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Manual de Semiologa
Autor:
Dr. Ricardo Gazita
Profesor Adjunto
Departamento de Medicina Interna
Profesor encargado del Curso de Semiologa
Indice
Indice
Nota: Los captulos indicados con (*) no han sidos actualizados desde el ao 2004 (estn en proceso de revisin).
Prlogo
Introduccin a la Semiologa
La historia clnica:
La entrevista mdica
La historia clnica
Ejemplo de una historia clnica
Sntomas frecuentes de encontrar en la prctica clnica
Algunos sndromes frecuentes de encontrar en la prctica clnica. (*)
La ficha clnica del hospital
Esquema de cmo ordenar la informacin clnica
El examen fsico:
3) Facies
4) Examen Mental
5) Constitucin y estado nutritivo
6) Examen de la piel y sus anexos
7) Sistema linftico
8) Pulsos arteriales
9) Respiracin
10) Temperatura
11) Presin arterial
Examen fsico segmentario:
Examen de la cabeza:
- Examen de los ojos
- Examen de la nariz
- Examen de la boca y faringe
- Examen de los odos
Examen del cuello
Examen del trax:
- Examen de los pulmones
- Examen del corazn
- Examen de las mamas
Examen del abdomen
Examen de los genitales externos masculinos y de la prstata (*)
Examen de la columna y articulaciones (*)
Examen vascular perifrico. (*)
Exmenes especiales:
Prlogo
El Manual de Semiologa se desarroll en el ao 2000 como material docente para los
alumnos del curso de Semiologa de la carrera de Medicina de la Pontificia Universidad
Catlica de Chile, para ser utilizado en el momento que comienzan su prctica clnica.
En esa oportunidad, se tuvo el apoyo de un proyecto del Fondo de Desarrollo de la
Docencia (FONDEDOC) de la Vicerrectora Acadmica.
Este Manual pretende ser una gua de los principales aspectos que los alumnos deben
conocer al momento de aproximarse a los pacientes. Deben aprender a relacionarse con
ellos, obtener sus historias clnicas, efectuar un examen fsico completo, ordenar la
informacin y, finalmente, plantear hiptesis diagnsticas, por lo menos a nivel de
sndromes. En el proceso de aprendizaje, es fundamental que los alumnos tengan acceso a
interactuar con pacientes y que sean guiados por docentes clnicos.
Desde diciembre del ao 2000, este material ha estado disponible en Internet a travs de
la pgina Web de la Escuela de Medicina. Durante los aos que han transcurrido, hemos
tenido la satisfaccin de enterarnos que han servido de referencia a numerosos cursos de
alumnos, tanto a nivel nacional como de otros pases.
En el afn de ir mejorndolos, hemos continuado revisando sus distintos captulos. En
esta oportunidad, se han actualizado varios temas y nuestra intencin es seguir
permanentemente revisando su contenido. Este es un proceso dinmico y esperamos
ofrecer un producto cada vez mejor.
Nuestros sinceros agradecimientos a todas las personas que han colaborado en el
desarrollo de este Manual y en forma muy especial, a todos nuestros numerosos lectores
y alumnos.
Dr. Ricardo Gazita H.
Octubre, 2007.
Agradecimientos:
Colaboradores de la primera edicin (ao 2000):
En la edicin o revisin de captulos:
- Dra. Bernardita Garayar Pulgar (cardiloga)
- Jaime Court Lobo (neurlogo)
- Dr. Eugenio Mal de la Puente (oftalmlogo)
- Dra. Monserrat Molg Novell (dermatloga).
Introduccin a la semiologa
La semiologa es la ciencia que estudia los sntomas y signos de las enfermedades. Por
sntomas se entienden las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad (ejemplo:
dolor, nuseas, vrtigo). Por signos se entienden las manifestaciones objetivas o fsicas de
la enfermedad (ejemplo: observacin de ictericia, palpacin de un aneurisma abdominal,
auscultacin en la regin precordial de un soplo cardaco que sugiere una estenosis
mitral).
Un sndrome es una agrupacin de sntomas y signos, que puede tener diferentes causas.
Por ejemplo: sndrome febril, sndrome hipertirodeo, sndrome menngeo.
Una enfermedad tiene caractersticas propias y, en general, tiene una causa especfica.
En un comienzo es posible que el clnico pueda plantear slo un determinado sndrome
sin poder identificar a qu enfermedad corresponde. Posteriormente, sobre la base de
exmenes o a la evolucin clnica, podr pasar del diagnstico de sndrome al de la
enfermedad propiamente tal. Una fiebre tifoidea, una influenza o una endocarditis
infecciosa, pueden presentarse con un sndrome febril. Una meningitis bacteriana o una
hemorragia subaracnodea pueden manifestarse con un sndrome menngeo.
Indudablemente es necesario aprender aspectos especficos de cada enfermedad que
permitan diferenciarlas.
El objetivo de la semiologa es llegar a conocer las manifestaciones de la enfermedad y
finalmente llegar al diagnstico. Este diagnstico se puede conocer con distintos grados
de precisin:
a) Como sndrome (p.ej.: sndrome de insuficiencia cardaca
b) Como diagnstico anatmico (p.ej.: insuficiencia mitral).
c) Como diagnstico etiolgico (p.ej.: endocarditis bacteriana por estreptococo viridans).
El diagnstico puede quedar planteado con seguridad, o el clnico lo postula sobre la base
de la forma de presentacin de la enfermedad y las probabilidades que tiene de
presentarse.
Es conveniente saber agrupar los sntomas y signos en torno a sndromes o enfermedades
que pueden presentarse con esas manifestaciones. De esta forma uno se acerca al
diagnstico. Frecuentemente se plantea la conveniencia de hacer algunos exmenes
complementarios para respaldar o descartar algunas de las hiptesis diagnsticas
planteadas.
Un buen clnico es capaz de captar los sntomas y signos ms importantes, y sobre la base
de sus conocimientos y experiencia, ponerlos en perspectiva, para plantear finalmente los
diagnsticos que le parecen ms probables.
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En este proceso que conduce al diagnstico, hay una etapa en la que se recoge la
informacin mediante la historia clnica y luego el examen fsico. Despus se ordena la
informacin hasta quedar en condiciones de plantear las hiptesis diagnsticas ms
probables.
Para recoger la informacin necesaria es muy importante el mtodo que el clnico tenga,
y su capacidad para relacionarse con el paciente. Debe saber qu preguntar y cmo
hacerlo. Es en esta interaccin con el paciente (la entrevista mdica propiamente tal),
donde se obtiene la informacin ms valiosa. Con esta informacin se confecciona la
historia clnica o anamnesis. Cuando el enfermo no es capaz de comunicarse, habr que
conversar con las personas que puedan informarnos, ya sean familiares o conocidos. Al
conocimiento que se obtiene mediante la entrevista mdica, se agrega la informacin que
aporta el examen fsico.
Para que no se escape informacin importante, existe una forma para desarrollar la
historia clnica y el examen fsico. Es lo que comenzaremos a presentar a continuacin,
partiendo con la entrevista mdica.
La historia clnica:
La entrevista mdica
La historia clnica
Ejemplo de una historia clnica
Sntomas frecuentes de encontrar en la prctica clnica
Algunos sndromes frecuentes de encontrar en la prctica clnica. (*)
La ficha clnica del hospital
Esquema de cmo ordenar la informacin clnica
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los pacientes. El clnico debe tener el cuidado de llegar sin atrasos a su consulta. Tambin
debe saber ajustarse a la programacin. Para lograr el mejor uso del tiempo disponible, es
importante poder guiar la entrevista, saber qu preguntar y evitar que el paciente divague
sobre aspectos que nada aportan. Mientras se efecta el examen fsico, tambin se pueden
precisar aspectos de la historia clnica.
La entrevista mdica.
Tomando contacto con el paciente.
En el policlnico o la consulta se debe ir al encuentro del paciente. Ojal saludarlo por su
nombre. Esto lo hace sentir acogido. Se invita a pasar y tomar asiento. Es frecuente que la
persona entre con algn familiar. Al momento de iniciar la conversacin, se pueden tener
frases de acogida que centren la conversacin, tales como: qu lo trae a consultar? qu
molestias ha tenido? en qu le puedo ayudar?
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oportunidades es mejor una relacin ms formal, que incluso puede pasar a un trato ms
informal si surge espontneamente. En todo caso, nunca debe perderse el respeto por
ambos lados.
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medida que se tienen ms conocimientos y se conoce cmo se relacionan las molestias,
las cosas se van haciendo ms fciles.
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inters que se les muestra y la compaa que se les entrega. Adems, los alumnos pueden
ayudar a los mdicos tratantes en aspectos especficos. Por ejemplo, cuando descubren
aspectos de la historia clnica todava desconocidos, o colaborando en funciones
administrativas como conseguir resultados de exmenes o alguna ayuda que se les solicita
con relacin a las fichas clnicas.
El examen fsico.
Al momento de efectuar el examen fsico, es conveniente tener presente los siguientes
aspectos:
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mdicos estn expuestos a contagiarse y deben tomar precauciones: lavarse las manos,
usar mascarillas, delantal, vacunarse, etc.
Por el otro lado, estn los pacientes con grave compromiso inmunolgico que estn
propensos a contraer infecciones. Las personas que los atienden deben respetar las
medidas conducentes a evitar que se les pueda transmitir alguna infeccin. Para esto es
muy importante lavarse las manos antes y despus de atender a cada enfermo y
respetar las medidas de aislamiento que estn indicadas (delantal, mascarilla, etc.).
El lavado de manos entre cada paciente es muy importante para evitar transmitir
infecciones.
Informar al paciente.
Se debe explicar al paciente lo que tiene y lo que le conviene hacer. Esto es lo que al
paciente ms le interesa. Despus de haber efectuado la anamnesis, el examen fsico y de
haber escrito algunas anotaciones en la ficha clnica, es necesario explicarle al paciente,
con la mayor claridad posible, lo que tiene, lo que eso significa, el pronstico asociado, y
lo que debe hacer. Las recetas deben ser claras, fciles de entender. Tambin es necesario
preocuparse de llenar formularios de seguros y licencias mdicas.
El mdico debe ser muy honesto y
prudente en la forma de entregar la
informacin, especialmente en el caso de
diagnsticos de mal pronstico. Se debe
tener la sensibilidad suficiente para
producir el mnimo de alarma o angustia.
Un paciente a quien se le diagnostica un
SIDA tiene el derecho de ser el primero en
saberlo. En cambio un abuelito a quien se
le diagnostica un cncer avanzado y que se
angustia por cualquier cosa, podra ser ms
adecuado trabajar con los familiares ms
cercanos cmo ir preparndolo para enfrentar su enfermedad.
La honestidad, experiencia, conocimientos, prudencia y criterio del mdico tambin se
van a reflejar en la cantidad de exmenes que solicita, en los medicamentos que
prescribe, los controles que efecta, las derivaciones a otros especialistas. Su objetivo
debe ser siempre dar la mejor atencin.
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Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Septiembre 2007.
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Esta es la parte ms importante de la historia clnica. En esta seccin se precisa qu le ha
pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada los distintos sntomas que la
persona ha presentado.
En la medida que el alumno sabe ms, investiga los sntomas segn cmo se relacionan
entre ellos, tal como se da en muchos sndromes o enfermedades. Por ejemplo, si la
persona est con tos, se investiga si adems se presenta fiebre, expectoracin, disnea,
puntada de costado, etc.
Obtenida la informacin, se deja constancia de las distintas manifestaciones en la ficha
clnica. En ocasiones, es conveniente mencionar tambin aquellas manifestaciones que,
pudiendo haber estado presente, no estn.
El relato es como un cuento en el que se van narrando lo que a la persona le ha ocurrido.
La informacin se ordena en forma cronolgica. Es importante que el relato est bien
hilvanado y sea fcil de entender.
Si son varios los problemas, se precisan en prrafos diferentes.
Ejemplo de una persona que llega con hemorragia digestiva: El paciente present
anoche una deposicin negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor. Hacia la
madrugada tuvo otra deposicin de similares caractersticas. Al ponerse de pie notaba que
se mareaba. No ha presentado dolor abdominal. No ha ingerido aspirina ni
antiinflamatorios. Es primera vez que tiene este problema.
Ejemplo de una persona con una pielonefritis aguda: La paciente es diabtica y comenz
tres das atrs a presentar dolor al orinar. Adems, orina muy seguido y en pequeas
cantidades. La orina es de mal olor y algo turbia. Desde dos das atrs siente dolor en la
fosa lumbar derecha y ha presentado fiebre sobre 38C.
Sobre la base a estos ejemplos se pueden hacer las siguientes observaciones:
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Antecedentes ginecoobsttricos.
En las mujeres se debe precisar:
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Hbitos.
Entre los hbitos que se investigan destacan:
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Medicamentos.
Es importante identificar qu medicamentos est tomando el paciente y en qu cantidad.
En algunos casos, tambin se deben indicar los frmacos que el paciente recibi en los
das o semanas anteriores.
Los alumnos, al principio, desconocen la composicin y caractersticas de los
medicamentos que consumen los pacientes. Para averiguar esto, conviene consultar libros
que entregan esta informacin (por ejemplo: Vademcum de medicamentos).
Se debe precisar:
Ejemplos:
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Alergias.
El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para
la persona. Entre los alergenos, que son las sustancias ante las cuales se desencadenan las
respuestas alrgicas, hay varios que se deben investigar:
1) Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a
cefalosporinas, fenitona, carbamazepina, medios de contraste usados en
radiologa, etc. Algunas de las reacciones que se pueden presentar son
exantemas cutneos, edema, colapso circulatorio (shock), broncoobstruccin,
espasmo larngeo. Las personas con mucha frecuencia dicen ser alrgicas a
algn medicamento, sin serlo, ya que lo que en alguna ocasin experimentaron
se debi a otro problema (por ejemplo, un dolor al estmago). Ante la duda,
conviene no correr riesgos. Si se sabe que una persona es alrgica a algn
medicamento, no se debe usar. Adems, es necesario destacar en un lugar
visible esta condicin; por ejemplo, con letras grandes en la cartula de la
ficha clnica.
2) Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados,
nueces, man, huevo, leche, algunos condimentos y aditivos.
3) Sustancias que estn en el ambiente. Es el caso de plenes, pastos,
ambientes hmedos cargados de antgenos de hongos, polvo de caros,
contaminacin del aire con productos qumicos, etc. Las personas con rinitis
alrgicas y asma tienden a reaccionar a estos estmulos.
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Antecedentes familiares.
En esta seccin se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares
cercanos por la posibilidad que sean heredables. Entre estas enfermedades, destacan:
hipertensin arterial, diabetes mellitus, alteraciones de los lpidos en la sangre
(dislipidemias), antecedentes de enfermedades coronarias, cnceres de distinto tipo (ej.:
mama, colon), enfermedades cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquitricos
(ej.: depresin, enfermedad bipolar), enfermedades genticas, gota, hemofilia, etc.
En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se
identifican con un cuadrado y las mujeres con un crculo y se grafican dos o tres
generaciones, precisando quin desciende de quin. Se identifica al paciente con una
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flecha y se usa alguna otra marca para identificar otras personas afectadas por la
enfermedad.
Inmunizaciones.
Segn el cuadro clnico que presente el paciente puede ser importante sealar las
inmunizaciones que el paciente ha recibido.
Los adultos podran recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B, neumococos,
Haemophylus influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetnico.
En nios habitualmente se sigue un programa de vacunacin mediante el cual se protege
contra sarampin, coqueluche, ttanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis, parotiditis,
rubola, neumococos, y eventualmente hepatitis A y B.
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Preguntas:
1. Cules son las cinco divisiones o secciones que forman la Historia
Clnica?
2. Qu informacin contiene la anamnesis prxima?
3. Cules son los distintos antecedentes que se deben investigar segn
la forma cmo se agrupan?
4. Cmo se presentan los antecedentes ginecoobsttricos?
5. Cules son los hbitos que se investigan?
6. Qu enfermedades pueden tener algn grado de transmisin gentica
o familiar?
7. Qu alergias se deben investigar y cules son las ms temidas?
8. Cmo se debe presentar la informacin de los medicamentos que el
paciente est tomando?
9. En qu casos los Antecedentes Sociales y Personales adquieren
especial importancia?
10. Qu significados tienen los siguientes trminos: disfagia,
dismenorrea, disuria, menarquia, nicturia, pirosis?
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Antecedentes:
a) Mrbidos:
-Diabetes Mellitus del adulto, diagnosticada 10 aos atrs. Se trata con rgimen e
hipoglicemiantes orales.
-Hipertensin arterial de 8 aos de evolucin.
-Varios episodios de infecciones urinarias bajas.
b) Ginecoobsttricos: Menopausia a los 52 aos. Tuvo 2 hijos de trmino, uno de los
cuales pes 4.200 gramos al nacer. No se ha efectuado controles ginecolgicos ni
mamografas en los ltimos aos.
(Nota: se puede omitir informacin como la menarquia o las menstruaciones, ya que no
va a influir en el anlisis de su problema ms reciente)
c) Hbitos:
-Tabaquismo: fum un promedio de 12 cigarrillos diarios, durante 20 aos. Dej de
fumar 10 aos atrs.
-Alcohol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas.
d) Medicamentos:
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-Glibenclamida 5 mg (1 tableta al desayuno y 1 tableta con la comida).
-Lisinopril 5 mg (1 tableta en la maana)
e) Alergias: dice no tener alergias.
f) Antecedentes sociales y personales: la paciente vive con su marido y una hija. Tiene
dos hijos casados. Desempea labores de casa. El apoyo que tiene de su familia es muy
bueno.
g) Antecedentes familiares: su padre y una ta fueron diabticos; su madre fue
hipertensa.
h) Inmunizaciones: las de la infancia.
Revisin por sistemas: no ha tenido tos, disnea ni dolores precordiales. Habitualmente
tiende a ser algo constipada.
(Nota: la revisin por sistemas est dirigida a buscar otros sntomas. Slo se anotan los
hallazgos importantes que no forman parte de la anamnesis ni los antecedentes. En esta
parte de la historia clnica no se deben repetir sntomas que ya fueron mencionados en
las otras secciones).
Comentario:
La informacin se ha presentado de acuerdo al esquema sugerido.
Al presentar los sntomas, se mencionan en la secuencia temporal en que se presentan,
pero se tienden a agrupan segn el sistema comprometido o algn sndrome que los
relaciona (por ejemplo, polidipsia, poliuria, y baja de peso como manifestacin de una
diabetes descompensada). Aunque se ordene un poco la informacin, los hechos mismos
no deben ser alterados.
Con la informacin recogida, se puede plantear que se trata de una mujer mayor,
portadora de una diabetes mellitus del adulto e hipertensin arterial, que se controla mal y
que ingresa con una infeccin urinaria.
Las buenas historias clnicas contienen la informacin que es importante. Deben ser
fciles de leer y entender y, finalmente, permiten plantear las hiptesis diagnsticas
correspondientes.
Mientras ms prctica se tiene y mejores son los conocimientos sobre las enfermedades,
las historias clnicas son cada vez mejores. Se distingue mejor lo importante de lo
superfluo, se agrupan los sntomas en mejor forma y se hacen interrogatorios ms
dirigidos y eficientes.
Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Septiembre 2007.
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qu es lo que siente.
en qu parte del cuerpo siente la molestia y hacia dnde se irradia (esto es muy
vlido cuando se trata de un dolor).
cundo comenz el sntoma.
cmo ha evolucionado el sntoma.
con qu se modifica (ya sea aumentando o disminuyendo su intensidad, o
variando su carcter).
con qu otros sntomas o manifestaciones se asocia.
dnde duele.
cul es el carcter del dolor, o cmo duele.
qu intensidad alcanza y cmo vara.
hacia dnde se irradia.
con qu aumenta y con qu disminuye (posiciones, alimentos, medicamentos,
etc.).
cmo evoluciona en el tiempo.
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una bolsa con agua caliente, aplicacin de hielo, posiciones determinadas, masajes,
ultrasonido, acupuntura, etctera.
La evolucin puede ser corta o larga, de minutos, das, o ms tiempo. Puede presentarse
en crisis que pasan totalmente o que dejan un trasfondo de dolor.
Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el da en relacin a factores
especficos (ejemplo: en la lcera duodenal la molestia pasa cada vez que el paciente
ingiere alimentos). Se habla de perodo cuando el dolor se presenta varios das, luego se
pasa y reaparecer un tiempo despus (ejemplo: una lcera duodenal activa, que luego
sana y tiempo despus, reaparece).
Algunos ejemplo:
Expectoracin:
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Dolor precordial:
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Dolor costal:
Dolor abdominal:
Como todo dolor, se debe caracterizar en forma completa, pero en especial, su ubicacin.
En este sentido conviene tener presente:
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dolores en la parte alta y medial (regin del epigastrio): en esta zona se ubica el
dolor ulceroso debido a una lcera duodenal o gstrica (en forma caracterstica
aparece cuando el estmago est vaco y se calma con los alimentos). Tambin el
pncreas y la aorta abdominal pueden manifestarse hacia esta zona. Una esofagitis
por reflujo gastroesofgico da una sensacin de ardor o acidez (en forma
popular algunas personas lo ubican en la boca del estmago), y puede irradiarse
hacia arriba (retroesternal). Estas manifestaciones relacionadas con la sensacin
de acidez se denominan pirosis.
dolores en la parte alta del abdomen, pero hacia el lado derecho (regin del
hipocondrio derecho): las afecciones biliares y del hgado tienden a manifestarse
en esta zona. Por ejemplo, los clicos biliares se presentan despus de ingerir
comidas grasas o frituras y muchas veces se acompaan de vmitos. Un hgado
congestivo o inflamado por una hepatitis dar un dolor sordo.
dolores en la parte alta del abdomen, pero hacia el lado izquierdo (regin del
hipocrondrio izquierdo): en esta regin se pueden presentar afecciones del bazo
(ejemplo: infarto esplnico), dolores provenientes del colon (ngulo esplnico), y
tambin afecciones del pncreas (aunque en estos casos el dolor puede ser de todo
el hemiabdomen superior).
dolor en la regin periumbilical: los clicos del intestino delgado se manifiestan
en esta zona. Tambin afecciones de la aorta abdominal.
los costados del abdomen se llaman los flancos. En el flanco derecho se reflejan
dolores que vienen de los riones o el colon ascendente. En el flanco izquierdo
se reflejan las vsceras de ese lado (rin, colon descendente).
por debajo del ombligo, en la zona media, est el hipogastrio, en donde se
reflejan los clicos del intestino grueso (en realidad, puede doler todo el
hemiabdomen inferior), la vejiga (por ejemplo, en una cistitis), el tero (por
ejemplo, durante menstruaciones dolorosas).
hacia los lados del hipogastrio estn las regiones inguinales. A derecha se ubica
el apndice, ovario, trompa de Falopio y la llegada a la vejiga del urter derecho.
A izquierda se ubican afecciones del colon sigmoides (por ejemplo, diverticulitis),
ovario, trompa de Falopio y la llegada a la vejiga del urter izquierdo.
hacia las regiones lumbares, ubicadas en la parte posterior del abdomen, a cada
lado, a nivel de la cintura, se reflejan dolores provenientes de los riones. De esta
forma, en un clico renal es frecuente que el paciente se queje de dolor que parte
en una de las regiones lumbares y se irradia hacia el flanco del mismo lado, en
direccin de los genitales externos. Esto frecuentemente se acompaa de gran
inquietud, y muchas veces de vmitos.
Esta delimitacin de los dolores en relacin a las vsceras comprometidas debe ser
considerada como una orientacin ya que frecuentemente existe sobreposicin (por
ejemplo, el colon puede doler en distintos sitios del abdomen).
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disfagia: es una dificultad para tragar o para que los alimentos bajen por el
esfago. Personas mayores muchas veces presentan una dificultad para deglutir
producto de una falta de coordinacin de la musculatura farngea. Otras personas
notan que los alimentos no bajan bien por el esfago, como que se le atragantan
a nivel retroesternal. Se habla de disfagia lgica cuando la dificultad se presenta
primero con alimentos slidos (ejemplo: un trozo de carne o de pan), y a medida
que progresa la enfermedad, la dificultad aparece tambin con los lquidos
(ejemplo: en un cncer esofgico). Si esta relacin no se diera de esta forma, de
habla de disfagia ilgica (ejemplo: por alteracin de las ondas peristlticas del
esfago).
anorexia: es la falta de apetito.
nuseas: es el deseo de vomitar
vmitos: son la expulsin violenta por la boca de materias contenidas en el
estmago. Los vmitos pueden ser: -alimenticios: si contienen alimentos.
-biliosos: si contienen bilis (son amarillentos).
-porrceos: cuando son de color oscuro, con alimentos parcialmente digeridos; se
presentan en cuadros de obstruccin intestinal.
-fecalodeos: si tienen material fecal.
-hematemesis: es un vmito con sangre roja o parcialmente digerida (ms
oscura). La sangre proviene de las partes altas del tracto digestivo: duodeno,
estmago, esfago, y, a veces, es porque el paciente ha estado tragando sangre
proveniente de un sangramiento ms alto (por ejemplo, una epistaxis posterior).
La hematemesis no se debe confundir con la epistaxis (que es salida de sangre
por la nariz) ni con la hemoptisis (que es salida, con la tos, de sangre proveniente
del rbol bronquial).
respecto a la evacuacin intestinal o defecacin, conviene preguntar la
frecuencia con que ocurre, el aspecto de las deposiciones, su consistencia.
Normalmente las personas obran (trmino que tambin se usa para expresar la
defecacin) diariamente o cada dos das. Algunos aspectos relacionados con la
defecacin se presentan a continuacin:
-constipacin, estitiquez o estreimiento: cuando la frecuencia de defecacin
ocurre cada varios das y con dificultad.
-diarrea: se refiere a deposiciones lquidas o con mayor contenido de agua.
-disentera: se refiere a diarrea con mucosidades y sangre; frecuentemente se
acompaa de pujo (son contracciones voluntarias o involuntarias a nivel rectal
que dan la sensacin de querer seguir evacuando) y tenesmo rectal (es el deseo
de seguir obrando, aunque la ampolla rectal est vaca). Se presenta en diversas
infecciones intestinales (ejemplo: por E. coli enteropatgena shigellas,
salmonellas, amebiasis) y en colitis ulcerosa activa.
-deposicin lientrica: que tiene alimentos no digeridos, como arroz, carne o
trozos de tallarines. Se presenta en cuadros de malabsorcin intestinal. Es normal
que en las deposiciones de personas sanas aparezcan algunas fibras como los
hollejos de granos de maz.
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- deposicin esteatorreica o esteatorrea: tiene mayor contenido de aceite o
grasas proveniente de los alimentos. Su aspecto es brillante, grasoso, y en el agua
del escusado frecuentemente flotan gotas de grasa. Se observa en cuadros de
malabsorcin intestinal (por ejemplo, en una insuficiencia pancretica exocrina).
-hematoquezia, rectorragia, colorragia o hemorragia digestiva baja: es una
deposicin con sangre roja, fresca. Habitualmente el origen de la sangre viene de
algn sitio desde el leon terminal hasta el ano, salvo que el trnsito intestinal sea
tan rpido, que el origen del sangramiento pueda ser de segmentos ms altos. No
constituye una hematoquezia la presencia de un poco de sangre debido a alguna
fisura en la regin anal y que se manifiesta como unas estras de sangre alrededor
de las deposiciones al momento de obrar.
-melena: es una deposicin negra, como alquitrn, de olor muy fuerte, de
consistencia pastosa. Se debe a un sangramiento digestivo alto, por arriba del
ngulo de Treitz. No debe confundirse con deposiciones ms oscuras que se deben
a la ingesta de algunos medicamentos (por ejemplo, suplementos con fierro) o
alimentos (por ejemplo, prietas).
disuria dolorosa: consiste en sentir dolor al orinar, tal como ocurre en pacientes
con cistitis.
poliaquiuria: es orinar en forma frecuente, ms seguido de lo que es habitual.
Cambios en el volumen de orina en 24 horas:
-poliuria: es orinar gran cantidad en las 24 horas, sobre 2.500 ml.
-oliguria: es orinar menos de 400 ml en 24 horas.
-anuria: es orinar menos de 100 ml en 24 horas, o no orinar (se debe diferenciar
del
paciente que no orina por una retencin urinaria debido a una uropata
obstructiva, como podra ser en el caso de un cncer de prstata que obstruye a
nivel de la uretra).
-nicturia: es orinar ms cantidad en la noche que en el da (por ejemplo, un
paciente con insuficiencia cardaca que en la noche orina ms por reabsorcin de
edemas acumulado en el da).
clico renal: es un dolor con las caractersticas de un clico (que aumenta, llega a
un mximo y luego disminuye), que tiende a ubicarse en una de las fosas renales y
se irradia hacia la regin de los genitales externos. Habitualmente es de gran
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- cefalea en el contexto de una hemorragia subaracnodea: el dolor se instala
en forma brusca e intensa. Segn la intensidad del sangramiento puede asociarse a
vmitos y compromiso de conciencia.
vrtigo: la persona nota que se siente muy mareada y todo gira a su alrededor.
El trmino mareo es ms inespecfico ya que puede tener distintos significados:
sentirse inestable, estar como flotando en el aire, sentir que el piso se mueve,
etc.
tinnitus o acfenos: es la sensacin de sentir un ruido constante en los odos.
fotofobia: es una molestia o intolerancia anormal a la luz.
diplopia: es la sensacin de ver doble; este fenmeno se acenta al mirar hacia un
lado. Habitualmente se asocia a una falta de paralelismo de los ejes oculares
(estrabismo).
amaurosis: es la falta de visin de uno o ambos ojos (ceguera), sin una lesin
aparente. Habitualmente se debe a un compromiso de la retina, el nervio ptico o
la corteza visual.
parestesias: es la sensacin de hormigueo o adormecimiento en una zona del
cuerpo.
Sntomas generales:
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Definiciones incorporadas al glosario de trminos: amaurosis, anorexia, astenia,
cefalea, coluria, diaforesis, diagnstico, diplopia, disentera, disnea, disuria, esteatorrea,
expectoracin hemoptoica, fotofobia, hematemesis, hematoquezia, hematuria, hemoptisis,
melena, meteorismo, nuseas, nicturia, neumotrax, ortopnea, parestesias, polidipsia,
polifagia, poliuria, proteinuria, pujo, rinorrea, signo, sndrome, sntoma, tenesmo.
Preguntas:
1. Qu aspectos se deben identificar en cada sntoma?
2. Qu aspectos se deben identificar en el caso de un dolor?
3. Qu es disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna?
4. Qu tipos de expectoracin se pueden observar?
5. Cmo se llama la eliminacin de sangre con la tos, con arcadas, o por la nariz?
6. Cmo se llama la deposicin de una hemorragia digestiva alta o baja?
7. Qu tipos de disuria se describen?
8. Qu tipos de dolor abdominal se presentan en el abdomen?
9. Qu sntomas de pueden presentar en una insuficiencia cardaca?
10. Qu sntomas se pueden presentar en una cistitis?
37
38
39
musculares tienden a estar disminuidas. Las cifras de presin arterial
se registran elevadas (hipertensin arterial). Las determinaciones de
laboratorio muestran niveles elevados de cortisol, intolerancia a la
glucosa e hipopotasemia. En los huesos se desarrolla osteoporosis.
40
abdominal (eventualmente de tipo porto-cava), cambios en el tamao y
consistencia del hgado, esplenomegalia, ftor heptico, equmosis,
ginecomastia, disminucin de las masas musculares. La orina puede ser
colrica y las deposiciones aclicas. Habiendo hipoalbuminuria es
frecuente encontrar ascitis y edema, especialmente en las
extremidades inferiores. Si se desarrolla encefalopata heptica
puede haber compromiso de conciencia. Los exmenes de laboratorio
mostrarn las pruebas hepticas y de coagulacin alteradas. Los
niveles de amonio en la sangre y de glutamina en el lquido
cefaloraqudeo pueden estar elevados.
