E.D.

I
TROMBOFILIA Y COMPLICACIONES GESTACIONALES

QU SON LAS TROMBOFILIAS?

Las trombofilias son desrdenes de la coagulacin de la sangre o coagulopatas
con tendencia a la hipercoagulabilidad1 que resultan en un riesgo incrementado
para el desarrollo de cogulos (trombosis).
Las trombofilias pueden ser adquiridas (Sndrome antifosfolipdico: SAF)
hereditarias.
Las trombofilias adquiridas se caracterizan por la presencia de anticuerpos
procoagulantes
Trombofilias

ms

trombosis y/o complicaciones obsttricas. Las

Adquiridas

(Sndrome

Antifosfolipdico)

al

tratarse

de

anticuerpos tienen perodos de actividad y otro de latencia, en los cuales

no actan y tampoco se detectan en las pruebas de laboratorio. Por lo
tanto, si existe sospecha clnica y los resultados fueran negativos, repetir
los estudios separados por lo menos 12 semanas de los primeros y 3
meses alejados del episodio trombtico la complicacin obsttrica. Las
trombofilias adquiridas (Aanticoagulante Lpico y ACA) tienen mayor
asociacin
Trombofilias

con abortos recurrentes tempranos (< 10 semanas). Las

Adquiridas

(Sndrome

Antifosfolipdico)

al

tratarse

de

anticuerpos tienen perodos de actividad y otro de latencia, en los cuales

no actan y tampoco se detectan en las pruebas de laboratorio. Por lo
tanto, si existe sospecha clnica y los resultados fueran negativos, repetir
los estudios separados por lo menos 12 semanas de los primeros y 3
meses alejados del episodio trombtico la complicacin obsttrica
Las trombofilias hereditarias se caracterizan por el dficit de protenas
anticoagulantes

ms

trombosis

y/o complicaciones

obsttricas. Las

trombofilias hereditarias tienen mayor asociacin con trombosis venosa y

con las prdidas fetales tardas (> 10 semanas), sobre todo aquellas > 24
semanas.

Algunos datos interesantes:

1 DEFINICIN DEL ESTADO HIPERCOAGULABLE: Con este trmino se definen las diversas
alteraciones, sea heredofamiliares o adquiridas, cuya presencia predispone a los
fenmenos trombticos venosos y arteriales.

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Las trombofilias estn presentes en el 15 % de la poblacin caucsica 2, pero son

responsables del 50% de las trombosis en el embrazo y del 65 % de las
complicaciones obsttricas asociadas.
Las mujeres portadoras de trombofilia tienen durante el embarazo un riesgo
incrementado para desarrollar enfermedad tromboemblica (trombosis venosa,
trombosis arterial, tromboembolismo de pulmn) tanto en el perodo gestacional
como durante el puerperio3.
Adems

es

importante

considerar

que

la

terapia

hormonal,

como

los

anticonceptivos orales, la terapia de reemplazo hormonal utilizada durante la

menopausia o en mujeres con falla ovrica precoz y las hormonas utilizadas en
la induccin de la ovulacin en tcnicas de reproduccin asistida potencian
el riego trombtico en mujeres portadoras de trombofiliias.
En los ltimos aos se observ que las mujeres portadoras de trombofilia
presentaban mayor riesgo de padecer ciertas complicaciones gestacionales
(aborto recurrente y complicaciones vasculares placentarias tardas), debido a la
formacin de cogulos en la microvasculatura placentaria. Muchas de estas
complicaciones que ocurran a veces de manera recurrente en sucesivos
embarazos, no tenan explicacin para la ciencia. Hoy un diagnstico y
tratamiento apropiado en estas mujeres, logra llevar los embarazos a feliz
trmino.
Es importante remarcar que no todas las personas con trombofilia desarrollaran
trombosis o complicaciones de embarazo. Otros factores predisponentes que a
veces se logran determinar y otras veces no, actan como mecanismo
coadyuvante de las trombofilias para que stas se manifiesten clnicamente con
una complicacin.
2 El concepto de blanco, como raza, emerge en 1781 de la mano de Johan
Blumembach, quien propuso la denominacin raza caucsica o caucasoide para la
poblacin europea, desarrollando la hiptesis segn la cual la gente de piel clara se
habra originado o dispersado en las tierras fras de las montaas del Cucaso.
3 En la fisiologa humana, el puerperio es el perodo que inmediatamente sigue
al parto y que se extiende el tiempo necesario (usualmente 6-8 semanas) o 40 das para
que el cuerpo materno incluyendo las hormonas y el aparato reproductor femenino
vuelvan a las condiciones pregestacionales, aminorando las caractersticas adquiridas
durante el embarazo. En el puerperio tambin se incluye el perodo de las primeras 2
horas despus del parto, que recibe el nombre de posparto inmediato.

