Ginekol Pol.

2011, 82, 775-780

P R A C E

P O G L D O W E

p o o n i ct w o

Przedwczesne pknicie pcherza podowego

jednego z podw w ciy wielopodowej
Premature rupture of membranes one fetus
from a multiple pregnancy
Malinowski Witold
Katedra i Zakad Pielgniarstwa Pooniczo-Ginekologicznego Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie, Polska

Streszczenie
Jednym z bardziej istotnych czynnikw ryzyka wystpienia porodu przedwczesnego i zakaenia wewntrzmacicznego
w ciach wielopodowych jest przedwczesne pknicie pcherza podowego (PROM).
W ciach bliniaczych zdarza si ono 3-krotnie czciej ni w ciach z pojedynczym podem. Odsetek ten jest
jeszcze wyszy w przypadkach ci trojaczych i o jeszcze wyszej krotnoci. Stanowi on jedn z gwnych przyczyn
okooporodowej zachorowalnoci i umieralnoci podw i noworodkw, a take ciarnych.
Powikanie to moe prowadzi do wystpienia wielu powanych schorze zarwno u matek (np. zapalenia bon
podowych, poogowego zapalenia bony luzowej macicy lub posocznicy), jak rwnie u podw i noworodkw
(np. wczeniactwa, zespou zaburze oddechowych, wrodzonego zapalenia puc, krwawienia dokomorowego,
posocznicy i martwiczego zapalenia jelit).
Ponadto PROM pozostaje nadal niezalenym czynnikiem ryzyka prowadzenia dugotrwaej terapii blinit w okresie
poporodowym. Wyjtkowa sytuacja powstaje wwczas, kiedy do przedwczesnego pknicia bon podowych dojdzie
u jednego z podw. W takich przypadkach wspobecno w jamie macicy drugiego prawidowo rozwijajcego si
podu (lub podw) znacznie utrudnia diagnostyk, jak rwnie podjcie decyzji odnonie dalszego postpowania.
W niniejszej pracy krytycznie przeledzono nieliczne pimiennictwo wiatowe analizujce losy takich ci.

Sowa kluczowe: cia bliniacza / postpowanie lekarskie /

/ przedwczesne pknicie pcherza podowego /

Adres do korespondencji:
Witold Malinowski
Katedra i Zakad Pielgniarstwa Pooniczo-Ginekologicznego
Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie
Polska, 71-210 Szczecin, ul. onierska 48
tel. (48) 600 850 073,
e-mail: witold05@op.pl

Polskie Towarzystwo Ginekologiczne

Otrzymano: 15.08.2011
Zaakceptowano do druku: 25.09.2011

775

P R A C E

Ginekol Pol. 2011, 82, 775-780

P O G L D O W E

poon i c t w o

Malinowski W.

Summary
In multiple gestation, premature rupture of fetal membranes (PROM) is an important risk factor for premature delivery
and intrauterine infection.
The incidence of PROM in twin gestations is threefold of that in singleton pregnancies. The incidence in triplets
occurs even more frequently, underlining the role of PROM as a leading cause of infant mortality and morbidity.
Besides prematurity, the complications of PROM include umbilical cord compression due to oligohydramnios, cord
prolapse, placental abruption, and chorioamnionitis. Together with PROM, chorioamnionitis is held responsible for
significant maternal and neonatal morbidity, including endometritis and sepsis in the mother, and early-onset sepsis,
respiratory distress syndrome, inborn pneumonia, bronchopulmonary dysplasia, intraventricular hemorrhage, and
periventricular white matter injury in the neonate. Furthermore, in twin gestations, PROM remains an independent
risk factor for long-term neonatal care. An uncommon situation develops when in multiple gestation PROM affects
only one of the fetuses. In such cases, the co-existence in the uterine cavity of the properly developing fetus(es)
can be a challenge for the process of medical decision-making.
In the present work, limited world literature on the topic was critically reviewed in search of the best possible
recommendations for clinical management.

Key words: premature rupture of fetal membranes / twins /

/ patient care management /

Wstp
Wliteraturze medycznej istnieje bardzo niewiele opracowa
dotyczcych przedwczesnego pknicia bon podowych (ang.
Premature Rupture Of Fetal Membranes, PROM) wciach wielopodowych.
Brak jest powszechnie akceptowanych standardw postpowania w takich przypadkach. Wyjtkowa sytuacja powstaje
wwczas, kiedy wciy wielopodowej ujednego zpodw dojdzie do PROM. Wtakich przypadkach wspobecno wjamie
macicy jednego lub wikszej liczby prawidowo rozwijajcych
si podw zzachowanymi bonami podowymi znacznie utrudnia diagnostyk jak rwnie podjcie decyzji odnonie dalszego
postpowania.

