INVESTIGACIN DE ACCIDENTES POR EL MTODO DEL RBOL

DE CAUSAS

MAESTRIA PREVENCION DE RIESGOS LABORALES

Alumno: CP. JESUS MARTIN MARTINEZ TREVIO

Catedrtico: Dra. Olga Mtz. Trevio

Monterrey NL

12 octubre 2013

INTRODUCCIN

Las tcnicas de seguridad pueden definirse como el conjunto de actuaciones,

sistemas y mtodos, dirigidos a la deteccin y correccin de los distintos factores
de riesgo que intervienen en los accidentes de trabajo y al control de sus posibles
consecuencias.
La investigacin de accidentes es una actuacin preventiva cuyo punto de
arranque es, paradjicamente, la previa existencia de un accidente de trabajo.
Esta tcnica tiene como objetivo la identificacin de errores u omisiones en los
sistemas de seguridad empleados hasta ese momento y que se han mostrado
insuficientes o ineficaces para evitar la aparicin de un accidente. Su utilizacin
persigue el aprovechamiento de la experiencia que puede deducirse de los fallos o
errores sucedidos, en la bsqueda de soluciones para que estos, a ser posible, no
vuelvan a repetirse.
Su importancia radica en la propia objetividad de los datos de un hecho
consumado. Un accidente nos indica la existencia real de un riesgo que, no
detectado o infravalorado previamente, conocemos a travs de sus
consecuencias. El registro de estos casos y su tratamiento estadstico
proporcionan datos sobre cmo, dnde, cundo y cuntos accidentes se
producen, pero no informan sobre por qu ocurren (causas de los accidentes).
Es evidente que conocer por qu ocurren los accidentes es el dato de mayor
inters, pues slo conociendo las causas del accidente se podrn aplicar las
medidas correctoras pertinentes encaminadas a evitar su repeticin.

ANTECEDENTES HISTRICOS DE LA LEGISLACIN PARA LA PREVENCIN

DE RIESGOS DE TRABAJO EN MXICO.

Los ordenamientos que pueden ser considerados como fundamentales para la

proteccin de los trabajadores en Mxico son:

La Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos.

La Ley Federal del Trabajo

La Ley del Seguro Social

Es necesario hacer referencia a los principales acontecimientos que motivaron su

expedicin, as con a otras legislativa, que si bien en algunos casos pueden ser
consideradas como tmidas reformas o como rudimentarios orgenes de la

legislacin laboral, constituyen una verdadera innovacin filosfica y jurdica, que

fueron fortalecidas por l Revolucin Mexicana.

Durante el Porfiriato, las condiciones de vida de los obreros y jornaleros

industriales, grupo integrante de la clase popular o baja, eran en extremo
miserables e inhumanas, ya que estaban sujetos a jornadas de 12 a 14 horas
diarias de trabajo con exiguos salarios de 18 a 37 centavos por da, que solamente
en caos excepcionales llegaban a 50 centavos o un peso diario. En el caso de
accidentes de trabajo, algunas compaas pagaban de 10 a 15 pesos por la
prdida de un brazo o pierna, ms los gastos de hospital.

En respuestas a las tensiones sociales y como medio de atenuarlas, algunos

estados de la federacin promulgaron una serie de cuadro sinptico referido a
dichos antecedentes:

LEYES ESTATALES DE TRABAJO PROMULGADAS DURANTE EL PERIODO

DE 1904 A 1916
AO

LEY

Principales Disposiciones

1904

Se establece la responsabilidad civil de los

Ley de Accidentes de
patrones en los accidentes de trabajo. (Edo.
Trabajo de Jos Villada
De Mxico)

1906

Se establece la responsabilidad civil de los

patrones, cuando el accidente se produzca en
Ley de Accidentes de
ocasin del trabajo. La reparacin del dao
Trabajo de Bernardo
debe cargarse a la empresa, puesto que ni el
Reyes.
patrn ni el obrero son responsables de la
ocurrencia del riesgo. (Nuevo Len)

1914

Ley del Trabajo

Cndido Aguilar

-Asistencia mdica a los obreros enfermos.

1915

Ley del Trabajo

Salvador Alvarado

de
-Medios de subsistencia y curacin cuando el
obrero haya sufrido un accidente. (Veracruz)
-Establece medidas de prevencin
de accidentes y enfermedades del trabajo.

de

-Los talleres deben contar con ventilacin

iluminacin e instalaciones sanitarias.

-Establece normas de seguridad para el uso

de elevadores, maquinaria peligrosa y
calderas de vapor. (Yucatn)

1915

-Establece que los patrones podrn sustraerse

a la responsabilidad por los accidentes de
trabajo, asegurando a los individuos de su
Ley sobre Accidentes dependencia en alguna de las compaas
de Trabajo de Nicols aseguradoras.
Flores
-Es un antecedente del seguro social, en
cuanto a que se plantea la posibilidad de
sustraer las obligaciones del patrn, respecto
de los riesgos laborales. (Hidalgo)
-Que el trabajo se realice en las condiciones
ms perfectas posibles de higiene y
seguridad.