41
equmosis. En los exmenes de laboratorio destaca la elevacin del
nitrgeno ureico y de la creatinina, acidosis metablica,
hiperpotasemia y anemia.
42
Brudzinsky y de Kernig. El diagnstico se confirma con el estudio del
lquido cefaloraqudeo que est alterado.
Preguntas:
1. Cules son las manifestaciones de la insuficiencia cardaca?
2. Cules son las manifestaciones del sndrome urmico?
3. Cules son las manifestaciones del sndrome hipertirodeo e
hipotirodeo?
4. Cules son los signos ms caractersticos del sndrome menngeo?
43
44
Si la informacin se refiere a consultas de policlnico o consultorio externo, se
menciona:
- la fecha y el motivo de la consulta.
- los principales hallazgos del examen fsico.
- los exmenes de laboratorio disponibles.
- los diagnsticos.
- las indicaciones.
Al paciente se le deben dar las instrucciones a seguir en forma clara, adjuntando las
recetas y rdenes de examen que sean necesarias.
De esta forma se va juntando toda la informacin del paciente, ordenada segn la fecha
de ocurrencia. Debido a esto, si la informacin es mucha y la ficha es muy gruesa, podra
convenir revisarla de atrs hacia delante, detenindose especialmente en las epicrisis y
principales exmenes. En la historia clnica de la ltima hospitalizacin, en la seccin
antecedentes, deberan aparecer las enfermedades y operaciones que el paciente ha tenido
(ser confiable segn el esmero puesto en la confeccin de la historia).
Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Septiembre 2007.
45
4. Conciencia y estado psquico.
5. Constitucin y estado nutritivo. Peso y talla.
6. Piel y anexos.
7. Sistema linftico.
8. Pulso arterial.
9. Respiracin.
10. Temperatura.
11. Presin arterial.
Examen Fsico Segmentario.
Cabeza (aspectos generales, ojos, nariz, boca y faringe, odos).
Cuello.
Trax:
- Caja torcica.
- Mamas.
- Pulmones.
- Corazn.
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3) El sistema motor (movimientos, fuerzas, tono, reflejos, coordinacin).
4) Examen de la sensibilidad (dolor y temperatura, posicin y vibracin, tacto superficial,
discriminacin de distintos estmulos).
5) Signos de irritacin menngea.
Hiptesis diagnsticas.
Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Septiembre 2007.
El examen fsico:
El Examen Fsico: tcnicas de exploracin.
47
Cmo se examina.
Mediante el examen fsico se identifican los signos de enfermedad o normalidad
presentes en el organismo.
Para captar cmo es el examen del paciente nos valemos de la informacin que podemos
lograr a travs de nuestros sentidos: la vista, el tacto, el odo, e incluso el olfato.
A la informacin que se logra mediante el examen fsico directo, se agregan mediciones
como el peso, la talla, la presin arterial y la temperatura.
Aunque en forma complementaria es posible efectuar distintos exmenes (de sangre,
endoscopas, radiografas, biopsias, etc.), el examen fsico aporta un informacin valiosa,
en el momento mismo, sin mayores costos. Esto nunca debe faltar.
Las etapas que se siguen para efectuar el examen fsico son las siguientes.
Inspeccin.
Esta parte del examen fsico comienza desde el momento que vemos al paciente por
primera vez. Al principio la atencin se centra en el aspecto general de la persona, su
actitud, cmo se desenvuelve, cmo se comunica. Todo esto ocurre mientras se entabla el
primer contacto y luego mientras transcurre la conversacin. Posteriormente, cuando se
efecta el examen fsico, la observacin se dirigir a aspecto ms especficos.
En este proceso, que dura todo el tiempo que estamos con el paciente, se est captando
una gran cantidad de informacin. Es necesario entrenar el ojo para realmente ver. Es
muy posible que distintas personas miren una situacin determinada y capten diferentes
aspectos. El mdico se entrena para captar lo que al paciente le ocurre. Con la vista no se
hace solamente un examen fsico orientado a la anatoma, sino que se trata de captar al
enfermo como persona: cmo se viste, cmo es su manera de ser, si tiene una expresin
de estar preocupado, angustiado o deprimido, etc. Indudablemente, as como la vista
aporta informacin, la conversacin la ampla y la enriquece.
No solamente nos concentramos en el paciente, sino que tambin captamos quin lo
acompaa, y, si est en su casa, cmo es el ambiente que lo rodea, qu medicamentos hay
sobre su velador, etc. Al efectuar la inspeccin es importante contar con una buena
iluminacin. En lo posible conviene disponer de luz blanca, ojal proveniente de la luz
solar. Cuando se llega a examinar de noche a un paciente en su domicilio, es fcil que se
pueda escapar una ictericia, por el tono amarillento de la luz artificial.
Otro aspecto importante es efectuar la inspeccin en buenas condiciones, despejando la
ropa en la medida que es necesario. Por ejemplo, al examinar el abdomen, es necesario
que est ampliamente descubierto para efectuar una buena observacin.
48
Es conveniente lograr un buen equilibrio entre el pudor del paciente y la necesidad de
efectuar un buen examen. Frecuentemente se examina por secciones que se van
descubriendo en forma sucesiva. Al final, todo el cuerpo debe ser visto, de modo que no
se escape, por ejemplo, una hernia inguinal o un melanoma en la planta de un pie.
En das helados, tambin hay que velar porque el paciente no sienta fro.
Palpacin.
Usando nuestras manos, asiendo con nuestros dedos, palpando con delicadeza, tenemos la
posibilidad de captar una gran cantidad de informacin: la suavidad de la piel, su
humedad y untuosidad, la temperatura, lo blanda o dura que pueda ser una superficie, si
se desencadena dolor con la presin que ejercen nuestros dedos, si se palpa algo que se
puede delimitar.
Hay una estrecha relacin entre el uso que le damos a las manos y lo que nos entrega la
vista. Miramos algo, lo tocamos, y as, vamos extrayendo informacin. Casi se confunde
lo que obtenemos palpando con lo que se capta al mirar. Son actos que se efectan
frecuentemente en forma conjunta.
Respecto a la forma de palpar, puede variar segn de qu se trate. Para la temperatura, se
podra usar el dorso o la palma de la mano; para delimitar una masa, se usarn los dedos;
para captar vibraciones, podra convenir usar la palma o el borde cubital de las manos;
etc. La forma de palpar tiene algo de tcnica y de arte. No es necesario ser tosco;
tampoco desencadenar dolor en forma innecesaria.
Al asir una masa entre los dedos podremos definir su tamao, su dureza, si sus bordes
estn bien delimitados, si se desplaza sobre los planos profundos, si con la presin se
produce dolor, si es una masa nica o resulta de la confluencia y fusionamiento de varias
masas. Adems, al combinar la palpacin con la inspeccin, se puede apreciar si la piel
est enrojecida o con un aspecto de "cscara de naranja", si existen trayectos fistulosos, si
la vasculatura est aumentada, etc.
El paciente, cuando est acostado, habitualmente se examina por su lado derecho porque
la mayor parte de las personas son diestras y, as, pueden usar su mano derecha. Tambin
tiene ventajas para examinar la punta del corazn y el bazo. De todas maneras, es
conveniente lograr destrezas para examinar por cualquiera de los dos lados.
A travs de las manos se pueden transmitir infecciones de un paciente a otro. Debido a
esto, es muy importante lavarse las manos despus de examinar a cada enfermo (y
por lo tanto, antes de examinar al siguiente). En los hospitales existen grmenes de alta
virulencia y resistentes a mltiples antibiticos. En estos lugares se deben respetar
estrictamente las medidas que estn dirigidas a prevenir la transmisin de infecciones
(lavado de manos, uso de guantes, delantal, mascarilla, etc.). La medida ms importante,
es el lavado de las manos.
49
Percusin.
Percutir es dar golpes. Estos a su vez producen sonidos que son audibles y vibraciones
que son palpables.
Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duracin y timbre. La
frecuencia o tono) se refiere al nmero de vibraciones por segundo y determina si un
sonido es ms agudo o es ms grave. El timbre es lo que permite diferenciar la
procedencia de un sonido. Depende de varios aspectos, como la combinacin de las
frecuencias o la caja de resonancia. Gracias al timbre se distingue si una nota "do"
procede de un piano o de un violn.
Mediante la percusin se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o son ms
slidos. La penetracin que se logra es de unos 5 a 7 cm. Estructuras ms profundas
habitualmente no se logran distinguir. Si el panculo adiposo es grueso, se requerirn
golpes ms fuertes para distinguir diferencias en la constitucin de los tejidos
subyacentes. En general, se percute desde las reas de mayor sonoridad hacia las de
menor sonoridad. Tambin es importante comparar sectores homlogos (por ejemplo, un
lado del trax con el otro) y hacerlo con una tcnica equivalente.
Para comenzar a entrenarse, conviene practicar golpeando con la punta de los dedos
distintos objetos vecinos: el escritorio, un muro, un libro, etc. En todos ellos se genera un
ruido diferente. Los constructores usan este mtodo para distinguir entre muros slidos y
tabiques. En las vias, se usa para reconocen el nivel del vino en los toneles (la zona de
ms arriba que est vaca, suena hueca y donde est el vino, el ruido es opaco)
Tipos de sonidos.
Consideremos la diferencia en el sonido que se genera al efectuar un golpe con la punta
de los dedos sobre una pierna o sobre el trax. En el primer caso se escucha un ruido ms
opaco, ms mate; en el segundo, el ruido es ms sonoro. La consistencia de los
tejidos en el muslo es compacta; en el trax sobre el rea pulmonar, se refleja el
contenido del aire en los pulmones. Si se llega a producir una condensacin en un lbulo
del pulmn, o se desarrolla un extenso derrame, se escuchar un ruido mate sobre esas
zonas, y no el ruido sonoro normal. De esta forma, se distingue, mediante la percusin,
un pulmn de sonoridad normal, o se reconoce si en alguna zona esta condicin se ha
perdido.
Entre los ruidos que se generan, destacan:
Ruido sonoro (o resonante): es el que se escucha, por ejemplo, al percutir el
trax sobre pulmn normal.
Ruido hipersonoro (o hiperresonante): es como el sonoro, pero de tono ms
50
Formas de percutir
Hay dos tipo de percusin: directa e indirecta.
Percusin directa: es cuando el golpe se aplica directamente sobre la superficie que se
examina. Se efectan golpes breves, precisos, con la punta de los dedos de una mano,
haciendo juego de mueca de modo que la mano caiga libremente. Es til para evaluar la
sonoridad pulmonar. En ocasiones se efecta la percusin directa para detectar si se
desencadena dolor. Por ejemplo, cuando se sospecha una pielonefritis, se efecta una
puopercusin sobre las fosas lumbares (el golpe se aplica con la mano formando un
puo).
Percusin indirecta: Es la ms usada. En este caso se apoya un dedo habitualmente el
dedo medio de la mano izquierda en personas diestras y de la mano derecha en los zurdos
sobre la superficie a examinar. Conviene ejercer algo de presin con el dedo de modo
51
que quede bien apoyado, especialmente a nivel de la articulacin interfalngica distal. A
este dedo se le llama el plexmetro. Con la otra mano, y especficamente con la punta del
dedo medio (dedo percutor), se efectan golpes cortos y en series de 2 a 3 golpes, sobre
la articulacin interfalngica distal del dedo plexmetro. Conviene lograr un adecuado
adiestramiento para que exista un libre juego a nivel de la mueca y los golpes se generen
por el movimiento que se produce a este nivel (este "movimiento de mueca" es muy
importante). El dedo percutor permanece con la firmeza necesaria para aplicar el golpe en
forma adecuada. Este golpe se aplica en forma perpendicular al dedo plexmetro (ngulo
de 90) y con la punta del dedo (conviene tener la ua corta).
Con el entrenamiento se ir identificando el tipo de ruido que se genera al percutir sobre
distintas superficies. Poco a poco, se va adquiriendo una rutina respecto a la fuerza que
conviene aplicar con el dedo plexmetro al apoyarlo, y con el dedo percutor, al golpear.
Con ms experiencia es legtimo practicar algunas variaciones. Algunas personas
prefieren aplicar el golpe sobre la falange media o la distal, en vez de la articulacin
interfalgica; otros percuten ms fuerte o ms suave, etc. Lo importante es dominar el
mtodo de modo de obtener el mayor provecho. Con la percusin es factible delimitar
zonas de distinta sonoridad. Para distinguir entre un rea sonora a una discretamente mate
(submatidez), conveniente dar golpes suaves.
Otro aspecto interesante es la posibilidad de lograr con el pulpejo del dedo plexmetro
una sensacin tctil respecto a la consistencia de las estructuras ubicadas ms abajo. Esta
capacidad no se da en forma generalizada, pero es factible de entrenar. Conviene percutir
suavemente.
Auscultacin.
Mediante la auscultacin se escuchan ruidos que se generan en el organismo. Estos
pueden ser soplos del corazn o de diversas arterias, ruidos que provienen del intestino, y
una gama de sonidos que se identifican en la auscultacin pulmonar.
Tal como la percusin, se puede efectuar en forma directa o indirecta.
Auscultacin directa: consiste en aplicar la oreja sobre el cuerpo del
paciente en la regin que se quiere examinar. Rinde fundamentalmente en la
espalda para escuchar ruidos pulmonares (aplicar la oreja sobre otras zonas
puede resultar ms complicado).
Auscultacin indirecta. Se efecta mediante el uso de un estetoscopio.
Gracias a este instrumento es posible tomar alguna distancia del paciente y
resulta ms cmodo y eficiente.
52
Los ms usados tienen una cpsula que se apoya en el paciente, un sistema de transmisin
del sonido y auriculares para escuchar.
La cpsula tiene en un lado una membrana rgida que transmite de preferencia los sonidos
de tonalidad alta (por ejemplo, el segundo ruido del ciclo cardaco) y en el lado opuesto,
una campana que transmite preferentemente los tonos bajos (por ejemplo, los ruidos que
se generan sobre la arteria braquial al medir la presin arterial). El tamao de la cpsula
es ms grande en los adultos que en los nios.
Al auscultar es muy importante que la membrana o la cpsula, segn el lado que se est
usando, queden bien apoyadas sobre la piel desnuda del paciente, de modo de aislar los
ruidos del medio ambiente y transmitir slo los del paciente bajo el rea auscultada.
El sonido se trasmite a travs de una manguera o tubos que deben ser de un grosor
adecuado para aislar los ruidos del medio ambiente. La longitud recomendada es de 30 a
40 cm. Al manipular el estetoscopio conviene evitar roces que generen ruidos externos.
Los auriculares estn formados por un par de olivas y deben sentirse cmodos una vez
aplicados en los odos. Su orientacin debe ser discretamente hacia delante de modo de
encajar bien siguiendo la direccin de los pabellones auriculares. Las olivas conviene que
sean de un material suave y que se ajusten bien en los conductos auditivos externos. La
presin que ejercen las olivas sobre los odos debe ser suficiente como para que no entren
ruidos del medio ambiente, pero no tan fuerte como para que despus de un rato
provoquen dolor.
Los obstetras o matronas usan una especie de corneta para escuchar los ruidos cardacos
del feto, que se apoya directamente sobre el abdomen de la mujer embarazada y el odo
del examinador se aplica en el extremo opuesto.
Un buen estetoscopio ayuda mucho para lograr un buen examen fsico. Pero tan
importante como el estetoscopio, es la capacidad del examinador para captar e interpretar
los ruidos (como se dice..., lo ms importante est entre una oliva y la otra).
53
Zonas de auscultacin
Donde ms rinde la auscultacin, es en el trax. En el corazn se identifican ruidos
producidos por el accionar de las vlvulas cardacas (por ejemplo, el cierre de las
vlvulas aurculo-ventriculares o las sigmodeas), o flujos turbulentos debido a lesiones
de las vlvulas (por ejemplo: una estenosis mitral, una insuficiencia artica). En los
pulmones se escuchan los ruidos normales debido a la entrada del aire a la trquea y
bronquios durante la inspiracin (por ejemplo, el murmullo pulmonar), pero tambin es
posible auscultar otros ruidos producto de distintas enfermedades (por ejemplo,
crepitaciones, sibilancias, etc.).
En el abdomen interesa reconocer ruidos que se deben al peristaltismo del intestino
(ruidos intestinales o ruidos hidro-areos) .
Sobre zonas estrechas de arterias, en donde se generan flujos turbulentos, se pueden
auscultar soplos (por ejemplo, en el cuello en relacin a una estenosis de una arteria
cartida).
Una fstula arterio-venosa va a generar un soplo continuo (por ejemplo, las fstulas de
pacientes en hemodilisis).
Al principio, el alumno puede desesperarse al no reconocer los distintos ruidos que su
tutor le seala. Es necesario ordenarse en la auscultacin y aprender a reconocer, paso a
paso, distintos aspectos. Por ejemplo, en la auscultacin del corazn en conveniente
concentrarse primero en la sstole, y luego en la distole; reconocer los ruidos normales, y
luego los agregados; identificar la presencia de soplos y sus caractersticas: ubicacin en
el ciclo cardaco, forma, duracin, intensidad, etc. Tambin la auscultacin pulmonar
tiene su disciplina y el alumno debe aprender a tener un mtodo, a concentrarse primero
en un aspecto y luego en el siguiente, y as sucesivamente.
En captulos ms avanzados se ensear cmo reconocer estos distintos ruidos.
54
Preguntas y sugerencias:
1. Evale la informacin que se obtiene mediante la inspeccin y la
conversacin con el paciente.
2. Evale la informacin que se obtiene mediante la inspeccin y la
palpacin en forma integrada.
3. Qu requisitos se deben cumplir para efectuar una buena inspeccin?
4. Qu aspectos se logran captar con la palpacin y qu cuidados se
deben tener al efectuarla?
5. Cmo se efecta una percusin indirecta?
6. Qu caractersticas tiene un buen estetoscopio?
7. Qu tipos de ruidos se logran auscultar con el estetoscopio?
8. Cul es la medida ms importante para prevenir la transmisin de
infecciones de un paciente a otro?
Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Septiembre 2007.
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1. Posicin y decbito.
La posicin se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o acostada.
Decbito dice relacin con la posicin acostada.
Normalmente cuando la persona est de pie tiene una postura erecta, activa, que puede
cambiar a voluntad. En algunas enfermedades la posicin o postura puede tener
caractersticas especiales.
Los decbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones son:
Actualizada
Septiembre
2. Marcha
o deambulacin
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Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en forma activa, con
control de los movimientos, en los que se nota coordinacin y armona. La persona se
desplaza de acuerdo a su voluntad, siguiendo las trayectorias que decida. Es normal que
presente algn grado de braceo, que no se desve en forma involuntaria del trayecto que
desea seguir, que el punto de gravedad del cuerpo est centrado sobre su base de
sustentacin o ligeramente adelante, que los pasos sean de un tamao parecido, etc. Esta
forma de deambular se altera en distintas enfermedades.
Los trastornos de la marcha en general se deben a alguno de los siguientes trastornos:
dolor.
problemas articulares.
debilidad muscular.
falta de control del movimiento.
57
caminar tambin se ha llamado marcha equina o steppage, por remedar el trote elegante
de algunos caballos.
58
Se refiere al aspecto o expresin de la cara.
A medida que transcurre la entrevista mdica, es posible captar si el paciente est sereno,
angustiado, depresivo, etc. La expresin de su cara lo delata en una serie de aspectos.
La facie de un paciente puede presentar rasgos caractersticos que orientan a una
determinada enfermedad. Algunos ejemplos son:
59
60
nimo. Estos son aspectos que forman parte de la evaluacin del estado mental de una
persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos.
Habitualmente, mientras transcurre la conversacin con el paciente, se captan distintos
aspectos: la forma cmo se viste, cmo se desenvuelve, cmo conversa, cmo analiza la
situacin, el tipo de preguntas que hace, etc. Esto mismo permite tambin formarse una
idea del nivel de conciencia, la inteligencia, el estado anmico, su educacin, etc.
Esta evaluacin debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su instruccin es
muy bsica, no se podrn solicitar operaciones complejas de tipo matemtico o que
requieran conocimientos que nunca adquiri.
Entre los aspectos que se analizan en la evaluacin del estado mental, destacan:
1) NIVEL DE CONCIENCIA.
Este parmetro se refiere al compromiso cuantitativo de conciencia (o nivel de alerta) y la
capacidad de ubicarse u orientarse (capacidad de identificarse a s mismo, orientacin en
el tiempo, respecto al lugar en dnde est, reconocimiento de personas).
Capacidad de orientarse:
Para evaluar esta capacidad se investigan aspectos como los siguientes:
El saber el nombre o aspectos muy personales de s mismo, es de las ltimas cosas que se
pierden. En todo caso, este conjunto de preguntas permiten formarse una idea de lo lcido
o desorientado (confuso) que pueda estar el paciente.
61
Estos ltimos pueden ser un pellizco en la regin infraclavicular, presionar con los
nudillos sobre el esternn, presionar un lecho ungueal o aplicar presin sobre uno de los
procesos mastodeos.
De acuerdo a los resultados obtenidos, se pueden determinar los niveles de compromiso
de conciencia:
2) LENGUAJE
Al evaluar el lenguaje se aprecia si la persona es capaz de :
Entender preguntas.
Responder preguntas en forma atingente.
Entender textos escritos
Escribir un idea.
Nombrar objetos que se le muestran.
62
Una afasia es una prdida o alteracin del lenguaje y sus caractersticas dependern de la
ubicacin del dao cerebral. Puede ser:
No se debe confundir con una disartria, que es una dificultad en la articulacin de las
palabras, ni con una disfona, que se relaciona con cambios del tono de la voz.
Una alexia es una incapacidad para comprender un texto escrito y una agrafia es una
incapacidad para escribir.
3) MEMORIA.
Es la capacidad de recordar (acontecimientos recientes o ms antiguos) y de retener
nueva informacin.
63
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persona mayor que se desorienta al ser hospitalizado por un cuadro infeccioso,
etc. Puede presentar agitacin.
65
Otros trastornos:
- somnolencia, obnubilacin, sopor o coma (compromido cuantitativo de
conciencia, que ya fueron descritos).
- trastornos de ansiedad (dentro de los cuales estn los trastornos de pnico, las
fobias sociales, los trastornos obsesivos compulsivo, etc.).
-episodios manacos o hipomanacos (incluye trastornos bipolares en los que
existe alternancia entre estados manacos y depresivos).
- psicosis de distinto tipo (incluyendo las esquizofrenias, psicosis por drogas,
etc.).
Puntuacin
Orientacin en el tiempo:
Qu fecha es hoy?
En qu mes estamos?
En qu ao estamos?
En qu pas estamos?
En qu ciudad estamos?
En qu piso estamos?
Orientacin de lugar:
66
Lpiz
Auto
Reloj
93 -7 = 86
86 - 7 = 79
79 - 7 = 72
72 - 7 = 65
Auto
Reloj
0
0
1
1
67
Entregar al paciente un papel en el que est escrito: Cierre los ojos y pdale
que lea y obedezca la instruccin: (1 punto)
El paciente cierra los ojos
Puntaje mximo:
Orientacin
10 puntos
Fijacin
Concentracin y clculo
Memoria
Comprensin de lenguaje
Total 30 putos
Se considera sugerente de una demencia valores bajo 23 puntos y la descartan valores
sobre 24 puntos (otra interpretacin ha sido aceptar que el paciente puede tener demencia
si su puntaje es inferior a 20, siendo los valores entre 21 y 25 menos concluyentes). Para
aplicar este test el paciente no debe tener delirio. Los resultados dependen un poco del
nivel cultural (en personas con menos educacin se bajan los lmites para considerar
demencia).
68
Esta escala se usa bastante en salas de tratamiento intensivo para evaluar el grado de
compromiso de conciencia, basado en tres aspectos:
Compromiso motor:
Puntaje
Rigidez de decorticacin
Rigidez de descerebracin
Sin respuesta
Respuesta Verbal:
Orientado y conversa
Desorientado y conversa
Palabras inapropiadas
Sonidos incomprensibles
Sin respuesta
Apertura de ojos:
Apertura espontnea
Al comando verbal
Al dolor
Sin respuesta
1
Puntaje Mximo:
15
69
7. Qu aspecto se trata de evaluar con la prueba Mini-mental? (a qu personas
conviene aplicar)
8. Cmo se efecta la prueba de Mini-mental?
9. En qu consiste la escala de Glasgow?
10. Qu caractersticas presenta el paciente con enfermedad de Alzheimer?
11. Cundo plantea que un paciente est depresivo?
70
La constitucin se refiere a la forma general del cuerpo. Existen varias clasificaciones,
pero en lo esencial, se distinguen tres grandes grupos:
Peso ideal para la talla (adultos): existen tablas que muestran el peso que debe
tener una persona respecto a su talla. Esta informacin se deriv de estudios
poblacionales, en gran medida desarrollados por compaas de seguros, que
mostraron cul era el peso respecto a la talla que se asociaba a la mejor sobrevida.
Al usar estas tablas, se busca el peso que debera tener la persona para su talla y se
compara con su peso real. Expresado en porcentaje, el peso normal de la
persona debe fluctuar entre el 90 y el 110 por ciento, respecto al peso ideal.
Cuando este valor es superior a 20%, la persona est obesa (sobre 15% ya tiene
sobrepeso), y si es inferior a 90% podra existir una desnutricin proteico-calrica
(pero esto no se aplica necesariamente a personas jvenes que por contextura y
hbitos deportivos, son delgadas). Los obesos mrbidos tienen ms del doble del
peso ideal. El peso debe medirse sin zapatos y con el mnimo de ropa. Un
aspecto importante en la confiabilidad de los datos obtenidos es la calibracin del
instrumento usado para pesar (balanza) y medir (escalmetro).
Indice de masa corporal (IMC): Esta medicin relaciona el peso (en kg), con la
talla (en metros) elevada al cuadrado:
Indice de Masa Corporal = Peso {kg} / (Talla [mt])2
IMC
Estado Nutricional
71
20 - 25
Normal
25 - 28
Sobrepeso
> 28
Obeso
> 40
Obeso Mrbido
< 20
Delgado
Una aplicacin interesante de la frmula del Indice de Masa Corporal es tener una idea
aproximada de cunto debera ser el peso mximo normal de una persona. Despejando la
frmula para el peso, queda: Peso [Kg] = (Talla [m])2 * IMC. Por ejemplo, si la talla es
1,7 metros (al cuadrado es 2,89), y se multiplica por 25 (IMC mximo de normalidad), se
obtienen 72,2 kilos (peso mximo normal). Ahora si se usa la Tabla Peso Talla se
puede precisar mejor el peso aconsejable al poder discriminar por sexo y contextura.
Apndice:
Tabla Peso - Talla.
A) En Mujeres (peso en kg):
Talla
Contextura
(cm)
Pequea
Mediana
Grande
148
46,4 - 50,5
49,6 - 55,1
53,7 - 59,8
149
46,6 - 51,0
50,0 - 55,5
54,1 - 60,3
150
46,7 - 51,3
50,3 - 55,9
54,4 - 60,9
151
46,9 - 51,7
50,7 - 56,4
54,6 - 61,4
152
47,1 - 52,1
51,1 - 57,0
55,2 - 61,9
153
47,4 - 52,5
51,5 - 57,5
55,6 - 62,4
154
47,8 - 53,0
51,9 - 58,0
56,2 - 63,0
155
48,1 - 53,6
52,2 - 58,6
56,8 - 63,6
156
48,5 - 54,1
52,7 - 59,1
57,3 - 64,1
157
48,8 - 54,6
53,2 - 59,6
57,8 - 64,6
158
49,3 - 55,2
53,8 - 60,2
58,4 - 65,3
159
49,8 - 55,7
54,3 - 60,7
58,9 - 66,0
160
50,3 - 56,2
54,9 - 61,2
59,4 - 66,7
161
50,8 - 56,7
55,4 - 61,7
59,9 - 67,4
162
51,4 - 57,3
55,9 - 62,3
60,5 - 68,1
163
51,9 - 57,8
56,4 - 62,8
61,0 - 68,8
164
52,5 - 58,4
57,0 - 63,4
61,5 - 69,5
72
165
53,0 - 58,9
57,5 - 63,9
62,0 - 70,2
166
53,6 - 59,5
58,1 - 64,5
62,6 - 70,9
167
54,1 - 60,0
58,7 - 65,0
63,2 - 71,7
168
54,6 - 60,5
59,2 - 65,5
63,7 - 72,4
169
55,2 - 61,1
59,7 - 66,1
64,3 - 73,1
170
55,7 - 61,6
60,2 - 66,6
64,8 - 73,8
171
56,2 - 62,1
60,7 - 67,1
65,3 - 74,5
172
56,8 - 62,6
61,3 - 67,6
65,8 - 75,2
173
57,3 - 63,2
61,8 - 68,2
66,4 - 75,9
174
57,8 - 63,7
62,3 - 68,7
66,9 - 76,4
175
58,3 - 64,2
62,8 - 69,2
67,4 - 76,9
176
58,9 - 64,8
63,4 - 69,8
68,0 - 77,5
177
59,5 - 65,4
64,0 - 70,4
68,5 - 78,1
178
60,0 - 65,9
64,5 - 70,9
69,0 - 78,6
179
60,5 - 66,4
65,1 - 71,4
69,6 - 79,1
180
61,0 - 66,9
65,6 - 71,9
70,1 - 79,6
181
61,6 - 67,5
66,1 - 72,5
70,7 - 80,2
182
62,1 - 68,0
66,6 - 73,0
71,2 - 80,7
183
62,6 - 68,5
67,1 - 73,5
71,7 - 81,2
Contextura
Pequea
Mediana
Grande
158
58,3 - 61,0
59,6 - 64,2
62,8 - 68,3
159
58,6 - 61,3
59,9 - 64,5
63,1 - 68,8
160
59,0 - 61,7
60,3 - 64,9
63,5 - 69,4
161
59,3 - 62,0
60,6 - 65,2
63,8 - 69,9
162
59,7 - 62,4
61,0 - 65,6
64,2 - 70,5
163
60,0 - 62,7
61,3 - 66,0
64,5 - 71,1
164
60,4 - 63,1
61,7 - 66,5
64,9 - 71,8
165
60,8 - 63,5
62,1 - 67,0
65,3 - 72,5
166
61,1 - 63,8
62,4 - 67,6
65,6 - 73,2
167
61,5 - 64,2
62,8 - 68,2
66,0 - 74,0
168
61,8 - 64,6
63,2 - 68,7
66,4 - 74,7
73
169
62,2 - 65,2
63,8 - 69,3
67,0 - 75,4
170
62,5 - 65,7
64,3 - 69,8
67,5 - 76,1
171
62,9 - 66,2
64,8 - 70,3
68,0 - 76,8
172
63,2 - 66,7
65,4 - 70,8
68,5 - 77,5
173
63,6 - 67,3
65,9 - 71,4
69,1 - 78,2
174
63,9 - 67,8
66,4 - 71,9
69,6 - 78,9
175
64,3 - 68,3
66,9 - 72,4
70,1 - 79,6
176
64,7 - 68,9
67,5 - 73,0
70,7 - 80,3
177
65,0 - 69,5
68,1 - 73,5
71,3 - 81,0
178
65,4 - 70,0
68,6 - 74,0
71,8 - 81,8
179
65,7 - 70,5
69,2 - 74,6
72,3 - 82,5
180
66,1 - 71,0
69,7 - 75,1
72,8 - 83,3
181
66,6 - 71,6
70,2 - 75,8
73,4 - 84,0
182
67,1 - 72,1
70,7 - 76,5
73,9 - 84,7
183
67,7 - 72,7
71,3 - 77,2
74,5 - 85,4
184
68,2 - 73,4
71,8 - 77,9
75,2 - 86,1
185
68,7 - 74,1
72,4 - 78,6
75,9 - 86,8
186
69,2 - 74,8
73,0 - 79,3
76,6 - 87,6
187
69,8 - 75,5
73,7 - 80,0
77,3 - 88,5
188
70,3 - 76,2
74,4 - 80,7
78,0 - 89,4
189
70,9 - 76,9
74,9 - 81,5
78,7 - 90,3
190
71,4 - 77,6
75,4 - 82,2
79,4 - 91,2
191
72,1 - 78,4
76,1 - 83,0
80,3 - 92,1
192
72,8 - 79,1
76,8 - 83,9
81,2 - 93,0
193
73,5 - 79,8
77,6 - 84,8
82,1 - 93,9
74
tanto, tendra 10,5% ms de peso y estara comenzando a tener sobrepeso. Si la
contextura no se precisa, convendra usar como referencia la mediana.