Czsto wystpowania
Ze wzgldu na nadmierne rozcignicie minia macicy cie wielopodowe s istotnie bardziej ni jednopodowe naraone
na niebezpieczestwo PROM: naruszenie cigoci jaj podowego
zdarza si tu 3-krotnie czciej (12%) ni wciach zpojedynczym podem (4%) [1]. Odsetek ten jest jeszcze wyszy wprzypadku ci trojaczych (31,4%) iojeszcze wyszej krotnoci [2,
3]. Wedug innych danych PROM obserwowano w2%4% ci
jednopodowych i 3%7% bliniaczych. W badaniach Mercera
i wsp. PROM <26 tygodnia dotyczyo 1,4% ci bliniaczych
(co stanowio a 18,2% wszystkich ci zPROM wtym okresie
zaawansowania ciy) w porwnaniu do 0,52% ci jednopodowych (OR:2,71) [4]. Von Dadelszen iwsp. wykazali ponadto,
e wciy bliniaczej redni wiek ciowy, wktrym doszo do
przedwczesnego odpynicia pynu owodniowego by niszy ni
w jednopodowej i wynosi 31,33,8 tygodnia, a redni odstp
czasu od momentu pknicia bon podowych do porodu blinit
22,5 godziny [5]. W89% przypadkw pord nastpi wcigu 7
dni. Wdostpnym pimiennictwie nie znaleziono informacji na
temat czstoci wystpowania PROM w zalenoci od rodzaju
kosmwkowoci ciy (jednokosmwkowa lub dwukosmwkowa), atake czstoci wystpowania PROM tylko udrugiego
zblinit.

776

W1997 r. Thomas iwsp. opublikowali bardzo interesujce,

cho odmienne wyniki bada. Wedug nich, pomimo wyszego
odsetka PROM w ciach bliniaczych, czsto chorioamnionitis bya wysza wciach jednopodowych [6]. Wytumaczeniem tego ustalenia mog by obserwacje wskazujce na to, e
wciach bliniaczych wporwnaniu do pojedynczych istnieje
krtszy odstp czasu jaki upywa od momentu pknicia bon
podowych do porodu (odpowiednio 4,3 dni i 8,6 dni).

Etiologia
Etiologia PROM w ciach wielopodowych wydaje si
by podobna do tej, jaka istnieje w ciach jednopodowych.
Najczciej z powodu zakaenia bon podowych drog wstpujc z dolnego odcinka drg rodnych. Nic zatem dziwnego,
e do pknicia bon podowych dochodzi zazwyczaj u podu
przodujcego. Kolejnym czynnikiem etiologicznym moe by
nadmierne rozcignicie cian macicy. Wedug von Dadelszen
i wsp. we wczeniejszym okresie ciy istotn rol odgrywa
czynnik infekcyjny, za wpniejszym mechaniczne rozcignicie ciany macicy [7]. Stwierdzono rwnie zaleno pomidzy
czstoci wystpowania przedwczesnego odpywania wd podowych, aliczb przebytych porodw. Wyszy odsetek PROM
uwielordek jest prawdopodobnie wynikiem tego, e rozwarcie
iskrcenie kanau szyjki macicy pojawia si unich czciej iwe
wczeniejszym okresie ciy, co niewtpliwie sprzyja infekcji
wstpujcej iPROM.
Wjednym zbada dotyczcych ci bliniaczych dwukosmwkowych dwuowodniowych wykazano, e wraz ze wzrostem liczby leukocytw wsurowicy krwi matki wzrasta odsetek
PROM we wczeniejszym (<30 tygodnia) okresie ciy [7].
Ponadto, im niszy wiek ciowy w chwili pknicia bon
podowych tym wyszy by odsetek powika infekcyjnych
u matki i podw. Wystpowanie posocznicy u blinit byo
ponad 2-krotnie czstsze w przypadku PROM w ciy trwajcej poniej 30 tygodnia ni powyej. Zaley to prawdopodobnie
od dwch czynnikw: niewydolnoci ukadu immunologicznego u noworodka urodzonego przedwczenie oraz od duszego

Nr 10/2011

Ginekol Pol. 2011, 82, 775-780

P R A C E

P O G L D O W E

poonictwo

Przedwczesne pknicie pcherza podowego jednego z podw w ciy wielopodowej.

odstpu czasu jaki upyn od chwili odpynicia pynu owodniowego do wystpienia porodu. Wyniki tych bada sugeruj, e we
wczesnym okresie ciy bliniaczej (<30 tygodnia) PROM jest
spowodowany przede wszystkim czynnikiem infekcyjnym.

Rodzaj pknicia bon podowych

Wwikszoci przypadkw, przedwczesne pknicie pcherza podowego dotyczy blinicia pierwszego (tj. przodujcego).
Niekiedy moe wybirczo dotyczy podu drugiego, zazwyczaj
jako powikanie zwizane z wykonywaniem procedur inwazyjnych, takich jak: amniocenteza w przypadku wielowodzia, laseroterapia w zespoach przetoczenia krwi pomidzy podami
(TTTS) iodwrconej perfuzji ttniczej (TRAP), atake pobranie
krwi ppowinowej do bada laboratoryjnych [8, 9].

