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Comit de Normas
Autoras
Lic. Silvia Margalejo Raffn, ECI, CECI
Lic. Cirlia Alvarez, ECI
Lic. Myrian Scherer, ECI, CECI
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ADECI Secretara: J. L. Borges 2174 Piso 10, Of. B C1425FFD Ph: 54 11 4774 7531
email:adeci@adeci.org.ar / www.adeci.org.ar
NDICE
INTRODUCCIN
PRIMERA PARTE
Resumen de las recomendaciones
1. Educacin, entrenamiento y dotacin de personal
2. Seleccin del catter y del sitio de insercin
2.1. Catteres perifricos y de lnea media
2.2. Catteres venosos centrales
3. Higiene de manos y tcnica asptica
4. Barrera de mxima proteccin
5. Preparacin de la piel
6. Curacin, fijacin y estabilizacin del catter
7. Bao del paciente
8. Catter y conectores impregnados en antimicrobianos o antispticos
9. Profilaxis antibitica
10. Uso de ungentos o pomadas con antisptico/antibitico
11. Profilaxis antibitica de bloqueo y catteres impregnados en antibiticos
12. Anticoagulantes
13. Cambio de catteres intravasculares perifricos y catteres de lnea media
14. Cambio de los CVC, incluyendo PIC y catteres de hemodilisis
15. Catteres umbilicales
16. Catteres arteriales perifricos y dispositivos de monitoreo de presin en
adultos y peditricos
17. Uso y recambio del sistema de infusin
18. Sistema de infusin sin aguja
19. Mejora de rendimiento
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3. Patognesis
SEGUNDA PARTE
Estrategias para la prevencin de BAC asociadas a catteres
en pacientes adultos y peditricos
1. Educacin, entrenamiento y dotacin de personal
2. Seleccin del catter y del sitio de insercin
2.1. Catteres perifricos y de lnea media
2.2. Catteres venosos centrales
3. Higiene de manos y tcnica asptica
4. Barrera de mxima proteccin
5. Preparacin de la piel
6. Curacin, fijacin y estabilizacin del catter
7. Bao del paciente
8. Catter y conectores impregnados en antimicrobianos o antispticos
9. Profilaxis antibitica
10. Uso de ungentos o pomadas con antisptico/antibitico
11. Profilaxis antibitica de bloqueo y catteres impregnados en antibiticos
12. Anticoagulantes
13. Cambio de catteres intravasculares perifricos y catteres de lnea media
14. Cambio de los CVC, incluyendo PIC y catteres de hemodilisis
15. Catteres umbilicales
16. Catteres arteriales perifricos y dispositivos de monitoreo de presin en
adultos y peditricos
17. Uso y recambio del sistema de infusin
18. Sistema de infusin sin aguja
19. Mejora de rendimiento
REFERENCIAS
ANEXO
Listado de verificacin
Score de flebitis
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INTRODUCCIN
Las bacteriemias asociadas a catter (BAC) traen diversas consecuencias: el
incremento de los costos de atencin, la prolongacin del tiempo de internacin y el
aumento de la morbi-mortalidad de los pacientes.
Aproximadamente un tercio del total de las bacteriemias nosocomiales estn
relacionadas a los catteres venosos (la causa ms frecuente de bacteriemia
nosocomial), y aumenta esta proporcin al 40% y 50% en las unidades de cuidados
intensivos (UCI). El 90% de las BAC son provocadas por los catteres venosos
centrales (CVC) de corta permanencia.
Las BAC ocupan el tercer lugar entre las infecciones nosocomiales ms frecuentes
asociadas a dispositivos biomdicos, representando el 16%. En los dos primeros
lugares se encuentran la infeccin urinaria asociada a catter vesical y la neumona
asociada a asistencia respiratoria mecnica con el 31% y el 27%, respectivamente.
Las tres afecciones mencionadas representan ms del 70% de las infecciones
asociadas al cuidado de la salud (IACS). Cabe destacar que las tasas de infecciones
varan segn el tamao y tipo de hospital, el servicio o unidad y el tipo de catter.
En este marco, la presente gua de recomendaciones para la prevencin de
bacteriemias asociadas a catteres (BAC), est dirigida al personal de salud que
interviene en la insercin y el mantenimiento de los catteres intravasculares
(venosos y arteriales) y, tambin, a los responsables de la vigilancia y el control de
las infecciones asociadas al cuidado de la salud (IACS). Es importante destacar que
las recomendaciones de esta gua se pueden aplicar tanto en las instituciones de
cuidados agudos y crnicos como en el contexto del cuidado domiciliario.
