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de Prctica Clnica
EXARMED
EDITOR EN JEFE
Contenido
PRLOGO ...............................................................................
XIX
1. Hipertensin arterial............................................ 3
2. Crisis hipertensiva.................................................. 6
Seccin 2: Neumologa................. 51
1. Bronquiolitis............................................................... 53
5. Vacuna antineumoccica.................................... 62
9. Aneurisma ventricular........................................ 22
7. Derrame pleural........................................................ 66
Seccin 3: Nefrologa................... 69
XI
5. Terapia inmunosupresora
en trasplante renal............................................. 80
Seccin 4: Neurologa.................. 83
6. C
lamidia......................................................................... 134
7. A
rtritis sptica........................................................... 136
1. C efalea aguda............................................................. 85
8. F
iebre tifoidea............................................................ 139
3. E pilepsia en adultos............................................... 90
4. E stado epilptico...................................................... 94
8. Demencia........................................................................ 106
4. P ie diabtico................................................................. 168
6. Sndrome hiperglucmico
hiperosmolar.......................................................... 173
9. O
besidad......................................................................... 182
3. Tuberculosis pulmonar en pacientes
mayores de 18 aos............................................... 127
4. Dengue............................................................................. 129
4. A
pendicitis aguda..................................................... 251
5. Fibromialga................................................................ 205
8. A
denocarcinoma de pncreas ........................ 265
1. Acn................................................................................... 225
4. O nicomicosis............................................................... 231
7. Sndrome de Stevens-Johnson
y necrlisis epidrmica txica.................... 237
5. E splenectoma............................................................ 309
2. C onjuntivitis............................................................... 361
3. Tracoma.......................................................................... 363
11. Trauma craneoenceflico
en adultos.................................................................. 320
Seccin 11:
Otorrinolaringologa. . ............... 325
1. Caries............................................................................... 327
5. C
atarata no complicada ..................................... 367
2. H ipoacusia neurosensorial
bilateral e implante coclear........................ 329
XIV
1. Bursitis........................................................................... 399
4. Dismenorrea................................................................ 447
5. H
emorragia uterina disfuncional............... 450
6. C
limaterio y menopausia..................................... 452
7. H
iperplasia endometrial..................................... 454
6. Lumbalgia...................................................................... 410
9. H isterectoma............................................................. 457
2. Depresin....................................................................... 423
4. E squizofrenia............................................................. 427
2. E
ncefalopata hipxico-isqumica
en el recin nacido............................................... 528
8. Estenosis hipertrfica
congnita de ploro............................................. 540
3. Hemoptisis...................................................................... 626
4. Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica........................................... 628
XVII
Cardiologa
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
1.10
1.11
1.12
1.13
1.14
1.15
1.16
1.17
1.18
1.19
1.20
1.21
Seccin 1
Cardiologa
Seccin1
GENERALIDADES
tas del receptor de angiotensina (ARA). Vale la pena mencionar que la microalbuminuria no slo es un marcador de
dao renal sino tambin de riesgo cardiovascular elevado.
Hiperaldosteronismo
El diagnstico se debe sospechar en todo paciente que padezca hipertensin refractaria con ms de tres frmacos en el
control, hipopotasiemia espontnea o hiperpotasiemia que no
mejora despus de 2 a 4 semanas de haber suspendido diurticos, o con suplementos de potasio.
Definicin
Sistlica
Diastlica
Feocromocitoma
ptima
< 120
< 80
PREVENCIN PRIMARIA
Normal
120-129
80-84
Normal alta
130-139
85-89
Hipertensin grado 1
140-159
90-99
Hipertensin grado 2
160-179
100-109
Hipertensin grado 3
180
110
140
< 90
De los pacientes con diabetes mellitus 1 (DM1), 25% padecen hipertensin arterial, mientras que en aquellos con
DM2 este porcentaje aumenta significativamente (80%).
