Luis Alberto Miranda Hernndez

5.-D

Psiquiatra

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE YUCATN

FACULTAD DE MEDICINA
ENTREVISTA A PACIENTE DEL HOSPITAL
PSIQUIATRICO YUCATN
PSIQUIATRIA
DR GASPAR BAQUEDANO
LUIS ALBERTO MIRANDA HERNANDEZ
Examen Mental

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Psiquiatra

Ficha de identificacin: A. Salomn, 24 aos

1. Impresin general: se aprecia a un hombre de aproximadamente 24 o 25 aos con
fascies de sorpresa, inexpresivo, limpio, pelo largo, calzado con sandalias, polo y short
algo desgastados, en postura encorvada y lento a la marcha, con postura libremente
escogida inclinado hacia adelante, sin malformaciones o anormalidades visibles
2. Consciencia: ubicado en persona como A. Salomn, tiempo como 2015 y lugar como
hospital psiquitrico, por lo que se valora como alerta y orientado, sin necesariamente ser
coherente
3. Atencin: mantiene la atencin por periodos cortos de tiempo invirtiendo esta en sus
propios pensamientos desvindose constantemente del tema o respondiendo sus propias
ideas, sin embargo responde a los estimulos que se le hacen para regresar la atencin
4. Concentracin: es capaz de concentrarse durante la conversacin y al perder la
capacidad de mantenerla, puede concentrar su pensamiento por completo en sus ideas
siguiendo su lnea argumental con coherencia
5. Memoria: record una serie de 4 palabras que se le ofrecieron por lo que aparentemente
su memoria esta conservada, sin embargo esto no descarta que toda su memoria sea
reflejo de la realidad
6. Inteligencia: valorada a travs de la respuesta correcta de clculos matemticos simples,
sin embargo no puede contestar con lgica un refrn dando una explicacin sin sentido a la
oracin,
7. Lenguaje: coherente pero incongruente diciendo cosas que no se apegaban a la realidad
ni al sentido verdadero de lo que trataba de decir, tono de voz bajo y plano, incapaz de
expresar emociones o ideas de forma adecuada
8. Pensamiento: posee ideas delirantes y alucinaciones que no le permiten emitir un juicio
racional ni ubicarse de manera adecuada en la dimensin en la que nos encontramos,
posee pensamientos que expresa en desorden, adems de presentar paranoia
9. Sensopercepcin: aparentemente el paciente refiere padecer delirios y alucinaciones,
principalmente de tipo auditivas y visuales percibiendo a su madre en el lugar de la
entrevista y escuchando a otra persona que no se encontraba en la locacin.
10. Afectividad: aplanamiento emocional, incapaz de expresar sentimientos o ideas con
contenido emocional o afectivo a pesar de mencionarlas de manera verbal, no muestra
gestos de tener alguna clase de afeccin emocional
11. Juicio: conservado y presente a pesar de no estar completamente lucido, se le valora a
travs de una pregunta acerca de cmo actuar en un incendio, responde con conceptos e
ideas generales correctas sin poderlas relacionar o presentarlas de forma correcta

Diagnstico

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Psiquiatra

Frente al examen mental realizado anteriormente se puede considerar que el paciente padece
esquizofrenia que segn el DSM V, la esquizofrenia y los desrdenes psicticos estn definidos
como una anomala en una o ms de los siguientes: desilusiones, alucinaciones, desorganizacin
mental (hablar), comportamiento motor gravemente desorganizado o anormal (incluyendo
catatonia), y sntomas negativos.
Por lo que basados en la CIE 10 el paciente cumple los siguientes criterios para el diagnstico de
esquizofrenia
A. Sntomas caractersticos: Dos (o ms) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una
parte significativa de un perodo de 1 mes (o menos si ha sido tratado con xito):
1. Ideas delirantes
2. Alucinaciones
3. Lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia)
4. Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado
5. Sntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia
Nota: Slo se requiere un sntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extraas, o si las ideas
delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el
comportamiento del sujeto, o si dos o ms voces conversan entre ellas.
B. Disfuncin social/laboral: Durante una parte singnificativa del tiempo desde el inicio de la
alteracin, una o ms reas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones
interpersonales o el cuidado de uno mismo, estn claramente por debajo del nivel previo al inicio
del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el
nivel esperable de rendimiento interpersonal, acadmico o laboral).
C. Duracin: Persisten signos continuos de la alteracin durante al menos 6 meses. Este perodo
de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de sntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha
tratado con xito) y puede incluir los perodos de sntomas prodrmicos y residuales. Durante estos
perodos prodrmicos o residuales, los signos de la alteracin pueden manifestarse slo por
sntomas negativos o por dos o ms sntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma
atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales).
D. Exclusin de los trastornos esquizoafectivo y del estado de nimo: El trastorno esquizoafectivo y
el trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos se han descartado debido a: 1) no ha
habido ningn episodio depresivo mayor, manaco o mixto concurrente con los sntomas de la fase
activa; o 2) si los episodios de alteracin anmica han aparecido durante los sntomas de la fase
activa, su duracin total ha sido breve en relacin con la duracin de los perodos activo y residual.
E. Exclusin de consumo de sustancias y de enfermedad mdica: El trastorno no es debido a los
efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento) o de
una enfermedad mdica.
F. Relacin con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o de
otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnstico adicional de esquizofrenia slo se
realizar si las ideas delirantes o las alucinaciones tambin se mantienen durante al menos 1 mes
(o menos si se han tratado con xito).
Trastorno Bipolar

