Exploración Física y Pruebas Clínicas para Patología de Codo

6/3/2016
Exploracinfsicaypruebasclnicasparapatologadecodo.ArtculodeFisioterapia
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INICIO/ARTCULOSDEFISIOTERAPIA/EXPLORACINFSICAYPRUEBASCLNICASPARAPATOLOGADECODO.
Exploracinfsicaypruebasclnicas
parapatologadecodo.
AUTOR: EFISIOTERAPIA
FECHA: 09MAY2011
Megusta
249
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IgnacioGonzlezGmez.FisioterapeutayDUE.Col.n136COFCV.
http://www.efisioterapia.net/articulos/exploracionfisicaypruebasclinicaspatologiacodo
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EXPLORACINFSICAYPRUEBASCLNICASPARAPATOLOGADECODO.
PHYSICALEXPLORATIONANDCLINICALTESTSFORELBOWPATHOLOGY.
RESUMEN
Elcodoesunareginquecondemasiadafrecuenciaseexploramalporlosfisioterapeutasporunafalta
deatencinaldetalle.steposicionayestabilizalamanoenelespacioyestecompromisodeestabilidad
delmiembrosuperiorylapotenciacindelasposibilidadesdelafuncinprensildelamanopuedenhacer
vulnerablealcodoalasobrecargayaltraumatismo.
Tendremosencuentaparasuvaloracinaspectoscomolaedad,elsexo,laprofesinyotrotipode
actividadesquedesarrolleelpacientedemodoespecfico,ahondandoencuestionesbsicascomoel
conocimientodeliniciodelossntomasdolorosos,sulocalizacineirradiacin,elcarcteryposibles
factoresdesencadenantes.
Seharealizadounarevisinbibliogrficautilizandodiversasfuentesdeinformacincomolabasede
datosMEDLINE,loscatlogosdelaBibliotecaPblicadeAlicanteydelasUniversidadesdeAlicante,
MiguelHernndezdeElcheyUCAMyloscatlogosdelasrevistasdeFisioterapia,FisioterapiayCalidad
deVidayMediCyclops.
Lapresenciadedolorydelalimitacindolorosadelmovimientoenlaarticulacindelcodopuedetener
variascausas.Apartelaexploracinclnica,existeunaseriedepruebasfuncionalesquepermiten
elaborarundiagnsticoexactoyesteestudioofreceunarevisindelaspruebasmsutilizadasy
reflejadasenlaliteratura.
PALABRASCLAVE:codo,exploracinfsica,pruebasclnicas.
ABSTRACT
Theelbowisaregionthattoooftenisexploredindetailbadlybyphysiotherapistsbyalackofattention.
Thisonepositionsandstabilizesthehandinthespaceandthiscommitmentofstabilityofthesuperior
memberandtheinvolutionofthepossibilitiesoftheprehensiblefunctionofthehandcanmakevulnerable
totheelbowtotheoverloadandthetraumatism.
Wewillconsiderforitsvaluationaspectsliketheage,sex,theprofessionandanothertypeofactivities
thatthepatientofspecificwaydevelops,goingdeepinbasicquestionsliketheknowledgeofthe
beginningofthepainfulsymptoms,itslocationandirradiation,thecharacterandpossibleleadingfactors.
AbibliographicalrevisionhasbeenmadeusingdiversesourcesofintelligenceasthedatabaseMEDLINE,
thecataloguesofthePublicLibraryofAlicanteandtheUniversitiesofAlicante,MiguelHernandezofElche
andUCAMandthecataloguesofthemagazinesofFisioterapia,FisioterapiayCalidaddeVidaand
MediCyclops.
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Thepresenceofpainandthepainfullimitationofthemovementinthejointoftheelbowcanhaveseveral
causes.Separatetheclinicalexploration,existsaseriesoffunctionalteststhattheyallowtoelaboratean
exactdiagnosisandthisstudyoffersarevisionoftheusedandreflectedtestsmoreinLiterature.
KEYWORDS:elbow,physicalexploration,clinictests.
INTRODUCCIN
Elcodoesunareginquecondemasiadafrecuenciaseexploramalporlosfisioterapeutasporunafalta
deatencinaldetalle(1).Eslaarticulacinpivotedelmiembrosuperiorsituadoentreelhombroyla
mueca,posicionayestabiliza(2,3)lamanoenelespacioyelserhumanopuedellevarselosalimentos
hastalaboca(4),actacomopivotedelapalancadelantebrazoyconstituyeunaarticulacindesostn
enlospacientesminusvlidosdelosmiembrosinferiores(2).
Estecompromisodeestabilidaddelmiembrosuperiorylapotenciacindelasposibilidadesdelafuncin
prensildelamanopuedenhacervulnerablealcodoalasobrecargayaltraumatismo,siendoestos
factoreslasrazonesmsfrecuentesdeldolorrelacionadoconelmovimientoydisfuncindeste(1).
Tendremosencuentaparasuvaloracinaspectoscomolaedad,elsexo,laprofesinyotrotipode
actividadesquedesarrolleelpacientedemodoespecfico,ahondandoencuestionesbsicascomoel
conocimientodeliniciodelossntomasdolorosos,sulocalizacineirradiacin,elcarcteryposibles
factoresdesencadenantes(5).
Elpacientepuedequejarseenlaexploracindequelecodoestrgidoyproduceincapacidadpara
doblarse,estirarseoretorcerseporcompleto(disfuncinarticular)opuedereferirdoloroardorenel
codo,especialmentecuandopermanecesentadoduranteperiodoslargosocuandosetumbaenlacama
(mecanismosdedolorreferidoodedolorradicular)(1).
Siestndaadaslasestructurasneuromusculoesquelticasdelcodo,elpacienteasociarrpidamente
lossntomasconactividadestalescomoasirobjetosfirmemente,onosercapazdeenderezarelcodo
completamenteporeldolorylarigidez,odespertarseporlasmaanasyencontrarquesenecesitan
variosmovimientosdelcodoparaeliminarlarigidez.Sieldolordelcodotienesuorigenenlasestructuras
queestnlejosdelcodoosedebeamecanismosqueestnmenosinfluenciadosporelmovimiento,el
pacienteasociarmenoseldolordelcodoconactividadesfuncionalesobviasdelaregin.El
empeoramientodelossntomasdependermsdelahoradelda(porlamaana,porlatardeoporla
noche),odeotrosfactores,comolarigidezprolongadaoloscambiosdetemperatura(1).
Lapresenciadedolorydelalimitacindolorosadelmovimientoenlaarticulacindelcodopuedetener
variascausas.Apartelaexploracinclnica,existeunaseriedepruebasfuncionalesquepermiten
elaborarundiagnsticoexacto.Sedebeprestarespecialatencinalaposicindelcodo.Siseproduce
underramearticularounprocesoartrsicooartrtico,elcodoadoptaunaposicindeligeraflexin.El
aumentodelasinovial,losderramesarticulares,lastumefacciones,lascontracturasyespecialmentela
bursitisdelolcranonsepuedenobservarypalparclaramentepordetrsdelaapfisisdelolcranon.La
artrosistambinesindicativodecirqueconducealaaparicinderuidos(frutoderoces)audiblesy
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palpables(5).
Eldolorprolongadopuedeproducirunaciertaproteccintantovoluntariacomoinvoluntariafrenteala
movilidaddelcodo,loqueconeltiempoconduceacontracturadelacpsuladelcodoyenalgunoscasos
delmsculobraquial.Estemecanismodeldolorhasidopropuestocomounaposibleexplicacinparala
rigidezquesedesarrollatrasuntraumatismodelcodorelativamentebanal(6).
Elcodoes,anatmicamenteyfisiolgicamente,unpuntodeuninextensodelainformacinneural
desdevariosorgenes.Elnervioradialesvulnerableenelcodo,yaquepasasobrelacabezadelradioy
despusprofundizaeneltnelsupinador.Elnerviocubitalestambinvulnerableenelcodo(1,6),yaque
pasaatravsdeltabiqueintermuscularduroysehacesuperficialpordetrsdelepicndilomedio,yel
nerviomedialsehacesensiblealpasarcercadelbordedurodeltendndelbcepsydespuspasaa
travsdelpronadorredondo(1).
Untrastornodelacolumnavertebralcervical(1,5),enlacolumnavertebraltorcicaylascostillas(1)
puedenocasionar,endiversascircunstancias,dolorenlaarticulacindelcodo,porloquedebernser
debidamenteexploradas.
Laestabilidaddelaarticulacindelcodoestgarantizadaporlosligamentoscolateralescubitalyradial.
Lainestabilidadpuedeobjetivarsemediantediferentespruebasexploratoriasyhayestudiosque
demuestranloefectivasquestaspuedenser(7).
Losobjetivosquenosplantearemosserndeterminarquaspectossonimportantesalahoraderealizar
unabuenaevaluacindecodoyquconsideracionestendremosquetenerencuentaenelestudiodesu
patologaquenospuedaninfluirdirectamenteensta.Astantearemoslassiguientescuestiones:
1. Conocerlafrecuenciadelaslesionesosteopticasdelcodoaniveldemiembrosuperior.
2. Quaspectosbsicostendremosencuentaparasucorrectavaloracin.
3. Determinarsiexistenotraszonasquedebandeserexploradasporquepuedaninfluirenprovocar
undolorreferidoenlaarticulacinenestudio.
