Avaliao Neuropsicolgica e Fissura Labiopalatina: Um Estudo de

Caso Infantil

Neuropsychological Assessment and Cleft Lip and Palate: A Child Case

Study

Joyce N. Leal de Moraes1, Denise Gonalvez Cunha Coutinho2, Mara Cristina Souza
de Lucia3

Aluna do Curso de Especializao em Neuropsicologia.

Neuropsicloga do Hospital de Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

Diretora da Diviso de Psicologia do Hospital de Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

Endereo de Correspondncia: Rua de Almeida 556, Campina, Belm, Par. Email: joyceleal_moraes@hotmail.com

Avaliao Neuropsicolgica e Fissura Labiopalatina: Um Estudo de Caso Infantil

Resumo

A fissura labiopalatina constitui-se como uma anomalia craniofacial congnita, sendo

a mais comum que compromete seres humanos. Estudos a correlacionam a uma
srie de dificuldades de cunho cognitivo, por isso este estudo teve como objetivo
avaliar as funes superiores de uma criana de seis anos e nove meses do sexo
feminino portadora da condio no Hospital de Clnicas Gaspar Vianna atravs de
testes que indicaram eficincia intelectual deficitria (QI: 61), dificuldades graves na
compreenso verbal, velocidade de processamento, memria operacional, memria
de longo prazo episdica no plano verbal, memria de longo prazo semntica,
memria de curto prazo verbal, linguagem, funo executiva e ateno sustentada;
maturidade mental preservada e comportamento adaptativo correspondente a seis
anos e um ms. Ainda que no permita generalizaes, este estudo reafirma a
necessidade de maiores pesquisas na rea para auxlio desta populao.
Palavras-chave:
superiores.

Fissura labiopalatina, Avaliao neuropsicolgica, Funes

Abstract
The Cleft lip and palate consists in a congenital craniofacial anomaly, being the
commonly to afflict the human beings. Studies correlate a series of cognitive
impairment, so this study had as objective to evaluate the high functions of a six
years and nine months female child whom had the condition, at the Hospital de
Clnicas Gaspar Viana though tests that indicates intelectual efficiency deficit (QI:
61), impairments in verbal comprehension, processing speed, operational memory,
verbal long term memory, language, executive function, attention sustained; mental
maturity preserved and adaptative behavior corresponding to six years and one
month. Although it doesnt allow generalizations , this study reaffirms the need for
further research in the area to aid of this population.
Key Word: Cleft Lip and Palate, Neuropsychological evaluation, High functions.

Introduo

A fissura labiopalatina constitui-se como uma anomalia craniofacial congnita, sendo

a mais comum que compromete a face dos seres humanos, com incidncia de 1 em
cada 1000 recm-nascidos (Tolarov & Cervenka, 1998). Ainda que estudos
sugiram que esta populao (no acompanhada de outras sndromes) desenvolva
alteraes na linguagem na mesma proporo que crianas sem a fenda (GoldingKushner, 2001, Bzoch, 2004), outros autores encontraram comprometimentos nas
habilidades lingusticas assim como dficits nas reas atencionais, de memria
operacional e relacionadas ao desempenho escolar (Tabaquim & Joaquim, 2013,
Jacob & Tabaquin, 2014, Marcelino, 2009, Broder et al., 1998).
Por possurem um acometimento da funo velofarngea, que funciona para manter
a presso area intra-oral e direcionar o fluxo areo para a cavidade oral durante a
produo de fonemas, processo necessrio para a linguagem expressiva, indivduos
com a condio congnita encontram-se em um grupo de risco para o
desenvolvimento de atrasos na rea lingustica (Bzoch, 2004). Estes impedimentos,
por sua vez, podem levar a falhas comunicativas que resultam na incapacidade de
gerar reforo recproco e ampliar as respostas do ouvinte, gerando um dficit nas
capacidades comunicativas e de aprendizagem a longo prazo (Marcelino, 2009).
Dificuldades de cunho acadmico em indivduos com fissura labiopalatina tem sido
retratada em diversos estudos (Roberts, Mathias, & Wheaton, 2012, Broder &
Strauss, 1998), assim como a mdia de seu Quociente de Inteligncia (QI) e
desempenho em testes verbais mostraram-se, em sua maioria, menores em
comparao a indivduos sem a condio (Straus & Broder 1993). Na avaliao das
habilidades neuropsicolgicas, Jacob e Tabaquim (2014) verificaram dficits no
domnio da rea cognitiva lingustica e de memria operacional.

