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1
2. Ao
5. Nmero de formulario
6. NIT
610400000001 7
8. Direccin
52
Ao
Mes
58. Cdigo
empresa de
transporte
Dcms.
64. Cdigo
localizacin
mercanca
59. Cdigo
forma de
pago
65. Cdigo
mercanca
con cupo
Embalajes:
70. Clase:
71. Cantidad.
LI
Nota: La descripcin de la mercanca de cada subpartida debe relacionarse al respaldo de este formulario.
94. Ao
Mes
DI
79. No.
80. Ao
Mes
90.
91.
Da
92.
Totales
Da
No.
Da
85. Cantidad
Mes
GE
76. No.
54. Cod
77. Ao
82. Subpartida arancelaria
Da
NC
57. Cdigo
modo de
transporte
69. Saldo US $
44. Cdigo
No.
43. Tipo de
usuario
BL
81. No.
41. NIT
56. Cdigo
Modalidad
9. Telfono
IA
Certificacin de embarque
99.
Ao
Mes
Da
No.
104. Observaciones
No.
106.
Ao
Mes
Da
Firma y sello
96. Nombre
107. Nombre
97. C.C.
108. C.C.
Firmas
Declarante
NO
IMPRESO POR
Declarantes
Datos
Generales
IMPORTANTE: SI USTED VA A DILIGENCIAR ESTA CARA DEL FORMULARIO, POR FAVOR RETIRE EL PAPEL CARBON
81. No.
IA
BL
81. No.
NO
DI
LI
GE
NC
DATOS DE CABECERA
1.
7 707212 481049