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Perspectiva.
La gestin de las vas respiratorias es la piedra
angular de la reanimacin y es la definicin de
habilidades para la especialidad de medicina de
emergencia. El mdico de emergencias tiene la
responsabilidad principal de la gestin de la va area
y toda la gestin de las vas respiratorias se
encuentran dentro de las tcnicas de dominio de la
medicina de emergencia. Secuencia rpida de
intubacin (RSI) es el mtodo ms comnmente
utilizado para intubacin traqueal de emergencia, pero
la gestin de la va area de emergencia incluye
varias tcnicas y dispositivos de intubacin, adems
de distintos enfoques para va area difcil y tcnicas
de rescate cuando la intubacin falla.
Fisiopatologa.
Decisin de intubar.
La decisin de intubar debe basarse en una
evaluacin cuidadosa del paciente con respecto a tres
criterios esenciales: (1) la falla de mantener o proteger
la va area, (2) la falta de ventilacin o de
oxigenacin y (3) curso clnico esperado del paciente
y probabilidad de deterioro.
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Caractersticas clnicas.
Identificacin de la va area difcil.
En la mayora de los pacientes, la intubacin es
tcnicamente fcil y sencilla.En grandes estudios ED,
las tasas globales de falla intubacin resultanteen
cricotirotomade rescate son 0,9% para todas las
intubaciones y 1,7%para lospacientes de trauma.El
fracaso
de
la
intubacinse
presenta
en
aproximadamente 1 en 200 a 1 en 2.000 casos de
anestesia general electivos. Bolsa-mascarilla de
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Medicin e
intubacin.
Incidencia
de
la
dificultad
de
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Va area difcil.
La percepcin de una va area difcil es relativa y
muchos de las intubaciones de emergencia se podran
considerar "difciles". La sentencia con respecto a si
se debe tratar la va area como una emergencia
tpica de vas respiratorias o si se debe utilizar el
algoritmo de la va area difcil se basa en el grado de
dificultad percibida, la experiencia del operador, la
gestin de dispositivos de la va area disponibles y
las circunstancias individuales del caso. Las
evaluaciones comoLEMON, MOANS, RODS y
SMART proporcionan un marco sistemtico para
ayudar a identificar la va area potencialmente difcil.
Estas
evaluaciones
proporcionan
un
marco
sistemtico para ayudar a identificar la va area
potencialmente difcil.
Cuando la evaluacin preintubacin identifica una va
respiratoria potencialmente difcil (vase Fig. 1-8), el
enfoque se basa en la premisa de que los
NMBAs(neuromuscular blockingagents) generalmente
no deben usarse a menos que el clnico crea que (1)
la intubacin es probable que tenga xito y (2) la
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Modalidades teraputicas.
Mtodos de intubacin.
Aunque muchas tcnicas estn disponibles para la
intubacin del paciente de emergencia, cuatro
mtodos son los ms comunes siendo la RSI la que
se utiliza con mayor frecuencia en pacientes no
detenidos.
1. Preparacin:
En la fase inicial, se evalua la dificultad del paciente
para ser intubado (a menos que esto ya se haya
hecho) y est prevista la intubacin, incluyendo la
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3. Pre-tratamiento:
Durante esta fase, los frmacos se administran 3
minutos antes de la administracin de la succinilcolina
y el agente de induccin para mitigar los efectos de la
laringoscopia y la intubacin en pacientes que
presentan condiciones de comorbilidad. La intubacin
es intensamente estimulante y da como resultado la
descarga simptica (el reflejo respuesta simptica a la
laringoscopia [RSRL]), elevacin de
PIC en pacientes con alteracin de la PIC y
broncoespasmo reactivo.
La bradicardia puede ocurrir en los nios, en particular
los nios ms jvenes de 1 ao, pero parece
multifactorial, es probable que implica subyacente
tono parasimptico, descarga parasimptica en
respuesta a la instrumentacin de las vas
respiratorias y tal vez algn efecto contributivo de la
succinilcolina.
