo fundamemal a sua colaborao. O mdico pode
auxiliar, reforando, jumo ao seu paoeme. a 1mportnoa
de se coletar corretamente as fezes, segwndo as tnsuues do laboratrio.
A defecao dever ser feita num recipiente seco e limpo ou em um pedao de jornal, transfenndo-se parte das
fezes, recolh1das de diferentes pores do bolo fecal, para o
frasco prpno. que deve ser de boca larga, com boa vedao e capaodade aproximada de 50 ml. Fezes eliminadas
no solo ou no vaso sanitrio so inadequadas ao EPF.
Figura 20.5 B- Oocistos de I. bell1 (40X), corados pelo Mtodo de

Hennksen e Pohlenz (denvado do Ztehi-Neelsen). , r 1~ 11 1
Investigao laborarorial do paciente com helmtnrases e prorozooses intestinais
225
F1gura 20.6 B Coleta da pelcula, com o auxlio de uma ala de

plauna. \lc ' tJcio:t'l J '6
Figura 20.6- Mtodo de Faust et ai. Em (A) Tubos de Wassermann,
mostrando as vnas etapas do mtodo. Em 1. 2 e 3 fezes diludas em
gua aps 1. 2 e 3 cemnfugaes. Em 4, aps centrifugao com
ZnS04 a 33%, mostrando a pelcula superficial. onde esto as formas
paras1tanas mais leves (ovos leves. CIStos e ooosms). Em (B), coleta da
pelcula. com o auxilio de uma ala de platina. Ver ptancha colonda
Dependendo do mtodo de EPF a ser executado, pode

ser necessria a coleta de fezes frescas ou em conservante e uma ou mais amostras fecais. As fezes frescas devem
ser env1adas rapidamente ao laboratrio ou mantidas em
geladeira. O uso de conservantes dispensa o uso da geladeira ou o envio imediaro para o laboratrio, evitando-se
tambm a urgncia na realizao do exame. Ao utiliz-los,
as instrues devem ser passadas ao paciente de forma clara e por escrito. Os conservantes devem ser utilizados na
proporo de trs partes deste para uma parte de fezes,
transferido-as para o frasco com o conservante, logo aps
a evacuao e homogeneizando-se o material. No existe
um conservante adequado a todas as formas parasitrias.
Os mais empregados so o formal a 10 % e o MIF (mercurocromo ou mertiolaro, iodo e formal), indicados para ovos e
larvas de helmmtos. o stos e oocistos de prorozorios. 1m-
portante lembrar que esses conservantes no preservam

trofozotos de prorozorios (Giardia e amebas). eliminados
em fezes diarricas. Em fezes frescas, os rrofozoros degeneram aps 30 minuros, impedindo a sua deteco. Por isso,
havendo suspeita desses paras1ros, o md1co deve relatar
essa informao no pedido de exame. para que o laboratrio possa dar a orientao correta do paciente. Nesse caso,
as fezes diarricas devem ser coletadas no prprio laboratrio, para exame imediato. A omisso dessas informaes
pode levar a resultados falso-negativos.
O mrodo de Hoffman, Pons e Janer (sedimentao
espontnea) normalmente executado com fezes frescas. J nos mmdos de centrifugao, as fezes so colhidas em conservante, o que facilita a coleta de vrias
amostras de fezes (amostras mltiplas).
A pesquisa de larvas pelo mmdo de Baermann-Moraes implica a migrao ariva das larvas, requerendo. porramo, fezes frescas e recm-elim1nadas. A conservao
das fezes em geladeira d1minui a viabilidade das larvas e,
conseqentemente, a sensibilidade do mmdo.
O conservante conhecido pela sigla SAF (aceram de
sdio, acido actico e formol) veio substituir o Schaudi nn, que era preparado com biclorem de mercrio e,
portamo, muiro txico. ind icado na coleta das fezes
para a execuo do mrodo da hemaroxilina frrica ou
cricrmico, quando se faz a pesquisa de cisros e crofozoros de prorozorios.
A elimmao das formas paras1rnas nas fezes no
homognea, podendo vanar ao longo dos dias e do bolo
feca l. Por essa razo. o laboratno freqemememe solicita que o paciente faa a colera de vrias amosrras de
fezes em dias diferences, constituindo-se estas em amostras mltiplas ou seriadas. Esse procedimenro aumenta
a sensibi lidade do EPF para o diagnstico dos vrios parasiros intestinais. A colera de trs amosrras de fezes em
dias alternados o esquema mais preconizado. Amostras
mltiplas so especialmente indicadas para alguns parasiros como a G10rdia lamb/JQ, que apresenta os "perodos
negativos", quando trofozoros e cistos desaparecem das
fezes. Estes tm durabilidade de sere a 10 d1as e no apresentam penodicidade, podendo levar a resultados falsonegativos. importante ressaltar que, em algumas situaes, como em caso de suspeita de esquisrossomose,
pode ser necessrio o exame de fezes seriado, com um
nmero maior de amostras. Para isso, o paciente dever
coletar uma amostra de fezes por semana, du rante cinco
a seis semanas. Normalmente, o laboratrio solicita fezes

frescas para possibilitar a realizao do mtodo de KatoKatz, o mais indicado para o diagnstico do S. mansoni,
alm do mrodo de rotina.
A coleta das fezes para o EPF dever ser realizada an tes dos exames de imagem do cubo digestivo, pois as
preparaes uti lizadas nesses exames, como laxantes,
leos minerais, contrastes comendo brio, iodo, emre
outros, interferem no EPF. Caso os exames de imagem
sejam prioritrios, deve-se aguardar uma semana para
coletar as fezes. Como a maioria dos sintomas das parasicoses gastrimestinal, deve ser recomendado ao paciente que anticidos, bismuto e sulfaco ferroso sejam
iniciados aps a coleta de fezes.
FASE ANAlTICA
O exame macroscpico das fezes permite verificar
sua consistncia e odor, a presena de elementos ano rmais, como muco ou sangue, e de vermes adulros ou parte dele, como, por exemplo, a fmea de Enterobius vermicularis ou proglotes de Taenia. No exame microscpico
feita a pesquisa das diferences formas parasitrias que
so eliminadas com as fezes, ou seja, ovos e larvas de heimimos, uofozocos, cisros e oocisros de procozorios.
Os mtodos quantitativos permitem determinar o
nmero de formas parasitrias por grama ele fezes e, conseqenrememe, a imensidade do parasitismo. No so
muico empregados devido sua pouca aplicabilidade clnica, pois a dose dos medicamentos atualmeme usados
no tratamento das parasiroses intestinais leva em coma
o peso corporal do paciente e no a imensidade do parasitismo. Por isso, quase rodos os mcodos usados no EPF
so qualitativos. Entre os mtodos quantitativos, tm -se
o Karo-Katz e o de Scoii-Hausheer.
Para facilita r o encontro das formas parasitrias
nas fezes, so utilizados os vrios processos de enri quecimento e colorao j citados nos Quadros 20.4
e 20.5. Nenh um dos mrodos de EPF capaz ele diagnosticar, simultaneamente. rodas as formas parasitrias. Alguns permitem o d iagnstico de vrios parasitOS intesti nais, sendo, por isso, chamados de mtodos
gerais e muito usados na rotina do EPF. Entre estes,
esto o mtodo da sed imentao espontnea (Hoffman, Pons e Jan er) e os mrodos de centrifugao.
Quando o mdico no especifica o parasito a ser pesquisado ou o mroclo a ser realizado, o que acontece
na maioria das requisies de EPF, e no h indicao
para a pesquisa de um parasitO em especial. o laboratrio, normalmente, executa apenas um mrodo geral. Os mtodos especficos so indicados para a pesquisa de um parasito em parricular. extremamente
importante que o mdico relate a sua suspeita
clnica, pois alguns parasiros exigem mtodos especficos para seu diagnstico e no sero detectados
se for executado apenas um dos mrodos de rotina
(mtodos gerais). Quando solici tados pelo md ico, os
mtodos especficos so executados, concomitantemente com os mtodos de rotina. Vale lembrar que
os honorrios pagos aos laboratrios pelo EPF so extremamente baixos. A realizao de vrios mrodos,
necessrios em vrias situaes, sem a requisio md ica, estar sendo subvencionada pelo laboratrio.
importante reconhecer a importncia do EPF no
diagnstiCO das parasitoses intestinais, remunera ndoo adeq uadamente, pois deixar de diagnosticar e tratar as parasitoses intestinais ocasio nar gastos muito
mais elevados ao sistema de sade.
A pesquisa nas fezes, de oocisros de C. parvum, C.
cayetanensts e /. bel/i, coccdeos intestinais desencadeadores de diarria, requer conduta diferenciada. necessria
a realizao de um processo de concentrao seguido de
colorao especfica, que s ser realizada quando houver a solimao no ped ido de exame. Os oocisros de I.
bel/i, pelo seu tamanho maior, podem ser concentrados a
partir dos mtodos de centrifugao (MIFC, Ritchie, Coprotest) ou de flutuao (Faust ou tcnica de Sheather).
Entretanto, para concentrar os oocisros de C. parvum e
C. cayetanensis, que so muico pequenos e leves, deve-se
utilizar a tcnica de Sheather ou os mcodos de centnfugao, aumemando-se, nestes ltimos, o tempo de centrifugao de um para 10 minucos. Com o material obtido,
faz-se uma colorao especfica, sendo as mais utilizadas
aq uelas derivadas do Ziehi-Neelsen ou a safranina-azul
de metileno. Corantes fluorescentes, como a auramina,
so preconizados por alguns autores. Entretanto, alm da
necessidade de um microscpio de imunofl uorescncia
para o exame da lmina, essa metodologia pode apresentar inespecificidade, podendo ser necessna a validao
de um resultado positivo com o emprego de um outro
corante, como os citados anteriormente.
Invest igao laborato rial do paciente com helmintases e protozooses intestinais
227
O EPF no apresenta boa sensibilidade para o diagnscico

de alguns parasitos intestinais, como o Enterobius vermicularis
e Taenia sp.. No ciclo biolgico do E. vermicularis, a fmea no
faz postura de ovos na luz intestinal. A fmea grvida, repleta
de ovos, migra, noite, do ceco para a regio anal, onde se
rompe devido ao arrim ou ressecamemo, liberando milhares
de ovos. Portamo, o diagnstico desse parasiw deve ser feiw
pelo mrodo de Graham (mmdo da fira adesiva), no qual a
parte aderente de uma Ata transparente colocada em contaro com a regio perianal, ficando os ovos aderidos nela. Esta
distendida sobre uma lmina de microscopia, funcionando
como uma lamnula, sendo posteriormente examinada ao
microscpio para a pesquisa de ovos. Evemualmeme, pode
ser encontrada uma fmea ou parte dela. Para obter-se boa
sensibilidade com esse mmdo, importante que a coleta
seja feita pela manh, logo que a pessoa acorde e sem que se
faa qualquer tipo de higiene na regio perianal. Os ovos de
E. verm1cularis eventualmente encontrados nas fezes devemse ao rompimento de uma fmea durante a manipulao da
amostra fecal, aos poucos ovos que saem pelo poro genital
da fmea ou queles que so arrastados junco com o bolo
fecal. quando este passa pelo nus.
Os ovos de Taenia sp tambm no costumam ser expulsos com as fezes. Com a eliminao das proglores. alguns ovos permanecem na regio anal. podendo ser diagnosticados da mesma forma que o E. vermicularis, com o
emprego da fita adesiva. No possvel fazer o diagnstico especfico a partir dos ovos, ou seJa, dizer se o paciente
est infectado pela Taenia solium ou Taenia saginata. Para
isso, necessrio fazer a tamisao das fezes. na qual todo
o contedo de uma defecao misturado com gua e
passado atravs de uma peneira (tamis), onde ficaro retidas as proglores porventura presentes. O exame das ramificaes uterinas das proglotes grvidas, aps clarificao
com cido actico. permite o diagnstico especfico.
Concluindo. a interao mdico-laboratrio extremamente importante; a maneira como o mdico faz a
solicitao do EPF pode direcionar o(s) mtodo(s) a ser
(em) executado(s). tornando o exame mais eficiente no
diagnstico das parasitoses intestinais.
FAS E PS-ANAlTICA
Aps a execuo do exame. inicia-se a fase psanaltica, que inclui a anlise da consistncia dos resul-
cados, liberao do laudo, transmisso e arquivo dos

resultados e consultaria tcnica. Sedi mentos de fezes
comendo as vrias formas parasitrias, bem como lminas permanentes, podem ser armazenados, servindo como material de consulta. Na apresentao dos
resultados do EPF, devem conscar os seguimes dados,
importantes para a interpretao e anlise da consistncia dos resultados:
Identificao do paciente;
data;
nome do mdico;
consistncia das fezes;
forma(s) parasitria(s) e nome(s) especfico(s) do(s)
parasito(s) encontrado(s);
mtodo(s) executado(s);
observaes.
Todos os parasitos encontrados devem ser relatados, sejam eles patognicos ou no. O encontro de
emerocomensais um bom indicador das condies
scio-sanitrias de uma determinada regio, indicando
a possibilidade de infeco com parasitos patognicos,
uma vez que o mecanismo de infeco o mesmo.
Acrescente-se a isso a necessidade de padronizao
dos laudos emitidos pelos vrios laboratrios. O relato
da consistncia das fezes importante para a anlise e
interpretao dos resultados. Por exemplo, se as fezes
diarricas de um paciente com suspeita de giardase
ou amebase so enviadas ao laboratrio acompanhadas de um pedido de EPF, no qual no consta a suspeita clnica, possivelmente o laboratrio executar o
mtodo de rotina. Como este no permite a deteco
de rrofozotos. forma da G. /amblia e amebas eliminada em fezes diarricas. o resultado ser falso-negativo.
Ao verificar no laudo a consistncia das fezes examinadas e o mtodo executado, o mdico perceber
que realmente no seria possvel o encontro de uofozotos, solicitando a repetio do exame, caso julgue conveniente. Q uando as fezes so entregues no
laboratrio colhidas em conservante, s vezes no
possvel relatar sua consistncia no laudo do exame.
Seguem-se dois exemplos de laudos de EPF.
conveniente que, diariamente, sejam feitos os registres dos resultados do EPF. anotando-se o nmero
de exames positivos e negativos e com cada um dos
parasitos intestinais. Ao final do ms, esses dados so
228 ( Medicina labora[Qrial para o clnico ]1-- - -- - - - - - - - - -- -- - -- - -- - -- - - - --
quantificados e colocados em uma tabela ou grfico.

Desta forma, o laboratrio poder verificar quais os
parasitos mais prevalentes na regio. Quando for observado o aumento ou diminuio sbita na prevalncia de um parasito, a causa dever ser pesquisada. Esta
pode ser devida a uma mudana da clientela, introduo de modificaes na execuo do mtodo usado
no EPF, a adoo de um novo mtodo com sensibili dade diference ou mesmo a troca do microscopista,
cujo desempenho reflece diretamente na qualidade
do exame. As tabelas ou grficos de prevalncia permitem, tambm, que o laboratrio avalie a convenincia de acrescencar, rotina do EPF, mtodos especficos para determinado parasito que tenha elevada
prevalncia na regio. Como exemplo, pode-se citar
a incl uso do mtodo de Kato em regies endmicas
para esquistossomose ou do mtodo de BaermannMoraes, onde a prevalncia da estrongiloidose alta.
EXAME PARASITOLGICO DE FEZES

NOME DO PACIENTE:
IDADE:
SEXO:
MDICO:
DATA:
CONSISTNCIA DAS FEZES: PASTOSAS
M TODO(S) EXECUTADO(S): HOFFMAN PO SE JANER
(SEDIMENTAO ESPON TN EAl
RESULTADO: OVOS DE Ascoris lumbncoroes
LARVAS DE Strongylordes stercoralis
CISTOS DE G1ardio Iomb/ia
EXAME PARASITOLGICO DE FEZES

NOME DO PACIENTE :
IDADE:
SEXO:
MDICO:
DATA:
CONSISTNCIA DAS FEZES DADO NO DISPONVEL
(FEZES COLHIDAS NO CONSERVANTE).
MTODO($) EXECUTADO($): M IFC IBLAGG ET Ali
RESULTADO: NO FORAM ENCONTRADOS, NA AMOS-
~~~~~~f6u~~~~g~\~~~EDPER6i6~~I~6sCISTOS,
OBSERVAO: EXAME REALIZADO COM TRS AMOSTRAS
DE FEZES COLHIDAS EM DIAS ALTERNADOS.
MTODOS IMUNOLGICOS
EMPREGADOS NO DIAGNSTICO
DAS PARASITOSES INTESTINAIS
Apesar do surgimento de metodologias mais complexas, a maioria das parasitoses intestinais continua a ser
diagnosticada pelo EPF, que apresenta uma srie de vantagens J citadas anteriormente. Por outro lado, o EPF uma
metodologia que depende do desempenho do microscopista, consumindo considervel tempo na anlise das lminas. Como h variao no n mero de formas parasitrias
eliminadas com as fezes. o exame pode ser ineficaz quando
estas se encontram em pequeno nmero. As dificuldades
em se demonstrar a presena das formas parasitrias nas
fezes e o freqente questionamemo, por parte dos mdicos, de resultados negativos em pacientes com sintomatologia compatvel com uma das parasitoses intestinais fizeram com que se buscassem novas metodologias.
A pesquisa de anticorpos no soro, seja atravs da reao de imunofluorescncia, hemaglutinao, reao imunoenzimtica (ELISA) ou outros, de maneira geral pouco utilizada, pois freqentemente continua a apresentar
positividade aps a cura, dificultando a interpretao dos
resultados. Pode ser til em algumas situaes, como no
diagnstico da amebase invasiva, intestinal ou extra-intestinal, pois altos ttulos de amicorpos s so observados
quando a E. histolytica invade os tecidos. Nos casos de
parasitismo pela E. htstolytica sem invaso de tecidos ou
na infeco por E. dispa r, a reao negativa ou com ttulos baixos. especialmente indicada em casos de suspeita
de amebase extra-intestinal. pouco freqente no Brasil.
O teste de ELISA de captura tem sido empregado
para a deteco de ancgenos do parasito nas fezes, no
dependendo, portanto, da resposta imune do paciente.
uma metodologia de fcil e rpida execuo. cuja leitura pode ser feita visualmeme ou no leitor de ELISA. no
requerendo, assim, equipamentos especiais. Encontramse disponveis no mercado ktts para a pesquisa de coproantgeno de G. lambi ta e C parvum. todos apresemando
alta sensibilidade e especificidade. H. tambm, vrios
ktts para o diagnstico da E. histolytica, todos com boa
sensibilidade, mas apenas um capaz de diferenciar a infeco pela E. histolytica e E. dspar, dando resultado positivo apenas para a primeira. Em pases desenvolvidos,
essa metodologia vem sendo muito utilizada. No Brasil,
devido ao elevado custo, seu uso ainda restrito.
Investigao laboratorial do paciente com helminrases e protozooses intestinais
229
Ensaios imunocromarogrficos tambm tm sido

restados para o diagnstico da G. /ambl~a, C. parvum e
E. histolyt1ca. Nesses, os anrgenos do parasito so capcurados por anticorpos especficos, imobilizados em uma
membrana, sendo revelados por reao imunocromacogrfica. Tambm so de execues simples e capazes
de revelar mais amostras positivas do que os mrodos
convencionais de microscopia, alm de permitir o diagnstico simultneo de E. histolytica/E. dispa r e C. parvum
e G. /ambila. No Brasil ainda so pouco utilizados.
A reao de imunofluorescncia direta tambm tem
sido utilizada para a deteco de ciscos (G. lamblia) ou
oociscos (C. parvum. I. bel/i ) de protozorios. Nessa reao, as fezes suspeitas so colocadas em uma lmina,
adicionando-se, em seguida, o anticorpo especfico marcado com uma substncia fl uorescente. Tam bm cem o
seu emprego limitado devido ao custo elevado, apesar
de apresentar alta sensibilidade e especificidade.
A reao intradrmica muico utilizada para o diagnstico da esquistossomose. uma reao de hipersensibilidade Imediata, cuja sensibilidade pode va riar de 95%,
em homens maiores de 20 anos, ac 65% em mulheres e
jovens, havendo, portanto, a possibilidade de resultados
falso-negativos. A especificidade da reao boa, embora
outros tipos de cercria possam levar a resultados falsopositivos. indicada principalmente para levantamentos
epidemiolgicos. As reaes negativas tm alto valor preditivo. As reaes positivas indicam que o paciente cem ou
ceve a infeco, devendo o resultado ser validado a partir
do EPF e apenas mediante o encontro de ovos nas Fezes
que o tratamento deve ser recomendado. Alguns clnicos
solicitam a pesquisa de anticorpos especficos, realizada
por meio da reao de imunofluorescncia ou ensaio imunoenzimtico (ELISA). Em ambas as reaes observada a
persistncia de positividade aps a cura, apesar de alguns
trabalhos mostrarem que, em animais, a reao de ELISA
se tornou negativa quatro meses aps o tratamento. A
interpretao dos resultados ainda controversa.
CONSIDERAES SOBRE O TRATAMENTO

DAS PARASITOSES INTESTINAIS
O tratamento das parasitoses intestinais apresentou
ntido progresso nas ltimas dcadas. Hoje, a maioria
dessas parasicoses pode ser facilmente tratada, muitas
vezes em dose nica, alguns medicamemos apresemando amplo espectro de ao. O correto rracamento deve
ser precedido da comprovao diagnstica pelo EPF ou
outra metodologia adequada.
O uso indiscriminado de medicamencos para parasitoses incestinais sem comprovao diagnstica tem
s1do adorado no s pela populao em geral, mas
tambm por agentes da sade (mdicos, enfermeiros,
farmacuticos, etc.).
A demora na liberao do resultado do EPF, especialmente na rede pblica, e os poucos efeitos colaterais
dos medicamentas, que normalmente se restringem a
clicas abdo minais, vmicos e enjo. muitas vezes levam
o mdico a rratar a diarria e outras manifestaes gasrrintestinais compatveis com parasitoses, sem esclarecer
sua causa. Outras vezes o paciente que no se dispe
a fa zer o EPF, no colaborando na coleca das amostras
de fezes, necessrias para o diagnstico seguro, insistindo
no tratamenco sem a comprovao diagnstica.
Os vermfugos mais utilizados so aq ueles polivalentes. mebendazol ou albendazol. que nas doses comumente empregadas agem apenas contra alguns helmintos. O
albendazol apresenta boa eficcia para a giardase, mas a
dosagem e a durao do tratamento so diferentes.
Uma das maiores dificuldades no EPF a diferenciao das amebas que so encontradas no intestino do
homem. Emre estas, tem-se: Entamoeba histolytica, E.
dispor. E. hartmanni, E. coli, Endolimax nana, lodamoeba
btsch/111 e D1entamoeba jragilis. A (mica que pode ser
patognica, determinando as lceras imestinais ou os
abscessos extra-intestinais, a Entamoeba h1stolyuca e,
portanto, segundo a OMS, a nica que deve ser tratada. As demais amebas intestinais do homem no so patognicas, no necessitando, pois, de tratamento. O seu
relato no EPF se justifica, como dito anteriormeme, pela
padronizao dos laudos, para que mdico e paciente
fiquem cientes de que h uma fonte de contaminao
fecal-oral, e pela possibilidade de erros na idemificao,
tendo em vista a dificuldade na diferenciao das amebas. Sua presena pode servir como um bom indicador das condies scio-sanitrias. Algumas vezes, esse
relato faz com que o paciente insista no tratamento,
mesmo o mdico informando no ser necessrio. Vale
ressaltar que esses microrganismos no so pacognicos,
independentemente da quamidade presente e do sistema imune do paciente; e mesmo quando presentes
em grande quantidade ou no paciente imunodeficiente,

no necessitam ser tratados.
A E. dtspar. morfologiCamente semelhante E.
htstolyuca. foi reconheoda como uma espcie diS(Inta
em 1997. Essa espcie seria a responsvel pela maioria
dos casos assintomticos de infeces anteriormente
ambudas apenas E. htstolyttca. Trabalhos postenores
tm mostrado, entretanro. que essa ameba pode causar alteraes superficiais na parede intestinal. levando
ao quadro de colite no disentrica. A partir da microscopia. s possvel identificar com segurana a E.
htstolyttca quando so observados trofozocos com hemcias fagocitadas. Nas demais situaes. o laudo dever
ser liberado como E. histolyttca/E. dispar. indicando que
o paCiente pode estar com uma das duas amebas. Conforme recomendaes da OMS. o mdico deve fazer o
tratamento. caso seu paciente renha sintomas comparveis com a infeco por E. htstolyttca ou se em sua famlia
houve algum caso recente de amebase. entendendo-se
por amebase a infeco pela E. histolytica. sinromcica
ou assincomtica. A OMS no recomenda o tratamento
de paoentes com a E. dispar. mas a impossibilidade de
diferenciar essas duas amebas pela microscopia cem trazido dificuldades no cumprimento dessa recomendao.
Para o tratamento dos casos assintomcicos ou de colite no d1sentrica, devem ser usados os amebicidas que
agem diretamente e apenas na luz intestinal (ceclosam e
ecofam1da). O metromdazol e outros denvados lmidazlicos (orn1dazol, n1tro1midazol. secnidazol e t~nidazol}.
que agem canto nos tecidos como na luz intestinal. so
tambm utilizados com bons resultados. Os amebicidas
tissulares (cloridraro de emetina. cloridraco de diidroemetina e a cloroquina). pela sua elevada toxicidade. devem ser reservados para os casos em que os dema1s medicamencos no apresentam bons resultados.
os parasiros que podem ser diagnosticados atravs de

cada um deles permitem a contribuio mais efetiva do
mdico. medida que. sempre que possvel. seja espeCificada a suspeita clnica na requisio do exame. Isso
permitir que o laboratrio execute o(s) mtodo(s) mais
indicado(s) para as diferentes siruaes.
O EPF imprescindvel para o correto tratamento
das manifestaes gastrintestinais. mesmo que seja para
a excluso das parasiroses intestinais como causa dos
sintomas apresentados pelo paciente.
REFERNCIAS
1.
2.
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4.
S.
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CIMERMAN. B. & CIMERMAN. S. Paras1tolog1a Humana e seus fundamentos gerais. So Paulo: Atheneu. 1999.
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FERREIRA. A.W & VILA. S.L.M. DiagnstiCO Laboratonal das Pnne1pa1s Doenas lnfecc1osas e Auto-Imunes. 2
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Vallada. E.P. Manual de exame de fezes: coprolog1a e paras1tolog1a. Rio de ]ane1ro: Athereu. 1993. 201p.
CONSIDERAES FINAIS
O presente captulo no pretende ser um manual

tcnico sobre o EPF. mas. sobretudo. uma abordagem
d1ngida aos cln1cos. mostrando como a requis1o do
exame pode melhorar a eficincia do EPF, contribuindo para o diagnstico correco e seguro das parasiroses
111testina1s. Os conheomentos sobre os vrios mtodos
utilizados nesse exame. seus fundamentos, indicaes e
Investigao laboratorial do paciente co m helm intases e protozooses intestinais
231
21
Henrique Neves da Silva Bittencourt

Gustavo Henrique Romani Magalhes
Rosa Ma/ena De/bane de Faria
A ORIGEM, O DESENVOLVIMENTO E A
FUNO DAS CLULAS DO SANGUE
HEMATOPOESE
A hemacopoese compreende a formao. desenvolvimento e especializao das clulas sanguneas (Figura 21.1).
um processo contnuo e imenso para atender as necessidades dirias do organismo, substituindo os elementos
figurados do sangue que tm tempos de existncia limitados: os neutrfilos sobrevivem apenas algumas horas
em circulao, as hemcias tm durao de at 120 dias e
alguns linfcitos T de memria podem durar anos. Assim,
estima-se que, a cada dia, seja necessria a produo de
cerca de um trilho de clulas (10 12), de forma que durante toda a vida de um indivduo seria produzido um cotai
de 4x1016/clulas. A hemacopoese est organizada num
contnuo de proliferao e diferenciao celular a partir da
clula-tronco hemaropotica. Clulas-tronco hematopoticas tm, ento, a propriedade de diferenciar-se em rodos
os elementos figurados do sangue (hemcias. leuccicos
e plaquetas). mantendo. ao mesmo tempo, a capacidade
de auro-renovao. que permite a manuteno de uma
quantidade de clulas-tronco suficientes para a produo
desses elementos figu rados durante coda a vida.
Com finalidade didtica, a hematopoese pode ser dividida em trs compartimentos:
a) Compartimento de clulas-tronco - com capacidade de auro-renovao e pluripotencialidade,
as verdadeiras clulas-tronco hemacopoticas
caracterizam-se pela chamada diviso assimtrica. processo em que so geradas duas clulas.
uma delas mantendo as propriedades originais da

clula-tronco e a outra que ir diferenciar-se progressivamente. Esta clula "comprometida" com
a diferenciao perde progressivamente a capacidade de auto-renovao. enquanto se diferencia
em clulas progenitoras hematopoticas comprometidas. Em algumas situaes, porm, esta
chamada diviso assimtrica pode ser substituda
por divises simtricas. Por exemplo, quando h
destruio macia dos progenirores hematopoticos comprometidos, como no caso de quimioterapia, as clulas-tronco hematopoticas dividem-se simetricamente em novas clulas-tronco
primitivas para garantir um pool suficiente para a
rpida recuperao da hemaropoese. Por outro
lado, existem situaes em que a necessidade
aumentar a produo de clulas maduras para
atender perdas sbitas de elementos do sangue.
como em hemorragias macias. Nesta situao,
pode ocorrer a diviso simtrica de vrias clulastronco hemaropoticas em clulas progenitoras
com prometidas.
b) Compartimento de progenitOres - formado por
clulas capazes de proliferar in vitro e se diferenciar sob efeiro de diversas citocinas e fatores de
crescimento. As clulas progenitoras comprometidas j demonstram alguma diferenciao e
no conservam a capacidade de auro-renovao
de longo prazo caracterstica da clula-tronco.
--~~
CFU-E
~-~
o<lolotcoooo
CFU '\_
@-~- ;}:
~
CFU-MK
GEMM '\_
CFU!
hemcios
~~ ~
-
(j)
plaquetas
~~eutrfilo
~
moncito
(!)
linftico B
CFU-B
CFU-L----
~ ------CFU-T
linftico T
Figura 21.1 - Esquema simplificado da hematopoese.
Nesse perodo, j se podem distinguir dois progeniwres principais: o progeniwr linfide e o

mielide. O progenimr mielide diferencia-se
em um progenitor granuloctico-monoctico e
um progenitor eritroctico-megacarioblstico.
c) Compartimento de clulas hematopoticas maduras - consiste nos precursores tardios (progeniwres linfides, monocticos, granulocticos,
eritrocticos e megacariocticos). em que cada
um deles se d1ferencia e prolifera at dar origem,
respectivamente, aos linfcims Te B. granulcims
(neutrfi los, basfilos e eosinfilos), moncitos/
macrfagos. hemcias e plaquetas.
A hematopoese inicia-se no perodo embrionrio. a
chamada hematopoese primitiva comea no saco vitelino,
em wrno do 19 dta aps a fertilizao, seguida da hematopoese definitiva que principia pouco depois. na regio artica-gonadal-mesonfrica (AGM). Enquanto a hematopoese
primitiva transitria e gera apenas eritrcitos, a hematopoese definitiva gera todos os tipos de clulas sanguneas
(granulcitos.linfciros, monmos. plaquetas e eritrcitos).
Na quana semana de gestao, o fgado comea a ser povoado por clulas-tronco hematopoticas e rapidamente
assume o papel de pnncipal stio hematopotico. Aps 14
a 20 semanas de gestao. a hematopoese transfere-se progressivamente para a medula ssea, que sediar a produo
das clulas sanguneas at a morte do indivduo.
