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Curso Modular Virtual

de
Nutricin
y
Dietoterapia
[Escriba el subttulo del documento]

1-4-2016

Dra. Gladys Liliana Rodrguez de Lombardi. Curso Modular Virtual nutricin y dietoterapia

2016

Curso
Modular
Virtual de Nutricin y
Dietoterapia

Dra. Gladys Liliana Rodrguez


de Lombardi

Dra. Gladys Liliana Rodrguez de Lombardi. Curso Modular Virtual nutricin y dietoterapia

2016

ndice
Captulo I: Nutricin y alimentacin.
1.- Algunos conceptos bsicos
2. Composicin Corporal
Composicin corporal
Compartimentos corporales
Antropometra
Peso ideal
ndice de masa corporal
ndice de masa corporal adecuado
Obesidad

3. Ingestas recomendadas, objetivos nutricionales


Ingestas recomendadas de energa y nutrientes
Ingestas dietticas de referencia, nuevo enfoque
Uso de las ingestas recomendadas
Tablas de ingestas recomendadas para la poblacin espaola
Objetivos nutricionales
4.- Energa

Energa
Unidades de energa
Perfil calrico
Componentes del gasto energtico
Clculo de las necesidades de energa
Balance necesidades / ingesta de energa
Caloras vacas

5.- Protenas

Protenas
Aminocidos esenciales y no esenciales
Calidad de la protena

6. Grasas y lpidos

Lpidos o grasas. cidos grasos


Funciones
Lipoprotenas
Grasas hidrogenadas. cidos grasos trans
Colesterol
Perfil lipdico sanguneo recomendado
Recomendaciones dietticas

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7. Hidratos de carbono
Hidratos de carbono
Recomendaciones dietticas
Sustancias edulcorantes
8. Fibra diettica
9. Agua
El agua, el nutriente olvidado, el alimento olvidado
Balance hdrico
Necesidades y requerimientos de agua
10. Minerales
Minerales
Calcio (Ca)
Fsforo (P)
Magnesio (Mg)
Hierro (Fe)
Yodo (I)
Cinc (Zn)
Selenio (Se)
Sodio (Na)
Potasio (K)
11.-Vitaminas

Vitaminas

Vitamina A, retinol, carotenos (provitamina A)

Vitamina D

Vitamina E

Vitamina K

Vitamina B1 o Tiamina

Vitamina B2 o Riboflavina

Vitamina B3, Niacina o Vitamina PP

Vitamina B5 o cido Pantotnico

Vitamina B6 o Piridoxina

Vitamina B8 o Biotina

cido flico o Vitamina B9

Vitamina B12 o Cianocobalamina

Vitamina C o cido Ascrbico


12.- Otros componentes bioactivos
13. Digestin y absorcin de nutrientes
Proceso de digestin
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Proceso de absorcin de nutrientes

14. Los alimentos como fuente de energa, nutrientes y otros bioactivos


Otros componentes bioactivos de los alimentos
Factores que condicionan el valor nutritivo de los alimentos
Clasificacin de los alimentos
Captulo II: Dietoterapia.

1.- Introduccin a la Dietoterapia.


2.- Clasificacin de dietas

Dietas esenciales o curativas


Dietas paliativas
Dietas profilcticas o preventivas
Dietas facilitadoras
Dietas con fines exploratorios y diagnsticos
Dietas artificiales o de preparacin

3.- Requisitos Nutricionales


4.- Requisitos Nutricionales
5.- Dietoterapia y Dietas Teraputicas

Dieta Absoluta
Dieta Liquida
Dieta Blanda
Dieta normal, basal, general o estndar

6.- Alergia e intolerancia Alimentaria


Fase de Eliminacion
Fase de provocacin
7.- Cuidado nutricional en enfermedades de la cavidad bucal, esfago y
estmago.

Definiciones
Enfermedades del esfago
Enfermedades del estomago
Cuidado nutricional en enfermedades intestinales
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Enfermedades del intestino delgado


Enfermedades inflamatorias del intestino
Enfermedades del intestino grueso
8.- Cuidado nutricional en enfermedades de hgado, vas biliares y pncreas
Enfermedades hepticas

Enfermedades vas biliares


Enfermedades pncreas.

9.- Cuidado nutricional en diabetes


10.- Cuidado nutricional en enfermedades renales
11.- Nutricin y factores de riesgo cardiovascular.

12.- Soporte nutricional


13.- Dietas Enterales.
14.- Dietas parenterales.

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CAPITULO I
NUTRICION Y
ALIMENTACION

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1. Algunos conceptos bsicos en la Nutricin


La alimentacin, los alimentos, la dieta, la nutricin, tienen un importante papel en el
mantenimiento de la salud y en la prevencin de muchas enfermedades, incluso antes del
nacimiento, aunque muchas veces no seamos conscientes de ello. Cada da, varias veces al
da, seleccionamos y consumimos alimentos que condicionan nuestro estado de salud,
para bien y, en ocasiones, tambin para mal. Las deficiencias de hierro, yodo o vitamina A
todava afectan a una gran parte de la poblacin, especialmente en pases emergentes. En
los pases desarrollados, las ms prevalentes son, sin embargo, las denominadas
enfermedades de la abundancia o enfermedades crnicodegenerativas (ECD) (obesidad,
diabetes, enfermedad cardiovascular (ECV), hipertensin arterial (HTA), osteoporosis,
algunos tipos de cncer, etc.), en las que la dieta y sus componentes, nutrientes y no
nutrientes, pueden estar implicados, como factores de proteccin o de riesgo.

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Hoy se sabe que aproximadamente entre un tercio y la mitad de los factores relacionados
con estas enfermedades son factores dietticos. Podra pensarse que esto es algo poco
esperanzador pues hay que comer todos los das; sin embargo, este aspecto negativo tiene
la contrapartida de que, a diferencia de otros factores como los genticos, por ejemplo,
tenemos la posibilidad de prevenir o, ms exactamente, retrasar la aparicin de
enfermedad modificando las caractersticas de nuestra dieta.
Partimos de la base, por tanto, de que una gran proporcin de las enfermedades que en la
actualidad pueden prevenirse estn relacionadas con nuestros hbitos alimentarios. En
este sentido, hoy hay un total consenso en la comunidad cientfica sobre el hecho de que
la eleccin ms importante que la poblacin puede hacer para influir a medio y a largo
plazo en su salud (aparte de dejar de fumar, aumentar la actividad fsica y evitar los
accidentes de trfico) es la modificacin de la dieta.

La Nutricin puede definirse (Grande Covin, 1984) como el conjunto de procesos


mediante los cuales el hombre ingiere, absorbe, transforma y utiliza las sustancias que se
encuentran en los alimentos y que tienen que cumplir cuatro importantes objetivos:
1. Suministrar energa para el mantenimiento de sus funciones y actividades,

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2. Aportar materiales para la formacin, crecimiento y reparacin de las estructuras


corporales y para la reproduccin,
3. Suministrar las sustancias necesarias para regular los procesos metablicos, y
4. Reducir el riesgo de algunas enfermedades.

La Alimentacin es, tambin en palabras del profesor Grande Covin (1984), "el proceso
mediante el cual tomamos del mundo exterior una serie de sustancias que, contenidas en
los alimentos que forman parte de nuestra dieta, son necesarias para la nutricin". El
alimento es, por tanto, todo aquel producto o sustancia que una vez consumido aporta
materiales asimilables que cumplen una funcin nutritiva en el organismo.
Otro trmino que se emplea habitualmente es el de dieta, que se define como el conjunto y
cantidades de los alimentos o mezclas de alimentos que se consumen habitualmente,
aunque tambin puede hacer referencia al rgimen que, en determinadas circunstancias,
realizan personas sanas, enfermas o convalecientes en el comer y beber. Solemos decir:
"estar a dieta" como sinnimo de una privacin parcial o casi total de comer. La Diettica
estudia la forma de proporcionar a cada persona o grupo de personas los alimentos
necesarios para su adecuado desarrollo, segn su estado fisiolgico y sus circunstancias.

Es decir, interpreta y aplica los principios y conocimientos cientficos de la Nutricin


elaborando una dieta adecuada para el hombre sano y enfermo.
Como dietas adecuadas, equilibradas o saludables -aquellas que contienen la energa y
todos los nutrientes en cantidad y calidad suficientes para mantener la salud- hay muchas,
la eleccin de la ms correcta segn todos los condicionantes del individuo se convierte en
un arte. Por eso hablamos de la Ciencia de la Nutricin y del Arte de la Diettica, en la que
tambin interviene la Gastronoma o el arte de preparar con los alimentos elegidos una
buena comida: equilibrada, apetecible y con buena digestibilidad.
Los componentes de los alimentos que llevan a cabo las importantes funciones antes
descritas se conocen con el nombre de nutrientes. As, un nutriente es toda sustancia, de
estructura qumica conocida, esencial para el mantenimiento de la salud que, sin embargo,
a diferencia de otras, no puede formarse o sintetizarse dentro de nuestro organismo, por lo
que debe ser aportada desde el exterior, a travs de los alimentos y de la dieta. Adems, si
no se consume en cantidad y calidad suficientes, puede dar lugar a desnutriciones (Beriberi, pelagra, escorbuto, etc.) que slo curarn cuando se consuma de nuevo el nutriente
implicado. Surge el concepto de esencialidad. La principal evidencia de que un nutriente es
esencial es precisamente su capacidad de curar una determinada enfermedad.

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De entre los mltiples y diversos componentes que forman el cuerpo humano, slo unos
50 tienen el carcter de nutriente. Es decir, el hombre para mantener la salud desde el
punto de vista nutricional necesita consumir aproximadamente 50 nutrientes. Junto con la
energa o las caloras, obtenidas a partir de grasas, hidratos de carbono y protenas, el
hombre necesita ingerir con los alimentos 2 cidos grasos y 8 aminocidos esenciales, unos
20 minerales y 13 vitaminas. Por tanto, para que la dieta sea correcta y equilibrada tienen
que estar presentes en ella la energa y todos los nutrientes en las cantidades adecuadas y
suficientes para cubrir las necesidades del hombre y mantener la salud.
El agua, el nutriente olvidado, es tambin vital para mantener la salud. Otro componente
nutricionalmente importante es la fibra alimentaria o fibra diettica.

Todos estos componentes o nutrientes estn amplia y heterogneamente repartidos en los


alimentos, de manera que la dieta es decir, los alimentos o mezclas de alimentos en las
cantidades en que son habitualmente consumidos tiene una importante funcin
suministrando todas estas sustancias esenciales.
As, podemos decir que existe una nica manera de nutrirse aportando la energa y los
nutrientes necesarios pero numerosas, a veces ilimitadas, formas de combinar los alimentos
y de alimentarse para obtener dichos nutrientes. Es importante recordar que no hay
ninguna dieta ideal ni tampoco ningn alimento completo del que podamos alimentarnos
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exclusivamente, puesto que ninguno aporta todos los nutrientes necesarios. Slo la leche
puede considerarse un alimento completo durante los primeros meses de vida.

Los alimentos tienen tambin otros muchos componentes bioactivos, unos naturales
que le confieren sus caractersticas organolpticas, etc. y otros aadidos, cuyo papel con
respecto a la salud tienen un gran inters en la actualidad.

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2. Composicin corporal
Un anlisis qumico completo de la composicin corporal del hombre, indica que est
formado por materiales similares a los que se encuentran en los alimentos, pues no
olvidemos que el hombre es producto de su propia nutricin.
El cuerpo de un hombre joven sano de unos 65 kg de peso est formado por unos 11 kg de
protena, 9 kg de grasa, 1 kg de hidratos de carbono, 4 kg de diferentes minerales
(principalmente depositados en los huesos), 40 kg de agua y una cantidad muy pequea de
vitaminas.

El estudio de la composicin corporal es un aspecto importante de la valoracin del estado


nutricional pues permite cuantificar las reservas corporales del organismo y, por tanto,
detectar y corregir problemas nutricionales como situaciones de obesidad, en las que existe
un exceso de grasa o, por el contrario, desnutriciones, en las que la masa grasa y la masa
muscular podran verse sustancialmente disminuidas.
As, a travs del estudio de la composicin corporal, se pueden juzgar y valorar la ingesta de
energa y los diferentes nutrientes, el crecimiento o la actividad fsica. Los nutrientes de los
alimentos pasan a formar parte del cuerpo por lo que las necesidades nutricionales
dependen de la composicin corporal.
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Compartimentos corporales
Nuestro cuerpo est constituido por mltiples sustancias (agua, grasa, hueso, msculo, etc.)
pero, de todas ellas, el agua es el componente mayoritario. El agua constituye ms de la
mitad (5065%) del peso del cuerpo y en su mayor parte (80%) se encuentra en los tejidos
metablicamente activos. Por tanto, su cantidad depende de la composicin corporal y, en
consecuencia, de la edad y del sexo: disminuye con la edad y es menor en las mujeres.

Aparte del agua, otros dos componentes fundamentales de nuestro cuerpo son:
El tejido magro o masa libre de grasa (MLG) (80%) en el que quedan incluidos
todos los componentes funcionales del organismo implicados en los procesos
metablicamente activos. Por ello, los requerimientos nutricionales estn generalmente
relacionados con el tamao de este compartimento; de ah la importancia de conocerlo. El
contenido de la MLG es muy heterogneo e incluye: huesos, msculos, agua extracelular,
tejido nervioso y todas las dems clulas que no son adipocitos o clulas grasas. La masa
muscular o msculo esqueltico (40% del peso total) es el componente ms importante de
la MLG (50%) y es reflejo del estado nutricional de la protena. La masa sea, la que forma
los huesos, constituye un 14% peso total y 18% de la MLG.
El compartimento graso, tejido adiposo o grasa de almacenamiento (20%) est
formado por adipocitos.
La grasa, que a efectos prcticos se considera metablicamente inactiva, tiene un
importante papel de reserva y en el metabolismo hormonal, entre otras funciones. Se
diferencia, por su localizacin, en grasa subcutnea (debajo de la piel, donde se encuentran
los mayores almacenes) y grasa interna o visceral. Segn sus funciones en el organismo,
puede tambin dividirse en grasa esencial y de almacenamiento.
La cantidad y el porcentaje de todos estos componentes es variable y depende de diversos
factores como edad o sexo, entre otros. La MLG es mayor en hombres y aumenta
progresivamente con la edad hasta los 20 aos, disminuyendo posteriormente en el adulto.
El contenido de grasa, por el contrario, aumenta con la edad y es mayor en las mujeres. Una
vez alcanzada la adolescencia las mujeres adquieren mayor cantidad de grasa corporal que
los hombres y esta diferencia se mantiene en el adulto, de forma que la mujer tiene
aproximadamente un 2025% de grasa mientras que en el hombre este componente slo
supone un 15% o incluso menos.
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Hay tambin una clara diferencia en la distribucin de la grasa. Los hombres tienden a
depositarla en las zonas centrales del organismo, en el abdomen y en la espalda, mientras
que en las mujeres se encuentra preferentemente en zonas perifricas (en caderas y
muslos). Esta diferente distribucin permite distinguir dos somatotipos: el androide o en
forma de manzana en el caso de los hombres y el ginoide o en forma de pera en las mujeres.
El primero puede representar un mayor riesgo para desarrollar algunas enfermedades
crnicodegenerativas. Con la edad se produce una internalizacin de la grasa y un aumento
del depsito permite estimar el riesgo de enfermedad crnica relacionado con la
distribucin de la grasa corporal.
Con la edad se produce una internalizacin de la grasa y un aumento del depsito en las
zonas centrales del cuerpo. La relacin circunferencia de cintura / circunferencia de
cadera (RCC) permite estimar este riesgo

El ejercicio fsico tambin condiciona la composicin corporal. Los atletas tienen mayor
cantidad de MLG y agua y menor cantidad de grasa.

Antropometra
Una de las tcnicas ms ampliamente utilizadas para valorar la composicin corporal es la
antropometra, pues su simplicidad la hace apropiada en grandes poblaciones aunque
requiere personal muy entrenado y una buena estandarizacin de las medidas. El objeto es
cuantificar los principales componentes del peso corporal e indirectamente valorar el
estado nutricional mediante el empleo de medidas muy sencillas como peso, talla, longitud
de extremidades, permetros o circunferencias corporales, medida de espesores de
pliegues cutneos, etc. y, a partir de ellas, calcular diferentes ndices que permiten estimar
la masa libre de grasa y la grasa corporal.
Dos de los ndices ms utilizados en la actualidad son el ndice de Masa Corporal y la
relacin circunferencia de cintura/circunferencia de cadera.
Peso ideal
El peso es la suma de todos los compartimentos es un marcador indirecto de la masa
proteica y de los almacenes de energa. Para interpretar el peso y la talla se usan las tablas
de referencia, especficas para cada grupo de poblacin. Pero, Cul es el peso corporal
ideal? Establecer el peso ideal no es fcil teniendo en cuenta todos los factores implicados.
Adems, ideal, en trminos de qu?: de salud, de esttica, de belleza, de rendimiento, ...?.

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El peso deseable debera ser aquel que d lugar a una salud ptima y a un mnimo riesgo de
enfermedades.

ndice de masa corporal


Un parmetro muy til para juzgar la composicin corporal es el ndice de Masa Corporal
(IMC) o ndice de Quetelet:
peso (kg) / talla x talla (m)

Es un ndice de adiposidad y de obesidad, pues se relaciona directamente con el porcentaje


de grasa corporal (excepto en personas con una gran cantidad de masa magra, como
deportistas o culturistas).

Puede usarse para calcular el porcentaje de grasa introduciendo el valor del IMC en la
siguiente frmula:

% grasa = 1.2 x IMC + 0.23 x edad (aos) 10.8 x sexo 5.4


Siendo Sexo = 1 (en el caso de los hombres) y 0 (para las mujeres)

Tambin es un ndice de riesgo de hipo e hipernutricin y, por tanto, de las patologas


asociadas a ambas situaciones, especialmente de las enfermedades crnicodegenerativas
(enfermedad cardiovascular, diabetes, algunos tipos de cncer, etc.). Se ha observado una
relacin en forma de jota entre el IMC y la mortalidad total, de manera que tanto IMCs
muy bajos como muy altos se relacionan con un mayor riesgo para la salud.

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ndice de masa corporal adecuado


Se estima que los lmites aceptables del IMC aquellos que se asocian con un menor riesgo
para la salud y por tanto con una mayor expectativa de vida estn comprendidos entre
1925 kg/m2.
Un IMC inferior a 15 en ausencia de cualquier desorden fsico o psquico se utiliza como
diagnstico de anorexia nerviosa, un trastorno alimentario muy frecuente en la actualidad.
IMC [peso (kg)/talla2 (m)]
IMC

Clasificacin de la OMS

Descripcin popular

< 18.5

Bajo peso

Delgado

18.5 24.9

Adecuado

Aceptable

25.0 29.9

Sobrepeso

Sobrepeso

30.0 34.9

Obesidad grado 1

Obesidad

35.0 39.9

Obesidad grado 2

Obesidad

> 40

Obesidad grado 2

Obesidad

Fuente: OMS, 1995

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IMC adecuado segn edad (NRC 1989)


Edad (aos)

IMC [peso (kg)/talla2 (m)]

19 24
25 34

19 24
20 25

35 44

21 26

45 54

22 27

55 65

23 28

> 65

24 29

Hay que tener en cuenta que el IMC no refleja directamente composicin corporal. Para
mucha gente sobrepeso significa exceso de grasa y, sin embargo, esto no siempre es as. Los
atletas con huesos densos y msculos bien desarrollados podran tener sobrepeso de
acuerdo con el ndice que estamos comentando. Sin embargo, tienen poca grasa. Un
culturista puede ser clasificado con sobrepeso aunque no tenga grasa y de la misma forma,
una gimnasta china pequeita quedara incluida en el rango de bajo peso aunque est
completamente sana. Por el contrario, la gente inactiva, muy sedentaria, puede tener un
IMC y un peso adecuados cuando, de hecho, seguramente, tienen demasiada cantidad de
grasa.
Obesidad
El sobrepeso y la obesidad importantes problemas de salud pblica pueden definirse como
una excesiva acumulacin de grasa general o localizada en el cuerpo. Se considera que una
persona presenta sobrepeso cuando su IMC est comprendido entre 25.0 y 29.9 kg/m2 y son
obesas aquellas que tienen un IMC >30 kg/m2.
Un criterio adicional de obesidad relacionado con un mayor riesgo para la salud es la
cantidad de grasa abdominal. La distribucin central de la grasa puede ser incluso ms
crtica que la grasa total como factor de riesgo de enfermedades crnicodegenerativas. Est
muy relacionada con una mayor prevalencia de intolerancia a la glucosa, resistencia a la
insulina, aumento de presin arterial y aumento de lpidos sanguneos.
El ndice antropomtrico que valora la distribucin de la grasa es la relacin circunferencia
de cintura/circunferencia de cadera (RCC). Una cifra alta, generalmente ms frecuente en
los hombres, refleja una obesidad androide o central con un depsito de grasa
preferentemente en el abdomen y en la parte alta del cuerpo y puede suponer mayor riesgo

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para la salud. Una cifra baja, ms caracterstica de las mujeres, refleja depsitos de grasa
perifricos en las caderas y muslos, de tipo ginoide.

Riesgo

RCC en Hombres

RCC en Mujeres

Bajo

0.83 0.88

0.72 0.75

Moderado

0.88 0.95

0.78 0.82

Alto

0.95 1.01

> 0.82

Muy alto

> 1.01

La circunferencia de cintura se usa tambin como una medida indirecta de la grasa


abdominal y se recomienda su uso, junto con el IMC, para predecir el riesgo. Una
circunferencia de cintura de ms de 88 cm para mujeres y de ms de 102 cm para hombres
indica un elevado riesgo.

La obesidad puede considerase como una enfermedad crnica de complicada naturaleza, que
afecta a un porcentaje considerable de la poblacin. Es un factor de riesgo en la enfermedad
cardiovascular, la resistencia a la insulina, la diabetes tipo 2, la hipertensin arterial y en
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ciertos tipos de cncer. De hecho, la reduccin de peso da lugar a una importante mejora en
la diabetes, en los lpidos sanguneos y en la sensacin general de bienestar. Para muchas
personas es adems una cuestin esttica que puede dar lugar a problemas psquicos y
sociales.

Posibles beneficios de una prdida de peso de unos 10 kg (Truswell, 1999)


Presin arterial
Disminucin de 10 mmHg en la sistlica
Disminucin de 20 mmHg en la diastlica
Diabetes
Reduccin de los niveles de glucosa en ayunas aproximadamente a la mitad
Lpidos plasmticos
Reduccin de un 10% en el colesterol total
Reduccin de un 15% en el colesterolLDL
Reduccin de un 30% de los triglicridos
Aumento en un 8% en el colesterolHDL
Mortalidad
Disminucin de ms de un 20% en la mortalidad total

La etiologa de la obesidad es multifactorial, pero parece estar, al menos parcialmente,


mediada a travs de mecanismos genticos. Se sabe que influyen en su desarrollo y
mantenimiento diversos factores ambientales, metablicos, bioqumicos, psquicos, sociales,
culturales y fisiolgicos.
En la mayora de los casos, es el resultado de un balance positivo de energa, es decir, de una
mayor ingesta calrica con respecto al gasto diario. La evidencia ms fuerte indica que la
prevalencia de obesidad ha aumentado como consecuencia de una disminucin del gasto
energtico (menor actividad fsica) que no se ha compensado por una reduccin equivalente en
la ingesta de alimentos. Variaciones pequeas y a corto plazo de la ingesta calrica son
compatibles con el mantenimiento del peso.
Puesto que la ingesta diettica y la actividad fsica dos de las causas modificables de la
obesidad son los mayores contribuyentes, los principales objetivos del tratamiento irn
encaminados a marcar unas pautas dietticas y de actividad fsica que permitan reducir y
mantener el peso. El verdadero xito del tratamiento de la obesidad se logra cambiando
definitivamente los hbitos alimentarios y de vida y cuanto antes mejor.

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Como en muchas otras enfermedades, especialmente las relacionadas con la dieta, en la


obesidad es fundamental la prevencin y sta debe comenzar desde la primera infancia. Un
nio de ms de 4 aos con sobrepeso tiene muchas ms probabilidades de ser obeso en la
edad adulta.

3. Ingestas recomendadas
Para que la dieta sea adecuada y nutricionalmente equilibrada tienen que estar presentes en
ella la energa y todos los nutrientes en cantidad y calidad adecuadas y suficientes para cubrir
las necesidades del hombre y conseguir un ptimo estado de salud.
Las necesidades de cada nutriente son cuantitativamente muy diferentes. As, las protenas, los
hidratos de carbono y las grasas, los nicos nutrientes que nos proporcionan energa o caloras,
deben consumirse diariamente en cantidades de varios gramos, por lo que se denominan
macronutrientes. El resto, vitaminas y minerales, se necesitan en cantidades mucho menores
(micronutrientes); por ejemplo, nicamente necesitamos unos pocos miligramos de vitamina C
(60 mg/da) o de cinc y an cantidades inferiores, del orden de microgramos, de otras
vitaminas como B12, folato o vitamina D (10 mcg/da). Sin embargo, todos los nutrientes son
igualmente importantes desde el punto de vista nutricional y la falta o el consumo excesivo de
cualquiera de ellos puede dar lugar a enfermedad o desnutricin.

Segn esto, el esquema general y terico de la nutricin es muy sencillo: se trata, por un lado,
de conocer las necesidades de energa y nutrientes de un individuo y por otro su ingesta real
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(Varela, 1982). El enfrentamiento de ambos componentes puede servir de base para la


planificacin diettica y para la valoracin del estado nutricional juzgado por la dieta, tanto en
individuos como en grupos.

Ingestas recomendadas
Para evaluar el estado nutricional, desde el punto de vista de la dieta, es decir, para saber si los
alimentos que comemos contienen y aportan suficiente cantidad de nutrientes se usan como
estndares de referencia las denominadas ingestas recomendadas (IR) que se definen como la
cantidad de energa y nutrientes que debe contener la dieta diariamente para mantener la
salud de virtualmente todas las personas sanas de un grupo homogneo (97.5% de la
poblacin). Existe un procedimiento consensuado que consiste en tomar como IR una cifra
equivalente al requerimiento medio ms dos veces la desviacin estndar del requerimiento.
Esto se hace as para todos los nutrientes excepto para la energa.
En este caso, reflejan el nivel medio, ya que sobreestimar las IR de energa y recomendar un nivel
de energa alto para cubrir las variaciones entre individuos, podra dar lugar a obesidad en la
mayor parte de las personas. Las IR de energa se define como aquel nivel de ingesta que se
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corresponde con el gasto energtico para un tamao y composicin corporal y un nivel de


actividad fsica determinados. Pueden estimarse a partir del gasto correspondiente a la tasa
metablica en reposo y a la actividad fsica desarrollada a lo largo del da.

La cifra incluye una cantidad suficiente de cada nutriente para que queden cubiertas las
necesidades, tras descontar todas las posibles prdidas que se producen desde que el nutriente
est en el alimento hasta que llega al organismo y tambin las prdidas debidas a la incompleta
utilizacin como consecuencia de la variabilidad individual en los procesos de digestin, absorcin
y metabolismo. Por ejemplo, la cantidad de hierro necesaria diariamente para que este nutriente
realice satisfactoriamente todas sus mltiples funciones es de aproximadamente 1 mg
(necesidad/requerimiento). Sin embargo, en la prctica es necesario ingerir 10 veces ms (10
mg/IR), debido principalmente a que la digestibilidad del hierro, es decir, el porcentaje absorbido
con respecto del ingerido, es muy baja (1015%).
El concepto de ingesta recomendada considera igualmente la calidad del nutriente en el alimento
consumido o las modificaciones que sufren los nutrientes cuando los alimentos se someten a
diferentes procesos culinarios, industriales, de conservacin, etc. Por ejemplo, la ingestas
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recomendadas de vitamina C la vitamina ms sensible, la que se pierde en mayor cantidad en los


procesos culinarios sern mayores en aquellos grupos de poblacin que la obtengan en su mayor
parte de alimentos cocinados.
Tambin son diferentes para cada individuo en funcin de su edad, sexo, actividad fsica (que
modifica principalmente las necesidades de energa) y en el caso de la mujer, segn el posible
estado fisiolgico de gestacin o lactancia. Por ejemplo, las necesidades de calcio o protena estn
muy incrementadas durante la adolescencia, por ser sta una etapa de intenso crecimiento o
durante la gestacin.
La distinta composicin corporal entre hombres y mujeres (stas tienen mayor proporcin de
grasa, metablicamente menos activa) da lugar a diferencias en las necesidades de energa.
Tambin en las mujeres, durante toda la vida frtil, las ingestas recomendadas de hierro son
mayores debido a las prdidas que se producen durante la menstruacin. Igualmente, las personas
que fuman y beben habitualmente, pueden tener aumentadas las necesidades de algunas
vitaminas antioxidantes como la C, E y los carotenos.
Las ingestas recomendadas vienen expresadas por persona y da. Esto, sin embargo, no quiere
decir que la dieta tenga que estar ajustada da a da a las recomendaciones. Habitualmente se
juzga la dieta media de 715 das aproximadamente, pues una persona bien alimentada, con un
adecuado estado nutricional, tiene suficientes reservas corporales de nutrientes para cubrir las
posibles variaciones diarias en la ingesta de dichos nutrientes. Es decir, no es imprescindible que
cada da tomemos los 60 mg de vitamina C necesarios, si en el curso de una semana la cantidad
media consumida coincide con la recomendada. Esto simplifica enormemente la programacin de
dietas para personas sanas, pues es difcil ajustar diariamente la ingesta de cada nutriente a las
necesidades.
Las ingestas recomendadas estn recogidas en las tablas que los organismos competentes de cada
pas han preparado para la poblacin a la que van dirigidas.
Ingestas dietticas de referencia, nuevo enfoque
Las Ingestas Dietticas de Referencia [Dietary Reference Intakes (DRI) con mbito de aplicacin en
EEUU y Canad que tienen patrones de consumo similares y Dietary Reference Values (DRVs) en el
Reino Unido y en la Unin Europea] son un nuevo concepto que hace referencia a la cantidad de
un nutriente que debe contener la dieta para prevenir las enfermedades deficitarias, reducir las
enfermedades crnicas y para conseguir una salud ptima, aprovechando el potencial mximo de
cada nutriente.
23

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2016

Se estn desarrollando desde finales de 1997 para reemplazar al concepto clsico de IR/RDA que
se ha usado desde 1941 y que inicialmente fue desarrollado para prevenir las deficiencias clnicas
que por entonces eran un importante problema de salud pblica.

Alemania, Austria y Suiza, conjuntamente, han realizado las correspondientes revisiones y diversos
pases miembros de la Unin Europea han creado el grupo EURODIET con objeto de unificar las
recomendaciones para Europa. Las DRI incluyen 4 tipos de valores de referencia con aplicaciones
concretas:
1. Requerimiento medio estimado [Estimated Average Requeriment (EAR)]. Es un valor de
ingesta diaria media de un nutriente que cubre las necesidades del 50% de un grupo homogneo
de poblacin sana de igual edad, sexo y con condiciones fisiolgicas y de estilo de vida similares.
Es, por tanto, una mediana (percentil 50) que puede coincidir con la media si los datos siguen una
distribucin normal. Se usa para establecer las nuevas RDA, pero slo cuando EAR se ha estimado
sobre las bases de suficiente y contrastada informacin cientfica. EAR es el parmetro de eleccin
para juzgar la adecuacin de ingestas de grupos de poblacin (estimar la prevalencia de ingestas
inadecuadas) y para planificar dietas adecuadas para grupos.
2. Las nuevas ingestas recomendadas [Recommended Dietary Allowances (RDA)]. Se definen
como la cantidad de un nutriente que se juzga apropiada para cubrir los requerimientos
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nutricionales de casi todas las personas (9798%) de un grupo homogneo de poblacin sana de
igual edad, sexo y con condiciones fisiolgicas y de estilo de vida similares.
Las nuevas RDA se calculan matemticamente a partir de EAR. Considerando la variabilidad en los
requerimientos entre individuos, EAR se incrementa en una cantidad para tener la seguridad de
que quedan cubiertas las necesidades del 9798% de las personas del grupo. Todos los nutrientes
se estiman de esta forma, excepto la energa que se establece como el requerimiento medio, sin
ningn margen de seguridad.
Las RDA representan un objetivo, una meta para planificar la ingesta diettica de individuos; sin
embargo, tienen un uso limitado en la valoracin individual. Dado que se marcan con un amplio
margen de seguridad, una ingesta inferior a las RDA no necesariamente indica que el criterio de
adecuacin no se haya cubierto en una determinada persona. Puesto que es prcticamente
imposible conocer con certeza los requerimientos de un individuo concreto, se considera que el
riesgo de deficiencia es bajo si la ingesta cubre las RDA y aumenta segn la ingesta del individuo se
aleja de RDA.
No se recomienda su uso en la valoracin y programacin de dietas de grupos de poblacin.
3. Ingesta adecuada [Adequate Intake (AI)]. Son estimaciones que se usan cuando no hay
suficiente evidencia cientfica para establecer el valor de EAR y calcular RDA. En el caso de muchos
nutrientes hay pocos datos cientficos sobre los requerimientos por lo que no es posible identificar
el nivel de ingesta que es suficiente para el 50% de los individuos de un determinado grupo. En
tales casos se hace una estimacin del nivel de consumo que parece ser suficiente para
virtualmente toda la poblacin. Se basan en datos de ingestas medias de grupos de individuos
sanos, determinadas por observacin, experimentalmente o por extrapolacin.
El significado prctico de AI es el mismo que el de RDA. La distincin terminolgica se refiere a la
forma en la que se han calculado los dos valores. Generalmente AI es numricamente mayor que
EAR y posiblemente incluso mayor que RDA, pero su precisin es menor.
4. Ingesta mxima tolerable [Tolerable upper intake levels (UL)]. UL se define como el nivel ms
alto de ingesta diaria de un nutriente (a partir de alimentos, agua, alimentos fortificados y
suplementos) que incluso de forma crnica, a largo plazo, no entraa riesgo para la salud de la
mayor parte de los individuos de un grupo de poblacin. Segn aumente la ingesta sobre el nivel
de UL, el riesgo de efectos adversos aumentar. La cantidad aportada por una dieta variada muy
difcilmente puede superar los valores de UL.

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UL se usa como gua para limitar la ingesta cuando se planifican dietas y para evaluar la posibilidad
de consumo excesivo en individuos y grupos. Aunque es difcil conocer con certeza la ingesta que
en un determinado individuo tiene efectos adversos, si sta es inferior a UL, puede decirse con
seguridad que no se producir el efecto no deseado.
Valores de Ingesta Mxima Tolerable [Tolerable Upper Intake Levels (UL)] de
algunos nutrientes en adultos de 19 a 70 aos (IOM, 2000)
Nutriente UL/da
Vitamina A
Betacaroteno y otros carotenoides

UL/da
3000

----------------

Vitamina D

50

Vitamina E (a) (b)

1000 mg

g (2000 UI)

Vitamina K
Vitamina B1
Vitamina B2
Vitamina B6

100 mg

Niacina (a)

35 mg

Folato de alimentos
cido flico sinttico (a)

---------------1000

Vitamina B12

----------------

Biotina

----------------

Colina 3.5 g
cido pantotnico

3.5 g
----------------

Vitamina C

2000 mg

Calcio

2500 mg

Fsforo

4000 mg

Magnesio (c)

350 mg

Flor

10 mg

Selenio

400

ug

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(a) UL para vitamina E, niacina y folato se aplica a las formas sintticas obtenidas a partir de
suplementos, alimentos fortificados o a ambos.
(b) Como alfatocoferol: se aplica a cualquier suplemento de alfatocoferol.
(c) UL para magnesio no incluye la ingesta procedente de alimentos y agua, slo representa la
ingesta a partir de preparados farmacolgicos.
No hay informacin suficiente para establecer de momento UL para estos nutrientes. En estos
casos, la ingesta de cantidades superiores a las recomendadas debe hacerse con mayor
precaucin.

Uso de las ingestas recomendadas


Los usos de las ingestas recomendadas (IR) son numerosos. Cabe destacar, entre otros:
a) Programar y valorar nutricionalmente las dietas.
Las IR son los nicos valores de referencia disponibles para los profesionales de la salud para
planificar y valorar dietas de individuos y grupos.
Todos los mtodos utilizados para evaluar la adecuacin de la dieta hacen una estimacin del
riesgo de inadecuacin de la ingesta de energa y nutrientes en individuos o grupos de poblacin.
La fiabilidad de la estimacin del riesgo depender del mtodo utilizado. Ninguno ser capaz de
detectar aquellos individuos que realmente tengan una deficiencia nutricional. Esto slo puede
confirmarse con la valoracin bioqumica o clnica. Tradicionalmente se ha estimado el porcentaje
de individuos cuyas ingestas estn por debajo de las RDA/IR, pero dado que stas exceden los
requerimientos de prcticamente todas las personas del grupo considerado (excepto de un 23%),

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cuando las IR se usan como punto de corte, la prevalencia de individuos con ingestas inferiores a
sus propios requerimientos siempre estar sobreestimada. Sin embargo, cuanto menor sea la
ingesta habitual con respecto a las IR y cuanto ms tiempo dure esta ingesta deficitaria, mayor
ser el riesgo de inadecuacin para el individuo.
Se han empleado, muchas veces no adecuadamente, como referencia para programar y valorar
dietas de grupos de poblacin; obviamente, la planificacin diettica basada en las IR suministrar
mayor cantidad de nutrientes de los que la mayor parte del grupo necesite. Igualmente, la
evaluacin de las ingestas dietticas medias de un grupo comparando con las IR sobreestimar el
riesgo o prevalencia de ingestas inadecuadas.
Se han utilizado diferentes aproximaciones arbitrarias para definir un nivel de diagnstico, por
ejemplo, un valor equivalente a 2/3 de las IR.
Las actuales directrices sobre el uso de estos estndares de referencia recomiendan no utilizar
directamente las IR para valorar la adecuacin nutricional de dietas de grupos de poblacin.
Aunque la mayora de los individuos de un grupo presente una ingesta inferior a las IR, no se
puede concluir, como generalmente se hace, que el grupo est malnutrido, dado que, por
definicin, el 97.5% de los individuos del grupo tienen requerimientos inferiores a las IR.
Las IR son tiles como gua, como meta, para la programacin de dietas de individuos, siempre
que esta se realice junto con una adecuada educacin nutricional, orientando a la gente acerca de
cmo realizar la mejor seleccin de los alimentos. Para juzgar la adecuacin de la dieta de
individuos tienen, sin embargo, un uso limitado. Es una cifra que representa ms de lo que la
mayora de la gente necesita. No puede, por tanto, usarse directamente para evaluar cifras de
ingesta individual y si se hace puede dar una impresin equivocada de inadecuacin. Partimos de
la base de que el requerimiento individual nunca se conoce con certeza. Si la ingesta de una
persona, como media, cubre o excede el valor de IR, se puede asegurar que la ingesta es
adecuada. Sin embargo, si una persona consume, por ejemplo, un 10% menos de vitamina C, no
podemos asegurar que la ingesta sea deficitaria. Los requerimientos de un individuo pueden estar
situados en cualquier punto de la curva de distribucin.
Es probable que esta persona consumiendo un 10% menos de lo recomendado, ingiera suficiente
o ms que suficiente con respecto a sus propias necesidades. Cuando la ingesta es inferior a las IR,
slo puede decirse que hay riesgo de inadecuacin y este riesgo aumentar segn la ingesta se
aleje de las IR.

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nicamente se puede hablar en trminos de probabilidad de deficiencia. Ni la ingesta diettica ni


cualquier otro parmetro aisladamente, son suficientes por si mismos para evaluar el estado
nutricional de un individuo. Es la valoracin conjunta de parmetros dietticos, antropomtricos,
bioqumicos y clnicos la que permite juzgar el estado nutricional.
b) Planificar y desarrollar programas de educacin nutricional.
c) Para estimar estndares en el etiquetado nutricional.
d) Para desarrollar nuevos productos en la industria alimentaria.

Objetivos nutricionales
Los objetivos nutricionales (ON) son recomendaciones dietticas cuantitativas y cualitativas de
determinados macro y micronutrientes, enmarcadas en la poltica nutricional del pas y dirigidas a
toda la poblacin con el objeto de conseguir un ptimo estado de salud y especialmente para
prevenir

las

enfermedades

crnicodegenerativas

ms

prevalentes

en

la

actualidad

(cardiovasculares, obesidad, diabetes, algunos tipos de cncer, osteoporosis, etc.). Incluyen


aquellos nutrientes para los que hay evidencia cientfica suficiente sobre su papel en la salud y en
la prevencin de enfermedades crnicas actuando como factores de riesgo o de proteccin. Por
ejemplo, en el caso de los lpidos, no slo es importante aportar una cantidad mnima para
suministrar cidos grasos esenciales, para que la dieta sea palatable y tambin energtica (>25%
kcal) sino que en la actualidad es tambin necesario marcar una ingesta mxima, que se
recomienda no superar (<35% kcal), para prevenir algunas enfermedades crnicas y especialmente
la enfermedad cardiovascular.
Adems, puesto que el concepto actual de nutricin ptima va ms all de la alimentacin y
considera tambin, por su relacin e interaccin con la salud, la actividad fsica y otros aspectos
del estilo de vida (ej. tabaquismo), los ON incluyen tambin pautas sobre actividad fsica, peso
corporal y tabaquismo. No incluyen las cifras de aquellos minerales o vitaminas para los que hay
establecidas IR, a menos que en alguno de estos nutrientes un consumo extra, dentro del rango de
seguridad y del aportado por una dieta habitual, pueda ser un factor de proteccin en alguna
enfermedad crnica.
Para su establecimiento hay que conocer bien:
- Los hbitos alimentarios de la poblacin a la que van destinados.
- Los problemas nutricionales o de salud relacionados con la alimentacin, as como los factores de
riesgo y/o de proteccin que hay en la dieta que habitualmente se consume.
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Objetivos nutricionales para la poblacin

Rango aceptable de distribucin de macronutrientes:


Protenas 10 15 % VCT
Grasa total

AGS

10 15 % VCT
< 30% o < 35% VCT (si se consumen aceites
monoinsaturados en alta proporcin (aceite de
oliva))
< 78% VCT

AGP

5% VCT

AGM

20% (La diferencia)

Hidratos de carbono

50 60% VCT, principalmente complejos de bajo


ndice glucmico
< 10% VCT

Mono y disacridos (excepto los de


lcteos, frutas y verduras)
Alcohol

< 30 g de etanol/da
< 2 copas/da, mejor con las comidas

Fibra diettica

>25 g/da en mujeres // >30 g/da en hombres


>14 g/1.000 kcal

Fibra insoluble/soluble

1,5 3 (2550% del total de fibra soluble)

Calidad de la grasa:
AGP/AGS
(AGP+AGM)/AGS

> 0,5
>2

n3 AGP cido Linolnico

2 g/da // 0,51% VCT

n6 AGP cido Linoleico

10 g/da // 2,59% VCT

EPA + DHA

250 mg/da

Relacin n6/n3

4/1 5/1

Colesterol

< 300 mg/da // < 100 mg/1.000 kcal (en dietas de


unas 2.500 kcal)
< 1% VCT // < 3 g/da

cidos grasos trans


Minerales:
Sal // Sodio (mg NaCl x 0,4 = mg Na //
mg Na x 2,54 = mg NaCl)

< 5 g/da // < 2.000 mg/da

Fe hemo (de origen animal)

40% del total de hierro

Relacin vitamina C / Fe no hemo

4/1

Calcio

1.000 mg/da

Ca/P

1,3/1

30

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Yodo

150 g/da

Flor

1 mg/da

2016

Vitaminas:
Tiamina

0,4 mg/1.000 kcal

Riboflavina

0,6 mg/1.000 kcal

Equivalentes de niacina

6,6 mg/1.000 kcal

Vitamina B6 (mg) / protena (g)

> 0,02

Vitamina E (mg) / AGP (g)

> 0,4

Folatos

> 400 g/da

Vitamina D

5 g/da (200 UI) // En >50 aos: 10 g/da (400 UI)


30 min/da de exposicin lumnica

Otros:
Frutas

>400 g/da

Verduras y hortalizas

>300 g/da

IMC (peso (kg) / talla (m)2)

18,5 25 // en >65 aos: 23 26

Actividad fsica

PAL (*) >1,75 (4560 min/da)

(*) PAL: factor de actividad fsica (PAL medio en poblacin de pases desarrollados (actividad fsica ligera) =
1,4).

