Plan de Cuidados en Cesarea - 2010

Cdigo plan: Madre 04/10OBS Recin Nacido 04/11OBS
Plan de cuidados en la mujer que ingresa para cesrea sin complicaciones GDR 371
Es la intervencin quirrgica que permite la salida o nacimiento del feto mediante una incisin abdominal. Una cesrea se realiza cuando el parto vaginal
no es posible o conlleva algn riesgo para la madre o bebe. Se realiza con anestesia epidural o espinal.
En el ao 2003 a 731 mujeres se les aplic una cesrea segmentaria transversa (cdigo CIE9 74.0). Generaron 4664 das de estancia con una estanci
a
media de 6,4 das. Las cesreas en el HGUA en el ao 2003 supusieron el 28,5% de los nacimientos. Las razones de indicacin de la cesrea
son:
sufrimiento fetal agudo, taquicardia o bradicardia fetal, gestacin mltiple, tero con problemas, desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa,
prolapso del cordn, presentacin del bebe, madre de edad avanzada, trabajo de parto muy prolongado
El GRD 371 es un GRD quirrgico que agrupa a pacientes ingresadas por parto y condiciones relacionadas a las que se les ha practicado una cesrea.
Objetivos pre cesrea:

Disminuir la ansiedad que experimenta la futura mama y familia en el preoperatorio.
Educar a la futura mama y familia en las medidas de prevencin de las complicaciones quirrgicas.
Objetivos Post cesrea:

Identificar y prevenir complicaciones maternas.
Educar a los padres en los cuidados relativos al nuevo beb.
Educar a la madre en los autocuidados relacionados con el puerperio.
Criterios de aplicacin del plan:

Pacientes ingresadas por parto y condiciones relacionadas en las que el parto se produce por cesrea sin complicaciones.
Actualizado octubre 2010. Copyright: Unidad de Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante
Valoracin estandarizada al ingreso segn el modelo de D. Orem. MADRE

Respiracin:
No Alterada
Alimentacin:
No Alterada
Eliminacin:
Dependiente: estreimiento, retencin urinaria, infecciones urinarias
Sistema Apoyo educativo.
Sistema Parcialmente compensatorio.
Descanso:
Alterado: ansiedad, depresin, alteracin del ritmo de sueo habitual del paciente debido a los cuidados del nuevo beb.
Higiene personal:
Alterada: dficit de autocuidado bao higiene

Movilidad :
Dependiente: limitacin del movimiento parcial debido al dolor y a la intervencin quirrgica..

Seguridad:
Alterada: hipotensin ortosttica, riesgo de hemorragias, riego infeccin herida quirrgica...
Estado de consciencia: consciente y orientada.
Riesgo de cadas bajo.
Estatus funcional:
La puntuacin ser de 0-1
0 = actividad completa.
1= tiene que limitar las actividades que requieren esfuerzos, pero sigue siendo ambulatorio.
Estado piel y mucosas:
Alterada: herida quirrgica.
Sistema Totalmente compensatorio
Capacidad sensorial:
No alterada.
Aspectos psicolgicos y sociales:
Ansiedad ante la nueva situacin. Perodo de crisis vital, depresin postparto. Cambio en los roles familiares.
Otros: fiebre
Valoracin estandarizada al ingreso segn el modelo de D. Orem. Recin Nacido
Respiracin:
No Alterada
Alimentacin:
Dependiente: incapacidad para el autocuidado.
Sistema Totalmente compensatorio.
Eliminacin:
No Alterada
Descanso:
No Alterada
Higiene personal:
Dependiente : incapacidad para el autocuidado.
Movilidad :
Dependiente : limitacin del movimiento debido a la edad
Seguridad:

Alterada: termorregulacin ineficaz, riesgo de hemorragias, riego de infeccin, riesgo de aspiracin...
Estado de consciencia: consciente y orientado.
Riesgo de cadas moderado: precisa elementos de seguridad, vigilancia.
Estatus funcional: 4 por edad fisiolgica

Estado piel y mucosas:
Alterada: exantemas, erosiones de roce, eritema de paal, cordn umbilical
Sistema Totalmente compensatorio
Capacidad sensorial:
No alterada.
Aspectos psicolgicos y sociales:
Diagnsticos de Enfermera identificados en el puerperio inmediato (cesrea sin complicaciones).MADRE

PRECESREA:
Aislamiento e interaccin social.
Ansiedad r/c el cambio de vida y la intervencin quirrgica.
POSTCESREA
Requisitos de autocuidado universal:
Alimentacin.
Riesgo de lactancia materna ineficaz r/c la dificultad de succin, dficit de conocimientos y habilidad materna, anomalas del pezn, problemas de salud.
Eliminacin.
Riesgo de retencin urinaria r/c la prdida de tono de la musculatura plvica y edema uretral.
Riesgo de estreimiento r/c el temor a la dehiscencia de la herida, dolor.
Movilidad.
Deterioro de la movilidad fsica r/c dolor, malestar y mareos.
Descanso.
Deterioro del patrn del sueo r/c cambio en el patrn de vigilia sueo de la madre por el nuevo beb.
Aislamiento e interaccin social.

Ansiedad r/c el cambio de vida.
Prevencin accidentes
Riesgo de hemorragias r/c intervencin quirrgica o atona uterina.
Riesgo de cadas r/c hipovolemia o hipotensin ortosttica.

Riesgo de aspiracin r/c la intervencin quirrgica.
Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica r/c cambios de peso y presin abdominal.
Promocin de la normalidad.
Dolor agudo r/c herida quirrgica, entuertos.
Dficit de autocuidados bao/higiene r/c dolor y temor a la dehiscencia de la herida quirrgica.
Hipertermia r/c el proceso fisiolgico del parto.

