You are on page 1of 50

OBRAENIE

CZASZKOWO-MZGOWE
Studenckie koo Naukowe Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej
II Zakad Anestezjologii i Intensywnej Terapii USK nr 2 im. WAM w odzi
Opiekun pracy: Dr hab. n. med. Waldemar Machaa

Paulina Babiarczyk
Joanna Rutkowska

Definicja i epidemiologia
Obraeniem czaszkowo-mzgowym okrela si
uszkodzenie powok mikkich czaszki, koci
czaszki i/lub jej zawartoci (mzgowie, nerwy
czaszkowe, opony mzgowo-rdzeniowe).
Obraenia czaszkowo-mzgowe wystpuj z
czstoci 200-300/100 tysicy osb rocznie, w
tym lekkie stanowi 15-20%, a cikie 80-85%.
W 50% przypadkw wspistniej z obraeniami
innych okolic ciaa.

Objawy wskazujce na powane


obraenie gowy:

Zaburzenia wiadomoci.
Wymioty lub nudnoci.
Asymetria renic.
Krew lub jasny pyn wyciekajcy z nosa lub ucha.
Zaburzenia wzroku.
Silny lub narastajcy bl gowy.
Drtwienie, cierpnicie i zaburzenia czucia, zwykle
jednostronne.
Trudnoci w wykonywaniu ruchw, zachowaniu
rwnowagi.
Zaburzenia pamici.

Mechanizmy urazu:

Rozlege odksztacenie czaszki z miejscowym


spaszczeniem i ewentualnym pkniciem czaszki.
Ruch odbicia, ktry zwiksza ryzyko zmian
patologicznych mzgowia.
Zmiany mieszane w ruchu i czasie z wieloma
elementami uczestniczcymi:
Nagy silny ucisk.
Zjawisko kawitacji przeciwlegych czci mzgu.
Przesunicie struktur mzgu wzgldem koci czaszki.

Mechanizm countr-coup

Podzia
(ze wzgldu na cigo opony twardej)

Otwarte z towarzyszcym
przerwaniem cigoci opony twardej.
Zamknite bez przerwania cigoci
opony twardej.

Podzia

(ze wzgldu na czas pojawienia si )

Pierwotne:
Wstrznienie mzgu.
Stuczenie mzgu i pnia
mzgu.
DAI rozsiane
uszkodzenie aksonalne.
Zamania koci czaszki.
Pourazowe uszkodzenie
naczy mzgowych
(krwiaki oponowe,
przetoka szyjno-jamista).

Wtrne:

Powikania
wewntrzczaszkowe:
Krwiaki
wewntrzczaszkowe.
Obrzk mzgu.
Powikszenie objtoci.
Procesy biochemiczne.
Skurcz naczyniowy.
Zakaenia
wewntrzczaszkowe.
Powikania ze strony innych
narzdw:
Wstrzs hipowolemiczny.
Hipoglikemia.
Hipoksja.
Posocznica.
Czsto nasilenie lub przyczyna
wspistniejcych stanw
patologicznych innych
narzdw.

Obraenie pierwotne

W krtkim czasie po zadziaaniu si destrukcyjnych.


Objawy kliniczne s zalene od siy, miejsca
dziaania i rozlegoci.
Wystpuje bezporednio po zadziaaniu urazu, a wraz
z upywem czasu pozostaj trwae lub zmniejszaj
si.
Nie istniej sposoby ograniczenia cikoci
pierwotnego urazu mzgu (mona to uczyni tylko
porednio, poprzez dziaania prewencyjne [np. znak
ograniczenia prdkoci, noszenie kaskw
ochronnych]).

Obraenia wtrne

Spowodowane s powikaniami obraenia


pierwotnego lub te niewydolnoci innych
narzdw (a szczeglnie ukadw oddechowego i
sercowo-naczyniowego).
Maj opniony pocztek- opnienie moe by w
cigu sekund lub minut (np. niedokrwienie mzgu z
powodu wstrzsu krwotocznego).
Nastpstwa wtrnego obraenia mzgu maj nie
tylko opniony pocztek, ale i tendencj do
nasilania (oznacza to, e pojawienie si i/lub
nasilenie ubytkowych objaww neurologicznych jest
zawsze skutkiem wtrnych uszkodze).

