Recomendaciones para asistir a un pasajero en vuelo | 05 OCT 15

Emergencias mdicas en vuelos comerciales

Anlisis del entorno medico en una aeronave, limitaciones para una prctica prudente y responsabilidades relacionadas con la
atencin mdica de un pasajero durante el vuelo.
Autor: Jose V. Nable, Christina L. Tupe, Bruce D. Gehle, WilliamJ. Brady Fuente: New England Journal of Medicine 2015;373:939-45. In-Flight Medical Emergencies during Commercial Travel

Introduccin
Los mdicos que viajan en vuelos comerciales pueden ser requeridos para prestar atencin a un
pasajero que cursa una emergencia mdica durante ese vuelo. Una considerable proporcin de
pasajeros presenta problemas mdicos durante el viaje que requieren su hospitalizacin. Por lo
tanto, los prestadores de salud deben considerar que durante el vuelo comnmente ocurren
emergencias mdicas y cul es el papel que pueden representar y las responsabilidades que les
pueden corresponder al ofrecer su ayuda.
No se conoce bien cul es la frecuencia de los eventos mdicos en vuelo ya que no existe un
sistema de notificacin obligatorio. Un estudio de un centro de comunicacin en tierra que ofrece
servicios de consulta mdica a las aerolneas estima que ocurre 1 emergencia mdica cada 604
vuelos. Sin embargo, es probable que esta cifra est subestimada, quizs como consecuencia
del subregistro.

Qu hay que considerar para prestar atencin mdica en vuelo

Recursos mdicos a bordo
Existen varios recursos para los mdicos que responden a una emergencia mdica en vuelo. La Federal Aviation Administration (FAA) con sede en
EE. UU. obliga a las aerolneas a llevar un botiqun de primeros auxilios con suministros bsicos, como vendas y frulas. Al menos un kit debe
contener los elementos adicionales que figuran a continuacin.

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Contenido de los botiquines de emergencias mdicas en vuelo

Suministros de evaluacin
Esfigmomanmetro
Estetoscopio
Guantes

Va area y respiracin
Vas areas orofarngeas
Mscara de bolsa a vlvula (3 tamaos)
Mscaras de reanimacin cardiopulmonar (3 tamaos)

Acceso por va intravenosa

Set de administracin intravenosa
Solucin salina, 500 ml
Agujas
Jeringas

Medicamentos
Analgsicos no narcticos, compr.
Antihistamnicos orales e inyectables
Aspirina
Atropina
Inhalador de broncodilatador
Dextrosa, 50%
Epinefrina, solucin 1: 1.000
Epinefrina, solucin 1: 10.000
Lidocana intravenosa
Nitroglicerina, comprimidos
Debe haber al menos un desfibrilador externo automtico (DEA). Estos suministros no son amplios (por ej., no hay suministros peditricos u
obsttricos). Un panel de expertos de la Aerospace Medical Asociation recientemente ha recomendado ampliar estos suministros.
Debido a que no siempre hay un profesional de la salud a bordo de cada vuelo, la mayora de las compaas areas contrata los servicios de
consulta mdica en tierra. En estos casos, los mdicos de estos centros pueden hacer recomendaciones teraputicas. Los prestadores voluntarios
a bordo tambin pueden consultar estos servicios durante una emergencia. En situaciones que exigen ms de un prestador, un mdico voluntario
puede solicitar la ayuda de otro profesional de la salud. La FAA tambin exige que los auxiliares de vuelo reciban cada 2 aos una capacitacin en
resucitacin cardiopulmonar (RCP) y uso del DEA.