La produccin de esta gua estuvo a cargo de los miembros del Comit de Normas
de la Asociacin Argentina de Enfermeros en Control de Infecciones (ADECI),
quienes se basaron en las Guas para la prevencin de infecciones relacionadas a
catteres intravasculares 2011, realizadas por el Comit Asesor para las Prcticas
de Control de Infecciones en el Cuidado de la Salud (HICPAC) del Centro de Control
de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos, y en las revisiones sistemticas que
se mencionan en las Referencias, al final del documento.
Cabe destacar, que la presente gua fue desarrollada durante dos aos de trabajo, y
aun cuando se basa en las guas del CDC tal como acabamos de mencionar, se hizo
una adaptacin de las mismas que respondiera a la realidad y al contexto de
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Evidencia
Fuertemente recomendada para la implementacin y sustentada por
estudios experimentales bien diseados, clnicos o estudios
epidemiolgicos.
Categora IB
Categora IC
Categora II
No
recomendacin
.
1
Mary Alexander, MA, RN, CRNI, CAE, FAAN Chief Executive Officer Infusion Nurses Society, integrante
del grupo de trabajo para el desarrollo de las guas del CDC.
2
Deb Richarson, RN, MS, CNS Richarson Asociated President and Owner, coautora INS Standar.
3
Mark Rupp, MD, Medical Director, Healthcare Epidemiology/Infection Control Professor, Section of
Infectious Diseases Departament of Internal Medicine University of Nebraska Medical Center, integrante
del grupo de trabajo para el desarrollo de las guas del CDC.
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Para una mejor organizacin y utilizacin, esta gua est dividida en dos partes. En
la primera, se encuentran las recomendaciones nicamente, a modo de resumen. Si
bien siempre se sugiere adaptar las guas a cada realidad institucional, en esta
primera parte slo se presentan las recomendaciones con el fin de facilitar su
lectura y aplicacin, y hasta tal vez permitir transcribirlas, sin tener que realizar
modificaciones que puedan alterar su comprensin. Tambin, se presenta
informacin general vinculada a los CVC.
En la segunda parte, se repiten estas recomendaciones con el agregado en cada
una el aval cientfico.
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PRIMERA PARTE
Resumen de las recomendaciones
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2.2.8. Utilizar CVC con mnima cantidad de puertos o lmenes esenciales para el
tratamiento del paciente. Categora IB.
2.2.9. No hay recomendacin de utilizar un lumen designado para la nutricin
parenteral. Asunto no resuelto.
2.2.10. Remover cuanto antes los catteres intravasculares que no son necesarios.
Categora IA.
Evaluar diariamente la descomplejizacin, cerrando los puertos que no se utilizan o
cambiando CVC por va perifrica.
2.2.11. Cuando no se asegur una tcnica asptica (si los catteres fueron
insertados durante una emergencia) reemplazar el catter lo ms rpido posible,
antes de las 48 horas. Categora IB.
2.2.12. No realizar rutinariamente procedimientos de venodiseccin o
arteriodiseccin como mtodos para insertar catteres.
Ver, VILLA, SILVIA y SILVIA MARGALEJO RAFFIN. Higiene de manos. Gua de recomendaciones para los
establecimientos de salud. ECI Dic 2011; 3 (3): 390-408. Tambin disponible en versin digital en el
sitio web de ADECI http://www.adeci.org.ar/LinkClick.aspx?fileticket=Sfj7egRiMfA%3D&tabid=75).
ltimo acceso 25 de noviembre, 2013.
5
Si no garantiza una tcnica correcta utilizar guantes estriles.
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5. Preparacin de la piel
5.1. Realizar la desinfeccin de la piel limpia con un antisptico apropiado (alcohol
al 70%, tintura de yodo, un yodforo o solucin de gluconato de clorhexidina base
alcohlica) antes de la insercin del catter venoso perifrico y durante el cambio
de apsitos transparentes o del sistema de fijacin. Categora IB
5.2. Realizar la antisepsia de la piel con una preparacin de clorhexidina de base
alcohlica, como primera eleccin, antes de realizar la insercin del catter venoso
central, del catter arterial perifrico y durante los cambios de apsito. Si hay
alguna contraindicacin o no se dispone de clorhexidina, se pueden utilizar como
alternativas la tintura de yodo, un yodforo o el alcohol al 70%. Categora IA
5.3. No se recomienda el uso de clorhexidina en menores de 2 meses de vida.
Asunto no resuelto
5.4. Dejar que el antisptico se seque en el sitio de insercin para permitir que el
mismo acte antes de la insercin del catter, independientemente, del tipo
utilizado. Categora IB
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9. Profilaxis antibitica
9.1. No administrar profilaxis antibitica, en forma sistemtica, antes de la
insercin de catteres intravasculares o durante el uso para prevenir BAC o
colonizacin. Categora IB
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12. Anticoagulantes
12.1. No utilizar rutinariamente anticoagulantes para reducir el riesgo de BAC en la
poblacin general.
