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Palabras Clave:
Resumen
El concepto de sndrome coronario agudo (SCA) engloba un conjunto de situaciones que se producen en torno a un sustrato fisiopatolgico comn, la ruptura de la placa de ateroma. El subgrupo de
pacientes que presentan elevacin persistente del segmento ST (SCACEST) refleja aquellos en los
que este proceso est produciendo en ese momento un infarto de miocardio (IM) transmural.
Aunque la incidencia de SCACEST, as como su mortalidad asociada, ha ido disminuyendo, este sigue siendo un importante problema de salud pblica. En los ltimos aos se han producido
avances a gran escala en cuanto al diagnstico y tratamiento de esta patologa. Por ello, se realiza esta actualizacin, con el objetivo de repasar la fisiopatologa del proceso, la clnica y las
herramientas diagnsticas disponibles, as como realizar una actualizacin de las estrategias teraputicas basada en las ltimas recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC)
publicadas en 2012 sobre este tema.
- Dolor torcico
- Fibrinlisis
- Angioplastia primaria
Keywords:
Abstract
- Chest pain
- Fibrinolysis
- Primary angioplasty
The term acute coronary syndroms refers to differents situations due to a common
physiopathological event, the rupture of the atheromatous plaque. The subgroup of patients
presenting with ST-segment elevation (ACSSTE) reflects those in which there is a myocardial
infarction (MI) ongoing.
Despite the decrease on the incidence of STE- myocardial infarction (STEMI), as well as its
mortality, it remains a major world health problem. The improvement in diagnosis and treatment of this
pathology lead us to this update which aims to offer a review of its physiopathology, clinical
presentation and diagnostic tools. It also would like to offer an update on therapeutic strategies,
based on last recommendations of the European Society of Cardiology published in 2012 about this
issue.
Concepto
La rotura de placas de ateroma en las arterias coronarias, en
la que la trombosis sobre su superficie lleva a la produccin
de un trombo completamente oclusivo, produce una interrupcin brusca de la perfusin del espesor miocrdico de2248
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Arteria coronaria
obstruida
Zona de necrosis
Zona hipoperfundida
rea de riesgo
Fig. 1. Representacin esquemtica de la progresin de la necrosis miocrdica. Conforme se establece la isquemia va progresando desde el subendocardio (en la porcin central del mismo, correspondiente al rea ms vulnerable a la oclusin de esta arteria epicrdica) hasta el epicardio. El
restablecimiento del flujo coronario modifica la historia natural de este
proceso, permitiendo salvar parte del miocardio en riesgo.
Historia natural
regin central del rea isqumica, ya que constituye la regin
ms desprotegida por ser la ms lejana a otras arterias coronarias que proporcionen flujo a travs de subramas1. Posteriormente se va extendiendo a todo el espesor de la pared
(fig. 1).
La traduccin electrocardiogrfica de esto consiste inicialmente en una elevacin del segmento ST en las derivaciones que registra el rea isqumica, lo que se traduce en
una lesin miocrdica a ese nivel y, posteriormente, una vez
establecida la necrosis, aparecen las ondas Q sobre las derivaciones situadas en la zona del infarto de miocardio (IM)
(fig. 2).
La importancia del electrocardiograma (ECG) en los pacientes con dolor torcico en los que se sospecha isquemia
miocrdica reside, sobre todo, en la deteccin de este hallazgo, ya que los pacientes con elevacin persistente del seg-
Salvo que se restablezca el flujo a travs de la arteria coronaria obstruida de manera muy temprana, se van a producir
distintos grados de necrosis del msculo cardiaco que dependern del tiempo de isquemia establecido y de la extensin
de la regin dependiente de la arteria responsable.
Esta isquemia tiene consecuencias potencialmente graves, tanto en el momento agudo como a largo plazo. Las alteraciones en las corrientes inicas que se producen predisponen a la aparicin de arritmias. En cuanto al conjunto de
la masa miocrdica, su morfologa y su funcin van a verse
alterados tras un IM.
