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Capitulo 1: Va area.

Perspectiva.
La gestin de las vas respiratorias es la piedra
angular de la reanimacin y es la definicin de
habilidades para la especialidad de medicina de
emergencia. El mdico de emergencias tiene la
responsabilidad principal de la gestin de la va area
y toda la gestin de las vas respiratorias se
encuentran dentro de las tcnicas de dominio de la
medicina de emergencia. Secuencia rpida de
intubacin (RSI) es el mtodo ms comnmente
utilizado para intubacin traqueal de emergencia, pero
la gestin de la va area de emergencia incluye
varias tcnicas y dispositivos de intubacin, adems
de distintos enfoques para va area difcil y tcnicas
de rescate cuando la intubacin falla.

Fisiopatologa.
Decisin de intubar.
La decisin de intubar debe basarse en una
evaluacin cuidadosa del paciente con respecto a tres
criterios esenciales: (1) la falla de mantener o proteger
la va area, (2) la falta de ventilacin o de
oxigenacin y (3) curso clnico esperado del paciente
y probabilidad de deterioro.

1. Falla para mantener o proteger la va area:


Una va area permeable es esencial para la
ventilacin y oxigenacin adecuada. Si el paciente es
incapaz de mantener una va respiratoria abierta, la
permeabilidad debe establecerse por medios
artificiales, como el reposicionamiento, elevacin del
mentn, traccin de la mandbula, o la insercin de
una va respiratoria oral o nasal. Del mismo modo el
paciente debe ser capaz de proteger contra la
aspiracin de contenido gstrico que lleva la
morbilidad y mortalidad significativas.Histricamente,
la presencia o ausencia de un reflejo de la nauseoso
ha sido defendido como un indicador fiable de la
capacidad del paciente para proteger la va area,
pero el reflejo nauseoso est ausente en 12 a 25% de
lo normal adultos y no hay evidencia de que su
presencia o ausencia corresponde reflejo protector de

la va area o la necesidad de intubacin.La


capacidad del paciente de tragar o manejar las
secreciones es un indicador ms fiable de proteccin
de las vas respiratorias.El enfoque recomendado es
evaluar el nivel de conciencia del paciente, la
capacidad de fonar en respuesta al comando o
consulta (voz que proporciona informacin sobre tanto
la integridad de la parte superior de las vas
respiratorias y el nivel de conciencia), y la capacidad
de gestionar sus propias secreciones (por ejemplo, la
puesta en comn de las secreciones de la orofaringe,
ausencia de tragar de forma espontnea o en el
comando.) En general, un paciente que requiere una
maniobra para establecer una va area permeable o
que tolera fcilmente una va area oral,
probablemente requiere intubacin para la proteccin
de las vas respiratorias que, a menos que sea una
condicin temporal o fcilmente reversible, tal como
sobredosis de opioides est presente.

2. Falta de ventilacin u oxigenacin.


Insuficiencia respiratoria que no es reversible por
medios clnicos o hipoxemia persistente pesar de la
administracin de suplementos de oxgeno mximo es
una indicacin primaria para la intubacin. Esta
evaluacin es clnica e incluye la evaluacin del
estado general, la saturacin de oxgeno del paciente
por oximetra de pulso, y el patrn ventilatorio. La
capnografa continua tambin puede ser til, pero no
es esencial para que las lecturas de la oximetra sean
fiables, los gases en sangre arterial (GSA)
generalmente no son requeridos para determinar la
necesidad del paciente para la intubacin, en la
mayora de las circunstancias la evaluacin clnica,
incluyendo la oximetra de pulso con o sin la
capnografa y la observacin de mejora o deterioro en
la condicin clnica principalmente del paciente nos
llevan a una correcta decisin.ABG resultados rara
vez son tiles, pues toman mucho tiempo para
obtenerse y pueden inducir a error, causando retraso
en la intubacin y un deterioro del paciente. Si se
obtienen, deben ser interpretados con cuidado en el
contexto del estado clnico del paciente. Los pacientes
que estn mejorando clnicamente a pesar grave o
empeoramiento
aparentemente
ABG
y
sus
alteraciones pueden no requerir intubacin, mientras
que un rpida fatiga
asmtica puede requerir
intubacin, aunque los valores son ABG presenten
solamente
perturbacin
moderada.
Independientemente de la causa subyacente, la
necesidad de ventilacin mecnica general ordena la
intubacin. Dispositivos como mscaras externas son
cada vez ms utilizadas para proporcionar ventilacin
mecnica asistida sin intubacin (vase el captulo 2),
pero a pesar de estos avances, la mayora de los
pacientes que necesitan ventilacin asistida o presin
positiva para mejorar la oxigenacin van a requerir
intubacin.

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3. Curso clnico anticipado.


Ciertas condiciones indican la necesidad de intubacin
incluso en ausencia franca de la va area, ventilacin
y la insuficiencia de oxigenacin. Estas condiciones se
caracterizan por una moderada a alta probabilidad de
intubacin inevitable para facilitar estudio diagnstico
y el tratamiento del paciente o deterioro de las vas
respiratorias previsible que requerira la intervencin.
La intubacin puede estar indicada relativamente
temprano en el curso de ciertas sobredosis. Aunque el
paciente inicialmente puede estar protegiendo la va
area y exista un adecuado el intercambio de gas, la
intubacin menudo es aconsejable evitar la fuerte
probabilidad de deterioro clnico que puede ocurrir
despus de la fase inicial de la atencin cuando
elpaciente ya no es observado de cerca. Trauma
mltiple significativo con o sin lesin en la cabeza,
puede ser una indicacin para la intubacin incluso si
el paciente est ventilando normalmente a travs de
una va area permeable y tiene los niveles de
oxgeno adecuados. Trauma mltiple con hipotensin,
una fractura de fmur abierta y dolor abdominal difuso
pueden justificar intubacin temprana incluso si el
paciente es inicialmente est despierto y alerta sin
lesin de las vas respiratorias o hipoxemia.
Reanimacin agresiva, el control del dolor, la
necesidad de procedimientos invasivos y de formacin
de imgenesfuera de la sala de emergencias (ED), y
gestin operatoria inevitable argumenta fuertemente
para el control temprano de la va area.
Adicionalmente un paciente con trauma penetrante de
cuello puede tener una va respiratoria permeable y el
intercambio gaseoso adecuado. Sin embargo, la
intubacin temprana es aconsejable con cualquier
evidencia de lesin vascular o lesin de la va area
directa debido a que estos pacientes tienden a
deteriorarse y el aumento de la hemorragia o
hinchazn en el cuello tienden a comprometer tanto la
va area y confundir los intentos posteriores a la
intubacin.
El hilo comn entre estas indicaciones de intubacin
es el curso clnico esperado en el tiempo. En cada
circunstancia se puede anticipar que los eventos
futuros pueden comprometer o bien en la capacidad
del paciente para mantener y proteger la va area o
la capacidad del paciente de oxigenar y ventilar.

Caractersticas clnicas.
Identificacin de la va area difcil.
En la mayora de los pacientes, la intubacin es
tcnicamente fcil y sencilla.En grandes estudios ED,
las tasas globales de falla intubacin resultanteen
cricotirotomade rescate son 0,9% para todas las
intubaciones y 1,7%para lospacientes de trauma.El
fracaso
de
la
intubacinse
presenta
en
aproximadamente 1 en 200 a 1 en 2.000 casos de
anestesia general electivos. Bolsa-mascarilla de

ventilacin (BMV) es difcil en aproximadamente 1 de


cada 50 pacientes con anestesia general e imposible
en aproximadamente 1 de cada 600.
BMV es difcil, sin embargo en hasta un tercio de los
pacientes en los cuales el fracaso de la intubacin se
produce y difcil BMV hace que la probabilidad de
intubacin difcil sea cuatro veces mayor y la
probabilidad de intubacin imposible sea 12 veces
mayor. La combinacin de fracaso de la intubacin y
el fracaso de la BMV en la anestesia electiva en la
prctica se estima que es muy rara: 1 en 5000 a 1 en
20.000 pacientes de anestesia electivos. Estos
nmeros no se pueden extrapolar a la poblacin de
pacientes con DE que estn gravemente enfermos o
heridos y para quienes la intubacin es urgente e
inevitable.
Aunque no se puede producir la seleccin del paciente
(como con una visita pre-anestesia), un anlisis de los
factores de prediccin de pre intubacin difcil puede
proporcionar al operador la informacin necesaria
para formular un plan seguro y efectivo para la
intubacin. En la evaluacin preintubacin debe
evaluar al paciente para intubacin difcil, difcil BMV,
difcil de ventilacin con un dispositivo extra gltico
(EGD; vase ms adelante), y difcil cricotirotoma. El
conocimiento de los cuatro dominios es crucial para el
xito de la planificacin.
La parlisis neuromuscular en general debe evitarse
en pacientes en los que se predice un alto grado de
dificultad para la intubacin, a menos que la
administracin del agente de bloqueo neuromuscular
(NMBA) es parte de un enfoque planificado para de
las vas respiratorias difciles, este enfoque puede
incluir el uso de una doble configuracin, en la que un
enfoque alternativo tal como cricotirotoma, es a la vez
preparado.

Difcil laringoscopia directa: LEMON


La mayora de los marcadores de las vas
respiratorias difciles discutidos en la anestesia y la
literatura de medicina de emergencia no han sido
cientficamente validadas. Sin embargo, un enfoque
metdico se puede utilizar para evaluar al paciente, en
base a las caractersticas aceptadas de difcil
intubacin
por
laringoscopia
directa.
Video
laringoscopia, por otra parte, rara vez deja de
proporcionar una excelente visualizacin de la laringe
por lo que la caracterizacin de predictores video
laringoscopia difciles no pueden ser posibles. Cuando
se planifica una laringoscopia directa, un proceso de
seleccin estndar para la dificultad se debe realizar
con cada paciente.Probablemente es til para realizar
esta pantalla cuando se planea video laringoscopia, ya
que as puede ayudar a identificar problemas, como
una gran lengua o la falta de acceso boca. Uno de
ellos utiliza la nemotcnica LEMON.

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L-LOOK(Mirar externamente): El paciente primero


debe ser examinado para los marcadores externos de
intubacin difcil, que se determinan con base
simplemente en la impresin clnica del intubador. Por
ejemplo, el rostro severamente magullado y
ensangrentado de un paciente traumatizado,
combativo, inmovilizado en un collarn cervical o en un
tablero espinal, debe (correctamente) invocar una
apreciacin inmediata de intubacin difcil prevista.
Diagnstico subjetivo puede ser altamente especfico
(90%), pero insensible y debe ser aumentado por
otras evaluaciones.
E-Evaluar (3-3-2): El segundo paso en la evaluacin
de la va area difcil es evaluar la geometra de la va
area del paciente para determinar su idoneidad para
la laringoscopia directa. La visualizacin de la glotis
con un laringoscopio directo requiere que la boca
pueda abrir adecuadamente, que el espacio
submandibular sea adecuado para acomodar la
lengua y que la laringe este posicionada lo
suficientemente bajo en el cuello para ser
accesible.Estas relaciones se han explorado en
diversos estudios por medicin externa de la apertura
de la boca, el tamao de la orofaringe, el movimiento
del cuello, y la distancia tiromentoniana. La "regla 3-32" es un resumen eficaz de estas evaluaciones. La
regla 3-3-2 requiere que el paciente sea capaz de
colocar 3 de sus propios dedos entre los incisivos
abiertos, 3 de sus propios dedos a lo largo del piso de
la mandbula que comienzan en el mentn y 2 dedos
de la prominencia larngea al suelo de la mandbula.
(Fig. 1-1). Un paciente con una mandbula retrada y
laringe de ubicacin altapuede hacer imposible intubar
mediante laringoscopia directa porque el operador no
puede desplazar adecuadamente la lengua y el ngulo
que hay que superar para una visin directa de la
abertura de la glotis es demasiado aguda. En la
prctica, el operador compara el tamao de sus dedos
con el tamao de los dedos del paciente y luego
realiza las tres pruebas.

M-Mallampati (Escala de Mallampati): Acceso oral


se evalua con la Escala de Mallampati (Fig.1-2). La
visibilidad de la orofaringe abarca desde la
visualizacin completa, incluyendo los pilares
amigdalinos (clase I) o ninguna visualizacin en
absoluto con la lengua presionada contra el paladar
duro (clase IV). Clase I y clase II predicen el acceso
oral adecuado, clase III predice dificultad moderada, y
la clase IV predice un alto grado de dificultad. Un
meta-anlisis confirm que la clase de cuatro en
puntuacin de Mallampati funciona bien como un
predictor de difcil laringoscopia (y en menor medida
de la intubacin difcil), pero que la puntuacin de
Mallampati por s sola no es una herramienta de
evaluacin suficiente. Un puntaje Mallampati puede
tener que ser improvisado con la hoja de laringoscopio
directo como un depresor de lengua en pacientes
adormecidos o que no cooperan.

O-Obstruccin (o la obesidad): Obstruccin de las


vas respiratorias (supragltica) superiores puede
hacer que la visualizacin de la glotis o de la
intubacin en s mecnicamente imposible. Las
condiciones tales como la epiglotitis, cncer de
cabeza y cuello, angina de Ludwig, hematoma cuello o
plipos en la glotis pueden comprometer la
laringoscopia o el paso del tubo endotraqueal (TET),
BMV, o los tres.
Examinar al paciente para la obstruccin de las vas
respiratorias y evaluar la voz del paciente para
satisfacer esta etapa de evaluacin. Hay pruebas
contradictorias sobre si la obesidad es en s misma un
marcador independiente de intubacin difcil o si los
pacientes con obesidad simplemente son ms
propensas a tener otros marcadores de la intubacin
difcil. En cualquier caso, los pacientes obesos

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generalmente son ms difciles de intubar que sus


contrapartes no obesos y las preparaciones deben
tener en cuenta tanto para este como para la
desaturacin de la oxihemoglobina ms rpida y una
mayor dificultad para la ventilacin mediante bolsa y
mascarilla o una EGD (ver ms adelante) que se
producir.
N-Neck:Movilidad del cuello es deseable para
cualquier tcnica de intubacin y es esencial para el
posicionamiento del paciente para la laringoscopia
directa ptima. La movilidad del cuello se evala con
la flexin y extensin de la cabeza y el cuello del
paciente a travs de un rango completo de
movimiento. Extensin del cuello es el movimiento
ms importante y la extensin simple puede ser tan
eficaz como la posicin de "oler" en el logro de una
visin ptima de laringe.
Un estudio encontr que la posicin de "prrroga de
extensin", en el que el cuello se extiende sobre el
cuerpo(opuesto de la flexin utilizado para la posicin
de olfateo) con la cabeza extendida en el cuello,
ofrece vistas larngeos superiores a la posicin de
olfateo. Limitaciones moderadas del movimiento no
menoscaben gravemente la laringoscopia directa,
pero una severa prdida de movimiento como puede
ocurrir en la espondilitis anquilosante o la artritis
reumatoide por ejemplo, puede hacer que la
laringoscopia directa imposible.
Inmovilizacin de la columna cervical en trauma
reduce artificialmente la movilidad de la columna
cervical, pero laringoscopia directa sigue siendo un
gran xito en este grupo de pacientes. Identificacin
de una intubacin difcil no excluye el uso de una
tcnica de RSI (secuencia rpida de intubacin). La
determinacin crucial es si el clnico juzga que el
paciente tiene una probabilidad razonable de xito de
la intubacin a pesar de las dificultades identificadas y
que una bolsa y mascarilla o un EGD (dispositivo
extra-gloticos) tendr xito en el caso de que la
intubacin falla (de ah el valor de la BMV y
evaluaciones EGD (verCajas 1-2 y 1-3).

obstructiva crnica, edema pulmonar, enfermedad


pulmonar restrictiva, embarazo a trmino) puede
contribuir cada uno a una mayor dificultad con BMV.
La dificultad con la BMV del paciente desdentado es la
base del asesoramiento "dientes a intubar, dientes
para ventilar." Mltiples estudios han validado este
consejo. Un nuevo enfoque consiste en colocar la
mscara en el interior del labio inferior del paciente,
esto puede limitar la fuga de aire en pacientes sin
dientes y elimina el riesgo de aspiracin asociada a
prtesis dentales o una gasa enrollada (Fig.1-3). Difcil
BMV no es poco comn, pero con la tcnica apropiada
por lo general es un xito. Una reciente revisin de
ms de 50.000 pacientes sometidos a anestesia
electiva encontraron que la imposibilidad de BMV era
excepcionalmente raro (0,2%) y se asoci con
cambios en el cuello secundarios a la radioterapia, la
presencia de una barba, el sexo masculino, la historia
de la apnea del sueo y una clase de Mallampati III o
IV de la va area la imposibilidad de BMV fue cinco
veces ms probable si uno de estos atributos estuvo
presente y 25 veces ms probable con cuatro o ms.