1916

Ley del
Gustavo
Mireles

-El patrn deba adoptar las medidas

adecuadas para prevenir accidentes en el uso
de las mquinas, instrumentos o materiales de
Trabajo de
trabajo.
Espinoza
-Se establece la responsabilidad civil del
patrn, de los accidentes con motivos y en
ejercicio de la profesin. Esta comprende el
pago de la asistencia mdica y farmacutica,
as como el salario ntegro del obrero por seis
meses. Se habla de incapacidad completa,
temporal o perpetua. (Coahuila).

En el ao de 1917 se promulga la Carta Magna vigente que en su articulado

consagr garantas de tipo social; en el Artculo 123 Constitucional a favor de la
clase trabajadora y en el 27, del campesino.

Es importante destacar que con el Artculo 123 Constitucional nace el derecho del
trabajo, como una autnoma que fue ubicada dentro del campo del derecho
pblico.

La relacin de trabajo sali del mbito del derecho civil, lo cual benefici
notablemente al trabajador, ya que anteriormente se le conceba como un contrato
de arrendamiento de servicios regido solamente por la voluntad de las partes, sin
mediacin de normatividad oficial, lo que situaba a los trabajadores en un plano de
desigualdad absoluta frente a los patrones.

Se forma la Comisin Mixta de Seguridad e Higiene; en el Artculo 123 de la

Constitucin Poltica Mexicana que a la letra dice:
Fraccin XIV: Los empresarios sern responsables de los accidentes de trabajo y
de las enfermedades profesionales de los trabajadores, sufridas con motivo o en
ejercicio de la profesin o de trabajo que ejecuten; por lo tanto, los patrones
debern pagar la indemnizacin correspondiente, ya sea que haya trado como
consecuencia la muerte o simplemente incapacidad temporal o permanente para
trabajar, de acuerdo con lo que las leyes determinen. sta responsabilidad
subsistir aun en el caso de que el patrn contrate el trabajo por un intermediario.
Fraccin XV: El patrn estar obligado a observar, de acuerdo con la naturaleza
de su negociacin, los preceptos legales sobre Higiene y Seguridad en las
instalaciones de su establecimiento, y a adoptar las medidas necesarias
adecuadas para prevenir accidentales en el uso de las maquinarias, instrumentos
y materiales de trabajo; as como a organizar de tal manera ste que resulte la
mayor garanta para la salud y la vida de los trabajadores, y del producto de la
concepcin, cuando se trate de mujeres embarazadas. Las leyes contendrn al
efecto las sanciones necesarias en cada caso.

Las legislaturas de los estados seran las encargadas de elaborar sus leyes de
trabajo y de prever en stas las disposiciones que reglamentan las fracciones
comentadas; as a partir de 1917 y durante 12 aos, se expidieron diversas leyes
de trabajo.

En el aos de 1929 el Presidente de la Repblica, Lic. Emilio Portes Gil, presenta

una iniciativa para reformar la Constitucin, en la que se plantea la necesidad de
expedir una Ley del Trabajo de carcter federal, para que tanto los derechos
como las obligaciones de obreros y patrones sean uniformes y as dar trminos a
los conflictos existentes, debidos a la diversidad de leyes al respecto.

A raz de la expedicin de la Ley Federal del Trabajo, hubo que reglamentar

algunas disposiciones para lograr su observancia. En lo referente a seguridad e
higiene se emitieron los siguientes documentos:

 Reglamento de Medida Preventivas de Accidentes de Trabajo.

Reglamento de Higiene del Trabajo
Reglamento de Labores Peligrosas e insalubres para Mujeres y Menores.
Reglamento para la Inspeccin de Generadores de Vapor y Recipientes
Sujetos a Presin.
Reglamento de Inspeccin Federal del Trabajo
Reglamento de Seguridad para los Trabajadores de las Minas.

Nuestra Constitucin Poltica en su Artculo 123, fraccin XV, establece

claramente la obligacin patronal de prevenir los riesgos de trabajo.

Para ello la ley reglamentaria de dicho artculo (Ley Federal del Trabajo) establece
varias disposiciones tendentes hacer efectiva dicha prevencin, que podemos
sintetizar:

Es importante tener en cuenta que no existe ninguna normativa que introduzca

requisitos legales en base a los que realizar el proceso de investigacin, sin
embargo s existen formas o mtodos de realizar el proceso de investigacin que
han sido perfectamente probados y validados en cuanto a la ventaja de sus
resultados.
El presente documento trata de mostrar los pasos a seguir en la investigacin de
accidentes mediante el rbol de causas.
.
ACCIDENTE DE TRABAJO
Es frecuente or hablar de accidentes de trabajo. Para que un accidente sea
considerado accidente de trabajo debemos conocer el concepto que sobre
accidente de trabajo establece la legislacin.

Qu se considera Accidente de Trabajo?