Como se ve, todo esto tiene aproximaciones que conviene tener en cuenta: el rango de
edad de las personas que fueron estudiadas, que se trata de una poblacin norteamericana,
que se midieron con ropa y zapatos, que frecuentemente no se precisa la contextura, etc.
En todo caso es una ayuda, y sirve para ratificar los que uno aprecia con la vista: que los
gordos se ven gordos y los flacos se van flacos. En qu magnitud? Las tablas lo precisan
mejor.
Glosario: constitucin atltica, astnica o pcnica, tabla peso/talla, ndice de masa
corporal
Preguntas:
1) Cmo se aplican las tablas de peso/talla en adultos?
2) Cmo se calcula el ndice de masa corporal?
3) Cmo se calcula el peso mximo normal respecto a la altura (talla) de una persona,
basndose en el ndice de masa corporal?
4) Qu caractersticas tiene la constitucin o hbito astnico?
75
Color.
Humedad y untuosidad.
Turgor y elasticidad.
Temperatura.
Lesiones (primarias y secundarias).
Anexos de la piel: pelos y uas.
Color.
La coloracin de la piel depende de varias caractersticas.
Segn esto la piel podr presentar un color rosado normal, palidez (anemia o
vasoconstriccin), cianosis (porcentaje aumentado de hemoglobina desaturada de
oxgeno), rubicundez (vasodilatacin o poliglobulia), etc. Por supuesto, estos cambios se
aprecian mejor en personas caucsicas (de raza blanca).
La presencia de anemia se detecta en el aspecto general, o especficamente mirando las
mucosas (lengua, conjuntiva palpebral), lechos subungueales, palma de las manos.
La cianosis se presenta cuando existe una oxigenacin defectuosa, con mayor cantidad de
hemoglobina reducida (no oxigenada). Si es una cianosis central, habitualmente asociada
76
a hipoxemia, el color violceo se aprecia en la lengua, los labios, los lechos ungueales,
orejas.
Si se trata de una cianosis perifrica, por ejemplo, por vasoconstriccin debido a
ambiente fro, la lengua est rosada, pero se aprecia el color violceo en los labios, las
orejas y las manos. Si se produce una isquemia de una extremidad, se presenta cianosis
por falta de perfusin. En estados de shock (colapso circulatorio) asociados a
vasoconstriccin cutnea, la piel se aprecia plida y existe frialdad en manos, pies, orejas,
punta de la nariz.
77
- cloasma gravdico: hiperpigmentacin de las mejillas y muchas veces
tambin de la frente o el resto de la cara. Se ve en relacin a
embarazos o la ingesta de estrgenos.
- Mariposa lpica: hiperpigmentacin de las mejillas en pacientes con
lupus eritematoso sistmico.
- Chapas mitrlicas: coloracin ciantica de las mejillas en pacientes
con estenosis mitral cerrada.
- Roscea: afeccin de la piel que se manifiesta con una coloracin
rosada de la nariz y las mejillas.
Humedad y untuosidad.
Turgor y elasticidad.
Temperatura.
Puede estar normal, aumentada o disminuida, y afectar en forma generalizada o en un
sector determinado:
- fiebre: aumento sistmico de la temperatura, sobre 37 C.
- hipotermia: disminucin sistmica de la temperatura, bajo los lmites de
normalidad (habitualmente bajo 36 C o 35 C).
- aumento localizado de la temperatura: habitualmente por una inflamacin.
- disminucin localizada de la temperatura: debido a fenmenos regionales
(por ejemplo, mala circulacin distal por vasoconstriccin o isquemia
localizada).
78
Lesiones cutneas.
Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos como
los siguientes:
1. Caractersticas de las lesiones ms elementales (ej.: mculas, ppulas,
vesculas, etc.).
2. Evolucin de las lesiones desde que se presentan por primera vez.
3. Ubicacin de ellas en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si son:
- nicas o mltiples
- simtricas o asimtricas (si afectan un lado del cuerpo, o ambos, por
igual).
- localizadas (slo en un sector, como el herpes zoster) o generalizadas
(que afectan todo el
cuerpo, como la varicela o peste cristal).
- de distribucin centrpeta (predominan en el tronco y el abdomen,
como el sarampin) o centrfuga (predominan en las extremidades)
- ubicacin preferente (ej.: zonas expuestas al sol, como la cara, el
escote, las manos, como ocurre en reacciones de fotosensibilidad)
1. Confluencia de las lesiones (ej.: mculas que confluyen y dan un
aspecto cartogrfico, como ocurre en el exantema morbiliforme del
sarampin).
2. Sntomas asociados (ej.: lesiones que dan dolor o sensacin de
quemazn, como en el herpes zoster).
3. Circunstancias en las que aparecen (ej.: reaccin de fotosensibilidad
que aparece mientras se est tomando tetraciclina).
4. Condiciones sociales o ambientales: en ocasiones es necesario
precisar las facilidades para el aseo personal, uso de camarines (ej.:
pie de atleta), uso de hojas de afeitar de otras personas (ej.:
infeccin de la barba por estafilococos), hbitos sexuales (ej.: riesgo
de lesiones sifilticas y otras), viajes (ej.: lesiones por larva cutnea
migrans), contacto con animales (ej.: tia), trabajo (ej.: contacto con
productos qumicos), etc.
79
80
turbio o hemorrgico. En las mucosas, las vesculas habitualmente se rompen y quedan
erosiones.
Ampolla o bula. Es una lesin de contenido lquido, solevantada, circunscrita, de ms de
1 cm, con una cubierta tensa o flcida. El contenido puede ser claro, turbio o
hemorrgico.
Pstula. Es una vescula con material purulento.
Placa. Es una lesin plana o levemente solevantada, mayor de 1 cm. Puede ser una lesin
en s misma o el resultado de la confluencia de otras lesiones.
Escama. Es una delgada lmina de estrato crneo que forma laminillas
Erosin. Es una lesin debida a prdida de la epidermis, sin comprometer la dermis. Al
sanar, no deja cicatriz
Ulceracin. Es una solucin de continuidad que compromete la epidermis y parte de la
dermis, de modo que al sanar deja una cicatriz. Si la ulceracin es lineal, se llama fisura.
Si la ulceracin afecta una mucosa, se llama afta.
Costra. Es una lesin que se produce por desecacin de exudados (sanguinolentos o
serosos).
Cicatriz. Es la reparacin por tejido fibroso de un corte o lesin profunda de la piel.
Puede ser atrfica o hipertrfica. Se llama queloide a una cicatriz hipertrfica.
Roncha. Es un lesin de bordes solevantados y netos, no permanente, habitualmente muy
pruriginosa, debida a edema del dermis e hipodermis. Es caracterstica de las urticarias.
Liquenificacin. Es un engrosamiento de la epidermis y, a veces, de la dermis, como
consecuencia de rascarse durante un tiempo prolongado
Telangiectasia. Corresponde a dilataciones y mayor de desarrollo de capilares. Pueden
verse tanto en piel como en mucosas. Frecuentemente se ven como unas lneas tortuosas,
pero, a veces, adquieren una ordenacin circular como rayos de bicicleta alrededor de un
vaso central y entonces se denominan telangiectasias aracneiformes o araas
vasculares. Si se presiona el vaso central se colapsan, y al liberar la presin se vuelven a
llenar de sangre desde el centro hacia la periferia.
Petequia. Es una lesin por extravasacin de sangre del tamao de la cabeza de un
alfiler.
Equmosis. Es lo que se conoce como "moretn" y se debe a extravasacin de sangre
81
Vbice. Es una lesin de forma lineal debida a extravasacin de sangre (por ejemplo,
debido a un golpe lineal).
Eflide. Es lo que se conoce como "peca" y se debe a concentracin localizada de
pigmento melnico.
Uas.
Las uas tienen normalmente una convexidad en sentido longitudinal y horizontal.
Algunos signos son importantes en clnica.
82
- cirrosis heptica.
- enfermedades inflamatorias del intestino (Crohn, colitis ulcerosa).
Coiloniquia o ua en cuchara. Tiene una forma cncava. Se ha descrito
en anemias ferroprivas, pero es poco frecuente de encontrar. Puede
ser tambin una condicin natural.
Uas en psoriasis. Ocasionalmente se aprecia en la placa ungueal
pequeas depresiones, como si hubiera sido picoteada.
Uas con lneas de Beau. En pacientes que han estado grave, se
adelgaza la ua y posteriormente se ve un surco transversal en ella.
Lechos ungueales plidos. En anemia.
Lechos ungueales cianticos. En cuadros de hipoxemia o mala
perfusin.
Uas en la insuficiencia renal crnica. Se observa palidez en la base
de la ua (hacia proximal) y un oscurecimiento hacia distal; la piel
alrededor de la ua es hiperpigmentada.
Hemorragias subungueales o en astilla. Son pequeas marcas en el
sentido longitudinal (como una astilla incrustada) que pueden deberse a
traumatismos o una posible endocarditis bacteriana.
Puede ser normal la presencia de manchas blanquecinas transversales.
Preguntas:
1. Cmo define las lesiones cutneas elementales (o primarias) y las
secundarias?
2. En qu aspectos se fija para caracterizar un exantema?
3. Qu cuidados tiene para detectar precozmente una ictericia al
examen fsico?
4. Defina lo que es: ppula, vescula, ampolla, pstula, mcula,
telangiectasia aracneiforme.
5. En qu enfermedades se puede encontrar la acropaquia o
hipocratismo digital?
83
7. SISTEMA LINFTICO
Est formado por una extensa red que drena la linfa desde los tejidos y la devuelve a la
circulacin venosa. Al no contar con un mecanismo de bombeo propio, el movimiento de
la linfa es bastante ms lento que la sangre. En el trayecto, se interponen ganglios
linfticos que tienen una importante funcin inmunolgica.
Los ganglios linfticos estn distribuidos en todo el cuerpo, pero se concentran en
algunos territorios: cuello, axilas, mediastino, regiones paraarticas y retroperitoneales,
regiones inguinales. Normalmente son de menos de 1 cm y la mayora no son palpables.
En regiones inguinales, no es tan raro llegar a palpar algunos ganglios pequeos, sin
mayor significado.
El compromiso de los ganglios puede deberse a una enfermedad sistmica (ej.:
enfermedad de Hodgkin, mononucleosis infecciosa) o como resultado de procesos en la
vecindad (ej.: una infeccin en la mano, un melanoma que da metstasis al grupo
ganglionar vecino).
Al examen fsico se buscan en los siguientes lugares:
84
85
3. Consistencia: lo normal es que los ganglios tengan una consistencia elstica; los
tumores metastsicos pueden conferir una estructura ms dura; los procesos
infecciosos, especialmente si existe reblandecimiento, se asocian a una
consistencia ms blanda.
4. Sensibilidad a la palpacin
5. Lmites: interesa precisar si los ganglios estn libres o si tienden a confluir (ej.,
en el linfoma de Hodgkin se pueden encontrar masas multilobuladas por fusin de
varios ganglios).
6. Movilidad: interesa constatar si se pueden desplazar o se encuentran adheridos a
planos profundos.
7. Compromiso de la piel: si se aprecian signos de inflamacin (procesos
infecciosos)
8. Lesiones en la vecindad: buscar de dnde surgi el problema: un tumor, una
infeccin.
Glosario: adenopata, signo de Troisier, escrfula
Preguntas:
1.
2.
3.
4.
5.
86
8. PULSO ARTERIAL.
En esta seccin se presentan aspectos del pulso arterial solamente, ya que el pulso venoso
se ver ms adelante, en el examen del cuello.
El pulso arterial depende de las contracciones del ventrculo izquierdo, la cantidad de
sangre que es eyectada en cada sstole, la frecuencia y ritmicidad con que ocurre, y la
onda de presin que se produce a travs del sistema arterial que depende tambin de la
distensibilidad de la aorta y de las principales arterias, y de la resistencia arteriolar
perifrica.
El pulso normal se palpa como una onda, con una fase ascendente y otra descendente.
Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fcilmente y una ritmicidad
regular.
El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los ms buscados son los
siguientes:
87
Pulso Poplteo
Pulso Pedio
88
Tambin es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede
ser:
- rpida (p.ej., en el pulso cler de la insuficiencia artica)
- lenta (p.ej., en la estenosis artica, se describe un pulso parvus, por su poca
amplitud, y tardus, por su ascenso lento).
89
Arritmia Completa
(-)
Se palpan disminuidos
(+)
Se palpan normales
(++)
Se palpan aumentados
(+++)
(++++)
90
Pulso
Pulso
Pulso
carotdeo Braquial Radial
Pulso
Pulso
Femoral Poplteo
Pulso
Pulso
Tibial
Pedio
Posterior
Derecha
++
++
++
++
++
++
++
Izquierda
++
++
++
++
(-)
(-)
Con un dibujo:
Preguntas.
1.
2.
3.
4.
91
Otras imgenes:
Pulso Paradjico
Pulso Bigeminado
Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Septiembre 2007.
Arritmia Respiratoria
92
9. RESPIRACIN.
En esta parte del examen fsico interesa fijarse en la forma como la persona respira.
Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria, conviene que el paciente no se percate. Para
esto, se simula estar tomando el pulso, pero en realidad se est observando la respiracin.
Normalmente la espiracin es un poco ms prolongada que la inspiracin (relacin
inspiracin : espiracin = 5 : 6).
Frecuencia respiratoria:
Alteraciones de la respiracin:
93
Tipos de respiracin:
94
Preguntas:
1. Cul es la frecuencia respiratoria normal en adultos?
2. Qu caractersticas tiene la respiracin de Cheyne-Stokes?
3. Qu signo puede ayudar para determinar que un paciente est en
fatiga respiratoria?
4. Qu tipo de respiracin se asocia a una acidosis metablica severa?
5. A qu se llama cornaje o estridor?
6. En qu casos se observa una espiracin prolongada?
95
10. TEMPERATURA.
El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un
rango estrecho, independientemente de las variaciones del medio ambiente. Normalmente
la temperatura es un poco mayor en la tarde, cerca de las 20 horas, y ms baja en la
madrugada. Esta es una variacin de tipo circadiano. La temperatura que se registra en la
axila, oscila en el paciente sano entre 36,2C y 37C.
Los sitios ms frecuentemente usados para estos registros son la boca (bajo la lengua), las
axilas, los pliegues inguinales y el recto. Entre ellos existen diferencias. As, con respecto
a la temperatura axilar, los registros en la boca y en el recto son un poco ms altos (del
orden de 0,3C a 0,5C).
Lugar del registro
Lmite de lo normal
Boca
hasta 37,3 C
Axila
hasta 37,0 C
Ingle
hasta 37 C
Recto
hasta 37,6 C
96
Sndrome febril: es un conjunto de sntomas y signos (a diferencia de tener solamente
tener la temperatura elevada), destacando: malestar general, dolores en el cuerpo
(mialgias), anorexia y cefalea. Al examen fsico se detecta una temperatura elevada, piel
ms caliente, facie febril (ojos brillosos, mejillas eritematosas), taquicardia, taquipnea,
postracin. El paciente puede estar algo sudoroso y presentar la orina ms oscura, ms
concentrada.
No siempre una temperatura elevada se asocia a un sndrome febril. Esto hace que
algunas temperaturas sean mejor toleradas que otras. Esto puede tener relacin con la
causa por la cual la temperatura est elevada.
Condiciones clnicas que se asocian a temperaturas elevadas. La causa de base puede
ser bastante diferente. En lo fundamental, destacan:
Se han descrito varios tipos de curvas febriles segn las variaciones que presente la
temperatura durante el da o a lo largo del tiempo. Es frecuente que estas evoluciones
estn interferidas por accin de antipirticos y tratamientos.
Curva hctica o sptica: se caracteriza por pick febriles que pueden sobrepasar
los 39C y generalmente, son antecedidos por calofros. Es frecuente que cuando
la temperatura baja se produzca una gran sudoracin (diaforesis), especialmente si
se han usado antipirticos.
Fiebre intermitente: cuando la temperatura sube en el da, pero luego desciende
a niveles normales.
97
Glosario: sndrome febril, fiebre hctica, fiebre de origen desconocido, fiebre facticia,
hipertermia, hipotermia, evolucin subfebril, diaforesis, bradicardia relativa.
Preguntas.
98
La presin arterial representa la presin ejercida por la sangre contra la pared de las
arterias. Depende de los siguientes factores:
1. Dbito sistlico (volumen de eyeccin del ventrculo izquierdo )
2. Distensibilidad de la aorta y de las grandes arterias.
3. Resistencia vascular perifrica, especialmente a nivel arteriolar, que es
controlada por el sistema nervioso autonmico.
4. Volemia (volumen de sangre dentro del sistema arterial).
Se distingue una presin sistlica y otra diastlica. La presin sistlica es la presin
mxima que se alcanza en el sstole. Esta depende fundamentalmente del dbito sistlico,
la volemia y la distensibilidad de la aorta y las grandes arterias. La presin diastlica es
la mnima presin de la sangre contra las arterias y ocurre durante el distole. Depende
fundamentalmente de la resistencia vascular perifrica.
La presin de pulso es la diferencia entre la presin sistlica y la diastlica.
La presin arterial vara en las personas a lo largo de las 24 horas. Los factores que
influyen son las emociones, la actividad fsica, la presencia de dolor, estimulantes como
el caf, tabaco, algunas drogas, etc.
Medicin de la presin arterial. Habitualmente se efecta con un esfigmomanmetro.
Los ms usados con los de mercurio y los de tipo aneroide. Constan de un sistema para
ejercer presin alrededor del brazo y una escala que permite conocer la presin.
Los esfigmomanmetros de mercurio son ms confiables en su calibracin. Los
aneroides, que registran la presin mediante un reloj, son ms livianos y fciles de
transportar, pero con el tiempo se pueden descalibrar.
La presin arterial conviene medirla en el brazo, estando el paciente sentado o acostado,
cmodo y relajado. Debe haber descansado unos 5 minutos y no haber consumido caf o
haber fumado en los 30 minutos anteriores. Habitualmente la medicin se efecta al final
del examen fsico, momento en que el paciente debiera estar ms relajado. Si se sospecha
que puede existir una diferencia en la medicin de uno y otro lado, conviene efectuar la
medicin en ambos brazos (ej.: en vasculitis o ateromatosis de grandes arterias). Frente a
la posibilidad de ortostatismo (cuando la presin baja al ponerse la persona de pie), la
medicin se debe efectuar estando el paciente acostado y luego de pie (o sentado, con los
pies colgando). En algunos casos, es til medir la presin tanto en las extremidades
superiores como en las inferiores. Normalmente la presin en las piernas es un poco
mayor que en los brazos, pero en cuadros de coartacin de la aorta o en ateromatosis muy
avanzadas, la presin es menor en las piernas. El manguito se aplica en la mitad del brazo
(el borde inferior queda unos 2 a 3 cm sobre el pliegue cubital). Debe quedar bien
aplicado y no suelto (ya que esto ltimo favorecera lecturas falsamente elevadas). El
brazo debe estar desnudo, sin ropas que interfieran la colocacin del manguito. Conviene
que el brazo est apoyado sobre una mesa o que cuelgue relajado al lado del cuerpo. La
bolsa de goma debe quedar ubicada de tal forma que justo la mitad de ella est sobre la
99
arteria braquial. Adems, el manguito debe quedar a la altura del corazn. Si se ubica ms
abajo, se registran presiones falsamente elevadas (estos errores ocurren con ms
frecuencia cuando se usan manmetros digitales que comprimen la mueca y no se tiene
el cuidado que el manguito est a la altura del corazn durante la medicin).
Presin sistlica (mediante el mtodo palpatorio): Se infla el manguito mientras se
palpa el pulso radial. Al desaparecer el pulso, se infla un poco ms y luego de desinfla el
manguito lentamente. La presin en que nuevamente se vuelve a palpar el pulso,
corresponde a la presin sistlica (por mtodo palpatorio).
Este es un buen mtodo para ubicar a qu nivel est la presin sistlica, sin tener que
inflar el manguito ms de los necesario.
Registro de la Presin Arterial:
Colacin del manguito
100
Presin diastlica: Despus de identificar la presin sistlica auscultatoria, se sigue
desinflando el manguito hasta que desaparecen los ruidos. Este momento corresponde a
la presin diastlica. En ocasiones, primero los ruidos se atenan y luego desaparecen.
En general se considera como la presin diastlica el momento en que los ruidos
desaparecen. Si ocurre que los ruidos se atenan, pero nunca se dejan de escuchar,
incluso con el manguito desinflado, la presin diastlica corresponde al momento en que
los ruidos se atenuaron. En ocasiones se dejan registrados ambos momentos: cuando se
atenan los ruidos y cuando desaparecen.
La presin arterial se expresa con la presin sistlica y la diastlica. Por ejemplo, una
presin de 120/80 mm de Hg, significa que la sistlica es de 120 mm Hg y la diastlica
de 80 mm Hg. Adems del registro numrico, se debe especificar en qu parte del cuerpo
se tom la presin y en qu posicin estaba el paciente. Un registro de 120/80/70 mm Hg
significara que a los 80 mm Hg los ruidos se atenuaron y que a los 70 mm Hg se dejaron
de escuchar, siendo este ltimo valor la presin diastlica.
101
Preguntas:
1. Cmo debe ser el manguito de presin segn las caractersticas del brazo del
paciente?
2. Cmo se determina la presin sistlica y la diastlica?
3. Porqu conviene tomar la presin sistlica palpatoria antes que hacerlo por el
mtodo auscultatorio?
4. Cundo se puede considerar que una persona es hipertensa?
Examen de la cabeza:
1.- Examen de los ojos
102
Examen de la cabeza:
1.- Examen de los ojos
2.- Examen de la nariz
3.- Examen de la boca y faringe
4.- Examen de los odos
1.- OJOS
Aspectos anatmicos:
Cejas: pelos ubicados en los arcos ciliares.
Prpados: membranas que cubren el polo anterior del ojo. Protegen, lubrican y regulan
la cantidad de luz que entra al globo ocular. El prpado superior se eleva por accin del
msculo elevador del prpado, que es inervado por el nervio oculomotor (III par
craneano)
Pestaas: pelos que nacen del borde de los prpados. Ayudan a proteger el ojo,
especialmente de la entrada de cuerpos extraos
Conjuntiva:
- bulbar: membrana que cubre la esclera.
- palpebral: membrana que cubre la cara interna del prpado.
Esclera: corresponde al blanco del ojo. Entre ella y la conjuntiva existe una red de vasos
sanguneos.
103
Crnea: es la continuacin de la esclera en el segmento anterior del ojo. Es curva,
transparente y no tiene vasos sanguneos. La sensibilidad la provee el nervio trigmino (V
par craneano). El reflejo corneal es el pestaeo que se produce al tocar la crnea (la va
aferente va por el nervio trigmino y la respuesta de parpadeo, por el nervio facial).
Limbo corneal: lmite entre la esclera y la crnea.
Glndula lagrimal: produce las lgrimas. Se ubica detrs del prpado superior (en la
parte ms alta y hacia lateral).
Lgrimas: lubrican el polo anterior del ojo con la ayuda del pestaeo. Drenan hacia el
ngulo interno del ojo donde pasan por dos pequeos canalculos hacia el saco lagrimal
y luego llegan al interior de la nariz (bajo el cornete inferior).
Iris: msculo circular, contrctil y pigmentado, que viene a continuacin del cuerpo ciliar
y que deja un orificio al medio (pupila). Recibe inervacin autonmica simptica que
dilata las pupilas (midriasis) y parasimptica que las achica (miosis).
Pupila: orificio al centro del iris que variando
su dimetro modifica la cantidad de luz que
penetra en el ojo.
Cristalino: lente que se ubica detrs del iris y
est anclado circunferencialmente al cuerpo
ciliar. Tiene una formacin biconvexa, es
transparente y puede modificar su curvatura por
accin del msculo ciliar. Esta funcin es muy
importante para enfocar las imgenes en la
retina.
Cmara anterior: es el espacio entre la crnea
y el iris.
Cmara posterior: es el espacio entre el iris y el cristalino.
Humor acuoso: es un lquido transparente que circula desde la cmara posterior hacia la
anterior. La presin que ejerce el humor acuoso determina la presin intraocular.
Humor vtreo: lquido transparente, de mayor consistencia que el humor acuoso, que
ocupa la cavidad del globo ocular por detrs del
cristalino y baa toda la retina.
Retina: membrana que cubre la cara interna del
globo ocular, en la que se ubican clulas
especializadas (conos, bastoncitos) que captan la
luz y la transforman en impulsos elctricos que
104
viajan por el nervio ptico. Lateral a la entrada del nervio ptico, existe un rea de
mxima agudeza visual (fvea) ubicada en una zona llamada mcula ltea.
Nervio ptico, quiasma ptico, radiaciones pticas y corteza occipital: los nervios
pticos estn formados por fibras nerviosas que se generan desde las clulas
especializadas de la retina (conos y bastoncitos). Las fibras de la mitad nasal de la retina
se decusan en el quiasma ptico y los impulsos llegan a la corteza occipital del
hemisferio opuesto. Las fibras de la mitad temporal de la retina no se decusan y los
impulsos llegan hasta la corteza occipital del mismo lado. Debido a esto, en la corteza
visual de cada hemisferio, est representada la mitad temporal de la retina del ojo del
mismo lado y la mitad nasal de la retina del ojo contralateral. Conviene tener esto
presente para entender las distintas hemianopsias o compromisos del campo visual que se
vern ms adelante.
Visin: depende del paso de la luz por los medios transparentes del globo ocular, el
estmulo que se produce a nivel de las retinas y la generacin de impulsos nerviosos que
llegan a la corteza cerebral para finalmente configurarse imgenes. Si en alguna etapa de
todo este proceso existe una alteracin, la visin se ve afectada. Por ejemplo, la presencia
de cataratas, una enfermedad que afecte la retina, un dao neurolgico que bloquee el
impulso nervios a las retinas, un dao de la corteza occipital, etc. Para gozar de una
imagen ntida, es necesario, adems, que la imagen se enfoque bien en la retina, y no por
delante o detrs de ella (en esto el cristalino es muy importante).
En los prpados:
105
106
Pupilas.
Se debe examinar:
el tamao
la forma
los reflejos (fotomotor y de acomodacin).
107
Reflejos oculares.
reflejo fotomotor: se refiere a la contraccin que presentan las pupilas
cuando se iluminan. Es conveniente que el haz de luz llegue desde el lado y no
apuntando directamente al ojo. Este reflejo tiene una va aferente que viaja
por el nervio ptico y se desva hacia el mesencfalo, y una va eferente, que
viaja por los nervios oculomotores, hasta los msculos constrictores del iris.
Se distingue un reflejo fotomotor directo, que se percibe en el ojo que
recibe el estmulo luminoso, y un reflejo fotomotor consensual o indirecto,
que se produce simultneamente en el otro ojo.
reflejo de acomodacin: se refiere a la constriccin pupilar que ocurre
cuando la persona enfoca la vista a un punto cercano. Se busca solicitando al
paciente que mire un punto distante y que luego enfoque su vista hacia algn
objeto (ej.: que mire el techo y luego un dedo del mdico). Al enfocar, las
pupilas se achican, los ojos convergen y el cristalino aumenta su curvatura. La
va eferente de este reflejo tambin est mediado por los nervios
oculomotores (III par craneal).
108
109
Algunas alteraciones:
Cristalino.
Es otro medio transparente, pero que, al igual que la crnea, puede presentar opacidades
(cataratas). Cumple una funcin muy importante en la agudeza visual al ayudar a enfocar
las imgenes en la retina.
110
se desplaza de arriba abajo, el prpado superior se va quedando atrs
y se alcanza a ver la esclera entre el lmite superior del iris y el borde
del prpado. En todo caso, es frecuente que en cuadros de
hipertiroidismo ocurra una mirada ms expresiva, que no es un signo de
Graefe propiamente tal ni un exoftalmo, pero que refleja una
tendencia del prpado superior a estar discretamente retrado.
Alteraciones de la visin
111
Campo visual.
El campo visual normal tiene en condiciones normales la siguiente amplitud, a partir de
la lnea media de los ojos:
Los campos visuales de cada ojo se sobreponen y permiten una visin binocular. Hacia
las regiones ms laterales, la visin es monocular.
La zona de la mcula en la retina es la que permite la visin ms ntida. Se ubica un poco
lateral a la entrada del nervio ptico. Si la mcula se enferma, la visin se compromete.
Conocer la extensin del campo visual es importante ya que puede reflejar trastornos
neurolgicos que determinan compromisos como las hemianopsias.
112
Otra forma ms minuciosa de hacer lo mismo, es examinando cada ojo por separado. En
este caso el paciente se tapa un ojo y con el otro mira el ojo contrario del examinador (ej.:
el ojo derecho del paciente mira el ojo izquierdo del examinador). El examen debe
recorrer el campo visual en toda la periferia.
Para mediciones ms finas, se solicita una campimetra.
113
recto interno
recto externo
recto superior
recto inferior
oblicuo superior (por las inserciones que tiene, produce una traccin de
hace girar el globo ocular hacia abajo en direccin nasal). Este msculo
facilita mirar al bajar una escalera o leer enfocando hacia abajo.
oblicuo inferior (por las inserciones que tiene, produce una traccin
de hace girar el globo ocular hacia arriba en direccin nasal)
114
115
Estrabismos.
Consiste en una falta de congruencia de los ejes de los globos oculares de modo que la
imagen que se produce en la retina de un ojo no es en el lugar equivalente del otro ojo.
Esto puede dar lugar a una visin doble que se conoce como diplopia.
Estrabismos paralticos.
Se deben a una parlisis o paresia de uno o ms msculos extraoculares. Al examinar al
paciente, se ve que cuando trata de mirar en una determinada direccin, aparece un
estrabismo, debido a que la accin de un msculo no es normal, seguramente por defecto
del nervio que lo inerva. Al mirar en otras direcciones no se aprecia el estrabismo.
Ejemplos:
por parlisis del VI par craneal (nervio abducente): el ojo del lado
comprometido no logra incursionar ms all de la lnea media cuando el
paciente trata de mirar hacia el lado. Si se trata slo de una paresia, la
diferencia ser menos acentuada.
por parlisis del IV par craneal (nervio troclear): el ojo afectado no
se desplaza bien cuando el paciente requiere moverlo hacia abajo y
medial.
por parlisis del III par craneal (oculomotor): el ojo afectado
presenta una ptosis palpebral (debido a que tambin se compromete el
nervio elevador del prpado), algo de midriasis (por el compromiso del
simptico-parasimptico que viaja junto al III par) y el globo ocular
tiende a estar, en condiciones de reposo, desplazado hacia lateral (por
el predominio del recto lateral inervado por el nervio abducente).
