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2012;59(1):31-42
rgano cientfico de la Sociedad Espaola de Anestesiologa,
Reanimacin y Teraputica del dolor
ISSN: 0034-9356
Revista Espaola
de Anestesiologa
y Reanimacin
Spanish Journal of Anesthesiology
and Critical Care
Volumen 59 | Nmero 1 | Enero 2012
Revisin sistemtica. Levosimendn en ciruga cardaca.
Ciruga reconstructiva de mama. Efecto del bloqueo
paravertebral con y sin bloqueo de nervios pectorales.
Anestesia para ciruga de la hernia inguinal. Estudio
epidemiolgico nacional.
Estudio de calidad en analgesia postoperatoria.
Analgesia preventiva.
Traumatismo grave y ciruga de control de daos.
www.elsevier.es/redar
www.elsevier.es/redar
REVISIN
PALABRAS CLAVE
Traumatismo;
Politraumatismo;
Hemorragia;
Coagulopata;
Reanimacin de
control de daos;
Hipotensin
permisiva;
Reanimacin
hemosttica;
Transfusin masiva de
hemoderivados
Resumen
Los traumatismos graves son la principal causa de muerte entre la poblacin joven en los
pases desarrollados, y los accidentes de trfico y laborales son sus causas fundamentales.
La principal causa de muerte en el traumatismo grave es la hemorragia masiva no
controlada. Gran parte de los traumatismos graves con hemorragia masiva desarrollan
coagulopata, y hay cierta controversia respecto a cul es el mejor tratamiento para esta.
Los pacientes con traumatismo grave son pacientes complejos, tienen alta mortalidad,
van a consumir una importante cantidad de recursos y pueden requerir un tratamiento
precoz, intensivo y multidisciplinario englobado dentro del concepto de reanimacin de
control de daos. En este artculo pretendemos dar una visin actual de la fisiopatologa
del traumatismo grave y de la reanimacin de control de daos que se puede aplicar a
este tipo de pacientes.
2011 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del dolor.
Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Trauma,
multiple trauma,
haemorrhage,
coagulopathy,
resuscitation damage
control,
Abstract
Severe trauma is the principle cause of death among young people in developed countries,
with the main causes being due to road traffic accidents and accidents at work. The
principle cause of death in severe trauma is the massive uncontrolled loss of blood.
Most of the severe traumas with a massive haemorrhage develop coagulopathy, with
some controversy over what is the best treatment for this. Patients with severe trauma
32
haemostatic
resuscitation,
massive transfusion of
blood products.
Introduccin
Aunque no hay consenso en cuanto a la mejor definicin
de paciente con traumatismo grave, se puede definir como
aquel con traumatismo que presenta una lesin que puede
poner en peligro su vida1. Otros autores consideran tambin
paciente con traumatismo grave a aquel con traumatismo y
un valor en la escala Injury Severity Score (ISS) > 162.
La principal causa de traumatismo grave en nuestro entorno son los accidentes de trfico. En el ao 2009, segn la
Direccin General de Trfico (DGT), ocurrieron 88.251 accidentes, en los cuales hubo 2.714 muertos, 13.923 heridos
graves y 11.043 heridos leves3.
La mortalidad en el traumatismo grave se puede dividir
en tres fases: muerte inmediata o in situ, debida a desangramiento por lesiones graves de grandes vasos, traumatismo craneoenceflico (TCE) severo y lesiones medulares
altas; muerte precoz (3-4 h a 2-3 das) debida a TCE (hematoma epidural o subdural agudo) o hemorragia masiva interna, y muerte tarda (das o semanas) debida a sndrome de
disfuncin multiorgnica (SDMO) traumtico o sptico4.
La hemorragia es una de las principales consecuencias del
traumatismo y una de las principales causas de mortalidad
tanto en el mbito prehospitalario como en las primeras
48 h de ingreso del paciente en el hospital, aunque es una
causa evitable de muerte con un adecuado tratamiento5.