Dficit de conocimientos de los autocuidados post-parto y del recin nacido.
Deterioro de la integridad tisular r/c la herida quirrgica.
Diagnsticos de Enfermera identificados en el puerperio inmediato (cesrea sin complicaciones). Recin Nacido
Sano.
Requisitos de autocuidado universal:
Prevencin accidentes
Riesgo de hemorragias r/c la edad fisiolgica.
Riesgo de aspiracin r/c aumento de secreciones y regurgitaciones de contenido gstrico.
Deterioro de la integridad tisular (presencia del cordn umbilical).
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea (eritema de paal) r/c dficit de conocimientos de la madre.
Promocin de la normalidad.
COD
Intervenciones
propias
de
la Actividades
hospitalizacin complicaciones.
Cuidados
de
ingreso (7310)
enfermera
1.
2.
3.
4.
os,
Proteccin de
paciente.(7460)
los
derechos
5.
de
del 1.
el
2.
Intermediacin cultural (7330)
3.
1.
2.
3.
or,
4.
Informe de turnos (8140)
1.
si
2.
3.
os
P.H.
ENF/
AE
R/NR
Presentarse a s mismo y su funcin en los cuidados.

Orientar al paciente y familia sobre las normas y funcionamiento de la
unidad.
Realizar la valoracin de enfermera al ingreso.
Establecer el plan de cuidados del paciente, los diagnstic
resultados e intervenciones.
Establecer el procedimiento
de
identificacin
proteccin
Proporcionar al paciente la Carta de derechos y obligaciones

paciente.
Proteger la intimidad del paciente durante las actividades de higiene,
eliminacin y aseo personal.
Mantener la confidencialidad de la informacin sanitaria del paciente.
Determinar la naturaleza de las diferencias conceptuales que tienen el
paciente y el profesional de enfermera sobre los problemas de salud o
el plan de tratamiento.
Identificar, con el paciente, las prcticas culturales que puedan afectar
negativamente a la salud, de manera que el paciente pueda elegir de
manera informada.
Facilitar
la
comunicacin
intercultural
(uso
de
traduct
materiales/medios bilinges por escrito)
Modificar las intervenciones convencionales (enseanza al paciente)
de manera culturalmente adecuada.
Identificar las enfermedades y razones principales del ingreso,
procede.
Identificar los diagnsticos mdico y de cuidados clave, si procede.
Dar la informacin de forma concisa, centrndose en los dat
recientes e importantes necesarios para el personal que asume
a
Termorregulacin ineficaz r/c la edad fisiolgica del recin nacido.

octubre 2010. Copyright: Unidad de Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante
Incapacidad para Actualizado
el autocuidado
r/c la edad fisiolgica.
6.
7.
8.
Planificacin del alta (7370)
1.
2.
s
3.
es
4.
5.
completarse en las prximas 24 horas.

describir los datos del estado de salud, incluyendo signos vitales y los
signos y sntomas presentes durante el turno.
Describir las intervenciones de enfermera llevadas a cabo.
Resumir los progresos en las metas fijadas.
Determinar las capacidades del paciente para el alta
Colaborar con el mdico, paciente/familiar/ser querido y dem
miembros del equipo sanitario en la planificacin de la continuidad de
los cuidados.
Identificar la comprensin de los conocimientos o habilidad
necesarios por parte del paciente y del cuidador principal para poner
en prctica despus del alta.
Registrar todos los cuidados al alta en el informe de enfermera al alta.
Establecer continuidad de cuidados al siguiente nivel asistencial
cuidados.
Dx /
Problemas
Enfermera
Ansiedad r/c el
Criterios
resultado
cambio de vida y la
intervencin
quirrgica.
Autocontrol de la
ansiedad.
17.Controla la
respuesta a la
ansiedad.
Inicio:
Fin:
Inicio:
Fin:
Intervenciones
Disminucin de la
ansiedad.(5820)
Obj.: La madre
manifestar estar ms
tranquila y una
disminucin de su
ansiedad.
Enseanza
prequirrgica
(5610)
COD
P.H.
ENF/
AE
Sistema apoyo educativo/Parcial/Totalmente Compensatorio:
c/precise
ENF
Sistema apoyo educativo/Parcial/Totalmente Compensatorio:
c/precise
ENF
Actividades
R/NR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Instruir al paciente sobre el uso de tcnicas de relajacin.

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si est prescrito.
Escuchar con atencin.
Reforzar el comportamiento, si procede.
Crear un ambiente que facilite la confianza.
Animar la manifestacin de percepciones, sentimientos y miedos.
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la
ansiedad.
9.
Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones
que se han de experimentar durante el procedimiento.
10. Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situacin
estresante.
11. Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el
miedo.
5610.1.
5610.2.
5610.3.
5610.4.
5610.5.
5610.6.
5610.7.
5610.8.
Informar a la madre y familia acerca de la fecha, hora y lugar

programado de la cesrea.
Informar a la madre y familia de la duracin esperada de la
intervencin.
Conocer el nivel de conocimientos del paciente previo
relacionado con la ciruga.
Evaluar la ansiedad de la madre y familia relacionada con la
ciruga.
Dar tiempo la madre para que haga preguntas y discuta sus
inquietudes.
Describir las rutinas preoperatorios: anestesia, dieta,
preparacin intestinal, pruebas laboratorio, eliminacin de la
orina, preparacin de la piel, terapia IV, vestimenta, zona de
espera del familiar y traslado al quirfano.
Discutir las medidas de control del dolor.
Describir las rutinas postoperatorias: medicamentos,
Cdigo plan: Madre 04/10OBS Actualizado