4. Conocerlascaractersticasdeldolorparaorientarnossobrelaposibleestructuralesionada.
5. Determinarporquseproducendichaslesiones.
6. Conocerlaspruebasfuncionalesmsrelevantesdelcodo.
MATERIALYMTODOS
Seharealizadounarevisinbibliogrficautilizandodiversasfuentesdeinformacin:
a.BasededatosMEDLINE(www.ncbi.ulm.nih.gov/pubmed),dondeutilizandoloslmiteshumans,english
andspanishylosdescriptoreselbow&physicalexplorationyelbow&clinictest,seencontraron25
referencias.
b.CatlogobibliotecariodelaBibliotecaPblicadeAlicanteydelasUniversidadesdeAlicante,Miguel
HernndezdeElche(CampusdeSanJuan)yUCAMutilizandoparalabsquedalaspalabrasclave
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fisioterapia,osteopataycodo,obteniendograncantidaddereferenciasparaeltrabajo.
c.CatlogodelasrevistasdeFisioterapia(www.doyma.es/ft),FisioterapiayCalidaddeViday
MediCyclops.
Traslalecturadelcontenidodelosartculosyloslibroshalladosseescogieronaquellosquemsutilidad
representabanparaelobjetivodeltrabajo,especialmentelosquecontenaninformacinsobrela
exploracinopruebasclnicasparalaarticulacinenestudio.Todaslasimgenespresentesenelmismo
sehanrealizadoexpresamenteparasteconunacmaradigital,exceptuandolasfiguras1y2,quese
reflejanenelapartadodebibliografacorrespondiente.
FISIOLOGAARTICULAR(8)
Elcodoesunaarticulacinanatmicamentesimple,representaunasolaarticulacinpuesnohayms
queunasolacavidadarticular(4),peroesmecnicamentecompuesta,dondediferenciaremostres
articulacionesquecompartenunacpsulacomn(8):
1.Laarticulacinhmerocubital:
Laarticulacinhmerocubital(artic.humeroulnaris)esunaarticulacinsellardedosejes(sellar
inalterado).Laparteensanchadaproximaldelcbitorodea,consucarillaarticularcncavasemicircular
(incisuratroclearis),lacaraarticularconvexadelhmero(trochleahumeri).Lacaracncavadelcbito
tieneunaguaqueseajustaalaranuradelacarillaconvexadelhmero.Estaarticulacinesconmucho
laquetieneunencajeseomsimportante.Sussuperficiesarticularessecorrespondencasi
perfectamenteypresentaunalaxitudarticularbastantegrande.Sunicatonicidadesunatonicidadde
suspensinnohaycoaptacindesuperficies.Lamantienenesencialmentesusligamentoslaterales,pero
estalaxitudesunanecesidadfisiolgica(9).Eljuegoarticularpermitealapronosupinacindiversos
ejesquenorotacinquenotendraconunaarticulacindemasiadoestricta.
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fig.1Huesosdelaarticulacindelcododerecho(12)
Latrcleahumeralformaunngulolateralagudoconelejelongitudinaldelhmero,estoblicuahacia
afuera(9).Porello,elejetransversaldelhmeroesalgooblicuoconrespectoasuejelongitudinal,loque
producelaposicindevalgodelantebrazo,conunnguloquepuedevariarentre5y1520(10,11).
2.Laarticulacinhmeroradial:
Laarticulacinhmeroradial(artic.hmeroradial)pertenecedesdeelpuntodevistaanatmicoalcodo,
perodesdeelfuncionalalantebrazo.Esunaarticulacinesferoideadetresejes(ovoideinalterado).La
parteproximaldelaarticulacineslacabezaconvexadelhmero(capitulumhumeri)ylapartedistalest
formadaporlacarillasuperiorcncavadelacabezadelradio.
3.Laarticulacinradiocubitalproximal:
Laarticulacinradiocubitalproximal(artic.radioulnarisproximalis)pertenecefuncionalmenteal
antebrazo.Esunaarticulacintrocleardedosejes(ovoidealterado).Lacabezaconvexadelradiose
deslizaenlacavidadsigmoideamenordelcbito,queescncava.
Ligamentos:
Ligamentocolateralcubital.
Ligamentoanulardelradio:enformadeembudo,conestrechamientodistal,sloestfijadoenel
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cbitoparagarantizarundeslizamientolibredelacabezadelradio.
Ligamentocolateraldelradio.
fig.2Ligamentosdelaarticulacindelcododerecho(12)
Movimientosseosyejes:
FlexinExtensin:Articulacinhmerocubital(1,4,8,9,13)yarticulacinhmeroradial(8):alrededorde
unejetransversal(mediolateral)atravsdelatrcleadelhmero.
Algunosautoresopinanquelaarticulacinhmeroradialnointervieneenlaflexoextensin,yaquela
cpularadialpuededeslizarsesobreelcndilohumeralperolasdossuperficiesarticularesslotienenun
dbilcontactoincompletoenlosmovimientosextremos(9).Paraestosautoreslaarticulacinhmero
cubitaleslaarticulacindelaflexoextensinporexcelencia.
Elolcranondelosniosydemuchasmujeresesmspequeo,porloqueexisteunahiperextensin
fisiolgicaentre5y15.
AbduccinAduccinpasiva:alrededordeunejesagital(anteroposterior)quepasaporlaparte
proximaldelcbito.Esunmovimientofundamentalmentedejuegoarticulardelaarticulacin
hmerocubitalquecuandoseencuentradisfuncionalreduceelrecorridodeflexoextensin(13).
Conelcodoenextensinmxima(posicindebloqueo),nosepuedeabducirniaducirel
antebrazo.Lalaxitudfisiolgicadelcododacomoresultadoestosmicromovimientosqueson
perceptiblesaniveldelolcranon(9).Elmovimientodeabduccinomovimientosdevalgusesun
movimientodistaldelradioenrelacinconelcbitoynotamoscomoelolcranonsedirigehacia
adentroyeldeaduccinovarusesunmovimientoproximaldelradioenrelacinconelcbitoyel
olcranonsedirigehaciafuera.
PronoSupinacin:Enlaarticulacinradiocubitalsuperior(4,8,9)elmovimientoprincipalesla
rotacindelacabezaradialenelanilloosteofibrosoconstituidoporlapequeacavidadsigmoidea
yelligamentoanular.Elradiogiraalrededordelcbito,quepermaneceprcticamenteinmvil.Esto
produceunatorsinenelantebrazo,lapronacinylasupinacin.Elejeoblicuodemovimiento
pasaporelantebrazo,atravsdelacabezadelradioydelcbito.Lalaxitudarticularpermitelas
rotacionesaxialesdelcbitosobresuejelongitudinal,rotacionesqueacompaanyarmonizanlos
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movimientosdepronosupinacin.Enlarotacininternaquecompletalapronacin,elolcranon
vahaciaadentro,enlarotacinexternaquecompletalasupinacinelolcranonvahaciafuera(9).
Existendiversosejesposibles.Apoyandosucesivamenteelextremodeundedocontraunplano
vertical,sepercibequecadadedopudeseruneje.Estaposibilidadestdadaporesosmicro
movimientosdeabduccinadduccinyderotacindelaarticulacinhmerocubitalantes
mencionados.
Otrosautoresafirmanquelaarticulacinhmeroradialtambinparticipaenlaejecucindeeste
movimiento(13)olaradioanular(1)combinandoambassuaccinconlaradiocubitalsuperior,peroson
losmenos.
Teniendoencuentalaformaovaldelacabezaradialyladisposicinoblicuadelradioconrespectoal
cbito,sedistinguenenlapronacindosmovimientossecundarios.Elejederotacinradialsedesplaza
haciafuera(ovalidad),loquepermiteelpasodelatuberosidadbicipitalentreelradioyelcbito.Ms
importantessonlosdeslizamientosdelacabezaradialhaciadelanteyhaciaatrsparanosotros.Enla
pronacinforzada,lacabezaradialseanteriorizaacompaandolarotacininternadelcbito.Enla
supinacinforzada,seposteriorizaacompaandolarotacinexternadelcbito(9).Paraotrosautores
estosmovimientossonalcontrario(pronacinRIdeslizamientodorsalysupinacinREdeslizamiento
ventral)(8,10,13,14).
Movimientoarticular(deslizamiento):
Articulacinhmeroradial:reglacncava.
Articulacinradiocubitalproximal:reglaconvexa.
Planodetratamiento:
Enalcarillaarticularcncavadelradioodelcbito.
Posicincero:
Articulacinhmeroradial:todoelbrazoestenelplanofrontalconelcodoenextensin(en
valgo)yelantebrazoensupinacinmxima.
Articulacinradiocubitalproximal:elbrazoestparaleloalcuerpo,elcodoenflexinde90,la
muecaenposicinceroylamanoenelplanosagital.
Posicindereposo:
Articulacinhmerocubital:70deflexin(y10desupinacindeantebrazo).
Articulacinhmeroradial:extensinmxima(ysupinacinmximadelantebrazo).
Articulacinradiocubitalproximal:35desupinaciny70deflexindelcodo.
Posicindebloqueo:
Articulacinhmerocubital:extensinmxima(ysupinacindelantebrazo).
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Articulacinhmeroradial:90deflexin(y5desupinacindelantebrazo).
Articulacinradiocubitalproximal:supinacinmximaypronacinmxima.