Fruto de la experiencia de la medicina militar, ha surgido
una nueva nocin del tratamiento de los traumatismos graves, la reanimacin de control de daos (DCR), que engloba
otros conceptos como son la hipotensin arterial permisiva
(HAP), la reanimacin hemosttica y la ciruga de control de
daos6. La DCR se ha desarrollado tras el estudio y conocimiento de la trada mortal que acontece en el traumatismo
grave e incluye la acidosis, la hipotermia y la coagulopata.
La DCR puede revertir la trada letal. Debe comenzar en
el lugar del accidente, continuar en la sala de urgencias, en
quirfano y, finalmente, en la unidad de cuidados crticos
(UCC). Todo el esfuerzo inicial debe ir dirigido al control
de la hemorragia y de la coagulopata que acompaan al
traumatismo grave, buscando a la vez la recuperacin del
estado fisiolgico normal del individuo, con una correccin
rpida de la acidosis y la hipotermia7.
Material y mtodos
Se desarroll una bsqueda no sistemtica de artculos en
la base PubMed/MEDLINE de 1970 a 2011, limitada al idioma ingls. Se seleccionaron los ms relevantes, incluyendo
Acidosis
La hemorragia puede causar shock hipovolmico, con una
alteracin del aporte de oxgeno a los tejidos por falta de
hemoglobina para transportarlo y disminucin del gasto
cardaco (GC) por reduccin del volumen sistlico.
Este dficit de oxgeno celular cambia el metabolismo de
la clula a anaerbico, lo que resulta en aumento de la produccin de cidos, cido lctico y acidosis metablica9. El
lactato y el exceso de bases (EB) son marcadores indirectos
del dficit de oxgeno, la hipoperfusin tisular y la gravedad
del shock hemorrgico. Adems, son predictores de mortalidad y complicaciones. Su determinacin repetida gua
el tratamiento y permite conocer si estn restaurndose la
perfusin tisular y el aporte de oxgeno10,11.
La acidosis metablica con pH < 7,2 se asocia a una disminucin del flujo sanguneo heptico y renal, disminucin
de la contractilidad cardaca y el GC y produce adems vasodilatacin, hipotensin arterial, bradicardia y arritmias12.
Se puede exacerbar por la hipoventilacin, fluidos cidos
como Ringer lactato o suero salino isotnico (pH 4,5 a 6) y la
transfusin masiva de hemates13. El principal efecto de la
acidosis es su contribucin al desarrollo y el mantenimiento
de la coagulopata del traumatismo (tabla 1)14-18.
El tratamiento de la acidosis consiste en restaurar el volumen circulante y la perfusin tisular, evitando la infusin
de grandes cantidades de Ringer lactato o salino isotnico.
No hay evidencia del efecto positivo del bicarbonato para
corregir la acidosis en situaciones de traumatismo grave19
y adems produce CO2 que puede requerir incrementar la
ventilacin para eliminarlo, disminuye la concentracin de
calcio ionizado en un 10%, que altera la coagulacin, y en la
contractilidad cardaca y vascular20.
33
Hipotermia
Se define como una temperatura central inferior a 35 C21 y
es consecuencia de muchos factores. Despus del traumatismo, la termorregulacin se altera y se bloquea el temblor. La actividad metablica de los tejidos desciende y, con
ello, la produccin de calor. Los lquidos administrados estn fros y el paciente puede estar expuesto a temperaturas
bajas o pierde calor en el quirfano o por la laparotoma22. A
su vez, la hipotermia causa vasoconstriccin y disminucin
del flujo sanguneo, con alteracin de la perfusin tisular.
La hipotermia afecta a todas las fases de la coagulacin
y la altera por varios mecanismos23-26 (tabla 2). Se ha demostrado que la coagulopata inducida por la hipotermia es
resistente a los hemoderivados y se corrige con el calentamiento27,28.
La hipotermia se asocia a un mayor riesgo de hemorragia
grave y en pacientes con traumatismo grave es un factor de
riesgo independiente de sangrado y muerte29,30.
Es fundamental y prioritario prevenir la prdida de calor21
y calentar al paciente en todos los lugares. Este calentamiento se puede hacer de forma activa con mantas, lavado
de cavidades corporales, lquidos calientes intravenosos31 y,
en casos extremos, recalentamiento extracorpreo32,33.