Recin Nacido
04/11OBS
octubre
2010. Copyright: Unidad de Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante
10
-Madre-
PRECESREA
tratamientos respiratorios, catteres, vendajes quirrgicos,

deambulacin, dieta y visitas.
5610.9. Instruir la madre sobre la tcnica para levantarse de la cama.
5610.10. Instruir la madre sobre la tos y respiracin profunda.
5610.11. Reforzar la informacin proporcionada por otros miembros
del equipo.
Intervencin
quirrgica:
CESREA
Obj: Se cumple el
protocolo de
preparacin
quirrgica.
Preparacin
prequirrgica
(2930)
Sistema Parcial/Totalmente Compensatorio:
Previo
ciruga
ENF
Previo
ciruga
ENF
2930.1. Determinar el nivel de ansiedad o miedo la madre respecto del

procedimiento quirrgico.
2930.2. Confirmar la explicacin preoperatorio.
2930.3. Asegurarse de que la madre esta en ayunas desde las 24 h del da
anterior a la cesrea.
2930.7. Comunicar al personal de quirfano las necesidades de cuidados
especiales.
2930.9. Retirar anillos, pulseras
2930.10. Extraer dentaduras postizas, gafas, lentillas u otras prtesis.
2930.11. Quitar el esmalte de uas, maquillaje, si procede.
2930.12. Administrar enemas, casen de 250 ml a las 24 h y las 6h antes de
la cesrea.
2930.13. Administrar la medicacin preoperatorio, ranitidina 150mg v.o a
las 22h del da anterior y ranitidina 50 mg iv a las 8 h del da
la
intervencin ms la profilaxis antibitica.
2930.14. Realizar rasurado de abdomen y pubis; ducha la maana de
cesrea. Preparar la piel : desinfectar con yodo y cubrir abdomen con
pao estril.
2930.15. Comprobar que la madre se ha colocado las prendas de vestir
segn el protocolo.
2930.16. Proporcionar informacin a la familia sobre las zonas de espera..
2930.17. Preparar la habitacin para el retorno la madre de la cesrea.
Insercin de va perifrica
Dx
/ Problemas
POSTCESREA
Enfermera
Criterios
resultado
Riesgo de aspiracin r/c

la intervencin quirrgica.
Prevencin de la
aspiracin (1918)
02.Evita factores
de riesgo
Inicio:
Fin:
Inicio:
Fin:
Intervenciones
Actividades
COD
Sistema Apoyo educativo/ Parcial/ Totalmente Compensatorio:

Progresin de la dieta oral, si la tolerancia es positiva
P.H.
ENF/
AE
R/NR
Obj.: La madre no
presentar aspiracin
es durante la
estancia hospitalaria.
Riesgo de hemorragias
Coagulacin
r/c la intervencin
Sangunea
quirrgica o atona uterina. (0409)
02.Sangrado
Inicio:
Fin:
Precauciones con
hemorragias.(4010)
Manejo de la
eliminacin urinaria
(0590)

1. Proporcionar intimidad para la eliminacin.
2. Utilizar poder sugestin haciendo correr el agua.
3. Insistir en que tome lquidos abundantes.
4. Comprobar que la primera miccin espontnea sea a las 6-8 h. tras el
Inicio:
Fin:
Obj.: La madre
presentar una
prdida de sangre
fisiolgica durante la
Riesgo de retencin
urinaria r/c la prdida de
tono de la musculatura
plvica y edema uretral.
Inicio:
Fin:
Continencia
urinaria(0502)
02. Patrn
predecible paso
orina.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
alumbramiento.
Inicio:
Fin:
c/turno
ENF
c/turno
ENF/AE
Vigilar la prdida de loquios (cantidad, color, olor).

Controlar las constantes vitales.
Vigilar altura de tero, globo de seguridad y masajear o , si procede.
Administracin de lquidos prescritos y medicacin.
Vigilar apsito.
Vigilar drenajes.
Instruir a la familia sobre los signos y sntomas de hemorragias.
Ejercicios de kegel
c/turno
ENF
Sondaje vesical, intermitente
c/proceda
ENF
Obj.: La madre
11
12
Riesgo de cadas r/c

hipovolemia o hipotensin
ortosttica.
Dolor agudo r/c herida
quirrgica, entuertos.
Inicio:
Fin:
Inicio:
Fin:
durante su la
presentar
estancia
primera
miccin a las 6-8
hospitalaria.
horas post-parto.
La madre
mantendr
Conducta un
de patrn
de eliminacin
prevencin
de
urinaria habitual
cadas (1909)
EVA
01.Uso correcto
de dispositivos de
Inicio:
ayuda.
Fin:
02.Provisin de
Control
del
ayuda personal.
dolor(1605)
Inicio:
11. Refiere
Fin:

Actuacin de enfermera en la prevencin de las cadas
Sistema Parcial/ Totalmente Compensatorio:
Valoracin del dolor
c/turno
ENF/AE
c/proceda
ENF
Cuidados de enfermera ante un paciente con dolor
c/proceda
ENF

Normas generales en el cuidado de las heridas
c/turno
ENF
Cuidado de las heridas mediante cura seca

Higiene
genitales fecal
Fomentode
delos
la eliminacin
Retirar drenaje antes de 48 h.
c/turno
ENF
c/turno
c/turno
ENF/AE
ENF/AE
Control de heces
c/turno
ENF/AE

Valoracin de la temperatura corporal
c/turno
ENF/AE
Cuidados
enfermera
ante un paciente con fiebre
Sistemade
Apoyo
educativo:
1. Determinar las necesidades de enseanza del paciente.
2. Instruir sobre el proceso del puerperio y los cuidados al recin
nacido.
3. Dar tiempo a la madre para que haga sus preguntas y discuta sus
inquietudes.
c/turno
c/turno
ENF/AE
ENF
dolor controlado
Deterioro de la
integridad tisular r/c la
herida quirrgica.
Obj.:
Inicio:La madre no
presentar
cadas
Fin:
durante su estancia
Curacin
de la
Obj.:La madre
herida
por
referir una
disminucin
o alivio
primera
intencin
del
dolor.
(1102)
Riesgo de estreimiento Eliminacin