Mesmo com a diversidade de estudos realizados sobre esta populao, pesquisas

sobre o desenvolvimento de suas funes superiores ainda so recentes e pouco
investigadas (Tabaquim & Joaquim 2013). Em sua reabilitao, pessoas com esta
condio deparam-se com diversos desafios que as predispe a distrbios
cognitivos e comportamentais (Jacob & Tabaquim 2014). O estudo das reas
funcionais pode ajudar em intervenes planejadas e focadas, alm de contribuir
para o conhecimento a respeito do funcionamento dos estados e processos
mentais, de forma que este artigo tem por objetivo identificar o perfil
neuropsicolgico de um indivduo portador de fenda palatina, especificamente
identificando as reas de possveis dficits cognitivos.
Apresentao do caso
O estudo foi desenvolvido como parte do trabalho de concluso da especializao
em neuropsicologia realizado no Hospital de Clnicas Gaspar Viana. Foi solicitado o
preenchimento do termo de consentimento livre e esclarecido. O caso selecionado
para estudo foi de uma criana do gnero feminino, com 6 anos e nove meses,
cursando a primeira srie do Ensino fundamental em uma escola pblica de
Ananindeua-PA, foi encaminhada pelo hospital Ophir Loyola onde recebe tratamento
para a condio de fenda palatina aps resultado inconclusivo do teste de
audiometria, pois a mesma no conseguia compreender os comandos do teste,
acabando por no explicar as dificuldades apresentadas.
As queixas relatadas pela escola e pela me foram: dificuldade de ateno,
compreenso e aprendizagem, no saber ler nem escrever (apenas copiar, com
muita lentido, as letras do quadro), repetir sempre a ltima letra ouvida quando
tentam ensin-la o alfabeto, problemas para ser compreendida pelas limitaes

ocasionadas pela fenda e mostrar-se constantemente aborrecida ao no ser

entendida.
A. a segunda filha de uma gravidez no planejada e possui uma irm de 9 anos. A
me realizou pr-natal sem intercorrncias mdicas. O parto ocorreu aos 8 meses
em casa e A. demorou a chorar, apresentou o palato fendido e ausncia da
campainha, seu peso ao nascer foi estimado em 1,5kg, falava me com 1 ano,
andou por volta de 1 ano e 8 meses com ajuda de andador e o controle
esfincteriano ocorreu entre 1 ano e 6 meses a 2 anos. Submeteu-se a duas cirurgias
para correo da fenda e construo da vula, uma com 1 anos e 6 meses e outra
aos 2 anos, ainda deixando parte da fenda que s poder ser fechada
completamente depois de trocada toda a dentio da criana, a vula encontra-se
partida, fazendo com que a fala expressiva espontnea ainda esteja parcialmente
comprometida. Aps a segunda cirurgia a me relatou que A. mostrou-se mais
agitada e alerta.
A. fez tratamento com uma fonoaudiloga quinzenalmente no hospital Ophir Loyola
por trs meses que posteriormente passou a ser apenas mensalmente.
Com relao sociabilidade, a me relata que A. tmida, tem apenas dois amigos
na escola. Em casa sua rotina consiste em assistir televiso, raramente brinca e
quando o faz sem companhia. Aborrece-se com frequncia em virtude das
pessoas no entenderem o que diz, preferindo, na maioria das vezes, calar-se.
O processo diagnstico foi realizado de acordo com a seguinte bateria de testes:
Com a me
a) Escala de Maturidade Social Vineland (Sparrow, Balla & Cicchetti, 1994);