CARACTERIZAO DA CLULA-TRONCO
HEMATOPOTICA
A clula-tronco hemacopotica constitui uma pequena poro das clulas nucleadas da medula ssea, em
mrno de 0.5% em um adulto. No possvel identific-la
com base apenas nas caractersticas morfolgicas. pois
ela indistinguvel de outras clulas em estgios mais
avanados de diferenciao.
Hoje possvel identificar com razovel preciso
uma populao de clulas presentes na medula ssea, mas tambm no sangue perifrico e no sangue
de cordo umbilical. que possuem caractersticas
funcionais muito prximas daq uelas esperadas para
a cl ula-tronco hemampotica. Esta identificao
proporcionada pela presena de determinados marcadores na membrana celular e a ausncia de expresso de outros marcadores. Isso feito rotineiramente
por meio da marcao de antgenos presentes na
superfcie das clulas com d iferentes anticorpos liga-
dos a molculas fl uorescentes e posterior anlise da

presena ou ausncia de cada ancgeno pela citometria de fluxo. Dentre os marcadores, o CD34 o que
encontra am plo uso clnico. Trata-se de uma glicoprotena de 115 kda, que funciona como molcula de
adeso semelhante sialomucina, entretanco, sua real
funo na clula ainda no foi bem definida. O anrgeno CD34 expresso nas diversas clulas-tronco hemacopoticas provenientes da medu la ssea, sangue
perifrico, sangue de cordo umbilical e do fgado
fetal. A populao de clulas CD34 positivas comm
progenitores com capacidade clonognica e clulas
capazes de reconstituir a hematopoese aps insuficincia medular provocada por irradiao. Embora
no seja uma molcula que defina especificamente
a clula-tronco hematopotica, esses dados sugerem
que a clula-tronco hematopotica est com ida na
populao de clulas CD34 positivas.
REGULAO EXTRNSECA DA HEMATO POESE

Microambiente
Embora boa parte da hematopoese seja regulada

pela expresso de diferences genes, diversas clulas,
muitas delas de origem no hematopotica, auxiliam
nesse processo. Elas compem o chamado microambience medular, do qual fazem parte os fibroblastos,
adipcitos, osteoblasros, cl ulas endoteliais e macrfagos, alm da matriz extracelu lar. Essas clulas so responsveis pela produo de citocinas, quimioci nas e
fatores de crescimento, muitos dos quais fundamentais
em diferences fases da hematopoese, alm de prover
molculas de adeso e nichos especficos para o desenvolvimento da hematopoese.
Citocinas I fatores de crescimento
Uma srie de citocinas/fatores de crescimento regula a diferenciao, auto-renovao e adeso das clulastronco hematopoticas e seus progenitores na medula
ssea, a partir de efeitos estimulatrios, co-estimulatrios
e/ou inibitrios. O efeito sobre a hematopoese pode ser
direto ou indireto, pelo estmulo de secreo de outras
A origem, o desenvolvimento e a funo das clulas do sangue
cicocinas. Existem cicocinas que awam em linhagens especficas da hematopoese, como a eritropoietina e o GCSF (fator estimulador de colnia granuloctica), outras
atuam em diversas fases.
Um grupo importante de citocinas so os fatores
estimuladores de colnias. Nesse grupo pode-se incluir
o G-CSF, GM-CSF (fator estimulador de colnia granuloctica e monoctica), eritropoetina e trombopoetina.
Modelos animais com knock-out de gene para cada um
desses fatores levam a uma hematopoese deficiente na
linhagem celular estimulada. Vrias dessas citocinas so
utilizadas, hoje, na prtica clnica: G-CSF para acelerar a
recuperao de neutropenia ps-quimiorerapia e mobilizao de clulas-tronco hematopoticas para transplante e eritropoetina para anemia decorrente da sua
deficincia, como nos pacientes com insuficincia renal
crnica. Um outro grupo compreende o ligante do Flt3
e o SCF (stem ce/1 factor), que tm importa me papel de
co-estimulao, interagindo com uma srie de citocinas,
principalmente nas fases precoces da hematopoese.
J outras citocinas podem exercer efeitos supressores,
como a interleucina 1 em altas doses (supresso da mielopoese) ou utilizada por tempo prolongado (supresso
da eritropoese). Outras interleucinas (2, 7 e 10, por exemplo) tm ao predom inante sobre os linfcitos (T e B),
regulando o sistema imune.
O ERITRCITO E A ERITROPOESE
A eritropoese o processo natural de produo

de eritrcitos que ocorre na medula ssea. No estgio
maturativo eritride (Figura 21.2), o proeritroblasto
a clula mais imatura morfologicamente identificvel,
de grande tamanho, com nuclolos e citoplasma discretamente disforme. A partir desta clula originamse, por reproduo celular, o eritroblasto basfilo, que
aps 24 a 48 horas se transfor ma por maturao em
eritroblasto policromtico. Esta clula vive em mdia
24 horas e se diferencia em eritroblasto ortocromtico que, 12 horas depois, perde o seu ncleo e d
origem ao reticulcito. O reticulcito um eritrcito
grande e imaturo, com RNA ribossmico em quantidade varivel no citoplasma. O reticulcito permanece na medula ssea um a trs dias e, em seguida,
liberado para a circulao, onde permanece por um
235
ou dois dias, perde todas as organelas, reduz seu volume e torna-se eritrcito.
so cisalhame. os eritrcitos tm marcante influncia

nas propriedades reolgicas do sangue. Sua principal
funo supnr o meio interno de oxtgnto necessrio
ao metabolismo dos tecidos. Alm disso, participa no
transporte de C02, gs que tambm veiculado em
dissoluo no plasma.
O eritrcito uma clula que demora oito dias para
ser formada na medula ssea. Ao atingir sua maturao.
passa ao sangue perifrico. onde vive 120 dias, em mdia.
Ao se aproximar de 100 dias de vida. as funes bioqumtcas da clula se tornam lentas e falhas. A forma discide e a plasticidade celular se deformam naturalmente e sua captao pelo sistema mononuclear esplmco
torna-se inevitvel (Figura 21.4).
Eritrcito
Figura 2 1.2 - Esquema da maturao erirride. (BFU-E: burstjor-
mmg umterythro1d: CFU-E: colonyjormmg umt-erytro1d).
O ERITRCITO MADURO
As clulas vermelhas so discos bicncavos com
dimetro de aproximadamente 7,6 f.im e espessura
de aproximadamente 1.0 f.im no centro e 2,8 f.im na
borda (Figura 21.3). O nmero de entrmos de 5 a
5.5 milhes por mm 3 de sangue nos homens e de 4.5
a 5 milhes por mm3 nas mulheres, ocupando aproximadamente 45% do volume do sangue. Os eritrcitos
tm cor amarela-plida, quando vistos ao microscpio
de grande aumento, em delgada camada de sangue
fresco; mas, quando superpostos em vrias camadas,
adquirem matiz avermelhado. No possuem ncleo e
compem-se de um constituinte lipide que parece
estar em grande concentrao na membrana plasmtica e. fundamentalmente. de uma protena contendo
ferro, a hemoglobina. Em um eritrcito h cerca de
300 milhes de molculas de hemoglobina que ocupam 95% da clula eritrocitria. As propriedades semipermevets de sua membrana permitem ao eritrcito absorver lquido por osmose de meio hipotnico
e. no meio hipertnico, ele se enruga, murcha. Dada
sua elevada concentrao no sangue e sua capacidade de agregar-se e deformar-se com o nvel da ten-
236 ['Medicina laboratorial para o clnico
Figura 21 .3- Foromtcrografia elerrntca de varreduta de erirrciro.
Figura 21.4 - Foromicrografia eletrnica de varredura de entrciro

senescenre.
DESTRUIO DOS ERITRCITOS
Aps cerca de 120 dias em circulao, em virtude de

seu esgoramento metablico e alteraes degenerativas,
as hemcias so removidas e destrudas tntracelularmente no sistema mononuclear fagocitrio, especialmente
no bao. fgado e medula ssea.
Vrios famres contribuem para o mecanismo pelo

qual os eritrcitos senescentes so reconhecidos e eliminados da circulao, entre eles os principais so a reduo da capacidade metablica e a oxidao da hemoglobina. Um mecanismo am plamente aceiw para explicar
a eliminao de hemcias envelhecidas a formao de
agregados prot1co de banda 3 (uma das mais abundantes protenas transmembranas da hemcia), estabilizados
por molculas de hemoglobina oxidadas (hemicromos).
Esses agregados seriam reconhecidos como antgenos
por anticorpos lgG autlogos e complemento. Com
a deposio de uma densidade crtica de anticorpos e
molculas de complementos, as hemcias senescentes
seriam reconhecidas e eliminadas.
Uma vez fagocitada, a hemcia decomposta em
seus componentes, sendo os mais importantes a membrana e a hemoglobina. A hemoglobina decomposta
em globina e heme que, por sua vez, com a abertura do
anel da promporfirina, libera o ferro e forma a bilirrubina.
O ferro permanece no macrfago e ser reaproveitado
para sntese de hemoglobina.
GRANULCJTOS E MONCITOS
Sob a denominao de granulcims. incluem-se os

trs tipos de leuccitos que no estgio maduro contm
grnulos especficos no citoplasma: neutrfilos, eosinfilos e basfilos. Essas clulas so produzidas na medula
ssea, passam algumas horas no sangue e, atravessando
as paredes dos vasos, vo para os tecidos. onde exercem
suas funes, em especial a fagociwse e a destruio de
agentes patognicos.
J as clulas do sistema de fagciws mononucleares,
representadas no sangue perifrico pelo moncito, originam-se tambm na medula ssea. Aps serem liberadas.
transitam pelo sangue perifrico. onde permanecem por
cerca de oito horas e depois migram para os tecidos em
que, diferentemente dos granulcitos, tm sobrevida
maior, podendo chegar a meses.
O NEUTRFILO E O FAGCITO MONONUCLEAR

Os neutrfilos (Figura 21.5) so os leuccitos mais
abundantes no sangue perifrico de adulws. Neutrfilos
A origem, o desenvolvimento e a funo das clulas do sangue
maduros so clulas altamente especializadas no exerccio da fagocitose e destruio intracelular de bactrias.

principalmente por mecanismos que envolvem a ativao de peroxidao e uso de protenas de seus grnulos
cito plasmticos, como lisozimas, defensinas e protenas
catinicas, entre outras. Os neutrfilos so produzidos na
medula ssea a partir de clulas progenitoras totipotentes, sob a ao de numerosos mediadores, em especial os
fato res G-CSF e GM-CSF. As granulaes do citoplasma
dos neutrfilos so de quatro tipos: grnulos primrios
ou azurfilos (presentes mais precocemente no desenvolvimento dos neutrfilos), grnulos secundrios ou
especficos (predominantes nos neutrfilos maduros),
grnulos tercirios (de gelatinase) e vesculas secretrias
(teis na adeso do neutrfilo clula endotelial).
Figura 21.5 - Focomicrografia de esfregao de sangue penfnco

momando neutrfilos segmentados. Vu prancl.a colonda
Aps a liberao para o sangue perifrico, os neutrfilos tm meia-vida de seis a sete horas. A massa de
neutrfilos maduros disponvel como reserva na medula
ssea para liberao cerca de 10 a 15 vezes maior do
que a massa de neutrfilos que se encontra no compartimento intravascular em um determinado momento.
Essa grande massa de neutrfilos pode ser mobilizada
muito rapidamente, em resposta a agresses variadas ou
a diversos estmulos. Os neutrfilos no se distribuem homogeneamente no compartimento circulatrio: cerca de
50% esto. de faw, retidos prximos da parede dos vasos,
especialmente nos pequenos capilares e em tecidos com
pulmes e bao. e so chamados de neutrfilos marginais.
Numerosos fatores podem modificar essa distribuio de
neutrfi los; por exemplo, o exerccio ou a adrenalina mobiliza clulas marginalizadas para a circulao, fazendo aumentar a contagem de neutrfi los sem que haja liberao
significativa de clulas da medula ssea.
237
As clulas do sistema de fagciros mononucleares

tm como precursores mais imaturos os monoblasros e
promoncicos. Aps maturao e liberao para o sangue perifrico (Figura 21.6), essas clulas migram para
diferences tecidos, onde desempenham papis importantes na defesa do organismo, principalmente contra
parasiros imracelulares (Mycobacterium tubercu/osis. P.
carinii, coxoplasma, emre outros). Nos tecidos, as clulas de rivadas dos moncicos recebem denomi naes
especiais, emre elas: clulas de Kupffer no fgado, osteoclastos nos ossos, macrfagos na pele e pulmes. Elas
so precursoras tambm de clulas gigantes mononucleadas, observadas em focos de inflamao crnica,
como em tuberculose e paracoccidioidomicose. Os
moncitos ainda participam da resposta imune atravs
da induo de resposta a antgenos. pelo seu papel de
clula apresentadora de amgenos (clulas dendrticas).
IL-5 com conseqente aumento do nmero de eosinfilos circulantes so os casos de pacientes com asma.
Figura 21.7 - Forornicrografa de esfregao de sangue perifrico

rnosuando eosinfilo. Ver pgma 238
J os basfilos (Figura 21.8) so os granulcicos mais
escassos do sangue e caracterizam-se pela presena de
grandes grn ulos metacromticos. que so ricos em histamina, seroconina, sulfaco de condroi ti na e leucocrienos.
Os basfi los tm similaridades funciona is com os mastcitos, mas so clulas distintas. Como principais fontes
de histamina em circulao, eles so os principais responsveis pelas reaes de hipersensibilidade imediata
em anafi laxia, asma e urticria.
Figura 21.6- Fotomicrografia de esfregao de sangue perifrico

mosuando rnonciro. Ver prancha coionda
O EOSIN FILO E O BASFILO
Os eosinfilos (Figu ra 21.7) representam at 3 a 5%

dos leuccicos em ci rculao. So caracterizados por
ncleo bilobulado e numerosas granulaes alaranjadas
no cicoplasma, variando de 0,5 a 1,5 IJm. So ricos em
peroxidase, arilsulfatase, fosfatase cida e fosfolipase. Os
eosinfilos tm atividade pr-inflamatria e citotxica
considervel, participando da reao e patognese de
numerosas doenas alrgicas, parasitrias e neoplsicas.
O principal componente dos grnulos do eosi nfilo
a protena bsica maior (PBM), capaz de destrui r larvas
de parasicos e clulas tumorais. Trs cicocinas tm papel central na diferenciao dos eosinfilos: IL-3, IL-5 e
o GM-CSF. Destas, a mais importante a interleucina
IL-5. Clinicamente, um exemplo clssico do aumento da
238 [
Figura 21.8 - Foromicrografia de esfregao de sangue penfnco

rnosuando basf1lo Vet pra ncha co/onda
PLAQUETA
Como todas as outras clulas da medula ssea. os

megacaricicos so derivados das clulas-tronco hemacopoticas. A uombo poese decorrente de proliferao
e diferenciao megacarioctica. que culmina com a produo das plaquetas. A produo plaquetria diria em
um adulco chega a 100 u ilhes e, quando h demanda,
essa produo pode ser aumentada em at 10 vezes.
Medicina laboratorial para o clnico ]1---- -- - - - - -- - -- - - -- - -- -- - -- - -- -
Entre as vrias cicocinas estimulantes da produo das

plaquetas, a mais conhecida e importante a trombopoetina (TPO). A TPO uma prmena de 60 a 70 KDa, responsvel no somente pela maturao dos megacariciws,
mas tambm pela formao de grnulos especficos das
plaquecas e expresso de prmenas especficas da membrana plaquetria, como as glicoprotenas llb/llla, recepwres
do fibrinognio e do fawr de Von Willebrand. A TPO
produzida nos hepatciws e sinusides hepticos e em clulas do tbulo proximal nos rins e seu nvel plasmtico varia inversamente massa de megacariciws e plaquetas.
As plaquetas so formadas pela fragmentao do
ciwplasma do megacaricito. H uma expanso do ciwplasma megacarioctico nos ltimos estgios de sua
maturao. o que propicia o desenvolvimento de membranas de demarcao e dos grnulos especficos. Esse
processo se desenvolve junto aos sinusides endoteliais
da medula ssea. Assim, essas clulas emitem projees
cimplasmticas atravs da barreira endmelial. atingindo
a luz desse endotlio, onde ento as plaquetas so liberadas como pequenos fragmentos de ciwplasma dos
megacaricitos previamente demarcados. As plaquetas
vivem, em mdia, 10 dias na circulao sangunea, sendo,
enro, removidas ou utilizadas na hemostasia.
liNFCITO
Os linfciros constituem cerca de 20-40% dos leucciros no adulto. So tambm o principal constituinte dos
tecidos linfides (linfonodos e bao). Originam-se das
clulas-tronco hemawpoticas da medula ssea e podem ser divididos em trs grupos ou classes de clulas:
os linfciws B, os linfcicos Te os linfcicos NK (natural
killer - matadores naturais). Essas trs classes representam a poro mais importante do sistema imune, pois
constituem as clulas efetoras desse sistema.
LINFCITO T
O linfciw T tem seu nome derivado do seu local

de maturao, o timo. Seus precursores migram da medula ssea para o timo para esse amadurecimenw no
qual o linfcito T comea a expressar uma molcula de
superfcie nica, conhecida como recepror da clula T
Aorigem, o desenvolvimento e a funo das clulas do sangue
(TCR - T-cell recepror). Esta molcula apresenta especificidade para ligar-se a um determinado antgeno. Ele
obtido pela recombinao de alguns genes expressos em
diferentes ponros do DNA. Graas a isso, possvel serem geradas mais de 1015 diferences molculas de TCR.
Assim, uma diversidade de linfciros T, cada um com a
sua especificidade, so gerados, o que possibilita o reconhecimento dos diferentes antgenos. Muitos deles gerados no timo apresentam especificidade contra antgenos
presentes nas prprias clulas do organismo. O prprio
timo, num processo chamado seleo negativa, elimina
esses linfciros T "auto-reativos", que reconhecem antgenos prprios (se/f) ou reconhecem de maneira intensa
molculas prprias do HLA. Os li nfcitos T que saem do
timo apresentam tolerncia contra os antgenos e molculas do HLA presentes no organismo.
Alm de expressarem na sua superfcie o TCR, os linfciws T apresentam, em sua grande maioria, molculas
de superfcie caractersticas chamadas de CD4 e CD8. Porm, os linfcitos maduros iro apresentar somente CD4,
somente CD8 ou, ainda, no expressaro nenhuma delas
(o chamado linfciw T CD4-CD8- gama-delta). Ao chegar
ao timo, os precursores dos linfcitos T no expressam
nenhuma das duas molculas. Na maturao, iro apresentar simultaneamente os dois marcadores (CD4+CD8+)
e somente aps tero sua especificidade CD4+ ou CD8+
definida. Cada uma dessas duas molculas confere funo
especfica ao linfciw T. A molcula CD8 caracteriza o linfcitO T citotxico, que reconhece antgenos apresentados pelas molculas de HLA da classe I. O marcador CD4
caracteriza o linfciw T chamado he/per ou auxiliar, que
reconhece antgenos apresentados pelas molculas de
HLA de classe 11 e que so responsveis pela ativao dos
linfciws T citotxicos e linfciws B.
Tanto os linfcitos T auxiliares quanto os citmxicos.
ao sarem do timo, so chamados de noives ou ingnuos,
pois ainda no sofreram ativao pelo contaro com os
antgenos especficos. Ao entrar em contam com um antgeno, ele ativado e uma resposta primria ocorre. Em
dois dias ele se wrna um linfoblasw, de dimenses maiores e sofre uma srie de miwses. A interleucina 2 participa
de maneira fundamental e wda uma populao clonai
gerada. Uma parte das clulas wrna-se efewra e outra se
rransforma em clulas de memria. Quando novamente
expostas ao mesmo antgeno, estas clulas apresentam
resposta secundria e nova populao clonai gerada.
239
LI NFCITO B
O lmfciro Bganha esca denominao porque, nas aves,

ele sofre maturao na bursa de Fabricius. Na verdade, o
local de maturao na maioria dos mamferos a medula
ssea. Os linfcitos Bmaduros, liberados para a circulao,
caracterizam-se pela presena de molculas de imunoglobulinas (anticorpos) na sua membrana e pela sntese destas para o meio extracelular. que so glicoprotenas com
especificidade antignica. Assim como no receptor TCR
do linfcico T. a imunoglobulina sintetizada a partir da recombinao de seqncras do HLA presentes em diferentes
pores do DNA. Nessa recombinao, so geradas duas
cadeias idnticas de polrpepcdeos, chamadas de pesadas, e
outras duas cadeias idnticas. chamadas de leves. Na poro terminal de cada uma dessas cadeias que se encontra
a regio que ir se ligar ao anrgeno e que possui uma especificidade definida. Estima-se que um total de 10 11 anticorpos com diferences especificidades possa ser gerado. Todo
esse mecanismo, tambm chamado de rearranjo do gene
da imunoglobulina. ocorre na medula ssea.
O linfcito B que sai da medula ssea apresenta as
molculas de imunoglobulinas ligadas sua membrana
celular. Esses linfcicos so chamados de noives ou ingnuos, por no terem ainda encontrado um antgeno com
especificidade para sua 1munoglobulina. Sua meia-vida
no plasma muito curta (trs dias a oito semanas) se no
encontrar um antgeno. No momento que encontra um
antgeno, ele sofre ativao, proliferao e diferenciao.
gerando uma populao de clulas especializadas em produzir anticorpos circulantes, os plasmcitos, e uma ouua
populao que conservar a capacidade de produzir anticorpos quando encontrar no futuro o mesmo antgeno,
que so os linfcicos Bde memria. Tambm aqui ocorre
um aprimoramento na afinidade do anticorpo para o antgeno e a chamada uoca de classes das imunoglobulinas.
Alm da capacidade de secreo de anticorpos. os linfCitoS Btambm podem apresentar antgenos. No momenco em que um antgeno ligado cadeia de lmunoglobulina presente na membrana, esse complexo internalizado,
processado e peptdeos resultantes do antgeno so apresentados pelas molculas de HLA classe 11 aos linfcitos T
auxiliares. Quando ocorre a interao linfcico Be linfcico
T auxiliar, este ltimo secreta uma srie de citocinas que
concribui para a ativao do linfcico B. Assim, na ativao
dos linfcicos B, os linfcicos T auxiliares so adjuvantes es-
240 ( Medicina laboratorial para o cl nico
senciais. Embora possa ocorrer ativao dos linfcitos B independentemente dos linfcitos T. a presena deste ltimo
fundamental para a gerao da "memria imunolgica".
Assim como nos linfcicos T, uma proporo dos linfcitos Bproduzidos na medula ssea tem afinidade contra
antgenos presentes no organismo. Ocorre ainda dentro
da medula ssea uma seleo negativa, onde esses linfcrtos B"auto-rearivos" encontrando antgenos prprios (se/f)
na medula ssea entram em apopmse e so eliminados.
LINFCITO NK
Os linfcicos NK ou matadores naturais so clulas com

caractersticas nicas. No expressam o receptor da clula T ou imunoglobulina na sua superfcie, no tendo, por
isso, especificidade. Constituem at 10% dos linfcitos Circulantes. Originam-se de precursores comuns dos linfcitos
presentes na medula ssea. Foram descobertos em 1976,
ao se observar a presena de linfcicos com capacrdade crtotxica conrra tumores na ausncia de imunizao prv1a.
Eles atuam por dois mecanismos discinros. Podem reconhecer a ausncia ou reduo de molculas do sistema HLA
na superfcie das clulas (recurso relativamente comum
empregado pelos tumores para escapar do sistema imune).
Nesse pomo, recepcores inibidores presentes na superfcie
do linfcito NK (que normalmente se ligam s molculas do
HLA de classe I) no encontram o seu ligante e so aeivados,
levando ao apopcose da clula alvo. Alternativamente, o linfcito NK pode exercer sua atividade atravs da cicotoxicidade anticorpo-dependente, em que pode reconhecer anticorpos ligados a tumores ou a clulas infectadas por vrus
e que j renham sido reconhecidas pelo siscema imune.
REFERNCIAS
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Marcelo Eduardo de Lima Souza

Rosa Ma/ena De/bane de Faria
22
O ESTUDO DO SANGUE PERIFRICO
ATRAVS DO HEMOGRAMA
O hemograma o conjunto de anlises de parmetros

quantitativos e morfolgicos das clulas sanguneas, composto de eritrograma, leucograma e contagem de plaquetas. Foi desenvolvido ao longo de dcadas, desde o relato
da primeira contagem de eritrcitos, em 1852, por Vierordt, seguida, pouco depois, pela contagem global de leuccitos. Preyer, em 1871, descreveu o primeiro mtodo para
a dosagem de hemoglobina e Ehrlich, em 1877, elaborou o
primeiro corante que permitiu a diferenciao dos leuccitos, melhorada pelo uso do corante de Romanowsky, uma
associao de azul de metileno e eosina. Esse corante foi
posteriormente modificado por vrios pesquisadores, que
criaram os diversos corantes panpticos hoje utilizados
para a contagem diferencial manual de leuccitos. No incio da dcada de 1970, foi desenvolvido o primeiro equipamento que permitiu a automatizao parcial do hemograma, com a introduo, na dcada seguinte, da automao
completa, inclusive para a diferenciao de leuccitos.
introduo de cada nova tecnologia para a realizao do hemograma seguiu-se a diminuio do tempo
despendido e da dificuldade para a realizao do exame.
Isto trouxe uma massificao do uso do hemograma, que
passou a integrar a "rotina" de avaliao laboratorial de todos os pacientes, gerando custos para o sistema de sade
nem sempre justificveis. Sem dvida, diversas siruaes
clnicas e epidemiolgicas, exposio a agentes txicos
para medula ssea, entre outras, so indicaes para a realizao do hemograma, de forma peridica e justificada.
No h, conrudo, lugar para a realizao de hemogramas
indiscrim inadamente na prtica da Medicina baseada em

evidncias. Tal como os demais exames complementares,
o hemograma deve ser solicitado com o objetivo de confirmar ou afastar uma hi ptese diagnstica.
PROCESSAMENTO DO HEMOGRAMA
A determinao dos vrios parmetros que compem o hemograma pode ser feita de duas fo rmas: manual e automatizada. Ainda que a contagem automatizada seja mais rpida e mais precisa, os mtodos manuais
no podem ser de rodo abandonados, por serem necessrios em siruaes especficas, que sero discutidas
adiante, nas quais o mtodo automatizado est suscetvel a erros. Diante dessas situaes, cabe ao profissional
do laboratrio tomar a deciso de usar a metodologia
manual, no sendo necessrio que o mdico-assistente
solicite especificamente a adoo do mtodo manual (j
que os laboratrios de hemarologia bem estrururados
dispem de protocolos para essa cornada de deciso).
MTODOS MANUAIS
Contagens manuais de clulas
So realizadas diluindo-se o sangue e depositandose a diluio em um hemocirmerro ou cmara de
comagem de clulas. A mais com um a cmara de

Neubauer, que se assemelha a uma lmina de microscopia, mas mais espessa e com plars lacerais sobre os
quais se fixa uma lamnula. Emre os plars larera1s h
uma rea rebaixada em 0.1 mm, onde h o desenho
de um recculo de 9 mm quadrados que, por sua vez.
d1v1d1do em nove parres menores que 1 mm quadrado cada. As contagens so rea lizadas em um ou mais
retculos, especficos para cada elemento figurado e os
resu ltados expressos em nmero de clulas por mm
cbico, em unidades convencionais, ou litro, no caso
de un1dades internacionais.
Apresentam vrias causas de erro, que devem ser
afastadas: diluio imprecisa, preenchimenro incorrero
da cmara, distribuio errnea das clulas nos quadrados da cmara e erros de identificao do elemento figu rado, que ocorre principalmente no caso das plaquetas.
Desce modo, a concagem manual de clulas e plaquetas
deve ser rescrita a sicuaes onde a contagem auromatizada apresenta grande possibilidade de erro.
Dosagem de hemoglobina
Realizada por mrodo colorimtrico. O sangue

diludo em uma soluo com cianero de pocssio e
ferrooanero de potssio, que converte a hemoglobina
em oanomecahemoglobina. A seguir, a absorbncia da
soluo med1da em especcrofotmetro, em comprimento de onda de 540 nm e a dosagem da hemoglobina obtida pela comparao da absorbncia da soluo
freme a uma curva de calibrao. O resultado expresso em g/dl ou g/L.
M enisco
100%
Plasma
Plaquelas
Leuccitos ---llorl:--
---
45%
Hematcrito
0%
Figura 22.1 - Represemao esquemtica da centrifugao do

sangue rotai para obteno do hematcrito.
Contagem diferencial de leuccitos
feita pela identificao de cada leucmo quan-
ro ao tipo celular (neucrfilos, eosinfilos, basfi los.

moncitos e linfciros), ao estgio de maturao e
presena de alteraes morfolgicas celulares. So
contados e classificados separadamente, 100 ou 200
leuccitos, observando-se critrios para evitar que a
discribuio irregular dos leuccitos no esfregao Introduza um vis por erro de amoscragem maior que
o existente. Esse erro de amoscragem ocorre porque a
contagem diferencial de 100 ou 200 clulas pequena
diante do nmero global de leucciws. A contagem
diferencial de um nmero maior de leucciws reduziria essa causa de erro, mas a relao cusw/benefcio
desse procedimenco no o JUStifica.
Avaliao quantitativa das plaquetas pelo exame do

esfregao de sangue
O hematcrito
medido. manualmente, pela centrifugao a altas
rocaes por minuco. de um cubo capilar com o sangue
rotai do paciente. Aps a centrifugao, a alcura da coluna de eritrcicos compactadas medida e comparada
com a alcura da coluna do sangue rotai, agora separado
em crs camadas: emrcicos; leucciros e plaquetas; e
plasma. O percentual do volume ocupado pela coluna
de eritrciros o valor do hematcriro expresso em percentual ou em frao do volume roral (Figura 21.1).
Pode ser realizada pelo mwdo de Fnio modificado ou pela contagem do nmero de plaquetas por
campo de maior aumenw, pouco precisa. mas necessria nos casos de plaquecopenia, para confirmar
o resultado obtido por mwdos auwmatizados. Na
presena de grande discrepncia entre os resultados,
est indicada a contagem de plaquetas em cmara de
Neubauer. Outro benefcio da inspeo do esfregao
no caso de plaquecopenia obtida em contagens auwmarizadas a pesquisa da presena de grumos de
plaquetas. Esses grumos indicam que a contagem no

pode ser relatada e que outra amostra deve ser colhida
para realizao do exame.
MTODOS AUTOMATIZADOS
O hemograma habitualmente realizado em equipamentos auromatizados, que apresentam grande exatido, preciso e rapidez. Os primeiros equipamentos
eram capazes de fazer apenas a contagem de eritrcitos e determinao do volume corpuscular mdio, com
med1da indireta do hematcrito e contagem global de
leuccitos. Posteriormente, foram introduzidas modificaes que permitiam tambm a dosagem de hemoglobina e a contagem de plaquetas. Os equipamentos
hoje disponveis (analisadores hemarolgicos) realizam
tambm a contagem diferencial de leucciros por citomema de fluxo.
Para a contagem de clulas, a impedncia eltrica foi o primeiro mrodo a ser largamente utilizado
e ainda hoje o , no caso da contagem de erirrcitos
e plaquetas e, em alguns equipamentos. na contagem
global de leucmos. O mtodo baseia-se na resistncia que os eritrcitos e plaquetas impem conduo
de uma corrente eltrica entre dois eletrodos mergulhados em uma soluo eletroltica: h um elerrodo no
interior de um tubo com uma pequena abertura que
se comunica com o recipiente onde est a soluo na
qual se pretende contar as clulas. Se nenhuma clula
h na abertura do tubo, a corrente elmca se faz sem
obstculos entre os do1s elerrodos. Entretanto, se h
alguma clula na abertura do tubo, ocorre uma oposio ao fluxo da corrente eltrica.
Os analisadores hematolgicos comam com um
sistema de tubos internos e cmaras. Para que as clulas sejam contadas, o sangue diludo comido nas cmaras aspirado para dentro do tubo, de tal forma
que se faz um fluxo de um volume pr-determmado
da diluio comida na cmara para dentro do tubo.