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Es una patologa de la madre, lo que hace es que al obstruirse los vasos,

disminuye la irrigacin al beb, y

Puede matarlo
Generar malformaciones
Poca maduracin del feto
Hipertensin en la madre pudiendo ser mortal.

POR

QU

MECANISMO

LAS

TROMBOFILIAS

PRODUCEN

COMPLICACIONES DE EMBARAZO?
En este aspecto an queda mucho por investigar. Se piensa hoy que las
trombofilias pueden afectar la evolucin del embarazo por 2 mecanismos:
1. Mecanismo procoagulante que activa la cascada final de la coagulacin
generando trombina, esta sustancia provoca una trombosis de los vasos
placentarios y finalmente, se llega a insuficiencia placentaria. Es posible que
este sea el mecanismo predominante en aquellas prdidas de embarazo que se
producen luego que se ha instaurado la circulacin placentaria (a partir de 10
semana de gestacin) y en los casos de complicaciones vasculares placentarias
tardas.
2. Disregulacin inmune: la trombina generada por la trombofilia, desencadena
en la embarazada una respuesta inflamatoria desde las paredes de los vasos, la
cual es agresora para el embarazo ya que provoca liberacin de sustancias
(citoquinas) que promueven ms generacin de trombina. Es posible que este
mecanismo sea el predominante en las fallas reproductivas tempranas (abortos
tempranos de menos de 10 semanas de gestacin)
CULES SON LOS SNTOMAS?
La mayora de las personas con una trombofilia no tienen seales ni sntomas. La
primera seal puede ser que se le presente un problema de salud relacionado
con un cogulo de sangre, incluidos:

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TROMBOFILIA Y COMPLICACIONES GESTACIONALES

Trombosis. Esto sucede cuando se forma un cogulo de sangre en un vaso

sanguneo y bloquea el flujo de sangre. Se produce con ms frecuencia en las
venas profundas de las piernas, pero puede suceder en otras partes del cuerpo:

Trombosis venosa cerebral (CVT, por sus siglas en ingls). Este tipo
de trombosis sucede cuando se forma un cogulo de sangre en una vena
del cerebro. Las seales y los sntomas incluyen dolor de cabeza que no
desaparece, problemas de la vista y convulsiones.

Trombosis venosa profunda (DVT, por sus siglas en ingls). Este

tipo de trombosis sucede cuando se forma un cogulo de sangre en una
vena profunda del cuerpo, por lo general en la regin inferior de la pierna
o en el muslo. Las seales y los sntomas incluyen calor y sensibilidad
sobre la vena y dolor, hinchazn o enrojecimiento de la piel en el rea del
cogulo.