La funcin miocrdica est comprometida desde que se establece
la isquemia. La contraccin de la regin afectada se vuelve
anormal. Inicialmente se produce desincronizacin de esta
zona respecto a las adyacentes, que se sigue de hipocinesia,
acinesia y, finalmente, discinesia de
dicha regin. Con frecuencia se
asocia una disminucin de la funcin contrctil de las zonas no infartadas. En cualquier caso, si se
produce isquemia de una cantidad
suficiente de tejido se altera la funcin de bomba del ventrculo izquierdo (VI), esto es, insuficiencia
cardiaca. En general se acepta que la
insuficiencia cardiaca clnica aparece cuando la superficie de contraccin anormal es mayor del 25%, y
que producir shock cardiognico
cuando se vea afectado ms del 40%
del miocardio del VI2.
Fig. 2. Infarto transmural anterior secundario a oclusin trombtica aguda de la arteria descendente anterior en
Con el tiempo, en la zona nesu segmento proximal. Se observa elevacin del segmento ST en las derivaciones que registra el rea lesionada
crosada se va a producir infiltraque se debe al hecho de que la isquemia aguda producida reduce el potencial de membrana de los miocitos en
reposo y acorta la duracin del potencial de accin en la zona isqumica entre otras alteraciones. Esto hace que
cin celular y fibrosis, produciendo
la zona lesionada sea relativamente ms electropositiva que las adyacentes, lo que produce un flujo de corriensu cicatrizacin que aumenta la rigite (corriente de lesin) entre ambas regiones, que en el ECG de superficie se traduce en una elevacin del
dez de este miocardio infartado y
segmento ST. Se observan tambin ondas Q en la regin infartada que son consecuencia de la prdida de fuerzas
que va a producir mejora en la
electromotrices en dicha rea.
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ayuda en muchas ocasiones, pero no debe retrasar ni el diagnstico ni las actuaciones teraputicas.
Historia clnica
Una presentacin clnica que sugiera isquemia miocrdica
(fundamentalmente dolor, aunque no se deben olvidar las
formas atpicas de presentacin mencionadas) debe levantar
la sospecha y acelerar el resto de pruebas diagnsticas, la ms
importante de las cuales en el seno de un SCACEST es el
ECG.
Electrocardiograma
Debe realizarse en los primeros 10 minutos desde la llegada
del paciente al Servicio de Urgencias. Es la herramienta
diagnstica bsica que permite clasificar a los pacientes con
sntomas isqumicos en dos grupos, de manera que establezca la estrategia inmediata a seguir: los que presentan elevacin persistente del segmento ST (SCACEST) y los que no
la presentan (SCASEST).
Los pacientes con SCASEST, por regla general aunque
no en todos los casos presentan menor urgencia inmediata, y
comprende un extenso abanico de situaciones que se detallan
en la actualizacin dedicada a este tema.
Como se ha explicado anteriormente, la oclusin trombtica aguda completa de una arteria coronaria produce elevacin del segmento ST en las derivaciones correspondientes al rea isqumica. Tpicamente la elevacin se produce en
dos derivaciones consecutivas y la medida a nivel del punto J
es de al menos 0,25-0,2, o 0,15 mV en V2-V3 (para hombres
y mujeres respectivamente), y mayor o igual a 0,1 mV en el
resto de las derivaciones.
Debe tenerse en cuenta que el ECG de 12 derivaciones
no siempre es tan expresivo, ya que no proporciona una informacin precisa de algunas regiones del corazn. En los
casos de elevacin del ST en cara inferior (II, III y aVF) se
deber realizar un ECG con derivaciones derechas (V3R y
V4R) para descartar un infarto asociado del VD que se identificar por la elevacin del ST en esas derivaciones. De la
misma forma, si se detecta una infradesnivelacin del ST en
las derivaciones V1-V2, especialmente si la onda T final es
positiva, se deber sospechar que se trata de una imagen especular de lo que est sucediendo en la cara posterior (equivalente de supradesnivelacin a ese nivel) y se debern registrar
las derivaciones V7-V9.