Artculo 474.- Accidente de trabajo es toda lesin orgnica o perturbacin
funcional, inmediata o posterior, o la muerte, producida repentinamente en
ejercicio, o con motivo del trabajo, cualesquiera que sean el lugar y el tiempo en
que se preste.

Quedan incluidos en la definicin anterior los accidentes que se produzcan al

trasladarse el trabajador directamente de su domicilio al lugar del trabajo y de ste
a aqul.
Artculo 473.- Riesgos de trabajos son los accidentes y enfermedades a que estn
expuestos los trabajadores en ejercicio o con motivo del trabajo.
Artculo 474.- Accidente de trabajo es toda lesin orgnica o perturbacin
funcional, inmediata o posterior, o la muerte, producida repentinamente en
ejercicio, o con motivo del trabajo, cualesquiera que sean el lugar y el tiempo en
que se preste.
Quedan incluidos en la definicin anterior los accidentes que se produzcan al
trasladarse el trabajador directamente de su domicilio al lugar del trabajo y de ste
a aqul.
Artculo 475.- Enfermedad de trabajo es todo estado patolgico derivado de la
accin continuada de una causa que tenga su origen o motivo en el trabajo o en el
medio en que el trabajador se vea obligado a prestar sus servicios.
Artculo 475 Bis.- El patrn es responsable de la seguridad e higiene y de la
prevencin de los riesgos en el trabajo, conforme a las disposiciones de esta Ley,
sus reglamentos y las normas oficiales mexicanas aplicables.
Es obligacin de los trabajadores observar las medidas preventivas de seguridad e
higiene que establecen los reglamentos y las normas oficiales mexicanas
expedidas por las autoridades competentes, as como las que indiquen los
patrones para la prevencin de riesgos de trabajo.

Los agentes que intervienen en la prevencin de la empresa (Servicio de

Prevencin, Comit de Seguridad y Salud, Delegados de Prevencin) o la
administracin (autoridad laboral o sanitaria) consideren necesario investigar por
sus caractersticas especiales, sean accidentes o sucesos peligrosos.
La prevencin requiere la participacin de todos, de ah que uno de los problemas
que pueden surgir, en relacin con el poder dar cumplimiento al mandato legal de
investigar todos los accidentes e incidentes, es quin debe investigar los
accidentes en funcin de su gravedad o potencialidad lesiva. Cada organizacin
en su Plan de Prevencin, donde deben recogerse las funciones y
responsabilidades en materia de prevencin de riesgos laborales de toda su lnea
jerrquica, debe determinar, en base al procedimiento que tenga establecido para
la investigacin de los accidentes e incidentes quin o quines son los
responsables de realizar dichas investigaciones y a la vez establecer el mtodo
que se debe seguir y las acciones posteriores a realizar; solamente de este modo
ser posible dar cumplimiento a las exigencias legales y al mismo tiempo integrar

de forma eficaz la prevencin, contribuyendo a garantizar la seguridad y salud de

las personas que trabajan.

INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES

Analizando en profundidad, los accidentes son una secuencia de una serie infinita
de fenmenos que llamamos:
- fuentes de accidentes: son ajenos a la persona que trabaja.
- conductas de accidentes: son propias de la persona que trabaja.
Estas series de fenmenos, fuentes y conductas, que en un gran nmero estn
siempre presentes en todo trabajo, corresponden en la cronologa de cada
accidente a lo que llamamos peligros.
Cuando los fenmenos causales coinciden en un momento de tiempo (T)
determinado, cuando ello ocurre en un lugar (L) fsico determinado y cuando se
presentan conforme a un orden (O), aparece el fenmeno accidente.
Un ejemplo nos permite ver cmo se produce el accidente
Accidente ocurrido a un trabajador por la proyeccin de fragmentos del til
(piedra de esmeril).
El orden y secuencia de los hechos o causas que ocasionan el accidente de una
forma sencilla sera:
Causa 1 - Rotura del til.
Causa 2 - til en movimiento.
Causa 3 - Proximidad del trabajador accidentado al til.
Cuando estas causas se producen en este orden y coinciden en lugar y tiempo, es
cuando se produce el accidente.

Cuando ocurre un accidente las consecuencias que del mismo se derivan son los
daos materiales y las lesiones corporales; segn esto podamos clasificar los
accidentes.
En general se denomina incidente cualquier suceso no esperado ni deseado que
no dando lugar a prdidas de la salud o lesiones a las personas puede ocasionar
daos a la propiedad, equipos, productos o al medio ambiente, prdidas de
produccin o aumento de las responsabilidades legales.