Com a criana
Avaliao Neuropsicolgica:
b) Escala de Inteligncia Wechsler para Crianas WISC-IV (Figueiredo, 2014);
c) Testes de nomeao de Boston (Romero, 2000);
d) Escala de Maturidade Intelectual Columbia (Burgemeiter & Blum, 1993);
e) Figura Complexa de Rey (Oliveira 1999);
f) Mtodos Horizonte (Martins 2003);
g) Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey - RAVLT (Malloy-Diniz, Da Cruz,
Torres & Cosenza, 2000).
Resultados
Os resultados dos testes foram considerados dos pontos de vista quantitativo e
qualitativo. Ao longo do processo diagnstico a paciente mostrou-se socivel,
sorridente e comunicativa, no momento da avaliao engajava-se facilmente no
incio, mas medida que frustrava-se ao se deparar com algo que no conseguia
responder comeava a agitar-se, andar pela sala e atender as questes
impulsivamente para terminar a tarefa mais rapidamente. Quando lhe foi imposto
limites em determinadas situaes, negava-se a realizar a tarefa e tentava sair da
sala.

Tabela 1. Testes neuropsicolgicos e resultados.

Funo

Teste

Resultados
Em Percentil

Classificao

WISC IV1

0,5

ndice de Compreenso Verbal

(WISC IV)1
ndice de Organizao Perceptual
(WISC IV)1
ndice de Velocidade de
Processamento
(WISC IV)1
ndice de Memria Operacional
(WISC IV)1
Columbia - Escala de Maturidade
Mental2
Teste de Aprendizagem AuditivoVerbal de Rey (RAVLT)3
Figura Complexa de Rey
Memria4
Informaes (WISC IV)1

0,1

Vocabulrio (WISC IV)1

Memria de curto prazo

verbal
Linguagem Nomeao

Dgitos (WISC)1

0,1

Boston Naming Test4

0,6

Funes Visuoperceptivas e
Visuoconstrutivas

Figura Complexa de Rey Cpia5

10

Completar Figuras (WISC IV)1

Semelhanas (WISC IV)1

34
2

Conceitos Figurativos (WISC IV)1

Raciocnio Matricial (WISC IV)1

Raciocnio com Palavras (WISC
IV)1
Compreenso (WISC)1

50
0,4

Cdigos (WISC IV)1

Cancelamento (WISC IV)1

Procurar Smbolos (WISC IV)1

Eficincia Intelectual

Memria de longo prazo

episdica - plano verbal
Memria de longo prazo
episdica - plano visuo-espacial
Memria de longo prazo
semntica

Funo Executiva abstrao

Funo Executiva raciocnio

Funo Executiva - julgamento

moral e tico
Ateno sustentada

Ateno alternada

21
0,2
3
43
0,3
40
1

0,1

Dificuldade
Grave
Dificuldade
Grave
Dificuldade
Leve
Dificuldade
Grave
Dificuldade
Grave
Preservado
Dificuldade
Grave
Dificuldade
Leve
Dificuldade
Grave
Dificuldade
Grave
Dificuldade
Grave
Dificuldade
Grave
Dificuldade
Grave
Preservado
Dificuldade
Grave
Dificuldade
Moderada
Preservado
Dificuldade
Grave
Dificuldade
Grave
Dificuldade
Grave
Dificuldade
Grave
Dificuldade
Moderada

Nota: 1(Figueiredo, 2014); 2(Burgemeiter & Blum, 1993); 3(Malloy-Diniz et al., 2000); 4(Romero, 2000).

Na Escala de Maturidade Social Vineland (Sparrow et al, 1994) sua pontuao foi
correspondente idade social de 6,1 anos.

Para avaliao da linguagem receptiva foram utilizados comandos simples de

pequenas tarefas para que a paciente as realizasse, de modo que ela conseguia
apenas buscar objetos em pontos que fossem sinalizados visualmente. Quando se
acrescentaram referncias que envolviam habilidades relacionadas memria,
funo executiva e linguagem e mais de duas aes, estas no foram completadas,
mostrando uma dificuldade grave de compreenso de comandos complexos. Na
questo da repetio A. foi capaz de repetir palavras ou sequencias simples. Mesmo
apresentando dficit na tarefa de nomeao avaliada atravs do Boston Naming
Test (Romero, 2000), foi capaz de reconhecer a funcionalidade dos objetos.
O desempenho acadmico mostrou que A. ainda no consegue ler nem escrever
sem ajuda de um modelo, consegue contar somente at cinco, no reconhece as
letras do alfabeto, consegue realizar contas de soma e subtrao envolvendo
nmeros at cinco. Atravs dos Mtodos Horizonte (Martins, 2003) verificou-se que
consegue diferenciar tamanhos (grande, pequeno, mdio), posies (atrs, na
frente, ao lado, em cima, embaixo, esquerda, direita, dentro, fora) e quantidade
(cheio, vazio). Sabe identificar figuras geomtricas simples como tringulo,
quadrado e crculo. Colore figuras, ainda que no consiga respeitar totalmente os
contornos ou preench-las por completo. Sabe diferenciar cores primrias, sem, no
entanto, diferenciar as tonalidades.