Wstrznienie mzgu
mniejsze siy powoduj napinanie wkien i ich przejciow
dysfunkcj

Objawy:

Utrata przytomnoci z obnieniem napicia mini, wypadniciem


odruchw obronnych oraz brakiem reakcji na wszelkie inne bodce.
Niepami wsteczna.
Dezorientacja.
Zaburzenia wegetatywne: bl gowy, nudnoci, wymioty, zaburzenia
widzenia.
Badanie neurologiczne bez odchyle od stanu prawidowego.
Bez zmian pourazowych w badaniach obrazowych.

Konieczna hospitalizacja ze wzgldu na moliwe powikania


Monitorowanie:

Skala Glascow.
Czsto akcji serca.
Czsto oddechw.
Cinienie ttnicze krwi.

Stuczenie mzgu
(uszkodzenie okrelonej czci mzgu)
gwatowne przyspieszenie lub deceleracja przemieszczaj
mzg i uderza on o koci czaszki

Pkul mzgu:

Porednie i bezporednie
(rana mzgu i postrza).
Objawy uoglnionego i
ogniskowego uszkodzenia
OUN:

Zesp wzmoonego
cinienia
wewntrzczaszkowego.
Objawy ogniskowe
zalene od miejsca
uszkodzenia.

Pnia mzgu:

Zesp rdmzgowiowy
grny (6 GCS,zaburzenia
reakcji na wiato,
rozkojarzenie
wegetatywne).
Zesp opuszkowy.

DAI rozsiane uszkodzenie


aksonalne

W wyniku przecie powstaj wewntrz


mzgu siy rozrywajce wkna osiowe istoty
biaej.
Uszkodzenia te s umiejscowione zwykle na
pograniczu kory i istoty biaej patw, w
obrbie spoida wielkiego i pnia mzgu.
Utrata przytomnoci bezporednio w zwizku z
urazem.
Jest najczstsz przyczyn (cznie z
uszkodzeniem kory) wysokiej miertelnoci w
urazach o.u.n.

DAI rozsiane uszkodzenie


aksonalne cd.

Zaburzenia metabolizmu Ca (poprzez


aktywowane glutaminianem receptory typu
NMDA i AMPA gwatownie wzrasta napyw
jonw Ca do wntrza neuronw).
Aktywacja wewntrzkomrkowych enzymw:
syntazy tlenku azotu, lipaz, proteaz i
endonukleaz.
Rozpad struktur komrki.

DAI rozsiane uszkodzenie


aksonalne cd.

Glutaminian poredniczy take w powstawaniu


pourazowego obrzku neuronalnego
uwarunkowanego napywem jonw Na i Cl do
wntrza komrki.
Zaburzenia przemiany fosfolipidw i licznych
neuropeptydw.
DAI wystpuje nawet wtedy, gdy dostpnymi
metodami neuroobrazowymi nie ujawnia si zmian
morfologicznych.
Uszkodzenie aksonalne w obrbie orodkw
autonomicznych i tworu siatkowatego jest
odpowiedzialne za wystpowanie klinicznych
objaww wstrznienia mzgu.

Bariera krew- mzg

Elementy skadowe: rdbonek naczy krwiononych


z bon podstawn, powierzchniowa bona graniczna
glejowa.
Przenikanie substancji:

Polarnych- drog transportu uatwionego lub


aktywnego.
Rozpuszczalnych w tuszczach- dyfuzja prosta.
Wody- zalenie od gradientu osmotycznego.
Zawarto wody w mzgu przy zachowanej barierze
krew- mzg zaley od si osmotycznych, przy
uszkodzeniu bariery od gradientu cinie
hydrostatycznych..

Pourazowe podwyszenie cinienia


wewntrzczaszkowego
Przyczyny podwyszenia ICP w urazie gowy:

Krwiak wewntrzczaszkowy.
Ogniskowy obrzk mzgu wok ogniska
stuczenia lub krwiaka.
Rozlane obrzmienie mzgu (przekrwienie mzgu).
Rozlany obrzk mzgu po niedokrwieniu
(cytotoksyczny).
Zatkanie drg odpywu pynu mzgowo-rdzeniowego.

