HISTORIA CLINICA DEL RECIEN NACIDO

Fecha:___________.
Nombre: _________________________________________________________________________________________.
(Apellido paterno)
(Apellido materno)
(Sexo)
Fecha de nacimiento: ao________ mes_________da_________ Hora_______________.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS MATERNOS.
___________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS Y PERSONALES NO PATOLOGICOS MATERNOS.
Edad___________ Gesta_________ Para_________ Cesreas__________ Abortos_________ Hijos vivos ___________.
Muerte fetal_________ Muerte neonatal_________ pretrminos_________ causas_______________________________.
Perodo intergensico aos_________ meses_________ Escolaridad_____________ Edo. Civil ____________________.
Religin ______________________ Ocupacin: _________________________________________________________.
Edad del padre _________ Escolaridad ______________ Ocupacin __________________________________________.
Toxicomanas: _____________________________________________________________________________________.
ANTECEDENTES PRENATALES.
F.U.M. ______________ F.P.P. ______________ Edad gestacional: FUR ________________ USG ________________.
Control prenatal si( ) no( ) No. De consultas _________ Hb __________ Hto __________Gpo/Rh ______________.
Patologa materna durante el embarazo: _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________.
Medicamentos ingeridos durante el embarazo y estudios paraclnicos realizados a la madre: ________________________
__________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________.
TRABAJO DE PARTO.
Tipo: espontneo ( ) Conducido ( ) inhibido ( ). Das ________ horas ________
SFA : si ( ) no ( )
nico ( ) Mltiple ( ).
Parto ( ) Cesrea ( ) indicacin: _____________________________________________.
ANALGESIA/ANESTESIA.
Sedacin ( ) anestesia local ( ) bloqueo peridural ( ) Anestesia general ( ). Indicacin y tiempo previo al nacimiento___
_________________________________________________________________________________________________.
Medicamentos y dosis: ______________________________________________________________________________.
MEMBRANAS-CORDON UMBILICAL. VALORACIN DE APGAR Y SILVERMAN.
Amniorrexis: prematura ( ) espontnea ( ) provocada ( ). Mes ___________ da____________ hora ____________.
Horas de latencia ________. Corioamnioitis: si( ) no( )
Anormalidades del cordn umbilical: si( ) no( ) cules ________________________________________________.
Lquido amnitico: normal ( ) aumentado ( ) disminuido ( ) meconial ( ) ftido ( ) espeso ( ).
Apgar 1min _______ 5min _______ 10 min _______.
Silverman 10 min _________.
MANIOBRAS DE REANIMACIN.
Aspiracin de secreciones ( ) estimulacin tctil ( ) oxgeno a flujo libre ( ) laringoscopa directa ( )
Hallazgos: ________________________________________________________________________________________.
PPI ( ) ciclos ___________________. Intubacin endotraqueal ( ) masaje cardaco ( ) ciclos _________________.
Medicamentos ( ) cules y dosis: ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________.
Vitamina K ( ) Cloramfenicol oftlmico ( )
EDAD GESTACIONAL: Ballard _____________ SDG. Capurro _____________ SDG.
Peso de acuerdo a edad gestacional:
eutrfico ( )
hipotrfico ( )
hipertrfico ( ).

SOMATOMETRIA.
Peso __________________ P. ceflico _____________ P. abdominal ____________
Talla __________________ P. Torcico ____________ S. superior ______________

S. inferior ________________
Pie ______________________

SIGNOS VITALES Y EXPLORACIN FISICA.

FC:__________ FR:__________ Temp. rectal __________
Diuresis ( )
evacuacin ( )
Tono muscular (N) (A) (D)
ROT (N) (D) (A)
Moro ( ) bsqueda ( ) succin ( ) deglucin ( ).
Signos de trauma obsttrico: no ( ) si ( )
cules:____________________________________________________________________________________________.
Malformaciones evidentes no ( ) si ( ) cules: _______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________.
Coanas permeables (si) (no) esfago permeable (si) (no)
ano permeable (si) (no)
Cordn umbilical: venas ___________ arterias ___________.
Cabeza y cuello: ____________________________________________________________________________________.
Trax: ____________________________________________________________________________________________.
Abdomen: _________________________________________________________________________________________.
Genitales y ano: _____________________________________________________________________________________.
Extremidades: ______________________________________________________________________________________.
Columna vertebral: __________________________________________________________________________________.
Estudios de gabinete y paraclnicos solicitados: ____________________________________________________________.
DIAGNOSTICO (s): ________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________.
INDICACIONES: __________________________________________________________________________________.
PRONOSTICO: ___________________________________________________________________________________.
Se enva a:

(UCEN)

(cunero patolgico)

(transicin)

(alojamiento conjunto)

Huella del pulgar derecho de la

madre

Huella del pie derecho del beb

Nombre y firma del Mdico

HISTORIA

C LI NI CA

PE D I AT R I C A

FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre:

Fecha:
FN:
Escolaridad:

Edad:

Sexo:
Origen:
Religin o culto:

Informante:

Edad:

PADECIMIENTO ACTUAL
Sntomas:

Diagnsticos Previos:

Exmenes de Laboratorio y Gabinete previos:

Teraputica Previa:

Madre:
Vive: SI
Sana: SI

NO
NO

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padre:
Edad:
Vive: SI NO
Edad:
(especificar)
Sano: SI NO
(especificar)

Escolaridad:
Ocupacin:
Gpo Rh:
Transfusiones: SI NO
Tatuajes:
SI NO
Toxicomanas: SI NO
Alcoholismo:
SI NO
Gesta:
Para:
Abortos:
Cesreas:
Hermanos (nmero):

Escolaridad:
Ocupacin:
Gpo Rh:
Transfusiones:
Tatuajes:
Toxicomanas:
Alcoholismo
Tabaquismo
Vivos:
Sanos:

SI
SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO
NO

Muertos:
Enfermos:

Nombre y edades:

Padecimientos heredofamiliares:
Diabtico
( ) Cardipatas
Hipertensin
( ) Hematolgicas
Neurolgicos
( ) Malformaciones congn.
Retrazo psicomotor
( ) Litiasis
Especificar:

Contacto con enfermedades infecciosas:

Especificar:

SI

NO

(
(
(
(

)
)
)
)

Nefrpatas
Oncolgico
Alrgicos
Infecciosos

(
(
(
(

)
)
)
)

ANTECEDENTES PERSONALES
PERINATALES.
No. De embarazo:
Gestacin (semanas):
Incremento Ponderal:
Parto: eutcico distcico
R. de membranas:
Lquido amnitico:
Peso:
Talla:
Apgar:
Patologa neonatal:

Curso normal: SI NO
Causa:
Control Prenatal: SI NO
Ingesta de medicamentos:
Cesrea
Anestesia materna:
Cordn umbilical:
PC:
PT:
PA:
Silverman:

Pie:

PERSONALES NO PATOLGICOS.
Alimentacin:
Pecho Materno: SI NO Duracin:
Ablactacin:
Alimentacin Actual (nmero de das por semana)
Carne:
Leche:
Huevo:
Fruta:
Cereales:
Verduras:
Leguminosas:
Inmunizaciones (nmero de dosis)
Sabin:
BCG
DPT o DT
Sarampin
Parotiditis
Rubeola
Varicela
Hepatitis B
Hepatitis A
HI tipo b
TT.
Gammaglobulinas.
Otras:
Desarrollo Psicomotor (edad en meses):
Sigui objetos:
Sonri:
Sostn ceflico:
Se sent solo:
Camin:
Primeras palabras:
Primeras frases:
Control esfnter vesical:
Control esfnter anal:
Escolaridad actual:
Aos reprobados:
Alteracin del lenguaje:
Datos anormales en el desarrollo:

Habitacin e Higiene:
Excretas:
Fecalismo
( )
Letrina
( ) Ingls ( )
Fosa sptica
Agua intradomiciliaria:
SI NO
Bao familiar
( )
Bao Comunal
Convivencia con animales: SI NO
Cules?
Piso de la casa:
Recubrimiento ( )
Cemento
( ) Tierra
No. De cuartos en la casa:
No. De personas que duermen en la casa:
Personas extras del ncleo bsico y parentesco:

( )
( )
( )

Cuidado del nio:

Madre ( )
Otro familiar ( )
Guardera ( ) Nana ( )
Refrigerador:
SI
NO Telfono:
SI
NO
Automvil: SI
NO
Exposicin a sustancias txicas: SI NO
Cules?
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
Infecciosos
SI NO
Alrgicos
SI NO
Transfusionales SI NO
Quirrgicos SI NO
Otros y especificar:

Traumticos
Hospitalizacin

SI
SI

NO
NO

EXPLORACIN FSICA:
Peso:
kg
Talla:
PP:
cm
SS:
Temp.
FR:
FC:
Especificar:
HABITUS EXTERNO:

CABEZA:

CUELLO:

TORAX:

ABDOMEN:

EXTREMIDADES:

COLUMNA VERTEBRAL:

cm
cm

PC:
SI:
TA:

cm
cm
mmHg

PB:
PT:
LLC:

cm
cm
Seg.

ANO Y GENITALES:

PIEL Y FANERAS:

NEUROLOGICO:

DIAGNOSTICO (s):

TRATAMIENTO:

PRONOSTICO:

__________________________________
Nombre y Firma del Padre,
Madre o Tutor del Paciente.

_______________________________
Dr. Carlos Fco. Pacheco Barete.
Pediatra Neonatlogo.

ANEXO
Menarca:
Ritmo:
F.U.R.
Primera polucin nocturna:
Exposicin a
Tabaquismo: SI
txicos:
Alcoholismo: SI
Otros:

SI

PARA

ADOLESCENTES
Actividad sexual:

NO
NO
NO

Desarrollo Psicomotor Actual:

Normal

( )

Familia:

Disfuncional

( )

Funcional

( )

Tiene amigos predilectos?

Buena relacin con el sexo opuesto?

Deporte:
Actividad en su tiempo libre:
Planes vocacionales:
Aceptacin de si mismo:
Intento suicida:
Accidentes graves:
Tanner mamario:
Tanner genital:

Anormal ( )

SI

NO