INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL EN EL NIO

Coordinador: Tatiana Drummond S.

Miembros: Juan Flix Garca, Lisbeth Aurenty, Analisa Esposito, Vanesa Tellez

INTRODUCCIN: en Venezuela para el ao 2007 la mortalidad por infecciones del

sistema nervioso central ocup el 7 lugar como causa de muerte en la poblacin infantil,
correspondiendo al 2% de todas las causas de muertes en este grupo de edad, dada su alta
prevalencia se estableci como objetivo de este consenso proveer a los especialistas unas
pautas y recomendaciones para mejorar el diagnstico, tratamiento y prevencin de las ms
frecuentes infecciones del Sistema Nervioso Central: Meningitis Bacteriana y Encefalitis
Viral. Para realizacin del consenso se procedi a la revisin de literatura mdica
reconocida y pautas seguidas en distintas instituciones

I) MENINGITIS BACTERIANA
La meningitis bacteriana (MB) es una infeccin producida por la invasin de
bacterias pigenas y produce un proceso inflamatorio que evoluciona rpidamente afectando
a la aracnoides, la piamadre y al lquido cefalorraqudeo (LCR).
1.-ETIOLOGA: el H. influenzae, S. pneumoniae y N. meningitidis son responsables del
80% de los casos de meningitis bacteriana en pediatra.
Agente causal
H. influenzae tipo B

N. meningitidis

S. pneumoniae

Factor predisponerte
Menor de 6 aos
Inmunizaciones incompletas
Contacto cercano con persona
infectada
Contacto cercano con persona
infectada
Infeccin viral concomitante
Contacto con fumador
Dficit de complemento
Asistencia a guardera
Contacto con fumadores
Infecciones: neumona, otitis
media, mastoiditis, sinusitis,
endocarditis
Inmunizaciones incompletas
Esplenectoma
Mieloma mltiple
Hipogammaglobulinemia
Malnutricin

Mortalidad (%)

3 a 13

19 a 26

L. monocytogenes
Streptococcus grupo B

Bacilos entricos Gram -

Hepatopata crnica
Enfermedad renal
Enfermedad pulmonar
Asma
Infeccin por VIH
Cncer
Implante coclear
Neonato
Neonato
Bacteriuria
materna
con
Streptococcus grupo B
Neonato previo con infeccin
por Streptococcus grupo B
Menos de 37 semanas de edad
gestacional
temperatura intraparto > 38C
Ruptura de las membranas
durante 18 horas o ms
Neonato

15 a 29
7 a 27

17

Agente etiolgico segn grupo etreo

Grupo de edad
Bacterias
0 a 28 das
E. coli, Klebsiella, Citrobacter, Enterobacter, Serratia,
Enterococcus, S. agalactie, Listeria monocytogenes. S.
aureus
1 a 3 meses
Cualquiera del grupo anterior ms S. pneumoniae, H.
influenzae
3 meses a 5 aos
H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis
>5 aos
S. pneumoniae, N. meningitidis

2.-CLNICA:
Fiebre, cefalea, meningismo, signos de disfuncin cerebral (confusin,
delirio, letargia, alteracin del estado de conciencia)
La presencia de la triada: fiebre, alteracin del estado mental y rigidez de nuca tiene una
sensibilidad 44 a 75% para diagnstico del infeccin del sistema nervioso central
Convulsiones: sensibilidad: 30%

3.-DIAGNOSTICO:
3.a Laboratorio:
Alteraciones en el Lquido Cefalorraqudeo diagnsticas de meningitis
bacteriana aguda (MBA)
presin de apertura: aumentada

leucocitos polimorfonucleares: elevados

alta concentracin de protenas
disminucin de la relacin de la relacin de glucosa plasma/LCR (<0.3)
Coloracin de Gram y cultivo con demostracin de agente etiolgico:
sensibilidad de cultivo para diagnstico de MBA: 50 a 90%. En
pacientes con meningitis bacteriana aguda la probabilidad de cultivos
negativos en pacientes previamente tratados se incrementa en relacin a
los no tratados (odds ratio 16; 95% CI 1.45764.68; P = 0.01).

Otros parmetros:
protena C reactiva elevada cuantificada: sensibilidad: 96%,
especificidad: 93% y un valor predictivo negativo del 99%,
incremento de lactato: sensibilidad 8690%, especificidad 5598%, un
valor predictivo positivo 1996%, un valor predictivo negativo 9498%
alto valor de ferritina sensibilidad 9296%, especificidad 81100%
las concentraciones de procalcitonina en el suero estn elevadas en
pacientes con meningitis bacteriana

Valores del LCR normal y patolgico

LCR Normal
Caractersticas
Presin de
Apertura
mmH2O
Cuenta Blanca
cel/mm3
% PMN
Protenas g/dl
Glucosa (mM)
Proporcin de
LCR/Glucosa
sangunea

Claro
180
0-5 (0-30
neonatos)
0-15
0,15-0,5
2,5-4,5
0,6

Neonatos LCR normal:

Neonatos
Cuenta Blanca cel/mm3
% Neutrfilos
Protenas mg/dL
Glucosa mg/dL
Proporcin de
LCR/Glucosa sangunea