Difcil de ventilacin bolsa-mascarilla: MOANS.


Atributos de difcil BMV en gran medida han sido
validados y pueden resumirse con los mnemotcnia
MOANS (vase el recuadro 1.2). Compromiso o
dificultad sellar la mscara, obstruccin (obstruccin
particularmente supragltica, pero puede estar
presente en cualquier lugar de la va area) o la
obesidad (a causa de los tejidos de las vas
respiratorias superiores circundantes,peso en la pared
del pecho y la resistencia de la masa abdominal),
edad avanzada (mejor juzgar por el aspecto
fisiolgico del paciente, pero la edad avanzada de 55
aos aumenta el riesgo), desdentamiento ("No hay
dientes") que interfiere de forma independiente con el
sello de la mscara y "Rigidez" o la resistencia a la
ventilacin (por ejemplo, asma, enfermedad pulmonar

Difcil colocacin de dispositivos extra glticos:


RODS.
Colocacin de una EGD (dispositivo extra gltico),
como una mascarilla larngea (LMA), un combitubeo
un dispositivo de va area superior similares a
menudo se puede convertir de un "no se puede
intubar, no se puede oxigenar" a una situacin de "no
se puede intubar, puede oxigenar " situacin que le
da tiempo para el rescate de una va area fallido
(vase la siguiente seccin.) Dificultad para lograr la

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colocacin o ventilacin con una EGD se prev por la


mnemotecnia RODS. Afortunadamente, si el clnico ya
ha realizado la LEMON y las evaluaciones MOANS,
slo el D para la anatoma distorsionada queda por
evaluarse (vase el recuadro 1.3). Los EGD se
colocan ciegamente y disponen de una mscara o una
estructura de baln que cuando se infla obstruye la
orofaringe proximal y la entrada del esfago distal
permitiendo la ventilacin indirecta. La anatoma de la
va area superior distorsionada puede resultar en un
sellado pobre y ventilacin ineficaz.

Cricotirotoma difcil: SMART.


La cricotirotoma difcil puede se puede anticipar cada
vez que hay perturbacin de la capacidad de localizar
y acceder a los puntos de referencia de la va area
anterior a travs del cuello y es recordado por la
mnemotecnia SMART (Recuadro 4.1). Antes de la
ciruga un hematoma, tumor o absceso, cicatrizacin
(como de la terapia de radiacin o lesin previa),
traumatismo local, obesidad, edema o aire subcutneo
cada uno tiene el potencial de hacer cricotirotoma
ms difcil. Realizar un examen de los puntos de
referencia necesarios para llevar a cabo cricotirotoma
como parte de la evaluacin previa a intubacin de la
va area difcil del paciente.

Medicin e
intubacin.

Incidencia

de

la

dificultad

de

El grado real en que una intubacin es "difcil" es


altamente subjetiva y la cuantificacin es difcil. El
sistema ms ampliamente utilizado para la
clasificacin de vista laringoscopica de la glotis es el
deCormack y Lehane (CL), cuyos
grados
laringoscopia estn de acuerdo con el grado en que
las estructuras de la laringe y glotis pueden ser vistas.
En el grado 1 de laringoscopia, todo o casi todo de la
glotis se ve con la apertura de la boca. Grado 2

laringoscopia visualiza slo una parte de la glotis


(cartlagos
aritenoides
solos
o
cartlagos
aritenoidesadems parte de las cuerdas vocales).
Grado 3 visualiza laringoscopia solamente la epiglotis.
En el grado 4laringoscopa, ni siquiera la epiglotis es
visible.
Las investigaciones realizadas en los pacientes
sometidos a anestesia electivos la laringoscopia
directa sugieren que el verdadero grado 4
laringoscopa, es el que est asociado con la
intubacin imposible y se produce en menos de 1% de
pacientes. Grado 3 de laringoscopa, que representa a
la intubacin extrema dificultad, se encuentra en
menos del 5% de los pacientes. Grado 2 de
laringoscopia, que se produce en 10 a 30% de los
pacientes, se puede subdividir ms en grado 2a, en la
que aritenoides y una porcin de la cuerdas vocales
se ven y grado 2b, en el que slo los aritenoidesse
ven. El fracaso de la intubacin se produce en el 67%
de la casos de grado 2b, pero en slo el 4% de los
casos 2a. Fuera de la sala de operaciones, la tasa de
dificultad puede ser mayor. En una revisin reciente
de las intubaciones de emergencia en hospitalizacin
de adultos, hasta el 10% fueron considerados difciles
(Ya sea una visin directa de grado 3 o 4 CL o ms de
tres intentos requeridos). Se desconoce la incidencia
de intubaciones difciles ED (emergencydepartment)
pero es probablemente que sea mucho mayor, con
algunas estimaciones de entre 4 y 26%
.Aproximadamente el 80% de todos los de grado 2
delaringoscopia son de grado 2a y el resto son
grado2b. Un grado 1 est asociada con prcticamente
el 100% de xito de la intubacin. Un sistema
alternativo, POGO (porcentaje de apertura de la glotis)
tambin se ha propuesto y validado pero no es
ampliamente utilizado o estudiado.
Confirmacin de la colocacin del tubo
endotraqueal.
La complicacin ms seria de la intubacin
endotraqueal es la intubacin esofgica no reconocida
con resultante lesin cerebral hipoxica. Aunque la
visualizacin directa del paso del ETTa travs de las
cuerdas vocales en general es un indicador fiable de
la intubacin traqueal,tales observaciones anatmicas
clnicas son falibles (pueden fallar) y adicionalmente
se requieren medios para asegurar la correcta
colocacin de la sondadentro de la trquea. Los
mtodos tradicionales, tales como la auscultacin del
pecho,auscultacin gstrica, resistencia a la bolsa, el
volumen exhalado, la visualizacinde condensacin
dentro de la ETT y la radiografa de trax, todosson
propensos al fracaso como medio de confirmar
intubacin traqueal.Otras tcnicas clnicas estn
fcilmente disponibles para la deteccin deintubacin
traqueal o esofgica.
Inmediatamente despus de la intubacin,el intubador
debe aplicar dixido de carbono al final de la
espiracin (end-tidalcarbondioxide/EtCO2), dispositivo
de deteccin de final de la espiracin a la ETT y

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adems evaluar a travs de seis ventilaciones


manuales, detectores de EtCO2 colorimtricos
desechables son altamente confiable, convenientes y
fciles de interpretar lo que indica la deteccin de CO2
adecuada por el cambio de color (Figs. 1-4 y 1-5).

Deteccin ETCO2 es altamente fiable en la


determinacin de la intubacin traqueal y esofgica en
pacientes con circulacin espontanea. Estos
dispositivos indican el dixido (CO2) contenido en el
aire
exhalado
ya
sea
cualitativamente
o
cuantitativamente. El de CO2 detectado despus de
las seis respiraciones manuales indica que el tubo
est dentro de la va area, aunque no
necesariamente dentro de la trquea. El CO2 se
detecta con el tubo en el bronquio principal, la trquea
o el espacio supragltico. La correlacin de deteccin
ETCO2 con las marcas de profundidad en el ETT
(particularmente importante en pacientes peditricos)
confirma la colocacin traqueal. En raras ocasiones la
BMV antes de la intubacin o la ingestin de bebidas
carbonatadas puede llegar a desprender CO2 desde
el estmago despus de la intubacin esofgica
causando una indicacin falsa transitoria de la
intubacin traqueal. El fracaso de este fenmeno se
produce dentro de las seis respiraciones sin embargo,
por la persistencia de deteccin de CO2 despus de
seis respiraciones indica la intubacin traqueal.
Aunque la medicin de EtCO2 colorimtrico es
altamente sensible y especfica para la deteccin de la
intubacin esofgica, la precaucin esnecesaria para
los pacientes con parada cardiorrespiratoria. El
intercambio de gases es insuficiente y puede dificultar
la deteccin de CO2 en el aire exhalado, incluso
cuando el tubo est colocado correctamente en
eltrquea.
En
pacientes
con
parada
cardiorrespiratoria, un nivel de CO2 superior al 2%
que es el umbral para el cambio de color en
capnmetros colorimtricos, debe considerarse
evidencia definitiva de la colocacin correcta del ETT,
pero la ausencia de tales niveles de CO2 no se puede
utilizar como un indicador fiable de la intubacin
esofgica. Esta circunstancia se presenta en
aproximadamente el 25 a 40% de los pacientes de
paro cardiaco intubados, en el resto de los pacientes,
la ausencia de deteccin de CO2 indica falta de
intubar la trquea y se indica reintubacin rpida.
Cuando sea posible, la capnografa cuantitativa
continua es ms preciso y produce ms informacin
que
capnometra
(incluyendo
dispositivos
colorimtricos).

Cuando la deteccin EtCO2 no es posible, la posicin


del tubo traqueal puede ser confirmada con otras
tcnicas. Un enfoque novedoso implica la ecografa de
la cabecera.En ambos estudios los pacientes y
cadveres en vivo, la ecografa realizada sobre la
membrana cricotiroidea o la trquea superior
confirmado con precisin la posicin del TET en la
trquea, especialmente durante el acto de la
intubacin.
Otro mtodo de confirmacin de la colocacin del tubo
es la tcnica de aspiracin, que se basa en las
diferencias anatmicas entre la trquea y el esfago.
El esfago es una estructura muscular sin apoyo
dentro de sus muros, la trquea se mantiene firme por
anillos cartilaginosos. Una aspiracin vigorosa de aire
a travs de la ETT con el manguito desinflado resulta
en la oclusin de los orificios ETT por las paredes
blandas del esfago, mientras que la aspiracin
despus de la colocacin del tubo traqueal es fcil y
rpido.
Dispositivos de bulbo o dispositivos de aspiracin de
jeringa se pueden utilizar en pacientes con paro
cardiaco que no tienen CO2 detectable, pero a pesar
de que tales dispositivos son altamente fiables en la
deteccin de intubacin esofgica (sensibilidad>
95%), los falsos positivos en el que un tubo traqueal
est
colocado
correctamente
se
identifica
incorrectamente en el esfago puede ocurrir hasta en
un 25% de paro cardiaco pacientes. Dispositivos de
aspiracin pueden ser tiles en el entorno fuera de
hospital cuando la iluminacin deficiente dificulta la
determinacin colorimtrica del EtCO2. Tambin son
buenos dispositivos de copia de seguridad cuando el
paro cardiaco confunde intentos de evaluar la
colocacin con EtCO2. La deteccin de CO2
espirado es ms fiable y debe ser considerado
como el estndar para la confirmacin de la
colocacin de la trquea de un ETT y para la
deteccin temprana de la intubacin esofgica
accidental. Dispositivos de aspiracin tienen un papel
importante, pero secundario.
Repetir laringoscopia generalmente es insuficiente
para "confirmar" que el tubo esta travs de la glotis,
porque
pueden
ocurrir
errores
y
malas
interpretaciones sobre todo si el clnico que realiza la
intubacin es la misma persona que lo intubo en el
primer lugar, el instrumento objetivo (EtCO2) debe
considerarse correcto. La obstruccin completa de la
trquea o los dos bronquios principales impide la
ventilacin del paciente, incluso con pequeos
volmenes corrientes puede conducir a la falta de
deteccin de CO2, incluso cuando el tubo est en la
trquea. En la ausencia de obstruccin completa de
las vas respiratorias grandes conocida o sugerida y
de todos modos hay fracaso el CO2 no debe atribuirse
a otras causas, como el asma grave, en las que el
mdico podra postular que el adecuado intercambio
de CO2 no est ocurriendo por razones fisiolgicas.
En ausencia de fallas en los equipos, esto

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generalmente no se produce y el fracaso de deteccin


debe ser equiparado con el fracaso de la intubacin.
En consecuencia, la deteccin EtCO2 ya sea con
tcnicas de aspiracin o ultrasonido como copia de
seguridad, debe ser considerado el principal medio de
confirmacin de la colocacin del TET. Medios
secundarios incluyen hallazgos examen fsico, la
oximetra y la radiografa. El examinador debe
auscultar ambos campos pulmonares y el rea
epigstrica. La oximetra de pulso se indica como una
tcnica de vigilancia en todos los pacientes en estado
crtico, no slo aquellos que requieren intubacin. La
oximetra es til en la deteccin de intubacin
esofgica pero no puede mostrar una disminucin de
la saturacin de oxgeno durante varios minutos
despus de una intubacin fallida debido al depsito
de oxgeno (preoxigenacin) creado en el paciente
antes de la intubacin.
Aunque la radiografa de trax es universalmente
recomendada despus de la colocacin del TET, su
propsito principal es asegurar que el tubo est bien
posicionada debajo las cuerdas y por encima de la
carina. Una sola radiografa de trax anteroposterior
no es suficiente para detectar la intubacin esofgica,
aunque la intubacin esofgica se puede detectar si el
ETT est claramente fuera de la sombra de aire de la
trquea. En los casos en los que la duda persiste, un
endoscopio de fibra ptica se puede transmitir a
travs de la ETT para identificar anillos traqueales,
otra "goldstrandard" para confirmacin de la
colocacin traqueal.
Manejo.
Aproximacin a la intubacin.
Algoritmos para el manejo de la va area de
emergencia se han desarrollado y proporcionan una
gua til tanto para la planificacin de la intubacin y
para el rescate en caso de fracaso de la intubacin. El
algoritmo asume que la decisin de intubar se ha
hecho y esboza tal enfoque. El enfoque se basa en
dos determinaciones clave que se deben hacer antes
de comenzar la gestin activa de las vas respiratorias
(Fig. 1-6).
La primera determinacin es si el paciente est en
parada cardiorrespiratoria o un estado de cerca de
parada y se prev que no va a responder a la
laringoscopia directa. Un paciente tal
(agnica, cerca de la muerte, en el colapso
circulatorio) es llamado un "crashde las vas
respiratorias " estos paciente a los efectos de la
gestin de las vas respiratorias de emergencia se
trata con el algoritmo de la va area por un accidente
de intento inmediato de intubacin sin el uso de
drogas, complementado por una sola dosis grande de
succinilcolina si el intento de intubar falla y el paciente
no se cree est suficientemente relajado (Fig.1-7).