En otras situaciones la interpretacin del ECG es complicada por presentar otras alteraciones2:
1. BCRIHH. La isquemia puede producir la aparicin de
BCRIHH y, adems, este produce alteraciones secundarias
de la repolarizacin, lo que dificulta la interpretacin del
segmento ST. Existen algoritmos que ayudan al diagnstico
de isquemia subyacente junto a un BCRIHH, pero ninguno
de ellos es diagnstico. Se acepta que uno de los mejores
indicadores de isquemia en un ECG con BCRIHH es la presencia de elevacin del segmento ST concordante en las derivaciones
en las que el QRS es positivo. En cualquier caso, si se sospecha
TABLA 1
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Ecocardiografa
Su papel en el contexto de un SCA se reserva para aquellos
casos en los que existan dudas diagnsticas, pero no debe retrasar la coronariografa en caso de que el diagnstico de
SCACEST se considere altamente probable. La ecocardiografa permite detectar de manera temprana alteraciones
de la contractilidad segmentaria que suceden en las reas dependientes de la coronaria obstruida. Debe tenerse en cuenta
que tambin existen alteraciones de la contractilidad segmentaria en casos de anomalas de la conduccin intraventricular,
IM previo y otras causas de isquemia. Tambin permitir reconocer datos indirectos que orienten hacia otras patologas
responsables de la sintomatologa del paciente como tromboembolismo pulmonar (TEP), diseccin de aorta ascendente o derrame pericrdico. En cualquier caso, si no se observan
anomalas de la contractilidad segmentaria en un paciente con dolor
torcico, se puede excluir el diagnstico de IM siempre y cuando
sea realizado por personal experimentado.
Diagnstico diferencial
Clnicamente, la sintomatologa del IM puede ser similar a la
que presentan otras patologas. Algunas de ellas son potencialmente mortales y disponen de un tratamiento que puede
salvar la vida del paciente, por lo que se debe prestar atencin a su exclusin. Con esto nos referimos especialmente a
la diseccin artica y al TEP. La diseccin de aorta, si progresa
en direccin proximal puede producir diseccin habitualmente de la arteria coronaria derecha, y una insuficiencia
artica masiva que compromete el VI; mientras que su progresin distal produce la ausencia de pulso en alguna de las
extremidades y fracaso orgnico a distintos niveles. Un TEP
de alto riesgo por producir una postcarga inasumible para el
ventrculo derecho (VD) puede cursar como cuadro de shock
y precisar tratamiento tromboltico urgente.
Otras causas de clnica de dolor torcico son las osteomusculares, como traumatismos y osteocondritis; las gastrointestinales como esofagitis, pancreatitis o coledocolitiasis; el neumotrax o la anemia que causa reduccin de
aporte de oxgeno y causas cardiacas distintas de un SCA
como es la pericarditis, que adems se acompaa de una supradesnivelacin del segmento ST, pero sta va a ser habitualmente ms generalizada, de morfologa cncava, y presenta otros signos en el ECG como descenso de PR. Tambin
produce dolor torcico con elevacin del segmento ST en el
ECG el sndrome de Tako-Tsubo, un cuadro de dolor torcico
intenso normalmente secundario a estrs emocional o fsico
que se acompaa de grave disfuncin ventricular para el grado de alteraciones (habitualmente ms leves) que muestra el
ECG y la escasa elevacin enzimtica que suelen producir.