Recomendaciones dietticas
Consumo diario
Consumo semanal
Pan, cereales, cereales integrales, Pescados y mariscos: 34
arroz, pasta, patatas: 46 raciones/semana
Raciones/da
Carnes
magras:
34
Leche,
yogur,
queso:
24 raciones/semana
raciones/da
Huevos: 34 raciones/semana
Verduras y hortalizas: 2 Legumbres: 24 raciones/semana
raciones/da
Frutos
secos:
37
Frutas: 3 raciones/da
raciones/semana
Aceite de oliva: 36 raciones/da
Agua: 48 raciones/da
Actividad fsica: diaria >30 minutos

Grupos de alimentos
Pan, cereales, cereales

Frecuencia
recomendada
46 raciones/da

Consumo ocasional
Grasas (margarina, mantequilla)
Dulces, bollera, caramelos,
pasteles
Bebidas refrescantes, helados
Carnes grasas, embutidos
Vino/cerveza: consumo opcional
y moderado en adultos

Peso de cada racin


(en crudo y neto)
4060 g pan

Medidas caseras
34 rebanadas o

un

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integrales, arroz, pasta,
patatas

( formas integrales)

6080 de pasta, arroz


150200 g patatas

Leche y derivados

24 raciones/da

Verduras y hortalizas

2 raciones/da

Frutas

3 raciones/da

Aceite de oliva
Legumbres
Frutos secos

36 raciones/da
24 raciones/semana
37 raciones/semana

Pescados y mariscos
Carnes magras, aves

34 raciones/semana
34 raciones/semana.
Alternar su consumo

125150 g
100125 g

Huevos
Embutidos y carnes
grasas
Dulces, snacks,
refrescos
Margarina,
mantequilla, bollera
Agua de bebida
Vino/cerveza

34 raciones/semana
Ocasional y moderado

Mediano (5363 g)

Actividad fsica

2016

panecillo
1 plato normal
1 patata grande o dos
pequeas
1 vaso/taza de leche
2 unidades de yogur
23 lonchas de queso
1 porcin individual
1 plato de ensalada
variada
1 plato de verdura
cocida
1 tomate grande, 2
zanahorias
1 pieza mediana
1 taza de cerezas, fresas,
2 rodajas de meln
1 cucharada sopera
1 plato normal individual
1 puado o racin
individual
1 filete individual
1 filete pequeo
1 cuarto de pollo
1 cuarto de conejo
12 huevos

200250 ml leche
200250 g yogur
4060 g queso curado
80125 g queso fresco
150200 g

120200 g

10 ml
6080 g
2030 g

Ocasional y moderado
Ocasional y moderado
48 raciones/da
Consumo opcional y
moderado en adultos
Diariamente

200 ml
Vino: 100 ml
Cerveza. 200 ml
> 30 minutos
actividad moderada

1 vaso o botellita
1 vaso
1 copa
de

Dapcich V, Salvador Castell G, Ribas Barba L, Prez Rodrigo C, Aranceta Bartrina J, Serra Majem Ll.
Gua de la alimentacin saludable. Sociedad Espaola de Nutricin Comunitaria (SENC). Madrid,
2004.

Energa

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La energa es la capacidad para realizar trabajo. El hombre, para vivir, para llevar a cabo todas sus
funciones, necesita un aporte continuo de energa: para el funcionamiento del corazn, del
sistema nervioso, para realizar el trabajo muscular, para desarrollar una actividad fsica, para los
procesos biosintticos relacionados con el crecimiento, reproduccin y reparacin de tejidos y
tambin para mantener la temperatura corporal.
Esta energa es suministrada al cuerpo por los alimentos que comemos y se obtiene de la
oxidacin de hidratos de carbono, grasas y protenas. Se denomina valor energtico o calrico de
un alimento a la cantidad de energa que se produce cuando es totalmente oxidado o
metabolizado para producir dixido de carbono y agua (y tambin urea en el caso de las
protenas). En trminos de kilocaloras, la oxidacin de los alimentos en el organismo tiene como
valor medio el siguiente rendimiento :
1 g de grasa = 9 kcal
1 g de protena = 4 kcal
1 g de hidratos de carbono = 4 kcal
1 g de fibra 2 kcal
Todos los alimentos son potenciales fuentes de energa pero en cantidades variables segn su
diferente contenido en macronutrientes (hidratos de carbono, grasas y protenas). Por ejemplo,
los alimentos ricos en grasas son ms calricos que aquellos constituidos principalmente por
hidratos de carbono o protenas.
El alcohol, que no es un nutriente, tambin produce energa metablicamente utilizable con un
rendimiento de 7 kcal/g cuando se consume en cantidades moderadas (menos de 30 g de
etanol/da).
Vitaminas, minerales y agua no suministran energa.
Unidades de energa
El valor energtico de un alimento se expresa normalmente en kilocaloras (kcal). Aunque
kilocaloras y caloras no son unidades iguales (1 kcal = 1000 cal 1 Calora grande), en el
campo de la nutricin con frecuencia se utilizan como sinnimos, aunque siempre teniendo en
cuenta que, si no se expresa lo contrario, al hablar de caloras nos estamos refiriendo a
kilocaloras.
Por otro lado, en la actualidad existe una creciente tendencia a utilizar la unidad kilojulio (kJ) en
lugar de la kilocalora, con la siguiente equivalencia: 1 kcal = = 4,184 kJ. Recordemos que la unidad
internacional de energa es el Julio.
Perfil calrico
En trminos energticos, uno de los ndices de calidad de la dieta ms utilizados es el denominado
perfil calrico que se define como el aporte energtico de macronutrientes (protenas, hidratos de
carbono y lpidos) y alcohol (cuando se consume) a la ingesta calrica total.

Perfil calrico recomendado. La dieta equilibrada, prudente o saludable ser aquella en la


que la protena total ingerida aporte entre un 10 y un 15% de la energa total consumida; la grasa
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no ms del 3035%, y el resto (>50%) proceda de los hidratos de carbono, principalmente


complejos. Si existe consumo de alcohol, su aporte calrico no debe superar el 10% de las Caloras
totales.
En la actualidad, en las sociedades ms desarrolladas, la calidad de la dieta juzgada por este ndice
no es muy satisfactoria pues, como consecuencia del excesivo consumo de alimentos de origen
animal, existe un alto aporte de protena y grasa siendo, en consecuencia, muy bajo el de hidratos
de carbono, reduciendo, desde este punto de vista, la calidad de la dieta. Sin embargo, en las
zonas en vas de desarrollo y en los pases pobres, la mayor parte de la energa hasta un 80%
puede proceder de los hidratos de carbono aportados principalmente por los cereales.
Componentes del gasto energtico
Al gasto energtico diario que lgicamente condiciona las necesidades calricas contribuyen tres
componentes importantes:

El gasto metablico basal o tasa metablica basal incluye la energa necesaria para mantener
las funciones vitales del organismo en condiciones de reposo (circulacin sangunea, respiracin,
digestin, etc.). En los nios tambin incluye el coste energtico del crecimiento. A menos que la
actividad fsica sea muy alta, este es el mayor componente del gasto energtico. Tasa metablica
basal y gasto metablico en reposo son trminos que se usan indistintamente aunque existe
una pequea diferencia entre ellos.
La tasa metablica en reposo representa la energa gastada por una persona en condiciones de
reposo y a una temperatura ambiente moderada. La tasa metablica basal sera el gasto
metablico en unas condiciones de reposo y ambientales muy concretas (condiciones basales:
medida por la maana y al menos 12 horas despus de haber comido). En la prctica, la tasa
metablica basal y el gasto metablico en reposo difieren menos de un 10%, por lo que ambos
trminos pueden ser intercambiables.
No todas las personas tienen el mismo gasto metablico basal, pues depende de la cantidad de
tejidos corporales metablicamente activos. Recordemos que la masa muscular es
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metablicamente ms activa que el tejido adiposo. Est condicionado, por tanto, por la
composicin corporal, por la edad y el sexo. La mujer, con menor proporcin de masa muscular y
mayor de grasa, tiene un gasto basal menor que el hombre (aproximadamente un 10% menos)
expresado por unidad de peso. En un hombre adulto de unos 70 kg de peso equivale a 1.1
kcal/minuto y 0.9 en una mujer de 55 kg. Esto representa, en personas sedentarias, un 70% de las
necesidades totales de energa. Existen diversas frmulas para calcular el gasto metablico basal o
en reposo (ver ms abajo).

La termognesis inducida por la dieta o postprandial es la energa necesaria para llevar a


cabo los procesos de digestin, absorcin y metabolismo de los componentes de la dieta tras el
consumo de alimentos en una comida (secrecin de enzimas digestivos, transporte activo de
nutrientes, formacin de tejidos corporales, de reserva de grasa, glucgeno, protena, etc.). Puede
suponer entre un 10 y un 15% de las necesidades de energa, dependiendo de las caractersticas
de la dieta. Tambin se denomina efecto termognico de la dieta o de los alimentos o accin
dinmica especfica.

Por ltimo, un tercer factor, a veces el ms importante en la modificacin del gasto energtico, es
el tipo, duracin e intensidad de la actividad fsica desarrollada. La energa gastada a lo largo del
da para realizar el trabajo y la actividad fsica es, en algunos individuos, la que marca las mayores
diferencias. Evidentemente, no necesita la misma cantidad de energa un atleta que entrene varias
horas al da o un leador trabajando en el monte, que aquella persona que tenga una vida
sedentaria. Por ejemplo, durante una hora de sueo slo gastamos 76 kilocaloras; Si estamos
sentados viendo la televisin o charlando el gasto es tambin muy pequeo: tan slo 118
kcal/hora; pasear slo quema 160 kcal/h y conducir durante una hora supone un gasto de 181
kcal. Sin embargo, hay otras actividades que conllevan un mayor gasto energtico. Por ejemplo, 1
hora jugando al tenis, quema 458 kcal; montando en bicicleta, 504 kcal/h; subiendo a la montaa,
617; nadando, 727 o cuidando el jardn, 361 kcal/h. Una de las actividades que nos hace gastar
ms energa es subir escaleras: si estuviramos durante 1 hora subiendo escaleras podramos
llegar a gastar hasta 1000 kcal.

Calculo de las necesidades de energa


Las necesidades diarias de energa de una persona son aquellas que mantienen el peso corporal
adecuado constante. En nios en crecimiento y en las mujeres en periodo de gestacin o de
lactacin, las necesidades de energa incluyen tambin la cantidad asociada a la formacin de
tejidos o a la secrecin de leche a un ritmo adecuado.
Pueden estimarse de tres formas:
1 A partir de la tasa metablica basal o en reposo (TMR) y de factores medios de actividad fsica.
2 A partir de la TMR y de un factor individual de actividad fsica.
3 Las necesidades energticas puede estimarse con mayor precisin empleando las tablas que
recogen el gasto por actividad fsica expresado en kcal/kg de peso y tiempo empleado en realizar
la actividad.
1 A partir de la tasa metablica basal o en reposo (TMR) y de factores medios de actividad fsica

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Frmulas para calcular el gasto metablico en reposo


Tasa metablica en reposo (kcal/da) a partir de peso (P) (kg) y edad.
FAO/WHO/UNU (1985)
Edad (aos)
Hombres
Mujeres
02
(60,9 x P) 54
(61,0 x P) 51
39
(22,7 x P) + 495
(22,5 x P) + 499
1017
(17,5 x P) + 651
(12,2 x P) + 746
1829
(15,3 x P) + 679
(14,7 x P) + 496
3059
(11,6 x P) + 879
(8,7 x P) + 829
> 60
(13,5 x P) + 487
(10,5 x P) + 596
Fuente: FAO/WHOOMS/UNU Expert Consultation Report. Energy and Protein Requirements.
Technical Report Series 724. Ginebra: WHO/OMS. 1985.

Otra frmula muy utilizada para calcular la TMR es la de HarrisBenedict a partir del peso (P) (kg) y
de la talla (T) (cm):
Hombres
Mujeres

TMR = 66 + [13.7 x P (kg)] + [5 x T (cm)] [6.8 x edad (aos)]


TMR = 655 + [9.6 x P (kg)] + [1.8 x T (cm)] [4.7 x edad (aos)]

Factores de actividad fsica


El gasto energtico total se calcula multiplicando la tasa metablica en reposo (TMR) por los
coeficientes de actividad fsica de esta tabla, de acuerdo con el tipo de actividad desarrollada.

Hombres
Mujeres

Ligera
1.55
1.56

Moderada
1.78
1.64

Alta
2.10
1.82

Clasificacin de actividades
La actividad fsica desarrollada puede clasificarse de la siguiente manera:
Ligera

Moderada

Personas que pasan varias horas al da en


actividades sedentarias, que no practican
regularmente deportes, que usan el coche para
los desplazamientos, que pasan la mayor parte
del tiempo de ocio viendo la TV, leyendo,
usando el ordenador o videojuegos. Ej.: Estar
sentado o de pie la mayor parte del tiempo,
pasear en terreno llano, realizar trabajos
ligeros del hogar, jugar a las cartas, coser,
cocinar, estudiar, conducir, escribir a mquina,
empleados de oficina, etc.
Actividad ligera o moderada 2 o 3 veces
por semana.
Ej.: Pasear a 5 km/h, realizar trabajos pesados
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de la casa (limpiar cristales, barrer, etc.),


carpinteros, obreros de la construccin
(excepto trabajos duros), industria qumica,
elctrica, tareas agrcolas mecanizadas, golf,
cuidado de nios, etc. Aquellas actividades en
las que se desplacen o se manejen objetos de
forma moderada.
Ms de 30 minutos/da de actividad
moderada y 20 minutos/semana de
actividad
vigorosa.
Alta
Personas que diariamente andan largas
distancias, usan la bicicleta para desplazarse,
desarrollan actividades vigorosas o practican
deportes que requieren un alto nivel de
esfuerzo durante varias horas. Ej: Tareas
agrcolas no mecanizadas, mineros, forestales,
cavar, cortar lea, segar a mano, escalar,
montaismo, jugar al ftbol, tenis, jogging,
bailar, esquiar, etc.
Actividad moderada o vigorosa todos
los das.
Fuente: FAO/WHOOMS/UNU Expert Consultation Report. Energy and Protein Requirements.
Technical Report Series 724. Ginebra: WHO/OMS. 1985.
Ejemplo:
Hombre: Edad = 29 aos Peso (P) = 80 kg
TMR (OMS) = (15.3 x P) + 679 = 1903 kcal/da
Factor de actividad (FA) moderada = 1.78
Necesidades energticas = TMR x FA = 1903 kcal x 1.78 = 3387 kcal/da

Balance entre necesidades e ingesta energtica


El balance entre las necesidades de energa y la ingesta calrica es el principal determinante del
peso corporal. Cuando hay un balance positivo y la dieta aporta ms energa de la necesaria, el
exceso se almacena en forma de grasa dando lugar a sobrepeso y obesidad. Por el contrario,
cuando la ingesta de energa es inferior al gasto, se hace uso de las reservas corporales de grasa y
protena, producindose una disminucin del peso y malnutricin.
En ambas situaciones puede existir un mayor riesgo para la salud por lo que se recomienda
mantener un peso adecuado, que es aquel que epidemiolgicamente se correlaciona con una
mayor esperanza de vida.
El peso adecuado puede estimarse a partir del ndice de masa corporal (IMC) o ndice de Quetelet
definido por la relacin: [peso (kg) / talla x talla (m)]. Es un ndice de adiposidad y obesidad. Para
una persona adulta
se considera un IMC adecuado aquel comprendido entre 20 y 25; cuando est entre 25 y 30 puede
existir sobrepeso; si es mayor de 30, obesidad y si, por el contrario, es menor de 20, se habla de
bajo peso.
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Caloras vacas
Este trmino, actualmente poco usado, hace referencia a aquellos alimentos que por su
composicin slo suministran energa o caloras, no aportando ningn otro nutriente
(protenas, minerales o vitaminas). En sentido estricto, este sera el caso de las bebidas alcohlicas
que slo contienen alcohol. Recordemos que el alcohol slo aporta caloras (7 kcal/gramo).
Alimentos muy refinados tambin podran incluirse dentro de esta denominacin, puesto que
pueden aportar gran cantidad de energa pero muy pocos nutrientes. Otro componente de la dieta
que se consideraba como suministrador de caloras vacas era la grasa, ya que siempre se ha
pensado que slo aportaba energa. Sin embargo, adems de caloras, las grasas son vehculo
importante de todas las vitaminas liposolubles (A, D, E y K) y aportan adems una serie de cidos
grasos esenciales para la salud.
Tampoco hay que olvidar que las grasas son el agente palatable por excelencia de nuestra dieta
(uno de los componentes que hace apetecible los alimentos) y por tanto sin ellas, la comida no
sera aceptada.
A veces tambin el azcar se califica como alimento que slo aporta energa identificndose con
mucha frecuencia como caloras vacas. Sin embargo, tambin en este caso es necesario hacer
algunas consideraciones. Por ejemplo, muy pocas veces se come el azcar a cucharadas.
Normalmente, el azcar se combina y emplea para edulcorar otros alimentos que s llevan y
aportan nutrientes como los lcteos, la repostera, los flanes o los zumos de frutas, entre otros. De
manera que, indirectamente, junto con el azcar, van otros nutrientes esenciales como
se ve en este ejemplo:

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Pero hay otro aspecto tambin muy importante. En el caso del azcar, su sabor dulce y fcil
digestin puede hacer que algunas personas ancianos con menor capacidad gustativa, enfermos o
inapetentes incluyan en la dieta determinados alimentos que de no llevar azcar quiz no se
hubieran consumido. Por tanto, el azcar, gracias a su palatabilidad, es decir a su capacidad de
conferir sabor dulce y agradable a la dieta, favorece que la dieta sea ms fcilmente
aceptada y se consuma. Hoy sabemos que no se come slo para mantener la salud, aunque
ste sea obviamente el objetivo prioritario, sino tambin por placer y segn una tradicin
alimentaria, en algunos casos, bien arraigada. Si estos dos ltimos requisitos no se cumplen, la
dieta, por muy bien programada que est desde el punto de vista nutricional, no se consumir y,
en definitiva, habr sido un fracaso.

5. Protenas
Protenas
Aminocidos esenciales y no esenciales
Calidad de la protena
Protenas
Todos los tejidos vivos contienen protenas. Se distinguen qumicamente de los lpidos y de los
hidratos de carbono por contener nitrgeno. Son polmeros de aminocidos (hay 20 distintos)
unidos por enlaces peptdicos. Una protena puede contener varios cientos o miles de aminocidos
y la disposicin o secuencia de estos aminocidos determina la estructura y la funcin de las
diferentes protenas. Algunas son estructurales (como el colgeno del tejido conectivo o la
queratina que se encuentra en pelo y uas), otras son enzimas, hormonas, etc.
Las protenas son el constituyente principal de las clulas y son necesarias para el crecimiento, la
reparacin y la continua renovacin de los tejidos corporales y esto determina su continua
necesidad. Por ejemplo, el tejido epitelial del intestino es reemplazado cada 3 o 4 das. Tambin
proporcionan energa (4 kcal/gramo) pero, por razones fisiolgicas y econmicas, es poco
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recomendable utilizarlas para este fin. Sin embargo, si en la dieta no hay suficiente cantidad de
grasas o hidratos de carbono, la protena se usar para proporcionar energa. Esto es lo que
ocurre, por ejemplo, en la inanicin.
Aminocidos esenciales y no esenciales
De los 20 aminocidos que se combinan para formar las protenas, algunos pueden ser
sintetizados por el organismo, por lo que se denominan no esenciales (alanina, arginina, cido
asprtico, asparragina, cistena, cido glutmico, glutamina, glicina, prolina, serina y tirosina). Hay
otros, los denominados aminocidos esenciales o indispensables que, sin embargo, no
pueden ser sintetizados por el hombre por lo que tienen que ser aportados por los alimentos, por
la dieta, condicionando su esencialidad. Estos son: histidina, isoleucina, leucina, lisina, metionina,
fenilalanina, treonina, triptfano y valina. La arginina puede ser esencial para los nios muy
pequeos ya que sus requerimientos son mayores que su capacidad para sintetizar este
aminocido. Hay tambin dos aminocidos no esenciales que se forman a partir de otros
esenciales: cistena (y cistina) a partir de metionina y tirosina a partir de fenilalanina. Si la dieta no
aporta suficiente cantidad de fenilalanina o si el organismo no puede transformar la fenilalanina
en tirosina por algn motivo como sucede en la enfermedad hereditaria denominada
fenilcetonuria, entonces la tirosina se convierte en esencial.
Esta clasificacin es importante nutricionalmente, pero no supone ninguna
jerarqua en su funcionalidad

Calidad de la protena

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Para juzgar la utilidad de las protenas de los alimentos para mantener y reparar los tejidos y para
llevar a cabo los procesos de crecimiento y formacin de estructuras corporales se utiliza el
trmino de "calidad de la protena", calidad que se estima utilizando diversas medidas
experimentales. Por ejemplo, el "valor biolgico de la protena" (VB) se define como la proporcin
de la protena absorbida que es retenida y, por tanto, utilizada por el organismo. Otro parmetro
habitualmente utilizado es el denominado "coeficiente de utilizacin neta de la protena" (NPU)
que, a diferencia del anterior, s tiene en cuenta la digestibilidad de la protena, es decir, mide la
proporcin de la protena consumida que es utilizada.
Durante la sntesis proteica deben estar presentes en las clulas todos los aminocidos necesarios,
si falta alguno, la sntesis puede fallar. Por ello, si la protena ingerida contiene todos los
aminocidos esenciales en las proporciones necesarias para el hombre, se dice que es de alto valor
biolgico, que es completamente utilizable. Por el contrario, si slo tiene pequeas cantidades de
uno de ellos (el denominado aminocido limitante), ser de menor calidad. En general, las
protenas de los alimentos de origen animal tienen mayor valor biolgico que las de procedencia
vegetal porque su composicin en aminocidos es ms parecida a las protenas corporales. Las
protenas de los huevos y de la leche humana tienen un valor biolgico entre 0.9 y 1 (eficacia del
90100%, por lo que se usan como protenas de referencia, un concepto terico para designar a la
"protena perfecta"); el VB de la protena de carnes y pescados es de 0.75 y 0.8; en la protena del
trigo de 0.5 y en la de la gelatina de 0.

De cualquier manera, la calidad individual de las protenas es relativamente poco importante en


dietas mixtas debido al fenmeno de complementacin/suplementacin entre protenas
distintas. Cuando dos alimentos que contienen protenas con aminocidos limitantes diferentes
(lisina en la protena del trigo y del arroz pero muy ricas en metionina y metionina en la de
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leguminosas ricas en lisina) se consumen en la misma comida (por ejemplo en un potaje de


garbanzos y arroz), el aminocido de una protena puede compensar la deficiencia de la otra,
dando lugar a una protena de alto valor biolgico.

Por ello, los vegetarianos que consumen protenas vegetales variadas pueden conseguir
una protena de tan alta calidad como la de origen animal. Igualmente, si la cantidad consumida de
protena es suficiente para cubrir las necesidades, como ocurre en todos los pases desarrollados,
la calidad tiene menor importancia. La calidad media de la protena ingerida en Espaa, juzgada
por el valor del NPU, se ha estimado en un 70% (0.70) y considerando este valor se han calculado
las ingestas recomendadas.
Las necesidades de protena varan a lo largo de la vida: los bebes, los nios y los adolescentes las
necesitan para crecer, las gestantes para el desarrollo del feto y las lactantes para la produccin de
leche.

Grasas y lpidos
Lpidos o grasas. cidos grasos
Los lpidos son un grupo de sustancias insolubles en agua, pero solubles en solventes orgnicos,
que incluyen los triglicridos (comnmente llamados grasas), fosfolpidos y esteroles.
1. Triglicridos (grasas y aceites):
Glicerol
cidos grasos:
o Saturados (AGS)
o Monoinsaturados (AGM)
o Poliinsaturados (AGP):
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AGP omega3 (n3)


AGP omega6 (n6)
2. Fosfolpidos (ej. Lecitina)
3. Esteroles (ej. Colesterol)
Las grasas incluyen no slo las grasas visibles, como la mantequilla, el aceite de oliva o la grasa
visible de la carne, sino tambin las grasas invisibles que contienen la leche, los frutos secos o los
pescados. Las grasas son mezclas de triglicridos, formados por 3 molculas de cidos grasos y una
de glicerol y las diferencias entre ellas dependen fundamentalmente de su diferente composicin
en cidos grasos que, a su vez, se diferencian por el nmero de tomos de carbono y de dobles
enlaces.
cidos grasos
Hay tres tipos principales de cidos grasos:
1. cidos grasos saturados (AGS). Slo tienen enlaces sencillos entre tomos de carbono
adyacentes; no contienen dobles enlaces, lo que les confiere una gran estabilidad y la
caracterstica de ser slidos a temperatura ambiente. Los AGS predominan en los alimentos de
origen animal, aunque tambin se encuentran en grandes cantidades en algunos alimentos de
origen vegetal como los aceites de coco, palma y palmiste, tambin llamados aceites tropicales. El
cido esterico (C18:0) es un ejemplo de AGS.
2. cidos grasos poliinsaturados (AGP) con dos o ms dobles enlaces que pueden
reaccionar con el oxgeno del aire aumentando la posibilidad de enranciamiento de la grasa. Los
pescados y algunos alimentos de origen vegetal, como los aceites vegetales, lquidos a
temperatura ambiente, son especialmente ricos en AGP. El cido linoleico (C18:2) se encuentra en
cantidades apreciables en el aceite de girasol. Desde el punto de vista nutricional son importantes
los AGP de las familias omega3 (n3) y omega6 (n6), en los que el primer doble enlace est
situado junto al tercer tomo de carbono (cidos grasos omega3) o junto al sexto tomo de
carbono (cidos grasos omega6) contando desde el metilo terminal de la cadena.
Los componentes de cada una de estas familias pueden tener diferente nmero de tomos de
carbono y diferente nmero de dobles enlaces, pero el primer doble enlace siempre est en el
carbono 3 o en el 6, respectivamente. Algunos son esenciales para el hombre: cido linoleico
(C18:2 n6) y alfalinolnico (C18:3 n3). Los cidos grasos de la familia omega3 (principalmente
en los pescados) tienen tambin un papel destacado en la prevencin de algunas enfermedades
degenerativas.
3. cidos grasos monoinsaturados (AGM) con un doble enlace en la molcula. Por ejemplo
el cido oleico (C18:1) principal componente del aceite de oliva.
Aunque en todos los alimentos hay mezclas de las tres familias, en los de origen vegetal
predominan las grasas insaturadas y en los de origen animal las saturadas y unas y otras, segn su
grado de saturacin, se han relacionado positiva y negativamente con las enfermedades
cardiovasculares, algunos tipos de cncer y otras enfermedades crnicas.
Los principales alimentos suministradores de lpidos son los aceites y grasas culinarias,
mantequilla, margarina, tocino, carnes grasas, embutidos y frutos secos. Aunque todos los
alimentos tienen cidos grasos de distinto grado de saturacin, es mayoritaria la composicin de
grasa saturada en los siguientes: carnes y derivados y en la mayora de los lcteos. Tienen mayor
proporcin de cidos grasos poliinsaturados: los pescados, los frutos secos y la mayora de los
aceites vegetales (maz, soja, girasol, etc.), y contienen principalmente cidos grasos
monoinsaturados el aceite de oliva y el aguacate, entre otros.
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Se recomienda que el aporte calrico de la ingesta total de grasa no supere el 3035% de la


energa total consumida, que el de AGS, AGP y AGM sea <10%, <7% y >13% de la energa total,
respectivamente.
Funciones de la grasa
La grasa, necesaria para la salud en pequeas cantidades, se distingue de los otros dos
macronutrientes, hidratos de carbono y protenas, por su mayor valor calrico: es una fuente
concentrada de energa que por trmino medio suministra, al ser oxidada en el organismo, 9
kcal/g y es esta su caracterstica principal y la que determina su papel en los procesos nutritivos.
Los lpidos son elementos de reserva y proteccin. Sin embargo, en el curso del tiempo, han ido
descubrindose otras funciones:
o Son componentes estructurales indispensables, pues forman parte de las membranas
biolgicas.
o Intervienen en algunos procesos de la fisiologa celular, por ejemplo, en la sntesis de
hormonas esteroideas y de sales biliares.
o Transportan las vitaminas liposolubles (A, D, E y K) y son necesarios para que se absorban
dichas vitaminas.
o Contienen ciertos cidos grasos esenciales, es decir aquellos que el hombre no puede
sintetizar: el cido linoleico (C18:2 n6) y el alfalinolnico (C18:3 n3) que juegan un papel especial
en ciertas estructuras, principalmente en el sistema nervioso. Si no se consume una pequea
cantidad de estos cidos grasos esenciales (aproximadamente un 23% de la energa total),
pueden producirse diversos trastornos. Los cidos araquidnico (C20:4 n6), eicosapentaenoico
(EPA C20:5 n3) y docosahexaenoico (DHA C22:6 n3) son tambin fisiolgicamente importantes,
aunque no son esenciales pues pueden sintetizarse a partir de cido linoleico y alfalinolnico. EPA
y DHA se encuentran en cantidades apreciables en los pescados (contienen aproximadamente 1 g
de cidos grasos n3 por 100 g de alimento).
o La grasa sirve de vehculo de muchos de los componentes de los alimentos que le confieren su
sabor, olor y textura. La grasa contribuye, por tanto, a la palatabilidad de la dieta cualidad de un
alimento de ser grato al paladar y, por tanto, a su aceptacin. El placer de comer es tambin
importante, pues para que una dieta se consuma y, por tanto, cumpla su principal objetivo,
adems de ser nutricionalmente correcta, debe ser palatable y coincidir con los hbitos
alimentarios de la persona a la que va destinada.
o Intervienen en la regulacin de la concentracin plasmtica de lpidos y
lipoprotenas.
Lipoprotenas
Los lpidos, como componentes insolubles en agua, tienen que ser transportados en el organismo
unidos a otras molculas, las lipoprotenas, que solucionan el problema de transportar materiales
grasos en un medio acuoso como es la sangre. Hay cuatro tipos de lipoprotenas que se
diferencian por su tamao y densidad. Cada una contiene diferentes protenas y transporta
distintas cantidades de lpidos.
Quilomicrones: son las de mayor tamao y menor densidad. Transportan los lpidos de la
dieta (principalmente triglicridos) desde el intestino al resto del organismo.
VLDL: lipoprotenas de muy baja densidad, compuestas en un 50% por triglicridos.
Transportan los lpidos sintetizados en el hgado a otras partes del cuerpo.
LDL: lipoprotenas de baja densidad, cuyo principal componente es el colesterol (50%).
Circulan por todo el organismo transportando colesterol, triglicridos y fosfolpidos y dejndolo
disponible para las clulas.
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HDL: lipoprotenas de alta densidad, en cuya composicin la parte ms importante son las
protenas. Transportan el colesterol desde las clulas al hgado para ser eliminado.
Grasas hidrogenadas. cidos grasos trans
Uno de los procesos industriales a los que se someten los aceites vegetales insaturados y marinos
(lquidos) para modificar sus caractersticas fsicas y sensoriales y as hacerlos ms apropiados para
usos industriales como sustitutos de AGS, es el denominado proceso de hidrogenacin,
mediante el cual se incorpora hidrgeno al doble enlace de los cidos grasos insaturados de los
aceites lquidos (se saturan y por tanto se solidifican) para obtener margarinas y grasas
emulsionables ("shortenings"), grasas slidas que al estar ms saturadas quedan parcialmente
protegidas de la oxidacin prolongando su vida til. Generalmente la grasa no se hidrogena
totalmente y siempre quedan parcialmente hidrogenadas.
Grasas hidrogenadas. cidos grasos trans
Uno de los procesos industriales a los que se someten los aceites vegetales insaturados y marinos
(lquidos) para modificar sus caractersticas fsicas y sensoriales y as hacerlos ms apropiados para
usos industriales como sustitutos de AGS, es el denominado proceso de hidrogenacin,
mediante el cual se incorpora hidrgeno al doble enlace de los cidos grasos insaturados de los
aceites lquidos (se saturan y por tanto se solidifican) para obtener margarinas y grasas
emulsionables ("shortenings"), grasas slidas que al estar ms saturadas quedan parcialmente
protegidas de la oxidacin prolongando su vida til. Generalmente la grasa no se hidrogena
totalmente y siempre quedan parcialmente hidrogenadas.

Colesterol
Adems de triglicridos y fosfolpidos, los lpidos contienen tambin esteroles, uno de los cuales es
el colesterol, que es esencial para nuestro organismo. Es un componente importante de las
membranas celulares, es el precursor en la sntesis de sustancias como la vitamina D y las
hormonas sexuales, entre otras, e interviene en numerosos procesos metablicos.
Una parte importante de la cantidad necesaria puede ser sintetizada en nuestro cuerpo (colesterol
endgeno; el hgado fabrica unos 800 a 1500 mg de colesterol al da) y el resto, generalmente una
cantidad pequea, procede de los alimentos (colesterol exgeno; exclusivamente de los de origen
animal, pues no existe en los productos vegetales).
En una persona sana existe una regulacin perfecta, de manera que, cuando el consumo a
partir de los alimentos aumenta, la formacin dentro de nuestro cuerpo disminuye. Esta
regulacin hace que los niveles de colesterol se mantengan constantes.
Por tanto, "tener colesterol" no es malo, al contrario, es imprescindible. Es un compuesto que
el cuerpo fabrica y usa. El problema radica en tener niveles muy altos o muy bajos que, en
ambos casos, pueden resultar perjudiciales para la salud.
El colesterol es transportado en la sangre en diferentes lipoprotenas. Unas se encargan de sacar el
colesterol que sobra de las clulas y llevarlo al hgado para que sea eliminado a travs de la bilis
por las heces, estas son las HDL (lipoprotenas de alta densidad, compuestas principalmente por
protenas y una pequea cantidad de colesterol) que son las que llevan el que coloquialmente
llamamos colesterol "bueno" (colesterolHDL). En definitiva lo que hacen es eliminar
colesterol y ayudar a reducir los niveles en sangre; tienen, por tanto, un efecto protector.
Otras lipoprotenas, las llamadas LDL (lipoprotenas de baja densidad, compuestas principalmente
de colesterol), se encargan de llevarlo a las clulas y depositarlo en los tejidos y cuando estn en
exceso tambin lo depositan en las paredes de las arterias contribuyendo a formar la placa de
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ateroma. Se dice que las LDL transportan el colesterol "malo" (colesterolLDL) y su exceso
supone un riesgo para la salud.
Por ello es importante que exista un adecuado equilibrio entre ambas fracciones HDL y LDL, a
favor de las primeras.
Perfil lipdico sanguneo recomendado

Colesterol total
LDLColesterol
HDLColesterol
Triglicridos
Colesterol
total/
Colesterol

HDL

mg/dL
<200
<130150
>35
<200
<5

mmol/L
5.2
3.43.9
0.9
2.3

La concentracin de cada una de las lipoprotenas depende de muchos factores y entre ellos de la
cantidad y, especialmente, de la calidad de la grasa de la dieta. Aunque con importantes
variaciones individuales, las grasas saturadas aumentan la sntesis de las lipoprotenas que
transportan el colesterol malo, por eso se dice que son ms aterognicas y su consumo puede
suponer un mayor riesgo. Pero no todos los AGS influyen de esta manera. Parece que son ms
aterognicos los cidos grasos mirstico (C14:0) y palmtico (C16:0) y menos el esterico (C18:0).
Los AGP (de alimentos de origen vegetal y de pescados, principalmente) y los AGM (oleico del
aceite de oliva, por ejemplo), tienen un efecto beneficioso, reduciendo los niveles de
colesterolLDL y aumentando los de colesterolHDL. El colesterol de la dieta no parece tener una
influencia importante elevando los niveles de colesterol en sangre.
ltimamente se ha relacionado un consumo alto de los productos que contienen cidos grasos
trans con un aumento del colesterol sanguneo y de la fraccin de colesterol transportada en las
LDL, disminuyendo, por el contrario las HDL.
La relacin entre las grasas y los niveles de colesterol en sangre, y en definitiva con el riesgo
cardiovascular, es compleja y no totalmente comprendida, especialmente con respecto a algunos
tipos de cidos grasos.
Por otra parte, un consumo adecuado de fibra puede ayudar a rebajar los niveles de colesterol
favoreciendo su excrecin fecal. Igualmente, las LDL oxidadas son ms aterognicas por lo que la
presencia de antioxidantes en la dieta puede reducir el riesgo.
Ingesta de grasa. Recomendaciones
Es importante moderar el consumo de grasa total y, especialmente, de grasa saturada, procedente
principalmente de alimentos de origen animal y aumentar el consumo de verduras, hortalizas,
cereales, leguminosas, frutas (fuente de fibra y vitaminas antioxidantes) y de pescados grasos y
aceites vegetales, como el aceite de oliva, suministradores de AGP y AGM, respectivamente. Se
recomienda tambin controlar el peso y, si existe consumo de alcohol, hacerlo de forma moderada
(menos de 30 g/da).
De cualquier manera, aparte de los factores dietticos, existe la certeza de que factores genticos
y ambientales, entre los que destacan el tabaquismo, una vida sedentaria, el consumo de
determinados
medicamentos, etc., pueden tambin ser factores de riesgo y elevar los niveles de colesterol.

Hidratos de carbono
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Hidratos de carbono
Los hidratos de carbono, carbohidratos (CHO), glcidos (Glcidos: anglicismo) o azcares tienen
tambin como funcin primordial aportar energa, aunque con un rendimiento 2.5 veces menor
que el de la grasa.
Qumicamente, estn compuestos por carbono, hidrgeno y oxgeno (Cn:H2n:On). La unidad
bsica son los monosacridos (o azcares simples) de los que glucosa, fructosa y galactosa son
nutricionalmente los ms importantes. Entre los disacridos formados por dos monosacridos
destacan sacarosa (glucosa + fructosa), lactosa (el azcar de la leche: glucosa + galactosa) y
maltosa (glucosa + glucosa). Los polisacridos o hidratos de carbono complejos son
molculas largas compuestas por un nmero variable de unidades de glucosa unidas entre s.
Nutricionalmente hay que distinguir dos grandes grupos:
Almidn, polmero de glucosa formando cadenas lineales o ramificadas (amilosa y amilopectina,
respectivamente). Es la forma de almacenamiento de glucosa (de energa) de las plantas. Cuando
comemos alimentos de origen vegetal, el almidn es hidrolizado liberando las molculas de
glucosa que nuestro cuerpo utiliza para obtener energa. El glucgeno, un polmero de glucosa
con la misma estructura que la amilopectina, sintetizado a partir de glucosa por el hombre y los
animales y no por las plantas, se almacena en pequeas cantidades en el msculo y en el hgado,
como reserva energtica. No es un componente significativo en la dieta puesto que, tras la muerte
del animal, se degrada nuevamente a glucosa.
Diversos polisacridos que reciben el nombre de polisacridos no amilceos (no
glucmicos) El rendimiento energtico medio de los hidratos de carbono es de 4 kcal/gramo,
con algunas diferencias entre ellos: los monosacridos proporcionan 3.74 kcal/g; disacridos 3.95
kcal/g y almidn 4.18 kcal/g.
Adems de su papel energtico, son fundamentales en el metabolismo de los centros nerviosos
pues la glucosa proporciona casi toda la energa que utiliza el cerebro diariamente. La glucosa y su
forma de almacenamiento, el glucgeno, suministran aproximadamente la mitad de toda la
energa que los msculos y otros tejidos del organismo necesitan para llevar a cabo todas sus
funciones (la otra mitad la obtienen de la grasa). Tambin confieren sabor y textura a los
alimentos y de esta manera contribuyen al placer de comer. Pero la gente no come glucosa y
glucgeno directamente; comemos alimentos ricos en hidratos de carbono que nuestro organismo
convierte en glucosa, fuente inmediata de energa, y en glucgeno, una de las reservas
energticas.
La glucosa tiene una gran importancia nutricional. Es uno de los dos azcares de los disacridos y
es la unidad bsica de los polisacridos. Uno de stos, el almidn, es la principal fuente de energa
en la dieta; otro, el glucgeno, es una importante forma de almacenamiento de energa en el
organismo. que no son digeridos por los enzimas digestivos del hombre y que constituyen la fibra
diettica.

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La sacarosa, presente en algunas verduras y frutas, se obtiene de la caa de azcar y de la


remolacha azucarera. El azcar (blanco y moreno) es esencialmente sacarosa, constituida por la
unin de una molcula de glucosa y una de fructosa.
La fructosa es el principal azcar de las frutas, pero tambin se encuentra en verduras y
hortalizas y, especialmente, en la miel. Es el azcar ms dulce.
El poder edulcorante de un azcar se determina en relacin con la sacarosa, el azcar de
referencia (a una solucin de 30 g/L a 20C se le asigna un poder edulcorante = 1).
La lactosa es el azcar de la leche, es menos dulce y est formada por glucosa y galactosa. El
almidn se encuentra principalmente en cereales, patatas y legumbres.
Recomendaciones dietticas
Uno de los aspectos menos satisfactorios de las dietas de las sociedades desarrolladas es la
importante disminucin producida en la ingesta de hidratos de carbono, consecuencia del menor
consumo de algunos alimentos de origen vegetal (pan, patatas y leguminosas, principalmente). Se
recomienda que la dieta equilibrada y prudente incluya ms de un 55% de la energa total
consumida en forma de hidratos de carbono, principalmente complejos, pues est claro su
papel en el control del peso corporal y, junto con otros componentes de los alimentos de origen
vegetal, en la prevencin de la enfermedad cardiovascular, de la diabetes, de algunos tipos de
cncer y de algunos trastornos gastrointestinales.

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Fibra diettica
La fibra diettica o alimentaria es un componente importante de la dieta y debe consumirse en
cantidades adecuadas.
Bajo la denominacin de fibra diettica se incluyen un amplio grupo de sustancias que forman
parte de la estructura de las paredes celulares de los vegetales. Los principales componentes son
polisacridos no amilceos (celulosa, hemicelulosas, pectinas, gomas y muclagos) y algunos
componentes no polisacridos, entre los que destaca la lignina.
Estas sustancias no pueden ser digeridas por los enzimas digestivos, pero son parcialmente
fermentadas por las bacterias intestinales dando cidos grasos voltiles que pueden ser utilizados
como fuente de energa. Adems, en algunos alimentos de origen vegetal, como por ejemplo en
las patatas, una parte del almidn puede ser difcil de digerir. Este almidn denominado "almidn
resistente" resistente a la digestin de la alfaamilasa puede, sin embargo, ser degradado por la
microflora en el intestino grueso y tiene, por tanto, propiedades similares a las de la fibra
diettica. La cantidad de almidn resistente de una planta vara segn el grado de maduracin o
los procesos culinarios a los que ha sido sometida.
La fibra diettica tambin puede clasificarse en dos grandes grupos de acuerdo con su solubilidad:
la fibra soluble (pectinas, gomas, muclagos y algunas hemicelulosas) y la fibra insoluble
(celulosa, hemicelulosas, lignina).
Esta caracterstica fsica de solubilidad junto con otras como su capacidad para retener agua como
si fueran una esponja aumentando el volumen de las heces, su viscosidad o capacidad para formar
geles o su susceptibilidad a ser fermentadas en el intestino grueso, estn muy relacionadas con sus
efectos fisiolgicos.
La mayora de los alimentos tienen una mezcla de ambos tipos de fibra. El contenido medio de
fibra soluble en algunos alimentos, expresado como porcentaje del contenido total de fibra, es el
siguiente: 32% en cereales, verduras y hortalizas, 25% en leguminosas y 38% en frutas.

Funciones
Tienen importantes funciones regulando la mecnica digestiva (evitando el estreimiento) y
actuando como factor de proteccin en algunas de las llamadas enfermedades crnicas
(cardiovasculares, diabetes y, especialmente, en las neoplasias de colon). Por ejemplo, las
pectinas, solubles en agua, ayudan a reducir los niveles sanguneos de colesterol y de glucosa; la
celulosa, aunque insoluble, es capaz de absorber agua, aumentando el volumen de las heces y
actuando como un laxante. Sin embargo, un excesivo consumo de fibra puede resultar
nutricionalmente inadecuado pues, por su accin laxante, hace que los nutrientes pasen ms
deprisa por el tubo digestivo y se reduzca su absorcin. Tambin puede producir la retencin de
algunos minerales como calcio, hierro, cinc o magnesio, eliminndolos por las heces y pudiendo
dar lugar, en casos extremos, a deficiencias de los mismos. En esta accin juegan un papel
importante los fitatos y el cido ftico.