Debido a la alteracin del sistema renina-angiotensina y al
aumento del tono simptico, los pacientes con DM se benefician del tratamiento con betabloqueadores, inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonis-
PREVENCIN SECUNDARIA
No se ha relacionado directamente el hbito tabquico con la
elevacin de la tensin arterial; sin embargo, se recomienda
dejarlo. La proteinuria est relacionada con aumento de la
morbimortalidad cardiovascular, y la hiperpotasiemia sugiere
dao renal. La hipopotasiemia sugiere aldosteronismo, hipertiroidismo o uso de diurticos.
La determinacin de glucosa srica y perfil de lpidos ayuda
a identificar el riesgo cardiovascular. En los pacientes ancianos
se recomienda buscar dao a rgano blanco (Cuadro 1.1.2).
3
Comorbilidad asociada
Hipertrofia ventricular
Proteinuria y/o creatinina mayor a
150 mmol/L
Evidencia de placa ateroesclertica en
arterias mayores
Evento cerebrovascular
Isquemia transitoria
Demencia vascular
Infarto agudo de miocardio
Angina
Insuficiencia cardiaca
Enfermedad renal
Enfermedad vascular perifrica
Aneurisma de la aorta
Retinopata
Obesidad
Otros factores adversos: HDL bajo, LDL elevado, microalbuminuria, intolerancia a la glucosa.
PRUEBAS DIAGNSTICAS
Y DE DETECCIN ESPECFICA
Durante la consulta mdica se debe llevar a cabo el escrutinio
como estrategia oportuna; esto se realiza de una manera sistemtica y estandarizada con el esfigmomanmetro, aun cuando
la consulta sea por motivos diferentes.
A todo paciente con sospecha de hiperaldosteronismo se
le debe aplicar la prueba de actividad plasmtica de renina/
aldosterona. Cuando esta prueba es mayor a 30 o cuando los
niveles de 18-hidroxicorticosterona estn elevados, ello sugiere
diagnstico de hiperaldosteronismo.
Cuando la sospecha es de feocromocitoma, se deben determinar los niveles sricos y urinarios de catecolaminas. Una prueba
positiva no siempre sugiere la presencia de feocromocitoma, de
manera que el paciente debe de ser sometido a pruebas de resonancia magntica y tomografa computada, ya que stas tienen alta
sensibilidad para detectar ndulos de ms de 1 cm en abdomen.
DIAGNSTICO
En pacientes mayores de 18 aos, el diagnstico se establece
cuando al realizar una medicin de tensin arterial con tcnica
adecuada y sistematizada se obtienen cifras mayores o iguales a
140/90 mm Hg. Es conveniente tomar la presin en dos ocasiones durante la consulta, en por lo menos dos consultas, con un
intervalo de una semana de separacin. Se debe hacer una historia
clnica con interrogatorio detallado y exploracin fsica a conciencia para buscar signos y sntomas de hipertensin secundaria, as
como para determinar dao a rgano blanco. La auscultacin de
focos cardiacos tiene valor significativo para diagnstico de evento
cerebrovascular, no as el examen de fondo de ojo, la palpacin de
pulsos perifricos y la bsqueda de datos neurolgicos.
PRUEBAS DIAGNSTICAS
DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso debe de efectuarse frmula roja,
creatinina srica, electrolitos sricos (Na, K, Ca), colesterol
total y triglicridos; la creatinina sirve para vigilar dao renal
y seleccionar tratamiento, mientras que el sodio srico es de
utilidad para monitorear el tratamiento y apoyar el diagnstico
en hipertensin secundaria. Asimismo, se debe realizar Rx de
4
TRATAMIENTO
Tratamiento farmacolgico
Seccin1
Cardiologa
Si en los pacientes con tensin arterial normal alta es bueno hacer una modificacin del estilo de vida porque de esta manera se
logra retrasar la progresin a hipertensin arterial, en quienes ya
son hipertensos es imprescindible instaurarla, ya que coadyuva
con el tratamiento farmacolgico (cuando as lo necesiten los
pacientes) al disminuir las cifras de tensin arterial y la dosis de
los frmacos, adems de reducir los factores de riesgo.
