Vacunas:

En los ltimos dos siglos, las vacunas, junto con los sistemas de alcantarillado y
la potabilizacin del agua, han constituido uno de los logros de salud pblica
ms importantes de la humanidad1 y una de las medidas de mayor impacto,
evitando infecciones a millones de personas y salvando millones de vidas. De
hecho, se dice que son el mayor avance en salud pblica de toda la historia.
Adems, las vacunas son una actividad colectiva en el sentido en que
inmunizar a una persona mediante una vacuna puede implicar proteger a todo
un grupo contra la enfermedad, evitando su transmisin. Altas tasas de
vacunacin en cualquier colectivo benefician a la sociedad en su conjunto ya
que las posibilidades de contagio de la infeccin se reducen. La primera vacuna
se descubri hace ms de 200 aos, en 1796. Edward Jenner inocul a un chico
de ocho aos, James Phipps, con el material extrado de la pstula de la mano
de una ordeadora que se haba contagiado de viruela vacuna. Se demostr
que James Phipps estaba protegido (inmunizado) contra el virus seis semanas
ms tarde y desde entonces se han podido evitar millones de muertes. Jenner
predijo entonces que la enfermedad de la viruela, una de las peores lacras que
ha conocido el ser humano, podra eliminarse con su invento de variolizacin
(ya que no se llamara vacunacin hasta ms tarde, cuando Louis Pasteur le
diera ese nombre). En 1977 se declaraba el ltimo caso de viruela en Somalia y
en 1979, 200 aos despus del descubrimiento de Jenner, la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) certificaba que se haba alcanzado el hito y la
viruela haba sido erradicada. La vacunacin es, por tanto, la intervencin ms
efectiva que existe desde la perspectiva de la salud pblica y sin embargo,
actualmente las vacunas siguen infrautilizadas por diversos motivos y
actualmente mueren aproximadamente dos millones de nios cada ao en todo
el mundo como consecuencia de enfermedades que son evitables y que
adems tienen un coste asequible para los sistemas de salud. En este captulo
se repasa el descubrimiento de las vacunas y los avances que han supuesto en
la prevencin de la enfermedad y la supervivencia. Se revisa seguidamente, de
forma breve, su aportacin a algunas de las principales enfermedades
infecciosas evitables mediante vacunacin; y la eficiencia econmica de este
tipo de intervenciones preventivas en los pases desarrollados, para acabar con
una reflexin sobre la necesidad de la extensin de las vacunas disponibles y
una mirada al futuro de la investigacin y desarrollo en este campo.
Tras el descubrimiento de Jenner, Louis Pasteur demostr que era posible
inmunizar frente a una enfermedad utilizando el microorganismo causante de
la misma atenuado por varios procedimientos y, en 1885, ya se realiz la
primera vacunacin frente a la rabia. A finales del siglo XIX, se utilizaron varias
vacunas de microorganismos muertos frente a la fiebre tifoidea, la peste, y el
clera. A principios del siglo XX, se inactivaron por medios qumicos las toxinas
diftrica y tetnica, obteniendo los correspondientes toxoides. En el ao 1927,

se comenz a utilizar la vacuna frente a la tuberculosis. A partir de este

momento, el desarrollo de las vacunas se aceler muy considerablemente, de
modo que hoy en da, dos siglos despus de la primera inoculacin, existen 26
enfermedades infecciosas evitables mediante vacunas gracias al constante
esfuerzo en investigacin y desarrollo. Las vacunas se utilizan cada vez ms
combinadas entre s, como la vacuna contra la difteria, el ttanos y la tos ferina
(pertussis de clula entera o acelular), o la vacuna contra la poliomielitis, el
sarampin la rubola y la porotiditis ;y recientemente hasta contra seis
infecciones (vacunas hexavalentes) que han demostrado altas tasas de eficacia
y cuya administracin combinada permite reducir considerablemente los costes
de administracin e infraestructura respecto a la administracin de las vacunas
separadamente.
En 1974, cuando la OMS lanz por primera vez el programa ampliado de
inmunizacin (Expanded Programme on Immunization) slo un 5% de los recin
nacidos en los pases desarrollados se vacunaban adecuadamente contra las
seis principales enfermedades infantiles: tuberculosis, poliomielitis, difteria, tos
ferina, ttanos y sarampin. En 1990, la tasa de vacunacin en los pases
desarrollados haba alcanzado el 80%, aunque esta tasa ha descendido en los
ltimos aos4 . Globalmente, las vacunas han erradicado totalmente la viruela
y prcticamente han acabado con la poliomielitis, as como han permitido
controlar el sarampin y el ttanos neonatal. Actualmente hay ms de 190
pases libres de poliomielitis en el mundo y la enfermedad slo existe en
alrededor de 20 pases en vas de desarrollo localizados en Asia y frica. Desde
1988 el nmero de casos declarados de poliomielitis por la OMS se ha reducido
en un 99%. En ese mismo ao se declararon 35.000 casos de poliomielitis,
mientras que en el ao 2000 solo se registraron 3.000 infecciones por
poliovirus en todo el mundo. Las vacunas han supuesto, por tanto, una
autntica revolucin en el curso de la enfermedad y constituyen una de las
mayores aportaciones humanas y sociales de la investigacin farmacutica.
El principio de la vacunacin es simple: inducir en el paciente mecanismos de
respuesta inmune apropiados para la defensa contra los microorganismos sin
que exista un riesgo infeccioso significativo para el paciente, de forma tal que
en el primer contacto con la infeccin correspondiente se produzca una
respuesta inmunitaria secundaria ms rpida y eficaz, lo que impide que
aparezca la enfermedad. La vacunacin se basa en la capacidad de los
linfocitos, tanto B como T, de responder a los antgenos especficos y
transformarse en clulas de memoria y, por tanto, representa una forma de
inmunidad adaptativa potenciada activamente. El objetivo ms ambicioso,
hasta ahora alcanzado slo para la viruela, es evidentemente la erradicacin
de la enfermedad en cuestin. Mientras que de cualquier foco de infeccin en
la comunidad, el efecto principal de la vacunacin ser la proteccin del
individuo contra la enfermedad. En ciertos casos puede ser suficiente un
objetivo an ms limitado: proteger al individuo contra los sntomas o la