El pretratamiento se centra en tres objetivos
principales en pacientes con cierto riesgo. Los tres
grupos de pacientes en situacin de riesgo son los
que tienen enfermedades reactivas de las vas
respiratorias, hipertensin intracraneal o una condicin
cardiovascular o neurovascularpara la cual una
elevacin aguda de la presin arterial y ritmo cardaco
podra ser peligroso. Los pacientes con enfermedad
reactiva de la va area a menudo experimentan un
empeoramiento de su broncoespasmo cuando son
intubados. Existe controversia respecto a si albuterol
solo, lidocana sola o ambos frmacos juntos son
eficaces en la reduccin de este broncoespasmo
relacionado intubacin.Los pacientes asmticos que
estn intubado en el ED para el estado asmtico
habrn recibido albuterol antes de la intubacin y hay
pruebas contradictorias con respecto a si la lidocana
tiene ningn efecto protector aditivo en estas
situaciones. A la espera de estudios ms amplios, es
razonable administrar lidocana (1,5 mg / kg) como
un frmaco de pre-tratamiento. Cuando un
pacienteasmatico est siendo intubado para una
condicin que no asma aguda (por ejemplo, trauma),
salbutamol nebulizado, lidocana intravenosa o ambos
se deben dar antes de la intubacin si es posible.
Pacientes con enfermedad cardiovascular significativa
(por ejemplo, enfermedad coronaria isqumica) que
estn siendo intubados en urgencias pueden
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5. Posicionamiento:
El paciente debe ser colocado para la intubacin
como cuando la conciencia se pierde. Por lo general,
el posicionamiento implica extensin de la cabeza, a
menudo con la flexin del cuello en el cuerpo, pero no
hay pruebas de que solo extensin de la cabeza o
extensin tanto de la cabeza y el cuello (la posicin de
extensin-extensin) son equivalentes o superiores.
(Ver
discusin
anterior.)
La
maniobra
de
Sellick(aplicacin de presin firme hacia atrs dirigido
sobre el cartlago cricoides con el objetivo de obstruir
el esfago cervical) ha sido muy recomendada para
reducir al mnimo el riesgo de regurgitacin pasiva y
por lo tanto la aspiracin pero ya no se recomienda,
Hay evidencia de que la maniobra de Sellick se aplica
incorrectamente por una variedad de operadores, esto
puede hacer que la laringoscopia o intubacin ms
difcil en algunos pacientes, y que la aspiracin a
menudo se produce a pesar de haber utilizado la
maniobra de Sellick.
Los estudios de imagen sugieren que el esfago
cervical se coloca lateral al anillo cricoides en la
mayora de los pacientes, una relacin que es
exagerada por la presin posterior, rara vez resulta en
obstruccin esofgica. En consecuencia, la maniobra
de Sellick debe considerarse opcional, aplicada
selectivamente y puesto en libertad con una
antelacin si la vista de laringe es pobre o el paso de
tubo es difcil. Durante esta fase despus de la
administracin del agente de induccin y NMBA,
aunque el paciente esta inconsciente y apneico la
BMV no debe ser iniciado a menos que la saturacin
de oxgeno cae al 90%.
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7. Postintubationmanagement
(Gestin postintubacin):
Obtener una radiografa de trax para confirmar que
no se ha producido la intubacin cauce principal y
evaluar los pulmones. En general, NMBAs de accin
prolongada (por ejemplo, pancuronio, vecuronio) se
evitan y la atencin se centra en la gestin ptima del
uso de analgsicos opioides y agentes sedantes para
facilitar ventilacin mecnica. Una dosis adecuada de
una benzodiacepina (por ejemplo, midazolamIV 0,10,2 mg / kg) y un analgsico opioide (por ejemplo,
fentanilo3-5 mg / kg IV, o morfina 0,2 a 0,3 mg / kg IV)
se da para mejorar la comodidad del paciente y
disminuir la respuesta simptica a la ETT.
Infusin de Propofol (5-50 mg / kg / min IV) con
analgesia suplementaria es un mtodo eficaz para la
gestin de pacientes intubados sin hipotensin o
sangrado en curso y es especialmente til para la
gestin de las emergencias neurolgicas, como su
duracin clnica de accin es muy corto (<5 minutos)
permite exmenes neurolgicos frecuentes. Un NMBA
se aade slo si el uso apropiado de la sedacin y
analgesia no logra controlar adecuadamente el
paciente. Tabla 1-1 presenta un protocolo RSI
muestra usando etomidato y succinilcolina. "Zero" se
refiere al tiempo en el que el agente de induccin y
succinilcolina son empujados.