Agua
El agua, el nutriente olvidado, el alimento olvidado
Aunque el agua se excluye a menudo de las listas de nutrientes, es un componente esencial para el
mantenimiento de la vida que debe ser aportado por la dieta en cantidades muy superiores a las
que se producen en el metabolismo. El agua debe pues considerarse como un verdadero nutriente
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que debe formar parte de la alimentacin. De hecho, en la actualidad, muchos pases incluyen
entre sus recomendaciones dietticas la de ingerir una determinada cantidad de lquidos,
principalmente agua de bebida (1,5 a 2,5 litros/da = al menos 8 vasos al da, en climas
moderados), recomendacin que ya aparece en las pirmides nutricionales de algunos grupos de
poblacin. Adems, puesto que el cuerpo tiene una capacidad muy limitada para almacenar agua,
debe ser ingerida diariamente en cantidad aproximadamente igual a la que se pierde.
Normalmente la sensacin de sed, invitndonos a beber, permite satisfacer nuestras necesidades
de agua, pero no siempre ocurre as. Puesto que el mecanismo de la sed aparece cuando el
proceso de deshidratacin ya se ha iniciado, es aconsejable beber incluso aunque no se tenga sed.
No hay otra sustancia tan ampliamente involucrada en tan diversas funciones como el agua.
Todas las reacciones qumicas del organismo tienen lugar en un medio acuoso; sirve como
transportador de nutrientes y de sustancias necesarias para la vida de las clulas y tambin como
vehculo para eliminar productos de desecho; lubrica y proporciona soporte estructural a tejidos y
articulaciones. Pero quiz una de sus funciones ms importantes est relacionada con la
termorregulacin. Por su alto calor especfico, el agua es capaz de coger o ceder grandes
cantidades de calor sin que se modifique mucho la temperatura corporal, evitando as variaciones
de temperatura que podran ser fatales. Gracias a la gran cantidad de agua que tenemos, la
temperatura corporal permanece constante, independientemente de la temperatura ambiente.
Esta funcin termorreguladora tambin depende de otra de sus caractersticas fsicas, su alto
calor de vaporizacin, que permite, a travs de un mecanismo tan sencillo como la sudoracin,
eliminar una gran cantidad de calor. Cuando la temperatura de nuestro cuerpo aumenta (por
ejemplo en ambientes muy clidos o cuando se realizan ejercicios fsicos intensos), la evaporacin
del sudor sobre la superficie de la piel ayuda a eliminar de manera muy eficaz ese calor adicional
evitando un peligroso sobrecalentamiento.
Todo lo anterior pone de manifiesto la necesidad de mantener una correcta hidratacin para que
la cantidad de agua de nuestro cuerpo no disminuya por debajo de unos lmites muy estrictos. Una
reduccin de tan slo un 2% en el contenido total de agua puede alterar el mecanismo de
termorregulacin; una reduccin del 7% puede producir alucinaciones, y deshidrataciones del 10%
pueden producir la muerte.
Agua corporal
En el caso del hombre el agua constituye cerca de las dos terceras partes de su peso siendo, por
tanto, el componente cuantitativamente ms importante y su contenido se mantiene
prcticamente constante gracias a que nuestro organismo est dotado de diversos mecanismos
que regulan muy bien los ingresos y las prdidas de dicho lquido, algo que es extraordinariamente
vital.
Como porcentaje de la masa corporal, el contenido de agua es mayor en los hombres que en las
mujeres y tiende a disminuir con la edad en ambos sexos como consecuencia de los cambios que
se producen en la composicin corporal (prdida de masa magra e incremento de grasa corporal),
siendo en algunas personas mayores una causa importante de reduccin de peso en esta etapa de
la vida. Un hombre adulto tiene aproximadamente un 60% y una mujer una cantidad prxima al
50%.

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Balance hdrico
El balance entre la ingesta de lquidos y las prdidas tiene gran importancia y cualquier alteracin
del mismo puede poner en peligro la vida del individuo. Por ejemplo, un adulto sano y bien nutrido
puede vivir incluso 60 o 70 das sin consumir alimento, dependiendo evidentemente de las
reservas de grasa que tenga, pero sin agua la muerte se produce en pocos das.
El aporte de agua procede de tres fuentes principales:
Del consumo de lquidos: agua y otras bebidas.
Del agua de los alimentos slidos, pues casi todos contienen algo de agua y muchos (frutas,
verduras, hortalizas, leche,...) una cantidad considerable.
De las pequeas cantidades de agua que se producen en los procesos metablicos de
protenas, grasas e hidratos de carbono.
Las prdidas de agua incluyen la eliminada por orina, heces, por evaporacin a travs de la piel y
a travs de la respiracin. Estas prdidas aumentan considerablemente cuando se produce una
mayor sudoracin como consecuencia del calor ambiental o de la realizacin de ejercicio fsico
intenso y en situaciones de diarrea, infeccin, fiebre o alteraciones renales.
Una ingesta elevada de agua no presenta problemas fisiolgicos en una persona sana, porque el
exceso se elimina fcil y rpidamente por los riones. Pero una ingesta baja puede tener efectos
desastrosos. La hipohidratacin se corrige por una mayor ingesta de agua a travs de los alimentos
y las bebidas, mediada por la sensacin de sed, mecanismo muy efectivo haciendo beber despus
de periodos de privacin de lquidos.

Necesidades y requerimientos de agua


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Los requerimientos de agua del hombre estn estrechamente relacionados con numerosos
factores endgenos y exgenos: edad (que incide especialmente en nios y ancianos), tamao
corporal (de l depende la superficie de evaporacin), dieta (condiciona la carga osmtica a
eliminar), temperatura y humedad exteriores (factores fsicos exgenos que afectan a la velocidad
de evaporacin de cualquier lquido) o la actividad fsica (prdidas por sudor) y situaciones
fisiolgicas especiales como embarazo o lactancia materna. Por ello es difcil llegar a establecer
recomendaciones generales.
De cualquier manera se recomienda consumir unos 2 litros al da. La ingesta lquida, adems de
agua, puede incluir zumos, refrescos, infusiones, sopas, leche y aguas minerales. El alcohol y las
bebidas con cafena no deberan incluirse en esta recomendacin debido a su efecto diurtico.
En situaciones que cursan con diarrea, vmitos, en sndromes de malabsorcin, hemorragias,
quemaduras, fiebre, alteraciones renales, infecciones y/o ingesta de diurticos, la cantidad de
agua que se pierde puede presentar graves problemas si no se repone con prontitud y eficacia, por
lo que hay que cuidar especialmente su aporte. Durante el embarazo, las necesidades de lquidos
se modifican poco, gracias a mecanismos de adaptacin; sin embargo, durante la lactancia
materna es necesario consumir una cantidad adicional: unos 600 750 mL/da. Los nios
necesitan mayor cantidad de lquidos por su mayor superficie corporal y metabolismo basal con
respecto al peso. Adems, sus riones an no tienen la capacidad adecuada para concentrar
solutos.

Minerales
Se han descrito aproximadamente 20 minerales esenciales para el hombre. Segn las
cantidades en que sean necesarios y se encuentren en los tejidos corporales se distinguen dos
grandes grupos:
Macrominerales: calcio, fsforo, magnesio, sodio o potasio, cloro, azufre y
Microminerales o elementos traza que se encuentran en muy pequeas cantidades: hierro, cinc,
yodo, selenio, flor, manganeso, selenio, cromo, cobre o molibdeno.

La distincin entre estos dos grupos no implica una mayor o menor importancia nutricional de
unos o de otros, todos son igualmente necesarios para la vida.
A diferencia de las vitaminas que pueden ser fcilmente destruidas, los minerales son elementos
inorgnicos que siempre mantienen su estructura qumica. El hierro, por ejemplo, puede
combinarse temporalmente con otros elementos formando sales, pero sigue siendo hierro. Los
minerales no son destruidos o alterados por el calor, el oxgeno o los cidos, nicamente pueden
perderse por lixiviacin (en el agua de lavado y coccin de los alimentos, cuando sta no se
consume). Por ello, a diferencia de las vitaminas, no requieren un cuidado especial cuando los
alimentos que los contienen se someten a procesos culinarios.
Algunos minerales como el potasio pasan fcilmente a la sangre en la que circulan libremente y se
eliminan por los riones. Otros, como el calcio, necesitan transportadores para ser absorbidos y
circular por la sangre. Igual que las vitaminas liposolubles, los minerales ingeridos en exceso
pueden ser txicos.
Su biodisponibilidad -es decir, la medida en la que un nutriente es absorbido y utilizado- es
variable y depende de numerosos factores. Por ejemplo, hay alimentos que contienen sustancias
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que son capaces de unirse a algunos minerales formando compuestos complejos que el organismo
no puede absorber, reduciendo significativamente su disponibilidad. Este es el caso del cido ftico
que se encuentra principalmente en los cereales o del cido oxlico de las espinacas, por ejemplo.
Los minerales, como las vitaminas, no suministran energa al organismo pero tienen importantes
funciones reguladoras adems de su funcin plstica al formar parte de la estructura de muchos
tejidos. Son constituyentes de huesos y dientes (calcio, fsforo y magnesio), controlan la
composicin de los lquidos extracelulares (sodio, cloro) e intracelulares (potasio, magnesio y
fsforo) y forman parte de enzimas y otras protenas que intervienen en el metabolismo, como las
necesarias para la produccin y utilizacin de la energa (hierro, cinc, fsforo).

Calcio (Ca)
Es el mineral ms abundante en el organismo, formando parte de huesos y dientes
principalmente, que contienen el 99.9% de todo el calcio del cuerpo. En los huesos tiene dos
funciones: forma parte de su estructura y es una reserva de calcio para mantener una adecuada
concentracin en sangre (incluso cuando hay una deficiencia en la ingesta de calcio, la cantidad en
sangre es constante, pero a expensas del hueso). Hay que destacar su importante papel en el
crecimiento y en la formacin del tejido seo durante los primeros aos de vida y minimizando la
prdida de tejido seo en las personas mayores, previniendo la osteoporosis. Pero tambin
interviene en la funcin inmunitaria, en la contraccin y relajacin muscular, en la funcin
nerviosa y en la regulacin de la permeabilidad de las membranas, de la presin arterial y de la
coagulacin sangunea
Para evitar su deficiencia, que puede producir diferentes patologas seas (alteraciones en el
crecimiento en nios y osteoporosis en los adultos, caracterizada por una baja densidad sea), se
recomienda que la dieta aporte unos 1000-1500 mg/da.
Las principales fuentes de calcio de la dieta son la leche y sus derivados. Los pescados pequeos,
como las sardinas enlatadas o los boquerones fritos, cuando se consumen enteros, algunas
hortalizas y leguminosas y los alimentos fortificados contienen tambin cantidades apreciables de
este mineral.

El exceso de calcio durante un tiempo prolongado puede producir estreimiento, aumentar el


riesgo de formacin de clculos renales y alteraciones renales e interferir en la absorcin de otros
minerales como hierro y cinc. Las ingestas altas slo pueden producirse a travs del consumo de
suplementos.

Fsforo (P)
Es el segundo mineral ms abundante en el organismo. Aproximadamente un 85% se encuentra
combinado con el calcio en huesos y dientes, interviniendo, por tanto, en su adecuada
mineralizacin. El fsforo forma parte de todas las clulas y es constituyente del material gentico
(ADN y ARN), de algunos hidratos de carbono, lpidos (fosfolpidos que ayudan a transportar otros
lpidos en la sangre) y protenas (fosfoprotenas, como la casena de la leche). Es necesario para la
activacin de muchos enzimas y de las vitaminas del grupo B y participa en el metabolismo
energtico.
Se encuentra ampliamente distribuido en los alimentos, especialmente en los que son fuente de
protenas de origen animal (carnes, pescados, huevos, lcteos), en legumbres y frutos secos. Por
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ello, su deficiencia diettica prcticamente es desconocida. Adems, se aaden fosfatos a muchos


alimentos procesados. Dietas con una adecuada cantidad de energa y protena, aportan tambin
cantidades suficientes de fsforo.
Las ingestas recomendadas se han estimado, para un adulto, en unos 700 mg/da.
Concentraciones altas de fsforo pueden reducir los niveles de calcio e incrementar la prdida de
masa sea, si la ingesta de calcio es baja. La ptima relacin calcio/fsforo en la dieta se estima en
1.3/1
Magnesio (Mg)
Aproximadamente la mitad de todo el magnesio que hay en el cuerpo se encuentra en el hueso,
como reservorio y participando tambin en su adecuada mineralizacin. El resto se encuentra en
msculos y en tejidos blandos, donde acta como cofactor de cientos de enzimas intracelulares.
Participa, junto con el calcio, en la contraccin muscular y en la coagulacin de la sangre (el calcio
promueve estos procesos y el magnesio los inhibe). Interviene en el metabolismo de los hidratos
de carbono, en la transmisin del impulso nervioso y en el adecuado funcionamiento del sistema
inmunitario y ayuda a prevenir la caries dental.
El magnesio est ampliamente distribuido en los alimentos, especialmente en los de origen
vegetal: leguminosas, frutos secos, patatas y otras verduras y hortalizas. Se encuentra tambin en
algunos moluscos y crustceos. El consumo de aguas "duras" con un alto contenido en
magnesio puede contribuir tambin a la ingesta.
En Espaa, la dieta aporta 309 mg/da (103% de las ingestas recomendadas), la mayor parte
procedente de cereales (26%), verduras (18%), lcteos (16%), frutas y frutos secos (9.8%), carnes
(9.2%) y leguminosas (8.7%)
Hierro (Fe)
La mayor parte del hierro del organismo se encuentra formando parte de dos protenas: la
hemoglobina o pigmento rojo de la sangre y la mioglobina o protena de las clulas musculares; en
ambas, el hierro ayuda a transportar el oxgeno necesario para el metabolismo celular. El hierro
puede existir en dos estados inicos diferentes (oxidado o hierro frrico: Fe+++, y ferroso o
reducido: Fe++), por lo que puede actuar como cofactor de numerosas enzimas que intervienen en
las reacciones de oxido-reduccin del organismo.
La falta de hierro es una de las deficiencias nutricionales ms comunes. En una gran parte de la
poblacin, especialmente en las adolescentes y en las mujeres en edad frtil, la dieta no aporta
suficiente cantidad de hierro, por lo que en estas circunstancias las reservas van disminuyendo
poco a poco apareciendo finalmente la llamada anemia ferropnica. El hierro es almacenado en
cierta cantidad en rganos como el hgado.
En los alimentos, el hierro se encuentra en dos formas:
Hierro hemo en los de origen animal, formando parte de las protenas hemoglobina y mioglobina.
El hierro hemo se absorbe mucho mejor que el que se encuentra en los alimentos de origen
vegetal. Tienen cantidades apreciables de hierro hemo: sangre, vsceras (hgado, rin, corazn,
etc.), carnes rojas, aves y pescados (un 40% del hierro de la mayora de estos alimentos es hierro
hemo).
Hierro no hemo en los alimentos de origen vegetal, principalmente en leguminosas, frutos secos
y algunas verduras. El hierro vegetal se absorbe en muy pequeas cantidades.
Como media, un 10% del hierro que diariamente ingiere una persona es hierro hemo, del que se
absorbe ms de un 20%. Por ello, se recomienda que, al menos, un 25% del hierro sea hemo. Por
el contrario, slo un 2-20% del hierro no hemo es absorbido, dependiendo de las reservas de

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hierro y de otros factores dietticos. Por ejemplo, la vitamina C consumida favorece la absorcin
del hierro no hemo de los alimentos de origen vegetal.

Yodo (I)
La mayor parte del yodo se encuentra en la glndula tiroidea, siendo un constituyente esencial de
las hormonas sintetizadas en la misma, hormonas que regulan la temperatura corporal, la tasa
metablica, la reproduccin, el crecimiento, la produccin de clulas rojas o la funcin muscular y
nerviosa. Su deficiencia, todava frecuente en algunos grupos de poblacin, determina la
hipertrofia de la glndula tiroides conocida con el nombre de bocio y puede alterar el desarrollo
fetal.
Las fuentes dietticas ms importantes son los pescados y mariscos. El contenido en otros
alimentos es muy variable y depende de la concentracin de este elemento en el suelo y en las
dietas de los animales de procedencia.

Cinc (Zn)
El cinc es un mineral extraordinariamente verstil que forma parte de ms 100 enzimas,
relacionadas con el crecimiento, la actividad de la vitamina A o la sntesis de enzimas pancreticos.
Virtualmente, todas las clulas contienen cinc, pero las mayores concentraciones estn en el
hueso, en la glndula prosttica y en los ojos. Sin embargo, la mayor proporcin, un 60% de todo
el existente en el organismo, se encuentra en el tejido muscular, ya que ste representa una parte
muy importante de la masa celular.
Es fundamental para el sistema inmune, para el crecimiento y desarrollo. Es esencial para
mantener el sentido del gusto y, por tanto, el apetito, para facilitar la cicatrizacin de las heridas
y para el normal desarrollo del feto, entre otras importantes funciones.
Se encuentra presente en gran nmero de alimentos, fundamentalmente asociado con protenas,
siendo las carnes rojas, los pescados, la leche y las leguminosas, buenas fuentes de este elemento.
Las ostras son especialmente ricas en cinc. La fibra y los fitatos de los cereales pueden limitar su
absorcin.
Selenio (Se)
Es uno de los antioxidantes del organismo trabajando junto con la vitamina E y el enzima glutation
peroxidasa, que previene la formacin de radicales libres. Algunos estudios sugieren que su
deficiencia puede aumentar el riesgo de padecer enfermedad coronaria y algunos tipos de cncer.
Se encuentra en alimentos ricos en protenas, como carnes, pescados y cereales. El contenido de
selenio en los alimentos de origen vegetal vara segn la concentracin de este mineral en el
suelo.

Sodio (Na)
A lo largo de la historia, la sal (cloruro sdico (NaCl), que contiene sodio) ha sido un bien muy
apreciado. A menudo decimos "eres la sal de la vida" para mostrar nuestra admiracin por alguien.
Incluso la palabra "salario" procede de la palabra latina que significa sal. La sal ha sido el
conservante tradicional y para la mayor parte de la gente es un agente palatable que mejora el
sabor y la aceptacin de los alimentos. Es un componente habitual de la dieta, cuyo consumo en
exceso est relacionado, especialmente en las personas obesas, con la hipertensin arterial, uno

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de los principales factores de riesgo cardiovascular. Las necesidades en un adulto se estiman entre
500-1500 mg/da de Na.
Todos los lquidos del cuerpo contienen sodio, incluso la sangre, y su papel es crtico para regular
el balance hdrico. El sodio es el principal catin de los fluidos extracelulares del organismo. Es
necesario para la transmisin nerviosa y para la contraccin muscular.
El sodio se encuentra en algunos alimentos de forma natural -en cantidades relativamente bajas- o
aadido en forma de sal para su conservacin o tambin para aumentar su aceptacin: aceitunas,
bacon, panceta, jamn serrano, lomo embuchado, pescados salados o ahumados, precocinados,
aperitivos salados (patatas fritas, cortezas, frutos secos, etc.). Por ejemplo, 100 gramos de patatas
en crudo no tienen ms de 10 mg de sodio; sin embargo, la misma cantidad de patatas fritas
contiene ms de 200 mg de Na. La carne de vacuno tiene unos 60 mg/100 g; cantidad que se
incrementa extraordinariamente cuando se prepara en forma de hamburguesa = 990 mg/100 g. En
conjunto los alimentos pueden aportar hasta el 70% de todo el sodio que comemos.
Pero adems, el sodio procede tambin de la sal que se aade a los alimentos en el momento de
cocinarlos o de la que se aade directamente en la mesa que, en conjunto, constituye
aproximadamente un 25%. Porcentajes mucho menores proceden del agua que bebemos y de los
medicamentos. Por todo lo anterior, la dieta generalmente aporta ms sal de la que el cuerpo
necesita y una ingesta alta se asocia con hipertensin arterial.

Potasio (K)
El potasio ejerce una accin complementaria a la del sodio en el funcionamiento de las clulas,
pero a diferencia de ste, el potasio es el principal catin intracelular. Juega un importante papel
en el mantenimiento del balance hidroelectroltico y de la integridad celular; en la transmisin
nerviosa y en la contraccin celular. Las necesidades diarias se estiman en unos 3500 mg para un
adulto.
Las principales fuentes de potasio son: frutas, verduras y hortalizas frescas, principalmente patatas
(570 mg/100 g de parte comestible) y pltanos (350 mg/100 g), frutos secos, leguminosas, cacao y
chocolate, leche y, especialmente, el caf liofilizado (4000 mg/100 g de producto). Las dietas con
bajo contenido en potasio pueden aumentar la presin arterial.
La ingesta media de potasio en la poblacin espaola es de 3.5 g y procede, principalmente, de
verduras y hortalizas (1.14 g), lcteos (0.61 g), frutas (0.47 g) y carnes (0.45 g).

Vitaminas
Las vitaminas son micronutrientes orgnicos, sin valor energtico, necesarias para el hombre en
muy pequeas cantidades y que deben ser aportadas por la dieta, por la alimentacin, para
mantener la salud.
Algunas pueden formarse en cantidades variables en el organismo (vitamina D y niacina se
sintetizan endgenamente (la primera se forma en la piel por exposicin al sol y la niacina puede
obtenerse a partir del triptfano) y las vitaminas K2, B1, B2 y biotina son sintetizadas por bacterias
intestinales). Sin embargo, generalmente esta sntesis no es suficiente para cubrir las necesidades.
Su gran importancia en el mantenimiento de la salud (haciendo honor a su nombre: "vita" significa
vida) queda demostrada por la aparicin de las enfermedades deficitarias que provoca su falta en
la dieta: la deficiencia de vitamina A puede producir ceguera y la falta de vitamina D puede
retardar el crecimiento de los huesos. Adems, hoy se sabe que su papel nutricional va ms all de
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la prevencin de las enfermedades deficitarias o carenciales. Pueden tambin ayudar a prevenir


algunas de las enfermedades crnicas ms prevalentes en las sociedades desarrolladas. La
vitamina C, por ejemplo, no slo previene la enfermedad deficitaria conocida como escorbuto,
tambin parece proteger o prevenir la aparicin de ciertos tipos de cncer. La vitamina E, un
potente antioxidante, es un factor de proteccin en la enfermedad cardiovascular y los folatos
ayudan a prevenir defectos del tubo neural en el feto. Aunque se describan aisladamente, muchas
de ellas actan conjunta y armnicamente en el organismo, como por ejemplo las vitaminas del
grupo B en el metabolismo energtico.
Son qumicamente muy heterogneas y clsicamente se han clasificado en dos grandes grupos en
funcin de su solubilidad :
Liposolubles (A, D, E y K), solubles en lpidos pero no en el agua y, por tanto, vehiculizadas
generalmente en la grasa de los alimentos . Estas pueden acumularse y provocar toxicidad cuando
se ingieren en grandes cantidades.
Hidrosolubles (vitaminas del grupo B [B1, B2, niacina, cido pantotnico, B6, biotina, cido flico,
B12] y vitamina C), contenidas en los compartimentos acuosos de los alimentos.

Es importante conocer la disponibilidad de las vitaminas en los alimentos. Esta depende de dos
factores: de la cantidad de vitamina que contiene el alimento y de la cantidad absorbida y utilizada
por el organismo (biodisponibilidad de las vitaminas). Conocer su biodisponibilidad es un tema
complejo pues depende de numerosos factores: de la eficacia del proceso digestivo, del estado
nutricional en vitaminas de la persona y tambin, entre otros, del mtodo de preparacin al que
se somete el alimento.
Las vitaminas son muy sensibles a diferentes agentes fsicos y qumicos (calor, luz, oxidantes,
reductores, humedad, cidos, bases) por lo que pueden sufrir prdidas durante los procesos
culinarios, especialmente las vitaminas C, cido flico y B1. Parte de las hidrosolubles pueden ser
tambin eliminadas con el agua de lavado y de coccin. Durante la coccin puede llegar a perderse
prcticamente toda la vitamina C y hasta un 40% de la tiamina, por ejemplo. La radiacin
ultravioleta del sol o de los fluorescentes puede destruir parte de la riboflavina de aquellos
alimentos que se almacenan en recipientes de cristal transparente.
Las vitaminas, aportadas por los alimentos en diferentes formas, son absorbidas principalmente
en el intestino delgado mediante mecanismos de difusin pasiva, difusin facilitada o transporte
activo. Las liposolubles son absorbidas en forma de micelas por va linftica, pasan a circulacin
sangunea para alcanzar los tejidos donde ejercen su papel y despus son eliminadas a travs de
las heces (liposolubles, cido flico y B12) y de la orina (A, B1, B2, niacina, cido pantotnico, B6,
biotina, y C). En la sangre, las hidrosolubles pueden circular libremente, pero las liposolubles
necesitan transportadores, en muchos casos especficos para cada una de ellas. Slo las vitaminas
E, C y una forma de vitamina K son activas sin transformacin previa. Otras se encuentran en los
alimentos en forma inactiva, como precursores o provitaminas.
Ciertas vitaminas pueden ser almacenadas en el organismo: D y E en tejido adiposo y msculo, y
vitaminas A, E, cido flico y B12 en el hgado. Para las vitaminas B12, A y cido flico las reservas
pueden cubrir las necesidades de 3 a 5 aos, de 1 a 2 aos y de 3 a 4 meses, respectivamente. El
resto no se almacena de forma significativa por lo que deben ser aportadas regularmente por la
alimentacin. De todas, slo las vitaminas A y D pueden ser txicas en cantidades elevadas.

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Las vitaminas estn implicadas en cuatro grandes tipos de funciones:


Accin coenzimtica, segn la cual se combinan con protenas para formar enzimas
metablicamente activas que intervienen en mltiples e importantes reacciones (regulacin del
metabolismo) que no podran llevarse a cabo sin su presencia (A, K, B1, B2, niacina, B6, cido
pantotnico, biotina, cido flico, B12, C ); ayudan a los enzimas a liberar la energa de los hidratos
de carbono, lpidos y protenas contenidos en los alimentos y facilitan el trabajo de las clulas.
Transferencia de protones y electrones (E, K, B2, niacina, cido pantotnico, C)
Estabilizacin de membranas (vitamina E)
Funcin de tipo hormonal (vitamina D)
Pueden agruparse tambin en: antianmicas (B12, cido flico), antioxidantes (C, E, carotenos),
antixeroftlmica (A), antirraqutica (D), antihemorrgica (K).
Como nutrientes, su falta en la dieta puede producir una enfermedad con sintomatologa clnica
caracterstica que slo curar cuando se consuma de nuevo la vitamina implicada. En los pases en
vas de desarrollo, estas deficiencias clnicas (beri-beri, pelagra, etc.) siguen siendo un importante
problema de salud pblica. En las sociedades desarrolladas, sin embargo, prcticamente han
desaparecido los clsicos cuadros de avitaminosis, pero existen grupos de poblacin en riesgo con
deficiencias subclnicas o marginales debido a diferentes circunstancias (bajo consumo de
alimentos -personas de edad, regmenes de adelgazamiento mal programados-, gestantes,
lactantes, problemas de absorcin, alcoholismo crnico, etc.). Estudios recientes indican que
niveles sanguneos adecuados de vitaminas pueden tener tambin un papel protector previniendo
la aparicin de ciertas enfermedades degenerativas (cardiovasculares, cncer, cataratas,
maculopatas, etc.).

Vitamina A, retinol, carotenos (provitamina A)


Vitamina liposoluble, esencial para prevenir la ceguera nocturna, para la visin, para un adecuado
crecimiento y funcionamiento del sistema inmunitario y para mantener la piel y las mucosas sanas,
pues participa en la sntesis proteica y en la diferenciacin celular. Su falta en la dieta provoca una
enfermedad denominada xeroftalmia, principal causa de ceguera en los nios y todava frecuente
en muchas partes del mundo, en la que los ojos desarrollan lceras y la crnea se vuelve opaca,
produciendo ceguera. Su falta tambin disminuye la resistencia a las infecciones y produce
alteraciones digestivas, nerviosas, musculares y en la piel.
En los alimentos se presenta en dos formas:
Como retinol (vitamina A ya preformada) en los de origen animal (hgado, leche entera y
mantequilla, principalmente).

Como carotenos que pueden ser convertidos en retinol en el organismo. Los carotenos se
encuentran en los vegetales, especialmente en las verduras y hortalizas (zanahorias, grelos,
espinacas, tomates, etc.) y en algunas frutas.
Por ello, la actividad vitamnica A se expresa en forma de equivalentes de retinol (ER) (se mide en
microgramos) incluyendo el retinol y la contribucin de los carotenos.

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Los carotenos son pigmentos de color rojo, amarillo, naranja, etc. de los que se han aislado varios
cientos en los alimentos de origen vegetal (ms de 500). Sin embargo, slo unos pocos pueden
convertirse en retinol o vitamina A. De todos ellos, el ms activo es el beta-caroteno.
Otros carotenoides provitamnicos A son alfa-caroteno, ganma-caroteno y beta-criptoxantina. Los
carotenos, adems de su papel como provitamina A, tambin actan como antioxidantes y
anticancergenos en el organismo, jugando un importante papel preventivo en algunas
enfermedades degenerativas.
Otros carotenoides sin actividad provitamnica A son, entre otros, el licopeno, un pigmento de
color rojo muy abundante en los tomates, sanda y cerezas, cuyo consumo se ha relacionado
epidemiolgicamente con una menor incidencia de enfermedad cardiovascular, de cncer de
prstata y de cncer gastrointestinal.
Otro carotenoide, la lutena, que se encuentra en acelgas, espinacas, apio verde y brcol, es un
antioxidante mucho ms potente que el beta-caroteno y parece actuar como factor de proteccin
en la degeneracin macular, una enfermedad ocular muy frecuente en las personas mayores.
En la dieta media de los espaoles, la mayor parte del retinol procede de carnes (60%) y de
lcteos (21%). Los carotenos estn suministrados por verduras y hortalizas (73%) y frutas (22%).
El retinol, como vitamina liposoluble, consumida en grandes cantidades (ms de 10 veces las
ingestas recomendadas) puede resultar txico. Los carotenos son menos txicos pues en el
organismo no se convierten totalmente en retinol. Cuando se consumen excesivamente pueden
acumularse debajo de la piel y colorear las mucosas, pero sin peligro.

Vitamina D
La vitamina D, colecalciferol (D3), ergocalciferol (D2) tiene un papel destacado en la
mineralizacin de los huesos, pues favorece la absorcin intestinal de calcio y fsforo y
aumenta su reabsorcin renal. Recientemente se han descubierto otras muchas funciones
relacionadas con el sistema nervioso, el cerebro, el pncreas, etc.
Se obtiene de la dieta (pescados grasos, yema del huevo, hgado, lcteos, mantequilla) y,
principalmente, de la sntesis cutnea mediada por la radiacin ultravioleta del sol a partir de
un precursor que se encuentra en la piel: el 7-dehidrocolesterol (sintetizado en el hgado a
partir de colesterol). Si existe una adecuada exposicin al sol, la cantidad de vitamina formada
en la piel puede ser suficiente para cubrir las necesidades, desapareciendo, en este caso, el
carcter de nutriente y la "obligatoriedad" de ser aportado por la dieta. De cualquier manera,
existen numerosos factores que condicionan la adecuada sntesis cutnea, por lo que el aporte
diettico de la vitamina es necesario para muchas personas:
Personas mayores que tienen menores niveles cutneos del precursor, menor exposicin al
sol y cuando se exponen lo hacen con el cuerpo cubierto.
Personas que viven en pases poco soleados a los que no llega suficiente radiacin
ultravioleta, especialmente en invierno.
Personas con alto grado de melanizacin.
Personas que permanecen mucho tiempo en interiores o personas inmovilizadas.
Su deficiencia, por una ingesta deficitaria o por una inadecuada exposicin al sol, da lugar a
raquitismo en los nios y a osteomalacia en los adultos. En las personas de edad avanzada, su
carencia puede contribuir a la aparicin de osteoporosis, caracterizada por una prdida de
masa sea.
La mayor parte de la ingesta media, que generalmente no alcanza las ingestas recomendadas,
procede del grupo de pescados (72%). Otros grupos de alimentos como huevos o lcteos
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suministran cantidades mucho menores.


Los mrgenes de seguridad para evitar cuadros de toxicidad se estiman en 10 veces las
ingestas recomendadas.
Vitamina E
La vitamina E (tocoferoles) es un potente antioxidante que protege a los lpidos y otros
componentes de las clulas del dao oxidativo, de esta manera interviene en el mantenimiento de
la estructura de las membranas celulares. Es especialmente til evitando la oxidacin de los cidos
grasos poliinsaturados (AGP); por ello, se recomienda que exista una adecuada relacin entre la
ingesta de esta vitamina y la de AGP:
Vitamina E (mg) / AGP (g) = 0.4 - 0.6.

Afortunadamente, los alimentos con mayor cantidad de AGP suelen tener tambin un alto
contenido de esta vitamina. Por ejemplo, el aceite de girasol, uno de los alimentos ms ricos en
AGP, tiene tambin el mayor contenido en vitamina E de entre los alimentos que habitualmente
consumimos. Se encuentra tambin en otros aceites vegetales, en frutos secos y huevos. En la
dieta media de los espaoles los aceites vegetales suministran el 79% de la vitamina E consumida.
Puede destruirse fcilmente por accin del calor y del oxgeno del aire.
Una ingesta que cubra adecuadamente las ingestas recomendadas parece comportarse como
factor de proteccin en la enfermedad cardiovascular, al proteger de la oxidacin a las
lipoprotenas de baja densidad (LDL), uno de los principales factores de riesgo de dicha patologa.
La vitamina E acta conjunta y sinrgicamente con el mineral selenio, otro antioxidante del
organismo.
Es una de las vitaminas liposolubles menos txicas.
Vitamina K
La vitamina K, filoquinona (K1), menaquinona (K2), es necesaria para la sntesis de los numerosos
e importantes factores de la coagulacin, por lo que su falta puede prolongar peligrosamente el
tiempo de hemorragia. Su presencia en cantidades adecuadas puede marcar la diferencia entre la
vida y la muerte. Tambin participa en la sntesis de protenas seas especficas y en el
metabolismo de ciertas protenas fijadoras de calcio, colaborando de esta manera en el adecuado
desarrollo del hueso. De hecho, algunos estudios han observado una correlacin positiva ente la
ingesta de vitamina K y la densidad sea.
Puede ser sintetizada por las bacterias de la flora intestinal y aproximadamente la mitad de los
requerimientos pueden obtenerse de esta manera. La destruccin de la flora tras el consumo
prolongado de antibiticos puede comprometer esta fuente de la vitamina. Otro grupo de riesgo
por falta del aporte endgeno son los recin nacidos, que nacen con un aparato digestivo estril.
Prcticamente no se almacena por lo que las pequeas reservas duran pocas horas.
En los alimentos, la mayor cantidad se encuentra en las verduras, especialmente en las de hoja
verde, y en las leguminosas.

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Vitamina B1 o Tiamina
Forma parte de un coenzima que interviene en el metabolismo energtico, en la liberacin de la
energa de los hidratos de carbono. Por ello, las ingestas recomendadas de tiamina se estiman en
funcin de la ingesta energtica (0.4 mg por 1000 kcal). Juega tambin un importante papel en la
transmisin nerviosa.
La deficiencia de tiamina, muy poco frecuente en los pases desarrollados, da lugar a la aparicin
de la enfermedad denominada "beri-beri" (del cingals beri: debilidad; beri-beri: "no puedo- no
puedo") que se manifiesta con una serie de sntomas generales, alteraciones neurolgicas,
musculares y trastornos cardacos. Se observ por primera vez en Asia, donde la poblacin obtiene
la mayor parte de la energa a partir del arroz pulido o descascarillado en el que las partes ms
externas del grano, las ms ricas en tiamina, se han eliminado. La deficiencia tambin puede
producirse en el alcoholismo crnico, pues el alcohol adems de no aportar nutrientes aumenta la
excrecin urinaria de tiamina.
Es una vitamina que puede destruirse fcilmente por el calor. Se encuentra ampliamente repartida
y las fuentes ms importantes son hgado, carne de cerdo, cereales (especialmente los
enriquecidos, pues los cereales refinados tienen, sin embargo, muy pequeas cantidades), huevos,
leguminosas, frutas y verduras. En la dieta media de los espaoles, que aporta suficiente cantidad
de esta vitamina, la mayor parte procede de carnes (31%), cereales (21%), verduras y hortalizas
(15%) y lcteos (11%).

Vitamina B2 o Riboflavina
Como la tiamina, la riboflavina tambin est implicada en la liberacin de energa de hidratos de
carbono, grasas y protenas. Por ello, sus necesidades dependen tambin del contenido calrico de
la dieta (0.6 mg/1000 kcal). Otras funciones estn relacionadas con el mantenimiento de una
adecuada salud ocular y de la piel. Su deficiencia (arriboflavinosis), muy rara, se manifiesta por una
serie de sntomas cutneo-mucosos (lceras en las comisuras de los labios), nerviosos y oculares
(fotofobia). Pueden producirse desnutriciones subclnicas o marginales (sin manifestaciones
clnicas) en alcohlicos crnicos, en las personas mayores con una alimentacin inadecuada o en
los vegetarianos estrictos. Se encuentra principalmente en lcteos (antiguamente se llamaba
lactoflavina), hgado, carnes, huevos y frutos secos. Si la dieta incluye habitualmente lcteos, stos
son la principal fuente de riboflavina.

Es una vitamina muy sensible a la radiacin ultravioleta y la irradiacin. Sin embargo, es estable al
calor, por lo que no se destruye durante el cocinado

Vitamina B3, Niacina o Vitamina PP


El nombre de niacina incluye dos forma qumicas: cido nicotnico y nicotinamida. Los dos
coenzimas en los que participa la niacina son fundamentales en el metabolismo energtico,
especialmente en el metabolismo de la glucosa, de la grasa y del alcohol. Las ingestas
recomendadas se estiman igualmente en funcin de la energa: 6.6 mg/1000 kcal. Otras funciones
estn relacionadas con el sistema nervioso, el aparato digestivo y la piel.

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La pelagra, nombre que recibe la deficiencia de esta vitamina, produce sntomas como diarrea,
dermatitis, demencia y puede llegar a producir la muerte. Puede aparecer en grupos de poblacin
que basan su dieta casi exclusivamente en el maz, sin consumir otras fuentes de protena. Aunque
el maz contiene cido nicotnico, ste se encuentra ligado a hidratos de carbono complejos y a
pequeos pptidos que impiden su absorcin y por tanto su utilizacin. Sin embargo, cuando el
maz se prepara en condiciones alcalinas, como las que se dan en la preparacin de las tortillas
mejicanas (dejndolas toda la noche en agua de cal), el cido nicotnico se libera y puede
absorberse.
Puede obtenerse directamente de la dieta (carnes, pescados, patatas, pan, cereales, frutos secos)
o tambin a partir del aminocido triptfano (leche y huevos, principalmente) (para obtener 1 mg de
niacina se requieren tericamente 60 mg de triptfano).

Vitamina B5 o cido Pantotnico


Interviene en numerosas etapas de la sntesis de lpidos, neurotransmisores, hormonas
esteroideas y hemoglobina. Participa tambin en el metabolismo energtico. La ingesta adecuada
para un adulto es de 5 mg/da.
La vitamina, que se destruye fcilmente con el calor durante el cocinado, se encuentra en hgado
(4 10 mg/100 g de parte comestible de alimento), riones, carnes, pescados, leguminosas,
huevos, lcteos, judas, lentejas, cereales integrales, verduras y frutas (0 0.4 mg/100 g de
alimento).

Vitamina B6 o Piridoxina
Tambin denominada piridoxal o piridoxamina, la vitamina B6 interviene en el metabolismo de
las protenas y de los cidos grasos, en la formacin de hemoglobina, de cidos nucleicos (ADN o
ARN) y de la lecitina. Ayuda a convertir triptfano en niacina y en serotonina. Otras funciones la
relacionan con la funcin cognitiva, la funcin inmune y la actividad de las hormonas esteroideas.
Las ingestas recomendadas de los adultos se han establecido en 1.6-1.8 mg/da, con un lmite
superior de 100 mg/da, pues puede ser txica en exceso. Puesto que participa en el metabolismo
proteico, la ingesta tambin se relaciona con la de protena: se recomienda que la relacin
vitamina B6 (mg) /protena (g) en la dieta sea mayor de 0.02.
La deficiencia conduce a irritabilidad, debilidad, insomnio y a alteraciones de la funcin inmune,
entre otras. El alcohol, consumido de forma crnica, puede contribuir a la destruccin y a la
prdida de la vitamina.
Est ampliamente distribuida en carnes, pescados, huevos y cereales y cuando estos alimentos se
cocinan puede perderse parte de la vitamina. En Espaa, un 30% de la vitamina ingerida procede
de verduras y hortalizas; 25% de carnes; 13% de cereales; 13% de frutas y 10% de lcteos.
Vitamina B8 o Biotina
Interviene en el metabolismo de hidratos de carbono, cidos grasos y algunos aminocidos. La
deficiencia es muy rara en el hombre pero puede producirse experimentalmente tras el consumo
diario de grandes cantidades de clara de huevo cruda que contiene una protena, la avidina, que al
unirse a la biotina impide su absorcin. La ingesta adecuada se ha estimado para un adulto en
unos 30 mcg/da.

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Se encuentra en hgado (20 30 mcg/100 g de alimento), riones, huevos, lcteos, carnes,


pescados, cereales integrales, leguminosas, verduras y frutas (0.1 5 mcg/100 g de alimento).
La biotina tambin es sintetizada por las bacterias del tracto gastrointestinal, aunque realmente
no se sabe qu cantidad de la sintetizada se absorbe. Es termoestable pero sensible a las
radiaciones ultravioletas
cido flico o Vitamina B9
El cido flico (folatos o folacina) tiene diversas funciones pero es especialmente importante en la
formacin de las clulas sanguneas y del ADN en las clulas en fase de divisin rpida, por lo que
sus necesidades se incrementan durante las primeras semanas de la gestacin. Bajos niveles
causan anemia megaloblstica y defectos del tubo neural en el feto (malformaciones congnitas
que afectan a la formacin del sistema nervioso central). Actualmente, su deficiencia tambin se
considera un factor de riesgo independiente en la enfermedad cardiovascular, al determinar, junto
con deficiencias en las vitaminas B6 y B12, aumentos en la concentracin del aminocido
homocistena que parece favorecer la coagulacin y el deterioro de la pared arterial.
El cido flico se encuentra en las verduras de hoja verde (espinacas, acelgas), hgado,
leguminosas y semillas. Hay que tener en cuenta que se destruye fcilmente por el calor y el
oxgeno.
Vitamina B12 o Cianocobalamina
Es necesaria, junto con el cido flico, para las clulas en fase de divisin activa como las
hematopoyticas de la mdula sea. Su deficiencia da lugar a una forma caracterstica de anemia la anemia perniciosa- y a la degeneracin de las neuronas, generalmente consecuencia de una
deficiencia hereditaria de la protena necesaria para que se absorba la vitamina B12. Se encuentra
exclusivamente en los alimentos de origen animal (hgado, carnes, pescados, huevos y leche), por
lo que puede existir riesgo a largo plazo de deficiencia en los vegetarianos estrictos.
Como consecuencia del alto consumo de alimentos de origen animal en las sociedades
desarrolladas, la ingesta de vitamina B12 es alta, superando ampliamente las ingestas
recomendadas. En Espaa es de 8.3 mcg/da, suministrada por carnes (53%), pescados (25%),
lcteos (15%) y huevos (6.4%).
Vitamina C o cido Ascrbico
Es necesaria para la sntesis de colgeno, para la correcta cicatrizacin, el normal funcionamiento
de las glndulas adrenales y para facilitar la absorcin del hierro de los alimentos de origen
vegetal. Su carencia, actualmente rara, produce escorbuto, caracterizado por la aparicin de
hemorragias especialmente en los vasos de pequeo calibre. Por sus propiedades antioxidantes
juega un importante papel en la prevencin de las cataratas, algunos tipos de cncer y otras
enfermedades degenerativas. Se encuentra en frutas y hortalizas, especialmente en ctricos,
fresas, tomates, pimientos y patatas.
Es extraordinariamente termosensible y lbil a la accin del oxgeno y a las radiaciones
ultravioletas, por lo que las prdidas durante los procesos culinarios son importantes. Es la ms
lbil de todas las vitaminas hidrosolubles.
Digestin y absorcin de nutrientes
Proceso de digestin de alimentos
Digestin de los alimentos y absorcin de nutrientes

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Un alimento es realmente incorporado al organismo despus de ser digerido, es decir, degradado


fsica y qumicamente para que sus componentes puedan ser absorbidos, es decir, puedan
atravesar la pared del aparato digestivo y pasar a la sangre (o a la linfa).
Proceso de digestin
Antes de que todos estos componentes puedan ser utilizados o metabolizados, los alimentos
deben sufrir en el cuerpo diversos cambios fsicos y qumicos que reciben el nombre de digestin y
que los hacen "absorbibles", aunque no siempre es necesario que se produzca algn cambio para
que el componente se absorba. Por ejemplo, el agua, los minerales y ciertos hidratos de carbono
se absorben sin modificacin previa. En otros casos, el proceso culinario ya inicia cambios
qumicos en el alimento antes de entrar en el cuerpo: el cocinado ablanda las fibras de carne y la
celulosa de los alimentos de origen vegetal y gelatiniza el almidn. Sin embargo, el verdadero
proceso de la digestin no comienza hasta que el alimento est en el aparato digestivo. En el
proceso de digestin tambin intervienen las glndulas salivares, el hgado y el pncreas y est
regulado por mecanismos nerviosos y hormonales.
La digestin consiste en dos procesos, uno mecnico y otro qumico. La parte mecnica de la
digestin incluye la masticacin, deglucin, la peristalsis y la defecacin o eliminacin de los
alimentos. En la boca se produce la mezcla y humectacin del alimento con la saliva, mientras ste
es triturado mecnicamente por masticacin, facilitando la deglucin. La saliva contiene ptialina,
una enzima que hidroliza una pequea parte del almidn a maltosa. De la boca, el alimento pasa
rpidamente al esfago y al estmago, donde se mezcla con los jugos gstricos constituidos por
pepsina (una enzima que comienza la digestin de la protenas), cido clorhdrico y el factor
intrnseco, necesario para que la vitamina B12 se absorba posteriormente. El tiempo de
permanencia del quimo (mezcla semilquida del alimento) (2-4 horas) depende de mltiples
factores, como por ejemplo, el tipo de alimento. Aquellos ricos en grasas permanecen ms tiempo
y los que tienen grandes cantidades de hidratos de carbono pasan rpidamente.
En el intestino delgado tiene lugar la mayor parte de los procesos de digestin y absorcin. El
alimento se mezcla con la bilis, el jugo pancretico y los jugos intestinales. Durante la fase qumica
de la digestin diferentes enzimas rompen las molculas complejas en unidades ms sencillas que
ya pueden ser absorbidas y utilizadas. Algunas de las enzimas ms importantes son la lipasa (que
rompe las grasas en cidos grasos), la amilasa (que hidroliza el almidn) y las proteasas (tripsina y
quimotripsina, que convierten las protenas en aminocidos).
En el intestino grueso, las sustancias que no han sido digeridas pueden ser fermentadas por las
bacterias presentes en l, dando lugar a la produccin de gases. Igualmente pueden sintetizar
vitaminas del grupo B y vitamina K, aportando cantidades adicionales de estas vitaminas que sern
absorbidas.
Proceso de absorcin de nutrientes
El proceso de absorcin de nutrientes se produce principalmente y con una extraordinaria eficacia
a travs de las paredes del intestino delgado, donde se absorbe la mayor parte del agua, alcohol,
azcares, minerales y vitaminas hidrosolubles as como los productos de digestin de protenas,
grasas e hidratos de carbono. Las vitaminas liposolubles se absorben junto con los cidos grasos.
La absorcin puede disminuir notablemente si se ingieren sustancias que aceleran la velocidad de
trnsito intestinal, como la fibra diettica ingerida en grandes cantidades y los laxantes.
Igualmente, la fibra y el cido ftico pueden reducir la absorcin de algunos minerales, como el
hierro o el zinc, por ejemplo. En la enfermedad celaca (o intolerancia al gluten), la destruccin de
las vellosidades intestinales puede reducir significativamente la superficie de absorcin.
En el intestino grueso, donde se reabsorbe una importante cantidad de agua del residuo que llega
del intestino delgado, se almacenan las heces hasta ser excretadas por el ano. Las heces, adems

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de los componentes no digeridos de los alimentos, contienen gran cantidad de restos celulares,
consecuencia de la continua regeneracin de la pared celular.
Una vez absorbidos los nutrientes son transportados por la sangre hasta las clulas en las que van
a ser utilizados.
Los cidos grasos que pasan a la pared intestinal son transformados inmediatamente en
triglicridos que sern transportados hasta la sangre por la linfa. La grasa puede ser transformada
posteriormente en el hgado y finalmente se deposita en el tejido adiposo, una importante reserva
de grasa y de energa.
Los hidratos de carbono en forma de monosacridos pasan a la sangre y posteriormente al hgado
desde donde pueden ser transportados como glucosa a todas las clulas del organismo para ser
metabolizada y producir energa. La insulina es necesaria para la incorporacin de la glucosa a las
clulas. Los monosacridos tambin pueden ser transformados en glucgeno, una fuente de
energa fcilmente utilizable que se almacena en el hgado y en los msculos esquelticos.
Los aminocidos de las protenas pasan igualmente a la sangre y de sta al hgado.
Posteriormente pueden pasar a la circulacin general para formar parte del pool de aminocidos,
un importante reservorio que ser utilizado para la sntesis de protenas estructurales y enzimas.
Los aminocidos en exceso tambin pueden ser oxidados para producir energa.

