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Si usted respondi S a alguna de estas preguntas, es esencial que escriba y nos d los detalles
(descripcin, diagnsticos, fechas, tratamientos, tiempos, etc.).
Estuve hospitalizado por neumona a los 2 aos. A los 15 me disloqu el hombro, y an se luxa de
repente ya que no me he operado. Nac por cesrea, con circular de cordn umbilical (enredado).
Este formulario mdico requiere ser recibido por los organizadores del taller como parte de su
inscripcin, luego de lo cual sta le ser confirmada.
3 / 9 / 1991
Edad: 24
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