Repblica Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educacin Superior

Universidad Experimental de los Llanos Centrales Rmulo Gallegos
rea de Odontologa
Ctedra: Comunitaria V

COMPLICACIONES Y ACCIDENTES INTRAOPERATORIOS

Bachilleres:
Castro, Mairene C.I 20.878.030
Flores, Wendy C.I 20.817.286
Hernndez, Jahaziel C.I
Hernndez, Noryuby C.I 20.232.206
Snchez, Deliangel C.I 20.247.239

San Juan de los Morros, Marzo de 2015

1.1COMPLICACIONES EN RELACIN CON EL ESTADO GENERAL DEL

PACIENTE
Antes de hacer una exodoncia, por sencilla que pueda ser, deben valorarse todos
los factores favorables o desfavorables que puedan incidir en este gesto quirrgico, para
ello deben efectuarse una correcta anamnesis, un minucioso examen local, regional y
general y los estudios complementarios adecuado al caso.
Si existe algn tipo de patologa especial en el paciente se deben adecuar los
gestos con el fin de no crear riesgos innecesarios.

1.1.2 Pacientes especiales: Son aquellos pacientes que dentro de su estado fisiolgico
presentan diferencias con un sujeto normal, en referencia a:

Edad del paciente: los ancianos deben ser de atencin especial por sus
caractersticas cardiovasculares, su fragilidad sea, su mayor susceptibilidad a
los posibles efectos nocivos de los anestsicos locales y al traumatismo
quirrgico y porque en su mayora estn polimedicados.
Embarazo: entre el cuarto y octavo mes de gestacin prcticamente no hay un
riesgo especial, aunque debemos procurar tenerlo presente, especialmente si se
administran medicamentos sistmicos. En los tres primeros meses, puede existir
riesgo de aborto o de malformaciones fetales, por lo que deben evitarse las
exodoncia a excepcin de estar ante problemas dentarios graves; se actuar de
acuerdo con el obstetra y abstenindose en la medida de lo posible de cualquier
prescripcin de frmacos, y de cualquier exploracin radiolgica. Se debe
recordar que los anestsicos locales atraviesan la barrera placentaria.

A partir del octavo mes, cualquier maniobra quirrgica puede inducir un parto
prematuro.
Menstruacin y lactancia: en ambos casos no existe ningn riesgo, ni constituyen una
razn para la abstencin quirrgica, aunque en el caso de lactancia debe tenerse
prudencia en la prescripcin de medicamentos.

1.1.3 Pacientes con patologa sistmica grave: A fin de evitar complicaciones, con
referencia a la exodoncia se destacan:
Patologa Cardiovascular: los riesgos que pueden correr los pacientes con
alteraciones cardiovasculares depende de la gravedad del proceso:

Hipertensin Arterial
Alteraciones del ritmo cardaco (Arritmias, disritmias)
Enfermedad coronaria (Infarto del miocardio, angina de pecho)
Patologa valvular (artica, mitral, etc)

Patologa Hematolgica: Enfermedades Hematolgicas como las alteraciones

cuantitativas y/o cualitativas de las clulas que componen la sangre.

Alteraciones de la hemostasia: la situacin ms frecuente es tratar a los pacientes

sometidos a terapia anticoagulante
Alcoholismo y drogadiccin
Paciente irradiado en la zona cervicofacial
Enfermedades psquicas
Patologa neurolgica, especialmente los epilpticos
Enfermedades endocrinas

2. ACCIDENTES LIGADOS A LA ANESTESIA LOCAL

Normalmente se utilizan tcnicas de anestesia lo corregional, por lo que se va a centrar

en los accidentes locales y en los accidentes generales de esta modalidad anestsica.

2.1Accidentes locales: Se agrupan en inmediatos y secundarios.

a)

Accidentes anestsicos locales inmediatos:

-Deficiencia parcial o fracaso total del efecto anestsico: se basa en funcin de

la cantidad y calidad del agente anestsico utilizado, la situacin prxima o lejana del
tronco nervioso a anestesiar, las caractersticas del tejido a infiltrar y la existencia de
enfermedades sistmicas o de interacciones farmacolgicas.
Cuando existe infeccin o inflamacin del tejido a infiltrar, hay que recordar que
la eliminacin del frmaco es muy rpida, ya que la hiperemia y la variacin del pH del
tejido alteran la accin farmacolgica del anestsico local. En este caso, es aconsejable
diferir el tratamiento odontolgico, dando tiempo a que acten los antibiticos y
antiinflamatorios.
La presencia de anomalas congnitas o postraumticas pueden ocasionar el
malogro de una anestesia local.
-Dolor anormal a la inyeccin: Si se trata de un dolor violento al momento,
este puede deberse a la disminucin del umbral de sensibilidad por medio o inquietud, o
a la lesin de un trayecto nervioso sensitivo. El dolor permanente orienta hacia lesiones

tisulares o del periostio. El dolor tardo obedece a una lesin nerviosa importante. Por
tal razn, no es aconsejable puncionar el nervio directamente, sino realizar una
infiltracin, progresiva y lenta, supraperistica del tejido circundante. Igualmente, es
recomendable que la temperatura de la solucin anestsica se encuentre entre 25 y 30
C.
En caso de lesionar un tronco nervioso aparecer adems de dolor inmediato y
tardo, una sensacin fulgurante de quemadura en la lengua (nervio lingual) o en el
hemilabio (nervio dentario inferior). Este tipo de problemas puede aparecer si se penetra
con la aguja en los agujeros mentoniano, infraorbitario, palatino posterior, etc, que es
por donde emerge el nervio, por lo que se produce la lesin de los filetes nerviosos.
-Rotura de la aguja: sucede como consecuencia de defectos en el material
empleado, o bien por movimientos violentos por parte del paciente o del odontlogo.
Ante la rotura de la aguja hay que procurar la extraccin del cabo distal; si el fragmento
se encuentra en situacin submucosa, se aconseja practicar una incisin para su
localizacin. Si se encuentra hundida en los tejidos blandos o en un conducto seo, es
preferible contar con la ayuda de un especialista e identificacin por rayos X. teniendo
en cuenta la direccin en que se insert la aguja y la exploracin radiogrfica practicada
desde diversos ngulos, se puede suponer su eventual situacin. Es til introducir una
nueva aguja en la misma direccin que la fracturada y comprobar la relacin que existe
entre ambas.
El abordaje quirrgico se realizar siguiendo un camino perpendicular al
fragmento de la aguja y no en la trayectoria que llev desde el punto de entrada.
Mediante diseccin roma con una pinza hemosttica se llega a contactar con la aguja, la
cual ser retirada con una pinza.
Para prevenir este accidente, dado el riesgo que comportan, es necesario
practicar las infiltraciones anestsicas locales siguiendo una tcnica cuidadosa, evitando
la tcnica intraligamentosa o la intrasea y empleando un material en buen estado. La
aguja no debe introducirse ms de los 2/3 de su longitud, adems no debe cambiarse la
direccin de la aguja una vez insertada dentro de los tejidos.
-Lesiones Nerviosas: son debidas a la accin directa esclerosante, del anestsico
y del vasoconstrictor asociado, sobre las fibras nerviosas. Las secuelas funcionales y
sensitivas de esta lesin se traducirn en pareca si es el nervio es motor, o hipoestesia,
disestesia o hiperestesia si es sensitivo.
-Lesiones Vasculares: la lesin de una pared vascular en el curso de la anestesia troncal
determina la aparicin de un hematoma, el cual puede evolucionar hacia la reabsorcin,
organizacin o infeccin. En pacientes con alteraciones de la hemostasia o bajo
tratamiento con anticoagulantes, se desaconsejan los bloqueos troncales.
Se aconseja el uso de agujas rgidas, fuertes y de bisel corto, con el fin de evitar
lesiones vasculares. Adems de aspirar antes de proceder a la inyeccin de un anestsico