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A continuacin, se debe determinar si el paciente


representa una intubacin difcil como lo determina el
LEMON, MOANS, RODS y las evaluaciones de
SMART, y si es as se utiliza el algoritmo de va area
difcil (Fig. 1-8).

Para los pacientes que requieren intubacin de


emergencia, pero que no tienen un accidente ni la va
respiratoria difcil, recomendamos RSI.
La RSI proporciona el mtodo ms seguro y ms
rpido de lograr la intubacin en tales pacientes.
Despus de la administracin de los frmacos RSI,
intentos de intubacin se repiten hasta que el paciente
es intubado o una intubacin fallida se identifica. Si se
requiere ms de una intubacin,si se monitoriza de
forma continua
la saturacin de oxgeno y la
saturacin cae a 90% o menos, BMV se lleva a cabo
hasta que la saturacin se recupera para otro intento.
Si el mdico no puede mantener la saturacin de
oxgeno a pesar de un uso ptimo de la BMV o un
EGD, existe una va area fallida. Esto se conoce
como la situacin donde "no se puede intubar, no se
puede oxigenar. Adems, si tres intentos de
laringoscopia no han tenido xito, existe una va area
fracasada porque los intentos posteriores de
laringoscopia por el mismo mdico son pocas
posibilidades de xito. Los tres intentos fallidos son
laringoscopia definidos como los intentos de un
mdico con experiencia utilizando el mejor
posicionamiento posible del paciente y la tcnica. Si
estn disponibles videolaringoscopiosdeben ser
utilizados para uno o todos estos intentos. Tambin, si
el mdico determina despus de incluso un solo
intento que la intubacin ser imposible (por ejemplo,
grado 4 vista laringoscpica con un laringoscopio
directo a pesar de la posicin del paciente y utilizacin
ptima de la manipulacin externa de laringe) y no hay
alternativa
de
laringoscopio(por
ejemplo,
videolaringoscopio) disponible hay presencia de una
va area fallida. La va area fallida se gestiona de
acuerdo al algoritmo de va area fallida (Fig. 1-9).

Va area difcil.
La percepcin de una va area difcil es relativa y
muchos de las intubaciones de emergencia se podran
considerar "difciles". La sentencia con respecto a si
se debe tratar la va area como una emergencia
tpica de vas respiratorias o si se debe utilizar el
algoritmo de la va area difcil se basa en el grado de
dificultad percibida, la experiencia del operador, la
gestin de dispositivos de la va area disponibles y
las circunstancias individuales del caso. Las
evaluaciones comoLEMON, MOANS, RODS y
SMART proporcionan un marco sistemtico para
ayudar a identificar la va area potencialmente difcil.
Estas
evaluaciones
proporcionan
un
marco
sistemtico para ayudar a identificar la va area
potencialmente difcil.
Cuando la evaluacin preintubacin identifica una va
respiratoria potencialmente difcil (vase Fig. 1-8), el
enfoque se basa en la premisa de que los
NMBAs(neuromuscular blockingagents) generalmente
no deben usarse a menos que el clnico crea que (1)
la intubacin es probable que tenga xito y (2) la

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oxigenacin a travs de la BMV o EGD es probable


que tenga xito si una primer intento de intubacin no
tiene xito y se requiere oxigenacin. La excepcin a
esta recomendacin se produce en el escenario de
"obligado a actuar". En estas raras ocasiones, la RSI
puede ser necesaria incluso en una situacin de gran
dificultad de la va area, en el que el operador no
est seguro del xito de la laringoscopia o de
mantener la oxigenacin, esto ocurre ms a menudo
en el contexto de un paciente que se deteriora
rpidamente con una va area obviamente difcil y
una trayectoria de la va area de deterioro en picada.
Aunque esto no es un "crash de la va area" ante
situacin de la va area, el operador est "obligado a
actuar", es decir que tiene que actuar de inmediato
para intubar antes de que la intubacin orotraqueal se
convierta rpidamente en imposible.
El paciente retiene suficiente tono muscular y esfuerzo
voluntario (incluyendo el comportamiento combativo
inducido por la hipoxia) para requerir la administracin
de frmacos antes de la intubacin puede ser tratado.
Considere un paciente agitado con rapidez avanza a
anafilaxis o angioedema, un paciente con obesidad
mrbida, en grave estado asmtico en fase terminal
ounidad de cuidados intensivos (UCI) de pacientes
con extubacin accidental o prematuro, fracaso
respiratorio y una va area difcil.En cuestin de
segundos a minutos, tal vez antes de una evaluacin
completa de la va area difcil se puede completar las
preparaciones para un enfoque alternativo de la va
area (por ejemplo, endoscopia flexible), seales de
un rpido deterioro del paciente y paro respiratorio
inminente. Esta es una situacin nica en la queel
operador podr ser obligado a tomar "la mejor
oportunidad" para asegurar la va area mediante la
administracinrapidamente de frmacos RSI (a pesar
de la va area difcil obvio) e intentar intubar antes de
que la crisis de las vas respiratorias haya avanzado
hasta el punto de que la intubacin es imposible o
retraso ha causado hipoxemia perjudicial. Si la
laringoscopia falla, las drogas RSI han optimizado las
condiciones del paciente para cricotirotomao la
insercin de un dispositivo de va area alternativa,
dependiendo del juicio del operador.
Por lo tanto, en el algoritmo de va area difcil, la
primera determinacin es si el operador est "obligado
a actuar." Si es as, se dan las drogas son RSI, se
realiza el mejor intento de laringoscopia y si la
intubacin no es exitosa, la va area se considera
fallida y el operador mueve inmediatamente al
algoritmo de la va area fallida. En la gran mayora de
las situaciones de va area difcil sin embargo, el
operador no est obligado a actuar y el primer paso es
asegurar que la oxigenacin es suficiente para permitir
un enfoque ordenado previsto (vase Fig. 1-8). Si la
oxigenacin es insuficiente y no se puede hacer
adecuada por suplementacin con bolsa y mscara, la
va area se debe considerar una va area fallida.
Mientras que la oxigenacin inadecuada debe ser
definida sobre una base caso por caso, la saturacin

de la oxigeno por debajo del 90% es el umbral


aceptado porque este representa el punto en el cual la
hemoglobina sufre un cambio conformacional, hay
liberacin ms fcilmente del oxgeno y el aumento
del ritmo de desaturacin. Las saturaciones de
oxihemoglobina en los aos 80, si se mantuvo estable
que podra considerarse adecuado en algunas
circunstancias, en particular si el paciente est
crnicamente hipoxmico.Cuando la oxigenacin es
insuficiente, el algoritmo de la va area no se debe
utilizar por el predicho alto grado de dificultad de la
intubacin combinado con falta de mantenimiento de
la saturacin de oxgeno, es anlogo a la situacion "no
puede intubar, no se puede oxigenar". Cuando la
oxigenacin es adecuada, sin embargo la siguiente
consideracin es si el RSI es apropiado, sobre la base
de la evaluacin por el operador de la probabilidad de
(1) ventilacin con xito con una bolsa y una mscara
o un EGD en la intubacin no tiene xito y (2) la
probabilidad de xito de intubacin por laringoscopia.
Si la laringoscopia a criterio del operador tiene
probabilidad de xito y confa en la capacidad de
oxigenar incluso si la intubacin falla, entonces se
realiza RSI. En tales casos, una doble configuracin
puede utilizarse en la que se lleva a cabo RSI y se
llevan a cabo simultneamente preparaciones para la
cricotirotoma rescate u otra tcnica de rescate. Si RSI
no es aconsejable y el tiempo lo permite, una tcnica
despierto puede ser utilizado. En este contexto, los
medios en los que el paciente contina respirando y
es capaz de cooperar con los cuidadores. Usualmente
la tcnica consiste en sedacin y anestesia tpica
idealmente precedida por un agente secante tal como
el glicopirrolato.
La
tcnicadespierto
a
menudo
es
una
videolaringoscopia directa flexible o rgida, asistida por
anestesia tpica y sedacin (comparable a la de un
procedimiento doloroso). Si la glotis es visualizada
adecuadamente, el paciente puede ser intubada en
ese momento, o en una situacin de va area difcil
estable, el mdico puede proceder con RSI
planificada, ahora segurodel xito de la intubacin. Si
la laringoscopia despierto se realiza correctamente, el
paciente est intubado con cualquiera de las
numerosas tcnicas que se muestran en la ltima
casilla en la Figura 1-8. Para cada uno de estos
mtodos, el paciente mantiene la respiracin pero de
forma variable sedado y anestesiado, y cada uno de
los mtodos da como resultado la colocacin de una
ETT en la trquea. La eleccin entre estos mtodos
depende de la experiencia y preferencia del clnico, la
disponibilidad del dispositivo y atributos paciente.
Va area fallida.
Gestin de la va area no est dictada por si el
paciente se puede oxigenado, Si la oxigenacin
adecuada no se puede mantener la tcnica de rescate
de primera instancia es cricotirotoma (ver Fig. 1-9).
Mltiples intentos de otros mtodos en el contexto de

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fallo en la oxigenacin demoran la cricotirotoma y


colocan al paciente en un mayor riesgo de lesin
cerebral hipxico. Si un dispositivo alternativo (es
decir una EGD como un LMA o Combitube) est
disponible de inmediato, y para el juicio del operador
es un dispositivo adecuado para la anatoma del
paciente, un intento puede ser hecho para utilizarlo
simultneamente
con
los
preparativos
paracricotirotoma inmediata, siempre y cuando el
inicio de cricotirotoma no se retrase. Slo un nico
intento con el EGD se recomienda en esta
circunstancia.
Si oxigenacin adecuada es posible, hay varias
opciones disponibles para la va area fallida. En casi
todos los casos, es la cricotirotoma la tcnica de
rescate definitiva para la va area fallida si el tiempo
(es decir, la preservacinde oxigenacin) no permite
otros enfoques o si fallan. La diferencia fundamental
entre la filosofa de la va area difcil y la va area
fallida es que la va area difcil es prevista para y la
norma es colocar una ETT esposado en el trquea. La
va area fallida no est prevista para y la norma es
lograr una va area que proporcione oxigenacin
adecuada para evitar el problema inmediato de la
lesin cerebral hipxica. Algunos de los dispositivos
utilizados en la va area fallida (por ejemplo, EGD)
son temporales y no proporcionan la proteccin de las
vas respiratorias.

Modalidades teraputicas.
Mtodos de intubacin.
Aunque muchas tcnicas estn disponibles para la
intubacin del paciente de emergencia, cuatro
mtodos son los ms comunes siendo la RSI la que
se utiliza con mayor frecuencia en pacientes no
detenidos.

El concepto central de RSI es tomar el paciente desde


el punto de partida (por ejemplo, consciente, con
respiracin espontnea) a un estado de inconsciencia
con parlisis neuromuscular completa y luego a lograr
la intubacin y sin ventilacin asistida interpuesta. El
riesgo de aspiracin del contenido gstrico se siente
ser significativamente mayor para los pacientes que
no han ayunado antes de la induccin. Aplicacin de
ventilacin con presin positiva puede causar que el
aire pase al estmago, dando lugar a distensin
gstrica y es probable que el aumento del riesgo de
regurgitacin y aspiracin. El propsito del RSI es
evitar la ventilacin con presin positiva hasta que el
ETT se coloque correctamente en la trquea con el
manguito inflado. Esto requiere una fase preoxigenacin, durante la cual el depsito de nitrgeno
en la capacidad residual funcional en los pulmones se
sustituye con oxgeno, permitiendo al menos varios
minutos de apnea (vase la discusin ms adelante)
en el adulto normal antes de la desaturacin de
oxgeno sobrevenga a 90% (Fig. 1-10).
El uso de RSI tambin facilita xito intubacin
endotraqueal a causa de una completa relajacin de la
musculatura del paciente, lo que permite un mejor
acceso a la va area.
Por ltimo, el RSI permite el control farmacolgico de
las respuestas fisiolgicas a la laringoscopia e
intubacin, la mitigacin de los potenciales efectos
adversos. Estos efectos
Incluyen adems, aumento de la presin intracraneal
(ICP) en respuesta al procedimiento yla descarga
simptica resultante de la laringoscopia (Recuadro
5.1).

Secuencia rpida de intubacin (RSI):


RSI es la piedra angular de la gestin moderna de las
vas respiratorias de emergencia y se define como la
administracin prcticamente simultnea de un
sedante potente (induccin) y un agente NMBA,
tradicionalmente succinilcolina, con el propsito de
intubacin endotraqueal. Este enfoque proporciona
ptimas condiciones de intubacin y hay una alta
creencia de que minimiza el riesgo de aspiracin del
contenido gstrico.
Una revisin sistemtica de la literatura en 2007 no
pudo probar que RSI se traduce en una menor
incidencia de aspiracin que otras tcnicas, pero los
autores sealaron correctamente que prcticamente
no existen estudios diseados para medir este
parmetro de manera precisa. RSI es sin embargo, la
tcnica ms utilizada para la intubacin de
emergencia de los pacientes sin identificacin
atributos de va area difcil.

RSI es una serie de pasos discretos y cada paso debe


ser planificado (Recuadro 6.1).

1. Preparacin:
En la fase inicial, se evalua la dificultad del paciente
para ser intubado (a menos que esto ya se haya
hecho) y est prevista la intubacin, incluyendo la

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determinacin de dosis y la secuencia de las drogas,


el tamao del tubo y el tipo de laringoscopio, cuchilla y
el tamao. Las drogas son elaboradas y etiquetadas.
Todo el equipo necesario est montado. Todos estos
pacientes requieren monitoreo y oximetra de pulso
cardaco continuo. Al menos uno y preferiblemente
dos lneas intravenosas de buena calidad deben ser
establecidos. La redundancia es siempre deseable en
el caso de los equipos o el fracaso acceso
intravenoso.
2. Pre-oxigenacin:
La administracin de oxgeno al 100% durante 3
minutos normalmente, respiracin volumen corriente
en un adulto sano normal establece un depsito de
oxgeno adecuado para permitir 8 minutos de apnea
antes de la desaturacin de oxgeno a menos del 90%
que ocurre. (vase Fig. 1-10).

Preoxigenacin adicional no mejora la tensin arterial


de oxgeno. El tiempo para la desaturacin a menos
del 90% en nios, adultos obesos, mujeres
embarazadas en estado avanzado y pacientes con
comorbilidad significativa es considerablemente ms
bajo el tiempo de desaturacin, tambin se reduce si
el paciente no inspira oxgeno al 100%
Sin
embargo,
la
pre-oxigenacin
adecuada
generalmente se puede obtener, incluso en pacientes
con DE, para permitir varios minutos de la apnea
antes de que la desaturacin de oxigeno menor a 90%
se produzca. En los nios y adultos, la preoxigenacin es esencial para el enfoque "no
embolsado" del RSI. Si el tiempo es insuficiente para
una fase de pre-oxigenacin completa de 3 minutos,

ocho respiraciones con capacidad vital con alto flujo


de oxgeno puede lograr que la saturacin de oxgeno
y los tiempos de apnea que coincidan o superen los
tiempos tradicionales obtenidos con desaturacin preoxigenacin. El tiempo de desaturacinen pacientes
obesos se puede prolongar por pre-oxigenacin en
posicin de cabeza en y continuando con oxgeno
suplementario (por cnula nasal) despus de parlisis
motora. Los monitores de saturacin de oxigeno
permiten detectar de forma temprana la desaturacin
durante la laringoscopia pero la pre-oxigenacin sigue
siendo un paso esencial en el RSI.