De acuerdo con la definicin de incidente y las definiciones de accidente, tanto

legal como tcnicamente, de la tabla anterior tienen la consideracin de incidentes
los dos ltimos.
Si bien es cierto que la seguridad absoluta no existe, tambin lo es que existen
indicadores que nos advierten de la probable inmediatez del accidente; estos
indicadores son los incidentes; si actuamos sobre ellos, estaremos cumpliendo
con el objeto fundamental de la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales: la
proteccin eficaz en materia de seguridad y salud en el trabajo.
Estudios realizados por HENRICH, BIRD y PEARSON ponen de manifiesto la
relacin entre accidente e incidente.
HENRICH en 1950 hizo su estudio sobre una muestra de 330 accidentes de la
misma clase, involucrando a la misma persona, y observ, que por cada
accidente grave se producan 29 leves y 300 accidentes sin lesiones.
BIRD en 1969 hizo su estudio sobre una muestra de 1.750.000 trabajadores con
ms de 3000 millones de horas trabajadas en 297 empresas de 21 actividades
diferentes y observ, que por cada accidente grave se producan 10 leves, 30
accidentes con daos materiales y 600 incidentes.
PEARSON en 1975 hizo un estudio sobre una muestra de 1.000.000 de
accidentes de la Industria britnica y observ, por cada accidente grave, se
producan 3 leves con baja, 50 leves sin baja, 80 accidentes con daos materiales
y 400 incidentes.
De los estudios anteriores se deduce que antes de que ocurra un accidente
siempre se nos presentarn situaciones que debemos mejorar para que aquellos
no se lleguen a producir.
El objetivo final de cualquier actuacin en materia de prevencin de riesgos
laborales es la proteccin de la salud de los trabajadores, por tanto, si antes de
que se produzcan los accidentes existen unos indicadores que nos advierten de
que estos van a ocurrir, lo ideal ser investigar los incidentes para poder corregir
las situaciones anmalas y evitar el accidente.
Todas las tcnicas analticas tienen como misin fundamental el obtener la
informacin necesaria para que, a partir de esa informacin, podamos conocer:
qu ha ocurrido? o qu puede ocurrir?, de qu forma ha ocurrido?, o de qu
forma puede ocurrir? y qu consecuencias se derivan o se pueden derivar.

Las soluciones a estas preguntas nos llevan a situaciones o bien del pasado o
bien del futuro, en ambos casos necesarias e imprescindibles para poder hacer
prevencin.

La tcnica analtica que busca respuesta a hechos sucedidos (del pasado

reciente) es la Investigacin de accidentes/incidentes.
La investigacin de accidentes es una tcnica analtica a posteriori que tiene
como finalidad obtener la informacin ms completa y precisa sobre las causas y
circunstancias del accidente, mientras que el objetivo ltimo es:
a) Evitar que sucedan en el futuro accidentes similares.
b) Descubrir nuevos peligros donde existan.

c) Conducir a la implantacin de medidas correctoras.

La implantacin de las medidas correctoras no se debe basar nicamente en una

correccin puntual de los hechos prximos que han dado lugar a ese accidente.
Se debe ir ms all y se deber revisar el sistema de gestin de la prevencin de
riesgos laborales implantado, pues la existencia del accidente equivaldra a una no
conformidad en el mismo, lo que dara origen a una revisin del sistema para
detectar sus deficiencias y posibles orgenes de otros accidentes.

El valor de la investigacin de accidentes/incidentes se ve potenciado si los datos

recogidos en el curso de la investigacin se acompaan de otros datos relevantes
para formar as la base de la valoracin estadstica o si se hace circular
ampliamente el informe en un accidente poco comn para atraer la atencin de las
personas enfrentadas con una situacin semejante.
Al igual que en cualquier campo de actuacin, para conseguir acciones eficaces y
seguras se debe pasar obligatoriamente por cuatro etapas:
- La etapa de informacin.
- La etapa de seleccin de lo informado.
- La etapa de ejecucin de lo seleccionado. Incidente
- La etapa de control de lo ejecutado.
La informacin es el punto de partida para una buena investigacin de accidentes/
incidentes. Es por ello que, si la informacin no es buena, todo lo que venga a
continuacin no nos servir para el objetivo que perseguimos.
Para obtener una buena informacin debemos:

1 Solamente considerar HECHOS REALES. Pues, cuando un accidente ha

ocurrido, no podemos hacer interpretaciones o juicios de valor respecto al
mismo, ya que el accidente/incidente ocurri porque se produjeron unos hechos (y
no otros) en un orden determinado, en el mismo lugar y en el mismo tiempo.
INTERPRETACIONES. Es frecuente en las investigaciones de accidentes
encontrarnos con frases en las cuales para informarnos de algo respecto al
accidentado o a instalaciones, equipos, tiles o mquinas, aparece la palabra
deficiente. Ejemplo:
Formacin deficiente, Proteccin deficiente.... Esto es un claro ejemplo de una
interpretacin del analista. Para asegurar que algo es deficiente se debe indicar 3
de qu adolece.
JUICIOS DE VALOR. Tambin se presentan frecuentemente en las
investigaciones de accidentes frases en las cuales incluimos expresiones como
deba estar..., bien para ubicar al trabajador, el equipo o emplazamiento donde
ocurre el accidente.
Esto siempre representa un juicio de valor, ya que no referencia hechos realmente
Producidos. Lo correcto sera indicar su posicin y no la que el analista supone.
Ejemplo: De las expresiones siguientes indicar cules son HECHOS REALES:
A) Omisin negligente.
B) El trabajador deba estar en la otra esquina.