Durante esse fluxo, todas as clulas que passam pela
abertura do tubo geram pulsos de resistncia elrrica,
que no s so contados, permitindo a quantificao
das clulas, mas tambm avaliados pela magnitude,
fornecendo a determinao do volume da clula que
passou pelo tubo de abertura.
O estudo do sangue perifrico atravs do hemograma
Contagens de eritrcitos e plaquetas
So, de modo geral, realizadas em um nico sistema,

isto , em mesmo tubo e cmara do equipamento. O
sangue diludo com soluo 1sotnica, portanto, incapaz de promover a lise dos erirrcitos, na cmara de
diluio, e a diluio aspirada. Todas as partculas com
volume de 1 ou 2 a 20 femolitros - fL (varivel entre os
equipamentos) so contadas como plaquetas e aquelas
com volume de 35 ou 50 a 200 fL, como eritrcitos. Esse
mtodo permite, por recu rso computacional, a construo de histogramas, grficos que demonstram a distribuio de freqncia das clulas quanro ao tamanho
(F1guras 22.2 A e 22.2 B).
"'o
"
o
E
Cl>
:r:
50
100
200
300
fl
Cl>
:>
CT
o:
hemcios microcticos
10
20
30
fL
Figura 22.2 A - Histogramas de entrmos e plaquetas, demosrrando micromose.
Dosagem de hemoglobina
t realizada a partir da diluio feita para a contagem

de leuccitos, por mtodo colonmmco, aps d1lu1o
do sangue com soluo que lisa os eriucitos e conver-
243
so da hemoglobina em cianomerahemoglobina. Outros

mtodos que no usam a converso da hemoglobina em
cianometahemoglobina, mas sim sdio lauril sulfato ou
imidazol, foram introduzidos recentemente no mercado.
A contagem diferencial de leuccitos (diferencial de

cinco partes. que compreende a separao dos leucciros
por tipo celular) realizada por um ou mais dos seguintes
mtodos. pelos diferences equipamentos disponveis:
disperso da luz (laser): uriliza o princpio da ciro-
mwia de fluxo para avaliar parmeuos rais como

"'o
'
(1)
50
100
200
300
fl
tamanho. lobulao nuclear e granulosidade pela

deteco da luz do laser em quatro ngulos diferentes. Com base na anlise da disperso da luz, os
leuccitos so classificados em neutrfilos. linfcitos. monciros. eosinfilos e basfilos. de acordo
com a distribuio das clulas segundo os parmetros citados. O grfico que compara as clulas de
acordo com tamanho e complexidade permite visualizar a distribuio dos leuccitos (Figura 22.3);
Tamanho
10
20
30
fl
Figura 22.2 B- Hlsrogramas de emrmos e plaquetas. demosrrando plaquetas g1ganres.
Complexidade
Figura 22.3 - Representao esquemtica da separao dos leuccitos por cirometria de fluxo. ve, prancha colonda
Contagem global de leuccitos

realizada no sangue diludo e hemolisado. cmara
onde ocorreu hemlise segue-se um tubo pelo qual a soluo aspirada. Por impedncia eltrica, as clulas com
volume entre 35 e 450fl so camadas como leuccitos.
Alguns equipamentos que no dispem de citmerro de
fluxo unlizam o volume dos leuccitos para fazer uma
"contagem diferencial de trs partes", separando-se os leuccitos em trs grupos: linfcitos; moncitos. eosinfilos e
basfilos; e neutrfilos. respectivamente. Essa "contagem
de trs partes" muiro inferior quela realizada pelos analisadores hematolgicos (que fazem "contagem diferencial
de cinco partes") e exigem sempre a contagem manual de
leuccitos pelo exame do esfregao sanguneo.
244 [
Medicina laboratOrial para o clnico
absoro da luz: alguns analisadores associam

disperso da luz um segundo canal com uma reao citoqumica na qual a peroxidase de neutrfilos. eosinfilos e monciros detectada;
condutividade eltrica: os granulciros so identificados pela condutividade de uma corrente eltrica de alta freqncia;
impedncia eltrica;
radiofreqncia;
fluorescncia do DNA.
Embora os fabricantes de equipamentos adorem diferences estratgias pela associao de um ou mais princpios disperso da luz. os analisadores hematolgicos
hoje disponveis apresentam eficcia semelhante na separao dos tipos de leuccitos.

Vrios estudos comparativos entre diferences
equipamentos mosuam que eles so muito eficazes
na contagem diferencial de leuccitos, especialmente quando no h presena de linfcitos reacionais
e blastos na amostra, que pode ser suspeitada com
mais eficcia em um equipamento do que em outro.
Tambm so razoavelmente eficazes na deteco da
presena de neutrfilos mais imaturos (promielcitos,
mielcitos e metamielcitos), mas geralmente no o
so na deteco de bastonetes, ou seja, muitas vezes
so incapazes de detectar desvios esquerda que
ocorram apenas por aumento de bastonetes. Quando
h suspeita da presena de uma dessas alteraes, os
equipamentos em item alarmes (flags) que obrigam
realizao da inspeo do esfregao sanguneo. Deste
modo, os laboratrios de hematologia utilizam critrios para seleo das amostras que devero ser submetidas inspeo microscpica, com base nesses
alarmes, nas hipteses diagnsticas onde a avaliao
morfolgica dos leuccitos pode agregar mais informaes, como na suspeita de infeces e doenas
hematolgicas primrias. Habitualmente, tambm so
usadas como critrios: quaisquer cicopenias, leucocitose, seja pelo aumento do nmero de um ou mais tipos
leucocitrios, e alteraes nos ndices hematimtricos
e volume plaquecrio md io (Quadro 22.1).
Quadro 22.1 - Critrios utilizados pelos laboratrios de hematologta para submisso de amostras microscopia. durante o
processamento do hemograma
~~------------------------------
Hiptese diagnstico
Presena de alarmes (flags) emitidos pelo mquina
Desvio esquerda
Doenas hematolgicos primrios
Citopenias
Leucocitoses
Alteraes nos ndices hemotimtricos
Alterao no volume plaquetrio mdio
--------------------------------.-c]
Concluindo, pode-se afirmar com segurana que a

contagem diferencial realizada pelos equipamentos eficiente, sendo ac melhor que a contagem manual em
O estudo do sa ngue peri frico at ravs do hemogra ma
vrios casos, j que o nmero de clulas contadas para

a classificao dos leuccitos muito maior do que na
contagem manual. mas no capaz de substitu-la em
todos os casos. Por este mocivo, importante que o laboratrio seja informado sobre os dados clnicos e epidemiolgicos do paciente, j que esses dados influenciam
na tomada de deciso acerca da realizao da contagem
diferencial manual de leuccitos e anlise morfolgica
dos eritrcitos, alm da anlise dos resultados liberados
pelo equipamento.
CAUSAS DE RESULTADOS ERRNEOS EM MTODOS AUTOMATIZADOS
deteco de causas de erro nos hemogramas

automatizados deve ser feita pelos profissionais do
laboratrio que, ao perceberem-nas, devem adorar
medidas que vo desde a solicitao de nova amostra
at a adoo de mtodos manuais. Contudo, tambm
conveniente que aqueles que analisam os resu ltados
de seus pacientes tenham conhecimento das limitaes do exame.
A
Importantes causas de erro
Fase pr-analtica:
amostra identificada incorrecamente;

amostra diluda, isco , colhida em veia onde h
infuso de lquidos;
hemoconcencrao por escase venose decorrente
do uso prolongado do torniquete;
amostra hemolisada;
coagulao parcial do sangue, que pode ocorrer
em casos de punes venosas difceis;
amostras velhas, mantidas a temperatu ra ambiente por 24 horas ou em geladeira por 48 horas, so
inadequadas para anlise, pois ocorre lise dos leuccitos nessas situaes, ocasionando contagem
de leuccitos falsamente diminuda, com contagem diferencial prejudicada pelas alteraes morfolgicas e falso aumento da contagem de plaquetas, uma vez que fragmentos dos leuccitos
podem ser contados como plaquetas;
245
caractersticas intrnsecas da amosua do paciente, tais como: hemlise in vivo, lipemia, protenas
anmalas, fragilidade dos leuccims (observada
na leucemia hnfide crnica, em algumas leucemias agudas e. algumas vezes. no paciente
urmico em uso de imunossupressores), ecc.
importante lembrar que as contagens aummatizadas de plaq uetas em pacientes com leucemias
devem ser sempre confirmadas por mmdo alternativo, uma vez que blasms frgeis podem se
fragmentar durante o processamento da amostra pelo equipamento. Esses fragmenms de clulas so contados como plaquetas, gerando valores acima do real, o que pode induzir ao erro de
no se prescrever transfuso de concentrados de
plaquetas em situaes nas quais a transfuso
necessria.
Fase analtica:
mau funcionamento do contador aucomarizado

de clulas;
manipulao incorrera do equipamento;
Interpretao incorrera dos resultados do comador automatizado;
no realizao de exame microscpico do esfregao sanguneo;
Interpretao errnea do exame microscpico (realizada por examinador no qualificado).
Fase ps-ana/itrca:
transcrio/digitao do resultado;
fornecimento verbal do resultado;
fornecimento telefnico do resultado;
transmisso do resultado v1a fax;
transm1sso do resultado via Internet. ainda que
hoJe seja bastante segura.
O Quadro 22.2 apresenta o impacm no hemograma.

das condies mais comuns de erro. na maioria dos equipamentos.
As alteraes artificiais da contagem de eritrcims. dosagem de hemoglobina e hematcrim repercutem nos nd1ces hematimrricos. como se discutir
adiante.
ERITROGRAMA
O eritrograma a parte do hemograma que avalia a

srie erirroctica e compe-se da contagem de eritrcicos. dosagem de hemoglobina. determinao do hemaccrito e ndices hemacimtricos.
NDICES HEMATIMTRICOS
Volume corpuscular mdio {VCM)
O VCM foi proposm inicialmente por Wintrobe e

calculado a parm da contagem de eritrcims e hematcrim, refletindo o volume mdio dos eriucims. O clculo aplicado :
VCM = (hematcrito x 10) I contagem de eritrciros em
milhes por mm 3. O resultado expresso em fL ou 1-1m 3.
Arualmente. como os equipamenms j determinam
o VCM. ocorre clculo inverso: o hematcrim aummanzado obtido pela frmula:
Hematcrico = (VCM x contagem de eriucims em
milhes por mm 3)/ 10, com hematcriro expresso em
valor percentual ou frao de volume.
O VCM parmetro muim til na classificao das
anemias. permitindo diferenci-las em microcticas,
quando o VCM encontra-se abaixo do valor de referncia. normocticas (dentro dos limites de referncia) e macrocticas, quando aoma do valor de referncia.
A determinao do VCM no til apenas para o mdico-assistente: valores alterados permitem ao profissional
do laboratrio. aps inspeo do esfregao. identificar
possveis causas de erro. Quando determinado por mtodo auwmatizado. so as seguintes as causas de erros:
aumento artificial: auroaglunnao de eritrcicos.
leucocicoses extremas, plaquetas gigantes em grande nmero e hiperglicemia maior que 600 mg/dl;
diminuio artificial. pelos mesmos mo(lvos que causam a falsa diminuio da contagem de enrrciros.
Hemoglobina corpuscular mdia ( HCM)
O HCM a medida da massa de hemoglobina presente, em mdia, nos eritrciros. Embora seja parmetro
pouco til para o clnico. til para o prof1ssional do la-
boratrio como um indicador de conuole da qualidade

dos analisadores hemarolgicos.
calculado pela seguinte frmula:
HCM = (hemoglobina em gldl I contagem de eriuciros em milhes por mm 3) x 10. O resultado expresso
em picogramas (ou micromicrogramas).
tambm indicador importante para a deteco de
causas de erro, j que no h possibilidade de resultados

superiores a 37,5gldL, ponto de saturao da hemoglobina. Amostras com esses resultados devem sempre ser
avaliadas quanto presena de interferentes, o que faz
com que esces dois ltimos parmetros (HCM e CHCM)
sejam importantes para a avaliao da confiabilidade de
um determinado resultado.
Concentrao de hemoglobina corpuscular mdia

(CHCM)
RDW (red ce/1 distribution width)
Mede a concenuao mdia de hemoglobina nos

erirrciros. Auxilia na classificao das anemias em normocrmicas ou hipocrmicas. mas muitas vezes no se
correlaciona de modo perfeiro com a observao de hipocromia no esfregao de sangue.
calculado a partir da hemoglobina e hematcriro:
CHCM = (hemoglobina em gldl I hematcriro em
%) x 100. com resultados expressos em gldL. Encontrase diminudo nas anemias microcticas e hipocrmicas,
mais freqentemenre na anemia ferropriva do que nas
demais. Contudo, sua utilidade no diagnstico dessa
condio pequena, j que a queda do CHCM nesses casos ocorre mais tardiamente do que a queria elo
VCM. No caso de esferocitose, pode apresentar valores acima de 36gldL.
Trata-se da variao da distribuio dos eritrciros

quanto ao tamanho e reflete, de forma matemtica, a diferena do tamanho dos eritrciros de uma determinada
amosua (anisocirose), com resultado expresso em valores
percentuais, com valores de referncia de 11,5 a 15,5%
Apresenta alguma utilidade na classificao das anemias microcticas, j que, habitualmente, maior nas
anemias ferroprivas do que nas talassem ias e anemias de
doena crnica. Sua eficcia na distino dessas condies razoavelmente baixa, mesmo quando se empregam frmulas matemticas que correlacionam RDW e
V('M 011 hemoglobina, isto . no permite, por si s. classificar uma anemia microctica como ferropriva ou no e
no dispensa a avaliao da cintica do ferro.
Quadro 22.2- Causas comuns de erro no hemograma automa[izado

Erros
Condies presentes na amostra
Aumento de leuccitos
Amostro colhido em heporino, e presena no amostro de: poroprotenos, crioglobulinos, criofib rinognio, eritroblostos circulantes, grumos d e plaquetas, eritrcitos resistentes lise (comuns
em RN). fibrino
Diminuio de leuccitos
Cogulo. fragilidade dos leuccitos, oglulino o de leuccitos por outoonticorpos
Aumento de eritrcitos e hemo

tcrito
Plaquetas gigantes, leucocitose (to mais importante quanto mais g rave o anemio). criog lobuli
nos, criofibrinognio, lipemio, :>oroproteinemios
Diminuio de eritrcitos e
hemotcrito
Criooglutininos, hemlise in vitro. microcitose extremo, cogulo
Aumento de hemoglobina
Leucocitose (to mais importante quanto mais intenso e mois g rave o anemio). crioglobulinos,
criofibrinognio, lipemio, poroprotenos, amostro hemolisodo
Diminuio de hemoglobina
Cogulo
Aumento de plaquetas
Crioglobulinos, criofibrinogn io. hemlise in vivo e in vitro, microcitose extremo, fragmentos de

leuccitos
Diminuio de plaquetas
Cogulo, p laquetas gigantes, grumos de p laquetas, aglutinao ploquetrio induz ido pelo
EDTA
O estudo do sangue perifrico auavs do hemograma
247
Para o profissional do laboratrio. tilcomo indicador

da necessidade de avaliao morfolgica dos eritrciros.
AVALIAO MORFOLGICA DOS ERITRCITOS
cias entre diferences observadores, mesmo experientes.

quando as alteraes so pequenas.
A variao de tamanho do eritrciro melhor percebida pelo contador eletrnico do que pelo olho humano, ao microscpio. Portanto, o RDW fornecido pelo
contador eleunico superior ao regisuo de anisocimse.

A avaliao morfolgica dos eritrcitos feita pelo
exame microscpico do esfregao de sangue corado pelos corames panpticos. A inspeo realizada na transio emre "corpo e cauda" do esfregao. onde os eritrciros esto prximos uns dos outros. sem superposio
(que ocorre na "cabea" do esfregao) e sem alteraes
de forma determinadas pela foras fsicas envolvidas na
distenso do sangue. que ocorrem na "cauda". So avaliados: tamanho, colorao, forma dos entrcitos e incluses citoplasmticas. As figuras 22.4 A e B ilustram
algumas alteraes morfolgicas eritrootrias.
Os eritrcitos morfologicameme normais so normocticos e normocrmicos (apresemam colorao habitual
e, portamo, comedo normal de hemoglobina). Os laboratrios de hemarologia adoram duas posturas diferences
quando deparam com avaliao microscpica dos eritrciros normal, ao esfregao: alguns relatam normocitose e
normocromia. outros no fazem meno a essa condio
e relatam apenas evemuais alteraes encontradas. Em
ambos os casos. de alguma forma deve ficar claro para o
clnico que a avaliao microscpica foi realizada.
feito pelo examinador, resultante da anlise do esfregao

ao microscpio.
As condies clnicas mais freqentemente associadas a essas condies esto descritas no quadro 22.3.
Avaliao da colorao dos eritrcitos
Quanto colorao. os eritrciros podem ser avaliados por:

contedo de hemoglobina. classificadas como
normocrmicas, quando a palidez central caracterstica das eritrcitos no ultra passa o tero mdio
do dimetro da hemcia; e hipocrmicas, quando
a palidez central maior. A hipocromia traz como
conseqncia a microcitose, pois 95% do peso
seco da hemcia correspondem hemoglobina;
policromatofilia ou policromasia. condio na qualas
eritrcitos apresentam cor rseo-azulado como conseqncia da presena de RNA ribossomal residual.
So eritrcitos jovens que, em coloraes supravita1s
especficas, apresentam-se como renculmos.
Avaliao do tamanho dos eritrcitos

Avaliao da forma dos eritrcitos
Normalmente, os eritrciros apresentam pequena

variao de tamanho, decorrente do envelhecimento da
clula: os eritrciros mais jovens so maiores e os mais
velhos menores. Essa condio denominada anisocirose fisiolgica, que no relatada pelos microscopistas.
A presena de anisocirose significativa relatada
quando os eritrcitos apresentam variao de tamanho
ma1or que a habitual. Pode ser decorrente de microcitose, macrocitose ou de ambas.
O parmetro para avaliao do tamanho dos eritrcitos, ao microscpio, o tamanho do ncleo do pequeno
linfcitO. que tem o dimetro aproximado de 8,5 J..lm, enquanto os eritrcitos de tamanho normal tm o dimetro mdio de 7,2 J..lm. Como se pode prever, h razovel
grau de subjetividade, no sendo incomuns as divergn-
248 [Medicina laboratorial para o clnico
No esfregao de sangue normal. os eritrcitos so, em

sua maioria, circulares. com palidez central, decorrente de
sua forma tridimensional de disco bicncavo. Uma minoria deles (at 10%, em pessoas sadias) apresenta forma
ligeiramente ovalada, tambm com a palidez central.
Em condies anormais, os eritrciros podem assumir formas diferentes, sendo chamados de poiquilcitos, cuja presena denomi nada poiquilocirose.
Alguns poiquilciros so comuns a vrias condies
diferentes e, portantO, tm menor significado clnico
quanto orientao acerca da causa de anemia. lsro
o que ocorre com ovalciros (ou eliptcicos). que
podem tambm ocorrer em pequena proporo em
pessoas sadias; e os equincitos (ou eritrciros crena-
das), que mu itas vezes so artefa ruais, seja por armazenamento prolongado do sangue, seja por excesso de
anticoagulante ou por artefara devido contara com
lcool utilizado para a puno venosa, durante a confeco do esfregao. Outros poiquilciras, como os
esfercitos e os drepanciws (eritrciws falciformes),
fornecem informaes cl nicas importantes para prosseguir-se uma investigao diagnstica.
Alm dessas condies cln icas, h que se fazerem
ressalvas com relao ao exame microscpico de eritrciras de recm-nascidos: so freqentes os poiquilciras
(equinciros, esferciros e esquizcitos em pequena
quantidade), sem significado clnico.
O Quadro 22.4 associa os diferentes poiquilciros s
condies clnicas em que ocorrem.
Incluses e ritrocitrias
Incluses que podem ser observadas no citoplasma

dos eritrciros fornecem importantes informaes clnicas. So elas:
corpsculo de Howell-)olly: incluso citoplasmtica redonda, basoflica, geralmente nica e
intensamente corada. Trata-se de fragmento de
material nuclear, presente em pequena quantidade de eritrcitos na medula ssea de pessoas
sadias, mas no observado no sangue perifrico,
uma vez que removido pelo bao. encontrado
no sangue perifrico nas seguintes condies: eritropoese acelerada, como a que ocorre nas crises
hemolticas agudas; asplenia seja por esplenecromia ou aura-esplenectomia da anemia falciforme;
eritropoese extramedular, que ocorre na mielofibrose primria;
pontilhado basfi lo: pequenas incluses basoflicas dispersas no ciraplasma do eriucira, compostas de agregados de ribossomas. Coram-se
pelos corantes bsicos pelo RNA ribossomal.
Demonstram a existncia de eritropoese acelerada e/ou diseritropoese. Aparecem nas anemias
megaloblsticas, talassem i2s, hemoglobinas instveis e anemias hemoltic2s;
corpsculo de Pappenheimer (ou side rassema): incluso basoflica composta de agregados de ferritina. Os eritrciros que os contm so
chamadas siderciros. No so habitualmente
visveis nas coloraes panpticas, sendo melhor
evidenciados pela colorao ciroqumica para
demonsuao de ferro (colorao do azul da
Prssia). Aparecem nas anemias sideroblsticas e
intoxicao pelo chumbo;
anel de Cabot: estrutura em forma de anel ou
oiro, de cor vermelha ou prpura, remanescente
do fuso mittico. Sempre est relacionado com
eri uopoese anormal e aparece nas anemias megaloblsticas, inroxicao pelo chumbo e outras
anemias diseritropoticas;
Quadro 22.3- Alteraes morfolgicas dos eritrcicos quanto ao tamanho (causas mais freqences)
Causas de microcitose
Congnitos
Adquiridos
Ta lassem ias
Doena do hemoglobina E
Anemia sideroblstico congnito
Anemia ferroprivo
Doenas crnicos
Hipertireoidismo
Intoxicao pelo chumbo
Sndrome mielodisplsico
Causas de macrocitose
Congnitos
Anemio de Blockfon-Diomond
Sndrome d e Down
Adquiridos
Hemorragias
Anemia s hemolticas
Anemio megoloblstico
Sndrome mielod isplsico
Doenas hepticos
Alcoolismo
Uso de fenitono
Uso de drogas que interferem com o sntese de
DNA (quimioterpicos, imunassupressores, ontiretrovirois)
249
Quadro 22.4- Signtficado clmco da potqudomose

Poiquilcito
Condies nas quais ocorrem
Ovolcrtos ou eliptcitos
Anemio ferrop rivo, talassemia, anemio megoloblstico, ovolocitose hereditrio
Equincitos ou eritrcitos crenodos
Hepotopotio (principalmente quando associado insuficincia renal). que,modu

ros extensos, deficincia de algumas enz:mas eritrocitr,os
Esfercitos
Esferocitose hereditrio, anemio hemoltica auto-imune, transfuso de concentrado

de entrcitos
Esqurzcrtos ou entrcitos fragmentados lburr

cells, helmet cellsl
Anemias hemolticas microongioplicos (CIVD, sndrome hemol ticourmico).

hemlise mecnrco (como prteses de vlvulas ca rdacos)
Drepancitos ou eritrcitos falciformes
Doena folciforme.
Acontcrtos
Acontocrtose hereditrio, hipobetolipoproteinemio hereditrio, desnutrio, distrbios do metabolismo lipdico secundrios d oena heptico
Do cricitos ou eritrcitos em goto
Mielofibrose (primrio ou secundrio). talassemia major, anemio megoloblstico
Cod citos ou eritrcitos em alvo
Ictercia obstrutivo, doenas heptico s, doena do hemoglob nc C doena a dor

me, tolossemros. deficincia oe lec:tino-co esterot-oc;l-tronsfe,ose
Estomotcitos
Estomotocitose hereditrio, doena hep ico a lcolico, outros doenas hepticos

avanados
Ouerotcrto ou hemcro "mord ida
Delrcrncio de gkose-6-fosfoto-desidrogenose
Figura 22.4 A - Foromrcrografia de esfregao de sangue penfnco

mamando esfermos, antsomose e policromamfilia. Ver prancha
colouda
microrganismos: parasiws tmra-erirromarros

como o plasmdio, nas diversas formas da malria,
e a Babesia sp podem ser observados no esfregao
de sangue perifrico na presena dessas infeces.
Comudo, para o dtagnsrico da malria, o mrodo
mats sensvel o exame da gora espessa. Ourros
parasiros, como as filrias e os rripanossomas, podem ser observados ao exame do esfregao, mas
no so parasiws imra-erirrocirrios.
Outros achados importantes:
erirroblastos circulantes: no so visros no sangue

de pessoas sadias, excero no caso de recm-nascidos.
Sua presena indica erirropoese acelerada, infiluao da medula ssea ou eriuopoese exrramedular.
A exrsrncia de numerosos erirroblasros circulames
achado caracrersrico das crises hemolricas;
formao de rouleaux: consisre na presena de
pilha de eri rrcitos. Aparece nas anemias graves e
nas condies em que h aumento de prorenas
plasmricas - como o fibrinognio, reagenre de
fase aguda e hipergamaglobulinemias do mieloma

mltiplo e outras gamopatias.
CONTAGEM DE RETICULCITOS
mas o alro custo do mtodo automtico faz com que ele

no seja usado na maioria dos laboratrios.
O resultado da contagem de reticulcitos expresso em percentuais e abordagens diferentes so utilizadas
para sua interpretao:
considerar apenas o valor da contagem percentuA contagem de reticulciws no Faz parte do hemograma, mas, por motivos didticos, faz parte deste captulo.
Reticulcitos so eriuciros jovens que apresentam
RNA ri bossomal residual. So normalmente liberados
pela medula ssea e terminam a maturao celular (sntese de hemoglobina e desaparecimento dos ribossomas) em aproximadamente 72 horas aps a entrada na
circulao. Em condies normais, so retidos pelo bao
por 24 a 48 horas, sendo que nas ltimas 24 horas de
amadurecimento, ames da transformao em eritrciros
maduros, aparecem no sangue circulante.
Quando a quantidade de RNA residual grande,
esses eritrcitos jovens so vistas como policromatfi los no esfregao de sangue corado pelos corantes
panpticos. Essa colorao, contudo, no adequada para a correta deteco dos reticulcitos, que so
mais bem evidenciados por colorao supravital com
o "novo azul de metileno" ou azul de cresil brilhante. Nessas coloraes supravitais, duas a trs gotas do
sangue em EDTA so incubadas com volume semelhante de soluo de um desses corantes, a 37( por
15 minutos. Aps a incubao, feito um esfregao,
que seco ao ar e examinado ao microscpio com
objetiva de grande aumento. Nesse aumento, os reticulcitos ap resentam-se como eritrcitos com grnulos azulados, que nos reticulcitos mais imaturos so
numerosos e formam grumos ou filamentos reticulares. Nos reticulcitos mais maduros, apenas alguns
poucos e pequenos grnulos so vistos.
A contagem de reticulcitos manual feita microscopia, estabelecendo-se seu percentual entre a popu lao de eritrcitos. Habitualmente, so contados 1.000
eritrcitos e diferenciam-se entre eles os que so maduros dos que apresentam grnulos ou retculos, conhecendo-se, assim, o percentual de reticulcitos.
A contagem manual apresenta alto coeficiente de
variao, de at lO% em diferences contagens do mesmo
observador. Isto no ocorre com as contagens automatizadas disponveis nos analisadores hematolgicos mais
modernos, por citometria de fluxo com fluorescncia,
O estudo do sangue perif rico atravs do hemograma
al de reticulcitos, com valor de referncia de 0,5

a 1,5%. Essa anlise traz consigo um vis na avaliao da interpretao do resultado no caso de
pacientes anmicos, como demonstrado a seguir.
a forma rotineira que a maioria dos laboratrios
libera seus resultados, cabendo ao clnico aplicar
uma das abordagens a seguir;
correo do valor percentual pelo valor do hematcrito: consisre em ponderar a contagem de reticulciros pela imensidade da anemia, obtendo-se
o chamado "ndice rericulocirrio", que calculado da seguinte forma:
ndice reticulocitrio = percentua l de reticulcitos
x hematcrito do paciente I hematcrito normal
Considera-se como hematcrito normal o valor de lS%, sendo o valor de referncia do ndice
reticulocitrio de 1,0%. Assim, um paciente com
contagem de reticulcitos de 1,5%, mas com hematcriro de 25%, apresenta o seguinte ndice
reticulocitrio: 1.5% x 25% I 45% = 0,8%, demonstrando-se que no h eritropoese suficiente para
corrigir a anemia. Observe-se que ,analisando apenas o valor percentual da contagem de reticulcitos, o resultado permitiria a interpretao de uma
eritropoese normal, o que, no caso, no real;
converso do valor percentual em valores absolutos, pela seguinte frmula:
Contagem absoluta de reticulcitos = (contagem de
eritrcitos x contagem percentual de reticulcitos) I 100
com valor de referncia de 50.000 a 100.000 por

~m3. Desta forma, um paciente com contagem de
eritrcitos de 2.250.000 por ~m 3 e contagem percentual de 1,5% tem 33.750 reticulcitos por ~m 3 .
Essa forma de interpretar a contagem de reticulciros ta mbm permite a sua avaliao levando-se
em conta o grau de anemia do paciente.
251
D-se o nome de reticulocitopenia diminuio dos

valores de rericulciws e reticulociwse ao seu aumento. A
contagem de reticulcims permite avaliar a resposta da medula ssea diante do quadro de anemia e, com isto, auxiliar
na classificao das anemias, dividindo-as em regenerativas e
h1porregeneracivas ou arregenerativas, alm de permitir avaliar resposta ao tratamento eficaz. Eum exame laborawnal
de baixo custo, disponibilizado pelo SUS e de grande contribuio no diagnstico e seguimento das anemias.
acompanha esse aumento a presena, em menor ou maior

nmero, de metamielcitos, mielciros e pr-mielcicos.
Agumas das principais situaes que justificam o desvio a
esquerda:
infeces baccerianas;
reao da medula ssea infiltrao neoplsica;
hiperregenerao medular, v1sta nas anemias hemolticas;
resposta aguda ao trauma.
LEUCOGRAMA
Consiste na contagem global e diferencial de leuccitos,
por mcodo manual ou automtico, como j apresentado
anteriormente.
A contagem d1ferencial de leuccitos visa classific-los
quanto aos tipos celulares e estgio de maturao e identificar atipias celulares e incluses citoplasmticas.
Quanto morfologia. os leuccitos so classificados em
polimorfonucleares e mononuleares. Polimorfonucleares so
os leuccitos que, no seu estgio maturativo mais avanado,
apresentam o ncleo com segmentaes e compreendem
os seguintes tipos celulares: neutrfilos, eosinfilos e basfilos. Leucciws mononucleares so aqueles que no apresentam lobulao nuclear: moncitos e linfcitos (Figura 22.5).
Figura 22.5 - Representao esquemtica das clulas do sangue.
A: erirrciro; B: neutrfilo segmentado; C: eosinfilo; D: basfilo; E:
NEUTRFILOS
So os leuccitos mais populosos entre os adulcos. Apresentam o ciwplasma rseo, com grnulos finos azulados.
Quanto segmentao nuclear, so classificados, por
ordem crescente de maturao, como mielcitos (ncleo
esfrico ou levemente achatado), meramielcicos (ncleo
reniforme), bastonetes (ncleo em forma de basto, geralmente encurvado) e segmentados, mais maduros, com dois
a cinco lbulos.
No esfregao de sangue normal. predominam os neutrfilos segmentados, com pequena presena de neutrfilos bastonetes (vide valores de referncia. por faixa etria).
Eventualmente. pode ser visto metamielcito ou mielcico
ao exame do esfregao. sem implicaes clnicas.
