Casos Clnicos

Disfagia en mujer de 23 aos

Disfagia en mujer de 23 aos

Vicente Fernndez Rodrguez
Mdico de Familia. CS Os Rosales A Corua

Luis Casal Mendez

Mdico de Familia. CS Os Rosales A Corua

Sabela Graa Fernndez

MIR Medicina de Familia. CS Os Rosales A Corua
Cad Aten Primaria
Ao 2008
Volumen 15
Pg. 172-172

Isabel Angel Barba

MIR Medicina de Familia. CS Os Rosales A Corua

Paciente de 23 aos, sin antecedentes mdicos relevantes, que

acude a la consulta refiriendo disfagia desde hace varios meses, de
aparicin en el ltimo trimestre de su primer embarazo, inicialmente
para lquidos, pero progresivamente tambin para slidos. Se acompa de adelgazamiento de 12 kg de peso en los ltimos 5 meses.
No ha presentado fiebre, dolor toracoabdominal, pirosis ni melenas
ni consta ingesta previa de gastroerosivos.
En la exploracin fsica nos encontramos a una paciente delgada, sin
hallazgos patolgicos. Se solicita analtica sangunea que muestra
parmetros en la hematimetra y la bioqumica dentro de lmites normales. La Rx de trax no revela alteraciones pleuropulmonares agudas.
Se realiza estudio baritado esfagogastroduodenal (Figura 1)
1.
2.
3.

Cul es su sospecha diagnstica?

Qu prueba/s indicara para confirmarla?
Qu opcin teraputica sera de eleccin?

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Casos Clnicos

TABLA 1
Estudio baritado esfagogastroduodenal

Casos Clnicos

Mujer de 54 aos con placa eritematosa poco descamativa en cara

Mujer de 54 aos con placa eritematosa

poco descamativa en cara

Cad Aten Primaria

Ao 2008
Volumen 15
Pg. 173-173

Benigno Monteagudo Snchez

Miguel Cabanillas Gonzlez

Servicio de Dermatologa. Complejo Hospitalario Arquitecto

Marcide-Novoa Santos. rea Sanitaria de Ferrol.

Servicio de Dermatologa. Complejo Hospitalario Arquitecto

Marcide-Novoa Santos. rea Sanitaria de Ferrol.

Mara Varela Manso

Patricia Ordoez Barrosa

Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Complejo

Hospitalario Arquitecto Marcide-Novoa Santos. rea Sanitaria de
Ferrol.

Servicio de Microbiologa. Complejo Hospitalario Arquitecto

Marcide-Novoa Santos. rea Sanitaria de Ferrol.

Elvira Len Muios

Residente de Pediatra. Complejo Hospitalario Arquitecto
Marcide-Novoa Santos. rea Sanitaria de Ferrol.

ANTECEDENTES PERSONALES:

FIGURA 1 (VER FOTOS A COLOR EN LA PGINA 166)

Mujer de 54 aos de edad, con el nico antecedente personal de

una cesrea.

ENFERMEDAD ACTUAL:
Acude a consulta de dermatologa por una lesin pruriginosa en mejilla izquierda de ms de un mes de evolucin. Tratada durante 25 das
con una aplicacin diaria de prednicarbato 0.25% en crema, disminuyendo la inflamacin y el prurito, pero aumentando la extensin
del cuadro cutneo.

EXPLORACIN FSICA:
A la exploracin dermatolgica se observ una placa eritematosa
poco descamativa, con telangiectasias y ppulas aisladas en su superficie, localizada en regin hemifacial izquierda que desbordaba a
mejilla izquierda (figura 1). Los bordes lesionales estaban mal definidos salvo a nivel de cara anterior de cuello donde eran netos y la
lesin presentaba un mayor componente descamativo (figura 2). El
resto de la exploracin cutnea y de los anejos cutneos fue compatible con la normalidad. La exploracin fsica general no aport hallazgos significativos.

FIGURA 2 (VER FOTOS A COLOR EN LA PGINA 166)

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
Se recogieron escamas de la cara anterior de cuello, el examen en
fresco con tincin de calcoflor mostr escasas hifas y en el cultivo
se aisl Trichophyton mentagrophytes.

ANTE ESTA SITUACIN, DIAGNSTICO Y ACTITUD?

VER FOTOS EN COLOR EN LA PGINA 166.

Correspondencia:
Benigno Monteagudo Snchez
Hospital Arquitecto Marcide-Novoa Santos. C/San Pedro de Leixa S/N
15403-Ferrol. benims@hotmail.com