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17.15. Asegurar que los componentes sean compatibles para evitar desconexiones
y prdidas. Se deberan utilizar los conectores con sistema de cierre Luer-Lock .4
Categora II
17.16. Cuando se utiliza un sistema sin aguja, es preferible aquel que est
diseado con una vlvula de apertura con tabique en lugar de las vlvulas
mecnicas, ya que incrementan el riesgo de infeccin. Categora II
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1. Definiciones y terminologa
1.1. Tipos de catteres
La terminologa para identificar diferentes tipos de catteres es confusa porque se
toman diferentes aspectos de los catteres para hacer referencia a ellos. Un catter
puede ser clasificado segn:
el tipo de vaso donde se inserta (perifrico, central, arterial),
la duracin (temporal, corto plazo, permanente),
el sitio de insercin (subclavio, femoral, yugular interna, perifrico central de
insercin perifrica [PIC]),
el tipo de insercin (tunelizado o no tunelizado),
la medida (largo, corto),
las caractersticas especiales del catter (impregnado con heparina,
antibiticos o antispticos, con o sin abrazadera [cuff], nmeros de vas).
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Sitio de insercin
Catter venoso
perifrico
manos
Medida
< a 7 cm
Comentario
Flebitis por uso prolongado.
Raramente presenta episodios de
bacteriemias
Catter arterial
perifrico
< a 7 cm
De 7 a 18 cm
media
anafilcticas en la utilizacin de
perifrico
Catter venoso
8 cm
central no tunelizado
interna, femoral)
depende de
BAC
la talla del
paciente
Catter pulmonar
30 cm
arterial
depende de
femoral)
la talla del
paciente
Catter venoso
de 20 cm
central de insercin
segn la talla
perifrica (PIC)
del paciente
Catter central
8 cm segn
tunelizado
femoral
la talla del
paciente
Implantables
cm segn
la talla del
paciente
Catter umbilicales
6 cm segn
la talla del
paciente
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2. Epidemiologa y microbiologa
En 2010, el Estudio Nacional de Diagnstico Institucional y Prevalencia de
Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud en reas No Crticas de Hospitales de
Argentina, realizado por el Instituto Nacional de Epidemiologa Dr. Juan H. Jara
establece que los microorganismos ms frecuentemente hallados en pacientes
adultos fueron Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Pseudomona aeruginosa,
Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae y Acinectobacter baumannii, mientras
que en nios se detect la presencia de Acinetobacter baumannii, Klebsiella
pneumoniae, Enterobacter cloacae y Escherichia coli.
Del total de los casos registrados, las infecciones asociadas a los dispositivos
venosos en los pacientes adultos fueron:
lnea perifrica 0,65 %;
catter central 2,70%;
PIC 1,92%
(38)
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3. Patognesis
Hay cuatro rutas de contaminacin de catteres reconocidas:
1) en el catter de corto plazo la ms frecuente es la migracin de los organismos
de la piel desde el sitio de insercin por el trayecto subcutneo del catter y de la
superficie del mismo con colonizacin de la punta.
2) contaminacin directa del catter o de la conexin del catter por contacto de las
manos, soluciones contaminadas o dispositivos.
3) el catter es colonizado por otro foco de infeccin, menos frecuente que las
anteriores y
4) la contaminacin de las infusiones tambin es menos frecuente.
Cabe destacar que los determinantes patognicos importantes de las bacteriemias
relacionadas a catteres (BRC) son:
1) el material con el cual est hecho el catter;
2) los factores del husped como la adherencia de protenas como fibrina y
fibronectina, que forman una pelcula o cubierta alrededor del catter; y
3) factores intrnsecos de virulencia del organismo infectante, incluyendo
sustancia polimrica extracelular producida por los organismos adheridos.
Algunos catteres tienen en su superficie irregularidades que aumentan la
adherencia de ciertas especies (S. epidermidis y C. albicans). Los catteres
fabricados con estos materiales son especialmente vulnerables a la
colonizacin microbiana y a la subsiguiente infeccin. Debido a la formacin
de pelcula de fibrina, los catteres de siliconas estn asociados a ms alto
riesgo de infeccin que los de poliuretano. Por otro lado, el biofilm formado
por C. albicans se produce ms fcilmente en catteres con superficie de
silicona que en los de poliuretano. A su vez, el desarrollo es mayor en el
poliuretano (Teflon) que en los polmeros (Vialon). Las modificaciones en
las propiedades de la superficie de los biomateriales ha sido mostrada como
influencia de la habilidad de la C. albicans para el desarrollo de biofilms.
