A RT CULODEREVI SI N

P revencinymanejodemordedurasporserpientes

P reventionandmanagementofsnakebites

Dr.JorgeA ntonioQuesadaA guileraI Lic.EnsoQuesadaA

guileraI I

ICentroProvincialdeHigiene,EpidemiologayMicrobiologa,Camagey,Cuba.
IIUniversidaddeCienciasMdicas.Camagey.Cuba.

RESUM EN

Fundamento: el abordaje adecuado de las mordeduras de serpientes representa un

problemaparalosmdicoscubanosqueprestanayudainternacionalista.
Objetivos:elaborarunmaterialdeconsultasobrelaprevencinymanejodemordeduras
porserpientes.
Desarrollo: se revisaron ms de100 artculos sobreeltemadelosquefueronutilizados
37.Seelaborundocumentodeconsultaparaayudaralosprofesionalesenlaprevencin,
diagnstico, primera lnea de tratamiento y manejo adecuado de las mordeduras de
serpiente.Seincluyeronaspectostalescomo:identificacindecomportamientosyhbitat
de las serpientes, determinacin del tipo probable de envenenamiento de acuerdo a las
manifestacionesclnicasdelpaciente,establecimientodeungrupodemedidaspreventivas
yunprotocoloestandarizadoparaelmanejodecasos.
Conclusiones: la mayora de los autores coinciden con que los envenenamientos por
serpientesconstituyenungraveproblemadesaludanivelmundial,enlospasesdeltercer
mundo,quesonlosdemayorriesgo,seunenmuchasveceselmalmanejodeloscasosyla
ausenciadeantdotos,porloquelaprevencinconstituyelapiedraangular.

DeCS: MORDEDURAS DE SERPIENTES/prevencin and controL SIGNOS Y SNTOMAS

MANEJODECASOLITERATURADEREVISINCOMOASUNTO.

369

A BSTRA CT

Background: theright approach to snakebites is aproblem forCubandoctorsproviding

internationalaid.
Objective:todevelopareferencematerialonpreventionandmanagementofsnakebites.
Development:morethan100articlesonthesubjectwerereviewedandwereused37.A
consultation document was developed to assist practitioners in theprevention,diagnosis,
firstlineoftreatmentandpropermanagementofsnakebites.Aspectssuchas:identification
ofbehaviors,habitatofsnakes,determinationoftheprobablepoisoningtypeaccordingto
clinicalmanifestationsofthepatient,establishmentofagroupofpreventivemeasuresand
astandardprotocolforcasesmanagementwereincluded.
Conclusions: most authors coincide with poisoning by snakes are a worldwide serious
healthproblem,inthethirdworldcountrieswhichareofhigherrisk,themismanagementof
cases and the absence of antidotes come together many times, prevention is the
cornerstone.

DeCS:SNAKE BITES/prevention & controlSIGNS AND SYMPTOMS CASEMANAGEMENT

REVIEWLITERATUREASTOPIC.

I N TRODUCCI N

Esdifcilconocerelnmerodemordedurasporserpientesvenenosasenelmundo,locierto
es que los accidentes ofdicos por lafrecuenciacon que ocurren y por lamorbimortalidad
queocasionanrepresentanunserioproblemadesaludpblicaenlospasestropicales.1 La
OrganizacinMundialdelaSaludestimaqueanualmenteanivelmundialhaycincomillones
demordedurasporserpientes,con125000fallecidosalaolamitaddeellosmuerenpor
envenenamientos.2,3
EnAmricadelSur,esBrasilelpasconmayornmerodeaccidentesdeestetipo,presenta
cerca de 20 000 casos por ao, seguido por Per (4 500), Venezuela (2 500 a 3 000),
Colombia(2675),Ecuador(1200a1400)yArgentina(1150a1250). 4 EnBrasil,las
regionesconmayorriesgosonlacentral,oesteynorte.5
ElgneroBothropseselresponsablesdel90%delosaccidentescausadosporserpientes
venenosas en Brasil.6, 7 Laidentificacin adecuadadel tipo deserpienteinvolucrada en el
accidenteescrucialalahoradedeterminarlateraputicamsadecuadaaseguir.3,8,10