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Agentes farmacolgicos
Agentes bloqueantes neuromusculares
NMBAs son muy solubles en agua, los compuestos de
amonio cuaternario que imitan el grupo amonio
cuaternario de la molcula acetilcolina (ACh). Su
solubilidad en el agua explica por qu estos agentes
no cruzan fcilmente la barrera de sangre del cerebro
o la placenta. El NMBAs se dividen en dos clases
principales.
Los
agentes
despolarizantes,
succinilcolina, ejercen sus efectos mediante la union
no competitiva con los receptores de ACh en la placa
motora, provocando la despolarizacin sostenida del
miocito mientras previene a los potenciales
transmembrana de reformarse y resistir futuras
estimulaciones del ACh. La otra clase importante de
NMBA comprende los agentes competitivos, o no
despolarizantes, que enlazan competitivamente a los
receptores ACh, impidiendo el acceso por ACh y
evitando la actividad muscular. Los agentes
competitivos
son
de
dos
tipos
distintos
farmacolgicamente: agentes basados en esteroides
(compuestos aminoesteroides) y bencilisoquinolinas.
Cada uno de estos tipos qumicos bsicos tiene
propiedades distintas, pero en general, slo los
compuestos aminoesteroides se utilizan en el servicio
de urgencias.
La
Usos
y dosificacin. La succinilcolina es
rpidamente
activa,
normalmente
produciendo
condiciones de intubacin dentro de los 45 segundos
de la administracin por una rpida inyeccin en bolo
intravenoso. La duracin clnica de la accin antes de
la respiracin espontnea es de 6 a 10 minutos (vase
Fig. 1-10). La recuperacin completa de la funcin
neuromuscular normal se produce dentro de los 15
minutos. La combinacin de inicio rpido, fiabilidad
completa, corta duracin de accin, y la ausencia de
efectos secundarios graves comunes mantiene a la
succinilcolina como el frmaco de eleccin para la
mayora
intubaciones en los servicios de
emergencias.
El uso de una competitiva, o no
despolarizante, NMBA de SRI puede ser deseable
cuando la succinilcolina est contraindicada y en
algunos otros escenarios. La disis apropiada
de succinilcolina para el manejo de la va area en
emergencias es 1,5 mg / kg IV. Aunque la ED95 (dosis
en la que se alcanza una parlisis en el 95% de los
pacientes) para la parlisis de succinilcolina es mucho
menor (0,3 mg / kg), el inicio de la parlisis muscular
es excesivamente largo en estas dosis bajas y no es
compatible con la intubacion en emergencias.
Revisin de estudios de farmacocintica de la
succinilcolina sugiere una dosis recomendada de 1,5
mg/Kg. Mltiples estudios confirman que la dosis de
succinilcolina se basa en el total del indice de masa
corporal del paciente (Total body weight (TBW) y no
se ajusta (hacia abajo), independientemente del grado
de obsidad.
Efectos cardiovasculares. Como un anlogo de
ACh, la succinilcolina se une a los receptores de ACh
en todo el cuerpo, no slo en la placa motora. Es difcil
separar los efectos de la succinilcolina en el corazn
que son causados por la estimulacin muscarnica
cardiaca directa, de los causados por la estimulacin
autonmica de los ganglios por succinilcolina y de los
efectos inducidos por las respuestas autnomas a la
laringoscopia y la intubacin. La succinilcolina puede
ser un cronotropico negativo, especialmente en los
nios, y la bradicardia sinusal puede sobrevenir
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Rocuronio.
Agentes de induccin
Un paciente con cualquier grado de respuesta clnica,
incluyendo la reactividad a los estmulos nocivos,
requiere un agente sedante o la induccin en el
momento de la administracin de cualquier NMBA.