Adems, algunos materiales de catteres son ms trombogenticos que
otros, una caracterstica que puede predisponer a la colonizacin e infeccin.
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SEGUNDA PARTE
Estrategias para la prevencin de bacteriemias
asociadas a catter en pacientes adultos y
peditricos
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diferentes circunstancias. Reportes que abarcan las ltimas cuatro dcadas pasadas
han demostrado que el riesgo de infeccin disminuye cuando se mantienen tcnicas
aspticas, y que la insercin y el mantenimiento de catteres intravasculares a
cargo de personal inexperto, aumenta el riesgo de colonizacin y de BRC.
La preparacin de un Equipo IV, especializado en la colocacin de catteres, ha
demostrado inequvocamente la efectividad en la reduccin de la incidencia de BRC,
de las complicaciones asociadas y de los costos. Adems, el riesgo de infecciones
aumenta cuando la relacin enfermero-paciente no es la adecuada.
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2.1.8. Para unificar los criterios de evaluacin se sugiere utilizar tablas o score de
flebitis (ver Anexo I).
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2.2.11. Cuando no se asegur una tcnica asptica (si los catteres fueron
insertados durante una emergencia) reemplazar el catter lo ms rpido posible,
antes de las 48 horas. Categora IB.
2.2.12. No realizar rutinariamente procedimientos de venodiseccin o
arteriodiseccin como mtodos para insertar catteres.
Generalidades
El sitio de insercin del catter influye en el riesgo de contraer BRC y flebitis. La
influencia del sitio de insercin en el riesgo de infeccin esta relacionado en parte
con el riesgo de tromboflebitis y con la densidad de la flora de la piel.
Al igual que en los adultos, el uso de CVP en pediatra puede presentar
complicaciones como flebitis, extravasacin e infeccin del catter.
En los pacientes peditricos, la localizacin del catter, la infusin de nutricin
parenteral con administracin de lpidos continuos y la estada previa a la insercin
del catter en la UCI aumentan el riesgo de flebitis. Sin embargo, al contrario que
en los pacientes adultos, en pacientes peditricos la duracin de la cateterizacin
no aumenta el riesgo de flebitis.
La densidad de la flora de la piel en el sitio de insercin es el mayor factor de riesgo
de las BRC.
No hay trabajos que comparen satisfactoriamente la tasa para catter en yugular,
subclavia y vena femoral. En estudios observacionales retrospectivos, se demostr
que los catteres insertos en la yugular interna han sido asociados con mayor
riesgo de colonizacin y/o BRC que aquellos insertos en la subclavia. Resultados
similares se observaron en un estudio retrospectivo en neonatos. Se ha demostrado
que en adultos, los catteres femorales tienen una mayor tasa de colonizacin que
aquellos que fueron insertados en yugular interna o subclavia. Y, en algunos
estudios, se lo relaciona con alta tasa de BAC. Se debera evitar en lo posible, la
insercin de catteres femorales ya que estn asociados con mayor riesgo de
trombosis venosa profunda que si se insertan en subclavia o yugular interna. En un
estudio se hall que el riesgo de infeccin de catteres femorales en pacientes
obesos, es mayor. En contraste con los adultos, los estudios en pacientes
peditricos han demostrado que en catteres femorales, es menor la incidencia de
complicaciones mecnicas y puede llegar a ser igual la tasa de infeccin que
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Ver, VILLA, SILVIA y SILVIA MARGALEJO RAFFIN. Higiene de manos. Gua de recomendaciones para los
establecimientos de salud. ECI Dic 2011; 3 (3): 390-408. Tambin disponible en versin digital en el
sitio web de ADECI http://www.adeci.org.ar/LinkClick.aspx?fileticket=Sfj7egRiMfA%3D&tabid=75).
8
Si no garantiza una tcnica correcta utilizar guantes estriles.