Powikania
Wciach wielopodowych PROM stanowi istotny czynnik
ryzyka wczeniactwa i zakaenia wewntrzmacicznego, stajc
si tym samym jedn z gwnych przyczyn okooporodowej
zachorowalnoci iumieralnoci podw inoworodkw, atake
ciarnych. Powikanie to moe prowadzi do wystpienia wielu powanych schorze zarwno u matek (np. zapalenia bon
podowych, poogowego zapalenia bony luzowej macicy lub
posocznicy), jak rwnie u podw i noworodkw (np. wczeniactwa, zespou zaburze oddechowych, wrodzonego zapalenia
puc, krwawienia dokomorowego, posocznicy imartwiczego zapalenia jelit). Ponadto PROM pozostaje nadal niezalenym czynnikiem ryzyka odpowiedzialnym za konieczno prowadzenia
dugotrwaej terapii blinit wokresie poporodowym. Wjednym
z bada wrd wszystkich noworodkw leczonych w oddziale
intensywnej opieki neonatologicznej, a 19% byo urodzonych
zciy wielopodowej powikanej PROM. Powikania matczyne
zwizane zPROM s rwnie czstsze po porodzie bliniaczym
ni pojedynczym, np. zczstoci zapalenia bon podowych sigajc od 25% do 35% przypadkw [10].
Badania wykazay, e wprzypadku PROM odnoszcego si
do pierwszego podu wznacznie gorszej sytuacji znajduje si nie
on, lecz blini drugie, uktrego po porodzie czciej wystpowa zesp zaburze oddechowych, atake konieczno stosowania oddechu wspomaganego itlenoterapii. [1, 7].
Blini urodzone jako drugie obarczone jest take wyszym
odsetkiem umieralnoci izachorowalnoci okooporodowej. Istniej przypuszczenia, e istotn rol odgrywa tu obecno upodw rozbienej infekcji wewntrzmacicznej. Od dawna wiadomo
bowiem, e zakaenie wewntrzmaciczne stymuluje dojrzewanie
ukadu oddechowego podu. Poniewa blini przodujce jest
w sposb szczeglny naraone na infekcj drog wstpujc,
to stymulacja syntezy surfaktanta jest uniego czstsza, bardziej
nasilona ipojawia si we wczeniejszym okresie ciy ni udrugiego zblinit. To szersze naraenie na zwizan zzakaeniem
wewntrzmacicznym sytuacj stresow sprawia, e upierwszego
znoworodkw do zaburze oddechowych po porodzie dochodzi
rzadziej. Ten wzrost powika oddechowych iniszej punktacji
Apgar unieprzodujcego blinicia nie wydaje si by zaleny
od drogi isposobu porodu.
Zatem celowe jest, aby wprzypadku PROM uprzodujcego
blinicia ciarna zostaa poinformowana owikszym zagroeniu powikaniami oddechowymi udrugiego podu. Interesujcy
jest fakt, i pomimo wystpienia PROM jedynie uprzodujcego
Polskie Towarzystwo Ginekologiczne

podu nie stwierdzono istotnej statystycznie rnicy wczstoci

wystpowania zachorowalnoci infekcyjnej pomidzy blinitami (przodujcym inieprzodujcym) [7].
Unikalnym powikaniem dotyczcym wycznie ciy bliniaczej jednokosmwkowej dwuowodniowej jest przerwanie bon
podowych wobrbie przegrody rozdzielajcej pody [11]. Prowadzi to do powstania wtrnej ciy jednoowodniowej, wktrej
blinita rozwijaj si we wsplnym worku owodniowym. Cie
te obarczone s najwyszym stopniem ryzyka wystpienia powika wich przebiegu. Odsetek umieralnoci okooporodowej
podw inoworodkw wynosi tu od 28% do 60% [12].
Spowodowane jest to przede wszystkim wystpieniem [13]:
1. powika ppowinowych wponad 70% przypadkw:
zaptlenia izawlenia sznurw pomidzy sob 70%
okrcenia ppowiny jednego z podw dookoa
ppowiny, tuowia i/lub czci drobnych drugiego
podu 21,7%
wypadnicie sznura ppowinowego podu B przed
cz przodujc podu A 21,4%
2. wczeniactwa wokoo 70%,
3. wad rozwojowych 20%
4. powika charakterystycznych dla ci jednokosmwkowych (TTTS, TRAP),
5. powika charakterystycznych dla ci jednoowodniowych (pody niecakowicie rozdzielone, pody pasoytujce zewntrznie),
6. zakleszczenia podw.
Ponadto, ublinit ktre przeyy, stwierdza si po porodzie
bardzo wysoki odsetek (20%40%) zachorowalnoci poporodowej.
Do pknicia bon podowych wobrbie przegrody rozdzielajcej pody dochodzi zazwyczaj wsposb niezamierzony (jatrogenny) podczas wykonywania medycznych procedur inwazyjnych, takich jak amniocenteza lub laseroterapia [9]. Ale do takiego pknicia doj moe rwnie wsposb samoistny, zazwyczaj
wwyniku zakaenia lub zaburze rozwojowych bon podowych.
Taka przyczyna moe stanowi wytumaczenie niekiedy mylnie
ustalanego rozpoznania ultrasonograficznego ciy dwuowodniowej zamiast jednoowodniowej. Chocia dokadna czsto
powstawania wtrnej (tj. jatrogennej) ciy jednoowodniowej
jest nieznana, to spontaniczne przerwanie przegrody rozdzielajcej jest prawdopodobnie zjawiskiem wyjtkowo rzadkim.