D-se o nome de desvio esquerda ao aumento do
nmero de bastonetes neutrfilos no sangue circulante.
Quando acentuado, com alco nmero de bastonetes,
moncito; F: linfCito; G: plaqueta. Vet ptancl1o to:o,tiO

Alteraes morfolgicas dos neutrfilos: so detectadas
ao exame do esfregao, sendo as mais importantes:
granulao txica: trata-se da persistncia de grnulos
azurfdos no citoplasma de neutrfilos maduros, com
colorao azul-escuro. Ocorrem em infeces bacterianas e outros estados inAamatrios que demandam granulopoese acelerada. Habitualmente. quando presente.
relatada de forma semiquanmat1va: d1screta, quando
presente em 5 a 25% dos neutrfilos; moderada, entre
26 e 50% dos neutrfilos; moderadamente acentuada,
entre 51 e 75%; e acentuada. quando presente em 76
a 100% dos neutrfilos. De modo geraL mais acentuada quanto mais imenso o processo desencadeante.
Contudo, no deve ser usada como parmetro de gravidade do processo infeccioso ou inflamatrio, por ser
varivel em diferentes baterias de coloraes, devido
variabilidade e instabilidade das caractersticas tinto-
riais em coloraes realizadas em diferentes momentos. Quero motivo para evitar sua valorizao excessiva
a natural e esperada subjetividade que ocorre entre
diferentes observadores;
corpsculo de Dhle: estrutura redonda. oval ou fusiforme, azul-plido e geralmente nica, algumas vezes
encontrada na periferia de neutrfilos em Infeces
bactenanas;
vacuolizao citoplasmtica: observada em
infeces bacterianas graves, geralmente acompanha-se de granulao txica. representando processo de autlise;
outras incluses citoplasmticas ocorrem em anomalias hereditrias. como nas anomalias de ChediakH1gash1, de May-Hegglin e de Alder-Reilly. que alm
dessas 1ncluses apresentam outras alteraes laboraronais e/ou clnicas. Essas incluses podem aparecer
tambm em outros leucciros;
hipogranulao de neutrfilos: caracteriza-se por palidez do citoplasma ou pouca evidenciao dos grnulos neutroflicos. Pode ser encontrada nas sndromes
m1elod1splsicas e nas sndromes mieloproliferativas.
espec1almeme na leucemia mielide crnica;
bactrias e fungos: eventualmente. em quadros de
sepsis graves. bactrias podem ser observadas nos citoplasmas de neutrfilos. Em casos de hisroplasmose
disseminada e grave, como pode ocorrer em pacientes
gravemente imunossuprimidos, so observadas estruturas redondas ou ovides. com evidncia de cpsula.
sugestivas de Histoplasma capsulatum;
hipersegmentao de neutrfilos: mais de S% de neutrfilos com cmco lbulos nucleares ou um neutrfilo
com seis ou mais lbulos caracteriza a hipersegmemao. que ocorre freqentemente nas anemias megaloblsticas;
anomalia tipo Pelger-Huet: caracteriza-se pela diminuio da lobulao nuclear. que pode se manifestar
ramo na presena de numerosos neutrfilos com
ncleos na forma de basto (com poucos neucrfilos
com ncleos bi e trilobulados) at diante de vrios
neuufilos com ncleo redondo ou ovide, pequeno
e com cromatina organizada em grumos grosse1ros. na
completa ausncia de neutrfilos segmentados. Como
condio hereditr a e benigna. ocorre na anomalia de
Pelger-Huet. completamente assintomr1ca. De forma
adquirida, acompanha situaes neoplsicas. como as
sndromes mielodisplsicas e mieloproliferativas crnicas. No caso da anomalia de Pelger-Huet, quando heterozigora, pelo faro de haver numerosos ncleos com
a forma de bastonetes, h possibilidade de caracterizao de um falso desvio esquerda;
picnose nuclear: demonstrada pela verificao de ncleos pequenos. completamente densos. sem paracromatina visvel. Ocorre em quadros spticos graves. porm mais freqentemente percebida como artefato,
em esfregaos feitos vrias horasaps o sangue ter sido
a colerado.
EOSINFILOS
So leuccitos com grn ulos alaranjados, brilhantes. grandes e individualizveis. O ncleo geralmente bilobulado. Bastonetes eos1nfilos e mesmo formas mais jovens (metamielcitos e mielcitos) podem ser encontrados em sndromes
hipereosinoflicas e na leucem1a mielide crnica. Eventualmente apresentam-se desgranulados ou exibem granulao
mista. isro . alm dos grnulos eosinoflicos tm tambm
grnulos basoflicos. Ambas as situaes podem ocorrer em
sndromes mieloproliferativas e mielodisplsicas.
BASFILOS
Caracterizam-se pela presena de grnulos de cor azulescuro. grandes e que, nos basfilos segmentados. encobrem
completa ou parcialmente o ncleo. Quando desgranulados.
demonstram ncleo segmentado e retorcido.
Formas imaturas podem ser encontradas nos sangue
perifrico no caso de sndromes mieloproliferat1vas, especialmente na fase acelerada da leucemia mielide crn1ca, na qual
esto presentes em nmero aumentado.
MONCITOS
So os maiores leuccitos. com ncleo ovalado ou
reniforme, com cromaDna de padro delicado e Citoplasma amplo. de cor azul-acinzentado e com poucos e finos
grnulos inespecficos. Eventualmente, podem apresentar
vacolos citoplasmticos.
253
Em pacieme com hisroplasmose disseminada. o fungo pode ser observado em seu ciroplasma. Muiro raramente. em paoentes com leishmaniose visceral com alro
nvel parasitrio./e1shmmas podem ser encontradas parasitando monciros.
LI NFCITOS
So leucciros com ncleo arredondado. cromatina
densa e homognea. Cerca de 90% dos linfciros circulantes so chamados de "pequenos linfcitos". por apresentarem cimplasma muiro escasso. algumas vezes com
escassos grnulos azurfilos. Os demais, "grandes linfciws", rm cicoplasma mais amplo. azul-plido. No passado. os morfologisras classificavam separadamente os
dois ripas de li nfcitos, o que caiu em desuso pelo faro
dessa classificao no fornecer informao clnica cil.
Linfcitos reacionais
Em pacienres com viroses ou em uso de alguns medicamentos. podem ser encontrados no sangue perifrico
linfciros reacionais. So linfciros com ari pias morfolgicas
variveis: aumenro de basofilia ciroplasmrica ou aumenro
do tamanho de ciroplasma. com basofilia penfrica, que s
vezes se moldam s clulas vizinhas. ncleo grande e com
croma rina mais frouxa. s vezes com nuclolo inconspcuo.
Os linfmos reaciona1s no devem ser inrerprerados
como blasros. embora. s vezes. haja dificuldade de diferenciao morfolgica enrre os dois. Algumas vezes. para
estabelecer o diagnstico morfolgico prec1so do linfciw
reacional,o profissional do laboratrio necessita de informaes clnicas do pacienre. Refora-se, assim, a necessidade
de fornecer ao laboracrio dados clnicos e h1pteses diagnscicas, uma vez que a correlao clnico-laborawrial pode
ser necessna para a obceno de resulcado adequado.
Os linfows reaoonais. por alguns chamados de hnfciros atpicos ou "virciros", so linfciws arivados para a
resposta imune celular e humoral aps o processamento
de anrgenos apresentados pelos macrfagos. No passado.
cosrumava-se cham-los de clulas de Downey, classificadas
em ripas I, 11 e III, sendo a ltima encontrada em cerca de
50% dos paoenres com mononucleose mfecciosa pelo vrus
de Eprein Bar r. Aclassificao de linfciws atpicos segundo
Downey e posreriormenre ourros auwres no demonsrrou

utilidade clnica. pelas baixas sensibilidade e especificidade.
Alm da mononucleose infecciosa, linfcicos reacionais acima de 20% do coral de leuccitos so observados
nas infeces por ciromegalvirus. heparires virais e hipersensibilidade ao cido para-amino-saliclico. fenicona
e mefenrona. L1nfociroses reacionais ar 20% podem
ocorrer em ourros quadros infecciosos. como: caxumba.
sarampo. pneumonia arpica. gripe. resfriados. riquersiose
e brucelose. A presena de ar 5% de linfciros reacionais
circulantes no apresenta relevncia clnica. a menos que
haja manifestaes clnicas correspondentes.
PLAQUETOGRAMA
Consiste na contagem de plaquetas, manual ou auromacizada.
Os analisadores hemarolgicos fornecem ourros dois
parmerros. o MPV (volume plaquerrio mdio) e PDW
(coeficiente de variao da distribuio do tamanho das
plaquetas).
O MPV encontra-se aumentado em plaquetas grandes. o que pode ocorrer em hemorragias agudas, em
plaqueropenias secundrias destruio imunolg1ca.
algumas vezes em sndromes mieloproliferarivas e em
septicemias.
O valor cln1co do PDW ainda no esr bem escabelecldo. sendo aparenremenre ril na d1srino da rrombomose
reaoonal. quando se enconrra demro dos valores de refernCia da rrombomem1a essencial. na qual esr aumenrado.
A anlise microscpica do esfregao sanguneo. cuja
importncia na confirmao dos resu ltados aucomarizados j foi discutida, permite a observao de algumas
alteraes morfolgicas:
plaquetas gigantes: so grandes fragmentos de
megacariciros, geralmenre com formam redondo, com dimetro de 6 a 50 ~m. So observadas
na prpura rrombociropnica imune. quando
ocasionalmente apresentam formara filamentoso ("plaquetas em forma de cobra"). sndrome de
Bernard Soulier e anomalia de May-Hegglin;
plaquetas cinzentas: so plaqueras hipogranuladas. presentes em condies hereditrias associadas diminuio ou ausncia de grnulos alfa e
densos das plaquetas.
)1-- - -- - - - - - - - - -- -- - - - - - - - - - - - - --
VALORES DE REFERNCIA DO HEMOGRAMA

Quadro 22.S Valores de referncia do hemograma para adulws
Parmetro
Sexo masculino
Sexo feminino
Erilrcilos (milhes/mm3 ou M/pl)
4.3 - 5.7
3.8 - 5.100
Hemoglobina (g/dl)
13.5- 175
12- 16
Hemolcrito (%1
39- 49
35- 45
VCM(fl)
80- 100
80 - 100
HCM(pg)
26-34
26-34
CHCM (g/dl)
31-36
31 -36
Leuccilos (milhores/mm3 ou K/ pl)
4 - 11
4- 11
Neutrfilos (milhmes/mm3 ou K/j.JL)
2.070
20-7,0
Neutrfilos bastonetes (milhores/mm3 ou K/!JL)
0.0- 0,700
0,0 - 0.700
Neutrfilos segmentados (milhores/mm3 ou K/!JL)
1 85-6,60
I 85 -6,60
Linfcitos (milhores/mm3 ou K/!JL)
1,0-3,0
10-3,0
Moncilos (mdhores/mm3 ou K/fJL)
0.2- 1,0
0.2- 1.0
Eosinfilos (milhores/mm3 ou K/pl)
0,02-0,50
0,0 2-0,50
Bosfilos (milhores/mm3 ou K/!JL)
002- o 10
0.02-010
Plaquetas (milhores/mm3 ou K/!JL)
150- 450
150-450
~et culc:tos
0,5 1.5%
05 .1,5%
Quadro 22.6 Valores do referncra do emograma para cnanas
Idade
Eritrcitos (milhes/
mm3 ou milhes / fJL)
Hemoglobina
(g/ dL)
Hematcrito
RN (cordo)
3.9-5.5
13.5 - 19.5
1 o 3 dtos
4 -6.6
2 semanas
YCM (fL)
HCM (pg)
CHCM (g/dL)
4260
98. 118
31 . 37
30-36
14.5-22.5
45. 67
95. 121
31 37
29-36
3.6-6.2
12.5 - 20.5
39 62
86 124
28 40
28-36
I ms
3 - 5.4
10 18
31 55
85. 123
28. 40
29-36
3 - 6 meses
3.1 - 4.5
9.5- 13.5
29- 41
74 . 108
35.25
3036
1 0'10
3.7- 53
105-13.5
33.39
70 86
23 31
30 -36
2-6 anos
3.9 -5.3
11.5- 13.5
34 - 40
75-87
24 .30
30-36
6- 12 anos
4 -5.2
11.5-15.5
35. 45
77-95
25.33
30 -36
O es[udo do sangue perifrico a[ravs do hemograma
(%)
255
Quadro 22.7 - Valores de referncia da comagem global de

leucciws (milhares/mm3 ou
K/JJL) para cnanas
~~------------------------------
Idade
leuccitos
RN
10 -26
1 ano
6 - 18
4 o 7 anos
5 - 15
8- 12 anos
4.5-13.5
- =:J
Quadro 22.8- Valores de referncra de concagem diferencial de leuccitos (milhares/mm 3 ou K/iJL) para crianas
Idade
Neutrfilos
Linfcitos
Moncitos
Eosinfilos
Basfilos
Basto
Segmentado
RN
175
7,05
2- 11.5
0.3-3.1
0.05- 1
0 -0.3
1 ano
0.35
0,65-8.15
4 - 10.5
0.05- 1
0.05-0.7
0-0.2
4 anos
o- 1.0
1.5- 6. 5
2- 8
0 - 0.8
0.02-0.65
0-0.2
6 onos
0- 1.0
1 5 -6
1.5-7
0-0.8
0-0.6
0-0.2
10 anos
0- 1.0
18- 6
1 5- 6.5
0 -0.8
0-0.6
0-02
14 onos
o- 1.0
1.8-6
12- 5.8
0-0.8
0-0.6
0-0.2
Quadro 22.9- Valores de referncra de concagem de plaquetas e reticulcitos.

Plaquetas /milhores/mm3 ou K/~1) = 150 - 450
Reticulcitos: 2,0 o 6,0% no RN, quedo poro valores de adultos at o final do segundo semana
CONVERSO DE UNIDADES CONVENCIONAIS PARA UNIDADES INTERNACIONAIS
Quadro 22.10- Converso de unrdades convencronais para unidades incernacronais
Unidades convencionais
Fato r
Unidades internacionais
Leuccitos
milhores/ mm3
106
10 9/L
Entrctlos
mtlhes/mm3
JO
J01 2jL
Hemoglobina
g/dl
10
g/L
Hemorcrito
0,01
(valor absoluto - froo de volume)
Plaquetas
milhores/mm3
106
109/L
Reticulcitos
0.01
(froo de nmero)
256 ( Medicina labora torial para o clnico
)1-- - - - - - - - - -- - - - - - - - - -- - - - - - - -
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257
23
Cristiane Monnasa Firmino da Silva

Rosa Ma/ena Delbone de Faria
O PACIENTE ANMICO
O termo anemia (do grego, an = privao, haima =

sangue) refere-se reduo da concentrao de hemoglobina ou das clulas vermelhas no sangue. Considera-se
que qualquer uma das medidas, hemoglobina, hematcrim ou concentrao de hemcias por unidade de volume pode ser utilizada para estabelecer o diagnstico de
anemia, porm a hemoglobina preferida, em parte, devido maior acurcia e reprodutibilidade que as outras.
A escala de normalidade sofre variao de acordo com
estilo de vida, altitude de residncia, sexo e idade. No
h evidncias de que os valores normais de hemoglobina variem nas diferentes raas ou regies geogrficas,
exceto pelo efeito da altitude; e os mesmos critrios para
adultos aplicam-se a idosos. Em termos de prevalncia,
segundo a OMS, 30% da populao mundial anmica,
sendo que em crianas menores de dois anos essa taxa
pode chegar a 50%.
atribudas a distrbios da regulao do volume plasmtico e no a desordens hemarolgicas. O exemplo

mais comum de anemia relativa a anemia da gravidez,
cuja baixa de hemoglobina, especialmente em idade
mais tardia, est associada a alteraes do volume plasmtico. Anemia materna um problema comum em
obstetrcia, fazendo-se sempre necessria a distino
entre anemia absoluta e hidremia. Outra condio problemtica e comumente associada desproporo do
hematcrim e massa mtal de hemcias a insuficincia
renal, uma vez que a anemra absoluta tem sido identificada como um importante predrwr de morbidade e
mortal idade em populao dialtica. Doenas cardacas
e distrbios hidroeletrolticos tambm so causas de
anemia relativa.
ANEMIA ABSOLUTA
ETIOPATOGENIA
Em relao massa rotai de hemcias, as anemias

podem ser classificadas em relativas e absolutas.
ANEMIA RELATIVA
A anemia relativa caractenzada por uma massa rotai de hemcias normais. Tais condies so usualmente
A anemia absoluta ou anemia verdadeira reflete a verdadeira queda da concentrao de hemoglobina total e
conseqente reduo da massa eritrocitria circulante.
De acordo com a resposta medular, as anemias absolutas podem ser regenerativas, hiporregeneracivas e
arregenerativas.
Anemias regenerativas respondem ao estmulo da
erirropoetina, cursam com hiperplasia eritride medular e reticulocirose em sangue perifrico. exemplo tpico,
anemias hemolticas e de perda sangnea aguda.
Anemias hiporregenerativas e arregenerativas so as

que no conseguem levar a eriuopoese a termo, quer seja
por falta de nutrientes, resposta insuficiente eriuopoetina.
deficincia de eritropoetina ou insuficincia de parnquima
medular, por isso cursam com reticulciros dentro da normalidade, reticulociropenia ou ausncia de reticulcitos na
circulao. So exemplos as anemias carenoa1s, anem1a de
doena crnica, anemia da insuficincia renal, anemia por
infiltrao da medula e aplasia de medula ssea.
CLASSIFICAO FISIOPATOGN ICA DAS ANEMIAS

As anemias podem ser agrupadas. de acordo com a
fisioparognese. em crs categorias:
anemias por diminuio ou defeiro da produo
de hemcias;
anemias por aumento da destruio das hemcias;
anemias por perda sangnea.
Anemia por diminuio ou

deficincia de produo de hemcias
Constitui a maioria dos casos de anemia e so decorrentes de interferncias na maturao e diferenciao

das clulas. Fazem parte desse grupo: anemia aplsrica e
doenas correlatas. invaso medular, defeiros da sntese
de DNA como na deficincia de folaro e vitamina Bl2,
deficincia de ferro, anemia de doena crnica e anemia
sideroblstica.
Anemia por aumento de destruio de hemcias
Em condies normais as hemcias tm vida mdia de

120 dias a partir da sada do reticulciro da medula ssea,
sendo, aps esse perodo, destrudas por macrfagos, em
rgos como fgado, bao e medula ssea. Ocorre anemia
hemoltica quando as hemcias so destrudas prematuramente no imravascular ou, mais freqentemente, no
extravascular. Na hemlise extravascular, as hemcias so
removidas da circulao por macrfagos no bao, por um
mecanismo normal, porm acelerado. Exemplos de hemlise extravascular acontecem na anemia hemoltica auroimune, desordens da menbrana das hemcias e deficincia
da enzima piruvato-quinase. Hemlise intravascular ocorre quando as hemcias sofrem lise e liberam seu contedo
no prprio plasma. Exemplos de hemlise imravascular
so vistos na deficincia da enzima G6PD. hemoglobinria
paroxstica noturna e hemlise medicamentosa.
Anemia por perda aguda
Anemia secundria perda aguda ocorre quando

um grande volume de sangue perdido ps-trauma, leses vasculares ou cirurgia. As manifestaes clnicas vo
depender da causa e da gravidade da hemorragia.
CLASSIFICAO MORFOLGICA
DAS ANEMIAS
O uso de ndices hematimtricos na abordagem diagnstica das anemias de grande valor e deveria ser tomado sempre como o primeiro passo. A estimativa da
mdia do volume corpuscula r (VCM) permite classificar
as anemias em microcticas. normocticas e macrocticas.
Anemia microctico - VCM < 80fl
Anemia normoctica - VCM entre 80fl e 1OOfl
Anemia macroctica - VCM > 1OOfl
ANEMIA MICROCTICA
Traduz, excero na microestenocirose hereditria (ver
captulo 24), a deficincia quantitativa de sntese hemoglobina, seja por deficincia de ferro, pelo impedimenro
na utilizao do mesmo ou pela insuficincia de sntese
de globina. As principais possibilidades diagns(lcas so:
anemia por deficincia de ferro, talassem ias e anemia sideroblstica. A anemia de doena crnica pode apresentarse microctica, porm, mais comumeme normoctica.
ANEMIA NORMOCTICA
Diferentemente das anemias microcticas e macrocticas, no existe um mecanismo parognico bem estabelecido e comum. Esto agrupadas aqui a anemia de
doena crnica, anemia pluricarencial (associao de deficincia de ferro, cido flico e/ou vitamina Bl2), anemia
da insuficincia renal, anemia falciforme, enzimopatias
eritrocitrias, esferocirose hereditria e anemias secundrias infiltrao medular.
Os sinais e sintomas das anemias refletem a hipxia

no corrigida dos tecidos e a participao de mecanismos compensatrios. Os primeiros sinais e sintomas geralmente aparecem como diminuio da tolerncia ao
trabalho, dispnia, palpitaes ou os sinais decorrentes
de ajusre cardiorrespirarrio. A palidez geralmente percebida por amigos ou familiares.
ANEM IA MACROCTICA
Nas anemias macrocticas, alm do volume aumentado do eritrcito, so observados tambm aumento
das dimenses da clula como dimetro e espessura,
devido ao retardo ou impedimento da sntese de DNA.
A primeira considerao a ser feita durante a investigao das anemias macrocticas a investigao sobre
uso de drogas, como hidroxiuria e zidovudina, e o uso
de lcool, causas importantes de macrocitose. A segunda refere-se s carncias nutricionais, especialmente deficincia de vitamina B12 e folaro. Anemias da aplasia
de medula ssea e da mielodisplasia freqentemente
apresentam-se macrocticas. Devido ao elevado nmero de reticulcitos na circulao perifrica, as anemias
hemolticas, especialmente durante crises de hemlise,
podem ser macrocticas.
MANIFESTAES CLNICAS
As manifestaes clnicas da anemia dependem de

fatores, como:
reduo da capacidade do sangue carrear oxignio;
grau de alteraes do volume sanguneo;
capacidade com que os sistemas pulmonar e cardiovascular tm de compensar a anemia;
manifestaes associadas doena de base que
resultam no desenvolvimento da anemia.
A concentrao de hemoglobina no o nico determinante dos sintomas observados, a concomitncia de doenas pulmonares e cardiovasculares contribui para exacerbar os sintomas. Se a anemia se instala de modo insidioso. o
paciente pode ficar bem. at que os nveis de hemoglobina
caiam abaixo de 8 g/dl. Em pacientes portadores de anemia ferropriva, anemia perniciosa ou ourros tipos de anemia de instalao lema, os nveis de hemoglobina podem
chegar a 6g/dl, at que se iniciem os sintomas.
O paciente anmico
SINTOMAS OCASIONADOS PELA HIPXIA

A hipxia decorrente da baixa concentrao de
hemoglobina pode causar vrios sintomas: no sistema nervoso central. irritabilidade, cefalia, tonturas.
lipotmias, escotomas, insnia e astenia psquica; no
sistema muscular, fatigabilidade e dores em membros
inferiores; no miocrdio, dispnia de esforo. taquica rdia. palpitaes. sopro sistlico. dor anginosa e insuficincia cardaca.
SINTOMAS OCASIONADOS PELOS

MECAN ISMOS COMPENSATRIOS
Os mecanismos compensatrios objetivam redistribuir o fluxo sangneo de forma a priorizar os tecidos
mais nobres. Desta forma, podem ser observados, como
conseqncia desse processo. palidez, anorexia. nuseas,
diarria, dispnia de esforo, taquicardia, palpitaes, dor.
OUTRAS MANI FESTAES

Algumas manifestaes clnicas associam-se a determinados tipos de anem ias, particularizando-as,
como na anemia por deficincia de ferro, em que a
pele pode ter alteraes de elasticidade e tnus. resultando em aparncia seca, enrugada, os cabelos podem
ficar finos. acinzentados. as unhas quebradias e. na
boca, lngua com atrofia de papilas e queilose angular. lceras de perna e dor ssea so observadas em
pacientes portadores de anemia fa lciforme, parestesias na deficincia de vitamina B12, ictercia na anemia
hemoltica, febre nas anemias associadas a leucemias
e organomegalias quando h concomitncia de li nfaproliferao e/ou mieloproliferao.
261
CONSIDERAES FINAIS
Diame de um pacieme com suspeita clnica de anemia, a realizao do hemograma e a contagem de reticulcitos permitiro a classificao morfolgica e nortearo a propedutica complememar mais especfica. A
Figura 23.l mostra o fluxograma para investigao inicial
do pacieme anmico.
[ Volume Corpuscular M dio ]
Foleifo rme
Esferocitose
Enzimo patia s
Hemlise
Hemlise
Esferocitose
Talassem ia
Auto-imune
Figura 23.1 - Fluxograma para investigao do paciente anmico.
REFERNCIAS
1.
2.
Erslev. AJ. Clinical Manifestations and Classificarion of

Eryrhrocyte Disordens. ln: Beurler E. editor. Williams Hemarology. 6ch ed. New York: McGraw-Hill; 2001. p. 369-74.
Levin, A Anaemia in rhe parienr wirh renal insufficiency:
documeming rhe impacr and reviewing rrearmem arraregies. Nephology Dia! Transplem. 1999;14:292-5.
3.
4.
Oski, FA, Brugnara, C and Nathan, DG. A diagnosrc approach to rhe Anem ie Paciem. ln: Nathan, DG, Oskin SH,
Ginsburg. D, Look. AT. Hamarology of lnfancy and Childhood. Philadelphia: Saunders; 2003. p. 409-18.
Tefferi A. Hanson CA lnwards. DJ. How to lmerpret
and Pursue an Abnormal Complete Blood Cell Counr in
Adults. Mayo Clin Proc. 2005;80(7):923-36.
1
] - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - -- - -- - - -
Rachel Aparecida Ferreira Fernandes

Maria Christina Lopes Arajo Oliveira
24
DO PACIENTE COM
ANEMIA MICROCTICA
As anem1as microct1cas constituem um grupo de doenas

caracterizadas pela reduo do volume corpuscular mdio das
hemcias (VCM). Os valores mnimos aceitos como normais,
para o VCM, correspondem mdia esperada para determinada faixa etria. menos dois desvios-padro. Ass1m. considerando-se as grandes diferenas entre os valores de refernc1a
segundo a idade. o uso de tabelas que considerem esta varivel
recomendvel para o diagnstico correm (Tabela 24.1).
A produo de hemcias com VCM no rmal depende.
sobretudo. da sntese de hemoglobina e esse processo requer mecanismos metablicos intactos de formao das
molculas heme e de globina. alm de suprimento adequado de ferro. Qualquer interferncia no processo de
hemoglobinizao das hemcias causa reduo da concentrao de hemoglobina corpuscular mdia (CHCM),
que est associada formao de clulas microcticas.
Na prtica clnica. as trs causas mais freqentes de
microcirose so a defiCincia de ferro, as talassemias (reduo na produo de globinas) e as anemias sideroblsticas (reduo da sntese de molculas heme), embora
tambm possam ser causadas por anemia de doenas
crnicas ou anemia da inflamao. deficincia de cobre
ou inroxicao pelo chumbo.
ANEMIA FERROPRIVA
A carncia de ferro a deficincia nutricional mais

comumente observada em seres humanos. A sua ele-
vada prevalncia. especialmente em crianas. gestantes

e adulros com perda sangnea crnica, alm de seu
estreito paralelismo com condies socioeconmicas
precrias, torna essa doena um problema de sade pblica. Embora os termos deficincia de ferro e anemia
ferropriva sejam utilizados, freqentemente, de forma intercambivel. a anemia constitui a manifestao mais tardia desta carncia especfica e surge quando as reservas
orgnicas se esgotam em virtude do balano orgnico
persistentemente negativo entre a oferta e a demanda
desse nutriente. Segundo a Organizao Mundial de
Sade (OMS). 30% da populao mundial apresentam
anemia ferropriva. sendo que esta taxa entre lactentes
chega a quase 50%.
METABOLISMO DO FERRO
O ferro um micromineral encontrado em todas
as clulas dos seres vivos. Embora esteja envolvido em
diversas reaes metablicas do organismo e seja indispensvel para a replicao celular, quando em excesso
pode tornar-se txico. causando leses oxidativas em
vrias estruturas biolgicas vitais. Desta forma, a regulao de seu contedo no organismo deve ser rigorosamente efetuada.
No ser humano. a quantidade de ferro corporal varia
entre trs e cinco gramas, estando cerca de 80% desse
total nos compartimentos metabolicamente ativos. na
forma de hemoglobina, mioglobina, rransferrina, citocromooxidases. transferases. catalases. entre ourros. e

os 20% restantes disuibuem-se. nos compartimentos de
armazenamento, entre a ferritina e hemossideri na, que
se localizam no fgado (30%), na medula ssea (30%). no
bao e em oucros cecdos. A hemoglobina, responsvel
pelo transporte de oxignio atravs do sangue, e a mioglobina, pigmento vermelho dos msculos que armazena oxignio para a sua utilizao durante a concrao,
contm, respectivamente, em wrno de 65 e 10% do
ferro corporal. A transferrina detm apenas 1% do ferro
corporal total e sua principal funo transportar o ferro
liberado do catabolismo da hemoglobina ou absorvido
pela mucosa intestinal at a medula ssea. onde ser utilizado na sntese de hemoglobina (Tabela 24.2).
Tabela 24.1 -Valores mnimos de VCM e HCM. de acordo
com a idade e sexo. ao nvel do mar
VCM {fl)
HCM (pg)
Sangue de cordo
98
31
1 5emono
88
28
2 semanas
86
28
1 ms
85
28
2 meses
77
26
3 o 6 meses
74
25
6 meses o 2 anos
70
23
2 o 6 ono5
75
24
6 o 12 anos
77
25
12 o 18 anos (sexo feminino)
78
25
12 o 18 anos (sexo masculino)
78
25
Ac1mo de 18 anos
78
25
Idade
Adaptado de. Dallman. P.R. ln: Rudo lph. A. Ed. Pediatrics. 16 ed. New
York: A ppleton-Century-Crofts. 1977:111.
Para que o organismo conserve a quantidade deste

mineral dentro de (imites adequados para cada estgio de crescimento. a absoro diria de ferro exgeno
deve ocorrer em quantidades prximas daquelas que
foram perdidas no mesmo perodo. uma vez que no
existe mecanismo de excreo fisiolgica de ferro. Esse
mecanismo regulador realizado principalmente pela

placenta, no feto. Aps o nascimento, essa regulao
possui vrias vias moduladoras: a) via reguladora da
dieta (conhecida como bloqueio mucoso); b) via reguladora do estoque (parece interferir no nvel da protena cransporcadora de metal divalente - DMT1); c) via
reguladora eritropotica (a diseritropoese favorece a
absoro do ferro).
Tabela 24.2 - Distribuio do ferro de acordo com os compartimentos orgnicos
Compartimento
Homens
(mg)
Mulheres
(mg)
% total de
Fe
Hemoglobina
2000.0
1700,0
65.0
Estooues
1000,0
300,0
30.0
M ioglobino
300.0
150,0
3,5
20,0
15,0
0 ,5
3,0
3,0
0,1
Outros tecidos
Transporte
A absoro do ferro ocorre. sobretudo. no duodeno

e se d por duas vias distintas: uma para o ferro-heme e
outra para o ferro no-heme. Alimentos de origem animal. por comerem o ferro-heme. derivado da hemoglobina. mioglobina e outras hemoprotenas, representam
uma importante fonte alimentar de ferro. pois permitem
a elevada absoro desse oligoelemento em sua forma
intacta (hemina), sem sofrer infl uncia de associaes
dietticas ou fa tores endgenos. como acontece na absoro do ferro no-heme. proveniente de outras fontes
alimentares. Na forma no-heme, os complexos frricos
devem ser inicialmente reduzidos para a forma ferrosa.
que mais facilmente absorvida. Essa converso facilitada por fatores endgenos. como o cido clordrico,
contido nas secrees gstricas, bem como por alguns
componentes da dieta, como o cido ascrbico, o citrato e a frutose. Determinados componentes da dieta, por
outro lado, podem atuar como" dificultadores" da absoro do ferro-no heme, como os fosfatOs, os fitaws das
fibras, os polifenis dos cereais e o tanato dos chs. por
formarem complexos insolveis ao se ligarem ao ferro.