Los Alimentos
Los alimentos: fuentes de energa y nutrientes
El conocimiento de la composicin nutricional de los alimentos y los diferentes grupos en que
estos se clasifican es fundamental para la preparacin de dietas, pues simplifica y ayuda
extraordinariamente en la eleccin de los alimentos y mens que formarn parte de la dieta.
El hombre para mantener la salud desde el punto de vista nutricional, necesita consumir
diariamente una determinada cantidad/calidad de energa y de unos 50 nutrientes que se
encuentran almacenados en los alimentos. Gracias a las diversas adaptaciones que ha
desarrollado a lo largo de su evolucin, en la actualidad, puede utilizar o consumir una amplia
gama de productos o alimentos para obtener la energa y los nutrientes necesarios.
Segn el Cdigo Alimentario Espaol, los alimentos son aquellas sustancias o productos de
cualquier naturaleza que, por sus componentes, caractersticas, preparacin y estado de
conservacin, son susceptibles de ser habitual e idneamente utilizados para la normal nutricin
humana, como fruitivos o como productos dietticos en casos especiales de nutricin humana.

Qu aportan los alimentos?


Los alimentos son almacenes dinmicos de nutrientes -de origen animal o vegetal, slidos o
Lquidos, naturales o transformados- que una vez ingeridos aportan:
otra forma de energa, pues el hombre necesita un aporte continuo de energa.

Materiales para el crecimiento, la reparacin de los tejidos y la reproduccin.


Sustancias necesarias para la regulacin de los procesos de produccin de energa, crecimiento y
reparacin de tejidos.
Adems, los alimentos tienen tambin un importante papel proporcionando placer y palatabilidad
a la dieta.
Los componentes de los alimentos que desempean estas funciones son los nutrientes:
sustancias necesarias para la salud que no pueden ser sintetizadas por el organismo y que por
tanto deben ser ingeridas a travs de los alimentos y la dieta y cuya carencia va a producir una
patologa determinada que slo curar con la administracin del nutriente en cuestin.
Hidratos de carbono, protenas y grasas o lpidos se denominan macronutrientes y son los
mayoritarios en los alimentos. A partir de ellos se obtiene la energa que el organismo necesita:

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1 g de grasa 9 kcal/g
1 g de protena 4 kcal/g
1 g de hidratos de carbono

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9 kcal/g
4 kcal/g
3.75 kcal o 4 kcal/g

De manera que la composicin cuantitativa de estos 3 componentes en el alimento determina su


aporte de energa, bastar multiplicar la cantidad de cada uno de ellos por estos factores para
conocer las caloras que aporta. Aquellos que estn formados mayoritariamente por lpidos sern
los que aporten mayor cantidad de energa.
El alcohol, que no es un nutriente, cuando se consume moderadamente (menos de 30 g de etanol
al da) tambin puede aportar energa con un rendimiento de 7 kcal/gramo de etanol. El consumo
excesivo satura los sistemas enzimticos que intervienen en el metabolismo del alcohol y ste no
se metaboliza, aumentando los niveles en sangre, la alcoholemia, y los efectos indeseables.
Minerales y vitaminas, tambin denominados micronutrientes, se necesitan y se encuentran en
los alimentos en cantidades mucho ms pequeas. Dentro de las vitaminas se observan grandes
diferencias cuantitativas en los alimentos: concentraciones de pocos microgramos para la vitamina
B12 o el cido flico y de varas decenas de miligramos para la vitamina C.
No olvidemos en este breve recuerdo a otros constituyentes importantes de los alimentos: El
agua, un componente comn en prcticamente todos los alimentos, cuyo contenido es
extraordinariamente variable y del que depende la concentracin del resto de los nutrientes y, por
tanto, el valor nutritivo del alimento (0% en aceites, azcar o galletas y 96% en meln y sanda).
Fibra diettica o alimentaria, con un papel destacado en la mecnica digestiva y en la prevencin
de algunas enfermedades crnico-degenerativas.

Otros componentes bioactivos de los alimentos


Adems de la fraccin nutritiva formada por los componentes anteriores, los alimentos contienen
una fraccin no nutritiva, mucho ms numerosa, especialmente en los alimentos de origen vegetal,
y que a su vez est constituida por dos partes:
Componentes naturales de los alimentos (aromas, pigmentos, etc.), importantes en su relacin
con el entorno y que le proporcionan sus caractersticas sensoriales y organolpticas (color, olor,
textura, sabor, aroma, etc.). Muchos de ellos pueden jugar un importante papel como factores de
proteccin frente al estrs oxidativo y a la carcinognesis (licopeno en tomates; alium en el ajo y la
cebolla; lutena en vegetales de hoja verde; limoneno en los ctricos; resveratrol en las uvas, etc.).
Las plantas sintetizan una pltora de compuestos,
muchos de los cuales son fisiolgicamente activos cuando se consumen (antioxidantes y
cancergenos). Por ejemplo, se estima que el tomate contiene cientos de compuestos fitoqumicos
distintos.
Alimento
Frutas, verduras y hortalizas muy pigmentadas
(zanahorias, tomates, espinacas, brcol,..)
Ctricos
Ajo, cebolla, puerros
Brcol, repollo, coliflor, coles de Bruselas
Uvas, vino
Soja
Frutas, avena, soja
Cereales
Trigo, avena, soja
Frutas, verduras, hortalizas, t, organo

Fitoqumicos
-caroteno, Licopeno, Lutena
Limoneno, Compuestos fenlicos
Compuestos aliceos: Diallil sulfuro, Allil-metil
trisulfuro
Ditioltiones, Isotiocianatos, Sulfurofano, Indoles
(Indol-3-carbinol)
Polifenoles
Inhibidores de la proteasa, Fitosteroles,
Isoflavonas, Saponinas
cido cafeico, cido ferlico
cido ftico
Fitosterina
Flavonoides (incluyendo quercetina)

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Factores que condicionan el valor nutritivo de los alimentos


La mayora de los alimentos son mezclas complejas de estos nutrientes en calidad y cantidad.
Casi ningn alimento est constituido por un solo nutriente y, por otro lado, no hay ningn
alimento completo para el hombre adulto (la leche materna slo es un alimento completo para el
recin nacido durante los primeros meses de vida. Despus deja de ser completa pues carece de
hierro, vitamina C y fibra). En definitiva, todos los nutrientes se encuentran amplia y
heterogneamente distribuidos en los alimentos y pueden obtenerse a partir de mltiples
combinaciones de los mismos. Se dice que existe una nica forma de nutrirse pero mltiples e
incluso infinitas formas de combinar los alimentos o de alimentarse.
Por este motivo, y dado que los nutrientes estn muy repartidos, no hay ninguna dieta ideal ni
ningn alimento aislado es bueno o malo por s mismo. El valor nutricional de la dieta depende,
por tanto, de la mezcla total de los alimentos que la componen y de los nutrientes que aporta y
debe ser valorada en el curso de varios das. El consumo de una dieta variada y moderada es la
mejor garanta de equilibrio nutricional.
Todos los componentes de los alimentos sufren continuos cambios que modifican la composicin
final del producto. Es decir, cuando un alimento est recin recolectado, pescado, etc. tiene un
valor nutritivo potencial que puede modificarse por accin de diferentes procesos antes de ser
utilizado por el organismo teniendo, en el momento de ser metabolizado, un valor nutritivo real.
Cuando llega el alimento a nuestro plato puede haber sufrido modificaciones industriales y
culinarias que pueden haber cambiado sus propiedades nutritivas.
Factores que condicionan el valor nutritivo del alimento
Cada alimento tiene un valor nutricional distinto y su importancia desde el punto de vista nutricional
depende de distintos factores:
De la composicin en crudo del alimento, tal y como es comprado.
Del grado en que se modifican (pierden o ganan) los nutrientes durante el transporte,
almacenamiento, preparacin o cocinado domstico o industrial y de la adicin de otros nutrientes
durante su elaboracin. El tipo de preparacin empleado puede aumentar la absorcin de
vitaminas rompiendo paredes celulares y solubilizndolas. Algunos nutrientes y especialmente las
vitaminas son muy sensibles a la luz, calor, oxgeno, cidos, lcalis y su contenido puede verse
sensiblemente disminuido cuando se ven sometidos a los agentes anteriores. Entre las vitaminas,
las ms estables son la niacina y las vitaminas liposolubles y las ms lbiles la vitamina C y el
cido flico. Las vitaminas hidrosolubles pueden tambin perderse en el agua de coccin si esta no
se consume.
De la interaccin de los nutrientes con otros componentes de la dieta. La naranja no slo es
importante nutricionalmente por su contenido en vitamina C sino tambin porque esta vitamina C
aumenta la absorcin del hierro inorgnico (de origen vegetal) y por tanto su biodisponibilidad,
pues reduce el Fe+++ a Fe++, mucho ms soluble. Por otro lado, hay sustancias como los fitatos
que pueden formar complejos insolubles y disminuir la absorcin de algunos minerales.
De la cantidad que se consuma y de la frecuencia de consumo. Todos los alimentos son
igualmente importantes por muy pequeas cantidades de nutrientes que contengan, pero la
cantidad y frecuencia de consumo son grandes determinantes del valor nutritivo del alimento.
Por ejemplo, la patata no es una buena fuente de vitamina C: por su bajo contenido (18 mg/100 g
de alimento), si se compara con la naranja (60 mg/100 g) o el pimiento (150 mg/100 g) y adems
porque se consume cocinada y durante este proceso se pierde una parte importante de la vitamina,
hasta un 50%. Sin embargo, muchos grupos de poblacin consumen grandes cantidades de este
alimento y para ellos la patata es el mejor suministrador de vitamina C. En Galicia, los 301 g de
patatas consumidos aportan un 33% de toda la vitamina C ingerida. En Madrid este porcentaje es
de tan slo un 14%. En Galicia, la naranja y el pimiento, con una mayor cantidad de vitamina C,
aportan menor cantidad puesto que se consumen en menor proporcin. El valor nutritivo de las
especias es otro ejemplo muyilustrativo: 100 g de organo contienen unos 1580 mg de calcio. Sin

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embargo, la cantidad que puede aportar por "racin" (empleadas en muy pequeas cantidades en
la elaboracin
de platos: por ejemplo, medio gramo o menos para condimentar un plato) no es en absoluto
comparable a la cantidad de calcio que aportan los lcteos cuyo alto consumo en Espaa (casi 400
g/da como media) los convierte en los principales suministradores de calcio en la dieta.
De las necesidades nutricionales de cada persona y la medida en que stas hayan sido
cubiertas por otros alimentos de la dieta. Los aceites vegetales tienen un valor nutricional aadido
suministrando vitamina E, no slo por la cantidad que contienen sino tambin por el hecho de que
esta vitamina no es aportada de forma significativa por casi ningn otro alimento.
Tambin depende de que el nutriente se sintetice en el organismo y de las caractersticas de
dicha sntesis. En condiciones ptimas, las vitaminas D y K pueden formarse en el cuerpo en
cantidades importantes (mas del 50% de las necesidades), disminuyendo la dependencia de la
dieta. Sin embargo, la falta de sol (en el caso de la vitamina D) o la antibioterapia prolongada
(vitamina K) reducen notablemente la sntesis endgena y convierten al alimento en vehculo
imprescindible de estas vitaminas, "aumentando" su valor nutritivo.
De los almacenes corporales y de otros muchos factores individuales.

Clasificacin de los alimentos


La clasificacin de los alimentos puede realizarse utilizando diferentes criterios:
Segn su origen y procedencia: en alimentos de origen animal y vegetal.
Segn su composicin mayoritaria en protenas, lpidos o hidratos de carbono.
Segn su aporte energtico: hipocalricos o hipercalricos
Segn sus funciones: energticos, plsticos o estructurales y reguladores.
En la descripcin que se realiza a continuacin clasificaremos los alimentos, por sus similares
caractersticas nutricionales, en dos grandes grupos: de origen vegetal y animal.
Todas las cifras sobre el valor nutritivo de los alimentos se refieren a 100 g de parte comestible del
alimento, es decir, despus de haberle quitado la cscara, piel, huesos, espinas, etc. En muchos
casos se refieren al alimento crudo.
En las tablas de composicin de alimentos, para cada alimento figura un valor que expresa en
tanto por 1, o en porcentaje, la parte potencialmente comestible del alimento entero tal y como
se compra (Porcin (por 1 g) = 1; 0.75; etc. (por 100 g) = 100%; 75%; etc.).
Por ejemplo, una porcin comestible de 100 (en el caso de las alubias, bollera, pan, arroz, leche,
chocolate, etc.), significa que el alimento no tiene desperdicios y por tanto la cantidad que se
consume es similar a la que se compra. En este caso, el peso del alimento no se ver modificado
antes de hacer los clculos correspondientes.
Sin embargo, el peso de aquellos alimentos que tienen desperdicios (cscaras, huesos, espinas,
pieles, escamas, races, etc.) debe ser transformado en la porcin comestible definitiva antes de
hacer cualquier clculo. Recordemos que la composicin nutricional de las bases de datos se
refiere a 100 g de parte comestible.
Por ejemplo, las chuletas de cordero, tal y como se compran, tienen una porcin comestible de 50,
es decir, slo se consume un 50% del peso del alimento entero. As, 100 g de chuletas de cordero
en el mercado se convierten en 50 g de chuletas en el plato.
Por tanto, antes de usar cualquier tabla de composicin de alimentos, lo primero que hay que
hacer es calcular la porcin comestible y, para esta cantidad, calcular el contenido de energa y
nutrientes.

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Ejemplo:
Calcular la parte comestible de 250 g de pltanos comprados en el mercado
Factor de porcin comestible = 66% (0.6 g / 1 g)
Parte comestible = [250 g x 66] /100 = 165 g
Esta cantidad de parte comestible (165 g) es con la que trabajamos al usar las tablas, pues
recordemos que la composicin nutricional de las tablas se refiere a 100 g de la parte comestible.
Las caractersticas nutricionales generales de unos y otros quedan resumidas en el siguiente
cuadro, no olvidando nunca que los alimentos son mezclas muy heterogneas de nutrientes y que
siempre hay importantes excepciones.
Origen vegetal
Agua

Origen vegetal
SI, variable

Origen animal
Bajo contenido, excepto la
Leche

Hidratos de carbono

Sencillos/complejos

excepto lactosa y glucgeno

Fibra
Grasa
Colesterol
Protena

Soluble/Insoluble
AGP/AGM
NO
Calidad/cantidad moderada,
excepto en legumbres
NO
hemo,
de
baja
biodisponibilidad
SI
Bajo contenido
Bajo contenido
SI

NO
AGS/AGP (tambin AGM)
SI
Alta cantidad/calidad

Sodio
Tiamina
Riboflavina
Niacina
Niacina
Vitamina B6
Vitamina B12
Retinol
Carotenos
Vitamina C
Vitamina D
Vitamina K

Bajo contenido
Bajo contenido
Bajo contenido
Bajo contenido
SI
SI

SI
SI
SI
SI
SI Bajo contenido
SI
SI
SI
Muy bajo contenido
NO o muy bajo contenido
SI
Muy bajo contenido, excepto
en vsceras

Vitamina E

SI

Hierro
Magnesio
Cinc
Calcio
Potasio

NO
NO
SI
SI

NO
SI

Hemo, alta biodisponibilidad


Bajo contenido
SI
SI
Bajo contenido

Muy bajo contenido, excepto


en vscera

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CAPITULO II
Dietoterapia

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TEMA 1: DIETOTERAPIA

3.1.- Introduccin a la Dietoterapia


En sus orgenes griegos, bajo el trmino diettica se agrupaban todas las actividades fsicas
y mentales que proporcionaban a la persona el ms alto grado de bienestar, por lo tanto
una filosofa de vida encaminada al descubrimiento del conocimiento pleno y verdadero.
Con el tiempo, fueron desapareciendo sus connotaciones psicolgicas y espirituales,
limitndose, nicamente, al aspecto corporal.
La diettica es la disciplina que relaciona los alimentos con las necesidades nutricionales.
La dietoterapia, por su parte, utiliza esta relacin para tratar las necesidades en caso de
enfermedad o trastorno relacionado con la alimentacin. Es la parte de la diettica
dedicada al estudio y la elaboracin de pautas de alimentacin relacionadas con las
diferentes enfermedades. Es habitual que una persona enferma deba modificar su sistema
de alimentacin en mayor o menor cuanta. Esta modificacin exigir buena disposicin y
aceptacin por parte del paciente ya que se trata de trata de un binomio indisoluble:
enfermo y actuacin diettica. Para aumentar las posibilidades de xito, ser necesaria
una intensa colaboracin entre el mdico, el dietista, el personal de enfermera y el propio
enfermo.

Dietas esenciales o curativas. Si buscamos el origen del problema podemos


encontrarnos con una alteracin en la eliminacin de alguno de los componentes
habituales en la alimentacin por su interconexin con el proceso patolgico. Son, por
ejemplo, los enfermos con un incremento del cido rico o gota por defecto en la
eliminacin del citado producto. La dieta va encaminada a una menor ingesta del cido
rico y as una menor eliminacin. Otro ejemplo es la dieta para la enfermedad celaca, en
la que el afectado no tolera el gluten; las de la intolerancia a la lactosa y otros disacridos,
en las que deben evitarse dichas sustancias en la alimentacin; la de la diabetes mellitus
tipo II, en la que se realiza una redistribucin de los nutrientes, etc.
Dietas paliativas. La dieta no es el tratamiento definitivo ya que no radica la
enfermedad, solo contribuye, junto con otros medios, a la mejora de la enfermedad. As,
en la diabetes mellitus tipo I la dieta se asocia a la administracin de insulina para
conseguir que el enfermo mantenga unos niveles ptimos de glucemia sangunea; en la
lcera pptica a anticidos y antihistamnicos; en las quemaduras a antibiticos,
transfusiones sanguneas y ciruga; en la hipertensin a diurticos y vasodilatadores, etc.
Dietas profilcticas o preventivas. Se encargan de reducir las posibilidades de
manifestacin de una enfermedad. Es el caso de las dietas de restriccin del sodio para
evitar la hipertensin; las bajas en colesterol para prevenir el depsito de grasa en las
arterias denominado arteriosclerosis;
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Dietas facilitadoras. Hay determinado pacientes que presentan una incapacidad para la
normal deglucin y no precisan variaciones en cuanto a la composicin nutricional normal.
Su misin es la de permitir la alimentacin cuando son incapaces de llevar a cabo los
procesos masticatorios ni deglutorios habituales. Los cambios afectan a la consistencia y
presentacin de los alimentos, pudiendo administrarse stos en estado lquido,
semilquido, blando, triturado, etc.
Dietas con fines exploratorios y diagnsticos. El objetivo no es especifico teraputico,
pero su empleo en la prctica de determinadas pruebas diagnsticas es esencial para el
descubrimiento de posibles anomalas y la identificacin de numerosas enfermedades. De
ellos destacar los contrastes baritados en la patologa digestiva, la deteccin de sangre
oculta en las heces.
Dietas artificiales o de preparacin. Este tipo de dietas es especfica para la
alimentacin por va parenteral y su elaboracin es exclusiva de las unidades de diettica
de los hospitales. En ellas se calculan las necesidades calricas de determinados enfermos
y se elabora un preparado especial para la alimentacin enteral / parenteral.

3.1.1.- Requisitos Nutricionales: Ante un paciente con un proceso patolgico determinado


y una necesidad nutricional especial hay que observar unos determinantes especficos
antes de iniciar el tratamiento diettico para no provocar un mayor perjuicio sobre el
paciente. Para ello es necesario:
El paciente debe ser valorado por especialista, no olvidemos que estamos ante un
paciente con un proceso patolgico determinado y no con individuos sanos como otros
tipos de dietas adaptadas. El mdico tras el estudio de la historia del paciente, y de los
resultados de la exploracin fsica y las pruebas diagnsticas, determinar la
recomendacin de un tipo de dieta especfica as como la frecuencia y cantidad de las
tomas.
Est perfectamente comprobada la idoneidad del tratamiento para obtener los
efectos que se persiguen en ese tipo especfico de enfermedad y de paciente ya que .hacer
pruebas con los pacientes puede ser, adems de molesto para ellos, extremadamente
peligroso.
El enfermo debe tolerar sin problemas la nueva pauta alimentara y adems tener
predisposicin para ello. Previamente deber haberse realizado la historia diettica, que
servir para descartar alergias e intolerancias alimentarias especficas, y conocer las
preferencias y hbitos del paciente. Con posterioridad, se explicarn las modificaciones
que se deben establecer y el motivo que las origina. La comprensin y buena disposicin
por parte del afectado es fundamental para el xito de la evolucin posterior.
En el caso de las dietas para pruebas diagnsticas y exploratorias, se debe informar al
paciente de la razn de la prueba y de cmo se va a desarrollar.
En el caso de las dietas para alimentacin enteral por sonda o parenteral se deber
seguir se forma estricta y rigurosa la formulacin prescrita ya que est ajustada las
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necesidades calricas del paciente

3.1.2.- Tratamiento Nutricional. Al igual que en el apartado anterior hablbamos de


requisitos previos al inicio del tratamiento en este nos referiremos a requisitos durante el
tratamiento nutricional. No es conveniente iniciar una pauta diettica y olvidarnos del
paciente Es fundamental el cumplimiento de normas de calidad de la asistencia del
enfermo en aspectos nutricionales y alimentarios para que puedan alcanzarse los objetivos
marcados. Para ello debemos observar: mantenimiento del estado nutricional ya que los
pacientes ingresados, o los tratados ambulatoriamente, deben conservar su estado de
nutricin siempre que ste sea bueno. La dieta se encargar de aportar todos los
nutrientes esenciales para permitir al enfermo que el resto de medidas teraputicas se
apliquen sobre una base slida.
En ocasiones las restricciones dietticas condicionan la aparicin,con el tiempo, de una
deficiencia nutritiva que debe ser corregida, en la medida de lo posible, mediante los
suplementos correspondientes, recuperacin del estado nutricional de las personas cuyas
enfermedades repercuten directa o indirectamente en su bienestar nutricional .
3.1.3.- Dietoterapia y Dietas Teraputicas
La prescripcion de la dieta debe iniciarse con una minuciosa historia dietetica que permita
detectar gustos del enfermo, su ritmo de alimentacion, habitos de bebida, la posible
existencia de de deficit nutritivos etc.
Desde que un paciente puede comenzar a tomar alimentos por via oral hasta que se
alimenta con mormalidad, es necesario que atraviese una serie de fases que estan
relacionadas con la mejoria de su estado de salud. Las pautas dieteticas van variando
conforme avanza el proceso, por lo cual este grupo de dietas se conocen como dietas
progresivas, quw se caracterizan por una modificacion de la consistencia de los alimentos.
Son las siguientes :
Dieta Absoluta : Ausencia de ingestion por via oral. Puede estar indicada para la
realizacion de determinadas pruebas diagnosticas,como preparacion a la cirugia o en
estados postoperatorios. El aporte de nutrientes debera realizarse mediante nutricion
enteral por sonda o nutricion parenteral.
Dieta Liquida : Su funcion basica es evitar la deshidratacion mediante el aporte de liquidos
y electrolitos. Se aplica en los pacientes debiles, en procesos gastrointestinal
acompanados de diarrea aguda intensa o tras un infarto de miocardio.
En esta dieta se emplean alimentos que se encuentran en estado liquido a temperatura
ambiente.

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Dieta Blanda : Se prescribe en algunos postoperatorios, en pacientes con ulceras pepticas


y otros transtornos gastrointestinales , en la infecciones agudas y en pacientes debiles por
la dificultad pafra su ingestion. Se emplea un elevado numero de alimentos de textura
suave y sometidos a tecnicas culinarias sencillas .
Dieta normal, basal, general o estndar Es una alimentacin que se realiza en pacientes
con determinadas patologas y semejante a la que realizan los individuos fuera del medio
hospitalario. Est constituida por alimentos que se encuentran fcilmente en el medio
geogrfico donde se sita el centro sanitario y recoge las preferencias alimentaras de la
mayora de la poblacin. Dentro de este tipo de dietas podemos introducir las dietas con
variaciones en la cantidad de fibra diettica. Este compuesto afecta a diferentes aspectos
del trnsito intestinal. al no poder digerirse apenas ni ser absorbido. Las dietas con
reduccin de fibra producen una disminucin del volumen de las heces, frena la motilidad
peristltica y desencadena un mayor tiempo de permanencia de los alimentos en el
intestino. Las dietas ricas en fibra incrementan el volumen y peso de las heces lo que,
secundariamente estimula las contracciones intestinales y acelera el transito. Su indicacin
ms habitual son los pacientes con estreimiento por los problemas de defeccion que
presenta,
3.1.4.- Alergia e intolerancia Alimentaria
El sistema defensivo corporal se distribuye por todos los organos y tejidosde nuestra
economia.
Para el diagnostico de la Alergia Alimentaria el paso inicial conssistira en la elaboracion de
una cuidadosa historia dietetica en la que haremos hincapie en los alimentos ingeridos
durante las veintcuatro horas previas a la aparicion de los sintomas.
Posteriormente pasaremos a la realizacion de una dieta para estudio y control de la alergia
alimentaria que consta de dos fases :
Fase de Eliminacion : En esta fase se evitan los alimentos mas frecuentemente
implicados en procesos alergicos. Lo normal es que se produzca una mejoria paulatina
de los sntomas. Si esto no ocurre, es posible que el origen no sea alimentario. Los
alimentos prohibidos son los productos de confitera, los condimentos y salsas, las
bebidas gaseosas y tnicas, el tomate, el pltano, la fresa, la uva, la naranja y el limn,
carnes como el cerdo y el conejo, pescados y crustceos, pan, harina, cereales, huevos,
leche y chocolate.
Fase de provocacin. Si el enfermo experimenta mejora tras la fase de eliminacin,
significa que se trata de una alergia alimentara. A partir de este momento deberemos ir
introduciendo, uno a uno y con prudencia, los alimentos En el momento que reaparezca
la sintomatologa, habremos descubierto el producto implicado.

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TEMA II
2.1.- CUIDADO NUTRICIONAL EN ENFERMEDADES DE LA CAVIDAD BUCAL,
ESFAGO Y ESTOMAGO
DEFINICIONES
ACLORHIDRIA: ausencia de cido clorhdrico en las secreciones gstricas
estimuladas al mximo. AQILIA GSTRICA: ausencia de cido clorhdrico y
pepsina en el jugo gstrico. DISPEPSIA (INDIGESTIN): deterioro del grado o
funcin de la digestin; suele aplicarse a las molestias epigstricas despus de
las comidas.
EPIGASTRIO: la regin media alta del abdomen.
ESFNTER ESOFGICO BAJO: los pocos centmetros terminales del esfago que
evitan el reflujo del contenido gstrico hacia el esfago.
ESOFAGIT1S POR REFLUJO: una enfermedad crnica, que puede poner en peligro la
vida, que se manifiesta por diversas secuelas relacionadas con el reflujo del
contenido gstrico y duodenal hacia el esfago.
GASTRITIS ATROFICA: gastritis crnica con atrofia de mucosa y glndulas que
origina aclorhidria y prdida de factor intrnseco.
GASTRITIS: inflamacin del estmago.
HERNIA HIATAL: saliente de una porcin del estmago hacia el trax a travs del
hiato esofgico del diafragma.
HIPOGLUCEMIA ALIMENTARIA: disminucin de la glucosa en sangre que se
manifiesta por debilidad, sudacin, hambre, nuseas, ansiedad y temblores;
ocurre 1 a 2 h despus de una comida en personas que se sometieron a
gasrectomas o vagotomas.
NERVIO VAGO: el dcimo par craneal con nauchas ramas que proporcionan
fibras sensoriales al odo, lengua, faringe y laringe; fibras motoras a faringe,
laringe y estmago, y fibras aferentes parasimpticas y viscerales a los rganos
torcicos y abdominales.
PIROSIS: sntoma esofgico que consiste en una sensacin retroesternal de calor
o ardor que puede acompaarse de reflujo de lquido hacia la boca.

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PLEGAMIENTO DEL FONDO: despegamiento del extremo inferior del esfago y


fijacin del estmago a su alrededor para tratamiento de la esofagitis por
reflujo.
SNDROME DE YACIMIENTO RPIDO: respuesta fisiolgica compleja al
vacimiento rpido del contenido gstrico hacia el yeyuno.
ULCERA DUODENAL: una lcera pptica en el duodeno.
ULCERA GSTRICA: ulceracin de la mucosa gstrica no relacionada con la
secrecin excesiva de cido gstrico sino con una alteracin de la barrera
mucosa del estmago.
ULCERA PPTICA: una lesin por erosin en la mucosa esofgica, gstrica o
duodenal que resulta de la accin del cido del jugo gstrico.
VAGOTOMIA DE CLULAS PARIETALES: reseccin o extirpacin de la porcin del
nervio vago que inerva las clulas parietales, de modo que se disminuye la
secrecin gstrica de cido.
VAGOTOMIA TRONCAL: reseccin o extirpacin de porciones del nervio vago,
que disminuye la estimulacin colinrgica de las clulas parietales y reduce la
respuesta celular a estimulantes como la gastrina.
2.2.- ENFERMEDADES DEL ESOFAGO
Fisiologa
Durante la deglucin, la totalidad del esfago funciona como un tejido. A
medida que pasa el bolo de alimento de manera voluntaria de la boca a la
faringe, se relaja el esfnter alto, pasa el alimento hacia el esfago y se relaja el
esfnter esofgico bajo (LES) para recibir el bolo alimenticio. Las ondas
peristlticas lo llevan hacia abajo por el esfago y hasta el estmago.
Los trastornos del esfago son causados por obstruccin, inflamacin o
alteracin del mecanismo de la deglucin. Ya que con frecuencia las dificultades
en la deglucin (disfagia) se deben a problemas neurolgicos.
Esofagitis
Este trastorno suele ocurrir en la parte baja del esfago por el efecto
irritante del reflujo gstrico cido en la mucosa esofgica. El sntoma comn es
pirosis, un dolor retrosternal epigstrico ardoroso. Otros sntomas son
regurgitacin y disfagia.

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La esofagitis aguda es causada por ingestin de un irritante, inflamacin viral


o intubacin. La esofagitis crnica o por reflujo resulta del reflujo
gastroesofgico recurrente debido a una hernia hiatal, disminucin de la presin
de LES, aumento de la presin abdominal (como en una enfermedad pulmonar
obstructiva), vmitos recurrentes u otros factores. Cuando la esofagitis baja es
crnica, puede presentarse estrechez inflamatoria y finalmente disfagia.
La gravedad de la esofagitis por reflujo gastroesofgico depende del
contenido del reflujo gstrico, la resistencia de la mucosa, el ndice de
eliminacin del esfago y el ritmo del vaciamiento gstrico.
Tambin es importante la capacidad de LES. La presin de este esfnter se
controla por muchos factores, uno de los cuales es hormonal; disminuye
durante el embarazo, en mujeres que toman anticonceptivos que contienen
progesterona e incluso en la etapa final de un ciclo menstrual normal. Casi en
cualquier persona ocurren episodios de reflujo pasajeros, pero el prolongado es
un problema. El reflujo gastroesofgico puede implicar problemas en pacientes
con enfermedad pulmonar crnica que aspiran durante el sueo.
Cuidado nutricional
Los objetivos del cuidado nutricional son:
1) Prevenir la irritacin de la mucosa esofgica inflamada en la fase aguda
2) Evitar el reflujo esofgico
3) Disminuir la capacidad irritativa o la acidez del jugo gstrico.

En la fase aguda, es posible que el paciente prefiera una dieta lquida que es
menos abrasiva para el esfago. El jugo de naranja y otros ctricos y productos
de tomate pueden irritarlo por su acidez. Ciertos alimentos y factores
disminuyen la presin de LES y deben restringirse u omitirse. En consecuencia,
la dieta debe ser baja en grasas y excluirse alcohol, carminativos (menta y
yerbabuena), chocolate y bebidas que contienen cafena, todos los cuales
disminuyen la presin de LES.
Un factor contribuyente es la obesidad porque aumenta la presin intragstriga.
El tratamiento eficaz consiste en la prdida de peso, en particular cuando existe
una hernia hiatal.
Hernia hiatal
Una causa comn de reflujo gastroesofgico y esofagitis es la hernia hiatal, que
es la saliente de una porcin del estmago hacia el trax a travs del hiato
esofgico del diafragma. Las presiones generadas por el diafragma son
suficientes para forzar el contenido gstrico cido hacia el esfago. Los
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pacientes tienen ms molestias despus de comidas considerables y cuando se


acuestan o inclinan hacia delante.
Amigdalectoma
Como el periodo de convalecencia despus de una amigdalectoma es corto,
no es crtica la suficiencia nutricional de la dieta. Los alimentos muy fros, con
sabores suaves y "no rasposos" son los ms cmodos para el paciente y ofrecen
la mayor proteccin contra hemorragia del rea quirrgica. Durante las
primeras 24 h, los que se aceptan ms incluyen leche fra, bebidas lcteas, como
leche malteada y ponche de huevo; helados de chocolate y vainilla, fruta helada
y jugos de pera, durazno o ciruela. Al segundo da, pueden iniciarse lquidos
tibios y alimentos suaves y sustituirse en forma cautelosa por alimentos
calientes a medida que progresa la cicatrizacin y se toleran. En los siguientes
das puede instituirse una dieta normal.
Cncer de cavidad bucal, faringe y esfago
Los pacientes con cncer de cavidad bucal, faringe o esfago pueden
presentar problemas nutricionales cuando se diagnostican, debido a los
problemas para la alimentacin por la masa de tumor, obstruccin, infeccin y
ulceracin bucales o el alcoholismo concurrente que suele asociarse con estos
tumores. Ello se complica por el tratamiento que suele incluir reseccin
quirrgica y radiacin regional e incluso quimioterapia. Se afectan la
masticacin, deglucin y salivacin y el gusto. Puede haber caries dentales
extensas, osteorradionecrosis e infecciones. Si se administra quimioterapia,
cabe esperar que produzca nuseas, vmitos y anorexia. La reseccin del
esfago puede originar malabsorcin de grasas con grados variables de
esteatorrea.
Al inicio, el apoyo nutricional se proporciona a travs de una sonda
para alimentacin si el resto del tubo digestivo es funcional. Segn la extensin
de la reseccin, quiz se requiera alimentacin por sonda a largo plazo si no se
recupera la capacidad para comer. Si es posible la alimentacin bucal despus
de la ciruga, las recomendaciones dietticas generales incluiran alimentos
lquidos o hmedos suaves para masticacin y deglucin fciles y raciones
pequeas, frecuentes, de alimentos con densidad calrica relativamente alta. Si
hay esteatorrea, quiz sea necesario utilizar triglicridos de cadena media en la
frmula. Se prefieren los carbohidratos complejos en lugar de los azcares ms
carigenos. Tambin es utilizar peridicamente una solucin de saliva artificial,
igual que el consumo frecuente de lquidos para contrarrestar la resequedad
bucal. Los enjuagues salinos normales pueden ayudar a aliviar la mucositis y la
aplicacin de anestsicos tpicos el dolor. Se recomiendan las restauraciones
dentales necesarias y una higiene bucal intensa, que incluye el uso diario de
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fluoruro. Las infecciones bucales en este periodo suelen ser micoticas.


Desafortunadamente, los medicamentos que se utilizan en el tratamiento dejan
un sabor metlico que altera ms los deseos de comer del paciente.
2.3.- ENFERMEDADES DEL ESTOMAGO
Indigestin
Indigestin, o dispepsia, es un trmino no preciso que suele utilizarse para
describir cualquier molestia que ocurre en el tubo digestivo. Cuando es posible,
es importante establecer la causa porque los sntomas quiz adviertan una
enfermedad ms importante.
La indigestin puede originarse en el estmago, o reflejar una afeccin de
vescula biliar, apendicitis crnica, lcera o alteracin de algn otro rgano,
como el colon. Las alteraciones gastrointestinales se relacionan con las
emociones y es frecuente encontrar indigestin como una manifestacin de
psiconeurosis. Otras causas de indigestin son comer con rapidez, mala
masticacin y excesos alimenticios.
Cuidado nutricional
Rara vez se requiere una dieta teraputica para la indigestin simple porque
suele bastar con una dieta bien equilibrada y evitar comer con rapidez, masticar
mal y excesos alimenticios. Un factor importante es el tratamiento de la causa,
sea mental o fsica.
Gastritis aguda
Esta afeccin, una inflamacin de la mucosa gstrica, se inicia de manera sbita
y en ocasiones violenta. La gastritis verdadera suele manifestarse por nuseas y
vmitos, hemorragia, dolor, malestar, anorexia o cefalea. Con gran frecuencia
los ataques son consecutivos a la ingestin de alimentos especficos a los cuales
es sensible la persona, una comida muy rpida o comer cuando hay cansancio
excesivo o una alteracin emocional. La gastritis aguda tambin puede deberse
al uso de alcohol o tabaco en exceso y alimentos muy condimentados; la
ingestin de un agente infeccioso, como Helicobacter pylori, o una sustancia
corrosiva, o al uso de aspirina u otros frmacos antiinflamatorios no esteroides
(nonsteroidal anti-inflamatory drugs, NSAID). En ocasiones, la gastritis aguda es
consecutiva a radioterapia, traumatismo, quemaduras, ciruga, hipoxia, choque,
fiebre, ictericia o insuficiencia renal.
El tratamiento inicial consiste en eliminar la causa o la sustancia agresora tan
pronto sea posible. Quiz sea necesario vaciar el estmago induciendo el
vmito, mediante lavado, o ambos. Tambin puede ser til para acelerar el
proceso de eliminacin irrigar el colon y administrar un laxante.
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Cuidado nutricional
Para permitir que el estmago descanse y cicatrice, suele suspenderse la
alimentacin durante 24 a 48 h o por ms tiempo, dependiendo de que haya
hemorragia o dolor. Si ocurre la primera, el lavado nasogstrico con agua helada
produce hemostasis en la mayora de los pacientes. Se administran lquidos por
va intravenosa. Despus del periodo de ayuno, se aaden lquidos segn se
toleren. Se aumentan la cantidad de alimento y el nmero de alimentaciones
segn la tolerancia del paciente hasta llegar a una dieta regular completa. Quiz
sea necesario evitar por un tiempo alimentos muy condimentados.
Gastritis crnica
Se desconoce la causa de esta afeccin. Con frecuencia precede al desarrollo de
lesiones gstricas orgnicas, como cncer o lcera. Puede ser causada por una
infeccin antral con H. pylori, que origina una respuesta inflamatoria y deterioro
de las defensas de la mucosa. Tambin puede relacionarse indirectamente con
enfermedades, como tuberculosis, insuficiencia del miocardio y nefritis. Cuando
existe una lesin suele utilizarse endoscopia para. La gastritis crnica se
relaciona con las mismas alteraciones dietticas que la aguda.
Aunque los sntomas pueden ser vagos, o quiz no se presenten, los ms usuales
son similares a los de la indigestin, prdida de apetito, sensacin de plenitud,
eructos, dolor epigstrico vago, nuseas y vmitos.
Cuidado nutricional
Como los sntomas de gastritis crnica son vagos, el cuidado nutricional debe
seguir principios generales. Es muy importante prescribir un tratamiento
individualizado evitando los alimentos y situaciones que causan molestia. La
dieta debe ser adecuada en caloras y nutrientes y de consistencia blanda. El
enfermo debe comer a intervalos regulares, masticar muy bien el alimento y
evitar los que sabe que le causan molestia. No suelen tolerarse bien los muy
condimentados. El exceso de lquidos con las comidas tiende a causar molestia
por distensin gstrica.
En el tratamiento de la gastritis tambin se siguen los principios que se llevan a cabo en el
cuidado de lceras.
La gastritis atrfica, que origina atrofia y prdida de clulas parietales gstricas,
se caracteriza por falta de secrecin de HCL (aclorhidria) y factor intrnseco. En
estos enfermos siempre debe valorarse el estado de la vitamina 812, porque la
falta de factor intrnseco origina malabsorcin de esta vitamina

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Ulceras gstrica y duodenal


Una lcera pptica es una lesin erosionada en la mucosa gstrica o duodenal
que resulta de diversas causas, muchas de ellas an no definidas. Las lceras
gstricas son menos frecuentes y es ms probable que se acompaen de una
afeccin maligna y mortalidad.
Aunque las lceras duodenales son mucho ms comunes, su frecuencia ha
disminuido espectacularmente en los ltimos 30 aos. Sin embargo, no sucede
lo mismo en la lcera gstrica, lo que indica la diferencia de su patognesis.
Aunque las lceras duodenales eran una enfermedad que ocurra sobre todo en
varones, ahora es igual en ambos sexos.
Patognesis de la lcera
Normalmente, la mucosa gstrica y duodenal est. protegida de la accin
proteoltica del jugo gstrico por la barrera, mucosa, una capa de moco
secretado por glndulas que se encuentran en las paredes epiteliales desde el
esfago bajo hasta el duodeno alto. El moco contiene bicarbonato que
neutraliza cido y el jugo pancretico que se secreta hacia la luz intestinal
proporciona ms bicarbonato.
La produccin de moco se estimula por accin de las prostaglandinas. Las
clulas principales secretan cido clorhdrico en respuesta a estmulos por
acetil-colina, gastrina e histamina.
El proceso de la digestin gstrica expone los alimentos ingeridos a la pepsina y
el cido clorhdrico y los lleva en forma de un quimo lquido muy cido a travs
del ploro hacia el duodeno prximal. La presencia del cido estimula la
secrecin rpida de jugo pancretico que contiene una concentracin alta de
bicarbonato e inhibe la secrecin gstrica y el peristaltismo para permitir que la
secrecin pancretica tenga el tiempo suficiente para llegar al duodeno y actuar
en el quimo.
La lcera pptica se presenta cuando hay anomalas neurales y hormonales que
alteran los factores que conservan normalmente la integridad de la mucosa y
permiten la erosin proteoltica y acida del tejido mucoso. Casi todas las lceras
gstricas ocurren en la curvatura menor del antro del estmago; las duodenales
se presentan en un tramo de 3 cm del bulbo duodenal en un rea inmediata al
ploro en donde an no se neutralizan por completo los jugos gstricos

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Ulcera gstrica
Al parecer la lcera gstrica es causada por factores que alteran la barrera
mucosa y permiten que los iones hidrgeno difundan hacia el tejido mucoso,
donde causan el dao que finalmente origina destruccin celular y la ulceracin
subsecuente. Se piensa que una causa importante de esta alteracin es un
defecto en el esfnter pilrico que permite el reflujo del contenido duodenal
hacia el antro gstrico, en donde el efecto detergente de las sales biliares
reduce la resistencia de la mucosa.
Los NS AID disminuyen de manera espectacular el riesgo de lceras en
quienes los acostumbran. Al parecer, se relaciona con la inhibicin sistmica de
la produccin de prostagiandina por estos frmacos y ei deterioro resultante de
las defensas contra la acidez por la mucosa gstrica.
Al parecer, otro factor patogentico importante es una gastritis antral
infecciosa por H. pylori y el deterioro resultante de las defensas de la mucosa,
que la tornan vulnerable a la ulceracin.
Las lceras gstricas no se acompaan de una acidez excesiva; de hecho, el
ndice de secrecin de cido es normal o incluso bajo.