Casos Clnicos

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CADERNOS

Casos Clnicos

RESPUESTA AL CASO CLINICO

DISFAGIA EN MUJER DE 23 AOS
El estudio baritado muestra un esfago moderadamente dilatado con
afilamiento distal en cola de ratn sugestivo de acalasia (Figura 2).
FIGURA 2

de atencin primaria

la acalasia la EDA no aporta un diagnstico claro, puede apreciarse

un afilamiento distal de la luz esofgica y una cierta resistencia a la
entrada del endoscopio en la cavidad gstrica. La radiologa baritada
proporcionar la imagen caracterstica descrita y el diagnstico de
confirmacin lo establecer la manometra (Figura 3).
CRITERIOS MANOMTRICOS EN ACALASIA
- Presin de reposo del EEI normal o elevada *
- Relajaciones del EEI incompletas (<80%) o inexistentes**
- Presin basal del cuerpo esofgico elevada**
(igual o superior a la gstrica)
- Aperistalsis*
- Comportamiento vigoroso del cuerpo esofgico***
- Test colinrgico positivo**
*Criterio obligado. **Criterios opcionales. *** Especfico de acalasia vigorosa

FIGURA 4
Trazado manomtrico de acalasia vigorosa. (2: registro de degluciones
[D], 3-4: trazado manomtrico en cuerpo esafgico, 5: registro depresivo del EEI).

La acalasia (en griego ausencia de relajacin) es un trastorno motor

esofgico de etiologa desconocida caracterizado por la ausencia de
peristaltismo del cuerpo esofgico y disfuncin del esfnter esofgico
inferior, que se muestra incapaz de relajarse tras la deglucin. Puede
ser primaria o secundaria.
Es una entidad infrecuente (1-2 casos/100.000habitantes/ao) que
suele debutar entre la 3 y la 5 dcadas de la vida.
El sntoma principal es la disfagia, en muchos casos de larga evolucin e intermitente, tanto para slidos como para lquidos, a veces
acompaada de dolor torcico, pirosis o regurgitacin de los alimentos ingeridos, y puede conducir a una prdida ponderal importante y
desnutricin.
FIGURA 3
Trazado manomtrico de acalasia. (2: registro de degluciones [d], 3-4:
trazado en cuerpo esoffico. 5 registro manomtrico EEI, 6: trazado
obtenido a nivel gstrico.)

Ante un paciente con disfagia, especialmente a partir de los 45-50

aos de edad solicitaremos un endoscopia digestiva alta para descartar un proceso estentico esofgico, ya sea benigno o maligno. En
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Casos Clnicos

Disponemos de varios abordajes teraputicos:

1- Tratamiento farmacolgico: antagonistas del calcio y dinitrato de
isosorbide, con eficacia y nivel de evidencia bajos.
2- Tcnicas endoscpicas:
* Dilataciones neumticas: con baln Rigiflex, con una respuesta a los 2 aos del 60-80%, es menos eficaz en jvenes
y tiene una tasa de complicaciones del 33% (fundamentalmente RGE).
* Inyeccin de toxina botulnica, tcnica segura pero con una
eficacia limitada en el tiempo (80% a corto plazo pero disminuye a un 54% a los 6 meses)
3- Tratamiento quirrgico: la cardiomiotoma de Heller, que consiste en la miotomia anterior de las fibras del EEI, consigue resolver la disfagia en el 85% de los pacientes a los 10 aos y en el
65% a los 20 aos. Se asocia generalmente a una tcnica antirreflujo (funduplicatura) para minimizar el RGE, la complicacin
ms frecuente
La seleccin del tratamiento tendr en cuenta la edad del paciente
(en jvenes sin riesgo quirrgico se propugna la ciruga como tcni-

CADERNOS

Casos Clnicos

FIGURA 4
Algoritmo de tratamiento de la acalasia. Tomada de Garrigues Gil V et al.

de atencin primaria

ca de eleccin), la disponibilidad de las diferentes tcnicas y el riesgo quirrgico (Figura 5).

EVOLUCIN DEL CASO: la paciente fu intervenida quirrgicamente practicndosele una miotoma extramucosa y ciruga antirreflujo,
con buen resultado inmediato. Un ao y medio despus requiri dilatacin neumtica por reaparicin de la disfagia, permaneciendo asintomtica en el momento actual.

BIBLIOGRAFA
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Panamericana. Madrid 1996

2.

Arguelles Arias F, Garcia Montes JM, Herrerias Gutierrez JM. Alteraciones Motoras
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3.

Garrigues Gil V, Ponce Garcia J. Acalasia y otros trastornos motores del msculo liso
esofgico. En: Ponce Garcia J et al Tratamiento de las enfermedades gastroenterolgicas. Barcelona. Ediciones Doyma 2001, p 9-16.