Patrncapsular:
Flexinextensin:unalimitacinde90enlaflexinserelacionaconunalimitacindetansolo10
enlaextensin.
Sloexisteunalimitacinsimilarparalapronacinsilaflexinylaextensindelcodoestmuy
limitadas.
Funcinmuscular(9):
Todaslaactividadesdelavidadiariaserealizanconlaparticipacindelaarticulacinenestudioydela
delhombro,utilizandoelllamadocododelhombro(conelbcepsytrceps),oconlamano,utilizandoel
denominadocododemano(musculaturaepicondleayepitroclear).Elcododemanoseorganiza
alrededordelafuncindelosmsculosepicondleos(extensindelamuecaydelosdedos,inclinacin
radial)yepitrocleares(flexindelamuecaydelosdedos,inclinacincubital).Losgestosdefinezade
estecodoutilizanlaextensinysupinacinenelmovimientodedarylaflexinypronacinenel
movimientodetraerhaciasmismo.Elcododemanorepresentalafinezaylarelacin,elcontroldel
movimientoesdistal.Elcododehombroseorganizaalrededordelacontraccinsinrgicadelbcepsy
deltrceps.Los
gestosdefuerzadeestecodoutilizanlaextensinypronacinparaempujarylaflexinysupinacin
paraarrastrar.Elcontroldelmovimientoesprximodistalconparticipacinimportantedelhombro.Estos
movimientosseorganizanalrededordelacontraccinsinrgicaenparadojadeLombarddelosmsculos
poliarticulares,bcepsytrceps.Estosdosmsculossonantagonistasaniveldelhombroydelcodo.En
losmovimientosdefuerza,estasdosarticulacionessemuevenensentidoopuesto,manteniendoaslos
dosmsculosentrayectomedio.Enreposoeltonodelosflexoresposicionaelcodoalrededorde2025
deflexiny15depronacin(2).
FlexinExtensin:Laextensinllevalamanohaciaelobjetoaagarrarylaflexinacompaaeste
movimientohaciaelcuerpo.
Lamusculaturatnicadelbrazoesrelativamentesimpledeconsiderar.Slocomportaunmsculo
realmentetnico:elbraquialanterior.Essuspensordelantebrazosobreelbrazo.Enposicinde
descanso,conelbrazocolgandoalolargodelcuerpo,elcodoestenligeraflexin.Sucontextura
anatmicaestpicadesufuncindesuspensor.
Laflexindelantebrazosobreelbrazoesunasinergia.Estformadapordosflexores:elbcepsbraquial
yelpronadorredondo.Esunasinergiamuyimportanteenlacomprensindelaprensin.Elbcepsesel
msculoprincipaldelaestaflexin,perosuaccinesbastanteespecial.Existendosparmetrosde
movimientoquenosonsimultneos.Antesdeflexionarelantebrazo,elbcepsloconduceensupinacin.
Encuantoalpronadorredondo,esantetodopronadorysuparmetrodeflexinesbastantemnimo.
Antesdeflexionarelantebrazo,loconduceenpronacin.
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Aestafisiologadeflexin,debemosaadirunmsculo,elsupinadorlargo,queperteneceaunafuncin
especialdelantebrazo:lafijacindelaposicin.Noesunafisiologaesttica,puesesvoluntariay
consciente.Vamosaencontrarlaaniveldelapronosupinacin.Laprensinesunafuncintotalmente
fsica.
Elsupinadorlargosepresentacomoflexordelcodo,alserinexistentesuaccinsupinadora.Su
verdaderafisiologanoconsisteenhacerunaflexindecodo,sinoenmantenerla,noesunsupinador
tnico,esunmsculodinmicoquetrabajaenesttico.Esmuyimportanteenlosgestosprofesionalesy
enelagarreenlasherramientasdetecleo.
Eltrcepsbraquial,extensordelantebrazosobreelbrazo,estformandoportrescabezas,lacabeza
largaylosdosvastos.stosrealizanlaextensindelantebrazosobreelbrazo,yascomoenel
cudricepscrural,elvastointernoterminasoloestaextensin.
Elancneoocupaunlugaraparteenlafisiologadelcodo.Esunmsculopequeo,triangular,defibras
muycortas.Esevidentementeunmsculotnicoquecontrolaelvalgusyelvarusdelaarticulacin
humerocubitalylasrotacionesaxialesdelcbito.Lasfibrassuperiorestransversalessetensanenlo
movimientosdevalgusdeantebrazoylasrotacionesexternasdelcbitosusfibrasinferioresoblicuasse
tensanenlosmovimientosdevarusylasrotacionesinternas.Elancneoesunligamentoactivo.
Pronacinsupinacin:Estosmovimientosestndestinadosaorientarlamuecaylamano.Completan
losmovimientosderotacionesdelaescpulahumeral.Sesuelenmedirconelcodoa90yelbrazo
pagadoalcuerpo.Lasupinacinserealizacuandolapalmadelamanomirahaciaarriba,elpulgarhacia
fuerayelradioyelcbitoestparalelos.Lapronacineselmovimientoinverso,pivotandoelextremo
inferiordelradiohaciaadelantealrededordelaestiloidescubital.Laamplitudtotalestcercanaa180.
Lapronosupinacinresultadelasposibilidadesconjugadasdelasdosarticulacionesradiocubitales
superioreinferior.Comoenlaflexinyextensin,lamusculaturapronosupinadoracubredosfunciones:
laorientacindelamuecaydelamanoylafijacindelaposicin.Cuandolapronosupinacinesla
nicaafectada,elcodoestbloqueadoensuposicinfuncional:elbcepseselsupinadoryelpronador
redondoelpronador.Elmantenimientodelaposicindelamuecaydelamanoesnecesarioentodos
losgestosdelavidacotidiana,especialmenteenlosgestosprofesionales.Dadoqueenelmiembro
superiortodosestosgestossonvoluntarios,inclusolosdelosmovimientosautomticos,nosepuede
hablardetonicidad.Estafuncindefijacindelaposicinesconsecuenciadedosmsculosqueactan
obienporcontraccinesttica,obienporcontraccinexcntrica.Estnenrolladosalrededordelradio,
unoenlaparteinferior,elpronadorcuadrado,yelotroenlapartesuperior,elsupinadorcorto.
RESULTADO
INSPECCIN
Examendelasextremidadessuperiores(13)
Procedimiento.Elpacientesesientasobreuntabureteounacamilla.Selepideastequerealiceuna
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abduccincompletadeambasextremidadessuperioresenelplanocoronalintentandotocareltechoy
quegirelosbrazosdemaneraquelosdorsosdeambasmanosestnencontacto.Ahoraharemosuna
inspeccindefrenteydeespaldasdelpaciente(fig.3y4).
Valoracin.Estamaniobraexigemovilidaddelasarticulacionesesternoclaviculares,acromioclaviculares,
glenohumerales,codosymuecas.Laexistenciadeasimetraindicaqueresultannecesarias
exploracionesadicionales.Hayquetenerencuentaelvalgofisiolgicoqueformanlosejeslongitudinales
delbrazoyantebrazoquevieneamedirentre5y1520,mspronunciadoenmujeresqueen
hombres(10,11).Porlotantotendremosencuentacualquierdisminucinoaumentodeste.
Observaremoslapresenciadetumefaccionesquepuedanafectaralossurcosvisiblesyconocidosdela
reginocicatricesquepuedaninfluenciarnosenunaposiblelimitacindemovilidad.
fig.3ExamendefrentedelosMMSSfig.4ExamendeespaldasdelosMMSS
ARCOSDEMOVILIDAD
Esdeseablequelosarcosdemovilidadseanbastanteampliosenlaextremidadsuperior,puestoquela
limitacingravedelosmismosimpedirquelapersonaefectealgunasdelasactividadesnecesariasde
lavidadiaria.Demanerabsica,losarcosdemovilidaddelaarticulacindelcodoabarcanlamedicin
deloscuatromovimientosactivosbsicosdesta(11).
Lasamplitudesarticularesogradosdelibertad(5,8,11,14)sonparalaarticulacinhmeroradialen
flexinextensinde145150/0/10yenpronacinsupinacinde8590/0/90,paralaarticulacin
hmerocubitalunaflexinextensinde140/0/510yparalaarticulacinradiocubitalproximaluna
pronacinsupinacinde8590/0/90.
Paralamedicindelaflexoextensinsituaremosalsujetoendecbitosupinoenlacamaconelbrazoen
paraleloalalneamedialateraldelcuerpo.Lapalmadesumanoseencuentrahaciadelanteenla
posicinanatmica.Elbrazoestacionariosecolocaalolargodelalnealateraldelhmeroendireccin
haciaelacromionyelbrazomvilalolargodelalneamedialateraldelradioendireccinhaciala
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estiloides.Elejedemovimientoseencontrarenunpuntocercanoalcndilolateraldelhmero(11,15)
(fig.5y6).
fig.5Goniometraparaflexindecodofig.6Goniometraparalaextensindelcodo
Paralapronacin,partiremosdesedestacinconelcodoflexionado90ypegadoalcuerpo,paraevitar
compensacionesconelhombro.Elpulgarsedirigehaciaarribaobienpodemoshacerqueelpaciente
sujeteunlpizconelpuocerrado.Elbrazoestacionariosesituarparaleloalejedelhmeroyelbrazo
mvilanivelentrelosprocesosestiloidesdecbitoyradio(11,15)(fig.7y8).
fig.7Goniometraparapronacinfig.8Goniometraparasupinacin
Laspruebaspasivassernnecesariascuandoelenfermonoescapazdeefectuarlaspruebasactivas.