Ulcera duodenal.
Entra las causas de la lcera duodenal cabe citar los factores que:
1) aumentan la secrecin de cido
2) incrementan el ndice de vaciamiento gstrico
3) reducen la capacidad del duodeno para controlar una carga de cido.

Sin embargo, estas circunstancias slo se observan en un tercio de los pacientes


con lcera duodenal, lo que indica la participacin de otras anormalidades.

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Los pacientes con lcera duodenal suelen secretar ms cido total, ms cido en
estado basa! o de reposo, y tienen una respuesta de cido ms prolongada a
una comida. Sin embargo, en 67% de enfermos con lcera duodenal los valores
de cido son normales. En algunos es menor la produccin de bicarbonato en
estado basal.
El nmero de clulas parietales en pacientes con lcera duodenal es el doble
que en personas normales. El aumento de los estmulos secretorios a las clulas
parietales por los secreta gogos gastrina, histamina y acetil colina y una mayor
sensibilidad a estos estmulos pueden incrementar ms la secrecin de cido.
En respuesta a la estimulacin del nervio vago se libera acetilcolina. En
consecuencia, el estrs emocional, en particular la ansiedad prolongada, puede
iniciar y agravar una lcera al estimular la liberacin vagal de mayores
cantidades de acetilcolina.
La. falta de neutralizacin del quimo cido en el duodeno puede deberse a su
transporte excesivamente rpido que no permite una amortiguacin adecuada
o depender de anormalidades en la sntesis y secrecin de bicarbonato. La
produccin pancretica de bicarbonato se inhibe por el tabaco (nicotina) y la
sntesis defectuosa de prostaglandinas que median la secrecin de este
amortiguador.
El exceso de NSAID y corticosteroides tambin se ha relacionado con un
aumento del riesgo de lcera.
Recomendaciones sobre la dieta y el patrn de alimentacin.

La historia de la teraputica diettica de la lcera pptica es muy extensa. Sin


embargo, diversos estudios no han demostrado que las modificaciones de la
dieta aumentan el ndice de cicatrizacin o eviten las recurrencias. La supresin
de ciertos alimentos disminuye en ocasiones la molestia, pero el resultado es
muy individual. La mayora de los pacientes prefiere una molestia leve a la
alternativa de una dieta muy rgida sin libertad de elecciones. Sin embargo,
siempre hay algunos enfermos con gran ansiedad que requieren una dieta rgida
por razones emocionales y psicolgicas.
El tratamiento diettico moderno de enfermos con lcera se dirige a las
personas ms que a una dieta y se concentra en las necesidades nutricionales
normales ms que en un rgimen especial. La tolerancia al alimento se
determina mejor por ensayo. Los pacientes suelen evitar cualquiera que saben
por experiencia que les causa indigestin, dolor y otros sntomas digestivos. Es
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importante la alimentacin regular con horarios apropiados para la ingestin de


anticidos (1 y 3 h despus de las comidas). Los alimentos deben dividirse
cuando menos en tres comidas al da; ya no se requieren ms las seis
alimentaciones pequeas que en alguna poca fueron populares, porque se ha
encontrado muy poca diferencia en cuanto a la secrecin gstrica de cido entre
tres o seis comidas.
La dieta tradicional para la teraputica de la lcera pptica era la dieta Sippy,
que ahora rara vez se utiliza. Consista en raciones de leche y crema cada hora,
seguidas de la progresin gradual a. una "dieta blanda" que se continuaba por
un tiempo considerable. Esta dieta se caracterizaba por seis alimentaciones
pequeas, eliminacin de frutas y vegetales frescos, cereales y panes de grano
entero y alimentos condimentados e ingestin frecuente de leche. Estudios que
demostraron que este rgimen no aceleraba la cicatrizacin de la lcera
permitieron abandonar la recomendacin de este programa diettico
inadecuado en fibra y muchos nutrientes, e inquietantemente alto en grasa
saturada y colesterol.
2.4.- CUIDADO NUTRICIONAL EN ENFERMEDADES INTESTINALES
DEFINICIONES
COLITIS ULCEROSA: ulceracin crnica, recurrente de la mucosa y submucosa dei
colon.
COLOSTOMIA: una abertura quirrgica en el colon para permitir la defecacin.
DIARREA: frecuencia y liquidez anormales de las heces.
DIETA ALTA EN FIBRA: la que contiene 25 a 50 g/da de fibra de la dieta.
DIETA CON RESIDUO MNIMO: la que no slo excluye tanta fibra de la dieta
como sea posible sino tambin alimentos como leche productos lcteos y tejido
conjuntivo de la carne que contribuyen ai residuo fecal.
DIVERTICULITIS: inflamacin de divertculos.
DIVERTICULOSIS: presencia de divertculos, que son herniaciones de la mucosa a
travs de las capas musculares de la pared del colon.
ENFERMEDAD DE CROHN (ENTERITIS REGIONAL): enfermedad inflamatoria
granulomatosa crnica de etiologa desconocida que afecta los intestinos
delgado y grueso con cicatrizacin y engrasamiento de la pared intestinal.

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ENFERMEDAD INFLAMATORIA DEL INTESTINO: trmino general para las


enfermedades inflamatorias dei intestino de etiologa desconocida, incluye la
enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa.
ENTEROPATIA SENSIBLE AL GLUTEN (ENFERMEDAD CEWA-CA): sndrome de
malabsorcin por ingestin de alimentos que contienen gliadina; se caracteriza
por un aplanamiento de las vellosidades del intestino delgado.
ESTEATORREA: exceso de grasa en las heces, como se observa en los sndromes
de malabsorcin.
ESTREIMIENTO: trastorno en el cual se reducen la frecuencia o cantidad de las
defecaciones.
FSTULAS: comunicacin anormal entre dos rganos internos o de un rgano
interno a la superficie del cuerpo.
FLATO: expulsin de gas del tubo gastrointestinal a travs del ano.
FLATULENCIA: cantidades excesivas de gas en el tubo gastrointestinal.
ILEOSTOMIA: abertura quirrgica hacia el leon a travs de un estoma en la
pared abdominal.
INTOLERANCIA A LA LACTOSA: incapacidad para digerir lactosa hacia galactosa y
glucosa por deficiencia de la enzima lactasa.
RESIDUO: la porcin no digerida de la dieta que contribuye al contenido de las
heces; incluye la fibra diettica no digerida y otros constituyentes que no se
absorben.
SNDROME DE ASA CIEGA: un trastorno por crecimiento bacteriano excesivo con
la malabsorcin resultante por alteraciones en la anatoma del intestino delgado
en la que se separa una asa de la corriente principal.
SNDROME DE INTESTINO CORTO: cualquiera de los trastornos de maiabsorcin
que resulta de una reseccin masiva de intestino delgado; se caracteriza por
diarrea, eseatorrea y desnutricin.
SNDROME DE INTESTINO IRRITABLE (IRRITABLE BOWEL SYNDROME-IBS): un
patrn anormal de defecadonescon sntomas de disfundn intestinal que
persiste por ms de tres meses.

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TRIGLICERIDOS DE CADENA MEDIA: triacigliceroles con ddos grasos de 8 a 12


carbonos de largo que son lo bastante cortos para absorberse directamente
hacia la sangre portal.
SINTOMAS COMUNES DE DISFUNCION INTESTINAL
Flatulencia
Los flatos intestinales estn constituidos principalmente por Na, C-2, COs, f2 y
CH* (metano). El intestino normal procesa 7 a 10 L de gas diario, que en su
mayor parte se resorben hacia la sangre. Slo se expulsan alrededor de 600 mi
de gas, gran parte de l insensiblemente, a un ritmo menor de 100 n/hr.
Cuando se excede esta cantidad, las personas suelen quejarse de "exceso de
gas". Por lo general, no se forma ms gas, pero un aumento de la motilidad
origina que pase a travs del colon muy rpido para permitir su absorcin normal
a travs de la mucosa de la pared.
El exceso de gas tambin puede deberse a aerofagia, que es la deglucin de aire
cuando se come o ingieren lquidos. Sin embargo, la mayor parte de este gas se
eructa del estmago, y slo llegan al colon pequeas cantidades. Las
concentraciones altas de Nz y Oo en el gas rectal, ambos gases que se
encuentran en la atmsfera en grandes cantidades, se deben a aerofagia, que
puede evitarse si se come con lentitud, se mastica con la boca cerrada y no se
beben lquidos con sorbetes.
Aunque la produccin de gas por fermentacin bacteriana en el colon es un
proceso normal, en ocasiones se produce en exceso por residuos no digeribles de
la dieta. Cantidades elevadas de H1 y O2 en el gas rectal indican fermentacin
bacteriana excesiva y sugieren malabsorcin de un sustrato fermentado, como
lactosa. Si el problema depende de una deficiencia enzimtica, es necesario
disminuir u omitir de la dieta los carbohidratos agresores.
La propensin ampliamente reconocida de las habichuelas secas para producir
flatos se ha atribuido a la presencia de carbohidratos especficos no digeribles, en
particular estaquiosa y rafinosa. Se dispone de pocos datos de investigacin
sobre otros alimentos que se denominan formadores de gases.
Estreimiento
Las definiciones de estreimiento como "la eliminacin poco frecuente y difcil
de heces", tienden a ser muy subjetivas. Una valoracin ms objetiva define el
estreimiento como un trastorno en el que:
1) hay menos de tres defecaciones por semana cuando la persona come una
dieta con residuo alto
2) ms de tres das sin eliminar heces
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3) una eliminacin total de heces en un da menor de 35 g


Normalmente, la defecacin ocurre 25 a 72 h o ms despus de ingerir
alimento. En condiciones normales, el residuo del alimento que se ingiere una
maana llega al intestino grueso (pero no al recto) durante la maana siguiente.
Muchas personas que piensan que es necesario defecar diario se alteran cuando
no ocurre y pueden intentar compensarlo purgndose con catrticos. Las
evacuaciones cada segundo o tercer da, o tres evacuaciones en un da, se
consideran dentro del lmite normal.
Cuidado nutricional
Una parte esencial del tratamiento de pacientes con estreimiento consiste en
proporcionar una dieta normal alta en fibra soluble e insoluble. Las dietas bajas
en fibra aumentan el tiempo de trnsito intestinal, lo que permite la absorcin
excesiva de agua y la formacin de heces ms duras.
El principal efecto de la fibra de la dieta en la funcin intestinal se atribuye a su
capacidad para absorber agua, que tal vez origina un aumento del volumen de las
heces y el efecto de estiramiento en el colon que estimula la urgencia por
defecar. Sin embargo, en la actualidad, parece que la accin estimuladora deriva
de los cidos grasos de cadena corta voltiles que se producen de la fibra por
accin de las bacterias del colon.
La dieta diaria debe contener cuando menos 25 g de fibra, que pueden
proporcionarse incluyendo cantidades amplias de frutas, vegetales y granos
enteros
El salvado del trigo es en particular eficaz para promover la formacin de
volumen y aliviar el estreimiento. Sin embargo, debe utilizarse con moderacin
y aumentarse de manera gradual desde una cucharadita al da a cuatro a seis
cucharadas soperas diarias, y a esta cantidad debe aunarse la ingestin adicional
de agua (unos 2 I/da). Las dietas altas en fibra no deben usarse de manera indiscriminada. Cuando
contina el estreimiento obstructivo, incluso con la ingestin elevada de fibra,
deben sospecharse otros factores, como trastornos de la tactilidad o un tumor.
Laxantes:
En ocasiones es necesario tratar el estreimiento resistente, y tambin
hemorroides, con sustancias que promueven la eliminacin regular de heces
suaves. Los agentes de volumen, como celulosa, derivados de hemicelulosa y
semillas, son los ms aceptables con este fin. Tambin se utilizan los
reblandecedores de las heces, como el Colace. Las ciruelas y el jugo de ciruela

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contienen dihidroxifenilisatina, una sustancia qumica que estimula la motilidad


intestinal por medios farmacolgicos.
Se ha pensado que el aceite mineral, en particular cuando se ingiere despus de
las comidas, interfiere con la absorcin de caroteno y las vitaminas liposolubles
A, D y K.
Diarrea
Este trastorno se caracteriza por la evacuacin frecuente de heces lquidas, que
se acompaan de la prdida excesiva de lquidos y electrlitos, en especial sodio
y potasio. Ocurre cuando el trnsito del contenido intestinal excesivamente
rpido a travs del intestino delgado, interfiere con la digestin enzimatica e
impide la oportunidad de una absorcin completa de lquidos y nutrientes. La
diarrea tambin se debe a alteraciones en la luz o la mucosa de los intestinos
delgado y grueso.
Clasificacin y etiologa
Las diarreas osmticas son causadas por la presencia en el intestino de
solutos osmticamente activos que se absorben mal. Los ejemplos incluyen las
diarreas del sndrome de vaciamiento rpido y las consecutivas a la ingestin de
lactosa cuando hay deficiencia de lactasa.
Las diarreas secretorias se deben a la secrecin activa de electrlitos y agua por
el epitelio intestinal. Las diarreas secretorias agudas son causadas por
exotoxinas bacterianas, virus y aumento de la secrecin de hormonas
intestinales. A diferencia de las diarreas osmticas, las secretorias no se alivian
con el ayuno.
En las diarreas exudativas siempre hay daos en la mucosa, que originan la
salida de moco, sangre y protenas del plasma con acumulacin neta de
electrlitos y agua en el intestino. Puede participar la liberacin de
prostaglandinas. Las diarreas de la colitis ulcerosa crnica y la enteritis por
radiacin son exudativas.
Las diarreas por contacto mucoso limitado resultan de situaciones en que hay
una mezcla inadecuada de quimo y su exposicin inapropiada al epitelio
intestinal. Incluyen la diarrea de la enfermedad de Crohn y la consecutiva a una
reseccin intestinal extensa. Este tipo de diarrea suele complicarse por esteatorrea
debida a crecimiento bacteriano excesivo y disminucin de las concentraciones luminales
de cidos biliares conjugados.

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Cuidado nutricional
Como la diarrea es un sntoma de un estado patolgico, el objetivo del tratamiento mdico es
eliminar la causa. La prioridad siguiente es la restitucin de lquidos y electrlitos y por ltimo
la atencin de los problemas nutricionales.
Las prdidas de electrlitos, en especial de potasio y sodio, deben corregirse temprano y
mediante soluciones bucales con electrlitos y glucosa y la adicin de potasio. En la diarrea
rebelde, en especial en lactantes o nios pequeos, suele requerirse alimentacin
parenteral. Aunque tambin puede ser necesaria incluso si se anticipan una ciruga
exploradora o si no se espera que el paciente reanude la ingestin bucal completa en cinco a
siete das.
ADULTOS.

Adems del reposo intestinal, el cuidado nutricional de adultos incluye la restitucin


de los lquidos y electrlitos perdidos mediante el aumento de la ingestin de lquidos, en
particular los altos en sodio y potasio, como caldo y jugo de frutas. La pectina es til para
controlar la diarrea, y pueden administrarse manzana cruda rallada o cantidades liberales
de pur de manzana cada 2 a 4 h segn se toleren.
Cuando se detiene la diarrea y el paciente comienza a tolerar alimento, deben aumentarse
en forma gradual las cantidades que se administran segn se acepten, se comienza con
alimentos bajos en fibra (p. ej., almidones refinados) y se sigue con alimentos protenicos.
Debe fomentarse la grasa y no limitarse. Como es posible que durante una gastroenteritis est
reducida la actividad de la enzima lactasa, es adecuado evitar.primero la lactosa.
Si la diarrea se torna crnica, pueden presentarse varias carencias nutricionaies. Adems de
un posible deterioro de la absorcin, hay prdidas considerables de electrlitos, vitaminas,
minerales y protenas y deben restituirse. La prdida de potasio altera la motilidad
intestinal, fomenta la anorexia y puede iniciar un ciclo de molestias intestinales. La prdida
de hierro por hemorragia gastrointestinal puede ser lo bastante considerable para causar
anemia. Las carencias nutricionales en s originan alteraciones en la mucosa, como
disminucin de la altura de las vellosidades y de la secrecin de enzimas, que originan mal
absorcin.
Una vez que comienza a disminuir la diarrea, puede ser eficaz aadir ms fibra a la dieta,
porque un volumen mayor de las heces ayuda a restablecer ia motilidad normal del
intestino.
LACTANTES Y NIOS. La diarrea aguda es ms peligrosa

en lactantes y nios pequeos que pueden


deshidratarse con facilidad por grandes prdidas de lquidos. En estos casos, la restitucin
de lquido y electrlitos debe ser agresiva e inmediata. Ha sido muy eficaz una solucin
de glucosa y electrlitos en agua, pero si es necesario puede utilizarse sacarosa en lugar
de glucosa. Las soluciones contienen entre 50 y 90 meq/L de sodio y tambin pueden
ser eficaces y seguras Incluso durante la diarrea aguda, el intestino puede absorber
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hasta el 60% del alimento ingerido y como se ha demostrado que el ayuno reduce ms
la capacidad del intestino delgado para absorber nutrientes, el intestino no debe
ponerse "en reposo" omitiendo la ingestin de alimentos. Puede ser til administrar
suplementos de folato en diarreas agudas, posiblemente porque aceleran la
regeneracin normal de las clulas de la mucosa epitelial daadas.
Esteatorrea
Este trastorno es una consecuencia de la malabsorcin en que las grasas no abs orbidas
permanecen en las heces. En contraste con los 2 a 5 g de la grasa ingerida que
normalmente se excretan diario, en este trastorno pueden perderse hasta 60 g. Con
excepcin de intolerancias a carbohidratos especficos, casi todas las enfermedades que
causan malabsorcin producen esteatorrea. El diagnstico suele basarse en una relacin
de la grasa fecal con la ingerida o coeficiente de absorcin. Se renen las heces de 72 h
y se analiza la grasa al mismo tiempo que se anota la ingestin de alimentos y se analiza
su contenido de grasa. Suele sugerirse una dieta que con 100 g de grasa.
La excrecin excesiva de grasa puede deberse a:
1) falta de digestin adecuada, como en la pancreatitis o despus de una reseccin
gstrica
2) deficiencia de sales biliares, p. ej., enfermedades de hgado y vas biliares,
sndrome de asa ciega o reseccin ileal
3) falta de absorcin normal por dao de la mucosa, como en el esprue y la enteritis
regional y despus de la radioterapia gastrointestinal
4) disminucin de la esterificacin de grasa y de la formacin y transporte de
quilomicrones, que se observan en la beta-lipoproteinemia y la linfangiectasia
intestinal.
Cuidado nutricional
Como la esteatorrea es un sntoma y no una enfermedad, es necesario diagnosticar y
tratar la causa subyacente de la malabsorcin. Cuando se pierde peso es necesario
aumentar la ingestin de energa. Las protenas y carbohidratos de la dieta deben ser
altos, y hay que aadir carbohidratos y grasas segn se toleren para satisfacer las
necesidades individuales. Las carencias mltiples de vitaminas y minerales requieren
tratamiento de restitucin, insistiendo en especial en vitaminas liposolubles, calcio, zinc,
magnesio y hierro.
TRIGLICERIDOS DE CADENA MEDIA. La ingestin inadecuada de energa por falta de
digestin y absorcin de grasas puede aliviarse con triglicridos de cadena media (MCT).
Estas grasas sintticas estn constituidas por cidos grasos de 8 y 10 tomos de carbono,
comparados con los l6 y 18 comunes en la mayor parte de los cidos grasos que
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comprenden los triglicridos de la dieta. Por esta razn, MCT se hidrolizan con mayor
rapidez y para su digestin suele bastar la cantidad pequea de lipasa intestinal en lugar
de la lipasa pancretica. Los productos de la hidrlisis se dispersan y absorben con facilidad
sin cidos biliares, que con frecuencia causan la malabsorcin de grasas. Los cidos grasos de
cadena corta y media pueden penetrar en la sangre venosa portal para su transporte directo al
hgado sin resintetizarse a triglicridos.
2.5.- ENFERMEDADES DEL INTESTINO DELGADO
Esprue celiaco (enteropata por sensibilidad al gluten)
El esprue celiaco, que con frecuencia se denomina enteropata por sensibilidad al gluten,
enfermedad celiaca, esprue no tropical o enfermedad celiaca del adulto, es una afeccin
causada por una reaccin a la gliadina, el componente soluble en alcohol del gluten. El
dao resultante de las vellosidades de la mucosa intestinal origina malabsorcin de casi
todos los nutrientes.
No se conoce el mecanismo por el que la gliadina daa el intestino delgado, pero al
parecer participan componentes genticos e inmunologas Se ha sugerido que un
receptor en la superficie de las clulas intestinales permite que la gliadina, o una
secuencia de aminocidos especficos de la misma, se una al enterocito. A continuacin,
este complejo de gliadina y receptor se torna en un inmungeno capaz de sensibilizar
linfocitos T, que liberan linfocinas que pueden daar la clula en forma directa.
Esta enfermedad afecta sobre todo la mucosa del intestino delgado. La atrofia y
aplanamiento de las vellosidades limita considerablemente el rea disponible para
absorcin de nutrientes. La extensin de la afeccin del intestino delgado es variable,
pero suele afectarse con mayor gravedad el proximal. Las clulas de las vellosidades
presentan deficiencia de disacaridasas y peptidasas necesarias para la digestin y
tambin de los transportadores indispensables para llevar nutrientes al torrente
sanguneo. La disminucin de la produccin de colecistocinina reduce las secreciones de
la vescula biliar y del pncreas, lo que contribuye en forma adicional a la mala digestin.
Los procedimientos diagnsticos consisten en biopsia de la mucosa seguida de dietas sin
gluten, una nueva biopsia para observar la mejora de las vellosidades intestinales, y por
ltimo un reto con gluten seguido de otra biopsia seis semanas despus. Las pruebas de
xilosa en sangre a la hora o de xilosa urinaria a las 5 h no son tan precisas para
diagnosticar la enfermedad y no deben utilizarse. En la valoracin de la absorcin
gastrointestinal cada vez se utiliza ms la determinacin de los valores sricos de
anticuerpos IgG e IgA antigliadina, aunada al folato y caroteno sricos.
Una dieta sin gliadina controla el proceso y normaliza la mucosa intestinal; sin embargo,
algunos pacientes quiz requieran meses o incluso aos para su recuperacin mxima.
Debe evitarse la gliadina toda la vida.
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Una forma de esprue celiaco, que se denomina esprue resistente, no responde a la


eliminacin de gliadina o slo en forma temporal. Muchos de estos pacientes responden
a la prednisona.
La dermatitis herpetiforme, un trastorno de la piel, se acompaa de una lesin leve de
la mucosa similar a la del esprue celiaco. Las pruebas sugieren que este trastorno
tambin depende del gluten y mejora suprimiendo la gliadina. Sin embargo, se
requieren varios meses a dos aos de dieta sin gluten para lograr un aspecto normal de
la piel. La dieta debe continuarse toda la vida.
Sntomas
Segn la extensin de la afeccin del intestino delgado, los sntomas pueden variar de
malabsorcin devastadora que pone en peligro la vida a una anemia ferropriva
resistente o pruebas de osteomalacia por malabsorcin. La enfermedad puede
manifestarse por primera vez cuando el lactante comienza a ingerir cereales que
contienen gliadina, o quiz no se presente hasta la edad madura en la que se descubre
por alguna ciruga gastrointestinal, estrs, embarazo o una infeccin viral.
Los sntomas ms comunes en nios de seis meses a tres aos son diarrea, falta de
crecimiento, vmitos en proyectil, timpanismo abdominal y heces de aspecto, olor y
cantidad anormales. La frecuencia de defecaciones vara pero puede ser mayor de 10 al
da. En los adultos puede observarse aumento del apeito, prdida de peso, debilidad y
fatiga o quiz se presenten anormalidades hematolgicas. Puede haber o no diarrea. Las
defecaciones suelen ser voluminosas, de color arcilla y de mal olor y las heces tienden a
flotar por la esteatorrea.
Cuidado nutricional
La supresin de la gliadina de la dieta origina una mejora clnica rpida. Durante las
primeras semanas de la omisin, la dieta debe complementarse con vitaminas,
minerales y protenas extra para contrarestar las deficiencias y restituir los depsitos de
nutrientes.
En una dieta sin gliadina se omite la fraccin de protena unida a la glutamina (glutenina
y gliadina) En esta dieta, se excluyen trigo, centeno, cebada y avenas; asimismo el
alforfn, mijo, amaranto y la quino a porque se carece de informacin segura sobre su
contenido de glutamina. Los productos que pueden utilizarse como sustitutos son los
elaborados en base a maz, patata, arroz, frijol de soya, tapioca y arrurruz.
Para garantizar una dieta sin gliadina es necesario leer cuidadosamente las etiquetas de
los productos de repostera y alimentos empacados. Es posible que los granos que
contienen gliadina no slo sean un ingrediente bsico sino que tambin se aadan
durante el procesamiento o la preparacin. Por ejemplo, la protena vegetal hidrolizada
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puede elaborarse de trigo, soya, maz o mezclas de estos granos. La ausencia de


sntomas despus de ingerir gliadina no necesariamente significa que las vellosidades no
estn daadas. El trastorno precipitante suele continuar, y la gliadina causa alteraciones
en la mucosa en el transcurso de horas. Sin embargo, es posible que se requieran ocho
semanas o ms para que se presenten de nuevo los sntomas. Se ha observado que los
adultos que incluyen y suprimen la gliadina de la dieta en varias ocasiones pueden llegar
finalmente a un estado en el que no responden ya a la dieta. Pueden presentarse las
complicaciones de yeyunoiletis ulcerosa crnica o afeccin maligna. No se sabe s i la
dieta sin gluten durante toda la vida reduce el riesgo de una afeccin maligna, pero al
parecer s disminuye.
En ocasiones se presenta intolerancia a la lactosa secundaria al esprue celiaco. Para
controlar los sntomas es til una dieta sin lactosa aunada a la de supresin de gliadina.
Una vez que comienza a. cicatrizar la mucosa gastrointestinal despus de suprimir la
gliadina, suele recuperarse la lactasa y desaparecer la intolerancia a la lactosa.
Si la enfermedad ha sido grave, quiz se requieran suplementos. La anemia se trata con
hierro, folato o vitamina 812, segn el tipo. Cuando existen prpura, hemorragias o un
tiempo de protrombina prolongado debe administrarse vitamina K. Es esencial restituir
los electrlitos.y lquidos en quienes hay deshidrata-cin por diarrea grave. Tal vez se
requiera administrar calcio y vitamina D para corregir la osteomalacia, y administrar
vitaminas A y E para restituir los depsitos agotados por la esteatorrea. Quienes
continan con malabsorcin deben tomar con regularidad un suplemento de mltiples
vitaminas y minerales.

ESPRUE TROPICAL
Este trastorno es un sndrome de etiologa desconocida que ocurre en la mayor parte de
las reas tropicales, con excepcin de frica al sur del Sahara. Es posible que sea la
secuela de una diarrea infecciosa aguda con contaminacin subsecuente del intestino
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por bacterias coliformes especficas. La carencia nutricional puede aumentar la


susceptibilidad a un agente infeccioso. Como en el espme celiaco, las vellosidades
intestinales estn acortadas pero las alteraciones de las clulas de la superficie son
mucho menos graves. Puede haber atrofia e inflamacin de la mucosa gstrica, con
disminucin de la secrecin de cido clorhdrico y factor intrnseco.
Los sntomas incluyen diarrea, anorexia, distensin abdominal, y manifestaciones de
carencia nutricional, como ceguera nocturna, glositis, estomatitis, queilosis, palidez y
edema. Es posible que haya anemia por carencias de hierro, cido flico y vitamina B12.
Cuidado nutricional
El esprue tropical responde de manera espectacular al tratamiento con tetraciclina y
folato. Este ltimo se administra a dosis de 5 ragada por va bucal aunadas a vitamina
Bia IM (1 000 pg/mes) y tetraciclina.
Deficiencias de las enzimas intestinales del borde en cepillo
Las deficiencias de enzimas intestinales incluyen las disacaridasas del borde en cepillo
que hidrolizan disacridos en la membrana de las clulas de la mucosa, y pueden ocurrir
como:
1) defectos congnitos raros, p, ej., las deficiencias de sacarasa, isomaltasa o lactasa
que se observan en recin nacidos
2) formas daan el epitelio intestinal (como enfermedad de Crohn o esprue celiaco) o,
con mayor frecuencia,
3) una forma adquirida genticamente (p. ej., deficiencia de lactasa) que suele
presentarse despus de la niez pero puede aparecer desde los dos aos de edad.
Deficiencia de lactasa
La intolerancia a la lactosa se debe a una deficiencia de lactasa, la enzima que digiere el
azcar de la leche. La lactosa que no se hidroliza a galactosa y glucosa permanece en el
intestino y acta osmticamente extrayendo agua hacia el intestino. Las bacterias,
fermentan la lactosa no digerida, lo que produce cido lctico y otros cidos orgnicos,
dixido de carbono y gas hidrgeno. Como resultado hay timpanismo flatulencia, clicos y
diarrea.
El trastorno es muy frecuente en la poblacin mundial, en especial en personas de raza
negra, asitica y sudamericanos. El hecho de que el 70% de los adultos en el mundo no
puedan digerir la lactosa ha llevado a proponer que la intolerancia a la lactosa es un
estado normal, en tanto que el trastorno anormal es su tolerancia. Aunque se ha
sugerido; que la lactasa persiste porque contina administrndose leche en la dieta
despus del destete, no existen pruebas que apoyen esta teora. Con mayor probabilidad,
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la conservacin de la lactasa durante la vida adulta que es comn en descendientes de


poblaciones del norte y centro de Europa indica la continuacin de una mutacin gentica
antigua.
La intolerancia a la lactosa tambin puede ser secundaria a una infeccin del intestino
delgado. Es posible que la actividad de lactasa no se recupere despus de una ciruga de
intestino delgado por la falta de uso prolongada del tubo gastrointestinal, como es la
nutricin parenteral total; sin embargo: suele recuperarse, aunque con lentitud.
La deficiencia de lactasa se diagnostica con:
1) la historia de sntomas gastrointestinales que ocurren despus de ingerir leche
2) valores anormales de hidrgeno en el aliento
3) una prueba de tolerancia a la lactosa anormal
4) biopsia de mucosa intestinal
PRUEBA DE TOLERANCIA A LA LACTOSA. La prueba de tolerancia a la lactosa se basa en
administrar una dosis bucal de lactosa equivalente a la cantidad que contiene un litro de
leche (50 g). Cuando existe intolerancia a la lactosa, la glucemia aumenta menos de 25
mg/100 mi de suero arriba del valor en ayuno y pueden presentarse los sntomas
gastrointestinales. Adems, aumentar la produccin intestinal de hidrgeno, que se mide
con la prueba de hidrgeno en el aliento. Muchos pacientes anormales en el estudio, no
tienen antecedentes de intolerancia a la leche. Al parecer, estas personas toleran
porciones ms pequeas de leche en su dieta, pero no pueden ajustarse a la carga grande
de 50 g de la prueba cuando se administra sin diluir y con el estmago vaco.
CUIDADO NUTRICIONAL.
La reduccin o supresin de la leche y de alimentos que contienen lactosa, alivia los
sntomas de intolerancia a la misma. La mayor parte de los adultos con esta intolerancia
pueden consumir cierta cantidad de lactosa sin sntomas.
Se supone que cuando no existe lactasa, an se utilizan con eficacia las protenas,
grasas, vitaminas y minerales de la leche. La lactosa se tolera mejor como parte de una
comida que cuando se ingiere por separado.
Algunos productos lcteos, como el queso aejado, suelen tolerarse bien porque su
contenido de lactosa es bajo. La tolerancia al yogurt puede deberse a una galactosidasa
beta microbiana en el cultivo bacteriano que facilita la digestin de lactosa en el intestino.
Ello depende de la marca y mtodo de procesamiento. Como sta enzima microbiana es
sensible al congelamiento, es posible que el yogurt helado no se tolere tan bien

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Se dispone de leche y productos lcteos tratados con la enzima lactasa (Lactaid), igual
que de la enzima en s, que puede aadirse a la leche o ingerirse antes de una comida que
contiene leche. Es eficaz en la mayora de las personas. Sin embargo, la leche con
Lactobacillus acidophilus no es baja en lactosa y no se tolera mejor que la leche regular Es
necesario valorar el contenido de la dieta de calcio, vitamina D, y riboflavina segn el
grado al que deben evitarse la leche y productos lcteos, en especial en mujeres y nios.
Deficiencia de sacarasa o dextrinasa alfa
La intolerancia a la sacarosa se presenta en las circunstancias mucho menos comunes de
deficiencia de sacarasa (dextrinasa alfa). Los sntomas son los mismos que los de la
intolerancia a la lactosa y resultan de la fermentacin bacteriana del azcar no digerido.
CUIDADO NUTRICIONAL. Se utiliza una dieta sin sacarosa, en la que se eliminan el azcar
de mesa y Tos alimentos que lo contienen, igual que las frutas y algunos vegetales.
2.6.- ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL INTESTINO
La enfermedad de Crohn (enteritis regional) y la colitis ulcerosa son formas precisas de
enfermedad intestinal inflamatoria (inflammatory bowel disease, IBD) idioptica. Cuando
un proceso inflamatorio afecta uno o ms segmentos del intestino delgado o grueso desde
la mucosa hasta la serosa, la afeccin se denomina enfermedad de Crohn; si la inflamacin
se encuentra en el recto y se extiende hacia el colon sin afectar colon derecho ni intestino
delgado, la enfermedad es claramente una colitis ulcerosa. En 10 a 15% de los pacientes
con IBD, no existe una distincin tan clara y es difcil establecer un diagnstico clnico
correcto. Se desconocen las causas de estas enfermedades, pero las teoras actuales
incluyen factores genticos, infecciosos e inmunolgicos.
Las IBD son ms frecuentes entre los 15 y 25 aos y afectan por igual ambos sexos. La
frecuencia de la enfermedad de Crohn ha aumentado en los ltimos 30 aos en tanto que
la colititis ulcerosa ha permanecido constante. Es probable que los factores psicolgicos
no sean primarios pero participen en las exacerbaciones de la enfermedad. Es comn que
haya disfuncin heptica concurrente.
Uno de los primeros sntomas en nios puede ser la disminucin del crecimiento. (Al
parecer, los menores de seis aos son resistentes a la enfermedad de Crohn.). Las causas
posibles de esta falta de crecimiento son la ingestin inadecuada de alimento, prdida de
protena hacia la luz intestinal, fiebre, obstruccin intestinal ligera, pero crnica,
malabsorcin de grasas y protenas y tal vez deficiencia secundaria de zinc.
ENFERMEDAD DE CROHN.
Esta afeccin es un trastorno progresivo crnico. Puede seguir una evolucin benigna y
desaparecer finalmente o ser grave, con complicaciones como obstruccin intestinal o
formacin de fstulas. Cuando se encuentra en intestino delgado, la enfermedad es difusa
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y contina diseminndose y daando el intestino, incluso despus de la reseccin


quirrgica.
De manera caracterstica, los pacientes tienen fatiga, anorexia, prdida de peso variable,
dolor o clicos en cuadrante inferior derecho, diarrea y fiebre.
COLITIS ULCEROSA.
Esta afeccin es una inflamacin y ulceracin crnica de la mucosa del intestino grueso que
siempre se inicia en el recto. Tambin puede daarse la musculatura intestinal y originar
dilatacin del colon (megacolon). Es comn observar que las personas que presentan la
enfermedad suelen ser deprimidas, irritables y emocionalmente inestables. Tambin
pueden participar factores genticos.
La enfermedad es ms usual en jvenes, de 20 a 40 aos, con un mximo secundario a los
50 a 60, aunque ltima edad est exenta del trastorno. Las caractersticas generales son
hemorragia rectal, diarrea con dolor y espasmo, fiebre, lesiones ulcerosas en la mucosa de
intestino grueso, deshidratacin, desequilibrio electroltico, anorexia y desnutricin. Pued e
haber anemia por la prdida de sangre. Una caracterstica de la enfermedad, la uvetis, tal
vez lleve al paciente a un oftalmlogo. La inflamacin suele suprimirse con tratamiento
mdico, pero en 20% de los enfermos es necesario extirpar el colon y hacer una colostoma,
una bolsa de Koch o ileal, y crear una anastomosis ileo anal.
Cuidado nutricional
Las enfermedades inflamatorias del intestino originan con facilidad desnutricin, por el
temor del paciente a comer y al dolor y diarrea consiguientes, intolerancia aciertos
alimentos, alteracin de la sensacin del gusto, malabsorcin, esteatorrea, prdida da
protenas y sangre hacia el intestino, y el uso de medicamentos que inhiben la absorcin de
folato y promueven un equilibrio nitrogenado negativo. En consecuencia, es muy
importante restablecer un buen estado nutricional, y en algunos casos esta medida aislada
puede mejorar el proceso. Es esencial una valoracin nutricional para determinar la
eficacia del apoyo nutricional.
Durante las exacerbaciones agudas de la enfermedad de Crohn, puede ser til el reposo
intestinal con nutricin parenteral, aunados a tratamiento mdico, aneme estas medidas
no han sido eficaces en la colitis ulcerosa. En pacientes que no toleran la alimentacin
completa puede ser til una dieta elemental por sonda entrica o bucal Sin embargo, los
enfermos con IBD suelen atenderse corno externos, y existen diversas medidas dietticas
tiles para tratar los sntomas y mejorar el estado nutricional.
La dieta debe ser alta en energa y protenas 140 a 50 kcal y 1 a 1.5 g de protenas/kg de
peso corporal ideal. Como el contenido de energa es tan alto suelen ser ms aceptables y

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eficaces las alimentaciones frecuentes. Para la esteatorrea es necesario reducir la grasa al


25% del total de kilocaloras, pero ello tambin significa disminuir el contenido de energa.
La esteatorrea promueve la prdida de calcio, magnesio y zinc de modo que es necesario
valorar o complementar estos minerales. La esteatorrea tambin puede promover la
absorcin excesiva de oxalato y originar hiperoxaluria y la posibilidad de clculos renales y
dolor articular, por consiguiente se recomienda evitar los alimentos ricos en oxalato
En pacientes con IBD suele estar reducida la actividad de lactasa, lo que origina intolerancia
a la lactosa. Por lo general no es completa y permite utilizar un poco de lactosa diario. Sin
embargo con frecuencia mejoran de manera espectacular cuando se utiliza lactosa en
cantidades limitadas y se evita durante las exacerbaciones.
Los pacientes con IBD suelen evitar alimentos altos en fibra por creencias errneas. Pruebas
epidemiolgicas sugieren que la ausencia de fibras. que la dieta puede ser un factor en la
etiologa ola la enfermedad de Crohn. Es posible que sea til una dieta con residuo mnimo
en las exacerbaciones agudas o cuando hay estrechez de la luz intestinal, pero es probabl e
que no sea til una dieta baja en fibra por tiempo prolongado. Es necesario individualizar la
ingestin de fibra de la dieta y los incrementos deben ser graduales.
Debido al uso de la sulfasalacina, la prdida de sangre y la malabsorcin, quiz se requieran
suplementos de cido flico, hierro y vitamina B.: para corregir la anemia. si hay
esteatorrea tal vez se necesiten suplementos de calcio y vitamina D.
Algunas pruebas sugieren que una dieta alta en energa con residuo moderado, por va
bucal o sonda nasogstrica, puede causar la remisin de la enfermedad hasta por nueve
meses. Con esta nutricin entrica agresiva, no se observa la hepatopata relacionada con
TPN.
2.7.- ENFERMEDADES DEL INTESTINO GRUESO
Sndrome de intestino irritable
El sndrome de intestino irritable (irritable bowei syndrome, IBS) se define como un patrn
anormal de defecaciones con sntomas de disfuncin intestinal durante ms de tres meses.
Se caracteriza por diarrea indolora, estreimiento alternativo con diarrea, estreimiento
crnico, percepcin de flatulencia excesiva, sensacin de evacuacin incompleta, dolor
rectal y moco en las heces. Los pacientes suelen presentarlo por primera vez entre los 20 y
30 aos. No existe una patologa subyacente.
Se desconoce la causa de IBS, pero los posibles mecanismos son:
1)
2)

reflejo gastroclico exagerado,


sensibilidad anormal del colon al estiramiento
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3)

trastornos psiconeurticos

4)

conducta de enfermedad aprendida o preocupacin por los sntomas intestinales

5)

intolerancias dietticas.

Los ataques se relacionan con frecuencia con trastornos emocionales o periodos de estrs
prolongados. Las causas contribuyentes pueden incluir uso excesivo de laxantes o cafena,
enfermedad gastrointestinal previa, antibioticoterapia y falta de regularidad en el sueo, el
reposo, la ingestin de lquidos y las defecaciones.
Es importante diagnosticar adecuadamente IBS y descartar enfermedades graves del
aparato digestivo que ponen en peligro la vida (p. ej., carcinoma de colon) o afecciones
funcionales.
Cuidado nutricional
Con frecuencia, las personas con IBS tienen un peso menor, estn tensas y molestas. Quiz
teman comer y tienen miedo de padecer mayor dolor. El objetivo del cuidado nutricional es
aliviar el trastorno, nutrir al paciente y normalizar el peso. El rgimen teraputico tambin
incluye ayudarlo a afrontar las situaciones de estrs y establecer un estilo de vida
saludable.
Se recomienda una dieta normal, con insistencia en alimentos altos en fibra que aadirn
volumen a las heces, lo que alivia la presin constrictora y promueve una motilidad
intestinal normal. Cuando hay flatos en exceso, debe reducirse la cantidad de salvado y a
continuacin aumentarse otra vez con lentitud. Se recomiendan 20 a 30 g de fibra de la
dieta. Quiz tambin se necesite fibra adicional en forma de laxantes de volumen.
En pacientes con antecedente familiar firme de atopia, IBS puede depender de
hipersensibilidad a ciertos alimentos. Es probable que en estas circunstancias se justifique
un ensayo de eliminacin y reto alimentario.
Si la diarrea no se controla con estas medidas, quiz se requieran anticolinrgicos o
antidiarreicos. Cuando es apropiado, se recomienda ayuda psiquitrica. Tambin pueden
ser tiles las tcnicas de biorretro alimentacin y aprendizaje para relajacin y disminucin
del estrs.
Enfermedad diverticular
La divertculosis es un grupo de herniaciones de la pared del colon. Se piensa que las
salientes se deben a segmentacin del colon y las presiones intracolnicas altas resultantes.
Ello puede deberse a una dieta baja en fibra.

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Adems, es probable que est disminuida la fuera de la musculatura del colon. La


frecuencia de diverticulosis aumenta con la edad, tal vez por una disminucin
gradal de la fuerza de tensin de la mucosa intestinal.
La diverticulitis se presenta cuando la acumulacin de material fecal en las bolsas
diverticulares origina infeccin e inflamacin, y en ocasiones ulceracin o incluso
perforacin. En 10 a 15% de pacientes con diverticulosis se desarrolla diverticulitis.