13.Aproximacin
Inicio:
de los bordes de
r/c
temor
a
la
dehiscencia
intestinal.(0501)
Fin:
la herida. de
de la herida, dolor.
01.Patrn
Localizacin:
eliminacin
Inicio:
Fin:
Hipertermia r/c el
proceso fisiolgico del
parto.
Dficit de
Inicio:
conocimientos de los
Fin:
autocuidados post-parto y
del RN.
Inicio:
Fin:
Inicio:
Inicio:
Fin:
Fin:
Obj.:
Obj.: La
La madre
madre
mantendr su patrn
mantendr
habitual de una
correcta
higiene
de
defecacin
durante
genitales.
La paciente no
Termorregulacin
presentar signos no
(0800)
sntomas de
01.Temperatura
infeccin en la
cutnea
herida quirrgica
aumentada.
Conocimiento:
Inicio:materna en
salud
Fin:
el
puerperio
(1818)
Enseanza individual
(5606)
Obj.: La madre de
01.Descripcin
mantendr
su
las
sensaciones
temperatura
dentro
fsicas normales
de lmites
despus
delnormales
parto.
ENF
13
14
Inicio:
Fin:
03.Descripcin
respuesta a la del
flujo vaginal.
ansiedad.
07.Descripcin de la
higiene perineal.
Inicio:
08.Descripcin de
Fin:
los cuidados de la
episotoma.
14.Descripcin de la
Obj.: La madre
reanudacin de la
referir
actividaddisminucin
sexual.
de la ansiedad
Inicio:
durante la estancia
Fin:
hospitalaria...
Conocimiento:
cuidados del
lactante (1819)
Riesgo de disfuncin
neurovascular perifrica r/c

cambios de peso y presin
abdominal.
Inicio:
Fin:
Riesgo de lactancia
materna ineficaz r/c dificultad

de succin, dficit de
conocimientos y habilidad
materna, anomalas del
pezn, problemas de salud
materna e interferencias
familiares y sociales.
Inicio:
Fin:
Ansiedad r/c el cambio

de vida.
10.Descripcin de la
Obj:
tcnicaDetectar
de
precozmente
los
alimentacin del
signos
lactante.y sntomas
de
disfuncin de
13.Descripcin
cmo baar al
neurovascular.
lactante.
14. Descripcin de
los cuidados cordn
umbilical.
17. Descripcin de
las tcnicas para
tomar la
Conocimiento:
temperatura.
lactancia
18. Descripcin de
los patrones de
materna(1800)
sueo
y despertar
05.Descripcin
del lactante.
de
la tcnica
Inicio:
adecuada
para
Fin:
amamantar al
Obj.:
bebLa madre
mostrar
Inicio: las
habilidades
y
Fin:
conocimientos de
cuidados al recin
nacido y sus propios
autocuidados antes
del alta.
Obj.: Conseguir que
Autocontrol
de la
la madre aplique
al
ansiedad.(1402)
recin nacido una
17.Controla
la y
lactancia adecuada
2.
3.
4.
5.
6.
7.
c/precise
ENF/AE
Sistema Apoyo educativo:

Deambulacin precoz
c/precise
ENF/AE
Valoracin de los signos y sntomas de trombosis/tromboflebitis
c/precise
ENF/AE
Sistema apoyo educativo:

1. Determinar el deseo y motivacin de la madre acerca de la lactancia.
2. Informar e instruir en el manejo de la lactancia a los padres.
3. Corregir conceptos equivocados.
4. Evaluar la comprensin de la madre de las pautas alimenticias.
1. Observar al beb al pecho y determinar si la posicin es correcta, ver
la deglucin.
2. Observar la capacidad del beb para coger correctamente el pezn.
3. Facilitar a la madre/nio intimidad y comodidad en los primeros
intentos de dar pecho.
4. Animar a la madre a no limitar el tiempo de mamar.
5. Vigilar la posicin de la madre.
6. Ensear tcnica correcta de interrupcin de succin.
Instruir a la madre la manera de hacer eructar al beb.
c/toma
ENF/AE
c/toma
ENF/AE
c/precise
ENF/AE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Aumentar el
afrontamiento (5230)
Asesoramiento en la
lactancia. .(5244)
Ayuda en la
lactancia.(1054)
Disminucin de la
ansiedad. (5820)
Escuchar con atencin.

Reforzar el comportamiento, si procede.
Animar la manifestacin de percepciones, sentimientos y miedos.
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
Instruir al paciente sobre el uso de tcnicas de relajacin.
1.
Ayudar al paciente a obtener la informacin que ms le interese.

Fomentar un dominio gradual de la situacin.
Fomentar situaciones que fomenten la autonoma del paciente.
Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
Animar la implicacin familiar, si procede.
ayudar al paciente a clarificar los conceptos equivocados.
Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que

se han de experimentar durante el procedimiento.
octubre
2010. Copyright: Unidad de Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante
Cdigo plan: Madre 04/10OBS Actualizado
Recin Nacido
04/11OBS
15
16

correcta.
CP.:Infeccin
puerperal.
Inicio:
Fin:
CP.:Complicaciones
de la herida quirrgica:
infeccin, dehiscencia,
hematomas, seroma.
Inicio:
Fin:
CP.:Complicaciones
de las mamas:
ingurgitacin mamaria,
grietas en el pezn.
Inicio:
Fin:
Obj.: La madre
presentar la
temperatura corporal
en normotermia en
todo momento.
Curacin de la
herida por
segunda
intencin.(1103)
21.Disminucin
del tamao de la
herida
Inicio:
Fin:
Obj.: Detectar
precozmente los
signos y sntomas de
dehiscencia e
infeccin de la
herida quirrgica.
Obj.: La madre
demostrar las
habilidades de
autocuidados de las
mamas para evitar la
ingurgitacin y
molestias de las
grietas.
Obj.: Evitar la
ingurgitacin
mamaria para
promover el
bienestar materno.