Embolia pulmonar (PE, por sus siglas en ingls). La embolia es un cogulo

de sangre que se desplaza desde el lugar donde se forma hasta otra parte del
cuerpo. Cuando el cogulo se traslada a un pulmn, es una embolia pulmonar.
La embolia pulmonar puede causar niveles de oxgeno bajos en la sangre y
daar los rganos del cuerpo. Se considera una emergencia y una causa
principal de muerte durante el embarazo. Las seales y los sntomas de la
embolia pulmonar pueden incluir problemas para respirar, ritmo cardaco rpido
o irregular, dolor de pecho, desmayo, sentir ansiedad o toser sangre.
Tromboembolismo venoso (VTE, por sus siglas en ingls). Sucede cuando
un cogulo de sangre se desprende y se desplaza por la corriente sangunea
hasta rganos importantes como el cerebro, los pulmones o el corazn. Este
trastorno incluye la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar. Los
tromboembolismos venosos que bloquean los vasos sanguneos del cerebro o
del corazn pueden causar un accidente cerebrovascular o un ataque cardaco.
Su profesional puede usar el ultrasonido o pruebas como la imagen por
resonancia magntica (MRI, por sus siglas en ingls) para averiguar si tiene esos
trastornos. El ultrasonido usa ondas sonoras y una pantalla de computadora
para formar una imagen del beb en el tero. El MRI usa imanes y computadoras
para tomar una imagen clara del interior del cuerpo. Esas pruebas son indoloras
y seguras para usted y su beb.

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TROMBOFILIA Y COMPLICACIONES GESTACIONALES

CMO REALIZAMOS EL DIAGNSTICO?

La investigacin simultnea de todas o incluso de la mayor parte de estas
alteraciones, aunque ideal, es poco prctica y con un costo muy alto. La
orientacin clnica, basada en los antecedentes personales, familiares y en los
detalles clnicos de los fenmenos trombticos, permite seleccionar los estudios
de laboratorio ms adecuados para cada caso en particular.
Cuando una mujer tiene antecedente de complicaciones gestacionales (ejemplo:
aborto recurrente) y adems es portadora de alguna trombofilia, el diagnstico
se realiza evaluando ambos elementos: antecedente obsttrico + marcador
tromboflico. Es lo que denominamos la fuerza diagnstica
Se deben aclarar algunos conceptos:
No toda mujer con trombofilia presenta complicaciones de embarazo
No toda mujer con complicaciones de embarazo tiene trombofilia
Adems la alta prevalencia de estos 2 problemas (prdidas de embarazo y
trombofilias) lleva en algunas circunstancias a que una mujer pueda tener el
antecedente de prdidas de embarazo y adems presentar trombofilia y sin
embargo, no ser la trombofilia la causa de la complicacin obsttrica. Por ello la
paciente debe ser evaluada en forma integral, teniendo en cuenta la totalidad de
los estudios.
La fuerza diagnstica ser mayor, cuanto ms importante sea el antecedente
obsttrico, ms claro el diagnstico de trombofilia y ms normales el resto de
los estudios gineco-obsttricos.
As, si una mujer tiene el antecedente de 4 prdidas de embarazo tempranas,
presenta trombofilia combinada y el estudio cromosmico de los abortos fue
normal, ms seguros estaremos de la asociacin causal entre la trombofilia y los
abortos.
Mientras que si una mujer ha tenido un solo aborto temprano, cosa que ocurre
en el 15% de la poblacin y tiene como nica trombofilia anticuerpos
antifosfolipdicos, que estn presentes en el 2% de la poblacin, y adems no se
ha podido determinar el estudio cromosmico del aborto, estaremos quiz frente
a una asociacin casual entre el antecedente de aborto y la trombofilia. Es por

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TROMBOFILIA Y COMPLICACIONES GESTACIONALES

ello que en la actualidad estos diagnsticos tienen que estar en manos de

expertos.
Los anlisis que pueden detectar estados de trombofilia pueden ser de dos tipos:

Genticos (anlisis de ADN) como es el caso del factor V de Leiden,

protrombina G20210A y metiltetrahidrofolato reductasa (MTHFR C677T).

Funcionales (fenotpicos) como las pruebas antitrombina y de protena C y
S.