Cuando se le pide al paciente que mire con ese ojo hacia el lado de la
nariz, no logra hacerlo (por la parlisis de III par, propiamente tal).
116
Estrabismos no paralticos.
Se deben a un desbalance o defecto de insercin de los msculos extraoculares de los
ojos. En condiciones basales los ejes de cada ojo no coinciden: un ojo mira, en mayor o
menor medida, en otra direccin. El paciente puede enfocar indistintamente con uno u
otro ojo, pero no con ambos en forma simultnea. A veces, a lo largo del tiempo ha usado
predominantemente uno de los ojos, y cuando quiere enfocar con el otro, no distingue tan
claramente.
Este estrabismo no paraltico puede ser:
- convergente: cuando el ojo desviado mira hacia el lado nasal
- divergente: cuando el ojo desviado mira hacia el lado temporal
Estrabismos leves se descubren iluminando las pupilas con una linterna desde una cierta
distancia y mirando el punto dnde se refleja la luz (en condiciones normales deberan ser
puntos equivalentes). Otra maniobra es cubrir y descubrir cada ojo en forma alternante,
fijndose si en cada movimiento existe un desplazamiento del ojo que pasa a enfocar.
Nistagmo.
Son sacudidas repetidas de los ojos, con una fase lenta en una direccin y otra rpida, en
la direccin opuesta. La direccin del nistagmo se define segn la fase rpida. Puede ser
hacia los lados, vertical, rotatorio o mixto. Se encuentra en afecciones del cerebelo y del
sistema vestibular. Con frecuencia se acompaa de vrtigo, nuseas y vmitos. En el
117
examen se tratan de evitar miradas laterales muy extremas por la posibilidad que
aparezca nistagmo por paresia muscular.
Para esto se usa un oftalmoscopio que es un instrumento provisto de una fuente de luz y
un juego de lentes con distintas dioptras que sirven para enfocar la retina.
118
Preguntas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
2.- NARIZ
Conceptos de anatoma y fisiologa:
119
La nariz cumple varias funciones:
Aspectos anatmicos:
En la parte anterior estn los orificios nasales, luego hacia atrs se encuentran los
vestbulos y en la parte ms posterior estn las coanas. Detrs de ellas se ubica la
nasofaringe. En el medio de la nariz est el tabique o septo nasal. En el techo, se
encuentra la placa cribiforme, a donde llegan las terminaciones sensoriales del nervio
olfatorio. En la pared lateral, a cada lado, existen 3 proyecciones seas que son los
cornetes: superior, medio e inferior. Por debajo de cada cornete se ubica su respectivo
meato. En el meato inferior drenan las lgrimas de los ojos, desde el saco lagrimal. En el
meato medio drenan los senos paranasales. En la regin ms alta y anterior del septo
existe una zona rica en vasos sanguneos, conocida como el plexo de Kiesselbach, que
puede ser sitio de origen de epistaxis (hemorragia nasal).
Los senos paranasales son cavidades tapizadas por mucosa y cilios que drenan a los
meatos medios, a cada lado. Se distinguen los senos maxilares (en el hueso maxilar, a los
lados de las cavidades nasales), los frontales (en el hueso frontal, por encima de la nariz),
los etmoidales y esfenoidales (ms profundos).
Examen de la nariz.
Se debe observar:
Para examinar el interior de la nariz conviene ayudarse de una linterna. Se puede obtener
una mejor visin si se dispone de un espculo nasal. Se logra ver el aspecto de la mucosa,
las caractersticas de las secreciones, si existen plipos, la alineacin del tabique, el
aspecto de la parte anterior de los cornetes medio e inferior. Personas de inhalan cocana
pueden llegar a desarrollar lceras que perforan el tabique.
120
Preguntas:
1) Qu se debe examinar en la nariz?
2) Qu manifestaciones presentan las rinitis alrgicas?
3) Qu manifestaciones presentan las sinusitis agudas?
121
En la boca se encuentra la lengua, los dientes, las encas. A continuacin de ella, viene la
faringe. Entre los dientes y la mucosa interna de las mejillas se identifica el vestbulo. El
techo de la boca est formada por el paladar duro y ms atrs, el blando. Del borde del
paladar blando cuelga la vula. La lengua est recubierta por una gruesa membrana
mucosa en la que se encuentran las papilas (responsables del gusto, tacto y deteccin de
temperatura).
Las glndulas salivales son:
122
Mucosa bucal
123
Dientes
Conveniente fijarse si estn todas las piezas dentales, si existen caries o prtesis (de la
arcada superior o la inferior). Un paciente est desdentado o edentado si ha perdido sus
dientes.
La mordida se refiere a la oclusin de los dientes. La forma cmo la persona mastica
tiene directa relacin con las fuerzas que se ejercen y esto repercute en las articulaciones
tmporo-mandibulares. Normalmente, los molares superiores deben apoyarse
directamente sobre los inferiores, y los incisivos superiores deben quedar delante de los
inferiores. El movimiento de abrir y cerrar la boca debe ser libre, sin dificultades. Las
alteraciones de la mordida pueden llevar a un trastorno doloroso a nivel de las
articulaciones tmporo-mandibulares.
Encas
Se observa el aspecto, la coloracin, si existe acumulacin de sarro en el cuello de los
dientes. La gingivitis es una inflamacin de las encas. Algunos medicamentos, como la
fenitona, producen una hipertrofia de ellas. En cuadros hemorragparos se ven
hemorragias o petequias. Una lnea azulnegruzca en el borde de la enca puede deberse a
una intoxicacin crnica por plomo o bismuto. En las gingivitis crnicas o periodontitis
se encuentra inflamacin y retraccin de las encas, quedando a la vista parte de la raz de
los dientes.
Lengua.
Se debe observar el aspecto, el color, si existen lesiones, los movimientos y cmo
protruye fuera de la boca. Normalmente la lengua presenta una capa blanquecina en su
superficie (saburra), la que en cuadros febriles o por falta de aseo, es ms abundante.
Existen dos variaciones del aspecto de la lengua que se consideran normales:
124
Paladar
Entre las alteraciones del paladar duro, destacan:
En el paladar blando se debe examinar si se puede contraer, o sea, que se eleve cuando
la persona emite un sonido (ej.: cuando se le solicita decir AAAHH...). Cuando existe
125
un compromiso de los nervios glosofarngeo y vago de un lado, slo se eleva la mitad del
paladar que est sana. Al elevarse una mitad y la otra no, se desva la vula hacia el lado
sano.
Faringe
Se le pide al paciente que abra la boca y se ilumina la cavidad oral con una linterna. Con
frecuencia es necesario usar un bajalenguas (conviene apoyarlo entre el tercio medio y
posterior de la lengua, y se le pide al paciente que relaje la lengua y no la saque fuera de
la boca). Algunas personas son muy sensibles a estas maniobras y reaccionan con
arcadas.
Al mirar la faringe, se aprovecha de examinar las amgdalas. Entre las alteraciones que
se encuentran, destacan:
Glndulas salivales
126
Se distinguen las partidas, las submandibulares y las sublinguales. Entre las
alteraciones, destacan:
Preguntas:
1) Qu nombre reciben las boqueras?
2) Qu es la xerostoma?
3) A qu corresponden las aftas orales recurrentes?
4) Qu son las melanoplaquias?
5) Qu es una gingivitis?
6) Qu es una glositis?
7) Qu pasa con la lengua cuando existe una parlisis del XII nervio craneal del lado
derecho?
8) Qu pasa al examinar la faringe cuando existe una parlisis del IX y X nervio craneal
del lado derecho y se le pide al paciente que diga AAAHH...?
9) Qu es un tonsilolito?
10) Cmo reconoce que la mordida del paciente es adecuada?
127
4.- Odos.
Algunos aspectos de anatoma.
El odo est formado por el odo externo, el medio y el interno.
Odo externo
Est formado por el pabelln auricular (orejas) y el conducto auditivo externo, el cual, en
su tercio externo, tiene pelos y glndulas sebceas que secretan cerumen. El segmento
ms interior no tiene pelos y es ms sensible al dolor, lo que conviene tener en cuenta al
momento de examinar.
Odo medio Es una cavidad llena de aire que contiene una cadena de tres huesecillos:
martillo, yunque y estribo, que transmiten el sonido desde la membrana timpnica hasta
la ventana oval del odo interno. El odo medio se comunica con la nasofaringe a travs
de la trompa de Eustaquio. Mediante el bostezo o al sonarse la nariz (maniobra de
Valsalva), se abre este conducto y se iguala la presin del odo medio con la del ambiente.
El tmpano es una membrana tensa, que tiene una inclinacin oblicua y una forma algo
cnica por la traccin que ejerce el mango del martillo. Ese punto de contacto entre el
tmpano y el mango del martillo se llama umbo. El odo medio tambin se comunica con
celdas llenas de aire ubicadas en el hueso mastoides.
Odo interno
Est esculpido en el interior del peasco del
hueso temporal. Est formado por:
128
Audicin.
Los sonidos externos hacen vibrar el tmpano y esta vibracin se transmite a travs de la
cadena de huesecillos al odo interno, en donde se encuentra la cclea y el rgano de
Corti. En esta estructura se generan impulsos elctricos que viajan finalmente a la corteza
del lbulo temporal. Las vibraciones sonoras tambin pueden llegar al odo interno por
transmisin directa a travs de los huesos del crneo (esto se ver ms adelante al
examinar la audicin con un diapasn).
Equilibrio.
El sistema vestibular participa en detectar cambios de posicin o movimientos de la
cabeza. Cuando su funcin se altera se produce vrtigo (con las nuseas y arcadas
correspondientes) e inestabilidad.
129
El color y la temperatura de las orejas dependen de distintos factores:
presencia de tofos: son unos ndulos en la regin del hlix (borde externo),
formados por cristales de cido rico en pacientes con gota
condritis: es la inflamacin del cartlago del pabelln auricular. La oreja se ve
roja e inflamada
por el uso de aros, algunas personas desarrollan una reaccin inflamatoria en el
sitio de la perforacin (posible alergia a metales); tambin se pueden presentar
infecciones.
inflamaciones o infecciones por mltiples causas: reaccin al litre, picaduras de
insectos, etc.
Si se desencadena dolor al mover la oreja, podra existir una otitis externa; en cambio, si
el dolor se desencadena al presionar sobre el proceso mastoides, podra tratarse de una
otitis media.
Otoscopa.
130
Para facilitar la introduccin del cono y tener una mejor visin del tmpano, se
endereza el conducto auditivo externo traccionando la oreja hacia arriba y hacia fuera.
La cabeza del paciente se inclina un poco hacia el lado contrario.
En la parte ms externa del conducto se observan pelos y frecuentemente alguna cantidad
de cerumen. En ocasiones el cerumen tapa totalmente la visin (tapn de cerumen).
La membrana timpnica, en condiciones
normales, se ve de color gris perlado, algo
translcida. Con la iluminacin del otoscopio se
proyecta sobre el tmpano un reflejo de la luz, en
forma de tringulo, desde el punto medio (donde
est el umbo), hacia delante. Tambin se logra
visualizar en forma tenue el mango del martillo
(en el dibujo se muestra la proyeccin del
mango del martillo, el umbo y la proyeccin del
cono de luz, hacia delante, tratndose del odo
derecho)
Al mirar la membrana timpnica, se puede
encontrar:
131
Evaluacin de la audicin.
Si el paciente requiere que le hablen ms fuerte durante la conversacin, habra que
pensar que la audicin est comprometida. Para detectar compromisos ms leves se le
hace escuchar el roce de los dedos o el tic-tac de un reloj. Si se requiere una informacin
ms completa, habra que recurrir a una audiometra.
La audicin podra estar afectada por:
Test de Weber:
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Si la persona escucha menos por un odo debido a una enfermedad del rgano de Corti o
del nervio auditivo, al efectuar el test de Weber, va a sentir el sonido lateralizado al odo
sano (trastorno sensorial).
Test de Rinne:
133
Glosario: umbo, cclea, sistema vestibular, tofos, condritis, otitis externa, otitis media
Preguntas:
1) Cmo es la anatoma del odo?
2) Cmo se efecta una otoscopa?
3) Cmo se evala la audicin?
4) En qu consiste la prueba de Weber y para qu sirve?
Cuello
Anatoma. Entre las estructuras del cuello destacan la columna vertebral, msculos (ej.:
trapecio, esternocleidomastodeo), hueso hioides, cartlagos (ej.: tiroides, cricoides),
trquea, ganglios linfticos, glndula tiroides, arterias (ej.: cartidas), venas (ej.:
yugulares).
forma y movimientos.
ganglios linfticos.
glndula tiroides.
pulsos carotdeos.
pulso venoso yugular.
Los cuellos largos y delgados son ms fciles de examinar, a diferencia de los cuellos
cortos y gruesos. Normalmente, las personas deben ser capaces de mover el cuello en las
cuatro direcciones (arriba, abajo, lados) y efectuar movimientos de rotacin. En presencia
de una discopata cervical o de lesiones musculares, es frecuente que se produzca dolor y
se limite el rango de movimientos.
Ganglios linfticos. Respecto a los ganglios, se debe describir su forma, tamao,
nmero, consistencia, ubicacin, si son sensibles, si comprometen la piel, si se desplazan
sobre los planos profundos, etc. La descripcin misma de ellos puede quedar en la
seccin del examen fsico general (cuando el compromiso es generalizado), o en el
examen del cuello (si slo en este lugar se encuentran los ganglios alterados). No ese
necesario repetir lo mismo en las dos partes.
Glndula tiroides. Se ubica en la parte anterior y baja del cuello, por debajo del cartlago
cricoides. Conviene acordarse de que a nivel de la lnea media anterior, desde arriba hacia
abajo, se palpa primero el cartlago tiroides (donde se ubica la llamada manzana de
Adn), ms abajo se palpa el cartlago cricoides y un poco ms abajo se palpa el istmo
de la glndula tiroides. A ambos lados de esta estructura se palpan los lbulos laterales de
la glndula, que en condiciones normales, pueden ser del tamao de una almendra
grande. Si se le pide al paciente que trague saliva, ambos lbulos laterales ascienden, y
134
esto ayuda para reconocerlos. Su superficie debe lisa o ligeramente irregular, y de
consistencia entre blanda y relativamente firme.
Al examinar la glndula tiroides se debe identificar el tamao de los lbulos laterales, su
superficie, su consistencia. En forma muy dirigida, se debe buscar si se palpan ndulos.
La presencia de ndulos preocupa por la posibilidad que alguno de ellos pueda
corresponder a un cncer.
La glndula se pueden examinar de distintas formas, que incluso se complementan entre
ellas:
- el examinados se ubica detrs del paciente y con sus dos manos, especialmente los
dedos ndice y medio, palpa la glndula: desliza sus dedos sobre la superficie, capta el
tamao y la consistencia, busca si existen ndulos, etc.
135
Se llama bocio al aumento difuso de la glndula. En bocios muy grandes, como puede
ocurrir, a veces, en la enfermedad de Basedow, es posible auscultar sobre la glndula un
soplo suave (debido a una mayor vascularizacin y flujo sanguneo).
Arterias cartidas. Su recorrido se logra identificar desde la regin del extremo interno
de las clavculas (por abajo), subiendo en direccin oblicua en direccin del ngulo de la
mandbula, quedando inmediatamente por delante o por debajo del borde anterior del
msculo esternocleidomastodeo, a ambos lados.
A la inspeccin, especialmente en personas delgadas, se distingue el latido de las arterias.
Otra forma de examinarlas es mediante la palpacin. En personas mayores se debe
efectuar con ms delicadeza para evitar lesionar placas de ateroma y generar pequeas
embolas de colesterol y plaquetas. Tambin es conveniente auscultarlas buscando soplos.
Si estos se ubican inmediatamente por arriba de las clavculas, pueden corresponder a
soplos irradiados desde el corazn (ej.: en una estenosis artica o en estados
hiperdinmicos). Si se ubican en la parte ms alta del cuello, donde la arteria cartida
comn se bifurca, pueden deberse a una estrechez por placas ateromatosas que generan
flujos turbulentos.
Pulso venoso yugular. Las venas yugulares se notan en mayor o menor grado segn el
largo del cuello, el grosor del panculo adiposo y la presin venosa. Normalmente, en una
persona reclinada en la cama, las venas se ven algo ingurgitadas, llegando hasta la mitad
del cuello. En la inspiracin, se colapsan (influido por la presin negativa intratorcica
que se genera), y en la espiracin, al toser o pujar, se ingurgitan. En pacientes
deshidratados estn colapsadas y en una insuficiencia cardaca que compromete al
ventrculo derecho, estn ingurgitadas, e incluso se palpan tensas. Las venas yugulares
externas son las que se ven con ms facilidad; las internas, que se ubican por debajo del
msculo esternocleidomastodeo, en la prctica no se distinguen.
136
Para observar el pulso venoso, conviene que el paciente est semisentado, en un ngulo
de 45 respecto al plano horizontal (totalmente acostado, se ven ms ingurgitadas y
sentado o de pie, se notan menos). En la vena se distinguen unas leves oscilaciones (u
ondas) relacionadas con el ciclo cardaco (pulso venoso yugular). Para lograr una mejor
visin conviene que el cuello est despejado y la cabeza girada hacia el lado opuesto. Una
luz tangencial ayuda a distinguir mejor las oscilaciones que ocurren en la vena. Es
frecuente que estas ondas sean difciles de notar o sencillamente, no se vean.
Mirando la ingurgitacin de las venas yugulares se puede estimar la presin venosa
central, o sea, la presin de la sangre a nivel de la aurcula derecha. Si es alta, la vena se
ve ms ingurgitada; si existe hipovolemia, est colapsada.
Para diferenciar si una determinada onda que se ve sobre la vena yugular es antes o
durante el sstole, conviene estar palpando al mismo tiempo una arteria (ej: pulso radial).
La onda "a" antecede al pulso arterial y la "v" coincide con l. El descenso "x" sigue
a la onda "a" y el descenso "y" sigue a la onda "v".
En condiciones patolgicas estas ondas presentan alteraciones, que pueden ser:
137
onda "a" grande: cuadros de hipertensin pulmonar, estenosis de la vlvula pulmonar,
estenosis de la vlvula tricspide (debido a la resistencia que encuentra la aurcula
derecha para vaciarse al ventrculo).
onda "v" muy grande: en insuficiencia tricspide (debido al reflujo de sangre durante
el sstole).
ausencia de onda "a": en fibrilacin auricular (la aurcula no se contrae al unsono).
Glosario: bocio.
Preguntas:
1. Cmo se palpa la glndula tiroides?
2. Cmo deben describirse las adenopatas?
3. Qu puede significar un soplo que se ausculta en la zona de la
bifurcacin de la arteria cartida comn?
4. A qu se debe la onda "a" y la "v" en el pulso venoso yugular?
5. Cmo es el pulso venoso yugular en una insuficiencia de la vlvula
tricspide?
138
139
por atrs: -lnea vertebral: pasa por las apfisis espinosas. -lneas
escapulares (derecha e izquierda): pasa por la punta de las escpulas
por los lados: -lnea axilar anterior: pasa por delante de la axila. -lnea
axilar media pasa por la mitad de la axila. -lnea axilar posterior: pasa
por detrs de la axila.
por delante: -lnea medioesternal: pasa por la mitad del esternn.
-lnea medioclavicular (derecha e izquierda): pasa por la mitad de las
clavculas.
140
Lneas Axilares
Linea vertebral y
escapulares
141
Otra referencia anatmica que conviene tener presente es el ngulo de Louis que ya se
describi.
Pulmones.
Anatoma. Los pulmones estn cubiertos por la pleura: la pleura visceral cubre el
pulmn, y la parietal cubre la pared torcica, el diafragma y el pericardio. Entre ambas
hojas, queda un espacio virtual (cavidad pleural) que contiene una fina capa de lquido
seroso que las lubrica. La trquea tiene una longitud de 10 a 11 cm y un dimetro de 2
cm. El sitio en el que se bifurca para dar origen al bronquio fuente de cada pulmn se
llama carina. Esto ocurre aproximadamente a la altura del ngulo de Louis, por delante, y
de la cuarta vrtebra dorsal (T4), por atrs.
El bronquio fuente derecho es ms grueso, corto y vertical; por lo mismo, est ms
expuesto a la aspiracin de cuerpos extraos. Los bronquios se dividen en bronquios
secundarios y despus de sucesivas diviciones se llega a los bronquolos y los alvolos.
Es a nivel del los sacos alveolares donde ocurre el intercambio gaseoso (se capta oxgeno
que viene del aire exterior y se libera el anhdrido carbnico que se ha ido acumulando en
la sangre venosa).
142
El pulmn derecho tiene tres lbulos: superior, medio e inferior. El pulmn izquierdo
tiene dos lbulos: superior e inferior. Una fisura oblcua, divide el lbulo inferior de los
otros. Adems, en el pulmn derecho, una fisura horizontal separa el lbulo superior del
medio.
Por la inclinacin de las fisuras que dividen los distintos lbulos pulmonares, el lbulo
superior se proyecta, por atrs, en la regin ms alta de los pulmones (vrtices
pulmonares) y por delante, por la cara anterior del trax. En el lado derecho, el lbulo
medio se proyecta hacia adelante, desde la cuarta costilla hacia abajo y un poco por el
costado. Los lbulos inferiores se proyectan ocupando prcticamente toda la espalda
(desde la tercera vrtebra dorsal, hacia abajo).
143
Examen de trax.
Forma del trax: normalmente el dimetro anteroposterior es menor que el transversal y
la columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados. Algunas
alteraciones que se pueden encontrar, son:
144
145
Percusin.
La percusin de los pulmones se efecta principalmente con el mtodo indirecto, o sea,
usando el dedo medio de una mano como plexmetro y el dedo ndice o medio de la otra
mano como percutor (para revisar cmo hacerlo vea el captulo sobre Tcnicas de
Exploracin). El mtodo directo, o sea, percutiendo con los dedos directamente sobre el
trax, ocasionalmente se usa (por ejemplo, en pacientes con trax hiperinsuflados).
Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido
mate. Por ejemplo, si desea delimitar las bases de los pulmones, conviene percutir desde
el rea ventiladas de los pulmones en direccin al abdomen. Cuando el ruido cambia de
sonoro a mate, se estara pasando de un tejido que contiene aire a otro que no lo contiene.
Normalmente, la base derecha es ms alta que la izquierda (por la ubicacin del hgado).
El desplazamiento del diafragma se evala percutiendo las bases pulmonares mientras el
paciente respira normal, y luego, repitiendo la maniobra despus de haberle solicitado
que respire profundo. Lo habitual es un desplazamiento de 4 a 6 cm.
Cuando existe una condensacin pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido
mate en la zona comprometida.
Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una matidez (estando el paciente
sentado o de pi), puede ocurrir:
146
Palpacin.
Al poner la mano sobre el trax mientras el paciente habla, se siente un discreto
cosquilleo en la mano. Esto se debe a vibraciones que se general al interior del trax. Para
hacer ms ntida esta sensacin, habitualmente se le pide al paciente que diga algunas
palabras, como treinta y tres, tinguiririca, etc. La mano se aplica especialmente sobre las
zonas ms cercanas a los pulmones (espalda, costados, cara anterior) y se apoya abierta
en toda su extensin o se ahueca (como formando una concha acstica), apoyando el
borde externo o cubital. Es de mucha utilidad comparar las vibraciones vocales, que es el
trmino que habitualmente se usa, de uno y otro lado.
La facilidad con que se palpen estas vibraciones vocales va a depender de varios
aspectos:
el tono de la voz
la fuerza con que la persona habla
la zona que se palpa (por ejemplo, cerca de la trquea se siente ms
ntido)
el grosor de la pared torcica (que depende fundamentalmente de la
grasa subcutnea)
la integridad del tejido pulmonar (por ejemplo, en los enfisemas, el
parnquima pulmonar est diminuido, existe ms aire atrapado, y las
vibraciones se sienten ms dbiles)
elementos que se interponen entre los grandes bronquios y la pared del
trax (por ejemplo, en condensaciones, como ocurre con las neumonas,
se transmiten mejor las vibraciones vocales; en cambio, cuando existe
lquido, como ocurre en los derrames pleurales, o cuando se interpone
aire, como ocurre en los pneumotrax, las vibraciones vocales se palpan
menos o simplemente, no se palpan.
147
crepitaciones que se palpan, no tienen relacin con unos ruidos pulmonares que llevan
el mismo nombre y que se describen ms adelante).
Auscultacin.
Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo las siguientes
condiciones:
con la respiracin
al emitir palabras
Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vas areas en la medida
que se generen flujos turbulentos, como ocurre en la laringe y en la bifurcacin de
bronquios grandes y medianos. A medida que los bronquios se dividen, el rea de seccin
va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los
alvolos el flujo es laminar y no genera ruidos.
De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared
torcica se generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios.
148
Los ruidos que llegan a la periferia son de baja frecuencia, ya que el pulmn sirve de
filtro para los sonidos de alta frecuencia.
Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar
debajo de las axilas. Tal como debe ocurrir con la palpacin y la percusin, con la
auscultacin tambin se deben comparar los hallazgos de un lado con los del otro lado.
Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio y se le solicita al paciente
que respire por la boca y ms profundo. Esto permite escuchar los ruidos en forma ms
ntida. En todo caso, es necesario saber adaptarse a ciertas condiciones que presentan
algunos enfermos: pacientes con sus facultades mentales comprometidas que no
colaboran, el caso de los nios pequeos, personas que generan ruidos a nivel de la
garganta cuando respiran, etc.
Ruidos pulmonares:
Ruidos normales que ocurren durante la respiracin:
149
Transmisin de la voz:
Cuando el paciente emite palabras, lo normal es que al aplicar la membrana del
estetoscopio en el cuello, sobre la traquea, se distinga ntidamente lo que el paciente dice.
Esta nitidez se va perdiendo a medida que la auscultacin se efecta ms alejado de la
traquea y los grandes bronquios, debido al efecto de filtro que ejercen los pulmones.
Cuando se ausculta en la pared costal, en las zonas ms perifricas, se logra distinguir en
forma ms tnue lo que el paciente pronuncia.
Como se puede ver, bajo el trmino de crepitaciones se reunen sonidos que se pueden
escuchar en distintas afecciones pulmonares. La razn de esta agrupacin sera
150
fundamentalmente la dificultad de distinguir entre una afeccin y otra, por lo menos
basado en el sonido propiamente tal. Ayudado por la clnica, es ms factible formarse una
mejor idea de lo que pueda estar ocurriendo.
En obstrucciones bronquiales:
151
En inflamacin de las pleuras:
152
153
Preguntas:
1. Cul es el punto de referencia para comenzar a contar las vrtebras
dorsales?
2. Cules son los ruidos normales del pulmn?
3. Qu son las crepitaciones y en qu casos se auscultan?
4. Qu es la respiracin soplante?
5. Qu son las sibilancias y los roncus?
6. Cmo es el examen pulmonar en una neumona?
7. Cmo es el examen pulmonar en un derrame pleural extenso?
8. Cmo es el examen pulmonar en una crisis asmtica?
154
El corazn, formado por dos aurculas y dos ventrculos, se ubica en la parte central del
trax (mediastino), entre los dos pulmones. Se encuentra inclinado (de derecha a
izquierda y de atrs hacia delante) y un poco rotado (el ventrculo derecho queda adelante
y la aurcula izquierda, atrs). Visto as, impresiona como una pirmide invertida, con una
"base" (donde se ubican las vlvulas artica y pulmonar, a nivel del segundo espacio
intercostal), y una punta o "pex" (donde se ubica la punta del ventrculo izquierdo, en el
quinto espacio intercostal, por fuera de la lnea medio clavicular izquierda).
El detalle de la anatoma del corazn se puede encontrar en otros textos. Para esta
revisin, conviene tener presente:
155
Ciclo cardaco:
156
Examen cardiaco:
El examen cardiaco, debiera ser, en realidad, un examen cardiovascular ya que adems
de efectuar el examen del corazn, tambin es importante captar lo que ocurre en los
pulsos arteriales y venosos, y, por supuesto, constatar el resultado de la funcin principal
del corazn, cual es, bombear sangre y permitir una adecuada perfusin de los tejidos.
De este examen ser posible sacar conclusiones tales como:
Para efectuar el examen conviene tener un mtodo, seguir una rutina, y de esa forma, no
se escaparn aspectos importantes.
Inspeccin: Conviene fijarse en lo siguiente:
157
Percusin:
Auscultacin:
Cmo auscultar:
Se ausculta toda el rea precordial. El paciente puede estar sentado, de pie o acostado.
Poner al paciente en un decbito lateral izquierdo ayuda para auscultar ruidos del
ventrculo izquierdo al ponerse ms en contacto con la pared torcica. Otra posicin que
puede ayudar para escuchar ruidos como frotes pericrdicos es que el paciente se siente y
se incline hacia adelante; mejor an si bota el aire y sostiene la respiracin un rato.
158
La mayora de las veces la auscultacin se efecta con la membrana del estetoscopio; la
campana se usa para buscar algunos ruidos de baja tonalidad. Por supuesto, el ambiente
debe estar silencioso. Conviene que la membrana o la campana queden bien aplicadas
sobre la piel del paciente de modo que no se filtren ruidos externos.
Al auscultar, conviene:
Focos de auscultacin:
Se distinguen algunos focos especficos que son los siguientes:
159
Ruidos cardiacos.
160
Los ruidos cardiacos son sonidos cortos, bien definidos. Entre ellos, destacan
especialmente el primer y segundo ruido:
Otros ruidos que se pueden escuchar, aunque con mucho menos frecuencia y
en condiciones que no son necesariamente normales, son:
tercer ruido (R3): ocurre al comienzo del distole, despus del
segundo ruido, en la fase de llenado rpido determinado por el
gradiente de presin. Tendra relacin con vibraciones del msculo
ventricular y el aparato valvular. Se escucha en algunas insuficiencia
cardiacas, aunque se puede encontrar en condiciones fisiolgicas en
muchos nios, en adultos jvenes y en el tercer trimestre de un
embarazo.. Ocasionalmente, la secuencia del primer, segundo y tercer
ruido producen una cadencia parecida al galope de un caballo: se
conoce como galope ventricular, y se presenta en algunas insuficiencias
cardiacas.
cuarto ruido (R4): se escucha inmediatamente antes del primer ruido,
en el momento de la contraccin de las aurculas. Tendra relacin con
vibraciones del miocardio y el aparato valvular durante la fase de llene
activo del ventrculo debido a la contraccin auricular. Se puede
161
escuchar en pacientes con hipertensin arterial o insuficiencia
cardiaca. Ocasionalmente se puede escuchar en condiciones normales
en atletas o en personas mayores. Si existe una fibrilacin auricular,
no puede haber cuarto ruido. Tambin se puede producir una cadencia
de galope entre el primer, cuarto y segundo ruido ( galope auricular).
Otros ruidos:
Soplos:
Corresponde a un ruido que se escucha por flujos turbulentos de la sangre. Habitualmente
ocurren porque una vlvula est estrecha (estentica), ofreciendo resistencia al paso de la
sangre, o porque permite que refluya la sangre al no cerrar bien sus velos (se habla de una
insuficiencia valvular). Estos soplos pueden encontrarse en el sstole o en el distole y la
forma que adquieran va a depender del mecanismo por el cual ocurren.
Algunas nomenclaturas que se usan para expresar algunos soplos son las siguientes:
162
Soplos sistlicos:
163
disminuyen, presentando la mxima intensidad como en la mitad del sstole.