Pourazowe podwyszenie cinienia


wewntrzczaszkowego c.d.
Objawy podwyszonego cinienia
wewntrzczaszkowego:
Bl gowy.
Nudnoci.
Wymioty.
Zaburzenia wiadomoci.
Objawy wklinowania mzgu (przepychanie
tkanki mzgowej do innych przedziaw
wewntrzczaszkowych lub poza czaszk).

Wklinowanie mzgu

Nadcinienie (odruch Cushinga).


Tachy- lub bradykardia.
Zaburzenia oddychania.
Poraenie nerww III (rozszerzenie renicy) i
VI (zez) po stronie uszkodzenia.
Niedowad poowiczy po stronie przeciwnej
(ucisk konaru mzgu).
Gboka piczka.
Zatrzymanie oddechu.

Leczenie nadcinienia
wewntrzczaszkowego

Ochrona przed hipoksj i hiperbari.


Ochrona przed hipotensj.
Kontrolowana hiperwentylacja (PaCO2=30 33
mmHg).
Drena ylny uniesienie gowy do 15 30
- unikanie zginania szyi
- zapobieganie wzrostowi cinienia w klatce piersiowej

Barbiturany obkurczaj naczynia mzgowe


zmniejszajc mzgow objto krwi.
Wysoka osmolarno osocza zmniejsza obrzk
mzgu i jego objto.
Drena pynu mzgowo-rdzeniowego (np. przez
cewnik do pomiaru ICP*).

* ICP- cinienie wewntrzczaszkowe

Pourazowy obrzk mzgu


Pocztkowo ma charakter naczyniopochodny.
Na skutek rozszerzania naczy i przerwania
pocze midzy komrkami rdbonka
dochodzi do zwikszania ich przepuszczalnoci
dla wody, jonw sodu i biaek osocza, ktre na
drodze zwikszania cinienia onkotycznego
powoduj dalsze przemieszczanie wody do
przestrzeni pozanaczyniowej i zwikszanie
objtoci tkanki mzgowej. Osmolalno
osocza jest jednym z decydujcych czynnikw
w rozwoju zmian obrzkowych w o.u.n.

Pourazowy obrzk mzgu c.d.


Nastpnie docza si obrzk cytotoksyczny
(komrkowy), rozwijajcy si na skutek
upoledzenia metabolizmu energetycznego
tkanki mzgowej (kwasica metaboliczna).
Dochodzi do zaburzenia funkcjonowania
pompy sodowo- potasowej, depolaryzacji bon,
uwalniania wolnych rodnikw tlenowych,
podwyszenia stenia glutaminianu i kwasu
mlekowego, to prowadzi do uszkodzenia
bariery krew- mzg i bon komrkowych oraz
do pcznienia komrek.

Pourazowy obrzk mzgu c.d.

Rozpoczyna si w kilka godzin po urazie.


Ujawnia si klinicznie po kilku dniach.
Objawy:
Narastajcy bl gowy.
Wymioty.
Apatia.
Senno.
Bradykardia.

Postpowanie:
Uoenie z uniesion gow pod ktem 30-40.
Utrzymywanie cinienia skurczowego na poziomie 100160 mmHg.
Hiperwentylacja.
Leki p-obrzkowe: mannitol, furosemid.

Zamania koci czaszki

Zamania koci sklepienia czaszki.


Zamania podstawy czaszki.
Powikania:

Odma wewntrzczaszkowa.
Pynotok.
Zakaenie przez cigo.
Uszkodzenie mzgowia i nerww czaszkowych.
Krwiaki rdczaszkowe.

Objawy zamania podstawy czaszki

Obecno krwiakw okularowych jedno- lub


obustronnych.
Zasinienie okolicy zausznej.
Wyciek z nosa ( obejrze tyln cian garda).
Otoskopem obejrze bon bbenkow czy jest
zachowana jej cigo i czy nie ma krwi w uchu
rodkowym.

Pourazowe uszkodzenie naczy


mzgowych
Krwiak nadtwardwkowy
Krwiak podtwardwkowy
Przetoka szyjno-jamista

Krwiak nadtwardwkowy
Nagromadzenie si wynaczynionej krwi midzy
zewntrzn powierzchni opony twardej a komi
czaszki.
Wika 1-3 % urazw gowy.
Najczstsze przyczyny powstania:
-Urazy komunikacyjne.
-Uderzenie tpym narzdziem.
-Upadek z wysokoci.
-Obraenia w wyniku napadu padaczkowego.