Meningitis
Bacteriana
Aguda
Turbio,
purulento

Meningitis Viral/
Meningoencefalitis
Claro

> 180

> 180

1000-10 000

5-1000

> 60
> 0,5
< 2,5

< 20
< 1,0
2,5-4,5

< 0,3

> 0,5

LCR Normal
25
0-15
< 170
24
0.6

En el ao 2002, Nigrovic y col propusieron una escala de puntaje simple de

implementar para diferenciar la meningitis bacteriana de la asptica, mediante variables de
prediccin objetivas, fcilmente medibles, disponibles al ingreso del paciente y que haban mostrado
su asociacin con la meningitis bacteriana en trabajos previos: BMS (Bacterial Meningitis Score:
puntaje de meningitis bacteriana) (Pediatrics 2002; 110: 712):

2 puntos:
Tincin de Gram en LCR positiva

1 punto cada uno:

neutrfilos en sangre perifrica 10 000/mm3,
neutrfilos en LCR 1000/mm3,
proteinorraquia 80 mg/dl,
convulsiones,

Criterios de exclusin: antecedentes neuroquirrgicos recientes, signos clnicos de

sepsis o prpura fulminante como forma de presentacin clnica, inmunosuprimidos, pacientes con
algn otro foco clnico de infeccin que requiera tratamiento antibitico endovenoso al momento del
ingreso, antibiticos dentro de las 72 h previas a la realizacin de la puncin lumbar y aquellos con
datos incompletos.
Un valor mayor o igual a 2 en la escala de puntaje se asocia significativamente con meningitis
bacteriana

3.b Imagenologa
Tomografa computarizada (TC):
Indicacin:
fiebre prolongada,
signos clnicos de hipertensin intracraneal,
signos neurolgicos focales,
convulsiones nuevas o recurrentes,
aumento del permetro ceflico en el neonato,
disfuncin neurolgica,
cultivos o parmetros del LCR anormales de forma persistente.
Meningitis bacteriana con alteracin de la consciencia: la TC inmediata es
recomendada antes de la puncin lumbar para descartar causas de inflamacin que puedan
ocasionar herniacin.
Hallazgos:

Fase temprana de la meningitis: en la mayora de los casos normales. Su

utilidad en esta fase es definir:
patologa de la base del crneo que puede requerir consulta quirrgica.

potencial fuente de infeccin: fractura de los huesos paranasales o del

hueso petroso, infeccin tica o mastoiditis.
La TC flebografa es til para diagnosticar complicaciones como
trombosis del seno transverso y el seno sagital, necesitando terapia
anticoagulante.

Indicaciones para repetir TC:

presencia de somnolencia o de signos menngeos,
descartar hidrocefalia reabsortiva o efusiones subdurales o para drenaje
ventricular.

Resonancia magntica craneal (RM):

Indicaciones y hallazgos:
Cuando hay signos de focalizacin en evolucin: demuestra lesiones
parenquimatosas debidas a meningoencefalitis o complicaciones vasculares
Deterioro a pesar del tratamiento: detecta pequeos infartos corticales o
profundos en la materia blanca debida a vasculitis sptica.
Rombencefalitis en la RM, apunta a que el agente causal es Listeria
monocytogenes

3.-TRATAMIENTO:
La meningitis bacteriana es una infeccin potencialmente mortal, y la administracin
emprica de antibiticos de amplio espectro, est indicado para pacientes que sufren de esta
enfermedad.
Las cefalosporinas 3generacin (Ceftriaxona y Cefotaxima) tienen
excelente penetracin en el LCR, dando cobertura a los patgenos bacterianos ms comunes
(Incluyendo N. meningitidis
y S. pneumoniae) por lo que se recomiendan
en la terapia inicial. El tratamiento antibitico emprico debe instaurarse precozmente. La
eleccin de los antimicrobianos debe basarse en los agentes con actividad contra la mayora
de los patgenos probables, los datos epidemiolgicos, grupo etreo, estado inmunolgico y
otros predisponentes
Debe considerarse la penetracin de los antibiticos en el sistema nervioso central.

Penetracin en LCR de los Antibiticos.Antibitico

PENICILINAS
Penicilina G
Ampicilina
Piperacilina
CEFALOSPORINAS
Cefotaxime
Ceftriaxona
Ceftazidime
Cefepime
Monobactamicos
Aztreonam
AMINOGLUCSIDOS
Gentamicina
Tobramicina
Amikacina

Penetracin
(%)
7,8
35
22,7 32
27
16
20 40
10
5
< 1 0,9
< 1 0,9
<0,5

Antibitico
Carbapenems
Imipenem
Meropenem
FLUOROQUINOLONAS
Ciprofloxacina
Moxifloxacino4
OTROS
Vancomicina
Teicoplanina4
Oritavancina4
Cloranfenicol
Rifampicina
Trimetoprim/sulfametoxazol
Daptomicina4
Linezolid4

Penetracin
(%)
8,5
21
6 37
50 -85
1 53
0,71 - 2,3
15
30 66
25
24- 35
6
34 42

Un antibitico con actividad bactericida es preferido a uno con actividad bacteriosttica, ya

que la concentracin de los agentes antimicrobianos en el lquido cefalorraqudeo es
variable.