Coagulopata
Un 25-30% de los traumatismos graves tienen coagulopata
al ingreso34,35, sobre todo los pacientes con signos de hipoperfusin y un EB > 6 mmol/l36,37. Hay relacin entre gravedad lesional y coagulopata. Una puntuacin de 45-59 en el
ISS se asocia a una frecuencia del 50% de coagulopata. Los
TCE con GCS < 6 tienen coagulopata en un alto porcentaje
de casos38.
La muerte por hemorragia se puede producir en las primeras 6 h; por ello es fundamental conocer la fisiopatologa
de la coagulopata aguda traumtica, identificarla, diagnosticarla y tratarla precozmente. La coagulopata aguda traumtica es un estado hipocoagulable que se asocia con el
grado de hipocoagulacin al ingreso, la necesidad de transfusin masiva y la mortalidad7.
Fisiopatologa
La coagulopata aguda del traumatismo se consider consecuencia de la prdida de factores de coagulacin, hemates
y plaquetas por el sangrado masivo, y su dilucin, la hi-
pocalcemia, la acidosis y la hipotermia causada por la administracin de fluidos y concentrados de hemates39. Pero
es algo ms compleja, y se han propuesto, adems, otros
mecanismos como el traumatismo tisular, la hipoperfusin,
la anemia y la inflamacin40. La coagulopata tras la lesin
se produce de forma temprana, est presente cuando se
inicia el tratamiento y no est relacionada con el dficit
de los factores de la coagulacin, a cuya administracin es
resitente al principio. Esta coagulopata se va a amplificar
por la prdida, el consumo o la dilucin de los factores de la
coagulacin, de ah la importancia de un tratamiento precoz para corregirla41.
La descripcin clsica de coagulacin extrnseca e intrnseca ha sido desplazada por el concepto de coagulacin
basada en clulas. Este modelo define tres pasos, iniciacin, amplificacin y propagacin, y hace hincapi en el
papel crucial del factor tisular para lograr la hemostasia.
La coagulopata aguda traumtica se caracteriza por una
activacin inicial de la coagulacin mediada por el factor
tisular, seguida de una anticoagulacin sistmica y una hiperfibrinolisis42 (fig. 1).
Diagnstico
Las pruebas habituales de coagulacin, tiempo de protrombina (TP) y tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) son pruebas estticas y dbiles predictores de
la tendencia al sangrado. Slo valoran los primeros 20-60 s
de la formacin de los cogulos, un proceso que tarda 1530 min, y adems los resultados tardan 30-60 min.
Estas pruebas de laboratorio no pueden evaluar el efecto
de hipotermia, acidosis, hipocalcemia o anemia en la hemostasia, dado que la determinacin se realiza a pH normal
y a una temperatura de 37 C, y por ello no reflejan el
estado de coagulacin in vivo43. A mayor gravedad lesional,
ms alteracin de las pruebas de coagulacin, y se ha observado que un aumento del TP se asocia a una mortalidad
mayor44.
Segn las pruebas habituales de coagulacin, la coagulopata aguda traumtica se puede definir por45-47: TP
> 18 s, TTPA > 60 s, TP/TTPA > 1,5, INR > 1,5 y tiempo Quick
< 70%.
Debido a las limitaciones de las pruebas habituales de
coagulacin en el diagnstico y el tratamiento de la coagulopata aguda traumtica, han tomado importancia la
34
Lesin tisular
Hipotermia
Acidosis
Trauma e
isquemia
Hipoperfusin
Shock
Liberacin y exposicin
del factor tisular
Endotelio: liberacin
Activador tisular
Plasmingeno
Disminucin PAI-1
Endotelio: expresa
trombomodulina
Activacin de la trombina
Hiperfibrimolsis
Trombomodulina
forma complejos
con la trombina
Inhibicion de los
factores V y VIII
Anticoagulacin sistmica
Figura 1
Activacin de la
protena C
Inhibicin va extrnseca
de la coagulacin
35
Reanimacin hemosttica
Tambin se ha extendido de la vida militar a la civil. Se
basa en el tratamiento agresivo de la coagulopata mediante la administracin precoz de grandes cantidades de
hemoderivados incluso antes de obtener las pruebas de
laboratorio, como parte de un protocolo de transfusin
masiva, con reduccin de la administracin de cristaloides
para evitar la dilucin de los factores de la coagulacin,
la hipotermia y la acidosis. Esto puede ayudar a que los
pacientes lleguen a quirfano sin coagulopata y despus
a la UCC normovolmicos, calientes, sin acidosis y con mnimo edema, y en la mayora de los casos est ausente la
trada letal54.