370

Enfricalasituacinesmscrtica,apesardequelafrecuenciadeaccidentesofdicoses
pobrementedocumentada.Seestimaqueocurrenanualmente500000envenenamientos,
delos que solo se hospitalizan el40%,mientrasseproducenmsde20000muertesal
ao. Por otra parte, el nico tratamiento eficaz para estos envenenamientos es la
administracin de anticuerpos (inmunoglobulinas) especficos contra las toxinas que
componen los venenos deserpientes.Desafortunadamente, unprimerobstculoparaque
las personas lesionadas reciban rpidamente un antdoto eficaz y seguro despus de un
accidenteofdicoeslainaccesibilidadalosmismosporlossistemasdesalud.Lacapacidad
decompradeestosproductos,ascomolasprioridadespresupuestariasenlaadquisicinde
medicamentos,sumadosavecesalafaltadeconocimientosobreuntematanespecficoen
lossujetosencargadosdeestascompras,hacenquefrecuentementelossistemasdesalud
delospasesafricanosnocuentenconantdotos.11
EnAsia,principalmenteenPakistn,laIndiayenBirmania,losaccidentesofdicosprovocan
de 25 000 a 35 000 muertes por ao, causados fundamentalmente por la vbora de
Russell.12
Los accidentespormordedurasdeserpientesestnenlalistadeenfermedadestropicales
desatendidasdelaOMSdesdeAbrildel2009.13,14 Esteabandonosedebeaquelamayora
de las vctimas de mordeduras de serpientes son residentes en zonas rurales de pases
tropicales, 15 los cuales carecen de los recursos financieros y el poder poltico suficiente.
Adems muchas mordeduras son tratadas por mdicos tradicionales, 1618 significando
subregistro importante en la informacin, y por tanto dificultalajustadistribucin delos
recursos de salud y los antdotos. 19 Un estudio realizado en Sri Lanka de fallecidos por
mordeduras de serpiente, demostr que el nmero de casos no reportados en el hospital
fuerontresvecesmsquelosrecogidosenlasestadsticashospitalarias.20
CadaaoenEstadosUnidosdeAmrica,50000mordedurasdeserpientessonnotificadas,
7000delascualessonenvenenamientos,delasqueresultanunas15defunciones.21
En Francia se estima que hay unas 1 000 por ao que precisan hospitalizacin, con una
mortalidad de tres a cuatro casos al ao, todos ellos por vboras. En Espaa se estiman
unastresacincomuertesalao.22
En Cuba no existen serpientes venenosas, y es por eso que los mdicos no manejan las
mordeduras deesteanimal.Sinembargo,comosehavistoconanterioridadsiconstituye
unproblemadesaludpresenteenmuchospases,enloscualeslosprofesionalescubanos
cumplenmisionesinternacionalistas.Esporesoqueconestarevisinactualizadadeltema
sepretendeproveeralosmdicoscubanosdeundocumentodeconsultaparaelmanejode
aspectosfundamentalesrelacionadosconlasmordedurasdeserpientes,cmoidentificarlas,

371

comportamientos y habitad de las serpientes para evitar la exposicin a las mismas,

determinar el tipo probable deenvenenamiento deacuerdo alasmanifestaciones clnicas
del paciente, establecer un grupo de medidas preventivas y estandarizar un protocolo de
manejodecasos.

DESA RROLLO

A spectosgeneralessobrelasserpientes
Lascaractersticasdelasserpientesvenenosasvaranrespectoalviejoyalnuevomundo,
porejemplo,enelviejomundosepodareconocerunaserpientevenenosaporpresentarla
cabezaen forma depuntadeflechaylaspupilasalargadasverticalmente.Encambio,las
serpientesvenenosasdelnuevomundosereconocenportenercabezaanchaytriangular,
fosetastermosensibles(hoyoqueselocalizajustoenmediodelaaberturanasalyelojoa
cada lado de la cabeza, como son los crtalos) y por el color (tres colores, dos claros
rodeandounnegro,eselcasodelascoralillo).Todaslasserpientesmarinassonvenenosas.
Un rasgo distintivo de las serpientes venenosas es la presencia de un par de colmillos
puntiagudos,curvosorectos,acanaladosohuecos,inoculadoresdeveneno,dereemplazo
constanteyperpetuo.Noobstantehayquetenerencuentaqueloscolmillospuedenestar
plegadoshaciaatrsysondifcilesdedetectar.Dehechoslopuedeverseloscolmillosa
unaserpientecuandotienelabocaabierta.23
Ninguna de las serpientes hace nidos o cuevas, sino que aprovechan las madrigueras de
otros animales o directamente se ocultan debajo de troncos, piedras o cualquier
deformacin natural del terreno, ya sea para tener sus cras o sencillamente, para
refugiarse. Las serpientes no saltan sino que se extienden alrededor de las dos terceras
partes de su longitud, en el momento de atacar. La agresividad salta a relucir ante
estmulosexternosyadviertenalinvasorantesdeatacar:porejemplo,lacascabelconel
sonidodesucola,layarargolpeandosucolacontraelpiso.22
Laserpientenotieneintencindecomernimatar,slodedefenderseantelaposibilidadde
ser pisada o herida. Luego de la primera embestida, el animal no escapa, se queda
enroscado en el mismositio en esperadeque seael otro quien se aleje. Si no es as,es
probableunasegundapicadura,mspotentequelaanterior.
Lamayoradelosaccidentesocurrenporignoranciaeimprudencia,inclusohuboaccidentes
con vboras que se encontraban muertas y como el veneno contina activo, la falta de
periciaparamanejarlasprovocadao.9,15