Tratamiento antimicrobiano emprico inicial en pacientes con Meningitis Bacteriana

por grupo etreo.
Edad

Neonato

1 a 3 meses

3 meses a 5
aos

Agente etiolgico
Infeccin temprana:
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Streptococcus agalactiae
Listeria monocytogenes
Infeccin tarda:
Staphylococcus aureus
Staphylococcus coagulasa
positivo
Gramnegativos no
fermentadores:
Psuedomonas aeruginosa
Citrobacter diversus
Serratia
Enterococcus sp.

Primera
eleccin

Alternativas

Ampicilina +
Cefotaxima

Ampicilina +
aminoglucsidos

Vancomicina +
Ceftazidima

Vancomicina +
cefepima

Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae b**
Neisseria meningitidis
Grmenes del perodo neonatal

Ampicilina+
Cefotaxima o
ceftriaxona

Ampicilina +
cloranfenicol

Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae b**
Neisseria meningitidis

Cefotaxima * o
ceftriaxona*

Cefepima

Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae b**

Cefotaxima* o
ceftriaxona*

Cefepima

Mayor de 5
aos
*Asociar Vancomicina si existen factores de riesgo para infeccin por Streptococcus
pneumoniae altamente resistente a penicilina o resistente a cefalosporinas
No utilizar ceftriaxona en menores de 2 meses
**Baja incidencia en pacientes inmunizados

Terapia antimicrobiana especfica en meningitis bacteriana

GERMEN
PRIMERA ELECCION
Streptococcus pneumoniae:
Susceptible a penicilina
Penicilina G o ampicilina
(CIM<0.1mcg/ml)
Sensibilidad intermedia a penicilina Cefotaxima o ceftriaxona
(CIM=0.1-1.0 mcg/ml)
Resistente a penicilina (CIM > 2.0
mcg/ml)
Cefotaxima o ceftriaxona +
vancomicina*
Resistente a cefalosporinas
(CIM>0.5 mcg/ml)
Cefotaxima o ceftriaxona +
vancomicina *
Neisseria meningitidis:
CIM Penicilina < 0.1 mcg/ml

ALTERNATIVAS
Cefotaxima o ceftriaxona
Cefepima
Meropenem
Meropenem
Fluoroquinolonas
Meropenem
Fluoroquinolonas

Penicilina G o ampicilina

Cefotaxima o ceftriaxona
Cloranfenicol

Cefotaxima o ceftriaxona

Cloranfenicol
Meropenem
Fluoroquinolonas

CIM Penicilina= 0.1- 1 mcg/ml

Haemophilus influenzae tipo b:

Betalactamasa negativo:
Betalactamasa positivo:
Streptococcus grupo B
Listeria monocytogenes

Enterococcus spp.
Enterobacterias: No productoras
de BLEE

Productoras de BLEE
Pseudomonas aeruginosa

Cloranfenicol
Ampicilina
Cefepima
Cefotaxima o ceftriaxona
Fluoroquinolonas
Penicilina G o ampicilina + Cefotaxima o ceftriaxona
gentamicina
Vancomicina
Ampicilina + gentamicina
Trimetoprimsulfametoxazol
Meropenem
Ampicilina +
Vancomicina +
aminoglucsido
aminoglucsido
Cefotaxima o ceftriaxona

Cefepima
Meropenem
Fluoroquinolonas

Meropenem
Ceftazidima +
aminoglucsido

Fluoroquinolonas
Cefepima
Meropenem
Fluoroquinolonas

Vancomicina*
Staphylococcus epidermidis
*Considerar asociacin con rifampicina

Linezolid

Antibioticoterapia sugerida en situaciones especiales

SITUACION ESPECIAL AGENTES ETIOLOGICOS
Problemas
Staphylococcus aureus
neuroquirrgicos:
Staphylococcus coagulasa
Derivacin
negativo
ventrculoperitoneal
Pseudomona aeruginosa
Mielomeningocele,
Bacilos gramnegativos
seno drmico sacro
Heridas penetrantes en
crneo o neurociruga
Fstulas de LCR implantes
Streptococcus pneumoniae
cocleares
Inmunodeficiencias:
Streptococcus pneumoniae
Dficit de
Neisseria meningitidis
inmunoglobulinas
Haemophilus influenzae b
VIH
Dficit del complemento
Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
Drepanocitosis
Streptococcus pneumoniae
Asplenia funcional o
Neisseria meningitidis
anatmica
Haemophilus influenzae b
Salmonella sp
Neutropenia febril
Streptococcus pneumoniae
Transplante de rgano
Staphylococcus epidermidis
slido
Neisseria meningitidis
Haemophilus influenzae b
Listeria monocytogenes
Bacilos gramnegativos

TRATAMIENTO
Vancomicina +
ceftazidima, cefepima o
meropenem

Cefotaxima o
ceftriaxona*
Cefotaxima o
ceftriaxona*

Cefotaxima o
ceftriaxona*
Cefotaxima o
ceftriaxona*
Cefepima o meropenem
+ vancomicina

En infecciones del sistema de derivacin ventriculoperitoneal debe retirarse la vlvula y

colocar drenaje externo.
*Asociar con vancomicina si se sospecha neumococo resistente a penicilina

