TERICO 17 DE FARMACOLOGA GENERAL 20/05/04.

Bueno, hoy vamos a ver dos temas, el primero es gastrointestinal, y el segundo es renal. Bueno, en relacin a la
farmacologa del tracto gastrointestinal, desde el punto de vista farmacolgico, las funciones principales, son:
Secrecin gstrica.
Vmito (tmesis).
Motilidad intestinal y expulsin de las heces.
Es muy importante que ustedes conozcan cules son las inervaciones y las secreciones hormonales que controlan el tracto
gastrointestinal, para poder entender las funciones fisiolgicas, los procesos patolgicos y el efecto que tienen los
frmacos, sobre este tracto.
En relacin al control nervioso, este est dado por:
El plexo de Auerbach (mientrico).
El plexo de Meissner (submucoso).
Estos plexos, tienen fibras parasimpticas preganglionares del vago que liberan acetilcolina (colinrgicas) y son
excitatorias. A su vez, tienen fibras postganglionarias simpticas que liberan noradrenalina y que van a inervar vasos
sanguneos, msculo liso y clulas glandulares.
Estos plexos, constituyen el sistema nervioso entrico. Adems de estas clulas, existen otras que liberan otros
neurotransmisores y otras sustancias:
Neuronas simpticas: noradrenalina (receptores adrenrgicos).
Neuronas parasimpticas: acetilcolina (receptores muscarnicos).
Neuronas no adrenrgicas no colinrgicas: serotonina, purinas, pptidos (VIP, sustancia P, somastostatina,
encefalinas, borabesina, colecistocinina y neurotensina).
En relacin al control hormonal, las secreciones pueden ser:
Endcrinas: son aquellas que se liberan en el torrente sanguneo como por ejemplo la gastrina y el pptido
inhibitorio gstrico.
Parcrinas: tenemos a la histamina, y son sustancias que se liberan y actan en zonas cercanas a la clula que lo ha
liberado.
Para que recuerden un poquito la anatoma del estmago, veamos la siguiente figura (figura 17-11):
Tenemos, cerca del esfago, se encuentra la zona del cardias que tiene clulas mucosas que liberan bicarbonato y mucus
que van a proteger la pared estomacal. Despus tenemos el fundus que contiene clulas parietales (cido) y clulas
principales (pepsina). Luego sigue el cuerpo. Despus tenemos el antro, el cual tambin contiene clulas mucosas y
clulas G productoras de gastrina. Luego tenemos la zona del ploro, e inmediatamente despus, tenemos el intestino que
comienza con el duodeno.
Bueno, en relacin a la secrecin gstrica, hay dos patologas importantes, que estn asociadas a alteraciones en la
secrecin gstrica, y estas patologas son:
La lcera pptica.

 La esofagitis por reflujo.

Las clulas secretorias que encontramos en el estmago son:
Las clulas ppticas o principales: que contienen pepsingeno.
Las clulas parietales u oxinticas: liberan cido clorhdrico y factor intrnseco.
Es en estas clulas en donde vamos a centrar el estudio.
Veamos el siguiente esquema:
Tenemos el esquema de una clula parietal. Estas clulas, a travs de dixido de carbono y agua, y por medio de una
enzima que es la anhidrasa carbnica, forman el cido carbnico, el cual, libera un protn y libera bicarbonato. Ese
bicarbonato es intercambiado hacia el plasma, por iones cloruros. Bueno, cuando est ocurriendo el proceso de la
digestin, el bicarbonato es liberado al plasma, entonces, la sangre venosa que proviene del estmago, tiene un pH mucho
mas bsico que la sangre arterial, y esto es lo que se conoce con el nombre de marea alcalina. Por otra parte, tenemos que
los iones cloruros que ingresan a la clula, son liberados a travs de un transporte activo por canalculos, hacia la luz
gstrica, y estos iones, van acompaados de iones K. Adems, estas clulas, constan de una bomba de protn-potasio ATP
dependiente, la cual, libera protones a la luz gstrica e introduce iones K a la clula. En relacin a la secrecin gstrica,
sta, tiene tres etapas:
Fase ceflica: mediada por el nervio vago como resultado de la actividad del SNC estimulado por sabores y
olores.
Fase gstrica: mediada por reflejos nerviosos locales (estimulacin qumica y mecnica). Esta se produce cuando
los alimentos llegan al estmago.
Fase intestinal: mediada por estimulacin qumica del duodeno. Es decir, es cuando los alimentos se han
degradado y pasan al duodeno.
Bueno, los tres estmulos principales que van a estimular la secrecin gstrica son:
La gastrina: es una hormona.
La histamina: se la considera una hormona local.
La acetilcolina: que es un neurotransmisor.
Veamos el siguiente esquema:
Tenemos una clula parietal y una clula epitelial. Entonces, sobre la clula parietal va a actuar gastrina, histamina y
acetilcolina. La gastrina, como habamos visto, es liberada por las clulas G que se encuentran en el antro, viajan por el
torrente sanguneo hasta las clulas parietales. La gastrina puede ser liberada por diversos estmulos, tal es el caso de los
productos de la digestin de las protenas (aminocidos y pptidos pequeos). Gastrina acta sobre receptores
denominados receptores G, que se encuentran:
Sobre clulas cebadas que contienen histamina, y van a producir la liberacin de histamina. La histamina, acta
sobre receptores histaminrgicos tipo 2 (H 2), y por una va que es dependiente del AMPc, tambin activa a la
bomba protn-potasio ATPasa.
Sobre la clula parietal: cuando acta sobre la clula parietal, activa una protena G, que a travs de una va que es
dependiente del ingreso de Ca, activa la bomba protn-potasio ATPasa.

En cuanto a acetilcolina, sta puede actuar:

Sobre las clulas cebadas produciendo la liberacin de histamina.

Sobre la clula parietal, sobre receptores muscarnicos tipo 2 o tipo 3 (M 2 o M3).

Acetilcolina, tambin activa una va dependiente de Ca, lo que va a finalizar en la activacin de la bomba protn-potasio
ATPasa.
Bueno, esos seran los tres estmulos principales. Despus, tenemos otras sustancias, tal es el caso de las prostaglandinas,
las cuales se obtienen a partir del cido araquidnico, por accin de una enzima que es la ciclo oxigenasa. Estas
prostaglandinas, van a actuar sobre la clula parietal inhibiendo la va que activa la bomba protn-potasio ATPasa, por lo
tanto, inhibe la bomba. Adems, va a actuar sobre la clula epitelial, y al igual que acetilcolina, lo que hace, es favorecer la
produccin de mucus y de bicarbonato, que tienen un efecto protector sobre la mucosa.
Bueno, en relacin con la farmacoterapia que se utiliza para controlar la secrecin gstrica, tenemos:
En relacin a la gastrina: se utilizan antagonistas de los receptores G para gastrina, que pueden actuar tanto en la
clula parietal, como as tambin en la clula cebada; uno de ellos, es el Proglumide, pero est en etapa de prueba.
En cuanto a los agonistas, tenemos a la pentagastrina, que se utiliza en los pacientes cuya liberacin de HCl, est
disminuida.
Para acetilcolina: tenemos aquellos que actan sobre receptores de acetilcolina. En este caso, vamos a tener
antagonistas de estos receptores, tal es el caso de atropina, pirencepina, propantelina y diciclomina. El principal
efecto adverso que presentan estos frmacos, es que producen sequedad de la boca y visin borrosa. Se los utiliza
como terapia coadyuvante.
En relacin a la histamina: tenemos antagonistas de los receptores H 2, que son los frmacos mas utilizados, tal es
el caso de cimetidina, ranitidina, nizatidina y famotidina. Estos frmacos, presentan muchas ventajas, por ejemplo,
en la mayora de los casos, se pueden administrar una sola vez al da, y se ha visto que los pacientes que presentan
lcera, mejoran rpidamente. La desventaja que presentan es que estos frmacos inhiben la citocromo P-450, por
lo tanto, va a estar disminuido el metabolismo de estos frmacos, entonces, es importante considerar en los
pacientes que consumen este tipo de frmacos, la dosis de otros frmacos que estn consumiendo, ya que estos
frmacos se van a acumular y no se van a metabolizar pudiendo aumentar los efectos adversos. Se pueden
administrar por va oral, intramuscular o por va intravenosa. Los efectos secundarios de estas drogas son:
diarreas, vrtigos, dolores musculares, erupciones e hipergastrinemia.
A nivel de las prostaglandinas, se utilizan agonistas como el misoprostol, que acta sobre receptores PgE 2. A su
vez, tenemos antagonistas, que no es que sean antagonistas de los receptores, sino que son antagonistas en cuanto
al efecto protector, y estos son los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), tal es el caso de la aspirina, que
actan inhibiendo a la ciclooxigenasa que es la enzima que favorece la sntesis de prostaglandinas. Adems, los
AINEs, tienen un efecto indirecto sobre la mucosa produciendo irritacin de la misma.
En cuanto a los bloqueantes de la bomba de protones, el mas conocido es el omeprazol, esta droga, es una base
dbil. Esta droga se acumula en sitios que tienen pH cido, y es activa cuando est protonada, es decir, a pH
menores a 3, por lo tanto, su accin es selectiva a nivel del estmago. Estas drogas, tienen la capacidad de unirse a
la bomba a travs de grupos sulfhidrilos, y lo hacen de manera irreversible, por lo tanto, se requiere la sntesis de