Rozpoznanie
W wikszoci przypadkw do przedwczesnego pknicia
bon podowych dochodzi upodu przodujcego. Wtakich sytuacjach rozpoznanie nie nastrcza wikszych problemw:
uwidocznienie we wziernikach wd podowych w pochwie,
charakterystyczna krystalizacja wydzieliny pochwowej,
wykrywanie fibronektyny podowej wpochwie,
test znitrazyn,
pH wydzieliny wpochwie,
ultrasonograficzna ocena objtoci pynu owodniowego.
Natomiast rozpoznanie moe by znacznie utrudnione, kiedy do PROM dojdzie wobrbie bon podowych podu drugiego
(nieprzodujcego). Jedynym zewntrznym objawem moe by
wwczas tylko okresowe wyciekanie pynu owodniowego i to
zazwyczaj wniewielkiej iloci.

777

P R A C E

Ginekol Pol. 2011, 82, 775-780

P O G L D O W E

poon i c t w o

Malinowski W.

Bardzo istotne narzdzie diagnostyczne stanowi wwczas

badanie ultrasonograficzne. Stwierdzenie zmniejszajcej si
wielko kieszeni pynowej lub indeksu pynu owodniowego AFI
wworku owodniowym drugiego podu przemawia za odpywaniem wd podowych [14].

Postpowanie
Postpowanie wprzypadku ciy wielopodowej powikanej
przedwczesnym pkniciem pcherza podowego zaley od kilku czynnikw: wieku ciowego, dojrzaoci puc podw, liczby
podw iewentualnej obecnoci powika matczynych lub podowych. Podobnie jak wciach jednopodowych, algorytm postpowania nakazuje zastosowanie antybiotykw isteroidw, jak
rwnie natychmiastowy pord wprzypadku obecnoci infekcji
umatki i/lub zagroenia podw.
Bez wzgldu na wiek ciowy, naley unika badania palpacyjnego przez pochw z powodu wzrostu ryzyka zakaenia
wstpujcego. Wystarczajce jest uwidocznienie szyjki macicy
wsterylnych wziernikach zjednoczesnym pobraniem wydzieliny
z pochwy i kanau szyjki macicy do badania bakteriologicznego. Naley jednoczenie przeprowadzi diagnostyk wkierunku
oceny stanu ciarnej ipodw, stopnia zaawansowania porodu
oraz obecnoci ewentualnych wykadnikw zakaenia wewntrzmacicznego, wypadnicia ppowiny iprzedwczesnego oddzielenia oyska.
Postpowanie wprzypadku odpynicia pynu owodniowego ujednego zblinit przed okresem przeywalnoci podw (<
23 tygodnia ciy) mieci si w zakresie od postpowania wyczekujcego a do natychmiastowego zakoczenia ciy [4, 15].
Wprzypadku podjcia decyzji opostpowaniu zachowawczym naley przede wszystkim wykluczy obecno zakaenia
wewntrzmacicznego i przedwczesnego oddzielenia oyska.
Wprzypadku ich wystpienia cia musi by natychmiast zakoczona. Wpozostaych przypadkach obowizuje cisy nadzr nad
stanem matki ipodw a do momentu zakoczenia ciy, czyli
do chwili kiedy pd lub pody uzyskaj zdolno do samodzielnego ycia pozamacicznego.
Niestety, jak dotd brak jest zobiektywizowanych bada,
ktre pozwalayby na opracowanie rekomendacji dotyczcych
optymalnego sposobu postpowania wtego rodzaju powikaniu.
Postawa wyczekujca prowadzi do naraenia matki na ryzyko zakaenia oraz wystpienia powika zwizanych zdugotrwaym
reimem kowym (jak zakrzepowe zapalenie y gbokich,
zatorowo pucna).
Ponadto, pomimo przeduenia czasu trwania ciy a do
okresu przeywalnoci podw, blinita te pozostaj nadal zagroone wysokim ryzykiem noworodkowej zachorowalnoci
i umieralnoci z powodu maowodzia, infekcji i wczeniactwa.
Zatem wpewnych okolicznociach najlepszym postpowaniem
moe by zakoczenie caej ciy.
Wziwszy pod uwag zoono problemw zwizanych
z PROM przed 24 tygodniem ciy rekomendowane powinno
by postpowanie zindywidualizowane. Ciarna musi by poinformowana okorzyciach iryzyku dla niej ipodw wynikajcych z poszczeglnych sposobw postpowania. wiadoma
zgoda ciarnej i jej ma na dany sposb postpowania musi
by bezwzgldnie uzyskana. Przed podjciem waciwej decyzji
pacjentce ijej rodzinie powinno by zapewnione wsparcie psychologiczne.