Dosis de antibiticos para el tratamiento de la meningitis bacteriana aguda

(mg/kg/da)
FARMACO
UTILIZADO
Amikacina
Ampicilina
Cefotaxima
Cefepima
Ceftazidima
Ceftriaxona
Cloranfenicol
Ciprofloxacina
Gentamicina
Meropenem
Penicilina G
Rifampicina
Ticarcilina
Tobramicina
Timetoprimsulfametoxazol
Vancomicina

NEONATOS
0-7 DAS
15-20 cada 8h
100-150 cada 12h
100 cada 12h
50-75 cada 12h
60 cada 12h
5 cada 12h
120 cada 12h
100-150000 Uds
cada 12h
150-225 cada 12h
5 cada 12h
-

20-30 cada 8h
150-200 cada 6h
150-200 cada 6h
75-100 cada 8h
90 cada 8h
7.5 cada 12h
120 cada 8h
150-200000 Uds
cada 6-8 h
10 cada 24h
225-300 cada 6-8h
7.5 cada 8h
-

LACTANTES Y
NIOS MAYORES
20-30 cada 8h
200-300 cada 6h
200-300 cada 6h
100-150 cada 8h
125-150 cada 8h
100 cada 12-24h
75-100 cada 6h
30-40 cada 8-12h
7.5 cada 8h
120 cada 6-8 h
400-600000 Uds
cada 4 horas
10-20 cada 24h
300 cada 6h
6-7.5 cada8h
10-20 cada 6-12h

20 cada 12h

30 cada 8h

40-60 cada 6h

8-28 DAS

Resistencia antimicrobiana: En Venezuela no existe un programa de vigilancia

activa continua para grmenes productoras de meningitis bacteriana aguda (MBA) sin
embargo, contamos con sistemas regulares en red de hospitales, como el programa
Venezolano de Vigilancia de la Resistencia Bacteriana a los Antimicrobianos
(PROVENRA) donde establece las diferencia que se han dado en los patrones de resistencia
segn los nuevos cortes de CIM para grmenes de origen menngeo y/o enfermedad por
neumococo no invasiva. Para el ao 2007 este programa report una susceptibilidad global
para el neumococo de 65,31% en 103 cepas procesadas; en H. influenza tipo b se reporto
una susceptibilidad para ampicilina de 83,3%. Es de recalcar que en este programa no hay
disponibilidad de datos para N. meningitidis.
En los momentos actuales es el sistema de registro de cepas bacterianas denominado
SIREVA II (Sistema regional de registro para el uso de vacunas, de la Organizacin
Panamericana de Salud, realizado en el Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel) nos
a permitido conocer ms de los grmenes importantes en MAB como son S.pneumoniae, H.
influenzae tipo B y N. meningitidis.
En este sistema se describe la resistencia total a penicilina por neumococo que ha
venido ascendiendo desde el ao 2000 hasta el ao 2008 con rangos actuales de 15 a 30%
en 676 cepas en menores de 5 aos. Observndose, niveles de alta resistencia (CIM > 2.0

g/ml) de S. pneumoniae en LCR en 5 a 6 %. Para el ao 2009 las cepas aisladas en LCR

presentaron una susceptibilidad a penicilina de 87%.
Los serotipos ms aislados en enfermedad invasiva por neumococo hasta 2008 son:
14, 5, 6B, 1, 19A, 5, 23F y 18C. Especficamente en meningitis purulenta por S. pneumoniae
son 14, 6B, 5, 18C, 1, 23F, 19F, 7, 19A predominando los serotipos 14, 6B, 23F y 19A los
cuales estn relacionados con altos porcentajes de resistencia. El desarrollo del programa ha
reportado un 0,5% de resistencia por S. pneumoniae a cefalosporinas de 3generacin. hasta
el ao 2007sin discriminar cepas aisladas o no en LCR. Para el ao 2008 en cepas aisladas
causantes de meningitis se reporta sensibilidad intermedia de 3.8% (CIM 0,5-1mcg/ml).
Hasta el 2009 no se han reportado cepas de neumococo aisladas en LCR con alta resistencia
a cefalosporinas de 3 generacin
La resistencia del neumococo no est claramente relacionada a un incremento de la
mortalidad, ms si, es una causa muy importante de falla clnica.
Duracin del tratamiento
La duracin del tratamiento vara con el grupo etario y el agente etiolgico.
En la meningitis neonatal, la duracin depende de la respuesta clnica y de la positividad de
los cultivos de LCR despus de comenzado el tratamiento.
Se proponen 10 a 14 das para Streptococcus agalactiae y Listeria monocytogenes, 2
a 3 semanas para el tratamiento de la meningitis por Enterococcus y un mnimo de 3
semanas para bacilos gramnegativos. Debe realizarse puncin lumbar al final del tratamiento
en toda meningitis neonatal. 15,18
La tendencia actual establece tratamientos ms cortos: 4 a7 das en meningitis por
meningococo no complicada, 7 a 10 das si se trata del un Haemophilus y 10 a 14 das en la
meningitis por neumococo.
Va de administracin: El tratamiento de la meningitis bacteriana siempre es
endovenoso. Se han propuesto esquemas de tratamiento secuencial parenteral-parenteral
endovenoso-intramuscular solo en los pacientes tratados con ceftriaxona y que no hayan
presentado complicaciones durante su evolucin clnica.
No se aprueba el tratamiento va oral de la meningitis bacteriana.