Para ser absorvido do lmen intestinal. o ferro reduzido da forma frrica para a forma ferrosa, por uma
redutase localizada na borda em escova do emerciro

e ligada ao transportador Divalent metal transporter
7, (DMTl), que permite, por sua vez, a imernalizao
da molcula de ferro na clula da mucosa intestinal.
Uma vez no citoplasma do enterciro, o ferro poder
ser armazenado nesta clula como ferricina ou poder
atravessar sua membrana basolateral, atravs de uma
procena denominada ferroportina. Neste momento,
o ferro novamente oxidado para a forma frrica e, a
seguir, alcana o plasma, de onde transportado pela
cransferrina para compartimentos de depsito ou para
os eritroblascos da medula ssea.
Na superfcie do eritroblasco, a cransferrina, ligada
ao ferro, fixa-se a um receptor especfico, formando um
complexo que endocitado e. subseqentemente, se
desfaz na presena de acidificao do meio. Nem a cransferrina nem o seu recepw r so degradados nesse processo. sendo devolvidos para a membrana plasmtica. O
ferro , ento, transportado para as mirocndrias para ser
acoplado procoporfirina, por ao da heme sintetase e
conseqeme formao do heme, que ser incorporado
molcula de globina. completando o processo de hemoglobinizao.
Alm do ferro absorvido da dieta, o ferro reciclado de
hemcias senescentes degradadas pelo sistema mononuclear fagocitrio ou o ferro mobilizado dos compartimentos de estoque tambm constituem fonte de ferro para a
hemoglobinizao ericrocitria.
As perdas corporais de ferro so pequenas e relativamente fixas, ao redor de 0,9 mg/dia em indivduos adultos. A maior parte dessa perda (0,6 mg por dia) se d pelo
trato gascrintestinal, por meio da esfoliao das clulas da
mucosa ou por extravasamento de glbulos vermelhos.
A perda de ferro pode ainda ocorrer por descamao da
pele, do epitlio urinrio e, nas mulheres, tambm pela
menstruao e lactao. Em crianas, segundo a OMS,
a perda basal diria de ferro de 0,21 mg de 0-12 meses;
0,25 mg de 1-2 anos e de 0,34 mg dos 2-6 anos de idade.
CAUSAS DE CARNCIA DE FERRO
Genericamente, o balano negativo do ferro corporal pode ser secundrio menor ingesto do nutriente,
aumento das necessidades fisiolgicas. aumento das
perdas, menor absoro intestinal e defeiros no trans-
Investigao laboratorial do paciente com anemia microctica
porte ou no metabolismo, que resultam em menor

oferta efetiva do nutriente para a medula ssea. importante lembrar que muitas vezes esses fatores no
atuam isoladamente, mas associados entre si. A carncia de ferro de origem exclusivamente alimentar rara,
pois a quantidade de ferro absorvido da dieta aumenta

medida que os esroques diminuem. Assim, a maior
prevalncia da anem ia ferropriva em crianas e gestantes, quando comparada aos adulcos de uma mesma
populao, deve-se associao da carncia diettica
maior demanda fisiolgica do nutriente. A Tabela 24.3
mostra a estimativa das necessidades mnimas de ferro,
de acordo com o sexo e faixa a etria; e a Tabela 24.4,
a homeostase do ferro durante a gravidez. O aumento
das perdas por sangramento constitui a principal causa,
isolada ou associada, de anemia ferropriva em adultos
(Tabela 24.5). A cada 2 ml de sangue perdido perde-se
cerca de 1 mg de ferro.
Tabela 24.3 - Necessidades mnimas de ferro, de acordo
com o sexo e fase da vida
Fase da vida
Necessidade
Mnimo
diria para sntese dirio a ser
de Hb (mg)
ingerido (mg)
Lactentes
1,0
10,0
Crianas
0,5
5,0
Mulheres
12 o 15 anos
Mulheres em
idade frtil
Mulheres grvidos
2,5
25,0
2.0
20,0
3,0
30,0
Homens e mulheres
ps-menopausa
1,0
10 ,0
Tabela 24.4 - Homeosrase do ferro durante a gravidez

Sede de consumo de ferro
Fetal
Necessidade (mg)
Placentrio e cordo umbilical
QO
Expanso do mosso eritrocitrio

do gestante
Perda songneo no porto
150
500
150
265
Tabela 24.5 - Causas de deficincia de ferro

Aumento
de demando
Gestao
Prematuridade
Infncia
Adolescncia
lngesto
insuficiente
Geralmente associado s cousas de

aumento de demando
Perda
songneo
Songromentos gostrintestinois
em adultos
varizes esofogionos
gastrites
lceras
neoplosios
divertculo de M eckel
doenas inflamatrios
d iverticulose
doena hemorroidrio
Songromentos gostrintestinois
em crianas
doena do refluxo gostro-esofgico
into lerncia o protena do leite de vaca
doena celoco
enteropotio ambiental
parasitose intestinal
Songromentos genitourinrios
menorrogia
neoplasia
infeces crnico s
Distrbios
obsortivos
Outros
Hipocloridrio
Resseco intestinal o u desvio de trnsito
Doena celoco
Doenas intestinais inflamatrios crnicos
Excesso de cereais, to notos, fitotos e
fosfatos no d ieta
Doao regular de sangue
Trauma
Malformao vascular extenso
Deficincia de tronsferrino, por perda, no
snd rome nefrtico
Deficincia congnito de tronsferrino
amilofagia), papilas linguais hipotrficas, queilose angular,

escleras azuladas, coilonquia, unhas e cabelos opacos e
quebradios. O aparecimento dos sinais e sintomas da
anemia insidioso e gradual, sendo a palidez o sinal clnico mais comum. As alteraes cardiocirculatrias (sopros,
taquicardia, B3) so manifestaes mais tardias e sugerem

quadros mais intensos de anemia. O bao palpvel em
aproximadamente 10% dos pacientes e apresenta aumento discreto a moderado, cuja patognese desconhecida.
O LABORAT RI O E O S DIFERENTES
ESTGIOS DA AN EM IA FERROPRIVA
Os resultados de exames laboratoriais variam conforme

o grau de carncia do ferro, por isso, importante salientar
que, entre o estado eu trfico e a anemia ferropriva, existem
situaes intermedirias em que as caractersticas laboratoriais da doena se mesclam, como mostra o Quadro 24.1.
O depsito de ferro e a eritropoese
Depsito de ferro
Na eventualidade de um balano negativo de ferro, o

organismo recorre imediatamente aos estoques para garantir todas as funes metablicas desse micronucriente. Por
isso, nas fases iniciais de carncia, a dosagem de ferritina est
reduzida, mas no ocorre comprometimento da hemoglobinizao das hemcias nem da contagem de reticulcitos.
Tcnicas analticas para avaliao do estoque de ferro
MANIFESTAES ClNICAS
Como o ferro se encontra envolvido em diversas reaes metablicas e oxidativas do organismo, alm de ser
essencial para a replicao celular, na anemia ferrop riva
pode-se observar no s as manifestaes prprias da
anemia, como tambm sinais relacionados prpria deficincia de ferro, com ou sem anemia instalada, tais como:
atraso de desenvolvimento cognitivo, diminuio da capacidade laboral, maior susceptibilidade a infeces, queda na curva de peso ou ganho insuficiente de peso em lactentes, astenia, perverso do apetite (geofagia, pagofagia,
Ferritina srica: a ferritina no verdadeiramente

uma protena extracelular, porm seu nvel srico, ainda
que pequeno, reflete os estoques de ferro teciduais. A
ferritina circulante encontra-se principalmente sob forma de apoferritina (no ligada ao ferro) e uma protena
de fase aguda, por isso sua dosagem poder elevar-se em
processos inflamatrios, infecciosos ou malignos e gerar
equvocos na avaliao propedutica, caso no seja analisada com viso crtica dentro de um contexto clnicoepidemiolgico. Pode ser determinada, de forma segura,
por restes imunoquimioluminescentes, imunoenzimticos, radioimunolgicos e imunorradiomtricos.
Quadro 24.1 - Estgios de desenvolvimento da Anemia Ferropriva
Parmetros
Ferro medular
Ferritino srico (fig/l)
Estgio 3
Depleo do estoque
Eritropoese deficiente
Anemia ferropriva
normol
diminudo
diminudo ou ausente
diminudo ou ausente
Estgio
normal
diminudo
diminudo
diminudo
(100 60)
(< 30)
/lO)
(<lO)
normal
normal
aumentado
aumentado
Capacida de total de
ligao d o ferro (CTLF)
{330 30)
ndice de Sa tura o do
Tronsferrino (1ST)
norma l
{20 o 55%)
normal
normal
normal
Ferro srico (~g/dl)
Estgio 2
Estado
eutrfico
{1 15 50)
ndice de onisocitose iRDW)
normal
normal
(390)
(410)
diminudo
diminudo
(15%)
(< 15%)
diminudo
diminudo
(<60)
(<40)
aumentado
aumentado
(14 o 15%)
(>20%)
Hemoglobina
normal
normal
normal
diminuda
Volume corpuscular
mdio IVCM )
normal
normal
normal
d iminudo
Adaptado de Suom1nies P ec at. 1988
Ferro medular: o escudo do depsiw de ferro medular. por tcnicas especficas de colorao com azul da
Prssia, tcnica de Perls.
Valores de referncia:
depsito intersticial de ferro: ++/++ +;
sideroblastos (eritroblastos com grnulos de ferro no citoplasma): ac 30%;
sideroblastos em anel (eritroblastos com grnulos de ferro cincundando o ncleo): ausentes.
Interpretao: um reste de colorao citoqumica para ferro, realizado em esfregao de medula ssea,
bastante fidedigno na sem iquantificao do estoque
de ferro do organismo. Na anemia ferropriva, classicamente h diminuio ou ausncia de ferro medular.
Situaes que cursam com aumento dos depsicos
de ferro: hemossiderose ou hemocromatose, calassemias, anemia megaloblscica, anemia sideroblscica e
as anemias das doenas crnicas ou da inflamao. Sideroblastos em anel so patognicos e esto presentes
na anemia refracria com sideroblascos em anel e nas
anemias sideroblsticas.
Uso clnico: diagnstico diferencial de anemias microcticas super postas, em que a ferritina no fidedigna para
retratar o estoque do ferro, como na associao de anemia ferropriva e anemia de doena crnica.
Investigao laboratorial do paciente com anem ia microctica
Eritropoese
A medula ssea sediar uma hiperplasia microencroblstica secundria depleo dos estoques de ferro,
com inverso da relao grnulo: eriuide (G:E). Os precursores eritrides apresentaro citoplasma pequeno,
basoflico e com contornos irregulares, devido insuficiente maturao citoplasmtica gerada pela deficincia
de ferro, que prejudica sobremaneira a hemoglobinizao. Conseqentemente, cem-se um eriuoblasto com
assincronia de maturao enue o ncleo (mais maduro)
e o ciwplasma (pouco hemoglobinizado - imaturo). Raramente ser necessrio escudo morfolgico da medula
ssea para diagnstico de anemia ferropriva.
A captao e o transporte de ferro
Na persistncia de balano negativo de ferro corporal.

com depleo dos estoques, observa-se diminuio na
dosagem do ferro srico, aumento da capacidade tocai de
ligao do ferro (CTLF) e diminuio do percentual de saturao da CTLFou ndice de saturao da uansferrina (1ST).
A dosagem do ferro srico, amplamente utilizada
na prtica, possui como princpio a separao do ferro de suas protenas de ligao e determinao de sua
267
concentrao por mtodos colori mtricos. Apresenta

como limitaes uma grande variabilidade biolgica circadlana (altos valores pela manh e menores noite),
alm de sofrer influncia do contedo de ferro ingerido
e, na presena de processos inflamatrios, seu resultado poder estar diminudo. Para diagnstico diferencial
das anemias microcticas, a dosagem de ferro dever ser
sempre realizada e analisada em conjunto com a CTLF,
1ST e ferritina srica.
A CTLF constitui uma medida funcional da transferrina e inversamente proporcional aos estoques de ferro.
determinada saturando-se a rransferrina com ferro e.
posteriormente. removendo-se o excesso de ferro no
ligado com um absorvente, que mantm intacto o ferro
ligado rransferrina. Determina-se o teor de ferro no filtrado. Est aumentada na anemia ferropriva e diminuda
nas doenas infecciosas e inflamatrias, a despeito do
ferro srico poder estar diminudo.
O ndice de saturao da rransferrina (1ST) calculado a partir da diviso da concentrao do ferro srico
pela CTLF e multiplicado por 100; expresso em porcentagem e reflete, mais sensivelmente, o contedo de ferro
no organismo. O 1ST diminui na deficincia de ferro, mas
tam bm nas doenas crnicas. Nestas ltimas, entretanto, a queda menor e a capacidade de ligao de ferro
tambm diminuda auxilia no diagnstico diferencial entre as duas Situaes clnicas (ver captulo 25).
refletir, to somente, a presena de uma pequena populao de clulas microcricas que, por isso. ainda no
impactou no VCM.
A presena dessa heterogeneidade no tamanho das
hemcias (anisocicose). numa fase inicial da doena, sem
alterao do VCM, pode ser precocemente identificada
pela medida do coeficiente de variao do volume das
hemcias RDW (Red ce/1 Distribution Width). Valores do
RDW acima de 20% so fortemente sugestivos de anemia ferropriva, enquanto valores entre 15 e 20% tambm
podem estar associados s anemias hemolticas.
TALASSEMIA$
As talassemias constituem um grupo hererogneo
de distrbios genticos, caracterizados pela reduo ou
ausncia da sntese de uma ou mais cadeias de globina
(alfa. bera, gama, zera ou epsilon). Em decorrncia da
hemoglobin izao deficiente, observa-se a formao de
hemcias hipocrmicas e microcticas.
Conforme a cadeia de globina afetada. as talassem ias
so denominadas alfatalassemia, betatalassemia, gamatalassemia, erc. Entre elas, a alfa e a betatalassemias apresentam importncia clnica maior, em funo da prevalncia e variabilidade de apresentaes.
ESTRUTURA E SNTESE DA HEMOGLOB INA (HB)

O ferro hemoglobnico e a microcitose
O ferro essencial na sntese de hemoglobina. cuja

etapa final corresponde sua incorporao no anel de
protoporfirina ligado ao componente heme. Assim, na
carncia de ferro, a protoporfirina se acumula nos glbulos vermelhos e a sua dosagem est aumentada. Sua
anlise apresenta grandes vantagens, que incluem a evidncia de alrerao bastante precoce no processo de ferropenia. necessidade de pequena amostra de sangue na
sua execuo, alm de no sofrer influncia pelo uso do
ferro. Entretanto, no permite distinguir a deficincia de
ferro da anemia de doena crnica e pode estar aumentado na intoxicao pelo chumbo.
A anemia ferropriva classicamente microctica e hipocrmica. Todavia, nas suas fases iniciais a observao
de valores de VCM dentro da faixa de referncia pode
268 [
As hemoglobinas normais so molculas globulares,

sintetizadas durante a erirropoese e constitudas por
dois pares de cadeias globnicas, ligadas a uma molcula
de heme, formada pela condensao de quatro ncleos
pirrlicos e um tomo de ferro na forma de Fe++.
Os tipos de cadeias de globina podem variar, conforme a fase de desenvolvimento do indivduo, como
mostra a Tabela 24.6. Todas as cadeias de globina, sintetizadas no redculo endoplasmtico dos precursores
eritrides at a fase de reticulcito, tm estrutura muito
similar e so formadas por uma seqncia de 141 aminocidos (cadeia alfa) ou 146 aminocidos (cadeia beta).
O gene responsvel pela sntese de cadeias beta nico
e localizado no cromossoma 11. enquanto o gene alfa
duplicado e localiza-se no brao curto do cromossoma 16. Os indivduos tm, portamo. dois genes beta e
quacro genes alfa acivos. o que favorece a grande heterogeneidade de possveis alteraes genricas. Alm da
determinao genrica. a sntese de globina tambm sofre controle parcial pela quantidade de molculas heme
produzidas. Por exemplo, na anemia ferropriva, na qual
h deficincia na sntese do heme, h a concomicance
reduo na produo de globinas.
Tabela 24.6 - Tipo de hemoglobina predominante de
acordo com as fases de desenvolvimento humano
As alfacalassemias. mais freqemememe. so causadas por delees gn icas. As leses moleculares

responsveis pela betatalassemia so, em sua maioria,
mutaes pontuais que afetam a qualidade ou a quantidade do RNAm produzido. A Tabela 24.7 mostra os
gencipos das calassemias.
Tabela 24.7 - Des1gnao genrica das ralassemias

Designao
Fase de desen- Cadeias Tipos de

volvi menta
globnicas hemoglobina
Perodo
Hemoglobina Gower I
2 E2
embrionrio
Hemoglobina Portlond
2 i2
Hemoglobina Gower I I
a2 E2
Perodo fe1ol
a2 y2
Hemoglobina Feto!
Nascimento
Aps o ms
de vida
0
a2 y2
a2 ~2
a2 ~2
a2 li2
a2 '12
Hemoglobina Fetal
Hemoglobina A
Hemoglobrno A195-97%1
Hemoglobina A2 102-03%)
Hemoglobina Fetal (01-02%)
Gene beto normal

awaa
~+
~++
aO
a+
As molculas das hemoglobinas normais ap resentam

quatro nveis estruturais de organizao: primria. secundria, reroria e quaternria. A estrutura terciria da hemoglobina resolve um Importante problema biolgico.
pois garante que seus aminocidos polares, hidrfilos.
fiquem na superfcie da molcula, assegu rando a sua solubilidade no cicoplasma da hemcia, alm de criar uma
cavidade forrada por aminocidos hidrfobos, onde fica
a molcula de heme pouco solvel. A associao dos pares de cadeias globnicas em tetrmeros. em que cada
cadeia se aglutina a uma molcula heme. determina a
estrutura quaternria final da hemoglobina.
PATOGENIA MOLECULAR E CELULAR

Nas talassemias, existe mais de uma centena de alteraes genticas. agrupadas em grandes delees, pequenas
delees ou mutaes pontuais, que determinam reduo ou ausncia da sntese de uma das cadeias globnicas
em decorrncia das alteraes quanmativas ou qualitativas do RNA mensageiro (RNAm), essencial no processo
de traduo de uma cadeia peptdica de globina.
Definio
HPFH
Gene alfa normal

Gene beta anormal; ausncia de produ
o de cadeias beta
Gene beta anormal, produo de 1O o
15% de cadeias beta
Gene beta anormal; discreto reduo no
produo de cadeias beta
Deleo dos quatro genes alfa, ousncro
de produo de cadeias alfa
Delea de em um dos cromossomas;
produo diminudo de cadeias alfa
Persistncia hereditrio do HbF; talasse
mio sem deleo que resulto em maior
produo de HbF
Fisiologicamente, a sntese das cadeias alfa e bera

equilibrada, ou seja, so produzidas quantidades semelhantes de ambas as cadeias. Entretanto, como nas talassemias, a sntese de uma das cadeias de globina est
diminuda ou ausente, este equilbrio perdido e o excedente de cadeias globnicas normais precipita-se no citoplasma da clula. As alteraes estrutu rais das hemcias
devem-se interao entre esses precipitados e as protenas do cicoesquelero da membrana celular, que incluem
alterao do flu xo de ctions atravs da membrana citoplasmtica, formao de irregularidades na sua superfcie
externa. formao de antgenos externos susceptveis
ao de anticorpos especficos e. finalmente. diminuio
da capacidade de deformao da clula. Esse processo
acaba por culminar na destruio precoce da hemcia e.
em alguns casos. ocorre antes do estgio final de maturao da hemcia, ainda na medula ssea. denominado
"eritropoese ineficaz".
269
Nas sndromes betatalassmicas, as alteraes na

membrana celular tendem a ser mais graves, uma vez
que as cadeias alfa, por serem menos solveis que as
cadeias beta, apresentam mais toxicidade para as hemcias. Isso explica, parcialmente, as diferentes manifestaes clnicas emre as calassem ias. Na tentativa de
compensao da hemlise e/ou da eritropoese ineficaz,
ocorre resposta medular com expanso da massa de
precursores ericrides.
Associada s leses estruturais descritas. a deficincia
de hemoglobinizao no processo de maturao eritride determina a hipocromia e microcitose caractersticas
das talassemias.
TIPOS E FORMAS ClNICAS

As manifestaes clnicas da talassemia so bastante
hecerogneas e multifatoriais. Dependem do tipo e nmero de genes de globina comprometidos, alm de estarem associadas s conseqncias simultneas da hemlise, da anemia crnica, da hiperplasia eritride na medula
ssea, que leva a deformidades sseas, e da sobrecarga
de ferro corporal secundria ao tratamento com transfuses de hemcias.
~-talassemias
Existem trs formas clnicas: talassemia maior, talassemia intermediria e talassemia menor (Tabela 24.8).
A talassemia maior ocorre quando os dois genes
beta so afecados e corresponde forma mais grave da
enfermidade. As manifestaes surgem no primeiro ano

de vida e a necessidade de transfuses precoce. Nas
crianas mais jovens com doena de curta evoluo
no h alteraes sseas e a esplenomegalia discreta.
Na ausncia de tratamento, o quadro clnico se agrava
progressivamente e a morte ocorre ainda na primeira
dcada de vida.
A talassemia intermediria geralmente resulta da
combinao de defeitos genticos. As manifestaes
clnicas predominantes so: esplenomegalia. reduo da
massa muscular e alteraes faciais. Os pacientes mantm nveis de hemoglobina entre 7 g/dl e 11 g/dl e no
dependem de transfuses regulares.
Na sua forma mais leve, a talassemia menor ou
trao talassmico. os pacientes so habitualmente
assintomticos. O nvel de hemoglobina est apenas
ligeiramente diminudo. Redues mais acentuadas
podem ocorrer na presena de infeces e durante
a gravidez.
a -talassem ias
Podem apresentar-se clinicamente como: hidropisia

fetal. doena da hemoglobina H, trao alfa-talassmico
ou como portador silencioso (Tabela 24.9).
A forma mais grave, causada pela deleo dos quatro genes alfa, a hidropisia fetal. Como no h sntese
de cadeias alfa, as HbA e HbF no so formadas. Ocorre
morte intra-uterina ou logo aps o nascimento.
A doena da hemoglobina H, causada pela deleo
de crs genes alfa, apresenta-se com graus variveis de
anemia hemoltica, esplenomegalia e alteraes sseas.
Tabe la 24.8 - Snd romes ~-calassm icas

Tipo de hemoglobina
Gentipo
Manifestaes
HbA
HbA2
Talassemia menor
~ talassemia l~+/~1
~ talassemia l~/~1
J.
J.
i
i
Talassemia intermedirio
~+S talassemia I~+S/~+S)
J.
J.
J.J.J.
J.J.J.J.
varivel
vari vel
varivel
i
i
Talassemia maior
~+ talassemia !~+/~+)
~+ talassemia !~+/~)
~ talassemia 1
130/ 1301
ausente
HbF
nl ou
nl ou
nl ou
i
i
Anemio hemoltica leve, hipocromio e

microcitose
Anemio hemoltica moderado, necessidade
transfusional, hipocromio e microcitose
Anemia hemoltica severa dependente de
transfuso, hipocromia e microcilose
Tabela 24.9- Sndromes 0:-talassmtcas

Tipo de hemoglobina
Manifestaes
Gentipo
HbA
Hb Boris
HbH
97 - 98%
0-2%
ausente
Parmetros hematolgicos normais
Portador silencioso
waa
N ormal ou anemio hemoltica leve,

hipocromio e microcitose
a-Talassemia menor
/o.a
a/ a
90 - 95%
90 - 95%
5 - 10%
5 - 10%
ausente
ausente
.j.
25-40%
2 -40%
Anemia hemoltica moderada,

necessidade transfusional pequena,
hipacromia e microcitose
ausente
80%
o- 20%
Anemio hemoltica severo com morle

intra-tero ou neonotol
Doena do HbH
-; a
Hidropsio fetal
No trao alfa talassmico, em que h deleo de dois

genes alfa, os pacientes podem se queixar de fraqueza,
cansao e algum grau de palidez.
O tipo mais comum entre as a -talassemias, a do portador silencioso, ocorre devido deleo de apenas um
gene alfa. O paciente assintomtico, com parmetros
hemarolgicos dentro da normalidade.
O LABORATRIO NO DIAGNSTI CO
DAS DIFERENTES FORMAS DE TALASSEMIAS
Exames complementares so essenciais para o diagnstico diferencial entre as talassem ias e outras anemias
microcticas e hipocrmicas e para a determinao do
tipo e forma de talassemia.
bastante comum, na prtica clnica, a necessidade
de diferenciao entre anemia ferropriva e talassemia
menor, a fim de evitarem-se iatrogenias na abordagem
teraputica dos pacientes.
O depsito de ferro,
a eritropoese e a contagem de reticulcitos
Nas talassemias, as alteraes estruturais das hemcias ocasionam sua destruio precoce e subseqente
estmulo para produo medular, evidenciada pela hiperplasia eritride. A despeito do aumento da eritropoese,
os pacientes apresentam variados nveis de hemoglobina
e de contagem de reticulciros em funo da ocorrncia
do fenmeno de eritropoese ineficaz.
O depsito corporal de ferro encontra-se aumentado e pode ser evidenciado pela dosagem elevada da
ferritina, pesquisa de ferro medular, bipsia heptica ou
escudo heptico por ressonncia magntica.
Nas ralassemias, o defeitO de hemoglobinizao

deve-se apenas ao dficit ou ausncia de formao das
cadeias de globina. Assim, como no ocorre deficincia de ferro, os exames para anlise de sua captao e
transporte (CTLF e 1ST) esto dentro dos valores de
referncia e so teis no diagnstico diferencial com a
anemia ferropriva .
A hemoglobina e a microcitose
A dosagem de hemoglobina pode estar bem abaixo dos valores de referncia na ~-talassemia maior e na
forma grave da doena da hemoglobina H ou discretamente diminuda nos portadores de trao talassmico.
Nveis entre esses extremos so observados na formas
intermedirias da doena.
A inadequada hemoglobinizao, pela sntese insuficiente de cadeias globnicas, determina a formao de hemcias microcticas e hipocrmicas. Na talassemia menor, d iferentemente da anem ia ferropriva,
em que se observa intensa anisocitose, no ocorre
aumento do RDW.
271
A eletroforese de hemoglobina
Na prtica clnica, a eletroforese de hemoglobina, especialmente com avaliao quantitativa das hemoglobinas A, A2. Fe de Bart. est 1ndicada para o diagnstico diferencial entre os tipos e formas clnicas das ralassemias.
Na ~-talassem ia. a eletroforese de hemoglobina mostra elevao da HbA2. Na forma intermediria, esse aumento de HbA2 acompanhado por elevao de HbF e
reduo de HbA.
Na beta-talassemia maior. a concentrao relativa de
HbF est entre 20 e 100%. os nveis de HbA2 entre 2 e 7%
e de HbA entre Oe 80%.
A anlise cuidadosa do traado eletrofortico em pH
alcalino permite a visualizao de bandas de HbH. sugerindo a -talassemia. Entretanto, como a HbH de difcil
visualizao por ser instvel e se desnaturar com facil idade. importante que o profissional de laboratrio seja
informado pelo mdico requisitante sobre a inteno de
investigao da a -talassemia.
A pesquisa de HbH deve ser feita preferencialmente nas
hemcias de sangue penfrico, pela pesquisa de corpsculos
de incluso. formados pela precipitao dos tetrmeros de
cadeias beta ou pela pesquisa dos corpos de Heinz, constitudos de Hb instvel. No trao alfa-talassm1co. a concentrao de HbH situa-se em torno de 2%. enquanto na doena
da hemoglobina H a sua concentrao annge at 20%.
Na hidropisia fetal no ocorre sntese de cadeias alfa
e, assim, no h sntese de HbA nem de HbF. A eleu oforese mostra apenas Hb de Bart, alm de pequenas quantidades de HbH e Hb Porrland.
O portador silencioso da alfa-talassemia no apresenta alteraes eletroforese de hemoglobina e o nico
meio seguro de diagnstico a anlise do DNA.
O estudo molecular
A partir da dcada de 70, a utilizao de mwdos

de anlise do DNA tem sido muiw importante para
o emendimenw da gnese das talassemias e de suas
formas cln1cas.
Atualmence. na prtica clnica, o estudo molecular
reservado para o diagnstico do estado de portador silencioso ou do trao alfa-talassmico. Mais raramente. a anlise do DNA est indicada na inteno de aconselhamento
genrico ou de realizao do diagnstico intra-uterino. nas

~-talassem ias. Para 1sso. essencial que se faa o estudo
molecular com determinao do aleio talassmico presente em cada um dos pais. O diagnstico da doena no feto
alcanado a partir da constatao, de ambos os alelos
anorma1s dos pa1s, no DNA obtido de clulas das vilosidades corin1cas. entre a nona e a 20 semanas de gestao.
ANEMIAS SIDEROBLSTICAS
As anemias sideroblsticas so causadas por alteraes no transporte e metabolismo do ferro corporal e

constituem um grupo heterogneo de doenas que tm
em comum a presena. na medula ssea, de sideroblastos em anel (eritroblastos comendo numerosos grnu los
de ferro arranjados em torno do ncleo). So caracterizadas por defeito na sntese da molcula heme, essencial
hemoglobinizao das hemcias, levando formao de
clulas microcticas e hipocrmicas.
A SNTESE DO HEME NA CLULA ERITRIDE

O heme uma molcula planar formada pela condensao de quatro ncleos pirrlicos, comendo em seu
centro um romo de ferro na forma Fe++ Desempenha
papel fundamental em muitas reaes bioqumicas e sua
sntese ocorre no tecido eritride, para ser incorporado
hemoglobina, ou, em menor escala, no fgado, onde
utilizado como parte do citocromo P450.
Desse processo de sntese participam oito enzimas,
sendo quatro citoplasmticas e quatro mirocndriais.
Seu primeiro passo consiste na condensao de glicina
succinii-CoA dando origem ao cido aminolevulnico
(ALA). Ocorre na mitocndria e catalisado pela enzima ALA smtetase (ALA-S). sob ao do co-faror piridoxil
S'fosfato (forma ativa de vitamina B6).
Os prximos quatro passos da sntese do heme ocorrem no citoplasma. com a participao das enzimas ALA
dehidratase (ALA-O), monopirrol porjobilinogneo (PBGD). uroporj1rinogneo III sintetase (URO-S) e uroporfirinogeno decarboxilase (URO-D). Inicialmente, duas molculas de ALA se condensam formando uma molcula
pirrlica. A partir da, o processo prossegue e culmina na
formao citoplasmtica de uma molcula tetrapirrlica.
Finalmente, de novo na mirocndria, com a parricipao das enzimas coproporfinogneo oxidase (CPO),
protoporfirinogneo oxidase (PPO) e Jerroquelatase (FC),
a molcula tetrapirrlica convertida em proroporfirina
IX que, por sua vez. inclui o tomo de ferro na sua estrutura, finalizando, assim, a sntese do heme, essencial na
hemoglobinizao dos eritrcitos.
ETIOLOGIA E PATOGNESE
A partir do entendimento do processo de sntese do
heme, tornou-se claro que as alteraes nas enzimas erirrocirrias, essenciais para a formao da protoporfirina
IX, ou alteraes em protenas envolvidas no metabolismo do ferro prejudicam a produo normal do heme e
constituem o mecanismo eriopatognico em alguns tipos de anemia sideroblsrica. Em outras situaes, entreramo, esse mecanismo ainda permanece desconhecido.