La reduccin en la ingesta de sodio tiene efectos significativos en pacientes mayores de 45 aos sin tratamiento farmacolgico; en los pacientes de 60 a 80 aos esta medida aunada a
educacin sanitaria puede evitar el uso de frmacos.
El ejercicio aerbico disminuye las cifras de tensin arterial
sistlica y diastlica de 2 a 3 mm Hg; se recomienda realizarlo
de 30 a 60 min, por lo menos de tres a cinco veces por semana.
El ejercicio de resistencia isomtrica no se recomienda en pacientes hipertensos.
En el paciente obeso la dieta balanceada y baja en caloras ayuda a que las cifras de tensin arterial disminuyan
de 5 a 6 mm Hg, y se estima que con cada 10 kg de peso
perdidos se consigue una reduccin de la presin arterial de
CRITERIOS DE REFERENCIA
Se debe enviar al paciente a segundo nivel cuando no se cuente
con la infraestructura necesaria para el cumplimiento de las
recomendaciones antes mencionadas o ante la sospecha de
hipertensin secundaria renovascular o endocrina; tambin se
debe considerar el envo cuando haya una crisis hipertensiva
(para que se haga la valoracin integral previo manejo con medidas iniciales) o en caso de que el paciente requiera un cuarto
frmaco para el control.
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
La medicin de la tensin arterial se debe realizar mensualmente, y en quienes padecen hipertensin mayor a estadio 1 se
debe llevar a cabo con mayor frecuencia.
El paciente se debe enviar anualmente tanto al oftalmlogo
como a medicina interna de segundo nivel para valorar dao a
rgano blanco. Tambin se les debe enviar a un segundo nivel
de atencin a los que se les ha detectado alguna complicacin y
a los pacientes ancianos o con hipertensin secundaria (a estos
dos ltimos por lo menos una vez al ao).
LECTURA RECOMENDADA
Chizner MA. The diagnosis of heart disease by clinical assessment
alone.Dis Mon. 2002;48:7-98.
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint
National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42:1206-52.
Phillips RA, Weinberg JM. Hypertension 2005: an evidence-based approach to diagnosis and treatment -an American perspective. Expert
Rev Cardiovasc Ther. 2005 Jul;3(4):691-704.
DEFINICIN
La crisis hipertensiva se define arbitrariamente como una severa
elevacin de la presin arterial (esto se considera as cuando la
cifra diastlica es mayor de 120 mm Hg). Estas crisis se dividen
en emergencias y urgencias. Las emergencias hipertensivas generalmente se presentan con cifras de ms de 200/120 mm Hg e
implican dao a rgano blanco y el peligro de deterioro a nivel
renal, cardiaco o cerebral; requieren manejo con frmacos endovenosos con el fin de controlar las cifras de tensin arterial en
horas. Por su parte, las urgencias hipertensivas son formas menos graves de hipertensin arterial aguda que tambin requieren
control de las cifras de tensin arterial; sin embargo, este control
se puede lograr en periodos de 24 a 48 h con frmacos va oral.
PREVENCIN PRIMARIA
Como primer paso se debe de identificar y de tratar oportunamente a los pacientes con hipertensin arterial sistmica e
iniciar cambios en el estilo de vida, ya que esto no slo ayuda a
reducir la dosis de frmacos, sino que tambin reduce el riesgo
cardiovascular. Entre las medidas recomendadas estn abandonar el tabaco, reducir el consumo de alcohol, llevar a cabo
actividad fsica de manera regular, disminuir la ingesta de sal
y aumentar el consumo de frutas y verduras al tiempo que se
busca reducir la ingesta de grasas saturadas.