ya que la introduccin del anestsico en una arteria puede provocar una isquemia tisular
por espasmo arterial (anestsicos con adrenalina) o una vasodilatacin local (anestsicos
sin adrenalina), muchas veces traducidas por una cefalea intensa.
-Trismo: es un traumatismo dado por la aguja o por el propio lquido
anestsico en alguno de los msculos depresores, en especial del msculo pterigoideo
interno durante un bloqueo troncular del nervio dentario inferior. En la fase aguda, el
dolor subsiguiente a la hemorragia determina espasmos musculares y limitacin de
movilidad mandibular. La progresin del trismo ocasiona hipomovilidad crnica por
constriccin muscular o anquilosis fibrosa. Para evitar secuencia, se recomienda un
tratamiento precoz con calor local, analgsicos, relajantes musculares y ejercicios de
apertura y cierre y movimientos de lateralidad de la mandbula.
Los hematomas por desgarro vascular deben ser tratados de forma enrgica con
proteccin antibitica, frmacos y medios fsicos que favorezcan la reabsorcin del
mismo, ya que esta complicacin es la causa ms frecuente del trismo.
-Reacciones locales del anestsico: son debidas a la accin prolongada del
frmaco o a hipersensibilidad, manifestndose en forma de urticaria o vesculas en la
mucosa bucal o en los labios. Hay que controlar estas reacciones por su tendencia a
afectar zonas conflictivas como la laringe o la rinofaringe.
b) Accidentes anestsicos locales secundarios
-Escaras: son debidas a necrosis tisular normalmente de la mucosa palatina por
efecto del vasoconstrictor o del anestsico, tcnica traumtica, inyeccin intraarterial o
en los pedculos palatinos, inyeccin subperistica demasiado rpida, inyeccin brutal
de excesiva cantidad de anestsico, anestsico mal acondicionado (fro), excesiva
concentracin de adrenalina, inoculacin bacteriana, citotoxicidad del anestsico que
presenta alteraciones qumicas, sensibilidad individual o la existencia de una boca
sptica o enfermedades sistmicas que favorecen este tipo de complicaciones.
Debido a la accin vasoconstrictora de estos anestsicos, se pueden observar
zonas isqumicas muy delimitadas en la piel facial tras la anestesia troncal del nervio
dentario inferior o la anestesia infiltrativa en molares o premolares. Se deben a
espasmos arteriales desencadenados por la irritacin directa de la pared arterial o de
forma refleja al hacer la puncin.
La escara palatina puede aparecer precozmente a las 24 horas.
Morfolgicamente destaca una areola violcea o blanca, centro negruzco doloroso y
evolucin por crecimiento de los bordes con edema, vesiculacin y ulceracin que
puede alcanzar un nivel seo. Su tratamiento amerita analgsicos potentes y cobertura
antibitica prolongada y masiva. Cuando se afecta el tejido seo hay que esperar a la
eliminacin del secuestro seo y controlar la reparacin del tejido perdido. Pueden
quedar fstulas o comunicaciones buconasosinusales por falta de la cicatrizacin.

Es preferible no utilizar agentes tpicos locales hasta que se haya eliminado el

secuestro seo. Se puede aconsejar la limpieza de la herida con perxido de hidrgeno,
enjuagues con manzanilla y la aplicacin local de ungentos de cortisona. A fin de
evitar esto se recomienda no inyectar en la fibromucosa palatina, no emplear cantidades
superiores a 0,2-0,3 cc y usar una tcnica lente y cuidadosa.
-Alveolitis: se debe fundamentalmente a la inyeccin intraligamentosa o
intrasea, tcnicas traumticas o falta de asepsia, asociadas a la accin del
vasoconstrictor.
-Celulitis: el peligro de diseminacin bacteriana es unas mil veces mayor en las
inyecciones intrabucales que en la piel. Por ello, es imprescindible realizar una limpieza
mecnica previa en la zona a puncionar.
La celulitis es la consecuencia de la inoculacin bacteriana difundida por la
presin de inyeccin del lquido anestsico, ya sea por agujas infectadas, por mala
esterilizacin, conservacin o manipulacin defectuosas. Tambin es posible la
contaminacin desde otro foco sptico bucal favorecida por la isquemia producida por
el anestsico. Es importante la administracin precoz de antibiticos para evitar la
generalizacin de la celulitis en el suelo de la boca, regin pterigomandibular o incluso
la aparicin de cuadros graves como una mediastinitis.
-Accidentes trficos: son excepcionales y comprenden el edema y las erosiones
trpidas que aparecen a los 2-3 das de la inyeccin anestsica, a distancia del punto de
inyeccin y de la zona intervenida. Desaparecen sin secuelas.
-Eczema: la dermatitis de contacto por hipersensibilidad a los anestsicos
locales ocurre con ms frecuencia en las manos del odontlogo, ya que se precisa una
exposicin repetida para la sensibilizacin. Se manifiesta como los signos y sntomas
clsicos de las dermatitis de contacto, tales como prurito, eritema y vesiculacin.
-Enfisema subcutneo: el enfisema de los tejidos conectivos faciales y
cervicales puede presentarse tras inyecciones intrabucales y extracciones dentarias,
como consecuencia de la inoculacin del aire comprimido procedente de la turbina
conectada a los instrumentos dentales o de la jeringa de aire utilizada incorrectamente.
Las zonas ms frecuentemente afectadas son el surco nasogeniano, tuberosidad del
maxilar y zona perimandibular de molares inferiores.
Los signos del enfisema son en forma de tumefaccin local y regional que puede
afectar el mediastino por diseccin del periostio mandibular, msculo
esternocleidomastoideo y la fascia cervical profunda.
2.2Accidentes generales:
Este tipo de accidentes son poco comunes, pero pueden plantear problemas
graves al paciente. Normalmente estn en relacin directa con el anestsico inyectado,

casi siempre con una tcnica troncular y se produce un desequilibrio neurovegetativo

que podra ser mortal.

a)
Reacciones vgales: son las ms frecuentes y estn ligadas al miedo del
paciente y a la manipulacin en una zona que provoca respuestas vaso-vagales (estmulo
doloroso)
Un cuadro leve es la hiperventilacin, pero que, cuando llega a ser intenso,
provoca alcalosis respiratoria y espasmo caspo-pedales muy parecidos a un ataque de
histeria.
En el sncope vaso-vagal existe sudoracin, hipotensin y bradicardia y en
ocasiones nuseas y vmitos; si el cuadro es grave, puede llegarse a la prdida de
conciencia. El desmayo suele ser de origen vasomotor con la participacin del binomio
dolor-ansiedad. La hipotensin puede ser parte de este proceso.
Los pacientes que padezcan de hipotensin ortosttica con un ligero estrs
pueden sufrir un sncope. Otros grupos muy sensibles al estrs sern los pacientes con
alteraciones en el ritmo o conduccin cardaca, al igual los pacientes que ante el estrs,
aumentan o alteran el ritmo respiratorio con consiguiente hipoxia cerebral.
Se debe tratar colocando al paciente en decbito o mejor en Trendelemburg,
levantando las piernas a 90 respecto al cuerpo, controlando la tensin arterial y el
pulso. Si el cuadro es grave, con atropina 1mg IV. Se previene con una correcta
preparacin psicolgica del paciente, manipulacin cuidadosa, sobre todo en regiones
profundas, evitando el dolor, principal causa del sncope vaso-vagal.
b)
Accidentes alrgicos: el ms frecuente es la dermatitis por contacto. La
sensibilizacin previa se debe al uso de anestsicos tpicos. Es ms comn en asistentes
dentales que manejan anestsicos muy a menudo.
Las reacciones alrgicas anafilcticas son mediadas por anticuerpos IgE o son
una respuesta celular mediada por linfocitos sensibilizados y afortunadamente son
excepcionales tras el abandono de los anestsicos locales del grupo ster. Los sntomas
son urticaria inmediata, angioedema, broncoespasmo y shock anafilctico.
El shock anafilctico es un cuadro raro, pero grave, de aparicin brusca, con
presencia de palidez, taquicardia, hipotensin con o sin broncoespasmo. Debe hacerse
una buena anamnesis que detecte un posible terreno alrgico.
El edema de Quincke suele ser un cuadro de gravedad menor a menos de que se
produzca concomitantemente un edema larngeo. Su tratamiento es la cortico terapia y
antihistamnicos. Pueden existir otros tipos de alergias con manifestaciones mucosas,
articulares, cutneas o glandulares.

c)
Interacciones farmacolgicas: de estas se destacan los inhibidores de la
monoamino-oxidasa (IMAO) que tienen una vida media de 15 das y pueden producir
alteraciones graves de tensin arterial como hipo e hipertensin, asociados a los
anestsicos, adrenalina, noradrenalina, barbitricos, alcohol, etc.
d)
Intolerancia al anestsico: la etiologa es difcil de reconocer, pero se achaca a
la toxicidad del anestsico, a la presencia de adrenalina o a la predisposicin orgnica o
psquica del paciente; no obstante, en muchos casos es imposible reconocer el origen del
proceso.
Clnicamente se manifiesta por la aparicin de palidez, lipotimia, sudoracin,
disminucin del pulso y nuseas. En algunos casos pueden existir sntomas ms
inquietantes, como calambres musculares que pueden terminar en un cuadro quasipsictico y excepcionalmente en crisis convulsivas o sncope. Los sntomas txicos
sistmicos afectan sobre todo el sistema nervioso central y cardiovascular.
Su prevencin es difcil, se debe tener inters en evitar la inyeccin en dosis excesivas
de anestsico, la concentracin exagerada de vasoconstrictores, las contraindicaciones
de la adrenalina, administrar premedicacin correcta y realizar la tcnica de inyeccin
de forma adecuada.
Responsabilidades del
estudiante
1.- Permanecer junto al paciente
2.-Diagnosticar la urgencia y
pedir a algn compaero que
avise al profesor o especialista.
3.- Establecer una va area.
- Quitar la prtesis y otros
objetos de la boca del paciente
- Aflojar la ropa
4.- Inclinar el silln hacia atrs
5.- Retirar el material
odontolgico
6.- En caso de vmito, colocar al
paciente de lado
7.- Administrar oxgeno, si fuera
necesario.
8.- Respiracin asistida y masaje
cardaco

Responsabilidades del
Auxiliar
1.- Avisar al anestesista
de guardia
2.- Avisar a recepcin
3.- Asistir al estudiante

Responsabilidades del
profesor
1.- Hacerse cargo de la
situacin de urgencia
2.- Continuar el tratamiento de
urgencia iniciado por el
estudiante y el auxiliar
3.- Iniciar algn tratamiento
ulterior si se le considera
prudente

En caso de presentarse dicha eventualidad se debe interrumpir la intervencin

quirrgica e iniciar las maniobras de reanimacin adecuadas, con la administracin de
oxgeno, analpticos cardio-vasculares por va parenteral, anticonvulsivantes,
trasladando al paciente urgentemente a un centro hospitalarias
Normas a seguir en situaciones de urgencia en la prctica odontolgica.