Se habla de soplos "mesosistlicos". No siempre implican un dao valvular y
entonces se habla de soplos funcionales o "inocentes" (por ejemplo, a veces
en nios estn presentes y con los aos desaparecen; lo mismo puede ocurrir
en relacin a una anemia, fiebre, embarazo, etc.). Con alguna frecuencia, los
soplos articos se irradian a la base del cuello.
Soplos diastlicos:
164
base del corazn sobre el foco artico o pulmonar, segn corresponda, y se puede seguir
su irradiacin hacia el mesocardio o el borde izquierdo del esternn.
165
estenosis mitral:
Los hallazgos se concentran en el distole:
- despus del 2 ruido se ausculta un chasquido de apertura (momento
en que se abre la vlvula mitral)
- luego viene un soplo en decrescendo ("rodada mitral"): corresponde a
la fase de llenado rpido
- a continuacin, en pacientes en ritmo sinusal se puede escuchar un
refuerzo presistlico, que es un soplo en crescendo y que se escucha
inmediatamente antes del primer ruido (se debe a la contraccin de las
166
aurculas).
- el primer ruido, tiende a ser de ayor intensidad (la explicacin sera
que cuando se comienzan a contraer los ventrculos al comienzo del
sstole, los velos de la vlvula mitral se encuentran en su mxima
separacin ya que la aurcula estaba recin contrayndose, y esto,
unido a las caractersticas de los velos, hara que el primer ruido sea
ms intenso; sera equivalente a un "portazo").
Estos ruidos y soplos se auscultan mejor en el pex. La auscultacin puede resultar ms
ntida si se pone a la persona en decbito semilateral izquierdo y se le pide que bote el
aire y se mantenga un rato sin respirar. Convendra auscultar tanto con la membrana
como con la campana del estetoscopio.
Si la estenosis mitral ha generado hipertensin pulmonar secundaria, el cierre de la
vlvula pulmonar (P2) es ms intenso y el segundo ruido se ausculta desdoblado porque
se retrasa el cierre de la vlvula pulmonar. Tambin puede ocurrir que el ventrculo
derecho se hipertrofie y sea palpable.
Cuando el soplo de "estenosis mitral" se debe a la inflamacin de los velos por una
enfermedad reumtica activa recibe la denominacin de soplo de Carey-Coombs.
167
arterial).
- la cabeza podra presentar una leve oscilacin que sigue el ritmo del
pulso.
- la presin arterial diferencial est aumentada (es la diferencia entre
la presin sistlica y la diastlica): por aumento de la presin sistlica
y disminucin de la diastlica
- en la regin inguinal se podra escuchar un doble soplo femoral
(sistodiastlico)
Si el reflujo de sangre de la insuficiencia artica es masivo, puede producir un ascenso de
uno de los velos de la vlvula mitral, a tal punto que llega a generar una estenosis
funcional capaz de dar un soplo como rodada mitral (soplo de Austin Flint). Se ausculta
mejor en el pex y hacia la axila, estando la persona en decbito semilateral izquierdo. En
estos casos, no habr chasquido de apertura y el primer ruido podra estar disminuido ya
que el reflujo tiende a mantener los velos ms cerrados.
168
En resumen, en qu fijarse:
el ritmo cardiaco
los tonos cardacos (primer y segundo ruido)
la intensidad de los ruidos cardacos (por ejemplo, en una hipertensin
arterial o pulmonar el cierre del segundo ruido puede estar acentuado)
si existen soplos, fijndose:
- si se auscultan en el sstole o en el distole
- en qu foco son ms claros de escuchar -hacia dnde se irradian
- que forma tienen (por ejemplo, forma de rombo, holosistlico,
aspirativo o en decrecendo, etc)
- la ubicacin en el sstole o el distole (proto..., meso..., tele...)
- el carcter o tonalidad del ruido (por ejemplo, el soplo de la
insuficiencia artica es suave)
- la relacin con otros ruidos (por ejemplo, el soplo diastlico de la
estenosis mitral comienza inmediatamente despus del chasquido de
apertura)
169
Glosario de trminos: dbito cardaco, dbito sistlico, dextrocardia,
hipertrofia, precarga y poscarga de los ventrculos, presin arterial
diferencial, situs inverso.
Preguntas:
1. Dnde se palpa el choque del pex cardaco?
2. Dnde se auscultan mejor los ruidos de la vlvula mitral, tricspide,
artica y pulmonar?
3. Cmo se grada la intensidad de los soplos?
4. Qu variaciones se pueden encontrar en el segundo ruido con la
respiracin?
5. Qu soplos son predominantemente sistlicos?
6. Qu soplos son diastlicos?
7. Qu se encuentra en una estenosis mitral?
8. Qu se encuentra en una insuficiencia mitral?
9. Qu se encuentra en una insuficiencia artica?
10. Que se encuentra en una estenosis artica?
11. Cmo diferencia una insuficiencia tricuspdea de una insuficiencia
mitral?
12. Qu se encuentra en una hipertensin pulmonar?
170
En la mama existe tejido glandular y fibroso, grasa subcutnea y retromamaria. El tejido
glandular se organiza en lbulos y lobulillos que drenan a los conductos galactforos, los
que a su vez desembocan en el pezn. Con la edad el componente glandular se atrofia y
es reemplazado por grasa. Para localizar las lesiones en las mamas, se divide virtualmente
en cuatro cuadrantes. Casi todo el tejido glandular se encuentra en el cuadrante superior
externo, el cual se prolonga hacia la axila formando una cola. El drenaje linftico se
efecta principalmente hacia la axila, pero tambin a regiones claviculares y estructuras
profundas del trax.
Inspeccin
En la inspeccin se observan ambas mamas tratando de descubrir asimetras,
abultamientos, deformaciones, retracciones, etc. El examen se efecta estando la paciente
acostada, sentada o de pi (hay que recordar que es una parte ms del examen fsico).
Para distinguir asimetras entre una y otra mama puede ser conveniente pedir a la persona
que se siente y que ponga sus brazos a los lados en forma de jarra y empuje con sus
manos contra las caderas. Despus, se examina solicitndole que levante los brazos hacia
arriba.
En las arolas mamarias es posible distinguir unas
prominencias pequeas que corresponden a glndulas
sebceas (tubrculos de Montgomery) y algunos folculos
pilosos.
Algunas mujeres presentan ms debajo de las mamas,
siguiendo la direccin de una supuesta lnea mamaria
embrionaria, unas formaciones solevantadas que
corresponden a pezones, y eventualmente, mamas
supernumerarias (recordar que esta condicin es normal
en animales mamferos).
Si el pezn de una mama est aplanado o retrado (umbilicado) y esto ha ocurrido en el
ltimo tiempo, conviene tener presente la posibilidad de una lesin cancerosa que haya
retrado el pezn. Si esta condicin es antigua, probablemente no indique una condicin
de cuidado como la anterior.
Palpacin
La palpacin se efecta habitualmente estando la paciente acostada de espalda. Se le pide
que levante el brazo del lado que se va a examinar y coloque la mano detrs de la cabeza.
Toda la glndula debe ser examinada, incluyendo los cuatro cuadrantes, el tejido bajo del
pezn y la cola de las mamas. Adems, se deben examinar las axilas.
El examen se efecta presionando con los dedos contra la pared torcica. El recorrido
puede ser en forma radial (desde el pezn a la periferia hasta completar todo el crculo) o
por cuadrantes.
171
Si se tiene la sensacin de palpar un ndulo, es necesario precisar:
la ubicacin
el tamao
la forma y si se logra delimitar con facilidad (bordes)
la consistencia
si es sensible
si es posible desplazar o est adherido a los tejidos vecinos.
si la piel est comprometida (ej: enrojecida o con aspecto de piel de
naranja)
Al tener la sensacin de palpar un ndulo puede ser de ayuda palpar a continuacin con
las dos manos, para precisar mejor las caractersticas de la lesin.
Las mamas grandes son ms difciles de examinar y existe mayor riesgo que no sea
posible palpar algunos ndulos.
En mujeres en edad frtil, es frecuente que en el perodo justo antes de su menstruacin
las mamas aumenten un poco de volumen, se hagan ms sensibles y se palpen numerosos
nodulitos del tamao de granos de arroz. que no tienen mayor cuidado.
Las mamografas y ecografas complementan el examen de las mamas para precisar
mejor la naturaleza de lesiones que se palpan o descubrir otras que no fue posible
detectar.
Indudablemente la palpacin y la inspeccin son acciones conjuntas y mediante ellas se
va recogiendo informacin.
Es conveniente que las mujeres tengan el hbito de autoexaminarse (ojal una vez al
mes). Para esto levantan el brazo y se examinan la mama de ese lado con la otra mano.
Una buena oportunidad es hacerlo al ducharse o al acostarse. Si estn acostumbradas a
examinarse, notarn precozmente una lesin que est apareciendo.
172
Algunas alteraciones:
Entre las lesiones palpables destacan:
173
Preguntas:
1. En qu se fija en la inspeccin de las mamas?
2. Cmo se efecta la palpacin de las mamas?
3. Qu mujeres tienen un mayor riesgo de tener un cncer de las
mamas?
4. En qu se fija al palpar un ndulo mamario?
174
El examen mismo conviene efectuarlo en dos etapas:
A. Un examen general
B. El examen de las vsceras, propiamente tal
Se debe tener el cuidado de incluir las regiones inguinales. Adems, se puede
complementar con el examen rectal y el ginecolgico.
Referencias anatmicas:
Algunos puntos de referencia, son:
superior derecho
superior izquierdo
inferior derecho
inferior izquierdo
175
- hipocondrio izquierdo (bazo, cola del pncreas, ngulo esplnico del colon, polo
superior del rin izquierdo, glndula suprarrenal)
En el tercio medio:
- flanco derecho (parte del rin derecho y del colon ascendente)
- regin umbilical (porcin inferior del duodeno,
en el tercio inferior:
- fosa ilaca derecha (ciego, apndice, extremo inferior del leon,
ovario, desembocadura del urter, canal inguinal)
- hipogastrio (tero, vejiga, colon sigmoides)
- fosa ilaca izquierda (colon sigmoides, ovario, desembocadura del
urter, canal inguinal)
176
177
Inspeccin.
Conviene fijarse en lo siguiente:
178
La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la relacin entre
el peso y la talla, de la constitucin del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la persona
y de alteraciones que puedan existir: tumores, ascitis, meteorismo (gas aumentado en el
intestino). Normalmente tiene una forma redondeada o plana. En personas delgadas y en
decbito dorsal se aprecia un abdomen excavado (escafoide o cncavo). Si se aprecia
abultado se habla de un abdomen globuloso o prominente. Cuando en decbito supino el
abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le llama en alforjas; si estando de
pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del hemiabdomen inferior se llama en delantal.
La presencia de tumores o masas es otra importante observacin. El aumento de volumen
por un tero grvido es algo bien conocido. Algo parecido, pero localizado en el
hipogastrio, ocurre con una vejiga distendida que no puede vaciarse (globo vesical). Una
gran esplenomegalia podr dar un abultamiento en el cuadrante superior izquierdo; una
hepatomegalia, en el cuadrante superior derecho.
En ocasiones se ven estras de distensin que corresponden a rotura de fibras elsticas de
la piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Se ven en mujeres que
han tenido embarazos y en obesos que han bajado de peso y son de color blancas. A
veces, se encuentran estras de color prpura las que en el contexto de una obesidad de
predominio central e hipertensin arterial, pueden ser manifestacin de una enfermedad
de Cushing.
En hemorragias que afectan el retroperitoneo (por ejemplo, en una pancreatitis grave),
pueden aparecer equmosis en la regin umbilical (signo de Cullen) o en los flancos
(signo de Turner).
En cuadros de obstruccin intestinal, especialmente en personas delgadas, es posible ver
los movimientos peristlticos de las asas intestinales.
El ombligo normalmente es umbilicado (hundido) o plano. Cuando existe ascitis se puede
ver evertido (protruye hacia afuera). Una onfalitis es una inflamacin del ombligo que se
manifiesta por enrojecimiento y secrecin.
La distribucin del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. En el
primero tiene una distribucin romboidal, llegando hasta el ombligo. En la mujer es de
tipo triangular (ginecoide), sin extensin del vello hacia el obligo. Esta distribucin se
altera en algunas enfermedades (por ejemplo, en los hombres con cirrosis heptica tiende
a adquirir una distribucin ginecoide)
Hernias:
La presencia de hernias se hace ms evidente cuando la persona puja y/o se pone de pi.
Las ms frecuentes son las hernias umbilicales, inguinales y crurales. Menos frecuente es
la hernia de la lnea blanca o alba (lnea entre el ombligo y el apndice xifoides). Esto es
diferente de la ditesis de los rectos abdominales, en la que se aprecia un abombamiento
a nivel de la lnea alba cuando la persona puja.
179
Una hernia incisional ocurre en relacin a la cicatriz de una operacin, cuando los planos
profundos no cerraron bien. Una evisceracin es cuando la herida se abre totalmente y se
logran ver las vsceras.
Cicatrices:
Tradicionalmente se han distinguido varias cicatrices quirrgicas, pero con la
introduccin de las cirugas a travs de laparoscopas, esto ha cambiado. En todo caso,
conviene saber reconocer:
180
Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son del siguiente
tipo:
Para determinar la direccin del flujo sanguneo de una vena, se apoyan los dedos ndices
de cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba tributarias
colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un poco de presin, se separan de modo
de exprimir toda la sangre de ese segmento. A continuacin, se levanta uno de los dedos y
se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre: si ocurre inmediatamente,
la sangre fluye en ese sentido. Se repite la maniobra levantando uno u otro dedo hasta
estar seguro de la direccin de la sangre.
Auscultacin.
Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y
posibles soplos vasculares. Se efecta antes de la percusin y la palpacin ya que stas
pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroareos. La auscultacin debe ser
metdica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.
Mediante la prctica, es necesario familiarizarse con las caractersticas de los ruidos
intestinales para poder distinguir cundo estn normales, aumentados o disminuidos. Por
ejemplo, en las diarreas estn aumentados en frecuencia e intensidad (es conocido el
"ruido de tripas" de las personas en estas situaciones); en obstrucciones intestinales en
que el intestino lucha por vencer una obstruccin (leo mecnico), los ruidos intestinales
tienden a ser ms frecuentes y con un tono elevado (es necesario haberlo escuchado para
"grabrselo" en la mente); en parlisis intestinales (leo paraltico), los ruidos estn
ausentes. En estos casos conviene escuchar durante un rato prolongado antes de sacar
conclusiones.
Otros ruidos que es posible escuchar tienen relacin con situaciones en las que se
acumula mucho lquido mezclado con gas, ya sea en el estmago o en el intestino. Esto
puede ocurrir en obstrucciones de la salida del estmago (sndrome pilrico) o en
parlisis u obstrucciones intestinales (cuadros de leo): si se sacude al paciente teniendo
la membrana del estetoscopio apoyado en el abdomen es escuchan ruidos semejantes a
los que se producen al agitar un tonel parcialmente lleno de lquido. Esta caracterstica se
llama bazuqueo gstrico, cuando es por sndrome pilrico, y ruidos de sucusin
intestinal, cuando se relaciona con un leo (pero en la prctica, la mayora de los mdicos
generalizan y hablan de ruidos de bazuqueo). A veces estos ruidos se escuchan como algo
181
normal si la persona ha ingerido recientemente una bebida o un vaso de agua. Tambin se
podran escuchar, a veces, en cuadros de diarrea, como un fenmeno pasajero, sin que
tenga las implicancias de una obstruccin intestinal.
Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las
arterias:
En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardacos fetales a partir de las
16 a 18 semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que usan los obstetras y
matronas o mediante dispositivos con amplificacin.
Percusin.
Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido
de aire en el tubo digestivo.
Frente a un abdomen distendido, la percusin puede ayudar a diferenciar si la distensin
es por acumulacin de gas (meteorismo), lquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento
de volumen anormal (tumor, globo vesical, tero miomatoso, etc.).
La forma de interpretar estos sonidos es la siguente:
vice-versa: en cada posicin se busca en cada flanco el lmite entre lo sonoro (donde
todava hay aire) y lo mate (donde predomina el lquido). Como se comprender, al estar
la persona hacia un lado, en el lado que est abajo se tiende a acumular lquido y en el de
arriba se encuentran ruidos sonoros; al cambiar de posicin, se invierte la situacin. Si se
tuvo la precaucin de hacer una pequea marca con un lpiz del lmite sonoro-mate, se
182
ver un desplazamiento. Esto se conoce en la jerga mdica como matidez desplazable. Si
la diferencia entre una marca y otra en uno u otro lado es mayor de 4 cm, sera
significativo como para pensar que existe ascitis. En un cuadro de leo paraltico, en que
se acumula lquido en las asas intestinales, tambin se puede encontrar matidez
desplazable. En este caso, se deben considerar otros aspectos clnicos para hacer el
diagnstico diferencial.
- otras maniobras, pero menos confiables para detectar ascitis, son:
Palpacin.
Se comienza efectuando una palpacin superficial mediante la cual se buscan puntos
dolorosos y se evala si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia
muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensin
nerviosa, temor a sentir dolor, fro o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y
solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posicin
horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presin suave y uniforme. Se
recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qu se puede llegar a
palpar en cada sector de acuerdo a la anatoma normal.
A continuacin se efectan una palpacin profunda mediante la cual se identifican con
ms detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar
una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides o la aorta. Si se repite la
palpacin con ms cuidado es posible que la molestia no ocurra. La palpacin profunda
se puede efectuar con una o las dos manos. En esto influye mucho la experiencia que el
examinador se haya ido formando y finalmente lo que a l le resulte mejor.
183
Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder informacin
necesaria para el diagnstico.
Si se siente una masa, se debe precisar:
localizacin
tamao
forma
consistencia
si es sensible a la palpacin
si tiene latido
si se desplaza al palparla o con la respiracin
si forma parte de una vscera
Puntos dolorosos:
Cada afeccin duele en sitios especficos. Algunos de ellos son:
Las peritonitis se deben a una irritacin del peritoneo. Con frecuencia se deben a la
perforacin de una vscera hueca (por ejemplo, como complicacin de una apendicitis o
por perforacin del intestino). Puede ser localizada o difusa, segn el proceso logre ser
contenido o no.
El abdomen en estas condiciones es muy sensible y una palpacin suave es capaz de
desencadenar dolor. Incluso, las sacudidas que se producen al percutir el abdomen
desencadenan dolor. Tambin cuando el paciente tose. Se encuentra un signo que tiende a
184
ser bastante caracterstico que consiste que despus de presionar el abdomen y soltar
bruscamente, la persona experimenta un intenso dolor. Este es el signo de Blumberg.
Duele ms al retirar la presin que al ejercerla.
su lmite superior
el borde inferior
la proyeccin heptica (o sea, la distancia entre el lmite superior y el
borde inferior, lo que da una idea de su tamao)
Determinacin del lmite superior del hgado: se efecta
fundamentalmente mediante percusin. Se percute a nivel de la lnea
medio clavicular, desde los pulmones (rea sonora) hacia el hgado. En
el punto que el sonido cambia de sonoro a mate se ubica el lmite
superior del hgado. Esa ubicacin se precisa contando el estacio
intercostal correspondiente partiendo desde el segundo espacio
intercostal (que est a la altura del ngulo de Louis) hacia abajo. Lo
normal es que est a nivel del quinto espacio intercostal derecho, en la
lnea medio clavicular.
185
interpone un asa de colon entre el hgado y la pared. Tambin se pierde
la matidez heptica en cuadros de pneumoperitoneo en que entre aire
a la cavidad peritoneal (por ejemplo, en una perforacin gstrica o
intestinal).
Determinacin del borde inferior del hgado: seefecta mediante la palpacin.
Estando el paciente en decbito dorsal, se va con la mano al encuentro del borde
inferior al momento que el paciente efecta una inspiracin. Algunas personas
prefieren palpar con la punta de sus dedos, con la mano en direccin al trax.
Otros lo hacen "enganchando" el borde inferior con la mano en direccin al
abdomen y los dedos flectados. Conviene partir palpando unos cuantos
centmetros por abajo del reborde costal e ir subiendo hasta lograr sentir el borde
inferior (si el hgado fuera muy grande y no se palp suficientemente bajo, podra
no captarse el borde inferior).
Al mismo tiempo de palpar el borde inferior del hgado se aprovecha de precisar otras
caractersticas:
186
Proyeccin heptica: el la altura del hgado determinada por la diferencia entre el lmite
superior y el borde inferior; se expresa en centmetros. Lo normal es que la proyeccin
heptica sea de 10 a 12 cm. Valores superiores estaran reflejando una hepatomegalia.
Una consideracin respecto a esta medicin es tener presente que si el lmite superior se
determin estando el paciente en espiracin y el borde inferior estando en inspiracin,
artificialmente estaramos aumentando el tamao del hgado.
Respecto a la vescula biliar, normalmente no se palpa. Cuando se inflama (colecistitis),
el signo cardinal es el dolor que aumenta con la palpacin (signo de Murphy positivo). En
estados ms avanzados el proceso inflamatorio lleva a una reaccin local de los tejidos
vecinos y se forma un plastrn vesicular. En estos casos se palpa una masa subcostal,
dolorosa, de lmites difciles de precisar. Incluso, puede ser difcil de diferencia de un
tumor de la va biliar. A veces la vescula est dilatada por obstruccin del conducto
cstico o a nivel del bacinete por un clculo y se palpa como una pera (hidrops
vesicular). Una palpacin parecida podra ocurrir si existe una obstruccin a nivel de la
ampolla de Vater por un tumor (signo de Courvoisier): estas vesculas habitualmente no
duelen y el paciente est ictrico.
187
cuando es posible palpar el polo inferior se piense que existe una esplenomegalia. En
distintas condiciones se puede presentar un bazo grande: hipertensin portal (que
determina una congestin venosa), tumores (ej.: linfoma, leucemia mieloide crnica),
infecciones (ej.: endocarditis bacteriana, fiebre tifodea), hemlisis crnicas, etc.
Cuando no es posible palpar el polo inferior, se puede recurrir a la percusin del rea
esplnica a nivel de la lnea medio axilar, percutiendo un poco por delante y por detrs,
en la regin costal baja. Si se pesquiza una matidez que se proyecta por delante de la
lnea axilar anterior, se estima que el bazo puede estar grande. Indudablemente si se palpa
el borde inferior es ms confiable como signo de esplenomegalia que la percusin.
Si el bazo no se logra palpar en decbito dorsal, se puede recurrir a poner al paciente en
decbito lateral derecho (se le pide que flecte un poco su pierna izquierda y relaje la
pared abdominal). En esa posicin (conocida como posicin de Shuster), y ubicndose
por detrs del enfermo, se intenta enganchar el polo inferior del bazo durante una
inspiracin profunda.
188
Se ubican en la parte ms posterior del abdomen (en el retroperitoneo). Se examinan
mediante la palpacin. Generalmente no se logran palpar, salvo en personas delgadas. El
rin derecho se ubica un poco ms bajo que el izquierdo y su polo inferior tiene ms
posibilidades de palparse (el resto de los riones queda bajo la parrilla costal).
Cuando alguno de ellos est aumentado de tamao es ms factible que se pueda palpar
(por ejemplo, en hidronefrosis, rin poliqustico, tumor renal, etc.).
Para examinarlos, el examinador trata de palparlos poniendo una mano bajo la regin
lumbar y la otra sobre el flanco: se ejerce presin entre las dos manos y se trata de sentir
si se interpone una masa compatible con el polo inferior de alguno de los riones. La
posicin de las manos depende del lado que se ubique el examinador. Se habla que la
masa tiene contacto lumbar cuando al empujar hacia arriba, el movimiento se transmite
hacia la mano superior. Este signo es bastante propio de los riones.
Otro signo que se busca en el examen de los riones es la puo percusin; rinde
especialmente en cuadros de pielonefritis aguda. Estando el paciente sentado, se golpea
con la mano en forma de puo sobre las fosas lumbares. Cuando existe una inflamacin
aguda del uno de los riones se desencadena dolor.
Palpacin de la aorta.
Se logra palpar en personas de contextura delgada o cuando est muy dilatada. Lo que es
ms frecuente es sentir un latido en la regin del epigastrio. El dimetro normal de la
aorta no supera los 3 cm (en promedio, 2,5 cm). Para delimitar su dimetro se palpa
primero la aorta por un borde y luego por el otro, o con las dos manos se aprecia la
distancia de un borde al otro. Esta pesquisa es ms importante en personas mayores de 50
aos ya que con los aos aumenta la posibilidad de encontrar un aneurisma. Si se
sospecha un problema de este tipo, conviene solicitar una ecotomografa para definir
mejor las caractersticas de la aorta.
189
Una de las partes que con alguna frecuencia no son examinadas bien son las regiones
inguinales porque se despeja el abdomen solamente hasta ese nivel. Con esto se pueden
escapar del examen fsico alteraciones como las hernias y adenopatas de esta regin.
190
Una hernia atascada es aquella que no se puede reducir (que los tejidos vuelvan a su
sitio original). Una hernia estrangulada tiene adems la condicin de poder tener
compromiso vascular y por lo tanto no se debe intentar reducir.
Una conclusin importante de esta parte del examen es: No se olvide de examinar las
regiones inguinales.
Tacto rectal.
El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen ya que puede
aportar informacin valiosa.
Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones:
191
Preguntas:
192
1. Cules son las nueve regiones del abdomen que se usan para ubicar sus
estructuras?
2. Qu es el bazuqueo gstrico y cundo se encuentra?
3. Cmo se busca la matidez desplazable cuando existe ascitis?
4. Cmo se determina la proyeccin heptica?
5. Cmo palpa el bazo?
6. Qu signos se encuentran en el abdomen cuando existe una peritonitis
aguda?
7. Cmo se diferencia una hernia inguinal de una crural
8. Cmo se efecta un tacto rectal y qu se puede encontrar?
193
El prepucio cubre normalmente el glande, salvo cuando el paciente ha sido circuncidado.
Entre ambos se produce un material sebceo, de aspecto blanquecino y maloliente,
llamado esmegma.
El escroto est dividido en la mitad por un tabique que conforma dos bolsas que
contienen los testculos con sus correspondientes epiddimos. Por encima de los
testculos se identifican los cordones espermticos que estn formados por los
conductos deferentes, los vasos sanguneos arteriales y venosos (plexos pampiniformes)
y fibras del msculo cremasteriano.
Los testculos son glndulas ovoideas que miden unos 4 cm de eje mayor. En su parte
superior y posterolateral, por lo menos en el 90% de los hombres, se ubica el epiddimo
que cumple una funcin de depsito y sitio de trnsito y maduracin de los espermios. El
conducto deferente nace en la cola del epiddimo, asciende por el cordn espermtico,
atraviesa el conducto inguinal y se une con las vesculas seminales para formar el
conducto eyaculador que llega a la uretra a nivel de la prstata. El semen est formado
por los espermios ms las secreciones de los conductos deferentes, las vesculas
seminales y la prstata.
La prstata es una glndula como una castaa que rodea la uretra y el cuello de la vejiga
y est formada por dos lbulos laterales y un lbulo medio. Mediante el tacto rectal es
posible palpar los dos lbulos laterales separados por un surco en la mitad.
El drenaje linftico del pene y del escroto se efecta hacia los ganglios inguinales, y el de
los testculos, hacia los ganglios intraabdominales.
el vello pubiano
el pene
el glande
el meato uretral
el escroto
los testculos
los epiddimos
los cordones espermticos.
194
El vello genital o pubiano tiende a ser abundante y en el hombre se contina hacia el
ombligo. Se pueden encontrar piojos (Phthirius pubis) o liendres (huevos de piojos) en
personas poco aseadas.
En los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio para examinar el
glande y el meato uretral.
Entre las alteraciones que se pueden encontrar en el pene, destacan las siguientes:
195
El escroto y su contenido.
En la superficie del escroto se pueden encontrar lesiones de aspecto amarillento que
corresponden a quistes sebceos. En ocasiones, el escroto se presenta muy edematoso y
esto se observa en enfermedades asociadas a retencin de lquidos, como ocurre en la
insuficiencia cardaca, sndrome nefrsico o cirrosis heptica.
En el examen de los testculos es frecuente encontrar el izquierdo ms abajo que el
derecho. Para palparlos se trata de presentarlos de modo de facilitar el examen. Para esto
se toma un testculo entre los dedos medio y anular de cada mano, dejando los dedos
ndice y pulgar libres para que puedan palpar la superficie de la glndula. Tambin se
podran palpar usando los dedos pulgar, ndice y medio. Cuando el msculo
cremasteriano retrae los testculos el examen se dificulta y es necesario traccionar un
poco el testculo para asirlo en forma adecuada.
Debe sospecharse de cualquier dureza o ndulo en la superficie del testculo que pueda
indicar la presencia de un cncer. Ante cualquier duda es necesario complementar el
examen con una ecotomografa.
Los hombres deben tener la costumbre de examinarse los testculos de vez en cuando
buscando la aparicin de ndulos. Durante un bao de tina con agua caliente o en la
ducha, puede ser un buen momento para efectuarlo. Un cncer testicular se puede
manifestar desde lesiones pequeas, a una masa de mayor tamao, peso y consistencia.
Tambin se debe examinar los epiddimos, los conductos deferentes y el cordn
espermtico. Los epiddimos se palpan como un cordn que sigue el borde posterolateral
de los testculos y que es ms grueso en el polo superior. Los conductos deferentes,
cuando son normales, se palpan como cordones lisos, indoloros y forman parte de los
cordones espermticos. Si existe una hernia inguinoescrotal, el volumen de ese lado del
escroto se aprecia abultado.
196
Entre las alteraciones que se pueden encontrar destacan:
197
Prstata.
La prstata se evala mediante el tacto rectal (se recomienda ver el captulo sobre
examen de abdomen).
La prstata normal se debe palpar como una glndula de superficie lisa y consistencia
elstica que protruye discretamente hacia el lumen rectal. Debe ser posible identificar los
dos lbulos laterales. Las vesculas seminales frecuentemente no son palpables por estar
en la parte de ms arriba.
Con la edad, la glndula tiende a crecer y tambin aumenta la protrusin hacia el lumen
del recto; el surco en la lnea media se vuelve ms difcil de identificar. Si se palpan
ndulos duros e irregulares se debe pensar en la presencia de un cncer.
Los programas de deteccin precoz de cncer prosttico recomiendan efectuar un examen
anual en forma rutinaria pasados los 50 aos, o antes, si existen antecedentes de cncer en
familiares cercanos. Los mtodos ms usados para evaluar la glndula son el tacto rectal
y la determinacin del antgeno prosttico especfico.
La prstata puede presentar inflamaciones agudas de tipo sptico (prostatitis aguda) y,
eventualmente, desarrollar una coleccin purulenta (absceso prosttico). En esos casos, la
glndula est aumentada de tamao y es muy sensible a la palpacin.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: Fimosis, parafimosis, balanitis,
balanopostitis, hipospadias, lceras, condiloma acuminado, herpes genital, molluscum
contagiosum, carcinoma del pene, enfermedad de Peyronie, uretritis, hidrocele, orquitis,
epididimitis, esmegma, espermatocele, varicocele, criptorquidea.
198
Preguntas:
1. Qu lesiones se pueden encontrar en el glande?
2. Qu alteracin permite sospechar en un cncer testicular?
3. Cmo es la palpacin de una prstata normal y de un cncer de
prstata?
4. Qu es una criptorquidia?
5. Qu es un varicocele?
6. Hacia dnde drenan los linfticos del escroto y de los testculos?
7. Qu cuadro testicular se considera una emergencia que se debe
resolver rpido?