Uso de esteroides en pacientes con meningitis bacteriana: en metanlisis realizado

por Brouwer Matthijs C, McIntyre Peter, de Gans Jan, Prasad Kameshwar, van de Beek
Diederik, donde se incluyeron 24 estudios que involucraban a 4041 personas se concluye
que existe beneficio al adjuntar corticosteroide en el tratamiento de la meningitis bacteriana
aguda. Demostrando una significativa reduccin en la tasa de prdida auditiva (RR 0.74,
95% CI 0.62 a 0.89) y en secuelas neurolgicas de presentacin precoz (RR 0.83, 95% CI
0.69 a 1.00). No se asoci a una disminucin de la mortalidad (RR 0.92, 95% CI 0.82 a
1.04) o secuelas neurolgicas tardas (RR 0.90, 95% CI 0.74 a 1.10).
Al considerar el agente etiolgico se evidenci que la asociacin con
corticosteroides reduce de forma importante las perdidas auditivas principalmente cuando
se asocian a infeccin por H. influenzae (RR 0.34, 95% CI 0.20 a 0.59); el subgrupo que
present infeccin por S. pneumoniae mostr un efecto favorable con el uso del

corticosteroide al considerar la mortalidad RR 0.84 (95% CI 0.72 a 0.98). No se

evidenciaron diferencias significativas en el grupo con infeccin por N. meningitidis (RR
0.71, 95% CI 0.35 a 1.46).
Al evaluar los estudios sobre la duracin del uso del esteroide, se evidenci que la mayora
de los estudios utilizaban regimenes de 4 das con dosis de dexametasona de 0,4 a
0,6mg/k/da dividido en 4 dosis diarias
En conclusin:
Neonatos: no hay datos suficientes que sustenten el uso de corticosteroides en este grupo
Lactantes y nios: recomendado en meningitis debida a H. influenzae y S. pneumoniae.
Dosis: 0,15mg/kg cada 6 horas iniciar 20 minutos antes de la administracin del antibitico.
Tiempo de duracin: 4 das. No recomendada para meningitis debida a otro agente
etiolgico

4.- COMPLICACIONES Y SECUELAS DE MENINGITIS BACTERIANA

COMPLICACIONES AGUDAS:
Shock
Falla/Secuestro/Distrss respiratorio
Apnea
Estado mental alterado/Coma
Incremento de la presin intracraneal
Convulsiones
Coagulacin intravascular diseminada CID
Efusin subdural
Absceso subdural
Muerte
SECUELAS:
Desrdenes epilpticos
Disfuncionalidad intelectual
Alteracin cognitiva
Cambios de la personalidad
Mareos
Disturbios de la marcha
Dficits neurolgicos focales:
sordera o prdida auditiva neurosensorial (ms comn en los nios que han
H.
influenzae)
ceguera
parlisis
paresia
Secuelas estructurales del Sistema Nervioso Central:
hidrocefalia
absceso cerebral

absceso subdural
derrame subdural
empiema subdural
absceso epidural
trombosis cerebral
vasculitis cerebral

5.-PROFILAXIS POSTEXPOSICIN:
Objetivo: erradicar N.meningitidis y H.influenzae de la nasofaringe de las personas que han
estado en contacto ntimo con el enfermo y prevenir casos secundarios. Se aplicar en las
primeras 24 h posteriores al diagnstico del caso ndice.
5.1 Haemophilus influenzae tipo b: El riesgo de enfermedad invasora es 600 veces mayor
en los contactos domiciliarios no vacunados menores de 4 aos. El 50% de los casos
secundarios aparecen luego de la primera semana de hospitalizacin del caso ndice.
Indicaciones
1. Contactos domiciliarios: habitan en la misma casa o estn en contacto 4 horas o
ms con el caso ndice al menos 5 de 7 das previos a la hospitalizacin
2. Convivientes: Con por lo menos 1 contacto con menor de 4 aos con vacunas
ausentes o incompletas o con nio inmunosuprimido (sin importar esquema de
inmunizacin)
3. Contactos en guardera cuando hay 2 casos de enfermedad invasora en menos de 60
das.
4. En el caso ndice antes de egresar si recibi un antibitico diferente a Ceftriaxone o
Cefotaxime.
No se recomienda:
1. Contactos domiciliarios sin nios menores de 4 aos a parte del paciente ndice.
2. Contactos domiciliarios con nios menores de 48 meses con esquema completo de
inmunizacin
3. Contactos de guarderas de un caso ndice mayor de 2 aos de edad.

Esquema recomendado de profilaxis

Haemophilus influenzae tipo b
Edad
Dosis VO
menos de 1
mes
10mg/kg OD
Rifampicina
mayor de 1
20 mg/k/d OD
mes

Duracin Observaciones
Tincin de orina,
4 das
sudor, heces y
lgrimas. No
embarazo, no con
4 das
anticonceptivos orales

5.2 Neisseria meningitidis: iniciar en las primeras 24 horas del diagnstico del caso ndice.
La tasa de contagio es 500 a 800 veces mayor en los contactos domiciliarios.
Indicaciones:
1. Contacto intradomiciliario
2. Personas que han tenido contacto directo con las secreciones nasofarngeas del
paciente en los 7 das previos:
domicilio, guarderas/escuelas ( besos, cubiertos, cepillo dental)
reanimacin boca-boca, intubacin endotraqueal.
3. Pasajeros sentados directamente al lado del caso ndice en vuelos mayores de 18
horas.
4. Personas que pernoctaron en la misma habitacin del caso ndice los 7 das previos a
su hospitalizacin.
5. En centros escolares:
un caso en un aula: a los nios y personal del aula.
dos casos en aulas distintas: los alumnos y personal de ambas aulas.
tres o ms casos en un mes en al menos dos aulas: los alumnos y el personal
del centro.
6. Al paciente que antes de egresar si ha recibido antibiticos diferentes a cefotaxima y
ceftriaxona.