3. COMPLICACIONES Y ACCIDENTES CONSECUENCIA DIRECTA E

INMEDIATA DEL TRAUMATISMO OPERATORIO.
Principalmente se incluirn accidentes mecnicos producidos por el traumatismo
que implica una exodoncia y que suelen afectar el resto de dientes, los maxilares, la
mucosa bucal y los elementos vasculares y nerviosos de la cavidad bucal. Los cuales
pueden producirse a pesar de haber efectuado un correcto examen preoperatorio, un
estudio radiolgico adecuado y una impecable tcnica operatoria. La aparicin de
algunas complicaciones a mencionar son consecuencia ms de las exodoncia. Por lo
cual debe conocerse bien el manejo de estas situaciones con el fin de no causar
iatrogenia.
Fracturas Dentarias: Es el accidente ms comn durante la exodoncia con
frceps, ya sea la corona o la raz. De mayor frecuencia son los premolares y molares, y
en casos son inevitables. En algunos casos como en molares con coronas fracturadas, se
facilita su extraccin con las races por separado; pero a menudo con un correcto
diagnstico y un preciso estudio radiogrfico y una buena tcnica, puede disminuir el
riesgo de fractura.
Numerosos factores pueden contribuir a la fractura de la raz:

Dientes que, debido a un tratamiento endodntico previo, son ms frgiles

Hipercementosis
Anquilosis de la raz dentaria en el hueso alveolar
Dientes con grandes destrucciones coronarias y que han sido reconstruidos con
amalgamas o resinas con o sin penos interradiculares. Tambin se pueden incluir
dientes que han sido tallados para prtesis fijas.
Hueso denso o esclertico, particularmente en personas mayores y en algunas
etnias africanas.
Dientes con races largas, puntiagudas, curvas y divergentes.
Acceso inadecuado.

En muchas ocasiones las fracturas se producen por una mala aplicacin de la fuerza
ejercida sobre el diente, debido a:

Mala colocacin de frceps

Utilizacin de un frceps inadecuado
Movimientos errneos
Ejercer fuerzas no controladas

La conducta a seguir en caso de una fractura dentaria ser:

Inspeccin de la porcin del diente que se ha extrado, lo cual dar una

idea del tamao como de la posicin del fragmento que queda dentro del alveolo
Realizar exmenes radiogrficos

Siempre que sea posible intentaremos hacer la exresis de este resto radicular, ya
sea el abordaje convencional o abordaje quirrgico.

A causa de la fractura, se producen desgarros de enca, esquirlas seas, fragmentos

dentarios sueltos y queda la pulpa expuesta. La enca desgarrada y la lesin del periostio
producen una hemorragia abundante. En casos que los pacientes estn fatigados,
anestesia insuficiente, falta de disponibilidades tcnicas se debe diferir la intervencin
recetando analgsicos, antibiticos y procurando en todo caso eliminar cualquier tejido
expuesto.
En el caso de quedar un pice radicular en la profundidad del hueso, sin sntomas
inflamatorios ni presencia de lesiones periapicales y cuya exodoncia ser de dificultad
con peligro de lesionar estructuras nobles que amerite una osteotoma exagerada se
puede considerar dejar el resto radicular. En casos donde se fracture aun ms la raz se
puede utilizar un instrumental de endodoncia en el interior del conducto radicular con
movimientos de rotacin en direccin apical hasta que quede trabada entre las paredes
del conducto, luego se harn movimientos laterales y hacia afuera
Luxacin o fractura de dientes vecinos: En ocasiones se lesionan dientes
adyacentes o antagonistas. Comprenden subluxacin, avulsin y fractura.
La subluxacin del diente contiguo se puede producir por una incorrecta aplicacin
de los elevadores que transmiten la fuerza del brazo de palanca al diente adyacente,
aflojando el mismo.
Si la movilidad del diente no es grave, no se requiere tratamiento, pero si fuese
mayor, se deber realizar una ferulizacin con los dientes vecinos durante 2 a 4
semanas; en ambos casos se deber controlar la vitalidad del diente afectado y advertir
al paciente que consuma una dienta blanda. Tambin se puede producir por el uso
incorrecto de frceps, ante una avulsin de este tipo se debe reinsertar el diente en su
alveolo y ferulizando los dientes vecinos. El tratamiento endodntico nunca debe ser el
primer gesto teraputico en estos casos.
La fractura de la corona del diente adyacente se producir cuando el frceps o el
elevador, o tambin por ejercer una fuerza excesiva contra l con un elevador mal
colocado. Si el diente presenta caries importante este accidente se presenta con ms
frecuencia.
La luxacin de un germen dentario permanente es posible en las maniobras de
dientes temporales. El estudio radiolgico previo mostrar esta posibilidad y permitir
adoptar medidas preventivas. Dientes o races desplazados a los espacios anatmicos
vecinos puede producirse:

Hacia cualquier espacio anatmico vecino con riesgo de provocar procesos

infecciosos agudos.
Hacia el conducto dentario inferior, donde la extraccin de un resto radicular de
pequeo tamao puede ser muy difcil

Hacia el seno maxilar con grave secuela de la aparicin de una sinusitis o de una
comunicacin bucosinusal
Hacia la va digestiva. No existen riesgos importantes.
Hacia la va respiratoria. Existe un riesgo importante de asfixia, lo que exige
maniobras de urgencias

Diente extrado por error: Esto puede ser resultado de un diagnstico incorrecto.
No debe fiarse de lo que diga el paciente, pues muy pocas veces puede precisar el sitio
de partida de un dolor que no sea agudo. Si nos percatamos en el mismo momento de
haber efectuado la extraccin dentaria equivocada, se actuar de la misma manera que
en caso de un diente avulsionado de forma accidental. Se hace una reimplantacin
inmediata y se inmoviliza, por lo general la terapia endodncica ser innecesaria, pero
se efectuar cuando se haya producido la reinsercin eficaz del diente.

4. ACCIDENTES EN RELACIN CON LOS HUESOS MAXILARES

1. Fractura del hueso alveolar:
Suele ser relativamente frecuente, su extensin puede ser variable,
limitndose normalmente al alveolo del diente extrado especialmente por su
lado vestibular, resulta un accidente inevitable que facilita la luxacin y avulsin
dentaria, por ello es habitual que, al hacer la inspeccin del diente extrado,
podamos ver fragmentos de hueso alveolar adherido a la raz.
Puede ser que el hueso alveolar fracturado se desprenda por completo o
que pueda adherirse al periostio, cuando sucede esto se sujeta con puntos de
sutura a travs de los mrgenes gingivales de la herida de la extraccin, evitando
la formacin de defectos irregulares en la cresta alveolar.
Pero si el fragmento sea ha perdido la mitad de su fijacin peristica,
deber ser eliminado por haber perdido su irrigacin sangunea, por lo que
dejarlo en su sitio seria motivos de infecciones postoperatorias.
Si en el hueso alveolar quedan espculas del hueso o zona puntiagudas,
deberemos regularizar el alveolo con pinzas gubias, lima de hueso, al mismo
tiempo se irriga la zona con solucin fisiolgica para asegurar una buna limpieza
del campo operatorio, asi pues tanto con evidencia de fractura alveolar o no, se
debe efectuar una revisin alveolar luego de toda exodoncia, la palpacin de las
corticales tanto vestibular como lingual/palatino con los dedos, es un buen
mtodo para evaluar las posibles espculas que puedan quedar.
Causas: Fuerzas exageradas, anquilosis del diente al hueso adyacente, el
ms comn es a nivel de los caninos tanto superiores como inferiores