produccin de lesiones, cuando la simple presencia del microbio no es en s

misma perjudicial; la difteria y el ttanos constituyen ejemplos de vacunas
contra la enfermedad, ms que contra los microbios. Y, por ltimo, en el caso
de enfermedades transmitidas por vectores con una fase infecciosa bien
definida, por ejemplo, el paludismo, cabe pensar en una vacuna que bloquee la
transmisin sin beneficiar al individuo vacunado en absoluto: la vacuna
altruista. Cualquiera que sea el objetivo deseado, una vacuna debe ser en el
mayor grado posible eficaz, seguro, estable, de bajo costo, de administracin
nica mediante un procedimiento sencillo e indoloro, sin efectos indeseables
inmediatos ni a largo plazo y ser aceptada por los receptores y sus padres o
cuidadores. Para ser eficaz, una vacuna no slo debe inducir una respuesta
adecuada, sino que esa respuesta ha de ser tambin del tipo correcto. Por
ejemplo, una respuesta pura de anticuerpos no es beneficiosa contra la
tuberculosis por tratarse de un microorganismo intracelular; o la activacin de
clulas T citotxicas quiz resulte perjudicial en la hepatitis. No debemos
olvidar el polimorfismo del CMH en las poblaciones, ya que este determina a
que antgenos ser capaz de responder cada individuo por lo que una vacuna
deber contener eptopes que puedan ser reconocidos y unirse a por lo menos
un alelo en cada individuo. 1 Ctedra de Microbiologa, Parasitologa e
Inmunologa La edad del paciente tambin influye en la respuesta a las
vacunas, en los lactantes la presencia de altos niveles de anticuerpos maternos
puede disminuir la respuesta a las vacunas y en los ancianos puede estar
disminuida la capacidad de reaccin ante la estimulacin antignica. La
duracin de la respuesta tiene tambin importancia primordial. Por ejemplo, en
un turista que va a visitar un rea con enfermedad endmica puede ser
suficiente una proteccin a corto plazo, en cambio para una proteccin contra
una posible exposicin en algn momento futuro exige la induccin de
memoria inmunitaria por un perodo mayor. De forma paradjica cuanto menos
frecuente es la enfermedad en la poblacin ms importante es seguir aplicando
la vacunacin, pues en este caso la memoria inmunitaria no es reforzada de
forma natural por epidemias peridicas. En general las vacunas vivas inducen
inmunidad ms fuerte y ms duradera que las no vivas, debido a que
reproducen el ciclo de la enfermedad pero sin la aparicin de importancia,
salvo en pacientes inmunosuprimidos. La seguridad de las vacunas requiere de
controles rigurosos de calidad. Los problemas ms frecuentes en este rubro
son: una atenuacin insuficiente del microorganismo, reversin al tipo salvaje,
administracin de vacunas vivas atenuadas a pacientes con inmunodeficiencia,
infeccin persistente, contaminacin con otros virus, lesin fetal; en el caso de
vacunas no vivas: contaminacin con microorganismos vivos, contaminacin
con toxinas, reacciones alrgicas, autoinmunidad; y en el caso de vacunas
obtenidas con tcnicas de ingeniera gentica la inclusin de oncogenes. La
estabilidad es importante para vacunas destinadas a permanecer
almacenadas, especialmente en las vacunas a grmenes vivos atenuados. El
mantenimiento de la cadena de fro entre la fbrica y la clnica no es fcil, por

ejemplo en un estudio sobre la vacuna de sarampin en Camern, slo una de

cada seis dosis lleg realmente al paciente en forma activa. En cuanto al costo,
debemos encararlo desde dos puntos de vista. Uno, considerando por ejemplo
que un gasto de 80 dlares en una vacuna para prevenir la hepatitis B, una
infeccin potencialmente mortal y una de las causas principales de carcinoma
heptico, sera dinero bien gastado. El otro, relacionado al presupuesto
sanitario del pas, la poblacin que debe atenderse y las prioridades sanitarias
del lugar. La administracin nica es importante porque facilita todo el
procedimiento y evita el problema de abandono del plan de vacunacin antes
de su cumplimiento, especialmente cuando la poblacin no est informada
sobre las consecuencias de la falta de aplicacin de todas las dosis de una
vacuna. La va de administracin es un factor crtico para la eficacia y la
inocuidad, ya que determina el tipo y la duracin de la respuesta inmune. Por
ejemplo, una inyeccin intramuscular de vacuna antipoliomieltica elaborada
con virus inactivados induce la produccin srica de anticuerpos e inmunidad
sistmica, pero no la produccin de anticuerpos Ig A secretores locales. Por lo
tanto, no evita la ulterior infeccin gastrointestinal. En cambio, la vacuna
antipoliomieltica de virus atenuados induce la produccin local y sistmica de
anticuerpos. Por consiguiente, la inmunizacin por va oral es la que se
prefiere. Los efectos indeseables deben evaluarse en funcin del riesgo que
implica la falta de aplicacin de la vacuna versus su aplicacin, y en cada
paciente en particular.