C) Instruccin de trabajo no realizada.

D) Insuficiencia en cuanto a la instruccin de la tarea.

E) Trabaja en posicin peligrosa

De todas las expresiones enumeradas solamente la C) es un hecho real.
2 No buscar culpables en la investigacin de accidentes. La misin del
investigador, desde el punto de vista prevencionista, es determinar las causas que
lo han ocasionado para poderlas corregir.
3 No solamente buscar el cumplimiento de la normativa. El punto 2 y 3
quedarn perfectamente resueltos con una buena investigacin del accidente,
pero quiz esa competencia le corresponde a otro.

El no tomar en cuenta las consideraciones indicadas predispone al investigador a

buscar unos objetivos que no son los nicos que debe perseguir una buena
investigacin de accidentes/incidentes.
4. INVESTIGACIN DE ACCIDENTES POR EL RBOL DE CAUSAS
Entre las metodologas que existen para la investigacin de accidentes se
encuentra el RBOL DE CAUSAS.
Parte del accidente realmente ocurrido y utiliza una lgica de razonamiento que
sigue un camino ascendente y hacia atrs en el tiempo para identificar y estudiar
los disfuncionamientos que lo han provocado y sus consecuencias.
Todo accidente no se produce por una nica causa sino por mltiples y en ningn
caso puede reducirse solamente a los errores humanos o a los errores tcnicos.
Siempre al construir el rbol nos vamos a encontrar una actividad del ser humano
entre los primeros eslabones; la investigacin ser tanto mejor cuanto ms
profundicemos en la misma para llegar a las causas bsicas que originaron el
accidente.
El anlisis superficial lleva a calificar el incidente de fortuito, un accidente ms.
Casi tan malo como eso es limitar el anlisis a sealar un error humano de la
persona que sufra el accidente, pues, aun siendo as, eso se debe a que
anteriormente otro ser humano, NO HA PODIDO, NO HA SABIDO, NO HA
QUERIDO, prevenir los riesgos; por tanto, quienes conciben, programan,
organizan el trabajo no son los propios trabajadores encargados de su ejecucin.
El anlisis de los accidentes no es un fin sino un medio: el conocimiento de las
causas de accidentes slo es viable y tiene inters cuando llega a utilizarse para
llevar a cabo acciones de prevencin:
- El rbol de causas es una metodologa de investigacin de accidentes que no
sustituye a las dems tcnicas preventivas, tales como el estudio del puesto de
trabajo o los anlisis a priori (inspecciones de seguridad y evaluacin de riesgos).
- El rbol de causas no es una teora del accidente: su uso es compatible con
otros niveles de anlisis ms globales.
- La prctica del anlisis de los accidentes y en particular la utilizacin del RBOL
DE CAUSAS debe ser objeto de un trabajo en grupo.
El rbol de causas se basa en la concepcin de que existen mltiples causas del
accidente.
El rbol de causas es un procedimiento ascendente o inductivo; parte del
accidente pero remonta hacia los disfuncionamientos que lo provocaron y que

contribuyeron a provocarlo. Es un procedimiento tipo DIAGNSTICO, busca

identificar el estado del sistema conociendo el sntoma.
La ventaja que presenta el rbol de causas es que, por un lado, mediante una
secuencia lgica y sencilla, podemos llegar a profundizar en los hechos causantes
del accidente ms alejados de la lesin (hechos bsicos).
Esta situacin nos permite la otra actuacin importante en prevencin, priorizar
actuaciones, ya que, si un hecho bsico aparece en muchos accidentes, su
correccin evitar todos aquellos accidentes semejantes actuando sobre una sola
causa.
Cmputo de tareas que implican la aplicacin del mtodo y su explotacin
Recopilacin de la informacin. Se debe recoger informacin sobre hechos
concretos y objetivos (hechos reales) y no interpretaciones y juicios de valor.
Cundo?
Lo ms pronto posible, despus del accidente/incidente, personndose en el lugar
para recoger la mxima informacin sobre los hechos. Si dejamos transcurrir
tiempo, las modificaciones de las condiciones de trabajo pueden no permitir
detectar situaciones que despus son difciles de comprobar.
Quin?
La persona o personas que van a realizar la investigacin y tengan conocimiento
de la actividad y su forma habitual de ejecucin.
Generalmente la persona o personas que realizan la investigacin son
conocedoras de los mtodos analticos utilizados en investigacin de accidentes
pero puede ser que no sean conocedoras del trabajo; en estos casos debern ir
acompaadas por el responsable del departamento donde se produjo el accidente.
Cmo?
La informacin debe cubrir los siguientes aspectos sin que el orden que se indica
deba ser prioritario.
- Recogida de muestras y mediciones.
- Informacin de los testigos.
- Anlisis del tcnico o tcnicos.
Recogida de muestras y mediciones