2. Fractura de la tuberosidad:
La tuberosidad se ubica posterior al proceso cigomtico. Presenta tres
pequeos orificios que pasan a ser canales dentarios posteriores, permitiendo el
paso de nervios y vasos dentarios posteriores.
Durante la extraccin de segundo y terceros molares se puede producir este tipo
de fracturas. La mala aplicacin de elevador es sus causa principales
Cuando ocurre la fractura, que frecuentemente se acompaa de una
herroragia, debemos parar la extraccin con forces y elevadores y realizar un
colgajo mucoperiostico vestibular amplio se libera la tuberosidad fracturada y el
diente de los tejidos blandos con diseccin roma, posteriormente se extraen
ambas y se realiza la sutura de los tejidos blandos
Si la tuberosidad esta solo luxada y bien adherida al periostio puede
optarse por dejarla en su sitio, regularizar y limpiar adecuadamente la herida.
Si se produce una comunicacin bucosinusal y el seno maxilar est sano, es
suficiente con alisar los bordes seos y suturar la enca. Si el seno maxilar est
infectado, se debe hacer una antrostoma nasal y es posible que deba realizarse
posteriormente una intervencin de Cald-well-Luc, y al mismo tiempo un
colgajo vestibular o/y palatino para el cierre mucoso de la comunicacin
3. Fractura mandibular:
Es una complicacin muy poco frecuente, que por lo general se produce en las
extracciones de los terceros molares superiores, especialmente si estn en inclusin
intrasea profunda a nivel del ngulo mandibular y en segundo lugar a nivel de los
premolares inferiores donde el grosor de la mandbula puede estar reducido por una
gran reabsorcin sea. Tambin puede ser posible cuando se aplica una fuerza de forma
inadecuada o con una potencia excesiva, y cuando se acta sobredientes con patologa
asociada como hipercementosis.
Las fracturas son posibles cuando existe alguna alteracin patolgica del hueso
maxilar, como la presencia de grandes quistes, tumores, en trastornos generales del
paciente, como la osteoporosis senil, alteraciones del metabolismo del calcio, etc.,
atrofia, osteomielitis o radioterapia previa. Por todo esto, la fractura mandibular no
implica necesariamente negligencia, y puede ser una complicacin potencial de muchas
extracciones difciles. Si se presenta cualquiera de estas condiciones, la extraccin se
efectuar nicamente despus de un estudio clnico y radiolgico minucioso, y se debe
informar al paciente previamente de esta eventualidad. Todo ello nos puede cargar de
razones para considerar que estos casos es mejor tratarlos en centros especializados en
Ciruga Bucal.
4. Luxacin del maxilar inferior.
La luxacin puede definirse como una prdida de la relacin entre los componentes
de una articulacin, no autorreducible. As pues, la dislocacin completa o luxacin de
la articulacin temporomandibular se refiere al desplazamiento, que no puede

autorreducirse, del cndilo mandibular respecto a la fosa glenoidea. La luxacin puede

ser unilateral o bilateral. En estos casos se presenta de forma aguda por apertura amplia
y prolongada de la boca durante los tratamientos odontolgicos, pero en otros casos
puede presentarse de forma recidivante o crnica. En las ex-tracciones de dientes
inferiores que puedan ser largas o dificultosas, puede prevenirse la luxacin de la
articulacin temporomandibular, manteniendo la mandbula sostenida con la mano
izquierda. El uso incorrecto de los abrebocas o el mantenerlos muchos tiempos
colocados en la boca puede provocar este cuadro de luxacin de la articulacin
temporomandibular, que como en la mayora de los casos suele ser en direccin anterior,
y afecta preferentemente a sujetos con una predisposicin especial.
En los casos de luxacin bilateral bloqueada se efecta la maniobra, de Nelaton:
colocamos al paciente sentado en un asiento bajo y con la cabeza bien apoyada; el
odontlogo se sita delante del paciente y con los dedos pulgares introducidos en el
interior de la boca sobre la regin molar de la mandbula, hacemos fuerza hacia abajo;
los otros de-dos, cogen extra bucalmente las ramas horizontales de la mandbula y las
desplazan hacia abajo y atrs. En un primer movimiento se intenta realizar el descenso
de la snfisis; este movimiento de descenso forzado exagera la apertura bucal y permite
suavizar parcialmente la contractura mandibular. En un segundo movimiento se hace la
retropulsin y des-censo de la rama ascendente mandibular (movimiento de rotacin
hacia atrs), con lo que se logra la reubicacin de la cabeza del cndilo mandibular en la
fosa glenoidea.
En los casos de luxacin unilateral se efecta la maniobra de Dupuis: el paciente
debe sentarse en un taburete con la cabeza apoyada sobre el trax del odontlogo, que
se sita detrs de l. La mano del lado de la luxacin se coloca como en la maniobra de
Nelaton y con la otra se coge la regin sinfisaria. La reduccin se consigue de la forma
siguiente: la mano que sujeta la snfisis debe hacer presin sobre el grupo incisivo
inferior provocando una apertura bucal forzada, mientras que la otra mano, colocada en
la regin molar del lado luxado, hace una fuerte presin de arriba-abajo para vencer la
contractura de los msculos elevadores y favorecer el descenso mandibular. El cndilo
mandibular se libra de la eminencia articular anterior y se repone en su lugar, en la fosa
glenoidea (fosa mandibular).
Debemos advertir al paciente que durante los prximos das no abra en exceso la
boca, ni bostece, ya que se podra repetir la luxacin En ocasiones se ha relacionado la
disfuncin crneo mandibular con algunas tcnicas de Ciruga Bucal. As algunos
autores aceptan que en ocasiones la extraccin quirrgica laboriosa o traumtica de los
cordales incluidos acta como desencadenante de patologa disfuncional dela
articulacin temporomandibular.

5. ACCIDENTES DE LAS PARTES BLANDAS

Las lesiones o heridas sobre la mucosa libre alveolar o la enca suelen darse en
exodoncia difciles y complicadas y pueden provocar hemorragia, hematomas o
infecciones de forma secundaria. Normalmente su causa est en la mala praxis, tcnica
deficiente, o en la no utilizacin del mtodo correcto de extraccin. Si se adhiere la
enca al diente, sta debe ser cuidadosamente disecada, antes de completar la exodoncia
Realizaremos su prevencin utilizando tcnicas correctas, como una sindesmotoma,
con la proteccin de los tejidos mediante el uso de la mano izquierda o con un buen
diagnstico previo que nos va a encaminar a tcnicas quirrgicas desde el primer
momento, evitndonos as un mayor traumatismo sobre estos tejidos.
Tambin se pueden producir lesiones en mejillas, labios, lengua, mu-cosa palatina,
suelo de la boca, etc., debidas a descuidos en la aplicacin de los frceps o los
elevadores que se nos pueden resbalar en el curso delas maniobras de la extraccin
dentaria. De aqu la importancia de tener un buen punto de apoyo para evitar que estos
instrumentos salgan proyectados hacia los tejidos blandos. Estos accidentes suelen
ocurrir ms comnmente en las intervenciones quirrgicas bajo anestesia general.
Pueden provocarse quemaduras en los labios, que son debidas a la utilizacin de
material muy caliente despus de haber sido esterilizado por calor y colocado
demasiado pronto en la mesa operatoria o por un sobrecalentamiento de las piezas de
mano durante las extracciones quirrgicas
La lesin de los labios suele producirse por la manipulacin imprudente del frceps,
del abrebocas, los separadores ygales, etc. El uso imprudente de los separadores de
Minnesota por parte del cirujano o del ayudante al intervenir sobre todo en la parte
posterior e inferior de la boca, puede inducir a la aparicin de lesiones en los labios y
especialmente en las comisuras. La lengua y el suelo de la boca pueden ser daados por
la mala aplicacin del frceps, el uso inadecuado de los elevadores.

6. ACCIDENTES NERVIOSOS.
Es una lesin infrecuente al realizar una exodoncia, pero que se puede dar sobre
todo en la regin del nervio dentario inferior. El traumatismo operatorio puede provocar
la seccin, aplastamiento o desgarro del tejido nervioso; esto puede ocasionar
parestesias o anestesias de las regiones inervadas por dichos troncos nerviosos. En
ocasiones, los desgarros se deben a un curetaje excesivo e intempestivo sobre el alvolo
de un diente muy cercano al nervio.

1. Nervio Dentario Inferior:

El nervio alveolar o dentario inferior est contenido en el conducto mandibular o

dentario inferior, que es oval. Suele tratarse de un conducto nico pero en un 0,95% de
casos existen conductos bfidos. Es susceptible de ser lesionado a nivel del tercer molar
inferior, con el cual a menudo tiene relaciones anatmicas muy estrechas. La relacin es
variable dependiendo de distintos factores: posicin del cordal, longitud de las races,
altura y espesor del cuerpo mandibular. Tambin puede aparecer este tipo de
complicaciones tras extracciones de primeros y segundos molares inferiores.

Pueden producirse contusin, compresin, estiramiento o una simple herida del

nervio, lo que acarrear una anestesia dolorosa pasajera, pero es tambin posible la
seccin, cuando este molar es atravesado por el nervio; entonces la anestesia ser
permanente o en todo caso, durar de 1 a 3 aos.

La lesin del nervio dentario inferior produce la anestesia del hemilabio inferior, de
la piel del mentn, de la mucosa gingival y de los dientes del lado afectado.