Partiendodelamismaposicinantesmencionadaparalaspruebasactivas,unamanoestabilizarel
codoylaotrabienencimadelamuecaparalaflexoextensinocogiendolamanoamododesaludo
paralapronosupinacinserealizarnyevaluarnlosmovimientos(11).
PALPACIN
Enposicindeextensin,elcododebepresentaralaepitrclea,elolcranonyelepicndiloformando
unalnearectamientrasqueenflexinde90debenconformaruntringuloissceles(tringulode
Hutter)(10).
Lavaloracindelamovilidadserealizaparaobservareljuegoarticulardecadaunadelasarticulaciones
queloforman(8,10,13,14):
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Colocacin:
Elpacienteyelterapeutasecolocanunofrentealotro.Losbrazosdelpacientecuelganrelajados.Con
lasmanosdestecolocadaseneltalledelterapeuta.Asimismo,losbrazosyloshombrosestn
relajados.
Articulacinhmerocubital:
Presa:Agarrarelcododesdedorsalycolocarlosdedosndiceymedioenelolcranon.
Prueba:Llevarlosbrazoshacialaextensinmximayvalorarlasensacinfinal.
fig.9Exploracindelahmeroradial
Articulacinhmeroradial:
Presa:Colocarlosndicesalaalturadelainterlneaarticularentreelhmeroyelradio.
Prueba:Flexionaryextenderamboscodos.Valorareljuegoarticularentrelacabezadelradioyel
hmero(fig.9)ylaposibleasimetradelacabezaradial(13).Durantelaextensinlacabezaradialdebe
moversehaciaadelanteyviceversa(10).Tambinpodemosmoverloscodosdelpacienteensentido
cubitalyradial,causandoasabdaddenelcodo(8).
Articulacinradiocubitalproximal:
Presa:Colocarlosantebrazosdelpacientesobrelosantebrazosdelterapeutayamoldarlosndicesala
cabezadelradio,porelladocubital.
Prueba:elpacienterealizaconlosantebrazosunalentapronacinysupinacindemximorecorrido.
Estaesunaexploracinmsgeneralquepocodespusampliaremosalcomentarlasdisfunciones
osteopticas.
Valoraremoslacantidadycalidaddelmovimiento,ascomolasensacinterminal(8).
Lasensacinterminaldelosmovimientosesduraparalaflexinpasivayaqueterminaporelcontacto
seodelaapfisiscoronoidescubitalenlafosacoronoidea.Laflexinactivaterminaporelcontactode
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lostejidosblandosenelladoventraldelhmero.Laextensinylapronacinsontambindurasporque
terminanporelcontactoseodelolcranonenlafosaolecranianadelhmeroyconelcontactodelradio
conelcbitorespectivamenteylasensacinfinaldelasupinacinesfirmealterminarporelestiramiento
delostejidosblandos,sobretodolosligamentos(8).
Comoreferenciasopuntosseosparalapalpacinpodemosenumeraralossiguientes(8):
Hmeroconcrestasupracondlealateralyepicndilo.
Cndilodelhmero.
Epitrclea.
Fosaolecraniana.
Olcranon.
Interlneaarticulardelaarticulacinhmerocubital.
Tuberosidaddelcubito.
Apfisiscoronoidescubital.
Extremoproximaldelradio.
Tuberosidadbicipital.
Interlneaarticulardelaarticulacinradiocubitalproximal.
Subir
Interlneaarticulardelaarticulacinhmeroradial.
PRUEBASDEESTABILIDAD
fig.10Pruebadeestabilidadenvaro
Pruebadeesfuerzoenvaro(5,16)
Procedimiento.Elpacienteseencuentraensedestacinymantieneelbrazoenextensin.Conuna
mano,elclnicoestabilizaelbrazoporlareginmedial(interna)yconlaotrarealizaunaaduccindel
antebrazocontraelbrazoporlaarticulacindelcodo(esfuerzoenvaro)obienejercerdosfuerzasen
sentidoopuesto(16).
Valoracin.Medianteestapruebaseevalalaestabilidaddelosligamentoscolateraleslateralesdela
articulacindelcodo.Debeprestarseatencinalapresenciadedolor,ascomoalamedidaexactadel
movimiento,encomparacinconelcontralateral(fig.10).Anteladuda,laRMNnosconfirmarade
maneraeficazynoinvasivaelalcancerealdelalesin(17).
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fig.11Pruebadeestabilidadenvalgo
Pruebadeesfuerzoenvalgo(5,10,16)
Procedimiento.Elpacienteseencuentraensedestacinymantieneelbrazoendiscretaflexindecodo
deunos1020.Elclnicoestabilizaconunamanoelbrazodelpacienteporlareginlateral(externa)y
conlaotraefectaunaabduccindelantebrazocontraelbrazo,porlaarticulacindelcodootambin
podemosrealizardosfuerzasensentidoopuesto(16)(fig.11).
Valoracin.Medianteestapruebaesposiblecomprobarlaestabilidaddelosligamentoscolaterales
medialesdelaarticulacindelcodo.Debeprestarseatencinalaaparicindedolor,ascomoauna
movilidadexcepcionaloalteradacontralateral.Todomovimientoenvalgoconextensinmximadecodo
indicalesingrave(10).
fig.12Pivotshiftparaelcodo
Pivotshiftparaelcodo(16).Ponedemanifiestounainestabilidadrotatoriapsterolateraldelcodo.
Procedimiento.Elpacienteseposicionaendecbitosupino,conelhombroflexionadoentre160180y
enrotacinexternamxima.Elexaminadorestdepi,enlacabeceradelacamilla.Conlamanodistal
apresaeltercioinferiordelantebrazo,mientraslamanoproximalhacelopropioconelcodo.Deeste
modo,partiendodelaextensincompletadelcodoysupinacindelantebrazo,seimprimeunafuerza
valguizantesobreelcodoamedidaquesteseflexiona(fig.12).
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Valoracin.Unhallazgopositivovendrdadoporunareaccinaprensivaporpartedelpaciente,quese
acompaadelasubluxacindelaarticulacinhmerocubital.
PRUEBASORIENTATIVAS(5)
Pruebadehiperflexin.Indicativadeenfermedaddelaarticulacindelcodo.
Procedimiento.Elpacienteseencuentraensedestacin.Elclnicosujetalaarticulacindelamuecay
efectaunaflexinmximadelcodo.Debeprestarseatencinalalimitacindelmovimientoyala
localizacindeldolor(fig.13y14).
fig.13Pruebadehiperflexinfig.14Pruebadehiperflexin
Valoracin.Elaumentooladisminucindelamovilidadarticularylaaparicindeldolorindican
alteracindelaarticulacin,contracturamuscular,tendinitisodistencinligamentosa.
fig.15Pruebadeesfuerzoensupinacin
Pruebadeesfuerzoensupinacin.Determinacindeunaalteracindelaarticulacindelcodo.
Procedimiento.Elpacienteseencuentraensedestacin.Elclnicotomaconunamanoelantebrazodel
pacienteyconlaotrasostieneelcodoporlareginmedial.Acontinuacinefectaunmovimientobrusco
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desupinacin(fig.15).
Valoracin.Conestapruebaseevalalaintegridaddelaarticulacindelcodo,incluidaslasestructuras
seasyligamentosas.Laaparicindedolorodelimitacinalmovimientoindicaunadisfuncindela
articulacinquedebeexaminarseatentamente.
fig.16Pruebadehiperextensin
Pruebadehiperextensin(16).Utilizadaparavalorarlaintegridaddelacaraanteriordelacpsula
articulardelcodo.
Procedimiento.Elpacienteseencuentrasentadoyelcodoenextensincompletayelantebrazoen
supinacin.Elexaminadorsesitadepidetrsdelbrazodelpacienteyconlamanoproximalabracael
terciodistaldelhmero,fijandoconlosdedoselepicndiloylaepitrclealamanodistalsujetaeltercio
distaldelantebrazo.Ahoraelclnicoprocedeallevarelcodoalaextensincompleta,hastaelpuntoen
queelmovimientoseencuentralimitado.
Valoracin.Unexcesivaextensindelcodoacompaadadedolorosinldarapositivoparalaprueba.
Siasfuese,sevaloraralacalidaddelpuntofinal,puesstevaraenfuncindelagravedaddela
patologa.Debedescartarselahiperlaxitudfisiolgica,siendonecesarialaevaluacindelcodocontra
lateral(fig.16).
EXPLORACINNEUROLGICA(11,18)
Laporcinneurolgicadelaexploracinconsisteenpruebasquetienenporobjetovalorarelpoderdela
musculaturadelcodo,lomismoquelaintegridaddelabastecimientonerviosodelosmsculos,dividiendo
laexploracinentrespartes:
1Pruebasmusculares:
aFlexin:
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Flexoresprimarios:BraquialanterioryBceps,cuandoelantebrazoestensupinacin(nervio
musculocutneo,C5C6)
Flexoressecundarios:Supinadorlargoycorto(nervio
radialC5C6)
b.Extensin:
Extensoresprimarios:Trceps(nervioradial,C7C8).