una nueva bomba de protones para que se liberen protones a la luz gstrica. Estas drogas se administran una vez al
da y su accin perdura por dos o tres das, sin embargo, en los tratamientos, se recomienda hacer una
administracin diaria para mantener los niveles constantes de estas drogas en el organismo. Los efectos
secundarios son los relacionados con la posible aclorhidria que generaran los tratamientos prolongados.
Otro tipo de tratamiento, esta basado en la administracin de anticidos tales como el hidrxido de Mg, el
trisilicato de Mg, el gel de hidrxido de aluminio, el bicarbonato de Na, etc. Lo que no se recomienda, es el uso de
anticidos que contengan calcio, ya que estos estimulan la secrecin gstrica.
En relacin a protectores de la mucosa, tenemos a sucralfato, bismuto de dicitrato tripotsico, carbenoxolona, que
producen una proteccin de tipo fsica, por ejemplo, en el caso de sucralfato, este est formado por sucrosa
sulfatada y aluminio; cuando llega a la mucosa del estmago, se adhiere sobre la lcera y de esta forma, la
protege.
Bueno, en relacin a los vmitos, tenemos tres etapas:
Nauseas: sensacin en la garganta o regin epigstrica alertando al vmito. Est caracterizada por taquicardia,
sudoracin, respiracin irregular.
Arcadas: movimiento de msculos torcicos y abdominales que generan el vmito.
Vomito: eyeccin o expulsin del contenido gstrico a travs de la boca.
El vmito est controlado por:
El centro del vmito: controla movimientos interrelacionados de msculos lisos y estriados (parte baja del bulbo,
en la formacin reticular).
Zona gatillo quimioreceptora (rea postrema de la base del cuarto ventrculo). Esta zona, no est protegida por la
barrera hematoenceflica, por lo tanto, pueden llegar todo tipo de sustancias a esta regin. Esta regin adems,
est relacionada con la cinetosis, que es el mareo ocasionado por diversos tipos de movimientos. La cinetosis
comienza en la zona laberntica, pasa a la regin vestibular, y luego, la regin vestibular, a travs de la liberacin
de algunas sustancias que todava nos e conocen, va a estimular la zona de gatillo quimioreceptora.
En relacin a los neurotransmisores que estn involucrados en la generacin del vmito, son variados: acetilcolina,
noradrenalina, dopamina, serotonina, histamina, glutamato, GABA, ATP, sustancia P, endorfinas y diversas neurofisinas.
En la zona de gatillo quimioreceptora tenemos receptores para dopamina de tipo D 2, por lo tanto, los frmacos que
se podran utilizar, son los antagonistas dopaminrgicos.
Tambin vamos a tener receptores de serotonina del tipo 5-HT 3 (que tambin estn en el intestino), en este caso,
usaremos antagonistas serotoningicos.
En el tracto solitario y nucleus ambiguus tenemos receptores muscarnicos, estos dos, forma parte del centro del
vmito. Usaremos antagonistas colinrgicos.
En el tracto solitario, tambin tenemos receptores para histamina H 1, por lo tanto, usaremos antagonistas
histaminrgicos.
Bueno, vemos la siguiente filmina (figura 19-9):
Tenemos los diversos estmulos que pueden llegar a producir un vmito. Tenemos que pueden ser:

 Dolores intensos, visiones u olores repulsivas, factores emocionales: van a estimular aferentes sensoriales y vas
del SNC, van a integrarse en centros superiores y van a enviar informacin hacia el centro del vmito.
Cinetosis: comienza en el laberinto, pasa a los ncleos vestibulares, de all, pasa a la zona de gatillo
quimioreceptora, y luego al centro del vmito.
El vmito tambin puede ser producido por toxinas endgenas o frmacos, que a travs de la sangre, llegan a la
zona de gatillo quimioreceptora, pasan al centro del vmito. Tambin puede ser que produzcan la alteracin de
agentes emetgenos como por ejemplo serotonina, prostanoides y radicales libres, que actan directamente sobre
la zona de gatillo quimioreceptora o sobre aferentes viscerales.
Por ltimo, tenemos estmulos que provienen de la faringe o del estmago, que estimulan aferencias viscerales, y
van a llegar finalmente al centro del vmito.
Las aferentes viscerales, van a llegar al ncleo del tracto solitario y finalmente al centro del vmito.
En relacin a la farmacoterapia, se pueden utilizar:
Anticidos como el hidrxido de Mg, el hidrxido de Al o el carbonato de Ca, los cuales no tratan al vmito en si
mismo, sino que provocan un alivio en el paciente. Es un alivio por neutralizacin gstrica. No tienen reacciones
adversas.
Antihistamnicos (sobre receptores H1) y anticolinrgicos (sobre receptores M 2): tenemos como ejemplo al
dramamine y la difenhidramina. En cuanto al mecanismo de accin, interrumpen vas aferentes
sensoriales/viscerales que estimulan el centro del vmito. Son usados para el vrtigo. En cuanto a las reacciones
adversas tenemos: somnolencia (H1), sequedad de boca (M2), confusin (M2), visin borrosa (M2), taquicardia
(H1).
Antagonistas dopaminrgicos: actan sobre la zona de gatillo quimioreceptora. Vamos a tener:

Fenotiacinas: como la clorpromacina, perfenacina y flufenacina. Estos bloquean receptores D 2 en la zona

de gatillo quimioreceptora. Se los usa para tratamientos citotxicos o a largo plazo, y en caso de
radiaciones con moderadas nauseas.

Butirofenonas: haloperidol y dropeidol. Bloquean receptores D en la zona de gatillo quimioreceptora. Son

drogas antipsicticas.

En cuanto a los efectos adversos tenemos reacciones extrapiramidales, sedacin, hipotensin disfuncin heptica.
Antagonistas D2 y 5-HT3: la mas conocida es la metoclopramida (relivern), que es una benzamida sustituida. A
concentraciones bajas, bloquean receptores del tipo D 2 en la zona de gatillo quimioreceptora. En concentraciones
altas, bloquean los receptores 5-HT 3. Perifricamente, aumenta el tono del esfnter esofgico, aumenta el
vaciamiento gstrico y la motilidad intestinal. En cuanto a las reacciones adversas, vamos a tener reacciones
extrapiramidales, fatiga, somnolencia.
Corticoesteroides: dexametasona y metilprednisolona. Eficaces en nuseas y vmitos inducidos por quimioterapia.
Como reacciones adversas vamos a tener cambios del estado de nimo (ansiedad, euforia), hiperglucemia,
inmunosupresin. No se conoce muy bien cul es el mecanismo de accin de estos frmacos.