As anemias sideroblsticas podem ser hereditrias,
com alteraes genticas hererogneas ou adquiridas,
reversveis ou no.
As formas hereditrias apresentam padro de herana autossmico, ligado ao cromossoma X ou associado
a defeiros congniros espordicos.
As formas adquiridas podem ser associadas deficincia de piridoxina (vitamina B6) ou idiopticas e determinadas por uma disfuno clonai na stem ce/1 pluripotente.
As anemias sideroblsticas reversveis so aquelas secundrias a drogas que prejudicam a sntese do heme
ou alteram o metabolismo mirocondrial do ferro. O
chumbo, por exem plo. ini be as enzimas que participam
da sntese do heme e a isoniazida produz anemia pela
depleo do co-fator piridoxina. Tm sido relatados,
tambm, casos de anem1a sideroblsrica associadas ao
uso de cloranfen icol ou lcool.
Independentemente de serem genricas ou adquiridas, todas as formas de anemia sideroblstica levam ao
acmulo de ferro nos precursores eritrides, determinando formao dos sideroblastos em anel.
Acredita-se que quatro fatores participem na patognese do acmulo de ferro mirocondrial: 1) o ferro intracelular direcionado principalmente para a mirocndria;
2) o ferro no pode ser utilizado pela falta de proroporfirina IX; 3) h falta de heme para agir como mecanismo
regulador de feedback negativo na captao de ferro; 4)
o ferro pode deixar a micocndria somente aps ser inserido na proroporfi rina IX.
Como visto, na eventualidade de acmulo de ferro
corporal, a absoro desse mineral reduzida. mas no
completamente interrompida. Deste modo, impe-se
uma sobrecarga corporal. Ocorre completa saturao da
transferrina plasmtica e o excesso de ferro no ligado
transferrina se liga albumina, ao ciuato, aos aminocidos
ou a outras pequenas molculas, formando complexos de
baixo peso molecular, altamente txicos para as clulas.
Esses complexos, captados preferencialmente por tecidos
no-hematopoticos, acabam por se depositar no fgado, rins, corao, tecido endcrina e pele, determinando
leses teciduais e comprometimento funcional desces rgos. Dessa maneira. podem ocorrer diabetes, insuficincia
heptica. cardaca ou renal e, nas crianas, o crescimento e
o desenvolvimento sexual podem estar comprometidos.
O LABORATRIO NO DI AGNSTICO
DAS AN EMIAS SID EROBLSTICAS
A propedutica laboratorial nas anemias sideroblsrica vasta e envolve desde anlises sricas at bipsia
de tecidos.
A chave para o diagnstico a presena na medula
ssea de sideroblastos em anel numa proporo superior
a 15% dos eritroblastos e detectados pela colorao com
azul da Prssia. Morfologicamente, os sideroblastos so
observados em estgios mais tardios de maturao dos
erirroblastos nas anemias sideroblsticas congn itas. ao
passo que nas formas adquiridas eles ocorrem em todos
os estgios de maturao dessas clulas.
O depsito de ferro e a eritropoese
Embora a sobrecarga de ferro seja demonstrada pelo

aumento na dosagem do ferro srico, na saturao de
transferrina, na dosagem da ferririna ou pela ressonncia
magntica heptica. renal ou cardaca, a bipsia heptica
considerada o mrodo mais sensvel para esta anlise, alm
de proporcionar dados para determinao do prognstico,
ao demonstrar o grau de agresso heptica e/ou cirrose.
A despeito do excesso de ferro, a hemoglobinizao
deficiente, pelo defeito na sntese da molcula heme,
273
e contribui
para o fenmeno de eriuopoese ineficaz.
Observa-se hiperplasia eritride na medula ssea, mas

ocorrem anemia e reticulociropenia.
Na anem1a sideroblstica hereditria ligada ao cromossoma X, o nvel de proroporfirina eritroctica livre
CONSIDERAES FINAIS
O estudo da cintica do ferro imprescindvel na
investigao das anemias hpocrmicas e microccicas.
A anemia de doena crnica, abordada no captulo 25,
de procoporfinna conseqente ao dficit na at1v1dade da
pode apresentar-se com VCM e HCM subnormais, por

isso deve integrar o elenco das anemias que se benefi-
enzima ALAS.
ciam da cintica do ferro para diagnstico diferencial,
(PEL) esc diminudo e reflete a diminuio na produo
alm das anemias ferropriva, talassmicas e sideroblsciA captao e o tra nsporte do ferro
A captao de ferro pela clula eritride no est alterada na vigncia de diminuio da sntese do heme,
levando ao acmulo de ferro no interior da clula. O fer-
cas. como mostra a Tabela 24.10.

Com base nos objetivos propostos para este captulo, sugere-se a utilizao do fluxograma a seguir pa ra a investigao laboratorial do paciente portador de anemia
microctica (Figura 24.1).
ro tambm continua a ser transportado normalmente

para a mitocndria, onde ele se deposita sob a forma de
ferritina. produzindo os sideroblastos em anel.
O ferro hemoglobnico e a microcitose
O denominador comum em todos os tipos de anemia sideroblstica a alterao na sntese do heme nos
precursores eritrides, prejudicando a produo de hemoglobina e levando formao de hemcias hipocrmicas e microct1cas ou com formas anmalas.
anlise do sangue penfrico. observa-se diminuio

dos nve1s de hemoglobina, anisocitose, aumento do RDW
e poiquilocicose. Podem ser encontrados, a1nda, sidercitos (hemcias hipocrmicas com depsi to de ferro, os corpsculos de Pappenheimer). A contagem de reticulciws
est diminuda e reflete a eritropoese ineficaz. Leuccitos
e plaquetas so normais, mas podem estar diminudos na
presena de esplenomegalia (hiperesplenismo).
Figura 24.1 - Fluxograma paramvesngao dasanem1as m1crocncas.
Tabela 24.10- DiagnstiCOd1ferenC1al das anemias microcticas hipocrmicas. de acordo com a cinnca do ferro
Anemio ferroprivo
Anemio de doena crnico
Talassem ias
Anemia sideroblstica
Fe srico
.!.
.!.
normal
CTLF
.!.
normal
normal
1ST
,J,
normal
normal
normal
Feml1na
,J,
norf11al ou i
normal ou i
274
REFERNCIAS
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4.
Investigao laboratorial do pacienre com anem ia microctica
5.
275
Rachel Aparecida Ferreira Fernandes

Camila Silva Peres Cancela
Paulo do Vai Rezende
25
DO PACIENTE COM
ANEMIA NORMOCTICA
As anemias normocticas constituem um grupo caracterizado pela presena de hemcias com VCM dentro dos limites de referncia. especficos para cada faixa
etria. No que diz respeiro fisiopatologia, podem ser
secundrias ao aumento da destruio das hemcias. a
sangramentos agudos ou diminuio da eritropoese.
im portante lembrar que, como o VCM reflete a
mdia do volume das hemcias, em alguns casos de anemias caracteristicamente microcticas ou macrocticas
esse ndice pode estar normal, to somente por se tratar
de quadro inicial com nmero ainda reduzido de clulas
morfologicamente alteradas. Portanto, para o diagnstico diferencial, o contexto clnico deve ser rigorosamente
considerado na orientao da propedutica laboratorial
mais apropriada para cada caso.
Discutir-se-o neste captulo as anemias hemolticas
por defeitos intrnsecos do eriuciro e as anemias por
dficit de eritropoese associadas s doenas crnicas e
insuficincia renal. As anemias hemolticas por defeiros
extrnsecos do eriucito e a anemia aplstica sero abordadas no captulo 26.
na medula ssea, no bao ou no fgado. A sobrevivncia da

hemcia, por este perodo, depende tanto da garantia da
sua atividade metablica. a despeito da ausncia de ncleo,
quanto da sua capacidade de deformabilidade e resistncia
ao passar por capilares sinusides com dimetros inferiores
ao seu ou por microambientes com diferentes osmolaridades. A integridade da escrucura da membrana celular e a solubilidade do contedo citoplasmtico consticuem os principais determinantes da maleabilidade dos eritrcitos. Assim.
qualquer alterao na atividade enzimtica dos eriucitos
ou na sua maleabilidade, especialmente devido a defeitos na
estrutura da membrana ou na solubilidade do seu contedo
citoplasmtico, culmina na sua morte precoce.
ESFEROCITOSE HEREDITRIA (EH)

A EH corresponde, dentro do grupo de anemias hemolticas. por defeitos na estrutura da membrana celular.
a mais prevalente, com freqncia estimada em 1/1.000
a 2.500 nascidos vivos entre os descendentes do norte
europeu. Caracteriza-se por hemcias morfologicamente esfricas e asmaticamente frgeis.
ANEMIAS HEMOLTICAS POR

DEFEITOS INTRNSECOS DO ERITRCITO
Estrutura da m e mbrana eritrocitria
Aps a liberao da medula, os eritrcitos vivem cerca

de 90 a 120 dias at serem removidos da circulao sangunea pelos macrfagos do sistema mononuclear fagocitrio
Embora represente apenas 1% do peso total do eriucito. sua membrana desempenha importante papel na
preservao da ln[egridade celular, par[icipando de vrias

funes metablicas, tais como a resposta emropoetina, a
captao da molcula de ferro essencial sntese de hemoglobina. a reteno de componentes vitaiS, como o fosfaco
orgnico. a remoo de decriros metablicos e a garantia
da capacidade de deformabilidade celular, alm de manter
a superfcie da clula "escorregadia", evitando sua aderncia
ao endmlio e subseqente obstruo da microcirculao.
consticuda por lipdios. procenas e apenas uma
pequena proporo de carboidracos. Os ltpdtos correspondem a cerca de 50% do peso da membrana celular
e esto estruturados em uma dupla camada de fosfo lipdios. onde se intercalam glicolipdios e colesterol.
Pelo menos uma dzia de procenas maiores e centenas
de protenas menores fazem pane da membrana erirrocirria e podem ser classificadas em integrais e perifricas.
As procenas integrais so aquelas que atravessam coda
a dupla camada de lipdios (glicoforinas e banda 3), enquanto as procenas perifricas (especcnna, anquirina, rropomiosina, fi lamentos curtos de accina, aducina, procenas
4.1, 4.2 e p55) interagem com as procenas integrais e com
os lipdios na superfcie da membrana, mas no penecram
a camada bd1pdica. Figura 25.1. As procenas perifricas
formam, na face cicoplasmrica da membrana celular. o
cicoesqueleco, que constitui o principal determinante da
elasticidade e estabilidade morfolgica da hemcia.
Quanto permeabilidade, normalmente a membrana impermevel aos crions e alramence permevel aos
nions e gua. Uma importante caracterstica das membranas normais a capacidade de mancer consrance o
volume emrocirrio. mesmo em ambientes osmoncamenre inspiros, por meio da troca de n1ons e gua
atravs de canais especficos.
Etiopatogenia
Na EH, o defeico celular primrio a perda de rea

da superfcie de membrana em relao ao volume, levando alterao morfolgica, em esfera, caracterizada
por diminuio na capacidade de deformao da clula
e conseqente reduo na sua sobrevida.
A EH pode decorrer de uma deficincia ou disfuno, nica ou combinada, das procenas da membra na
plasmtica, sem simultneo comprometimenco primrio
dos componences hpd1cos.
I Gltcof01ino A 1
Especlnno-Anquiuno-Bondo3
tnii!IDDO
Figura 25.1 - Representao esquemttca da estrutura da membrana emromria.
Em microambiences fsico ou qu1m1camente agressivos s hemcias, esse desequilbno entre o componente

lipdico e procico da membrana cicoplasmrica leva
formao, em sua superfcie externa, de vesculas que se
desprendem causando dimin uio da relao rea de superfcie/volume celular. Assim, o eritrcico assume forma
mats esfrica, denominada esfercito.
O bao o exemplo mais clssico de ambiente hostil
s hemcias e pnncipal local de formao do esferciro.
Neste rgo, o dimetro e stnuosidade dos vasos esplnicos associados ao baixo pH, s altas concentraes de
radicais livres txicos produzidos pelo carabolismo dos
fagciros e aos baixos nveis de glicose e ATP contri buem
para a perda de membrana ericrocitria, cujo processo
ocorre vagarosamente. A cada passagem pelo bao, a
hemcia sofre graus variveis de leso at que retirada
da circulao pelos fagciros. A velocidade e tntenstdade
das leses celulares podem aumencar em derermtnadas
condies biolgicas, como, por exemplo. nas tnfeces.
Em aproximadamente 75% dos pacientes, o padro
de herana da doena aurossmico domtnance, mas
raramente pode ser no-dominante ou representar mutaes de novo.
O defeito molecular bsico heterogneo e envolve,
principalmente, mutaes nos genes da bera especrrina,
anquiri na, banda 3 ou da protena 4.2.
Em cerca de 60% dos casos de EH, as anormalidades
bioqumicas correspondem deficincia de especrrina,
isolada ou associada deficincia de anquirina. Nesses

pacientes, o grau de instabilidade da dupla camada lipdica. bem como da fragilidade osmtica da clula,
proporcional ao grau de deficincia da especuina. Ra ros
casos de duplo dominante, especialmente de banda 3 e
espectrina, evoluem com hemlise muito grave e resultam em morte fetal ou no perodo neonatal.
so medular, mais comumeme o parvovrus B19. Podem causar quadros muico graves de anemia. As crises megaloblst1cas devem-se deficincia de folaro
secundria ao aumento de demanda, pela hiperplasia
erirride medular, sem correspondente aumento na
oferta. mais comu m em pacientes grvidas ou que
no fazem uso de Cido flico suplementar.
Manifestaes clnicas
O laboratrio no diagnstico da
esferocitose hereditria
As manifestaes clnicas da EH podem ocorrer em

qualquer poca da vida e apresentam gravidade exrremamente varivel. desde ausncia de sintomas at incompatibilidade com a vida.
A esferocirose tpica caracterizada pela histria
fam iliar positiva e evidncia de hemlise, reticulocicose,
esplenomegalia e ictercia. A maioria dos pacientes cem
hemlise incompletamente compensada, com anemia
leve a moderada. S uma pequena proporo de pacientes apresenta anemia grave. Nestes, as manifestaes
clnicas incluem as complicaes da anemia crnica no
compensada. tais como retardo de crescimento, arraso
da maturao sexual, lceras de membros inferiores ou
expanso medular com deformidades sseas, principalmente de face. A ictercia observada em cerca de 50%
dos pacientes, em pelo menos um episdio durante a
vida, e ma1s Intensa em infeces virtlcas. No perodo neonaral. ela pode ser muito grave, sendo necessrio o diagnstico diferencial com anem1a hemoltica do
recm-nascido.
A hemlise crnica, com ictercia persistente, predispe formao de clculos biliares, sendo esta uma
complicao comum da esferocicose, especialmente em
adolescentes e adultos.
A esplenomegalia detectvel em torno de 50% das
cnanas e em 75 a 90% dos adultos. Raramente extensa.
Durante a evoluo da doena, podero ocorrer
crises peridicas que agravam o quadro clnico basal.
So as denominadas crises hemolticas, aplsricas ou
megaloblsricas. As crises hemolticas so comuns em
crianas e cursam com piora da anemia e da ictercia,
alm do aumento do grau de esplenomegalia e da
contagem de rericulcicos. Esto tipicamente associadas a infeces virricas. As crises aplsricas ocorrem
depois de processos infecciosos que induzem supres-
Investigao laboratorial do pacienre com anemia normocrica
Alm das alteraes hematolgicas especficas da EH,

imporranre lembrar que, em graus vanve1s, pode-se
observar, ainda, aumento de bilirrubina indireta, aumento da desidrogenase lctica e diminuio da hapcoglobina, refletindo elevao da destruio de eritrcitos.
O hemograma e a contagem de reticulcitos
A caracterstica fundamental da EH a presena de

numerosos esfercitos no esfregao de sangue perifrico,
embora no sejam pacognomnicos e possam estar presentes, tambm, nas anemias hemolticas imunes.
Os valores de hemoglobina so extremamente variveis e a concentrao de hemoglobina corpuscular mdia
est aumentada (entre 35 e 38%) em cerca de 50% dos
pacientes. A contagem de rericulcicos est elevada.
O RDW pode estar aumentado em decorrncia
do aumento de hemcias jovens circulantes, porm
em nveis inferiores aos observados na anemia falciforme. Na vignc1a de crises, aplsrica e megaloblsrica, a
contagem de rericulcicos diminui e o grau de anemia
se agrava.
A curva de fragilidade osmtica
t o exame mais til para o diagnstico. Consiste em

submeter hemcias a solues salinas progressivamente
mais hipornicas. Esse reste capaz de evidenciar alteraes da superfcie do eriucico, pois, devido menor
relao superfcie/volume, as clulas alteradas so lisadas
em solues de osmolaridade mais baixa (Figura 25.2).
Na vigncia de curva de fragilidade osmtica normal, o
exame aumenta sua sensibilidade, incubando a amostra
por 24 horas (Figura 25.3).
279
100
--- ---
90
80
--
Faixo normalizado
'\ \
Paciente
\
Contro le
\
\
\
70
\
\
-~
60
50
40
7
C1>
''
''
''
''
--- ---
\
\
''
30
20
''
''
10
''
o
0,10
0,20
0,30
0 ,35
0,40
0,45
0,50
0 ,55
0,60
0,65
''
''
0,75
''
'
0,85
% NaCI
Figura 25.2 -Curva de fragilidade osmcica, com desv1o rpico para direica, em paoence com Esferocicose hered1cria.
EN ZIMOPATIAS ERITROCITRIAS
O teste de fragilidade osmtica com resultado dentro da normalidade no exclui o diagnstico de EH e

pode ocorrer em 10 a 20% dos casos. O teste pode ser
negativo na associao com anemia ferropriva e na fase
de recuperao da crise apl'>LiL!, quando o nmero de
hemcias jovens, ainda sem perda de membrana, est
aumentado.
No perodo neonatal, o diagnstico dificultado pela
presena da hemoglobina fetal, que torna as hemcias
mais resistentes lise osmtica. Nessa fase, o diagnstico
poder ser feico pelo estudo do sangue dos pais.
Casos de difcil diagnstico podem ser investigados
por testes adicionais. como anlise das prorenas de
membrana, quantificao das procenas de membrana
ou determi nao do defeito molecular pelo estudo da
mutao.
O estudo
A hemcia mad ura apresenta metabolismo bastante

peculiar, em funo da ausncia de ncleo e de organelas citOplasmticas essenciais para a sntese lipd 1ca, procica e fosforilao oxidaciva. Assim, a energia necessria
para a manuteno da capacidade redutora celular e do
funcionamento da bomba de sdio -pocssio, que asseguram a integridade desta clula, especialmente quando
submetida a escresse oxidacivo, provm exclusivamente
do metabolismo da glicose citoplasmtica.
Qualquer deficincia, quali tativa ou quantitativa, nas
enzimas envolvidas no ciclo metablico da glicose eritrocitria pode levar morte celula r precoce, causando anemia hemoltica com espectro cl nico variado. Dentre as
alteraes enzimticas, a deficincia de glicose-6-fosfacodesidrogenase (G6 PD) constitui a mais comum, seguida
da deficincia de piruvatoquinase (PK).
molecular
O estudo molecular para deteco do gene envolvido no processo patognico celular muito raramente indicado no diagnstico da EH e no tem aplicao
na prtica clnica. Estudos moleculares tm mostrado
que achados morfolgicos especficos esto associados
a determinados defeitos de procenas, entretanto, ainda
restringem-se a estudos cientficos.
280 [ Medicin a laboratorial para o cln ico
Defeito molecular e patologia celular
A glicose capeada pela hemcia atravs de carreadores de membrana, independentemente da ao da

insulina, e seu metabo lismo se d por duas vias meta blicas distintas, como est esquematicamente representado na Figura 25.4.
100
Faixo normalizado
90
Paciente
80
Controle
70
Q)
"'
Curva pr-incubao
60
':(5
E
Q)
50
40
30
20
10
o
0, 10
0,20
0,30
0 ,35
0,40
0 ,45
0 ,50
0,55
0 ,60
0,65
0 ,75
0 ,85
% NaCI
100
------
90
Fa ixo normalizada
.... ....
80
70
Paciente
.... ....
'I
Controle
I
I
I
Q)
.~
Curva ps-incubao
60
I
I
':(5
E
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50
40
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30
20
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10
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'
'
o
0,10
0,20
0,30
0,35
0,40
0, 45
0,50
0,55
0,60
0,65
0,75
-0,85
% NoCI
Figura 25.3- Curva de frag1hdade osmtica, de um mesmo paCieme, ames e aps 1ncubao.
Em condies fisiolgicas, a via glicoltica de Emb-
Uma segunda via para o metabolismo da glicose ce-
den-Meyerhoff (anaerbica) responsvel por aproxi -
lular a via das pentoses ou aerbica. Embora em con-
madamente 90% d o metabolismo da glicose eriuocitria
dies fisiolgicas esta via contribua com cerca de W%
determina a produo de adenosina-uifosfaro (ATP)
do metabolismo da glicose erirrocitria, em vigncia de
atravs da converso de glicose em ptruvaro. Vrias en-
est resse oxidativo (infeces, drogas), ela sofre mais ati-
zimas participam dessa via
e qualquer defe1ro em
algu-
vao e responde por at 90% da glic lise celular. Nessa
ma delas apresenta potencial de hemlise, podendo ser,
via metablica, a enzima G6 PD converte a glicose eritro -
ou no, clinicamente significativa. A enzimopatia mais
citria em nicorinamida adenma dinucleotdeo fosfato
comum dessa via a deficincia de PK, seguida da de-
(NADP) e na sua forma reduz1da (NADPH). Alm de
ficincia de glicose-fosfaw-isomerase (GPI), ambas com
participar de reaes celulares para a produo energti-
padro de herana aurossmica recessiva.
ca, a NADP e NADPH participam como co-faror na re-
Investigao laboratoria l do paciente com anemia normoctica
281
duo do glurarion (GSH), de fundamental importncia

na proceo do eritrciro contra leses oxidativas e na
preservao de grupos sulfidrilas.
Via d e
Embden-Meyerholf.
ou onoerbica
Via dos Pentoses

ou oerbia
GPI ..._)
X (hemizigoros). Nas mulheres, a deficincia enzimtica

dependeria da ocorrncia de me portadora e pai afetado. A deficincia de G6 PD apresenta prevalncia aumentada nas regies da frica e sia tropicais, Mediterrneo
e Oriente Mdio, acometendo mais de 200 milhes de
pessoas em wdo o mundo. No Brasil, a doena acomete
cerca de 2 a 10% da populao, com mais incidncia em
negros, pardos e descendentes de povos do Mediterrneo. Mais de 300 variantes da enzima j foram descritas.
As mais comuns so denominadas G6 PD A , A+ e s- (ou
mediterrnea), sendo esta ltima usualmente associada
a manifestaes clnicas mais importantes.
Manifestaes clnicas
G6PD. glicose 6 fosfam desidrogenase: GPI. glicofosfato isomerase; PK, piruvatoquinase; \JADP, ntcot~namida ademna dtnucleotdeo fosfam: NADPH, mcocinamida
adentna dtnucleotdeo fosfato {forma reduZida): GSH, glutation; GSSG, glumion
(forma reduztda); ATP, adenostna tnfosfato.
Figura 25.4 - Fluxograma simplif1cado do metabolismo da glicose

na hemoa.
A G6 PD est presente no citoplasma da maioria das

clulas somticas. Entretanto, sua carncia nas hemcias apresenta impacro mais evidente do que em oueras clulas, pois em situaes de sobrecarga oxida tiva,
o consumo de glucation das hemcias, sem adequada
reposio secundria sua incapacidade de sntese, provoca rpida exausto das reservas citoplasmticas, com
subseqente leso irreversvel da membrana celular e
hemlise precoce.
O gene que codifica a G6 PD localiza-se na regio
celomrica do brao longo do cromossoma X, o que
impl ica um padro de herana mendeliana ligada ao X.
Assim, os homens apresentam mais chances de apresentar manifestaes clnicas da doena quando herdam o
gene, uma vez que possuem somente um cromossoma
282
A grande maioria dos pacientes com eritroenzimopatias assintomtica. Na eventualidade de manifestaes clnicas, elas estaro sempre ligadas hemlise.
Deficincias enzimticas na via Embden-Meyerhof (ex:
deficincia de PK) causam esgocamento energtico
precoce e destruio celular, mesmo na ausncia de esrresse oxidacivo. Entretanro, por serem bem mais raras
que as deficincias enzimticas da via aerbica, ap resentam menos importncia clnica. Por outro lado, as
enzimopatias da via das pentoses, alm de serem mais
prevalentes, apresentam manifestaes clnicas mais freqentemente. A deficincia de G6 PD destaca-se entre
essas enzimopacias, por sua elevada prevalncia, e pode
manifestar-se com formas clnicas distintas, incl uindo a
forma hemoltica clssica, ictercia neonacal ou forma
hemoltica crnica.
A forma hemoltica clssica caracteriza-se por crises
de hemlise aguda e, em geral, o paciente apresenta-se
em situao de equilbrio, sem alteraes cl nicas significativas. Todavia, qualquer esu esse oxidacivo desencadeado por processos infecciosos ou agentes oxidantes naturais ou artificiais (Tabela 25.1) poder provocar hemlise.
O grau de hemlise est associado variante enzimtica
deficiente e ao tipo de "agressor" envolvido. Entre 24 e
48 horas do incio do processo, pode haver elevao de
temperatura, fadiga muscular, mal-estar gerai, dor abdominal ou lombar, nuseas, diarria e hematria. Ao exame fsico, o paciente pode apresentar-se plido, iccrico,
com heparoespleno megalia e distenso abdominal. Dependendo da intensidade da anemia, pode-se observar
comprometimento hemodinmico (taquicardia, hi potenso e at choque). Usualmeme, as crises hemolticas

so aurolimitadas, com resoluo completa e de forma
espomnea em cerca de sete dias. A normalizao dos
nveis de hemoglobina varia entre trs e seis semanas,
conforme o grau de destruio das hemcias.
Tabela 25.1 - Drogas que devem ser evitadas na deficincia de G6 PD
Antimalricos
Analgsicos
Primoquino 1
Acido ocetilsolicilico4
Acetofenetidino
Pomoquino
Cloroquina2
Sulfonamidas e sulfonas
Anti-helminticos
Sulfonilomide
Sulfopiridine
Sulfodimidine
Sulfocetomide
Sulfosolozino
Sulfixosozo lo
Dopsono 3
Sulfoxo ne
G lucosulfono sdico
Septrin (G iibenclomido)
Betonoftol
Stibofen
N iridozol
Outros antibacterianos
Miscelnea
Nitrofurontoino
Furozolidono
N itrofurozono
Acido nolidxico
Cloronfenicol
Acido porominosoliclico
Ciprofloxocin
Anologos do vitamino K5
Naftalina
Pro benecide
Dimercoprol
Azul de metileno
Arsino
Azul de toluidino
M e pocrine
Henno
1Doses reduzidas podem ser adm1n1stradas sob superv1so. se necessno

Pode ser adm1n1suada sob superv1so para profllax1a ou tratamento de Malna
3Pode provocar hemltse em Indivduos saudveiS.emaltas doses
4
Paraceramol uma alrerna(lva segura
>Menad1ol 01 mg por v1a parenteral pode ser utilizado com segurana para pro
filax1a da doena hemorrgica do recm-nasodo.
Mod1ficado de WHO WorkingGroup: Glucose 6-phosphare dehydrogenase
denciency. Buli WHO 1989;67:601.
2
A ictercia neonaral constirui uma forma clnica me-
nos comum. Pode apresentar-se como ictercia fisiolgica

mais intensa ou mais prolongada. Raramente observa-se
aumento de bilirrubina ao nascimento. A manifestao
inicial ocorre emre o segundo e terceiros dias de vida e
pode haver elevao acentuada dos nveis de bilirrubina, com risco de kernicterus. A ictercia, geralmente,
mais significativa que a anemia, exceto na eventualidade
Investigao laboratorial do paciente com anemia normoctica
da ocorrncia de infeces congnitas ou adquiridas ou

de comam com medicaes, quando o recm-nascido
pode apresentar quadro mais grave de anemia.
Um pequeno grupo de pacientes apresenta algum
grau de hemlise crnica. mesmo em siruao de equilbrio (sem o estresse oxidativo). Acredita-se que, apesar
de haver funo enzimtica preseme, exista oxidao
contnua de grupos sulfidrila. com leso da membrana
eritrocitria e hemlise extravascular. O paciente apresenta anemia crnica. reticulocitose. ictercia e esplenomegalia de intensidades variveis.
O laboratrio no diagnstico das

enzimopatias eritrocitrias
A hiptese diagnstica das eritroenzimopatias normalmente formulada aps confrontar-se com um quadro clnico suspeico de anemia hemoltica. com elevao
da dosagem srica de desidrogenase lctea, hiperbilirrubinemia com predomnio de bilirrubina indireta e reduo de haptoglobina, entretanto. a confirmao diagnstica realizada por avaliao laboratorial da atividade
enzimtica especfica.
Na ausncia de outras doenas hemacolgicas associadas, o hemograma constata a presena de anemia normoctica e normocrmica, de intensidade extremamente
variada, com nveis de hemoglobina de at 2.5 g/dl.
hematoscopia, pode-se observar anisocicose, poiquilocitose com clulas denteadas, esquizcicos, policromatofil ia e corpsculos de Heinz (precipitados de
hemoglobi na desnaturada). A srie granuloctica geralmente apresenta-se normal ou elevada, mas com
infeces pode ocorrer leucocicose com desvio para a
esquerda e granulaes txicas. A contagem plaquetria
geralmente normal.
Os pacientes apresentam reticulocicose varivel. com
valores que podem chegar a 30% ou mais.
Avaliao da atividade enzimtica
A avaliao da atividade enzimtica pode ser realizada direta ou indiretamente. A forma indireta consiste na
283
medida da concentrao de metabliros intermedirios

das vias de gliclise, utilizando o raciocnio de que o bloqueio enzimtico em um pomo da via do metabolismo
da glicose gera aumemo da concemrao da substncia
imediatameme amerior enzima afetada e reduo do
componeme imediatamente seguime. No caso da deficincia de G6 PD, pode-se observar a diminuio de formao de NADPH por espectoforometria. Emretamo,
o diagnstico de certeza da enzimoparia ser realizado
aps a dosagem enzimtica especfica.
O espectro da faixa de normalidade para as enzimas
da via anaerbica grande, mas a maioria dos indivduos homozigotos apresema valores de atividade inferiores a 25%.
Na via aerbica, os testes mais comuns para avaliar
a deficincia de G6 PD so os semiquamitativos de reduo da metemoglobina. mrodos de fluorescncia e
colorimtricos.
Alguns cuidados devem ser tomados na avaliao
clnico-laboratorial das eritroenzimopatias. Sabe-se que
a atividade enzimtica nos granulcitos e nos retlculcitos maior que nas hemc1as maduras, desta forma,
a excluso dos granulcitos da amostra essencial para
evitarem-se resultados falso-negativos que tambm podem ocorrer se o teste for realizado durante ou logo
aps uma cnse hemoltica aguda, quando h aumento
da comagem reticulocitria.
Outra causa de equvoco, na dosagem da atividade
enzimtica especfica, pode decorrer da sua realizao
aps transfuso de hemcias com adequada funo enzimtica. determinando resultados normais em um indivduo doeme.
Mais recemememe, com o avano da Biologia Molecular, estudos genticos podem ser utilizados na identificao de variantes da doena, bem como no estabelecimento de perfis genocpicos regionais e familiares.
ANEMIA FALCIFORME
O termo doena falciforme genrico, usado para
determinar um grupo de alteraes genticas caracterizadas pelo predomnio da HbS nas hemcias. Essas al teraes incluem a anemia falciforme (homozigose para
HbS), as duplas heterozigoses, ou seja. as associaes de
HbS com outras variantes de hemoglobinas, tais como,
HbD. HbC e as inreraes com ralassemias. As sndromes falciformes incluem a~nda o rrao falciforme (HbAS)
e a anemia falciforme associada perSIStncia de hemoglobina fetal (HbF).
