NIT. 900. 628.

908-3

GUIA MANEJO: LESION VASCULAR ISQUEMICA CEREBRAL

1. OBJETIVO

Dar a conocer la clnica, los diferentes tipos y el estudio diagnstico de los

pacientes que ingresan con isquemia cerebral aguda
Mostrar los factores de riesgo asociados con la isquemia cerebral
Establecer las conductas teraputicas de acuerdo al tipo de isquemia
Mostrar la importancia del manejo multidisciplinario en la isquemia cerebral
Mostrar que la isquemia aguda debe ser tratada como una emergencia
Dar a conocer las posibles complicaciones asociadas a HSA, como
prevenirlas y como tratarlas.

2. ALCANCE
Este procedimiento define los mtodos para llevar a cabo el manejo mdico y
quirrgico de la lesin vascular isqumica cerebral. Ser aplicada en las salas de
Urgencias (unidad de trauma, observacin y en las salas de hospitalizacin (UCI,
sala general).
3. RESPONSABILIDAD
Neurocirujano
4. GUA DE MANEJO CLINICO
4.1 Enfoque general
La isquemia cerebral es un proceso caracterizado por reduccin sbita del flujo
sanguneo cerebral (FSC). La isquemia cerebral puede ser focal cuando un territorio
o parte de un territorio arterial est comprometido, o generalizada (global) cuando la
circulacin total cerebral est afectada como ocurre durante un paro cardaco
transitorio, en hipotensin prolongada o en intoxicacin por monxido de carbono.
La isquemia cerebral es el tipo mas frecuente de lesin vascular cerebral (isquemia
trombtica 53%, isquemia emblica 31%, hemorragia intracerebral 10%, HSA 6%).
Si un paciente presenta un dficit neurolgico focal agudo en un 85% es debido a
isquemia cerebral
Despus de un infarto cerebral la rata de supervivencia a 30 das es de 90% en
hombres y 80% en mujeres y a un ao es de 80% y 65% respectivamente.
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La hipertensin arterial y el AIT (Ataque Isqumico Transitorio) son los factores de

riesgo ms importantes para la enfermedad cerebro-vascular. (Tabla 1).
Riesgo relativo
enfermedad
Factor de riesgo
Prevalencia
cerebrovascular
Hipertensin
6x
35%
Cardiopata
2-6x
10-20%
AIT previo
10x
2%
Soplo carotideo
3x
4%
Diabetis mellitas
2-4x
4-6%
Fumador
2x
25%
Tabla 1. Factores de riesgo para la enfermedad cerebro-vascular
Se puede reducir la frecuencia de enfermedad cerebro-vascular modificando y
tratando los factores de riesgo (tabla 2).
FACTORES DE
RIESGO
MODIFICABLES
Hipertensin
Cardiopata
Fumador
Diabetis mellitus
Alcohlico

FACTORES DE
RIESGO
TRATABLES
Fibrilacin atrial no
valvular
Estenosis de arteria
cartida
AIT
Infarto cerebral previo
Infarto del miocardio
previo

Hipercolesterolemia
Tabla 2. Factores de riesgo de infarto cerebral modificables y tratables
4.2 Diagnstico
Clnica
Los sndromes clnicos de isquemia cerebral dependen de la intensidad y de la
duracin de la isquemia y de las arterias comprometidas.