3. Pre-tratamiento:
Durante esta fase, los frmacos se administran 3
minutos antes de la administracin de la succinilcolina
y el agente de induccin para mitigar los efectos de la
laringoscopia y la intubacin en pacientes que
presentan condiciones de comorbilidad. La intubacin
es intensamente estimulante y da como resultado la
descarga simptica (el reflejo respuesta simptica a la
laringoscopia [RSRL]), elevacin de
PIC en pacientes con alteracin de la PIC y
broncoespasmo reactivo.
La bradicardia puede ocurrir en los nios, en particular
los nios ms jvenes de 1 ao, pero parece
multifactorial, es probable que implica subyacente
tono parasimptico, descarga parasimptica en
respuesta a la instrumentacin de las vas
respiratorias y tal vez algn efecto contributivo de la
succinilcolina.
El pretratamiento se centra en tres objetivos
principales en pacientes con cierto riesgo. Los tres
grupos de pacientes en situacin de riesgo son los
que tienen enfermedades reactivas de las vas
respiratorias, hipertensin intracraneal o una condicin
cardiovascular o neurovascularpara la cual una
elevacin aguda de la presin arterial y ritmo cardaco
podra ser peligroso. Los pacientes con enfermedad
reactiva de la va area a menudo experimentan un
empeoramiento de su broncoespasmo cuando son
intubados. Existe controversia respecto a si albuterol
solo, lidocana sola o ambos frmacos juntos son
eficaces en la reduccin de este broncoespasmo
relacionado intubacin.Los pacientes asmticos que
estn intubado en el ED para el estado asmtico
habrn recibido albuterol antes de la intubacin y hay
pruebas contradictorias con respecto a si la lidocana
tiene ningn efecto protector aditivo en estas
situaciones. A la espera de estudios ms amplios, es
razonable administrar lidocana (1,5 mg / kg) como
un frmaco de pre-tratamiento. Cuando un
pacienteasmatico est siendo intubado para una
condicin que no asma aguda (por ejemplo, trauma),
salbutamol nebulizado, lidocana intravenosa o ambos
se deben dar antes de la intubacin si es posible.
Pacientes con enfermedad cardiovascular significativa
(por ejemplo, enfermedad coronaria isqumica) que
estn siendo intubados en urgencias pueden

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beneficiarse de la administracin del fentanilo


opiceo sinttico en una dosis de
3 g / kg a despuntar la liberacin de catecolaminas en
respuesta a la manipulacin de las vas respiratorias.
Del mismo modo, los pacientes con hemorragia
intracraneal, PIC elevada o hipertensin marcada
pueden beneficiarse de fentanilo (3 mg / kg) para
mitigar la induccin simptica a aumentos de la
presin sangunea. Por ltimo, la lidocana puede
tener un papel en la hipertensin intracraneal; sin
embargo, el grado en que se pueden atenuar los
aumentos de la PIC es controvercial. Aunque existe
alguna evidencia de que los pacientes con PIC
elevada pueden experimentar menos exacerbacin de
la PIC durante la intubacin si se tratan previamente
con lidocana (1,5 mg / kg), los resultados no son
concluyentes.
Sin embargo, hay evidencias que respaldan los
efectos fisiolgicos de estos agentes, incluso aunque
el resultado carece de datos. La individualizacin es
necesaria y el tiempo crtico no debe perderse en el
pre-tratamiento, administracin de medicamentos si el
paciente requiere intubacin inmediata. A pesar de la
falta de estudios de resultados, evidencia considerable
apoya este enfoque inferencial y estos agentes en
particular fentanilo, probablemente brinda proteccin a
los pacientes vulnerables contra los efectos
hemodinmicos adversos y efectos intracraneales de
la laringoscopia y la intubacin.
Aunque son posibles muchas variaciones para
regmenes de tratamiento previo en diversas
condiciones, el tratamiento previo se pueden
simplificar a estas tres indicaciones bsicas (vase el
recuadro 1.5).

Cuando sea posible, deben transcurrir 3 minutos entre


la administracin del frmaco de tratamiento previo y
la administracin de las drogas de induccin y NMBA.
Si no es posible esperar 3 minutos, incluso una
reduccin del tiempo puede proporcionar algn
beneficio.

4. Parlisis con induccin:


En esta fase, un agente sedante potente es
administrado por el rpido empuje intravenoso en una
dosis capaz de producir rpidamente la inconsciencia.
Esto es seguido inmediatamente mediante la
administracin rpida de una dosis de intubacin de

un NMBA, generalmente succinilcolina a una dosis de


1,5 mg / kg por va intravenosa (IV).
El rocuronio es un agente alternativo aceptable y es el
frmaco de eleccin si succinilcolina est
contraindicada (ver discusin ms adelante en
farmacologa de RSI). Rocuroniopuede convertirse en
el NMBA de opcin para todos los pacientes si
sugammadex (un agente reverso no despolarizante)
est disponible. La dosis de intubacin de rocuronio
es de 1,0 mg /kg IV. Es usual que esperar 45
segundos desde el momento de la succinilcolinay se
dan 60 segundos de tiempo desde la administracin
de rocuronio suficiente para permitir que se produzca
la parlisis.

5. Posicionamiento:
El paciente debe ser colocado para la intubacin
como cuando la conciencia se pierde. Por lo general,
el posicionamiento implica extensin de la cabeza, a
menudo con la flexin del cuello en el cuerpo, pero no
hay pruebas de que solo extensin de la cabeza o
extensin tanto de la cabeza y el cuello (la posicin de
extensin-extensin) son equivalentes o superiores.
(Ver
discusin
anterior.)
La
maniobra
de
Sellick(aplicacin de presin firme hacia atrs dirigido
sobre el cartlago cricoides con el objetivo de obstruir
el esfago cervical) ha sido muy recomendada para
reducir al mnimo el riesgo de regurgitacin pasiva y
por lo tanto la aspiracin pero ya no se recomienda,
Hay evidencia de que la maniobra de Sellick se aplica
incorrectamente por una variedad de operadores, esto
puede hacer que la laringoscopia o intubacin ms
difcil en algunos pacientes, y que la aspiracin a
menudo se produce a pesar de haber utilizado la
maniobra de Sellick.
Los estudios de imagen sugieren que el esfago
cervical se coloca lateral al anillo cricoides en la
mayora de los pacientes, una relacin que es
exagerada por la presin posterior, rara vez resulta en
obstruccin esofgica. En consecuencia, la maniobra
de Sellick debe considerarse opcional, aplicada
selectivamente y puesto en libertad con una
antelacin si la vista de laringe es pobre o el paso de
tubo es difcil. Durante esta fase despus de la
administracin del agente de induccin y NMBA,
aunque el paciente esta inconsciente y apneico la
BMV no debe ser iniciado a menos que la saturacin
de oxgeno cae al 90%.

6. Colocacin del Tubo:


Aproximadamente 45 a 60 segundos despus de la
administracin de la NMBA, el paciente se relaj lo
suficiente como para permitir laringoscopia; este es
evaluado ms fcilmente moviendo la mandbula para
probar la ausencia de tono muscular. Coloque la ETT
durante la visualizacin de la glotis con el
laringoscopio. Confirme colocacin como descrito
anteriormente. Si el primer intento no tiene xito pero
la saturacin de oxigeno sigue siendo alta, no es
necesario ventilar al paciente con una bolsa y

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mscara entre los intentos de intubacin. Si la


saturacin de oxigeno se acerca a 90%, el paciente
puede ser ventilado brevemente con una bolsa y
mscara entre los intentos para restablecer la
depsito de oxgeno. Cuando se lleva a cabo la BMV,
la maniobra de Sellickes aconsejable para reducir al
mnimo el paso de aire en el estmago.

7. Postintubationmanagement
(Gestin postintubacin):
Obtener una radiografa de trax para confirmar que
no se ha producido la intubacin cauce principal y
evaluar los pulmones. En general, NMBAs de accin
prolongada (por ejemplo, pancuronio, vecuronio) se
evitan y la atencin se centra en la gestin ptima del
uso de analgsicos opioides y agentes sedantes para
facilitar ventilacin mecnica. Una dosis adecuada de
una benzodiacepina (por ejemplo, midazolamIV 0,10,2 mg / kg) y un analgsico opioide (por ejemplo,
fentanilo3-5 mg / kg IV, o morfina 0,2 a 0,3 mg / kg IV)
se da para mejorar la comodidad del paciente y
disminuir la respuesta simptica a la ETT.
Infusin de Propofol (5-50 mg / kg / min IV) con
analgesia suplementaria es un mtodo eficaz para la
gestin de pacientes intubados sin hipotensin o
sangrado en curso y es especialmente til para la
gestin de las emergencias neurolgicas, como su
duracin clnica de accin es muy corto (<5 minutos)
permite exmenes neurolgicos frecuentes. Un NMBA
se aade slo si el uso apropiado de la sedacin y
analgesia no logra controlar adecuadamente el
paciente. Tabla 1-1 presenta un protocolo RSI
muestra usando etomidato y succinilcolina. "Zero" se
refiere al tiempo en el que el agente de induccin y
succinilcolina son empujados.

Intubacin nasotraqueal a ciegas.


Histricamente se utiliz la intubacin nasotraqueala
ciegas (BNTI) ampliamente en el servicio de urgencias
y ajustado fuera del hospital, pero ha cado en
desgracia gran parte debido a la superioridad de RSI.
El xito de la intubacin prehospitalariaentre RSI y
BNTI favorece RSI y estudios en EDhan demostrado
que la RSI es claramente superior. BNTI sigue siendo
un mtodo vlido de la intubacin fuera del hospital
donde se utiliza de vez en cuando. En el servicio de
urgencias, BNTI raramente se utiliza, si alguna vez se
debe utilizar y se reserva para pacientes en los que la
presencia de un tipo en sentido estricto de la va area
difcil hace RSI indeseable o contraindicado y
alternativas (por ejemplo: endoscopio flexible) no
estn disponibles. Una revisin reciente de casi 9.000
intubaciones en el servicio de emergenciasmostr que
la intubacin nasal se utiliz en slo el 5% de
intubaciones realizadas 1997-2.002. La incidencia
probable essignificativamente menor en la actualidad.
Intubacin oral despierto.
Intubacin oral despierto es una tcnica en la que
sedantes y anestsicos tpicos se administran para
permitir el manejo de la va area difcil sin bloqueo
neuromuscular. La sedacin y analgesia se consiguen
de una manera anloga a la de los procedimientos
dolorosos en la ED.La anestesia tpica se puede
conseguir mediante pulverizacin, nebulizacin o
bloqueo nervioso anestsico local. Despus de que el
paciente est sedado y anestesiado tpicamente se
realiza una videolaringoscopia endoscpica flexible
suave y directamente, se realiza para determinar si la
glotis es visible y la intubacin posible.
Si la glotis es visible, el paciente puede ser intubado
durante la laringoscopia inicial o el operador tiene la
confianza de que puede visualizar la glotis, puede
optar por realizar RSI para obtener beneficios de
pretratamiento, induccin y la parlisis, como podra
ser el caso en un paciente con lesin cerebral.
Intubacin oral despierto es distinta de la prctica
deintubacin de la va oral con un agente sedante o
de opiceos para obnubilacin del pacientepara la
intubacin sin bloqueo neuromuscular. Esta ltima
tcnica puede ser referida como "la intubacin con
solo sedacin" o paradjicamente, "RSI no paraltica."
Las condiciones de intubacin alcanzados incluso con
anestesia profunda son significativamente inferiores a
las condiciones logradascuando se usa el bloqueo
neuromuscular. La misma superioridad de la
intubacion con un bloqueo neuromuscular asistido
sobre la intubacin con sedacin solo se ha
observado en peditrica, medicina de urgencias y en
los servicios mdicos de cuidado de emergencias. En
general, la tcnica de la administracin de un potente
agente sedante para obnubilar las respuestas y
permitir la intubacin en ausencia de bloqueo
neuromuscular est mal aconsejado y es inapropiado
para la intubacin endotraqueal en el servicio de

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urgencias, a menos que se realiza como parte de una


intubacin "despierto" como descrito anteriormente.

Intubacin oral sin agentes farmacolgicos.


El paciente de la cerca de la muerte no podr exigir
agentes farmacolgicos para la intubacin. Incluso un
paciente cerca de la muerte puede retener suficiente
el tono muscular de hacer la intubacin difcil, sin
embargo si la glotis no se visualiza adecuadamente, la
administracin de una dosis nica de succinilcolina
solo puede facilitar laringoscopia (vase la discusin
de las vas respiratorias accidente). Las tasas de xito
para la intubacin inconsciente, en pacientes que no
responden son comparables a los conseguidos con
RSI, presumiblemente porque el paciente est en un
estado similar al fisiolgico (es decir, la relajacin
muscular, sin capacidad de reaccionar a la
laringoscopia o
Insercin de una sonda). Esto no se aplica a los
pacientes que estn inconscientes de catstrofe o
trauma neurolgico y los que por sobredosis o tenga
otras causas mdicas del coma que justifiquen un
agente de induccin y sea intubado con los
procedimientos estndar de RSI como se describi
anteriormente.

Agentes farmacolgicos
Agentes bloqueantes neuromusculares
NMBAs son muy solubles en agua, los compuestos de
amonio cuaternario que imitan el grupo amonio
cuaternario de la molcula acetilcolina (ACh). Su
solubilidad en el agua explica por qu estos agentes
no cruzan fcilmente la barrera de sangre del cerebro
o la placenta. El NMBAs se dividen en dos clases
principales.
Los
agentes
despolarizantes,
succinilcolina, ejercen sus efectos mediante la union
no competitiva con los receptores de ACh en la placa
motora, provocando la despolarizacin sostenida del
miocito mientras previene a los potenciales
transmembrana de reformarse y resistir futuras
estimulaciones del ACh. La otra clase importante de
NMBA comprende los agentes competitivos, o no
despolarizantes, que enlazan competitivamente a los
receptores ACh, impidiendo el acceso por ACh y
evitando la actividad muscular. Los agentes
competitivos
son
de
dos
tipos
distintos
farmacolgicamente: agentes basados en esteroides
(compuestos aminoesteroides) y bencilisoquinolinas.
Cada uno de estos tipos qumicos bsicos tiene
propiedades distintas, pero en general, slo los
compuestos aminoesteroides se utilizan en el servicio
de urgencias.

La

succinilcolina. La succinilcolina es una


combinacin de dos molculas de ACh. La
succinilcolina es rpidamente hidrolizado por plasma
pseudocolinesterasa a succinylmonocolina, que es
una NMBA dbil, luego a cido succnico y colina, que

no tienen actividad NMBA. La Pseudocolinesterasa no


est presente en la placa motora y ejerce sus efectos
sistematicamente antes que la succinilcolina alcance
al receptor ACh.
Slo una pequea cantidad de la succinilcolina
que se administra sobrevive para llegar a la placa
motora. La succinilcolina est activa en la placa
motora hasta que se difunda. La Disminucin de la
actividad del plasma pseudocolinesterasa puede
aumentar la cantidad de succinilcolina alcanzando a la
placa
motora,
prolongando el bloqueo de la succinilcolina, pero esto
es de poca importancia en el contexto de emergencia
debido a que la prolongacin de la accin es
raramente significativa, llegando a slo 23 minutos en
el extremo.