Prevencin de infecciones
Normas generales en el cuidado de las heridas
Cuidados de enfermera en un paciente con fiebre
Valoracin de los loquios.
Valoracin de la herida quirrgica.
Cura de la herida quirrgica mediante cura seca/hmeda
c/turno
ENF/AE
c/turno
ENF/AE
c/turno
ENF
c/turno
ENF
c/turno
ENF
c/turno
ENF
c/turno
ENF
Informar al mdico
C/precise
ENF
Sistema Parcialmente Compensatorio:

Educacin sanitaria sobre el correcto amamantamiento
c/turno
ENF
Vaciado de mamas
c/turno
ENF
Aplicacin de fro o calor
c/turno
ENF
c/turno
ENF
c/turno
ENF
c/turno
ENF
c/turno
ENF
c/turno
ENF/AE
c/turno
ENF/AE
Administracin de medicacin de inhibicin de la lactancia materna

Vaciado de pechos con sacaleches.
Aplicacin de terapia de fro local.
Vendaje compresivo de los pechos.
Animar a la paciente a que lleve sujetador apretado hasta que se suprima
la lactancia.
Aconsejar a la paciente que evite la estimulacin de los pechos.
17

Dx / Problemas
CP.:Edemas en MMII.
Enfermera
Termorregulacin
Inicio:
ineficaz
r/c la edad
Fin:
fisiolgica del recin
nacido.
CP.: Cefaleas y dolor

Inicio:
de
espalda
r/c anestesia
Fin:
raqudea.
Inicio:
Fin:
CP.:Trombosis/
Tromboflebitis.
Riesgo de aspiracin
Inicio:
(secreciones, sangre) r/c
Fin:
aumento
de las secreciones y
las regurgitaciones de
contenido
gstrico.
CP.:leo
paraltico
post intervencin
abdominal.
Inicio:
Fin:
Inicio:
Fin:
Deterioro de la integridad
tisular(cordn umbilical )
Inicio:
Fin:
Criterios
Intervenciones
Obj.: Reducir los
resultado
edemas de los MMII
Termorregulacin:
antes del alta
Recin
nacido
hospitalaria.
(0801)
16.Inestabilidad de
la temperatura.
17.Hipertermia.
Obj.:
Que la
18.Hipotermia.
paciente refiera
alivio
Inicio:del dolor
durante su estancia
Fin:
hospitalaria.
Obj.: El neonato
mantendr su
temperatura
corporal
Obj.: La paciente
se
en
36-37C en todo
movilizar
momento.
precozmente antes
Prevencin
la
de
la 24 horasdepostaspiracin.(1918)
cesrea.
02.La madre evita
los factores de
riesgo.
Obj.: La paciente
mantendr un patrn
Inicio:
de eliminacin fecal
Fin:
adecuado.
Obj.:
El neonato no
Realizar
precozmenteningn
presentar
ejercicios
de piernas
signo ni sntoma
de
yaspiracin
deambulacin.
durante
la estancia
hospitalaria.
Curacin de la
herida por
primera
intencin.(1102)
14.Formacin
de la cicatriz
Restringir lquidos.
Vigilar
la congestin, induraciones y molestias de los pechos.
Actividades
Movilizacin precoz de los MMII
Sistema Parcialmente/ Totalmente Compensatorio:
Elevacin
MMII. arterial.
Valoracinde
delos
la tensin
Regulacin de la
temperatura (3900)
Valoracin de la frecuencia cardiaca.

Sistema
Parcialmente
Valoracin de
la frecuenciaCompensatorio:
respiratoria.
Valoracin del dolor
Cuidados
hipotermia
Cuidados de
de enfermera
enfermera ante
ante un
un paciente
paciente con
con dolor.
Cuidados de enfermera ante un paciente con fiebre
Abundante
ingesta de lquidos
1. Informacin
y asesoramiento a la madre y familia en cmo
regular
la
temperatura
del recin nacido.
Reposo en cama en decbito supino.
2. Mantener la temperatura corporal del recin nacido.
3. Ajustar
temperaturaCompensatorio:
ambiental a las necesidades del recin
Sistema
Parcial/la Totalmente
nacido.
Vendaje compresivo
MMII
Administracin
de ymedicacin
prescrita
Sistema
Parcial
Totalmenteantitromboltica
Compensatorio:
Prevencin
de
la
aspiracin
Avisar al mdico
Aspiracin
de secreciones
Deteccin precoz
de signosorofarngeas
y sntomas ydenasofarngeas
trombosis/tromboflebitis
c/turno
ENF
COD
c/turno
P.H.
ENF
c/turno
ENF/AE
c/turno
ENF
c/turno
c/turno
ENF/AE
ENF
c/turno
ENF
c/turno
c/turno
ENF
ENF
c/precise
ENF
c/precise
ENF
c/turno
ENF/
AE
ENF
c/turno
c/turno
ENF/AE
ENF
c/turno
ENF/AE
c/turno
ENF
c/toma
c/turno
ENF/AE
ENF
c/turno
ENF/AE
c/turno
ENF
c/turno
ENF
c/turno
ENF
c/turno
ENF
c/turno
ENF
c/turno
ENF
c/precise
ENF
c/precise
ENF
c/precise
ENF
Continuo
c/precise
ENF

Normas generales en la administracin de medicacin
Valorar la eficacia del tratamiento.
Vigilar motilidad intestinal
Vigilar la expulsin de gases
Observar si hay distensin abdominal
Sondaje rectal
Sondaje nasogstrico
Sistema
Parcial/ Totalmente Compensatorio:
Dieta absoluta
Seguir vacunacin infantil segn calendario oficial (hepatitis)
Prevencin de infecciones
continuo
ENF/AE
Precauciones estndar
continuo
ENF/AE
ENF
R/NR
-Recin nacido sano-
18

