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Departamento de Orientacin
Nivel de Escolaridad
Pas de Origen
Lengua
Centro Escolar
Domicilio
Localidad
Telfono 1
Provincia
Telfono 2
IES Pirineos
2. Datos Familiares
Nombre del padre
Edad
Ocupacin
Horarios (diarios y semanales)
Nombre de la madre
Edad
Ocupacin
Horarios (diarios y semanales)
Nombre hermano/a
Edad
Estudios / ocupacin
Nombre hermano/a
Edad
Estudios / ocupacin
Genograma (constelacin familiar / profesin y ocupacin)
3. Motivo de Consulta
Evaluacin solicitada por:
Motivo:
Autor de la evaluacin:
Departamento de Orientacin
Quin acude:
Con qu actitud:
4. Historia Evolutiva del Problema
Sntomas
Desde cundo
Por qu (interpretacin)
Evolucin del problema
Tratamientos / resultados
Expectativas actuales
5. Antecedentes Personales
5.1. Concepcin
Deseado / buscado o no
Aceptado / rechazado
Preferencia de sexo o no
Otros aspectos
5.2. Embarazo
nico / gemelos
Duracin
Estado psicolgico de la Madre
Controles mdicos
Enfermedades durante...
Consumo de frmacos / txicos
Trabajo de la Madre durante...
Vivencia de la pareja
5.3. Parto
Lugar
Eutcico o normal / distcico
Vivencia de uno y otro cnyuge
5.4. Nacimiento
Parmetros: si peso normal, si
reflejo de succin normal o tardo
5.5. Perodo Neonatal
Complicaciones
Salud
Adaptacin a casa
5.6. Temperamento
Si tranquilo o movido
Si demasiado llorn o no
5.7. Lactancia y Alimentacin Infantil
Natural /artificial
Problemas
Paso de lquido a slido
Edad de inicio a comida familiar
Hbitos alimenticios actuales
Departamento de Orientacin
6. Desarrollo Evolutivo
6.1. Desarrollo Psicomotor
Mantenimiento de la cabeza
Sedente
Gateo
Deambulacin
6.2. Desarrollo del Lenguaje
Inicio
Evolucin
Problemas detectados
6.3. Afectividad
Primeras sonrisas
Ansiedad ante el extrao
Sociabilidad
6.4. Control de Esfnteres
Anal
Vesical diurno
Vesical nocturno
6.5. Autonoma
Para vestirse
Para comer
Para hbitos de limpieza
Para dormir
Si ordenado / manitico o no
Si miedoso o no
6.6. Juego
Preferencia solo / acompaado
Tipo de juegos preferidos
Juego simblico
Capacidad para entretenerse
6.7. Lateralizacin
Aspectos varios
7. Escolaridad
7.1. Guardera
Edad de inicio
Cmo aconteci la separacin
Cmo la adaptacin
7.2. Escolarizacin
Edad de inicio
Cmo aconteci la adaptacin
Historia Escolar
Rendimiento
Departamento de Orientacin
8. Sexualidad
Pubertad (menarqua)
Demanda de informacin
Identidad sexual / otros aspectos
Actitud familiar
9. Convivencia
Dinmica familiar (figuras de
vinculacin)
Si desavenencias conyugales
Educacin (roles de padre y
madre: sobreproteccin?,
autoritarismo?... )
10. Enfermedades Somticas e Intervenciones Quirrgicas
Cronologa
Vivencia de todo ello
Actitud familiar
11. Antecedentes Familiares
A nivel fsico / mental
En la familia de la Madre
En la familia del Padre
12. Comorbilidad
Departamento de Orientacin
Persona Agresiva
Empuja, pega y da codazos para ponerse el
primero.
Pega y da patadas a los adultos.
Discute, enfadado.
Le quita algo a otro nio.
Fuerza a otro chico a realizar algo que no quiere.
Se niega a trabajar; se muestra desafiante.
Quita y destruye las cosas de los dems.
Se niega a hacer nada.
Se niega a compartirlas.
(Orjales, 1998)