Consecuencias legales
Un mdico que proporciona asistencia crea una relacin mdico-paciente, con las obligaciones concomitantes y el riesgo de responsabilidad. La
responsabilidad est determinada generalmente por la ley del pas en el que est matriculada la aeronave, pero tambin podra aplicarse la ley del
pas en el que se produce el incidente o del pas del origen del ciudadano.
Aunque los prestadores de salud de EE. UU. viajan en lneas areas estadounidenses registradas y no tienen obligacin de ayudar en el caso de una
emergencia mdica, pueden prevalecer las obligaciones ticas. Por otra parte, muchos otros pases, como Australia y otros pases europeos, no
imponen una obligacin de asistencia legal.
En 1998, el Congreso de EE. UU. aprob el Aviation Medical Assistance Act (AMAA), una ley que protege las responsabilidades de los prestadores
que responden a las emergencias mdicas en vuelo y por lo tanto anima a los profesionales de la medicina a ayudar en esas emergencias. Esta ley
se aplica a los reclamos derivados de los vuelos internos y a la mayora de los reclamos derivados de los vuelos internacionales que involucran
vehculos o residentes estadounidenses.
La AMAA protege la responsabilidad de los prestadores ante la posible demanda del paciente por "negligencia grave" o presunto dao internacional.
Con respecto a la "negligencia grave," los prestadores son responsables solo si muestran un flagrante maltrato a la salud y seguridad del paciente.
Un ejemplo de dicho maltrato sera la intoxicacin del paciente provocada por el tratamiento mdico.
Las protecciones de la AMAA no dependen de si la atencin prestada es gratuita o remunerada. Otros aspectos de la AMAA se presentan en la
siguiente tabla.
Despus del evento, el prestador debe documentar la atencin proporcionada y el tratamiento realizado utilizando la documentacin especfica
requerida por la aerolnea. Los prestadores deben tener en cuenta el derecho de privacidad del paciente y no deben discutir la atencin del paciente
con terceros (por ej., medios de comunicacin) sin la adecuada autorizacin.
El capitn de la aeronave y la tripulacin deben recibir la apropiada informacin mdica para poder prestar el apoyo correcto del manejo mdico y
permitir el apropiado desvo de la aeronave. La misma aerolnea no est obligada a seguir las regulaciones federales de la privacidad de la atencin
mdica porque no es considerada una entidad regida.
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Respuesta general sugerida

La siguiente tabla muestra un enfoque general sugerido para el manejo de una emergencia mdica en vuelo.

Respuesta sugerida para la atencin de emergencias en vuelo

Los mdicos que responden una emergencia mdica en vuelo deben tomar las siguientes medidas:
Presentarse y exponer sus calificaciones mdicas.
Pedir permiso al pasajero para tratarlo, si es factible.
Solicitar el acceso al equipo mdico o un DEA, segn sea necesario.
Usar un intrprete de lenguaje, si es necesario, pero manteniendo la privacidad del paciente.
Hacer la historia clnica del paciente y el examen fsico dirigido, y obtener los signos vitales.
Hacer los tratamientos que estn en el mbito de sus calificaciones, con el paciente en posicin sedente, cuando sea posible.
Recomendar desvo del vuelo si la condicin mdica del paciente as lo requiere.
Comunicar y coordinar con los recursos mdicos en tierra.
Seguir prestando atencin hasta que la condicin mdica de la emergencia se estabilice o la atencin mdica se transfiera a otro
personal mdico cualificado.
Documentar el encuentro con el paciente.
Es importante establecer si se est lo suficientemente capacitado para brindar asistencia (por ej., el consumo de bebidas alcohlicas puede restar
seguridad a la atencin prestada).
Para algunas emergencias mdicas en vuelo, el desvo del vuelo brinda al pasajero crticamente enfermo un acceso ms rpido a los recursos en
tierra firme. Las razones ms comunes para el desvo son las emergencias cardacas, respiratorias y neurolgicas. La decisin de desviar la
aeronave depende exclusivamente de su capitn.
El desvo es una decisin complicada que debe tomarse considerando factores como el nivel de combustible, los costos del aterrizaje de la
aeronave en el aeropuerto elegido y los recursos mdicos disponibles en ese aeropuerto. Un mdico voluntario puede aconsejar a la tripulacin
acerca del problema mdico, su gravedad, la necesidad potencial de tratamiento y los resultados posibles si no se procede al desvo de la aeronave.

Condiciones mdicas especficas

Par cardaco
Entre las emergencias mdicas en vuelo, el paro cardaco es bastante raro, ya que representa slo el 0,3% de las emergencias, pero es responsable
del 86% de los eventos ocurridos a bordo que finalizan en la muerte del paciente. En el difcil entorno de una cabina de avin en vuelo, las potenciales
intervenciones son limitadas debido al espacio cerrado y reducido de la atencin al paciente y a la posicin del paciente menos que apropiada, la
asistencia de personal con limitacin de las habilidades adecuadas y la escasez de suministros.
Durante el vuelo, el enfoque ms apropiado y probablemente el nico posible para el manejo de un paro cardaco es el enfoque bsico. Por lo tanto,
las intervenciones que le mdico voluntario debe considerar son: el reconocimiento del paro cardiaco, y la realizacin de la RCP solo por compresin
y la desfibrilacin mediante el DEA.
Si se consigue la reanimacin del paciente, probablemente lo ms apropiado sea recomendar al capitn el desvo y el aterrizaje de emergencia.
Cuando el desvo no se puede hacer inmediatamente, el mdico voluntario debe proporcionar la atencin y el seguimiento del paciente con lo mejor
de sus capacidades, teniendo en cuenta el entorno mdicamente austero de la aeronave.
Si dentro de los 20-30 minutos no se produce el retorno de la circulacin espontnea, es apropiado considerar el cese de los esfuerzos de
reanimacin y anunciar la muerte del paciente. Las realidades de los resultados del paro cardiacoespecialmente en este ambiente austero
justifican la suspensin del tratamiento cuando el paciente no ha respondido favorablemente a las maniobras realizadas. La presencia de una arritmia
que puede responder al shock elctrico puede hacer que el mdico decida proseguir con la reanimacin. Solamente un mdico puede pronunciar la
muerte durante el vuelo.