Krwiak nadtwardwkowy cd.


Uszkodzenie ttnicy oponowej rodkowej lub zatok
ylnych (strzakowa grna, poprzeczna, spyw zatok).
W ponad 70 % przypadkw krwiak nadtwardwkowy
zlokalizowany jest w okolicy skroniowej.
Wyjtkowo rzadk lokalizacj krwiaka jest podstawa
czaszki lub powyej zatoki strzakowej grnej.
W 63 % przypadkw towarzyszce zamania koci
czaszki.

Krwiak nadtwardwkowy
schemat i obraz CT

Krwiak nadtwardwkowy cd.


Objawy:

1.
2.

3.

Krtkotrwaa pourazowa utrata przytomnoci.


Powrt do penej przytomnoci na okres kilku godzin
(przerwa jasna).
Pogorszenie si stanu klinicznego chorego
(przeciwstronny niedowad poowiczy, tostronne
poszerzenie renicy):

Szybko klinicznie narastajce objawy wzmoonej ciasnoty


wewntrzczaszkowej + objawy ogniskowe.
W pewnym odsetku przypadkw nieobecna przerwa jasna.
EDH w tylnej jamie przebieg ostry, pierwsze objawy to ble
karku i potylicy, w pniejszym okresie doczaj objawy
mdkowe i objawy uoglnione.

Krwiak nadtwardwkowy cd.

Leczenie:
W wikszoci przypadkw pilna interwencja
operacyjna - kraniotomia i usunicie krwiaka.
W czci przypadkw potwierdzonych w CT - may
krwiak, bez efektu masy moliwe leczenie
zachowawcze pod warunkiem pilnego monitoringu
chorego i natychmiastowego dziaania w przypadku
pogorszenia stanu neurologicznego. W przypadku gdy
stan chorego stabilny kontrolne CT po kilku
godzinach.

Rokowanie zalene od momentu zastosowania


odpowiedniego leczenia.

Krwiak podtwardwkowy

Wynaczyniona krew zbiera si midzy opon


tward a pajczynwk.
Prawie zawsze towarzyszy mu uraz gowy.
Uszkodzenie y mostowych, rzadziej y
powierzchni mzgu.
W zalenoci od szybkoci narastania krwiaka
i powstawania objaww neurologicznych
rozpoznajemy trzy rodzaje krwiaka:
ostry
podostry
przewleky

Krwiak podtwardwkowy ostry

Objawy po 0-72 godz. od urazu.


Najczciej jego przyczyn jest przyspieszenie
liniowe.
Najwysza miertelno wrd wtrnych urazw
gowy (30-90%).
Towarzyszy wypadkom komunikacyjnym, skutkom
przemocy, upadkom z wysokoci.
Szybko narastajce objawy wzmoonego ICP i
objawy ogniskowe (anizokoria + niedowad
przeciwstronny).
Leczenie- kraniotomia i usunicie krwiaka.

Krwiak podtwardwkowy ostry


schemat i obraz CT

Krwiak podtwardwkowy podostry

Objawy po 3-21 dniach od urazu.


Przyczyn jego w wikszym stopniu jest uraz
niekontaktowy w mechanizmie przyspieszeniowym
ni kontaktowy.
Uszkodzenia mzgu s znikome.
Krwawienie ylne o maym nasileniu i pod
niewielkim cinieniem.
Stopniowe pogarszanie si stanu pacjenta zarwno w
zakresie wiadomoci jak i deficytw
neurologicznych.
Czsto wystpuje anizokoria.
Leczenie- kraniotomia i usunicie krwiaka.

Krwiak podtwardwkowy
przewleky

Objawy powyej 3 tygodni od urazu.


Czsto uraz powodujcy krwiaka jest tak niewielki,
e chory nie pamita momentu urazu.
Dyskretne objawy w postaci blu gowy, nudnoci,
wymiotw i innych oznak podwyszonego cinienia
wewntrzczaszkowego.
W miar starzenia si krwiaka dochodzi do jego
organizacji oraz wytworzenia torebki.
Leczenie operacyjne- trepanacje dwuotworkowe z
pozostawieniem drenau.