372

Las serpientes son principalmente de hbitos alimenticios nocturnos,por eso extreme las
medidasenesehorario.22

M anifestacionesclnicasdeacuerdoaltipodeenvenenamiento
EnvenenamientoBothrpico
Este tipo de emponzoamiento ms frecuente causado por Mapanares, Tigra mariposa y
todas aquellasespecies del generoBothrops. 24 Los orificios delainoculacin dejadospor
lasserpientesagresorassonmicropunturasde1cmdeseparacinaproximadamente,loque
dependedeltamaodelaserpiente.
M anifestaciones locales: la primera manifestacin es un dolor intenso en el sitio de la
mordedura, comparable a una sensacin quemante. Este dolor se mantiene por mucho
tiempo y es bastante rebelde a la medicacin analgsica corriente. Llama la atencin el
sangramientoprofusoycontinuodejadoporloscolmillosdelaserpiente.Lasangrequesale
por estos orificios es incoagulable. Rpidamente comienza a instalarse un edema duro,
doloroso,invasorqueavanzaconrapidezporlaextremidadafectada.Lazonaquerodeael
sitiodelaimplantacindeloscolmillossehaceequimticaomorada,apareciendotambin
equimosisaciertadistanciadelareginmordida,conaspectoedematosodecolorviolceo
parecido a una gangrena. La muerte inmediata a la mordedura es rara y aparece solo
cuandoelinoculodelaponzoafuedentrodeunvasosanguneo.11,25,26
M anifestacionesgenerales:sonclsicoslosvahdos,nauseas,inquietud,vmitosbiliosos
osanguinolentosytambinaveceshematuria,melena,epistaxis,hemorragiasgingivales,
lapresinarterialesnormal.25,26
Envenenamientocrotlico
Le sigue al emponzoamiento bothrpico en cuanto a gravedad debido a que tiene ms
hemolisinas.Laponzoacrotlicaesesencialmenteneurotxicayhemoltica.Causadospor
serpientesdecascabel(Crotalus).11,26
M anifestaciones locales: son generalmente escasas lasmanifestaciones locales en este
tipo de emponzoamiento, estn representadas la mayora de lasveces por el dolor,que
rpidamente aparece a los pocos minutos de la mordedura es generalmente intenso y
frecuentementeseirradiaalseguirtrayectosnerviosos.Desaparecerpidamentedondees
sustituido por unasensacin dehipoestesiay depesadezenlamordida.Avecesaparece
dolor en la articulacin ms cercana a la mordedura, edema este que puede llegar a ser
voluminoso,rojoycaliente,perosinpresentarequimosisnillegaralanecrosis.11,23,26
M anifestacionesgenerales:lasmanifestacionesgeneralesdelemponzoamientocrotlico
sedebenalpoderneurotxicoyasupoderhemoltico,lasmanifestacionesneurolgicasson

373

generalmentedeinstalacinrpida.Losprimerossntomassonoculares,elmsfrecuente
es la ptosis palpebral.Esta aparece una hora despus de ocurrir el emponzoamiento,
pueden aparecer otras manifestaciones oculares como, estrabismo convergente y
divergente, disturbios visuales debido aunaoftalmoplejiaexternay parcialmenteinterna,
los reflejos a la luz ya sean directos o no, no sufren alteracin. Se presentan mareos,
cefaleas, visin borrosa, calambres en todo el cuerpo ms en la extremidad afectada.
Temblores,angustia,sudoracin,nauseasyvmitosocasionales.11,23,26
Envenenamientolachsico
EsteemponzoamientoesprovocadoporlamordeduradelaLachesismuta(Cuaimaconcha
de pia). No son tan frecuentes estos emponzoamientos y no son observados por el
mdico debido en parte a la distribucin estrictamente selvtica de esta especie, deben
considerarsecomomuyseverosypotencialmentemortales.11,26
M anifestaciones locales: son muy similares a las observadas en el emponzoamiento
bothrpico. Existe dolor intenso en el sitio de la mordedura y un edema invasor y
equimtico.Puedeserobservadosangramientoprofusoporlosorificiosdelapenetracinde
loscolmillosdelaserpiente.11,26
M anifestaciones generales: representadas por un cuadro neurolgico parecido
clnicamente producido porla mordedura de Cascabel. El cuadro comienza con
manifestaciones de parlisis de la musculatura extrnseca del ojo, gran agitacin y la
instalacindeparlisismotoraademsseasociauncuadrohemorrgicobastantesimilaral
producidoporlaponzoaBothrpica,esmuyfrecuentelagingivorragiaylashemorragias
digestivas(hematemesisymelena).Hayhipotensinsevera.11,26
EnvenenamientoM icrrico
EnlasserpientesdeCoral(Micrurus),lossntomasnerviosossonmuygraves,laponzoaes
neurotxica. La intoxicacin es grave si durante la primera hora se presentan signos
neurotxicos como: ptosis palpebral, diplopa, oftalmopleja, sialorrea, dificultad de
deglucineinsuficienciarespiratoriaagudadeinstalacinprecoz.Lamuertecasisindolor
suele ocurrir entre 30 y 120 minutos si no est atendida adecuadamente, este tiempo
dependerdelgradodeemponzoamiento.26
M edidaspreventivas2729
a) Familiarizar en forma didctica, a todas las personas expuestas al riesgo sobre las
caractersticas ms importantes relacionadas con la morfologa, biologa y ecologa delos
ofidios que habitan las reas problema, para eso es recomendado apoyarse en las
experienciasdelosnativosenestesentido.