Sndromes coronarios agudos

Los sntomas cardacos representan el 8% de las emergencias mdicas en los aviones comerciales; otras manifestaciones de un sndrome
coronario agudo que pueden ocurrir incluyen el sncope o el presncope (37% de las emergencias mdicas en vuelo), los sntomas respiratorios
(12%) y el paro cardaco (0,3%). Durante un vuelo comercial, el mdico voluntario puede obtener solamente la historia clnica del paciente y hacer el
examen fsico con los que se guiar para tomar las decisiones clnicas y brindar el asesoramiento posterior al capitn de la aeronave.
Los sntomas de los sndromes coronarios agudos incluyen molestias en el pecho, disnea, nuseas, vmitos y diaforesis. El conjunto de estos
sntomas en un adulto de mediana edad o mayor puede sugerir un sndrome coronario agudo. La historia clnica puede ser de valor, en particular si
hay antecedentes de un sndrome coronario agudo.
Las opciones para el manejo de un presunto sndrome coronario agudo durante el vuelo son limitadas. En la mayora de los pacientes adultos con
dolor precordial y sospecha de sndrome coronario agudo se recomienda la aspirina; las nicas contraindicaciones absolutas para su administracin
es una hemorragia activa clnicamente significativa y una reaccin alrgica verdadera.
El botiqun mdico del avin tambin contiene comprimidos sublinguales de nitroglicerina, pero deben utilizarse con precaucin. En ciertas
situaciones, como el infarto de miocardio inferior (ventrculo derecho) con elevacin aguda del segmento ST, un diagnstico que no se puede hacer
en un avin comercial en vuelo, la nitroglicerina puede provocar o exacerbar la hipotensin y el shock.
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Para el manejo del paciente, es conveniente tener un acceso intravenoso apropiado; un bolo limitado de lquido puede ser til en los pacientes con
hipotensin que requiere intervencin. Si el mdico sospecha el compromiso respiratorio puede administrar oxgeno suplementario y solicitar al
capitn que descienda la aeronave a una altitud menor para mejorar la oxigenacin.
Debido a la ley de Dalton y a que los aviones comerciales suelen estar presurizados a la altitud equivalente a 6.000 a 8.000 pies, los pasajeros suelen
tener una presin parcial de oxgeno arterial de 60 mm Hg, siendo la presin parcial de oxgeno normal a nivel del mar de 75-100 mm Hg. Una
disminucin de la altitud puede permitir presiones ms elevadas de oxgeno, aunque existe el riesgo de mayor consumo de combustible, lo que
sucede a altitudes ms bajas.
Un posible infarto agudo de miocardio en un paciente que presenta sntomas o que est en una condicin inestable justifica recomendar a la
tripulacin el desvo inmediato de la aeronave. Por el contrario, en un paciente estable con menor riesgo de un evento de sndrome coronario agudo la
recomendacin puede ser de menor urgencia; como mnimo, despus del aterrizaje, el paciente debe ser trasladado a un hospital por el personal del
servicio de emergencias mdicas.
.

Accidente cerebrovvascular
El accidente cerebrovascular (ACV) agudo se puede manifestar de diversas maneras. Los mdicos deberan sospecharlo ante un pasajero que
comienza bruscamente con sntomas neurolgicos. Aunque en el ambiente confinado de una aeronave es muy difcil hacer una evaluacin
neurolgica completa, los prestadores deben evaluar la presencia de deficiencias neurolgicas focales.
La sospecha de un ACV representa aproximadamente el 2% de las emergencias mdicas en vuelo. La sospecha de un ACV en viajeros con signos
de compromiso respiratorio indica la necesidad de administrar oxgeno suplementario, ya que se debe evitar la hipoxemia y as limitar an ms la
lesin de las neuronas, pero el mdico debe tener en cuenta que la disponibilidad de oxgeno para ser suministrado es limitada y por lo tanto debe
utilizar el caudal necesario ms bajo. Aunque el botiqun para emergencias mdicas contiene aspirina, este medicamento no debe ser administrado
para el manejo de un ACV durante el vuelo porque una hemorragia intracraneana puede simular un ACV isqumico.
Debido a que la hipoglucemia tambin puede mimetizar un ACV, si es posible se debe medir la glucemia. Por norma, el botiqun de emergencias
mdicas en vuelo no contiene un glucmetro, aunque algunas aerolneas llevan uno como parte de un botiqun mdico de emergencia ms completo.
Cuando el botiqun no contiene un glucmetro, una solucin posible es que el mdico solicite prestado uno al algn pasajero que lo lleve consigo,
aunque esto tiene algunas desventajas, como la posibilidad de que no se pueda verificar la calibracin y la limpieza del dispositivo, y tambin la
transmisin potencial de patgenos de transmisin sangunea. Por ltimo, la sospecha de un ACV agudo Justifica que el prestador de la atencin
mdica recomiende un aterrizaje rpido.