Extensoressecundarios:Ancneo(radialC7C8)
cSupinacin
:Supinadoresprimarios:Bceps(nerviomusculocutneo,C5C6)ySupinadorcorto(nervioradialC6).
Supinadoressecundarios:Supinadorlargo(radialC5
C6).
d.Pronacin:
Pronadoresprimarios:Pronadorredondo(nervio
medianoC6)yPronadorcuadrado(ramainterseadel
nerviomedianoC8D1).
Pronadoressecundarios:Palmarmayor(medianoC6
C7).
2Pruebadelosreflejos:
a.Reflejobicipital:C5.
b.Reflejodelsupinadorlargo:C6.
c.Reflejotricipital:C7.
3Pruebasdelasensibilidad:Lasensibilidaddelaarticulacindelcodoescontroladaporcuatroniveles
deinervacin:
1. C5:superficielateraldelbrazo,ramassensitivasdelnervioaxilar.
2. C6:partelateraldelantebrazo,ramassensitivasdelnerviomusculocutneo.
3. C8:partemedialdelantebrazo,nerviobraquialcutneointerno.
4. D1:partemedialdelbrazo,nervioaccesoriodelbraquialcutneointerno.
PRUEBASCLNICASPARADISFUNCIONESSOMTICASDELCODO
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Restriccinalaabduccinaduccin(13).
fig.17Restriccindelaabduccinaduccin
Procedimiento.Pacientesentadosobrelacamilla,coneloperadordepifrenteal.Lasdosmanosdel
clnicotomanlaregindelaarticulacinradiocubitalproximalformandounacircunferencia.Eloperador
sujetalamanoylamuecadelpacienteentreelcodoyelcostado.Lasmanosdesteintroducenun
movimientodetraslacinmedialylateralalolargodelarcodeflexinaextensin,yabordadespusla
barreradeabduccinoaduccinconmovilizacionessinimpulso(fig.17).
Valoracin.Apreciarlaresistenciadelosmovimientos,comparandoconelladoopuesto,observando
dondeexisteunaposiblerestriccindemovimiento,sibientendremosencuentaqueunarestriccinen
aduccinesmshabitualquealaabduccin.Deestemododeterminaremosunadisfuncinen
aduccin(13,19),envaro(20,21)oenlateralidad(22)externa(10)paraunaprdidademovilidaddel
antebrazoenabduccinconrespectoalbrazoydolorenlaparteexternadelcododebidoalatensinde
losligamentoslateralexternoyanular(10)yunadisfuncinenabduccin(13,19),envalgo(20,21)oen
lateralidad(22)interna(10)paraunaprdidademovilidadenaduccindelantebrazoenrelacinconel
brazo,dolorenlacaraexternadelcododebidoaunposiblepinzamientodelmeniscodelaradiohumeral
oenlaregininternaconlapuestaentensindelligamentolateralinterno(10).
Restriccinalapronacinsupinacin(13).
Procedimiento.Pacientesentadosobrelacamilla,coneloperadordepifrenteal.Lamanomedialdel
operadorfijaelcododelpacienteenposicindeflexinde90.Lamanolateraltomalapartedistaldel
antebrazo,lamuecaylamano,conelpulgardelpacienteapuntandoverticalmentehaciaeltecho.El
operadorrealizaahoralasupinacinylapronacin(fig.18y19).
Valoracin.Valorarlaexistenciaderestriccinparaambosmovimientos,comparandoconellado
opuesto.
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fig.18Posicindepartidafig.19Restriccinalasupinacin
Tendremosencuentaqueduranteelmovimientodepronacinlacabezadelradiodebeirhaciaatrs,
mientrasqueenlasupinacinlohacehaciadelante,loquedebeorientarnosenunaposibledisfuncinde
lacabezaradialenanterioridadsiobservamosunarestriccinenlapronacin(lacabezanose
posterioriza)yunadisfuncindelacabezaradialenposterioridadsiobservamosunarestriccinde
movimientoenlasupinacin(lacabezanoseanterioriza).Tambinenestemovimientovaloraremosuna
posibledisfuncinenrotacininterna(19)siexisteunaprdidadelamovilidaddelantebrazoenrelacin
conelbrazoenrotacinexternaounadisfuncinenrotacinexterna(19)sihayunaprdidademovilidad
delantebrazoenrelacinconelbrazoenrotacininterna,quesondisfuncionesqueseproducenpor
espasmosmuscularesyparasucorreccinnoseutilizantcnicasconthrust,sinoqueseemplean
tcnicasdeenergamuscular.
fig.20Palpacindelamovilidaddelacabezaradial
Disfuncindelacabezaradial(13).
Prueban1.
Palpacindelamovilidaddelacabezaradial.
Procedimiento.Pacientesentadosobrelacamilla,conelcodoflexionadoa90.Eloperador,depi
frentealpaciente,palpaconlamanolaterallacabezadelradioenlaarticulacinhmeroradial,conel
dedondicepordetrsyelpulgarpordelante.Lamanomedialdeloperadortomalapartedistaldel
cbitoyradioeintroducesupinacinypronacin.
Valoracin.Secomparaconelladoopuesto.Cuandoexistedisfuncin,seapreciaasimetrade
movimientoentrelacabezadelradioyelcndilohumeral(fig.20).
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Prueban2(13).
Pruebademovilidad.
Procedimiento.Pacientesentadosobrelacamillaconlosantebrazosensupinacin.Elpacienteflexiona
loscodosylostraedelantedelpechomanteniendojuntoslosbordesinternosdelosantebrazosylas
manos.Ahoraelpacienteintentaextenderloscodosmanteniendolosantebrazosjuntos(fig.21y22).
Valoracin.Sedescubredisfuncinsiseproducepronacindelantebrazodurantelaextensindelcodo.
fig.21Movilidaddelacabezaradial1fig.22Movilidaddelacabezaradial2
Prueban3(8,10).
Deslizamientoanteriordelradio.
fig.23Deslizamientoanteriordelradio
Procedimiento.Elladocubitaldelantebrazodelpacienteestsobrelamesadetratamiento,conel
brazoenabduccin.Laarticulacinestenreposo.Conunamanoproximalelclnicotomaelcbitodel
pacientedesdeelladocubitalylofijacontraelapoyo.Laotramanodelexaminadortomaelradiodel
pacientedesdeelladoposterioryanterior,inmediatamentelateralalainterlneaarticular,ylomueveen
sentidoventral.Eldedopulgardelclnicopalpalainterlneaarticular.
Valoracin.Determinarlacapacidaddedeslizamientoanteriordelacabezadelradio.Sistanose
produjese,hablaramosdeunadisfuncinenposterioridaddelacabezaradialporlaprdidademovilidad
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delradioenrelacinconelhmerohaciaadelante(19)olimitacindelasupinacin(8,9,13)ylaflexindel
codo(13,14)(fig.23).
Prueban4(8,10).
Deslizamientoposteriordelradio.
fig.24Deslizamientoposteriordelradio
Procedimiento.Elladocubitaldelantebrazodelpacienteestsobrelamesadetratamiento,conel
brazoenabduccin.Laarticulacinestenreposo.Conunamanoproximalelclnicotomaelcbitodel
pacientedesdeelladocubitalylofijacontraelapoyo.Laotramanodelexaminadortomaelradiodel
pacientedesdeelladoposterioryanterior,inmediatamentelateralalainterlneaarticular,ylomueveen
sentidodorsal.Eldedopulgardelclnicopalpalainterlneaarticular.
Valoracin.Determinarlacapacidaddedeslizamientoposteriordelacabezadelradio(fig.24).Sista
noseprodujese,hablaramosdeunadisfuncinenanterioridaddelacabezaradial.As,laclnicadela
lesinvendradadaporunaprdidademovilidaddelradioenrelacinconelhmerohaciaatrs(19),con
limitacindelapronacin(8,9,10,13,14)ylimitacinydoloralaextensindelcodoyalaflexoextensin
demueca(10).
Deslizamientohmerocubital(8).
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fig.25Deslizamientohmerocubital
Procedimiento.Elpacienteseencuentraendecbitosupinoconelcodoenunaflexinvariable(mximo
de90)yelantebrazodescansandoenelhombrodelterapeuta.ste,sentadoalladodelpaciente
mirandohacialacabeza,tendrquefijarelbrazoendireccincraneal,colocandolamanodistalenla
partedistalydorsaldelbrazodelpaciente,abarcndoloconlamembranainterdigitalysituarsesobreel
trcepsbraquial.Lamanoproximalsecolocaenlaparteventralyproximaldelantebrazodelpaciente.
Tambines
posibleunafijacinconlamanoproximalenlazonadelbceps,talycomoindicalafigura(fig.25).
Manteniendolapuestaentensin,movilizaroscilandosuaveyrtmicamenteendireccinperpendicularal
ejelongitudinaldelantebrazo.
Nota:Estamaniobraesttambindescritaendecbitolateralconsiguiendoasunafijacinadicionaldel
brazo(14).
Valoracin.Valoraremoslacantidadycalidaddelmovimiento,ascomolasensacinterminal(8).
PRUEBASCLNICASPARAPATOLOGADECODO
PRUEBASPARAEPICONDILITIS
Objetivo:Ponerdemanifiestolapresenciadeinflamacinenlostendonesdelamusculatura
epicondlea(16).