374

b) En las reas comprobadamente ofidigenas se proceder a la inspeccin frecuente de

viviendas, locales, zapatos, depsitos, cajones, canastos, retretes. etc. Asimismo, se
tomarn las debidas precauciones luego de fuertes lluvias. La inspeccin deber ser
apoyada por una buena iluminacin, particularmente si se trata de lugares oscuros y
hmedos.
c) Usodevestimentaadecuadafundamentalmentedurantelanoche,tantoparahombres
como mujeres se recomienda uso de pantaln largo, botas o calzado cerrados de cuero
preferentemente.29
d) Seprestardebidaatencinalatravesarbosques,hierbazales,zonasinundadas,sendas,
etc.Durantelanocheesobligatorioelusodelinternas.
e) Nointroducir,enformadesaprensiva,lasmanosenloshuecosdelosrboles,encuevas
yennidos,sitienequehacerlohgaloconunpaloprimero.
f) Seevitarcazarotomarserpientesconlasmanosaunqueaparentenestarmuertas.
g) Nosentarteenelsuelo,troncooroca,sinmiraralrededor.
h) Precaucin,aldefecaryorinarencampoabierto,observarlosalrededorespreviamente.
i) Precaucin,allevantaroremovertroncoscadosopiedrasconlasmanos.
j) Se tendr especial cuidado al encontrarse en las mrgenes de ros, arroyos, lagunas,
etc.,conelpropsitodedesarrollartareasrecreativas(natacin,pesca,caza,etc.).
k) Tenercuidadoenlarecoleccindefrutos,porquerecordemosquealgunosespecmenes
vivenosepuedenencontrarenlosrbolesyarbustos.
l) No alarmarse al ver unaserpiente, yaque el miedo incontrolado hasidoporsisoloel
causante de muchos accidentes ofdicos, si accidentalmente queda situado muy cerca de
unaserpientenorealicemovimientosbruscos,retrocedamuylentamentesinhacervibrarel
sueloyaljesedeella.
m)Mantenerlasviviendasprotegidascontralaentradadeserpientes(puertascerradas,no
dejarespacios entre el bordeinferior delaspuertasyelpiso,siexistieranorificiosenlas
paredessellarlos,protegertragantesydesages,etc).
n) Tenerunbotiqunconlosmedicamentosnecesariosparaestaemergencia.

A ctitudfrentealmordido
a)P rimerosauxilios26,3032
a) Mantenerloenreposo,tranquilizarloyadministrarleabundantelquido.
b) Tomarlahoradelaccidente
c) Apretaren contorno delaherida suavementeconlosdedosparaprovocarlasalidade
sangre,sincausarmsdaoenlazonadelaherida.