Alteracin del estado mental

Las causas de las alteraciones mentales son innumerables, y representan un gran nmero de emergencias mdicas en vuelo. Por ejemplo, las
convulsiones y los estados post ictales representan el 5,8% de las emergencias en las aeronaves, mientras que las complicaciones de la diabetes
representan el 1,6%. Debido a que la alteracin del estado mental puede ser el resultado de una alteracin metablica, infeccin, patologa vascular,
intoxicacin, trauma, hipoxemia u otra causa clnicamente significativo, el mdico voluntaario debe tener en cuenta diversos diagnsticos
diferenciales.
El viaje en avin puede exacerbar enfermedades neurolgicas subyacentes. Por ejemplo, el umbral para las convulsiones est potencialmente ms
bajo debido a la hipoxemia durante el vuelo y las perturbaciones del ritmo circadiano. El mdico debe detectar las causas reversibles de las
alteraciones mentales. SI es posible, se debe determinar la glucemia. Para los pacientes con hipoglucemia se pueden administrar hidratos de
carbono por va oral (si la lucidez del paciente lo permite) o dextrosa intravenosa.
En los pacientes en los que se sospecha compromiso respiratorio se debe administrar oxgeno suplementario, y el mdico puede solicitar que la
aeronave sea descendida a una altitud menor. Debido a que muchas causas de alteraciones mentales son potencialmente debilitantes o fatales, el
mdico voluntario debera solicitar un aterrizaje acelerado o el desvo del avin, a no ser que se identifique una causa fcilmente subsanable de la
alteracin mental.

Sncope
El sncope y el presncope son eventos mdicos relativamente comunes; En un estudio, estas condiciones representaron el 37,4% de todas las
emergencias mdicas en los aviones. Las cabinas de pasajeros de las aeronaves estn presurizadas por el aire bombeado a travs de los motores,
dando como resultado un ambiente relativamente seco. De este modo, muchos pasajeros estn algo deshidratados.
Cuando las aeronaves se encuentran en altitudes de crucero, los pasajeros tambin sufren una disminucin de la presin del oxgeno arterial.
Tambin pueden contribuir la alteracin de los patrones de alimentacin y la fatiga por el retraso de los vuelos. Un mdico voluntario debe medir la
presin arterial del pasajero y el pulso, porque la deplecin de volumen intravascular o la bradicardia pueden causar fcilmente un sncope o un
presncope.
La simple maniobra de colocar al paciente en el suelo con los pies elevados puede proporcionar un alivio rpido. Los pacientes con hipotensin
persistente pueden necesitar lquidos intravenosos. Se debe medir la glucemia con un glucmetro en la sangre de la puncin del dedo, si es posible.
El sncope puede estar causado por muchas condiciones mdicas subyacentes, algunas de las cuales son potencialmente fatales. En lugar de
dedicarse a buscar la causa real del sncope, es importante estratificar el riesgo de estos pacientes, sobre todo en este medio ambiente austero para
la atencin mdica .En los pasajeros de edad avanzada con enfermedades cardacas graves, en particular los que tienen sntomas persistentes o
signos fsicos anormales, el mdico actuante debe considerar la recomendacin de un desvo, dado que estos pacientes tienen mayor riesgo de
muerte.