Al desaparecer la anestesia, puede quedar una anestesia parcial o, al revs, un dolor

neurlgico moderado o grave. Por paradjico que parezca, se dan casos en que existe a
la vez dolor y anestesia parcial. As puede estar abolida la reaccin a los cambios
fsicos, tales como el tacto, el calor y el fro, mientras persiste la sensacin de dolor. Los
dientes quedan entumecidos y no perciben los cambios trmicos, aunque si se efecta un
tallado en estos dientes el dolor es pronunciado, lo que demuestra que conservan su
vitalidad, y con el tiempo hasta recobran su sensibilidad normal.

2. Nervio Mentoniano:
Puede lesionarse durante la extraccin de las races de los premolares inferiores, al
realizar una incisin mucosa en la regin premolar, en el curso de una alveolectoma
para la extraccin de un bicspide, o al efectuar la avulsin quirrgica de un diente
incluido en esta regin.

Las molestias que siguen a esta lesin no son, por lo general, tan severas ni de
duracin tan prolongada como en el caso del nervio dentario inferior y no hay nunca
repercusin dentaria. El nervio mentoniano, exceptuando una pequea porcin, no est
incluido en un conducto seo rgido, y por tanto no hay compresin sobre el nervio por
la inflamacin postoperatoria. Esto puede explicar, en parte, que los sntomas no
presenten tanta gravedad.

El dolor, aun en estos casos, puede ser muy acentuado y siempre hay anestesia de las
regiones inervadas que puede durar desde unos das a meses o aos.
3. Nervio Lingual:
La manipulacin de la zona lingual del tercer molar inferior puede ser peligrosa por
las estrechas relaciones existentes con el nervio lingual; por ello debemos ser
cuidadosos en esta regin, y as por ejemplo, no pondremos suturas profundas que
puedan lesionarlo. Al contrario, las colocaremos a poca distancia del borde del labio
interno de la herida operatoria.
La seccin del nervio lingual producir la anestesia de la hemilengua, en la parte
anterior a la V lingual, lo que se traduce sobre todo en graves autolesiones que se
producen por la mordedura involuntaria de la lengua que pueden ser, en ocasiones, de
tal magnitud que obliguen a efectuar una glosectoma parcial.
La lesin del nervio (no seccin) producir hipoestesia, disestesia y/o hiperestesia
que tardarn ms o menos en regresar segn la gravedad de la lesin histolgica.

4. Nervio Nasopalatino y Nervio Palatino Anterior

La manipulacin de la zona nasopalatina, por ejemplo, al hacer la extraccin de un
mesiodens, o en la zona palatina entre el segundo o tercer molar por una exodoncia,
puede acarrear lesiones de estos nervios. La sintomatologa en estos casos no es
importante, y de hecho pasa la mayora de veces desapercibida por el propio paciente.

5. Otros Nervios:
Pueden lesionarse aunque con menos frecuencia, otros troncos nerviosos como el
nervio infraorbitario, nervio bucal, etc.

7. ACCIDENTES VASCULARES.
Durante el acto operatorio pueden producirse hemorragias por corte o desgarro de
los vasos sanguneos, teniendo presente que siempre existir un sangrado normal, por la
misma tcnica quirrgica. El sangrado puede estar aumentado por la hiperemia de los
tejidos bucales por causas inflamatorias.

Si existe una lesin vascular, debemos localizar el vaso causante de la prdida

sangunea, atraparlo con una pinza hemosttica o mosquito curvo sin dientes, y hacerle

una ligadura con hilo de seda o de cido poligliclico o una cauterizacin con el bistur
elctrico. Para su correcta localizacin podemos irrigar el campo operatorio con suero
fisiolgico estril y aspirando correctamente, encontraremos con facilidad el vaso que
sangra.

Para evitar las hemorragias, debemos aplicar tcnicas traumticas y colocar un punto
de sutura en el lugar de la extraccin, con lo cual aproximaremos los bordes de la
herida. El tipo de sutura ms recomendable es el punto de colchonero. Debe indicarse al
paciente que muerda una gasa estril durante 20 a 30 minutos, para conseguir la
compresin de la herida operatoria. El paciente no debe efectuar enjuagues durante las
12 24 horas posteriores a la exodoncia, ya que con los enjuagues puede desalojarse el
cogulo que se est formando en el interior del alvolo.

Esta advertencia debe ser siempre explicada a los pacientes ya que suele ser una de
las causas ms frecuentes de sangrado post-extraccin.

8. FRACTURA DEL INSTRUMENTAL.

Aunque parece una posibilidad bastante difcil, se nos puede fracturar alguna pieza
del instrumental usado en la exodoncia. Esto suele suceder por usar material en mal
estado, o por aplicar una fuerza excesiva; as, pueden romperse las puntas de los
botadores o cucharillas, fresas que estn muy desgastadas o instrumentos demasiado
finos.
La actitud ante este tipo de accidente deber ser la de extraer en la misma
intervencin este fragmento de instrumental localizado normalmente en el alvolo o en
los tejidos adyacentes. Si no, deberemos programar una nueva intervencin quirrgica,
para poder eliminarlo, dado que en muchas ocasiones estos cuerpos extraos acaban
produciendo una variada gama de trastornos.

1. Lesiones del Seno Maxilar.

Las estrechas relaciones existentes entre los dientes superiores (molares y
premolares) con el seno maxilar, son ampliamente conocidas; por ello las intervenciones
quirrgicas practicadas en esta regin pueden acarrear complicaciones.
Durante la extraccin de los molares y premolares superiores, pueden producirse la
perforacin o apertura del seno maxilar, o la introduccin de un diente o una raz en su
interior.

Ser tambin posible adecuar nuestras maniobras que, sern particularmente

prudentes, sin actuar con fuerza y ayudndonos de una eventual ostectoma,
odontoseccin, etc., y evitando un legrado agresivo del alvolo dentario.

2. Perforacin del Seno Maxilar:

La perforacin del suelo del seno maxilar puede producirse por causas accidentales,
o por causas traumticas.
Las causas accidentales son aquellas en que las races de los dientes estn
anatmicamente en la vecindad del seno y al efectuar la extraccin dentaria puede
quedamos una comunicacin bucosinusal. Si la comunicacin no es muy grande, en
ocasiones ni la llegamos a observar ya que el cogulo sanguneo puede obturar la
pequea perforacin. En otros casos podemos darnos cuenta de que hemos creado una
comunicacin porque al paciente, al enjuagarse la boca, le sale el agua por la nariz. Si
esto sucede, la perforacin sinusal suele ser importante.
En algunos casos los signos clnicos son muy reducidos y para poner en evidencia la
comunicacin podemos hacer:

Cateterismo con un estilete blando que se hunde unos 4 a 6 cm.

Reflujo de un lquido coloreado por la nariz.
Burbujeo en el alvolo.

El tratamiento correcto ser la aproximacin de los bordes de la herida con un punto

de sutura para poder cerrar al mximo la cavidad alveolar que habr sido rellenada
previamente con gasa hemosttica re-absorbible. La cicatrizacin acontece
generalmente en poco tiempo.

3.Penetracin de un Molar o una Raz en el Seno Maxilar:

Puede ocurrir que, al intentar efectuar la extraccin de un molar o de una raz de un
molar o premolar con maniobras bruscas o realizando una fuerza excesiva en direccin
hacia el interior del alvolo, se nos introduzca el diente o el resto radicular en el seno
maxilar.
Para determinar la localizacin exacta de esta raz ser necesario un estudio
radiogrfico ms o menos amplio, normalmente efectuaremos una ortopantomografia y
radiografas periapicales pero en numerosas ocasiones se hace necesario un estudio
mediante tomografa computadorizada.

Para su extraccin se deber efectuar siempre un abordaje quirrgico y nunca se

intentar por va alveolar, a menos que la raz est relativamente cerca. Cual sea el
mtodo teraputico a utilizar, se recomienda complementarlo con una antibioticoterapia
de cobertura por va sistmica, durante 8 a 15 das. Podemos tambin recomendar
desinfeccin local, instilaciones nasales, inyecciones intrasinusales de antibiticos, etc.
Cuando las lesiones son pequeas, no vamos a realizar ningn tipo de maniobra
reparadora, solamente efectuamos la limpieza con suero fisiolgico y colocamos una
capa de vaselina, y en caso de producirse una quemadura aplicaremos alguna pomada
apropiada Si la lesin es mayor, deberemos suturar y reparar la heridas.