La recogida de muestras y mediciones para su posterior anlisis se debe realizar

lo antes posible, ya que las condiciones de trabajo pueden ser modificadas. Las
muestras recogidas pueden ser tanto restos de sustancias o productos como
cualquier elemento del sistema implicado en el accidente para su anlisis y la
comprobacin de sus propiedades fsico-qumicas asi como de sus caractersticas
tcnicas.
Los resultados de los anlisis de las mismas enviados por el laboratorio entrarn a
formar parte del informe final del accidente en uno de los anexos.
Cuando a criterio del tcnico se requiera, se realizarn las mediciones
correspondientes en el lugar de los hechos.
Es importante que lo observado se pueda justificar en el tiempo, por ello los
resultados de los anlisis y mediciones realizados, junto con un reportaje
fotogrfico de aquellos puntos que se desean resaltar, son pruebas importantes de
la situacin real del accidente; a veces tienen una gran importancia para reforzar
el informe antelitigios legales.

Informacin de los testigos

La informacin de los testigos nos permite conocer cmo se sucedieron los
hechos en el momento de ocurrir el accidente.
Se debe entrevistar a la totalidad de los testigos, incluyendo al accidentado
cuando las lesiones nos lo permitan.
Aunque no existe una norma general respecto a la recogida de informacin de los
testigos, es recomendable hacerlo en primer lugar de forma independiente y, una
vez analizada (tanto la informacin de los testigos como la recabada por el
tcnico), se realizar la entrevista conjunta, con el fin de aclarar las posibles
contradicciones que hayan surgido.
La informacin obtenida de los testigos debe ser lo ms prxima a la realidad; en
la mayora de los casos esto depende de la pericia del tcnico.
Aunque puede realizarse de muchas formas diferentes, una de ellas es no tomar
notas delante del testigo entrevistado, pues psicolgicamente le hace estar ms
tranquilo y aproximarse ms a la realidad de los hechos. Generalmente, cuando
anotamos cada una de sus respuestas, puede pensar en las repercusiones de las
mismas, tanto para l como para sus compaeros, lo que le puede llevar a ocultar
informacin.
La formulacin de las preguntas es un punto clave para obtener una informacin
objetiva, por tanto debemos evitar preguntas que:

- Fuerzan la respuesta.
- Impliquen cumplimiento de normativa.
- Induzcan a justificacin.
Para evitar lo anterior, las preguntas que se deben formular son:
Qu hizo...?
Quin lo hizo...?
Cmo lo hizo...?
Con qu lo hizo...?
Dnde lo hizo...?
Cundo lo hizo...?
Anlisis del tcnico o tcnicos
Un buen mtodo para que el tcnico obtenga la informacin es determinar las
variaciones. El anlisis de las variaciones implica la comparacin con una
situacin de referencia.

La situacin de referencia es definida como situacin habitual (no se debe

confundir la situacin habitual con el mtodo operativo formal, descrito en trminos
normativos, aunque ste nos permitir observar variaciones respecto al mtodo
habitual para detectar otros peligros que puede que no hayan intervenido ni directa
ni indirectamente en el accidente analizado). Si habitualmente una persona realiza
un trabajo y no se accidenta, comparando esta situacin con la del momento del
accidente, obtendremos las variaciones implicadas en el mismo.
El mayor inconveniente que presenta este punto es definir con precisin un criterio
que permita clasificar cualquier acontecimiento como habitual o inhabitual.
Al cabo de cunto tiempo una situacin se torna inhabitual?
Cul debe ser la frecuencia de aparicin de un acontecimiento para que sea
considerada como habitual?

En una primera etapa es importante detectar el mayor nmero de variaciones del

sistema. Un anlisis ms preciso nos revelar, en una segunda etapa, si ciertos
acontecimientos no guardan relacin alguna con el accidente.

El descubrir aquellas variaciones generadoras de peligros, presentes en el

anlisis, que no han intervenido en el accidente, nos permite cubrir uno de los
objetivos que una buena investigacin debe tener: descubrir nuevos peligros para
poder actuar de forma preventiva y evitar que en la zona analizada los mismos
puedan ser generadores de otros tipos de accidentes.
El anlisis de las variaciones necesita, evidentemente, que stas puedan ser
identificadas.
Existe un nmero de casos en los que la identificacin no es fcil, sobre todo
cuando las variaciones son demasiado pequeas y difcilmente identificables a
simple vista (principalmente en los casos en que haya un lento y progresivo
desgaste); son casos tpicos los trabajos repetitivos.
Se deben investigar prioritariamente aquellas variaciones que ponen de manifiesto
que no ocurri como de costumbre.
Una vez obtenida toda la informacin, se hace una lista con todos aquellos
HECHOS REALES que hemos obtenido; es bueno que los clasifiquemos; para
ello se puede descomponer la situacin de trabajo en cuatro elementos: individuotareamaterial-medio, para relacionar los HECHOS con el elemento
correspondiente.
Organizacin de la informacin recogida
Es necesario organizar cronolgicamente todos los HECHOS recogidos para
representarlos grficamente en lo que se denomina rbol de causas del
accidente.
La denominacin del mtodo como rbol de causas se debe a que su
representacin semeja la estructura de un rbol donde el punto de arranque es la
lesin y las ramas son los HECHOS que lo han originado.
Principios de construccin
1. Existe un cdigo grfico para la identificacin de variaciones o hechos
permanentes y ocasionales.
Construccin del rbol de Causas
Una vez analizados los hechos, recogida toda la informacin y teniendo
conocimiento de las diversas formas en que se pueden interrelacionar los hechos,
se procede a la construccin del RBOL DE CAUSAS.
Siempre se parte del ltimo hecho, la lesin ( o bien cuando se trate de incidentes,
del hecho no deseado) y se va cronolgicamente hacia atrs.