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Trauma
El trauma es un suceso relativamente comn en vuelo. Sin embargo, las lesiones en las lneas areas comerciales son generalmente de menor
importancia, a menudo ocurren como resultado de un trauma de fuerza roma debido a la turbulencia. En un estudio, las lesiones ms comunes
fueron las fracturas de los miembros inferiores que requieren hospitalizacin, seguidas por las lesiones en la cabeza, las heridas abiertas y las
fracturas de las extremidades superiores. Aunque a menudo estas lesiones no son letales, los mdicos deben considerar siempre lo especfico de
cada paciente, como la edad, las condiciones mdicas y el uso de anticoagulantes.
La mayora de las lesiones traumticas pueden ser evaluadas y tratadas con los primeros auxilios bsicos. Se pueden aplicar compresas fras y
administrar analgsicos. Si se sospecha una fractura o luxacin, el paciente debe ser colocado en una posicin sin carga de peso, con el entablillado
adecuada. El trauma en la cabeza suele ser menor, pero se debe hacer la historia clnica y el examen fsico. La reevaluacin frecuente permitir
reconocer tempranamente las lesiones sostenidas de mayor gravedad que la sospechada inicialmente y que requieren el aterrizaje acelerado o el
desvo de la aeronave.

Disnea
La hipoxemia puede poner a los pasajeros en riesgo de exacerbar enfermedades respiratorias subyacentes. De hecho, se estima que el 12% de las
emergencias mdicas en vuelo implican sntomas respiratorios. Por ejemplo, no son raras las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica. Por otra parte, los pacientes con hipertensin pulmonar pueden tener hipoxemia grave cuando la aeronave alcanza altitudes ms
elevadas.
Los mdicos que asisten a los pasajeros con disnea deberan considerar la posibilidad de oxgenoterapia. De hecho, a los pasajeros con
enfermedades respiratorias y saturacin de oxgeno en reposo <92% en el nivel del mar se les aconseja viajar con oxgeno adicional; el permiso para
viajar con oxgeno adicional se puede convenir con la lnea area, con la notificacin anticipada. El botiqun mdico tambin contiene un inhalador de
dosis medidas de salbutamol para tratar el broncoespasmo.
Se han reportado casos de neumotrax. La sospecha de neumotrax en un paciente que est en condicin inestable puede requerir que el mdico
realice una toracostoma con aguja, utilizando el equipo de a bordo o incluso improvisando el equipo (es decir, no mdico) si el paciente est en una
condicin extremadamente inestable y no se dispone del equipo mdico apropiado. Tambin puede ser beneficioso descender el avin a menor
altitud, debido a que la presin de la cabina es inversamente proporcional a la altitud de la aeronave.

Infecciones agudas
Si se sospecha una enfermedad potencialmente contagiosa, el mdico debe tratar de aislar al paciente. Evitando simplemente el desplazamiento del
paciente por la cabina y reubicando a los pasajeros vecinos se puede reducir el riesgo de contagio. Cuando se sospecha una infeccin aguda se
deben aislar los fluidos corporales; en el botiqun hay guantes disponibles.
El uso de la mscara con bolsa a vlvula (realizando solamente la compresin de la RCP) elimina la necesidad de la reanimacin boca a boca. Por
ltimo, cuando se sospecha una enfermedad contagiosa, el mdico voluntario debe debatir el caso con el servicio mdico en tierra y con la tripulacin
del vuelo acerca de la potencial cuarentena, adems de cumplir con los requerimientos del gobierno.

Emergencias psiquitricas
Los problemas psiquitricos constituyen el 3,5% de las emergencias mdicas en vuelo. Los posibles factores estresantes son la duracin del
proceso de check-in, la abundancia de las medidas de seguridad, el retraso del vuelo, el hacinamiento en la cabina y el consumo de alcohol. Los
pasajeros con agitacin aguda plantean problemas de seguridad considerables.
Ante un pasajero con un problema psiquitrico agudo, el mdico debe determinar si el mismo proviene de una causa orgnica, como la hipoglucemia.
Debido a que el botiqun mdico no contiene sedantes, podra ser necesario improvisar restricciones fsicas para garantizar la seguridad de los
dems pasajeros

Conclusiones
Las emergencias mdicas en vuelo ocurren con relativa frecuencia. Viajar en avin puede exacerbar las enfermedades subyacentes de los pasajeros
y las nuevas condiciones pueden manifestarse durante el vuelo. Los mdicos deben estar preparados para asistir a un pasajero durante el viaje;
tambin debe tener en cuenta el medio ambiente mdicamente austero, sus limitaciones para una prctica prudente y las responsabilidades
relacionadas con la atencin mdica prestada al pasajero durante el vuelo.
Traduccin y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

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Fuente: Department of Emergency Medicine, MedStar Georgetown University Hospital, Georgetown University School of Medicine, Washington, Department of Emergency Medicine, University of Maryland

School of Medicine, Baltimore; Piedmont Liability Trust; Department of Emergency Medicine, University of Virginia School of Medicinen Charlottesville.

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