Usos

y dosificacin. La succinilcolina es
rpidamente
activa,
normalmente
produciendo
condiciones de intubacin dentro de los 45 segundos
de la administracin por una rpida inyeccin en bolo
intravenoso. La duracin clnica de la accin antes de
la respiracin espontnea es de 6 a 10 minutos (vase
Fig. 1-10). La recuperacin completa de la funcin
neuromuscular normal se produce dentro de los 15
minutos. La combinacin de inicio rpido, fiabilidad
completa, corta duracin de accin, y la ausencia de
efectos secundarios graves comunes mantiene a la
succinilcolina como el frmaco de eleccin para la
mayora
intubaciones en los servicios de
emergencias.
El uso de una competitiva, o no
despolarizante, NMBA de SRI puede ser deseable
cuando la succinilcolina est contraindicada y en
algunos otros escenarios. La disis apropiada
de succinilcolina para el manejo de la va area en
emergencias es 1,5 mg / kg IV. Aunque la ED95 (dosis
en la que se alcanza una parlisis en el 95% de los
pacientes) para la parlisis de succinilcolina es mucho
menor (0,3 mg / kg), el inicio de la parlisis muscular
es excesivamente largo en estas dosis bajas y no es
compatible con la intubacion en emergencias.
Revisin de estudios de farmacocintica de la
succinilcolina sugiere una dosis recomendada de 1,5
mg/Kg. Mltiples estudios confirman que la dosis de
succinilcolina se basa en el total del indice de masa
corporal del paciente (Total body weight (TBW) y no
se ajusta (hacia abajo), independientemente del grado
de obsidad.
Efectos cardiovasculares. Como un anlogo de
ACh, la succinilcolina se une a los receptores de ACh
en todo el cuerpo, no slo en la placa motora. Es difcil
separar los efectos de la succinilcolina en el corazn
que son causados por la estimulacin muscarnica
cardiaca directa, de los causados por la estimulacin
autonmica de los ganglios por succinilcolina y de los
efectos inducidos por las respuestas autnomas a la
laringoscopia y la intubacin. La succinilcolina puede
ser un cronotropico negativo, especialmente en los
nios, y la bradicardia sinusal puede sobrevenir

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despus de la administracion de Succinilcolina. La


bradicardia sinusal se trata con atropina si es
necesario, pero a menudo es auto-limitada. Algunos
mdicos pediatras recomientan pretratamiento con
Atropina en nios, menores de 1 ao, pero no hay
evidencia de beneficio.
Se han reportado otras
arritmias cardacas, incluyendo la fibrilacin ventricular
y asistolia, con la succinilcolina, pero es imposible
distinguir los efectos de la droga en s de los causados
por la intensa estimulacin vagal y de la liberacin de
catecolaminas que acompaan a la laringoscopia y la
intubacin. Adicionalmente, muchas de estas
complicaciones catastrficas ocurren en pacientes
crticamente enfermos, confundiendo an ms los
intentos de identificar si la enfermedad o cualquier
droga o procedimiento en particular es la causa.

Fasciculaciones . La accin despolarizante de


succinilcolina resulta en finas caticas contracciones
de los msculos de todo el cuerpo durante varios
segundos en el inicio de la parlisis en ms del 90 %
de los pacientes . El dolor muscular se produce en
aproximadamente el 50 % de los pacientes que
reciben succinilcolina. Aunque se cree ampliamente
que los dolores musculares son reducidos o abolidos
por la adminitracin previa de una dosis de un
defasciculante de un NMBA competitivo, la evidencia
no es concluyente. El uso de 1,5 mg / kg de
succinilcolina resulta en ambas cosas: menos
fasciculaciones y menos mialgia que la que ocurre con
1 mg / kg.
La hiperpotasemia. La succinilcolina se ha asociado
con una severa, fatal hiperpotasemia cuando se
administra a pacientes con condiciones clnicas
especficasde predisposicin (Tabla 1-2)

El mecanismo por el cual se produce la


hiperpotasemia grave est relacionado con la
regulacin del receptor en la membrana muscular
postsinptica. Cuando un msculo se ve privado de la
estimulacin de Ach durante varios das, se produce la
regulacion del receptor, causando un aumento en la
densidad de receptores y un cambio del subtipo de
receptores en la superficie del msculo. Los receptores
de ACh son principalmente canales de iones de K +, y

en pacientes de riesgo pueden tener un flujo de salida


masiva inmediato de potasio ya que estos nuevos
receptores se repolarizadas por la succinilcolina. Esto
se produce predominantemente en el sitio de la lesin,
pero puede ocurrir tambin en el tejido alejado de
lesion original. Aunque la hiperpotasemia se produce
en cuestin de minutos despus de la administracin
de succinilcolina lo cual puede ser grave o fatal, la
vulnerabilidad del paciente de inducir sucinilcolina a
hiperpotasimia no se convierte significativa hasta 5
das despus de incitar, lesionar o quemar conforme
la produccin de la regulacin del receptor de
subunidades de protenas ocurre. La succinilcolina
sigue siendo el frmaco de eleccin para el SRI en
quemadura
aguda,
traumatismo,
accidente
cerebrovascular y lesin de la mdula espinal si la
intubacin se produce menos de 5 das despus de la
aparicin de la enfermedad. Si existe duda sobre el
tiempo de inicio, la succinilcolina debe ser
reemplazado con un NMBA competitivo, por lo general
rocuronio. Los sndromes de denervacin o miopatas
primarias (por ejemplo, esclerosis mltiple, esclerosis
lateral amiotrfica, distrofia muscular de Duchenne)
pueden ser especialmente preocupantes, sin
embargo, ya que el riesgo empieza con la aparicin
de la enfermedad y contina indefinidamente,
independientemente de la aparente estabilidad de los
sntomas. En los pacientes con denervacin causada
por accidente cerebrovascular o lesin de la mdula
espinal,
los
receptores
regulados
regresan
eventualmente, y el paciente puede recibir
succinilcolina sin peligro comenzando seis meses
despus de ocurrida la lesin original, con seguridad.
La liberacin de potasio no se produce en ningn
grado significativo en la poblacin general. La
succinilcolina no est contraindicada en la
insuficiencia renal, pero probablemente no se debe
utilizar en pacientes con conocida o presunta
hiperpotasemia suficiente para manifestarse en el
electrocardiograma.
El
tratamiento
para
la
hiperpotasemia inducida por succinilcolina es la
misma que para cualquier otra emergencia
hipercalimica. La nica serie publicada que ha
examinado el uso de succinilcolina en pacientes con
hiperpotasemia preexistente, estudi muchos casos
los cuales tenan insuficiencia renal, no se present un
solo evento adverso relacionado con la administracin
de succinilcolina.
El aumento de la presin intraocular. La
succinilcolina puede causar un modesto aumento en
la presin intraocular e histricamente ha sido
considerado contraindicada en lesin ocular
penetrante. No hay evidencia publicada para apoyar
este punto de vista, sin embargo, varias series
grandes han mostrado seguridad cuando se utiliza la
succinilcolina en pacientes con globos oculares
penetrantes o abiertos. La advertencia para evilar la
succinilcolina en lesiones de globo ocular abierto es
injustificada y debe ser abandonada.

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Espasmo del masetero. La succinilcolina ha


reportado raramente causar espasmo del masetero,
principalmente en nios. La importancia clnica de
este fenmeno no est clara, pero la administracin
de un NMBA competitivo termina el espasmo.
Severos, resistentes espasmos deben plantear la
sospecha de hipertermia maligna.
La hipertermia maligna. La succinilcolina se ha
asociado con la hipertermia maligna , un sndrome
desconcertante de rpido aumento de la temperatura
y rabdomilisis agresivo. La hipertermia maligna
ocurre en individuos genticamente predispuestos que
reciben ciertos agentes anestsicos voltiles o
succinilcolina. La condicin es extremadamente rara y
no se ha informado en el contexto de intubacin de
emergencias. El tratamiento consiste en el cese de
cualquier agente ofensivo potencial, la administracin
de dantroleno (1-2,5 mg / kg IV cada 5 minutos hasta
una dosis mxima de 10 mg / kg IV ), y los intentos de
reducir la temperatura del cuerpo por medios
externos. Una lnea nacional para hipertermia maligna
se encuentra disponible para consulta de emergencia
en el 1-800-644-9737 ( marque cero).

Refrigeracin. La recomendacin estndar para


mantener refrigerado succinilcolina crea problemas
relacionados con su almacenamiento, la recuperacin
oportuna y fcil disponibilidad en los carros de
intubacin o kits en el servicio de urgencias . La
succinilcolina sufre degradacin en el momento de la
fabricacin , y la tasa de esta degradacin es mucho
menor cuando se refrigera la droga. La succinilcolina
retiene ms del 90% de su actividad original cuando
se almacena a temperatura ambiente durante 3
meses. La succinilcolina puede mantenerse a
temperatura ambiente en el servicio de urgencias o en
una condicin de sistema de control de inventario
adecuado que asegure que todos los suministros sean
reemplazadas no ms de 3 meses despus de la
introduccin.

Agentes competitivos. Las NMBAs competitivas


se clasifican de acuerdo a su estructura qumica. Los
agentes
aminoesteroides
incluyen
pancuronio,
vecuronio y rocuronio. El vecuronio no libera histamina
ni exhibe bloqueo muscarnico cardiaco y es un
excelente agente para el mantenimiento del bloqueo
neuromuscular cuando esto es deseable. El rocuronio
es el mejor agente para usar en SRI cuando est
contraindicada la succinilcolina. En un estudio reciente
de intubaciones de emergencias realizadas, ya sea
con rocuronio o succinilcolina, el xito de la intubacin
de primer paso era independiente de la NMBA
utilizada.

Rocuronio.

Cuando un paciente tiene una


contraindicacin a la succinilcolina, el bromuro de
rocuronio es el paraltico de eleccin. A una dosis de
1,0 mg/kg IV, el rocuronio logra condiciones de

intubacin que se acercan mucho a las de la


succinilcolina,
tiene
una
duracin
de
aproximadamente 50 minutos, y se ha utilizado en el
servicio de urgencias con xito. Parlisis para la
intubacion puede tardar de 15 a 20 segundos ms que
con la succinilcolina, y es razonable permitir que
transcurran 60 segundos antes de intentar la
intubacin cuando se utiliza rocuronio, frente a 45
segundos
para
la
succinilcolina.
No
hay
contraindicaciones absolutas para rocuronio. En el
subgrupo de pacientes en estado crtico que requieren
exmenes neurolgicos frecuentes de serie, la
duracin ms prolongada de la parlisis con rocuronio
es menos deseable que la succinilcolina para uso
rutinario.

Vecuronio. El vecuronio fue la primera NMBA


competitiva en establecer un papel en SRI y es el
nico otro NMBA que debe ser considerado para la
manejo de las vas respiratorias de emergencia. El
pancuronio es vagoltico y tiene una duracin clnica
inaceptablemente larga. Para la intubacin, el
vecuronio se administra como una dosis dividida. En
primer lugar, 0,01 mg/kg se administra como una
dosis " priming o de cebado ". Tres minutos ms tarde,
0,15 mg/kg se da para la parlisis, que se logra en
aproximadamente 75 a 90 segundos.
Parlisis despus de la intubacin. Despus de la
intubacin, la parlisis prolongada puede ser deseable
para optimizar la ventilacin mecnica; sin embargo,
las tendencias actuales de manejo estn lejos de la
utilizacin de parlisis prolongada en favor de
sedacin profunda con la analgesia . Si se desea el
bloqueo neuromuscular, se puede dar vecuronio ( 0,1
mg/kg IV ), pero el bloqueo neuromuscular a ms
largo plazo no debe llevarse a cabo sin asegurarse de
la sedacin y la analgesia adecuada del paciente y un
medio para tener la certeza de que la sedacin y
analgesia en curso son adecuadas. Una dosis sedante
de una benzodiazepina, tal como midazolam ( 0,1
mg/kg IV), en combinacin con un analgsico opioide,
como el fentanilo (3-5 mg/kg IV) o morfina ( 0,2-0,3
mg/ kg IV), se requiere para mejorar la comodidad del
paciente y disminuir la respuesta simptica a la ETT .
Con la debida atencin para alcanzar la sedacin y la
analgesia
ptima,
una
permanente
NMBA
generalmente no es necesaria.

Agentes de induccin
Un paciente con cualquier grado de respuesta clnica,
incluyendo la reactividad a los estmulos nocivos,
requiere un agente sedante o la induccin en el
momento de la administracin de cualquier NMBA.
Los pacientes que estn profundamente inconsciente
e insensible puede requerir solamente una dosis
reducida de un agente de induccin si el estado de
inconsciencia es causado por drogas o alcohol ( por s
mismos son agentes anestesiscos generales). Los
pacientes que estn inconscientes debido a un insulto

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del sistema nervioso central deben recibir una dosis


de induccin completa de un agente apropiado para
atenuar respuestas adversas a la manipulacin de las
vas respiratorias. Los agentes de induccin tambin
mejoran el efecto de la NMBA y mejoran condicion
para la intubacin debido a que la intubacin se
realiza en la primera fase del bloqueo neuromuscular,
y los efectos de relajacin del agente de induccin son
aditivos a los de la NMBA.

opcin, como lo es la ketamina, en estos pacientes


generalmente inestables.