778

W ciy wielopodowej powikanej PROM pomidzy 23

a 31 tygodniem jej trwania, zalecane jest postpowanie zachowawcze [15]. Pord przed 32 tygodniem wie si bowiem ze
znacznym ryzykiem noworodkowej zachorowalnoci iumieralnoci. Konieczny jest wwczas szczegowy nadzr nad stanem
matki ipodw, podanie kortykosterydw iantybiotykw, aniekiedy take tokolitykw. W przypadku braku powika pord
powinien by odroczony do 34 tygodnia ciy lub pomidzy 32
a34 tygodniem jeeli ukadego zblinit dojrzao puc zostaa
potwierdzona.
Odpynicie pynu owodniowego pomidzy 32 a 34 tygodniem ciy usprawiedliwia niezwoczne zakoczenie ciy, ale
tylko w przypadku, kiedy dojrzao puc blinit zostaa udokumentowana. U blinicia z pknitymi bonami podowymi
ocen dojrzaoci ukadu oddechowego podu mona dokona
zarwno woparciu obadanie laboratoryjne wd podowych wypywajcych zpochwy jak ipobranych na drodze amniopunkcji,
za podu zzachowanymi bonami na drodze amniocentezy.
Jeeli potwierdzenie dojrzaoci puc blinit daje wynik negatywny, rozbieny pomidzy blinitami lub jeli brak
jest moliwoci pobrania pynu owodniowego od wszystkich
podw, to zaleca si wwczas postpowanie zachowawcze ze
szczegowym monitorowaniem wwarunkach szpitalnych stanu
podw i matki oraz podaniem antybiotykw w dawkach terapeutycznych. Pomimo, e wtym okresie ciy wpyw steroidw
na dojrzewanie puc ublinit zPROM nie by badany, to przedporodowa kortykosterydoterapia powinna by zalecona a do 34
tygodnia [16].
Tokoliza nie powinna by powszechnie stosowana, poniewa
ryzyko istotnej zachorowalnoci okooporodowej noworodkw
w tym wieku ciowym jest niskie. W przypadku braku czynnoci skurczowej macicy, atake po wykluczeniu takich stanw
jak przedwczesne oddzielenie oyska, niereaktywny zapis KTG
izapalenie bon podowych pord powinien by przeprowadzony
dopiero wwczas gdy cia osignie 34 tydzie trwania.
Reasumujc, przy PROM w ciach bliniaczych trwajcych poniej 34 tygodni naley zawsze rozway moliwo
podania antybiotykw, glikokortykoidw oraz preparatw tokolitycznych. Trzeba jednak mie na uwadze fakt, i wciach
wielopodowych, wstosunku do pojedynczych, ryzyko zakaenia bon podowych ipoogowego zapalenia bony luzowej macicy wzrasta 10-krotnie ito ju po upywie 6 godzin od momentu
pknicia pcherza podowego [17]. Do tej pory nie udao si
jednoznacznie ustali przyczyny tego zjawiska. Prawdopodobnie
znaczc rol odgrywa tu dua powierzchnia przyczepu oyska
i/lub jeszcze bliej nieokrelone czynniki immunologiczne.
W przypadku PROM w ciy bliniaczej powyej 34 tygodnia, zaleca si zakoczenie ciy [18]. Dla podw bowiem
ryzyko wystpienia powika okooporodowych zalenych
od wczeniactwa jest istotnie nisze ni ryzyko zakaenia wewntrzmacicznego lub zgonu spowodowanego kompresj sznura
ppowinowego.
W kadym przypadku naley jednak wdroy profilaktyk
antybiotykow skierowan przeciwko paciorkowcom zgrupy B.
Natomiast jeeli brak jest wynikw badania bakteriologicznego
lub istniej wykadniki infekcji wewntrzmacicznej naley rozway podanie antybiotyku oszerokim spektrum dziaania.