El tratamiento precoz y agresivo de la coagulopata se
asocia a una mejora en la mortalidad75, por lo que es prioritario identificar a los pacientes con traumatismo grave y
alto riesgo de coagulopata a los que se debe aplicar un
tratamiento inmediato para controlar la trada mortal76.
Las recomendaciones habituales de sustitucin de hemoderivados de las prdidas sanguneas se basan en observaciones de pacientes con prdida controlada de sangre durante los procedimientos quirrgicos electivos53 y pueden
ser inadecuadas para pacientes con traumatismo grave y
hemorragia masiva.
36
Sobrecarga hdrica
Incompatibilidad de grupo
Temperatura < 35 C
Bacteriemias
Shock sptico
Traumatismo penetrante
Mecanismo de penetracin
Insuficiencia renal
Sndrome febril
pH < 7,25
Aumento de la mortalidad
Transfusin masiva
El protocolo clsico del Advanced Trauma Life Support53
(ATLS) recomienda la sustitucin inicial de la prdida de
sangre con cristaloides en una relacin 3:1, con posterior
administracin de plasma y plaquetas segn pruebas de laboratorio. Esta recomendacin puede ser suficiente en el
90-92% de los traumatismos graves77, pero no es vlido para
el 8-10% de ellos en los que aparece la trada letal78.
El shock hemorrgico y el desangramiento producen el
80% de las muertes en el quirfano y casi el 50% de las
muertes en las primeras 24 h75.
La existencia de protocolos de transfusin masiva debe
ser un componente fundamental en la asistencia hospitalaria al traumatismo grave con sangrado masivo. Los centros
que atienden a este tipo de pacientes desarrollan protocolos en los que se incluyen paquetes de transfusin masiva
que estn disponibles para ser usados casi de manera inmediata a la llegada del paciente, sin esperar a resultados de
pruebas de laboratorio que se suele tardar en obtener54.
La definicin ms utilizada de transfusin masiva es la
administracin de ms de 10 concentrados de hemates en
las primeras 24 h8, aunque hay otras79,80.
La existencia de protocolos de transfusin masiva con
una adecuada relacin entre sus componentes se asocia
a menor mortalidad del paciente con traumatismo grave,
menor retraso en el acceso a los hemoderivados y menor
consumo de estos en las horas posteriores81.
Los hemoderivados no estn exentos de complicaciones82
(tabla 4), por ello es muy importante identificar a los pacientes con traumatismo grave, candidatos a DCR y transfusin masiva. Para esa identificacin, la mayora de los autores tienen en cuenta variables anatmicas, fisiolgicas y de
laboratorio y el mecanismo de la lesin (tabla 5)83-85. Se ha
intentado desarrollar escalas de fcil realizacin para identificar al candidato a transfusin masiva, sin necesidad de
tener datos analticos. Nuez et al86 han publicado un algoritmo de identificacin del candidato a transfusin masiva,
el sistema de puntacin ABC, que identifica hasta el 85% de
los candidatos. Las variables son presin arterial sistlica
(PAS) < 90 mmHg, frecuencia cardaca (FC) > 120 lpm, traumatismo penetrante (mecanismo de penetracin) y lquido libre en la ecografa abdominal. El grupo de trabajo de
traumatismo alemn (GTR) ha publicado otro mtodo para
identificar al candidato a transfusin masiva, la puntuacin
TASH87 (trauma associated severe hemorrhage), que es ms
complejo, precisa ms tiempo para su realizacin, necesita
pruebas analticas y slo predice el 50% de los casos. Asignan una puntuacin a la hemoglobina (2-8 puntos), EB (1-4
puntos), la PAS (1-4 puntos), la FC (2 puntos), la presencia
de lquido libre abdominal en ecografa FAST (3 puntos),
fracturas abiertas y/o luxaciones de miembros (3 puntos),
fractura de pelvis con prdida sangunea (6 puntos) y sexo
masculino (1 punto). Con una puntacin de 15, el riesgo de
precisar transfusin masiva puede ser del 50%.
