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INDIVIDUAL
CBO
DIGITADO POR:
DATA:
CONFERIDO POR:
FOLHA N:
M
N DO CARTO SUS DO PROFISSIONAL
CBO
DATA:
TURNO
CBO
10
N PRONTURIO
N CARTO SUS
Data de nascimento
Dia / ms
Ano
Demanda
Espontnea
Tipo Atendimento
Local de atendimento
Aleitamento Materno
DUM ( Dia / Ms )
Idade Gestacional ( Semanas )
Ateno
Domiciliar Modalidade AD: 1, 2 ou 3
Pr-natal
Puerprio (at 42 dias)
Sade Sexual e Reprodutiva
Puericultura
Hipertenso Arterial
Obesidade
Desnutrio
Asma
DPOC
Tabagismo
Usurio de lcool
Usurio de outras drogas
Sade Mental
Reabilitao
Doenas
Transmissveis
Diabetes
Tuberculose
Hansenase
Dengue
DST
AD
AD
AD
AD
AD
AD
AD
AD
AD
AD
Rastreamento
Risco cardiovascular
CIAP 1
Outros
Cncer de Mama
CIAP 2
CID
Citopatolgico
Colesterol total
Creatinina
Eletrocardiograma
Espirometria
Exame de escarro
HDL
Hemoglobina Glicada
LDL
Mamografia
Teste da orelhinha
Teste do pezinho
Teste do olhinho
Teste de Gravidez
Ultrassonografia obsttrica
Glicemia
EAS
Hemograma
Urocultura
Outros
(SIA)
Vacinao em dia?
Sim No
Sim No
NASF
Ficou em Observao?
Avaliao / Diagnstico
Procedimentos Clnicos / Teraputico
Prescrio Teraputica
Retorno para consulta agendada
Retorno p/ cuidado continuado/programado
Alta do episdio
Encaminhamento p/ Servio Especializado
Encaminhamento
Conduta
Agendamento p/ NASF
Encaminhamento p/ CAPS
Encaminhamento p/ Internao Hospitalar
Encaminhamento p/ Urgncia
Encaminhamento p/ Servio de Ateno Domiciliar
Encaminhamento Intersetorial
PIC: 01 - MTC/Acupuntura 02 - Antroposofia aplicada sade 03 - Homeopatia 04 - Fitoterapia 05 - Termalismo/Crenoterapia 06 - Prticas corporais e mentais em PICs 07 - Tcnicas manuais em PICs