Pruebadelasilla(chairtest)(5).
Procedimiento.Sepidealpacientequelevanteunasilladuranteestaaccinelbrazodebeestaren
extensinyelantebrazoenpronacin(fig.26).
fig.26Chairtestparaepicondilitis
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Valoracin.Laaparicinoelaumentodelasmolestiasenelepicndilolateralyenlamusculatura
extensoradelantebrazoindicanepicondilitis.
fig.27PruebadeBowden
PruebadeBowden(5).
Procedimiento.Sepidealpacientequeefecteunapresindeterminadahasta30mmHgsobreel
manguitodeunesfigmomanmetro,mientraselclnicointentasimultneamentemantenerunapresin
sobreelmanguito(fig.27).
Valoracin.Laaparicinyelincrementodelasmolestiasenlazonadelepicndilolateralyenla
musculaturaextensoradelantebrazoindicanepicondilitis.
fig.28PruebadeThomson
PruebadeThomson(signodelcododeltenista)(5,16).
Procedimiento.Sepidealpacientequeconlamanoenligeraextensindorsal,cierreelpuoconfuerza
yextiendaelcodo.Conunamano,elclnicofijalaarticulacindelamuecadelpacienteporlacara
ventralmientrasconlaotrasujetaelpuo.Elpacientedebecontinuarlaextensindelamanovenciendo
laoposicindelclnico,quienintentahacerpresinparaflexionarelpuo(enposicindeextensin
dorsal)venciendolaoposicindelenfermo(fig.28).
Valoracin.Laaparicindedolorintensoenelepicndilolateralyenlaparteradialdelamusculatura
extensoraesmuyindicativadeepicondilitislateral.
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Variante.Conelpacientesentadoyelantebrazopronadoyapoyadoenlacamilla.Elexaminadorfrente
alsujetofijaelcodoconunamanoyconlamanolibreresistelaextensinyladesviacinradialdela
muecaaplicandoselectivamentelaoposicinsobreeltercermetacarpiano(segundoradial)ysobrela
falangeproximaldeltercerdedo(extensorcomndelosdedos)(16)(fig.29y30).
fig.29Pruebaparaepicondilitisfig.30Pruebaparaepicondilitis
PruebadeMill(5).
fig.31PruebadeMill
Procedimiento.Laexploracinseefectaconelpacienteenbipedestacin,conelbrazoenligera
pronacin,laarticulacindelamanoenextensindorsalyelcodoflexionado.Conunamano,elclnico
sujetalaarticulacindelcodoysitalaotraensentidolateralalapartedistaldelantebrazodelpaciente,
rodendolo.Sepideentoncesalpacientequeefecteunasupinacindelantebrazoyvenzalaoposicin
queelclnicorealizaconsumano.
Valoracin.Laaparicindedolorenelepicndilolateraly/oenlamusculaturaextensoralateralindica
epicondilitis(fig.31).
PruebadeMills(16).
Procedimiento.Elpacienteseencuentrasentadoyelexaminadordepialladodeste.Conla
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manodistal,elclnicopronaelantebrazoyflexionalosdedosylamuecadelpaciente,llevandoel
hombroenrotacininternahastalahorizontal.Lamanoproximalaseguraconelpulgarlaextensindel
codo,necesariaparael
estiramientodelamusculaturaepicondlea(fig.32)
Valoracin.Laaparicindedoloralolargodelareginepicondleaesunhallazgopositivoqueindica
inflamacindelostendonesdelazona.Lapresenciadedoloresdebidaalaelongacindela
musculaturaafecta,laepicondlea,yesimportantenoperderelcontactoconlazonadelepicndilopara
podervalorarlatensinmuscularylocalizarconexactitudelorigendeldolor.Estamismaposicinserla
departidaparaefectuarlamanipulacindelmismonombre.
fig.32PruebadeMills
Pruebademovimientodesobrecarga(5).
Procedimiento.Elpacienteseencuentraensedestacin.Elclnicopalpaelepicndilolateral,mientrasel
pacienteflexionalasarticulacionesdelamanoydelcodoconunmovimientofluido,efectauna
pronacindelantebrazoyextiendenuevamenteladelcodo(fig.33y34).
Valoracin.Lapronacinylaflexindelaarticulacindelamanoconstituyenunagrancargaparalos
tendonesdelamusculaturaextensoradelantebrazoenelepicndilolateral.Laaparicindedolor
duranteestosmovimientosenlazonadelepicndilolateraly/oenlamusculaturaextensoraradialindica
epicondilitis.Comoconsecuenciadeunatrapamientodelnerviomedianopuedeaparecerdolory
parestesia,yaqueelnervioquedabajopresinalolargodesurecorridoatravsdelosmsculos
pronadores.
fig.33Pruebademovimientodesobrecarga1fig.34Pruebademovimientodesobrecarga2
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PruebadeCozen(5).
fig.35PruebadeCozen
Procedimiento.Laexploracindebeefectuarseconelpacienteensedestacin.Elclnicofijaconuna
manolaarticulacindelcodoycolocalaotraencimadelpuo,queseencuentraenextensindorsal.Se
pidealpacientequerealiceunaextensindorsaldelamanovenciendolaoposicindelclnico,mientras
elexploradorintentaefectuarunaflexindelamanodelenfermovenciendolaoposicindeste(fig.35).
Valoracin.Lapresenciadedolorlocalizadoenelepicndilolateraldelhmerooenlamusculatura
extensoraradialindicaepicondilitis.
PRUEBASPARAEPITOCLETIS
Objetivo:Comprobarlaexistenciadepatologatendinosainsercionalenlaepitrcleahumeral(16).
Prueban1(16).
Procedimiento.Elpacienteseencuentrasentadoconelcodoenextensincompletayelantebrazoen
supinacin.Elexaminadorfrentealsujeto,fijaconunamanoelcodoysitalaotraenlapalmadela
manodelpaciente.As,partiendodeunaposicindeflexindorsaldelamueca,elexaminadorresiste
suflexinpalmarylapronacindelantebrazo(fig.36).
Valoracin.Laaparicindedolorlocalizadoenlareginepitroclearesunhallazgopositivoqueindica
inflamacindelostendonesdelazona.Losmsculosqueseafectanconmsfrecuenciasonelpronador
redondoyelpalmarmayor.
Prueban2(16).
Procedimiento.Elpacienteseencuentrasentadoigualquelapruebaanteriorconelcodoenextensin
completayelantebrazoensupinacin.Elexaminadorfrentealsujeto,conunamanoenlacaraposterior
delcodoylaotrasobrelapalmadelamano.Ahora,partiendodeunaextensincompletadelcodo,se
realizaunaflexindorsalpasiva(fig.37).
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Valoracin.Undolorlocalizadoenlaepitrcleahumeralesunhallazgopositivoqueindicainflamacin
localizada.Eldoloresdebidoalestiramientodelamusculaturaepitroclear.Laflexindorsaltambin
puedeefectuarsedeunmodobrusco,golpeandolapalmadelamano.Unamovilizacinenvalgode
codoenflexinde15tambinprovocaradolorencasodelesin.
fig.36Pruebaparaepitrocletisn1fig.37Pruebaparaepitrocletisn2
fig.38PruebadeCozeninvertida
PruebadeCozeninvertida(5).
Procedimiento.Elpacienteseencuentraensedestacin.Elclnicopalpaconunamanoelepicndilo
medialycolocalaotrasobrelaarticulacindelamuecadelpaciente,queseencuentraensupinacin.
Elpacienteintentaflexionarlamano(extendida)venciendolaoposicinqueofrecelamanodelclnico.
Valoracin.Lamusculaturaflexoradelamanoyelmsculopronadorredondotienensuorigenenel
epicndilomedial.Laaparicindeundoloragudoypunzanteenelepicndilomedialindicaepicondilitis
medial(fig.38).
Enestapruebaesespecialmenteimportanteestabilizarelcodoyaquedeotromodounmovimiento
forzadoderetiradaounapronacinpodranintensificarunsndromedeatrapamientoenlazonadela
musculaturapronadora(sndromedelpronador).
Signodelcododegolfista(5).
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Procedimiento.Elpacienteflexionaelcodoyefectaunaflexinpalmardelamano.Elclnicosujetacon
unamanolamanodelenfermoyconlaotrafijaelbrazo.Elpacientedebeintentarextenderelbrazo
venciendolaresistenciadelclnico(fig.39).
Valoracin.Laaparicindeldolorenelepicndilomedialindicaunaepicondilopata(cododelgolfista).
Pruebadeextensinsobreelantebrazo(5).
Procedimiento.Elpaciente,queseencuentraensedestacin,flexionaelcodoymantieneelantebrazo
ensupinacin.Elclnicosujetalapartedistaldelantebrazodelenfermo,quienintentaextenderelbrazo
porlaarticulacindelcodovenciendolaoposicindelclnico.
Valoracin.Laaparicindedolorenelepicndilomedialyenlamusculaturaflexoradelantebrazoindica
unaepicondilitismedial.
PRUEBASDELSNDROMEDEATRAPAMIENTO
SignodeTinelparaelNervioCubital(5,16).Indicaunsndromedelsurcodelnerviocubitalo
neuropatadeste(16).
fig.40SignodeTinelparaelnervioCubital
Procedimiento.Elpacienteseencuentraensedestacin.Elclnicosujetaelbrazodelenfermoygolpea
suavementeconelmartillodelosreflejosoconeldedondice(16)delamanolibresobreelsurcodel
nerviocubital(canalepitrocleoolecraniano)(fig.40).