199
Las articulaciones que tienen un amplio rango de movimientos diartrosis o
articulaciones sinoviales en general presentan un cartlago que cubre las superficies
seas, una membrana sinovial que nace de los bordes del cartlago y tapiza el interior de
la articulacin, y un lquido lubricante el lquido sinovial que baa la cavidad
articular. Toda esta estructura est contenida en una cpsula articular de tipo fibrosa,
reforzada por ligamentos que se extienden de un hueso a otro.
Otras articulaciones como las que existen entre los cuerpos vertebrales permiten un
movimiento muy limitado. En este caso los huesos estn separados por un disco
fibrocartilaginoso, en cuyo centro se dispone un ncleo pulposo que sirve para absorber
las fuerzas entre los cuerpos vertebrales.
En aquellos lugares en los que se produce roce, se presentan unos sacos sinoviales
(bursas) en forma de discos, cuyas superficies interiores estn lubricadas y pueden
deslizarse
200
201
engrosamientos seos tpicos llamados ndulos de Heberden, en las
articulaciones interfalngicas distales, y ndulos de Bouchard, en las
articulaciones interfalngicas proximales.
Hombro
Puntos anatmicos de referencia:
202
Paciente sentado en la camilla, con los pies colgando.
Inspeccin: simetra y desarrollo de las masas musculares de ambos hombros.
Palpacin de puntos dolorosos y articulaciones acromioclavicular y glenohumeral
Movimientos
Evaluar rangos de movilidad articular:
Codo
Articulacin entre el hmero con el cbito y radio. Teniendo el brazo estirado con la
mano hacia adelante, puede existir una ligera angulacin lateral del antebrazo respecto al
brazo que vara entre 0 y 15.
Puntos anatmicos de referencia:
203
Movimientos: Evaluar rangos de movilidad con el paciente sentado en la camilla con los
brazos colgando al lado del cuerpo:
flexin: 145
extensin: 0 respecto a la vertical. Ms de -10 se denomina
hiperextensin
pronacin y supinacin
Mueca
Articulacin entre radio-cbito y huesos del carpo.
Una estructura importante que pasa por esta articulacin (entre el carpo y el retinculo
palmar) es el nervio mediano, que puede ser comprimido y dar origen al sndrome del
tnel carpiano cuyos sntomas son parestesias o dolores que afectan los dedos pulgar,
ndice y medio (eventualmente la superficie medial del dedo anular), predominantemente
en la noche.
Examen de la mueca
Inspeccin y palpacin: La presencia de derrame se observa como un abultamiento en la
cara dorsal de la mueca, que es fluctuante y sensible
Signos sugerentes del sndrome del tnel del carpo son:
Manos
En las manos se deben evaluar las articulaciones metacarpofalngicas (MCP),
interfalngicas proximales (IFP) y distales (IFD)
204
Palpacin: el examinador debe tomar cada articulacin entre el dedo pulgar e ndice de
una mano y, en el sentido transversal, hacer lo mismo con la otra mano. De este modo, si
existe derrame articular, al presionar en un sentido, se produce un abombamiento en el
sentido transversal, y viceversa.
Movimientos:
205
Cadera
Est formada por la cabeza del fmur que articula en el acetbulo de la pelvis.
Punto anatmico de referencia:
Trocnter mayor: prominencia sea en regin lateral de la cadera
En los alrededores de la articulacin de la cadera se ubican 3 bursas:
Examen de cadera
Inspeccin: paciente acostado en la camilla, decbito supino. Evaluar simetra
Palpacin: especialmente de la regin lateral de las caderas, evaluando la
sensibilidad en las bursas (presencia de bursitis).
Movimientos. Rangos normales de movimiento:
o
o
o
o
o
Rodilla
Es la articulacin entre el fmur, la tibia y la rtula.
Puntos anatmicos de referencia:
206
La estabilidad lateral de la rodilla est dada por un ligamento colateral lateral y otro
medial. La estabilidad anteroposterior est dada por dos ligamentos cruzados. Los
meniscos medial y lateral se ubican en los platos tibiales y amortiguan la tibia contra el
fmur. Por delante de la rtula y del tendn rotuliano existen unas bursas (bursa
prerotuliana e infrarotuliana superficial).
Examen de rodilla
Inspeccin: evaluar aumento de volumen de las rodillas y asimetra. Evaluar estado del
cuadrceps (la atrofia hace sospechar patologa crnica de la rodilla). Observar alineacin
de la extremidad inferior. Las piernas arqueadas que forman un ngulo en la rodilla, como
los vaqueros, constituyen un genu varo; si el ngulo es en sentido contrario, o sea, las
rodillas se tocan y las piernas se separan, se llama genu valgo.
Palpacin: buscar derrame articular y puntos dolorosos (tendinitis y bursitis)
Signos para sospechar presencia de derrame articular:
Signo del tmpano: con ambos dedos ndices comprimir la rtula hacia
la articulacin femorotibial y sentir si hay rebote, como si la rtula
estuviera "flotando"
Signo de la ola: con el dorso de la mano se comprime el fondo de saco
de un lado de la rodilla, y se observa abombamiento contralateral.
Movimientos
Paciente en decbito supino:
1. Evaluar rangos de movimiento normales:
o
o
Flexin: 135
Extensin: normal 0. Hiperextensin hasta 10
207
3. Evaluar estabilidad de la rodilla:
o
Pie y Tobillo
Articulacin entre tibia-peron y huesos del tarso
Flexin: 15
Extensin: 55
208
Inversin subtalar: 35
Eversin subtalar: 20
Columna Vertebral
La columna vertebral est formada por vrtebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 1
hueso sacro y 1 hueso coxgeo.
Vista la columna de lado, se aprecian dos concavidades o lordosis (la cervical y la
lumbar), y dos convexidades o xifosis (a nivel dorsal y sacro). Mirando a la persona por
atrs, se deben distinguir las apfisis espinosas de las vrtebras (ms notorias con la
flexin de la columna), la musculatura paravertebral, las escpulas, las crestas ilacas y
las espinas ilacas posterosuperiores. Las apfisis espinosas ms prominentes son C7 y
eventualmente D1. Una lnea que cruce por ambas crestas ilacas debe pasar por la
apfisis espinosa de L4.
La porcin con ms movimiento es el cuello. En este segmento la flexin y extensin
ocurre principalmente entre la cabeza y la 1 vrtebra cervical; la rotacin ocurre
predominantemente entre la 1 y la 2 vrtebra cervical; los movimientos laterales son
dados desde la 2 a la 7 vrtebra cervical. El resto de los movimientos de la columna son
ms difciles de evaluar ya que a nivel dorsal es bastante rgida, y a nivel lumbar, lo que
ms contribuye al movimiento es la flexin de la cadera.
La columna tiene la funcin de proteger la mdula espinal y sus races. Cualquier
patologa que la afecte puede generar un dao neurolgico. La sintomatologa depender
del nivel de la lesin. Por esta razn, al examinar la columna se debe realizar un examen
neurolgico que incluya evaluacin de fuerzas, sensibilidad y reflejos de las extremid
Examen de Columna
Paciente de pie, con el mnimo de ropa
Inspeccin: evaluar curvaturas normales de la columna y alineacin:
209
Movilidad
Examen neurolgico
El dolor cervical se denomina cervicoalgia si hay slo dolor y cervicobraquialgia si hay
compromiso neurolgico. Las races frecuentemente comprometidas y sus repercusiones
son:
210
211
Lumbocitica: dolor lumbar que se irradia por una de las extremidades inferiores
siguiendo la distribucin de una raz nerviosa, habitualmente L5 o S1 (dolor radicular).
La causa ms frecuente es una hernia del disco intervertebral entre L4-L5 o L5-S1 que
comprime la raz.
Signos de lumbocitica:
1. Signo de Lasgue: paciente acostado en decbito dorsal. Se levanta la
extremidad comprometida en extensin y se aprecia si se desencadena
el dolor lumbocitico. Esto contrasta con el hecho que al levantar la
extremidad flectada no se produce el dolor debido a que no se
tracciona la raz nerviosa.
2. Maniobra de Gowers-Bragard: igual al signo de Lasgue, pero se
dorsiflecta el pie el elevar la extremidad, lo que aumenta el dolor
lumbocitico
3. Signo de elongacin crural: con el paciente en decbito prono se
flecta la rodilla. Si aparece dolor en la cara anterior del muslo hay
compresin de L2-L3 o L3-L4
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: abduccin, aduccin, valgo, varo,
bursitis, tendinitis
Preguntas:
1. Cmo aprecia que en la rodilla existe un aumento del lquido articular?
2. Cules son las referencias anatmicas del hombro para guiarse en el
examen?
3. En qu consiste el "codo del tenista"?
4. Cmo estudia un posible sndrome del tnel carpiano?
5. Cules son las manifestaciones de artrosis ms frecuentes de
encontrar en las manos?
6. Qu deformaciones puede haber en las manos en una artritis
Reumatodea?
7. Cules son las bursas que se encuentran en la vecindad de la
articulacin de la cadera?
8. Cmo se evala la estabilidad de la rodilla?
9. Qu alteraciones son frecuentes de encontrar cuando el arco
anterior del pie est cado?
10. Cul es la diferencia entre lumbago inflamatorio y mecnico?
11. Cul es la diferencia entre cervicoalgia y cervicobraquialgia?
212
12. Cmo se diagnstica una lumbocitica?
13. Cules son las manifestaciones neurolgicas del compromiso de
columna?
213
Por la frecuencia con que se presentan alteraciones que dependen de las venas de las
extremidades inferiores conviene revisar algunos conceptos de la anatoma. Se distinguen
las venas profundas y las venas superficiales. El 90% del retorno venoso se efecta por
las venas profundas.
Entre las venas superficiales se distinguen:
Vena safena mayor: se origina en el dorso del pie, pasa por delante del malolo medial y
sigue subiendo hasta unirse con la vena femoral, que forma parte del sistema profundo, a
nivel del cayado de la safena, un poco por debajo del ligamento inguinal, en el lado
medial del muslo. Vena safena menor: se forma por el lado del pie y sube por la parte
posterior de la pierna para unirse con el sistema profundo a nivel del hueco poplteo.
Entre la safena mayor y la menor existen anastomosis venosas.
Entre el sistema venoso superficial y el profundo existen comunicaciones a travs de
venas perforantes o comunicantes.
Tanto las venas profundas como las superficiales y las comunicantes tienen en su interior
unas vlvulas unidireccionales que dirigen la sangre:
(1) En el sentido de retorno hacia el corazn
(2) desde las venas superficiales hacia las profundas.
El retorno de la sangre tambin se ve favorecido por la contraccin de los msculos,
como ocurre al caminar o correr.
Cuando las vlvulas fallan por dilatacin de las venas o alteracin de su estructura, como
ocurre cuando ha habido flebitis, la presin hidrosttica de la columna de sangre aumenta
a nivel de los tobillos cuando la persona est de pie debido a que la columna ya no es
interrumpida por las vlvulas (que estn incompetentes). Este aumento de la presin
hidrosttica favorece la salida de lquido y la formacin de edema.
La presin hidrosttica se puede transmitir a la red venosa superficial a travs de:
(1) venas comunicantes o perforantes con vlvulas incompetentes
(2) por una insuficiencia de las venas safenas mayor o menor, donde se comunican con el
sistema profundo. Esto favorece el desarrollo de vrices y con el tiempo se generan
alteraciones trficas de la piel que se manifiestan por cambios de pigmentacin, atrofia,
fragilidad, mayor susceptibilidad a infecciones (celulitis) y la formacin de lceras
varicosas de difcil cicatrizacin.
Conviene hacer alguna mencin del sistema linftico que es una extensa red vascular
que contribuye a drenar lquido (linfa) desde los tejidos del cuerpo para devolverlos a la
circulacin venosa. Esta red comienza con pequeos capilares linfticos ciegos que se
van anastomosando y forman conductos de mayor calibre hasta que finalmente la linfa
drena en el sistema venoso en la base del cuello. A lo largo del camino se van
214
intercalando los ganglios linfticos que cumplen una importante funcin inmunolgica.
En la seccin del examen general se vieron los principales grupos de ganglios que pueden
llegar a examinarse, aunque existen muchos ms en ubicaciones profundas.
Entre el sistema arterial y el venoso se forman extensas redes de capilares en donde se
intercambian lquidos, electrolitos y distintas molculas. Conviene tener presente que:
(1) La presin hidrosttica intravascular tiene una importante participacin en
la salida de agua desde el intravascular al extravascular.
(2) La presin onctica, determinada fundamentalmente por los niveles de
albmina en la sangre, contribuye a la entrada del lquido.
Tambin puede influir cambios en la permeabilidad de los capilares (ej: edemas de causa
anafilctica). Si la presin hidrosttica est aumentada o la presin onctica est
disminuida, se favorece la formacin de un edema blando. ste se reconoce por el
aumento de volumen que genera y porque al aplicar presin con un dedo se produce una
depresin en la superficie de la piel que permanece un rato (signo de la fvea). Si el
problema es un menor drenaje linftico, se forma un edema duro (ej: despus de una
mastectoma radical con vaciamiento ganglionar de la axila, el brazo puede aumentar de
volumen por un infiltrado duro).
Examen Fsico
Sistema arterial
Ya se vio en un captulo anterior las caractersticas de los pulsos arteriales y los lugares
en donde se palpan.
Cuando existen lesiones estenosantes de tipo ateroesclertico los pulsos se sienten dbiles
en los sectores comprometidos o no se palpan.
Cuando existen lesiones crticas arteriales se puede presentar claudicacin intermitente,
que es un dolor por isquemia que se presenta en el sector afectado cuando se efecta una
mayor actividad muscular. Puede ocurrir en las extremidades superiores o en las
inferiores. Si es en las piernas, el dolor se presenta al caminar una cantidad determinada
de cuadras y se alivia con el reposo.
En una obstruccin arterial aguda el segmento distal pierde sus pulsos, se vuelve plido
y fro, y se genera dolor. Segn el grado de isquemia se pueden comprometer los
movimientos y la sensibilidad (parestesias).
En la insuficiencia arterial crnica se encuentran pulsos dbiles o ausentes, frialdad
distal y alteraciones trficas (piel delgada, prdida de los pelos del dorso de los ortejos y
del pie, uas gruesas). Puede haber lceras en las zonas ms isqumicas o desarrollarse
una gangrena seca de algn ortejo (muerte de tejidos isqumicos que evolucionan a una
momificacin). Tambin se presenta claudicacin intermitente. Cuando el paciente est
215
acostado y se le levantan las piernas (unos 60), los pies se ponen plidos, en cambio,
cuando las piernas se bajan (sentndose o ponindose de pie), se observa lentitud en
recuperar el color rosado y el llene venoso; despus de un rato, puede aparecer un aspecto
eritematoso fuerte. Estos cambios pueden no ser confiables si existe aumento de la
circulacin colateral o insuficiencia venosa con incompetencia valvular.
Otras condiciones que pueden dar lesiones vasculares perifricas son:
(1) vasculitis: por compromiso de pequeos vasos (lupus eritematoso diseminado,
esclerodermia, etc.);
(2) fenmenos emblicos: por endocarditis, rupturas de placas de ateroma, mixomas,
trombos auriculares, etc.
(3) tromboangetis obliterante o enfermedad de Buerger.
Sistema Venoso
Entre las alteraciones ms frecuentes de encontrar estn las vrices, especialmente
procedentes de la safena larga (mayor o interna) y la corta (menor o externa). Las mujeres
son ms proclives a presentarlas.
En las venas superficiales se pueden presentar inflamaciones, llamadas flebitis, por
causas traumticas, infecciosas o qumicas. En las extremidades superiores son frecuentes
por el uso de cnulas intravenosas. Las flebitis superficiales se caracterizan por presentar
eritema en la zona inflamada, dolor y se palpa un cordn correspondiente a la vena
inflamada. En el interior del vaso frecuentemente se produce un cogulo, pero el riesgo
de una embola es bajo, salvo cuando el cogulo tiene posibilidades de progresar al
sistema profundo (ej: cuando est cerca del cayado de la safena larga).
En las venas profundas tambin se producen flebitis. En estos casos, el riesgo de una
embola pulmonar es mayor y desgraciadamente, no siempre los signos clnicos son
evidentes. En una tromboflebitis de una extremidad inferior se puede encontrar un
aumento de volumen de la pierna, el cual ser ms extenso mientras ms arriba llegue el
compromiso trombtico. El paciente puede sentir dolor localizado en la pantorrilla, la
cual adems se nota como si estuviera infiltrada y por lo tanto, cuando se trata de
producir un bamboleo de las masas musculares, ste est reducido. Si se flecta el pie
hacia dorsal y se estira el tendn aquiliano, se presenta dolor en las pantorrillas (signo de
Homan). En la superficie de la pierna, se ve aumento de la circulacin colateral, ya que
la sangre se desva de las venas profundas que estn con cogulos, hacia las superficiales.
En cuadros de insuficiencia venosa crnica la pierna se puede ver edematosa y se
desarrollan vrices. Con el transcurso del tiempo y en la medida que la hipertensin
venosa se transmite a la red venosa superficial, se desarrollan cambios trficos en la piel,
especialmente cerca de los tobillos. Entre estos cambios destacan una mayor
pigmentacin, la piel se nota frgil y puede aparecer una lcera, especialmente hacia el
lado medial. En esta zona se producen con frecuencia dermatitis hipostsicas. El conjunto
de estas manifestaciones se conoce como sndrome posflebtico.
216
Otras lceras que se pueden presentar en las piernas o los pies son:
(1) Las que se pueden ver en algunos pacientes hipertensos y que se caracterizan porque
duelen bastante y se presentan en el tercio distal de las piernas, especialmente en la cara
externa o posterior
(2) En pacientes diabticos con neuropata y microangiopata, que tienen menor
sensibilidad en los pies. Las lceras son de difcil cicatrizacin y frecuentemente se
infectan.
(3) lceras de decbito en enfermos que no se pueden mover por s solos.
Los pies de los diabticos requieren cuidados especiales, ya que es frecuente que el
paciente tenga una neuropata sensitiva y fenmenos isqumicos que pueden facilitar el
desarrollo de lceras o la complicacin ms temida, la gangrena hmeda (combinacin
de isquemia e infeccin polimicrobiana). Se les recomienda no caminar descalzos, usar
zapatos blandos y holgados, secarse bien entre los dedos, inspeccionarse los pies, no usar
bolsas de agua caliente.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: celulitis, edema, flebitis, gangrena,
vrices, vasculitis
Preguntas:
1. Cmo se organiza el sistema venoso de las extremidades inferiores?
2. Qu manifestaciones se presentan en la insuficiencia arterial
crnica?
3. Qu manifestaciones se presentan en una trombosis venosa profunda
(tromboflebitis o flebotrombosis)?
4. Qu manifestaciones son propias del sndrome posflebtico?
5. Qu caractersticas tienen los pies de los diabticos de larga
evolucin?
6. Qu tipos de lceras se pueden encontrar en los pies?
7. Qu factores participan en la formacin de edema?
Examen ginecolgico
Se presentan a continuacin algunos conceptos para efectuar un examen ginecolgico en
sus aspectos ms esenciales.
217
Examen Ginecolgico
Antes de efectuar el examen ginecolgico es necesario adaptarse a la situacin de cada
paciente. Es normal que la mujer pueda tener algn grado de temor, ms an, si es
primera vez o si en otras ocasiones le ha resultado doloroso. Es muy importante
tranquilizar a la paciente, darle las explicaciones que puedan ser necesarias, lograr que se
relaje y sienta confianza. Por supuesto la sala de examen debe tener privacidad. Los
examinadores hombres conviene que estn acompaados por una asistente femenina.
218
Se debe contar con una mesa ginecolgica, una lmpara con luz focal, espculos
vaginales de distinto tamao, guantes, jaleas lubricantes hidrosolubles que no estn
contaminadas, implementos para tomar extendidos cervicales (Papanicolaou) y cultivos.
Los espculos vaginales son instrumentos de metal o plstico, formados
fundamentalmente por dos hojas y un mango. Las hojas tienen una forma como pico de
pato y se pueden separar dentro de la vagina para permitir una buena visin y tomar
muestras. Antes de intentar usar un espculo es necesario familiarizarse con ellos y
dominar cmo abrir y cerrar sus hojas.
Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen y que se quede sin su ropa
interior. Luego se coloca en la mesa en posicin ginecolgica (posicin de litotoma).
Segn el tipo de estribos, sus piernas podrn quedar apoyadas en los talones o en la corva
(regin popltea). Los muslos quedan flectados, abducidos y en rotacin externa. Las
nalgas deben quedar justo en el borde libre de la mesa. El abdomen y la parte proximal de
los muslos se cubren con una sabanilla, aplastando el gnero entre las piernas de modo de
mantener contacto visual cara a cara con la paciente. Se debe contar con una buena
iluminacin. Los instrumentos y las manos deben estar templadas.
Se comienza examinando los genitales externos. Las manos deben estar enguantadas,
especialmente la que toca directamente los genitales.Se puede tocar primero la cara
interna de los muslos para ubicar a la paciente que se est comenzando el examen.
Se debe observar:
Con los dedos se separan los labios menores para observar las estructuras del vestbulo.
Se introduce el dedo ndice en la vagina lubricado slo con agua. Mientras no se
hayan tomado las muestras cervicales y los cultivos no conviene usar otros lubricantes.
Esta maniobra permite conocer la orientacin, largo y ancho de la vagina de modo de
poder elegir el espculo ms adecuado e introducirlo de la mejor forma. En general, la
posibilidad de producir dolor aumenta al ser brusco, usar instrumentos muy gruesos y
presionar hacia la pared anterior donde pasa la uretra. Por esto, la introduccin del
espculo y de los dedos se efecta ejerciendo ms presin sobre la pared posterior de la
vagina.
El espculo vaginal se introduce lubricado slo con agua tibia. La punta del
instrumento se acerca al vestbulo de la vulva en una posicin oblicua. Con el dedo ndice
219
y medio de la otra mano se separan los labios menores ejerciendo una presin hacia los
lados y hacia atrs. Se introduce el espculo ejerciendo presin sobre la pared posterior y
en el interior de la vagina se gira de la posicin oblicua inicial al plano horizontal. Se
debe tener cuidado de no pellizcar los labios menores ni traccionar pelos. El instrumento
debe seguir la inclinacin hacia dorsal de la vagina. Al llegar al fondo, se abren las hojas
del espculo. ste se debe ubicar de tal modo que el cuello uterino quede claramente a la
vista. A veces, es necesario retirarlo un poco para luego reintroducirlo o cambiar su
inclinacin. Una vez que el crvix est a la vista, se deja fija la apertura del instrumento.
Teniendo una buena iluminacin, se observan las caractersticas de las estructuras que
estn a la vista, se inspecciona si hay secreciones y se toman las muestras que
correspondan.
En el cuello cervical se observa el aspecto de la mucosa, formada por un epitelio
columnar en el os externo y escamoso alrededor.
Interesa fijarse en:
Color
Suavidad de las superficies
Si existen lesiones, lceras, proliferaciones anormales
Cambios de coloracin localizados
Si por el os externo sale alguna secrecin se deben tomar muestras para su estudio.
Las cervicitis mucopurulentas se deben a infeccin por Chlamydia, Neisseria
gonorrhoeae o Herpes simplex.
Uno de los estudios ms importantes que se debe efectuar del cuello uterino es el
extendido citolgico (tincin de Papanicolaou), que ha permitido disminuir
significativamente la incidencia de cncer de esta zona. La paciente no debe estar
menstruando ni haber tenido relaciones sexuales o usado anticonceptivos vaginales en las
24 a 48 horas anteriores.
Con una esptula especial se raspa con un movimiento circular el os cervical y se hace un
extendido que luego se fija para enviarlo al laboratorio. Lo que se observa son las
caractersticas de las clulas. Este examen se debe efectuar en forma anual.
Al retirar el espculo vaginal se aprovecha de observar las caractersticas de las paredes
de la vagina. Es necesario soltar la fijacin que mantena abiertas las hojas y retirarlo con
delicadeza. A veces debe rotarse un poco para observar zonas que estaban ocultas por las
hojas del instrumento.
Examen bimanual
220
Una de las manos, que debe estar enguantada, se usar para efectuar el examen plvico.
Los dedos ndice y medio deben estar estirados, el anular y el meique flectados, y el
pulgar abducido. Se lubrican los dos dedos que penetrarn la vagina con un lubricante
soluble en agua que no est contaminado por tactos anteriores. Si el lubricante viene en
un tubo, conviene dejar caer una cierta cantidad en el guante.
Los dedos ndice y medio entran a la vagina. A la entrada se abren un poco los labios
menores con los otros dedos. Se penetra ejerciendo ms presin sobre la pared posterior
que la anterior. Se debe avanzar hasta palpar el cuello cervical y los fondos de saco que lo
rodean.
En primer lugar se identifican las caractersticas del cuello uterino:
Posicin
Tamao
Consistencia
Movilidad y sensibilidad a los movimientos
(Normalmente la movilizacin del cuello no debe producir dolor)
221
Tamao
Forma
Consistencia
Movilidad y sensibilidad
Los ovarios normalmente son del tamao de una almendra y despus de la menopausia se
van achicando. No siembre se logran palpar. Cuando en una mujer que lleva ms de 3 4
aos de su menopausia se palpa un ovario, debe plantearse la posibilidad de un quiste o
un tumor.
La existencia de una masa en un anexo puede deberse a patologa ovrica, embarazo
tubario o un proceso inflamatorio en la trompa de Falopio. Si la movilizacin del
cuello uterino es dolorosa y se asocia a patologa en un anexo, se plantea una inflamacin
pelviana aguda (ej.: infeccin por gonococo o por Chlamydias).
Ocasionalmente se efecta un examen bimanual combinando un tacto rectal junto con la
mano sobre el abdomen (ej.: en mujeres vrgenes con un himen muy estrecho o en
ancianas con una vagina atrofiada).
Terminado el examen, se debe identificar las muestras que se hayan tomado para
enviarlas al laboratorio. Mientras tanto la paciente se ha bajado de la mesa ginecolgica y
procede a vestirse.
Glosario: genitales externos, genitales internos, cltoris, vestbulo, vulva, introito
vaginal, himen, frnix, crvix, glndulas de Bartolino, posicin de ntero-versin, fondo
de saco de Douglas, os cervical, anexos, espculo, posicin de litotoma, tincin de
Papanicolaou, examen bimanual.
Anexitis: inflamacin de los anexos uterinos (trompas de Falopio, ovarios, y estructuras
de sostn).
Cistocele vaginal: protrusin de la pared anterior de la vagina que arrastra a la vejiga.
Introito vaginal: entrada de la vagina.
Rectocele o proctocele: protrusin de la pared posterior que la vagina que arrastra al
recto.
Vestbulo vaginal: espacio en la vulva por detrs de cltoris, entre los labios menores.
Preguntas:
1. Qu estructuras se observan en los genitales externos?
2. Qu caractersticas se observan en el cuello uterino y qu muestras
se toman?
222
3. Cmo se efecta el examen bimanual del tero y los anexos?
Examen Neurolgico.
Objetivos:
1. Aprender a efectuar el examen neurolgico.
223
224
La memoria, especialmente la de corto plazo y la capacidad para almacenar y recuperar
informacin depende del sistema lmbico.
El cerebelo est formado por dos lbulos interconectados por el vermis. Tiene una
funcin importante en el tono muscular, la coordinacin de los movimientos y, junto con
el sistema vestibular, en el equilibrio.
El encfalo y la mdula espinal estn cubiertos por las meninges. La inflamacin de ellas
lleva a una meningitis. El lquido cefaloraqudeo (LCR) fluye desde los ventrculos
laterales en el interior del cerebro, hacia el tercer y cuarto ventrculo y luego sale al
espacio subaracnodeo, en dnde se reabsorbe. Cualquier dificultad que se presente en el
fluir del LCR puede llevar a una hidrocefalia (dilatacin de los ventrculos). El encfalo
se encuentra contenido en una estructura sea rgida como es el crneo. Una hipertensin
endocraneana se puede producir por tumores, sangramientos, edema o hidrocefalia
obstructiva.
La mdula espinal es una formacin cilndrica de tejido nervioso contenida en el canal
vertebral y se divide en cinco regiones: cervical, torcica (o dorsal), lumbar, sacra y
coxgea. Su extremo inferior llega hasta las vrtebras L1-L2 desde dnde se continan las
races lumbares y sacras formando la cauda equina (o cola de caballo). Los ncleos de
materia gris que agrupan los cuerpos neuronales estn en el centro de la mdula espinal
distribuidos en forma de una letra "H"
o como alas de mariposa, con dos astas anteriores y dos posteriores. Alrededor de esta
formacin se disponen los tractos de fibras nerviosas que conectan el encfalo con el
sistema nervioso perifrico.
El sistema nervioso perifrico. Los nervios craneanos: son doce pares y sus principales
funciones son:
Funcin
Olfatorio
Olfato
II
Optico
Visin
III
Oculomotor
225
movimientos extraoculares
IV
Troclear
VI
Abducente
Trigmino
VII
Facial
VIII
Auditivo
IX
Glosofarngeo
Motor: faringe
Sensorial: sensibilidad gustativa del tercio posterior de la
lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido), sensibilidad de
la faringe, de la porcin posterior del tmpano y del conducto
auditivo externo
Vago
XI
Accesorio espinal
XII
Hipogloso
Motor: lengua
226
unin neuromuscular (placa motora). Al llegar el impulso nervioso a este sitio, se
estimula el msculo.
Reflejos espinales.
Los reflejos tendneos profundos son reflejos involuntarios que en su forma ms simple
involucran una fibra aferente (sensorial) y una eferente (motora), con una sinapsis entre
ellas. Para provocar el reflejo se da un golpe en el tendn del msculo (que previamente
se ha estirado un poco), y se genera un impulso sensorial aferente que hace sinapsis con
neuronas motoras que inervan el mismo msculo y que se ubican en el asta anterior de la
mdula espinal. El impulso motor vuelve por las races anteriores, nervio perifrico y al
llegar a la unin neuromuscular se estimula el msculo.
Estos reflejos se localizan en distintos niveles de la mdula espinal (p.ej.: reflejo del
bceps en el brazo: C5-C6; reflejo rotuliano: L2-L4).
Otros reflejos son los cutneos abdominales y los plantares que se desencadenan
estimulando la piel.
227
Estas tres vas motoras superiores afectan los movimientos slo a travs de las neuronas
motoras inferiores, la llamada "va final comn". Cualquier movimiento, ya sea que se
inicie voluntariamente en la corteza, "automticamente" en ganglios basales, en forma
refleja en receptores sensoriales, deben ltimamente traducirse en accin por la va de las
clulas de las astas anteriores.
Cuando se daa un tracto corticoespinal, sus funciones se reducen o se pierden por debajo
del nivel de la injuria. Una extremidad afectada se debilita o se paraliza, y movimientos
complicados o delicados se efectan en forma deficiente. El tono muscular aumenta y los
reflejos tendneos profundos se exageran. Si el tracto se daa por debajo de la decusacin
en el bulbo raqudeo el dficit motor ocurre en el mismo lado del cuerpo (ipsilateral). Si
el dao ocurre por arriba de la decusacin, el dficit motor ocurre en el lado opuesto
(contralateral). Si la lesin es en el troncoencfalo y afecta tractos corticoespinales y
ncleos de nervios craneales, como el facial, puede aparecer una parlisis alterna (p.ej.:
parlisis facial ipsilateral y hemipleja contralateral).
El dao de neuronas motoras inferiores producen debilidad o parlisis ipsilateral, pero en
estos casos el tono muscular y los reflejos estn disminuidos. Adems se produce atrofia
muscular y pueden aparecer fasciculaciones (movimientos irregulares y finos de
pequeos grupos de fibras musculares).