 Antagonistas selectivos para receptores de serotonina 5-HT 3: ondansetrn, granisetrn. Bloquean los receptores 5HT3 que se encuentran en la zona del gatillo quimioreceptora, y tambin se utilizan en pacientes que estn
recibiendo quimioterapia. No acta sobre receptores D 2. En cuanto a los efectos adversos tenemos cefalea,
mareos, somnolencia, no posee efectos extrapiramidales. Son de costo elevado.
Canabinoides: dronabinol, nabilone. Presentan numerosos efectos adversos tales como ansiedad, miedo,
confusin, incoordinacin motora, prdida de memoria, alucinaciones, euforia, sedacin. Adems, producen
tolerancia a la mayora de los efectos adversos, no al antihemtico.
Benzodiacepinas: lorazepan, alprazolam. No tienen un efecto antiemtico per se, sino que tienen efecto ansioltico
entonces de esta forma, pueden llegar a prevenir nauseas o tmesis anticipatorio. Tienen baja eficacia para el efecto
antiemtico.
Bueno, ahora vamos a hablar de nuseas y vmitos que ocurren en situaciones muy particulares como por ejemplo:
Embarazo: los niveles de estrgenos estn aumentados, estos estrgenos, estimulan la zona de gatillo
quimioreceptora, y de esta forma, van a producir vmitos. Estn asociados a cambios hormonales del primer
trimestre. Es importante evitar la teratogenicidad: fenotiazidas, antihistaminrgicos-anticolinrgicos (ciclizina,
meclizina).
Tratamientos quimioteraputicos: en funcin de la severidad del tratamiento, se van a elegir distintos tipos de
tratamientos antiemticos. Severos: antagonistas D 2 5-HT3, y antagonistas 5-HT 3. Moderados: antagonistas D2,
corticosteroides,

canabinoides.

Mnimamente

efectivos:

antagonistas

H 1,

antagonistas

muscarnicos,

benzodiacepinas.
Post-operatorios: antagonistas muscarnicos, antagonistas D 2 - 5-HT3, antagonistas 5-HT3.
Vrtigos: antagonistas muscarnicos (Escopolamina), antihistaminrgicos-anticolinrgicos (dramamine).
Ahora vamos a hablar de diarreas y constipacin.
En relacin a las diarreas, las diarreas se definen como un desbalance en la absorcin y secrecin de H 2O y electrolitos,
caracterizada por un aumento en la frecuencia y consistencia de las deposiciones. Puede ser fatal y sntoma de
enfermedades sistmicas. Anualmente, mueren mas de 5.000.000 de nios por diarreas agudas.
Segn los mecanismos patofisiolgicos, pueden ser:
Diarrea secretoria: cuando hay cambio en el transporte activo de iones.
Diarrea por trnsito intestinal alterado: cuando hay cambios en la motilidad intestinal.
Diarrea osmtica: cuando hay aumento de la osmolaridad del lumen intestinal.
Diarrea exudativa: cuando hay aumento de la presin hidrosttica tisular.
Los objetivos a la hora de determinar el tratamiento deben ser:
Prevenir la prdida de agua y electrolitos.
Aliviar la sintomatologa.
Tratar las causas curables (causas primarias).
Tratar las causas secundarias que causan diarrea.
En relacin a esto, lo que se hace es:

 Tratar de mantener la hidratacin y los electrolitos, es decir, no administrar solamente agua, sino tambin una
mezcla de glucosa con ClNa y aminocidos, porque a nivel del leon, existe un transporte Na-glucosa, entonces,
cuando entra la glucosa, ingresa el Na y tambin es asimilado.
Otra cosa muy importante, es producir cambios a nivel de la dieta.
Como en algunos casos son producidas por agentes bacterianos, se utilizan antibiticos o antiinfecciosos.
Otro tipo de tratamiento, es a travs de agentes que inhiben la motilidad intestinal, como por ejemplo:

Opioides y derivados: los mas usados son codena y loperamida, que actan tanto a nivel central, como as
tambin a nivel perifrico, Lo que hacen, es disminuir la motilidad, por lo tanto, aumenta el tiempo de
contacto entre el contenido intestinal y las paredes, y aumenta la absorcin, es decir, disminuye el
peristaltismo y demora el trnsito intestinal, prolongando el contacto y la absorcin. La principal
desventaja de estos frmacos, es que tienen un poder adictivo importante.

Drogas anticolinrgicas: atropina. Tambin prolonga el tiempo de contacto entre el contenido intestinal y
las paredes. Es decir, hay un bloqueo del tono vagal y una prolongacin del trnsito intestinal. Estn
contraindicados en glaucoma, enfermedades cardacas y uropatas obstructivas.

Otro tipo de tratamiento es con el uso de adsorbentes, tal es el caso de caoln, policarbofil, carbn y pectina:
adsorben agua y microorganismos, y aumentan la masa de las heces.
Agentes antisecretorios: se utilizan principalmente para prevenir las diarreas del viajante, por ejemplo, el salicilato
de bismuto.
Antibiticos: tetraciclinas.
Ahora vamos a hablar de constipacin. La definicin de constipacin, va a depender de cada individuo, pero en general, se
la define como una disminucin en la frecuencia y consistencia de las deposiciones. No es una enfermedad sino que es un
sntoma.
Las causas principales son:
Dieta inapropiada: bajo contenido de fibras, a lo que se suma la falta de actividad fsica.
Trastornos del tracto gastrointestinal: colon irritable, diverticulitis, carcinoma de colon, hemorroides, fisuras.
Trastornos endcrinos: hipotiroidismo, feocromocitoma.
Trastornos metablicos: diabetes, hipercalcemia.
Causas fisiolgicas: embarazo.
Uso de algunas drogas: opioides, anticolinrgicos, anticidos (Al, Ca).
En cuanto al tratamiento, lo primero que se debe hacer, es tomar una conducta ptima en la dieta, es decir, cambios en la
dieta, aumentando el consumo de fibras (cereales, verduras y frutas), y esto, debe ir acompaado de un aumento en la
actividad fsica. Si con esta primera parte, no se observan resultados, se pasa a los frmacos. Dentro de estos tenemos:
Purgantes: los cuales se clasifican en:

Laxantes de volumen: lo que hacen es aumentar el volumen de las heces. Como ejemplo tenemos a la
metilcelulosa, policarbofil y psyllium, que, lo que hacen, al aumentar el volumen de las heces, aumenta el
contacto con la pared intestinal, y por lo tanto, aumenta el peristaltismo.

Laxantes emolientes: tal es el caso del docusato, el cual es un surfactante y previene la constipacin.

Laxantes osmticos: como la lactulosa (disacrido) y el sorbitol (monosacrido), que lo que hacen, es
retener agua en el colon, por efecto osmtico, entonces, tambin, en cierta manera, aumentan el volumen
de las heces, y esto va a aumentar el peristaltismo. En cuanto a la leche de magnesio, sta, forma sales de
sulfato las cuales tambin retienen agua por efecto osmtico, y de esta forma, tambin aumentan el
peristaltismo. La leche de magnesio es un laxante salino.

Lubricantes: dentro de este grupo, tenemos el aceite mineral, que es un derivado del petrleo (hidrocarburo
saturado), que lo que hace, es recubrir las paredes intestinales lubricndolas, de esta forma, inhibe la absorcin
colnica de agua, facilita el trnsito intestinal. El problema es que no se absorben vitaminas liposolubles (A, D, E
y K), provocan irritacin de la mucosa intestinal, alteran la mucosa y pueden producir degeneraciones neoplsicas,
llevando a una prdida del normal funcionamiento del intestino.
Purgantes estimulantes:

Derivados de antraquinonas: cscara sagrada, senna, danthron. Cuando son metabolizados por las
bacterias colnicas, se liberan derivados del antraceno, los cuales van a estimular el plexo de Auerbach y
aumentan la hostilidad intestinal.