9.COMPLICACIONES POSTOPERATORIA
1. Hemorragias.
La hemorragia es la salida de la sangre desde el sistema cardiovascular,
provocada por la ruptura de vasos sanguneos como venas, arterias y capilares.
Es una situacin que provoca una prdida de sangre, y puede ser interna o
externa.
Siempre despus de una intervencin quirrgica, incluidas las exodoncia
convencionales, se debern dar unas instrucciones; en ellas se explica al paciente
que siempre existe un pequeo sangrado que suele ceder en los 30-60 minutos
posteriores. Hay que recordar que idealmente la colocacin de un punto de sutura es un mtodo eficaz de prevenir la alveolorragia.
Hemorragias postoperatorias de causas locales: Son aquellas que se presentan
despus de la exodoncia y que se pueden deber a la existencia de los siguientes
problemas:

Una herida mucosa (gingival o de otras partes blandas

bucales),especialmente si los tejidos estn inflamados.
Una fractura parcial del hueso alveolar o de espculas seas que quedan
en el interior del alvolo.
Persistencia de un pice fracturado que sigue en su sitio.
La presencia de un granuloma no cueteado.
Una herida arterial o venosa.
Enjuagues bucales efectuados tras la extraccin dentaria, succin
persistente o aspiracin repetida del alvolo.
Cercana de tumores muy vascularizados como el angioma, los pulis,
etc. al lugar de la exodoncia.Cada prematura de la escara de un vaso electrocoagulado.

Ante este tipo de hemorragia vamos a seguir los siguientes pasos:

Vamos a anestesiarla, con una solucin que no contenga ms de 1:100.000 de

epinefrina, ya que cantidades mayores nos podran hacer detener la hemorragia
por vasoconstriccin
Limpieza de la cavidad alveolar, con extraccin de los cogulos y restos de
estructuras seas que hayan podido quedar en el alvolo. Se irriga profusamente
con solucin salina estril
Tapones hemostticos reabsorbibles
Sutura de la herida
Compresin local con mordida de gasa de 15 a 30 minutos
Si existe infeccin, daremos un tratamiento antibitico.

Hemorragias postoperatorias de causas generales:

Cuando existen problemas de hemostasia, se nos pueden presentar hemorragias

al cabo de varias horas, incluso das, despus de haber efec-tuado la extraccin
dentaria.
Los pacientes que presentan alteraciones de la coagulacin, por dficits de
factores y que han sido detectados con anterioridad.
Pacientes que toman medicamentos anticoagulantes, como el Ace-nocumarol
(Sintrom), heparina, o con antiagregantes plaquetarios: Aspirina, Ditazol,
Triflusal, Epoprestenol, Ticlopidina o Dipiridamol (Persantin), etc. Este dato
nos tiene que poner en aviso de que estos pacientes debern suspender su
medicacin previamente a la extraccin dentaria para evitar la hemorragia.
Siempre nos deberemos poner en contacto con el mdico especialista que
controle a estos pacientes, para que nos recomiende cul es la mejor pauta a
seguir para dicho paciente, antes de realizar la exodoncia

El recuento de plaquetas vara segn el analizador, pero suelen estar entre 200.000 y
400.000/ml. El tiempo parcial de tromboplastina (PTT) es anormal en los tras-tornos
de coagulacin de la va intrnseca. El trastorno que se observa ms frecuentemente
es la hemofilia (dficit de factor VIII). Una pequea alteracin de este tiempo puede
suponer un problema de consecuencias graves. El tiempo de protrombina sirve para
conocer la va extrnseca, y suele ser anormal en hepatopatas. En este caso, para
observar una re- percusin clnica, debe existir una alteracin importante de la
prueba.
HEMATOMAS Y EQUIMOSIS
Hematoma: es una coleccin sangunea que puede difundir por los tejidos
vecinos, desde el lugar de la extraccin, normalmente a travs de las fascias musculares.
Los hematomas suelen ser ms frecuentes en las personas de edad avanzada, porque
existe un aumento de la fragilidad capilar y porque sus tejidos son ms laxos. Existe un
aumento de volumen en la zona afecta, as como un cambio de color que ir variando
segn se vaya transformando la sangre que est en su interior; as el color virar desde
rojo-vinoso a violeta-amarillo.

Para intentar disminuir la posible formacin de hematomas, podemos aplicar fro

a intervalos de 10 minutos, posteriormente a la exodoncia, durante un mximo de 12-24
horas
Si se produce su infeccin, deber tratarse con antibioticoterapia. Normalmente
los hematomas se reabsorben en un perodo de tiempo que oscila entre 5 y 14 das. No
obstante, en ocasiones el hematoma se organiza, en cuyo caso se precisar su
eliminacin quirrgico
Edemas: Se presentan generalmente despus de todas las extracciones dentarias
quirrgicas. No es una complicacin, sino que es un proceso normal que existe en los
tejidos sobre los que se ha realizado una intervencin. El edema inflamatorio suele ser
proporcional a la importancia de la intervencin quirrgica
La aplicacin de fro en el lugar de la intervencin nos reducir el edema al
actuar como vasoconstrictor, reduciendo as la exudacin de lquido y sangre en esa
zona. La forma de aplicacin es en la mejilla ola rea facial cercana a la zona operatoria
a intervalos (10 minutos de colocar fro y despus descansar 10 minutos), durante un
mximo de 12-24 horas. Se pueden utilizar cubitos de hielo en una bolsa de plstico. En
la actualidad existen bolsas con un material qumico en su interior que al ser golpeadas
o presionadas con fuerza, desencadenan una reaccin que produce fro
Si el edema tiene una duracin de ms de 5-6 das, con una mayor temperatura
cutnea y enrojecimiento, puede ser debido a una causa infecciosa y entonces se
adjuntar a las medidas ya descritas un tratamiento con antibiticos.
Trismo: Es la incapacidad de la apertura normal de la boca. Es una situacin que
se nos presenta con relativa frecuencia en las exodoncia quirrgicas, especialmente en el
maxilar inferior, pero no es tan habitual al efectuar extracciones convencionales. Esta
incapacidad a la apertura de la boca est inducida por un es- pasmo muscular que se
produce en relacin con la inflamacin producida por la intervencin quirrgica.
Tambin puede ser causa del trismo el dolor postoperatorio que por va refleja limita la
funcin de la musculatura de la mandbula
La administracin de forma inadecuada de la anestesia, en especial de la
troncular del nervio dentario inferior con la que puede lesionar el msculo pterigoideo
interno, con una mala tcnica o inyeccin desubstancias anestsicas inadecuadas en
cantidad y calidad, la infeccin y las lesiones de la articulacin temporomandibular,
pueden tambin causar trismo.

10. INFECCIONES SECUNDARIAS

Estas complicaciones no suelen ser consecuencia directa de la extraccin dentaria, sino que
constituyen el avance de un proceso infeccioso preexistente. La exodoncia puede, segn las
circunstancias de cada caso, contener la infeccin, agra-varla o ejercer una influencia menor
sobre su evolucin.
En el origen para desencadenar estos accidentes infecciosos, jueganun papel destacado:

Los efectos de los anestsicos locales.

El traumatismo operatorio
Infecciones o lesiones vecinas
Irritacin refleja por alteraciones vasomotoras.

Dentro de este apartado podramos incluir numerosos procesos como ostetis,

celulitis, adenoflemones, accidentes infecciosos graves.

Alveolitis
Uno de los mayores y ms frecuentes problemas postextraccin son las
alveolitis, Suele ser la principal causa de dolor entre el segundo y quinto da despus de
la exodoncia. Su caracterstica principal es el dolor tan agudo e intenso que produce.
La alveolitis suele ser la consecuencia de una perturbacin de la cicatrizacin de
la herida alveolar, tras la extraccin dentaria. Se la considera un estado necrtico del
proceso alveolar o de los septos seos que, ante la ausencia de vasos sanguneos, no
permite la proliferacin de capilares, ni de tejido de granulacin para organizar el
cogulo sanguneo. El cogulo, al no organizarse, se desintegra.
El proceso normal de cicatrizacin postexodoncia puede dividirse en cinco fases
aunque muchos fenmenos acontecen al mismo tiempo:
Hemorragia y formacin del cogulo
Tras la exodoncia aparece una hemorragia, y por los mecanismos de la
hemostasia se produce la coagulacin de la sangre. El cogulo es una red de fibrina que
atrapa clulas sanguneas y plaquetas. Este se conforma tras producirse la entrada de
sangre en el alvolo, contacta con el colgeno existente y se realiza una agregacin
plaquetaria y una adhesin o fijacin a la zona endotelial lesionada. Los trombocitos
cambian su forma y liberan serotonina, lo que provoca el vaso constriccin de los vasos
sanguneos lesionados. Simultneamente se pone en marcha la verdadera coagulacin
sangunea:
Sistema exgeno
Desencadenado por factores tisulares como la tromboquinasa, junto con los
factores VII del plasma y el Ca ++.

Sistema endgeno que se inicia por el contacto del factor XII de la coagulacin
con las fibras de colgeno.
La explicacin ms detallada del proceso de la coagulacin se ha efectuado en el
captulo 3.