La ketamina. La ketamina, un derivado de la


fenciclidina, ha sido ampliamente utilizado como un
agente anestsico general desde 1970. Despus de
una dosis intravenosa de 1 a 2 mg/kg, la ketamina
produce la prdida de conciencia dentro de 30
segundos, y picos en aproximadamente 1 minuto, y
tiene una duracin clnica de 10 a 15 minutos. Como
El etomidato. El etomidato es un derivado de imidazol
un agente anestsico disociativo, la ketamina induce
que ha estado en uso desde 1972. Su perfil de
un estado catalptico en lugar de un verdadero estado
actividad es similar a la de tiopental, con inicio rpido,
inconsciente. El paciente tiene una analgesia
actividad mxima rpido , y breve duracin, pero es
profunda, pero puede tener los ojos abiertos. Muchos
notable en su falta de efectos hemodinmicos
reflejos protectores, incluyendo los reflejos de la va
adversos. El etomidato se ha convertido en el agente
area, se conservan. El principal uso de la ketamina
de eleccin para la SRI en emergencias, numerosos
en el manejo de la va area de emergencia es para la
informes dan fe de su eficacia y seguridad. La dosis
induccin de pacientes con asma aguda severa y en
de induccin es de 0,3 mg / kg IV. Debido a que el
pacientes hemodinmicamente inestables. Debido a
etomidato es capaz de disminuir la PIC, el flujo
su perfil hemodinmico superior, la ketamina es una
sanguneo cerebral, y la tasa metablica cerebral sin
excelente alternativa a etomidato para un paciente
afectar negativamente a la presin arterial media
hemodinmicamente inestable, tal como un paciente
sistmica de la sangre y a la presin de perfusin
con sepsis o trauma mltiple. Aunque la evidencia
cerebral ( CPP) , es un agente de induccin excelente
comparativa es deficiente, la ketamina tiene
para los pacientes con PIC elevada , incluso en casos
probablemente efectos hemodinmicos superiores a
de inestabilidad hemodinmica. El etomidato puede
las de etomidato en el paciente gravemente
causar breve mioclonas, pero esto no es de
descompensado. En los pacientes con estado
importancia clnica. El etomidato por infusin continua
asmtico, el etomidato u otro agentes de induccin se
se ha informado que causa supresin de la produccin
puede utilizar, con la notable excepcin de tiopental
de cortisol endgeno. Recientemente, ha surgido la
sdico el cual libera histamina. La ketamina es un
controversia sobre el papel de etomidato para la
broncodilatador directo y causa la liberacin de
intubacin de los pacientes con shock sptico. Varios
catecolamina, lo que puede ser til tanto para la
estudios retrospectivos han afirmado demostrar que el
intubacin y para la administracin intermitente como
etomidato, utilizada en dosis nica para la intubacin,
parte de la sedacin para la ventilacin mecnica en
causa supresin de la respuesta suprarrenal para
pacientes con asma severa asma, aunque no hay
administrarse de manera exgena de la hormona
estudios con resultados que demuestren claramente
adrenocorticotrpica y han tratado de vincular esto a
su superioridad .
aumento de la mortalidad. Otros estudios1. Existe controversia sobre el uso de la ketamina en
retrospectivos han demostrado lo contrario. Recientes
pacientes con PIC elevada debido a que la ketamina
estudios prospectivos aleatorizados que buscan
puede aumentar la tasa metablica cerebral, PIC , y el
indiferenciadamente en ingresos en UCI y aquellos
flujo sanguneo cerebral. La evidencia de que la
que involucran especficamente personas con shock
ketamina puede producir un dao de esta manera es
sptico demostr que una dosis nica de etomidato no
conflictiva, sin embargo, y puede ser compensado en
tiene ningn efecto sobre el resultado. Irnicamente,
los pacientes de trauma debido a su perfil global
gran parte de la crtica original de etomidato surgi de
hemodinmica favorable. La ketamina no parece ser
la creencia de que la respuesta suprarrenal a la
perjudicial en los nios cuando se administra en dosis
corticotropina exgena predice los resultados en
de procedimiento para los pacientes con conocida PIC
pacientes con shock sptico, una creencia que desde
elevada , y de hecho puede disminuir la PIC. Debido
entonces ha sido abandonada. Adems, el estudio
a que puede provocar la liberacin de catecolaminas y
mas completo de la funcin de los corticoesteroides
aumentar
la
presin
arterial,
la
ketamina,
exgenos en shock sptico no pudo demostrar ningn
probablemente, se debe evitar en la lesin cerebral
beneficio, fundiendo ms dudas acerca de cualquier
traumtica (TBI ) de los pacientes con presin arterial
posible efecto de mortalidad de una dosis nica de
normal o elevada . Sin embargo, se recomienda el uso
etomidato. A la espera de un juicio correctamente
de la ketamina o etomidato para la induccin de
construido, prospectivo, aleatorizado clnico, no hay
pacientes con TCE e hipotensin. La ketamina puede
pruebas suficientes para apoyar una recomendacin
producir fenmenos de emergencia desagradables,
de que el etomidato debe evitarse en pacientes con
especialmente sueos perturbadores o desagradables
shock sptico. De hecho, el perfil hemodinmico
en las primeras 3 horas despus de despertar.
superiores de etomidato hace que sea una excelente
Estas reacciones, que son ms prominentes en los
adultos que en los nios, en las mujeres que en los

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hombres, en los pacientes que recibieron las dosis


ms grandes, y en ciertos tipos de personalidad,
pueden ser mitigados la administration de
benzodiazepina. Los pacientes que se somenten a
SRI con ketamina deben recibir una benzodiazepina
(por ejemplo, lorazepam 0,05 mg/kg o midazolam 0,1
mg/kg ), como parte de la gestin postintubacin.

Propofol. El propofol es un alquilfenol altamente


lipoflico con la actividad GABArgica. Su uso principal
en el contexto de emergencia ha sido utilizado para
sedacin
postintubacin
en
pacientes
con
traumatismo craneoenceflico; sin embargo, puede
ser utilizado para la induccin durante SRI. Reduce la
presin intracraneal y el uso de oxgeno cerebral y
est indicado para pacientes con PIC elevada
causados por emergencias mdicas o traumticas.
Debido a la propensin de propofol a causar
hipotensin, tanto a travs de la vasodilatacin y la
depresin miocrdica directa, la dosis se reduce o el
frmaco se evita por completo en pacientes
hemodinmicamente comprometidos.
La dosis
habitual de induccin de propofol es de 1,5 a 2,0
mg/kg IV, pero dosis reducidas se debe utilizar en
pacientes de edad avanzada o con compromiso
hemodinmico o pobre reserva cardiovascular. El
Propofol se entrega en un vehculo aceite de soja y
lecitina y no debe utilizarse en pacientes con alergias
a
estas
sustancias.
Aunque
el
propofol
tradicionalmente se ha evitado en pacientes con
alergia al huevo, que se considera seguro a menos
que exista una historia de anafilaxia a las protenas
del huevo. El Propofol causa dolor en el sitio de
administracin en tantos como 60 % de los pacientes .
Usar una vena proximal (antecubital) en lugar de la
inyeccin venosa distal es la medida preventiva ms
importante.
El
pretratamiento
con
lidocana
intravenosa, la coadministracin de lidocana
mezclada con propofol, y el tratamiento previo con
opioides o ketamina, han demostrado limitar esta
reaccin adversa comn.

Otros agentes de induccin. Dada la amplia


aceptacin y familiaridad con etomidato, el propofol y
la ketamina, otras clases de drogas como los
barbitricos y benzodiacepinas se utilizan con poca
frecuencia como agentes de induccin para la SRI.
Los barbitricos de accin rpida, tales como
tiopental, son altamente soluble en lpidos y cruzan
fcilmente la barrera hematoenceflica, que acta
sobre el receptor cido -aminobutrico (GABA)
complejo neuro inhibidor para deprimir rpidamente la
actividad del sistema nervioso central. Una dosis nica
de 3 mg/kg de tiopental produce prdida de la
conciencia en menos de 30 segundos, tiene un efecto
pico a 1 minuto, y tiene una duracin clnica de 5 a 8
minutos. El tiopental es un inotrpico negativo y un
venodilatador potente y deben utilizarse con
precaucin en pacientes cuya reserva cardiovascular
est disminuida. El tiopental libera histamina y no

debe utilizarse en pacientes asmticos. De las


benzodiazepinas, slo el midazolam se utiliza como
un agente de induccin, un papel que lo hace inferior
a otros agentes ms comnmente utilizados, tales
como etomidato y propofol. La dosis habitual de
induccin es de 0,2 a 0,3 mg/kg IV. A una dosis de 0,3
mg/kg IV el midazolam produce prdida de la
conciencia en aproximadamente 30 segundos y tiene
una duracin clnica de 15 a 20 minutos. El midazolam
es un inotrpico negativo y debe utilizarse con
precaucin
en
pacientes
hemodinmicamente
comprometidos y de edad avanzada, para quienes la
dosis puede reducirse a 0,1 mg/kg o 0,05 mg/kg. El
inicio es lento a estas dosis reducidas.
Circunstancias clnicas especiales
Estado asmtico
El estado asmtico con insuficiencia respiratoria
superviniente es un evento preterminal. La
insuficiencia respiratoria en el paciente asmtico no es
causada
principalmente
por
empeoramiento
progresivo del broncoespasmo, sino ms bien por el
eventual agotamiento y la fatiga secundaria al
esfuerzo de respiracin contra la resistencia de las
vas respiratorias severas. RSI es la tcnica
recomendada para la intubacin de un paciente en
estado asmtico.
Las consideraciones de va area difcil son complejas
en un paciente asmtico, por paro respiratorio
inminente y la incapacidad del paciente para tolerar
los intentos de intubacin despierto. Cuando se
identifica una va area difcil, la preparacin de
intubacin debe comenzar temprano, por lo que los
mtodos de vigilia, como la intubacin endoscpica
flexible se mantienen como opciones, incluso cuando
una va area difcil es identificado en un paciente
asmtico, sin embargo, el RSI generalmente es el
mtodo de eleccin de la intubacin. Ventilacin con
BVM o una EGD puede ser difcil debido a la
resistencia de la va area alta, y la tcnica debe ser
optimizado con el uso de un volumen tidal bajo y la
frecuencia respiratoria con una velocidad de flujo
inspiratorio alta. Si la ventilacin de rescate fracasa a
pesar tcnica ptima, se indica la cricotirotoma.
El paciente asmtico tiene vas respiratorias altamente
reactivas, y se deben tomar medidas para minimizar
cualquier broncoespasmo adicional que pueda ocurrir
durante la intubacin. La broncoconstriccin que se
produce con la colocacin ETT se cree que est
mediada
neuralmente,
anestsicos
locales,
particularmente de lidocana, se han estudiado como
una manera de mitigar este reflejo de las vas
respiratorias. La lidocana se ha demostrado para
suprimir la tos que se produce en respuesta a la
manipulacin de las vas respiratorias y puede mejorar
la tolerancia ETT y reducir el broncoespasmo reactiva
en pacientes asmticos. Aunque no hay pruebas
claras del beneficio de resultado, recomendamos
lidocana (1,5 mg / kg) como drogas pretratamiento
antes de la intubacin en el estado asmtico y en

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pacientes asmticos que sern intubado por razones


distintas de su asma, especialmente si no se han
administrado los beta-agonistas.
Dosis altas de los beta-agonistas inhalados puede
proporcionar la mxima proteccin contra el
broncoespasmo reactivo durante la intubacin en los
asmticos sin broncoespasmo activo, y la lidocana
puede ofrecer poco beneficio adicional en este ajuste.
Este enfoque no ha sido probado en pacientes en
estado asmtico, sin embargo, la ketamina se ha
demostrado que produce broncodilatacin en
humanos y modelos animales, y se ha informado de
mitigar broncoespasmo en pacientes que no estn
intubados y en pacientes que ya estn intubados y
que no estn mejorando con ventilacin mecnica.
Aunque los estudios hasta la fecha han sido limitados,
hay un creciente cuerpo de experiencia con ketamina
que sugiere que puede ser el agente preferido para la
induccin
la intubacin de emergencia de los pacientes con
estado asmtico (Tabla 1-3)

oxgeno del miocardio, y el aumento concomitante en


la presin arterial media y la frecuencia cardaca
puede producir efectos nocivos. Los opioides
sintticos (por ejemplo, fentanilo) y agentes
bloqueadores
beta-adrenrgicos
(por
ejemplo,
esmolol) son capaces de despuntar el RSRL y
estabilizar el ritmo cardaco y la presin arterial
durante intubacin, con lidocana tambin se ha
estudiado, pero los resultados son contradictorios y no
concluyentes. En pacientes en situacin de riesgo de
elevacin de la presin arterial aguda, la
administracin de fentanilo (3 mg / kg) durante la fase
de pretratamiento de RSI atena el aumento de la
frecuencia cardaca y la presin arterial. La dosis
simpatolitico completo de fentanilo es 5 al 9 mg / kg,
pero si esta dosis se administra como un nico bolo
de pretratamiento, la hipoventilacin o apnea puede
ocurrir. La administracin de 3 mg / kg es ms seguro
y se puede complementar con un adicional de 3 g / kg
inmediatamente despus de la intubacin si se desea
una mayor bloqueo simptico, o si la hipertensin y
taquicardia persisten. El fentanilo se debe dar como el
ltimo de drogas pretratamiento y es administrado
sobre 60 segundos para evitar la hipoventilacin o
apnea.

Presin intracraneal elevada

Consecuencias hemodinmicas de intubacin


La laringoscopia y la intubacin son estmulos
potentes para la liberacin de catecolaminas
Este reflejo simptico que se estimula debido a una
respuesta de la laringoscopia (RSRL) produce slo un
modesto incremento en la presin arterial y la
frecuencia cardaca, y es de poca importancia en los
pacientes sanos.
El RSRL es de potencial importancia clnica en dos
situaciones: la elevacin aguda de la PIC, y ciertas
enfermedades
cardiovasculares
(por
ejemplo,
hemorragia intracerebral, hemorragia subaracnoidea,
diseccin artica o aneurisma, y la enfermedad
isqumica del corazn). En estas situaciones la
liberacin de catecolaminas, aumenta la demanda de

Cuando PIC se eleva como resultado de lesin en la


cabeza o catstrofe intracraneal agudo, el
mantenimiento de CPP y la evitacin de nuevos
aumentos de PIC son deseables. Las reducciones
significativas en la presin arterial media disminuyen
CPP con la reduccin del gradiente de conduccin
entre la presin arterial y PIC. Si CPP cae por debajo
de 50 a 60 mm Hg, la isquemia cerebral puede ocurrir
y la autorregulacin del flujo sanguneo cerebral
puede fallar. El mantenimiento de la presin arterial
media sistmica en 100 mm Hg o mayor apoya la CPP
y reduce la probabilidad de lesin secundaria. Por lo
tanto los agentes de induccin de RSI que podran
reducir MAP deben evitarse en pacientes con lesin
cerebral. En los pacientes con sospecha o
documentada elevacin de la PIC, es deseable el
control de RSRL para evitar una mayor elevacin de la
PIC. Fentanilo (3 mg / kg) dada como un frmaco de
pretratamiento es la mejor opcin para este propsito
en el ajuste de la emergencia.
La evidencia sugiere un reflejo separado que aumenta
la PIC en respuesta a la laringoscopia y la intubacin,
aunque el mecanismo exacto
no se entiende. La lidocana intravenosa se ha
demostrado que reduce la PIC o atena la respuesta
de la PIC a la laringoscopia y la intubacin, aunque se
mezclan los resultados del estudio. Sin embargo, si el
tiempo lo permite y en ausencia de una
contraindicacin evidente (por ejemplo, alergia
conocida a anestsicos amida). La lidocana (1,5 mg /
kg IV), administrada durante la fase de pretratamiento
de RSI, es deseable para mitigar la PIC debido a la
respuesta de la laringoscopia y la intubacin. Del

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mismo modo, la RSRL y la PIC respuesta a la


intubacin hacen el BNTI desaconsejable en el
cerebro de pacientes con lesin.
En los pacientes de emergencia que pueden haber
elevado la PIC, el mdico debe elegir un agente de
induccin que equilibre un efecto favorable en la
dinmica cerebral y la PIC con una hemodinmica
sistmica estable. En la actualidad, etomidato (0,3 mg
/ kg) parece ser
la mejor opcin en esta situacin, aunque propofol es
tambin una buena opcin cuando el compromiso
hemodinmico no est presente
(Tabla 1-4).

compar con la laringoscopia directa, mostr un


menor movimiento significativo de la columna cervical
con el SOS, pero un tiempo de intubacin ligeramente
ms largo (28 segundos frente a 17 segundos).
El Airtraq y Pentax Airway Scope son dispositivos de
intubacin que integran un canal de ETT y, o bien una
lente de visin o una pantalla de video para facilitar la
intubacin. Ambos dispositivos han demostrado altos
niveles de xito de la intubacin y mnima de
movimiento de la columna cervical en comparacin
con la laringoscopia directa. El CTrach, una ILMA de
fibra ptica mejorada, tambin ha demostrado xito
con y sin estabilizador de la columna cervical. En
ausencia de un mecanismo coexistente de trauma o
un examen neurolgico que indica lesin de la mdula
espinal, la inmovilizacin de la columna cervical para
la intubacin de pacientes con trauma de cabeza y
cuello que penetra raramente est indicado. No se ha
demostrado si los pacientes con bala de escopeta o
lesiones en la cabeza o el cuello corren el riesgo de
exacerbacin de la lesin de la mdula cervical
durante la intubacin, y no hay un informe de un
paciente tal, con o sin evidencia clnica de lesin de la
mdula espinal, que fue herido por intubacin.
Adems, la inmovilizacin de la columna cervical en
pacientes con lesiones penetrantes de cuello puede
ser perjudicial. Una reciente revisin retrospectiva de
ms de 45.000 pacientes de trauma con lesiones
penetrantes encontr que aquellos en los que se
aplicaron collarines cervicales prehospitalarios tenan
dos a tres veces ms probabilidades de morir. Los
retrasos en el transporte y la evaluacin del paciente y
la dificultad aadida para los procedimientos de la va
area se postulan como posibles contribuyentes.