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5. Preparacin de la piel
5.1. Realizar la desinfeccin de la piel limpia con un antisptico apropiado (alcohol
al 70%, tintura de yodo, un yodforo o solucin de gluconato de clorhexidina base
alcohlica) antes de la insercin del catter venoso perifrico y durante el cambio
de apsitos transparentes o del sistema de fijacin. Categora IB
5.2. Realizar la antisepsia de la piel con una preparacin de clorhexidina de base
alcohlica, como primera eleccin, antes de realizar la insercin del catter venoso
central, del catter arterial perifrico y durante los cambios de apsito. Si hay
alguna contraindicacin o no se dispone de clorhexidina, se pueden utilizar como
alternativas la tintura de yodo, un yodforo o el alcohol al 70%. Categora IA
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6.4. Los sitios de los CVC tunelizados que estn bien curados podran no requerir
apsitos. Categora II
6.5. Si el paciente est diafortico o si el sitio de insercin est sangrando, utilice
gasa y apsito transparente hasta que se resuelva, y recambiar cada 2 das.
Categora II
6.6. Cambiar la curacin del sitio de insercin del catter si el apsito est hmedo,
despegado o visiblemente sucio. Categora IB
6.7. En los CVC de corto plazo de pacientes adultos y adolescentes, cambiar los
apsitos transparentes semipermeables cada 7 das. La excepcin son los pacientes
peditricos donde el riesgo de desplazamiento del catter puede ser mayor, por lo
cual el apsito puede permanecer por ms tiempo. Categora II
6.8. Asegrese que los elementos utilizados para el cuidado del catter son
compatibles con el material del catter. Categora IB
6.9. No aplicar solventes orgnicos (por ejemplo: acetona y ter) a la piel antes de
la insercin del catter o durante el cambio de apsitos. Categora IA
6.10. No sumergir el catter o el sitio de insercin bajo el agua. El paciente podr
ducharse si el catter y el dispositivo de conexin estn protegidos con una cubierta
impermeable durante la ducha. Categora II
6.11. Utilizar esponja o apsitos impregnados con clorhexidina en los CVC de corto
plazo de pacientes mayores de 2 meses si la tasa de BAC no disminuye a pesar de
las medidas bsicas de prevencin, incluyendo educacin, el entrenamiento sobre el
uso apropiado de la clorhexidina como antisptico y de las barreras mximas de
precaucin. Categora IB
6.12. A diario, evaluar los sitios de insercin del catter, ya sea visualmente al
cambiar la fijacin o al palpar a travs del apsito transparente. Dependiendo de la
situacin clnica de cada paciente, ser necesario revisar en forma regular. Si los
pacientes tienen dolor en el sitio de insercin, fiebre sin foco evidente u otras
manifestaciones que sugieren infeccin local o del torrente sanguneo, la fijacin
debe ser removida para permitir el examen detallado del sitio de insercin.
Categora IB
6.13. Animar a los pacientes a que informen cualquier cambio que perciban en el
sitio de insercin del catter o de cualquier molestia nueva que presente.
Categora II
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Generalidades
Las tcnicas de colocacin de catteres tanto centrales como perifricos son
tcnicas aspticas, por lo tanto, el sitio de insercin debe mantenerse en esas
condiciones y la curacin debe realizarse con material estril.
Hay trabajos donde se ha demostrado la alta colonizacin de los rollos de tela
adhesiva, motivo por el cual no se debe utilizar como prctica en la curacin,
fijacin o estabilizacin.6,7
Los apsitos transparentes de poliuretano semipermeables, permiten una
inspeccin visual continua del sitio de insercin y requieren muchos menos cambios
que la gasa y las cintas estndar. En uno de los estudios controlados mas extensos,
sobre los cambios de las curaciones de los catteres venosos perifricos, en el cual
se evaluaron ms de 2000 catteres, los datos que presentaron, sugieren que la
tasa de colonizacin de catteres curados con apsito transparente (5,7%) es
comparable con aquellos curados con gasas (4,6%) y no hay diferencia clnica
sustancial en la incidencia de colonizacin o flebitis. Por otra parte, estos datos
sugieren que los apsitos transparentes permiten mantener el catter en forma
segura, por ms tiempo, sin incrementar el riesgo de tromboflebitis.