As pues, cuando la sangre llena completamente el alvolo nos pre-dice un buen

pronstico de la cicatrizacin. Si la hemostasia es correcta, no es necesaria la colocacin
de ningn tipo de apsito.
A las 24 horas se inicia un proceso inflamatorio agudo en todos los tejidos que
rodean la herida, lo que comporta tres fases sucesivas: Exudacin a travs del endotelio
capilar con vasodilatacin local.
Accin celular orientada a destruir los tejidos lesionados (neutrfilos
polimorfonucleares y macrfagos).
Fenmenos reconstructivos celulares.
- Organizacin del cogulo con tejido de granulacin
2-3 das despus de la exodoncia se producen la organizacin del cogulo
mediante el crecimiento de fibroblastos desde el alvolo y los espacios medulares, y la
proliferacin de vasos sanguneos formando una red capilar con una membrana basal
delgada.
Esta neoangiognesis es muy importante en la curacin de estas heridas abiertas;
est presente desde el segundo al tercer da y su mxima expresin acontece alrededor
del octavo da.
La aparicin del colgeno es gracias a los fibroblastos que alrededor del tercer
da invaden la herida, y son la poblacin celular dominante hasta el dcimo da. El
origen de los fibroblastos est en el mesnquima local, proveniente de las clulas
relacionadas con la adventicia capilar.
- Substitucin del tejido de granulacin por tejido conjuntivo epitelizacin de la
herida.
Hacia los das 5 al 7, se inicia la formacin sea con unas finas trabculas de
tejido fibrilar inmaduro. Simultneamente contina la reabsorcin sea osteoclstica. La
cavidad se epiteliza desde el mar-gen gingival a partir del cuarto da al 24 a 35.
El colgeno es de gran importancia en esta fase de la cicatrizacin; los
fibroblastos y otros elementos celulares son los responsables de su sntesis.
La epitelizacin consigue devolver el papel de barrera protectora que ste tiene y
obtiene la regeneracin de las clulas especializadas. Para ello es necesaria la
movilizacin del estrato germinativo epitelial, la migracin de ste y una diferenciacin
celular por capas. En las heridas suturadas a las 72 horas ya se establece el contacto
epitelial de los mrgenes, momento en el cual puede comenzar la reepitelizacin en todo
su esplendor.
- Substitucin del tejido conectivo por hueso alveolar trabeculado

Actan los condroblastos y los osteoblastos producindose la mineralizacin

influenciada por la parathormona, la calcitonina, las fosfa-tasas alcalina.
- Reconstruccin de la cresta alveolar y substitucin del hueso inmaduro por
tejido seo maduro
Toda exodoncia comporta una remodelacin sea, con una reduccin de la cresta
alveolar, ms acusada en la mandbula que en el maxilar superior. La reabsorcin sea
es mxima durante los 3 primeros meses de colocacin de una prtesis. El promedio de
prdida sea despus de una extraccin dentaria es de 1,2 mm por ao, y se estabiliza
pasados los2 primeros aos. Con el paso del tiempo, las posibles variaciones oclusales y
de dimensin vertical producirn cambios de aposicin reabsorcin sea, que varan
lentamente la forma de los maxilares. As pues la cicatrizacin es un proceso continuo
que dura toda la vida.
La clasificacin de las alveolitis difiere segn los autores; a pesar de ello
podemos agruparlas as:
Alveolitis que se presentan conjuntamente con inflamaciones seas ms
extendidas, ostetis, periostitis seas, flemones perimaxilares. En este caso la alveolitis
forma parte de un proceso inflamatorio grave.
Alveolitis hmeda o supurada. Inflamacin con predominio alveolar marcada
por la infeccin del cogulo y del alvolo, y se puede encontrar un alvolo sangrante
con abundante exudado.
Las alveolitis hmedas suelen estar producidas por reacciones a cuerpo extrao
en el interior del alvolo, despus de haberse efectuado la extraccin dentaria. En estas
ocasiones podremos encontrar esquirlas seas, res-tos de dientes fracturados, y tambin,
a veces, restos de obturaciones de dientes vecinos que, al hacer la exodoncia, han cado
al interior del alveolo,
Alveolitis marginal superficial. Es una variante de la anterior .En este caso la
infeccin es ms moderada y afecta slo la zona sea superficial.
Alveolitis seca. En este caso el alvolo se presenta abierto,sin existir cogulo y
con las paredes seas totalmente desnudas.
La alveolitis seca es la ms importante, y su clnica es muy tpica.Dado el dolor
muy intenso que se produce, es una de las complicacio-nes postextraccin que requieren
mayor atencin y estudio.
La alveolitis seca es un proceso inflamatorio agudo, no purulento localizado en
el alvolo, que determina un retraso en la curacin de la herida y se caracteriza, por su
aparicin tarda (2-4 das despus de la extraccin dentaria), dolor importante e
irradiado y ausencia de los sig-nos inflamatorios tpicos (tumor, calor, rubor).

Etiologa: El completo relleno del alvolo tras la extraccin dentaria por tejido
seo maduro se completa normalmente en 2-3 meses; se pueden diferenciar las cinco
fases ya comentadas:
Formacin del cogulo sanguneo.
Organizacin del cogulo por proliferacin del tejido de granulacin.
Sustitucin del tejido de granulacin por tejido conjuntivo.
Sustitucin del tejido conjuntivo por hueso trabeculado.
Sustitucin por tejido seo maduro. Cualquiera que fuere la noxa, sta interviene
en la primera fase interfiriendo la formacin del cogulo. El tejido conjuntivo se forma
slo a partir del 5 o da despus de la exodoncia, periodo en el cual ya existen
manifestaciones y sntomas de la alveolitis seca.
Durante la primera fase de la instauracin de la alveolitis seca existe un aumento
de la actividad fibrinoltica a nivel local, por lo que el plasmingeno, por medio de
mediadores hsticos y/o plasmticos, se con-vierte en plasmina y sta acta en la
disolucin de la fibrina que compone el cogulo.
Aunque no existe actualmente un conocimiento concreto de cul es la etiologa
del proceso, los factores incriminados son numerosos, y pueden tener una incidencia
variable en la patogenia del proceso.
Los factores predisponentes se agrupan en:
Factores generales: El sexo no parece tener influencia. Respecto a la edad debe
tenerse presente que en el joven el ligamento pcriodontal es delgado y muy
vascularizado; en cambio en el adulto es espeso y mal vascularizado, y por ello puede
ser un factor predisponente la edad avanzada del paciente.
El estado del paciente o terreno tiene un papel variable, y difcil de valorar; no
obstante, la disminucin de la capacidad inmunolgica debido a enfermedades generales
(anemias), metablicas (diabetes), etc., favorece el proceso, al igual que el seguimiento
de un tratamiento farmacolgico prolongado con corticoides. Se ha dicho que era tpica
del alcoholismo crnico.
La posible disminucin de la capacidad defensiva y regenerativa debida a una
causa endgena, hace que se hable de un dficit inmunitario o ms genricamente de la
llamada disreactividad hstica. En este aspecto es interesante la hiptesis que considera
el papel de los antgenos de histocompatibilidad que favoreceran la aparicin de un
cuadro de alveolitis seca. Esta conclusin deriva de la ya aceptada secuencia degenes,
que determina algn tipo de patologa de origen infeccioso o autoinmune como la
periodontitis y la aftosis recurrente.
Factores locales preexistentes: En el maxilar superior, existe una estructura
sea esponjosa muy vascularizada, en la que es poco frecuente la alveolitis, al contrario
dela mandbula, que tiene una estructura sea muy compacta. Especial-mente esto es as
si las paredes alveolares estn adems osteosclerticas por procesos infecciosos
crnicos.

Aproximadamente el 95% de las alveolitis se producen en la regin de los

premolares y molares inferiores.
La infeccin previa del diente extrado o en su vecindad, o tambin la infeccin
introducida en el alvolo despus de haber extrado el diente, pueden influenciar de
forma moderada la aparicin de la alveolitis seca, aunque muchas exodoncias son
realizadas con infeccin o abscesos sin que se presente.
Los estreptococos han sido implicados en el proceso, pero la lisisdel cogulo
probablemente tambin ocurre independientemente de laaparicin directa de las
bacterias.
Saliva: En condiciones normales, la saliva est dotada de una cierta actividad
fibrinoltica. Por ello, un exceso de saliva en la herida postextraccin puede dar lugar a
una curacin retardada. Algunos autores remar-can que despus de una intervencin
quirrgica en la cavidad bucal, la actividad fibrinoltica salivar sufre una disminucin a
causa de un factor inhibitorio, lo que representara un mecanismo que preserva el
cogulo sanguneo y favorece la curacin de la herida quirrgica. Si falta este factor
inhibitorio, existe un aumento de la tasa de plasmina salivar y se instaura un cuadro de
alveolitis seca. Entre las 24 y las 48 horas se inicia el proceso de lisis del cogulo que
contina con la penetracin de bacterias saprfitas, hasta que en el fondo del alvolo se
forman residuos necrticos.
Anestesia local: Su influencia es muy importante, ya sea por el efecto txico de
los productos qumicos anestsicos en los tejidos perialveolares o por el efecto del
vasoconstrictor que contienen los anestsicos locales, lo que produce una disminucin
del aporte sanguneo del hueso. Las tcnicas anestsicas incorrectas o ejecutadas de
forma inadecuada suman su efecto a las substancias anestsicas.
Trauma operatorio: Una tcnica quirrgica traumtica favorece claramente este
proceso,especialmente:
Las maniobras violentas y la excesiva fuerza con los botadores que producen
lesiones de las trabculas seas.
La necrosis sea est favorecida por el aumento de temperatura en el hueso
debido a la utilizacin de turbinas o por no irrigar suficientemente el campo
operatorio al fresar con la pieza de mano aplicada a un motor convencional.
Los septos interradiculares mal regularizados, y por ello mal vascularizados, son
fuente de necrosis, al igual que las corticales seas fracturadas o luxadas sin
riego sanguneo (secuestros seos).
La limpieza y el curetaje de la zona operatoria con irrigacin pro-fusa con suero
fisiolgico o agua destilada estriles, el legrado alveolar y la correcta preparacin de la
herida operatoria antes de la sutura facilitan la correcta curacin, especialmente en el
maxilar inferior al cual por la densidad de su tejido seo lo hacen ms propenso a todo
este tipo de problemas, como por ejemplo, la aparicin de secuestros seos, que en el
maxilar superior son raros.
La experiencia del cirujano, la duracin de la intervencin quirrgica y el tipo de
extraccin dentaria son factores determinantes en el posible dao al hueso alveolar. Este
se produce por tres mecanismos:

Compresin de la cortical.
Trombosis de los vasos circundantes.
Vasoconstriccin refleja del territorio irrigado por los vasos faciales. Todo esto
produce la reduccin del aporte sanguneo al lugar de la exodoncia, un defecto de la
formacin del cogulo y finalmente una disminucin de la resistencia a las infecciones
locales.
La realizacin de exodoncias mltiples parece reducir los riesgos, no as la
hemorragia postoperatoria que facilita la aparicin de alveolitis. Dechaume remarca el
papel del sistema nervioso simptico, que en estos casos constata una hiperactividad.
Factores postoperatorios: El abuso en los enjuagues de la boca o la succin
repetitiva de la herida operatoria representan factores predisponentes discutibles.
El hbito tabquico tambin influye en la instauracin de la alveolitis seca. La
nicotina produce una vasoconstriccin en los vasos perifricos y este efecto perdura
despus del acto de fumar..
Los contraceptivos orales aumentan la incidencia de esta patologa posiblemente
porque estas hormonas predisponen a la trombosis intravascular. Tambin la
menstruacin puede predisponer a la aparicin dela alveolitis seca, por darse un
aumento de la actividad fibrinoltica.
La existencia de patologa infecciosa oral o de septicidad bucal, tieneun papel
menor si el cogulo est constituido normalmente y las de-fensas naturales estn
intactas. No obstante puede inducir una infeccinsecundaria.
Tambin existen factores bacterianos que pueden influir en la aparicin del
proceso. Algunos trabajos demostraron la presencia de bacilos fusiformes y espiroquetas
(anaerobios) en alveolitis secas. Por este motivo estos autores recomendaban el
metronidazol para su tratamiento.
A pesar de todo lo explicado, seguramente la combinacin de varios de estos
factores es lo que frecuentemente va a producir la alveolitis seca.
Localizacin y frecuencia: La frecuencia en la aparicin de alveolitis seca
vara. Se suele presentar con mayor frecuencia en la zona de los molares y premolares
mandibulares.
Clnica: Los sntomas suelen empezar de dos a cuatro das despus de la
exodoncia, aunque en ocasiones puede empezar de forma precoz (en las primeras horas)
o de forma tarda (despus de los 4 das). El dolor intenso y con irradiaciones es lo ms
tpico del cuadro clnico. Es un dolor violento, constante y muy perturbador, que es
exacerbado con la masticacin, y que impide, en la mayora de los casos, la actividad
paciente y especialmente el sueo. Aunque no se evidencia supuracin, suele existir un
olor ftido y nauseabundo en el interior del alvolo. Suele constatarse comnmente
alguna linfadenopata regional.
La caracterstica principal que podemos observar al examinar el alvolo
es que el interior del mismo se encuentra denudado, con el hueso expuesto al exterior,

exange, blanquecino e hipersensible al contacto. La mucosa perialveolar est

tumefacta.
La falta de cogulo sanguneo es caracterstica, aunque en la primera visin del
paciente podamos observar en el interior del alvolo restos de cogulo necrosados,
parduzcos, que sern fcilmente extrados con unasonda o al ser limpiado el alvolo con
suero fisiolgico estril.
En la alveolitis supurada, el dolor es menos intenso, espontneo, y sobre
todo provocado. Los bordes del alvolo estn tumefactos, con su interior lleno de tejido
granulomatoso, sangrante y con exudacin purulenta. A la exploracin puede
evidenciarse un pequeo secuestro seo.
Tratamiento: El tratamiento de la alveolitis seca va a ir encaminado por una
partea la curacin del proceso y por otra al alivio del intenso dolor que produce el
cuadro.
El hueso denudado de las paredes del alvolo se necrosa y ser sustituido por
hueso normal mediante el propio ciclo regenerativo del hueso que, de seguir un proceso
normal, tendr una duracin de 2 a 3semanas.
Tratamiento local: Lo que pretendemos hacer con el tratamiento local es acelerar
al mximo la regeneracin del hueso normal y para ello deberemos realizar:
-Limpieza de la cavidad con irrigaciones de suero fisiolgico estril con lo cual
intentaremos arrastrar todas las partculas de restos de cogulo, comida, etc., que existan
en el interior. El lavado debe ser generoso con abundante suero fisiolgico estril pero
sin hacer una presin excesiva en el momento de lanzarlo al interior del alvolo. Si es
necesario, se debe efectuar la limpieza bajo anestesia local.
Existen multitud de frmulas y pastas para el tratamiento local de la alveolitis.
Todas ellas lo que intentan es ayudar a la disminucin del dolor producido al estar el
hueso denudado y adems pretenden acelerar el proceso de granulacin para que se
forme un nuevo tejido seo.
La mayora de pastas llevan Eugenol y Glicerina, asociados a antibiticos,
lidocana o corticosteroides.
Tambin se puede utilizar una gasa yodo formada al 5% e impregnada, sin
exceso, con eugenol. Estas gasas debern cambiarse hasta que exista tejido de
granulacin en las paredes de la cavidad alveolar; para ello visitaremos al paciente cada
2 3 das hasta que ceda el dolor.
Tratamiento sistmico
-La utilizacin de analgsicos va a depender de la severidad del dolor, aunque
debemos recordar que se suele tratar de un dolor intenso, lo que puede incluso aconsejar
el uso de barbitricos o de neurolpticos.
-Los antibiticos suelen prescribirse para evitar la posible infeccin del alvolo,
pero no son necesarios en s para la curacin de la alveolitis seca.

Alveolitis seca tarda: Es una forma de alveolitis seca que se puede producir a
los 2 3 meses despus de la extraccin dentaria. Es ms frecuente en los terceros
molares en inclusin sea total y que por tanto son muy profundos.
Esta entidad se manifiesta por una infeccin y un fallo en la organizacin del
cogulo a pesar de que aparentemente la mucosa est normal.
Clnicamente se manifiesta con hinchazn en el lugar de la extraccin y con
dolor que puede variar desde moderado a severo. Puede existir un drenaje espontneo
purulento.
El tratamiento ser quirrgico con el legrado y la limpieza de la zona.
Bacteriemia postextraccin:
El elevado porcentaje de bacteriemias postextraccin referidas en laliteratura
coloca la exodoncia en el primer plano de la produccin dela Endocarditis bacteriana.
La bacteriemia puede ser inofensiva en el sujeto con el corazn sano. No sucede
lo mismo cuando el paciente tiene una cardiopata congnitao adquirida, o si existe una
intervencin quirrgica cardaca anterior.
La bacteriemia postextraccin est bien demostrada con un porcentaje de
hemocultivos positivos, que vara del 20 al 90% de los casos, con una proporcin
elevada de bacterias anaerobias.
La anestesia general parece aumentar el porcentaje de bacteriemias, quizs por la
accin vasodilatadora de las substancias anestsicas. Por el contrario, los pacientes
intervenidos bajo anestesia locorregional con o sin vasocontrictor, tienen una incidencia
menor de bacterias en la sangre.
Para disminuir el riesgo de bacteriemias es realizar una profilaxis (tartrectoma)
previa a la extraccin dentaria con lo cual estamos disminuyendo los contaminantes
locales.
Para finalizar esta revisin general de las complicaciones de la exodoncia,
debemos destacar que esta maniobra, en principio de poca importancia, puede acarrear
graves problemas que, aunque raros, pueden presentarse, especialmente si no se acta
de forma correcta y no se aplican escrupulosamente las reglas profilcticas que limitan
al mximo sus riesgos.
Medidas profilcticas:
- Valorar adecuadamente las indicaciones y contraindicaciones dela exodoncia.
- Estudio diagnstico completo del estado local, regional y general del paciente.
- Aplicar una tcnica quirrgica cuidadosa y minuciosa.

- Efectuar los cuidados postoperatorios correctos e indicados en cada caso.