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SNDROMES CLNICOS DE ACUERDO A LA INTENSIDAD Y DURACIN DE LA

ISQUEMIA
Se pueden presentar tres sndromes clnicos de isquemia cerebral focal de acuerdo
a la intensidad y duracin de la isquemia: ataque isqumico transitoria, infarto
progresivo o en evolucin e infarto estable.
Ataque Isqumico Transitorio (AIT): Un AIT es un episodio caracterizado por prdida
transitoria de la funcin neurolgica causado por una interferencia focal del aporte
sanguneo a una rea del cerebro o de la retina. El inicio es abrupto y usualmente
alcanza su mxima intensidad en forma inmediata. Un AIT usualmente dura de dos a
quince minutos y raramente se prolonga ms de dos horas. Todos los signos
neurolgicos deben desaparecer antes de 24 horas. Si un episodio dura unos pocos
segundos probablemente no es un AIT. El AIT es parte del espectro de la lesin
isqumica que incluye persistencia de la sintomatologa por ms de 24 horas con
resolucin en
Un perodo de tres semanas (isquemia reversible) o con persistencia de signos
neurolgicos leves no incapacitantes. Cuando la isquemia transitoria compromete la
retina se llama amaurosis fugaz (AF). La AF cursa sin dolor y las manifestaciones
han sido descritas como neblina, oscuridad, nubosidad que cubre el ojo.
Isquemia progresiva o en evolucin: Una isquemia progresiva o en evolucin se
caracteriza por un aumento en el dficit neurolgico despus de su inicio y que
puede prolongarse hasta 48 horas en la circulacin anterior o hasta 96 horas en la
circulacin posterior.
Infarto estable: Un infarto estable se refiere al paciente que presenta pocos cambios
en su dficit neurolgico despus de su inicio y puede comprometer una parte
(infarto parcial) o todo (infarto completo) el tejido cerebral perfundido por una arteria
mayor.
SNDROMES CLNICOS DE ACUERDO A LA ARTERIA COMPROMETIDA
Se pueden dividir en sndromes de arterias grandes y sndromes de arterias
pequeas.
SNDROMES DE ARTERIAS GRANDES: Son los sndromes de las arterias basales
del cerebro que cursan en el espacio subaracnoideo.
Sndrome de la arteria cartida interna: amaurosis monocular en el lado de la lesin
(hallazgo no constante) con dficit motor-sensitivo contralateral y con las
alteraciones del lenguaje y visuales descritas en el sndrome de la cerebral media.
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Sndrome de la arteria cerebral media: Dficit motor y sensitivo contralateral con

mayor compromiso de miembro superior (cara, miembro superior y miembro inferior).
Alteraciones del lenguaje en lesiones del hemisferio dominante (afasia, anosmia,
alexia) y sndrome de Gerstmann (agrafia, acalculia, agnosia digital, confusin
derecha-izquierda) en lesiones selectivas del lbulo parietal. Anosognosia, apraxia al
vestir y extincin sensorial cuando se compromete el lbulo parietal no dominante.
Hemianopsia homnima y parlisis contralateral de la mirada conjugada lateral, "los
ojos miran la lesin".
Sndrome de la arteria cerebral anterior: Dficit motor contralateral severo del
miembro inferior y leve o ausente del miembro superior. Cuando la lesin es bilateral
se presentan cambios mentales (bradikinesia), dispraxia o apraxia, incontinencia
urinaria y alteraciones en los reflejos palmomentoneano y de chupeteo.
Sndrome vertebro-basilar: Transtornos en el estado de conciencia (somnolencia,
coma, mutismo akintico), desrdenes de los movimientos oculares (parlisis de la
mirada vertical, de la mirada conjugada lateral), diplopia (vertical u horizontal), dficit
motor o sensitivo uni o bilateral, parlisis de los pares craneanos uni o bilateral,
sndrome de Horner (miosis, ptosis, anhidrosis), vrtigo, tinitus, nistagmus, disfagia,
disartria y ataxia.
La asociacin de parlisis de uno o varios pares craneanos con hemiplegia
contralateral es muy sugestiva de lesin en tallo cerebral.
La oclusin de las arterias cerebrales posteriores se presenta con: hemianopsia
homnima contralateral o amaurosis bilateral, alexia sin agrafia, anosmia,
desorientacin topogrfica, alucinaciones visuales no formadas y sindrome talmico.
El inicio sbito de cuadriplegia flcida con parlisis bulbar, miosis bilateral y parlisis
de la mirada conjugada lateral y vertical con preservacin del parpadeo (mutismo
akintico), indica una oclusin del tronco principal en la arteria basilar.
El sndrome de tallo cerebral ms frecuente y constante es el infarto medular
posterolateral debido a oclusin de la arteria vertebral y se manifiesta con vrtigo,
disfagia, disartria, disfona, sndrome de Horner y ataxia ipsilateral con hipoalgesia
ipsilateral de la cara y contralateral del tronco y las extremidades.
En el infarto cerebeloso inicialmente se presentan sntomas (cefalea, vrtigo,
nusea, vmito e inestabilidad) y signos (ataxia troncal y apendicular, nistagmos y
disartria) de lesin intrnsica del cerebelo. Posteriormente, hay directa compresin
del tallo cerebral con paresia del VI par craneal, prdida completa de la mirada
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ipsilateral y paresia facial perifrica. Si el edema cerebeloso progresa se presenta