Los apsitos impregnados con clorhexidina pueden ser utilizados para reducir el
riesgo de las BAC. En un trabajo multicntrico, controlado, extenso, se compararon
esponjas con clorhexidina versus apsitos transparentes en pacientes internados en
unidades crticas, y la tasa de las BAC se redujo a pesar de que los ndices de
infeccin eran bajos. En dicho estudio, se evaluaron 1636 pacientes (3778
catteres, 28931 das-catter). La esponja impregnada en clorhexidina disminuy el
riesgo de las BAC (10/1953 {0,5%}, 0,6 por 1000 das catter versus 19/1825
{1,1%}, 1,4 por 1000 das catter; el riesgo relativo 0,39 {95% intervalo de
confianza, 0.17-0,93}; p=0,03) y BAC (6/1953 catter, 0,40 por 1000 das catter
versus 17/1825 catter, 1,3 por 1000 das catter; RR 0,24 {95% IC}). Un trabajo
controlado y randomizado con apsitos transparentes y apsitos con esponjas
impregnadas en clorhexidina en 140 nios demostraron que no haba diferencia
estadstica en las BAC. De todas maneras, el grupo con clorhexidina present
menos tasa de colonizacin de los CVC. En 601 pacientes con cncer que reciban
quimioterapia, la incidencia de BAC se redujo en aquellos que se utiliz esponjas
impregnadas en clorhexidina comparados con curaciones estndar (p=0,016, RR
0,54; IC 0,31-0,94). Un metaanlisis que incluye 8 trabajos con caso control
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9. Profilaxis antibitica
9.1. No administrar profilaxis antibitica, en forma sistemtica, antes de la
insercin de catteres intravasculares o durante el uso para prevenir BAC o
colonizacin. Categora IB
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Generalidades
Muchos estudios han examinado el rol de la utilizacin de profilaxis antibitica
sistmica para la prevencin de las BAC. Un metaanlisis reciente revisa estos
estudios en pacientes con cncer, no llegando a una conclusin que respalde
eficacia.
Una revisin de Cochrane utilizando profilaxis antibitica en neonatos concluye que
no hay suficiente evidencia para mantener o refutar esta prctica.
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12. Anticoagulantes
12.1. No utilizar rutinariamente anticoagulantes para reducir el riesgo de BAC en la
poblacin general.
Generalidades
Poco despus de la insercin, los catteres intravasculares se recubren con una
pelcula (biofilm), que consiste en fibrina, protenas plasmticas y elementos
celulares, tales como plaquetas y glbulos rojos. Los grmenes interactan con esta
pelcula, lo que resulta en la colonizacin del catter. Existe una estrecha relacin
entre la trombosis de catteres venosos centrales e infeccin. Por lo tanto, los
anticoagulantes se han utilizado para prevenir trombosis del catter y,
presumiblemente, reducir el riesgo de infeccin.
En un metaanlisis que evaluaba el beneficio de la profilaxis con heparina (3
unidades/ml en nutricin parenteral, 5.000 unidades cada 6 12 horas [flush] o
unidades de 2.500 bajo peso molecular heparina por va subcutnea) en pacientes
con CVC de corto plazo, se observ que el riesgo de trombosis venosa relacionada
con el catter se reduce con el uso de heparina profilctica. Sin embargo, no hay
diferencia sustancial en la tasa de las BAC observada.
En un estudio prospectivo, aleatorizado ms reciente, 204 pacientes con catteres
no tunelizados fueron asignados para recibir una infusin continua de heparina (100
unidades/kg/d) o solucin salina (50 ml/d). La tasa de las BAC fue
significativamente menor en el grupo que recibi heparina (2,5 BSI/1.000 das de
CVC vs 6,4 BSI/1.000 das de CVC). Debido a que la mayora de las soluciones de
heparina contienen conservantes con actividad antimicrobiana, no est claro si
cualquier disminucin en la tasa de las BAC es el resultado por la reduccin de la
formacin de trombos, por accin del conservante, o ambos. La mayora de los
catteres para arteria pulmonar, catteres umbilicales y venosos centrales estn
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Generalidades
La sustitucin programada de catteres intravasculares ha sido propuesta como un
mtodo para prevenir la flebitis e infecciones relacionadas con el catter. Los
estudios de los catteres venosos perifricos cortos indican que la incidencia de
tromboflebitis y colonizacin bacteriana de los catteres aumenta cuando los
catteres se dejan en el lugar ms de 72 horas. Sin embargo, las tasas de flebitis
no son sustancialmente diferentes en los catteres perifricos que permanecen
insertados por 72 horas en comparacin con 96 horas. Debido a que la flebitis y la
colonizacin del catter se han asociado con un mayor riesgo de infeccin
relacionada con el catter, los catteres perifricos cortos comnmente se
sustituyen cada 72 y 96 horas para reducir tanto el riesgo de infeccin como la
incomodidad del paciente vinculada a la flebitis. Algunos estudios han sugerido que
el cambio planificado a las 72 horas frente al cambio segn sea necesario result en
tasas similares de flebitis y fallos en el catter. Sin embargo, estos estudios no
abordan las BAC ni su riesgo por lo que esta estrategia no se estudia bien.