Los pacientes que estn profundamente inconsciente
e insensible puede requerir solamente una dosis
reducida de un agente de induccin si el estado de
inconsciencia es causado por drogas o alcohol ( por s
mismos son agentes anestesiscos generales). Los
pacientes que estn inconscientes debido a un insulto
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Intubacin Peditrica
Potencial lesin de la columna cervical
Histricamente, la mayora de los pacientes con
sospecha de una lesin de columna cervical fueron
intubados oralmente por laringoscopia directa con
inmovilizacin de la columna cervical, ya sea hecho
como un procedimiento despierto o con bloqueo
neuromuscular. Sin embargo, con este enfoque puede
ser inadecuada la vista de la glotis y a menudo se
requiere una excesiva fuerza de elevacin.
Los videolaringoscopios proporcionan vistas larngeas
superiores sin una excesiva fuerza de elevacin o
movimiento de la columna cervical y tienen mayores
tasas de xito de intubacin en comparacin con los
laringoscopios convencionales directos.
La mascarilla larngea para intubacin (ILMA) tambin
puede resultar en menos movimiento de la columna
cervical durante la intubacin que la laringoscopia
directa. Dispositivos alternativos para laringoscopios
directos tambin han mostrado promesa para la
segura intubacin de los pacientes con lesin de la
columna cervical. Un estudio fluoroscpico en el que
la intubacin con el Estilete ptico Shikani (SOS) se
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Intubacin Flexible
intubacin utilizando un endoscopio flexible es una
opcin importante para ciertas va area difcil, sobre
todo en aquellos con la anatoma de la va area
superior distorsionada, como angioedema o trauma
anterior del cuello contundente. Se ha confiado en la
tecnologa de fibra ptica, pero esto en gran parte se
ha suplantado por los sistemas de vdeo de alta
calidad miniaturizados. Despus de la preparacin
adecuada del paciente, el endoscopio se pasa a
travs de las cuerdas vocales bajo visualizacin
continua, sirviendo como un introductor para un ETT,
que se coloca luego a travs de la glotis. Examen
endoscpico flexible tambin se utiliza para la
evaluacin de las vas respiratorias para determinar si
es necesaria la intubacin, tales como en pacientes
con la inhalacin de humo o supraglotitis.
La intubacin de pacientes con obesidad mrbida,
aquellos con la anatoma de la va area distorsionada
(por ejemplo, penetrante o lesin en el cuello anterior
romo), o los que tienen una deformidad fija la columna
cervical se puede lograr con el endoscopio flexible con
anestesia tpica y sedacin juiciosa, preservando as
la capacidad del paciente para respirar hasta que la
intubacin se ha logrado. Scopes tambin se han
utilizado con xito para intubar a travs de una ILMA,
y sistemas de vdeo probable que funcionan bien en
esta aplicacin. Hay una curva de aprendizaje
significativo pero manejable para la intubacin
endoscpica flexible. Usando el endoscopio para el
examen de la va area superior en pacientes con
faringitis o odinofagia, por ejemplo, es de gran ayuda,
ya que requiere de los mismos "habilidades de
navegacin", como se requiere para la intubacin. El
uso de una pantalla de vdeo para la instruccin, por lo
que el instructor y el alumno pueden ver
simultneamente la misma imagen, parece mejorar el
aprendizaje. El papel de la intubacin endoscpica
flexible en la ED est ampliando enormemente como
la obesidad aumenta en la poblacin, y, cada vez, va
area difcil se manejan en el servicio de urgencias sin
respaldo. La transicin de la fibra ptica de la
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RESULTADOS
Pocos estudios de manejo de va area de
emergencia han caracterizado las complicaciones y
los resultados. La serie ms grande de una sola
institucin report una tasa de xito para la disfuncin
erctil RSI de 99% y una tasa de complicaciones del
9,3%; la mayora de las complicaciones fueron menor.
La Fase II del estudio amplio Registro Nacional de las
vas respiratorias de Emergencia (CERCA II) de casi
9.000 intubaciones ED informaron que la mayora de
los pacientes fueron intubados por mdicos de
emergencia utilizando el RSI con tasas globales de
xito de 96%. El sistema de clasificacin CERCA
caracteriza sucesos potencialmente adversos durante
la intubacin como "eventos adversos". En el estudio
cerca de la tasa global de acontecimientos adversos
fue del 12%, con esfago reconocida o intubacin
cauce principal y la hipotensin estn ms comun.
Ningn estudio ha evaluado el resultado a largo plazo
de los pacientes intubados ED.
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