Los pacientes afectados por este sndrome son habitualmente mujeres postmenopusicas, y en ellos las arterias coronarias no presentan lesiones significativas mientras en la ventri2252
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Prasugrel
Ticagrelor
Clase farmacolgica
Tienopiridina
Tienopiridina
Tienopiridina
Reversibilidad
Irreversible
Irreversible
Reversible
Activacin
Profrmaco
Profrmaco
Metabolito activo
Limitado por
metabolizacin
No limitado por
metabolizacin
2-4 horas
30 minutos
30 minutos
3-10 das
5-10 das
3-4 das
Retirada previa
a ciruga
5 das
7 das
5 das
oral para clopidogrel. Las dosis de mantenimiento tras realizar la angioplastia sern las siguientes: 10 mg/da si se utiliza
prasugrel (aunque la Sociedad Europea propone el uso de 5
mg/da en los casos de edad igual o mayor de 75 aos o peso
menor de 60 kg); 90 mg/12 horas si se utiliza ticagrelor y 75
mg diarios de clopidogrel si se opta por este (tabla 2).
En cuanto al uso de inhibidores de la glucoprotena IIb
IIIa, se recomienda que la decisin acerca de su uso se decida en la sala de hemodinmica a criterio del hemodinamista,
en general como estrategia de rescate en los casos en los que
la angiografa muestre un trombo masivo, ausencia de reperfusin o complicaciones trombticas (recomendacin
IIa). Su uso upstream (previo a la visualizacin angiogrfica
de la lesin) se reserva para pacientes de alto riesgo que vayan a ser derivados a centros de angioplastia primaria (recomendacin IIb).
Anticoagulacin. Aparte de la doble antiagregacin previa
a la ACTP se debe asegurar la administracin de un anticoagulante intravenoso. El anticoagulante de eleccin (recomendacin IB) en estos pacientes es bivalirudina (asociada o
no a anti-IIb IIIa en funcin de los hallazgos angiogrficos).
En caso de no poder utilizar bivalirudina, las guas recomiendan el uso de heparina no fraccionada (HNF), con los
criterios anteriormente expuestos en cuanto a la asociacin
de anti-IIb IIIa, y como tercera opcin aparece enoxaparina
(con recomendacin IIb sobre la HNF). No est aconsejado
el uso de fondaparinux si lo que se planea es realizar una
ACTP.
Fibrinlisis
Es la estrategia de reperfusin bsica para aquellos pacientes
con SCACEST que no puedan recibir ACTP en los tiempos
recomendados (en general, en menos de 120 minutos). Su
beneficio sobre placebo est completamente establecido y es
consistente en los pacientes de edad avanzada12.
De esta forma, en aquellos pacientes en los que se estima
un retraso para la ACTP mayor de 120 minutos (y con sntomas de menos de 12 horas de evolucin como se recomienda, en general, para cualquier tcnica de reperfusin) se
deber optar por realizar fibrinlisis y, una vez que se opta
por esta tcnica, se prefiere el inicio temprano de su administracin, esto es prehospitalario (indicacin IIa A), ya que
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Dosis inicial
Estreptoquinasa (SK)
Alteplasa (tPA)
Reteplasa (r-PA)
Tecneteplasa (TNK-tPA)
i.v.: intravenoso.
nlisis sea enoxaparina (primero intravenosa seguida de inyeccin subcutnea), pudiendo utilizarse tambin HNF en
infusin intravenosa ajustada al peso del paciente con control
de un TTPa inferior a 70s13.
En general, la combinacin ms utilizada como estrategia de reperfusin fibrinoltica es la constituida por: tecneplasa, AAS, clopidogrel y enoxaparina.
En cualquier caso, estar indicado el traslado del paciente a un centro con posibilidad de angioplastia primaria
inmediatamente despus de comenzar la terapia fibrinoltica
(recomendacin IA). Esto se realizar de manera rutinaria
en ausencia de complicaciones mayores (como por ejemplo,
ictus o hemorragia mayor). En pacientes estables, las guas
recomiendan realizar la angiografa posfibrinlisis entre las
3 y las 24 horas cuando se sospecha que la fibrinlisis ha
sido exitosa. En los casos en los que se sospeche un fracaso
de la tcnica (por ejemplo, persistencia de elevacin del segmento ST por encima del 50% del valor inicial), as como
en los pacientes que presenten shock cardiognico, la indicacin ser realizar una angiografa inmediata (recomendacin IA)14.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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