Intubacin Peditrica
Potencial lesin de la columna cervical
Histricamente, la mayora de los pacientes con
sospecha de una lesin de columna cervical fueron
intubados oralmente por laringoscopia directa con
inmovilizacin de la columna cervical, ya sea hecho
como un procedimiento despierto o con bloqueo
neuromuscular. Sin embargo, con este enfoque puede
ser inadecuada la vista de la glotis y a menudo se
requiere una excesiva fuerza de elevacin.
Los videolaringoscopios proporcionan vistas larngeas
superiores sin una excesiva fuerza de elevacin o
movimiento de la columna cervical y tienen mayores
tasas de xito de intubacin en comparacin con los
laringoscopios convencionales directos.
La mascarilla larngea para intubacin (ILMA) tambin
puede resultar en menos movimiento de la columna
cervical durante la intubacin que la laringoscopia
directa. Dispositivos alternativos para laringoscopios
directos tambin han mostrado promesa para la
segura intubacin de los pacientes con lesin de la
columna cervical. Un estudio fluoroscpico en el que
la intubacin con el Estilete ptico Shikani (SOS) se

Aunque hay muchas consideraciones en la intubacin


peditrica son las mismas que para los adultos,
existen algunas diferencias con respecto al manejo de
las vas respiratorias. La laringe es mayor en el cuello
del nio, causando un ngulo ms agudo entre la
faringe oral y la laringe. Esto no es un problema
importante cuando se utiliza un videolaringoscopio,
pero para la laringoscopia directa, la visualizacin se
ayuda por la presin posterior suave en la cara
anterior del cartlago tiroides. La epiglotis es alta y
suave y puede ocultar la vista de las cuerdas. Si el
nio es muy pequeo, el occipucio prominente da a la
boca una posicin anterior lejos a la laringe; un
asistente puede levantar el pecho suavemente
agarrando ambos hombros, inmovilizando la cabeza al
mismo tiempo. Estas tcnicas se aplican a la
laringoscopia directa, y las cuestiones anatmicas
pueden minimizarse mediante el uso de un
videolaringoscopio. La va area en el nio pequeo
es corta, y se debe tener cuidado de no intubar
bronquios.
Para la laringoscopia directa, una hoja de
laringoscopio recta es deseable para desplazar la
epiglotis flexible, especialmente en nios pequeos, y

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el posicionamiento para la intubacin puede ser


diferente. Aunque el prospecto de succinilcolina ahora
desaconseja su uso rutinario en anestesia peditrica,
debido al riesgo de hiperpotasemia en los nios con
trastornos
neuromusculares
congnitos
no
diagnosticados (por ejemplo, distrofia muscular), sigue
siendo el frmaco de eleccin para el RSI de
emergencia de los lactantes y los nios.
El rocuronio se ha utilizado en los nios, pero la
experiencia es demasiado limitada para recomendar
reemplazar la succinilcolina para RSI peditrica en el
servicio de urgencias. En el RSI se puede utilizar en
nios de una manera similar a la de los adultos, con
dos diferencias importantes. Bradicardia excesiva
puede ser visto con succinilcolina en nios menores
de 1 ao, pero no se sabe si la administracin de
atropina (0,02 mg / kg) durante la fase de
pretratamiento evita cualquier resultado adverso
posible.
La dosis de succinilcolina en los bebs es 2 mg / kg.
Agentes de induccin pueden ser seleccionados con
criterios similares como para los adultos. Debe
prestarse especial atencin en proporcionar sedacin
postintubacin de manera adecuado y el control del
dolor, al igual que en los adultos. Un estudio reciente
mostr que menos del 25% de los pacientes
peditricos recibieron sedacin en curso dentro de los
15 minutos despus de la intubacin. La principal
dificultad para intubar nios y bebs es elegir el
tamao correcto del equipo y la correcta dosificacin
de los medicamentos para la edad o tamao. Estos
obstculos pueden ser superados mediante el uso de
un sistema basado en longitud, como el sistema de
codificacin por colores Broselow-Luten, que
proporciona dosis y tamaos equipos basados en la
duracin de la infancia. Cricotirotoma es imposible en
los nios pequeos, y los dispositivos de las vas
respiratorias de rescate alternativo (por ejemplo, la
oxigenacin percutnea a travs de la membrana
cricotiroidea) son obligatorios.
Evolucin de los dispositivos de la va area
Laringoscopia directa
Histricamente, la intubacin orotraqueal por
laringoscopia directa ha sido el modo estndar de
manejo de va area de emergencia, principalmente
porque pocas alternativas para la intubacin traqueal
existan. A pesar del xito general de la laringoscopia
directa, hay limitaciones inherentes, y una proporcin
significativa de los pacientes son difciles, si no
imposible, para intubar bajo visin directa a pesar de
una tcnica ptima, la colocacin apropiada del
paciente, y el bloqueo neuromuscular. En respuesta a
estas dificultades, decenas de modificadas y
"novedosas" hojas de laringoscopio directos se han
inventado, pero las limitaciones permanecer. Desde
2001, ha habido una explosin de nuevos dispositivos
de intubacin, aprovechando principalmente la
tecnologa de vdeo, tambin en las innovaciones
pticas de fibra ptica y otras. Estos dispositivos
ofrecen, en comn, la capacidad de visualizar la glotis

sin crear una lnea directa de visin, por lo tanto evitan


muchas de las cuestiones que comprometen la
laringoscopia directa. Aunque laringoscopia directa
sigue siendo una tcnica aceptable para la intubacin
traqueal, hay evidencia de la clara superioridad de los
dispositivos de vdeo modernas de montaje, y la
laringoscopia directa cada vez queda relegado al
papel de dispositivo de espera.
Videolaringoscopios
Los laringoscopios modernos incorporan imgenes de
vdeo en las hojas del laringoscopio especialmente
diseados para proporcionar una visualizacin de la
glotis superior a la de un laringoscopio directo, sin la
necesidad de crear un eje visual de lnea recta a
travs de la boca. El sistema videolaringoscopios
GlideScope (GVL) utiliza una hoja Macintosh
modificado con una punta de enderezado, angulada y
alargada que encierra una cmara proximal colocado
para proporcionar una visin adecuada de la glotis y la
anatoma circundante, incluso en pacientes con va
area difcil (Fig. 1-11).

Las imgenes de vdeo se transmiten a una pantalla


de alta resolucin que puede grabar tanto imgenes
fijas y clips de vdeo. Los tamaos de hoja van desde
recin nacido a la obesidad adulta. El GlideScope
Ranger es una versin ultra porttil del dispositivo,
diseado para su uso en el entorno fuera de hospital.
Una gran serie de intubaciones fuera del hospital,
mostr que el Ranger redujo significativamente el
nmero de intentos necesarios para intubar en
comparacin con la laringoscopia directa.
El GlideScope cobalto es un sistema diseado para un
solo uso, sin la necesidad de limpieza. Se compone
de una varita de insercin de vdeo flexible, se adapta
dentro de una desechable, es
de una sola pieza cuchilla o mango revestimiento
transparente, y viene en tamaos comparables a los
de la norma GlideScope.

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La colocacin de la cmara distalmente a lo largo de


la hoja, crear un campo de visin del potencial
obstructivo de la lengua, por lo que la laringoscopia
GlideScope, y la mayora de otros video
laringoscopios, se lleva a cabo con la hoja introducida
en la lnea media de la boca y se hace girar alrededor
de la lengua con muy poca elevacin. Un estilete
preformado rgido est disponible para su uso con el
GlideScope, o un estilete maleable puede ser formado
para que coincida con la curva exagerada de la
cuchilla GlideScope. De cualquier estilete puede ser
utilizado, y no parece haber ninguna ventaja de uno
sobre el otro, ya sea para el principiante o los
operadores experimentados. Cuando se compara con
la laringoscopia directa, la GlideScope proporciona
una vista de la glotis equivalente o superior y tiene
una muy alta tasa de xito de la intubacin.
Predictores tradicionales de difcil laringoscopia
directa probable no se apliquen en una video
laringoscopia, ya que la mayora se basan en las
limitaciones de la creacin de una lnea directa de
visin, que no es una parte de video laringoscopia. El
GlideScope provoca movimiento de la columna
cervical que menos laringoscopia directa convencional
y ofrece una mejor exposicin de la glotis en pacientes
con estrictas precauciones de la columna cervical.
El video laringoscopio C-MAC (Fig. 1-12) incorpora un
semiconductor de xido metlico complementario
(CMOS) con un chip de video en una variedad de
hojas de laringoscopio para mejorar la vista de la
glotis. Las imgenes se muestran en un monitor de
alta resolucin.

cabeza con otros videos laringoscopios faltan, la


experiencia clnica inicial con el C-MAC es positivo, y
un estudio mostr vistas superiores obtenido por video
laringoscopia, con un precursor de la C-MAC en
comparacin con la laringoscopia directa.
Hay varios otros modelos de laringoscopios de vdeo
en varios tamaos y con caractersticas diferentes,
como envolturas desechables o cuchillas, y en
diferentes precios. La evaluacin individual de estos
dispositivos es importante en la seleccin de la mejor
laringoscopia vdeo para un grupo profesional o
prctica individual. En general, video laringoscopia
ofrece la promesa de transformar la laringoscopia y
tiene el potencial para hacer la laringoscopia
convencional.

Fibra ptica y Vdeo intubacin Estiletes.


Varios de fibra ptica semi rigida y vdeos intubacin
estiletes estn tambin disponibles. El SOS (.Clarus
Medical, Minneapolis, Minnesota) es el ms estudiado
de estos, aunque un dispositivo de vdeo ms reciente
(Video System Clarus, figura 1-13.)

Basado en los mismos principios probablemente


llevar a cabo tan bien o mejor que su fibra ptica El
ETT se coloca sobre un estilete semi rgido, que
consta de una vaina de metal con una fibra ptica
colocada distalmente o vdeo sistema de adquisicin
de imagen, a continuacin, avanza a travs de la boca
y sobre la lengua en la lnea media y en la trquea
bajo visualizacin de fibra ptica o de vdeo (Fig . 114).

La versin de Macintosh cuchilla de la C-MAC puede


ser utilizado como un laringoscopio directa por un
aprendiz, mientras que un supervisor observa la
salida de vdeo, proporcionando una excelente
herramienta para la enseanza de la laringoscopia
directa. Aunque las comparaciones de cabeza a

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El SOS parece causar menos movimiento de la


columna cervical que la laringoscopia convencional
durante la intubacin. En lnea Una versin ms
pequea, el alcance Levitan, utiliza un diodo emisor
de luz (LED) estilete de fibra ptica para facilitar la
intubacin por laringoscopia directa . El dispositivo
est recomendado por el fabricante para facilitar el
xito de primer paso cuando una vista limitada de
glotis se obtiene mediante laringoscopia directa. En el
nico estudio que compara el alcance Levitan con la
goma elstica candelilla, sin embargo, los dos
dispositivos lograron xito similar.

Intubacin Flexible
intubacin utilizando un endoscopio flexible es una
opcin importante para ciertas va area difcil, sobre
todo en aquellos con la anatoma de la va area
superior distorsionada, como angioedema o trauma
anterior del cuello contundente. Se ha confiado en la
tecnologa de fibra ptica, pero esto en gran parte se
ha suplantado por los sistemas de vdeo de alta
calidad miniaturizados. Despus de la preparacin
adecuada del paciente, el endoscopio se pasa a
travs de las cuerdas vocales bajo visualizacin
continua, sirviendo como un introductor para un ETT,
que se coloca luego a travs de la glotis. Examen
endoscpico flexible tambin se utiliza para la
evaluacin de las vas respiratorias para determinar si
es necesaria la intubacin, tales como en pacientes
con la inhalacin de humo o supraglotitis.
La intubacin de pacientes con obesidad mrbida,
aquellos con la anatoma de la va area distorsionada
(por ejemplo, penetrante o lesin en el cuello anterior
romo), o los que tienen una deformidad fija la columna
cervical se puede lograr con el endoscopio flexible con
anestesia tpica y sedacin juiciosa, preservando as
la capacidad del paciente para respirar hasta que la
intubacin se ha logrado. Scopes tambin se han
utilizado con xito para intubar a travs de una ILMA,
y sistemas de vdeo probable que funcionan bien en
esta aplicacin. Hay una curva de aprendizaje
significativo pero manejable para la intubacin
endoscpica flexible. Usando el endoscopio para el
examen de la va area superior en pacientes con
faringitis o odinofagia, por ejemplo, es de gran ayuda,
ya que requiere de los mismos "habilidades de
navegacin", como se requiere para la intubacin. El
uso de una pantalla de vdeo para la instruccin, por lo
que el instructor y el alumno pueden ver
simultneamente la misma imagen, parece mejorar el
aprendizaje. El papel de la intubacin endoscpica
flexible en la ED est ampliando enormemente como
la obesidad aumenta en la poblacin, y, cada vez, va
area difcil se manejan en el servicio de urgencias sin
respaldo. La transicin de la fibra ptica de la

tecnologa de vdeo CMOS har que estos alcances


flexibles atributos deseables para la intubacin de
emergencia ms duraderas, menos propenso a
empaarse, y menos todos los caros. Los mdicos de
emergencia deben tener acceso inmediato a los
endoscopios flexibles y deben adquirir una formacin
y prctica en su uso.
Dispositivos extraglticos
Mscara larngea (LMA) incluyen colectivamente una
serie de ovoide disponibles comercialmente, los
dispositivos de la mscara de silicona diseadas para
sellar encima de la glotis y permitir la ventilacin a
travs de un canal central con una bolsa estndar. El
ms utilizado es el original LMA, que se muestra en la
figura 1-15.