RESPUESTA AL CASO CLNICO MUJER DE 54 AOS CON

PLACA ERITEMATOSA POCO DESCAMATIVA EN CARA
Se estableci el diagnstico de tinea faciei incgnita secundaria al tratamiento con corticoides tpicos, similar a una roscea localizada a
nivel hemifacial izquierda.
EVOLUCIN
Se paut una aplicacin diaria con flutrimazol al 1% en crema, ducha
diaria con sertaconazol en gel e itraconazol oral 400 mg al da durante 1 semana. Todas las lesiones cutneas remitieron en menos de un
mes, salvo algunas telangiectasias que persisstieron en la mejilla
izquierda. Se reinterrog a la paciente sobre el posible contacto con
animales reconociendo que tena perros, gatos y conejos.
DISCUSIN
Los trminos dermatofitosis, tinea o tia sirven para definir la infeccin de los tejidos queratinizados (piel, pelo y uas, pero no mucosas) por un grupo de hongos denominados dermatofitos. Segn la
procedencia, los dermatofitos se dividen en geoflicos (del suelo),
zooflicos (de los animales) y antropoflicos (del hombre)1,2. En la
actualidad los antropoflicos estn reapareciendo en Espaa y en
otros pases del rea mediterrnea por la inmigracin desde zonas
donde son muy prevalentes, lo que tiene importancia en la prctica
diaria ya que estas especies provocan una menor respuesta inflamatoria y una evolucin ms crnica que dificulta el diagnstico clnico3,4.
Las tias cutneas se manifiestan clnicamente como lesiones de
morfologa ovalada o circinada, bien definidas, con un borde descamativo algo sobreelevado. Esta forma de presentacin depende
sobre todo de la respuesta inflamatoria de la piel afectada. La aplicacin inapropiada de corticoides5,6 (u orales) o de inhibidores tpicos

de la calcineurina (tacrolimus y pimecrolimus7) en infecciones micticas origina una disminucin de la reaccin inflamatoria y de la inmunidad local, provocando una mayor multiplicacin y proliferacin del
hongo con la consiguiente modificacin de su presentacin clnica
conocida descriptivamente como tia incgnita8. El borde sobreelevado y circinado, caracterstico, desaparece al igual que la descamacin y la inflamacin, dando lugar a ppulas y pstulas, y si la exposicin al corticoide es prolongada, se asocia atrofia, telangiectasias o
estras5,9. La historia es siempre muy similar, tras un diagnstico errneo de eczema o psoriasis o sobre todo por automedicacin del
paciente (est generalizado el tener un corticoide tpico en casa que
vale para todo), que se aplica un corticoide tpico en la zona afectada, generalmente la cara o las ingles de adultos, con lo que logra
un rpido alivio de sus molestias y regresin aparente de las lesiones; al suspender el tratamiento la erupcin reaparece con rapidez,
por lo que reanuda su uso (ciclo indefinido)6. El cuadro clnico resultante puede ser tan atpico que despiste a cualquier mdico y obliga
a realizar exmenes innecesarios para orientar al diagnstico. El
menor componente descamativo de la tia incgnita imposibilita en
muchos casos una toma de muestra adecuada para el cultivo micolgico y dificulta an ms el diagnstico5,6.
En este caso el diagnstico diferencial debe plantearse con distintos
procesos cutneos con afectacin facial:
1) Roscea, de mayor tiempo de evolucin y en general simtrica
(nuestra paciente podra desarrollarla como efecto secundario
del corticoide)9.
2) Dermatitis seborreica, suele ser simtrica, crnica (en brotes) y
con mayor afectacin en rea ciliar y paranasal.
3) Lupus eritematoso sistmico, el rash malar se acompaa de

Casos Clnicos

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CADERNOS

Casos Clnicos

malestar general o fiebre, es simtrico y respeta los surcos nasogenianos.

4) Dermatoftides o reaccin ide, erupcin cutnea a distancia, no
parasitada, producida por una reaccin de hipersensibilidad frente a una infeccin fngica primaria por dermatofitos10.
5) Otros procesos fotosensibles como la erupcin polimorfa solar, la
dermatitis perioral, dermatitis atpica, dermatitis de contacto,

de atencin primaria

Santiago de Compostela. Actas Dermosifiliogr. 2003;94:598-602.

3. Monteagudo Snchez B, Pereiro Ferreirs M Jr, Fernndez Redondo V, Toribio Prez
J. Tinea pedis causada por Trichophyton violaceum. Actas Dermosifiliogr.
2002;93:35-7.
4. Monteagudo B, Len Muios E, Ordez P, de las Heras C, Rodrguez Mayo M,
Cacharrn JM. Tinea capitis causada por Trichophyton violaceum. Actas
Dermosifiliogr. 2006;97:553-4.
5. Romano C, Maritati E, Gianni C. Tinea incognito in Italy: a 15-year survey. Mycoses.

En conclusin, presentamos un caso tpico de tia incgnita en la que

su distribucin asimtrica a nivel facial y un borde elevado, descamativo y circinado en cara anterior de cuello facilit el diagnstico
(vase figura 2). Se debe sospechar esta entidad as como recoger
una muestra para cultivo micolgico en todo paciente con una erupcin inusual previamente tratada con corticoides tpicos6,8.

2006;49:383-7.
6. Urbina F, Sudy E, Barrios M. Tia incgnita. Piel. 2002;17:12-7.
7. Rallis E, Koumantaki Mathioudaki E. Pimecrolimus induced tinea incognito masquerading as intertriginous psoriasis. Mycoses. 2007;51:71-3.
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10. Monteagudo Snchez B, Len Muios E, Cabanillas Gonzlez M, Novo Rodrguez AI,

2. Monteagudo B, Pereiro M Jr, Peteiro C, Toribio J. Tinea capitis en el rea sanitaria de

Ordez Barrosa P. Dermatoftides faciales. An Pediatr (Barc). 2008;68:411-2.

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Casos Clnicos