375

d) Lavarlaheridaconabundanteaguajabn.
e) Transportarinmediatamentealpacientealhospitalocentroantiofdicomsprximo.
f) Inmovilizarlaparteafectadaempleandofrula,entablilladouotros.
g) Aplicacindesuerofueradelcentrohospitalario.Siseencuentraenestacondicinsiga
lassiguientespautas,porqueeltratamientoenestascondicionesesriesgoso:
Se debe tener en cuenta los sntomas reales, como dolor intenso, edema, hemorragia,
hematomas, equimosis, hipotensin, prdida del conocimiento, mareos, vmitos,
convulsionesyfiebre,enelcasodemordedurascausadasporvipridos"tobobas",odolor
leve,ptosispalpebral,disnea,disfagia,sialorreaydiplopia,enlasmordeduraspor"corales".
Todo lo anterior, con el propsito dediscernir qu tipo deantdoto se debeemplearpara
neutralizarlosefectosdelvenenodelaserpienteinvolucrada.7,11
Enaquelloscasosenquesedemuestreunenvenenamientoseverooqueelcentrodesalud
msprximoestamsde4horasdedistancia,antesdeaplicarelsuero,sedeberealizar
al paciente la prueba para verificar la hipersensibilidad o no al producto. Las reacciones
aunquenosonabsolutamenteconfiables,sepuedendetectarconlapruebacutnea.11
Lapruebacutneaconsisteeninyectarenelantebrazo(intradrmicamente)0,1mldeun
suero diluido 1:10 o 1:100 si la historia del paciente denota algn problema alrgico. La
prueba es positiva o sea la persona es alrgica al suero, s en el sitio de inoculacin se
presentaenrojecimientoypicazndentrodelosprximos20min.Sedebetenerencuenta
quepuedenpresentarsemanifestacionesdeanafilaxisgeneralenpacientesconsensibilidad
extrema, aun con la dosis de la prueba intradrmica, en este caso tener a mano
adrenalina.11
Ahorabien,encasodequelapruebadehipersensibilidaddepositiva,nosedebeinyectarel
suero a la persona mordida en el campo y solo se podr aplicaren el hospital yaque su
administracin serapeligrosa. Si por el contrario laprueba fueranegativa,solosepuede
inyectar el suero por va intramuscular en los glteos,nuncapor vaendovenosay para
tratarcasosextremosporreaccinalrgica,tipochoqueanafilctico,esconvenientetenera
manounampuladeepinefrina.7,11
Lacantidaddesueroaaplicardependerdelacantidaddevenenoinoculadoydeltipode
serpiente,porquerecuerdequehayespeciesqueproducenmsvenenoqueotras.Lasdosis
se administran de una sola vez va intramuscular en la parte superior de las nalgas. En
casosdemordedurapor"coral"o"tobobas"aplicarenambosglteosenunlapsode15min
una dosis mnima de 4 mpulas y luego traslade al paciente lo ms pronto posible a un
centrodesalud.7,11,26

376

Losniosrecibirnigualdosisquelosadultos,pudiendorepartirseladosistotalendistintos
gruposmusculares,conelfindeevitargrandesacmulosdelquidoenmasasmusculares
pequeas.7,11
Qunosedebehacer?3335
a)

Nodaralheridobebidasalcohlicas,niremedioscaseros.

b)

Noaplicarligadurasnitorniquetesenelbrazoopiernalesionada.

c)

Noquemarlaherida.

d)

Nocortarlaherida.

e)

Noaplicardesinfectantes.

f)

Nohagasuccionesconlaboca.Enprimerlugarestofavorecelainfeccinenelsitio

delamordedura,ademspuedeserpeligrososiustedtienealgunacarieolesinexpuesta
en la boca y en segundo lugar no se garantiza cunta cantidad de veneno usted puede
retirarconestemtodo.32
g)

Noaplicarsueroantiofdicoenlaheridaniasualrededor.

b)Tratamientoespecficoencentrodesalud
Para realizar un tratamiento antiofdico correcto debe respetarse el siguiente principio:
todos los accidentes, independientemente del gnero y especie agresora, debern
someterse a una sueroterapia especfica preferentemente antes de las seis horas de la
mordeduraodentrodelasprimeras24hcapazdeneutralizarentre75y100mgdeveneno,
sobretodotratndosedemordedurasporcascabelycoral,porquehabitualmenteydesdeel
punto de vista, prctico deben neutralizarse 75mg de veneno Bothrpico o 50mg de
cascabelo30mgdecoral.36
Porlotanto,lacantidadtotaldesueroencentmetroscbicos,seraquellaquegaranticela
proteccin de 75mg de veneno como mnimo, es decir, 30ml de suero, ajustndose a la
titulacininscriptaenelrtulodecadafrascoompuladesuero.31,36
Se considerar tambin como grave una mordedura por "bothrops" en las siguientes
circunstancias:26
a)Mordedurasenextremidadceflica.
b)Niosdebajaestatura,dbilcomplexinocortaedad
c)Sndromelocalquemuestre,alospocosminutos,edemayequimosisextensas.
d)Rpidatendenciaalcolapso"apoco"deproducidoelaccidente.
e) Demora en la iniciacin del tratamiento, ms all de los 30min de producida la
mordedura.