Est disponible en dos configuraciones reutilizables y


de un solo uso; modelos de un solo uso en formatos
convencionales y de intubacin son ofrecidos por
varios fabricantes y son probablemente equivalente.
La mscara se inserta a ciegas en la faringe, y luego
inflado, proporcionando un sello que permite la
ventilacin de la trquea con insuflacin gstrica
mnima. En la anestesia electiva la LMA tiene una tasa
muy alta de xito de insercin y baja tasa de
complicaciones, incluyendo una baja incidencia de
aspiracin traqueal. Las evaluaciones de insercin de
la LMA por personal con experiencia y sin experiencia
consistentemente han demostrado la facilidad de
insercin, las tasas de xito de insercin alta, y
exitosos ventilacin. 140 usuarios novatos parecen ser
capaces de ventilar y intubar ms fcilmente y con
xito con el ILMA que con BMV y la laringoscopia
directa. La LMA puede ser una alternativa viable a la
intubacin endotraqueal en el hospital o fuera de un
hospital ejemplo un paro cardaco, en particular
cuando
los protagonistas son personas sin

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experiencias en vas areas. Como mnimo, el


dispositivo puede servir un papel contemporizador
igual o superior a la BMV, hasta la gestin de la va
area definitiva se puede lograr. La LMA Supreme
(LMA) es una nueva LMA robusta con un tubo en
ngulo rgido, similar a una ILMA, y ofrece un canal de
sonda orogstrica y las presiones de sellado ms altos
que el estndar de LMA. Una nueva forma de LMA no
inflable, el i-gel, tiene un manguito de gel viscoso y no
requiere de inflacin (Fig. 1-16).

Est disponible en una variedad de tamaos para


adultos y pacientes peditricos. El dispositivo se
coloca a ciegas, y profundidades de insercin estn
marcados en el lado del dispositivo. Tiene un bloque
de mordida integrado y un canal para el paso de una
sonda orogstrica. La experiencia inicial con el
dispositivo, incluso con los usuarios novatos
mnimamente entrenados, es prometedor, con tasas
de xito de insercin alta y tiempos de insercin ms
cortos en comparacin con la LMA o larngea tubo de
va area. El ILMA est diseado para facilitar la
intubacin a travs de la mscara despus de la
colocacin correcta (Fig. 1-17).

Se diferencia de la LMA en dos formas principales: La


mscara est unida a un tubo rgido, de acero
inoxidable de ventilacin que est doblado casi a un
ngulo recto, y la mscara incorpora un ascensor
epiglotis en su extremo distal.
La colocacin de la ILMA se traduce en la ventilacin
con xito en casi el 100% de los casos y xito de
intubacin posterior en el 95%. El ILMA tambin se
puede utilizar tanto para la ventilacin y la intubacin
en pacientes obesos con similarmente altas tasas de
xito.
El ILMA tiene un ETT especial y una barra
estabilizadora para eliminar la mscara sobre la ETT
despus de la intubacin se ha logrado, pero la
intubacin puede ser comparable con xito con un
cloruro de polivinilo convencional (PVC) ETT. El ILMA
es un mejor dispositivo LMA que el estndar para el
uso en la ED, ya que facilita la ventilacin de rescate y
la intubacin. La intubacin a travs de la ILMA ha
comparado favorablemente en trminos de xito con
la laringoscopia directa y es superior en las manos de
la intubacin en un novato. Cuando se coloca la ILMA,
la intubacin puede ser realizada a ciegas o guiado
por un endoscopio de fibra ptica. El ILMA viene slo
en tamaos 3, 4, y 5 y por lo tanto no es adecuado
para su uso en pacientes con un peso de menos de
30 kg. Para los pacientes ms pequeos, se debe de
utilizar el tamao nmero 1 (infantil). La intubacin
puede lograrse a travs de la LMA estndar, pero la
tasa de xito es significativamente menor que con el
ILMA. Como la experiencia con ambos, tanto ILMS
como LMS crece, es probable que no habr aumento
de la adopcin de la LMA como una tcnica de
manejo de la va area principal por no hospitalarios
de primera respuesta, y la ILMA est ganando la
atencin como un dispositivo de rescate primario en el
servicio de urgencias. El CTrach LMA incorpora haces
de fibra ptica y una pantalla de visualizacin
desmontable para proporcionar una vista de la glotis
durante la intubacin. El dispositivo se comporta mejor
que el ILMA estndar para la intubacin primerointento, donde logr casi el 93% de xito en
comparacin con aproximadamente 80%. Se puede
colocar igualmente tan rpidamente en los pacientes
con y sin inmovilizacin columna cervical. En ltima
instancia, sin embargo, la tasa de xito de la
intubacin de la ILMA es tan alto (en tres o menos
intentos) que no est claro que el contrato prev un
beneficio adicional en general. La vista puede ser
oscurecida por las secreciones, pero esto se resuelve
fcilmente mediante la eliminacin de esta y volver a
insertar el dispositivo o limpiar con un hisopo a travs
del lumen de las vas respiratorias. El mayor problema
es el costo, con el CTrach un precio casi cinco veces

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mayor que el correspondiente. Ya sea que el costo


adicional proporciona un beneficio adicional para
aplicacin de cationes en el ED no est claro. En el
servicio de urgencias el uso principal de la LMA o
ILMA es como una tcnica de rescate para
proporcionar una va area temporal cuando la
intubacin ha fallado, la ventilacin con bolsa es
satisfactorio, y el paciente se ha paralizado y puede o
bien requerir ventilacin prolongada o estar en
necesidad de la va area inmediata. En tales casos,
el LMA es uno de los numerosos dispositivos
aceptables. En la situacin "no se puede intubar, no
se puede ventilar", cricotirotoma se indica, sino una
ILMA se puede colocar rpidamente en un intento de
lograr la ventilacin (convirtiendo la situacin de "no
se puede intubar, puede ventilar"), siempre y cuando
esto se hace en paralelo con los preparativos para
cricotirotoma y no retrasar el inicio de una va area
quirrgica.
Disponibilidad de la LMA y la formacin previa
adecuada del clnico ofrecen una opcin legtima para
la gestin de la va area fallada, y la ILMA se
compara bien con la intubacin de fibra ptica en
trminos de intubacin exitosa de va areas difciles.
El estndar LMA tambin puede ofrecer ventajas para
proporcionar
ventilacin
en
posiciones
no
convencionales, como cuando el paciente est
tumbado en su lado. En el ajuste fuera del hospital,
donde las preocupaciones sobre la colocacin de
esfago de ETTs han centrado el inters en los
mtodos utilizados para la gestin de las vas
respiratorias, la LMA y Combitubo ofrecen excelentes
caractersticas de colocacin y ventilacin y puede ser
preferible a la intubacin endotraqueal en este
entorno, especialmente cuando la intubacin se lleva
a cabo relativamente poco frecuente Si el paciente se
encuentra en una posicin difcil en trminos de
acceso a la intubacin, la LMA puede facilitar la
ventilacin ms rpida.
Otros dispositivos
Extragloticos (EGD). Adems de las MLA, que se
sienta encima de la glotis, hay varios otros tipos de
EGD, que se colocan a ciegas posterior a la entrada
de la laringe para proporcionar oxigenacin y la
ventilacin a travs de puertos laterales, mientras
manguitos inflables ocluyen la faringe por encima y
por debajo de la entrada del esfago. Debido a su
posicionamiento detrs de la laringe, estos a menudo
se llaman dispositivos de retroglotis. El prototipo de
estos dispositivos es la esofago traqueal Combitubo.

El tubo se coloca a ciegas en el esfago y globos


luego proximal y distal se infla de forma secuencial a
travs de diferentes puertos. Los globos evitan el
escape de los gases de la ventilacin hacia arriba a
travs de la faringe o hacia abajo a travs del esfago.
El tubo se coloca en el esfago, tal como est
diseado, casi 100% del tiempo, pero ambos son
lmenes de patente, por lo que la ventilacin es
todava posible si el tubo se ha colocado
inadvertidamente en la trquea. Viene en dos tamaos
y se utiliza slo en los pacientes ms altos de 48
pulgadas. Los nuevos tipos de dispositivos extra
glticos son ms pequeos, son similares, y pueden
ser ms fciles de usar. La va area tubo larngeo
Rey (King LT) tiene un nico puerto a travs del cual
los globos de baja presin tanto distal y proximal se
inflan como un solo paso (Fig. 1-19).

El Combitube es un tubo de doble lumen de plstico


con un lumen que funciona como una va respiratoria
despus de la insercin de esfago y el otro lumen
que funcionan como una va area traqueal (Fig. 118).

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El baln distal, cuando est sentado correctamente,


obstruye el esfnter esofgico superior, y el globo
proximal grande obstruye la hipofaringe, pre
regurgitacin venteo de aire. Una nueva versin del
Rey LT tiene un canal posterior que acepta una sonda
nasogstrica, que puede transmitirse a travs del
dispositivo en el estmago para la aspiracin del
contenido gstrico. El rey LT es desechable, se coloca
rpidamente, es fcil de usar por los operadores de
los distintos niveles de habilidad, y tiene el sello
presiones similares a las de la norma LMA. Se puede
dejar de forma segura en su lugar durante 4 horas sin
dao por presin de la mucosa. Otro dispositivo, el
Tubo Rusch Fcil, es similar en concepto y apariencia
a la Combitubo pero est disponible en 41F y un
tamao ms pequeo 28F para los pacientes ms
pequeos. Todos los dispositivos extra glticos son
principalmente un sustituto para la intubacin
endotraqueal para el personal no capacitados pero
tambin son utilizados por los experimentados de las
vas respiratorias avanzadas como una forma de
oxigenar y ventilar los pacientes. Estos dispositivos
deben considerarse como medidas temporales, no
protegen contra la aspiracin, y debe ser cambiado
por una va area definitiva tan pronto como sea
posible.
Manejo de la va area quirrgica
Con la llegada de los nuevos dispositivos de la va
area, gestin de la va area quirrgica
especialmente video laringoscopia, que siempre ha
sido claramente raro, probablemente ser necesario
incluso menos. Sin embargo, algunos pacientes se
confunden cada otra va de asegurar una va area, y
la gestin de la va area quirrgica sigue siendo una
opcin importante para el manejo de la va area de
emergencia. Cricotirotoma de aguja consiste en la
insercin de una aguja grande (lo ideal sera un gran
catter diseado para este propsito) a travs de la
membrana cricotiroidea en la va area. Cuando se
inserta, la aguja se utiliza para ventilar al paciente con
una fuente de oxgeno de pared estndar. Debido a la
alta velocidad de ventilacin que se produce a travs
del catter estrecho, este procedimiento se llama
ventilacin jet transtraqueal, y conlleva un riesgo
significativo de barotrauma a los tejidos de las vas
respiratorias y los pulmones. Ventilacin jet
transtraqueal ha sido utilizado con xito en seres
humanos y ha sido sometido a diversos experimentos
con animales para determinar sus usos y limitaciones.
Rara vez se ha utilizado en pacientes adultos o
peditricos en los alteradores endocrinos, sin
embargo, en su papel como un dispositivo de rescate
en la situacin "no se puede intubar, no se puede
ventilar" es muy inferior a la cricotirotoma. El

ventilador de chorro casi nunca se indica como un


dispositivo de va area primaria o de rescate. Para
casi cualquier aplicacin, otros mtodos son
superiores y ms seguro. En particular, cuando la
obstruccin de la va area superior est presente en
los adultos, se recomienda cricotirotoma percutnea o
quirrgica. La indicacin primaria para la ventilacin
transtraqueal en el ED es la iniciacin de la
oxigenacin de emergencia para un paciente
peditrico que es apneic (ya sea debido a la condicin
de presentacin o debido a la administracin de un
NMBA) y en los que la intubacin y la BMV son
imposibles debido a la obstruccin supragltica o
interrupcin. Cricotirotoma es extremadamente difcil
o imposible en nios menores de 10 aos, y la
ventilacin transtraqueal se debe considerar la
modalidad de rescate quirrgico de eleccin en este
grupo de edad. Para los nios menores de 5 aos, la
ventilacin con bolsa se utiliza con el catter
percutneo, y se evitan los dispositivos presurizados.
Cricotirotoma
Cricotirotoma es la creacin de una abertura en la
membrana cricotiroidea a travs de una cnula que,
por lo general un tubo de Tomy trach- esposado, se
inserta para permitir la ventilacin. Cuando se requiere
manejo de va area quirrgica, cricotirotoma es el
procedimiento de eleccin en el contexto de
emergencia, en los que es ms rpido, ms sencillo y
ms probabilidades de xito de la traqueotoma.
Cricotirotoma se indica cuando la intubacin oral o
nasal es imposible y cuando BMV no puede mantener
la saturacin de oxgeno adecuado (la situacin "no se
puede intubar, no se puede ventilar").
Varias series grandes han establecido que la
incidencia de cricotirotoma es de aproximadamente
1% de todas las intubaciones ED, con las tasas ms
altas se observan en cricotirotoma patients.7,40
trauma est relativamente contraindicado por la
anatoma del cuello distorsionada, preexistente
infeccin en el cuello, y coagulopata; estas
contraindicaciones son relativas, sin embargo, y el
establecimiento de la va area tiene prioridad sobre
cualquier otra consideracin. El procedimiento debe
evitarse en nios menores de 10 aos, en los que las
limitaciones
anatmicas
hacen
que
sea
extremadamente difcil. Los estudios sugieren que
aproximadamente cinco cricothyrotomies "prctica" en
un modelo de simulador o animal son suficientes para
lograr al menos la capacidad de la lnea de base con
el procedimiento, aunque los intervalos de
entrenamiento para el mantenimiento de las
habilidades no han sido bien definadas. Una serie de
kits y dispositivos comerciales se utilizan para realizar
cricotirotoma percutnea. Cricotirotoma percutnea

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con la tcnica de Seldinger parece comparable a


cricotirotoma abierta formal en trminos de facilidad
de aprendizaje y el xito. pacientes con hitos claros
son los mejores candidatos para este procedimiento
porque la obesidad del paciente o la anatoma
alterada pueden dar lugar a la colocacin del tubo
paratraqueal. En los pacientes con signos de
terratenientes indistintas o para los operadores
novatos, cricotirotoma estndar abierto puede ser
ms exitosa Cricotirotoma, durante el cual una buja
se coloca a travs de la incisin cricoides y se utiliza
como un alambre de gua para la colocacin ETT
Bougie asistida, tambin puede mejorar el xito de las
vas respiratorias quirrgico para practicantes
inexpertos. La seguridad y eficacia de los muchos kits
y dispositivos no son cricotirotoma claramente
establecida. Slo dos conjuntos cricotirotoma
percutnea en el mercado actualmente tienen la
capacidad de colocar un tubo de traqueotoma con
manguito. Uno de ellos es un conjunto cricotirotoma
Seldinger dedicado; el otro es un juego de
combinacin que tiene todo el equipo necesario, ya
sea para una cricotirotoma percutnea Seldinger o
una cricotirotoma quirrgica estndar (Melker kit de
cricotirotoma universal. (Figura 1-20.).

RESULTADOS
Pocos estudios de manejo de va area de
emergencia han caracterizado las complicaciones y
los resultados. La serie ms grande de una sola
institucin report una tasa de xito para la disfuncin
erctil RSI de 99% y una tasa de complicaciones del
9,3%; la mayora de las complicaciones fueron menor.
La Fase II del estudio amplio Registro Nacional de las
vas respiratorias de Emergencia (CERCA II) de casi
9.000 intubaciones ED informaron que la mayora de
los pacientes fueron intubados por mdicos de
emergencia utilizando el RSI con tasas globales de
xito de 96%. El sistema de clasificacin CERCA
caracteriza sucesos potencialmente adversos durante
la intubacin como "eventos adversos". En el estudio
cerca de la tasa global de acontecimientos adversos
fue del 12%, con esfago reconocida o intubacin
cauce principal y la hipotensin estn ms comun.
Ningn estudio ha evaluado el resultado a largo plazo
de los pacientes intubados ED.

Traduccin: Gerald y Mariam

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