El momento oportuno del embarazo para la realizacin de una prueba de

trombofilias fue cuestionado en los estudios funcionales, los resultados de los
mismos se ven influenciados por el nivel de hipercoagulabilidad propio del
embarazo. Los exmenes que dependen de estudios de ADN no se ven
influenciados por el embarazo en el que se realice.
Despus del parto, su profesional puede seguir tratndola con heparina. O
quizs la trate con un anticoagulante llamado warfarina. No es peligroso tomar
la warfarina despus del embarazo incluso si est amamantando. La warfarina
no es segura de tomar durante el embarazo porque puede causar defectos de
nacimiento.
Despus del embarazo, puede usar un control de la natalidad para ayudarla a
prevenir otro embarazo. Pero algunos tipos de control de la natalidad, como la
pastilla anticonceptiva, pueden aumentar su riesgo de tener cogulos y quizs
no sean seguros para usted. Si tiene una trombofilia o problemas de coagulacin
de la sangre, o si tiene historial familiar de esos trastornos, hable con su
profesional de la salud sobre otras opciones de control de la natalidad.

Qu mujeres deberan ser derivadas para realizar la consulta hematolgica?

Las mujeres que renan 1 o ms de los siguientes antecedentes:
1. Mujeres con historia de prdidas de embarazo:
Abortos espontneos recurrentes (2 o ms abortos consecutivos o 3 o ms
abortos no consecutivos previos a la semana 10 de gestacin).
Una o ms prdidas fetales de ms de la semana 10 de gestacin.

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2.

Mujeres

con

historia

de

uno

ms

episodios

de

complicaciones

vasculares placentarias tardas debido a insuficiencia placentaria:

Preemclampsia/ eclampsia, sndrome hellp

Restriccin del crecimiento fetal
Parto prematuro
Abrupto placentario
Muerte fetalintrauterina

3. Mujeres que programan un embarazo y tienen antecedentes personales o

familiares directos de trombosis.

ANEXO: DIAGNSTICO ESPECFICOS DE TROMBOFILIAS HEREDITARIAS Y

ADQUIRIDAS:
Sndrome Antifosfolipdico (Trombofilia Adquirida)
Diagnstico (criterios de Sapporo actualizados a Sydney

2006):

1 criterio

clnico + 1 de laboratorio (confirmado en 2 oportunidades, separado por 12

semanas y alejado 3 meses del episodio).
Criterio Clnico:
-Uno ms episodios de trombosis arterial o venosa y/o
-Muerte fetal 10 semanas en feto morfolgicamente sano
-Parto

prematuro

<

34

semanas

debido

preeclampsia,

insuficiencia

eclampsia

placentaria

-3 Abortos espontneos < 10 semanas (habiendo descartado otras causas de

aborto: cromosmicas, anatmicas u hormonales)
-Retardo de crecimiento intrauterino
*Segn

la

reunin

de

consenso

del

13th

International

Congress

on

Antiphospholipid Syndrome (Galveston , 2010), la mayora de los expertos

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estudia y trata a las pacientes a partir del segundo aborto espontaneo < 10
sem.
Criterios de Laboratorio:

Anticoagulante Lpico
Anticuerpos Anticardiolipinas Ig G; Ig M (en ttulos medios o altos >

40GPL/MPL).
Anticuerpos Anti 2 glicoprotena I Ig G; Ig M (en ttulos medios o altos>20
GPL/MPL).

Trombofilias Hereditarias
Diagnstico:

Dficit

de

protenas

anticoagulantes

mutacin

gentica

Realizar los estudios de laboratorio 3 meses alejados del episodio trombtico y

cuando la paciente NO est embarazada, dado que en el embarazo las protenas
anticoagulantes estn disminudas en todas las pacientes.
Laboratorio

Dficit de Antitrombina III

Dficit de Protena S
Dficit de Protena C
Resistencia a la Protena C Activada (principal causa de mutacin del actor

V Leiden)
Mutacin del Factor V Leiden
Mutacin Protrombina G20210A Homocistena (MTHFR)

En qu consiste la primera entrevista hematolgica?