377

Encualquieradeestascontingenciasseaconsejaaplicarnomenosde30a50mldesuero
antibothrpico.11

El suero debe ser aplicado por va endovenosa. Con base en los sntomas y signosse

deben definir lascantidadesdesueroausareneltratamiento.Porejemploenelcasode

suero polivalente que se utiliza en la neutralizacin de los venenos de "tobobas" se
recomienda:11
casosleves:cincompulas
casosmoderadosyseveros:10mpulas
casos crticos: 15 mpulas (por ejemplo: los envenenamientos provocados por la
mordeduradelaserpienteLachesismuta("cascabelmuda")

Unavezdefinidaladosisinicialaadministrar,elsuerosediluyeen500mldesolucin

salinafisiolgica(encasosdeniosemplear200mlparaevitarexcesodefluidos)einiciar
infusin con goteo lento. Recuerde que en caso de envenenamiento en un nio, las
mordedurassuelensermsseveras,porloqueladosisdelsueroantiofdicodebeserigual
aladulto.11

Encasosdemordedurapor"corales",serecomiendadarunadosisinicialde10mpulas

desueroanticoralunavezqueaparezcanlossntomasneurotxicosenelpaciente.Tener
encuentaquelosefectospuedenaparecervariashorasdespusdelamordedura.11,26

Sinohayreaccionesen15minelflujoseaumentaparaquepasetodoelsueroenuna

hora.11,26

Siaparecenreaccionesadversas(urticaria,hipotensin,etc),sesuspendelaterapiacon

suero antiofdico y se trata el problema de hipersensibilidad con antihistamnicos por va

endovenosa y una solucin de adrenalina 1:1000 va subcutnea. Una vez controlada la
reaccin,sereinicialaseroterapiaespecfica.11,26

Se debe tomar en consideracin que hay casos en los que una vez controlado el

envenenamiento, reaparecen los signos y sntomas al cabo de 12 24 horas,

probablementeporlaliberacintardadevenenoacumuladoenlostejidos.Enestoscasos
esrecomendableadministrarcincofrascosmsdelsueroantiofdico.11,26,36

La inyeccin de suero antiofdico puede desencadenar en algunos pacientes la

enfermedaddel suero,que se manifiestaentrecincoy20dasdespusdelaseroterapia.

Esta enfermedad se caracteriza por fiebre, urticaria, dolores articulares y linfadenopata.
Estareaccinsetrataconesteroidesyantihistamnicos.36
c)Tratamientocoadyuvante
1. Tomarfuncionesvitales,canalizarunavaperifricaestabilizandohemodinmicamente
alpaciente.11,26

378

2. Hidratacinconveniente,preferiblementeoral(oparenteral)segnloquedemuestreel
balancedeingresoyegresodelquidos(cada24horas).11,26
3. Crticoesteroides:enausenciadeshockcirculatorio,ladosisoscilarentre0,15y0,45
mg por kg/peso de dexametasona o betametasona. Esta dosis se repetir cada (seis)
horas, utilizando, de ser posible, la va intravenosa. En su defecto, se aplicar en forma
intramuscular.Aplicardurantedosdas.
4. Antihistamnicos(encasodenodisponerdecrticoesteroides):Difenhidramina1a2ml
cadacuatroaseishorasporvaintravenosaointramuscular.Seconsideraestamedicacin
dedudosaeficienciayconvienesealarquelosagentesantihistamnicospuedeninducirala
hipotensinarterial.11,26
5. El tratamiento con crticoesteroides se mantendr, a la dosis consignada, hasta la
resolucinconvenientedelsndromelocaledematosooremisintxicadelcuadro.30
6. En el accidente crotlico se aconseja, como coadyuvante, la administracin de
crticoesteroides a las dosis convencionales, a pesar de no existir criterio de aceptacin
unnime.Encambio,sedudasobresueficaciaenlosaccidentesporvboradecoral.11
7. Sihaydolor,administrarcidoacetilsaliclicoodipironaadosisusuales,porvaoralo
parenteral.11,26
8. Antibiticos. El tratamiento antibitico se hace imprescindible. Se recomienda usar
combinaciones de antibiticos: clindamicina con ciprofloxacina, metronidazol con
ciprofloxacina.11,26,30,31
9. Tratamientoprofilcticodelttanos,convacunaygammaglobulinahiperinmune.11,26,
30,31

CON CLUSI ON ES

En Cuba no existen serpientes venenosas, y es por eso que los mdicos no manejan las
mordedurasdeesteanimal.Sinembargo,constituyeunproblemadesaludenotrospases,
enloscualeslosprofesionalescubanoscumplenmisionesinternacionalistas.Esporesoque
con esta revisin actualizada del tema se pretende proveer a los mdicos cubanos deun
documentodeconsultaconlonecesarioparaelmanejodelasmordedurasdeserpientes,
con el comportamientos y sus habitas para evitar la exposicin a las mismas, que les
permitadeterminarel tipo probabledeenvenenamientodeacuerdoalasmanifestaciones
clnicas del paciente, establecer un grupo de medidas preventivas y estandarizar un
protocolodemanejodecasos.