Cuidado nutricional
En una poca se pens que el bagazo agravaba el trastorno y las dietas clsicas para
la diverticulosis eran bajas en este elemento. Ahora se sabe que una dieta alta en
fibra promueve heces suaves, voluminosas, que pasan con mayor rapidez, se
defecan con ms facilidad y producen presiones ms bajas dentro del colon. Se ha
encontrado que dos cucharaditas de salvado tres veces al da alivian los sntomas en
la mayora de los pacientes.
Los enfermos que han seguido una dieta baja en fibra durante aos, quiz requieran
un gran estmulo para adoptar el mtodo de fibra alta. Al inicio, pueden tener
timpansmo o gas, pero estos efectos secundarios suelen desaparecer en poco
tiempo.
En pacientes con una exacerbacin aguda de diverticulitis, es apropiada una dieta
con poco residuo o elemental, seguida del aumento gradual a una dieta alta en fibra

ILEOSTOMA O COLOSTOMA
En pacientes con colitis ulcerosa grave, enfermedad de Crohn, cncer de colon o
traumatismo intestinal suele ser necesario hacer una comunicacin quirrgica de la
superficie corporal al intestino para permitir la defecacin a travs de la porcin
intestinal intacta. Cuando deben extirparse la totalidad del colon, el recto y el ano, se
hace una ileostoma, o sea una abertura hacia el leon. Si slo se extirpan el recto y el
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ano, una colostoma permite el acceso al colon. En algunos casos puede hacerse una
abertura temporal para permitir la ciruga y cicatrizacin de partes ms distales del
intestino.
Finalmente, la abertura, o estoma, queda del tamao de una moneda pequea el
material que sale por el estoma depende de su localizacin.
La consistencia de las heces en una ileostoma ser lquida, en tanto que en una
colostoma puede variar de pastosa a muy bien formada. Las heces en una colostoma
izquierda sern ms duras que las de una colostoma en el lado derecho. Una
preocupacin importante de los pacientes con ileostoma o colostoma es el olor; sin
embargo, en una ileostoma las heces por lo general tienen un olor ligeramente cido
que no es desagradable. Las heces de muy mal olor suelen deberse a esteatorrea o la
accin de bacterias en residuos alimenticios particulares que producen gas de mal olor.
Los pacientes aprenden a observar sus heces para conocer los alimentos que deben
eliminar y ello difiere en las distintas personas.
Los alimentos que tienden a causar olor son maz, habichuelas o frijoles secos, cebollas,
col, alimentos muy condimentados, pescados, antibiticos y algunos suplementos de
vitaminas y minerales. La persistencia del olor puede deberse a mala higiene del
estoma o una complicacin de la ileostoma que permite el crecimiento excesivo de
bacterias en el leon. Existen desodorantes, y los dispositivos de bolsas modernas son a
prueba de olor. La produccin de gas puede distender la bolsa y es posible que se
desaloje de manera accidental. Pueden servir las recomendaciones nutricionales que se
comentan al inicio de este captulo para reducir la flatulencia.
Con el tiempo ocurre la adaptacin a la ileostoma, disminuirn las prdidas fecales y
las heces sern ms duras. Suele presentarse en siete a diez das. No sucede al mismo
grado en pacientes con reseccin ileal adems de la ileostoma. Su eliminacin ileal
ser unas dos a cinco veces mayor que la de pacientes que slo tienen una ileostoma.
Los enfermos con ileostoma requieren ingestiones mayores del promedio de sal y agua
para restituir las prdidas excesivas por las heces. El consumo inadecuado de agua
puede originar una diuresis baja y propensin a clculos renales.
Los pacientes con una ileostoma que funciona normalmente, no suelen tener
problemas nutricionales. En quienes tambin se practic reseccin ileal se requieren
suplementos de vitamina B12- Tambin puede haber un desequilibrio en la flora de
intestino delgado con el consiguiente agotamiento de vitamina B12.
Los enfermos con ileostoma suelen tener una ingestin baja de vitamina C porque
consumen menos vegetales y frutas. Los ileostomizados deben guiarse por su
tolerancia individual a los alimentos y no por informaciones anecdticas, porque es
probable que muchos alimentos se prohiban sin necesidad (Kramer, 1987).

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Como es posible que el bolo alimenticio quede atrapado en el punto en que se


estrecha el leon a su entrada en la pared abdominal, es importante advertir al paciente
que evite vegetales muy fibrosos y mastique bien sus alimentos. Aparte de las
recomendaciones anteriores, hay que alentar a los enfermos con ileostoma o
colostoma a que sigan su dieta normal y slo eviten los alimentos particulares que
saben que les causan problemas.
Los pacientes con una colostoma o ilestoma permanente requieren una gran
comprensin por parte de todo el grupo de la salud. Suele ser difcil aceptar este
estado y los problemas relacionados con la conservacin de la regularidad intestinal.
Las reuniones de estos pacientes con personas que han sufrido una ciruga similar les
ayudarn a este ajuste difcil. Finalmente, se benefician al reconocer que en l futuro
no tendrn las mltiples hospitalizaciones incapacidad crnica relacionados con su
afeccin ntestinal.

Ciruga rectal
Los cuidados nutricionales despus de la ciruga rectal, como en hemorroidectomas, se
dirigen a conservar una ingestin que permita la reparacin de las lesiones y evite la
infeccin de la herida por las heces.
La frecuencia de evacuaciones se reduce al mnimo si se utilizan frmacos que
producen estreimiento y una dieta con residuo mnimo
Las dietas definidas qumicamente son de residuo bajo y su uso puede reducir el
volumen y frecuencia de las defecaciones hasta tan poco como 50 g cada seis das, y
por ello no ser necesario hacer una colostoma temporal quirrgica.

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Despus de la cicatrizacin completa se reanuda la dieta normal, y se indica al paciente


que debe ingerir una dieta alta en fibra a fin de evitar estreimiento en el futuro.
2.8.- CUIDADO NUTRICIONAL EN ENFERMEDADES DE HIGADO, VIAS BILIARES Y
PANCREAS
2.8.1.- ENFERMEDADES HEPTICAS
Funciones del hgado
El hgado tiene las funciones ms variadas y extensas de cualquier rgano y es uno de
los ms importantes en el metabolismo de los alimentos. La mayor parte de los
productos finales de la digestin se transportan directamente al hgado en donde se
almacenan o resintetizan hacia otras formas o se llevan a otras partes del cuerpo
cuando es necesario.
Las clulas hepticas almacenan energa en forma de glucgeno, que queda a
disposicin como glucosa cuando se requiere. Cuando no es posible conservar la
concentracin de glucosa en sangre (glucemia) por glucogenlisis, las clulas hepticas
convierten las protenas en glucosa mediante gluconeognesis.
En el hgado se sintetizan triglicridos y fosfolpidos y se incorporan en lipoprotenas
que los transportan a los tejidos perifricos para su uso o depsito. Este rgano
tambin sintetiza colesterol y convierte casi el 80% en sales biliares; el resto circula en
forma de lipoprotenas. Los cidos grasos se oxidan hacia acetil-CoA, que a su vez es
oxidada por el ciclo de Krebs para liberar energa. Antes de utilizarse en la sntesis de
protenas, para energa, o en la conversin de carbohidratos y grasas, los aminocidos
se desaminan en el hgado y el amoniaco resultante es destoxificado por conversin a
urea.
La transaminacin de aminocidos para conservar concentraciones sanguneas
normales de aminocidos no esenciales se lleva a cabo en este rgano, que tambin es
el sitio de sntesis de la mayor parte de las protenas del plasma, de las que conserva
una reserva para reponer las sricas cuando es necesario.
El hierro y el cobre, ambos esenciales para la formacin de hemoglobina, se almacenan
en el hgado, que tambin recupera el hierro de los eritrocitos destruidos. Este hierro y
varios minerales y vitaminas se unen en este rgano a sus protenas de transporte
respectivas para llevarse a todo el cuerpo. Todas las vitaminas liposolubles se
almacenan en el hgado, y tambin cantidades apreciables de cido ascrbico y
vitaminas del complejo B. En este rgano se convierten el caroteno en vitamina A, la
vitamina K en protrombina y la D en una forma activa (25-OHD3).

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HEPATOPATAS
Hepatitis aguda
La hepatitis es una inflamacin del hgado por virus, toxinas, obstruccin, parsitos o
frmacos. La hepatitis viral aguda es causada por virus conocidos, de los cuales los ms
comunes son los de las hepatitis A (HAY) y B (HBV), o no identificados, que causan la
afeccin conocida como hepatitis no-A, no-B (NANB) (fig.28-1).
La hepatitis A, comn en nios y adultos jvenes se transmite por la va fecal-bucal y se
contrae por la ingestin de agua o alimentos contaminados o agua de albaales. Los
sntomas incluyen nuseas, anorexia y dolor en cuadrante superior derecho seguidos
de orina oscura e-ictericia. Aunque la
mayor parte de los ataques no son
importantes, en ancianos pueden ser
graves.
La hepatitis B puede causar una gran
variedad de enfermedades hepticas y
extrahepticas agudas o crnicas, como
artritis, exantema y glomerulonefritis, e
incluso producir-insuficiencia heptica
fulminante aguda. La evolucin clnica es
ms variable y suele ser ms prolongada
que la de HAV. El virus se transmite por
transfusiones sanguneas de un portador
o a travs de instrumentos mdicos, piezas dentales, agujas para tatuajes u otros
instrumentos que puncionan la piel, mal esterilizados y quedan estado en contacto
con sangre contaminada. El 3 a 10% de los pacientes, con HBV desarrolla hepatitis
crnica. Algunos se tornan portadores asintomticos del antgeno B (HBsAg), que
puede transmitir la enfermedad a otras personas a travs de la sangre.
Cuidado Nutricional
En el tratamiento de la hepatitis las recomendaciones dietticas estn orientadas a cubrir las
necesidades nutricionales del paciente, controlando al mismo tiempo la cantidad de protenas que
ingiere, ya que son necesarias para restaurar las clulas hepticas daadas, pero en exceso
pueden favorecer la acumulacin de desechos txicos si el hgado no es capaz de procesarlas
adecuadamente.
En cuanto a los hidratos de carbono, el organismo los almacena en forma de glucgeno, que se
transformar en glucosa cuando el cuerpo lo necesite. La dieta puede variar dependiendo del
funcionamiento del hgado, pero normalmente se aconseja incrementar la cantidad de
carbohidratos en proporcin a las protenas. Sin embargo, reducir demasiado la ingesta de
protenas puede originar desnutricin, por lo que es muy importante seguir el consejo de su
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mdico, que establecer la cantidad apropiada de protenas dependiendo de sus caractersticas


fsicas y del dao heptico. Una pauta que deben seguir los enfermos de hepatitis es considerar la
carne como un complemento de verduras, pastas y legumbres (por ejemplo, espaguetis a la
boloesa), y no al contrario.
La hepatitis puede afectar a la absorcin de nutrientes e influir sobre el apetito del enfermo,
provocndole una prdida de peso, reduciendo sus reservas de energa y dificultando la
recuperacin de la enfermedad. Una dieta equilibrada ayudar al paciente a mantener el balance
de lquidos y electrolitos en el organismo, y disminuir la sobrecarga de trabajo del hgado, que es
un rgano implicado en la conversin de los alimentos en energa.
CIRROSIS
Esta afeccin es la etapa final de la lesin y degeneracin heptica y ocurre en 15% de
los grandes alcohlicos (Diehl, 1988). Otras causas incluyen envenenamiento con
frmacos o sustancias qumicas, HBV, los diversos trastornos metablicos que se
comentan en el captulo 41, la fibrosis cstica o la obstruccin biliar. Cualquier
hepatitis crnica activa puede conducir a. cirrosis.
En este trastorno se destruye en forma gradual el tejido heptico normal y se
sustituye por tejido conjuntivo fibroso inactivo (tejido cicatrizal). El crecimiento de
nuevo tejido origina el desarrollo de ndulos anormales que limitan la funcin
heptica al interferir con el Fujo sanguneo. En contraste con el hgado adiposo
crecido, el cirrtico est contrado y ha perdido casi toda su funcin. Una vez que se
forman bandas vasculares y fibrosas densas, el trastorno es irreversible.. Esta
insuficiencia heptica crnica puede complicarse con episodios agudos de
exacerbacin y encefalopata.
La obstruccin de la vena porta origina una presin portal alta con la subsecuente
congestin de los vasos sanguneos abdominales y el desarrollo de una circulacin
colateral que rodea al hgado hacia la circulacin venosa sistmica a travs del esfago
y la parte superior del estmago. Una complicacin de estas alteraciones es la oscitis,
que es la acumulacin de lquido, protenas sricas y electrlitos en la cavidad
peritoneal. Una complicacin adicional es el crecimiento de las venas que
proporcionan circulacin colateral. Como estas varices esfago gstricas son de pared
delgada y se someten a una presin alta, tienen el riesgo de romperse y la mortalidad
por hemorragia varicela es alta.
Cuidado nutricional
La instauracin precoz de medidas para evitar y tratar la desnutricin es prioritaria en pacientes
con CH ya que mejora el pronstico de la enfermedad y la aparicin de descompensaciones, entre
las que se encuentra la EH. El incremento del gasto de energa debe ser compensado mediante un
aporte adecuado de energa de tal manera que las guas de la Sociedad Europea de Nutricin
Enteral y Parenteral (ESPEN)27 recomiendan una ingesta energtica diaria de 35-40 Kcal/kilo de
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peso aunque no est claro el peso de referencia a tomar, especialmente en caso de ascitis, por lo
que probablemente la utilizacin del peso ideal sea la aproximacin ms til20. No obstante, ante
situaciones de estrs metablico como puede suceder en la CH descompensada, las necesidades
van a aumentar pudiendo ser necesarias 55 kcal/kilogramo (kg) para conseguir una adecuado
aporte nutricional.
Respecto a los requerimientos protecos, las guas ESPEN recomiendan una ingesta proteica diaria
entre 1, 0 y 1, 2 gramos de protenas por kg de peso en pacientes con CH para mantener el
balance proteico adecuado. La restriccin proteica debe evitarse en los pacientes con EH salvo en
aquellas situaciones que lo requieran por un periodo corto de tiempo no superior a los 2-3 das,
tales como la presencia de un sangrado gastrointestinal o una EH grado 3-4 ante el riesgo de
bronco aspiracin, de tal manera que si no se observase una mejora clnica debera plantearse
iniciar nutricin enteral. Hay mltiple estudios que demuestran que los pacientes con episodios de
EH toleran y se benefician de dietas normoproteicas. A pesar de estas evidencias no es infrecuente
la utilizacin de dietas hipoproteicas en la prctica clnica como parte del tratamiento de los
episodios de EH, debiendo evitar la utilizacin sistemtica de este tipo de dietas mal llamadas de
proteccin heptica ya que no confieren ningn beneficio y empeoran la desnutricin, factor
pronstico de complicaciones y mortalidad como anteriormente se ha sealado.
Finalmente, en el caso que el paciente no pueda recibir ingesta oral se recomienda la utilizacin de
nutricin enteral, ya que mejora el estado nutricional y la funcin heptica, reduce las
complicaciones y prolonga la supervivencia en pacientes cirrticos27. Se pueden utilizar sondas
flexibles de pequeo tamao que no aumentan el riesgo de sangrado por varices esofgicas. En los
pacientes con CH descompensada con ascitis debe evitarse la colocacin de gastrostomas o
yeyunostomas ante el riesgo de complicaciones.
INSUFICIENCIA HEPTICA
La insuficiencia heptica ocurre cuando disminuye la funcin del hgado a 30% o
menos. Entre las anormalidades concurrentes se observa encefalopata heptica
(hepatic encephalopathy, HE), en la que se derivan las toxinas nitrogenadas hacia la
circulacin y cruzan una barrera hematoenceflica anormalmente permeable. Las
anormalidades psicomotoras que sobrevienen evolucionan por lo general hacia el
coma y por ltimo la muerte. Los signos de encefalopata grave y coma heptico
inminente incluyen confusin, apata, cambios de la personalidad, asterixis ("aleteo" o
temblor de las manos cuando se extienden los brazos), y espasticidad.
Al parecer, la principal toxina relacionada con HE es el amoniaco, que se produce por
accin de las bacterias intestinales en las protenas derivadas de la dieta o una
hemorragia intestinal, o como un producto accesorio del metabolismo normal de los
aminocidos. El hgado enfermo es incapaz de convertir el amoniaco en urea, y este
amoniaco se acumula en la sangre. Sin embargo, es probable que en la etiologa de HE
tambin participen otros factores, porque la correlacin entre la concentracin
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sangunea de amoniaco y la profundidad del coma o el grado de alteraciones


neurolgicas es mala.
Es probable que intervengan metabolitos de la metionina, mercaptanos o el
metanetiol (producido por metabolismo bacteriano de la metionina) que interactan
con cidos grasos y amoniaco (Zieve y col., 1974).
Las concentraciones elevadas de los aminocidos aromticos (fenilalanina, tirosina y
triptfano libre), que en condiciones normales se metabolizan en el hgado en
presencia de valores bajos de aminocidos de cadena ramificada (branched-chain
amino acids-BCAA) leucina, valina e isoleucina pueden producir neurotransmisores
falsos y precipitar encefalopata (Fischer y Baldessarini, 1971; Fischer y Bo-wer, 1981;
Freund y col., 1979). Tambin se han relacionado los valores elevados de cido gamma
butrico, un neurotransmisor inhibidor (Schafer y Jones, 1982).
Cuidado nutricional en hepatopatas
Los objetivos del cuidado nutricional son 1) conservar o mejorar el estado nutricional
del paciente proporcionndole energa y nutrientes adecuados; 2) prevenir o mejorar
la encefalopata heptica, y 3) evitar la degeneracin adicional del hgado y facilitar
tanto como sea posible la regeneracin de nuevo tejido.
Modificaciones de la dieta en hepatopatas
Dieta: Se recomienda una dieta conteniendo alrededor de 30 kcal/kg/da y 1,2 g de
protenas/kg/da. La restriccin proteica no est indicada en la cirrosis compensada. En la
encefalopata aguda puede llegar a necesitarse una restriccin proteica temporal, pero debe
minimizarse su empleo.
MALNUTRICION EN ALCOHLICOS. Varios factores contribuyen a la malnutricin
comn en alcohlicos crnicos con hepatopata,
1. El alcohol puede sustituir el alimento en la dieta de quienes beben de manera
moderada o intensa. En los que beben muy poco, suele ser una fuente adicional de
energa (Lieber, 1988b). Aunque 600 ml de un licor 86 grados proporcionan 1500 kcal,
o un 50 a 75% de las necesidades diarias de energa, no contiene protenas, vitaminas
ni minerales. Ms an, aunque el alcohol proporciona 7 kcal/g, su eficiencia
energtica no es comparable a la de otros nutrientes.
2.
La inflamacin de estmago, pncreas e intestino, que causa el consumo de
alcohol, origina malabsorcin de nutrientes, en particular tiamina, vitamina B12, y
cidos flico y ascrbico.
Es comn el sndrome de Wernicke-Korsakoff por carencia de tiamina.

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3.
El alcohol y su producto de conversin, el aldehido actico, tienen efecto
hepatotxico directo que interfiere con el metabolismo y activacin de vitaminas A, D,
Be y folato por las clulas hepticas.
4.
El metabolismo del alcohol aumenta la necesidades de ciertos nutrientes, en
particular vitaminas B y magnesio (Flink, 1986). La relacin entre desnutricin y
alcoholismo es un crculo vicioso, ya que la desnutricin provocada inicialmente por el
alcohol potencia sus efectos hepatotxicos.
ENERGA. Como suele haber una prdida de peso considerable, est indicada una
dieta alta en energa, con 35 a 45 kcal/kg de peso corporal ideal al da. Ello 18
corresponde aproximadamente al 150 a 175% del gasto de energa en reposo
(Shronts, 1988). Cuando se suspende el alcohol, significa una ingestin mucho mayor
de alimento por el alcohlico de la que est acostumbrado a ingerir.
CARBOHIDRATOS. En la hepatitis se altera el metabolismo de los carbohidratos. Los
pacientes pueden tener hipoglucemia en ayuno por disminucin de los depsitos de
glucgeno y aumento de la insulina srica. Tambin puede haber intolerancia a la
glucosa por resistencia a la insulina. Los aumentos de glucagn y hormona del
crecimiento originan la extraccin y utilizacin de las protenas endgenas para
energa. Puede ocurrir hiperglucemia en ayuno y posprandial. En consecuencia, la
dieta debe ser tan alta como sea posible en carbohidratos complejos; se recomiendan
300 a 400 g/da para ahorrar las protenas disponibles.
PROTENAS. En las hepatopatas hay alteraciones intensas en la distribucin y
metabolismo de los aminocidos, y la relacin de aminocidos aromticos con BCAA
en sangre es anormalmente alta (cuadro 28-2). Al mismo tiempo, aumenta la
necesidad de protenas de protenas si el paciente est desnutrido.
ENCEFALOPATA HEPTICA O INSUFICIENCIA HEPTICA
Cuando se presentan los signos y sntomas de encefalopata o insuficiencia heptica,
debe reducirse la ingestin diettica de protenas a 0.5 g/kg/da. Sin embargo, es
necesario conservar un equilibrio nitrogenado positivo porque el negativo puede
agravar la encefalopata; es difcil sostenerlo y no obstante evitar la encefalopata
heptica, porque es posible que las necesidades de protenas para la regeneracin del
tejido heptico sean mayores de 1 g/kg/da. Con frecuencia, el amoniaco en sangre se
reduce administrando por va bucal neomicina para destruir la flora intestinal y
lactulosa, un carbohidrato no digerible que elimina el contenido intestinal al provocar
diarrea. La lactulosa tambin puede reducir la absorcin de amoniaco en colon al
disminuir el pH de la luz.
Al parecer, se toleran mejor las protenas vegetales que las de la carne, quiz por su
contenido ms bajo de metionina y aminocidos aromticos y ms altos de BCAA).
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Cuando es difcil la adaptacin a dietas vegetarianas por el aumento de la flatulencia,


anorexia y saciedad temprana, deben utilizarse protenas lcteas segn se toleren.
Si el paciente no tiene problemas neurolgicos despus de una semana con una dieta
baja en protenas, con complementos de BCAA o sin ellos, se aumenta la ingestin de
protenas 10 a 15 g cada semana hasta un valor de 1 g/kg/da o mayor. Si se presenta
encefalopata, deben reducirse de nuevo las protenas de la dieta, o administrarse
BCAA o el tratamiento adicional para reducir el amoniaco.
LIPIDOS. La cirrosis se caracteriza por un deterioro del metabolismo de las grasas y
malabsorcin. La acumulacin de grasa en el hgado se ha reducido disminuyndola en
la dieta al 25% del total de kilo-caloras y tambin sustituyendo las grasas normales de
la dieta de cadena ms larga por triglicridos de cadena media (MCT).
Casi en la mitad de los pacientes cirrticos, sean, o no alcohlicos, hay esteatorrea. Las
causas posibles incluyen insuficiencia pancretica relacionada con la cirrosis,
disminucin de la cantidad de sales biliares, administracin de neomicina o
colestiramina y congestin linftica o portal. Puede ser til sustituir algunos
triglicridos de cadena larga por aceite MCT. Si se utiliza este ltimo y se excluyen
otras grasas de la dieta, se requerir finalmente un suplemento de 4 a 7 g de cido
linoleico para evitar una deficiencia de cidos grasos esenciales.
Cuando no es eficaz el uso de MCT, quiz sea necesario reducir el total de la grasa de
la dieta. Sin embargo, el alimento es ms agradable y fcil de preparar cuando se
permiten cantidades moderadas, en especial por las necesidades altas de protenas.
Adems, la inclusin de grasas aumenta el contenido energtico de la dieta. En
consecuencia, se recomiendan 40 a 70 g, o un 25 a 30% del total de kilocaloras
(cuadro 28-3). En ocasiones mejora la tolerancia con grasas lcteas.
VITAMINAS Y MINERALES. Es necesario administrar suplementos de muchas
vitaminas para reparar el dao y fortalecer el hgado contra el estrs. Las carencias
ms comunes son de folato, tiamina y vitamina B12; sin embargo, debe prescribirse
una fuente adecuada de todas las vitaminas B.
Si existe esteatorrea, quiz se requieran las formas hidrosolubles de vitaminas A, D y E.
Cuando en la cirrosis grave hay problemas de almacenamiento, metabolismo y
transporte de vitaminas, quiz sea necesario inyectar por va intramuscular vitaminas
A, D y K. Esta ltima debe prescribirse si hay pruebas de hipoprotrombinemia.
En la cirrosis es deficiente la 25-hidroxilacin de la vitamina D en hgado. Son comunes
osteopenia y osteomalacia. Sin embargo, no se ha demostrado el valor de los
suplementos de vitamina D para prevenir la osteopenia (Blendis y Jenkins, 1988).
Cuando existe hipocalcemia en presencia de esteatorrea, se justifican los suplementos
de calcio.
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Quiz sea necesario administrar suplementos de zinc cuando hay pruebas de


anormalidades de adaptacin a la oscuridad o de la agudeza gustativa. En el cuadro
28-5 se incluyen las carencias comunes de vitaminas y minerales. Los pacientes con
insuficiencia heptica tambin sufren toxicidades por nutrientes, de manera que es
necesario vigilar muy de cerca los suplementos de nutrientes.
LQUIDOS Y SODIO. La acumulacin de lquido en la ascitis se reduce al restringir el
sodio a unos 500 a 2 000 mg/da (22 a 87 meq), segn la diuresis y tolerancia del
paciente. (Vanse en el captulo 33 dietas bajas en sodio.) Las concentraciones de
sodio deben conservarse tan altas como sea posible para que los alimentos sean de
buen sabor debido al mal apetito caracterstico de los pacientes con hepatopata. El
objetivo es una diuresis gradual de 100 a 400 mg/da. Es necesario pesar a los
pacientes y palpar diario su abdomen para controlar si hay retencin de lquido.
Tambin es til medir la cintura abdominal. Hay que vigilar a los enfermos en busca de
signos de hipocalcemia, hipercalcemia, hiperazoemia, hiponatremia, encefalopata y
precipitacin del sndrome hepatorrenal. A medida que progresa la diuresis, se
perder peso hasta que el paciente est "seco", seguido de un aumento lento,
constante, hasta un peso normal conforme mejora el estado nutricional.
PROBLEMAS EN LA ALIMENTACIN. Es necesario tener gran cuidado para serviralimentos atractivos y apetitosos. Como casi siempre el apetito es malo, suele" ser
difcil conservar una ingestin nutricional adecuada. Por lo general, se aceptan mejor
seis a ocho pequeas raciones que tres "comidas grandes. Como los pacientes tienden
a presentar nuseas al final del da, la mayor parte de la alimentacin debe
proporcionarse por la maana.
Cuando se atienden pacientes con hepatitis, deben seguirse los procedimientos
estndar del hospital para evitar contaminacin.
Modificaciones de la dieta en la reseccin heptica*
La reseccin heptica es muy frecuente hoy en da, que es posible localizar en el
preoperatorio el rea problema mediante tomografa y arteriografa. Muchos
pacientes con afeccin heptica primaria o secundaria estn desnutridos y si es
posible deben mejorarse nutricionalmente antes de la ciruga. Despus de una
reseccin heptica mayor, es necesario atender las alteraciones metablicas de una
manera que permitan la recuperacin y regeneracin rpida del tejido heptico.
En resecciones del 70% o ms, puede haber hipo-glucemia grave; en consecuencia, es
necesario vigilar en forma cuidadosa la glucemia. Tambin ocurrir hipoalbuminemia
porque la albmina se sintetiza en el hgado. Se requieren suplementos parenterales.
De albmina durante una a tres semanas del pos operatorio para evitar una cada
progresiva de la presin osmtica en el compartimiento vascular y la acumulacin

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subsecuente de lquido intersticial, un aumento de la carga vascular y el peligro de


edema pulmonar.
Es necesario administrar vitamina K en el preoperatorio y el posoperatorio. En esta
ltima fase disminuyen los factores de coagulacin que se sintetizan en el hgado pero
se normalizarn con la regeneracin heptica.
Modificaciones de la dieta en e! trasplante heptico
El trasplante heptico ya es un tratamiento establecido para la insuficiencia heptica.
Si hay desnutricin, se requiere apoyo nutricional antes de la ciruga (Shronts y col.,
1987). Tambin puede utilizarse en el preoperatorio y despus de la ciruga una dieta
baja en bacterias. Aunada a antibiticos, reduce el riesgo de infecciones bacterianas o
micticas en pacientes con inmunosupresin despus del trasplante (cap. 36). Esta
dieta se conserva en el posoperatorio en tanto se llevan a cabo los procedimientos de
descontaminacin intestinal (Pemberton y col., 1988). La dieta baja en bacterias
excluye todos los productos de queso , vegetales crudos y frutas crudas no peladas y
requiere una preparacin de alimentos baja en bacterias y experiencia para su
manejo.
ENFERMEDADES DE LA VESCULA BILIAR
Fisiologa y funcin de a vescula biliar
Como se muestra en la figura 28-4, la vescula biliar est unida a la cara inferior del
lado derecho del hgado. Las enfermedades de la vescula biliar y las vas biliares se
relacionan de cerca con afecciones hepticas.
La principal funcin de la vescula biliar es concentrar y almacenar la bilis, secretada
por el hgado. Durante el proceso de concentracin, la mucosa de la vescula biliar
resorbe agua y electrlitos. Los constituyentes que no se resorben, en particular sales
biliares y sustancias lipidias, como colesterol, se concentran bastante en la bilis, que
ayuda a la digestin y absorcin de grasas y a la absorcin de las vitaminas
liposolubles A, D, E y K y de minerales, hierro y calcio. (Vase en el cap. 1 el
comentario ms amplio del proceso de la digestin.)
Normalmente, la vescula biliar est llena y relajada entre las comidas y el esfnter de
Oddi cerrado.
Esquema que muestra la relacin
de rganos del abdomen superior. A,
hgado (retrado hacia arriba); 3.
vescula biliar; C, abertura esofgica
del estmago; 0. estmago (se
muestra en lineas punteadas); =.
coldoco, F, duodeno; G, pncreas y
conducto pancretico; H, bazo: I,
rones.

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Durante la digestin, la grasas que llegan al duodeno estimulan la produccin de


colecistocinina en la mucosa intestinal. Esta hormona contrae la vescula biliar y relaja
el esfnter de Oddi, liberando la bilis concentrada hacia el duodeno a travs del
coldoco que desemboca en la ampolla de Vater en la que tambin termina el
conducto que lleva las enzimas digestivas que provienen del pncreas. Por esta unin
de los conductos heptico, biliar y pancretico, con frecuencia se interrelacionan las
afecciones de estos rganos.
Enfermedades de la vescula biliar
Las afecciones de la vescula biliar son ms frecuentes en mujeres y ms comunes en
obesas mayores de 40 aos. Las enfermedades usuales de las vas biliares son
discinesia biliar, colelitiasis (clculos biliares) y colecistitis.
Discinesia biliar
Este trastorno se presenta cuando hay un espasmo del esfnter de Oddi que no se abre
en forma adecuada. La acumulacin consecutiva de la bilis aumenta la presin en la
vescula biliar, que se manifiesta por molestias abdominales vagas.
Colelitiasis
La formacin de clculos biliares sin infeccin de la vescula biliar se llama colelitiasis.
Es posible que los clculos no causen sntomas y el paciente no se d cuenta de su
existencia.
La coldoco Litiasis se presenta cuando los clculos se deslizan hacia el coldoco y
producen obstruccin y clicos. El paciente suele tener dolor intenso en cuadrante
superior derecho. Se interrumpe el paso de bilis al duodeno y puede presentarse
colecistitis. Cuando no existe bilis en el intestino se deteriora la absorcin de lpidos, y
sin pigmentos biliares las heces toman un color claro. Si no se corrige, el flujo
retrgrado de bilis puede causar dao heptico, cirrosis biliar primaria o pancreatitis.
Sin embargo, en casi todos los casos los clculos quedan fijos y los sntomas son
similares a la inflamacin crnica. Si se extirpan la vescula biliar y los clculos
(colecistectoirua), la mayora de los pacientes cura con rapidez. No existen pruebas
que sugieran que una dieta baja en colesterol lo disminuya en la bilis.
Los clculos de pigmento consisten tpicamente de polmeros de bilirrubina o sales de
calcio. En contraste con la litiasis de colesterol, los factores de riesgo relacionados con
estos clculos son peso corporal bajo, deficiencia de grasas y protenas en la dieta,
ancestros del lejano oriente, estasis o infeccin biliar, cirrosis, anemia de clulas
falcifonnes y talasemia.

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En cuanto al tratamiento nutricional, no se ha definido ninguna terapia nutricional especfica para


la colelitiasis. Los factores relacionados con la alimentacin, como la obesidad y el ayuno severo,
han de corregirse en la medida que sea posible.

Se recomienda sobre todo en colecistitis una dieta baja en grasas, evitando alimentos como
embutidos y carnes grasas, leche entera, mantequilla, margarina, nata, crema, flan, chocolate,
pasteles, huevos, aceitunas y frutos secos, aceite, sebo y fritos en general.
Colecistitis
La inflamacin de la vescula biliar se conoce como colecistitis. La principal causa
suelen ser clculos biliares, que por constriccin de la vescula biliar pueden obstruir la
abertura del conducto. La inflamacin se debe al flujo retrgrado de bilis. Las paredes
de la vescula biliar se tornan rojas y tumefactas, y en ocasiones se acumula pus y se
distiende. Durante estos episodios, el paciente tiene dolor en cuadrante superior
derecho con nuseas, vmitos y flatulencia. - Tambin puede haber ictericia. Gran
parte del pigmento que confiere a la bilis, su color verdoso deriva de la destruccin de
los eritrocitos. Cuando la obstruccin de las vas biliares, impide que la bilis llegue al
intestino, la sustancia colorante sufre cambios y regresa a la circulacin como
bilirrubina. El flujo excesivo de esta ltimo en la circulacin general causa la
pigmentacin amarilla de la piel y los ojos, tpica de la ictericia.
Cuidado nutricional en enfermedades de la vescula biliar
El tratamiento preferible de la colecistitis aguda y crnica es la ciruga. Sin embargo,
en tanto se lleva a cabo, debe recomendarse una dieta baja en grasas.
Ataque agudo
La colecistitis aguda ocurre casi siempre por una obstruccin. Cuando se presenta, la
vescula biliar debe conservarse tan inactiva como sea posible. En ocasiones se
suspende la alimentacin bucal. Sin embargo, cuando el paciente come, debe omitirse
toda la grasa de la dieta porque puede causar dolor al estimular el esfnter de Oddi.
Puede administrarse una dieta baja en grasa (Apndice 33). Se recomienda seguirla'
(20 a 30% de kilocaloras o unos 50 g de grasa) en tanto se establece si est indicado
extirpar la vescula biliar. En el cuadro 28-3 se muestra una combinacin de alimentos
que proporciona esta cantidad de grasa.
Trastorno crnico
Los pacientes con colecistitis crnica tambin requieren dieta baja en grasa (un, 25%
del total de kilocaloras). No es conveniente una limitacin ms rgida, porque la
presencia de grasa en el intestino es importante para cierta estimulacin, de la
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vescula biliar y el drenaje de las vas biliares. La racin de protenas se conserva a las
necesidades normales, y se ajusta la racin, de carbohidratos para lograr el peso
conveniente y conservarlo.
El grado de intolerancia a los alimentos vara mucho entre los pacientes con afeccin
de la vescula biliar, pero muchos suelen quejarse de alimentos que piensan que
"producen gas" o les causan molestias. Es mejor que indiquen los que deben
eliminarse por esta razn. En el captulo 27 se incluye una lista de alimentos que
pueden formar gas.
Como la grasa, y en consecuencia las vitaminas; liposolubles, se absorben mal, quiz
sea necesario administrar vitaminas A, D, E, y K en forma hidrosoluble. La vitamina K
tiene una accin importante -. en el control de hemorragias en personas que padecen
ciertos tipos de ictericia.
Aunque el tratamiento de eleccin de los clculos biliares es la ciruga, en ocasiones
est indicada la teraputica conservadora. Los cidos quenodesoxic-lico y
ursodesoxiclico, que son constituyentes normales de la bilis del hombre, disolvern
los clculos biliares en la mayora de los pacientes cuando se administran diario; sin
embargo, quiz se requiera este tratamiento durante seis a 30 meses. Tambin se
utiliza para disolver clculos biliares la lecitina, otro componente de la bilis.
Ciruga de la vescula biliar
Despus de la ciruga de vescula biliar, suele reanudarse la alimentacin bucal cuando
se presentan de nuevo ruidos intestinales, o en ocasiones antes, progresando en
forma gradual hasta una dieta regular segn se tolere. Desde el primer da del pos
operatorio puede iniciarse la alimentacin entrica por sonda. Si no se tolera la
alimentacin entrica por sonda o bucal a los cinco a siete das, debe iniciarse cierta
forma de apoyo nutricional intravenoso. Segn la tolerancia del paciente, se
recomienda durante las primeras semanas despus de la ciruga una dieta baja en
grasas. La mayora tolera una dieta normal una vez que desaparece toda la
inflamacin. Cuando no existe la vescula biliar, la bilis se almacena en el coldoco que
une el hgado con el intestino delgado. Este conducto se dilata para llevar a cabo su
nueva funcin.

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ENFERMEDADES PANCRETICAS

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Fisiologa y funcin del pncreas

El pncreas se localiza en la profundidad del abdomen alto, detrs del estmago.


Algunas de sus clulas elaboran insulina (funcin endocrina) y otras secretan enzimas
que intervienen en la digestin de protenas, grasas y carbohidratos en el intestino
(funcin exocrina). El conducto que sale del pncreas se une con el coldoco en un
conducto comn a travs del cual drenan hacia el duodeno la bilis y los jugos
pancreticos.
Pancreatitis
Esta afeccin es una inflamacin del pncreas que se caracteriza por edema, exudado
celular y necrosis grasa. Puede ser leve y curar sola, o grave, con necrosis del tejido
pancretico, y aguda o crnica, con destruccin pancretica tan extensa que se
pierden las funciones exocrina o endocrina y se presentan esteatorrea o diabetes. Los
sntomas de pancreatitis pueden variar de una molestia leve gstrica hasta un dolor
intenso en abdomen alto, nuseas y vmitos, distensin, esteatorrea, edema, choque,
y causar la muerte. El dolor puede irradiarse hacia la espalda y aumentar con la
ingestin de alimento.
Se desconoce la etiologa precisa de la pancreatitis aguda y crnica y de la
destruccin pancretica. Las causas posibles incluyen alcoholismo crnico, afeccin de
vas biliares, ingestin de ciertos medicamentos, traumatismos, hipertrigiiceridemia e
hipercalcemia. La principal causa de pancreatitis crnica es el alcohol (Hacker, 1988). ;
La destruccin del pncreas puede deberse a obstruccin del flujo de jugo
pancretico. En el alcoholismo, se supone que el alcohol causa duodenitis y edema de
la ampolla de. Vater. Ello origina que los jugos digestivos regresen hacia el pncreas y
digieran el rgano en s. En casos graves, las enzimas salen del pncreas y comienzan a
digerir el tejido adiposo vecino. Cuando sucede, disminuye el calcio srico a un valor
peligrosamente bajo, tal vez debido a la formacin de "jabones" por el calcio y los
cidos grasos derivados de la necrosis de grasa. El paso de amilasa y lipasa
pancreticas del rgano inflamado al sistema linftico y el torrente sanguneo origina
valores sricos elevados de estas enzimas, caractersticos de la afeccin pancretica.
La mejor prueba de laboratorio para confirmar una pancreatitis es un aumento del
doble o mayor de la amilasa srica total (Steinberg, 1988). En el cuadro 28-6 se indican
otras pruebas.

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Cuidado nutricional en las enfermedades pancreticas


Pancreatitis
El dolor de la pancreatitis se estimula por las actividades secretorias de enzimas
pancreticas y bilis. En consecuencia, el cuidado nutricional se ajusta para
proporcionar alimentos que no estimulen la accin de estos sistemas. Durante
ataques graves, agudos, se suspende toda la alimentacin bucal y se conserva la
hidratacin por va intravenosa.
Es un error iniciar la alimentacin, muy pronto. Despus de 24 a 48 h, puede
administrarse una dieta de lquidos claros, si se tolera. Una dieta con frmula definida
constituida por aminocidos, glucosa y una cantidad pequea de grasa no estimular
las secreciones pancreticas. En la pancreatitis grave prolongada, quiz se requiera
nutricin parenteral total. Pueden utilizarse emulsiones de grasa en tanto la
pancreatitis aguda no causa hipertrigiiceridemia.
En ataques menos graves, deben administrarse alimentos de fcil digestin, no
estimulantes, con muy poca grasa. La alimentacin se tolera mejor si se divide en seis
pequeas raciones. Puede utilizarse la dieta baja en grasa que se indica en el cuadro
28-3. Sin embargo, tambin existe el problema de conservar un equilibrio nitrogenado
positivo ante un gasto mayor de energa. Las necesidades de energa pueden ser hasta
150% del gasto de energa en reposo (Bouf-fard y col, 1989).
La pancreatitis crnica se presenta cuando no remite la inflamacin o recurre a
intervalos. La alimentacin suele precipitar dolor persistente o recurrente. Deben
evitarse las grandes comidas, alimentos grasosos y el alcohol. La administracin de
enzimas pancreticas alivia en forma notable el dolor al disminuir las secreciones
exocrinas. La ciruga se reserva para los casos ms graves. Debido a las nuseas y
vmitos que provoca el dolor, es difcil conservar un estado nutricional adecuado. Es
comn que se pierda peso.
En la pancreatitis de larga duracin, de unos cinco a seis aos, el pncreas se deteriora
hasta un punto en que no puede secretar ya suficientes enzimas, esto causa mala
digestin y malabsorcin de protenas y grasas. Es esencial restituir las enzimas
pancreticas.
La esteatorrea es un problema comn y debido a la malabsorcin de vitaminas
liposolubles, ser necesario administrarlas en forma hidrosoluble. El principal
tratamiento" de la esteatorrea consiste en administrar Pancrease, una enzima
pancretica para restitucin por va bucal, despus de cada comida, pero la
disminucin de la grasa de la dieta a 40 a 60 g/da puede proporcionar un beneficio
adicional. A fin de promover el aumento de peso, la concentracin de grasa en la dieta
debe ser la mxima que tolere el paciente sin que aumente la esteatorrea o el dolor.
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La sustitucin de la grasa de la dieta por aceite MCT puede mejorar ms la absorcin


de grasas y el aumento de peso. Como es frecuente que la secrecin pancretica de
bicarbonato sea defectuosa, tambin deben administrarse este ltimo y anticidos
para conservar-un pH ptimo para la actividad enzimtica. Es posible que sean tiles
los antagonistas del receptor Ha para reducir la secrecin gstrica de cido.
Hay que hacer todo lo posible por satisfacer la tolerancia y preferencias del paciente
hasta donde lo permita la prescripcin diettica. Sin embargo, se prohbe el alcohol
porque acta como irritante intestinal y fomenta recurrencias.
En casos crnicos con destruccin pancretica extensa, disminuye la capacidad de
secrecin de insulina del pncreas y se presenta intolerancia a la glucosa. Se requieren
tratamiento con insulina y cuidados nutricionales similares a los de pacientes con
diabetes mellitus (cap. 31). Estos enfermos tambin pueden presentar hipoglucemia
resistente por deficiencia de glucagn. El tratamiento es delicado y debe tener como
objetivo controlar los sntomas en lugar de lograr la normoglucemia.
La deficiencia de proteasa pancretica, necesaria para separar la vitamina 812 de su
protena de transporte, origina con frecuencia carencia de esta vitamina (Hacker,
1988) que, si se requiere, debe administrarse por va parenteral. La absorcin de
vitamina Bt2 tambin debe mejorar con la administracin de enzimas pancreticas.
2.9.- CUIDADO NUTRICIONAL EN DIABETES
DIABETES MELLITUS
La diabetes mellitus es una enfermedad antigua. La palabra griega diabetes indica
"fluir a travs de un sifn". Sacarina (o mellitus) que significa "meloso" se agreg
muchos siglos despus para describir el sabor dulce de la orina.
Clasificacin
El sndrome clnico de diabetes se caracteriza por un deterioro de la capacidad para
metabolizar carbohidratos y grasas, que origina un aumento de la concentracin de
glucosa (hiperglucemia) y lpidos (hiperlipidemia) en la sangre circulante y que al final
causa degeneracin vascular prematura. La anormalidad del metabolismo se debe a la
secrecin inadecuada de insulina o ineficacia de la disponible.
La diabetes mellitus dependiente de insulina (insulina-dependiente diabetes mellitus,
IDDM, que tambin se denomina cipo 1 o diabetes de inicio juvenil, se presenta ms
comnmente en jvenes y adultos jvenes pero puede ocurrir en cualquier edad. Los
sntomas se manifiestan en forma sbita y para controlarlos es necesario administrar
insulina. IDDM corresponde slo al 5 a 10% de la diabetes total en Estados Unidos y su
frecuencia no ha cambiado desde 1965 (Harris y Hamman, 1985),

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La diabetes mellitus no dependiente de insulina (non-insulin-dependent diabetes


mellitus, NIDDM) que tambin se denomina tipo 2 o de inicio en el adulto, suele
manifestarse en la edad madura. Este tipo es mucho ms comn, y afecta casi al 90 a
95% de las personas que padecen esta afeccin
La diabetes juvenil de inicio en la madurez es un tipo de NIDDM que se presenta antes
de los 20 aos. La diabetes tipo III es otro subtipo, que slo se observa en jvenes de
raza negra, en los que la evolucin, clnica inicial es similar a la deficiencia aguda de
insulina de IDDM, pero la dependencia en la insulina es pasajera y la evolucin final es
de NIDDM.
Fisiologa y fisiopatologa Relaciones hormonales y bioqumicas
METABOLISMO DE LA GLUCOSA. Las concentraciones de este azcar en sangre
(glucemia) se conservan por la glucosa de los carbohidratos de la dieta y el glucgeno
heptico. A medida que penetra en el torrente sanguneo, se lleva con rapidez a las
clulas en donde puede 1) utilizarse para energa (oxidacin celular), 2) convertirse en
glucgeno para depositarse en hgado o msculo (glucognesis) o 3) transformarse en
grasa para depositarse en el tejido adiposo (lipognesis).
El transporte de la glucosa al interior de casi todas las clulas depende de la presencia
de insulina unida a sitios receptores en las membranas celulares. Cuando no existe
suficiente insulina o su eficacia est reducida, la glucosa no puede cruzar la
membrana-celular y se acumula en la sangre, esto origina hiperglucemia y glucosuria.
Las excepciones son cerebro, hgado, cristalino, eritrocitos y mdula renal, en los que
la glucosa puede pasar a travs de la membrana celular sin intervencin de la insulina.
La insulina promueve la sntesis de cidos grasos en el hgado. Asimismo, el depsito
subsecuente de crasas al estimular la actividad de la enzima lipasa de lipoprotenas,
una de cuyas funciones es facilitar la captacin de triglicridos por el tejido adiposo.
Cuando no existe insulina o su actividad no es eficaz, se promueve la liplisis y
aumentan en sangre los cidos grasos libres, los triglicridos, el colesterol y los
fosfolpidos.
La insulina promueve el paso de aminocidos a travs de la membrana celular en un
sistema de transporte similar al de la glucosa. Asimismo, promueve la sntesis de
protenas en tejido muscular y en hgado. Cuando no existe insulina suficiente, se
desaminan los aminocidos y la porcin no nitrogenada se utiliza para sintetizar
glucosa o cidos grasos.
SECRECIONES PANCRETICAS. La insulina, el glucagn y la somatostatina son
hormonas que secretan clulas vecinas en los islotes pancreticos de Langerhans. La
insulina disminuye la glucemia; el glucagn, aunado a la adrenalina, el cortisol y la
hormona del crecimiento, la aumenta. La somatostatina inhibe la secrecin de insulina
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y glucagn y la liberacin de hormona del crecimiento. Tambin puede controlar el


ndice de absorcin de nutrientes en la circulacin.
SITIOS RECEPTORES CELULARES. NIDDM se caracteriza por resistencia a la insulina a
nivel celular en tejido heptico y muscular. Disminuye el nmero de receptores de
unin de insulina 'en la superficie de la membrana celular a medida que aumenta la
concentracin basal de insulina. Los valores bsales de insulina estn elevados,
tpicamente, en NIDDM. Cualquier medida, como la dieta, que los reduce, aumentar
el nmero de receptores y mejorar la accin de la insulina. Sin embargo, tambin hay
un defecto pos receptor en la clula que explica algunos casos de resistencia a la
insulina.
Complicaciones degenerativas
Las complicaciones degenerativas son la causa de la mayor parte de la morbilidad y
mortalidad de la diabetes. No se ha aclarado por completo si la normalizacin de la
glucemia puede posponer y reducir al mnimo el inicio de retinopata, neuropata,
afeccin renal y aterosclerosis grave.
Cuidado Nutricional
El modelo nutricional al que aproximarnos es, en trminos generales, el de la DME. Las
caractersticas de la DMe podran resumirse en los siguientes puntos:
Los HC son el pilar fundamental, a consumir en forma de legumbres, cereales y frutas. De forma
similar, se recomienda un consumo frecuente de verduras. Los frutos secos forman asimismo
parte de esta dieta, si bien su consumo, dado el valor calrico, debe ser moderado.
En lo que respecta a las protenas se preconiza un consumo moderado de productos crnicos,
siendo preferible el consumo de pescado, incluyendo el pescado azul, y las aves. Se recomienda un
consumo moderado de lcteos, sobre todo quesos y yogurt.
Como fuente de grasa fundamental se prefiere el aceite de oliva.
Consumo bajo pero regular de vino, en el contexto de las comidas principales.
En la Figura 1 se muestra la nueva rueda de los alimentos, basada en lo anteriormente expuesto,
que se interpreta de la siguiente manera, en funcin de sus colores: los alimentos dentro de la
cua color verde son aquellos que debemos comer varias veces al da. Los alimentos en la cua
amarilla son aquellos que debemos comer a diario y, dependiendo de la posicin que ocupen, los
comeremos en mayor o menor cantidad. As, los cereales que estn en la parte ms externa,
debemos comerlos ms frecuentemente y en mayor cantidad que los que estn en la parte ms
interna, que debemos comerlos con moderacin. En rojo estn los alimentos de los que se
recomienda un consumo moderado y del mismo modo, los de la parte externa son los que
podemos comer con ms frecuencia y los de la parte interna los que debemos comer
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ocasionalmente. Se ha estudiado la relacin existente entre la mayor adherencia a este patrn


alimentario y la prevencin de la ECV en sus distintas manifestaciones en el desarrollo de
Alzheimer, neoplasias, etc., y la asociacin, aunque no siempre puede demostrarse, tiene un
sentido inverso, esto es, a mayor adherencia, menor riesgo de desarrollar estas enfermedades.
Adems se ha relacionado con una mejora de la morbimortalidad CV.