Otros estudios han puesto de manifiesto que la existencia de un protocolo de transfusin masiva guiado por r-TEG
ofrece una reduccin de los volmenes de transfusin, una
correccin de la coagulopata con ms eficiencia, aumento
de la supervivencia por menor hemorragia y una mejora en
los resultados debido a menor nmero de complicaciones
como SDRA o SDMO88.
Si bien parece claro que debe existir un protocolo de
transfusin masiva en los hospitales que reciben traumatismos graves, actualmente no hay consenso en cuanto a qu
proporcin de plasma, hemates y plaquetas infundir.
Plasma fresco
La administracin de plasma al traumatismo grave que sangra puede ayudar a prevenir y tratar la coagulopata por
hemorragia masiva.
Hay mltiples estudios retrospectivos en pacientes con
traumatismo grave que recibieron transfusin masiva, en
ambiente militar y civil, en los que una relacin entre plasma y hemates de 1:1 a 1:2 se asocia a menor mortalidad,
mejor correccin de la coagulopata, menor tasa de transfusiones y menor incidencia de SDMO tanto en traumatismos
cerrados como penetrantes; la relacin plasma-hemates es
un factor independiente de mortalidad76,89-91.
37
Relacin plasma/hemates
Borgman et al
Duchesne et al89
Maegele et al90
Sperry et al91
Gonzalez et al93
Dente et al94
Mitra et al96
Davenport et al97
Kashuk et al98
Magnotti et al99
Lier et al39
76
1:1,4
1:1
1:1
1:1,5
1:1
1:1
1:1,5-1:2,5
1:2
1:2
1:2
25-30 ml/kg
Se recomienda que mientras el paciente tenga coagulopata y est sangrando se debe mantener una hemoglobina
9-10 g/dl. Una vez controlado el sangrado, establecer como
lmite transfusional una hemoglobina de 7 g/dl, salvo en
pacientes con TCE, en quienes, a pesar de la falta de evidencia en cuanto al mejor nivel de hemoglobina, se recomienda un valor de 10 g/dl21.
La transfusin de hemates con ms de 14 das se asocia
a mayor tasa de complicaciones infecciosas, disfuncin inmunitaria, alteracin de la perfusin, SDMO y muerte en
adultos en estado crtico. Tambin parece aumentar la incidencia de TVP, y en adultos con traumatismo grave y TCE
no son capaces de mejorar la oxigenacin cerebral7,104. Por
todo ello, algunos autores recomiendan usar hemates frescos en los protocolos de transfusin masiva105.
Plaquetas
Aunque la mayora de los autores estn de acuerdo en la
necesidad de administracin temprana de plasma junto con
los hemates, hay cierto debate respecto al papel de las
plaquetas. Parece que no son tan bajas en las primeras fases del shock hemorrgico y puede ser apropiado ponerlas
despus del inicio de la reanimacin, tratando inicialmente
la trada mortal.
Los defensores de una relacin plasma-hemates-plaquetas de 1:1:1 dentro de un protocolo de transfusin masiva
lo justifican diciendo que las plaquetas son fciles de administrar, no necesitan descongelacin, se puede medir su
efecto, y empleando esta relacin se ha encontrado una
disminucin de la mortalidad7,42. Tambin se ha demostrado
relacin entre la trombocitopenia y la mortalidad de los
traumatismos graves que sangran106.
Otros autores cuestionan estos argumentos sealando que
no hay evidencia cientfica de que una relacin hematesplaquetas 1:1 mejore la mortalidad y que un recuento de
100.000 plaquetas parece un valor razonable51. Para otros,
una relacin 5:1 en la transfusin masiva se asocia a un
aumento de la supervivencia107.