PREVENCIN SECUNDARIA
Se estima que 1% de los pacientes hipertensos pueden padecer
crisis hipertensivas. Las emergencias hipertensivas ocurren con
mayor frecuencia en pacientes sin tratamiento o mal tratados,
de manera que cuando aparecen se debe instaurar tratamiento
inmediato con el fin de limitar o prevenir daos, como encefalopata hipertensiva, hemorragia intracraneal, angina de pecho,
infarto agudo de miocardio (IAM), diseccin artica o incluso
preeclampsia o eclampsia.
Los pacientes hipertensos generalmente tienen otros
factores de riesgo metablico. Quienes tienen tres o ms de
estos factores presentan un riesgo cardiovascular 20 veces
mayor, y se caracterizan por:
Tensin arterial (TA) sistlica mayor a 180 mm Hg, y/o TA
diastlica mayor a 100 mm Hg.
6
EXPLORACIN FSICA
Se debe buscar de manera dirigida dao a rgano blanco,
las cifras de tensin arterial en las cuatro extremidades, alteraciones en los pulsos y dolor torcico transflictivo, sbito,
irradiado a trax posterior para sospechar diseccin artica.
Esta ltima entidad puede manifestarse de forma retrgrada
al corazn; cuando afecta la coronaria derecha el paciente
presenta datos de IAM inferior y cuando afecta la izquierda el
curso es rpidamente fatal.
Encefalopata hipertensiva
Seccin1
ESCENARIOS COMUNES
DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Cardiologa
La hemorragia intracraneal hipertensiva ocurre cuando la presin arterial media es mayor de 145 mm Hg. Ante la evidencia
radiolgica de una hemorragia grave lo apropiado es una reduccin cuidadosa de la tensin arterial, ya que un descenso
rpido se asocia a aumento de la mortalidad. En el caso de
la hemorragia subaracnoidea es razonable reducir la presin
arterial, sobre todo cuando la diastlica se encuentra a ms de
160 mm Hg, debido a que esto conlleva riesgo de nueva hemorragia y mortalidad; sin embargo, todava no hay consenso para
definir el objetivo ni la rapidez recomendada de la reduccin.
Para evitar la aparicin de edema vasgeno se ha autorizado el uso de nimodipino va oral.
Infarto agudo de miocardio
La hipertensin puede ser consecuencia de un infarto o viceversa, ya que el aumento de las resistencias vasculares sistmicas incrementa el consumo miocrdico de oxgeno y el estrs
parietal sistlico. Por esta razn, los nitratos intravenosos son el
medicamento de eleccin debido a que aumentan la perfusin
coronaria y reducen las resistencias vasculares. Los bloqueadores como esmolol y labetalol reducen el estrs parietal y el
consumo de oxgeno miocrdico.
El nitroprusiato de sodio debe de reservarse a situaciones
de hipertensin refractaria a nitratos y bloqueadores ; esto por
el hecho de que condiciona robo de circulacin coronaria en
presencia de obstruccin en la arteria coronaria responsable del
infarto, condicionando mayor isquemia y extensin del dao.
Edema agudo pulmonar y falla
ventricular izquierda
El sntoma ms comn en la diseccin torcica es el dolor sbito e intenso con sensacin de desgarro (95%), ya sea en el trax
7
La preeclampsia se manifiesta por una elevacin de la presin arterial sistlica a ms de 140 mm Hg y de la diastlica a
90 mm Hg; en estas condiciones, despus de la semana 20
acontece la preeclampsia acompaada de proteinuria de ms
de 0.3 g en un periodo de 24 h. Cuando a lo anterior se le agregan convulsiones, se trata de eclampsia. El tratamiento se hace
con hidralazina y se pueden agregar bloqueadores (labetalol
y nifedipino) cuando as se requiera. El tratamiento definitivo
es la interrupcin del embarazo.
Manifestaciones renales
La hematuria microscpica (la macroscpica es menos frecuente) y el empeoramiento de la funcin renal caracterizan
la afectacin en la emergencia hipertensiva. El deterioro,
aunque sea transitorio, puede requerir incluso dilisis aguda. El tratamiento est encaminado a reducir la resistencia
vascular sistmica, sin que disminuya el flujo sanguneo renal; el fenoldopam (agonista dopaminrgico) y el nicardipino
son los frmacos indicados para esto. El fenoldopam mejora
la natriuresis y la depuracin de creatinina en pacientes con
elevacin de la presin arterial y deterioro renal.