Aceite de Castor (ricino): se metaboliza a cido ricinoleico con potente accin irritante sobre el intestino,
y por lo tanto, aumenta la motilidad intestinal. A su vez, disminuye la absorcin de glucosa y aumenta los
procesos secretorios.

Glicerina: se utiliza en forma de supositorios, tienen un efecto osmtico en el recto, es utilizado en los
nios.

Edemas de agua.

El riesgo del uso de los laxantes, es que muchas personas consideran que deben evacuar su intestino diariamente, y por lo
tanto, consumen estos frmacos. Estos frmacos, tienen un poder adictivo, la persona los empieza a utilizar todos los das,
y esto puede llevar a una prdida del normal funcionamiento del intestino.
Bueno, ahora vamos a ver farmacologa renal.
Ustedes saben que los riones, son los rganos principales del sistema urinario. Bien, los riones, filtran el plasma
sanguneo y producen la orina, desecho que debe ser eliminado por el organismo. Una vez que los riones formaron esa
orina, a travs de los urteres, llega hasta la vejiga, en la vejiga se almacena temporalmente, y luego, a travs de la uretra,
es excretada. Las principales funciones de los riones son:
Excrecin de productos de desecho del metabolismo nitrogenado, tales como urea, cido rico y creatinina.
La regulacin del contenido de sal, electrolitos y el volumen de lquido extracelular, es decir, estn participando en
la regulacin del equilibrio hidroelectroltico.
La regulacin del pH de los lquidos corporales, es decir, estn participando en el equilibrio cido base de los
lquidos corporales.
La unidad funcional bsica del rin, es la nefrona. Cada uno de los riones tiene aproximadamente 1.000.000 de
nefronas. Estas nefronas, estn constituidas por las siguientes estructuras:

Corpsculo renal, el cual, est formado por la cpsula de Bowman y el glomrulo (que es una serie de capilares que se
encuentran dentro de la cpsula de Bowman).
Tbulo contorneado proximal.
Asa de Henle.
Tbulo contorneado distal.
Tbulo colector.
Finalmente, varios tbulos colectores, van a formar el conducto colector.
El rin tiene dos partes:
Corteza.
Mdula.
De esta forma, vamos a tener:
Nefronas corticales: las cuales tienen un asa de Henle corta, las cuales no penetran en la mdula, y en caso de
penetrar, penetran muy poquito.
Nefronas yuxtamedulares: las cuales tienen un asa de Henle larga, las cuales penetran profundamente en la
mdula.
Bueno, entonces, la sangre ingresa por medio de la arteriola aferente, que viene de toda una serie de ramificaciones, de
esta forma, la arteriola aferente, ingresa al glomrulo, es decir, los capilares glomerulares ingresan al glomrulo, y, estos
capilares glomerulares, tienen la caracterstica de que la sangre que entra por la arteriola aferente, pasa por todos los
capilares glomerulares, y sale por una arteriola eferente. Esa arteriola eferente, despus, se va a volver a ramificar, y va a
formar los capilares peritubulares, y recin all, a travs de estos capilares peritubulares, va a salir por una vena. Esos
capilares peritubulares, si lo que tienen es una nefrona cortical, van a estar rodeando a todos los tbulos, mientras que si lo
que tienen es una nefrona yuxtamedular, vamos a tener una parte que va a estar rodeando a esos tbulos, y vamos a tener
otra parte que desciende hacia abajo, junto con el asa de Henle, es decir, tenemos la rama descendente, el asa de Henle y la
rama ascendente, y todo esto, constituye lo que se denomina la vasa recta, y ya vamos a ver que es muy importante para el
mantenimiento de una mdula hipertnica. Figura 20-1:
Bueno, la nefrona, forma la orina a partir de tres procesos:
Filtracin: movimiento de agua y de solutos desde el plasma a nivel del glomrulo hasta el espacio que existe en la cpsula
de Bowman. No se permite el pasaje de protenas ni de clulas sanguneas. Es decir, esta filtracin se da desde los
capilares glomerulares hacia el espacio que existe en la cpsula de Bowman. Entonces, la filtracin, implica el pasaje
desde las clulas endoteliales del capilares glomerulares, una membrana basal y tambin tiene que atravesar una capa
epitelial de clulas que forman la parte visceral de la cpsula de Bowman. Una caracterstica que tienen estos capilares
glomerulares, es que tienen un mayor nmero de fenestraciones respecto a otros lugares.
Una vez que se filtro, vamos a tener el ultrafiltrado que va a ir recorriendo los tbulos, y a lo largo de los tbulos, el
ultrafiltrado es modificado por procesos absortibos y secretores (difusin simple, difusin facilitada, transporte activo
primario y transporte activo secundario). La reabsorcin implica el pasaje de solutos del lquido utrafiltrado que va por los
tbulos hacia la sangre peritubular; mientras que la secrecin, es el proceso inverso, es decir, es el pasaje desde la sangre

peritubular hacia el lquido tubular, para su posterior secrecin. De este ultrafiltrado, lo que se excreta normalmente como
orina, es un 1%, es decir que el 99% del ultrafiltrado es absorbido. A nivel del tbulo proximal, hay una alta reabsorcin
de aproximadamente un 70%, es una reabsorcin para distintos iones tales como Na, K, Cl, tambin para el in
bicarbonato, para fosfato, hay reabsorcin de la glucosa, de distintos aminocidos, etc. Entonces, a nivel del tbulo
proximal se produce la reabsorcin de un 70% del ultrafiltrado. Luego, en el asa de Henle, se produce la concentracin de
la orina, mediante la presencia de un sistema multiplicador de contracorriente, es decir, hay un sistema multiplicador
intercambiador de contracorriente: multiplicador por los tbulos de las asas de Henle; intercambiador, por la vasa recta. Es
decir, vamos a tener diferentes permeabilidades en cuanto a la rama ascendente y a la rama descendente del asa de Henle.
En la rama ascendente, la sal es absorbida activamente en la parte gruesa y pasivamente en la parte delgada. Estos
mecanismos de la rama ascendente, son los que van a generar la hipertonicidad del tejido intersticial, es decir, se genera
una mdula hipertnica, ya que esta porcin, no es permeable al agua, por lo tanto, el cloruro de sodio es reabsorbido, pero
el agua no. Esta hipertonicidad del lquido intersticial, va a hacer que desde la rama descendente, la cual si es permeable al
agua, pase agua, es decir, se reabsorba agua hacia el lquido intersticial; de esta forma, en la rama descendente, el agua
sale de los tbulos y el lquido se hace mas concentrado a medida que alcanza la curvatura, y es justamente lo que les dije
antes, es decir, que en el asa de Henle, se produce la concentracin de la orina, justamente por este mecanismo que les
acabo de describir. De esta forma, se crea un gradiente osmtico en la mdula, es decir, vamos a tener isotonicidad cortical
a la altura del tbulo contorneado proximal, y hacia la mdula, se va creando el gradiente hasta la zona curva del asa de
Henle, donde se alcanza una hipertonicidad de 1200-1500 mmol/L. La urea, tambin contribuye en este gradiente de
concentracin, de forma que su concentracin va aumentando hasta que alcanza los tbulos contorneados en la mdula,
donde difunde hacia el intersticio y es atrapada en la mdula interna. El fundamento de este mecanismo, es decir, del
sistema multiplicador de contracorriente se basa en la existencia de un pequeo gradiente osmtico horizontal que se
multiplica en sentido vertical. En todo esto, la vasa recta tambin contribuye, es decir, recuerden que la vasa recta
corresponda a las ramificaciones de los capilares peritubulares de la arteriola aferente, que bajaban hacia la mdula en
forma conjunta con el asa de Henle, entonces, la sal difunde pasivamente fuera de los vasos ascendentes y dentro de los
descendentes, mientras que el agua difunde fuera de los vasos descendentes y dentro de los vasos ascendentes. Este
movimiento de sal y agua, si fuera muy rpido, me diluira y no me permitira lograr la hipertonicidad, pero como el
proceso es lento, yo puedo conservar la hipertonicidad del lquido medular, y a su vez, gracias a la existencia de estos
tbulos en los que el lquido circula en sentido opuesto, se puede mantener la hipertonicidad del lquido medular.
Entonces, el mecanismo de transporte activo de Na, en donde se reabsorbe el Na y que est generando esa hipertonicidad
del lquido medular, va a ser la fuerza impulsora para que haya una reabsorcin de agua en el tbulo colector, por
influencia de la hormona antidiurtica. Todo esto lo podemos ver en el siguiente esquema (Figura 20-6):
Bueno, ahora vamos a hablar de los diurticos.
Los diurticos, aumentan la excrecin de Na y de agua del organismo mediante sus efectos sobre el rin. Su accin
principal es disminuir la reabsorcin de Na y cloro filtrado, lo que aumenta la prdida de agua debido a una mayor
excrecin de sal, o lo que es lo mismo, una menor absorcin:
El ClNa, es el que principalmente est regulando el volumen de lquido extracelular, por lo que los diurticos van a tender
a controlar, a disminuir el contenido de ClNa corporal total. Es por esto que los diurticos se usan para:

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 Edema: acumulacin de lquidos en tejidos extracelulares. Normalmente, esto se produce por retencin de Na, por
lo cual, el principal efecto de los frmacos diurticos es promover la excrecin de Na, con el consecuente arrastre
de agua, desarmando as a la patologa. El edema puede ser causado por insuficiencia cardaca (edema pulmonar),
cirrosis heptica (ascitis), sndrome nefrtico, quemaduras grabes, y tambin hay edemas de carcter idioptico.
Tambin se los utiliza para el tratamiento de la hipertensin arterial: muchas veces, se utiliza terapia combinada de
un antihipertensivo administrado junto con un diurtico.
Segn el mecanismo de accin, los diurticos se clasifican en:
Diurticos que actan directamente sobre las clulas de las neuronas:

Inhibidores del simporte de Na-K-2Cl (diurticos del asa, diurticos de lmite alto).

Inhibidores del simporte Na-Cl (diurticos tiazida y parecidos a tiazida).

Inhibidores de los canales de Na del epitelio renal (diurticos ahorradores de K).

Antagonistas de los receptores a mineralocorticoides (antagonistas de la aldosterona, diurticos

ahorradores de K).

Diurticos que actan indirectamente modificando el contenido del filtrado:

Diurticos osmticos.

Inhibidores de la anhidrasa carbnica.

Vamos a empezar con los inhibidores del simporte Na-K-2Cl (diurticos del asa, diurticos de lmite alto). Se denomina
simporte porque es un mecanismo de transporte secundario que permite el pasaje de varias sustancias en un mismo sentido
a travs de un transportador. Son los mas potentes, capaces de producir una excrecin del 15-25% del Na filtrado
(recuerden que yo les dije que lo que normalmente se excreta es un 1%). Constituyen un grupo diverso de frmacos desde
el punto de vista qumico. Dentro de este grupo encontramos:
Furosemida, bumetadina, azosemida, tripamida (contienen una mitad sulfamida).
cido etacrnico (derivado fenoxiactico).
Torsemida (sulfonilurea).
Estos diurticos, bloquean el simporte Na-K-2Cl que est ubicado en la membrana luminal de la rama ascendente gruesa
del asa de Henle. Se une al sitio del Cl. Entonces, estos diurticos actan a nivel de la rama ascendente del asa de Henle,
donde se ubica el mecanismo mas importante para disminuir la osmolaridad. Cuando se bloquea este proceso de
reabsorcin de Na, no se produce el aumento de la osmolaridad de la mdula (1200), entonces, la osmolaridad que antes
era de 200, ahora ser mas alta por la circulacin alta de Na que no fue reabsorbido. De esta forma, cuando lleguemos a
nivel de los tbulos contorneados, nos vamos a encontrar con que la osmolaridad de la mdula es mas alta, por lo tanto, el
pasaje de agua al intersticio, va a ser mucho menor, con lo cual, la cantidad de agua que se va a eliminar, va a ser mucho
mayor. Vamos a tener una orina mas concentrada. Se denomina de techo o lmite alto ya que producen una diuresis
marcada y una gran eliminacin de Na. Adems de la prdida de Na y de agua, se produce una prdida importante de k, Ca
y Mg. Veamos la siguiente imagen:
Bueno, tenemos clulas que tienen en la membrana luminal, el simportador Na-K-2Cl, entonces, ingresa Na, K y Cl. La
fuerza impulsora para que ingrese Na, es proporcionada por una bomba ATPasa, que es una bomba ATPasa Na-K, que se

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encuentra en la membrana basolateral. Esta bomba, saca Na y mete K, y la energa es proporcionada por la hidrlisis de
ATP. De esta forma, el Na que entra, la bomba lo saca hacia fuera, de esta forma se produce una disminucin de Na dentro
de la clula. Al unirse el diurtico a este simporte, vamos a tener diversos efectos:
Vamos a tener disminuida la absorcin de Cl y de Na, por lo tanto, va a estar incrementada la excrecin urinaria de
Cl y de Na.
Va a estar aumentada la excrecin de K y H (protones, cido): esto pasa porque como en esta zona est aumentada
la excrecin de Cl y de Na, cuando estos iones lleguen al tbulo contorneado distal y al tbulo colector, en donde
existe un mecanismo que tienen la capacidad de reabsorber Na, pero como normalmente se reabsorbe un 45% del
filtrado, este mecanismo no es capaz de compensar la inhibicin, por lo tanto va a estar aumentada la excrecin de
K y de protones, mas adelante lo van a entender bien.
Va a estar aumentada la excrecin de Ca y de Mg.
En cuanto a la furosemida (actividad inhibidora de AC): aumenta la eliminacin de bicarbonato y fosfato,
justamente porque tiene actividad inhibidora sobre la anhidrasa carbnica.
Vamos a tener disminucin de cido rico.
En cuanto a la absorcin y a la eliminacin de estos frmacos, se administran por va oral, se absorben rpidamente a nivel
del tracto gastrointestinal. Los efectos aparecen antes de 1 hora. Tambin se los puede administrar por va endovenosa.
Hay un gran porcentaje que est unido a protenas plasmticas, por lo tanto, no hay una filtracin significativa a nivel
glomerular, sino que llegan a su sitio de accin, es decir, alcanzan la luz tubular, a travs de mecanismos de secrecin de
cidos orgnicos que existen en el tbulo contorneado proximal, ya que son cidos orgnicos. En general, la vida media es
de 90 minutos (no es muy larga) y la duracin de la accin es de 3-6 horas. En el caso de la torsemida, la misma, tiene una
vida media mayor, por lo tanto, me permite hacer una sola administracin diaria. En cuanto a los efectos adversos, vamos
a tener hiponatremia, hipovolemia, hipotensin, colapso circulatorio y tromboembolia. Tambin vamos a tener
hipopotasemia, alcalosis metablica, hipomagnesemia, hipocalcemia e hiperuricemia. Son raros los efectos indeseados que
no se relacionan con los efectos renales, pero puede haber ototoxicidad, alteraciones en la audicin, sordera y vrtigo.
Puede haber reacciones alrgicas, fotosensibilidad, depresin de mdula sea y alteraciones gastrointestinales.
No estn indicados en caso de hipersensibilidad a las sulfonamidas, ni en casos de hiponatremia e hipovolemia previas.
En cuanto a las interacciones farmacolgicas, estos diurticos interactan con glucsidos, cisplastino, anticoagulantes
(sinergismo de ototoxicidad), glucsidos digitlicos (aumentan el riesgo de arritmias), AINEs y probenecid (disminuyen la
respuesta diurtica; el probenecid, compite por el mecanismo de secrecin de los cidos orgnicos a nivel tubular), tiazidas
(sinergismo en la actividad diurtica.
Se utilizan fundamentalmente para tratar el edema agudo de pulmn, el edema heptico y los de origen cardaco, Tambin
se los utiliza para algunas intoxicaciones, y rara vez, en edema renal, dependiendo del tipo de edema que sea.
No se los suele utilizar para el tratamiento de la hipertensin, pero como ya les dije, se los utiliza principalmente para
edemas debido a su potente accin.
La prdida de K, es un efecto sumamente perjudicial, pudiendo generar procesos indeseables en pacientes con alteraciones
cardacas, por ejemplo, no se puede dar un glucsido cardaco con un diurtico de este tipo, ya que se potencian las
acciones txicas.