379

Gran parte de los accidentes por ofidios pueden ser evitados si se cumplen un grupo de
medidas preventivas recomendadas, de esta forma la prevencin constituye para los
profesionales la piedra angular en la reduccin de la morbilidad por esta causa y en
consecuencia la mortalidad a ella asociada es importante para los mdicos conocer las
caractersticas de los tipos de serpientes venenosas ms frecuentes, pero sobre todo, se
hace indispensable dominar cuales son las existentes en las zonas geogrficas donde se
labora.

REFEREN CI A SBI BLI OGR FI CA S

1.NascimentoSP.AspectosepidemiolgicosdeaccidentesofdicosocurridosenelEstadode
Roraima,entre19921998.CadSadePblica.200016:2716.
2.WHO.Rabiesandenvenomings,aneglectedpublichealthissue,reportofaConsultative
Meeting[Internet].Geneva:WHOPress2007[cited30Abr2011].Availablefrom:
http://www.who.int/bloodproducts/animal_sera/Rabies.pdf.
3.LubichC,KrenzelokEP.Exoticsnakesarenotalwaysfoundinexoticplaces:howpoison
centrescanassistemergencydepartments.EmergMedJ[Internet].2007Nov
[cited30Abr2011]24(11):[about.4p.].Availablefrom:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2658336/?tool=pubmed
4.WarrelDA.SnakebitesinCentralandSouthAmerica:epidemiology,clinicalfeatures,and
clinicalmanagement.En:CampbellJA,LamarWW,editores.Thevenomous
reptilesoftheWesternHemisphere.NewYork:CornellUniversityPress2004.p.
70915.
5.AraujoFAA,SantaLuciaM,CabralRF.Epidemiologiadosacidentesporanimais
peconhentos.En:CardosoJLC,SiqueiraFranaFO,WenFH,Sant'anaMalaqueCM,
HaddadVJ,editores.AnimaispeonhentosnoBrasil:biologia,clnicaeteraputica
dosacidentes.SoPaulo:EditoraSarvier2003.p.69.
6.BarravieraB,FerreiraJuniorRS.Accidentesofdicos.En:FocacciaR,editor.Veronesi
TratadodeInfectologa.3ed.SoPaulo:EditoraAtheneu2005.p.192947.
7.FundacaoNacionaldaSade.ManualdeDiagnsticoeTratamentodeAcidentespor
AnimaisPeonhentos.Braslia:MinistriodaSade2001.
8.SalomaoMG,AlboleaABP,AlmeidaSantosSM.Colubridsnakebite:apublichealth
probleminBrazil.HerpetologicalReview.200334:30712.

380

9.CardosoJLC,FranaFOS,WenFH,MlaqueCMSA,HaddadJniorV.Animais
peconhentosnoBrasil:Biologia,clnicaeteraputicadosacidentes.SoPaulo:
EditoraSarvier2003.
10.Bucaretchif,HerreraSRF,HyslopS,BacaratECE,VieiraRJ.SnakebitesbyCrotalus
durissusssp.inchildreninCampinas,SoPaulo,Brazil.RevInstMedTropSo
Paulo.200244:1338.
11.WHO.GuidelinesforthePreventionandClinicalManagementofSnakebiteinAfrica.
Brazzaville(Congo):RegionalOfficeforAfrica2010.
12.MinistriodaSade.FundacaoNacionaldeSade.Manualdediagnsticoetratamento
deacidentesporanimaispeonhentos.2ed.Braslia(Brasil):FundaoNacional
deSade2001.
13.PortalsobreSuisaylosorganismosinternacionales[Pginaprincipaleninternet].
Ginebra:Aumentancasosdepersonasfallecidaspormordedurasdeserpientespor
faltadeantdotosc19992010[actualizado4May2010citado30Abr2011].
Disponibleen:http://www.swisslatin.ch/salud1018.htm
14.SimpsonID,NorrisRL.SnakesofmedicalimportanceinIndia:istheconceptoftheBig
4stillrelevantanduseful?.WildernessEnvironMed.200718:29.
15.WarrellDA.Snakebites.Lancet.2010375:7788.
16.Chippaux.Snakebites:Appraisaloftheglobalsituation.Bull.WorldHealthOrgan.
199875:51524.
17.GutirrezJM,TheakstonRDG,WarrellDA.Confrontingtheneglectedproblemofsnake
biteenvenoming:Theneedforaglobalpartnership.PLoSMed.20063(6):150.
18.KasturiratneA,WickremasingheAR,deSilvaN,GunawardenaNK,PathmeswaranA.
TheGlobalBurdenofSnakebite:ALiteratureAnalysisandModellingBasedon
RegionalEstimatesofEnvenomingandDeaths.PLoSMed.20085:1591604.
19.SimpsonID,NorrisRL.Theglobalsnakebitecrisisapublichealthissuemisunderstood,
notneglected.WildernessEnvironMed.200920:4356.
20.FoxS,RathuwithanaAC,KasturiratneA,LallooDGdeSilvaHJ.Underestimationof
snakebitemortalitybyhospitalstatisticsintheMonaragalaDistrictofSriLanka.
TransRSocTropMedHyg.2006100:6935.
21.LaiMW,KleinSchwartzW,RodgersGC.2005AnnualreportoftheAmericanssociation
ofPoisonControlCenters'nationalpoisoningandexposuredatabase.ClinToxicol.
200644:803932.
22.Uninet,principiosdeurgenciaemergenciaycuidadoscrticos[Pginawebeninternet].
Burgos:Intoxicacionesypicadurasdeanimalesc19992005[actualizadoFeb