Krwiak podtwardwkowy
przewleky
obraz CT

Przetoka szyjno-jamista

Podzia:

Typ A - patologiczne poczenie ICA z zatoka jamist


Typ B gazie oponowe ICA* z zatok jamist
Typ C ECA ** z zatoka jamist
Typ D gazie oponowe ICA i ECA z zatok jamist

Objawy:

Ttnicy wytrzeszcz gaki ocznej.


Oobrzk i zaczerwienienie okolicy oczodou.
Syszalny szmer nad oczodoem.

Leczenie: embolizacja przetoki.


* ICA- ttnica szyjna wewntrzna
** ECA- ttnica szyjna zewntrzna

Oglnoustrojowa reakcja na
obraenie czaszkowo- mzgowe

Metabolizm- przejcie na procesy hipermetaboliczne i


hiperkataboliczne (proteoliza, hiperglikemia).
Ukad krenia i oddechowy:
Bradykardia, bradypnoe, blok przedsionkowokomorowy- na skutek pobudzenia ukadu
przywspczulnego.
Tachykardia, tachypnoe- pobudzenie ukadu
wspczulnego.
Wzrost cinienia ttniczego krwi i bradykardia- na
skutek wzrostu ICP.
* ICP- cinienie wewntrzczaszkowe

Oglnoustrojowa reakcja na
obraenie czaszkowo- mzgowe c.d.

Ukad nerwowy:

Wstrzs neurogenny- na skutek zaburzenia ukadu


wspczulnego dochodzi do poszerzenia i przepenienia
oyska ylnego oraz zaburze odpywu krwi ylnej
(objawy: niskie cinienie ttnicze krwi , zblione do
prawidowego OC, bradykardia).
Neurogenny obrzk puc.
Specyficzne typy oddychania- Cheyne'a- Stockesa, Biota,
oddech ataktyczny, orodkowe zatrzymanie oddechu.

Ukad dokrewny:

Zmniejszone wydzielanie ADH- moczwka prosta.


Znacznie rzadziej zwikszone wydzielanie ADH- zesp
Schwartza- Barttera, skrajnie zatrucie wodne.

Oglnoustrojowa reakcja na
obraenie czaszkowo- mzgowe c.d.

Termoregulacja- hipertermia z temperatur


nawet do 42C (bardzo rzadko hipotermia).
Przewd pokarmowy- wrzody stresowe odka
i krwawienia do przewodu pokarmowego
(skutek nadmiernej stymulacji autonomicznej i
wzmoonego wydzielania soku odkowego w
pierwszym tygodniu po urazie).
Ukad krzepnicia- aktywacja.

Schemat postpowania z chorym po


urazie gowy
A. Wywiad powinien uwzgldnia:
a. czas zaistnienia urazu,
b. mechanizm powstania obrae,
c. wystpowanie zaburze wiadomoci
bezporednio po urazie,
d. wystpowanie zaburze pamici wstecznej i
nastpowej (amnesia retrograde i anterograde),
e. stan wiadomoci w czasie badania chorego
(GCS),
f. wystpowanie blu gowy.
B. Badanie oglne chorego
C. Badanie neurologiczne z ocen dna oczu

Schemat postpowania z chorym po


urazie gowy cd.
D. Zalecane badania dodatkowe:
a. badania radiologiczne:
czaszki
krgosupa szyjnego
innych koci w zalenoci od wskaza
b. badanie EEG
c. badania morfologiczne i biochemiczne krwi:
RBC, HB, HT,
stenie glukozy,
stenie mocznika i kreatyniny,
jonogram,
badanie krwi na obecno alkoholu i zwizkw
toksycznych w zalenoci od wskaza,
d. badania neuroobrazowe mzgu:
CT (zawsze po wstrznieniu i stuczeniu mzgu),
MRI.

Schemat postpowania z chorym po


urazie gowy cd.
E. Obserwacja szpitalna zalecana jest w przypadku:
a. obrae gowy z naruszeniem powok czaszki i/lub
zamaniem koci czaszki lub krgosupa,
b. niemonoci wykonania lub nieprawidowego wyniku
badania CT mzgu,
c. aktualnego i pourazowego zaburzenia wiadomoci (stan
chorego oceniany na mniej ni 13 pkt w GCS),
d. urazu gowy doznanego pod wpywem alkoholu lub
substancji toksycznych,
e. pynotoku z nosa lub uszu,
f. towarzyszcych obrae narzdw wewntrznych.