A anemia falciforme (HbSS) a doena hereditria
mais comum no Brasil. Decorre de uma mutao no gene
que codif1ca a cade1a beta-globina, localizado no brao
curto do cromossoma 11. gerando a hemoglobina S
(HbS), em substituio hemoglobina A (HbA) normal. A
HbS teve sua origem no comineme africano e sua introduo no Brasil remete ao perodo da imigrao forada
de negros, durante a escravido. Embora a sua real ino dnoa no seja conhec1da, estima-se que ela varie entre 3
e 8% da populao brasileira, conforme a intensidade do
fluxo da populao negra em cada regio do pas.
Fisiopatologia
Na anemia falciforme, a mutao no cromossoma

11 determina a codificao da valina em substituio
ao cido glutmico na posio 6 da cadeia beta-globina.
Esta pequena modificao estrutural permite comatos
intermoleculares. impossveis na hemoglobina normal.
que provocam a polimerizao da HbS em gel viscoso,
causando diminuio da capacidade de deformao do
eritrcim e alteraes da sua membrana celular. A polimerizao da HbS, progressiva e proporcional ao grau de
hipxia celular, altera a forma malevel da hemcia normal, bicncava, para a forma rgida de foice. Este processo, denominado falcizao, pode ser revertido se houver
restaurao do aperte de oxignio para a clu la, antes
que ocorra deformao permanente da sua membrana
ciroplasmtica.
A falcizao das hemcias pode ser influenciada por
alguns fatores, como grau de desidratao celular, porcentagem dos t1pos de hemoglobina dentro dos eritrcims (HbA. HbS. HbC. HbF), tempo ao qual a clula
submetida hipx1a, alterao trmica e do equilbrio
cido- bsico. A presena de outras hemoglobinas dentro da clula 1nfluenoa a falcizao, porque exerce efeito de d1luio, diminuindo a oportunidade de contato
encre as molculas de HbS. A influncia sobre a polimerizao da HbS varia com o tipo de hemoglobina no-S
que est presente dentro da clula. A hemoglobina que
menos participa do polmero a HbF. Clinicamente, n-
veis elevados de HbF associam-se menor gravidade

da doena. A desidratao celular favorece o processo
de falcizao, uma vez que aumenta o comato intermolecular de HbS conseqente elevao da concentrao de hemoglobina corpuscular mdia (CHCM). O
processo de polimerizao proporcional ao perodo
de tempo de desoxigenao. Portamo, nas reg1es
onde a circulao mais lenta, como nos sinusides
esplnicos. existe maior probabilidade de falcizao das
hemcias. Na presena de acidose, a afinidade da hemoglobina pelo oxignio diminuda, causando desoxigenao Intracelular. Assim, ocorre polimerizao da
HbS e falcizao do eritrcim.
A recorrncia de episdios de falcizao e desfalcizao, independenrememe dos famres que os causaram, faz com que os ericrcims sofram alteraes da
membrana citoplasmtica. Tais alteraes constituem a
principal razo para que os eritrcitos falciformes sejam
seqestrados e prematuramente destrudos pelo sistema
mononuclear fagocitrio, especialmente no bao. diante
de tecido esplnico vivel.
O processo de deformao das hemcias por polimerizao da HbS leva incapacidade de deformao
das hemcias em locais de microcirculao sinuosa e
subseqente obstruo do fluxo sangneo, com infarto e reao inflamatria do teodo afetado. A hemlise
e o processo vaso-oclusivo, juntos, constituem as bases
fisiopacolgicas para as manifestaes clnicas e complicaes da anemia falciforme.
Padres da herana
A hemoglobina A (HbA) codificada por genes lndependentes, com formao de duas cadeias alfa e duas
beta, de forma que cada indivduo passa para sua prole
um dos genes. Quando no h presena de hemoglobinopatia, encontram-se, normalmente, indivduos com
HbAA. A transmisso do gene ocorre atravs de herana
aurossmica recessiva. O indivduo considerado doente,
ao apresentar homozigose para o gene alterado (HbSS) e
portador do trao falciforme, se possui um gene normal
e um alterado {HbAS). Portamo, pais heterozigotos com
trao falciforme (HbAS) tm probabilidade estatstiCa de
25% de conceberem filhos sem alterao gentica, 50%
de heterozigotos e 25% com anemia falciforme.
Manifestaes clnicas
Uma caracterstica marcante da anemia falciforme

sua grande variabilidade clnica. Alguns pacientes apresentam quadro grave e esto sujeims a inmeras complicaes e freqenres hospitalizaes, enquanto outros
tm evoluo mais ben1gna. Tanto fatores hereditrios
quamo adquiridos contribuem para essa variabilidade
clnica. Nveis de HbF, concomitncia de talassemia e
alterao genrica especfica constituem fatores hereditrios associados gravidade da doena. Entre os fatores adquiridos, a condio socioeconmica com conseqentes variaes nas qualidades de alimentao, de
preveno de infeces e de assistncia mdica tem sido
considerada a principal determinante da evoluo clnica da doena. As prinopais manifestaes clnicas esto
listadas na Tabela 25.2.
O laboratrio no diagnstico da anemia falciforme
No Brasil, at recememente o diagnstico da anemia

falciforme era realizado pela eletroforese de hemoglobina, apenas aps a suspeita cl nica em paciemes sintomticos. A partir de 1998, foi instituda no estado de Minas
Gerais, de forma pioneira. a triagem neonatal para a doena, permitindo o diagnstico precoce ames de qualquer manifestao clnica. O diagnstico pela triagem
neonatal. utilizando tcnicas de focal izao isoeltrica
da hemoglobina ou por cromatografia de alta resoluo
no "teste do pezinho", vem apresentando 1mpacto positivo na sobrevida e qualidade de vida dos doentes. em
funo, sobretudo, do suporte teraputico de suporte
antiinfeccioso e da abordagem precoce e especfica das
inrercorrncias.
A anemia normoctica e normocrmica, com nveis variveis de hemoglobina. t comum verificar-se um

padro 1ndividual de hemoglobina basal relativamente
estvel. A microcitose pode estar relacionada assoCiao com ferropenia ou talassemia. O esfregao de sangue
perifrico pode revelar achado de hemcias falciformes,
poquilocitose, hemcias em alvo, corpsculos de HoweiiJolly e eritroblastos. Leucocimse pode estar presente,
285
mesmo na ausncia de processos infecciosos ou crises

lgtcas. A contagem plaquetria usualmente apresenta-se
elevada, com possibilidade de diminuio em sttuaes
de hiperesplenismo ou seqesrro esplnico agudo.
A eletroforese de hemoglobina e
a focalizao isoeltrica
A deteco efetiva das d tversas formas de doenas
falciformes requer diagnstico preciso, baseado princi-
geralmente aumenta-
palmente na eletroforese, qualitativa e quantitativa. de
da, compatvel com o quadro de hemlise e regenerao
hemoglobina. A eleuoforese de hemoglobina um m-
medular.
rodo que possibilita a identtficao dos diferentes tipos
A contagem de reticulciros
de hemoglobina a partir de uma amostra de sangue periTabela 25.2 - Manifestaes clnicas e laboratoriais associadas Anemia Falciforme
frico. Como o teste pode ser realizado tanto em recm nascidos como em adultos, deve-se ter em mente que
o padro eletrofortico normal dtferente. conforme a
Manifestaes relacionadas hemlise
idade do paciente, devido diferena no predomnio da
Polidez, ictercia, fraqueza, baixo peso, esplenomegolro (ol

os 4 anos de idodel. hepotomegolia e colelitose (dor no
quadrante superior direito do abdome, nuseas, vmitos e
pioro do ictercia)
captulo 24).
Manifestaes relacionadas a fenmeno vaso-oclusivo
(pH 8,6), sobre acetaco de celulose, onde a amostra
sseo
Pulmonar
Neurolgico
Crise lgico com durao de 4 o 6 dias,

desencadeado por hipxio, infeces. febre,
ocidose, desidratao, exposio ao frio,
trauma e exausto fsico. Associo-se febre,
prostrao e sinais inflamatrios locais. Osteonecrose complicao freqente
Febre dor torcico toquipnio, dispnio
hrpoxemio e rnfiltrodo rodiolgrco pulmonar
multifotoriol e envolve mfeco, folcizoo
rntropulmonor e tromboembolismo de tecidos
necrlicos, caracterizando o sndrome torcico agudo
Alteraes de conscincia, dficits neurolgicos focais, convulses, poresios, afasias,
confuso mentol ou cefolio
Peniano (seios P11opismo. associo-se o infeco, trauma,

cavernosos)
abuso de lcool, uso de maconha ou otividode sexual
Esplnico
Atrofio esplnica, predisposio o infeces

por bactrias encapsulados
Outros manifestaes
Bao (ol
5 anos de
idade)
Medula
ssea
Outros
rgos
Seqeslro esplnico - aumento sbito do

bao com queda abrupto de hemoglobrno
e aumento do contagem de reticulcitos.
Se no houver mterveno em tempo hbil,
existe o risco de evoluo poro choque hipovolmico e bito em algumas horas
Crise oplsrca, inibro medular seletiva
dos precursores eritrocticos (porvovrus 819).
Polidez progressiva, fraqueza, quedo do
hemoglobina e da contagem de reticulcitos.
Usualmente transrtrro. com recuperao
medular em 5 o IO dias
Retinile, tubulopotios e glomerulopatios, lceras crnicos de pele e insuficincia cardaco
produo de cadeias de globina alfa, beta e gama (ver

A tcnica pode ser realizada em meio alcalino
submetida a um campo eltrico. com distribuio

das bandas relativas a cada tipo de hemoglobina, de
acordo com sua carga eltrica, e comparada a um
modelo padro conhecido. Pode ser necessrio reali zar novo teste em meio cido para diferenciar HbA2 e
HbC. que apresentam migrao semelha nte em meio
alcalino (Figura 25.5).
A-- ------- - -F
A2/C -
AA
AS
S/Po
s;p.
tal
tal
AC
se
AC
Figura 25.5 - Represemao esquemrtca do padro elerroforrtco em pH alcalino. das prinCipais hemoglobinas encomradas em
nossa populao.
A focalizao isoeltrica tambm pode ser utilizada
e baseia-se na separao dos tipos d e hemoglo-
bina, conforme seu ponw isoeltrico (p i), colocando

a amostra em uma mistura contendo valores de pH
conhecidos, distribudos em um gel. Assim, ao comparar o padro encontrado com os valo res conhecidos de p i de cad a hemoglo bina, pode-se visualizar
cada banda correspondente ao trmino do exame
(Figura 25.6).
ss
--------- --
A- -s
A2
AA
RN
AA
RN
AS
deficincias de vitaminas. hiperesplenismo. hemlise autoimune, disfuno renal. radioterapia e quimioterapia podem
agravar a anemia. A Figura 25.7 mostra. de forma esquemtica, os eventos envolvidos na fisiopatogse da ADC.
+
RN RN RN RN RN
SS S/Po S/p. AC S/C
tal tal
Figura 25.6- Represemao esquemttca do traado elecrofornco de neonaros. por focalizao isoelnica.
O estudo molecular
Tcnica de digesto com enzimas de resmao ou

de seqenciamento gnico em produtos do gene da
~-globtna obtidos por amplificao de DNA por reao
em cadeia da polimerase (PCR) possibilita a identificao
da mutao pontual no cdon 6 do gene, responsvel pela
formao da HbS. Alm de permitir o diagnstico preciso
da doena. as tcnicas de biologia molecular permitem a
realizao do diagnstico no perodo incra-uterino a partir
da oitava semana de gestao. utilizando-se clulas fetais
de vilosidades, e tambm tm tido grande aplicabilidade
clnica na confirmao diagnstica da suspeita de assooao de doenas falciformes com a alfa talassemia.
ANEMIA DE DOENA CRNICA
A anemia da doena crnica (ADC) a segunda mais

prevalente depois da anemia causada pela deficincia de
ferro, exceco em recm-nascidos. Ocorre em pacientes
com ativao imune aguda ou crnica, secundrio a processos inflamatrios e/ou infecciosos crnicos e neoplasias. Essa condio tambm tem sido conhecida como
anemta da inflamao. A Tabela 25.3 apresenta suas causas mais freqemes.
FISIOPATOLOG IA
Os mecantsmos que interferem na eritropoese da ADC
so multifatoriais e relacionam-se doena sobrejacente,
quer seja pela infiltrao da medula ssea por clulas tumorats ou pela ao de microrganismos. como na infeco
pelo HIV e hepatite C. As clulas tumorats tambm podem
produzir citocinas pr-inflamatrias e radicais livres que
danificam as clulas progenitoras eritrides. Sangramentos,
Tabela 25.3 - Causas subjacentes de Anemta de Doena

Crnica
Doenas Associadas
Prevalncia
Estimada
Infeces
Virais (incluindo HIV)
Bacterianos
Parasitrios
Fngicos
Cnce
Hemotolgico
Tumores Slidos
Autoimune
Artrite reumatide
lpus eritematoso sistmico
Vasculite
Sorcoidose
Doena inflamatrio intestinal
Reje,o crnco aps transplante oe
rgo slido
Doena e inflamao renal crnico
18 - 95%
30- 77%
8 - 71%
8 - 70%
23 - 50%
Fonte: We1ss & Goodnough. 200S.
Desregulao da homeostase do ferro
Uma caracterstica tpica da ADC o desenvolvimento de distrbios na homeostase do ferro, com aumemo
da captao e reteno do ferro nas cluas do sistema
mononuclear fagocitrio. Isso acarreta o desvio do ferro
da circulao para os depsicos e limita sua disponibilidade para as clulas precursoras eritrides e eritropoese.
O interferon-y (INF-y). o lipopolissacride e o fator de
necrose tumoral (TNF-a ) aumentam a expresso da protena transportadora de metal divalente (DMT1), com aumento na captao de ferro pelos macrfagos. Esses estmulos
inflamatrios tambm diminuem a expresso da ferrroportina. protena que atua na liberao do ferro, o que promove a reteno do ferro no sistema mononuclear-fagocitrio.
Alm disso. as citocinas. como a interleucina-10 (IL-10). podem induzir anemia atravs da estimulao da aq uisio de
ferro mediada vta transferrina para os macrfagos e pela estimulao translacional da expresso da ferritina.
287
FGADO
Aumento da expresso
de hepcidlna
Inibio da
absoro do ferro
Inibe
', Ferroportina 1
..............
----~
r "' .....
----.l Fe..
------.,
,
..........
Inibio de produo
de EPO
Figura 25.7- Representao esquem[ica dos eventos envolvidos na ADC.
A hepcidina. prmena de fase aguda ferro-regulada, com-
que o interferon-y parece ser o inibidor mais potente. Os
posta de 25 aminocidos, est envolvida na diminuio da

absoro duodenal do ferro e no bloqueio da liberao de
ferro pelos macrfagos. A hepcidina pode ter papel central
na anemia da doena crnica. A expresso da hepcidina
induzida pela ll-6 e lipopolissacride e inibida pelo TNF-a.
mecanismos subjacentes envolvem induo de apoptose

mediada por citocinas, inibio da expresso de receptores da erirropoetina nas clulas progenitoras, diminuio
da produo e atividade da erirropoetina e reduo da
expresso de outros fatores hematopoticos. Alm disso,
as citocinas exercem efeito txico direto nas clulas pro-
Proliferao diminuda
das clulas progenitoras eritrides
Em pacientes com anemia de doena crnica, a proliferao e a diferenciao das clulas precursoras erirrides
esto prejudicadas devido aos efeitos inibitrios exercidos
pelo interferon-a, ~ e y, TNF-a e interleucina-1, sendo
genitoras, promovendo a formao de radicais livres lbeis

semelhantes aos macrfagos do microambiente medular.
Resposta diminuda eritropoetina

A erirropoetina regula centralmente a proliferao
das clulas erirrides. Sua expresso relaciona-se inversa-
mente com a oxigenao tecidual e com os nveis de hemoglobina. A resposta eritropoerina na ADC inadequada para o grau de anemia na maioria das condies.
As citocinas interleucina-1 e TNF-a inibem diretamente
a expresso da erit ropoetina in vitro.
A responsividade das clulas progenitoras eritrides
eritropoetina parece estar relacionada inversamente com
a gravidade da doena crnica subjacente e com a quantidade de citocinas circulantes, uma vez que, na presena
de altas concentraes de interferon-y ou TNF-a . so
necessrias quantidades de eritropoetina muito maiores
para restabelecer a formao de unidades formadoras de
colnias eritrides.
MANIFESTAES ClN ICAS

No existem manifestaes clnicas especficas da
ADC. De modo geral, os sintomas e sinais associados so
bastante heterogneos e devem-se. sobretudo, doena
de base. Incluem febre, emagrecimento, artralg1a. alteraes de pele e subcutneo, hepatomegalia. esplenomegalia e, nas crianas. pode ocorrer arraso do desenvolvimento cognitivo ou "achatamento" na curva de ganho
pondero-estacural.
A anemia , na maioria dos casos. leve ou moderada
e causa graus variveis de palidez. Diferentemente do que
ocorre na anemia ferro priva, no so observadas alteraes
relacionadas ferropenia, tais como perverso do apetite.
queilose angular, alteraes de unhas ou escleras azuladas.
A realizao de anamnese detalhada e de exame fsico cuidadoso essencial para orientao propedutica
e elucidao do diagnstico da doena de base. pois a
rem1sso da anemia depender do tratamento especfico desta doena.
nstico diferencial entre anemia ferropriva e ADC e da sobreposio de ambas possvel atravs do uso adequado do
laboratrio, como mostram a Figura 25.8 e a Tabela 25.4.
O estoque de fe rro e a eritropoese
A ferritina usada como marcador dos depSitoS

de ferro. Nvel de ferritina de 30 ng/ml possui bom valor predi tivo positivo para anemia ferropriva (92 a 98%).
Nos pacientes com ADC. entretanto, os nveis de ferritina
esto normais ou aumentados (maior que 100 ng/ml).
refletindo o aumento do estoque de ferro no sistema
mononuclear fagocitrio. alm do aumento na ferritina
devido arivao imunolgica do processo inflamatno.
O receptor solvel da rransferrina (sTfR) um fragmento de receptor de membrana, que se encontra aumentado na deficincia de ferro, nas anemias hemolticas
e na policitemia e pode estar diminudo na anemia da IRC
e nas anemias aplsticas. O valor de referncia varia de 1.3
a 3.3mg/L. Em contraste, os nveis de sTfR no esto Significativamente diferentes do normal na ADC. A dosagem
do sTfR til na diferenciao entre ADC pura (com ferri ti na normal ou alta e sTfR baixo) e ADC acompanhada
de deficincia de ferro (com ferritina entre 30 e 100 ng/
ml e sTfR elevado). A razo entre sTFR e o logaritmo da
concentrao srica de ferritina (sTRF/IogFT) < 1 para a
ADC e > 2 para ADC associada deficincia de ferro.
A dosagem de proroporfirina eritrocitria livre est elevada e reflete a impossibilidade de ligao do ferro protoporfirina, na etapa fi nal da sntese da molcula heme.
A medida dos nveis de eritropoetina til apenas
quando os nveis de hemoglobina esto aba1xo de 10 g/
dL, pois os nveis de eritropoetina permanecem dentro
dos limites normais para nveis de hemoglobina mais altOS. Percebe-se despro poro entre os nveis de eritropoetina e hemoglobina.
O LABORATRIO NO DIAGNSTICO
DA AN EMIA DE DOENA CRNICA
A anemia , comumente, normocrmica, normoctica

e hipoproliferativa, porm pode ser hipocrmica e microctica (VCM e HCM subnormais). Considerando-se que nas
doenas crnicas a anemia pode refletir uma complicao
da prpria doena ou estar associada ao seu tratamento. o
diagnstico de ADC deve ser bastante criterioso. O diag-
Investigao laboratorial do paciente com anemia normocitica
Embora o ferro corporal rotai esteja normal ou aumentado em funo do aprisionamento nos macrfagos. o ferro srico est ligeiramente diminudo, devido
principalmente ao aumento da hepcidina e diminuio
da ferroportina, induzido pela resposta inflamatria.
289
Evidncias clnicos e
bioqumicos de inflamao
Saturao de
tronslerrino < 16%
Determinar receptor
solvel de tronslerrino
Anemia de doena crnica

com deficincia de ferro
Anemio lerropivo
Anem io de
doena crnico
Figura 25.8 - Fluxograma para d1acnstico diferenoal entre anem1a de doena crnica. anemia ferropnva e sobreposto de ambas.
Tabela 25.4 - Marcadores laborarona1s que d tferenoam a

Anem1a de Doena Crntca da Anem1a Ferropnva
Varivel
Anemia
da Doena
Crnica
Ferro
Reduzido
Tro'15fer~ no
Red~z,do
Anemia
Ambas as
Ferropriva condies
Reduzido
Reduztdo
Aumentado
Reouz1do
A capaCidade de ligao do ferro (CTLF) um exame tmporrante para o diagnsnco dtferenoal com a
anemia ferropriva, pois na AOC apresenta-se dtminuda. Assim. o ndice de sarurao de uansfernna (1ST).
calculado a partir do resultado da dosagem do ferro
srico e da CTLF, esr geralmente normal ou dtscretamente diminudo.
No1mol
Saturao do
Tronsfemno
Reduzido
Reduzido
Reduzido
Fentttno
Normal o
Aumentado
Reduzido
Reduztdo o
N o1mol
Receptor Solvel
do Tronsferrno
Norma
Rozo do Recero1
Sou-.~1 ao
Tron5fer~ino pe o
log Femtino
Bo~o
Nveis de
Citocmos
Aumentados
1<11
Aumentado
Normal o
Aumentado
Alto{>2)
Aro{>2l
Normais
Aumentados
290 [ Medicina laboratorial para o clnico )--
O hemograma e a co ntagem de reticul citos
A ADC geralmente intcia-se durante os pnmeiros

meses da doena de ba~e - A anemit~ ' geralmente
branda (hemoglobina de 9.5 mg/dL) a moderada (hemoglobtna de 8mg/dl). As hemoas so normocrmtcas e normocticas, raramente hipocrmicas e microcttas e, o RDW freqentemente normal, mas pode
estar um pouco elevado.
Acontagem absoluta de reticulocos baixa (<25.000/
f..IL), reflexo da produo dimtnuda de eritrmos.
ANEMIA DA INSUFICINCIA RENAL

A anemia est presente na insuficincia renal (IR)
aguda ou crnica, independentemente da sua etiologia,
e pode preceder, em meses, as manifestaes clnicolaborawriais especficas da uremia.
Na doena renal crnica, a anemia geralmente mais
grave e acomete at 98% dos pacientes com taxa de
filtrao glomerular inferior a 30 ml/minuto e que no
recebem tratamento com reposio de eritropoetina
exgena. A anemia nos pacientes com insuficincia renal
est clarameme associada ao aumento na morbidade e
mortalidade neste grupo.
FISIOPATOLOGIA
Assim como na ADC. na anemia da IR a fisiopatologia
multifatonal e envolve inibio da eritropoese, alterao
do metabolismo do ferro, alm de diminuio na sobreVIda das hemcias. Todos estes fatores resultam diretamente da falncia das funes endcnna e depurativa
dos rins.
A inibio na produo medular de eriucitos tem
sido considerada o mecanismo mais importante no desenvolvimento da anemia. Embora esteja associada principalmente diminuio na secreo da eritropoetina
(EPO), pelas clulas justaglomerulares, a inibio da eritropoese pode ser atribuda, tambm, a uma inadequao na resposta dos precursores eritrides ao estmulo da
EPO, mediada por substncias como a ribon uclease. hormnio da paratireide ou lipoprotenas, cujas concentraes sricas apresentam-se elevadas nos pacientes com
uremia. O aumento da creatinina snca em aproximadamente 133 ~-tmoi/L est associado perda da relao linear inversa, normal, entre as concentraes plasmticas da
eritropoetlna e hemoglob1na. O nvel de hipxia indutor
de produo de eritropoetina, na IR. necessita ser progressivamente maior.
A homeostase do ferro est alterada na IR. comprometendo o processo de hemoglobinizao das hemcias. A perda de ferro ocorre por sangramentos secundrios uremia e, principalmeme, pela dilise. Pacientes
em hemodilise podem perder de 2 a 5 g de ferro por
ano. enquanto a perda normal nesse perodo em torno
de 350 a 700 mg. Alm disso, na doena renal crnica
ocorre diminuio dos nveis de tranferrina e liberao

de cirocinas inflamatrias. que atuam prejudicando a
disponibilizao do ferro para a sntese da hemoglobina.
A reduo na sobrevida dos eritrciws. contribuindo
para instalao da anemia. observada em at 70% dos
pacientes com quadro avanado de insuficincia renal.
A observao de que erirrmos normais tm sobrev1da
diminuda quando rransfundidos em pacientes urmicos
sugere que a morte celular precoce, na IR, esteja associada a mecanismo exuacorpuscular.
Durante hemodilise, os eritrcitos esto expostos a
agressores qumicos e fs1cos diversos, que contribuem
para sua remoo precoce da circulao pelo sistema
mononuclar-fagocitrio. A toxicidade celular pelo cobre,
cloramina ou nitratos, aquecimento excessivo das clulas
e as alteraes de osmolaridade do ambiente constituem
exemplos destes agressores.
Na IR aguda. a diminuio de eritropoetina tambm
est presente. porm o mecanismo mais freqente gerador de anemia hemoltico. As principais causas de anemia
por hemlise na IR aguda esto listadas na Tabela 25.5.
Tabela 25.5 - Causas de anemia por hemlrse na Insuficincia Renal Aguda

Transfuses incompatveis
Deficincia de GqPD
Sepse por closlridium
Prpura trombocitopnico trombtico
Sndrome hemoltica urmico
CIVD no sepsis ou no gestao
Malria
Eclmpsio
Hipertenso maligno
Vasculite Sislmico
Sndrome de Goodposture
Drogas lmitomicino, ciclosporino e cisplorino)
MA NIFESTAES CLN ICAS

As manifestaes clnicas da anemia da IR se mesclam com as manifestaes da prpria doena de base.
Na maioria dos casos o paciente queixa-se de palidez.
fadiga, dispnia e ouuos sinais de compensao cardiovascular da anemia.
291
A anem ia na insuficincia renal crnica piora a qua-
CONSIDERAES FINAIS
lidade de vida dos pacientes, aumentando o nmero

de internaes e a gravidade das complicaes cardiovasculares.
De forma geral, as anemias norm ocrmicas e normocticas reservam ao mdico e a seus portadores entidades nosolgicas de manuseio clnico complexo e, no
raramente, de cura im provvel.
O LABO RATORIO NO D IAGNOSTICO
Diante de um paciente com anemia normocrmica
DA ANEMIA DA INSUFICINCIA RENAL
e normoctica, deve-se sempre lembrar de doenas hemolticas e sistmicas, principalmente as inflamat rias
Na avaliao laboram rial da anemia da IR, no existem alteraes pamgnomnicas que sugiram o comprometim ento da funo renal. A anamnese
e exame
crnicas e neoplsicas. Diagnstico correro
e no
tempo
preciso pode influenciar sobremaneira a qualidade de

vida e a sobrevida desses indivduos.
fsico cuidadosos podem sugerir o diagnstico.

A dosagem de creatinina indispensvel para o diag-
REFERNCIAS
nstiCO de pacientes com anemia insidiosa, normocr1111Ca e normoctica, clssica da IR crnica.

J na anemia da IR aguda os restes laborawriais gerais que identificam hemlise, alm da pesquisa especfica da causa hemoltica. so muiro impo rtantes para
defin io do quadro.
A eritropoese
2.
3.
O exame da medula ssea mostra hipoplasia eriuide, principalmente por diminuio da eritropoetina, e
4.
podem ser observados macrfagos com aumento de

depsiw de ferro.
5.
6.
A anemia da IR , geralmente, normoctica e normocrmica. Menos freqentemente, pode haver leve

macromose associada deficincia de falam. O grau de
7.
anem1a est relacionado com a gravidade da doena e a

maioria dos paciemes apresenta hematcriro entre 15 e
8.
30%. A hemaroscopia normal, mas pode mostrar equinciros e acamciws. principalmente em pacientes com
uremia grave e na IR aguda. O RDW normal, a menos
que exista dficit real de ferro corporal associado.
A comagem de reticulcims habitualmente normal o u baixa, refletindo o m ecanismo hipoproliferativo
da anem1a.
292
Medicina labo ratorial para o clnico
9.
Brasil. M1n1strio da Sade. Manual de doenas ma1s

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Nelma Cristina Diogo Clementina

Fernanda Maria Lodi
26
PACIENTE COM ANEMIA
MACROCTICA
A macrocitose definida como uma condio sangunea na qual o eritrcito maior que a mdia normal. Macrocitose relatada em relao ao volume corpuscular mdio (VCM). O VCM varia de 80 a 100 fenrolitros (fL) e tem
relao com a idade e valor de referncia do laboratrio.
As anemias macrocticas so classificadas, inicialmente, naquelas com erirropoese megaloblstica na medula
ssea, definida pela presena de eritroblasros maiores que
o normal com ncleo mais imaturo que o ciroplasma, e
aquelas com erirropoese normoblstica cujos eritroblastos so de taman ho normal. So causas de anemias
macrocticas no megaloblsticas: alcoolismo, sndromes
mielodisplsicas, hepatopatias crnicas, anemias hemolticas, anemia aplstica, hipotireoidismo e uso de medicamentos como anriconvulsivanres. quimioterpicos e antivirais. A causa mais comum de macrocicose o uso de
lcool. que mesmo em pequenas quantidades, princi palmente em mulheres, pode elevar o VCM acima de 100fl.
sem anemia ou qualquer alterao na fu no heptica.
O mecanismo desse aumento do VCM desconhecido.
Em doenas hepticas o volume pode elevar-se devido
ao aumento do depsito de lipdeos na membrana dos
eritrciros e este aumento mais importante nas hepawpatias alcolicas. A mielodisplasia uma causa freqenre
de macrocitose nos idosos e existem alteraes quantitativas e qualitativas tambm na srie branca e plaquetas,
podendo ter distrbio de maturao e eritropoese megaloblstica. As drogas que afetam a sntese do DNA. como
hidroxiuria e azatioprina, podem causar macrocirose
com ou sem alteraes megaloblsticas. A gravtdez e o

perodo neonatal so causas fisiolgicas de macrocitose e
j foi descrita macrocitose em membros de uma mesma
fam lia o que sugere uma predisposio gentica, no necessitando de interveno teraputica ou investigaes
futuras. A causa mais comum de anemia megaloblstica
a deficincia de vitamina B12 e/ou de cido flico. A tabela 26.1 apresenta as principais causas de macrocirose.
ANEMIAS MEGALOBLSTICAS
As anemias megaloblsticas so um subgrupo das anemias macrocticas nas quais a medula ssea exibe eritropoese megaloblstica. Acualmenre, com a realizao dos testes de dosagem da vitamina B12 srica e do falara srico ou
eritrocitrio, alm dos outros metablitos, muitos pacientes com anemia megaloblstica podem ser diagnosticados
sem o escudo morfolgico da medula ssea. As causas mais
comuns de anemia megaloblstica so a deficincia de vitamina B12 e/ou folato. Na deficincia mnima ou subclnica
destas vitaminas pode existir macrocitose sem anemia ou
no ter nem macrocitose nem anemia.
