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Facultad de Estomatologa.
Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana
oportunistas.1,6,11-14
Candida crece mejor en superficies hmedas y templadas, por lo que es
causa frecuente de vaginitis, dermatitis del paal y muguet bucal.12
Para Arendorf, Menditi y Valentini, citados por Ceballos8 la Candida est
presente en la economa bucal en el 40 % de la poblacin, mientras que
para este ltimo solo est presente en el 7 % de la poblacin normal. Por
otra parte, Burket14 plantea que en la boca del portador sano, este
microorganismo es escaso (menos de 200 clulas mL de saliva) y que su
frecuencia vara segn la poblacin estudiada.
Kurnatowski y Kurnatowska15 encontraron infeccin fngica en 2/3 de los
pacientes estudiados; la C. albicansfue la especie ms comn encontrada
(86 casos de 167).
En relacin con el VIH (SIDA), los reportes de los diferentes autores son
diversos. En Cuba, un estudio de 211 autopsias de pacientes con infeccin
VIH realizadas en un perodo de 10 aos, demostr una frecuencia de
micosis invasivas del 44,1 %. La candidiasis en segundo orden de frecuencia
con 31,1 %, con un predominio de las manifestaciones orofarngeas.
La candidiasis orofarngea es el prototipo de la infeccin por Candida en los
pacientes infectados por el VIH. Su incidencia vara del 62 % en pacientes
seropositivos al VIH hasta el 95 % en pacientes con SIDA.6
C. albicans fue el patgeno ms frecuentemente encontrado tanto sola (62
%) como en combinacin con otras especies de Candida (31 %) en un
estudio realizado por Saag y otros,16 en una serie de 74 pacientes VIH
positivos, en EE.UU; Patton y otros,17 en ese mismo pas, comunicaron una
prevalencia del 20 % de CMB en 238 pacientes adultos infectados. Tsang y
Samanarayake,18 reportaron una frecuencia de aparicin del 6,9 %,
especficamente de candidiasis eritematosa.
Otros autores citados por Santana2 indican: 88 % de CMB en 103 pacientes
con SIDA en EE.UU.; 91 % en 73 pacientes, en ese mismo pas; 53 % en 50
pacientes en Francia y 43 % en 59 pacientes en Tanzania.
Patogenia
Candida tiene numerosas molculas en su superficie responsables de su
adherencia a los tejidos del husped, entre las que se encuentran: 1. Un
receptor homlogo de la integrina humana CR 3, que se une con los grupos
argininaglicina-cido asprtico (RGD) de C3bi, fibringeno, fibronectina y
laminina; 2. Una lectina que se une con los azcares de las clulas
epiteliales, y 3. Protenas con manosa que se unen con las molculas
similares a lectina de las clulas epiteliales. Otros factores de virulencia son
una aspartilproteinasa, que participa en la invasin tisular al degradar las
protenas de la matriz extracelular, y una adenosina secretada que bloquea
la produccin de radicales de O2 en los neutrfilos y su degranulacin.
Finalmente, la transicin de formas levaduriformes a hifas es importante
para la virulencia del hongo, ya que parece que las hifas brotan fuera de las
clulas, que las absorben.7,12
Etiologa
El agente causal de la moniliasis o candidiasis es la C. albicans, aunque
otros hongos de la especie pueden ser tambin patgenos para el
hombre.5 Para que este hongo se convierta en patgeno de la cavidad bucal
tienen que coincidir una serie de factores tanto sistmicos como locales que
se ofrecen a continuacin segn los criterios de los diferentes autores.
Segn Budtz-Jorgersen citado por Ceballos:8
- Factores sistmicos
- Factores locales
Corticoides.
Tabaco fumado.
Segn Ceccotti:1
- Factores generales
Diabetes o prediabetes.
Leucemias.
Linfomas.
Cnceres diseminados.
Obesidad.
- Factores locales
Xerostoma.
Sialorrea (comisural).
Grandes fumadores.
Falta de higiene
Xerostoma.
El recin nacido no tiene muy desarrollada su flora bucal, lo cual unido con
una disminucin de la produccin de saliva, hace que sean factores que
predispongan al desarrollo de la candidiasis.8 Woodruf y Hesseltine, citados
por Burket,14 observaron que el riesgo de muguet era 35 veces mayor en
hijos de mujeres con moniliasis vaginal que en nios cuyas madres no
estaban infectadas. Otros autores citados por l no encontraron aumento de
la frecuencia entre lactantes en contacto con otros lactantes infectados.
En el anciano hay tambin una disminucin fisiolgica de la produccin
salival, unido a una serie de condiciones que favorecen la aparicin de este
hongo, como son: la prdida de la dimensin vertical por el desgaste de sus
dientes naturales o por la abrasin de los artificiales, as como su prdida,
que facilita un babeo comisural y una retencin salival, excelente caldo de
cultivo de los hongos.8 Segn Lockhart y otros,19 la colonizacin de la
cavidad bucal por Candida se incrementa en los ancianos por la mayor
predisposicin en el uso de prtesis, lo cual se incrementa tambin en los
pacientes de edad avanzada.