ENFERMEDAD VASCULAR. El aumento de la esperanza de vida de personas con


diabetes, que fue posible cuando se dispuso de insulina e hipoglucemiantes bucales,
se ha acompaado de un incremento constante de la frecuencia de complicaciones
vasculares.
La afeccin macro vascular (cardiopata coronaria, afeccin cerebrovascular y
enfermedad vascular perifrica) no es especfica de la diabetes, pero suele
desarrollarse a una edad ms temprana y es una causa importante de muerte en
pacientes con esta enfermedad. Una consecuencia comn de la enfermedad vascular
perifrica es una disminucin de la circulacin, en particular de las piernas y los pies.
Otras molestias son enfriamiento y fatiga en estas reas. Las heridas y las infecciones
pueden ser peligrosas por la mala cicatrizacin debida al riego deficiente, y puede
presentarse gangrena. Adems, hay una disminucin de la sensacin de dolor y un
deterioro de la respuesta inflamatoria a lesiones, de modo que las personas con
diabetes quiz no tengan el dolor y enrojecimiento usuales en respuesta a una lesin.
En el cuadro 31-2 se incluyen algunas de las complicaciones degenerativas de la
diabetes.
La enfermedad micro vascular ocurre en tejidos en que el transporte de glucosa al
interior de las clulas no depende de la insulina. Cuando el valor extracelular de la
glucosa es alto, aumenta la concentracin celular de glucosa que se convierte en
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sorbitol y fructosa. El sorbitol y la fructosa no pueden salir de las clulas con facilidad,
y a medida que aumenta su concentracin celular, promueve la acumulacin osmtica
de agua con la subsecuente tumefaccin y disfuncin celular, en especial en el
cristalino. En clulas nerviosas perifricas y tal vez en otros tejidos, la acumulacin de
sorbitol y fructosa.
INFECCIONES. La hiperglucemia daa algunos componentes del sistema inmunolgico
y origina que las personas con diabetes sean muy susceptibles a infecciones que
destruyen en forma caracterstica la homeostasis de glucosa e insulina y originan que
la diabetes quede "fuera de control". La combinacin de infeccin, cicatrizacin lenta
de heridas y deterioro de la circulacin de las extremidades, implica el riesgo extremo
de no poder tratar las lesiones de los pies.

COMPONENTES DE LA DIETA
Energa. La ingestin apropiada de energa se determina con eficacia mediante 1) la
vigilancia del peso y el ajuste de la ingestin de energa como corresponda, 2)
siguiendo el consumo actual de energa si el peso es apropiado, o 3) calculando la
ingestin de energa como sigue:
1.
Con la frmula de Harris-Benedict que se indica en el cuadro 2-5 o el
nomograma de la figura 2-1, se determina el gasto basal de energa (BEE) de 24 h
basndose en la edad, sexo y talla. En personas con un peso corporal ideal es
alrededor de 1 kcal/kg/h * 24 h.
2.
Se aade un incremento por actividad como porcentaje de BEE como sigue:
sedentaria, 20%; ligera, 30% y activa 50 a 75%.

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3.
Se aade un 10% ms de este total para el efecto trmico del alimento (TEF). La
suma es la necesidad total de energa. Una estimacin general de la suma de estos
tres factores es 20 a 24 kcal/kg de peso actual en personas sedentarias, 26 a 30
kcal/kg para personas activas y 32 a 40 kcal/kg en personas muy activas. Para los
clculos en obesos se utiliza el peso corporal deseable (DBW) en lugar del real.
4.
Otro mtodo para determinar el-grado de energa para personas obesas que
deben reducir peso es restar 500 a 750 kcal de la necesidad diaria total de energa con
base en el peso actual. En obesos muy sedentarios, quiz sea necesario restar hasta I
000 kcal/da. El dficit de energa tambin puede aumentarse si se aade ejercicio
diario. En algunos casos, las personas obesas con diabetes pueden seguir un ayuno
modificado con una ingestin de caloras de 400 a 600 kcal/da (cap. 18). Una vez que
se llega al peso apropiado, puede conservarse si se ajusta el grado de energa de la
dieta. Sin importar cmo se elabore, es ms importante un rgimen para lograr
disminuir el peso en obesos que las alteraciones en la composicin de
macronutrientes de la dieta.
5.
Las necesidades de energa en nios varan entre 72 y 90.kcal/kg, con una
disminucin gradual de las necesidades de energa por kilogramo a medida que
aumenta la edad. Los nios adolescentes requieren 40 a 72 kcal/kg y las nias 30 a 40
kcal/k segn la actividad.
Protenas. Las necesidades de protenas se determinan en la misma forma que para
personas sin diabetes y, segn la edad, pueden variar de 0.75 a 2.2 g/kg de peso
corporal ideal (0.8 a 2 g/kg). Los nios requieren entre 1 y 1.2 g/kg, en tanto que los
lactantes necesitan 1.6 a 2.2 g/kg. Ello suele significar una ingestin de protenas de 12
a 20% de la energa total. Las mujeres embarazadas y en lactancia tienen necesidades
adicionales igual que las personas con estrs catablico.
Las investigaciones actuales valoran las diferentes respuestas de insulina a comidas
con carbohidratos y protenas segn la fuente de estas ltimas. Es razonable si se
considera que algunos aminocidos promueven la secrecin de insulina y otros la deglucagn.
Carbohidratos. La estimacin de la cantidad y tipo de carbohidrato de la dieta se rige
por la respuesta glucmica del paciente, los valores de lpidos y los patrones
individuales de alimentacin. En la dieta de la mayora de los estadounidenses, los
carbohidratos proporcionan el 45 a 50% de la energa total de la dieta, pero puede
aumentar hasta 55 a 60% en diabticos.
Al parecer, los pacientes dependientes de insulina pueden metabolizar dietas con un
contenido variable de carbohidratos sin una influencia importante en el control de la
glucemia. Una dieta alta en carbohidratos tambin disminuye la glucemia y aumenta
su control en NIDDM. Sin embargo, en algunos enfermos con NIDDM, las dietas altas
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en carbohidratos reducen CHDL y aumentan los triglicridos (American Diabetes


Association, 1987a). Tal vez si se proporcionar parte de la energa en forma de grasas
monoinsaturadas en lugar de carbohidratos complejos se obtendra un perfil de lpidos
ms adecuado (Garg y col., 1988).
Son aceptables pequeas cantidades de sacarosa y otros azcares refinados (hasta 5%
de la energa por carbohidratos) si el paciente est controlado metablicamente y
vigila su peso. Con frecuencia, estas pequeas cantidades de sacarosa pueden
significar la diferencia entre una falta de adaptacin y el control de la diabetes.
Respuesta glucmica. La disponibilidad de SMBG ha permitido valorar la respuesta
glucmica a alimentos individuales y sus combinaciones. Los resultados sugieren que
el ndice de digestin, absorcin y metabolismo de carbohidratos puede ser tan
importante como la cantidad real que se consume. Este ndice depende de la forma de
alimento (pur o entero, cocido o crudo); preparacin (cocinado en casa o de lata),
procesamiento (p. ej., la harina rica en gluten en pastas comparada . con la harina
regular en el pan); presencia de antinutrientes (ftatos, taninos y lectinas, como en las
habichuelas); cantidad y tipo del contenido de fibra (soluble comparada con insoluble)
y combinacin de nutrientes en la comida (carbohidratos solos o con grasa). Todos los
almidones (carbohidratos complejos) en cantidades iguales no producen el mismo
incremento de la glucemia, y los azcares (carbohidratos simples) no necesariamente
aumentan ms la glucemia que los almidones (Jenkins, 1984 y 1988). Incluso la adicin
de sal a una comida aumenta la respuesta glucmica (Thorburn y col., 1986).
Se ha establecido un "ndice glucmico" para muchos alimentos, segn el aumento de
la glucemia, despus de su ingestin comparado con un estndar definido, como el
aumento de la glucemia despus de ingerir pan blanco o glucosa (Jenkins, 1984). La
dextrosa produce glucemias ms altas que la sacarosa, y la fructosa origina curvas de
respuesta a la glucemia relativamente planas comparadas con las de la sacarosa o la
dextrosa (Bohannon y col., 1980; Crapo y col., 1982). Las legumbres producen las
respuestas gluc-micas ms planas e incluso aplanan la respuesta glucmica a las
comidas que se ingieren despus de consumirlas (Wolever y col., 1988).
Si se consideran los mltiples factores que afectan la respuesta glucmica y el nmero
pequeo de elementos valorados hasta la fecha, no es posible indicar cules
alimentos, o combinaciones de ellos, tendrn el mejor efecto en el control de la
glucemia. Estudios adicionales podran conducir al desarrollo de un sistema de ndice
glucmico (glycemic ndex, GI) que pudiera utilizarse en la educacin del diabtico.
En la actualidad, al parecer, la respuesta glucmica a una comida que contiene
alimentos con GI alto o bajo no es muy diferente (fig. 31-2), y el sistema de lista de
intercambios es igual de exacto para predecir el resultado en la glucemia (Laine y col.,
1987). Es esencial recordar la importancia de la composicin de la dieta completa.

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Fibra. La fibra diettica soluble, que se encuentra en frutas, vegetales, cebada, y en


especial avenas y legumbres, mejora el control de la glucemia, tal vez porque hace
ms lento el vaciamiento gstrico y aumenta el tiempo de trnsito intestinal, y retrasa
as la absorcin de la glucosa .
Se ha demostrado que los suplementos de fibra soluble aadidos a las dietas de
diabticos tienen los mismos resultados positivos (Aro y col., 1981). A medida que se
aumenta la fibra en la dieta, es posible que los pacientes se quejen de aumento de la
flatulencia, eructos y mayor frecuencia de defecaciones. Estas molestias se reducen ai
mnimo si se comienza con porciones pequeas de alimentos altos en fibra y se
aumentan en forma gradual.
Cuando los pacientes inician una dieta alta en fibra, deben vigilarse muy* de cerca las
necesidades de insulina y la glucemia y reducirse las dosis segn se requiera. Los
estudios sugieren que el consumo a largo plazo de dietas altas en. fibra no afectar la
absorcin de minerales (Anderson y col., 1980; Rattan y col., 1981). Sin embargo, los
grupos de alto riesgo, como mujeres posmenopusicas, nios o ancianos, quiz
requieran suplementos de calcio o de oligominerales (American Diabetes Association,
1987a).
La cantidad de fibra que se recomienda para la dieta de diabticos es de unos 40 g o
25 g/1 000 kcal, constituidos por cantidades casi iguales de fibra soluble e insoluble
(cap. 3 y cuadro 3-5). Como en la dieta estadounidense promedio se consumen 13 a
19 g de fibra al da, ello requerira duplicar la ingestin usual. El consumo de fibra
puede calcularse con los valores promedio de las listas de intercambios del cuadro 317, o del cuadro 2 del Apndice. En cualquier incremento de la fibra de la dieta tambin
debe haber un aumento correspondiente de agua.
Grasa. Para equilibrar las necesidades energticas, la energa restante de la dieta se
suministra con grasa. Como una medida preventiva contra la aterosclerosis y la
cardiopata coronaria, se recomienda restringirla a menos del 30% de las caloras, y
que est constituida aproximadamente por un tercio de grasa poliinsaturada y
cantidades similares de saturada y monoinsaturada. El colesterol total debe ser menor
de 300 mg/da. En algunos pacientes hiperlipidmicos, quiz sea necesario reducir ms
la grasa saturada, al 7% de la ingestin total de energa, y el colesterol de la dieta a
200 mg/da . La reduccin de la hiperglucemia puede disminuir los triglicridos sricos,
aumentar HDL-C y reducir LDL-C y el colesterol de lipoprotenas de muy baja densidad
(VLDL-C).
Minerales y vitaminas. Cuando la dieta es adecuada y se controla la glucosuria no es
necesario administrar suplementos de minerales y vitaminas. Una posible excepcin
es el cromo, un componente de GTF. Este complejo orgnico de cromo, cido
nicotnico y aminocidos es necesario para el metabolismo normal de carbohidratos y
lpidos. Algunos estudios demuestran un aumento de la tolerancia a la glucosa,
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disminucin de los valores de insulina, aumento de los receptores y la unin de


insulina, e incluso una disminucin del colesterol, despus de administrar
suplementos de cromo (Anderson, 1983; Offenbacher y Pi-Sunyer, 1980). Sin
embargo, an no es posible identificar a quienes podran beneficiarse por valores ms
altos de cromo, y en la actualidad el uso de suplementos an es experimental. Los
candidatos ms probables son los pacientes ancianos con NIDDM. Los suplementos de
cromo deben proporcionarse con cautela, con un lmite superior de 200 (ig/da. Para
observar los resultados quiz sea necesario administrarlos por dos o tres meses
(Anderson, 1988). Algunos estudios sugieren que slo son eficaces si es adecuada la
concentracin de cido nicotnico, que tambin puede ser deficiente (Urberg y Zemel,
1987).
Las fuentes ms adecuadas de cromo son levadura de cerveza, ostras, patatas y
manzanas con cascara, hgado, germen de trigo, queso y yemas de huevo.
PLANEACION DE LA DIETA.
El tipo, dosis de insulina, hora de su administracin, la hora, tipo y grado la actividad y
ejercicio diarios determinan la cantidad de ingestin de alimentos durante la
diabetes.
2.10.: CUIDADO NUTRICIONAL EN CARDIOPATIA
Algunas cardiopatas, como la insuficiencia cardiaca congestiva y la caquexia cardiaca
se caracterizan por una falla gradual del corazn para funcionar como una bomba. El
cuidado nutricional en estos trastornos se relaciona sobre todo con las consecuencias
de la mala circulacin en todo el cuerpo. Las modificaciones necesarias de la dieta
difieren considerablemente de las que se llevan a cabo en el tratamiento de las
afecciones vasculares relacionadas con la aterosclerosis y la hipertensin.
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
La insuficiencia cardiaca congestiva (congestiue heart faiiure, CHF) resulta de un
proceso extenso en el cual el corazn pierde de manera gradual su capacidad para
funcionar normalmente. Por algn tiempo el rgano es capaz de compensar la
ineficiencia y conservar una circulacin casi normal al crecer y aumentar la frecuencia
del pulso (cardiopata compensada). En la cardiopata descompensada ya no es posible
una circulacin normal. Con cualquier actividad disminuye la respiracin (disnea) y se
presentan dolores torcicos. El gasto cardiaco reducido origina cambios complejos en
el control renal, nervioso y endocrino de la presin arterial, que causan un aumento
de la resorcin tubular de sodio y, por ltimo, edema. Se afectan otros rganos, como
hgado y cerebro, a medida que disminuye su flujo sanguneo (Wb.at...,1988).
La cardiopata se torna aguda cuando existen infecciones que producen endocarditis o
carditis, en la insuficiencia cardiaca y despus de un infarto del miocardio y de la
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ciruga de corazn. Las enfermedades extracardiacas que originan un aumento de la


carga de trabajo en el corazn pueden causar CHF secundaria.
Caquexia cardiaca
La caquexia cardiaca es un resultado final de CHF moderada a grave y se caracteriza
por un estado de desnutricin grave que pone en peligro la vida. La cardiopata
subyacente suele ser de etiologa valvular, con predominancia del ventrculo derecho.
Son obvias la prdida de grasa y de la masa muscular en las reas temporal y
supraclavicular.
Aunque no se comprende porqu se presenta este trastorno en algunos pacientes, se
sabe que diversos factores contribuyen al estado de desnutricin. 1) La anorexia
puede resultar de la ascitis, que causa presin en la cavidad abdominal con una
sensacin constante de plenitud, y de la disnea y el agotamiento que pueden
presentarse al comer, la dieta restringida en sodio con frecuencia desagradable,
alteraciones de las sensaciones del gusto y el olfato, posible toxicidad digital, y
depresin. 2) El ndice metablico Basal puede aumentar por la cardiomegalia y unincremento del trabajo cardiaco y pulmonar. 3) El riego inadecuado y la hipoxia tisular
alteran el proceso de la digestin y absorcin por los rganos abdominales y originan
malabsorcin, en especial de calcio y magnesio. 4) El uso de diurticos contribuye a la
prdida de zinc, magnesio y potasio. Otras mentes de prdida de nutrientes son la
presencia de gastroenteropata con prdida de protenas y las pruebas sanguneas
extensas que originan un estado marginal de hierro.
Finalmente, la caquexia se refleja en una prdida de la masa del miocardio,
hipotensin, reduccin de la frecuencia cardiaca, el ndice metablico basal y el
consumo de oxgeno, anormalidades del electrocardiograma (ECG), y por ltimo
insuficiencia cardiaca. El "corazn caquctico" puede ocurrir en cualquier situacin
clnica de desnutricin extrema.
El paciente caquctico que debe someterse a ciruga de, corazn tiene un riesgo
elevado de mayor morbilidad y mortalidad, retraso de la cicatrizacin de la herida,
aumento del tiempo para la supresin paulatina del apoyo ventilatorio y mayor
susceptibilidad a insuficiencia renal aguda posoperatoria (War-nold y Lundholm,
1984). Es necesario iniciar antes de la ciruga el apoyo y la rehabilitacin nutricionales.
SNTOMAS
El sntoma ms comn de CHF es la disnea y puede ocurrir durante diversas
actividades. A medida que empeora CHE, puede presentarse ortopnea, o insuficiencia
respiratoria al estar acostado. Otros sntomas que indican un riego inadecuado de los
rganos abdominales incluyen anorexia, nuseas, sensacin de plenitud,
estreimiento, dolor abdominal, malabsorcin, hepatomegalia e hipersensibiiidad
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heptica. La disminucin del riego craneal puede originar confusin mental, prdida
de la memoria, ansiedad, insomnio y cefalea. Son comunes las extremidades fras,
sudacin y edema de las piernas. A medida que progresa la insuficiencia, aumenta la
cantidad de sangre que debe bombear el corazn. Se debilita el miocardio por
estiramiento excesivo y finalmente falla el corazn.
TRATAMIENTO
La teraputica consiste en eliminar o reducir al mnimo la causa de CHF tanto como
sea posible, disminuir la carga de trabajo del corazn y proporcionar una nutricin
adecuada. Se logra al administrar oxgeno, disminuir la actividad fsica, con
medicamentos y "control de la dieta. El objetivo del cuidado nutricional es
proporcionar una nutricin adecuada con tan poco trabajo para el corazn como sea
posible y evitar edema. Los medicamentos de uso comn son furosemida (un
diurtico), digital y glucsidos. Los agentes inotrpicos positivos no glucsidos, como
la dopamina, aumentan la contractilidad del msculo cardiaco. Los frmacos que
reducen la precarga y pos carga del corazn, como el nitroprusiato, dilatan los vasos
arteriales y venosos.
Cuidado nutricional Valoracin
La valoracin del paciente en CHF con caquexia cardiaca o sin ella se complica por la
alteracin del equilibrio renal y de lquidos. El edema causa confusiones en los
cambios de peso y las mediciones del pliegue cutneo del trceps. Puede pasarse por
alto una prdida considerable de masa muscular por el edema creciente con poco
cambio neto del peso corporal. Sin embargo, en la caquexia cardiaca el desgaste es
tan intenso que suele manifestarse por una prdida del 10 a 15% del-peso corporal.
Debido al efecto de dilucin del exceso de lquido extracelular, los marcadores usuales
de la nutricin, como albmina, protena de unin de retinol, o transferrina sricos
pueden ser desproporcionadamente bajos. En consecuencia, la valoracin nutricional
depende sobre todo de una historia diettica y de la circunferencia, a mitad del brazo,
la medicin antropomtrica que menos se afecta por el edema (Talamini, 1987).
Componentes de la dieta
ENERGA. Es posible que en la insuficiencia cardiaca bien compensada no sea
necesario modificar la dieta aparte de lograr el peso adecuado y conservarlo. Quiz es
ms comn un paciente desnutrido que tal vez requiera apoyo nutricional anablico.
La ingestin adecuada de energa depende del estado nutricional de la persona..
Las necesidades de energa de pacientes con insuficiencia grave o caquexia cardiaca
pueden ser hasta un 30 a 50% mayores de las bsales. Esta necesidad debe cubrirse
con una dieta alta en energa que tambin controle la ingestin de lquidos. Asimismo,

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pueden aumentar las necesidades de protenas a 1.5 a 2 g/kg (Ansari, 1987). La


relacin de caloras con nitrgeno debe ser de 150:1.
Quiz sea necesario regular la cantidad de carbohidratos en la dieta, segn Pcc-2
arterial. Tambin depende de la hiperglucemia, que es muy comn en pacientes con
cardiopata. En esta poblacin es mayor la frecuencia le diabetes y la disminucin del
riego del pncreas por CHF puede originar hiperinsulinemia aguda y resistencia a la
insulina.
El apoyo nutricional del paciente con caquexia: cardiaca quiz necesite incluir
alimentacin entrica por sonda. En estos casos, debe comenzarse lentamente con
vigilancia constante del equilibrio de lquidos y el sodio valorando si hay estertores
hmedos en los pulmones, edema en las extremidades, y el peso diario. La replecin
nutricional muy agresiva puede empeorar CHF y causar edema pulmonar. La frmula
nutricional debe tener una relacin alta en caloras para el volumen (2 kcal/mi) y un
contenido de sodio moderado abajo (Apndice, cuadro 33). Los pacientes son CHF que
reciben apoyo nutricional adecuado pueden pasar a un estado anablico, aunque
quiz haya una prdida de peso inicial por el movimiento y eliminacin del exceso de
lquido extraclular (Heyms-eld y Casper, 1989).
Es necesario utilizar nutricin parenteral cuando 3 paciente no tolera una sonda de
ningn tipo y puede haber peligro con las vas respiratorias, la funcin gastrointestinal
es inadecuada, o la infusin ie los alimentos causa presin intraabdominal y aumenta
el trabajo respiratorio. La teraputica paren-:eral debe iniciarse con lentitud porque el
estrs por 2! aumento del volumen sanguneo y el ndice meta-DCO basal pueden
empeorar CHF. Es razonable :comenzar con la mitad de las necesidades estimadas Y
aumentar el volumen poco a poco. A medida que se incrementa deben vigilarse la
presin venosa central, .a frecuencia del pulso, la presin arterial, la diuresis y el
estado pulmonar y la silueta cardiaca mediante radiografas seriadas.
El tratamiento entrico o parenteral se inicia tan pronto se presente el primer signo de
ingestin inadecuada, ya que en pacientes-cardiacos se necesita ms; tiempo para
aumentar el apoyo nutricional y llegar a ,os valores adecuados de energa. Cualquier
rehabilitacin nutricional requiere cuando menos tres semanas.
SODIO. El edema en la cardiopata descompensada se debe al deterioro de la funcin
cardiaca. Est disminuida la circulacin renal, en consecuencia se acumula sodio y, por
lo tanto, lquido en los tejidos. 3 e requieren dieta restringida en sodio y diurticos
jara aliviar el esfuerzo del corazn y evitar mayor lao y edema. Como la restriccin de
sodio aumenta os efectos de su eliminacin por los diurticos, se obtendrn mejores
resultados si se restringe y se administran estos frmacos. El grado de restriccin de
sodio y en ocasiones de lquidos depende de las necesidades de cada paciente. La
carga mxima de sodio que se tolera en la fase aguda suele ser de 1 a 2 g/da. Suele
aumentarse a 3 a 4 g/da cuando mejora el paciente o se da de alta. En los casos raros
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en que se requieren valores de sodio de 500 mg/da o menos la restriccin slo debe
instituirse por periodos cortos porque estas dietas son desagradables y potencialmente inadecuadas desde el punto de vista nutricional. Sera ms apropiado conservar
un valor elevado de sodio y aumentar el uso de diurticos.
Se limitan los alimentos altos en sodio. Se permite sal en la preparacin, pero no se
aade en la mesa despus de cocerlos. Con frecuencia se denomina dieta. sin adicin
de sal. 2a 3 g (87 a 130 meq) de sodio restriccin leve de sodio
Se omiten alimentos con contenido alto de sodio. Se permite una cantidad limitada
para cocinarlos y no se aade sal despus de cocerlos. 1 g (43 meq) de sodio
restriccin moderada de sodio Se suprimen los alimentos ricos en sodio. No se utiliza
sal en la preparacin de la comida ni en la mesa. Se evitan alimentos enlatados o
procesados que contengan sal. Asimismo, guisantes, habichuelas lima, vegetales
mixtos y maz congelados porque durante su preparacin para la congelacin se
utiliza salmuera. Tambin se limita el uso de pan y artculos de repostera regulares.
Para la mayora de los pacientes puede ser difcil seguir esta dieta en casa. 500 mg (22
meq) de sodio restriccin rgida de sodio Se evitan los alimentos ricos en sodio. No
se utiliza sal en la preparacin de la comida ni en la mesa. Se omiten los alimentos
enlatados o procesados que contengan sal; asimismo, los congelados y los siguientes
vegetales que tienen un contenido natural alto de sodio: remolachas, verduras verdes,
zanahorias,, berza, espinaca, apio, nabos blancos, habas, verduras, acelga y diente de
len. El pan regular se sustituye por bajo en sodio."
-La dieta es de mal sabor y slo debe utilizarse por'" periodos cortos. Puede ser
nutricionalmente deficiente si no se planea en forma cuidadosa. 250 mg (11 meq) de
sodio restriccin intensa de sodio
Se suprimen los alimentos ricos en sodio. No se utiliza sal en la preparacin de la
comida ni en la mesa. Se omiten asimismo los alimentos enlatados o procesados que
contengan sal. El pan regular se sustituye por bajo en sodio y se evitan vegetales
congelados y frescos con un contenido natural alto de sodio. Se sustituye la leche
regular por leche baja en sodio y se limitan los alimentos protenicos. Es una dieta
extrema y rara vez se utiliza.
Planeacin de una dieta restringida en sodio.
Al planear una dieta restringida en sodio, la consideracin inicial es proporcionar el
mnimo de sal y alimentos muy salados, o eliminarlos. A medida que la restriccin es
ms rgida, se vigilan los alimentos que se preparan con sal o compuestos que
contienen sodio, como panes y cereales, que contribuyen con el 30% del sodio en la
dieta estadounidense.. Por ltimo, deben considerarse los alimentos con un contenido
natural de sodio: leche, carne y vegetales. Es importante no olvidar la diversidad de
formas en que puede llevarse a cabo la restriccin. Por ejemplo, es posible que un
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paciente prefiera seguir una dieta con 1 gramo de sodio, en la que se limita el pan y se
omiten los vegetales de lata, a fin de poder utilizar cucharita de sal (1150 mg de
sodio) en su comida durante el da.
2.11.- CUIDADO NUTRICIONAL EN ENFERMEDADES RENALES
FISIOLOGA Y FUNCIN DE LOS RONES
La principal funcin del rin es conservar el equilibrio homeosttico de lquidos,
electrlitos y solutos orgnicos. El rin normal tiene la capacidad de llevar a cabo esta
funcin en una amplia gama de fluctuaciones dietticas de sodio, agua y diversos
solutos. Esta labor se lleva a cabo por la filtracin continua de sangre y alteraciones
(secrecin y resorcin) de este lquido filtrado. El rin recibe 20% del gasto cardiaco,
que le permite filtrar unos 1 600 L/da de sangre. En la filtracin de esta sangre se
producen: as 180 ml de lquido (ultrafltrado), y a travs de procesos activos de
resorcin de ciertos componentes,' secrecin de otros, cambia su composicin a 1.5 ml
de orina que se eliminan en promedio al da.
Cada rin consta aproximadamente de un milln de unidades funcionales que se
denominan neuronas. La nefrona consiste en un glomlulo conectado por una serie de
tbulos, que pueden dividirse en segmentos con funciones diferentes: tbulo
contorneado proximal, asa de Henle, tbulo distal y conducto colector. Cada nefrona
funciona de manera independiente y contribuye a la orina final, aunque todas 5
encuentran bajo el mismo control y en consecuencia coordinadas. No obstante, cuando
se destruye un pigmento de una nefrona, la unidad completa ya no funcional.

La Nefrona

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2016

ENFERMEDADES DEL RION


Las manifestaciones de las enfermedades renales son una consecuencia directa de la
parte de la nefrona ms afectada. Incluyen: 1) sndrome nefrtico, 2) sndrome nefrtico,
3) insuficiencia renal aguda, 4) defectos renales, 5) clculos renales y por ltimo 6)
enfermedad renal en etapa final. Los objetivos de los cuidados nutricionales dependen
de la anormalidad que se trate.
Enfermedades glomerulares
Las funciones del glomrulo importantes con respecto a enfermedades incluyen la
produccin de un ultrafiltrado adecuado y prevenir el paso hacia ste de ciertas
sustancias.
Sndrome nefrtico
El sndrome nefrtico se refiere a un grupo heterogneo de enfermedades cuyas
manifestaciones comunes derivan de una prdida de la barrera glomerular a las
protenas. Las grandes prdidas de protenas en la orina originan hipoalbuminemia con
edema consecutivo, hipercolesterolemia, hipercoagulabilidad y anormalidades del
metabolismo seo.
Ms del 95% de los casos en que se observa este sndrome depende de tres
enfermedades sistmicas (diabetes mellitus, lupus eritematoso sistmico [LES], y
amiloidosis) y cuatro afecciones principalmente del rin (enfermedad de cambios
mnimos, nefropata membranosa, glomerulosclerosis focal y glomerulo-nefritis
membranoproliferativa). Aunque es posible que se deteriore la funcin renal durante el
curso de estas enfermedades, no es una caracterstica constante.
CUIDADO NUTRICIONAL. El principal objetivo del tratamiento diettico en el sndrome
nefrtico es restituir la albmina y otras protenas que se pierden del plasma hacia la
orina. Los pacientes con una deficiencia grave de protenas establecida que siguen
perdiendo protenas, quiz requieran cuidado nutricional supervisado en forma
cuidadosa por tiempo prolongado.
La dieta debe proporcionar suficientes protenas y energa para conservar un equilibrio
nitrogenado positivo, aumentar la concentracin de albmina del plasma y eliminar el
edema. No hay acuerdo general sobre la cantidad de protenas de la dieta en pacientes
con sndrome nefrtico. Histricamente, estos enfermos reciban dietas altas en
protenas (hasta 1.5 g/kg/da) como intento para aumentar la albmina srica y evit ar la
desnutricin de protenas. Sin embargo, los estudios demuestran que una reduccin de
la ingestin de protenas hasta tan poco como' 0.6 n/kg/da puede disminuir la
proteinuria sin afectar de manera adversa la albmina srica (Kaysen, 1986). Para
permitir el uso ptimo de protenas, el 80% de ellas debe provenir de fuentes de valor
biolgico alto y la ingestin de energa debe ser de 35 a 50 kcal/ kg/da para adultos y
100 a 150 kcal/kg/da en nios.
El edema, que es la manifestacin, ms aparente clnicamente en este grupo de
enfermedades, indica un estado de sobrecarga total de sodio corporal. No obstante,
debido a la presin onctica baja en el volumen sanguneo circulante que resulta de la
hi-poalbuminemia, en realidad est reducido el volumen de sangre circulante. Los
intentos para limitar la ingestin de sodio ms que moderadamente y eliminar grandes
cantidades adicionales de sodio con diurticos, pueden originar hipotensin notable,
exacerbacin de la coagulopata y deterioro de la funcin renal. En consecuencia, el
control del edema en este grupo de enfermedades no debe ser completo; se apoya en
cierto grado en medias elsticas que abarquen la totalidad de los miembros inferiores, y
slo una restriccin moderada de sodio, unos 3 g/da.
La consecuencia importante de la hipercolesterolemia escriba en la posibilidad de
originar una enfermedad cardiovascular. Aunque no hay una respuesta satisfactoria
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obvia, se piensa que los pacientes con sndrome nefrtico prolongado tienen mayor
riesgo (Bernard, 1988). Muchos nios con sndrome nefrtico resistente o recadas
frecuentes tienen un riesgo particular de aterosclerosis prematura. En pacientes con
sndrome nefrtico, ciertos frmacos que disminuyen los lpidos combinados con una
dieta baja en colesterol, pueden reducir el colesterol total, el colesterol de lipoprotenas
de baja densidad (LDL) y los triglicridos.
Sndrome nefrtico
El sndrome nefrtico se refiere a las manifestaciones clnicas de un grupo de
enfermedades que se caracterizan por inflamacin de las asas capilares de los
glomrulos. Estas enfermedades, que tambin se denominan glomerulonefritis aguda,
son de inicio sbito, duran poco tiempo y evolucionan hacia la recuperacin total, el
desarrollo de sndrome nefrtico (comentado) o ESRD. La principal manifestacin "de
estas enfermedades es hematuria (sangre en la orina), una consecuencia de la
inflamacin capilar que daa la barrera glomerular a los eritrocitos. El sndrome tambin
se caracteriza por hipotensin y prdida leve de la funcin renal. La presentacin ms
comn es consecutiva a una infeccin estreptoccica y suele curar en forma espontnea.
Otras causas incluyen enfermedades renales primarias, como nefropata IgA y nefritis
hereditaria, y enfermedades secundarias, como LES, vascultides y glomerulonefritis
con endocarditis, abscesos o derivaciones ventrculo peritoneales infectadas.
CUIDADO NUTRICIONAL. El tratamiento de la glomrulo nefritis aguda tiene como fin
conservar un buen estado, nutricional y permitir a la vez el tiempo suficiente para que la
enfermedad se resuelva de manera espontnea. Cuando depende de una afeccin
subyacente, predomina la teraputica de la misma y en gran parte determina el
resultado final del paciente. No hay razn para restringir la ingestin de protenas o
potasio a menos que se presenten uremia o hipercalcemia importantes. Cuando hay
hipertensin, se relaciona sobre todo con el exceso de volumen extra-celular y debe
tratarse restringiendo el sodio.
Insuficiencia renal aguda
ARF se caracteriza por una reduccin sbita del ndice de filtracin glomerular
(glomerular filtration rae, GFR) y una alteracin de la capacidad de los riones para
eliminar la produccin diaria de desechos metablicos. Puede ocurrir aunada a una
disminucin de la diuresis (oliguria, definida estrictamente como la eliminacin menor
de 500 mi en 24 h) o con una diuresis normal. Tpicamente, ARF ocurre en rones
antes sanos. Su duracin vara de algunos--" das a varias semanas. Sus causas son
numerosas, y 1 con frecuencia ocurren varias a la vez
Cuidados nutricionales
Los objetivos de los cuidados nutricionales en el tratamiento son:
1.
Prevenir deficiencias y conservar un buen estado nutricional (y el crecimiento, en
el caso del nio) a travs de una ingestin adecuada de protenas, energa, vitaminas y
minerales.
2.
Controlar el edema y el desequilibrio de electrlitos, vigilar la ingestin de sodio,
potasio y lquidos.
3.
Prevenir o retrasar el desarrollo de osteo distrofia renal, controlar la ingestin de
calcio, fsforo y vitamina D.
4.
Permitir que el paciente coma una dieta atractiva, apetitosa que se ajuste tanto
como. sea posible a su estilo de vida.

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2.12.- NUTRICION Y FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR.