confusin, somnolencia, coma y muerte.
SINDROMES DE ARTERIAS PEQUEAS: Son los sndromes de las arterias
perforantes basales y de las arterias perforantes lobares medulares.
Sndromes de arterias perforantes basales: Son tambin llamados sndromes
lacunares, en su mayora son de inicio gradual y puede incluir una de las siguientes
presentaciones: hemiparesia motora pura, sndrome hemisensorial puro; sndrome
de dficit sensoriomotor; hemiparesia atxica y sndrome de disartria mano torpe.
Sndrome de las arterias perforantes lobares medulares: El cuadro clnico de la
isquemia periventricular llamada tambin enfermedad de Binswanger se caracteriza
por demencia, cuadro piramidal asimtrico leve (hiperreflexia, babinsky,
hemiparesia), rigidez extrapiramidal, dificultad en la marcha y en casos avanzados
disartria, parlisis seudobulbar e incontinencia urinaria. Pocos tienen convulsiones.
Estudios de imagenologa
EN SNDROME DE ARTERIAS GRANDES
Una tomografa computada (TC) cerebral sin medio de contraste se debe hacer tan
pronto como sea posible, no para observar la lesin isqumica ya que en el 60% de
los casos son normales, sino para descartar hemorragia u otra lesin que semeje el
inicio sbito de una enfermedad vascular.
Signos tempranos de isquemia severa pueden identificarse en las 4-6 primeras
horas: hiperdensidad de una arteria (usualmente la arteria cerebral media) por
trombo en su lumen; se obscurece la interfase entre ganglios basales, corteza insular
y cpsula interna y externa; prdida de la interfase crtico-subcortical con leve
hipodensidad. La TC no da informacin acerca de la perfusin o de la funcin celular.
El estudio y seguimiento de la isquemia puede efectuarse con TCs posteriores que
mostrara el sitio y el tamao de la lesin hipodensa y la presencia de transformacin
hemorrgica.
EN UN SNDROME DE ARTERIAS PEQUEAS
Se debe tomar inicialmente una escanografa cerebral sin medio de contraste para
descartar hemorragia u otra lesin que semeje lesin vascular. Despus del tercer
da del inicio de los sntomas se aconseja tomar una resonancia nuclear magntica
(RNM) cerebral para localizar la lesin lacunar.
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Estudios de las arterias y el corazn

En la bsqueda de la etiologa de su isquemia se deben estudiar las arterias (cuello
e intracraneanas), el corazn y practicar una serie de exmenes de laboratorio.
Existen varias alternativas para el estudio de las arterias y del corazn (tabla 3).
.
ARTERIAS DEL
CUELLO

Dopler pulsado
Angiografa por
RNM

ARTERIAS
INTRACRANEANAS

CORAZON

Dopler transcraneal

Rx de torax

Angiografa por RNM

Electrocardiograma

Dopler
transtorccico
Dopler
Arteriografa
transesofgico
Tabla 3. Alternativas para el estudio de las arterias y del corazn.

TC con contraste

Arteriografa

El dopler de cuello es til como examen inicial en el estudio de la arteria cartida. La

sensibilidad del dopler es del 90-95% pero tiene varias limitaciones principalmente
en estenosis leve-moderada, en oclusin total, en ulceracin sin estenosis y en
estenosis con calcio.
Cuando el dopler sugiere estenosis severa en un paciente con un AIT o un infarto
con dficit neurolgico leve residual se debe practicar arteriografa para determinar la
morfologa y el grado de estenosis de la lesin ateromatosa. Adicionalmente la
arteriografa puede mostrar lcera sin estenosis, estenosis leve-moderada, placas
intracraneales, oclusin emblica en arterias distales, otras lesiones arteriales
(displasia fibromuscular, diseccin espontnea arterial, aneurismas asintomticos,
arteritis) y la hemodinamia cerebral.
El estudio morfolgico y el funcionamiento de las cavidades cardacas se efecta con
la ecocardiografa. Las ventajas de la ecocardiografa transesofgica sobre la
transtorccica son claramente conocidas (tabla 4).