La primera entrevista comprende:
1. Interrogatorio dirigido sobre:
El antecedente obsttrico (nmero de abortos, tipo :preclnicos o clnicos)

Los

antecedentes

complicaciones

personales

gestacionales,

(trombosis)

enfermedad

arterial) que orienten hacia una trombofilia

coronaria

familiares
precoz,

(trombosis,
hipertensin

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Los

hbitos

(tabaco,

conducta

alimentaria,

ejercicio,

stress)

2. Revisin de los estudios gineco-obstetricos que trae la paciente a la

consulta
De las prdidas de embarazo (ecografas, estudio gentico del aborto,
anatoma patolgica de la placenta)
De la pareja (cariotipo gentico, estudios hormonales, estudios infectolgicos)
3. Solicitud de los estudios de trombofilia
Lo ideal es que la paciente sea derivada sin los estudios de trombofilia
realizados.

Es

conveniente

que

sea

el

hematlogo

quien

los

solicita

Segn los antecedentes de la paciente el hematlogo solicitar los estudios de

trombofilia y el panel de estudios solicitados puede ser diferente en cada mujer.
En lo posible es conveniente descartar las trombofilias adquiridas y hereditarias.
El motivo que lleva a esta conducta es que se sabe con certeza que la mujer con
trombofilia combinada (2 o ms marcadores tromboflicos) se relaciona con
mayor riesgo trombtico (tromboembolismo y complicaciones gestacionales).

POR

QU

MECANISMO

LAS

TROMBOFILIAS

PRODUCEN

COMPLICACIONES DE EMBARAZO?
En este aspecto an queda mucho por investigar. Se piensa hoy que las
trombofilias pueden afectar la evolucin del embarazo por 2 mecanismos:
1. Mecanismo procoagulante que activa la cascada final de la coagulacin
generando trombina, esta sustancia provoca una trombosis de los vasos
placentarios y finalmente, se llega a insuficiencia placentaria. Es posible que
este sea el mecanismo predominante en aquellas prdidas de embarazo que se
producen luego que se ha instaurado la circulacin placentaria (a partir de 10
semana de gestacin) y en los casos de complicaciones vasculares placentarias
tardas.
2. Disregulacin inmune: la trombina generada por la trombofilia, desencadena
en la embarazada una respuesta inflamatoria desde las paredes de los vasos, la

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cual es agresora para el embarazo ya que provoca liberacin de sustancias

(citoquinas) que promueven ms generacin de trombina. Es posible que este
mecanismo sea el predominante en las fallas reproductivas tempranas (abortos
tempranos de menos de 10 semanas de gestacin.
LINKOGRAFA
http://www.medicinaprofesional.com.ar/contenidos/notas.asp?
operation=select&id=33

Anexo: testimonios reales:

Testimonio 1: Hola chicas, Violeta, paso a contestarte. Me parece que nuestros
casos son bastante parecidos. Yo tambin me hice todos los anlisis que
mencions (todos resultaron normales) y tambin uno que creo no lo tens:
Estudio cromosmico (es un anlisis de sangre y lo hace un genetista). Se lo
hacen a vos y a tu pareja. Es para descartar incompatibilidad gentica, otra de
las causas de abortos.
En cuanto a que los anlisis dan normales, me han explicado que en realidad, lo
que se conoce de la sangre es un 50 %, y habra muchos tipos ms de
trombofilia que todava no se han descubierto, ante eso, la sugerencia es probar
con heparina, el mdico me aclar que a veces funciona y otras no, en esto no
hay garantas y es importante que lo sepas.
Yo ya haba acordado con los mdicos y en cuanto quedara embarazada tena
que llamarlos inmediatamente para que me recetaran la heparina (se llama
Clexane). Me hice el evatest y a los dos das (estaba de 4 semanas de
embarazo) comenc con las inyecciones diarias (ac demoran en traerme el
medicamento). He consultado mucho sobre la heparina y me han asegurado que
no le hace nada al beb, el nico problema es que descalcifica, es decir, el
riesgo es de osteoporosis (para vos) pero dentro de unos aos por lo que te dan
calcio

para

reforzar.

