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Le formulaire de changement de situation doit tre utilis dans les cas suivants :
changement de rgime de Scurit Sociale (vous tiez affili(e) la MSA, au RSI
la 0*(1jOD&53&(1au rgime d'Alsace-Moselle, vous perceviez vos prestations
en Tualit d'tudiant(e), etc),
changement de statut
(vous tiez ayant droit et devenez assur(e)).
Il convient de le complter et de le retourner votre nouvelle caisse d'assurance maladie
accompagn des justificatifs demands au verso.
Identification de l'assur(e)
Votre n d'immatriculation
Votre nom :
(si vous tes artiste auteur et que vous utilisez un pseudonyme, prcisez-le aprs votre nom)
Vos prnoms :
franaise
UE/EEE/Suisse
autre
Votre adresse :
Commune :
Code Postal
Votre courriel
: :
Votre n de tlphone :
-
DXWRULVHODFDLVVHG
DVVXUDQFHPDODGLHjXWLOLVHUFHFRXUULHO oui
non
date d'embauche
date d'embauche
Titulaire
EluH locaOH
non titulaire
Collectivits territoriales
Hospitaliers
depuis le
depuis le
Autre situation
Etat
type de contrat :
depuis le
n allocataire :
prcisez chomage indemnis - non indemnis :
si votre situation ne correspond pas celles figurant ci-dessus, veuillez prcisez votre nouvelle situation :
signature
de l'assur(e)
La loi rend passible damende et/ou demprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses dclarations en vue d'obtenir ou de faire obtenir des avantages
indus (articles 313-1 313-3, 433-19, 441-6 et 441-7 du Code pnal).
En outre, l'inexatitude, le caractre incomplet des dclarations ou l'absence de dclaration d'un changement de situation dans le but d'obtenir ou de faire obtenir des prestations
indues, peuvent faire l'objet d'une pnalit financire en application de l'article L. 162-1-14 du Code de la scurit sociale.
La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifie relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts s'applique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accs et de
rectification pour les donnes vous concernant auprs de votre organisme d'assurance maladie .
(;3
Pices justificatives
documents joindre au dossier
Vous devez fournir :
ET
et
Si vous tes franais ou ressortissant de l'UE/EEE/Suisse (2)
(1)
(2)
(2)
Les formulaires "Attestation de recherche d'emploi" et "Demandes de rattachement " sont tlchargeables sur www.ameli.fr ou bien sont
demander auprs de votre caisse.
Lorsque votre dossier est complet, vous pouvez soit le dposer votrHQRXYHORUJDQLVPHVRLWOHOXLHQYR\HUSDUODSRVWH