Mejor visualizacin de:

Sensibilidad diagnstica en:

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Aneurisma septal atrial

Atrio izquierdo
Foramen oval patente
Apndice izquierdo
Defecto septal atrial
Septo interatrial
Trombo apendicular en FA
Aorta ascendente
Vegetaciones vlvula mitral
Ateroma arco artico
Tabla 4. Ventajas de la ecocardiografa transesofgica sobre la transtorcica
Exmenes de laboratorio
Algunos exmenes de laboratorio deben efectuarse de rutina. Una evaluacin
cuidadosa del sistema de coagulacin est indicada en todos los pacientes, pero
principalmente en pacientes jvenes con AITs o infartos inexplicados, y en pacientes
con sospecha de estados pretrombticos (tabla 5).
RUTINA
ESPECIALES
Hemograma, ESD Anticuerpos
VDRL, glucosa
antinucleares
lpidos, PT, PTT
antitrombina III
parcial de orina
proteina C y S
urea
Acs antifosfolpidos
Tabla 5. Exmenes de laboratorio
Clasificacin
La clasificacin etiolgica de isquemia cerebral dada por el grupo de investigacin
TOAST tiene gran aplicabilidad anatmico-clnico (tabla 6).

Aterosclerosis de arterias
grandes
Oclusin de arterias pequeas

Cardioembolismo

Otra etiologa determinada

Etiologa no determinada
Tabla 6. Clasificacin etiolgica de la isquemia cerebral.

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4.3 Tratamiento
4.3.1 Tratamiento en los pacientes con AIT
Sinopsis de Tratamiento de pacientes con AIT
Manejo de
factores de
Manejo mdico
riesgo
TA:<140/90 mmHg Aterotrombtico
No tabaquismo
Aspirina
No alcoholismo
Clopidogrel
LDL <100 mg/dL
Ticlopidina
Glicemia ayunas
<126 mg/dL
Cardioemblico
Actividad Fsica
Anticoagulacin
>= 3-4/semana
INR: 2.5

Manejo quirrgico

Cartida extracraneal
Estenosis 70-99%
Endarterectoma
Estenosis 50-69%
No concluyente
Estenosis <50%
No endarterectoma
Tratamiento Endovascular
No rutinario
Se esperan estudios
Revascularizacin
En general no recomendada
Es til en subgrupos con
mecanismo hemodinmico
Estenosis origen Vertebral
Endovascular
Dilatacin-Stent
Ciruga
Endarterectoma
Trasposicin
Enfermedad de Moyamoya
Revascularizacin
Tabla 7. Sinopsis de manejo de pacientes con AIT (72,73).

4.2.2 Tratamiento en los pacientes con isquemia hemisfrica cerebral aguda

En la actualidad la base fundamental de la terapia para isquemia aguda es una
rpida y efectiva reperfusin que pueda revertir el bloqueo al flujo sanguneo y
llevarlo a niveles por encima del umbral elctrico antes de que se haya producido un
dao celular irreversible.

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Conjuntamente con la reperfusin del rea isqumica y para no comprometer la

perfusin en la penumbra isqumica es de suprema importancia mantener un
adecuado flujo sanguneo cerebral manejando en forma adecuada la tensin arterial,
el volumen sanguneo y la presin intracraneana.
MANEJO MDICO
Posicin: El paciente debe estar en completo reposo, en posicin semi-sentada (si
hay sntomas de hipertensin endocraneana) u horizontal con los miembros
inferiores elevados (para favorecer el flujo sanguneo). Se le debe garantizar al
paciente una adecuada oxigenacin.
Proteccin de la va area: Se debe practicar entubacin endotraqueal en pacientes
con disminucin del estado de conciencia que no pueden proteger su va area. No
hay evidencia de efecto benfico de entubacin profilctica e hiperventilacin para
prevenir el edema cerebral.
Evitar la aspiracin: El riesgo de aspiracin puede reducirse por precauciones al
tragar y por gastrostoma percutanea endoscpica temprana (GPET). En pacientes
con infarto y dificultad para deglutir la GPET aumenta la supervivencia, disminuye el
tiempo de hospitalizacin, aumenta la albmina srica y disminuye la neumona por
aspiracin y el sangrado gastrointestinal.
Nutricin temprana: Adecuada nutricin debe iniciarse tan pronto como sea posible
ya que se ha relacionado con mejora en la recuperacin neurolgica.
Manejo de la tensin arterial (TA): El manejo de la TA es controvertido. Su reduccin
puede comprometer la perfusin en la penumbra isqumica la cual es dependiente
de la TA. Una elevacin de la TA puede ser una respuesta adaptativa para mantener
el flujo sanguneo en esa rea vulnerable. No hay evidencia que el bajar la TA reduce
el edema cerebral o su conversin hemorrgica. Causas de hipertensin (dolor,
hipoxemia, sobrecarga de lquidos y agitacin) deben excluirse antes de tratarla. Si
la TA es mayor de 220/120 o la TA media > 130 mm Hg se aconseja tratar con Bbloqueadores de accin corta que no comprometan el gasto cardaco. Las drogas
recomendadas son labetalol (20 mg EV en dosis repetidas cada 10 minutos) o
esmolol (200 mu-g/kg/min). En pacientes con EPOC, enalapril (1.25 mg c/6
horas)debe considerarse para evitar los efectos broncoconstrictores de los
betabloqueadores.
Manejo del volumen sanguneo (VS): debe ser mantenido con solucin salina al
0.9% a razn de 200cc/hora.
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Anticoagulacin: el uso de heparina EV en un infarto hemisfrico es debatible. La