DIST RBIOS DA MU LT IPLICAO CELULA R
A anemia megaloblstica o resultado clnico e

morfolgico da sntese diminuda do cido desoxirribo-
nuclico (DNA). causada pela falha na converso da homociscena em mecionina. Nesra reao, a vicamina 812
recebe o grupo mecil do metilfolam se transformando
em merii-B 12e transfere o grupo meril para a homocistena. convertendo-a em metionina. transformando simulcneameme o 5-metil-tetraidrofolam em tetraidrofolaro,
a forma ativa do folato que participa da sntese da timidlna. Na ausncia da vitamina 8 12, o folaro pemanece na
forma 5-metil-tetrahidrofolaro. levando deficincia da
cc-enzima do folam necessria para sntese da timidina
e do DNA. A rescrio da sntese do DNA leva anemia
megaloblstica. A sntese do cido ribonuclico (RNA)
permanece normal. pois a timidina no constituinte da
molcula de RNA. logo. enquanto h restrio na sntese
de material gnico, a sntese prorica mantm-se inalterada. Como resulcado, os componentes cimplasmticos.
durante o processo de diviso celular, so sintetizados
em quantidades normais, contudo. a mimse na maioria
das vezes. no acontece. por insuficincia de material
gnico. Uma clula de grande volume. com cicoplasma
maduro e ncleo 1maturo o produm deste processo.
por esse motivo as anem1as por deficincia de vitamina
B12 ou falam so denominadas megaloblsticas.
CAUSAS DE DEFICINCIAS DE CIDO FLICO E

VITAM INA B12
A deficincia de cido flico associa-se freqentemente a baixa ingesta do nutriente, aumento de demanda e m-absoro intestinal. A principal fonte de folaro
encontra-se em vegetais folhosos crus.
A deficincia de vitamina B12 pode ser causada por
absoro defioente e. ma1s raramente, ingesto insuficiente. A m-absoro de vitamina B12 ocorre em paCientes com diversas condies gastrintestinais e est
relacionada diminuio ou falta de produo do fator
intrnseco associada a hipocloridria ou acloridria, causada tanto por mecanismo auto-imune ou por atrofia gstrica. A absoro da vitamina B12 ocorre no leo terminal
e depende do fawr intrnseco que uma glicoprotena
produzida pelas clulas parietais da mucosa gstrica.
No estmago a vitamina B12 liberada do alimento na
presena do cido clordrico. liga-se protena R (haptocorrina) e, aps sofrer a ao das proteases pancreticas,
associa-se ao fator intrnseco para ser absorvida no leo.
A anemia perniciosa a causa mais comum de deficincia de vicamina 812. A anemia perniciosa o escgio final
da gastrite auto-imune (gastrite crnica atrfica do tipo
A) que compromete o fundo e o corpo do estmago
por mecanismos tais como a agresso por auw-amicorpos anticlula parietal e antifaror intrnseco. A presena
de auco-amicorpos contra clulas parietais ocorre em
90% dos pacientes com anemia perniciosa, em 30% de
parentes de primeiro grau desses e em pacientes com
outras doenas auto-imunes (tireoidite de Hashi moro.
doena de Graves. doena de Add1son, sndrome de Sjogren. vitiligo. diabetes melito tipo 1, miastenia gravis). Os
anticorpos contra o fator intrnseco so mais especficos
do que os anticorpos anticlula pariental. Existem dois
tipos de anticorpos. sendo que o tipo I ocorre em 70%
dos pacientes com anemia perniciosa e bloqueia a ligao do fator Intrnseco vitamina B12. O tipo li liga-se ao
complexo fator intrnseco-vitamina B12 e impede a sua
fixao no receptor da mucosa ileal. presente em 35 a
40 % dos pacientes com anem1a perniciosa. Na ausncia
do faror intrnseco. menos de 2% da vitamina B12 ingenda absorvida. comparada com 70% quando esse est
presente. O Helicobacter pylon causa reconhecida de
gastrite atrfica do tipo B. podendo levar diminuio
da absoro de vitamina B12. O tratamento da lllfeco
pode melhorar os nveis reduzidos dessa vitamina. A
histria diettica rorna-se importante na investigao
porque a vitamina B12 produzida por bacrnas que
habitam o tubo digestivo de animais e produros como
carne e derivados so a nica fome de vitamina B12 para
os homens. no sendo encontrada em frutas e vegetais.
Apesar da deficincia diettica ser ra ra, vegetarianos estritos. que no consomem carne, peixe. ovo. queiJO ou
leite por vrios anos. tm nveis baixos de B12 e podem
desenvolver macrocirose ou anemia megaloblst1ca.
Mulheres. que so apenas moderamente vegetarianas.
podem se rornar deficientes em vitamina B12 durante a
gravidez e lactao e suas crianas podem tam bm nascer com deficincia desta vitamina.
MANIFESTAES ClN ICAS

As manifestaes clnicas da deficincia de falam
e vitamina B12 refletem a necessidade de ambas as vitaminas para a diviso de rodos os tipos celulares. Os
achados clnicos incluem palidez. ictercia e glossire. Os

pacientes tm sintomas anmicos de instalao gradual, adapatando-se freqentemente a nveis muiw baixos
de hemoglobina. Alm disso, pode manifestar distrbios
gamintestinais. perda de peso e infertilidade.
Os sinromas e sinais devido neuropatia perifrica e
degenerao subaguda combinada ou desmielinizao
focal da substncia branca cerebral so encontrados em
alguns casos de deficincia de B12. mas no na deficincia
de folato. Estes sintomas so parestesias nas extremidades,
dificuldade para deambular, fraq ueza muscular e memria
deficiente. Achados menos comuns incluem deficincia
visual devido neurite ou atrofia tica, distrbios psiquttricos. impotncia e dificuldade de controle retal e da
bexiga. Os sinais neurolgicos incluem perda do sentido
de simetria, ataxia, sinal de Romberg positivo e raramente
paraplegia espsttca. Alguns escudos relataram uma associao de depresso com batxos nveis de folaro.
Tabela 26.1 -Causas de anemias macroct rcas
Reticulocitose
Doena heptico Alcolico
Sndrome mielodisplsica
Eritraleucemia (LMA- M 6)
Deficincia d e cido flico
lngesta insuficiente
Aumento de demando (gestao, crescimento, hemlisel
M obsoro (doena inflamatrio intestinal)
Drogas que interferem no absoro e no utilizao do fotolo
Perda excessivo em p rocessos diolt.cos
Deficincia de Vitamina B12
Absoro d iminudo (deficincia de fotor intrnseco - gos
trile crnico o trfico e gostrectomia )
M obsoro (doena inflamatrio intestinal)
Inibio competitivo do absoro (infestao pelo Di
phyllobotrium !atum e sndrome do oio cego)
lngesta rnsufiente
Aumento de demando
Investigao laboratorial do paciente com anemia macroctica
O LABORATRIO NO DIAGNSTICO DAS

ANEM IAS MEGALOBLSTICAS
A eritropoese inefica2 ("hemlise intramedular"),

envolvendo os precursores megaloblsticos, leva a um
aumento da bilirrubina indireta no soro, diminuio da
haproglobina e um aumento da desidrogenase ltica. freqemememe acima de lOOOU/ml. Existe tambm uma
discreta diminuio da vida mdia dos eritrciros circulantes com contagem absoluta de reticulciros diminuda. A subutilizao do ferro leva a um aumento da saturao da transferrina e aumento dos depsitos de ferro.
Alteraes citolgicas da medula ssea
As manifestaes morfolgicas da deficincia de vitamina B12 e folaro so indistinguveis. Todas as clulas

em proliferao, incluindo as clulas epiteliais do traro
gastrintestinal (mucosa bucal. lngua, intestino delgado),
crvix, vagina e tero exibem megaloblasrose, mas as
alteraes megaloblsticas so mais marcantes na medula ssea e sangue. O estudo morfolgico da medula ssea mostra hipercelularidade com hiperplasia das
trs linhagens sendo mais evidente na srie eritride,
com diminuio ou inverso da relao grnulo-eritride. Extste um assincronismo importante na maturao
ncleo-citoplasmtica durante o processo de diviso
celular e a maioria das clulas filhas geradas morre na
medula ssea ou torna-se clulas megaloblsticas em
"parada de maturao" nos diferentes estgios do oclo
celular. Os proeritroblastos so maiores que o normal
e as alteraes megaloblsticas so mais evidentes nos
eritroblastos em estgios intermedirios e nos orrocromticos. Os megaloblastos ortocromticos mostram o
ciroplasma hemoglobinizado e ncleo imaturo, com
cromatina fina e rendilhada. freqente o achado de
lobulao nuclear, pontilhado basfilo e remanescentes de DNA como corpsculos de Howell-jolly e anis
de Ca boc. H uma proliferao celular mais lenta com
numerosas figuras de mitose. A granulopoese tambm
anormal, com clulas grandes e cromatina rendilhada. O metamielciro e o bastonete gigante so considerados patognomnicos de megaloblastose (clulas
de Tempka-Braun). A granulao cito plasmtica no
afetada. Os megacaricitos podem estar em nmero
295
e podem apresencar hiperseg-
dereccar suficincia ou deficincia. A dosagem da concen-
mencao associada liberao de fragmentos do eiraplasma e plaquetas gigantes na circulao
trao da vitamina 812 srica pode ser normal em mais de

5% dos pacientes com deficincia documentada. O limite
normal ou aumencado
inferior do valor de referncia para a dosagem srica de

vitamina B12 varivel e depende do mtodo empregado.
Consideram-se, de modo geral, 200 pg/ml como pomo
A avaliao do esfregao do sangue perifrico pode
de corte, valor esse derivado de vrios estudos nos quais

os pacientes tinham deficincia da vitamina B12 definida
mostrar macroovalcitos, anisocitose, poiquilocitose e

neutrfilos hipersegmentados. O volume corpuscular
por critrios clnicos e hemarolgicos quando comparados

com controles normais. A dosagem considerada muiro
mdio (VCM) est aumencado. Se houver coexistncia

de deficincia de ferro, doena crnica ou sndrome
talassmtca o VCM pode estar normal ou baixo. A hipersegmentao dos neutrfilos definida pelo achado de um neutrfilo com 6 lbulos ou mais ou 5% dos
neutrfilos com 5 lbulos ou mais. A hipersegmenrao
dos neutrfilos pode ser detectada em estgio precoce,
quando a hemoglobina e o VCM ainda esto dentro da
especfica para concentrao srica menor do que 100pg/

ml. Nesta concentrao foi encontrada a especificidade
faixa de referncia da normalidade.

Em estgios mais avanados, freqentemente h leucopenia e plaquetopenia, caracterizando a pancitopenia megaloblstica. A leucopenia e plaquetopenia, que
compem as manifestaes hematolgicas perifricas
da anemia megaloblstica, habitualmente no geram
sintomatologias clnicas.
A contagem de reticulcitos est normal ou diminuda, pois, devido eritropoese ineficaz, a maioria dos eritroblastos rem morte intramedular e uma percentagem
pequena de erirrcitos maduros; cerca de 20% apenas
so liberados para o sangue perifrico.
de 90% em um escudo, mas apresenta pouca discriminao para concentraes sricas entre 100 e 200 pg/ml.
A concentrao do folato srico, apesar de tpicamente baixa em pacientes com anemia megaloblstica por deficincia de folato, reflete a curta durao do
balano do folaro. Uma nica refeio hospitalar pode
normalizar o folato srico em pacientes com deficincia
de folaro. Apesar da presena de um adequado esroque
tecidual, a gravidez, a ingesto de lcool, o uso de alguns
anticonvulsivantes ou poucos dias de diminuio da ingesto diettica podem diminuir a concentrao srica
de folato. Apesar da concentrao do folato eritrocitrio
teoricamente ser um melhor indicador do folaro tecidual e no estar sujeito a essas flutuaes, existe problemas
na interpretao, devido diminu io do folato eritrocitrio em presena de deficincia de vitamina B12. Por
isso, a dosagem do folaro srico deve ser obtida como
teste inicial (rabeia 26.2).
Dosagem das vitaminas
Tabela 26.2 - Correlao entre os nveis sricos de vitamina B12 e folato srico e eritrocitrio em diferentes
situaes clnicas
Os testes laboratoriais, para dosagem srica de vitamina B12 e folato, devem ser solicitados em pacientes
com VCM elevado, mesmo tendo limitaes devido
sua baixa sensibilidade e especificidade.
Situao
clnica
A determinao da concentrao srica da vitamina B12

amda o exame inicial para o rastreamento da deficincia
desta vitamina. Os laboratrios utilizam diferentes mtodos para dosar a vitamina B12 , como quimioluminescncia
e radioimunoensaio, resultando em diferentes faixas da
normalidade, porm nenhum padro de referncia para
De hc1 ncio
Vitamino B12
Defi cinc ia
foi ato
Normal
Deficinc ia
de ambos
essa dosagem. Alm disso, existe limitao importante na

habilidade de uma nica medida de vitamina B12 srica
Normal
Vitamina B12
200-900
pg/ml
Fo iato
srico
5-1 6ng/ ml
Foi ato
eritrocit rio
>150ng/ ml
N ormal
N ormal ou 7
(3-5) ou
t (<3)
Normal
N ormal ou
296 [ Medicina laboratorial para o clnico )1----- - -- - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - -
Dosagem dos metablitos

A utilizao dos metablicos, homocistena e cido
merilmaln1co auxilia na determinao da sensibilidade
e especificidade das concentraes sricas da vitamina
B12 e folaro. Os vrios fluxogramas existentes aconselham
as dosagens do cido metilmalnico, homocistena ou
ambos principalmente quando as concentraes sricas
da vitamina B12 esto entre 200 e 300pg/ml ou quando
a concentrao de folaco duvidosa. As concentraes
sricas da homocistena assim como as concentraes
sricas e urinrias do cido metilmalnico esto elevadas na deficincia de vitamina B12 devido diminuio
do metabolismo. Apenas a homocistena est elevada
na deficincia do folaco. pois o folato no participa no
metabolismo do cido metilmalnico, essencial para o
tecido nervoso. A dosagem dos metablicos tambm
deve ser indicada para pacientes com valores limites de
folato de 2 a 4 ng/ml. naqueles com suspeita de deficincia combinada de vitamina B12 e folaco e em pacientes
cuja dosagem do folato srico no pode ser facil mente
interpretada, como a refeio hospitalar recente ou a
anorexia. Na ausncia desses fatores, uma concentrao
srica <2ng/ml diagnstica de deficincia de folato
(tabela 26.3).
Uma vez detectada qual destas vitaminas est deficiente, orientada pelo exame clnico, a causa da deficincia deve sempre ser investigada e determinada. A investigao gastrintestinal mandatria na deficincia de
vitamina B12, pela alta relao com distrbios absortivos.
Os exames freqentememe realizados para a investigao causal so: endoscop1a digestiva alta com b1psias de
corpo e fundo gsrricos; pesquisa do 1-/e/icobacter pylori
no tecido gstrico biopsiado; exames radiolgicos do intestino delgado; colonoscopia com bipsia de leo terminal e testes sorolgicos para doena celaca (anticorpos
antiendomsio e amigliadina). Em alguns casos hereditrios o diagnstico s poder ser realizado pela anlise de
mutaes genticas.
ANEMIAS HEMOLTICAS POR DEFEITO

EXTRNSECO DO GLBULO VERMELHO
As anemias hemolticas compreendem um grupo

de doenas em que a sobrevida das hemcias est
diminuda devido a um aumemo da destru io e a

medula ssea no capaz de compensao, mesmo
aumentando sua produo. Estas doenas esto associadas a sinais de aumento do catabolismo da hemoglobina e aumento da produo das hemcias manifestando-se com ictercia, colelitase, esplenomegalia
e reticulocirose. As anem ias hemolticas por defe1ro
extrnseco do glbulo vermelho podem ser devidas
fixao de anticorpos membrana da hemcia ou por
ruprura mecnica das hemcias devido deposio
de fibrina na microcirculao, como na coagulao inrravascular disseminada ou pela presena de prteses
valvares mecnicas. Elas podem ser classificadas como
macrocticas ou normoct1cas, na dependncia da intensidade da reticulocitose.
ANEMIAS HEMOLTICAS IMUNES
A anemia hemoltica imune a condio clnica na

qual anticorpos da classe lgG ou lgM se ligam a antgenos da superfcie da hemcia e iniciam a destruio das
hemcias via sistema do complemento ou sistema mononuclear fagocitrio. As anemias hemolticas imunes
so classificadas como auto-Imune, aloimune e induzidas
por drogas baseadas no estmulo antignico responsvel
pela resposta imune
CLASSIFICAO
Anemia hemoltica auto-imune
A anemia hemoltica auro-imune (AHAI) ocorre

por defeiw na imunorregulao do indivduo e caracterizada pela produo de anticorpos contra amgenos eriuocitrios prprios. Como os auto-anticorpos
so dirigidos contra amgenos de alta incidncia. eles
tm reatividade contra hemcias alognicas tambm.
A AHAI possui incidncia de 1 a 3 casos por 100.000
por ano nos Estados Unidos.
A AHAI classificada de acordo com a temperatura caracterstica de reatividade do auwamicopo
amieriuocitrio.
Os auto-anticorpos quentes reagem mais fortemente em temperaturas prximas de 37"C e geralmente so
297
da classe lgG
e somente em
grande quantidade conse-
Anemia hemoltica induzida por droga
guem ativar a via do complemento. Exibem diminuio

da afinidade a temperacuras mais baixas e em geral no
A hemlise imune induzida por drogas classificada
causam problema para a ripagem A BO sendo respons-
de acordo com trs mecanismos de ao: adsoro da
veis por 70% dos casos de A HAI. A sede da hemlise
droga (hapteno induzida), complexo imune e auro-anti -
extravascular, especialmente esplnica, local em que os
corpo. So m ediadas por anticorpos lgG e lgM e levam a
macrfagos possuem recepwr para essas lgGs. A fagoci-
um reste posittvo da antiglob ulina, sendo clnica e soro-
cose parcial do erirrcico pelo macrfago esplnico, para
logicamente indistintas da AHAI.
remoo do anticorpo, acarreta leso da membrana eritrocitria com conseqente formao de esfercico.
O tratamento com penicilina em altas doses um

exemplo do mecanismo de hemlise por adsoro
Os anticorpos frios ou crioaglutininas so da classe
droga, na qual o medicamen ro ligado mem brana d a
lgM e ligam-se s hemcias mais fortemente em tempe-
hemcia estimula a produo de anticorpo lgG. Quan-
raturas prximas de 0-4(. tipicamente mostram afinida-
do grandes quantid ades da droga cobrem a superfcie
de diminuda em temperaturas fisiolgicas e arivam fa-
da hemcia, o anticorpo se liga membrana e causa a
ci lmente a via do complem ento, cu rsando com hemlise
hemlise exuavascular.
exrravascular, com sede heptica predominantem ente e
A hemlise induzida por quin ina o prottipo do
hemlise intravascular menos freqentemente. O ser-
mecanismo d e complexo imune, na qual a droga induz a
vio de hemoterapia pode suspeitar de AHAI mediada
produo de anticorpo lgM .
por lgM quando a ripagem ABO do paciente apresentar
O complexo droga-anticor po liga-se membrana
resultado duvidoso, devendo ser repetido o reste a 37"(
eritrocitria e inicia a arivao d o com p lemento resu l-
lavando as hemcias do paciente com sal ina aquecida.
tando em hemlise intravascular. A alfa- m etildopa o
Segundo a etiologia, a AHAI pode ser primria ou
exemplo clssico de induo de anticorpo antieritr-
idioptica quando no mostra associao com outras
cito, apesar do m ecanismo exato ser desconhecido,
doenas; e secund~rias Cau as secundrias pod em ser
a d roga talvez altere a protena da memb ra na celu lar
determinadas em 20 a 80% dos casos e incluem doenas
tornando-a antignica e induzi ndo a produo de an-
linfoproliferariva s, doenas au to-im unes, infeces, im u-
ti co rpos antieritrcito d o t ipo lgG, levando hem li-
nodeficincias e neoplasias.
se excravascular.
Tabela 26.3 - Correlao entre os resultados das dosagens sricas de vitamina Bl2 e folaw e a contribuio da avaliao dos
metabliros
Vit Bl2 pg/ ml Folato ng/ ml
Diagnstico
Metablitos?
normal
No
> 300
>4
< 200
>4
!.
B12
200 - 300
>4
!.
Bl/
> 300
<2
!. Foloto
No
< 200
<2
!. Foloto +B12?
Sim
24
J.Folato7
Homocistena
5-14mM
normal
normal
i
i
J. Falata Raramente J. B12
normal
!. Folato Raramente !.
normal
normal
Interpretao
N o
Sim
normal
ou ,J, Folmo?
>300
cido
metilmalnico
70-270nM
Sim
!. B12
Exclui !. B12
!. Folato +
B12
B12
normal
298 ( Medicina laboratorial para o clnico Jf---- - - - - - - - - - - - - - - - -- - -- - - -- - - -
Anemia hemoltica aloimune
A hemlise aloimune uma reao hemoltica grave

causada por uma reao transfusional aguda por sangue
incompatvel. A transfuso, por exemplo, de hemcias
do grupo sanguneo A no receptor do grupo O, que tem
anticorpos antiA do tipo lgM circulantes, leva fixao
do complemento e uma hemlise inrravascular imediata.
Em poucos minutos o paciente desenvolve febre, tremor,
dispnia, hipotenso e choque. Uma reao hemoltica
transfusional tardia pode ocorrer de trs a 10 dias aps a
transfuso e causada por tculos baixos de anticorpos
a antgenos menores da hemcia. Estes anticorpos so
gerados rapidamente aps uma exposio a antgenos
erirrocitrios e levam hemlise extravascular, com incio e progresso mais gradual quando comparados com
a reao transfusional aguda.
MANIFESTAES ClNICAS
O paciente pode queixar-se de dispnia e cansao devido anemia; taquicardia em repouso e sopro cardaco
podem estar presentes. A urina pode ficar escura e dor
nas costas pode ser relatada por pacientes com hemlise
inrravascular, em decorrncia da hemoglobinria. A pele
pode estar plida e amarelada devida associao de ictercia ao quadro anmico. Esplenomegalia comum.
positiva para heme, na fita, em ausncia de erirrciros

numa urina de cor castanho avermelhada. O ferro da
hemoglobina pode ser estocado nas clulas tubulares
renais como hemossiderina e a hemossiderinria pode
ser detectada nas clulas tubulares descamadas no sedimento urinrio, pela colorao do azul da Prssia, aps
uma semana do incio da hemlise.
A anemia da hemlise usualmente normoctica,

mas a reticulocirose importante pode levar macrocitose por aumento do VCM devido ao tamanho mdio
do reticulcito ser 150fl. O esfregao de sangue perifrico um exame importante na avaliao de qualquer
anemia. As hemcias devem ser analisadas para pesquisa
de morfologias parognomnicas como esferciros ou
esquizciros, assim como a observao dos leucciros e
plaquetas essencial para diagnstico de doenas hematolgicas malignas coexistentes.
A reticulocicose um achado caracterstico da hemlise indicando a resposta normal da medula ssea
destruio dos eritrcitos. Em alguns pacientes a medula
ssea capaz de compensar cron icamente a hemlise
mantendo uma hemoglobina normal e estvel.
Teste de Coombs
O LABORAT RIO NO DIAGNSTICO DAS
ANEM IAS HEMOlTICAS IMU NES
A destruio das hemcias caracterizada por um

aumento da bilirrubina indireta, da desidrogenase ltica
e pela diminuio nos nveis da haproglobina. A hemoglobina e a desidrogenase ltica so liberadas na circulao quando as hemcias so destrudas. A hemoglobina
convertida em bilirrubina no conjugada no bao ou
pode ser ligada no plasma a haproglobina. O complexo
hemoglobina-haproglobina rapidamente retirado pelo
fgado, levando a nveis diminudos ou no detectveis
da haptoglobina. Quando a hemlise intravascular
muiro grave, a capacidade de ligao da haptoglobina
excedida e a hemoglobina livre fi ltrada pelo glomrulo,
levando hemoglobinria que detectada pela reao
O teste da antiglobulina ou teste de Coombs baseiase no princpio de que anticorpos especficos anriglobulina humana atuam como uma ponte para a aglutinao
de erirrciros envolvidos por imunoglobuli na humana
ou complemento, figura 26.1.
Quando o teste de Coombs utilizado para detectar
anticorpos diretamente na superfcie do eritrciro chamado Coombs di reco, j quando utilizado para detectar
anticorpos antieritrocitrios circulantes chama-se teste
de Coombs indirero.
O soro de Coombs (anriglobulina humana) pode ser
de reagente poliespecfico ou monoespecfico. O poliespecfico constitudo de anticorpos antilgG policlonais
e anticorpos monoclonais anri C3b e C3d. O soro monoespecfico possui reagentes anti lgG; anti lgM; anti lgA;
anti C3b; anti C3d; anti C3; anti C4 e anti C4b.
299
{y
~
{y
{y
{y
{y
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6-
entrcitos
lgG
2
11
<(
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{y
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"'/:,;
<r A
congnicos, como anemia de Fanconi, diskerarose congnira e as mutaes do gene da telomerase (TERT). A incidncia da anemia aplsrica adquirida na Europa e Amrica do
Narre em torno de 2 casos por mtlho da populao por
ano. Na sia, a incidncia 2 a 3 vezes matar.
c:r
A
{y
ETIOLOG IA E PATOGEN IA
<(
<(
ont1lgG humano
!soro de Coombs)
eritrcitos sensibilizados
3
J:>
{y
\~
<r
<r
aglutinao erit1ocitria visvel

Figura 26.1 - Ilustrao esquemtica do resre de Coombs clirero.
Embora seja um reste muiro sensvel. um resultado
negativo no exclui a presena de anticorpos antierirrocitnos. Esttma-se que para positivar o teste de Coombs
seJam necessrias cerca de 10 a SOO molculas de lgG ou
C3 por eritrciro.
A tabela 26.4 apresenta as aplicaes do teste de
Coombs em siruaoes clnicas dtversas.
Tabela 26.4 - Aplicaes do resre de Coombs
Situao clnica
lnves11goo de
auto-anticorpos
Reoes hemolifl
cos tronsfus1onois
Doena hemoltica
perinotol
Anticorpo 1nduzido
por droga
Coombs direto
positivo
Coombs indireto
negativo
positivo
positivo
positivo no neonalo positivo no me

pOSIIIVO
negativo
ANEMIA APLSTICA
A anemia aplstica definida como panciropenia assooada hipoplasia de medula ssea na ausncia de infiltrado anormal e sem aumento de reticulina. Anemia aplsrica
pode ser secund na a uma variedade de doenas, incluindo
a anemta aplstica adquirida e estados de falncia medular
So descmos como agentes causais: radiao ionizante, benzeno, quimtorerptcos, antibacrerianos (cloranfenicol), sais de ouro, antiinflamatrios no hormonais,
antitireoidianos, vrus tipo hepatite no A, no B, no
C parvovrus, vrus Epstein-Barr. doenas au ro-imunes
como a fasci ice eosinoflica, desordens congnicas ou hereditrias incluindo a Anem ia de Fanconi, a Discerarose
congnita e Anemia de Blackfan- Diamond. A anemia
aplstica denominada idioptica, nos casos em que
no h evtdncia de um agente causal. siruao encontrada em 50 a 75% dos casos.
Os facores etiolgicos positivamente assooados com
anemia aplstica no Brasil foram tintas, solvemes orgnicos e inseticidas organofosforados. No se encontrou
associao com o cloranfenicol. hepatites, dengue, irradtao ou baixo nvel socioeconmico.
Dados clnicos e laboratoriais sustentam o papel do
ststema tmune na patognese da anemia aplstica. Vrias
drogas imunossupressoras, incluindo a globulina anmimocitica (ATG), a ciclosporina (CSP), alcas doses da ctclofosfamida ou corticosterides, tm produzido melhora
na matona dos pacientes com citopenias graves. ln vitro,
percebe-se ini bio da cultura de unidades formadoras
de colnias hemaropoiticas pelos linfcitos do paciente
e m v1vo. Podem-se detectar linfciros cicotxicos ativados circulantes e produo aumenrada de citocinas tpicas de resposta Thl especialmenre inrerferon-gama,
faror de necrose tumoral e interleucina-2. As clulas T
ativadas localmente na medula ssea provavelmenre induzem morte celular das clulas-tronco e progenitoras
hematopoiticas mediadas pelo Fas.
Recentemenre, foram descritas mutaes no gene
TERC telomerase e da rranscriprase reversa (TERC gene)
num grupo de pacientes com anemia aplstica associada
a telomeros curtos e atividade da telomerase marcantemente reduzida. Parentes de pacientes com estas mutaes tambm apresentam cttopentas leves e comparti-

Medicina Laboratorial para o Clínico 01 - 03

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Lucia na de Gouva Viana

rologia, bacteriologia, m icologia). moniwramento de

A Pawlogia Clnica, recentemente denominada

Nest e contexro, o pawlogisra clnico desempenha

Medicma Laborawrial. uma especialidade mdica

um papel voltado tanto para a relao com os m-

que pode ser definida como a rea que conduz e in-

dicos-assistentes, como consulcor, quanto atividades

terpreta restes laboracoriais, aplicando mewdologias

t cnicas e relativas gesto laborarorial.

qumicas, fsicas, imunolgicas, mo rfolgicas, gen-

No Brasil, o mdico parologista clnico passa por

ricas, encre oucras, em diversos materiais biolgicos.

formao q ue inclui, alm dos seis anos regu lamenta-

Os objecivos principais da especialidade na assistncia

res do curso superior em Med1cina. mais crs anos de

sade so diagnosticar o u excluir doenas, definir

residncia mdica. credenciada pela Comisso Nacio-

marcadores prognsticos, acompan har as repercu s-

nal de Residncia Mdica, sendo um ano em clnica

ses terapu ticas ou verificar a existncia de fatores

mdica e dois anos em laboratrio clnico. O ttulo

de risco para agravos sade humana.

de especialista pode ser obtido tambm po r mdicos

A especialidade rem se cornada cada vez mais

atuantes em laboratrios clnicos a parrir de exame

complexa, em funo da rpida evoluo tecno lgica,

ministrado anualmente pela Sociedade Brasileira de

o das mecodologias analticas e dos instrumentos de

O mercado de trabalho para o parologista clnico

apoio na operac ionalizao da assistncia laborarorial.

se encontra principalmente em laborat rios de hospi-

A colaborao de o urros profissionais, alm daqueles

tais, centros diagnsticos, clnicas especializadas com

cirando-se: farmacuticos-bioqumicos, biomdicos,

si no e pesquisa. Ressalta-se que a Medicina Labora-

bilogos, qumicos, entre outros. A s reas especficas

rorial cresce cada vez mais no que se refere impor-

de aruao, no contexm da Medicina Laborarorial,

tncia cientfica e na sua utilizao para a wmada de

das informaes geradas pelo seror de diagnstico

microbiologia (esta, por sua vez, subdividida em vi -

2 [ M edicina laboratorial para o clnico

na rea de anlises clnicas, patologia clnica e citologia.

Diversos analitos ap resentam significativa vanaao

na, cido nco, haproglobina, rransferrina. carecolaminas

red uo na concentrao de colesteroi- HDL e elevao

Perodo neonatal, infncia e idade avanada

Alteraes repentinas na postura corporal podem

Alguns exames sofrem interferncia da d1eta qual o

Uso de drogas teraputicas ou de abuso

Cons1dera-se boa prtica laboratonal o registro, no

Introd uo Medicina Laboratorial

A coleta de sangue deve ser realizada em local dis

Representa a causa mais comum de re1e1o de

A lipemia decorrente do estado ps-prandial pode

Na aplicao do tOrniquete por tempo supenor a

12 semanas 28 semanas 32 semanas

Capac,dade de ligao do ferro

Tempo de trombaplostmo parcial otivodo

~dicina laboratorial para o clnico

Esra corresponde s alceraes cclicas da concentrao de determinado parmeuo em funo do rempo. O

Tal sicuao justifica o registro, por parce do laboratrio

e[c. A concemrao de cor[isol no soro corresponde a