Nr 10/2011

Ginekol Pol. 2011, 82, 775-780

P R A C E

P O G L D O W E

poonictwo

Przedwczesne pknicie pcherza podowego jednego z podw w ciy wielopodowej

Wybircze poronienie lub pord jednego

z podw
Wprzypadkach przedwczesnego pknicia pcherza podowego pierwszego podu wbardzo wczesnym wieku ciowym,
w ktrym istnieje wysokie ryzyko umieralnoci lub powanej
zachorowalnoci noworodkw, nie wszystkie pody musz by
urodzone w tym samym czasie co pierwszy. W wyjtkowych
sytuacjach mona dokona selektywnego poronienia lub porodu
pierwszego znich, pozostawiajc drugi pd wjamie macicy, a
do momentu uzyskania przez niego zdolnoci do samodzielnego
ycia pozamacicznego [19, 20, 21, 22].
Niekiedy nawet kilkudniowa przerwa pomidzy porodami
dzieci, w tym najbardziej krytycznym dla nich okresie, prowadzi moe do wyranego obnienia odsetka ich umieralnoci
izachorowalnoci. Po raz pierwszy sposb ten opisali Dorfman
i wsp. [23]. Opiera si on na zaoeniu, e ryzyko wstpujcej
infekcji moe by zredukowane jeeli zostanie wyeliminowany
cigy wyciek pynu owodniowego. Postpowanie takie zwiksza
szans na przeduenie czasu trwania ciy a do momentu uzyskania przez drugi, pozostajcy wjamie macicy pd, zdolnoci
do samodzielnego ycia pozaonowego. Wwybranych przypadkach imajc na uwadze popraw rokowania, postpowanie takie
moe stanowi alternatyw dla bardzo wczeniaczego zakoczenia caej ciy wielopodowej.
Odroczenie porodu kolejnego podu lub podw moe by
rozwaane jedynie wprzypadkach, gdy:
1. wiek kobiety wynosi powyej 35 lat ijest to jej pierwsza
cia,
2. wiek ciowy <27 tygodni,
3. cia powstaa po dugotrwaym leczeniu niepodnoci,
4. cia jest wynikiem zapodnienia pozaustrojowego,
5. jest to cia bliniacza dwukosmwkowa, trojacza trjkosmwkowa, itd.,
6. pd przodujcy znajduje si w pooeniu podunym
gwkowym lub miednicowym.
Natomiast bezwzgldne przeciwwskazania do zastosowania
takiego rodzaju postpowania stanowi:
1. cia bliniacza jednokosmwkowa,
2. oddzielenie oyska pierwszego lub drugiego podu,
3. cika posta preeklampsji,
4. wskazania matczyne i podowe do niezwocznego zakoczenia ciy,
5. infekcja wewntrzowodniowa,
6. infekcja drg rodnych matki,
7. pknicie pcherza podowego drugiego podu,
8. pooenie poprzeczne podu przodujcego,
9. cia umodej kobiety,
10. nieprawidowoci rozwojowe lub zgon wewntrzmaciczny pozostawianego podu.
Postpowanie takie powinno by rozwaane jedynie wwczas, gdy przy obecnej wiedzy medycznej przewidywane korzyci znacznie przewyszaj ryzyko. Przed przystpieniem do tego
rodzaju procedury niezwykle istotne znaczenie posiada uzyskanie wpeni wiadomej zgody rodzicw. Ostateczna decyzja winna zawsze nalee do matki, ktra musi dokona wyboru midzy
ewentualnoci zagroenia jej zdrowia, anawet ycia, amoliwoci pomylnego urodzenia pozostajcego w jamie macicy
dziecka lub dzieci.