Si bien se debe desarrollar este tema, hay trabajos en los que se demuestran que
la utilizacin de catteres de polmero, los sistemas de circuito cerrado integral y al
mantener la tcnica asptica para su colocacin y manipulacin, se puede realizar
el cambio de acuerdo al monitoreo clnico.
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Generalidades
La sustitucin del catter a intervalos de tiempo regulares como mtodo para
reducir las BAC no presenta relacin con el desarrollo de BAC. Dos ensayos han
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Generalidades
Generalmente, los catteres arteriales fueron insertados en la arteria radial o
femoral y permiten continua monitorizacin de la presin sangunea y las
mediciones de gases en sangre. El riesgo de las BAC para catteres arteriales es
menor que la asociada con no recubierto, sin cuff, no tunelizado y CVC de corto
plazo (1,7 frente a 2,7 por 1.000 das de catter). Sin embargo, el riesgo de las
tasas de las BAC es comparable entre los catteres arteriales y los recubiertos, sin
cuff, no tunelizados y CVC de corto plazo. A diferencia de los CVC, el uso de las
precauciones de barrera completas durante la canulacin arterial no parece reducir
el riesgo de las BAC arterial. Sin embargo, cuando se insertan catteres arteriales
mediante un protocolo que incluye la barrera de mxima proteccin, se puede
lograr un riesgo muy bajo de las BAC (0,41/1.000 das de catter). Aunque un
metaanlisis no puede discernir una diferencia en las tasas de las BAC en tres sitios
de insercin (radial, femoral y axilar), la colonizacin de los catteres insertos en el
sitio femoral se produce ms a menudo. Adems, un estudio prospectivo
observacional de ms de 2.900 catteres arteriales que fueron insertados con
barreras de mxima proteccin demostr un aumento de casi 8 veces en la
incidencia de las BAC cuando el sitio femoral se utiliz en comparacin con el sitio
radial. Adems, hay un mayor riesgo de aparicin de las BAC causadas por
bacterias Gram-negativas cuando la insercin se realiza en el sitio femoral. Las
tasas de colonizacin del catter y las BAC parecen similares entre las inserciones
en radial o pedia dorsal. El riesgo de desarrollar BAC aumenta con la duracin de la
cateterizacin, sin embargo, la rutina de cambio de catteres arteriales en
momentos programados no garantiza una disminucin del riesgo de BAC. Los
catteres que tienen que estar en su lugar durante ms de 5 das, no deberan ser
cambiados de manera rutinaria si no hay evidencia de infeccin.
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17.4. Para colocar paralelos como principal, utilizar guas de infusin de mltiples
puertos o conectores sin aguja. Evitar utilizar llaves de 3 vas.4 Categora II
17.5. Nunca administrar medicacin por la llave de 3 vas si esta no tiene un
conector sin aguja pues este ltimo evita la embolia area y la manipulacin interna
de la llave al conectar la gua de suero que, de otra manera, favorece el riesgo de
infeccin.4 Categora IB
17.6. Antes de administrar medicacin realizar la antisepsia del conector o puerto
(friccionar al menos 5 veces) y dejar secar.4 Categora IA
17.7. En pacientes que no reciben sangre, hemoderivados o lpidos, remplazar las
guas de administracin, incluyendo los paralelos y conectores, no antes de las 96
horas pero si antes de 7 das.1-22-23-30 Categora IA
17.8. Cambiar las guas de infusin de los paralelos de medicacin intermitente
cada 24 horas, previa antisepsia del conector sin agujas.4 Categora II
17.9. La prctica de utilizar llaves de 3 vas para paralelos y de dejarlas al
descubierto cuando dichos paralelos se retiran, debe ser evitada. 4 Categora II
17.10. Cambiar todo el sistema de infusin cuando se cambia el catter perifrico. 4
Categora IA
17.11. No hay recomendacin para la frecuencia del cambio de la aguja de acceso
de los puertos implantados.
17.12. Remplazar las guas de infusin de sangre, hemoderivados o lpidos
combinados con aminocidos y glucosa en mezcla o separados cada 24 horas.
Categora IB
17.13. Remplazar las guas de infusin donde se administran soluciones de propofol
cada 6 12 horas cuando el vial es cambiado por recomendacin del fabricante.
Categora IA
17.14. Cambiar los conectores sin aguja junto con las guas de infusin.Categora
II
17.15. Asegurar que los componentes sean compatibles para evitar desconexiones
y prdidas. Se deberan utilizar los conectores con sistema de cierre Luer-Lock.4
Categora II
17.16. Cuando se utiliza un sistema sin aguja, es preferible aquel que est
diseado con una vlvula de apertura con tabique en lugar de las vlvulas
mecnicas, ya que incrementan el riesgo de infeccin. Categora II
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Generalidades
El intervalo ptimo para el reemplazo habitual de los sets de administracin IV ha
sido examinado en varios estudios bien controlados y en diferentes metaanlisis.