381

2008citado30Abr2011].UniversidaddeBurgos[aprox.10pantallas].
Disponibleen:http://tratado.uninet.edu/c101202.html
23.PeredaCO,PeaAGA,AyalaCAP.Mordedurasdeserpientes.RevCubanaOrtop
Traumatol[Internet].2007Jun[citado30Abr2011]21(1):[aprox.12p.].
Disponibleen:http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864
215X2007000100009&lng=es.
24.PrezER,CarbajalAS,RivasHG.SerpientesVenenosas,ReconocimientoyTratamiento
GeneraldesuMordedura.RevMexInvestigEdu[Internet].2009Feb[citado30
Abr2011]1(3):[aprox.8p.].Disponibleen:
http://www.revista.unam.mx/vol.1/num3/sabias2/
25.AlirolE,KumarSS,SalubaHB,KuchU,ChappuisF.SnakeBiteinSouthAsia:AReview.
PLoSNeglTrop[Internet].2010Ene[citado30Abr2011]4(1):[aprox.14p.].
Disponibleen:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2811174/?tool=pubmed
26.OrganizacinPanamericanadelaSalud.InformefinaldelaConsultaTcnicasobre
AccidentesconAnimalesPonzoososenAmricaLatina.SoPaulo(Brasil):
PANAFTOSA2007.
27.BawaskarHS,BawaskarPH.ProfileofsnakebiteenvenominginwesternMaharashtra,
India.TransRSocTropMedHyg.200296:7984.
28.ChappuisF,SharmaSK,JhaN,LoutanL,BovierPA.Protectionagainstsnakebitesby
sleepingunderabednetinsoutheasternNepal.AmJTropMedHyg.2007
77:19799.
29.TunPe,AyeAyeMyint,KhinAyeKyu,MaungMaungToe.Acceptabilitystudyof
protectivebootsamongfarmersofTaungdwingyitownship.NewDelhi:WHO
RegionalOfficeforSouthEastAsia2002.
30.NarvencarK.CorrelationbetweentimingofASVadministrationandcomplicationsin
snakebites.JAssocPhysiciansIndia.200654:7179.
31.ChauhanS.Prehospitaltreatmentofsnakeenvenomationinpatientspresentedata
tertiarycarehospitalinnorthwesternIndia.JVenomAnimToxinsinclTropDis.
200511:27582.
32.SutherlandSK,CoulterAR,HarrisRD.Rationalisationoffirstaidmeasuresforelapid
snakebite.Lancet.19791:1835.
33.AmaralCF,CampolinaD,DiasMB,BuenoCM,RezendeNA.Tourniquetineffectiveness
toreducetheseverityofenvenomingafterCrotalusdurissussnakebiteinBelo
Horizonte,MinasGerais,Brazil.Toxicon.199836:8058.

382

34.PochanugoolC,WildeH,BhanganadaK,ChanhomeL,CoxMJ.Venomoussnakebitein
Thailand.II:Clinicalexperience.MilMed.1998163:31823.
35.SimpsonID,TanwarPD,AndradeC,KocharDK,NorrisRL.TheEbbinghausretention
curve:trainingdoesnotincreasetheabilitytoapplypressureimmobilisationin
simulatedsnakebiteimplicationsforsnakebitefirstaidinthedevelopingworld.
TransRSocTropMedHyg.2008102:4519.
36.LunaMB.Basesparaeltratamientoporintoxicacinporelvenenodeserpiente.Rev
MexInvestigEdu[Internet].2007Feb[citado30Abr2011]5(50):[aprox.4p.].
Disponibleen:http://www.ejournal.unam.mx/rfm/no505/RFM050000502.pdf

Recibido:21deoctubrede2011
Aprobado:21demayode2012

Dr.JorgeAntonioQuesadaAguilera.EspecialistadeIGradoenHigieneyEpidemiologa.
MsterenEnfermedadesInfecciosas.ProfesorAsistente.CentroProvincialdeHigiene,
EpidemiologayMicrobiologa,Camagey,Cuba.Email:jorque@finlay.cmw.sld.cu

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