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Si se administran estos diurticos, se tiene que hacer un control de K en sangre, suplementrselo por va oral o endovenosa
y complementarlos con los diurticos del tipo ahorradores de K. La prdida de Ca y Mg, est dentro de las
contraindicaciones, sobre todo en personas que tienen deficiencia en Ca, por lo tanto, si se administran en personas con
osteoporosis, hay que realizar monitoreos de la concentracin de Ca para tratar de subsanar en caso de ser necesario, la
deficiencia en Ca que se produce. Finalmente, estos diurticos, aumentan en un 15-25% la excrecin de Na y de agua, ya
que en la zona del tbulo contorneado proximal, se reabsorbe el 75% de la filtracin glomerular, entonces, estas drogas,
trabajan sobre el 15-25% que qued del proceso de reabsorcin.
Ahora vamos a ver los inhibidores del simporte Na-Cl (diurticos tiazidas y parecidos a tiazidas). Tienen una potencia
diurtica moderada (eliminacin mxima de un 5% del Na filtrado). Son sulfonamidas derivadas de benzodiatazidas y
frmacos similares desde el punto de vista farmacolgico. Veamos la siguiente figura:
Los diurticos tiazidas actan en el tbulo contorneado distal, en la porcin inicial del tbulo contorneado distal. Inhiben
el simportador Na-Cl. Nuevamente, en la membrana basolateral, tenemos una bomba Na-K ATP, que es la que aporta la
energa, es decir, la fuerza impulsora. Esta bomba saca Na hacia fuera en contra de un gradiente de concentracin, lo que
permite el ingreso de Na del lado del lumen, es decir, aporta la fuerza impulsora para el ingreso de Na y Cl a travs de este
simportador ubicado en la membrana luminal. Entonces, los diurticos tiazidas, lo que hacen es inhibir este simportador.
Tambin se cree que se unen al sitio del cloro.Los efectos en la eliminacin urinaria van a ser (son prcticamente los
mismos que los diurticos que vimos anteriormente):
Incremento en la eliminacin del ClNa, ya que al estar bloqueado el transportador, est disminuida la reabsorcin.
Aumento en la excrecin de K y protones.
Aqu solamente vamos a tener un aumento en la excrecin de Mg, mientras que la de Ca, a diferencia de los
diurticos anteriores, est disminuida. La excrecin de Ca est disminuida porque existen unos canales para Ca
(que ac no estn dibujados), es decir, hay un transportador que ingresa Ca y saca Na, pero tengan en cuenta que
el Na est disminuido.
Aumento en la eliminacin de bicarbonato y fosfato, ya que algunos tienen cierta accin de inhibicin sobre la
anhidrasa carbnica.
Disminucin de la excrecin de cido rico, ya que hay competencia por el mecanismo de los cidos tubulares, es
decir, al estar disminuida su secrecin, va a estar disminuida su eliminacin.
Son eficaces por va oral, se absorben bien a nivel del tracto gastrointestinal. Se secretan a la luz tubular por el mecanismo
de secrecin de los cidos orgnicos, ya que estos diurticos son cidos orgnicos.
La vida media es variada:
Bendrofluazida, hidroclorotiazida, clorotiazida (accin breve).
Ciclopentiazida, indapamida, metolazona (intermedio): comparten este mecanismo de accin, pero no tienen una
estructura tiazida.
Clortalidona (accin prolongada), que tiene una vida media de unas 44 horas.
Aparte de sus efectos a nivel renal, debido a la modificacin en el equilibrio electroltico, tambin vamos a tener efectos
adversos en otros niveles. En principio, el ndice teraputico es alto, y los efectos indeseados son raros, pero a nivel del

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SNC podemos tener vrtigo, cefalgia y debilidad. A nivel del tracto gastrointestinal, podemos tener nauseas, vmitos,
anorexia, diarrea y constipacin. Tambin podemos tener reacciones de hipersensibilidad. A nivel sexual, pueden producir
disminucin de la lbido. En cuanto a los efectos relacionados con anormalidades en el equilibrio hidroelectroltico, vamos
a tener: hiponatremia, hipovolemia, hipotensin, hipopotasemia, alcalosis metablica, hipocloremia, hipomagnesemia,
hipercalemia, hiperuricemia (gota, ya que recuerden que disminua la excrecin de cido rico), hiperglucemia y aumento
del colesterol.
Estn contraindicados en personas que presenten hipersensibilidad a las sulfonamidas, y en casos de hiponatremia e
hipovolemia previas.
En cuanto a las interacciones farmacolgicas, las tiazidas:
Disminuyen los efectos de anticoagulantes, uricosricos, sulfonilureas, insulina (debido al efecto
hiperglucemiante que producen).
Aumenten los efectos de glucsidos cardacos, anestsicos, diurticos del asa.
Los AINEs, disminuyen el efecto de este tipo de diurticos, ya que adems del efecto renal, los diurticos tiazidas,
producen una vasodilatacin a nivel venoso por un mecanismo indirecto, lo que implicara la accin de
prostaglandinas, y recuerden que los AINEs, inhiben la sntesis de prostaglandinas.
Anfotericina B y los glucocorticoides: aumentan el riesgo de hipopotasemia inducida por las tiazidas.
Se los utiliza en edemas por insuficiencia cardaca congestiva o por insuficiencia renal (sndrome nefrtico, insuficiencia
renal crnica, glomerulonefritis aguda). Tambin se los usa en edemas por tratamientos con glucocorticoides. Tambin se
los usa para la hipertensin, ya que producen hipovolemia y venodilatacin (debido al efecto indirecto mediado por
prostaglandinas). Estos diurticos pueden ser usados para el tratamiento de osteoporosis.
Entonces, se utilizan fundamentalmente para el tratamiento de la hipertensin arterial ya que disminuyen la presin
sangunea. Tambin se los utiliza en edemas moderados. Producen aumento en la excrecin de K y Mg, por lo tanto, tienen
muchas de las contraindicaciones de los diurticos del asa. Inhiben la excrecin de Ca.
Las tiazidas, se filtran y se secretan por medio de transporte activo, que es el mecanismo de excrecin del cido rico a
nivel del tbulo contorneado proximal, al igual que los uratos, lo que hace que pasen de la sangre al filtrado, entonces,
cuando utilizamos estos diurticos o penicilinas, aumenta el cido rico en sangre ya que no pueden pasar al filtrado
debido a que los diurticos, tambin utilizan este transporte activo. El aumento de cido rico, puede no ser importante en
personas que no tienen patologas relacionadas a la gota, mientras que si la persona tiene un proceso gotoso, el uso de
estos diurticos es altamente perjudicial. No se pueden administrar en diabticos porque producen un aumento de los
niveles de glucosa en sangre por un mecanismo no relacionado a su efecto diurtico.
Dentro de los diurticos ahorradores de potasio, tenemos dos tipos:
Los que bloquean canales de Na en el epitelio renal.
Los antagonistas de la aldosterona.
Ambos actan en la porcin final del tbulo contorneado distal y a nivel del tbulo colector.
Ahora vamos a ver los inhibidores de los canales de Na del epitelio renal (diurticos ahorradores de K). Veamos el
siguiente grfico:

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Estos frmacos, como estn actuando en la porcin distal de la nefrona, tienen una eficacia diurtica limitada, ya que
recuerden que a nivel del tbulo contorneado proximal, tenamos una reabsorcin del 70% aproximadamente, a nivel del
asa de Henle, hay una reabsorcin del 25% aproximadamente, por lo tanto, la cantidad que llega al tbulo contorneado
distal, es mucho menor, ya que la mayor parte ya fue reabsorbida. De esta forma, la eficacia es limitada respecto a los
diurticos que vimos anteriormente. Producen la excrecin de un 2-3% del Na filtrado. Los nicos de uso clnico son
triamtereno y amilorida.
Bien, en las zonas del tbulo contorneado distal y del tbulo colector, hay dos tipos de clulas:
Clulas intercaladas: implicadas en la secrecin de protones.
Clulas principales: implicadas en el transporte de Na, K y agua.
Bueno, nuevamente, en la membrana vasolateral, tenemos la fuerza impulsora generada por la bomba Na-K ATPasa, la
cual saca 3 Na y mete 2 K a la clula. Esto hace que aumente la concentracin de Na en la clula, lo que favorece la
entrada de Na. A nivel de las clulas principales, no hay transportadores, sino que la difusin de los iones, se hace a travs
de canales, es decir, hay canales inicos para Na y canales inicos para K. De esta forma, en esta parte, el Na es
reabsorbido y el K es secretado (es el principal sitio de secrecin de K). Estos diurticos, lo que hacen es bloquear los
canales de Na en la membrana luminal de las clulas principales de la porcin final del tbulo contorneado distal y del
tbulo colector. Al bloquear estos canales de Na, est disminuida la cantidad de Na que entra, por lo tanto va a estar
disminuido el K que sale. A la vez, la salida de K a travs de estos canales, es favorecida por un potencial negativo que
queda en la luz tubular, es decir, el gradiente de concentracin para Na, es mayor, ya que el Na sale por la ATPasa, si bien
el K entra por esta ATPasa, existe un mecanismo de reciclado de K. De esta forma, al K le est faltando la diferencia de
potencial negativo que dejaba el Na. A la vez, esto tambin afecta a la excrecin de protones. Los protones, es decir, el
cido, por decirlo de alguna forma, es secretado pero por un mecanismo de transporte activo a travs de una ATPasa que se
encuentra en la membrana luminal dentro de las clulas intercaladas, pero, si bien es un mecanismo de transporte activo, la
diferencia de potencial negativo que dejaba el Na cuando era reabsorbido, potenciaba y favoreca esta secrecin de
protones, por lo tanto, con el uso de estos diurticos, esta secrecin de protones, va a estar disminuida, y por lo tanto, va a
estar aumentada la concentracin sangunea de protones, lo mismo que de K. Tambin va a estar disminuida la secrecin
de Ca y de Mg. Tambin vamos a tener una disminucin en la eliminacin de cido rico.
Triantereno se absorbe bien a nivel del tracto gastrointestinal, la accin comienza antes de las dos horas y dura 12-16
horas. Se metaboliza rpidamente pero tiene un metabolito activo. Amilorida en cambio, no se absorbe bien a nivel del
tracto gastrointestinal, tiene una accin lenta, dura 24 horas y es eliminada inalterada por la orina, no tiene metabolito
activo. Ambos se secretan a la luz tubular por el mecanismo secretor de bases orgnicas en el tbulo contorneado proximal
ya que son bases orgnicas.
Los efectos adversos son hiperpotasemia (recuerden que est disminuida la secrecin de K), lo que pone en riesgo la vida
del paciente. Acidosis metablica, erupciones cutneas. Amilorida produce nuseas, vmitos, diarrea y cefaleas.
Triamtereno produce nuseas vmitos calambres, disminucin de tolerancia a la glucosa y fotosensibilidad.
Estn contraindicados en pacientes con hiperpotasemia o con riesgo elevado de hiperpotasemia (insuficiencia renal,
AINEs). Tambin est contraindicado en el caso de cirrosis, porque estra disminuido el metabolismo de triamtereno con

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aumento de la toxicidad (megaloblastosis). En el caso de insuficiencia renal, tambin estara aumentada la toxicidad, ya
que disminuye la eliminacin del metabolito urinario.
Se los usa en edemas e hipertensin (rara vez como monoterapia porque causan natriureis leve), se los suele usar
combinados con diurticos perdedores de K, para conservar el equilibrio del K.
Ahora vamos a ver el otro tipo de diurticos ahorradores de K que se los denomina antagonistas de receptores a
mineralocorticoides (antagonistas de la aldosterona).
Dentro de este grupo, tenemos a la esopironolactona, la cual es un antagonista de la aldosterona. La eficacia diurtica va a
depender de la cantidad de aldosterona que ha sido liberada. Veamos el siguiente grfico:
La espironolactona, es el nico diurtico que no necesita acceder a la luz tubular para poder inducir diuresis, recuerden
que los otros, eran secretados a la luz tubular ya sea por mecanismo de cidos o bases orgnicas. La aldosterona, no
necesita acceder a la luz tubular, sino que la aldosterona lo que hace es difundir desde los capilares peritubulares a travs
de la membrana vasolateral hacia la clula. A nivel citoplasmtico, existen receptores para la aldosterona, es decir,
receptores para mineralocorticoides, en este caso para la aldosterona. Cuando la aldosterona se une a sus receptores
citoplasmticos, se produce una translocacin, migran hacia el ncleo, en el ncleo se une al DNA y estimula la
transcripcin de unas protenas que son las protenas inducidas por la aldosterona. Estas protenas inducidas por la
aldosterona, van a aumentar el nmero de canales de Na y de K (recuerden que yo les dije que en toda esta parte haba
canales inicos), entonces, aumentan el nmero de esos canales para Na y K de la membrana luminal, tambin activan
canales silentes, es decir, que estn en la membrana pero que no estn funcionales. A su vez, aumentan la produccin
mitocondrial de ATP y aumentan la sntesis de ATPasa Na-K, que es la que da la fuerza impulsora para la reabsorcin de
Na. De esta forma, la aldosterona, que es una sustancia endgena, lo que normalmente hace es retener sal y agua, y
aumentar la secrecin de K y protones. Entonces, el efecto de la epironolactona, va a ser u aumento en la eliminacin de
NaCl proporcional a la aldosterona. A su vez, va a estar disminuida la excrecin de K, H, Ca y Mg. Esto es debido a que la
espironolactona bloquea a los receptores a mineralocorticoides citoplasmticos ubicados en las clulas del final del tbulo
contorneado proximal y del tbulo colector. De esta forma, inhiben competitivamente la unin de aldosterona. Si bien se
une a los receptores, no tiene la capacidad de inducir a nivel nuclear, la sntesis de estas protenas inducidas por la
aldosterona, por lo tanto, est inhibiendo la sntesis de estas protenas inducidas por la aldosterona. Al estar inhibida la
sntesis de estas protenas inducidas por la aldosterona, va a estar bloqueado todo lo que habamos dicho en cuanto a las
funciones que tenan estas protenas inducidas por la aldosterona. De esta forma es que tenemos un incremento en la
eliminacin de NaCl y agua. Tambin vamos a tener disminuida la secrecin de protones y K, al igual que de Ca y Mg.
La espironolactona, se absorba bastante bien a nivel del tracto gastrointestinal (60-70%). Tiene una vida media de 10
minutos y se metaboliza extensamente, sin embargo, tiene un metabolito activo que es la canrenona, la cual tiene una vida
media de 17 horas.
Dentro de los efectos adversos vamos a tener hiperpotasemia, acidosis metablica, ginecomasta, trastornos menstruales,
atrofia testicular, impotencia, hirsutismo, diarreas, gastritis, lcera pptica. A nivel del SNC produce somnolencia, letargia,
ataxia y cefalalgia.
Est contraindicada en pacientes con hiperpotasemia o riesgo incrementado a la misma, y en aquellos individuos que
tienen lcera pptica.

