StowarzysZ E N I E H A R C E R S K I E

VI. INFORMACJE I SPOSTRZEENIA WYCHOWAWCY

WYPOCZYNKU DOTYCZCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
...
...
...
...
...

SZTAB A KCJI LETNICH

Z IMOWYCH

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

I. INFORMACJE DOTYCZCE WYPOCZYNKU
1. Forma wypoczynku1)
kolonia

zimowisko

obz

...

biwak
pkolonia
inna forma wypoczynku

(prosz poda form)

......................................
(miejscowo, data)

...................................................................................
(podpis wychowawcy wypoczynku)

1)
2)
3)

Waciwe zaznaczy znakiem X.

W przypadku wypoczynku o charakterze wdrownym.
W przypadku uczestnika niepenoletniego.

2. Termin wypoczynku 01.07. 2016 r. 18.07.2016 r.

3. Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji wypoczynku
Kolonia Szczepu Szaniec i 50 WGZ
Orodek Wypoczynkowy ukomie
ul. Wzgrze 9 ; 89-606 Charzykowy

Trasa wypoczynku o charakterze wdrownym2)

.......................................................................................................................
Nazwa kraju w przypadku wypoczynku organizowanego za granic
......................................................................................................................

Warszawa, 13.IV.2016
(miejscowo, data)

pwd. Paulina Marciniak wdr.

(podpis organizatora wypoczynku)

II. INFORMACJE DOTYCZCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

1. Imi (imiona) i nazwisko

........
2. Imiona i nazwiska rodzicw

.....
........
3. Rok urodzenia .........
4. Adres zamieszkania ....
5. Adres zamieszkania lub pobytu rodzicw3)
........
6. Numer telefonu rodzicw lub numer telefonu osoby wskazanej przez
penoletniego uczestnika wypoczynku, w czasie trwania wypoczynku
.....

..
Konto bankowe Stowarzyszenia Harcerskiego:
Bank Zachodni WBK Nr 84 1500 1777 1217 7001 1433 0000

Stowarzyszenie Harcerskie Sztab Akcji Letniej i Zimowej 00-681 Warszawa, ul. Hoa 57
tel.: 605 470 480 e-mail: aliz@sh.org.pl (Biuro Sztabu ALiZ czynne: rody 18:15-19:45)

7. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku,

w szczeglnoci
o
potrzebach
wynikajcych
z
niepenosprawnoci,
niedostosowania spoecznego lub zagroenia niedostosowaniem spoecznym
...
...
...
...
8. Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju
psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi
jazd samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat
ortodontyczny lub okulary)
...
...
...

III.
DECYZJA
ORGANIZATORA
WYPOCZYNKU
O
ZAKWALIFIKOWANIU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DO UDZIAU
W WYPOCZYNKU
Postanawia si1):

zakwalifikowa i skierowa uczestnika na wypoczynek

odmwi skierowania uczestnika na wypoczynek ze wzgldu

...
...
......................................
(data)

....................................................................................
(podpis organizatora wypoczynku)

IV. POTWIERDZENIE PRZEZ KIEROWNIKA WYPOCZYNKU

POBYTU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W MIEJSCU WYPOCZYNKU
Uczestnik przebywa ........................................................................

...
o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie ksieczki
zdrowia z aktualnym wpisem szczepie):
tec .....
bonica .....

(adres miejsca wypoczynku)

od dnia

(dzie, miesic, rok)

..................do dnia

......................................
(data)

(dzie, miesic, rok)

................

....................................................................................
(podpis kierownika wypoczynku)

...

V. INFORMACJA KIEROWNIKA WYPOCZYNKU O STANIE

ZDROWIA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W CZASIE TRWANIA
WYPOCZYNKU ORAZ O CHOROBACH PRZEBYTYCH W JEGO
TRAKCIE

...

...

oraz numer PESEL uczestnika wypoczynku

...

dur .....
inne ....

...

Wyraam zgod na przetwarzanie danych osobowych zawartych

w karcie kwalifikacyjnej na potrzeby niezbdne do zapewnienia
bezpieczestwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku
(zgodnie z ustaw z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z pn. zm.)).
..................................
(data)

..........................................................................................
(podpis rodzicw/penoletniego uczestnika wypoczynku)

Konto bankowe Stowarzyszenia Harcerskiego:

Bank Zachodni WBK Nr 84 1500 1777 1217 7001 1433 0000

...
...
...
......................................
(miejscowo, data)

...................................................................................
(podpis kierownika wypoczynku)

Stowarzyszenie Harcerskie Sztab Akcji Letniej i Zimowej 00-681 Warszawa, ul. Hoa 57
tel.: 605 470 480 e-mail: aliz@sh.org.pl (Biuro Sztabu ALiZ czynne: rody 18:15-19:45)