Polskie Towarzystwo Ginekologiczne

Alternatyw dla selektywnego porodu jednego z podw

wII trymestrze ciy wielopodowej jest dalsze jej kontynuowanie, nawet wprzypadkach cakowitego rozwarcia kanau szyjki
macicy [24].
De Catte iwsp. porwnali wyniki 12 ci wielopodowych
powikanych PROM pomidzy 13 a20 tygodniem ciy, wktrych zastosowano postpowanie zachowawcze lub selektywne
poronienie jednego z blinit [25]. W 9 przypadkach ciarne
miay wdroone postpowanie zachowawcze, bez antybiotykw
i tokolitykw, a w 3 selektywn terminacj w cigu 3 dni od
momentu pknicia bon podowych, znastpowym 5 dniowym
kursem antybiotykoterapii i cotygodniowym podawaniem kortykosterydw od 24 tygodnia ciy. rednia przerwa pomidzy
pkniciem bon podowych aporodem wpostpowaniu zachowawczym wynosia 7,4 tygodnia zprzeyciem tylko 3 podw.
W grupie z selektywnym poronieniem, dwie z trzech ci dotrway powyej 33 tygodnia.
W innym badaniu Arias opisa 8 ci wielopodowych powikanych wystpieniem PROM uprzodujcego podu przed 24
tygodniem ciy [26]. We wszystkich przypadkach dokonano selektywnego jego porodu. Ciarne otrzymay antybiotyki oszerokim spektrum dziaania. Po spontanicznym lub indukowanym
porodzie podu przodujcego sznur ppowinowy by podwizywany wewntrz kanau szyjki macicy i przecinany. W celu zahamowania skurczw macicy podawano leki tokolityczne, apo
ustaniu skurczw zakadano szew okrny na szyjk macicy.
Profilaktyczna tokoliza za pomoc indometacyny bya stosowana
przez dalsze 48 do 72 godzin, aantybiotyki oszerokim spektrum
dziaania przez tydzie. Po tym czasie ciarne zostay wypisane do domu. Wedug autora, redni czas od zaoenia szwu do
porodu wynis 48 dni. Chocia niekiedy to bardzo inwazyjne
postpowanie przynioso sukces wpostaci znacznego odroczenia
terminu porodu pozostajcych wjamie macicy podw, to doniesienia innych autorw s mniej pomylne [26, 27, 28, 29].
Pomimo, i liczba ci poddanych dotychczas takiemu postpowaniu jest stosunkowo niewielka, to wydaje si, e wstarannie dobranych przypadkach wybircze poronienie lub pord
podu zprzedwczesnym odpywaniem wd podowych wokresie
przed moliwoci jego przeycia pozamacicznego, moe stanowi rozsdny wybr postpowania. Dalsze badania s jednak konieczne, aby sposb ten mg by szeroko rekomendowany.

P i mi e nni c two
1. Mercer B, Crocker L, Pierce W, Sibai B. Clinical characteristics and outcome of twin gestation
complicated by preterm premature rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol. 1993, 168,
1467-1473.
2. Al-Suleiman S, Al-Jama F, Rahman J, Rahman M. Obstetric complications and perinatal
outcome in triplet pregnancies. J Obstet Gynaecol. 2006, 26, 200204.
3. Sassoon D, Castro L, Davis J, Hobel C. Perinatal outcome in triplet versus twin gestations.
Obstet Gynecol. 1990, 75, 817-820.
4. Mercer B. Preterm premature rupture of the membranes. Obstet. Gynecol. 2003, 101, 178193.
5. von Dadelszen P, Johnson J, Farquharson D, [et al.]. Multifetal pregnancy reduction and
selective termination: the Canadian experience. Fetal Diagn Ther. 1999, 14, 360364.

779

P R A C E

Ginekol Pol. 2011, 82, 775-780

P O G L D O W E

poon i c t w o

Malinowski W.
K O M U N I K A T

6. Myles T, Espinoza R, Meyer W, Bieniarz A. Preterm premature rupture of membranes:

comparison between twin and singleton gestations. J Matern Fetal Med. 1997, 6, 159-163.
7. von Dadelszen P, Kives S, Delisle M, [et al]. the association between early membrane rupture,
latency, clinical chorioamnionitis, neonatal infection, and adverse perinatal outcomes in twin
pregnancies complicated by preterm prelabour rupture of membranes. Twin Res. 2003, 6,
257262.
8. Papanna R, Mann L, Johnson A, [et al.]. Chorioamnion separation as a risk for preterm
premature rupture of membranes after laser therapy for twin-twin transfusion syndrome. Obstet
Gynecol. 2010, 115, 771-776.
9. Papanna R, Molina S, Moise K, [et al]. Chorioamnion plugging and the risk of preterm premature
rupture of membranes after laser surgery in twin-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet
Gynecol. 2010, 35, 337-343.
10. Ross M, Downey C, Bemis-Heys R, [et al.]. Prediction by maternal risk factors of neonatal
intensive care admissions: evaluation of > 59,000 women in national managed care programs.
Am J Obstet Gynecol. 1999, 181, 835842.
11. Gilbert W, Davis S, Kaplan C, [et al.]. Morbidity associated with prenatal disruption of the dividing
membrane in twin gestations. Obstet Gynecol. 1991, 78, 623-630.
12. Alen V, Windrim R, Barett J, Ohlsson A. Management of monoamniotic twin pregnancies. a case
series and systematic review of the literature. BJOG. 2001, 108, 931-936.
13. Ezra Y, Shveiky D, Ophir E, [et al.]. Intensive management and early delivery reduce antenatal
mortality in monoamniotic twin pregnancies. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005, 84, 432-435.
14. Frigo P, Lang C, Sator M, [et al.]. Membrane thickness and PROM--high-frequency ultrasound
measurements. Prenatal Diagn. 1998, 18, 333-337.
15. Graham III G, Gaddipati S. Diagnosis and management of obstetrical complications unique to
multiple gestations. Semin Perinatol. 2005, 29, 282-295.
16. Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth. Cochrane Database Syst Rev. 2000, 2,
CD000065.
17. Suonio S, Huttunen M. Puerperal endometritis after abdominal twin delivery. Acta Obstet
Gynecol Scand. 1994, 73, 313-315.
18. ACOG practice bulletin. Premature rupture of membranes. Clinical management guidelines
for obstetrician-gynecologists. Number 1, June 1998. American College of Obstetricians and
Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet. 1998, 63, 75-84.