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La espironolactona interacciona con salicilatos, los cuales disminuyen la secrecin tubular de canrenona, con lo cual,
disminuye la eficacia diurtica de espironolactona.
Se la utiliza administrada con tiazidas o diurticos del asa para el tratamiento de edema e hipertensin. Tambin se la
utiliza en casos de hiperaldosteronismo primario (adenomas suprarrenales). Tambin se la usa en cirrosis heptica.
Hasta ac, hemos visto los diurticos que actuaban directamente sobre las clulas del rin, pero recuerden que tenamos
otro grupo de frmacos que actuaban indirectamente, y que modificaban el contenido del filtrado. Dentro de este grupo,
tenamos a los diurticos osmticos y a los inhibidores de la anhidrasa carbnica.
Ahora vamos a ver los inhibidores de la anhidrasa carbnica.
Estos son los primeros diurticos que aparecieron. Son derivados de las sulfonamidas. Los inhibidores disponibles en la
actualidad son:
Acetazolamida.
Diclorfenamida.
Metazolamida.
Bueno, a nivel celular, el CO2 proveniente de la regin venosa, y en presencia de agua, se transforma en cido carbnico,
reaccin que es catalizada por la anhidrasa carbnica. El protn que libera el cido carbnico, es liberado a la luz tubular,
donde se combina con bicarbonato, el cual es eliminado normalmente por orina. Por accin de la anhidrasa, pasa a CO 2 y
agua, de forma que el CO 2, ingresa nuevamente a la clula para completar el equilibrio. Este es un mecanismo control del
equilibrio cido-base que tiene el rin. El protn lo que hace, es recuperar el bicarbonato que estamos eliminando, el
medio se hace mas cido y mantenemos as el pH sanguneo. Entonces, estos diurticos, inhiben la anhidrasa carbnica, lo
que da como resultado inhibicin casi completa de bicarbonato de Na en el tbulo contorneado proximal. Vemos el
siguiente grfico:
Los inhibidores de la anhidrasa carbnica, al bloquear este proceso, es decir, tenemos que el Na del bicarbonato es
intercambiado con el protn, y es el que ingresa a la clula para formar bicarbonato de Na. Al inhibirse esta reaccin, ya
no hay protn para intercambiar con el Na a nivel del tbulo contorneado proximal. Esa falta de intercambio, hace que el
Na circule por el filtrado y por lo tanto, aumenta la excrecin de Na, arrastrando agua, por lo tanto, tambin aumenta el
volumen de orina que se elimina. Entonces, recordando, en el tbulo contorneado proximal, existe un mecanismo de
antiporte que ingresa Na y elimina protones. Este protn, se combina con el bicarbonato y forma el cido carbnico, que
en presencia de la anhidrasa carbnica rpidamente genera dixido de carbono y agua, que pueden difundir a la clula. En
la clula, se combinan para formar el cido carbnico. Gracias a este mecanismo de antiporte, es que la concentracin de
protones se mantiene baja en la clula, ya que ni bien se disocia el cido carbnico en el interior de la clula, el protn es
excretado. La concentracin de bicarbonato, se mantiene baja en el interior de la clula por un mecanismo de simporte con
Na a nivel de la membrana vasolateral. Entonces, los inhibidores de la anhidrasa carbnica, inhiben tanto a la anhidrasa
carbnica que se encuentra a nivel de la membrana luminal, como as tambin a la anhidrasa carbnica que se encuentra a
nivel citoplasmtico. Se ha visto que hay frmacos que no inhiben a la anhidrasa carbnica citoplasmtica, pero los efectos
son comparables a aquellos frmacos que pueden inhibir a las dos anhidrasas carbnicas. Como inhiben a la anhidrasa
carbnica, producen un aumento rpido de la excrecin de bicarbonato (35%). Vamos a tener un aumento en la excrecin
de Na, K y agua. Tambin vamos a tener un aumento en la eliminacin de fosfato. Incrementa el flujo de orina alcalina y

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acidosis metablica moderada. Las reacciones txicas son poco frecuentes (depresin de la mdula sea, lesiones renales,
reacciones alrgicas, esto es debido a la estructura sulfonamida). A dosis altas producen somnolencia y parestesias.
Estn contraindicados en pacientes con deficiencia de K o Na.
En la actualidad no se los utiliza como diurticos, sino que se los usa en casos de glaucoma, epilepsia, edema por
insuficiencia cardaca congestiva o por frmacos, e hipertensin.
Estos inhibidores tienen la desventaja de que sus acciones no duran mucho tiempo ya que, por ejemplo, si tenemos un
paciente al cual lo tratamos durante una semana, el individuo entra en un proceso acidtico ya que est bloqueado el
mecanismo de recaptacin de bicarbonato, y por lo tanto, el pH de la sangre y de la regin, se hace mas cido, por lo tanto,
aumenta el nivel de protones y se reintegra el intercambio Na-H, aunque todava est inhibida la anhidrasa carbnica. Es
por esto que no se los puede utilizar por mucho tiempo ya que el paciente puede entrar en un estado acidtico y adems
porque el diurtico pierde su accin. Entonces, estos diurticos son obsoletos a nivel teraputico.
Finalmente, vamos a ver los diurticos osmticos. Recuerden que son de accin indirecta. Los diurticos osmticos
actan aumentando la osmolalidad del plasma. Son farmacolgicamente inertes, o sea, son frmacos como la glicerina y el
isosorbide que se administran por va oral, el manitol y la urea que se administran por va endovenosa. Estos frmacos son
filtrados pero, o no se reabsorben o bien, la reabsorcin es mnima. Se eliminan intactos (excepto la glicerina). De esta
forma, al no ser reabsorbidos, quedan ah, aumentando la osmolalidad tanto del plasma, como as tambin la del lquido
tubular. Como aumentan la osmolalidad del lquido tubular, va a estar disminuida la reabsorcin de agua. Al estar
disminuida la reabsorcin de agua, va a estar aumentado el volumen de la misma, por lo que la concentracin de Na va a
ser menor, y tambin vamos a tener cierta disminucin en la reabsorcin de Na. Entonces, aumentan la presin osmtica
del lquido tubular y reducen de esa forma, la reabsorcin de agua y disminuyen la concentracin luminal de Na, con la
consiguiente disminucin de la reabsorcin de Na en el tbulo contorneado proximal y rama descendente del asa de Henle.
La reabsorcin que se ve principalmente afectada es la reabsorcin pasiva. En cuanto a los efectos en la eliminacin
urinaria, tenemos que incrementan la excrecin de agua y Na.
En cuanto a los efectos adversos vamos a tener expansin transitoria del lquido extracelular, hiponatremia por extraccin
de agua extracelular. Tambin vamos a tener dolor de cabeza, nuseas, vmitos. En casos de incapacidad para formar
orina, vamos a tener insuficiencia cardaca y/o edema pulmonar.
En cuanto a las aplicaciones teraputicas, no son tiles en situaciones asociadas a retencin de Na. Se los usa en caso de
aumento de presin intracraneal o intraocular. Previenen insuficiencia renal aguda (filtracin glomerular reducida,
absorcin casi completa de sal y agua en el tbulo colector, la nefrona distal se seca, cesa el flujo de orina). Se los usa en
el tratamiento del edema cerebral y del glaucoma, pero no penetran en el cerebro ni en el ojo, sino que extraen agua de
ellos (efectos no relacionados con el rin), esto es debido a un aumento en la osmolalidad plasmtica.
En cuanto al manitol, el manitol es una molcula totalmente neutra, la cual filtra libremente por el rin y no sufre ningn
proceso de reabsorcin en su camino. Lo que hace, es aumentar la osmolalidad del filtrado, entonces, necesariamente atrae
agua para equilibrar el proceso osmtico, eliminando por lo tanto, mayor cantidad de lquido, pero lo que se elimina de
Na, es muy poquito, por lo tanto, no son muy eficientes en los procesos edematosos, en los que fundamentalmente se
necesita eliminar Na.

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