Los datos de estos estudios revelan que la sustitucin de los sets de administracin
con ms frecuencia entre 72 y 96 horas despus de la iniciacin, es de uso seguro y
rentable. Estudios ms recientes sugieren que las guas de administracin pueden
ser utilizadas con seguridad por un mximo de 7 das si se las usa junto con
catteres impregnados o si no se administran soluciones que favorecen el desarrollo
microbiano (por ejemplo, nutricin parenteral o sangre). Cuando se infunden
soluciones que facilitan el desarrollo microbiano (por ejemplo, lpidos, emulsiones y
hemoderivados), se indican los cambios ms frecuentes de los equipos de
administracin ya que estos productos han sido identificados como factores de
riesgo independientes para las BAC.
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Generalidades
Las llaves de paso (de 3 vas) utilizadas para la inyeccin de medicamentos, la
administracin de infusiones intravenosas y la toma de muestras de sangre
representan un portal de entrada potencial para los microorganismos en los
catteres de acceso vascular y soluciones IV. Pero si esta contaminacin es un
punto de entrada importante de microorganismos que causan BAC, an no se ha
demostrado. Sin embargo, las llaves de paso deben ser protegidas cuando no se
utilizan. En general, los sistemas cerrados de acceso del catter son asociados con
menos BAC que los sistemas abiertos.
Para conectar sistemas secundarios o paralelos (infusiones intermitentes integradas
a travs de un puerto del equipo de infusin primario) es conveniente utilizar
plataformas con conectores como alternativa a las llaves de paso. Sin embargo,
tambin representan un riesgo para la contaminacin del fluido intravascular si el
dispositivo de entrada se expone al aire o si entra en contacto directo con cinta no
estril utilizada para fijar la aguja al puerto. Sistemas modificados de plataforma de
multipuerto tienen el potencial de prevenir contaminacin en estos sitios.
Los intentos por reducir la incidencia de lesiones cortopunzantes y el riesgo
resultante para la transmisin de infecciones transmitidas por la sangre para el
personal de la salud, han conducido en algunos pases a la introduccin y
obligatoriedad de los sistemas de infusin sin aguja. Hay varios tipos de conectores
sin aguja en el mercado.
El primer tipo de conectores consisti en un conector con tabique que divida al que
se accede con una cnula roma en vez de una aguja. Debido a la gran cantidad de
espacio en el conector para acomodar la cnula, cuando la misma se retira es
posible que resulte en una presin negativa que puede hacer que la sangre sea
aspirada en el lumen distal, aumentando posiblemente el riesgo de oclusin o
trombosis. Un dispositivo luer-activado, que incorpora una vlvula de prevencin de
flujo de salida de fluido a travs del conector, fue diseado para eliminar este
problema. Algunos luer-dispositivos requieren una tapa para ser conectados a la
vlvula cuando no est en uso, que resulta difcil mantener en condiciones
aspticas, y por lo tanto, pueden ser propensos a la contaminacin.
La segunda generacin del sistema sin aguja abord el inconveniente de la oclusin
con la incorporacin de dispositivos con presin positiva o neutros para realizar
flush o aspiracin.
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dispositivos.
Tambin se debe considerar que al variar de un dispositivo de presin negativa a
uno de presin positiva, sin conocimiento de la diferencia de funcionamiento por
parte del personal que lo utiliza, puede influir en aumento de las tasas de infeccin.
Adems, han sido aprobadas por la FDA, las vlvulas de conexin recubiertas de
plata, sin embargo, no se han publicado ensayos aleatorios con este dispositivo y
no se pueden hacer recomendaciones respecto a su uso.
Del mismo modo, un tapn antisptico de barrera para conectores sin aguja se ha
estudiado en un entorno de laboratorio y parece ser eficaz en la prevencin de la
entrada de microorganismos.
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ANEXO
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Fecha:_____/____/_____
Colocado por:________________
2.
El procedimiento es:
3.
Procedimiento:
4.
Programado Emergencia
Nueva Va Reinsercin
Yugular interna
Femoral
7.
Si, despus de
la correccin
NO
6.
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Signos de flebitis
Cambiar la cnula
Considerar tratamiento
Estado avanzado de
tromboflebitis
Cambiar la cnula
Iniciar tratamiento
Fuente: Traducida y adaptada con la autorizacin de su autor, Andrew Jackson, Consultan Nurse IV,
Terapy and Care.
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