ABORDAJE TERAPUTICO
EN SITUACIONES ESPECIALES
Medicamentos orales vs. intravenosos
Las urgencias hipertensivas se pueden tratar con cualquier medicamento de inicio rpido por va oral, como diurticos de asa,
bloqueadores , IECA, antagonistas alfa 2 y calcioantagonistas.
El nifedipino sublingual no se aconseja debido a las reducciones sbitas de presin arterial y la taquicardia refleja que puede
ocasionar tanto eventos vasculares cerebrales como isquemia
miocrdica. En el Cuadro 1.2.1 se resumen los medicamentos
ms utilizados en casos especiales.
Pacientes mayores de 60 aos
De los pacientes mayores de 60 aos, 75% padecen hipertensin arterial, la cual conlleva tres a cuatro veces ms riesgo de enfermedad
cardiovascular. La forma ms comn de hipertensin en el anciano
es la hipertensin sistlica aislada (sistlica > 140 mm Hg), de manera que la principal meta es la reduccin de esta presin a fin de
mejorar el pronstico del paciente; en el manejo se debe evitar siempre disminuir la presin diastlica a un nivel inferior a 55 mm Hg.
8
Uso indicado
Nitroprusiato de sodio
Esmolol
Tratamiento de hipertensin
posoperatoria y durante maniobras de
intubacin y extubacin traqueal
Nicardipino y labetalol
Encefalopata hipertensiva
Nitroglicerina
La meta en estos pacientes no es llevarlos a la normotensin arterial, pero s que mantengan una presin arterial
media de 110 a 130 mm Hg o una cifra sistlica de 140 a
160 mm Hg por el riesgo que conlleva la disminucin
abrupta de la presin arterial, que puede extender el infarto. Por otro lado, la elevacin de la tensin arterial puede
manejarse de forma conservadora e incluso se pueden retirar frmacos, a menos de que la presin arterial media sea
> 130 mm Hg o que la cifra sistlica sea > 220 mm Hg.
Se debe controlar estrechamente si se usa terapia fibrinoltica
(meta: sistlica < 185 mm Hg y diastlica < 110 mm Hg). Si la
cifra diastlica es > 140 mm Hg, es contraindicacin para uso de
fibrinolticos; es as que en este caso est indicado el tratamiento agresivo con frmacos como el nitroprusiato de sodio. En la
hemorragia intracerebral el manejo antihipertensivo no est
indicado, salvo que la presin arterial media alcance cifras de
> 130 mm Hg o la presin sistlica sea de 180 mm Hg.
En el evento cerebrovascular con historia de hipertensin
tratada, donde se registra presin arterial > 220/120 mm Hg,
se deben reiniciar todos los antihipertensivos a las dosis que
se usaban cuando ocurri el evento. Si la cifra es menor a lo
descrito, se debe usar la mitad de la dosis de antihipertensivos
a las 24 h, y si la disminucin no es marcada, se utiliza la dosis
Seccin1
Cardiologa
completa. Para el caso de los pacientes sin historia de hipertensin tratada se utilizan los mismos lineamientos, pero con
el ajuste de las nuevas dosis segn sea necesario.
El manejo de la presin sistlica es lo que confiere la proteccin primaria, y los frmacos que han demostrado eficacia
en la prevencin del evento vascular cerebral son diurticos,
calcioantagonistas, IECA y antagonistas de los receptores de
angiotensina (ARA).
Feocromocitoma
Los frmacos de primera eleccin para el paciente con hipertensin y enfermedad coronaria son las tiazidas y los IECA, excepto en los casos donde el bloqueador est indicado (p. ej.,
angina y arritmia), siempre evitando la disminucin de la cifra
diastlica por debajo de 80 mm Hg.
