UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRION

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FACULTAD DE ODONTOLOGIA
FACULTAD DE ODONTOLOGIA

CLINICA ODONTOLOGICA
CLINICA ODONTOLOGICA

Cerro de Pasco, .. de del 20

AUTORIZACION DEL TRATAMIENTO

Yo, ..
.. en pleno uso de mis facultades y mentales,
declaro
que
soy
responsable
de(l)
(la)
menor
.
..de aos y ..meses de edad, y a
quien he trado voluntariamente para ser atendido(a) en la
Clnica Odontolgica de la Facultad de Odontologa de la
UNDAC para su tratamiento en Odontopediatra.
As mismo, declaro que ha sido completamente informado
sobre su diagnstico y plan de tratamiento.
Por lo tanto acepto el tratamiento propuesto en la H.C.N
y autorizo a la Facultad de Odontologa para que lo
ejecuten a travs de sus docentes y estudiantes. Consiento
tambin que se administre al paciente los medicamentos y
materiales dentales que el tratamiento implica, adems
consiento que se registre y use el material con fines
acadmicos.

_________________
FIRMA
D.N.I. N
..

AUTORIZACION DEL TRATAMIENTO

Yo, ..
.. en pleno uso de mis facultades y mentales,
declaro
que
soy
responsable
de(l)
(la)
menor
.
..de aos y ..meses de edad, y a
quien he trado voluntariamente para ser atendido(a) en la
Clnica Odontolgica de la Facultad de Odontologa de la
UNDAC para su tratamiento en Odontopediatra.
As mismo, declaro que ha sido completamente informado
sobre su diagnstico y plan de tratamiento.
Por lo tanto acepto el tratamiento propuesto en la H.C.N
y autorizo a la Facultad de Odontologa para que lo
ejecuten a travs de sus docentes y estudiantes. Consiento

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CLINICA ODONTOLOGICA
CLINICA ODONTOLOGICA

tambin que se administre al paciente los medicamentos y

materiales dentales que el tratamiento implica, adems
consiento que se registre y use el material con fines
acadmicos.

3. Ingesta de lquidos 1 hora despus de la intervencin.

4. Ingesta de comida (slidos) 2 horas despus de la intervencin.
5. Dormir de costado.
6. Vigilar sus actividades hasta las..

Cerro de Pasco, .. de del 20

7. Controlar el sueo (evitar posibilidades de cada en la cama).
_________________
FIRMA
D.N.I. N

8. Actividades normales al da siguiente de la intervencin.

..

INDICACIONES POST-OPERATORIA
1. Vigilancia permanente durante el da restante.
2. Administracin adecuada y a tiempo de receta mdica.

INDICACIONES POST-OPERATORIA
1. Vigilancia permanente durante el da restante.

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2. Administracin adecuada y a tiempo de receta mdica.
3. Ingesta de lquidos 1 hora despus de la intervencin.
4. Ingesta de comida (slidos) 2 horas despus de la intervencin.
5. Dormir de costado.

Paciente:.
Fecha de cita//. Hora:
1. Venir en ayunas.
2. Estar sano el da de la intervencin (no procesos respiratorios).
3. Interconsulta con el pediatra.

6. Vigilar sus actividades hasta las..

7. Controlar el sueo (evitar posibilidades de cada en la cama).

4. Traer su peso exacto.

5. Traer ropa ligera para su intervencin.
6. Traer una muda de ropa.

8. Actividades normales al da siguiente de la intervencin.

7. Traer una botilla de frugos.

8. Traer una cuchara de acero.
9. Traer una tableta de Dormonid

Fecha:.//.
INDICACIONES PARA SEDACIN CONCIENTE

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Fecha:.//.
INDICACIONES PARA SEDACIN CONCIENTE

Paciente:.
Fecha de cita//. Hora:

PROTOCOLO DE ATENCION PARA PROCEDIMIENTOS

DE MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD CON SEDACION
CONCIENTE

10. Venir en ayunas.

11. Estar sano el da de la intervencin (no procesos respiratorios).
12. Interconsulta con el pediatra.
13. Traer su peso exacto.
14. Traer ropa ligera para su intervencin.
15. Traer una muda de ropa.
16. Traer una botilla de frugos.
17. Traer una cuchara de acero.

1. Historia clnica completa y revisada. (Dx definitivo y Rx PA)

2. Fase motivacional, educativa y preventiva realizadas.
3. Mnimo un control de IHO (0.5 Green y Vermillion).
4. Aplicacin de clorhexidina 0.12% (mnimo una).
5. Aplicacin mnimo de 1era sesin de barniz fluorado.

18. Traer una tableta de Dormonid

6. Control y revisin de una adecuada higiene oral.

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7. Interconsulta a pediatra.

3. Mnimo un control de IHO (0.5 Green y Vermillion).

8. Autorizacin de tratamiento (firmado por padres / tutor).
4. Aplicacin de clorhexidina 0.12% (mnimo una).
5. Aplicacin mnimo de 1era sesin de barniz fluorado.
PROTOCOLO DE ATENCION PARA PROCEDIMIENTOS
DE MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD CON SEDACION
CONCIENTE

6. Control y revisin de una adecuada higiene oral.

7. Interconsulta a pediatra.

1. Historia clnica completa y revisada. (Dx definitivo y Rx PA)

2. Fase motivacional, educativa y preventiva realizadas.

8. Autorizacin de tratamiento (firmado por padres / tutor).