No se recomienda:
1. Profesionales de salud sin exposicin directa a las secreciones orales del paciente
2. Contacto casual (sin exposicin directa a secreciones orales del caso ndice
3. Contacto indirecto

Neisseria meningitidis
Antibitico
Dosis
Rifampicina
menor de un mes
5mg/kg VO c/12 h
mayor de um mes
10mg/Kg VO c/12 h
Ceftriaxone
menor de 15 aos
125 mg VIM
mayor de 15 aos
250 mg VIM
Ciprofloxacina
mayores 18 aos
500mg VO

Duracin
2 das
2 das

Observaciones
Tincin de orina, sudor, heces y
lgrimas. No embarazo, no con
anticonceptivos orales

DO
DO
DO

5.3 Streptococcus del grupo B:

Indicacin mujeres colonizadas con Streptococcus del grupo B

Antibiticos: Pencilina G, 5mill UI inicialmente, luego c/4 horas hasta el nacimiento

Ampicilina 1gramo inicialmente, luego c/4 horas.
Clindamicina o Eritromicina en alergia a la PNC.
6-VACUNACION
6.1 Haemophilus influenzae tipo b:
Vacunas conjugadas. En forma nica o combinada con otros antgenos.
Indicaciones:
1. Colocacin universal partir de los 2 meses de edad. Puede iniciarse a las 6
semanas de vida.
2. A los menores de 5 aos vacunarlos segn el esquema convencional (3 dosis y
1 refuerzo). Si antes de 1 ao fue inmunizado con 2 dosis, colocar dosis
adicional. En mayores de 12 meses con una sola dosis, indicar 2 dosis con
intervalos de 2 meses (de cualquier vacuna conjugada). Si es mayor de 59
meses sin vacunas, aplicar 2 dosis con intervalo de 1 a 2 meses.
3. Circunstancias especiales:
Recin Nacidos Pretrmino segn edad cronolgica
Nios con alto riesgo de enfermedad invasora por anomalas
inmnolgicas: drepanocitosis, asplenia, infeccin por HIV, deficiencia de
IgG2.
4. En Nios menores de 24 meses con enfermedad invasora por H. influenzae
repetir esquema convencional de inmunizacin un mes despus de la
enfermedad
5. Nios que van a ser sometidos a esplenectoma ( Hodgkin, trombocitopenia
inmune, hiperesplenismo, esferocitosis) con esquema completo, administrar
una dosis de vacuna conjugada 7 a 10 das antes.
6.2 Neisseria meningitidis
Vacunas disponibles:
a) NO CONJUGADAS: compuestas por polisacridos capsular de grupo especfico
b) CONJUGADAS: unidas a protenas
Indicaciones:
1. Vacunas no conjugadas:
a) Personas de alto riesgo: asplenia, dficit de complemento C3, C4, C5;
enfermedad de Hodkin, inmunodeficiencias.
b) Viajeros a zonas endmicas: frica, Nueva Delhi, Arabia Saudita.
c) Trabajadores de la salud y personas que tienen riesgo incrementado de sufrir
esta enfermedad: alcohlicos, bronquitis crnicas, asma y fumadores activos
y pasivos. Se recomienda revacunar cada 3 a 5 aos a este grupo de riesgo

especial. (RED DE SOCIEDADES CIENTFICAS MDICAS DE

VENEZUELA 20/12/ 2009)
d) En caso de brotes (10/10000 casos en perodo de 3 meses o 1/1000 casos con
ms de 3 casos en un mes en comunidades, p.ej. guarderas) vacunar a
contactos directos de los casos o del mbito institucional ms prximo (aulas,
guarderas, escuelas cuarteles) debe ser considerada una vez confirmado que
el meningococo es un serotipo prevenible por vacuna.
e) En caso de epidemia (ms de 15 casos/100000 en una semana por 2 semanas
consecutivas) vacunar a la poblacin. Si el serotipo es A se justifica vacunar
a los menores de 3 meses con 2 dosis.