Valoracin.Elnerviocubitaldiscurreporunsurcoseodetrsdelepicndilomedial.Debidoasu
situacinrelativamentesuperficialamenudoaparecentrastornosdelnervioporpresin.Lasheridas,las
distensiones,lasinflamaciones,lascicatrizacionesounaalteracinporpresincrnicasonlascausas
mshabitualesdelaneuropatacubital.Laaparicindedescargaelctricaoparestesiasenelantebrazo
oelbrazodurantelapercusindelsurcodelnerviocubitalsugiereunaalteracindelnervioporpresin.
Enestapruebadebetenerseencuentaqueungolpenomuyfuertedelnervio(aunquenohaya
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alteracinalguna)tambinocasionadolor.Asimismo,lapercusinrepetidadelnerviopuedecomportar
unaalteracin.ElsignodeTinelpositivoverdaderonuncaesdolorososihaydolorasociadoalligero
golpeteosetratadeunneuroma.Aparecealas46semanasdelalesin.Suvalidezselimitaaaquellas
parestesiasasociadasconramasnerviosasencrecimiento,muysensibleapercusionesligerasylejanas
alreaenqueseencuentraelnerviolesionadooreparado.Lasensacindecorrienteelctricasedebe
alestadoderegeneracindelasclulascilndricasjvenes.Elpuntomsdistalconsensacinanormal
representaellmitedelaregeneracinnerviosapermite,portanto,valorarelprogresodelareparacin.
Pruebadeflexindelcodo(5).Indicaunsndromedelsurcodelnerviocubital.
Procedimiento.Elpacienteseencuentraensedestacin,flexionandolasarticulacionesdelcodoydela
mano.Estaposicindebemantenersedurante5minutos.
Valoracin.Elnerviocubitaldiscurreatravsdeltnelcubital,constituidoporlosligamentoscolaterales
cubitalesyelmsculoflexorcubitaldelcarpo.Enlaposicindescritaseproduceunadistensinmxima
delnerviocubital.Laaparicindeparestesiasalolargodelrecorridodelnervioindicaunaneuropata.Si
elresultadodelapruebaespositivodebeefectuarseunaexploracinneurofisiolgica(neurografa
electromiografa).
SignodeTinelparaelNervioMediano(10).Indicaneuropatadelnerviomedianooeldenominado
sndromedelpronadorredondo(16).
Procedimiento.Secolocalamuecaenextensinyserealizanpercusionessobreelnervioalaaltura
deldesfiladerocarpianooenlazonadelpronadorredondoenextensinysupinacindelamano.
Valoracin.Silaspercusionesprovocandoloroparestesiasenlamanoelsignoespositivo.Elpronador
redondotienedoshacesatravsdeloscualespasaelnerviomedianoytrasuntraumatismorepetidoel
msculopuedeespamarseyprovocarlairritacindelnervio.
ManiobradecompresindelPronadorRedondo(16).Evidenciaunaneuropatadelnerviomediano.
fig.41Man.decompresindelpronadorredondo
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Procedimiento.Secolocaalpacientesentadoconelcodoenligeraflexin,deunos20,yelantebrazo
enposicinneutradepronacinysupinacin.Elclnicofrenteaste,conunamanosostieneelcodoy
conlaotraagarralamanodelpaciente.Elsujetotratadeextenderypronarelantebrazocontrala
resistenciaqueleofreceeexaminador(fig.41).
Valoracin.Elhallazgoespositivosiexistesensacinparestsicaalolargodeltrayectodelnervio
medianoasupasoporantebrazoymano.Otramaniobradeprovocacinconsisteenlaoposicinala
pronacinyalaflexinpalmardelamueca.Lasolucinquirrgicaparaladescompresindelnervio,
estimadaenltimocaso,suelealbergarbuenosresultados(23).
Pruebadecompresindelmsculosupinador(5,16).Indicaunaalteracindelramoprofundodel
nervioradial.
fig.42Pruebadecompresindelmsculosupinador
Procedimiento.Elpacienteseencuentraenbipedestacin.Elclnicopalpaconunamanoydistalmente
alepicndilolateralelsurcoradialdelmsculoextensorradiallargodelcarpo(primerradialexterno)y
conlaotraseoponealapronacinysupinacinactivas(fig.42).
Valoracin.Undolorconstantealapresinenelsurcomuscular,obienqueseagudizadurantela
pronacinosupinacinenlaparteproximalyradialdelantebrazoindicaunacomprensindelramo
profundodelnervioradialenmsculosupinador(elramoprofundodelnervioradialatraviesaelmsculo).
Elpuntodedoloralapresinseencuentramsventralqueelpuntodolorosodelaepicondilitislateral
tpica.Lamolestiaalapresindelnerviopuedeestarcausadaporcambiosenlostejidosmusculares,por
fracturasdelacabezadelradiooportumoresdepartesblandas.Alaimpotenciafuncionalparala
extensindeldedomedioenlaarticulacinmetacarpofalngicasubyaceunaparlisisdelmsculo
extensordelosdedos,inervadoporelramoprofundodelnervioradial.
DISCUSIN
Laslesionesdecodoseproducengeneralmenteporesfuerzosmaldosificados,transportarcargas
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pesadas,traccionesbruscassobreelantebrazo,cadassobreelbrazotenso,presionesbruscassobreel
codoenextensin,etc.Todasellaspuedenmodificarlasrelacionesarticularesaumentandoo
disminuyendoelngulodelcodo,laposicindelacabezaradialconrelacinalcndiloen
desplazamientosanterioresoposterioresqueproducenimpotenciafuncionalenlosmovimientosbsicos
deflexinextensinypronacinsupinacin(20).Seproducenbsicamentedesajustesmecnicosenla
articulacin(10)uotraslesionesdepartesblandasquepuedenestarmsomenosrelacionadasconlo
expuesto.
Elcodoesunazonavulnerableylaslesionesosteopticasdelcodosoncondiferencialasms
frecuentesaniveldelmiembrosuperior(9).
Muchasactividadesdeportivascomoelgolftambinnosvanaocasionarlesionesenelcodoqueen
ocasionespodrnsertratadasconsimplesmediosfsicosperootrasrequerirndelaactuacindeun
terapeutapararesolverelproblema,siendolaprevencindeestasfundamentalparaevitarquese
produzcandenuevo(24).
Alolargodetodalabibliografaquesehaidoconsultando,podemosencontraralgunasdiscrepancias
manifiestasporlosautorescuandosehacereferenciaalafisiologaarticulardelaarticulacinenestudio.
Deestemodo,Greenman(13)eselnicoqueopinaqueenelmovimientodepronacinysupinacinla
participacindelahmeroradialjuegaunpapelmuyimportante,ademsdelaradiocubitalproximalque
todosmencionan,yelconceptoMaitland(1)aportatambinunrolprotagonistaparaestemovimientode
laarticulacinradioanular.
Niquedecirtienequecasitodoslosautoreshacenreferenciaalavaloracindelaarticulacinradio
cubitaldistalcuandonosencontramosanteproblemasdepronosupinacin,siendoespecialmente
relevanteelhincapiquehacenautorescomoKalterborn(8)oGreenman(13).
Sehaencontradoimportantesdiferenciasycontradiccionesalahoradedeterminarlanomenclaturade
algunadelaslesiones.Sibiencuandoalgunosautoreshablandeunaposibledisfuncinmecnicaen
abduccin(13,19),envalgo(20,21)oenlateralidad(22)interna(10)serefierenalamismalesin,esdecir,
aunaprdidademovilidadenaduccindelantebrazoenrelacinconelbrazo,ocuandosecomentauna
lesinde
aduccin(13,19),envaro(20,21)oenlateralidad(22)externa(10)todoshacenreferenciaaunaprdidade
movilidaddelantebrazoenabduccinconrespectoalbrazo,hayvariacionessignificativascuando
hablamosdelasdisfuncionesenradioanterioroanterioridadylasderadioposterioroposterioridad.
Aunqueparanocrearconfusinsehautilizadolamismanomenclaturaentodoeltrabajotalycomoest
citadademaneraoriginalporsusautores,sehadescubiertoqueloqueunosconsideranunadisfuncin
enradioanterior,aunqueespacialmentetodosestndeacuerdoenlomismo,quesetratadeuna
anteriorizacindelacabezaradial,paralosmsnumerososestalesinlimitaralosmovimientosde
pronacindeantebrazoyextensindelcodotalycomosereflejaennuestrarevisin,peroparaotros,los
menos,seramsevidenteunarestriccindelosmovimientosdesupinacinyflexin.Encualquiercaso,
lomsimportantequesededucedetodoloestudiado,estenerunavisinclaradeaquelloquese
encuentraendisfuncinydeestemodorealizarlamaniobraquepensamosseaconvenienteparasta,
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siendoascomosellevaacaboportodosycadaunodelosautores.