En el paciente con sndrome coronario agudo se debe manejar bloqueador ; si ste est contraindicado, se utiliza verapamilo o diltiazem. Si la persona presenta IAM con elevacin del
ST, se debe usar bloqueador e IECA; los calcioantagonistas
slo se deben emplear cuando el bloqueador est contraindicado. Los nicos frmacos que se utilizan para la prevencin de
eventos cardiovasculares son los IECA y los calcioantagonistas
de larga duracin.
Hipertensin arterial maligna
Se define como elevacin de la presin arterial con cifra diastlica mayor a 140 mm Hg, y se manifiesta principalmente
con alteraciones oftalmolgicas. Es muy comn en adultos
El uso indiscriminado de alcohol, anticonceptivos orales, cocana, anfetaminas, eritropoyetina, ciclosporina, tacrolimus y
hormonas tiroideas se asocia con incrementos de la presin
arterial. La base del tratamiento es retirar el agente causal en
la medida de lo posible y controlar las cifras de tensin como
se indica a lo largo de este captulo.
LECTURA RECOMENDADA
Cherney D, Straus S. Management of patients with hypertensive urgencies
and emergencies: a systematic review of the literature. J Gen Intern
Med. 2002;17:937-45.
Elliot WJ. Clinical features in the management of selected hypertensive
emergencies. Prog Cardiovasc Dis. 2006;48:316-25.
Mendoza-Gonzlez C, Rosas M, Lomel-Estrada C, et al. Elevacin ex-
primaria en el adulto
DEFINICIN
La hipertensin arterial pulmonar (HAP) se define hemodinmicamente como una presin arterial media mayor de 25 mm Hg y
presin capilar pulmonar menor de 15 mm Hg en presencia de gasto cardiaco bajo o normal medido a travs de cateterismo cardiaco.
La HAP primaria o idioptica es cuando no existe causa
conocida, su diagnstico es por exclusin.
CLASIFICACIN
La HAP se clasifica en:
Hipertensin arterial pulmonar.
Hipertensin pulmonar por enfermedades pulmonares
y/o hipoxia.
Hipertensin pulmonar tromboemblica crnica.
Hipertensin pulmonar por mecanismos poco claros o multifactoriales.
DIAGNSTICO
Manifestaciones clnicas:
Disnea.
Debilidad o fatiga.
Sncope.
Cianosis.
Segundo ruido pulmonar reforzado y a veces un cuarto ruido.
Soplos de insuficiencia tricuspdea y pulmonar.
El diagnstico definitivo se realiza a travs de un cateterismo cardiaco derecho (CCD), el cual tambin es til
para evaluar la gravedad del problema, el deterioro clnico,
la eficacia farmacolgica y la terapia combinada, as como
para plantear la terapia farmacolgica.
La prueba de vasorreactividad es un CCD con vasodilatadores (los ms frecuentes son: xido ntrico inhalado, epoprostenol IV y adenosina IV). Este cateterismo se considera positivo cuando hay una disminucin mayor o igual a 10 mm Hg
de la presin arterial media (PAPm) o bien una reduccin de
la PAPm a un valor absoluto menor de 40 mm Hg. En cualquiera de las dos condiciones el gasto cardiaco suele incrementarse o mantenerse sin cambio; se calcula que slo 10%
de los pacientes van a ser respondedores, y que slo la mitad
de stos lo sern a largo plazo. La prueba de vasorreactividad
10
TRATAMIENTO
Farmacolgico
Se divide en:
Especfico. La piedra angular de este tratamiento se basa
en vasodilatadores; los ms utilizados son los siguientes:
Bloqueadores de los canales de calcio: nifedipino, amlodipino, diltiazem.
Inhibidores de fosfodiesterasa: sildenafil y tadalafil.
Prostanoides: epoprostenol, iloprost, treprostinil.
Antagonistas de los receptores de endotelina-1 (ARE):
bosentn, sitaxetn y ambrisentn.
Terapia combinada.