Las enfermedades del sistema extrapiramidal y del cerebelo no producen parlisis, pero
son invalidantes. El dao al sistema extrapiramidal (especficamente los ganglios basales)
produce cambios en el tono muscular (habitualmente aumentndolo), alteraciones de la
posicin y la marcha, un enlentecimiento o falta de movimientos espontneos y
automticos (bradiquinesia o bradicinesia), y diversos movimientos involuntarios. El
dao del cerebelo altera la coordinacin, la marcha, el equilibrio y disminuye el tono
muscular.
228
Un complejo sistema de receptores sensoriales registran impulsos de estmulos externos,
la posicin del cuerpo, procesos internos como la presin arterial. Fibras sensitivas
registran sensaciones como dolor, temperatura, posicin, tacto. Viajan por los nervios
perifricos y entran a la mdula espinal por las races posteriores. Los impulsos llegan a
la corteza sensorial del cerebro ya sea por la va de los tractos espinotalmicos o por las
columnas posteriores.
Las fibras que llevan el dolor y la temperatura entran a las astas posteriores y hacen
sinapsis con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan al lado opuesto y suben
por los tractos espinotalmicos.
Las fibras que conducen las sensaciones de posicin y vibracin pasan directamente a las
columnas posteriores de la mdula y suben hasta el bulbo raqudeo en dnde hacen una
sinapsis con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan hacia el lado opuesto y
se dirigen al tlamo.
Las fibras nerviosas que llevan la sensacin de tacto superficial toman una de dos vas.
Algunas fibras conducen tacto fino (que permite localizar y discriminar en forma
precisa). Estas fibras viajan por las columnas posteriores junto con las fibras que llevan la
sensacin de posicin y vibracin. Un segundo grupo de fibras transmiten el tacto grueso
(que permite sentir el estmulo tctil pero sin una localizacin exacta). Estas fibras hacen
sinapsis en las astas posteriores con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan
al lado opuesto y suben por los tractos espinotalmicos hasta el tlamo. Como los
impulsos tctiles que se originan en un lado del cuerpo suben por ambos lados de la
mdula espinal, la sensacin tctil a menudo se preserva a pesar de un dao parcial de la
mdula.
A nivel del tlamo el carcter general de la sensacin se percibe (p.ej.: dolor, fro, algo
agradable o desagradable), pero no se logra una distincin fina. Para una percepcin
completa, un tercer grupo de neuronas sensoriales llevan los impulsos desde las sinapsis
en el tlamo hasta la corteza cerebral en el cerebro. En este sitio se efecta la
localizacin y discriminacin fina.
Lesiones en diferentes puntos de la va sensorial producen distintos tipos de prdida de la
sensibilidad. Una lesin en la corteza sensorial puede no alterar la percepcin del dolor, el
tacto y las posiciones, pero impide la discriminacin fina (por ejemplo no puede
identificar un objeto usando el tacto solamente). Un dao en las columnas posteriores
produce una prdida de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria. Una lesin transversal
y completa de la mdula espinal lleva a la prdida de todas las sensaciones desde el
cuello, o la cintura, hacia abajo, junto con parlisis en las extremidades.
Los dermtomos son bandas de piel que son inervadas por la raz sensitiva de un
determinado nervio espinal. Existen mapas que dibujan los distintos dermtomos del
cuerpo y permiten ubicar las lesiones. Algunos dermtomos que conviene recordar son:
pezones
D4
229
ombligo
D10
regiones inguinales L1
Otros dermtomos:
En manos:
En piernas:
pulgar e ndice
C6
rodilla
L3
anular y meique
C8
ortejos 1, 2 y 3
L5
ortejos 4, 5 y taln
S1
El examen neurolgico.
Introduccin.
En esta seccin se revisa el examen neurolgico en trminos generales, sin pretender
cubrir todas las alternativas que podra efectuar un neurlogo en situaciones especficas.
Por ser el examen neurolgico una parte ms del examen fsico, es normal que se integre
al procedimiento global. Es as como la investigacin del examen mental y del lenguaje
se puede ir efectuando mientras transcurre la entrevista, aunque posteriormente se desee
profundizar en algunos aspectos. Los pares craneanos se pueden examinar mientras se
examina la cabeza y el cuello, y el examen neurolgico de las extremidades se efecta
concomitantemente con el de los pulsos perifricos y el sistema musculoesqueltico.
De todas maneras, al momento de efectuar especficamente el examen neurolgico y
describirlo, se debe tener un esquema que permita seguir un orden.
Esquema general:
El examen neurolgico se divide en las siguientes partes:
I. Conciencia y examen mental.
II. Nervios craneanos.
III. El sistema motor.
IV. El sistema sensorial.
V.Signos de irritacin menngea.
230
Un esquema muy resumido de las principales funciones de los nervios craneanos se
presenta a continuacin (se recomienda complementar con lo dicho en la seccin sobre
anatoma y fisiologa):
N
Funciones
Olfato
II
II, III
Reflejos pupilares
III, IV, VI
Movimientos extraoculares
VII
Movimientos de la cara
VIII
Audicin
IX, X
V, VII, X, XII
Voz y lenguaje
XII
Inspeccin de la lengua
231
Son los responsables de los movimientos de los ojos. Revise el examen de los ojos en el
captulo Examen de la Cabeza.
Una ptosis palpebral se puede ver en la parlisis del tercer nervio craneal, en el sndrome
de Horner y en la miastenia gravis. Una pequea diferencia en la apertura de los prpados
puede ser normal.
232
este modo, el paciente puede levantar las cejas, cerrar los ojos, pero la comisura bucal se
desva hacia el lado sano.
233
Es responsable de la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la mitad de la lengua.
El sistema motor.
Para evaluar el sistema motor conviene fijarse en los movimientos, las fuerzas, el tono
muscular, los reflejos, las masas musculares, la coordinacin y la presencia de
movimientos involuntarios.
234
Si se encuentran alteraciones conviene identificar los msculos y nervios involucrados, y
si el origen del defecto es central o perifrico.
Fuerza muscular.
Se examinan distintos grupos musculares siguiendo un orden. Se le pide al paciente que
efecte determinados movimientos mientras se le opone resistencia. Tambin, que
mantenga una posicin contra la fuerza de gravedad o mientras se le aplica una fuerza
externa.
Algunos de los movimientos y fuerzas que se examinan son los siguientes:
235
Si un msculo est dbil y no es capaz de superar la resistencia externa que se le opone,
se ve si puede vencer o compensar la fuerza de la gravedad. Por ejemplo, que levante
ambas extremidades superiores (estando en la cama, en ngulo de 45 y sentado o de pie,
en 90), con la palma de las manos hacia arriba y con los ojos cerrados; se observa si uno
o ambos brazos tienden a caer. Lo mismo puede hacerse en las extremidades inferiores
estando el paciente en decbito dorsal y pidindole que levante las dos piernas (no todas
las personas lo puede hacer).
Si el paciente no es capaz de mover el segmento examinado, se debe observar si por lo
menos existe una contraccin muscular dbil.
Se llama paresia a la disminucin de fuerzas; la falta completa de ellas se llama parlisis
236
Una situacin especial se produce en la miastenia gravis que afecta la unin
neuromuscular y que se caracteriza por una fatigabilidad muscular con movimientos
repetidos (p.ej.: al solicitar al paciente que pestaee en forma repetida, el prpado
superior va cayendo y cuesta, cada vez ms, abrir los ojos).
Tono muscular.
Se explora la resistencia muscular ofrecida al desplazamiento articular. Generalmente se
busca en los codos, muecas, rodillas y tobillos, haciendo movimientos de flexoextensin.
En condiciones normales, los msculos del segmento que se examina mantienen un tono
muscular que corresponde a una ligera tensin o resistencia al movimiento pasivo. Con la
prctica se logra evaluar el grado de resistencia que se considera normal. Es muy
importante que el paciente sea capaz de relajar los msculos del segmento que se est
examinando.
Una resistencia disminuida corresponde a una hipotona. Se observa en lesiones del
cerebelo y de sus vas, de nervios perifricos y de motoneuronas del asta anterior de la
mdula espinal; tambin se encuentra en la fase aguda de una lesin medular. Al sacudir
un brazo o una pierna hipotnica, los movimientos son ms sueltos que en condiciones
normales.
Un aumento de la resistencia corresponde a una hipertona. Existen varios tipo de
aumento del tono muscular:
237
238
Otros reflejos.
reflejo plantar (L5, S1): el estmulo se aplica con un objeto romo por
el borde lateral de la planta del pie, desde el taln hacia arriba,
tomando una curva hacia medial a nivel de la cabeza de los
metatarsianos. Lo normal es que los dedos se flecten. Cuando existe
una lesin de la va piramidal el reflejo se altera y ocurre una
dorsiflexin del primer dedo, pudiendo los otros dedos presentar una
separacin como abanico. Esta alteracin se conoce como signo de
Babinski. Puede tambin ocurrir en otras condiciones como intoxicacin
medicamentosa o por alcohol, o despus de una convulsin epilptica.
clonus: se presenta en estados de hiperreflexia exagerada por lesin
de la va piramidal. Para desencadenarlo se produce un estiramiento
brusco del msculo y luego se sostiene la traccin. El clonus consiste
239
en contracciones sucesivas como una oscilacin muscular. Se encuentra
de preferencia a nivel del reflejo aquiliano y el rotuliano.
Forma de presentacin de las lesiones de la va piramidal. Cuando ocurre una lesin
de la va piramidal en el encfalo (a nivel de la corteza cerebral o de la cpsula interna),
se observan alteraciones que pueden ser algo diferentes segn la etapa de evolucin y la
altura de la lesin. Si la lesin es brusca, como ocurre en oclusiones vasculares, puede
ocurrir una hemipleja contralateral que al principio ser hipotnica e hiporeflctica.
Posteriormente evolucionar hacia la hipertona ("en navaja") y la hiperreflexia,
incluyendo el signo de Babinski y la presencia de clonus. Si la lesin es
predominantemente de la corteza, la hemipleja ser disarmnica, pero si la lesin es en la
cpsula interna, la hemipleja ser armnica. En la cara se observarn los signos de una
parlisis facial central: el movimiento de los msculos de la frente y los orbiculares se
conservan (o se afectan poco), pero hacia abajo hay parlisis y desviacin de la comisura
bucal hacia el lado sano. Tambin en un comienzo se puede observar una desviacin
conjugada de la mirada hacia el lado de la lesin por el efecto predominante del
hemisferio sano ("los ojos miran hacia la lesin del cerebro" o "evitan mirar la
hemipleja"). A veces, la cabeza tambin se desva en forma similar. Desde un principio
se afectan los reflejos abdominales.
Las lesiones de la va piramidal a nivel del troncoencfalo pueden producir hemiplejas
alternas, en las que se producen dficit de nervios craneanos en el lado ipsilateral, y
dficit motor de las extremidades del hemicuerpo contralateral. Respecto al dficit de
nervios craneanos, si la lesin es en el mesencfalo, se puede ver una parlisis del tercer
par (con lo que el ojo se ve desviado hacia el lado externo); si es en la protuberancia, se
afectan los nervios abducente y facial (ojo desviado hacia medial y parlisis facial de tipo
perifrico); si es en el bulbo raqudeo se puede comprometer el hipogloso (la lengua se
desva hacia el lado de la lesin).
Cuando la lesin es en la mdula espinal, frecuentemente el compromiso es bilateral y,
dependiendo de la altura de la lesin, se presenta una cuadripleja o una parapleja. Si la
lesin se instala bruscamente (p.ej.: una oclusin vascular), ocurre un shock espinal en el
cual se observa parlisis hipotnica e hiporreflctica, junto con un nivel sensitivo (nivel
desde el cual se pierde la sensibilidad hacia abajo). Posteriormente, al cabo de semanas o
meses, y en la medida que la parlisis no se haya recuperado, se pasa a la fase hipertnica
e hiperreflctica. Respecto a la miccin y la defecacin, en un comienzo se presenta
retencin urinaria (globo vesical por vejiga neurognica) y constipacin. Posteriormente
la vejiga puede evolucionar a una fase de automatismo y vaciarse en forma intermitente,
sin control por parte del paciente (vejiga automtica).
240
Masas musculares.
As como se evalan las fuerzas, el observar el volumen de las masas musculares puede
ser otro elemento del examen fsico. Fenmenos de denervacin, por afeccin de nervios
perifricos o neuronas de las astas anteriores, pueden llevar a una atrofia muscular y
241
fasciculaciones. Debe plantearse el diagnstico diferencial con enfermedades del
msculo mismo (miopatas) y atrofias por desuso o por desnutricin.
Sistema sensorial.
Para evaluar el sistema sensorial se examinan los distintos tipos de sensaciones:
242
examinar las distintas sensaciones conviene que el paciente cierre sus
ojos. Los estmulos se aplican en distintas partes del cuerpo y se
compara un lado con el otro. La informacin que se obtiene debe
integrarse con los otros hallazgos del examen como dficit motores y
de los reflejos.
Los estmulos dolorosos se investigan con un objeto punzante. Se recomienda usar agujas
estriles. No se deben usar instrumentos punzantes que puedan servir de medio de
transmisin de infecciones de un paciente a otro. Tambin conviene alternar entre un
objeto punzante y otro que no lo sea, y que el paciente discrimine. Analgesia es la
ausencia de la sensibilidad al dolor, sin prdida de los restantes modos de sensibilidad; es
equivalente a anodinia. Hipoalgesia es una disminucin de la sensibilidad al dolor; es
equivalente a una hipoestesia dolorosa. Hiperalgesia es un aumento de la sensibilidad al
dolor; es equivalente a hiperestesia dolorosa. Disestesia es la produccin de una
sensacin displacentera y en ocasiones dolorosa por un estmulo que no debiera serlo,
como rozar con un algodn. Parestesias son sensaciones espontneas en la forma de
hormigueos, adormecimiento, "agujas que pinchan", etc.
Si la sensibilidad al dolor est normal, no es necesario examinar la sensibilidad trmica
ya que va por las mismas vas. En caso de duda, se examina con un tubo que contenga
agua fra y otro con agua caliente, o un diapasn que se calienta o enfra con agua.
El tacto superficial o fino se examina con una mota de algodn o con el pulpejo de un
dedo. El paciente debe estar con sus ojos cerrados o impedido de ver las zonas que son
estimuladas interponiendo una almohada. Conviene pedirle que diga cundo siente y
cundo no. El examinador va tocando distintos sitios, alterna entre un lado y otro, y en
ocasiones no toca al paciente para ver el grado de concordancia entre el estmulo real y la
respuesta del paciente. La sensacin vibratoria se examina con un diapasn de baja
frecuencia, entre 128 Hz y 256 Hz que se aplica vibrando sobre prominencias seas
(articulaciones interfalngicas, metatarsofalngica del primer dedo, malolos de los
tobillos, la mueca, el codo, etc.). Si existe duda, el diapasn se aplica a veces vibrando y
otras no, ya que el paciente podra estar respondiendo en base a la presin que siente y no
por la vibracin. En neuropatas perifricas la sensibilidad a las vibraciones es la primera
sensacin que se pierde; ocurre en diabetes mellitus, alcoholismo y enfermedades de las
columnas posteriores (dficit de vitamina B12, neurosfilis). Investigar la sensibilidad a
las vibraciones en el tronco puede ayudar a definir la existencia de un nivel sensitivo. La
sensibilidad propioceptiva se relaciona con la capacidad de reconocer en qu posicin
estn segmentos del cuerpo como los dedos o las extremidades. Para evaluarla se le pide
al paciente que cierre los ojos y se le toma un dedo cogindolo por ambos lados. Luego se
levanta o se deprime y se le pide al paciente identificar la nueva posicin (previamente se
le debe identificar bien qu va a corresponder "hacia arriba" y "hacia abajo"). La razn de
coger el dedo desde los lados y no por su cara dorsal y ventral es para evitar que
reconozca la nueva posicin por los cambios de presin que se deben ejercer para lograr
el movimiento. Lo mismo se podra hacer a nivel de toda la mano o el pie. Cuando esta
243
sensibilidad est alterada, al igual que con las vibraciones, sugiere una enfermedad que
compromete las columnas posteriores, nervios perifricos o races.
La capacidad para discriminar algunos estmulos depende de la corteza cerebral en sus
reas sensoriales. La estereognosis es la capacidad para identificar un objeto por el tacto,
teniendo los ojos cerrados (p.ej.: un lpiz, una llave, y hasta el lado de una moneda, segn
sea "cara" o "sello"). Cuando esta habilidad se pierde se habla de astereognosis (o
astereognosia). La grafestesia es la capacidad de reconocer, estando con los ojos
cerrados, un nmero que el examinador escribe con un objeto de punta roma en la palma
de la mano u otra parte del cuerpo.
Otra capacidad que depende de la corteza sensorial es la discriminacin entre dos puntos:
usando dos objetos de punta aguda se toca una zona de la piel, como el pulpejo de un
dedo, variando la separacin entre los estmulos y se ve la mnima distancia que el
paciente es capaz de reconocer (normalmente menos de 5 mm en el dedo). Otra
capacidad es reconocer dnde se aplic un estmulo determinado, estando con los ojos
cerrados. Por ltimo, est el fenmeno de extincin segn el cual cuando se aplican dos
estmulos en zonas correspondiente de ambos lados del cuerpo, si existe un dficit, el
paciente reconoce el estmulo del lado que siente mejor.
Cuando existe una lesin de la corteza sensorial, las manifestaciones son en el lado
contralateral en donde se encuentra un aumento de la distancia de discriminacin entre
dos puntos, falla el reconocimiento preciso de dnde se aplic el estmulo y se produce el
fenmeno de extincin.
Signos menngeos.
Cuando existe una irritacin de las meninges por una infeccin (meningitis) o un
sangramiento subaracnodeo, pueden aparecer signos especficos que orientan a esta
condicin. Ellos son la rigidez de nuca, el signo de Brudzinski y el de Kernig.
Para buscar si existe rigidez de nuca el paciente debe estar en decbito dorsal, relajado, y
sin almohada. Conviene explicarle lo que se va a hacer para que se relaje bien y no est
con temor. Se toma su cabeza por la nuca. Primero se moviliza hacia los lados para
comprobar que el paciente est relajado y que no existen problemas musculares o de la
columna cervical que desencadenen dolor. Descartadas estas condiciones se flecta la
cabeza poniendo mucha atencin en la resistencia que existe para lograrlo. Se repite esto
una y otra vez hasta formarse una impresin. Indudablemente es necesaria una etapa
inicial de entrenamiento para formarse una idea de cundo existe una rigidez de nuca.
Cuando existe una irritacin menngea, la resistencia es al flectar la cabeza y no con los
movimientos laterales. Esta maniobra no se debe efectuar si existe el antecedente de un
traumatismo de la cabeza o del cuello y no se est seguro de la estabilidad de la columna
cervical.
244
Para buscar el signo de Brudzinski se flecta la cabeza con un poco de mayor energa, pero
sin exagerar, y se observa si tiende a ocurrir una flexin de las extremidades inferiores a
nivel de las caderas y las rodillas. En condiciones normales no debera ocurrir.
Para buscar el signo de Kernig existen dos alternativas. La primera es levantar ambas
piernas estiradas y ver si tienden a flectarse a nivel de las caderas y las rodillas. La
segunda, es flectar una pierna a nivel de la cadera y de la rodilla y luego estirarla para ver
si existe resistencia o dolor. Despus se repite con la otra extremidad. Cuando el
fenmeno es bilateral, sugiere una irritacin menngea. Cuando es unilateral, puede
corresponder a una lumbocitica.
Otros exmenes que se deben efectuar en paciente con compromiso profundo de
conciencia.
En un paciente con un compromiso profundo de conciencia (en sopor profundo o en
coma), es muy importante fijarse que tenga su va area despejada, que est respirando y
que no est en shock o en paro cardaco. Los antecedentes puedan obtenerse de
familiares, conocidos o testigos presenciales de lo ocurrido son de gran ayuda. Se evala
el compromiso de conciencia y el resto del examen neurolgico buscando dficit focales
y asimetras.
En estos paciente no se debe dilatar las pupilas para mirar el fondo de ojo. Tampoco se
debe flectar la cabeza si no hay seguridad que la columna est estable.
En el crneo se buscan signos de traumatismos. La salida de sangre o lquido
cefaloraqudeo por la nariz o los odos, o una equmosis detrs de una oreja, plantea la
posibilidad de una fractura de la base del crneo.
El aliento podra delatar un paciente con intoxicacin etlica, encefalopata portal (ftor
heptico) o insuficiencia renal (ftor urmico).
La presencia de heridas recientes en los bordes de la lengua plantea la posibilidad de
convulsiones epilpticas.
La observacin de las pupilas es muy importante. Por ejemplo, una anisocoria puede ser
una manifestacin de un enclavamiento de la masa enceflica por hipertensin
endocraneana.
Cuando la funcin del troncoencfalo est indemne, se tienden a mantener los reflejos
oculoceflicos (ojos de mueca). Estos consisten en que cuando el examinador hace girar
la cabeza del paciente hacia uno y otro lado, mantenindole sus ojos abiertos, stos
tienden a quedarse en la posicin que estaban antes de iniciar el giro, como los ojos de
una mueca. Estos reflejos se pierden cuando existe una lesin en el mesencfalo, en la
protuberancia o el coma es muy profundo.
245
Tambin pueden aparecer respuestas estereotipadas en forma espontnea o frente a
estmulos externos, como las siguientes:
Sensibilidad
Reflejos
tendneos
profundos
Tono muscular.
Aumentados
(fase tarda);
signo de
Babinski;
abdominales
abolidos. En la
fase aguda, los
reflejos
tendneos
pueden estar
disminuidos.
Aumentado "en
navaja". En la
fase aguda:
disminuido.
Troncoencfalo Hemiplejas
(p.ej.: oclusin alternas;
arterial por
diplopia;
Aumentados
(fase tarda)
Aumentado "en
navaja". En la
fase aguda:
Variable
246
embola o
trombosis)
disartria
Mdula espinal
(p.ej.: trauma,
tumores,
isquemia)
Cuadripleja o
parapleja (el
dao
habitualmente
es bilateral)
Nivel sensitivo
(dficit sensitivo
en el dermtomo
correspondiente);
dficit sensitivo
por debajo del
nivel
Aumentados
(fase tarda). En
fase aguda:
shock espinal.
(reflejos
ausentes).
Aumentado (fase
tarda). En fase
aguda:
disminuido.
Ganglios basales
(p.ej.:
enfermedad de
Parkinson)
bradiquinesia
(movimientos
lentos),
temblores
No afectada
Normales o
disminuidos
Aumentado (en
"tubo de plomo",
en "rueda
dentada")
Normales o
disminuidos
Hipotona
Neuronas
Paresia y atrofia No afectada
motoras
muscular en
inferiores (astas determinados
anteriores de la segmentos;
mdula) (p.ej.:
fasciculaciones
polio)
Disminuidos
Posiblemente
disminuido
Ubicacin de la
lesin
Nervios
espinales y
races (p.ej.
disco
intervertebral
Motor
disminuido.
Sensibilidad
Reflejos
tendneos
profundos
Tono muscular.
Posiblemente
disminuido
247
herniado a nivel fasciculaciones
cervical o
lumbar)
Mononeuropata Paresia y atrofia
(un nervio
muscular segn
perifrico) (p.ej.: distribucin del
trauma)
nervio
perifrico; a
veces,
fasciculaciones
Posiblemente
disminuido
Polineuropata
(varios nervios
perifricos)
(p.ej.:
alcoholismo,
diabetes)
Posiblemente
disminuido
Paresia y atrofia
muscular de
predominio
distal; a veces,
fasciculaciones
Unin
Fatigabilidad,
No afectada
neuromuscular
ms que paresia
(p.ej.: miastenia
gravis)
Normal
Normal
Msculo (p.ej.:
distrofia
muscular)
Normal o
disminuido
Normal o
disminuido
capacidad
capacidad
capacidad
capacidad
capacidad
248
c) Memoria
de hechos remotos
de hechos recientes
capacidad para aprender cosas nuevas
d) Funciones cognitivas superiores
pensamiento abstracto (comparaciones, diferencias, contenido de
refranes)
clculo aritmtico y series invertidas
capacidad para reproducir un dibujo
e) Estructuracin del pensamiento y percepciones (estados confusionales, ilusiones,
alucinaciones)
f) Estado anmico y personalidad
2) Nervios craneanos
I) Olfatorio
II) Optico
III) Oculomotor
IV) Troclear
V) Trigmino
VI) Abducente
VII) Facial
VIII) Auditivo
IX) Glosofarngeo
X) Vago
XI) Espinal Accesorio
XII) Hipogloso
3) El sistema motor
a) Fuerzas
b) Tono muscular
c) Reflejos tendneos profundos y cutneos
d) Coordinacin de los movimientos
e) Masas musculares
f) Movimientos involuntarios
4) El sistema sensorial
a) Dolor y temperatura
b) Posicin y vibracin
249
c) Tacto superficial
d) Discriminacin de distintos estmulos
5) Signos de irritacin menngea
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: adiadococinesia, analgesia,
atetosis, corea, cuadriparesia, cuadripleja, disestesia, dismetra, disquinesias o
discinesias, distonas, estereognosis, fasciculaciones, grafestesia, hemiparesia, hemipleja,
hiperalgesia o hiperestesia, hipoalgesia o hipoestesia, miopata, monoparesia, monopleja,
paraparesia, parapleja, paresia, parestesias, pleja, tinitus.
Preguntas:
1. Cmo se distingue una parlisis facial central de una perifrica?
2. Qu hemianopsia da una lesin que afecta la decusacin de fibras en
el quiasma ptico?
3. Qu alteracin de la mirada produce una parlisis del sexto nervio
craneal de un lado?
4. Hacia dnde se desva la lengua cuando existe una parlisis del nervio
hipogloso de un lado?
5. Qu trayecto siguen los tractos corticoespinales?
6. Por dnde viaja la sensibilidad propioceptiva y vibratoria en la mdula
espinal?
7. Por dnde viaja la sensibilidad al dolor y la temperatura en la mdula
espinal?
8. Cmo se manifiesta una hemiseccin medular a nivel torcico?
9. Cmo se manifiesta una lesin en corteza cerebral a nivel frontal y
parietal?
10. Cmo se manifiesta una lesin a nivel de troncoencfalo?
11. Cmo se manifiesta una lesin a nivel de motoneuronas inferiores de
las astas anteriores de la mdula sea?
12. Qu manifestaciones son ms caractersticas de alteraciones de
lbulos cerebelosos?
13. Qu manifestaciones son ms caractersticas de lesiones de los
ganglios basales?
14. Qu tipos de hiperreflexia se puede encontrar y en relacin a qu
lesiones?
15. Qu signos se pueden encontrar en una meningitis?
Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Agosto 2004.
250
++
++
++
Izquierda
++
++
++
251
Examen neurolgico:
252
253
A veces, con dos o tres preguntas basta para lograr una orientacin bastante precisa y el
resto de la conversacin se orienta a completar la informacin para corroborar la
impresin inicial. En otras ocasiones, el problema es ms difcil, y es posible que incluso
habiendo llegado al final del examen fsico, todava no sea posible saber bien qu est
pasando. En estos casos ser necesario efectuar algunos exmenes de laboratorio
complementarios para ampliar la informacin.
En general un sntoma o un signo no es un diagnstico. Decir que una persona tiene tos,
es decir poco. O que presenta fiebre, o que tiene ascitis, no permite explicar lo que
realmente est pasando. Ms que un diagnstico, son problemas.
Cuando no se tiene idea del diagnstico, por lo menos es un buen comienzo poder
identificar cules son los problemas. La prxima aproximacin ser intentar plantear cul
o cules sndromes son los ms probables. La precisin ser mayor una vez que se logre
identificar las enfermedades que afectan al paciente.
254
Mientras ms experiencia se tiene, se gana en velocidad, se es ms eficiente, se sabe
seleccionar mejor las preguntas, y por lo tanto, en tiempos muy razonables se puede
llegar a conocer al paciente en forma muy completa. Esto hace que los alumnos
dispongan de tiempos casi ilimitados en sus primeras aproximaciones a los pacientes y a
medida que avanzan a cursos superiores, deben aumentar su eficiencia.
Aunque al paciente se le mire bajo la perspectiva de las enfermedades que lo aquejan, no
se debe dejar de captarlo y verlo como una persona, con su personalidad, sus fortalezas,
sus debilidades, su entorno y sus preocupaciones.
Preguntas:
1. Cul es la diferencia de plantear diagnsticos como "problemas",
sndromes o enfermedades?
2. En el enfrentamiento diagnstico, cul es la metdica ms adecuada
para llegar a conocer lo que el paciente tiene?
Glosario de trminos.
Abduccin: acto de separar una parte del eje del cuerpo.
Acolia: heces de color amarillo u ocre por ausencia o disminucin del
contenido de pigmento biliar (estercobilingeno).
Acfeno o tinnitus: sensacin auditiva anormal que, en general, es
percibida solamente por el sujeto.
Adenopata: ganglio linftico alterado.
Adiadococinesia: falta de coordinacin al efectuar movimientos
repetitivos rpidos (ej.: tocarse el muslo con una mano con la palma hacia
abajo y luego con la palma hacia arriba en forma alternada, o mover las manos
como "atornillando" una ampolleta).
Aduccin: movimiento que acerca un miembro al plano medio (es opuesto a
la abduccin).
Adventicio: algo que ocurre ocasionalmente, o en forma accidental o que
es inhabitual.
Afaquia: ausencia del cristalino.
Afasia: es un defecto del lenguaje debido a una lesin enceflica; el
paciente puede tener una dificultad para comprender preguntas o texto
255
escrito (afasia sensorial) o para expresarse en forma verbal o escrita ( afasia
motora).
Afona: es una prdida o disminucin de la voz.
Aftas bucales: lesiones ulceradas que afectan la mucosa de la boca, de
forma ovalada y rodeadas por eritema; son muy dolorosas.
Agarofobia: es una sensacin de angustia de estar en lugares en que
podra ser difcil o muy embarazoso escapar o en los que sera difcil recibir
ayuda en el caso que se presentaran sntomas sbitos.
Alopeca: prdida de cabello, difuso o en reas.
Alucinacin: error sensorial en el cual el sujeto percibe sin que exista un
objeto o estmulo real.
Amaurosis: ceguera, especialmente la que ocurre sin lesin aparente del
ojo, por enfermedad de la retina, nervio ptico, cerebro.
Ambliopa: visin reducida, sin lesin aparente del ojo.
Amenorrea: ausencia de reglas durante un perodo mayor de 90 das.
Analgesia: es la ausencia de la sensibilidad al dolor; es equivalente a
anodinia.
Aneurisma: dilatacin de una arteria o parte de ella, con compromiso de
las 3 tnicas.
Angina: inflamacin de las amgdalas y partes adyacentes (tambin se usa
el trmino para referirse al dolor torcico de origen coronario).
ngulo esternal o ngulo de Louis: prominencia en la superficie del trax
debida a la articulacin del manubrio con el cuerpo del esternn. Sirve de
punto de referencia para ubicar la segunda costilla.
Anhidrosis: falta de transpiracin.
Anisocoria: pupilas de diferente tamao.
Anorexia: falta de apetito.
Anuria: excrecin de menos de 100 ml de orina en 24 horas.
Apnea: detencin del flujo areo respiratorio por falta de estmulo
central u obstruccin de la va area central.
Ascitis: acumulacin anormal de lquido libre en la cavidad peritoneal;
puede corresponder a un transudado (si no es inflamatorio), o a un exudado
(si es inflamatorio). Se llama hemoperitoneo si se acumula sangre;
biliperitoneo si corresponde a bilis y ascitis quilosa si se acumula linfa.
Astenia: estado en el cual el paciente se siente decado, con falta de
fuerzas.