Discusso

Verificou-se que os resultados obtidos foram consistentes com a literatura referente

a dificuldades na rea da linguagem em indivduos com fissura palatina (Bzoch,
2004, Gil-da-Silva-Lopes & Monlle, 2014, Marcelino, 2009, Tabaquim & Joaquim,
2013, Jacob & Tabaquin, 2014) podendo ser percebido tanto diretamente pelos
dficits encontrados nas tarefas de linguagem receptiva e nomeao como em
funes superiores que dependem indiretamente desta habilidade como a memria
de longo prazo episdica do plano verbal (que refere-se a capacidade de reter
memrias e acontecimentos referentes a informao verbal), semntica (capacidade
de evocar conhecimentos adquiridos no contexto escolar e estabelecer relaes
conceituais), de curto prazo verbal (capacidade de reter pequenas quantidades de
informao e manipulao das mesmas em conjunto com mecanismos atencionais
e de execuo), abstraes verbais, raciocnio com palavras e julgamento moral e
tico.
Crianas com alteraes da produo da fala, linguagem e compreenso possuem
maior predisposio para apresentar atraso na aquisio das primeiras palavras,
produo de pequenas sentenas, problemas na recuperao de palavras e
dificuldade de raciocnio verbal quando comparadas com seus pares (Marcelino,
2009). Ao considerarmos a melhora no desempenho em tarefas que dependem de
auxlio visual em detrimento do lingustico/auditivo como Figura Complexa de Rey
memria (Martins, 2003), e as habilidades preservadas em testes de maturao
mental: Columbia (Burgemeiter & Blum, 1993), e percepo de detalhes: Completar
Figuras - WISC IV (Figueiredo, 2014), sugere ainda que as dificuldades lingusticas
a longo prazo podem ter contribudo para o rebaixamento do desempenho geral nas
outras avaliaes.

A grave dificuldade encontrada na eficincia intelectual (QI = 61) sugere

comorbidade de deficincia intelectual em associao condio da fissura
palatina. A associao ou no com outras deficincias so comuns na populao de
indivduos com fenda palatina, ainda que no exista uma relao direta solidamente
comprovada (Gil-da-Silva-Lopes & Monlle, 2014). Em estudos longitudinais autores
encontraram declnios no desenvolvimento cognitivo ao longo do crescimento em
crianas nascidas com a fenda lbiopalatina. Star et al (1977) utilizando a Escala
Bayley de Desenvolvimento Infantil avaliou crianas com fissura lpiopalatina ao
longo de quatro fases de crescimento (6, 12, 18 e 24 meses) e ainda que tenham
permanecido dentro do esperado para as idades, as mdias das pontuaes
referentes ao desempenho cognitivo caram de 103 aos seis meses para 89 aos 24,
assim como Kapp-Simon e Krueckberg (1999) que encontraram um declnio de 100
pontos aos seis meses para 91 aos 24.
Strauss e Broder (1993) em pesquisa com indivduos portadores da anomalia e
deficincia intelectual encontraram que dficits na rea lingustica eram 34,6% mais
comuns nesta populao em comparao ao grupo controle de indivduos com
desenvolvimento tpico.
A Organizao Mundial de Sade (OMS) reconhece que necessrio investimento
pblico na pesquisa e tratamento desta condio congnita, considerando sua alta
prevalncia, associao com comorbidades, acompanhamentos prolongados e
exigncia de esforos multiprofissionais. Conclui-se, assim, que os resultados
obtidos nesta avaliao, apesar de no permitirem generalizaes, reafirmam a
necessidade de maiores investigaes para o auxlio desta populao.

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