En cuanto al costo del Clexane (heparina), es caro. Cuesta $ 630 (aprox.) Casi
todas las obras sociales normalmente te cubren los medicamentos un 40% (por
lo que pags $360), pero, cuando ests embarazada tienen la obligacin de
cubrirte el 100%, ah es cuando te hacen problemas (en general, las obras

E.D.I
TROMBOFILIA Y COMPLICACIONES GESTACIONALES

sociales sindicales son ms accesibles). Yo tuve que presentar un certificado del

mdico ms una historia clnica, a esto los mdicos ya lo saben. Pero es
importante que cuentes con unos ahorros para comprar el medicamento, como
mnimo, un mes (es lo que me demoraron a m en aprobarme la cobertura del
100%). En sntesis, cada caja tiene 10 jeringas, necesits tres cajas en el mes,
por lo que te sale aprox. $ 1.000 (por mes). La inyeccin es muy fcil de colocar,
lo pods hacer vos o tu pareja, tens que apretarte la panza, como una pinza y
la colocs. Depende de dnde la pongas arde un poco pero es una pavada al
lado de todo lo que hemos pasado. Despus se te puede hacer una pelotita y te
queda un moretn, depende de si pinchs una venita o algo as. Yo tengo la
panza llena de moretones pero es normal. Impresiona un poco, debo decir. Lo
que tens que tener en cuenta es que ests anticoagulada, es decir, si te
lastims, perds un poco ms de sangre o te salen moretones.
A m el hematlogo me manda dos anlisis mensuales, uno para controlar
plaquetas (es el componente de la sangre que trabaja en la cicatrizacin) y otro
para ver cmo va la heparina, depende de los resultados te aumenta la dosis (a
m todava no me la han aumentado, sigo con 0,40 mg). Es conveniente que te
apliques la heparina a la maana, temprano, ya que los anlisis se hacen a las
cuatro horas de colocarte la inyeccin pero todo eso lo acords con el
bioqumico que te haga los anlisis de control.
Otra cosa, a m no me dejan trabajar, me mandaron reposo en mi casa, hablalo
con tu mdico para ver si es as, para organizarte. Tenelo en cuenta.
Es muy importante que ests tranquila, es necesario para tener la cabeza
clara al momento de tomar decisiones ya que cuando entrs en esto, es tanta
la informacin y todo tan nuevo que uno se marea. Anda con calma, en internet
hay mucha informacin sobre la heparina y la trombofilia, te paso algunas
pginas: http://www.safyembarazo.com.ar/; hay un blog, el de la Dra. Sarto, que
tambin est bueno: drasarto.blogspot.com. Yo la fui a ver (atiende en Halitus),
el problema es que si los anlisis no dan positivos, no te da heparina. Varias
chicas se atienden con ella y les va muy bien.
TESTIMONIO 2: Segn lo que me dijeron los doctores y le la heparina no tiene
efectos secundarios para el beb y lo que mencionan de la descalcificacin me
coment el doctor que es poco probable pero si la mujer quiere puede tomar
suplemento de calcio. Los efectos secundarios son los que t comentas,

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E.D.I
TROMBOFILIA Y COMPLICACIONES GESTACIONALES

aligeramiento de la sangre que slo puede ser peligrosa cuando te cortas

profundamente... lo de los moretones es algo que tiene que ver ms con la
esttica que con el riesgo.
VIDEO MUY COPADO DE COAGULACIN:
https://www.youtube.com/watch?v=Vbu4sAtAznM

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