Se ha achacado al medio azucarado del diabtico el crecimiento de Candida.
Ahora bien, los resultados no avalan esta teora, ya que la proporcin de
positividades en cultivos a la Candida en sujetos diabticos presenta pocas
diferencias con la poblacin control.8,20,21 No obstante, en un estudio
realizado por Willis y otros,22 con 414 pacientes diabticos insulinodependientes, se encontr que el 77 % de estos pacientes presentaban
especies de Candida en su cavidad bucal; la C. albicans fue la especie
aislada con ms frecuencia y la candidiasis eritematosa la forma clnica ms
comn de presentacin. Guggenheimer y otros,23 encontraron un mayor
nmero de manifestaciones clnicas de candidiasis en pacientes insulinodependientes (15,1 %) con respecto a pacientes no diabticos (3 %).
El embarazo predispone a unos cambios hormonales que favorecen el
desarrollo de estos microorganismos.8
Las leucemias, especialmente las formas agudas, por la baja de defensas
que presentan, favorecen el desarrollo de la Candida.8 De igual forma
ocurre en el SIDA, infeccin viral que causa inmunodeficiencia. Las
infecciones por Candida de la cavidad bucal y del esfago son las 2
manifestaciones clnicas ms frecuentes de candidiasis en los pacientes
infectados por el VIH. En las personas infectadas por este virus pero
asintomticas, la candidiasis oral es un signo de descompensacin
inmunitaria que suele anunciar la transicin hacia el
SIDA.1,8,12,24,25 Existen reportes de Vzquez26 que plantean que la
Sndrome candidisico-endocrino.
Queilitis angular.
Candidiasis crnicas.
- Candidiasis bucal atrfica crnica.
Queilitis angular.
Pseudomembranosa.
Eritematosa.
2. Forma crnica.
Pseudomembranosa.
Eritematosa.
Leucoplasia-candidiasis (Plake-like).
Forma nodular.
Queilitis angular.
Cuadro clnico
Esta enfermedad se puede manifestar de diferentes formas. As, cuando se
inspecciona la mucosa bucal, los signos principales sern el eritema y los
depsitos blanquecinos. A veces podemos encontrar fisuraciones o queilitis
asociadas.
La sintomatologa asociada es variable y generalmente mnima, desde
asintomtica hasta cuadros de disgeusia, ardor o quemazn de variada
intensidad.7,10
Se considera forma aguda aquella lesin de corta duracin y que
desaparece con tratamiento. Distinguen dentro de este grupo 2 formas, una
pseudomembranosa (muguet) y una forma eritematosa (lengua dolorosa
antibitica); como forma crnica las de larga evolucin.
Como formas asociadas a candidiasis se consideran una serie de cuadros
clnicos en los que adems de la candidiasis hay asociados otros factores
como infecciones bacterianas, etc. Sin hacer distincin entre formas agudas
y formas crnicas, la variedad pseudomembranosa es aquella formada por
pequeos acmulos de color blanquecino amarillento que se desprenden
por el raspado, dejando una superficie enrojecida sobre la mucosa; como
forma eritematosa, aquella que cursa con zonas enrojecidas primarias o por
la eliminacin de la capa pseudomembranosa; como leucoplasia-candidiasis
aquella que cursa con placas blanquecinas que no se desprenden por el
raspado y que pueden ser causadas por una sobreinfeccin de una placa de
leucoplasia, o una candidiasis crnica que ha evolucionado hacia ella. La
Diabetes mellitus.
Falta de higiene.
Derivados imidazlicos
Derivados triazlicos
Son frmacos potentes, pero caros. Un estudio reciente aboga por la utilidad
de productos ms clsicos y reservar los ms nuevos para casos ms
comprometidos o pacientes inmunodeprimidos.7
Desde la introduccin de los azoles orales han aumentado las evidencias de
la resistencia que desarrolla la C. albicans a ellos, particularmente al
fluconazol. Por ello, para minimizar el riesgo de la resistencia, la terapia
Tableta vaginal (100 000 U.I 3 a 4 veces al da) hasta una semana
poslesiones, o
10 mL (2 cucharadas), o
Nistatina o miconazol, ms
Muguet en nios:
3 mg al da en el fluconazol.
3. Eritematosa aguda.
5. Queilitis.
7. Hiperplasia crnica.
Dejar el tabaco y practicar una buena higiene bucal.
Miconazol o nistatina, ms
Schaller y otros,36 han realizado estudios que han dado a conocer que en la
prevencin y tratamiento de la candidiasis una importante alternativa es la
inhibicin de la enzima Sap (secreted aspartyl proteinase), la cual se haya
implicada en las infecciones por hongos oportunistas como la C. albicans.