Otropuntodediscrepanciaharareferenciaaladenominacindelosmovimientosderotacininternay
externaenelantebrazo.Bienfait(9)aportaqueelradiogiraalrededordelcbito,quepermanece
prcticamenteinmvil.Estoproduceunatorsinenelantebrazo,quesonlosmovimientosconocidosde
pronacinysupinacin.Elejeoblicuodemovimientopasaporelantebrazo,atravsdelacabezadel
radioydelcbito.Lalaxitudarticularpermitelasrotacionesaxialesdelcbitosobresuejelongitudinal,
rotacionesqueacompaanyarmonizanlosmovimientosdepronosupinacin.Enlarotacininternaque
completalapronacin,elolcranonvahaciaadentro,enlarotacinexternaquecompletalasupinacin
elolcranonvahacia
fuera(9).Existendiversosejesposibles.Apoyandosucesivamenteelextremodeundedocontraunplano
vertical,sepercibequecadadedopudeseruneje.Estaposibilidadestdadaporesosmicro
movimientosdeabduccinadduccinyderotacionesdelaarticulacinhmerocubitalantes
mencionados.Sinembargo,Ricard(10)tomadereferencialacrestaposteriordelcbitoparadenominar
lalesinyasdeterminaquelarotacininternacorrespondeacuandolacrestasedesplazahacia
adentroenelmovimientodesupinacinyrotacinexternacuandosedesplazahaciafueraenelsentido
delapronacin.Partiendodeestabase,lacorreccindelosmovimientosafectosserealizalacontrario
decmolallevanacaboelrestodelosautores.
Referentealaspruebasdeestabilidadenvaroyvalgo,enamboscasospuedeapreciarselatensin
ligamentosaconlamanoproximal.Lalaxitudfisiolgicadelcodoentre10y20deflexin,tantoenvalgo
comoenvaro,nosuperalos5.Unbostezosuperiora1cmconunpuntofinalblandosugiereunarotura
completadelligamentocolateralsometidoaestrsycoexistefrecuentementeconlacondromalaciadela
fosaolecraniana.Algunosautoresrecomiendanasociarlarotacininternadelhmeroalestrsenvaroy
larotacinexternaalestrsenvalgo.Laestabilidadenvalgoestdeterminadaenun78%porel
ligamentocolateralmedial(fascculoanterior)ylasestructurasseas(cabezaradial),adoptandoel
primerounpapelprimordialentrelos20ylos120.Laflexindelcodoresultafundamentalparadejar
librealolcranon(16).
Sielhallazgoenelpivotshiftespositivo,ocurreestefenmenosegnODriscolletal(25),enuna
anmalalaxituddelaporcinulnardelLCL,lacualpermiteunamomentneasubluxacinrotatoriadela
articulacinhmerocubital,queesmximaaunos40deflexindelcodo,yunadislocacinsecundaria
delahmeroradial.Durantelaejecucinpuedeapreciarseunaprominenciaposteriorcorrespondientea
lacabezadelradio,alrededordelacualapareceunpequeohoyueloenlapiel.Alnoverseafectadoel
ligamentoanular,laarticulacinradiocubitalsuperiornosufredislocacinalguna.Unaflexinsuperiora
40produceunarepentina,palpableyvisiblereduccindelaarticulacinhmeroradial.Lapruebadebe
sunombreasuparecidoconlapruebadeinestabilidadrotatoriaparalarodilla.Losresultadosmsclaros
ylassubluxacionesmsevidentesseobtienencuandoelpacienteseencuentrabajoanestesia
general(16).
Ladisfuncinhmerocubitalenlateralidadinternaseproduceporunmovimientoforzadodelcodoconla
muecaenextensinylafijacindeestalesinesconsecuenciadelespasmodelosmsculosradialesy
elsupinadorlargo.Lasintomatologaessimilaraunadisfuncinenradioposteriorperosinbloqueodela
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partesuperiordelradioyseasociaamenudoconunaepicondilitis.Eltestdetrcepsconlamuecaen
flexinmuestraunmsculodbil(elestiramientodelosepicondleosinhibealtrcepsqueessinrgico).
Ladisfuncinhmerocubitalenlateralidadexternaseproduceporuntraumatismoentraccinotras
soportarunacargapesada,quedandofijadaporelpronadorredondoasociadoaunespasmodel
braquialanterior.Existirdebilidaddeltrcepsaltestarloconlamuecaenflexinylacabezaradial
tiendeadescender.Elnerviocubitalpuedeverseafectadoenambaslesionesenlateralidadhmero
cubitalporqueseencuentraestiradohaciafueraconunadisfuncinenlateralidadexternaydesplazado
haciaadentroenunalesinenlateralidadinterna,pudiendollevaralairritacindelnervioylaaparicin
declnicaconparestesiasenelbordecubitaldelantebrazoyenlosdosltimosdedos.Enel8090%de
loscasossetratadelesionesdelateralidadinterna(10).
Laspruebasfuncionalesparaepicondilitissonmtodossencillosyeconmicosyproporcionandatos
adicionalesyrelevantesacercadeldolorylaincapacidadparasujetosquepadecenestetipode
lesiones(26).
Elpacientepuedequejarseenlaexploracindequelecodoestrgidoyproduceincapacidadpara
doblarse,estirarseoretorcerseporcompleto(disfuncinarticular)opuedereferirdoloroardorenel
codo(1).Larigidezenelcodopuedesercausadaporfactoresintrnsecosoextrnsecos(6,27)yafectara
estructurascapsulares,ligamentosas,msculotendinosasyproduciradhesionesintraarticularesu
osificacionesectpicas(27).Lafaltademovimientoydetensionesaplicadassobrelasarticulacionesda
comoresultadoesarigidezarticular,acostumbrandoatenerunorigengeneralmentemixto(intraarticular
yextraarticular)(6,28).Lafaltadeestrsalteralascaractersticasmorfolgicas,bioqumicasy
biomecnicasdelostejidosyproducelaproliferacindetejidoconectivofavoreciendolaaparicinde
adherencias(28).
Eldolorprolongadopuedeproducirunaciertaproteccintantovoluntariacomoinvoluntariafrenteala
movilidaddelcodo,loqueconeltiempoconduceacontracturadelacpsuladelcodoyenalgunoscasos
delmsculobraquial.Estemecanismodeldolorhasidopropuestocomounaposibleexplicacinparala
rigidezquesedesarrollatrasuntraumatismodelcodorelativamentebanal(6).
Lasartropatasdegenerativastambinnospuedenprovocarepisodiosrecurrentesdedolor,rigidezyfalta
demovilidadenelcodo(1,29)ynosdecantaremosporterapiasmssuavesynoagresivas.Elfinltimo
serrestablecerelmovimientoindoloroconcalidadycantidadideales(1).
Elcodotambinesunazonavulnerableentrminosdelesinmsculotendinosaydedegeneracin.Los
sitiosdeanclajedelcodo,dediversosgruposmuscularesdanlugaraunaaccindepalancacortay
potentesobreelcodoafindequelosmsculospuedanactuareficazmentemedianteunapalancalarga
enlamueca,lamanoyelhombro(1).
CONCLUSIONES
1. Elcodoesunazonavulnerableylaslesionesosteopticasdelcodosoncondiferencialasms
frecuentesaniveldelmiembrosuperior(9).
2. Tendremosencuentaparasuvaloracinaspectoscomolaedad,elsexo,laprofesinyotrotipo
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deactividadesquedesarrolleelpacientedemodoespecfico,ahondandoencuestionesbsicas
comoelconocimientodeliniciodelossntomasdolorosos,sulocalizacineirradiacin,elcarcter
yposiblesfactoresdesencadenantes(5).
3. Untrastornodelacolumnavertebralcervical(1,5),enlacolumnavertebraltorcicaylascostillas(1)
puedenocasionar,endiversascircunstancias,dolorenlaarticulacindelcodo,porloquedebern
serdebidamenteexploradas.
4. Siestndaadaslasestructurasneuromusculoesquelticasdelcodo,elpacienteasociar
rpidamentelossntomasconactividadestalescomoasirobjetosfirmemente,onosercapazde
enderezarelcodocompletamenteporeldolorylarigidez,odespertarseporlasmaanasy
encontrarquesenecesitanvariosmovimientosdelcodoparaeliminarlarigidez.Sieldolordel
codotienesuorigenenlasestructurasqueestnlejosdelcodoosedebeamecanismosque
estnmenosinfluenciadosporelmovimiento,elpacienteasociarmenoseldolordelcodocon
actividadesfuncionalesobviasdelaregin.Elempeoramientodelossntomasdependermsde
lahoradelda(porlamaana,porlatardeoporlanoche),odeotrosfactores,comolarigidez
prolongadaoloscambiosdetemperatura(1).
5. Laslesionesdecodoseproducengeneralmenteporesfuerzosmaldosificados,transportarcargas
pesadas,traccionesbruscassobreelantebrazo,cadassobreelbrazotenso,presionesbruscas
sobreelcodoenextensin,etc.Todasellaspuedenmodificarlasrelacionesarticularesyproducir
impotenciafuncionalenlosmovimientosbsicosdeflexinextensinypronacinsupinacin(20).
Seproducenbsicamentedesajustesmecnicosenlaarticulacin(10)uotraslesionesdepartes
blandas.
6. Lapresenciadedolorydelalimitacindolorosadelmovimientoenlaarticulacindelcodopuede
tenervariascausas.Apartelaexploracinclnica,existeunaseriedepruebasfuncionalesque
permitenelaborarundiagnsticoexacto(5)yesteestudioofreceunarevisindelaspruebasms
utilizadasyreflejadasenlaliteratura.
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