Zapraszamy do wzicia udziau w bezpatnych konferencjach

naukowo-szkoleniowych dla lekarzy, pielgniarek i poonych
oraz pacjentek w ramach Uniwersytetu Zdrowia Kobiety.
Jako wykadowcy udzia wezm profesorowie rekomendowani
przez Polskie Towarzystwo Ginekologiczne.
Lekarze
29 wrzesie 2011 Olsztyn
5 listopad 2011 Zamo
1 grudzie 2011 Pozna
2 grudzie 2011 Zielona Gra

19. Livingston J, Livingston L, Ramsey R, Sibai B. Second-trimester asynchronous multifetal delivery

results in poor perinatal outcome. Obstet Gynecol. 2004, 103, 77-81.
20. Oyelese Y, Ananth C, Smulian JC, Vintzileos A. Delayed interval delivery in twin pregnancies in
the United States: impact on perinatal mortality and morbidity. Am J Obstet Gynecol. 2005, 192,
439-444.
21. Zhang J, Johnson C, Hoffman M. Cervical cerclage in delayed interval delivery in a multifetal
pregnancy: a review of seven case series. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003, 108, 126130.
22. Zhang J, Hamilton B, Martin J, Trumble A. Delayed interval delivery and infant survival: a
population-based study. Am J Obstet Gynecol. 2004, 191, 470-476.
23. Dorfman S, Robins R, Jewell W, [et al.]. Second trimester selective termination of a twin with
ruptured membranes: elimination of fluid leakage and preservation of pregnancy. Fetal Diagn
Ther. 1995, 10, 186-188.
24. Rosbergen M, Vogt H, Baerts W, [et al.]. Long-term and short-term outcome after delayedinterval delivery in multi-fetal pregnancies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005, 122, 6672.
25. De Catte L, Laubach M, Bougatef A, Mares C. Selective feticide in twin pregnancies with very
early preterm premature rupture of membranes. Am J Perinatol. 1998, 15, 149153.
26. Arias F. Delayed delivery of multifetal pregnancies with premature rupture of membranes in the
second trimester. Am J Obstet Gynecol. 1994, 170, 1233-1237.
27. Hamersley S, Coleman S, Bergauer N, [et al.]. Delayed-interval delivery in twin pregnancies. J
Reprod Med. 2002, 47, 125-130.
28. Abboud P, Gallais A, Janky E. Intentional delayed delivery in twin pregnancy. Two additional
cases and literature review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1997, 75, 139-143.
29. Fayad S, Bongain A, Holhfeld P, [et al.]. Delayed delivery of second twin: a multicentre study of
35 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003, 109, 16-20.

780

Pielgniarki i Poone
16 wrzesie 2011 Warszawa
29 wrzesie 2011 Olsztyn
4 listopad 2011 Lublin
5 listopad 2011 Zamo
1 grudzie 2011 Pozna
2 grudzie 2011 Zielona Gra

Tematy wykadw:
Histerektomia kiedy, jak i dlaczego?
Postpowanie po nieskutecznych operacjach uroginekologicznych .
Zesp blowy miednicy mniejszej.
Zastosowanie heparyn drobnoczsteczkowych w ginekologii i onkologii
ginekologicznej.
Diagnostyka i postpowanie w cukrzycy ciowej.
Otyo w ciy aspekty kliniczne, moliwoci zapobiegania.
Wczesne wykrywanie raka jajnika obrazowanie, markery, proteomika.
Kiedy i jak leczy rdnabonkow neoplazj szyjki macicy.
Estrogenoterapia lokalna wskazania i korzyci.
Mastalgia diagnostyka i leczenie.
Zaburzenia miesiczkowania diagnostyka, leczenie.
Algorytm postpowania w PCOS.
Zasady leczenia chirurgicznego raka endometrium.
Niedokrwisto i jej leczenie.
Pacjentki
16 wrzesie 2011 Warszawa
29 wrzesie 2011 Olsztyn
4 listopad 2011 Lublin
5 listopad 2011 Zamo
1 grudzie 2011 Pozna
2 grudzie 2011 Zielona Gra

Dla pacjentek proponujemy

wykady z zakresu:
antykoncepcja
profilaktyka i infekcje narzdw
pciowych
niepodno
klimakterium, osteoporoza
opieka nad noworodkiem
/niemowlciem
profilaktyka nowotworowa

Nr 10/2011