Terapia de soporte. Con anticoagulantes orales, diurticos,
oxgeno y digoxina.
El tratamiento de primera lnea especfico de la HAP es con
bloqueadores de los canales de calcio; su uso depende de la
positividad de la prueba de vasorreactividad y de la frecuencia
cardiaca basal. En los pacientes con tendencia a la bradicardia
se recomienda nifedipino y amlodipino, y en aquellos con propensin a la taquicardia, diltiazem.
No farmacolgica
Quirrgico
Septostoma auricular sin baln
Seccin1
Actividades o exposiciones que aumentan la morbimortalidad: fumar, los viajes areos con saturaciones dentro del avin
< 85%, la anestesia general y el embarazo.
Cardiologa
Los prostanoides lograron una mejora significativa en la capacidad para el ejercicio, la hemodinmica cardiopulmonar y la clase
funcional cardiaca en pacientes con hipertensin arterial pulmonar
primaria o secundaria luego de 3 das a 12 semanas de uso. Estos
medicamentos no se encuentran en el cuadro bsico institucional.
En un estudio reciente, se demostr que el uso de inhibidores de la fosfodiesterasa durante 12 semanas evidenci mejora
de la capacidad funcional, pero no de la disnea.
Los ARE mejoran la hemodinamia en HAP y HAPI, retrasan el empeoramiento clnico y aumentan la tanto la sobrevida
como la capacidad para realizar ejercicio fsico.
La terapia combinada est indicada en la clase funcional IV,
mientras que en las clases funcionales de la OMS II, III, IV est indicada la terapia secuencial combinada, las cuales son las siguientes: iloprost inhalado + bosentn, iloprost inhalado vs. placebo,
bosentn + iloprost, bosentn + placebo, sildenafil + bosentn.
Los efectos secundarios de los prostanoides son: cefalea,
diarrea, nusea, sepsis e infeccin de catter, dolor, tos, y sangrado del sitio de infusin.
Cuando se utilizan los ARE es preciso realizar pruebas de
funcin heptica. Con sitaxetn se revisar INR y TP.
Deber limitarse a pacientes con insuficiencia cardiaca derecha y sncope, as como a todos aquellos en los que se ha
agotado la terapia mdica. Es un puente hacia el trasplante
pulmonar. Se benefician pacientes en clase funcional IV
de la OMS.
El procedimiento produce un cortocircuito intracardiaco de
derecha-izquierda que descomprime el corazn derecho, aumenta la precarga ventricular izquierda e incrementa el gasto
cardiaco sistmico. De esta forma, a pesar de la desaturacin arterial de oxgeno, la entrega a nivel tisular puede ser mejorada.
Trasplante pulmonar
Se indica en pacientes con falla al tratamiento farmacolgico, los cuales cuentan con una buena funcin ventricular
izquierda, una fraccin de eyeccin del ventrculo derecho
mayor de 10% y un defecto congnito simple (CIV, CIA, ductus), sin lesiones valvulares ni coronariopatas. La sobrevida
a un ao en el trasplante pulmonar es de alrededor de 70%,
mientras que a los cuatro aos es < 50%.
REFERENCIA A CENTROS
ESPECIALIZADOS
Los pacientes con HAP deben ser evaluados cada 6 a 12 meses
en centros especializados.
LECTURA RECOMENDADA
Abraham WT, Hasan A, Poole-Wilson P. Chapter 26. Diagnosis and management of heart failure. En: Fuster V, ORourke RA, Walsh RA, PooleWilson P (ed). Hursts the heart, 12th: http://www.accessmedicine.
com/content.aspx?aID=3065126.
Blaukovitsch M, Zabel P, Hauber HP. Vasoproliferation and antiproliferative treatment options in pulmonary arterial hypertension. Recent Pat
Cardiovasc Drug Discov. 2009 Jun;4(2):142-9.
Burger CD. Pulmonary hypertension in COPD: a review and consideration
11
CM
MY
CY
CMY
5/9/13
10:51 AM