Las guas europeas21 recomiendan transfundir plaquetas a
los pacientes con traumatismo grave que sangran y tienen
38
cifras de plaquetas < 100.000, justificndolo porque durante la hiperfibrinolisis que ocurre en la coagulopata aguda
del traumatismo se liberan productos de degradacin de la
fibrina que interfieren con la funcin plaquetaria. Una vez
controlado el sangrado, se deberan transfundir plaquetas
cuando sean < 50.000.
Calcio
El calcio es un elemento indispensable para la coagulacin,
para la contractilidad cardaca y vascular. La hipocalcemia
que aparece en el traumatismo grave que sangra se asocia
a un aumento de la mortalidad y puede ser consecuencia
de la hemodilucin, la administracin de grandes cantidades de coloides o el citrato de los hemoderivados. Se recomienda tener valores de calcio ionizado por encima de 0,9
mmol/l21.
Fibringeno
El fibringeno es fundamental para la formacin de la red de
fibrina y acta como ligando para los receptores de glucoprotena (GP) IIb/IIIa de la superficie de las plaquetas. El TP y
el TTPA se alteran cuando el fibringeno est por debajo de
1 g/l. La concentracin de fibringeno es la primera en disminuir en la hemorragia grave, y se recomienda mantenerla
> 150 mg/dl o incluso > 200 mg/dl si se han administrado
coloides. Se recomienda administrar fibringeno en forma de
concentrado a dosis de 3-4 g de fibringeno o crioprecipitado
(rico en en factores VIII, XIII, V, de von Willebrand, fibronectina y fibringeno) a dosis de 50 mg/kg de peso21.
Cuatro unidades de plasma contienen 1,5 g de fibringeno y 10 unidades de plaquetas contienen 300 mg de fibringeno. Por ello la determinacin de la concentracin de
fibringeno despus de la transfusin masiva puede evitar
el uso innecesario de fibringeno o crioprecipitado51.
No hay datos suficientes que apoyen el uso preventivo en
pacientes con traumatismo grave y riesgo de coagulopata.
En un estudio retrospectivo de pacientes con traumatismo
grave en combate, una alta relacin hemates/fibringeno
se asoci a menor mortalidad108.
Complejo protrombnico
Contiene factor II, VII, IX y X, su experiencia en hemorragia
masiva es muy escasa y su uso se reserva para revertir la anticoagulacin de los dicumarnicos a dosis de 25-30 UI/kg21.
cido tranexmico
La hiperfibrinolisis en el traumatismo grave es ms frecuente de lo que se supone y su intensidad se relaciona con
la gravedad de la lesin; la TEG es el mejor mtodo para
diagnosticarla. Es ms frecuente en pacientes con traumatismo torcico, abdominal, pelviano o TCE109. En el estudio
CRASH 2110, el cido tranexmico, inhibidor de la plasmina
y del plasmingeno, redujo la mortalidad general y la mortalidad por hemorragia.
En las guas europeas aparece con un grado de recomendacin 2C y se recomienda utilizar a razn de 10-15 mg/kg
como dosis de carga, seguido de una infusin continua (tiene vida media corta) de 1-5 mg/kg/h21. Se precisar ajuste
de dosis en caso de insuficiencia renal por acumulacin. El
manejo adecuado del cido tranexmico (indicaciones, dosis y duracin) se debe realizar mediante el uso de la TEG.
Conclusiones
Los pacientes civiles que sufren un traumatismo grave tienen alta mortalidad y la reanimacin de control de daos
puede ser el tratamiento ptimo para los pacientes ms
graves. Sera recomendable la realizacin de reuniones y
protocolos consensuados de atencin al traumatismo grave
por los equipos de medicina prehospitalaria y hospitalaria
buscando que la reanimacin de control de daos se realice
desde que se recoge al paciente en el lugar del accidente y
se contine posteriormente en el centro sanitario. La evidencia en aumento hace recomendable que los centros que
reciben a politraumatizados graves dispongan de un equipo
de atencin para ellos, junto con un protocolo bien definido
que permita identificar al candidato a recibir reanimacin
de control de daos, y por tanto HAP, reanimacin hemosttica y ciruga de control de daos.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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