Para ello se van realizando una serie de preguntas, las mismas en cada uno de
los hechos que nos vayan apareciendo, inicindolas en la lesin.
Secuencialmente las preguntas son:
Qu ha sido necesario para que se produzca...?
A la contestacin de la pregunta nos aparecer un primer hecho, con esta
respuesta nunca debe ser suficiente, es necesario volverse a preguntar.
Ha sido necesario otro hecho para que se produzca...?
Si encontramos respuesta, nos volvemos a repetir la misma pregunta, hasta que
no encontremos ninguno ms. Con ello habramos construido la primera lnea del
rbol inmediata a la lesin; de ella hemos obtenido una serie de hechos, sobre
cada uno procedemos de igual forma.
Para una mejor comprensin del mtodo lo aplicamos al siguiente ejemplo:
Ejemplo:
En una empresa de espectculos extremos presento el pasado sabado en la
Ciudad de Chihuahua, Chih su show Monster Truck el cual tubo un desenlace
fatal.
Descripcin del accidente
La tragedia que ocurri en el norteo estado de Chihuahua en el evento de
Monster Truck este fin de semana, en donde oficialmente nueve personas
perdieron la vida, est en boca de todos. La Fiscala del estado indic que avanz
en las investigaciones alrededor de una supuesta negligencia por parte de los
organizadores del evento, quienes no habran delimitado adecuadamente la zona
de espectadores.
El rea donde Monster Truck realizaba su espectculo, que consta de destruir
vehculos chatarra pasando por encima de ellos, debi estar delimitada por una
barda perimetral, la cual no fue construida. Por esta razn las vctimas del
accidente quedaron expuestas a cualquier contingencia.
-

Adems el piloto perdi el control de la unidad y se abalanz sobre el rea

de espectadores, quitando la vida a nueve personas y lesionando a otras
79, de las cuales 49 se encuentran hospitalizadas.

Las versiones sealan que el auto gigante se habra quedado sin frenos y
que el piloto haba perdido el control de la unidad.
Declar que en las investigaciones ministeriales el piloto de la pick-up
testific que al momento del accidente perdi el conocimiento al golpearse
la cabeza y que ya no pudo controlar la unidad.
Las autoridades le realizaron un estudio toxicolgico al conductor y el cual
dio positivo al consumo de alcohol.

Construccin del rbol de causas

En primer lugar, antes de la elaboracin del rbol, se deben enumerar todos los
hechos que en la descripcin nos indican.
Fallecimiento de espectadores
Estado inconveniente del conductor
No se cumplieron con las normas de seguridad
Una vez conocidos los hechos (solamente podemos considerar hechos reales, en
este caso los indicados en el enunciado) se parte de la lesin.
FALLECIMIENTO DE ESPECTADORES
Pregunta: Qu fue necesario para que se produjera el fallecimiento de los
espectadores?
Respuesta: .La falta de pericia del conductor y cumplimiento a las normas de
seguridad establecidas para llevar a cabo este tipo de espectculos.
Pregunta: Ha sido necesario otro hecho?
Respuesta: No.
El hecho a analizar es NO SE CUMPLIERAN LAS NORMAS DE SEGURIDAD:
Pregunta: Qu ha sido necesario para el fallecimiento de espectadores?
Respuesta: La falta de cumplimiento a las normas de seguridad
Pregunta: Ha sido necesario otro hecho?
Respuesta: No,