F. Obserwacja ambulatoryjna:
a. gdy brak czynnikw wymienionych w pkt E,
b. zalecenie kontrolnego badania lekarskiego w pogorszenia stanu
zdrowia lub wcigu 35 dni po przebytym urazie.

Ocena stanu wiadomoci


I. GLASGOW COMA SCALE
1. Otwieranie oczu - spontaniczne
4
- na polecenie sowne
3
- na bl
2
- brak reakcji
1
2. Odpowied sowna - zorientowany
- zdezorientowany
- niezrozumiae sowa
- niezrozumiae dwiki
- brak reakcji
3. Odpowied ruchowa - spenia polecenia 6
- lokalizuje bl
5
- cofa koczyn
4
- zgiciowa
3
- wyprostna
2
- brak reakcji
1

5
4
3
2
1

Ocena stanu wiadomoci cd.


GLASGOW COMA SCALE cd.
Uwzgldnia si najlepsz uzyskan odpowied w
kadej kategorii.
cznie mona uzyska od 3 do 15 punktw, ale
naley zaznaczy z jakich skadowych powsta wynik
(np. GCS 12: 3/4 + 4/5 + 5/6).
Na podstawie skali Glasgow zaburzenia
przytomnoci najczciej dzieli si na:

GCS 13-15 - agodne


GCS 9-12 - umiarkowane
GCS 3-8 - gbokie, czyli piczka.

Ocena stanu wiadomoci cd.


II. Skala Matthew
0
I
II

Przytomny
Podsypiajcy, reagujcy na bodce suchowe
Nieprzytomny, reagujcy na sabe bodce
blowe
III Nieprzytomny, reaguje tylko na maksymalne
bodce blowe
IV Gboko nieprzytomny, nie reaguje na adne
bodce

Skala oceny stanu klinicznego chorego


po przebytym urazie gowy- AIS
AIS O uraz nie powodujcy zaburze wiadomoci, bez dalszych
konsekwencji
AIS 1 niewielki uraz, spowodowany uszkodzeniem korowo-podkorowym
mzgowia, poczony ze zmceniem wiadomoci, bez niepamici
pourazowej
AIS 2 umiarkowany uraz, spowodowany podobnie jak w stopniu I
uszkodzeniem korowo-podkorowym, poczony ze zmceniem
wiadomoci i niepamici pourazow i wsteczn.
AIS 3 powany uraz, spowodowany uszkodzeniem mzgowia w okolicy
korowo-podkorowej, ale rwnie w okolicy midzymzgowia,
poczony z utrat przytomnoci do ok. 6 godz., obciony
powikaniami w 35100% i miertelnoci do 50%.
AIS 4 ciki uraz, uszkodzenia jak w stopniu III, poczony z utrat
przytomnoci przez 624 godz., obciony powikaniami jak w stopniu
III
AIS 5 uraz krytyczny spowodowany uszkodzeniami w okolicy korowopodkorowej, midzymzgowiu i rdmzgowiu, poczony z utrat
przytomnoci trwajc duej ni 24 godz., obciony powikaniami,
jak w stopniu III i IV.
AIS 6 uraz miertelny

Nastpstwa przebytego urazu gowy


A. Nastpstwa wczesne:
a) wstrznienie mzgu,
b) stuczenie mzgu,
c) rozerwanie mzgu,
d) obrzk mzgu,
e) krwawienie
wewntrzczaszkowe:
krwiak przymzgowy,
krwotok podpajczynwkowy,
krwiak rdmzgowy,
f) wodniak podtwardwkowy,
g) pynotok pynu mzgowordzeniowego,
h) uszkodzenie nerww
czaszkowych,
i) padaczka pourazowa,
j) subiektywny zesp pourazowy,
k) psychozy pourazowe.

B. Nastpstwa pne:
a) subiektywny zesp
pourazowy
b) pourazowy zesp
psychoorganiczny
c) encefalopatia pourazowa,
d) padaczka pourazowa.

Koniec

You might also like