FILIACIN

APELLIDOS Y NOMBRES: Guanilo Chero Blanca

EDAD:
56__LUGAR DE NACIMIENTO:
Lloc____________
SEXO:
M
Trujillo______________________
INSTRUCCIN:
03 /16
HORA:
ESTADO CIVIL:
HORA:

San Pedro de

LUGAR

sec. Completo
Soltera

DE

FECHA DE INGRESO: 30 /
FECHA DE ENTREVISTA: / /

ESTABLECIMIENTO
DE
___________________________________
INFORMANTES:

REFERENCIA:

Paciente ____________

INFORMACIN CONFIABLE: SI
MOTIVO DE INGRESO:

PROCEDENCIA:

Disnea________

HISTORIA MDICA ANTERIOR

GRUPO SANGUNEO:
Completos _____

-Rh-_____ INMUNIZACIONES:

ENFERMEDADES DE INFANCIA, ADOLESCENTE Y ADULTEZ,

(CRITERIOS DE DX, RP, DURACIN, HOSPITALIZACIONES,
PROCEDIMIENTOS)
INFANCIA:

Niega________

ADOLESCENTE: Niega____
ADULTEZ:

Niega______

INTERVENCIONES
TRANSFUSIONES
Colecistectoma

QUIRRGICAS,

TRAUMATISMO

hace 20 aos

Histerectoma

hace aproximadamente 20 aos

Apendicetoma

hace aproximadamente 10 aos

Hernioplasta

hace 3 aos

MEDICACIN
DE
USO
Niega__________________

HABITUAL

USO
Y
ABUSO
DE
_____________________________

FRECUENTE:

SUSTANCIA

TXICAS:

SEXUAL Y REPRODUCTIVA
M 14
PAT

UPM
36
PP

MTODOS ANTICONCEPTIVOS:

RC

FUP

Niega______________

RELACIONES HETERO Y HOMOSEXUALES:

No________

INFECCIONES SEXUALMENTE TRANSMITIDAS:

No______

HISTORIA EPIDEMIOLGICA
VIAJES DEL LUGAR DE PROCEDENCIA:
San Pedro de Lloc
CONTACTO
CON
Niega_____________________

PERSONAS

Hace una semana a

ENFERMAS:

CONTACTO O CONSUMO
DE ALIMENTOS POTENCIALMENTE
TXICOS O INFECTANTES:
No
__________________________________________
CRIANZA DE ANIMALES DOMSTICOS:
_______________
HISTORIA LABORAL

niega

ENFERMEDADES
No__________________________

PROFESIONALES:

ACCIDENTES
DE
No______________________________

TRABAJO:

HBITOS ALIMENTICIOS:
C_______________________________
CONSUMO DE AGUA POTABLE:
EXCRETAS:
S______

D A
S

DISP. DE

RIESGO
GENTICO:__________________________________________________
PERFIL
PERSONAL
Niega_____________________________

FAMILIAR:

ENFERMEDAD ACTUAL
T.E.:
1 semana
Progresivo______

Forma De Inicio:

Insidioso

Curso:

Sntomas
Y
Signos
Principales:____________________________________
_________________________________________________________________
Relato Cronolgico:

1 semana antes de ingreso, el

paciente refiere alza trmica, ahogo, 4 das antes de
ingreso la paciente es ingresada de emergencia al
Hospital Victor Lazarte Echegaray, persistencia de alza
trmica dnde se le diagnostica ITU y dado tratamiento
con amikasina, 2 das antes
el paciente presenta tos
seca persistente y sensacin de falta de aire y por la
persistencia de sus sntomas acude a emergencia.

Apetito:
hiporexia
Consecuente ________

Sed:

consecuente

Orina:

Deposiciones: ___________ Sueo: _____________ V. Ponderal:

_____________
Examen Clnico
70 mm/Hg

T:______ C

P:______ X

PUC: ____cm Peso:___ Kg Talla:____ mts

Corporal:____m2

PA:

R: 32 X

120 /
A.

E. GENERAL:
(Estado de Conciencia, Estado General, Nutricin, hidratacin, posicin,
actitud, colaboracin, piel, anexos, T.C.S.C.)
Exmenes por Regiones, Aparatos, Sistemas.- 1) cabeza. 2) cuello. 3)
trax.
4) Ap. Cardiovascular 5) Ap. Respiratorio 6) Abdomen 7) Ap.
Gentico-urinario
8 ) ano, recto y prstata 9) Sistema linftico 10)
Sistema osteomio-articular
11) Sistema neurolgico.

NOTA: Registre slo datos positivos. Consigne como N la

semiolgicamente normal. Los hallazgos anormales y los que les
concite duda descrbalos. Ejem: 1,2,3,4,5,6,7,7,10,11, N

CV: rc rtmicas irregulares

Sistema Neurolgico: Despierto LOTER
Miembros Inferiores: No edema
Hiptesis diagnstico: 1 NAC 2 ITU
Plan:

Hospitalizacin