transformacin hemorrgica de los infartos cerebrales ocurre en una etapa temprana
por reperfusin del territorio isqumico con el desarrollo de hematomas grandes y en
una etapa tarda por hemorragias petequiales dentro del infarto. La heparina no
aumenta el riesgo de conversin hemorrgica pero aumenta el riesgo de maduracin
de un hematoma intracraneal. En pacientes con infartos de clara etiologa emblica
debido a que el hematoma intracraneal por reperfusin ocurre en las primeras 24-48
horas es prudente no iniciar heparina en los primeros dos das. El tiempo parcial de
tromboplastina (PTT) se debe mantener cuidadosamente en 1.5 veces de control.
Anticonvulsivantes: Debido a que el 8% de los pacientes con infarto emblico
presentan convulsiones, se aconseja cuando la etiologa es emblica, el uso de
anticonvulsionantes iniciando dosis de impregnacin con Epamn EV.
MANEJO ENDOVASCULAR (TROMBOLISIS)
Se recomienda trombolisis endovenosa en las tres primeras horas de iniciada la
isquemia. Los pacientes as tratados tienen una probabilidad 30% mayor de no tener
dficit neurolgico o de tener dficit mnimo comparado con los controles a los tres
meses de la isquemia. Este beneficio se observa hasta el primer ao de
seguimiento.
Se recomienda trombolisis arterial en las seis primeras horas de iniciada la isquemia.
El 40% de los pacientes con trombolisis arterial a los 90 das no tienen sntomas o
tienen una leve incapacidad comparados con el 25% de los pacientes sin
trombolisis .
MANEJO QUIRRGICO PARA EL INFARTO MALIGNO
En todo paciente que tenga el curso clnico inicial y los hallazgos escanogrficos del
infarto maligno se debe considerar la craniectoma decompresiva. Los mejores
resultados clnico se logran al practicarla en forma temprana (al diagnosticar el
infarto maligno), en pacientes jvenes (< 50 aos) y cuando el hemisferio
comprometido es el no dominante. Si es efectuada tempranamente la mortalidad es
< 20% y la mayora de los pacientes son independientes, caminan cortas distancias
sin asistencia y tienen una buena reintegracin a sus familias y a su crculo social.
4.4 Complicaciones mas frecuentes asociadas a Isquemia cerebral
Las complicaciones mas frecuentes asociadas a isquemia cerebral son lesiones
neurolgicas residuales y complicaciones sistmicas asociadas (crisis hipertensiva,
broncoaspiracin, neumona nosocomial, infecciones urinarias y tromboembolismo
pulmonar).

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4.5 Profilaxis antibitica:

No aplica
4.6 Pronstico y seguimiento:
El pronstico del paciente depende de la intensidad y de la extensin de la
isquemia, del tiempo en iniciar el tratamiento y de la prevencin y tratamiento de
las complicaciones sistmicas. Cuando se ha presentado un AIT el riesgo de
presentar un infarto aumenta considerablemente. El riesgo acumulativo de infarto
cerebral luego de AIT es de 25% a los 3 aos. Despus de un infarto cerebral la rata
de supervivencia a 30 das es de 90% en hombres y 80% en mujeres y a un ao es
de 80% y 65% respectivamente.
Despus de su salida al paciente se cita en dos semanas a consulta externa. De
acuerdo con su estado neurolgico se le dan las citas posteriores.

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