El anlisis de este punto, en algunos casos, nos puede llevar a cometer errores al
intentar comparar situaciones de la vida cotidiana con el hecho analizado; el no
suponer los tres hechos en conjunto y tomar solamente alguno de ellos nos
llevara a hacer la investigacin de otro accidente y no el que estamos analizando.
5.- PROBLEMAS QUE SUELE PRESENTAR EL MTODO
Generalmente, nunca se comienzan las cosas por el final sino por el principio, el
tener que retroceder en los hechos requiere romper con hbitos fuertemente
arraigados.
Cuando aparecen hechos independientes pero que sucedieron cronolgicamente,
se tiende a relacionarlos secuencialmente y no en conjuncin.
Aunque el mtodo define un nico procedimiento, esto no es garanta de que el
diagrama obtenido, con independencia de quin lo realice, sea siempre el mismo;
ello se debe a que o bien se cometen errores con respecto a ciertas reglas del
mtodo (errores graves) o bien unos desglosan los hechos ms que otros, lo que
hace que el rbol sea ms explicativo y, en consecuencia, con una mayor longitud
grfica de las ramas que otros que pretenden agrupar en un mismo paso varios
hechos, aunque sigan manteniendo las reglas del mtodo, lo que hace que a
simple vista nos parezcan rboles diferentes de un mismo accidente.
Los otros factores, que de alguna manera intervienen en la construccin del rbol,
se corresponden con puntos ya comentados y que principalmente radican: en
criterios subjetivos del que realiza la investigacin, en tomar como punto de
partida para obtener los HECHOS unos sistemas de referencia distintos (en
ocasiones debido a las posibilidades de intervencin que tienen sobre lo sucedido
experiencias personales o al puesto que desempean).
En general, podemos concluir que existen dos tipos de factores que influyen en la
construccin del rbol:
- Unos relacionados con el conocimiento del mtodo.
- Otros externos al mtodo.

De estos ltimos, son importantes la pericia del tcnico, los testigos involucrados,
los objetivos perseguidos y, en muchos casos, las posibilidades de intervencin
que tengamos sobre aquello que investigamos.
La forma de corregir los problemas que presenta el mtodo es:
- Conocer perfectamente el mtodo.
- Realizarlo en grupos de trabajo.
6.- LA EXPLOTACIN DE RESULTADOS
Si una vez determinados los hechos que han ocasionado el accidente, no
llevamos a cabo ninguna accin, no habremos conseguido el objetivo que la
investigacin persigue.

Al igual que cualquier tcnica analtica, su aplicacin no es un fin sino un medio

que nos permite llegar a conseguir una priorizacin de actuaciones para una
proteccin eficaz y segura del trabajador, ncleo principal que contempla la Ley de
Prevencin de Riesgos Laborales.

De acuerdo con la metodologa del rbol, basta con que cualquier hecho no se
produzca para que el accidente en cuestin no tenga lugar. Generalmente, las
actuaciones sobre aquellos hechos ms prximos a la lesin suelen tener
aplicaciones sencillas y de inmediata implantacin; sin embargo, esto hace que la
medida sea muy puntual y nicamente vlida para ese accidente. Para evitar estas
actuaciones puntuales es necesario descender en la investigacin del accidente y
llegar a obtener las causas bsicas y poder actuar sobre ellas, de lo contrario la
tcnica aplicada quedar en simples actuaciones puntuales.
En las investigaciones de accidentes aparecen causas bsicas comunes, en la
mayora de ellos, cuando las investigaciones se hacen en profundidad. La
actuacin sobre una causa bsica comn evitara la produccin de todos los
accidentes donde se presenta.
A medida que actuamos sobre causas ms profundas (ms alejadas de la lesin),
las acciones a tomar presentan una mayor complejidad y requieren de un tiempo
mayor para una eficaz implantacin; pero eso nunca debe ser motivo para
ignorarlas y es el camino correcto para disminuir la siniestralidad, por ello, al
establecer las acciones correctoras, se deber disear un plan de accin donde se
contemplen las medidas a corto, medio y largo plazo.
7.- CMO ELEGIR LAS PRIORIDADES
Es evidente que redactar una lista de las medidas de prevencin posibles no
implica que todas sean inmediatamente realizables.

Se debern tener siempre presentes los principios de accin preventiva:

a) Evitar los riesgos.
b) Evaluar los riesgos que no se puedan evitar.
c) Combatir los riesgos en su origen.
d) Adaptar el trabajo a la persona, en particular, en lo que respecta a la
concepcin de los puestos de trabajo, as como a la eleccin de los equipos y los
mtodos de trabajo y de produccin, con miras, en particular, a atenuar el trabajo
montono y repetitivo y a reducir los efectos del mismo en la salud.
e) Tener en cuenta la evolucin de la tcnica.
f) Sustituir lo peligroso por lo que entrae poco o ningn peligro.
g) Planificar la prevencin, buscando un conjunto coherente que integre en ella la
tcnica, la organizacin del trabajo, las condiciones del trabajo, las relaciones
sociales y la influencia de los factores ambientales en el trabajo.
h) Adoptar medidas que antepongan la proteccin colectiva a la individual.
i) Dar las debidas instrucciones a los trabajadores.

6.- COMPARACIN ENTRE RBOL DE CAUSAS Y RBOL DE FALLOS Y

ERRORES
- El mtodo del rbol de causas analiza hechos reales y se apoya en el anlisis de
seguridad.
El mtodo del rbol de fallos analiza hechos potenciales y se apoya en el estudio
de la fiabilidad.
La seguridad caracteriza a un sistema segn sea su capacidad de funcionar sin
accidente. Un sistema perfectamente fiable minimiza los riesgos de accidente,
pero lo inverso no siempre es verdadero: un sistema sin accidente no siempre es
fiable, ya que pueden producirse incidentes en l y existen incidentes que no
conducen a accidentes.