2. Vacuna Conjugada ( Tetravalente A,C,Y y W 135: MCV4)

a) Personas entre 11 y 18 aos de edad.
b) Personas entre 19 y 55 aos de edad con alto riesgo de enfermedad
meningocccica:
c) Estudiantes que viven en dormitorios.
d) Militares reclutas
e) Microbilogos expuestos a aislamientos de N. meningitidis
f) Deficiencias de complemento y asplenia funcional.
En la actualidad existe en el pas una nueva vacuna conjugada contra Meningococo,
cuyo antgeno es el oligosacrido capsular del Meningococo conjugada a la protena CRM
137.
Su esquema de administracin es de 2 dosis a los 2 y 4 meses de edad ms refuerzo
entre los 12 a 15 meses y dosis nica a partir del ao de edad. (RECOMENDACIN DE LA
COMISIN DE INMUNIZACIONES DE LA SVPP 2010)

6.3 Streptococcus pneumoniae:

En la actualidad en el pas se disponen de 2 tipos de vacuna antineumoccica_
6.3.a.-Vacuna Conjugada PCV13. Autorizada por la FDA feb 2010. Contiene 13
serotipos: 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F y 23F Conjugados con una toxina
diftrica CRM197
Uso: nios sanos de 2 m a 5 aos y nios de alto riesgo de 5 a 6 aos
Dosis: En menores de 24 meses (3 dosis a partir de los dos meses con intervalo de 2 meses
entre dosis y refuerzo a los 12-15 meses) y en nios sanos desde los 24 hasta los 59 meses
sin inmunizacin previa, administrar una dosis.
6.3.b.-Vacuna Conjugada PCV10: Contiene polisacridos de los serotipos: 1, 4, 5, 6B, 7F,
9V, 14, 18C, 19F y 23F. Conjugados con una protena D recombinada de H. influenzae no
tipificable como protena transportadora para 8 de los 10 serotipos y para los otros 2
serotipos utiliza como protena transportadora: toxoide diftrico y toxoide tetnico
Uso y dosificacin igual a la anterior

6.3.c.- Vacuna posalisacrida 23 valente: (1983). Contiene los siguientes serotipos: 1, 2,

3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F y
33F. Cobertura de un 90% de las infecciones invasivas en los pases en desarrollo. Las
vacunas polisacridas no estn recomendadas en nios < 2 aos por su baja
inmunogenicidad y el rpido descenso de anticuerpos en pocos aos. Actan poco sobre el
estado de portador y no generan respuesta de memoria.
Indicacin: Nios e 24 a 59 meses con alto riesgo de enfermedad neumoccica invasora:
VIH, Drepanocitosis, asplenia, implantes cocleares. Inmunosuprimidos, cardiopatas,
enfermedad pulmonar crnica, diabetes, insuficiencia renal crnica.
Cada nio que haya sufrido enfermedad invasiva por neumococo deber ser vacunado con el
esquema para su edad.

II) ENCEFALITIS VIRAL:

La encefalitis es la inflamacin del sistema nervioso central (SNC) debido a
infeccin por virus. La contigidad de las estructuras del SNC, hace que se presenten
cuadros mixtos de modo que la infeccin suele afectar al cerebro y a estructuras prximas al
mismo como meninges (meningoencefalitis), pudiendo en otros casos afectar
exclusivamente al cerebro (encefalitis) o a la mdula espinal (mielitis o encefalomielitis).
1.-ETIOLOGA:
Se logra identificar un agente infeccioso entre el 15% y 69% de los casos de
encefalitis infantiles; pudindose orientar la etiologa segn la edad del paciente.
Causa de encefalitis
Frecuencia
en perodo neonatal
Enterovirus
+++
VHS
++
CMV

++

Rubeola
Adenovirus

+
+

Causa de encefalitis
en nios > 1 mes
Enterovirus
VHS y VVZ
Virus transmitidos
por artrpodos
Adenovirus
CMV y EBV
VIH
Parotiditis, rubola,
sarampin

Frecuencia
+++
++
+
+
+
+
+

En el ao 2006 Yelitza Zambrano y colaboradores del Hospital Central de Maracay

realizan estudio que mediante utilizacin de la Reaccin en Cadena de la Polimerasa en el
diagnstico de infecciones del Sistema Nervioso Central, estudiaron 322 LCR demostrando
presencia de material gentico pare enterovirus en el 50,7% de los casos, seguido por VHS
con un 26% y CMV con un 13,7%

2.- CLINICA::
2.1 Perodo neonatal: tienen una respuesta inespecfica y limitada a las diferentes
agresiones, por eso debe considerarse la posibilidad de encefalitis en cualquier nio con
fiebre, rechazo del alimento, irritabilidad, convulsiones, letargo o sepsis.
2.2 Nios mayores de 1 mes: fiebre acompaada de alteracin de la funcin cerebral,
manifestndose como alteraciones del comportamiento u otros sntomas neurolgicos como
dficits motores (ataxia y otras alteraciones del movimiento), alteracin de pares craneales,
parestesias, convulsiones, as como alteracin del nivel de conciencia siendo ste el sntoma
capital, con somnolencia o letargia, que en casos graves progresa a coma y muerte.
2.3 Encefalitis por herpes virus: presentan sintomatologa neurolgica con alteracin del
nivel de conciencia, cambios significativos de personalidad, disfuncin cognitiva sntomas
neurolgicos focales. Los sntomas ms frecuentes son la fiebre o febrcula en el 75%,
seguido de convulsiones en slo dos tercios de los pacientes con encefalitis confirmada
Debido a la falta de erradicacin de la infeccin por el virus del sarampin, ste sigue siendo
la causa ms importante en todo el mundo de encefalitis postinfecciosa y afecta a 1/1000
casos de sarampin

3.-DIAGNSTICO:
3.a Laboratorio:

Caractersticas del LCR: ver apartado sobre diagnstico de laboratorio de

meningitis
Las tcnicas de PCR en LCR son las tcnicas de eleccin para realizar el
diagnstico etiolgico de la encefalitis, teniendo una alta sensibilidad (>95%) y
especificidad (100%), pudindose amplificar el genoma de enterovirus, virus
del grupo herpes (HSV1, HSV2, CMV, HHV6, HHV7, EBV) y algunos
arbovirus
Encefalitis por Herpes Virus: la amplificacin en el lquido cefalorraqudeo del
genoma viral (PCR) tiene una sensibilidad del 98% y una especificidad del
94%, con un valor predictivo positivo del 95% y un valor predictivo negativo
del 98%. La sensibilidad de esta prueba depende del momento de su
realizacin, siendo sta mayor entre el 6 y el 10 da del inicio de la
sintomatologa, y perdiendo sensibilidad, (slo un 75%), si sta se realiza
demasiado precozmente (<72 horas del inicio de la clnica) debido a la escasa
inflamacin del LCR. En estos casos debe realizarse una segunda PCR pero en
los cuadros sugestivos se debe iniciar aciclovir antes de los resultados de la
segunda PCR. Tambin la PCR pierde sensibilidad si se realiza muy tarda, as

como si se realiza despus de haber empezado tratamiento especfico con

antivirales (aciclovir).
El estudio serolgico en sangre en la fase aguda de la enfermedad y en la de
convalecencia no ayudan en el diagnstico agudo pero es til para el
diagnstico retrospectivo y estudios epidemiolgicos
Los test serolgicos en LCR son suficientemente sensibles para detectar
incluso bajas cantidades de anticuerpos. Los niveles de anticuerpos en LCR y
suero deben ser comparados, si la relacin entre los niveles de anticuerpos es <
20, indica la produccin de anticuerpos intratecales. La presencia de IgM
especfica en LCR siempre indicar enfermedad a nivel del sistema nervioso
central

.
3.b Imagenologa: la tcnica de diagnstico por imagen ms importante y especfica
para los pacientes con encefalitis por virus del herpes simple es la Resonancia Magntica
(RM) con contraste, en la que se pueden apreciar alteraciones precozmente.
La RM es superior a la TC en la deteccin temprana de signos de encefalitis
necrotizante, la cual puede ser demostrado en las primeras 48 horas en T2 o potenciada en
T2 (T2 weighted o T2WI) o imgenes FLAIR por HSV.
3.c Electroencefalograma el EEG es considerado como un test muy sensible para localizar
un proceso inflamatorio a nivel del encfalo en una infeccin por Virus Herpes Simple,
Debera ser realizado en todos los pacientes. El EEG inicial puede permitir evidenciar
anormalidades en el 65% de los pacientes, hay que destacar sin embargo que no hay
patrones especficos para infeccin por este virus. podemos encontrar un enlentecimiento de
la actividad de forma generalizada, seguido posteriormente de ondas paroxsticas procesos
trifsicos de predominio temporal. En algunas circunstancias aparecen descargas
epileptiformes peridicas con una intensidad de 2-3 hercios originadas en el lbulo
temporal. La ausencia de alteracin en el EEG no excluye la posibilidad de una encefalitis
por VHS, as como la resolucin de las anomalas tampoco se correlaciona con la
recuperacin clnica.

4.- TRATAMIENTO:

Medidas generales: Evitar las soluciones hipotnicas, suprimir la fiebre, profilaxis de

las convulsiones con fenitona, tratamiento de la hipertensin endocraneal y
monitorizacin de la PIC

El tratamiento antiviral se deber iniciar una terapia emprica con aciclovir

endovenoso en todo paciente en el cual se sospeche encefalitis, mientras se esperan
los resultados de los estudios realizados

Terapia especfica:
1. Virus Herpes simplex: aciclovir.

2. Virus Varicella-zoster: aciclovir , se puede considerar como alternativa el uso

de ganciclovir
3. Citomegalovirus: usar combinacin de ganciclovir ms foscarnet. No debe
utilizarse cidofovir debido a su imposibilidad para atravesar la barrera
hematoenceflica
4. Virus Epstein-Barr: no se recomienda el uso de aciclovir
5. Herpesvirus 6: ganciclovir o foscarnet deberan utilizarse en pacientes
inmunocomprometidos.
6. Virus Influenza: puede utilizarse oseltamivir
7. Sarampin: puede utilizarse ribavirina
8. El resto de los virus tienen tratamiento de soporte

Tratamiento antiviral

Virus
VHS

Frmaco
Aciclovir

VVZ
CMV

Aciclovir
Ganciclovir

Dosis
-20mg/kg/8h en
menores de12 aos
-10mg/k/8 horas en
mayores de 12 aos
10-15 mg/k/8h
5mg/k/12 h

Duracin
21 das

Via de administ
vev

14 das
14 a 21 das

vev
vev

5.- SECUELAS:

La encefalitis herptica sin tratamiento tiene una mortalidad del 70%. Si recibe
tratamiento con aciclovir puede disminuir a 19%
Disfuncin intelectual moderada: 12%
Disfuncin intelectual severa: 42%
Desarrollo de focos epileptgenos
Dficit motor: espasticidad y ataxia
Recada de un 5 a 10%

III BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

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