Nutricin y factores de Riesgo Cardiovascular.
Introduccin En las sociedades de pases desarrollados existe un creciente aumento de
enfermedades cardiovasculares, que se sitan como la primera causa de mortalidad entre la
poblacin. Estas enfermedades cardiovasculares responden a causas genticas en algunos casos,
pero principalmente estn asociadas con hbitos alimentarios y sociales incorrectos. Se considera
factor de riesgo cardiovascular a la condicin de un individuo que aumenta la probabilidad de que
se desarrolle una enfermedad cardiovascular en un futuro ms o menos lejano. Se define como
factor de riesgo independiente al factor cuyo poder predictivo persiste despus de ser ajustado
para la existencia de otros factores de riesgo con los cuales se asocia.
Factores De Riesgo Cardiovascular:
a) Factores modificables. Son aquellos sobre los que se puede incidir de forma voluntaria y con la
colaboracin del paciente a pesar de que se consigan o no los objetivos teraputicos
Tabaquismo : La relacin entre tabaco y enfermedad coronaria ya fue puesta de
manifiesto a finales de los aos 50 Estudios en pacientes fallecidos han demostrado una mayor
prevalencia y gravedad de las lesiones de las arterias o arteriosclerosis as como alteracin de la
pared de las arterial lo que provoca una menor capacidad de inducir dilatacin arterial.
Colesterol de las Lipoprotenas de Baja Densidad: La relacin entre las concentraciones
de colesterol y la mortalidad coronaria es directa, continua y no existe un valor umbral a partir del
cual se inicie el riesgo de padecer una complicacin isqumica de la arteriosclerosis.
Hipertensin. Numerosos estudios indican que existe una relacin directa y continua entre
la presin arterial sistlica y diastlica, y el riesgo de padecer un evento cardiovascular. Cuando
existe enfermedad coronaria o hipertrofia ventricular izquierda, una presin diastlica
excesivamente alta podr comportar un riesgo de padecer complicacin isqumica.
Dieta Rica en Grasa y Colesterol: Se ha demostrado que dietas de estas caractersticas
aumentan la concentracin plasmtica de colesterol favorecen la formacin de clulas espumosas
que intervienen en la formacin de la placa ateromatosa.
Diabetes Mellitus: Es la resistencia insulinica (hormona responsable de la absorcin de
azucares) y la hiperinsulinemia, el factor desencadenante del mayor riesgo cardiovascular de estos
pacientes.
Sedentarismo : La actividad fisica disminuye la adiposidad y la concentracion de trigliceridos,
aumenta el colesterol del tipo HDL y se asocia a una mayor prevalencia de HTA.Por lo que la
ausencia de dicha actividad puede influir en el mantenimiento de elevados niveles de estos
factores en el paciente.
Obesidad : existen evidencias de que la obesidad,ya de grado ligero .da lugar a un aumento
de la mortalidad cardiovascular. Este riesgo debido a la obesidad esta muy relacionado con la
distribucion de grasa corporal. La obesidad androide o abdominal es el patron que se asocia a un
mayor riesgo cardiovascular. Se considera que el indice cintura- cadera deseable es inferior a 0.9
en los hombres y a 0.8 en las mujeres.
Consumo de Alcohol: El consumo excesivo de alcohol se asocia con mayor mortalidad
cardiovascular, en parte, debido al efecto txico del alcohol sobre el miocardio y la pared arterial;
tambin tiene efecto aumentando la presin arterial.
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b) Factores no modificables. Son aquellos determinados por el propio pacientes que no pueden
ser modificados ni de forma interna ni externa.
Edad: Aunque las enfermedades cardiovasculares no son causa directa del envejecimiento,
son ms comunes entre las personas de edad avanzada. Esto se debe a que las afecciones
coronarias son el resultado de un desorden progresivo. Se ha demostrado que la arteriosclerosis a
menudo se inicia a una edad temprana y puede tardar entre 20 y 30 aos llegar al punto donde las
arterias coronarias estn suficientemente bloqueadas para provocar un ataque cardiaco u otros
sntomas
Sexo: Los ataques cardiacos en personas jvenes son sufridos principalmente por varones y
aumentan en forma lineal con la edad. Los hombres por debajo de los 50 aos tienen una
incidencia ms elevada de afecciones cardiovasculares que las mujeres en el mismo rango de edad
entre tres y cuatro veces ms. A partir de la menopausia los ndices de enfermedades
cardiovasculares son solo el doble en hombres qu en mujeres de igual edad. En general se ha
comprobado que las complicaciones clnicas de la arteriosclerosis aparecen en la mujer con 10-15
aos de retraso con respecto al hombre.
Antecedentes Familiares : Los mienbros de la familias con antecedentes de ataques
cardiacos se consideran en una categoria de riesgo cardiovascular mas alta. El riesgo en hombres
con con historias familiares de ECV antes de los 50 anos de edad es de 1.5 veces a 2 mayor que en
quienes no aportan el factor hereditarios. En cambio parece que la cuestion genetica influye en
menor medida en las mujeres.
Tratamiento Nutricional El tratamiento nutricional es siempre imprescindible para prevenir
factores de riesgo cardiovascular. Es por ello que a continuacin se exponen unas
recomendaciones nutricionales segn el grupo de alimentos para prevenir o mejorar las patologas
cardiovasculares. Si conseguimos una alimentacin equilibrada y mantenemos unos hbitos de
vida saludables, con el adecuado ejercicio fsico, libre de humos y de estrs, podemos estar
seguros de que las enfermedades cardiovasculares no sern nunca un problema para la poblacin.
Entre los hbitos saludables podemos destacar:
Ajustar el contenido calrico de la alimentacin a necesidades reales. Las caloras de la dieta
derivadas de las grasas nunca deben sobrepasar el 30 % del total. Esto no se aplica a cada comida,
sino al conjunto de alimentos que tomas a lo largo de una semana, por ejemplo.
Se preferir siempre el aceite de oliva de primera prensa en fro por su riqueza en cidos grasos
monoinsaturados y sus cualidades antioxidantes, al resto de los aceites vegetales y, por supuesto,
a las grasas de origen animal.
Reducir el consumo de protenas de origen animal, sustituyndolas por legumbres y cereales
integrales. Las protenas nunca deben sobrepasar el 15 % de las caloras de la dieta. De entre las
protenas de origen animal reducir el consumo de carnes grasas y aumentar el de pescados,
especialmente de pescados azules.
Sustituir la leche entera por leche desnatada o leche de soja enriquecida con calcio. Consumo de
quesos tiernos en vez de grasos o curados.
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Limitar el consumo de yemas de huevo a 2 o 3 por semana. Las claras pueden tomarse sin
limitacin y mezclarse con las yemas para hacer tortillas, revueltos y salsas.
Consumir todos los das un buen plato de verduras frescas o una buena ensalada, junto con los
cereales y las legumbres, deben ser la base de la alimentacin. Preferir siempre los alimentos
integrales a los refinados. Un aporte suficiente de fibra es una de las claves para la salud
cardiovascular.
Consumir todos los das al menos un par de piezas de fruta fresca. Especialmente recomendado
para empezar el da.
No consumir nunca ms de 30 g de alcohol al da. Se ha comprobado que el beber un poco de
vino tinto en las comidas mejora la salud cardiovascular.
Mantener al mnimo el consumo de azcar refinado y sal. No olvidar el azcar y la sal de los
alimentos procesados.
Preferir siempre los productos naturales a los procesados o industriales. Cuando se vaya a
comprar un producto preparado, leer siempre la etiqueta de informacin nutricional y vigilar los
contenidos de grasas saturadas, colesterol, azcar y sodio.
La ingesta de macronutrientes debe ser la siguiente:
Hidratos de carbono. 60-65% del total y de ellos no ms del 10% de simples, el resto
carbohidratos complejos.
Grasa. 20-25% y de ella 12-15% monoinsaturada, 5-8% poliinsaturada y el pequeo resto
de saturada.
Protenas. 10-15%
Fibra diettica. Se debe tomar una cantidad superior a 25 gramos por da,el objetivo
deben ser los 30 gramos.
Colesterol. Alrededor de 75 miligramos por 1000 Kcal.
Consumo de Sal. No mas de 3 gramos por da

2.13. SOPORTE NUTRICIONAL


Nutricion Enteral :
Generalidaes :
Entendemos por Nutricin Enteral (NE), la administracin de nutrientes parcial o totalmente
digeridos a travs del tubo digestivo, bien por boca o por sonda, para conseguir una nutricin
adecuada.
Su utilizacin rene una serie de ventajas frente al uso de la Nutricin Parenteral (NP). Adems de
ser ms fisiolgica, de mayor sencillez, con menores y menos graves complicaciones y de menor
costo, la NE tiene otras importantes ventajas:
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a. Efecto Trfico: La ausencia de nutrientes en la luz intestinal provoca la atrofia de las


vellosidades intestinales que, sin embargo, se mantienen estructuralmente intactas con la
presencia de los mismos. Adems, determinados nutrientes poseen ventajas adicionales por ser
esenciales para el enterocito y colonocito. As la glutamina es utilizada como sustrato
imprescindible en la multiplicacin celular intestinal y los cidos grasos de cadena corta,
especialmente el butirato, obtenidos de la fermentacin bacteriana de la fibra, actan como
materiales energticos de eleccin en las clulas de la pared intestinal y particularmente en los
procesos metablicos del colonocito.
b. Efecto barrera: En el momento actual se considera al intestino no nicamente un rgano de
paso, sino un complejo sistema funcional modulador del catabolismo proteico, limitador de la
implantacin y proliferacin de grmenes, modulador inmunolgico, etc.
La no utilizacin del tracto gastrointestinal en la nutricin provoca una serie de efectos
secundarios (Tabla 2).
TABLA 2: EFECTOS SECUNDARIOS DEL REPOSO INTESTINAL

Va a ser el estado funcional del tracto gastrointestinal el que, en ltima instancia, nos haga decidir
sobre la va de administracin de los nutrientes. En 1987 la American Society for Parenteral and
Enteral Nutrition (ASPEN) public una gua con las indicaciones de la nutricin enteral y nutricin
parenteral, revisadas posteriormente en 1993 y que aportan un algoritmo de decisin clnica
todava vigente hoy en da (Figura 02)

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Figura 06: Algoritmo de decisin clnica: ruta del soporte nutricional


2.14. MTODOS Y MECNICA DE ADMINISTRACIN
V AS DE ADMINISTRACIN
1. Alimentacin por va oral. El soporte nutricional administrado por la boca requiere la
colaboracin del paciente, que mantenga una situacin estable y que conserve el reflejo de
deglucin.
Hay que utilizar preparados que tengan un olor y sabor agradables para evitar el rechazo que
puedan originar en el enfermo. En estos casos, podr utilizarse como nutricin completa o como
suplemento.
Esta va puede resultar til en enfermos con procesos crnicos (enfermedad inflamatoria
intestinal, sndrome de malabsorcin, etc.) que llevan un tratamiento hospitalario o ambulatorio,
pudiendo administrarse el total de las necesidades diarias mediante estas formulaciones
artificiales.
2. Alimentacin por sonda. Es la forma ms utilizada en NE. En general, distinguimos dos tipos de
sondaje segn requieran o no intervencin quirrgica para su colocacin. Al mismo tiempo, la
colocacin de sondas sin tcnica quirrgica puede realizarse mediante el tradicional mtodo ciego
de paso espontneo, o mediante seguimiento visualizado con ecografa, endoscopia o
fluoroscopia, sobre todo en los casos de sondaje transpilrico.
a. Sondaje sin tcnica quirrgica: Sonda nasogstrica (SNG). Sonda nasoduodenal (SND).
Sonda nasoyeyunal (SNY).
b. Sondaje con tcnica quirrgica: Faringostoma. Esofagostoma. Gastrostoma.
Duodenostoma. Yeyunostoma.
2.15. MTODOS DE ADMINISTRACIN
Una vez seleccionada la frmula y la va de administracin ms adecuada, lo fundamental para
asegurar la tolerancia de la misma es indicar una adecuada pauta de administracin. Antes de
comenzar la alimentacin deben realizarse unas valoraciones previas.
La nutricin se puede administrar de forma intermitente o continua.
1. Administracin intermitente: Es la que ms se parece a la nutricin habitual, pero slo se debe
utilizar en pacientes con tracto digestivo sano y con tiempo de vaciado gstrico normal. Nunca
cuando se infunde en intestino delgado. Se puede realizar con tres sistemas.
a. Con jeringa: Poco recomendable en hospitales por el estado clnico de los pacientes y la falta de
personal auxiliar. Es frecuente que se presenten las complicaciones propias de una administracin
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muy rpida. Sin embargo, es muy til en pacientes con NE domiciliaria. En general, se suelen
administrar entre 1500-2000 ml/d en unas 5 a 8 veces, en funcin del volumen total y de la
tolerancia. Se debe presionar el mbolo lentamente y con una velocidad de infusin no superior a
20 ml por minuto.
b. Por gravedad: Permite una administracin ms lenta y generalmente es mejor tolerada,
pudiendo graduar la velocidad de infusin moviendo la posicin del regulador del equipo.
Generalmente 3 4 periodos de infusin al da, de 3 4 horas cada uno. El problema que puede
presentarse es la dificultad de regular el goteo adecuadamente, originando obstrucciones o paso
demasiado rpido de la dieta.
c. Con bomba: Permite regular exactamente la velocidad de infusin. Es til en la administracin
de volmenes elevados o cuando se utilizan sondas muy finas o frmulas muy densas. Es el
mtodo de eleccin en pacientes graves y el ms recomendable en el paciente hospitalizado.
2. Administracin continua: Consiste en la administracin de la dieta sin interrupcin, bien a lo
largo de 24 horas o durante 16-18 horas, o bien durante el da o la noche. Esta tcnica est
indicada cuando se encuentran alterados los procesos de digestin o absorcin, o bien en caso de
que la alimentacin se realice a travs de sondas colocadas en duodeno o yeyuno.
En el caso de infusin en el estmago, existe controversia sobre el ritmo de administracin,
intermitente o contina. Parece razonable utilizar las infusiones continuas en pacientes graves,
desnutridos y en aquellos que llevan un periodo de tiempo prolongado en ayuno o con NP. La
infusin intermitente ser de eleccin en pacientes conscientes, especialmente en los que
deambulan, y por supuesto en los pacientes con NE domiciliaria y con va de acceso en estmago.
En el caso de la infusin en intestino delgado existe menos controversia, ya que toleran muy mal la
sobrecarga que supone la nutricin en bolus.
Como conclusin, se puede decir que la administracin continua es mejor tolerada en general y
provoca menos complicaciones gastrointestinales. Entre sus ventajas destacan:
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Disminuye la distensin gstrica.


Disminuye el riesgo de aspiraciones.
Disminuye los efectos metablicos indeseables.
Tiene menor efecto termognico.
Tiene menor riesgo de diarrea.
Facilita la absorcin de nutrientes.

2.16. INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y COMPLICACIONES


INDICACIONES
Generalmente se clasifican segn la integridad anatmica y funcional del aparato digestivo.

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ANATMICA Y FUNCIONALMENTE INTACTO


Quemados.
Sepsis.
Politraumatizados sin lesiones digestivas.
Anorexias/caquexias y SIDA.
Enfermos con disminucin del nivel de conciencia.
Enfermos con patologa neuromuscular.
Ciruga no digestiva.
Cncer extradigestivo.
Desnutricin por insuficiente ingesta oral.
Preparacin de ciruga.
Enfermos con ventilacin mecnica.
ANATMICAMENTE ALTERADO Y FUNCIONALMENTE INTACTO
Resecciones parciales de intestino delgado (en 1 o 2 fase).
Sndrome de intestino corto.
Fstulas de intestino delgado excepto si est situada en los 100 primeros cm. Post-quirrgico de
ciruga digestiva alta: esofgica, gastrectomas, pancreatectomas.
ANATMICAMENTE INTACTO Y FUNCIONALMENTE ALTERADO
Sndrome de malabsorcin.
Absorcin dificultosa:
Fstula biliar externa.
Fstula pancretica externa.
Ocasionalmente, en 2 fase, patologa inflamatoria intestinal.
Algunas pancreatitis agudas.
CONTRAINDICACIONES.

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En la revisin hecha de las recomendaciones de la American Society for Parenteral and Enteral
Nutrition (ASPEN), publicadas en 1993, se refuerza el papel predominante de la NE dentro del
contexto de la nutricin artificial y se afirma que la NE debe ser la primera tcnica a considerar en
los pacientes con ingesta oral de nutrientes inadecuada y que la NP exclusiva debe utilizarse slo
tras demostrar el fracaso de la NE o en los casos de contraindicacin de la NE. Parecen ms claras
las condiciones de contraindicacin absoluta o relativa de la NE que las propias indicaciones,
aunque hay que considerar que muchas de ellas lo son por un espacio limitado de tiempo,
pudiendo iniciarse la NE cuando se ha solucionado la causa que lo impeda.
1. Obstruccin completa del intestino delgado o grueso. En el caso de obstruccin del intestino
proximal (esfago o estmago), el soporte nutricional de eleccin ser enteral, mediante sonda
por ostoma distal a la obstruccin.
2. Ileo paraltico. Sin una motilidad intestinal adecuada, existe riesgo de aspiracin de la NE y de
sobrecrecimiento bacteriano. Es preferible la NP hasta que se recupere la motilidad, aunque gran
parte de los pacientes responden bien a una nutricin en yeyuno unido a procinticos.
3. Peritonitis difusa.
4. Vmitos incoercibles.
5. Fstulas entricas de dbito alto.
6. Enteritis aguda grave por radiacin o por infeccin. Requiere reposo intestinal y NP. Ms
dudosa es la contraindicacin en la enfermedad inflamatoria intestinal grave activa, habindose
obtenido buenos resultados con nutricin enteral. En cuanto remite la fase ms aguda se puede
reiniciar la NE como paso previo a la dieta oral.
7. Pancreatitis aguda grave hemorrgica o necrotizante. Es una contraindicacin relativa ya que en
un gran porcentaje de casos se puede instaurar una nutricin en yeyuno con aspiracin gstrica
simultnea. Cuando esto no es posible, se administrar NP.
8. Malabsorcin grave. Es una contraindicacin relativa, existiendo la posibilidad de instaurar una
nutricin mixta enteral y parenteral, aportando los sustratos que el intestino no tolera por va
parenteral y el resto por va enteral.
9. Perforacin gastroduodenal.
10. Hemorragia digestiva aguda grave activa.
11. Isquemia gastrointestinal.
12. Ciruga urgente.
13. Durante el shock (sptico, hipovolmico, cardiognico). El aporte de nutrientes se ha asociado
con enteritis necrotizante por necrosis transmural, perforacin y muerte, por lo que se debe
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aportar los nutrientes por va parenteral hasta que se haya recuperado la perfusin mesentrica y
estabilizado el paciente hemodinmicamente, en general en 48 h.
COMPLICACIONES
La NE puede presentar una serie de complicaciones, de las cuales las ms frecuentes son las
gastrointestinales (aproximadamente el 30%-50% de los pacientes que reciben NE presenta algn
tipo de complicacin gastrointestinal). A pesar de ello la dieta enteral puede mantenerse en
muchas ocasiones aunque haya aparecido alguna complicacin, sin necesidad de suprimirla.
1.
Gastrointestinales:
a. Aumento del residuo gstrico: Se define como la presencia de un volumen superior a 200 ml
obtenidos en cada valoracin del contenido gstrico. Debe ser valorado mediante la conexin
peridica de la SNG a bolsa de drenaje, cada 8 horas los dos primeros das de NE y posteriormente
cada da. Se trata de la complicacin ms frecuente (20-70%) cuando se administra la nutricin por
va gstrica. Su elevada incidencia se explica por el gran nmero de factores que interfieren en la
velocidad de vaciamiento gstrico .
El tratamiento debe seguir una serie de pasos. El primero consiste en la suspensin de la dieta, de
forma transitoria, durante 6 horas, de forma que se previene la broncoaspiracin mientras se
valora la posible causa. Despus se puede instaurar tratamiento con frmacos procinticos y
reiniciar lentamente. Si pese a todo persiste el aumento del residuo gstrico est indicada la
colocacin de sonda transpilrica, y si es posible, mantener una segunda sonda gstrica que
permita valorar la evolucin de la tolerancia gstrica ydetectar la presencia de reflujo duodenogstrico de la dieta (indicativo de malposicin de la sonda duodeno-yeyunal y/o de intolerancia
intestinal a la dieta).
b. Estreimiento: En la prctica clnica puede ser considerado cuando se percibe ausencia de
deposiciones en periodos superiores a 5 das. No obstante, en pacientes graves es frecuente la
disfuncin motora del intestino grueso, siendo su tiempo de recuperacin de 7 a 10 das. En
general est facilitado por la falta de fibra en la mayora de las dietas o por la utilizacin de
soluciones con escasos residuos. Puede ser debido a deshidratacin o a la ingesta de escasas
cantidades de lquido, en cuyo caso se har un aporte extra de lquidos por va oral o intravenosa.
La utilizacin de enemas de limpieza o el uso de laxantes es habitual. En el tratamiento
farmacolgico, es preferible la indicacin de agentes de latencia media que aumentan el bolo fecal
y actan preferentemente en el colon, en vez de recurrir a medicaciones aceleradoras del trnsito
intestinal de manera global con efecto rpido.
c. Diarrea: Un problema para valorar la incidencia real de esta complicacin es la falta de
unanimidad en la definicin de la misma. En general, se admite como tal la emisin de 1000 ml/d
de heces lquidas y/o cinco deposiciones lquidas al da. El volumen, la consistencia y la frecuencia
de las deposiciones son utilizados por la mayora de los autores como criterios objetivos para su
diagnstico. La fisiopatologa tiene un mecanismo comn: la diarrea es la consecuencia del
desequilibrio entre los mecanismos de secrecin y reabsorcin hdrica en el tubo digestivo. Puede
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producirse por alteraciones del intestino delgado o en el colon. Las causas son muy diversas y se
pueden distribuir en 5 grupos:
1. Factores relacionados con la dieta:
Hiperosmolaridad.
Presencia de lactosa.
Porcentaje calrico de las grasas superior al 20%.
Bajo contenido de vitamina A (<10.000 UI/da).
Bajo contenido en sodio (<90 mEq/litro).

2.

Factores relacionados con la tcnica de administracin:


Rgimen intermitente de administracin.
Elevado ritmo de infusin.
Administracin por gravedad.
Baja temperatura de la dieta.
3.
Factores infecciosos:
Contaminacin de la dieta.
Contaminacin de la sonda de nutricin.
Sobrecrecimiento bacteriano.
Gastroenteritis (Clostridium, E. Coli, Staphilococcus aureus, Klebsiella pneumoniae,
Hongos, Parsitos).
4.

5.

Factores relacionados con la medicacin concomitante:


Antibiticos.
Agentes hiperosmolares (jarabes/soluciones con sorbitol, anticidos).
Laxantes.
Agentes procinticos (metoclopramida, cisaprida, eritromicina).
Antiarrtmicos (quinidina).
Agentes inotropos (digoxina, drogas vasoactivas-simpaticomimticas).
Antihipertensivos.
Drogas citotxicas/inmunosupresores.
Antiinflamatorios no esteroideos.
Broncodilatadores.
Antagonistas H 2.
Factores relacionados con la patologa del paciente:
Isquemia intestinal.
Hipoperfusin intestinal (situaciones de bajo gasto cardaco, frmacos vaso activos).
Obstruccin intestinal incompleta.
Impactacin fecal.
Reposo intestinal prolongado.
Desnutricin severa.
Hipoalbuminemia.
Alteraciones de la motilidad intestinal.
Malabsorcin (por patologa de la mucosa digestiva, alteraciones de la secrecin biliar,
alteraciones en la secrecin pancretica).
Insuficiencia respiratoria aguda.
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Fracaso multiorgnico.

2.17. CLASIFICACIN DE LAS DIETAS ENTERALES


GRUPO I: PREPARADOS POLIMRICOS
Son aquellos en los que los nutrientes energticos se encuentran en su forma macromolecular
intacta. Son alimentos naturales homogeneizados o mezclas de nutrientes obtenidos de los
alimentos mediante distintos procedimientos fsicos en los que, a su vez, generalmente se elimina
el residuo.
Su utilizacin requiere que el intestino delgado mantenga una cierta capacidad motora, digestiva y
absortiva. Tienen osmolaridad moderada y aceptable sabor.
Se subdividen en tres apartados:
a. Polimricas normoproteicas: El contenido proteico supone el 11-18% del total energtico.
Definimos como normoproteicas aquellas frmulas en las que la relacin kilocalorias no
proteicas/g de nitrgeno es mayor de 120. Es el grupo de preparados ms numerosos, por ser ms
frecuentes sus indicaciones. En efecto, salvo en casos de requerimientos proteicos muy
aumentados, es sta la proporcin idnea de aporte de nutrientes energticos. Un excesivo aporte
proteico en situaciones de ayuno simple o estado catablico moderado puede suponer una
sobrecarga metablica innecesaria y un despilfarro nutricional. Suelen ser presentados de forma
lquida, y la densidad calrica es de 1 Kcal/ml.
b. Polimricas normoproteicas concentradas: Con las mismas caractersticas que las anteriores,
pero su presentacin es lquida y en forma concentrada, es decir, con una dilucin de 1,5 kcal/ml.
c. Polimricas hiperproteicas: El contenido proteico supone ms del 18% del total energtico. Son
aquellas en las que la relacin kilocalorias no proteicas/g de nitrgeno se ve disminuida entre 75120. Estn indicadas en situaciones de requerimientos proteicos muy aumentados, o severa
depleccin proteica, siempre que las funciones heptica y renal se mantengan.
GRUPO II: PREPARADOS MONOMRICOS (PRE-DIGERIDOS)
Son aquellos en los que las protenas han sido artificialmente digeridas, es decir, hidrolizadas
mediante tcnicas enzimticas industriales, hasta cadenas de 2 a 6 aminocidos (oligopptidos)
y/o L-aminocidos libres.
Los hidratos de carbono de estos preparados son aportados, lgicamente, en su forma hidrolizada
parcial y las grasas, en un porcentaje variable, como triglicridos de cadena media (MCT), cuya
absorcin se mantiene an cuando la actividad lipoltica est muy comprometida o los
mecanismos absortivos disminuidos.

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En su conjunto, son frmulas indicadas en todos aquellos casos en que la capacidad anatmica y/o
funcional del intestino delgado se encuentre severamente disminuida, o se requiera un reposo del
mismo, aunque cabe decir que su utilizacin es cada vez ms escasa. Se subdividen:
a. Preparados peptdicos normoproteicos: contenido proteico entre el 11-18% de la energa total
(Kcal no proteicas/g N 2 >120).
b. Preparados peptdicos hiperproteicos: contenido proteico >18% de la energa total (Kcal no
proteicas/g N 2 <120).
c. Preparados monomricos aportando aminocidos (dietas elementales).
GRUPO III: PREPARADOS ESPECIALES
Se engloban aqu aquellos preparados que poseen alguna caracterstica distintiva en relacin a sus
aplicaciones. La mayoria de ellos son frmulas nutricionales que se apartan de los criterios de
equilibrio nutricional en cuanto a contenido de nutrientes energticosno energticos, para
adaptarse a las especiales necesidades metablicas, y por tantotricionales, de algunos pacientes,
dependiendo de la patologa. Se subdividen:
a. Con fibra. Hoy da, numerosas dietas polimricas la contienen, de diferentes tipos y con variadas
combinaciones, tanto solubles como insolubles. Dada su creciente presencia entre las dietas
estndar, ms bien deben considerarse como una variante de aquellas y no como una dieta
especial.
b. Hepatopatas crnicas: Las proteinas se aportan como mezcla de aminocidos, con predominio
de cadena ramificada: leucina, isoleucina y valina, y menor aporte de aromticos. Ricas en hidratos
de carbono y aporte restringido de electrolitos.
c. Nefropatia crnica: Aportan una cantidad de protenas limitada, y en forma de aminocidos
esenciales ms histidina. Ricas en hidratos de carbono y con aporte electroltico muy bajo.
d. Insuficiencia respiratoria: Invierten la relacin calrica grasas/carbohidratos, con disminucin de
stos, para disminuir en lo posible la produccin de CO 2 en el paciente con enfermedad pulmonar
obstructiva crnica.
e. Inmunomodulacin o estrs hipermetablico: Se trata de dietas hiperproteicas, con nutrientes
especiales (A. Grasos n3, nucletidos, arginina, glutamina etc...), que parecen reportar beneficios
en el paciente con elevado estrs metablico y/o inmunocomprometido.
f. Peditricos: Especialmente diseadas, tanto en macro como en micronutrientes, para la
poblacin infantil.
g. Hiperglucemias: Dietas adaptadas al paciente hiperglucmico, bien por diabetes o por
hiperglucemia de estrs.

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h. Obesidad: Frmulas de ayuno modificado.


GRUPO IV: SUPLEMENTOS Y MDULOS NUTRICIONALES
Los suplementos son frmulas que aportan uno o varios nutrientes pero no en cantidades
suficientes para cubrir los mnimos diarios, por lo que no deben ser utilizados como dieta
completa.
Los mdulos son preparados compuestos por un slo tipo de nutriente o que contiene cantidades
mnimas de otros. Existen distintos tipos segn los nutrientes que los componen:
a. Mdulos hidrocarbonados: Formados bsicamente por polmeros de glucosa y monosacridos.
Aportan tambin electrolitos.
b. Mdulos lipdicos: LCT y MCT. Algunos MCT son enriquecidos en cidos grasos esenciales.
c. Mdulos proteicos: Pueden aportar aminocidos totales, esenciales o ramificados. Algunos
contienen oligoelementos y/o minerales.
En la Figura 3 se presenta un algoritmo orientativo para la seleccin de la dieta ms adecuada al
paciente con una patologa concreta
2.18. NUTRICION ENTERAL.
CONCEPTO Y TIPOS
Definimos la nutricin parenteral (NP) como el aporte de nutrientes por va venosa. Aunque
histricamente son numerosos los intentos de administrar nutrientes por dicha va, fue Dudrick
quien consigui, en 1968, rentabilizar clnicamente esta tcnica que desde entonces se ha hecho
habitual en los hospitales. Simultneamente, la nutricin parenteral ha evolucionado
considerablemente, tanto en lo que respecta a las diferentes tcnicas de fabricacin, preparacin,
utilizacin, vas y controles, como a los propios productos que poco o nada tienen que ver con los
iniciales. La finalidad, sin embargo, sigue siendo la misma: mantener un adecuado estado nutritivo
que ayude a la resolucin de la enfermedad de base y permitir el reposo del aparato digestivo en
aquellos pacientes en los que est indicado.
La NP debe aportar todos los nutrientes esenciales: agua, hidratos de carbono, grasas, protenas,
sales minerales, vitaminas y oligoelementos. Ser necesario aportarlos en forma elemental ya que
se obvia el paso por el aparato digestivo y el filtro heptico.
La preparacin de las unidades nutrientes se centraliza en el Servicio de Farmacia donde se
mezclan de forma estril en cabinas de flujo laminar horizontal. Ello permite reducir las
posibilidades de contaminacin bacteriana, ya que las mezclas nutritivas son excelentes medios de
cultivo de grmenes, o de incompatibilidad fisico-qumica de los nutrientes entre s, que pueden
provocar precipitaciones y prdidas de actividad, por lo que la seleccin de los productos de
nutricin ha de ser cuidadosa, estudiando sus interrelaciones.
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Generalmente se aaden aminocidos, glucosa y lpidos en una sola bolsa. Es el sistema que se
denomina todo en uno. Sin embargo, en algunos casos, especialmente en pediatra, interesa
administrar separadamente los lpidos en y con el resto de nutrientes juntos en la misma bolsa.
Algunos trminos utilizados en nutricin parenteral son:
NP - COMPLETA O TOTAL (NPT) Se aportan todos los principios inmediatos, carbohidratos, grasas
y aminocidos, as como vitaminas, minerales y oligoelementos para intentar cubrir todos los
requerimientos. Se administra por va central.
NP - PERIFRICA (NPP) Se administra por va perifrica y suele ser incompleta, aunque si se
utilizan lpidos puede ser suficiente para cubrir todos los requerimientos. Su principal
inconveniente es la elevada incidencia de flebitis debido a la alta osmolaridad. Hoy da es poco
habitual esta forma de administracin.
NP - HIPOCALRICA (NPH) Cubre las necesidades proteicas pero con un bajo aporte enrgetico.
Est indicada en el postoperatorio inmediato o cuando se supone una nutricin parenteral de
corta duracin. Se administra con frecuencia por via perifrica pero debera hacerse por via
central. No debe mantenerse ms de 5-7 das.
NP- SUPLEMENTARIA (NPS) Cuando se trata de complementar la va oral o enteral. Tras realizar el
clculo de necesidades diarias, se administra por esta va todo lo que, por el motivo que sea, no se
puede administrar por va digestiva.
NP- DOMICILIARIA (NPD) Cuando se realiza fuera del hospital, estando el paciente en su propio
domicilio.
Con frecuencia suele ser cclica o intermitente. Suele precisar un entorno familiar y/o social
adecuado para soportar, al menos en parte, el control de la NP.
Dependiendo del aporte calrico y nitrogenado puede ser hipercalrica, normocalrica o
hipocalrica e hiperproteica, normoproteica o hipoproteica.
2.19. VAS Y MECNICA DE ADMINISTRACIN. CONTROLES BSICOS
VAS DE ACCESO Y MECNICA DE ADMINISTRACIN
La va de acceso venoso en nutricin parenteral (NP) puede ser perifrica o central. La va
perifrica se utilizar slo cuando la osmolaridad de la solucin lo permita, debiendo ser inferior a
800 mOsm/l, lo que normalmente impide el aporte adecuado de caloras y protenas. Puede ser
til en pacientes con buen estado nutricional, que tengan necesidades calricas y proteicas no
muy elevadas, sin restriccin de volumen y durante corto periodo de tiempo, no superior a cinco
das, o como fase intermedia entre nutricin parenteral central y nutricin enteral, o como
suplemento de sta cuando se considere insuficiente, o en el preoperatorio y postoperatorio
inmediato en paciente no complicado.

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El acceso venoso central es, sin duda, el de eleccin. Requiere la implantacin de un catter en
una vena de grueso calibre cuyo mantenimiento y manipulacin debe realizarse con unas normas
rigurosas de asepsia. La cateterizacin de la vena cava inferior a travs de la vena femoral se
asocia con una alta incidencia de infeccin y sepsis, por lo que debe deshecharse. La vena cava
superior puede cateterizarse a travs de las venas baslica, ceflica, yugular externa, yugular
interna y subclavia va supraclavicular o infraclavicular. La eleccin depender de la experiencia del
mdico y de las condiciones del enfermo. Los catteres en el brazo limitan la movilidad del
paciente pero al mismo tiempo tienen una tcnica de insercin ms sencilla. Es preferible la
baslica, ya que la ceflica tiene un mayor ndice de trombosis. La yugular interna es de acceso
relativamente fcil y con pocas complicaciones, pero tambin limita la movilidad. La va de
eleccin es, sobre todo para nutriciones de media o larga duracin, la subclavia infraclavicular, que
permite una perfecta sujeccin torcica y libertad de movimientos, aunque precisa personal con
experiencia y tiene mayor ndice de complicaciones. La utilizacin de nuevos materiales, y
particularmente poliuretano y silicona, permite canalizaciones prolongadas sin problemas
aadidos e incluso nutricin parenteral domiciliaria en los casos en que est indicada.
Antes del inicio de la infusin, debe controlarse mediante radiografa de trax la correcta posicin
del catter. La va venosa debe reservarse para uso exclusivo de la NP, por lo que es recomendable
la insercin de catteres de dos o tres luces. Aunque en ocasiones pueda ser necesaria la adicin
de medicamentos a las bolsas, esta prctica debe desaconsejarse, a excepcin de la insulina en los
pacientes que la precisen, ya que se ha comprobado su buen ndice de recuperabilidad (87%-92%).
En el mbito hospitalario la NP debe administrarse a ritmo constante las 24 horas del da, con
objeto de evitar cambios bruscos en la volemia, osmolaridad, glucemia y dems valores biolgicos,
por lo que debe ser obligada su utilizacin con bomba de perfusin y su inicio gradual a lo largo de
2-3 das. Si se debe interrumpir la infusin por cualquier motivo, se administrar una glucosa al
10% al mismo ritmo que llevaba la NP.
Debe darse de forma simultnea la fuente energtica (carbohidratos y grasas) y la plstica
(aminocidos) para el correcto metabolismo de stos ltimos.
2.20. INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y COMPLICACIONES
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
En trminos globales, la nutricin parenteral est indicada en todo paciente que no pueda, no
deba o no quiera ingerir alimentos por va digestiva, tanto de forma oral como por sonda, o lo
haga en cantidad insuficiente.
Ms que un listado de patologas o grupo de patologas susceptibles de NP, consideramos ms til
una normativa general con los criterios para la iniciacin de nutricin por va venosa. Son los
siguientes:
1. Pacientes que partiendo de un buen estado nutricional basal deben permanecer en ayuno
absoluto, independientemente del motivo, durante un mximo de siete das. Pueden beneficiarse
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de una nutricin parenteral hipocalrica (central o perifrica), siendo la indicacin ms habitual la


denominada clsicamente protein sparring, con aporte normoproteico e hipocalrico, bien de
glucosa o polioles, en el preoperatorio o postoperatorio inmediato, aunque puede ser til en
pacientes que van a someterse a exploraciones que precisan mantener el ayuno, o en hemorragias
moderadas del aparato digestivo superior.
2. Pacientes que partiendo de un buen estado nutricional basal se les supone un periodo de ayuno
absoluto igual o superior a siete das, sin ninguna patologa especfica hipercatablica aadida
(ciruga digestiva reglada, enfermedad inflamatoria intestinal grave, algunos pacientes con
patologa neurolgica, neoplasias no complicadas). Se beneficiarn de nutricin parenteral
estndar para paciente normocatablico o ligeramente hipercatablico.
3. Pacientes que presentan de entrada un estado hipercatablico secundario a su patologa de
base (sepsis, politraumatismo, gran quemado, ciruga mayor), o que encontrndose en el grupo
anterior sufren una complicacin que los hace hipercatablicos. Se administrar una nutricin
parenteral para paciente altamente hipermetablico. Ser de indicacin absoluta si adems
coexiste una alteracin funcional y/o anatmica parcial o completa del tracto gastrointestinal. La
indicacin es relativa si la va digestiva permanece intacta, debiendo valorarse entonces otros
factores, como grado de catabolismo nitrogenado, volmenes necesarios, sedacin-relajacin
etc...
4. Pacientes desnutridos que no pueden o no quieren alimentarse por va digestiva (neoplasias
digestivas, enfermedades consuntivas, inmunodeprimidos sin patologa complicativa, anorexia
nerviosa). Se iniciar nutricin estndar para paciente medianamente hipercatablico. Si la
alteracin de la va digestiva es parcial, deber valorarse el grado de desnutricin y su etiologa
para instaurar una nutricin mixta entero-parenteral.
5. Pacientes con patologa crnica y descompensacin aguda (insuficiencia renal, insuficiencia
heptica, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, diabetes). Se administrar una nutricin
especfica adaptada a su patologa, que podr ser enteral o parenteral dependiendo del estado
funcional de su aparato digestivo y de la patologa intercurrente frecuentemente asociada.
La nutricin parenteral est contraindicada de forma absoluta en todo paciente con va digestiva
normofuncionante y que tenga cubiertas sus necesidades nutricionales, tanto calricas como
proteicas, con la dieta oral o los productos de nutricin enteral que existen actualmente en el
mercado farmaceutico.
2.21. NUTRIENTES EN NUTRICIN PARENTERAL.
Puesto que el objetivo ltimo de la nutricin parenteral es el mantenimiento de un adecuado
estado nutricional, debe proporcionarse al organismo todos los nutrientes necesarios y en la
cantidad adecuada para que ello sea posible. Dichos nutrientes se clasifican en tres grandes
grupos: fuente calrica, fuente proteica y micronutrientes. La primera la componen hidratos de

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carbono y grasas; la segunda se administra con mezclas de aminocidos y se cuantifica en gramos


de nitrgeno; la tercera se compone de minerales, oligoelementos y vitaminas.
APORTE CALRICO
En la actualidad est aceptado el uso combinado de hidratos de carbono y lpidos conjuntamente
como aporte enrgetico no nitrogenado. La glucosa como nico substrato, que se lleg a utilizar
antigamente, presenta demasiados inconvenientes: hiperglucemia, diuresis osmtica,
deshidratacin, necesidad de utilizar grandes dosis de insulina exgena, alteraciones en el
funcionalismo heptico, formacin de hgado graso y aumento de la produccin de CO 2. Por todo
ello, se aconseja que el 30-50% de la energia se aporte en forma de lpidos.
1. Hidratos de carbono. El carbohidrato ideal debera reunir las siguientes condiciones: alto valor
calrico utilizable, disponibilidad del sustrato y sus metabolitos por todos los tejidos, alta tasa de
utilizacin metablica tanto en sanos como en enfermos, sin efectos secundarios, compatiblidad
con otros nutrientes, alto dindel renal de eliminacin, no producir flebitis, no reaccionar con el
cristal o los plsticos. Es evidente que dicho producto no existe, ya que todos presentan algn tipo
de inconveniente. Los ms utilizados son:
a. Glucosa: Es el carbohidrato que mayores ventajas presenta en nutricin parenteral. Es utilizable
como fuente de energia por todos los tejidos y es el mejor tolerado en situaciones normales. Sin
embargo, en pacientes con un grado elevado de estrs metablico existe una deficiente utilizacin
de la glucosa y una sobreproduccin de glucosa endgena que no es frenada ni por la
hiperinsulinemia existente ni por el aporte exgeno de insulina. Por ello, no es recomendable
sobrepasar la velocidad de 4 mg/kg/min en nutricin parenteral ya que la administracin de
grandes cantidades de glucosa no mejora la situacin metablica y puede producir efectos
indeseables.
La glucosa aporta 4 kcal/g. Las cantidades diarias recomendadas son de 2-5 g/kg/da. Se encuentra
comercializada en concentraciones que van desde el 5 al 70% (50 a 700 g/l) que contienen desde
200 kcal/l a 2800 kcal/l, respectivamente. La osmolaridad aumenta a medida que aumenta la
concentracin llegando a ser mayor de 3500 mOs/l en las ms concentradas. Su pH es cido, tanto
ms cuanto mayor sea la concentracin. Sin embargo, al mezclarla con los aminocidos se
aproxima a la neutralidad permitiendo la adicin del resto de los nutrientes sin problemas de
incompatibilidad.
b. Otros carbohidratos: Como ya hemos comentado, en los pacientes con estrs metablico existe
hiperglucemia con respuesta disminuida a la insulina, lo que ha hecho buscar alternativas a la
glucosa como fuente nica de carbohidratos.
La fructosa ha sido recomendada como alternativa a la glucosa en pacientes diabticos o con
estrs metablico severo. No es un buen substrato de forma aislada. Se utiliza en mezclas junto a
glucosa y xilitol (en proporcin 2:1:1) en el sndrome de resistencia insulnica. Se metaboliza en
hgado a glucosa en un 70%.
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El xilitol es un polialcohol utilizado en situaciones de agresin, en la mezcla antes citada. Se


metaboliza en hgado en un 80%
El sorbitol es tambin un polialcohol. Se metaboliza en el hgado a fructosa. No deben
sobrepasarse los 150-200 g/dia. Forma parte de algunos preparados de nutricin parenteral
perifrica hipocalrica.
El glicerol es un derivado de la hidrlisis de los lpidos cuyo metabolismo est muy relacionado
con los hidratos de carbono. Su principal ventaja es la mnima respuesta insulnica que provoca.
No debe sobrepasarse la dosis de 0,74 g/kg/dia. Forma parte de preparados de nutricin
parenteral perifrica hipocalrica.
Los carbohidratos alternativos estn lejos de ser substratos ideales. Su densidad calrica no es
superior a la de la glucosa. Ninguno de ellos puede ser utilizado como nica fuente
hidrocarbonada (salvo en nutricin hipocalrica), ya que las cantidades necesarias podran
producir efectos secundarios. Su independencia insulnica es tan slo parcial (salvo en el glicerol)
ya que todos se metabolizan en parte a glucosa en el hgado. La fructosa y el sorbitol pueden
producir graves efectos adversos en pacientes con intolerancia hereditaria a la fructosa. Por todo
ello, estos productos solo tienen inters en nutricin hipocalrica, en pacientes diabticos y en
pacientes con un grado severo de estrs metablico que puedan beneficiarse de la menor
dependencia insulnica de estos preparados, que en caso de utilizarse en nutricin completa
debern formar parte de mezclas como la anteriormente citada: fructosa/glucosa/xilitol.
2. Grasas. Hoy en da su uso est no solo plenamente aceptado sino incluso recomendado como
nutriente imprescindible, a pesar de las reticiencias iniciales debidas a la baja tolerancia de los
primeros preparados procedentes de semillas de algodn. Los productos actuales, en gran parte,
son emulsiones lipdicas que contienen triglicridos de cadena larga (LCT) procedentes del aceite
de soja. Utilizan fosfolpidos procedentes de yema de huevo (lecitina) como emulsionante y
glicerol para isotonizar la emulsin y conseguir un pH fisiolgico. Existen presentaciones al 10% y
al 20% que han probado su buena tolerancia durante 30 aos de utilizacin y, ltimamente, al
30%.
Recientemente se han incorporado a las emulsiones lipdicas los triglicridos de cadena media
(MCT) procedentes del aceite de coco. Se presentan comercialmente en mezclas con los LCT
(MCT/LCT al 50%). Los MCT presentan algunas ventajas sobre los LCT: su hidrlisis plasmtica a
cidos grasos libres es muy rpida, no precisan carnitina para entrar en la mitocondria, son una
fuente energtica ms rpida que los LCT, son protectores de la funcin heptica. Su
inconveniente es que no contienen cidos grasos esenciales, por lo que no pueden utilizarse como
fuente nica de lpidos.
APORTE PROTEICO
Se realiza en forma de soluciones con 18-20 aminocidos en forma levgira. Deben aportarse
obligatoriamente los aminocidos esenciales (valina, leucina, isoleucina, treonina, lisina,
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metionina, fenilalanina y triptfano), aunque a estos ocho aminocidos propuestos inicialmente


por Rose, hay que aadir otros que en condiciones especiales o en una patologa o grupo de edad
concreto, pueden llegar a ser indispensables. En enfermos renales debe considerarse tambin
como esencial la histidina. En nios histidina y cistena. En neonatos y prematuros la taurina y
parcialmente la tirosina. En adultos, arginina y glutamina en situaciones de estrs
hipermetablico.
El aporte proteico se mide generalmente en gramos de nitrogno (g de N 2): 1 g de N 2 equivale a
6,25 g de protenas de alto valor biolgico.
Definimos el cociente E/T como la proporcin entre la cantidad total en gramos de aminocidos
esenciales (E) y la cantidad de nitrgeno total en gramos (T) incluyendo los aminocidos esenciales
y los no esenciales. Se considera que en las soluciones estndar de aminocidos, esta relacin
debe estar en torno a 3. Tambin debe tenerse en cuenta el porcentaje de aminocidos
ramificados que debe situarse en un 20-25%.
AGUA Y ELECTROLITOS
Deben aportarse entre 35-50 ml/kg/dia, ajustndose en funcin del balance hdrico. El sodio y el
potasio se ajustarn diariamente en funcin de las prdidas y del nivel plasmtico. Calcio y
magnesio deben aportarse diariamente. En caso necesario pueden aportarse fosfatos en forma de
sales sdicas o potsicas, vigilando siempre la compatibilidad fsica con el calcio, especialmente si
el volumen de la nutricin es pequeo.
A modo de orientacin, la tabla siguiente expone las cantidades recomendadas
TABLA 10: RECOMENDACIONES DIARIAS DE MINERALES

MICRONUTRIENTES
1. Vitaminas: Las vitaminas se encuentran implicadas en la utilizacin de sustratos energticos y en
la sntesis proteica, mantenimiento de las defensas normales del organismo y cicatrizacin de
heridas. En el momento actual, los sndromes claros de deficiencia vitamnica son raros, sin

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embargo, son frecuentes carencias ms moderadas, especialmente en los grupos de riesgo. Con
frecuencia los sntomas y signos que aparecen son poco llamativos y nada especficos.
2. Oligoelementos: Zinc, cobre, hierro, manganeso, molibdeno, cromo, selenio, iodofluor. De ellos
debe prestarse especial atencin al zinc, ya que son frecuentes las deficiencias. En los pacientes
con requerimientos o prdidas incrementadas de zinc deber suplementarse individualmente,
adicionndose a la bolsa de nutricin. Se considera que en pacientes con estrs o drenaje de
heridas deben administrarse 10-15 mg/d de zinc y 12-17 mg/d en pacientes con prdidas
intestinales. El hierro debe individualizarse en funcin de las necesidades del paciente,
suplementndose por va im o iv si es necesario.
Los oligoelementos aceleran la degradacin de algunas vitaminas. Por ello, es prctica habitual en
la preparacin de las bolsas de nutricin, aadir las vitaminas y los oligoelementos en das
alternos.
TABLA 11: RECOMENDACIONES DIARIAS DE VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Bibliografa Bsica
1. MAHAN L. K. y ESCOTT STUMP S ( 2011 ). KRAUSE DIETOTERAPIA 12
edicin. Barcelona- Espaa. Edit. Mc Graw Hill Interamericana.
2. Mataix Verd, Jos. Nutricin y Alimentacin Humana. Edit. Ocano/ergon.
Tomo I II. Espaa. 2010.
3. MAURICE E., SHELS O. y SHIKE R. Nutricin en Salud y Enfermedad. MadridEspaa. Edit. Mc Graw Hill. 2010
4. ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD. Conocimientos actuales sobre
nutricin. Edit. ILSI. 8va. Edicin. Washington D.C. USA. 2013.
5. Ziegler, Ekhard E. y Filer, L. J. Jr. Conocimientos actuales sobre nutricin.
Copublicacin Panamericana de la Salud e Instituto Internacional de Ciencias de la
Vida. Washington. 2011.
6. Van Wag III, Charles W. Secretos de la nutricin. Mc. Graw-Hill Interamericana
Editores S.A. Mxico. 2012.
7. Tablas de ingestas recomendadas para la poblacin espaola (revisadas 2013).
En: Moreiras O, Carbajal A, Cabrera L, Cuadrado C. Tablas de composicin de
alimentos. Ediciones Pirmide. Madrid. 2013. Trichopoulou A, KourisBlazos, A,
Wahlqvist ML y col. Diet and overall survival in elderly people. BMJ 1995;311:145760.
8. Carbajal A, Gonzlez M. Funciones biolgicas del agua en relacin con sus
caractersticas fsicas y qumicas. En: "Agua. El arte de buen comer". Academia
Espaola de Gastronoma. 2003.
9. GarcaArias, MC GarcaFernndez (eds). Secretariado de Publicaciones y
Medios Audiovisuales. Universidad de Len (2003). (ISBN: 8497730232).
10.
Grande F. El conocimiento cientfico de la Nutricin humana y su futuro. Nutr Clin
Diet Hosp. 1985;V/1:1122.

Bibliografa Complementaria
1. Ministerio de Salud. Lineamientos de nutricin materno-infantil del Per. Per.
2004.
2. UNICEF 2002. Evaluacin del crecimiento y del estado nutricional en la poblacin
infantil.
3. Instituto Nacional de Salud 2001. Medidas antropomtricas. Registro y
estandarizacin.
Revistas cientficas
1. Clnica Diabetes.
2. Jornal.
3. Revista peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica.
153

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2016

4. Revista mdica mexicana.


5. Revista mdica de Chile.
Bibliografa Virtual
1. http://www.fao.org
2. http://nutricion.infantil.htm
3. http://dietas.htm
4. http://embarazoalimentacion.com
5. http://websalud.com
6. http://nutrinfo.com.ar
7. http://alimentariaonline.com

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