256
Asterixis: temblor producido por la imposibilidad de mantener
prolongadamente la mano en extensin forzada y se produce una oscilacin
irregular. Tambin se le conoce como flapping.
Astigmatismo: defecto de la curvatura de los medios refringentes del ojo
que impide la convergencia en un solo foco de los rayos luminosos de
diferentes meridianos.
Ataxia: alteracin en la coordinacin de los movimientos.
Atetosis: trastorno caracterizado por movimientos continuos,
involuntarios, lentos y extravagantes, principalmente de manos y dedos,
frecuentemente de tipo reptante, que se observan por lo comn en lesiones
del cuerpo estriado.
Balanitis: inflamacin del glande.
Balanopostitis: inflamacin del glande y del prepucio.
Bazuqueo: ruido producido por la agitacin del estmago cuando est lleno
de lquido. Cuando el mismo fenmeno ocurre por acumulacin de lquido en las
asas intestinales se llama sucusin intestinal (muchas personas usan en forma
indistinta el trmino bazuqueo).
Blefaritis: es una inflamacin aguda o crnica de los prpados. Se puede
deber a infecciones, alergias o enfermedades dermatolgicas.
Bocio: aumento de volumen de la glndula tiroides.
Borborigmo: ruido intestinal producido por la mezcla de gases y lquidos.
Broncofona: auscultacin ntida de la voz en la superficie del trax, como
si se estuviera auscultando sobre la traquea o grandes bronquios. Se
presenta en condensaciones pulmonares con bronquios grandes permeables.
Broncorrea: eliminacin de gran cantidad de expectoracin.
Bronquiectasias: dilataciones irreversibles de los bronquios.
Bruxismo: tendencia de algunas personas de hacer rechinar los dientes.
Bulimia: hambre insaciable o apetito muy aumentado.
Catarata: opacidad del cristalino.
Cefalea: dolor de cabeza.
Celulitis: inflamacin del tejido celular subcutneo.
Chalazin: es una inflamacin crnica de una glndula meibomiana de los
prpados.
Cianosis: coloracin azul-violcea de la piel y mucosas por aumento de la
hemoglobina reducida en la sangre capilar.
Cifosis: curvatura anormal hacia adelante de la columna vertebral dorsal;
el paciente se tiende a gibar.
257
Claudicacin intermitente: es una condicin que se manifiesta con dolor o
pesadez en una extremidad en relacin a un ejercicio y que se alivia con el
reposo. Habitualmente refleja una insuficiencia arterial crnica.
Clonus o clono: son contracciones rtmicas e involuntarias que ocurren en
estados de hiperreflexia por dao de la va piramidal, cuando se mantiene
traccionado el grupo muscular afectado (ej., clonus aquiliano).
Colecistitis: inflamacin de la vescula biliar.
Coluria: orina de color caf debido a la presencia de bilirrubina
conjugada; cuando la orina se agita, la espuma que se forma es amarilla (esto
la diferencia de otros tipos de orina cuya espuma es blanca).
Coma: estado de prdida completa de la conciencia, de la motilidad
voluntaria y de la sensibilidad, conservndose slo las funciones vegetativas
(respiracin y circulacin). El paciente no responde ante estmulos externos,
incluso capaces de producir dolor.
Compulsin: comportamiento o acto mental repetitivo que la persona se
siente impulsada a ejecutar, incluso contra su juicio o voluntad, como una
forma de paliar la angustia o de prevenir alguna eventualidad futura.
Condritis: inflamacin del cartlago.
Confabulacin: es una condicin en la que el paciente inventa hechos para
compensar defectos de memoria, y de los cuales posteriormente ni siquiera
se acuerda.
Confusin: corresponde a una alteracin psiquitrica, generalmente de
tipo agudo, asociada a cuadros infecciosos, txicos o metablicos, en el que el
paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situacin y presenta
desorientacin en el tiempo y en el espacio, no reconoce a las personas y
objetos familiares, no se concentra y falla su memoria.
Conjuntivitis: inflamacin de las conjuntivas.
Constipacin (estitiquez, estreimiento): hbito de evacuacin intestinal
que ocurre distanciado (cada 2 o ms das).
Corea: movimientos bruscos, breves, rpidos, irregulares y desordenados,
que afectan uno o varios segmentos del cuerpo, sin ritmo ni propagacin
determinada, que habitualmente se localizan en la cara, lengua y parte distal
de las extremidades. El corea de Sydenham se acompaa de signos de fiebre
reumtica.
Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una
obstruccin de la va area superior, a nivel de la laringe o la trquea, y que
se escucha desde la distancia. Se ha comparado con el ruido de un cuerno
dentro del cual se sopla.
258
Costras: lesiones secundarias producto de la desecacin de un exudado o
de sangre en la superficie de la piel.
Crepitaciones: son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de poca
intensidad, que ocurren generalmente durante la inspiracin y que son
similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de
una oreja. Tienen relacin con la apertura, durante la inspiracin, de pequeas
vas areas que estaban colapsadas.
Cuadriparesia o cuadripleja: debilidad o parlisis de las cuadro
extremidades, respectivamente.
Curva de Damoiseau: curva parablica de convexidad superior que forma
el lmite superior de los derrames pleurales.
Dbito cardaco: volumen de sangre impulsada por el corazn (se expresa
en litros/minuto).
Dbito sistlico: volumen de sangre expulsada por los ventrculos en cada
sstole (se expresa en ml).
Delirio: el paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas
incoherentes, ilusiones y alucinaciones, sin advertir su error.
Dextrocardia: cuando el corazn se ubica en el trax hacia la derecha.
Diaforesis: transpiracin profusa.
Diagnstico: es la identificacin de un cuadro clnico fundndose en los
sntomas, signos o manifestaciones de ste.
Diarrea: evacuacin de deposiciones con contenido lquido aumentado y de
consistencia disminuida, generalmente con mayor frecuencia que lo normal.
Diplopa: visin doble de los objetos, habitualmente por falta de
alineacin de los ejes de los globos oculares. Generalmente es binocular.
Disartria: es un trastorno de la articulacin del lenguaje.
Discoria: pupilas de forma alterada (no son redondas).
Discromas: alteracin estable del color de la piel en una zona
determinada.
Disentera: es una deposicin diarreica acompaada de mucosidades y
sangre; se asocia a inflamacin importante del colon y el recto.
Disestesia: es la produccin de una sensacin displacentera y en ocasiones
dolorosa por un estmulo que no debiera serlo, como rozar con un algodn.
Disfagia: dificultad para deglutir. Puede sentirse como un problema a
nivel alto, en la orofaringe, o a nivel retroesternal, al no descender el bolo
alimenticio.
Disfona: es equivalente a ronquera.
Dismenorrea: menstruaciones dolorosas.
259
Dismetra: alteracin de la coordinacin de los movimientos, que se ve en
lesiones del cerebelo, que se caracteriza por una apreciacin incorrecta de la
distancia en los movimientos (se efectan oscilaciones y ajustes en la
trayectoria pudiendo al final chocar con el objetivo o pasar de largo).
Disnea paroxstica nocturna: disnea que despierta al paciente en la noche
y lo obliga a sentarse o ponerse de pie.
Disnea: sensacin de falta de aire; dificultad en la respiracin.
Dispepsia: se refiere a sntomas digestivos inespecficos que guardan
relacin con la ingesta de alimentos (ej., meteorismo, eructacin, plenitud
epigstrica, etc.).
Disquinesias (o discinesia): son movimientos repetitivos, bizarros, algo
rtmicos, que frecuentemente afectan la cara, boca, mandbula, lengua,
produciendo gestos, movimientos de labios, protrusin de la lengua, apertura
y cierre de ojos, desviaciones de la mandbula. Las ms frecuentes son las
discinesias oro-faciales que tambin se llaman discinesias tardivas.
Distonas: son contracciones musculares que pueden ser permanentes o
desencadenarse al efectuar determinados movimientos (ej.: tortcolis
espasmdica, calambre del escribiente, distonas de torsin, etc.)
Disuria: dificultad para orinar (disuria de esfuerzo) o dolor al orinar
(disuria dolorosa).
Ectropin: eversin del prpado, especialmente el inferior; las lgrimas no
logran drenar por el canalculo y el ojo lagrimea constantemente ( epfora).
Edema: acumulacin excesiva de lquido seroalbuminoso en el tejido
celular, debida a diversas causas (ej.: aumento de la presin hidrosttica,
disminucin de la presin onctica o del drenaje linftico, aumento de la
permeabilidad de las paredes de los capilares).
Eflides: corresponde a las pecas.
Egofona: "voz de cabra"; es una variedad de broncofona caracterizada
por su semejanza con el balido de una cabra. Sinnimo: pectoriloquia caprina.
Empiema: exudado purulento en la cavidad pleural.
Enfermedad: es una alteracin o desviacin del estado fisiolgico en una o
varias partes del cuerpo, que en general se debe a una etiologa especfica, y
que se manifiesta por sntomas y signos caractersticos, cuya evolucin es
ms o menos previsible (p. ej., enfermedad reumtica).
Enoftalmos o enoftalma: globo ocular ms hundido en la cavidad de la
rbita.
Entropin: condicin en la que los prpados estn vertidos hacia adentro y
las pestaas irritan la crnea y la conjuntiva.
260
Enuresis: miccin nocturna, involuntaria, despus de los 3 aos de edad.
Epicanto: es un pliegue vertical en el ngulo interno del ojo. Se ve en
algunas razas asiticas y en personas con sndrome de Down (mongolismo).
Epididimitis: es una inflamacin del epiddimo.
Epiescleritis: es una inflamacin de la epiesclera que es una capa de tejido
que se ubica entre la conjuntiva bulbar y la esclera; se debe habitualmente a
una causa autoinmune.
Epfora: lagrimeo constante de un ojo.
Epistaxis: hemorragia de las fosas nasales.
Eritema: es un enrojecimiento de la piel, en forma de manchas o en forma
difusa, que se debe a vasodilatacin de pequeos vasos sanguneos y que
desaparece momentneamente al ejercer presin.
Erupcin o exantema: corresponde a la aparicin relativamente
simultnea de lesiones (ej., mculas, vesculas o ppulas), en la piel o en las
mucosas.
Escama: laminilla formada por clulas epidrmicas que se desprenden
espontneamente de la piel.
Escara: placa de tejido necrosado que se presenta como una costra negra
o pardusca y que alcanza hasta planos profundos de la dermis.
Escotoma: es una prdida de la visin en un rea limitada del campo visual.
Esmegma: material blanquecino y maloliente que se puede acumular en el
surco balanoprepucial en hombres con fimosis o que no se efectan un buen
aseo.
Esotropa o esoforia: es un estrabismo convergente; el ojo desviado mira
hacia el lado nasal, mientras el otro ojo est enfocando hacia adelante.
Espermatocele: formacin qustica en el epiddimo que contiene
espermatozoides.
Esplenomegalia: bazo de gran tamao.
Esteatorrea: deposiciones con exceso de grasa o aceites; habitualmente
son de aspecto brilloso y dejan en el agua del escusado gotas de grasa.
Estenosis: estrechez patolgica de un conducto.
Estereognosis: es la capacidad para identificar un objeto por el tacto,
teniendo los ojos cerrados (ej.: un lpiz, una llave, y hasta el lado de una
moneda, como "cara" o "sello"). Cuando esta habilidad se pierde se habla de
astereognosis (o astereognosia).
Estertor traqueal: ruido hmedo que se escucha a distancia en pacientes
con secreciones en la va respiratoria alta.
261
Estomatitis angular o queilitis angular: inflamacin de la comisura bucal
con formacin de grietas, que habitualmente se conoce como " boquera".
Estomatitis: inflamacin de la mucosa de la boca.
Estrabismo: falta de alineacin de los ejes visuales de los ojos, de modo
que no pueden dirigirse simultneamente a un mismo punto.
Eventracin abdominal: es la protrusin de tejidos u rganos
intraabdominales a travs de zonas dbiles de la musculatura abdominal de
una cicatriz quirrgica, pero que quedan contenidas por la piel. Dan origen a
hernias incisionales.
Evisceracin abdominal: salida de asas intestinales fuera del abdomen por
dehiscencia de la sutura de una laparotoma o a travs de una herida
traumtica.
Excoriaciones: son erosiones lineales derivadas del rascado.
Exoftalmos o exoftalma: protrusin del globo ocular.
Exotropa: es un estrabismo divergente; el ojo desviado mira hacia el lado
temporal, mientras el otro ojo est enfocando hacia adelante.
Expectoracin hemoptoica: esputo sanguinolento.
Expectoracin: secreciones provenientes del rbol traqueo-bronquial.
Fasciculaciones: movimientos irregulares y finos de pequeos grupos de
fibras musculares secundarios a fenmenos de denervacin.
Ftor: corresponde al aliento (aire espirado que sale de los pulmones);
puede tener un olor especial (ej., ftor urmico, ftor heptico).
Fimosis: prepucio estrecho que no permite descubrir el glande.
Fisura: corresponde a un surco, una grieta o una hendidura.
Flebitis: inflamacin de una vena.
Fobia: es un temor enfermizo, obsesionante y angustioso, que sobreviene
en algunas personas. Por ejemplo: claustrofobia (temor a permanecer en
espacios cerrados).
Fotofobia: molestia o intolerancia anormal a la luz.
Fotosensibilidad: reaccin cutnea anormal que resulta de la exposicin al
sol (ej., eritema persistente, edema, urticaria).
Frmito: vibracin que es perceptible con la palpacin (ej.: por frotes
pericrdicos o pleurales).
Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, que se producen por el frote de
las superficies pleurales inflamadas, cubiertas de exudado. El sonido sera
parecido al roce de dos cueros.
Galactorrea: secrecin abundante o excesiva de leche.
262
Gangrena hmeda: es una combinacin de muerte de tejidos mal
perfundidos e infeccin polimicrobiana, con participacin de grmenes
anaerobios, que lleva a la produccin de un exudado de psimo olor. Es lo que
ocurre en el pie diabtico.
Gangrena seca: muerte de tejidos caracterizada por el endurecimiento y
desecacin de los tejidos, debida a oclusin arterial. Lleva a una
momificacin.
Gangrena. Necrosis o muerte de tejido.
Ginecomastia: volumen excesivo de las mamas en el hombre.
Gingivitis: una inflamacin de las encas.
Glaucoma: condicin en la que presin del ojo est elevada. Puede llevar a
la atrofia de la papila ptica y la ceguera.
Glositis: inflamacin de la lengua.
Gorgoteo: ruido de un lquido mezclado con gas en el interior de una
cavidad.
Grafestesia: es la capacidad de reconocer, estando con los ojos cerrados,
un nmero que el examinador escribe con un objeto de punta roma en la palma
de la mano u otra parte del cuerpo.
Hemartrosis: acumulacin de sangre extravasada en la cavidad de una
articulacin.
Hematemesis: vmito de sangre.
Hematoquecia: sangramiento digestivo bajo, con eliminacin de
deposiciones sanguinolentas o de sangre fresca.
Hematuria: orina con sangre.
Hemianopsia: ceguera de la mitad del campo visual de uno o ambos ojos.
Hemiparesia o hemipleja: debilidad o parlisis de ambas extremidades
de un lado del cuerpo, respectivamente.
Hemoptisis: expectoracin de sangre roja, exteriorizada por accesos de
tos.
Hidrartrosis: acumulacin de lquido seroso en la cavidad de una
articulacin.
Hidrocele: acumulacin de lquido en la tnica vaginal alrededor del
testculo.
Hidronefrosis: dilatacin de la pelvis y clices renales por obstruccin del
urter.
Hifema: sangre en la cmara anterior.
Hiperalgesia: es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente a
una hiperestesia dolorosa.
263
Hipermenorrea: menstruacin abundante en cantidad.
Hipermetropa: dificultad para ver con claridad los objetos situados
cerca de los ojos. Los rayos luminosos procedentes de objetos situados a
distancia forman el foco ms all de la retina.
Hiperpnea: respiracin profunda y rpida.
Hiperqueratosis: engrosamiento de la capa crnea de la piel.
Hipertrofia: desarrollo exagerado de una parte de un rgano sin alterar
su estructura (ej.: hipertrofia del ventrculo izquierdo; hipertrofia muscular).
Hipoalgesia: es una disminucin de la sensibilidad al dolor; es equivalente
a una hipoestesia dolorosa.
Hipocratismo digital: abultamiento de las falanges distales de las manos o
los pies; sinnimos: acropaquia; dedos en palillo de tambor.
Hipomenorrea: menstruacin escasa en cantidad, pero que se presenta en
intervalos normales.
Hipopin: pus en la cmara anterior (los leucocitos pueden decantar y dar
un nivel).
Hipospadias: condicin en la que el meato uretral desemboca ms abajo de
lo normal, en una posicin ventral del pene.
Hirsutismo: aumento exagerado del pelo corporal de la mujer en reas
donde normalmente no ocurre.
Ictericia: coloracin amarilla de las escleras, piel y mucosas, por
acumulacin de bilirrubina.
Ileo: obstruccin o parlisis intestinal.
Ilusin: es una interpretacin errnea de un estmulo sensorial (visual,
auditivo, tctil).
Inflamacin: estado morboso caracterizado por rubor (hiperemia), tumor
(aumento de volumen), calor (aumento de la temperatura local) y dolor; a
estos signos se puede agregar trastorno funcional.
Isquemia: estado asociado a una circulacin arterial deficiente de un
tejido.
Lagoftalmo o lagoftalma: estado en el cual los prpados no pueden
cerrarse completamente.
Leucoplaquia o leucoplasia: son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente
elevadas, de aspecto spero, que aparecen en mucosas (de la boca, del glande,
de la vagina); pueden ser precancerosas.
Leucorrea: descarga vaginal blanquecina.
Lientera: deposiciones con alimentos no digeridos, como arroz, carne,
trozos de tallarines; no implica la presencia de hollejos.
264
Limbo corneal: zona circular correspondiente al borde de la crnea.
Lipotimia: es equivalente al desmayo comn.
Liquenificacin: engrosamiento de la piel, que se asocia habitualmente a
prurito y rascado, en que se acenta el cuadriculado cutneo normal y hay
cambios de coloracin (hiper o hipocroma).
Lvedo reticularis: aspecto marmreo, violceo y reticulado de la piel
debido a mala irrigacin cutnea.
Lucidez: corresponde al estado de conciencia de una persona normal que
es capaz de mantener una conversacin y dar respuestas atingentes a las
preguntas simples que se le formulan.
Macrosoma: desarrollo exagerado del cuerpo.
Mcula: es una mancha en la piel que habitualmente es plana.
Mastalgia: corresponde a un dolor en las mamas.
Melanoplaquias o melanoplasias: zonas de hiperpigmentacin que se ven
en la mucosa bucal en algunas enfermedades endocrinolgicas (ej.:
insuficiencia suprarrenal primaria o enfermedad de Addison).
Melena: deposicin negra como el alquitrn, de consistencia pastosa y olor
ms fuerte o penetrante que lo habitual, que refleja una sangramiento
digestivo alto, por encima del ngulo de Treitz.
Menarquia: corresponde a la primera menstruacin espontnea en la vida
de la una mujer.
Menopausia: es la ltima menstruacin espontnea en la vida de una mujer.
Menorragia: menstruacin muy abundante y duradera.
Meteorismo: distensin del abdomen por gases contenidos en el tubo
digestivo.
Metrorragia: hemorragia genital en la mujer que es independiente del
ciclo sexual ovrico.
Midriasis: pupilas dilatadas.
Miopata: enfermedad del msculo esqueltico.
Miopa: cortedad de la vista; defecto visual debido a la mayor refraccin
del ojo, en el que los rayos luminosos procedentes de objetos situados a
distancia forman el foco antes de llegar a la retina.
Miosis: pupilas chicas.
Monoparesia o monopleja: debilidad o parlisis de una extremidad,
respectivamente.
Muguet: desarrollo en la mucosa bucal de puntos o placas blanquecinas
debido a la infeccin por el hongo Candida albicans.
265
Murmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad y
corresponde al sonido que logra llegar a la pared torcica, generado en los
bronquios mayores, despus del filtro que ejerce el pulmn. Se ausculta
durante toda la inspiracin y la primera mitad de la espiracin.
Nuseas: deseos de vomitar; asco.
Neologismos: palabras inventadas o distorsionadas, o palabras a las que se
le da un nuevo significado.
Neumoperitoneo: aire o gas en la cavidad peritoneal.
Neumotrax: acumulacin de gas o aire en la cavidad pleural.
Nicturia: emisin de orina ms abundante o frecuente por la noche que
durante el da.
Nistagmo: sacudidas repetidas e involuntarias de los ojos, con una fase
lenta en una direccin y otra rpida, en la direccin opuesta.
Ndulo: lesin solevantada, circunscrita, habitualmente sobre 1 cm de
dimetro.
Obnubilacin: estado en el cual el paciente se encuentra desorientado en
el tiempo (no sabe la fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde se
encuentra); est indiferente al medio ambiente (reacciona escasamente
frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y est indiferente a su
enfermedad). Es capaz de responder preguntas simples.
Obsesin: idea, afecto, imagen o deseo que aparece en forma reiterada y
persistente y que la persona no puede alejar voluntariamente de su
conciencia. Tiene un carcter compulsivo.
Occipucio: porcin posterior e inferior de la cabeza, en el hueso occipital.
Odinofagia: dolor al tragar.
Oligomenorrea: menstruaciones que aparecen cada 36 a 90 das.
Oliguria: diuresis de menos de 400 ml y de ms de 100 ml de orina en 24
horas.
Onfalitis: es una inflamacin del ombligo.
Orquitis: inflamacin aguda y dolorosa del testculo.
Ortopnea: disnea intensa que le impide al paciente estar acostado con la
cabecera baja y le obliga a estar sentado o, por lo menos, semisentado.
Orzuelo: inflamacin del folculo de una pestaa, habitualmente por
infeccin estafiloccica. Se forma un pequeo fornculo en el borde del
prpado.
Otalgia: dolor de odos.
Ppula: lesin solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm. de dimetro.
Puede deberse a cambios de la epidermis o de la dermis.
266
Paracentesis: corresponde a una puncin (ej., parecentesis de lquido
asctico).
Parafasia: defecto afsico en el que sustituye una palabra por otra (ej.,
"Yo escribo con una puma.").
Parafimosis: condicin en la que el prepucio es estrecho y despus de
deslizarse hacia atrs para dejar el glande descubierto, no puede deslizarse
nuevamente hacia adelante y lo comprime.
Paraparesia o parapleja: debilidad o parlisis de ambas extremidades
inferiores, respectivamente.
Paresia: disminucin de fuerzas.
Parestesias: sensacin de "hormigueo" o "adormecimiento".
Pectoriloquia fona: resonancia de la voz a nivel de la superficie del trax
en que es posible distinguir palabras cuchicheadas o susurradas.
Pectoriloquia: resonancia de la voz a nivel de la superficie del trax;
"pecho que habla".
Peritonitis: inflamacin del peritoneo.
Petequias: pequeas manchas en la piel formada por la efusin de sangre,
que no desaparece con la presin del dedo.
Pirosis: sensacin de ardor o acidez en el epigastrio o la regin
retroesternal.
Pleja: falta completa de fuerzas; parlisis.
Pleuresa: inflamacin de las pleuras.
Poliaquiuria: micciones repetidas con volmenes urinarios pequeos.
Polidipsia: sed excesiva.
Polifagia: aumento anormal del apetito.
Polimenorrea: menstruaciones que aparecen con intervalos menores de 21
das.
Polipnea o taquipnea: respiracin rpida, poco profunda.
Poliuria: diuresis mayor a 2.500 ml de orina en 24 horas.
Poscarga de los ventrculos: resistencia que tienen los ventrculos para
vaciarse.
Precarga de los ventrculos: presin con la que se llenan los ventrculos.
Presbiopa o presbicia: hipermetropa adquirida con la edad; de cerca se
ve mal y de lejos, mejor. Se debe a una disminucin del poder de acomodacin
por debilidad del msculo ciliar y menor elasticidad del cristalino.
Presin arterial diferencial o presin del pulso: diferencia entre la
presin arterial sistlica y la diastlica.
Proteinuria: presencia de protenas en la orina.
267
Psicosis: es una desorganizacin profunda del juicio crtico y de la
relacin con la realidad, asociado a trastornos de la personalidad, del
pensamiento, ideas delirantes y frecuentemente alucinaciones (ej.: la persona
siente voces que le ordenan efectuar determinadas misiones). Es posible que
a partir de una conducta errtica o inapropiada se pueda detectar una
psicosis de base.
Pterigin (o pterigio): engrosamiento de la conjuntiva de forma triangular
con la base dirigida hacia el ngulo interno del ojo y el vrtice hacia la
crnea, a la que puede invadir y dificultar la visin.
Ptosis: corresponde a un descenso (ej., ptosis renal, en relacin a un rin
que est en una posicin ms baja).
Pujo: contracciones voluntarias o involuntarias a nivel abdominal bajo en
relacin a irritacin vesical (pujo vesical en una cistitis), rectal (pujo rectal
en una rectitis) o en el perodo expulsivo del parto.
Pulso paradjico: puede referirse (1) al pulso venoso, en cuyo caso se
aprecia una mayor ingurgitacin de la vena yugular externa con la inspiracin,
o (2) al pulso arterial, cuando durante la inspiracin, el pulso perifrico se
palpa ms dbil (con el esfigmomanmetro se registra que la presin sistlica
baja ms de 10 mm de Hg durante la inspiracin, o ms de un 10%).
Puntada de costado: dolor punzante, localizado en la parrilla costal, que
aumenta con la inspiracin y se acompaa de tos. Se origina de la pleura
inflamada.
Pupila de Argyll-Robertson, o signo de Argyll-Robertson: se pierde el
reflejo fotomotor, pero no el de acomodacin; se encuentra en sfilis del
sistema nervioso central (neurosfilis).
Pstulas: vesculas de contenido purulento.
Queilitis: inflamacin de los labios.
Queloide: tipo de cicatriz hipertrfica.
Quemosis: edema de la conjuntiva ocular.
Queratitis: inflamacin de la crnea.
Queratoconjuntivitis: inflamacin de la crnea y la conjuntiva. En la
queratoconjuntivitis sicca existe falta de lgrimas y el ojo se irrita (se
presenta en la enfermedad de Sjgren).
Rectorragia, hematoquecia o colorragia: defecacin con sangre fresca.
Regurgitacin: retorno espontneo de contenido gstrico hacia la boca o
faringe, no precedido ni acompaado de nuseas.
Respiracin de Cheyne-Stokes: alteracin del ritmo respiratorio en que
se alternan perodos de apnea con perodos en que la ventilacin aumenta
268
paulatinamente a un mximo para luego decrecer y terminar en una nueva
apnea.
Respiracin paradjica: es un tipo de respiracin que se ve en cuadros de
insuficiencia respiratoria en que el abdomen se deprime en cada inspiracin
debido a que el diafragma no es est contrayendo.
Rinitis: inflamacin de la mucosa de las fosas nasales.
Rinorrea: salida de abundantes mocos o secrecin acuosa por la nariz.
Roncha: zona de edema de la piel, de extensin variable, de bordes netos,
habitualmente muy pruriginosa, tal como se ve en las urticarias.
Roncus: son ruidos continuos, de baja frecuencia, como ronquidos. Se
producen cuando existe obstruccin de las vas areas.
Sialorrea: salivacin abundante.
Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos,
generalmente mltiples. Se producen cuando existe obstruccin de las vas
areas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmticos descompensados.
Signo de Babinski: corresponde a una extensin dorsal del ortejo mayor,
que puede asociarse a una separacin en abanico de los dems dedos del pie,
cuando se estimula el borde externo de la planta desde abajo hacia arriba. Es
caracterstico de lesin de la va piramidal.
Signo de Cullen: coloracin azulada que puede aparecer en la regin
periumbilical en hemorragias peritoneales (ej.: en embarazo tubario roto, en
pancreatitis agudas necrohemorrgicas).
Signo de Graefe: condicin que se observa en algunos hipertiroidismos en
los que al mirar el paciente el dedo del examinador mientras lo desplaza de
arriba hacia abajo, la esclera del ojo queda al descubierto por sobre el borde
superior del iris.
Signo: manifestacin objetiva de una enfermedad que puede ser
constatada en el examen fsico (p. ej., esplenomegalia, soplo de insuficiencia
mitral).
Sndrome de Claude-Bernard-Horner: ptosis palpebral, miosis,
anhidrosis y enoftalmo por compromiso de ganglios simpticos cervicales y
torcicos altos (lo que ms frecuentemente se presenta es la ptosis y la
miosis).
Sndrome de Raynaud: crisis de palidez seguida de cianosis y luego
rubicundez, que se presenta en los dedos de la mano, frecuentemente
desencadenado por el fro.
Sndrome: conjunto de sntomas y signos que se relacionan entre s en
determinadas enfermedades (p. ej., sndrome ictrico, sndrome anmico).
269
Singulto: corresponde al hipo.
Sntoma: manifestacin de una alteracin orgnica o funcional que slo es
capaz de apreciar el paciente (ej., el dolor).
Situs inverso: anormalidad en la que existe una inversin de las vsceras
de modo que el corazn y el estmago se ubican en el lado derecho y el
hgado, en el izquierdo.
Soplo tubario o respiracin soplante: auscultacin de los ruidos
traqueobronquiales en la superficie del trax debido a condensacin pulmonar
con bronquios permeables.
Sopor: el paciente impresiona estar durmiendo. Si al estimularlo,
despierta, pero no llega a la lucidez, y acta como si estuviera obnubilado,
respondiendo escasamente preguntas simples, se trata de un sopor
superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a dormirse. Si es necesario
aplicar estmulos dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva las
extremidades (respuesta de defensa), se trata de un sopor profundo.
Telangiectasia: dilatacin de pequeos vasos sanguneos visibles a ojo
desnudo.
Telarquia: aparicin de los primeros signos de desarrollo mamario.
Tenesmo: deseo de seguir evacuando (tenesmo rectal en una rectitis) o de
tener micciones (tenesmo vesical en una cistitis), aunque ya se haya eliminado
todo el contenido.
Tinnitus: zumbido de los odos.
Tiraje: retraccin del hueco supraesternal con cada inspiracin en
cuadros de obstruccin de las vas areas.
Tofos: ndulos por depsito de cristales de cido rico en la dermis y
tejido subcutneo que puede ocurrir en pacientes con gota.
Tonsilolito: clculo o concrecin en una amgdala.
Trombosis: formacin de un cogulo en el lumen de un vaso (ej.:
flebotrombosis).
lcera: solucin de continuidad que compromete el dermis y los tejidos
profundos; su reparacin es mediante una cicatriz.
Uretrorragia: salida de sangre por la uretra, independiente de la miccin.
Valgo: dirigido hacia fuera (ej. genu valgo).
Vrice: dilatacin permanente de una vena.
Varicocele: dilataciones varicosas de las venas del cordn espermtico; es
ms frecuente de encontrar en el lado izquierdo.
Varo: dirigido hacia dentro (ej. genu varo).
Vasculitis: inflamacin de vasos sanguneos.
270
Vesculas, ampollas y bulas: son lesiones solevantadas que contienen
lquido. Las ms pequeas son las vesculas ; las ampollas tienen ms de 1 cm
de dimetro ; las bulas alcanzan tamaos mayores.
Vmito: expulsin violenta por la boca de materias contenidas en el
estmago.
Xantelasmas: formaciones solevantadas y amarillentas que se presentan
en los prpados de algunos pacientes con trastornos del metabolismo del
colesterol.
Xeroftalma: condicin en la que existe falta de lgrimas y el ojo se irrita.
Xerostoma: sequedad de la boca por falta de produccin de saliva.