Fin:
Riesgo de deterioro de la
integridad cutnea (eritema
de paal) r/c dficit de
conocimientos de la madre.
Inicio:
Fin:
Riesgo de hemorragias r/c

la edad fisiolgica.
Inicio:
Fin:
lesiones para
cutneas
CP:
Incapacidad
el r/c
el
parto instrumentado.
autocuidado
r/c la edad
fisiolgica.
Inicio:
Fin:
Inicio:
Inicio:
lactante.
Fin:
05.Descripcin
de lasEl prcticas
Obj.:
cordn del
de seguridad
del
neonato
no
lactante.
presentar signos ni
sntomas de
10.Descripcin
infeccin
y
de la tcnica
de
cicatrizar
alimentacin
del
correctamente. La
lactante.
madre realizar la
cura
del cordn
13.Descripcin
correctamente
antes
de cmo baar
del alta hospitalaria.
al lactante.
14.Descripcin
Integridad
de los cuidados
tisular: piel y
del cordn
membranas
umbilical.
mucosas.(1101)
19.Descripcin
13.Piel intacta
de
la
Inicio:
comunicacin
Fin:
del recin
nacido.
21.Descripcin
Obj.: La piel del
de
las tcnicas
neonato
no
de relajacin
del
presentar
erosiones,
ni eritemas
lactante.
6. Higiene del beb.

7.
Colocar
al beb
en cuidado
la posicin
adecuada tras la alimentacin.
Normas
generales
en el
de heridas
8.
Mecer
nio para
favorecer
el sueo
Cuidado
del alcordn
mediante
tcnica
seca y dar sensacin de seguridad.
9. Colocar al beb con la cabeza elevada para que eructe.
10.
Reforzar
o proporcionar
acercadel
decordn
las necesidades
Educacin
sanitaria
a la madreinformacin
en los cuidados
y en la
nutricionales
del
RN.
deteccin de signos y sntomas de infeccin.
11. Limpiar el cordn con la solucin antisptica prescrita.
12. Proteger al RN frente a las fuentes de infeccin del hospital.
13. Disponer un ambiente tranquilo, sedante.
14. Responder a la necesidad de cuidados del RN para desarrollar su
confianza.
15. Mantener contacto visual y hablar con el beb mientras se le
administran los cuidados.
Cambio de paal
c/24h.
ENF/AE
c/24h
ENF/AE
continuo
ENF/AE
c/precise
ENF/AE
Higiene de los genitales
c/precise
ENF/AE
Educar a la madre en los cuidados de la piel del recin nacido
c/precise
ENF
Coagulacin
sangunea
Obj.: Los padres
conocern
(0409) y tendrn
Sistema Parcialmente Compensatorio:

Comprobacin de que el RN tiene puesta la vitamina K
Vigilar al RN por si se producen hemorragias
Al ingreso
ENF
continuo
ENF
Proteger al RN de traumatismos que puedan producirle hemorragias
continuo
ENF/AE
Instruir a la madre acerca de los signos de hemorragia y sobre los

cuidados necesarios si se produce hemorragia.
Sistema
educativo:
Sistema apoyo
Parcialmente
Compensatorio:
Normas
generales
en el cuidado
de las heridas
1. Instruir
a la madre
en los cuidados
ptimos al su beb.
Cuidados
de las
mediante
cura seca
2. Limpiar
lasheridas
vas areas
de mucosidad.
3. Pesar y medir al RN.
Instruir
a la madre
sobre el cuidado
de del
las RN.
lesiones y la correcta higiene.
4. Mantener
la temperatura
corporal
5. Observar/evaluar el reflejo de succin durante la alimentacin.
c/precise
ENF
c/24h.
c/turno
ENF
ENF
c/24h
ENF
durante
Inicio: su estancia
hospitalaria
Fin:
las
habilidades
02.Sangrado
necesarias
para
Obj.: El neonato
llevar
cabo los
tendr aadministrada
cuidados
delKrecin
la vitamina
antes
nacido.
del alta.
Obj.: La piel del
Conocimiento:
neonato no
cuidados
del
presentar erosiones,
ni eritemas
lactante
(1819)
durante su estancia
04.Descripcin
hospitalaria
Precauciones con las

hemorragias(4010)
Cuidados del recin
nacido(6880)
de la posicin
adecuada del
ENF/AE
20
21

Obj.: El neonato
mantendr y
aumentar el peso.
El neonato
mantendr una
enfermera
ingesta adecuada
antes del alta
hospitalaria.
CP: Neonato bajo peso o

prematuro.
Diagnsticos de
Ansiedad
Intervencin quirrgica
CP: Neonato macrosoma
> 4200 g.
Obj.: El peso,
ingesta y glucemia
del neonato se
mantendr dentro de
lmites adecuados.
Riesgo de hemorragias.
Riesgo
de aspiracin
Obj.: Detectar
CP: Riesgo
de
precozmente los
Hiperbilirrubinemia
Riesgo de retencin urinaria. signos y sntomas de
hiperbilirrubinemia
Dolor agudo.
Sistema Parcial/totalmente Compensatorio:

Pesar
c/24 h
ENF/AE
c/turno
ENF/AE
c/turno
ENF
Cuidados de enfermera
Control de la glucemia capilar.
Disminucin
Vigilar coloracin de la piel y mucosas.
de la ansiedad.
c/turno
Enseanza prequirrgica
c/toma
Control de la alimentacin. Control de Preparacin
ingesta
quirrgica.
Canalizacin va perifrica.
c/turno
Sistema Parcial/totalmente Compensatorio:
Administracin
de
medicacin
segn
protocolo.
Control de la glucemia capilar
c/toma
enemas
Control de la alimentacin. Control de Administracin
ingesta
Ducha
c/precise
Realizar extraccin sangunea
Rasurado abdomen y pubis.
c/turno
Vigilar la aparicin de temblores
Retirada esmaltes, joyas y prtesis.
Vigilar la prdida de loquios.
c/turno
Ayunas preintervencin.
Vigilar coloracin de la - piel yControl
mucosas.
de las constantes vitales.
Vigilar la altura
del
tero
y
la
formacin
del
globo
vesical.
Desinfeccin piel con povidona
ENF
ENF/AE
ENF
ENF/AE
ENF
ENF
ENF
c/24h
ENF/AE
Dar masajes uterinos, si precisa.
Pesar
Progresin de la dieta oral
c/turno
ENF
Sistema totalmente Compensatorio:
Vigilancia piel y mucosas
Kegel.
c/proceda
ENF
Extraccin sangunea capilar
oEjercicios
venosadepara
determinacin de la
Comprobar que la primera miccin espontnea se realiza en las 6-8 horas tras el parto.
bilirrubina.
Sondaje vesical, si precisa.
c/proceda
ENF
Valoracin de los resultados analticos: si los valores son elevados avisar
Valoracin
del
dolor.
al mdico.
-
Cuidados de enfermera ante un paciente con dolor.
22
23
Anexo I: Tabla resumen Cuidados Generales en el puerperio inmediato (cesrea sin complicaciones).
MADRE. PRECESREA
MADRE. POSTCESREA

Riesgo de estreimiento.
Control de heces.
Dieta rica en fibra.
Baos de asiento para disminuir hemorroides.
Aplicacin de fro local en perin.
Aumento de la ingesta de lquidos.
Fomento de la eliminacin fecal.
Hipertermia.
Valoracin de la temperatura corporal.

Cuidados de enfermera ante un paciente con fiebre.
Riesgo de cadas.
Actuacin de enfermera en la prevencin de las cadas.
Higiene frecuente de los genitales.

Cuidados de la episiotoma con cura seca.
Deterioro de la integridad tisular.
Dficit de conocimientos de los autocuidados post-parto y del RN.

Ansiedad
- Educacin sanitaria a la madre sobre los autocuidados post-parto y los cuidados al recin nacido.
Disminucin de la ansiedad.
Aumentar el afrontamiento.
Riesgo de disfuncin neurovascular
Detectar precozmente signos y sntomas de trombosis/tromboflebitis.

Deambulacin precoz
Riesgo de lactancia materna ineficaz
Asesoramiento en la lactancia.
Ayuda en la lactancia.
Diagnsticos de enfermera
Termorregulacin ineficaz.
Control de las constantes del recin nacido (temperatura, FC, FR, TA).
Mantener la temperatura constante del recin nacido.
Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del recin nacido.
Aplicar cuidados de enfermera para la hipotermia o hipertermia.
Riesgo de aspiracin.
Prevencin de la aspiracin.
Aspiracin de las secreciones.
Vigilar la frecuencia respiratoria y ruidos respiratorios.
Riesgo de lactancia materna ineficaz.
Asesoramiento en la lactancia.
Ayuda en la lactancia.
Deterioro de la integridad tisular presencia del cordn umbilical.
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea.
Cambio de paales frecuente.

Higiene de los genitales del recin nacido.
Riesgo de hemorragias.
Comprobar que el recin nacido tiene puesta la vitamina K.

Vigilar al recin nacido por si se producen hemorragias.
Proteger al recin nacido de traumatismos que puedan provocarle hemorragias.
Incapacidad para el autocuidado.
Instruir a la madre en los cuidados ptimos del beb.

Realizar la higiene del beb, la alimentacin.
Favorecer el descanso/sueo.
Riesgo de lesiones cutneas.
Vigilancia de la piel.
Bao diario del recin nacido.
Cuidados de las heridas mediante tcnica seca.
Vacunacin infantil segn corresponda.