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Trastorno caracterizado por la presencia de episodios reiterados (es decir, al menos dos) en los
que el estado de nimo y los niveles de actividad del enfermo estn profundamente alterados, de
forma que en ocasiones la alteracin consiste en una exaltacin del estado de nimo y un aumento
de la vitalidad y del nivel de actividad (mana o hipomana) y en otras, en una disminucin del
estado de nimo y un descenso de la vitalidad y de la actividad (depresin). Lo caracterstico es
que se produzca una recuperacin completa entre los episodios aislados. A diferencia de otros
trastornos del humor (afectivos) la incidencia en ambos sexos es aproximadamente la misma.
Dado que los enfermos que sufren nicamente episodios repetidos de mana son relativamente
escasos y de caractersticas muy parecidas (antecedentes familiares, personalidad premrbida,
edad de comienzo y pronstico a largo plazo) al resto de los enfermos que tienen al menos
episodios ocasionales de depresin, estos enfermos se clasifican como otro trastorno bipolar
(F31.8).
Los episodios de mana comienzan normalmente de manera brusca y se prolongan durante un
perodo de tiempo que oscila entre dos semanas y cuarto a cinco meses (la duracin mediana es
de cuatro meses). Las depresiones tienden aburar ms (su duracin mediana es de seis meses),
aunque rara vez se prolongan ms de un ao, excepto en personas de edad avanzada. Ambos
tipos de episodios sobrevienen a menudo a raz de acontecimientos estresantes u otros traumas
psicolgicos, aunque su presencia o ausencia no es esencial para el diagnstico. El primer
episodio puede presentarse a cualquier edad, desde la infancia hasta la senectud. La frecuencia de
los episodios y la forma de las recadas y remisiones pueden ser muy variables, aunque las
remisiones tienden a ser ms cortas y las depresiones ms frecuentes y prolongadas al sobrepasar
la edad media de la vida.
Incluye:
Trastorno manaco-depresivo.
Psicosis manaco-depresiva.
Reaccin manaco-depresiva.
Excluye:
Trastorno bipolar, episodio manaco (F30.-).
Ciclotimia (F34.0).
F31.0
Trastorno bipolar, episodio actual hipomanaco[Criterios DSM IV]
Pautas para el diagnstico
a) El episodio actual satisfaga las pautas de hipomana (F30.0).
b) Se haya presentado al menos otro episodio hipomanaco, manaco, depresivo o mixto en el
pasado.
F31.1
Trastorno bipolar, episodio actual manaco sin sntomas psicticos[Criterios DSM IV]

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Pautas para el diagnstico

a) El episodio actual satisfaga las pautas 'de mana sin sntomas psicticos (F30.1).
b) Se haya presentado al menos otro episodio hipomanaco, manaco, depresivo o mixto en el
pasado.
F31.2
Trastorno bipolar, episodio actual manaco con sntomas psicticos
Pautas para el diagnstico
a) El episodio actual satisfaga las pautas de mana con sntomas psicticos (F30.2).
b) Se haya presentado al menos otro episodio hipomanaco, manaco, depresivo o mixto en el
pasado.
F31.3
Trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado[Criterios DSM IV]
Pautas para el diagnstico
a) El episodio actual satisfaga las pautas de episodio depresivo leve (F32.0) o moderado (F32.1).
b) Se haya presentado al menos otro episodio hipomanaco, manaco, depresivo o mixto en el
pasado.
Se puede utilizar un quinto carcter para especificar la presencia o ausencia de sntomas
somticos en el episodio depresivo actual:
F31.30 Sin sndrome somtico.
F31.31 Con sndrome somtico.
F31.4
Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave sin sntomas psicticos[Criterios DSM IV]
Pautas para el diagnstico
a) El episodio actual satisfaga las pautas de episodio depresivo grave sin sntomas psicticos
(F32.2).
b) Se haya presentado al menos otro episodio hipomanaco, manaco, depresivo o mixto en el
pasado.
F31.5
Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave con sntomas psicticos[Criterios DSM IV]
Pautas para el diagnstico

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a) El episodio actual satisfaga las pautas de episodio depresivo grave con sntomas psicticos
(F32.3).
b) Se haya presentado al menos otro episodio hipomanaco, manaco, depresivo o mixto en el
pasado.
F31.6
Trastorno bipolar, episodio actual mixto[Criterios DSM IV]
El enfermo ha padecido en el pasado por lo menos un episodio hipomanaco, manaco o mixto y en
la actualidad presenta una mezcla o una sucesin rpida de sntomas manacos, hipomanacos y
depresivos.
Pautas para el diagnstico
Alternancia de los episodios manacos y depresivos, separados por perodos de estado de nimo
normal, aunque no es raro encontrar un estado de humor depresivo se acompae durante das o
semanas de hiperactividad y logorrea o que un humor manaco e ideas de grandeza se acompae
de agitacin y prdida de la vitalidad y de la libido. Los sntomas manacos y depresivos pueden
tambin alternar rpidamente, de da en da o incluso de hora en hora. El diagnstico de trastorno
bipolar mixto slo deber hacerse si ambos tipos de sntomas, depresivos y manacos, son
igualmente destacados durante la mayor parte del episodio actual de enfermedad, que debe durar
como mnimo dos semanas.
Excluye: Episodio afectivo mixto aislado (F38.0).
F31.7
Trastorno bipolar, actualmente en remisin [Criterios DSM IV]
El enfermo ha padecido al menos un episodio manaco, hipomanaco o mixto en el pasado y por lo
menos otro episodio manaco, hipomanaco, depresivo o mixto, pero en la actualidad no sufre
ninguna alteracin significativa del estado de nimo ni la ha sufrido en varios meses. No obstante,
puede estar recibiendo tratamiento para reducir el riesgo de que se presenten futuros episodios.
F31.8 Otros trastornos bipolares [Criterios DSM IV]
Incluye:
Trastorno bipolar de tipo II.
Episodios manacos recurrentes.
F31.9 Trastorno bipolar sin especificacin [Criterios DSM IV]