Prevencin de infecciones.
Aplicar las precauciones estndar.
Cura cordn.
Educacin sanitaria a la madre en los cuidados del cordn y en la deteccin precoz de signos y sntomas
infeccin.
RECIN NACIDO.
24
25
Glosario de Trminos:
Altura uterina: altura del fondo uterino medido en cm., desde la parte superior de la snfisis del pubis hasta el punto ms alto de la lnea media de la parte superior
del tero.
Amnocentesis gentica : Bajo preciso control ecogrfico que permite conocer la posicin fetal y el lugar idneo de la puncin, por medio de una aguja raqudea,
de calibre 22, a travs de la pared abdominal (con anestesia local previa); se obtienen unos 20-30 centmetros cbicos de lquido amnitico para analizarlo, entre
la semana 14 y 16. Dicho lquido contiene, piel fetal y clulas mucosas descamadas Este procedimiento es utilizado desde la dcada de los 70 y defiere de la
Amnocentesis en que se efecta esta ltima tarda, para la identificacin de la incompatibilidad del Rh.
Anestesia epidural: proceso por el que se consigue una anestesia regional de la zona pelviana, abdominal, genital o cualquier otra mediante la inyeccin de un
anestsico local en el espacio epidural de la columna vertebral.
Atona: ausencia anormal de tono o tensin muscular.
Desgarro perineal: rasgado de los tejidos situados entre la vulva y el ano producido por un estiramiento excesivo de la vagina durante el parto generalmente se
repara con ciruga.
Entuertos: Contracciones del tero que aparecen frecuentemente en los primeros das despus del parto. Tienden a ser ms intensos en las madres lactantes y en
las multparas, se resuelven espontneamente y pueden requerir analgesia.
Episiotoma: tcnica quirrgica, normalmente necesaria en partos en los que se emplean forcps en la que se practica una incisin en el perin de la mujer para
ampliar el orificio vaginal durante el parto, que se suele realizar de forma electiva para evitar desgarro del perin.
Episiorrafia o episioplastia: restauracin de la sutura del perin desgarrado por el paso de la cabeza del beb.
Hemorragia post-parto: hemorragia intensa tras el parto (prdida de ms de 500cc.)
Hiperbilirrubinemia del recin nacido: exceso de bilirrubina en la sangre del neonato como consecuencia de una disfuncin heptica. Suele estar causada por el
dficit de una enzima resultado de la inmadurez fisiolgica o por aumento de la hemlisis, en especial por incompatibilidades del grupo sanguneo, que en casos
graves puede conducir al Kerncterus (encefalopata).
Ingurgitacin mamaria: distensin o congestin vascular de los tejidos corporales producida por el aumento del flujo de sangre y linfa que procede de la lactancia.
Loquios: secrecin vaginal que aparece despus del parto. Durante 3-4 das que siguen al parto los loquios son rojos. Sobre el tercer da disminuye la cantidad de
sangre y se hacen ms oscuros y menos espesos, pasando a ser ms serosos. En la segunda semana se hacen ms amarillentos por el nmero elevado de glbulos
blancos y bacterias junto con un material mucinoso decidual.
Mastitis: trastorno inflamatorio de las mamas producido habitualmente por una infeccin estreptococica o esfafiloccica. La mastitis aguda es ms frecuente en
los dos primeros meses de lactancia, se caracteriza por dolor, tumefaccin, enrojecimiento, linfadenopata axilar, fiebre y malestar general.
Parto vacuo: parto instrumentado con ventosa.
Parto distcico: estrechez en el canal del parto que conlleva a la utilizacin esptulas o frceps.
Prdromos de parto: perodo inicial del parto antes de que las contracciones uterinas sean enrgicas y lo suficiente frecuentes como para provocar la dilatacin
progresiva del cuello uterino.
26
Placenta previa: Complicacin del embarazo en la que se produce una implantacin anormal de la placenta en el tero que afecta o cubre el orificio interno del
cuello uterino. Es la causa ms frecuente de hemorragia no dolorosa en el tercer trimestre de embarazo.
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27

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Cdigo plan: Madre 04/10OBS Recin Nacido 04/11OBS

Objetivos pre cesrea:

Objetivos Post cesrea:

Criterios de aplicacin del plan:

Cdigo plan: Madre 04/10OBS Recin Nacido 04/11OBS

Valoracin estandarizada al ingreso segn el modelo de D. Orem. MADRE

Alterada: dficit de autocuidado bao higiene

Cdigo plan: Madre 04/10OBS Recin Nacido 04/11OBS

Sistema Parcialmente compensatorio.

Cdigo plan: Madre 04/10OBS Recin Nacido 04/11OBS

Valoracin estandarizada al ingreso segn el modelo de D. Orem. Recin Nacido

Cdigo plan: Madre 04/10OBS Recin Nacido 04/11OBS

Estatus funcional: 4 por edad fisiolgica

Cdigo plan: Madre 04/10OBS Recin Nacido 04/11OBS

Diagnsticos de Enfermera identificados en el puerperio inmediato (cesrea sin complicaciones).MADRE

Ansiedad r/c el cambio de vida y la intervencin quirrgica.

Aislamiento e interaccin social.

Cdigo plan: Madre 04/10OBS Recin Nacido 04/11OBS

Hipertermia r/c el proceso fisiolgico del parto.

Intermediacin cultural (7330)

Informe de turnos (8140)

Presentarse a s mismo y su funcin en los cuidados.

Proporcionar al paciente la Carta de derechos y obligaciones

Termorregulacin ineficaz r/c la edad fisiolgica del recin nacido.

completarse en las prximas 24 horas.

Cdigo plan: Madre 04/10OBS Recin Nacido 04/11OBS

Sistema apoyo educativo/Parcial/Totalmente Compensatorio:

Sistema apoyo educativo/Parcial/Totalmente Compensatorio:

Instruir al paciente sobre el uso de tcnicas de relajacin.

Informar a la madre y familia acerca de la fecha, hora y lugar

Cdigo plan: Madre 04/10OBS Actualizado

tratamientos respiratorios, catteres, vendajes quirrgicos,

Sistema Parcial/Totalmente Compensatorio:

2930.1. Determinar el nivel de ansiedad o miedo la madre respecto del

Cdigo plan: Madre 04/10OBS Recin Nacido 04/11OBS

Riesgo de aspiracin r/c

Sistema Apoyo educativo/ Parcial/ Totalmente Compensatorio:

Sistema Apoyo educativo/ Parcial/ Totalmente Compensatorio:

Sistema Apoyo educativo/ Parcial/ Totalmente Compensatorio:

Vigilar la prdida de loquios (cantidad, color, olor).

Sondaje vesical, intermitente

Cdigo plan: Madre 04/10OBS Recin Nacido 04/11OBS

Riesgo de cadas r/c

Sistema Apoyo educativo.

Cuidados de enfermera ante un paciente con dolor

Sistema Parcial/ Totalmente Compensatorio:

Cuidado de las heridas mediante cura seca

Sistema Parcial/ Totalmente Compensatorio:

Riesgo de estreimiento Eliminacin

Cdigo plan: Madre 04/10OBS Recin Nacido 04/11OBS

Cdigo plan: Madre 04/10OBS Recin Nacido 04/11OBS

neurovascular perifrica r/c

materna ineficaz r/c dificultad

Ansiedad r/c el cambio

Sistema Apoyo educativo:

Valoracin de los signos y sntomas de trombosis/tromboflebitis

Sistema apoyo educativo:

Sistema Apoyo educativo/ Parcial/ Totalmente Compensatorio:

Escuchar con atencin.

Ayudar al paciente a obtener la informacin que ms le interese.

Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que

Cdigo plan: Madre 04/10OBS Recin Nacido 04/11OBS

Sistema Parcial/ Totalmente Compensatorio: