E 26-087-A-10

El enfoque del concepto Mulligan

en el tratamiento de los trastornos
musculoesquelticos
F. Neto, L. Pitance
El enfoque del concepto Mulligan en la evaluacin y el tratamiento de las disfunciones
musculoesquelticas es relativamente reciente. Desde el punto de vista clnico, es pertinente en casos de limitaciones de movimientos activos a causa de dolor o rigidez o
en casos de limitacin funcional por una disfuncin articular. El concepto Mulligan se
basa en un modelo biomecnico combinado con una evaluacin especca del paciente,
que permite al sioterapeuta identicar la posicin errnea de la articulacin y planicar el protocolo de tratamiento para corregir dicha posicin y, de este modo, obtener la
normalizacin de la funcin. Recientemente, a los mecanismos de accin del concepto
Mulligan se le han atribuido algunos efectos neurosiolgicos. Este concepto es aplicable
a las articulaciones de la columna vertebral y de los miembros superiores e inferiores. Se
trata de tcnicas indoloras de terapia manual que tienen por objeto modicar la situacin
patolgica inmediatamente despus de su aplicacin. Adems de las tcnicas manuales
articulares, el concepto Mulligan tambin comprende tcnicas de vendaje neuromuscular
(taping) y ejercicios especcos que el paciente debe hacer en su domicilio. El objetivo de
este artculo es presentar al lector el concepto Mulligan. Se describirn los orgenes de
este enfoque manual y sus principios de evaluacin y tratamiento. Tambin se presentar
una breve consideracin sobre los mecanismos de accin y un resumen de las evidencias
cientcas respecto a los efectos clnicos.
2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Terapia manual; Concepto Mulligan; Movilizacin con movimiento;

Disfuncin articular; Posicin errnea

Plan

Introduccin

Brian Mulligan

Primera movilizacin con movimiento

Mecanismos de accin
Efectos mecnicos: modelo de posicin articular errnea
Efectos neurosiolgicos
Integracin del modelo mecnico y neurosiolgico

2
2
3
3

Principios de la evaluacin y del tratamiento

Identicacin del signo funcional comparable
Seleccin del movimiento accesorio articular
Combinacin del movimiento accesorio con el
movimiento siolgico
Seleccin del grado y de la orientacin del movimiento
accesorio

3
4
4

EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica

Volume 36 > n 1 > febrero 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(14)69732-2

4
4

NAG (natural apophyseal glides), SNAG (sustained

natural apophyseal glides) y MWM (mobilisations with
movements)
MWM (movilizaciones con movimientos)
Tcnicas para la columna vertebral

4
5
5

Conclusin

 Introduccin
El concepto Mulligan es un mtodo de terapia manual
ortopdica creado en 1984 por Brian Mulligan, un sioterapeuta neozelands. Este concepto pronto se convirti
en un mtodo de evaluacin y tratamiento de las disfunciones musculoesquelticas muy popular en la prctica
clnica. En la actualidad, existe a escala mundial un gran
nmero de profesores autorizados y de consultas especializadas en este concepto, lo que demuestra el inters que
despierta en los terapeutas manuales.

E 26-087-A-10  El enfoque del concepto Mulligan en el tratamiento de los trastornos musculoesquelticos

Fruto de la experiencia y del razonamiento clnico

de su creador, este mtodo ha sido objeto de mltiples
investigaciones cientcas e incluso de ensayos clnicos
aleatorizados y de revisiones sistemticas. Numerosos
trabajos recientes, relativos a las diversas tcnicas del concepto, aportan fundamentos cientcos a las decisiones
clnicas del sioterapeuta y facilitan una prctica basada
en las pruebas.
En este artculo se tratarn aspectos relativos a la clnar la
nica y a la investigacin. En primer lugar, se rese
historia del concepto y de su creador, Brian Mulligan. A
continuacin, se analizarn los mecanismos de accin de
las tcnicas. Se nalizar con la presentacin de algunas
tcnicas bsicas del concepto Mulligan y con una sntesis
de las pruebas cientcas que fundamentan su empleo y
ecacia en diversas situaciones teraputicas.

 Brian Mulligan

Figura 1. Movilizacin con movimiento para una limitacin

de exin de la articulacin interfalngica proximal.

Brian Mulligan es un sioterapeuta originario de

Wellington, Nueva Zelanda. Se diplom en 1954 en la
Otago School of Physiotherapy de Dunedin. En esta universidad se diplomaron otros terapeutas manuales de
renombre internacional como Robin McKenzie y Stanley
Paris. Mulligan obtuvo su diploma de terapeuta manual
en 1972.
Recin diplomado, pronto se interes en la terapia
manual ortopdica e inici su formacin en este campo
nos 1950. A principios de los a
nos 1960,
a nes de los a
sigui cursos sobre el enfoque de Kaltenborn, dictados
por Paris y McKenzie. En 1970, Mulligan se traslad a
Helsinki para seguir un curso sobre la movilizacin de las
articulaciones perifricas, dictado por Kaltenborn, a quien
no, empez su acticonsidera su gua. Durante el mismo a
vidad como formador de los cursos de Kaltenborn en el
campo de la terapia manual en Nueva Zelanda. En 1972,
nar en Australia.
comenz a ense
En 1984, Brian Mulligan contribuy de forma signicativa al desarrollo de una nueva va en el mbito de la
terapia manual, iniciando su propio concepto. En 1986,
dict el primer curso referido al concepto Mulligan. El
mtodo se hizo muy popular y, en 1998, en Stevenage
(Reino Unido), fue creada The Mulligan Concept Teachers
Association ante la creciente demanda de cursos acreditados.
A modo de reconocimiento internacional a su contribucin en el mundo de la terapia manual, Brian Mulligan fue
distinguido por varias asociaciones profesionales y universidades a escala mundial. En 2007, la Confederacin
Mundial de Kinesiterapia lo distingui por su contribucin al desarrollo de la profesin.

deslizamiento medial a nivel de la articulacin interfalnnal que este movimiento

gica proximal y el paciente se
accesorio provocaba dolor. Luego aplic un deslizamiento
nal que los sntomas no se prolateral y el paciente se
ducan. As, pidi al paciente que exionara el dedo
lesionado manteniendo el deslizamiento lateral. Con
asombro, comprob que esta tcnica permita la exin
completa de la articulacin interfalngica sin provocar
dolor.
Al cabo de algunas repeticiones, el paciente se encontraba asintomtico y los resultados no haban variado
algunos das ms tarde: amplitud completa de la exin
y la extensin, as como desaparicin total del edema tras
una sola sesin de tratamiento [1] (Fig. 1).
Esta experiencia con resultados inesperados condujo
a Mulligan a explorar la combinacin de movimientos accesorios articulares y movimientos siolgicos en
otras articulaciones, buscando la misma respuesta de los
pacientes: ausencia de dolor con resultados inmediatos,
signicativos y duraderos. Estas caractersticas son hoy da
los principios fundamentales del concepto Mulligan.

 Primera movilizacin
con movimiento
La expresin de Luis Pasteur en el campo de la observacin, el azar favorece slo a las mentes preparadas, la
preferida de Mulligan, ilustra a la perfeccin el nacimiento
de la primera tcnica de este concepto.
En 1984, Mulligan trataba a un paciente afectado por
una disfuncin de la articulacin interfalngica proximal
consecutiva a un traumatismo deportivo. El paciente tena
una limitacin en exin y extensin, debida al dolor,
y un edema considerable. Tras algunas sesiones de tratamiento y despus de que Mulligan agotara su repertorio
de tcnicas, no se haban producido resultados realmente
satisfactorios. Con las modalidades electrofsicas (electroterapia, crioterapia, etc.), los ejercicios teraputicos y las
tcnicas de movilizacin tradicionales, como la traccin,
no haba obtenido efectos signicativos. Brian Mulligan
decidi entonces investigar otros enfoques. Aplic un

 Mecanismos de accin
De la investigacin dedicada a este concepto surgieron algunas hiptesis sobre los mecanismos de accin. Se
se
nalaron efectos mecnicos, neurosiolgicos y la combinacin de ambos. Aqu se tratar de explicar de forma
sucinta cada uno de estos efectos.

Efectos mecnicos: modelo de posicin

articular errnea
La teora descrita inicialmente por Mulligan [2] respecto
al mecanismo de accin de las movilizaciones con movimiento se bas en un modelo mecnico. Mulligan sugiri
que las tcnicas podran corregir defectos de posicin
articular consecutivos a una lesin traumtica, a desequilibrios musculares o a cambios posturales. Dijo tambin
que la causa de este cambio podra estar vinculada a la
forma de las supercies articulares, al grosor del cartlago,
a la orientacin de las bras y del ligamento capsular o a
la direccin de la tensin ejercida por los msculos o los
tendones. Esta alteracin de la alineacin articular nornarse de sntomas como dolor, rigidez
mal puede acompa
o debilidad muscular [1, 3] .
Las movilizaciones con movimiento facilitaran, por
tanto, la biomecnica articular normal y as reduciran de
forma sustancial los sntomas. Esta teora se present en
la ltima edicin del libro de Mulligan [1] y es similar a
principios descritos por otros autores como McConnell [4]
(1986) y Sahrmann [5] .
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica

El enfoque del concepto Mulligan en el tratamiento de los trastornos musculoesquelticos  E 26-087-A-10

Este modelo mecnico ha sido estudiado y hay pruebas

que apoyan la existencia de defectos de posicin articular
en relacin a la articulacin tibioperonea inferior. Mullinal que despus de algunos casos de esguinces
gan [1] se
de tobillo en inversin, el ligamento astragaloperoneo
anterior no est forzosamente lesionado y que las fuerzas
lesionales se pueden transmitir al peron, desplazndolo
en una direccin anterior e inferior. En esta disfuncin,
el ligamento no se encuentra en una posicin biomecnica ptima, contribuyendo a la inestabilidad crnica y
a la recidiva de las lesiones [6] (Hertel, 2002). Esta teora
ha sido investigada en varios estudios. Hubbard et al [7]
compararon la posicin del peron en un grupo de pacientes afectados por esguinces del tobillo con un grupo de
control mediante anlisis por uoroscopia. Observaron
una diferencia media de 2,9 mm entre ambos grupos y
una gran correlacin entre el edema y la posicin errnea. Con el mismo sistema de evaluacin, Hubbard haba
demostrado en un estudio anterior que el fenmeno se
repeta en los pacientes afectados por una inestabilidad
crnica del tobillo, comparando el miembro inestable con
el miembro sano [8] .
A pesar de que hay pruebas que apoyan la existencia
de defectos de posicin en este mecanismo de lesin,
hay pocas investigaciones sobre los efectos mecnicos
de la movilizacin con movimiento en esta articulacin.
Segn Mulligan [1] , la combinacin de un movimiento
accesorio posterior y superior a nivel del extremo inferior del peron, es decir, en la direccin contraria al
defecto de posicin, corregira la posicin articular y, por
consiguiente, sera responsable de la mejora clnica del
paciente.
Kavanagh [9] ha demostrado, a partir de una muestra
heterognea de 17 personas sanas (dos con esguince crnico y seis con la misma lesin en fase aguda), que una
movilizacin con movimiento en direccin posterosuperior a la altura de la articulacin tibioperonea inferior
cambia la posicin del peron. En dos de las seis personas con un esguince crnico se observ un mayor
desplazamiento posterior del peron por unidad de fuerza
aplicada, medida con potencimetros. Estos resultados
sugieren una reorientacin del peron, aunque el instrumento de medida empleado no sea el ms vlido para
cuanticar el desplazamiento y haya varias lagunas respecto a la metodologa utilizada.
Merlin et al [10] han demostrado el efecto de la misma
tcnica sobre la posicin del peron inmediatamente despus de su aplicacin. Han observado un desplazamiento
de 0,35 cm en direccin ceflica, medido por resonancia magntica (RM). Tambin observaron que mejoraba
la amplitud de la exin dorsal con carga y en posicin
de equilibrio.
En las publicaciones se sugiere que en los conictos
subacromiales existe una elevacin excesiva de la cabeza
humeral en la cavidad glenoidea. Esto se expresa por
una disminucin de la distancia acromiohumeral, validada con diversos instrumentos de medida: radiografa,
RM, ecografa y tomografa computarizada (TC) [1114] . En
nala que una
un estudio efectuado por Kai-Yu [15] se se
movilizacin con movimiento anteroposterior durante la
abduccin del hombro produce un mayor deslizamiento
posterior de la cabeza del hmero, en comparacin con la
abduccin sola. Sin embargo, este estudio presenta algunos lmites relativos a su aplicacin clnica, debido a que
fue efectuado con cadveres. En los pacientes afectados
por esta patologa habra que hacer estudios complementarios para conrmar los resultados.
En un estudio de caso de un paciente que presentaba
una lesin traumtica de la articulacin metacarpofalngica, Hsieh et al conrmaron la hiptesis de la posicin
errnea [16] . Con una RM, se veric la existencia de una
posicin errnea en rotacin medial, que fue corregida
tras la aplicacin de una movilizacin con movimiento,
combinando el movimiento limitado en exin con
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica

un deslizamiento articular en rotacin lateral. Este tratamiento mejor de forma signicativa el dolor y la
amplitud del movimiento.
nalar que el sioterapeuta no conoca los resulCabe se
tados de la RM y que los resultados relativos a la direccin
de la posicin errnea eran concordantes. Luego de
3 semanas de autotratamiento, el cuadro clnico estaba
casi resuelto. Cuatro semanas despus de la evaluacin
inicial, una nueva RM revel que, aunque el paciente
estaba asintomtico, la posicin errnea se haba vuelto
a producir. Este estudio parece sugerir que, aunque la
movilizacin con movimiento puede alterar la posicin
articular durante e inmediatamente despus de su aplicacin, los efectos a largo plazo podran deberse a otros
mecanismos como, por ejemplo, efectos sobre el control
motor y la nocicepcin.
Sin embargo, teniendo en cuenta la calidad del estudio
(estudio de caso), los resultados no pueden extrapolarse a
todos los pacientes y a todas las tcnicas.

Efectos neurofisiolgicos
Aunque los modelos explicativos de varios conceptos
de terapia manual son bsicamente mecnicos, estudios
recientes permiten demostrar los efectos neurosiolgicos
de las tcnicas de terapia manual [17] .
En algunos estudios se revela que las movilizaciones con
movimiento producen hipoalgesia mecnica. En varios
estudios sobre la movilizacin con movimiento de deslizamiento lateral en el codo realizados en pacientes afectados
por epicondilalgia, se han demostrado alteraciones del
umbral del dolor a la presin, medidos con un algmetro [1821] . Los mismos efectos han sido vericados tras la
aplicacin de una movilizacin posterolateral de la cabeza
humeral, combinada con la abduccin del hombro [22] .
De forma paralela, se observaron efectos simpticos
excitadores como alteraciones de la frecuencia cardaca,
de la presin arterial y de las funciones cutneas sudorparas y vasomotoras [19] . La hipoalgesia no es contrarrestada
por la aplicacin de naloxona [21] , lo que sugiere la participacin de los mecanismos no opioides. La hipoalgesia
mecnica no opioide demostrada en estos estudios revela
la participacin del sistema nervioso central en este proceso.
Se sugiere que la combinacin de los efectos simpticos
excitadores, de la hipoalgesia no opioide y de la mejora
nala una posible intervencin de
de la funcin motriz se
los sistemas endgenos descendentes de la inhibicin del
dolor [2325] .

Integracin del modelo mecnico

y neurofisiolgico
Varios autores sugieren una interaccin entre el modelo
mecnico y el modelo neurosiolgico.
Un estmulo mecnico podra iniciar varios efectos
neurosiolgicos y producir resultados clnicamente pertinentes [17, 26] .
Segn Vicenzino et al [26] , la aplicacin de una movilizacin con movimiento induce una alteracin temporal
de la posicin articular, provocando alteraciones en el sistema nervioso central. Esto activa sistemas endgenos de
la inhibicin del dolor central, responsables de la mejora
del estado clnico del paciente.

 Principios de la evaluacin
y del tratamiento
Cuando ense
na su concepto, Mulligan insiste en el
hecho de que las tcnicas deben producir un efecto
PILL [1] . Este acrnimo revela algunas caractersticas esenciales que podran contribuir al diagnstico diferencial y
al tratamiento:

E 26-087-A-10  El enfoque del concepto Mulligan en el tratamiento de los trastornos musculoesquelticos

pain-free (sin dolor): las tcnicas siempre deben aplicarse

sin provocar dolor;
instant (inmediato): se busca un efecto inmediato y
signicativo respecto al dolor, a la amplitud de movimiento y/o a la funcin;
long lasting (duradero): los efectos positivos de la tcnica
deben mantenerse tras la aplicacin.
En este sentido, si la tcnica en cuestin est indicada
y ha sido bien aplicada y localizada en la articulacin
o articulaciones disfuncionales, las tres caractersticas
mencionadas deben vericarse. Los efectos inmediatos
facilitan la evaluacin diferencial y la elaboracin de un
pronstico.
El concepto Mulligan puede combinarse con otras tcnicas de terapia manual ortopdica, y las movilizaciones
con movimiento pueden integrarse en la exploracin
fsica y el tratamiento del paciente. Esta integracin en
el razonamiento clnico facilita el diagnstico diferencial
y una planicacin teraputica adecuada.
Es necesario aplicar los principios bsicos siguientes [1] .

Identificacin del signo funcional

comparable
Durante la evaluacin, el sioterapeuta debe identicar
las actividades funcionales que provocan los sntomas del
paciente, como una disminucin de la amplitud del movimiento a causa del dolor o la rigidez o una disminucin
de la fuerza al hacer movimientos especcos. Vicenzino
et al [27] consideran a este signo comparable como una
nalan que la
medida de la incapacidad del paciente y se
identicacin de un signo comparable es necesaria para la
seleccin, modicacin y progresin de varios parmetros
de la tcnica, as como para vigilar su ecacia.

Seleccin del movimiento accesorio

articular
El sioterapeuta evala el movimiento accesorio que
debe aplicar, basndose en su razonamiento clnico
y en sus conocimientos anatmicos y biomecnicos.
En funcin de la articulacin que se sospeche que es
disfuncional, el movimiento accesorio podr ser un deslizamiento anterior, posterior, medial, lateral o de rotacin.
La aplicacin del movimiento accesorio de forma aislada
debe ser indolora y respetar la orientacin de la interlnea articular sin compresin. Segn la teora mecnica
explicativa del concepto Mulligan, este movimiento accesorio debe aplicarse en la direccin contraria a la posicin
errnea de la articulacin. Basndose en su experiencia
clnica, Mulligan [1] sugiere algunas direcciones de movilizaciones usadas con frecuencia en varias articulaciones.
Para la seleccin inicial de la tcnica se pueden emplear
tambin principios biomecnicos, como la direccin contraria a la del mecanismo de la lesin [28] .

Combinacin del movimiento accesorio

con el movimiento fisiolgico
La hiptesis formulada por el terapeuta se conrma
cuando mantiene la movilizacin accesoria y el paciente
realiza el movimiento siolgico previamente limitado o
doloroso. La respuesta es positiva si la tcnica determina
un cambio signicativo del signo comparable funcional,
en otras palabras, la eliminacin o la reduccin sustancial
del dolor y el aumento de la amplitud del movimiento
y/o de la fuerza de contraccin muscular. La tcnica de
movilizacin con movimiento debe ser indolora y provonalar que, en la mayora de
car efectos inmediatos. Cabe se
las tcnicas, el movimiento siolgico se efecta de forma
activa, lo que aumenta la aceptacin del paciente y alienta
su cooperacin.

Seleccin del grado y de la orientacin

del movimiento accesorio
La respuesta positiva a la movilizacin con movimiento
puede mejorarse estableciendo con precisin la cantidad
de fuerza aplicada durante la movilizacin accesoria. Se
recomienda usar la menor fuerza posible al principio,
sobre todo en condiciones agudas o graves e irritables.
A continuacin, la cantidad de fuerza puede aumentar,
prestando atencin a las repercusiones sobre el signo
comparable funcional. Por ejemplo, para las articulaciones que presentan una rigidez considerable, la cantidad
de fuerza que se aplica para modicar el signo comparable
funcional suele ser cada vez mayor.
Para optimizar los resultados, tambin se buscar la
orientacin del movimiento accesorio ideal. La intronas variaciones en la inclinacin del
duccin de peque
movimiento accesorio y la evaluacin de las modicaciones provocadas sobre el signo comparable suponen un
factor esencial en la determinacin de este parmetro.
nalar que, durante este proceso, la comuniCabe se
cacin con el paciente es muy importante para poder
monitorizar de forma continua los resultados obtenidos.
La respuesta del paciente indica al terapeuta si la tcnica
es la adecuada y lo gua en la seleccin de los parmetros de tratamiento, como la fuerza y la orientacin de
los deslizamientos accesorios. Las capacidades metacognitivas del terapeuta sern estimuladas por este proceso
de constante adaptacin del tratamiento en funcin de la
respuesta del paciente.
Si la aplicacin de este enfoque provoca un efecto
inmediato, la tcnica podr incluirse de inmediato en el
tratamiento del paciente. Si no se obtienen modicaciones signicativas de la semiologa, esto puede deberse a
un error en la evaluacin de la articulacin disfuncional,
en la direccin o en la cantidad de la fuerza aplicada al
efectuar el movimiento accesorio. Puede deberse tambin
a la mala aplicacin de la tcnica. El sioterapeuta debe
vericar si los procedimientos se han aplicado de forma
correcta, y si aun as no obtiene resultados, signica que
la movilizacin con movimiento probablemente no est
indicada y deban usarse otros enfoques teraputicos.
En el tratamiento mediante movilizacin con movimiento se usan los parmetros antes mencionados. En
cuanto a las repeticiones, Mulligan [1] recomienda tres
series de 6-10 repeticiones. Al nal de la amplitud siolgica se aplica una sobrepresin. Tambin es posible pasar
a actividades ms funcionales y en carga.
Mulligan [1] sugiere que los efectos largos y duraderos
dependen del nmero de repeticiones efectuadas durante
la tcnica de tratamiento, de la prctica de ejercicios de
automovilizacin con movimiento y, si es factible, de
la aplicacin de cinta kinesiolgica. El objetivo de las
dos ltimas tcnicas es reproducir la tcnica realizada de
forma manual para que la frecuencia de las aplicaciones sea mayor y, por tanto, los efectos teraputicos se
mantengan. El paciente participa de forma activa en el
tratamiento repitiendo las tcnicas que lo ayudan a controlar los sntomas, contribuyendo as al xito del proceso
teraputico.

 NAG (natural apophyseal

glides), SNAG (sustained
natural apophyseal glides)
y MWM (mobilisations with
movements)
El concepto Mulligan incluye varias tcnicas de evaluacin y de tratamiento. En este artculo se describen
someramente algunas de ellas. Sin embargo, se invita al
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica

El enfoque del concepto Mulligan en el tratamiento de los trastornos musculoesquelticos  E 26-087-A-10

Figura 2.
tenista.

Movilizacin con movimiento para el codo de

lector a consultar los detalles y las otras tcnicas de Mulligan [1] . Tambin se presentar una breve sntesis de las
evidencias cientcas sobre la ecacia clnica.

Figura 3. Movilizacin con movimiento para la articulacin

glenohumeral.

MWM (movilizaciones
con movimientos)
El objetivo de estas tcnicas es evaluar y tratar las articulaciones perifricas. Una movilizacin con movimiento
puede describirse, fundamentalmente, como la combinacin de una movilizacin articular pasiva accesoria
sostenida, asociada a un movimiento activo o funcional. Puede efectuarse de forma manual o con cinturn
de tratamiento, til para aplicar la fuerza de la movilizacin pasiva accesoria. Este equipo es especialmente apto
para aplicar las tcnicas de movilizacin que necesitan
ms fuerza. Estas tcnicas estn indicadas en mltiples
situaciones clnicas, como, por ejemplo, limitacin de la
amplitud de movimiento por el dolor, rigidez o disminunalar
cin de la fuerza muscular, con o sin dolor. Cabe se
que la aplicacin de estas tcnicas no debe provocar dolor
sino modicar los sntomas de inmediato.
La movilizacin con movimiento y movilizacin accesoria lateral aplicada para el tratamiento del codo de
tenista es la tcnica ms estudiada. Los resultados de los
diversos estudios revelan su ecacia a modo de aumento
de la fuerza de prensin sin dolor y mejora de la funcin [19, 2731] . La combinacin de las movilizaciones con
movimientos y de los ejercicios teraputicos resulta ms
ecaz a largo plazo que las inyecciones de corticoides [32]
(Fig. 2).
En varios estudios se sugiere la ecacia de las movilizaciones con movimientos en el tratamiento de los sntomas
del complejo escapulohumeral, como el dolor anterior
inespecco, el conicto subacromial y el hombro congelado [22, 3335] (Fig. 3).
Los efectos inmediatos de la movilizacin con movimiento en la articulacin tibiotarsiana, como, por
ejemplo, aumento de la amplitud de exin dorsal del
tobillo en pacientes con secuelas de esguince de tobillo, han sido demostrados por varios autores [3638] , lo que
sugiere la necesidad de incluir esta tcnica en la evaluacin y el tratamiento de los pacientes que presentan este
tipo de disfunciones (Fig. 4).
La movilizacin con movimiento en direccin posterosuperior del extremo distal del peron tambin parece
producir efectos positivos sobre el dolor, la amplitud de
movimiento y la funcin en pacientes afectados por un
esguince de tobillo [10, 3941] (Fig. 5).
En varios estudios se ha demostrado tambin la disminucin del dolor, el aumento de la amplitud de
movimiento y/o la mejora de la funcin en diversas
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica

Figura 4. Movilizacin con movimiento para la articulacin

tibiotarsiana.

situaciones clnicas: tenosinovitis de De Quervain [42] ,

lesin traumtica de la articulacin metacarpofalngica
del pulgar [16, 43] , tratamiento postoperatorio de la fractura de Pouteau-Colles [44] , dolor lateral inespecco de la
cadera [45] y artrosis de la rodilla [46] (Fig. 6).
Para ms informacin, se recomienda al lector consultar
la revisin sistemtica publicada por Bisset et al [26] y la
revisin de la literatura de Vicenzino et al [47] .

Tcnicas para la columna vertebral

La mayora de las tcnicas de Mulligan para la columna
vertebral sigue principios de aplicacin similares a los de
las movilizaciones con movimiento antes descritas. Tambin es necesario que dicha aplicacin no cause dolor y
produzca efectos inmediatos sobre el movimiento siolgico limitado. Estas tcnicas pueden integrarse en la
exploracin fsica y convertirse en tcnicas de tratamiento
si producen un resultado clnico positivo.
El objetivo general de estas tcnicas es facilitar el deslizamiento natural de las apsis articulares, aumentando su
movilidad y/o reduciendo el dolor durante el movimiento
siolgico activo. Durante la prctica de la tcnica, el
deslizamiento articular pasivo ejecutado por el sioterapeuta debe respetar la orientacin de la interlnea de
las articulaciones cigaposarias. En este plano, durante la
movilizacin debe evitarse la compresin articular, facilitando as el movimiento en este sector vertebral [1] .

E 26-087-A-10  El enfoque del concepto Mulligan en el tratamiento de los trastornos musculoesquelticos

Figura 5. Movilizacin con movimiento para la articulacin

tibioperonea.

Figura 6. Automovilizacin con movimiento para la articulacin tibiofemoral.

SNAG (deslizamientos naturales aposarios

sostenidos)
Los SNAG son considerados por varios autores como
movilizaciones con movimiento para articulaciones
vertebrales [48] en virtud de las similitudes entre estas
tcnicas. El acrnimo SNAG signica Sustained Natural
Apophyseal Glide (deslizamiento natural aposario sostenido), que ilustra su objetivo de facilitar el movimiento
de deslizamiento articular aposario. Esta tcnica consiste en una movilizacin accesoria en el plano de la
orientacin de las carillas articulares cigaposarias y mantenerla mientras el paciente efecta el movimiento activo
siolgico limitado por la resistencia y el dolor, identicado previamente como signo comparable funcional. La
movilizacin accesoria se puede aplicar centralmente, a
la altura de los procesos espinosos, o de forma unilateral
sobre los macizos articulares, segn se pretenda obtener
una facilitacin bi o unilateral. Mulligan [1] recomienda
aplicar esta tcnica con la columna en posicin funcional,
es decir, en carga, a efectos de aumentar la posibilidad de
mantener los resultados del tratamiento. Las tcnicas se
aplican sobre todos los segmentos vertebrales y son muy

Figura 7. Deslizamientos naturales aposarios sostenidos

(SNAG, sustained natural apophyseal glides) de las cervicales.

tiles durante la evaluacin para distinguir el segmento

disfuncional, pero tambin como tcnica de tratamiento.
Los SNAG estn indicados para recuperar el movimiento
activo en todas las direcciones, pero son ms tiles en
presencia de una limitacin unidireccional y cuando la
disfuncin se localiza sobre todo en un solo segmento
vertebral [1, 3] . Los SNAG pueden reproducirse mediante
tcnicas de autotratamiento. El componente de movimiento accesorio del auto-SNAG se aplica con el cinturn
de autotratamiento o con ayuda de una toalla, lo que
reproduce la movilizacin accesoria. Los ejercicios permiten que el paciente contribuya de forma activa en la
mejora de su semiologa (Fig. 7).
Est cientcamente demostrado que los SNAG son ecaces en los pacientes lumblgicos con dcit de exin
lumbar, en comparacin con un tratamiento placebo [48] .
Hall et al [49] han demostrado la ecacia de un programa
de auto-SNAG para C1/C2 con el n de disminuir la
gravedad, la intensidad y la frecuencia de las cefaleas
cervicognicas, en el contexto de un estudio con un seguimiento de 4 y 52 semanas, de manera comparativa con
una intervencin placebo. Reid et al [50] tambin han obtenido resultados positivos en el tratamiento de pacientes
con vrtigos de origen cervical aplicando un SNAG localizado en C1 o C2 en funcin de la presentacin clnica. En
el grupo experimental se observ una mejora signicativa
de las puntuaciones del dolor, la gravedad de los vrtigos y
la incapacidad inmediatamente despus del tratamiento,
as como a las 6 y 12 semanas siguientes (Fig. 8).

NAG (deslizamientos naturales aposarios)

Los NAG (deslizamientos naturales aposarios) tambin tienen por objeto facilitar el deslizamiento aposario
natural. Es una de las excepcionales tcnicas puramente
pasivas descritas por Mulligan [1] . Los NAG son movilizaciones accesorias en el plano de las articulaciones
cigaposarias, que se efectan de forma oscilatoria desde
la mitad de la amplitud del movimiento hasta el nal de
sta. Son especialmente tiles para recuperar la movilidad
cervical media e inferior y tambin pueden aplicarse en
la columna torcica superior. Esta tcnica est indicada
cuando la disfuncin afecta a varios niveles y a ms de
una direccin. Los NAG pueden aplicarse centralmente
sobre la apsis espinosa o, si los sntomas son unilaterales, la movilizacin se puede hacer a la altura de los
pilares articulares del lado doloroso. En caso de dolores
muy intensos, la tcnica puede combinarse con la traccin
axial.
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica

El enfoque del concepto Mulligan en el tratamiento de los trastornos musculoesquelticos  E 26-087-A-10

[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]

[11]

Figura 8. Deslizamiento natural aposario autosostenido (selfSNAG, self-sustained natural apophyseal glide) en C1/C2.

[12]

Otras tcnicas

[13]

Adems de las movilizaciones con movimiento, NAG y

SNAG, el concepto Mulligan tambin incluye varios subgrupos de tcnicas de evaluacin y de tratamiento. Por
ejemplo, ante un dolor irradiado de origen cervical o lumbar, estn indicadas las tcnicas de movilizacin vertebral
asociadas a un movimiento del miembro superior o inferior.
Otras tcnicas comprenden los fenmenos de liberacin del dolor (PRP, pain release phenomenons): las
tcnicas de estiramiento muscular con traccin, las tcnicas especcas para las cefaleas cervicognicas y otras
para situaciones clnicas especcas.
Estas tcnicas no se tratarn en este artculo, por lo que
se recomienda al lector consultar el libro de Mulligan [1] .

[14]

[15]
[16]

[17]

 Conclusin
El concepto Mulligan es una herramienta teraputica
muy utilizada en la prctica clnica y cuenta con numerosas pruebas cientcas. Esto refuerza la importancia de
incluir el concepto Mulligan en las evaluaciones clnicas y
en los tratamientos de terapia manual ortopdica. La precisin y la calidad de su aplicacin en la prctica clnica
necesitan un buen conocimiento de los aspectos cientcos y tcnicos. Para dominar las tcnicas elaboradas por
Brian Mulligan y obtener resultados efectivos es necesario el desarrollo de las capacidades tcnicas por parte de
los sioterapeutas. Se les recomienda, por tanto, asistir a
los cursos del concepto Mulligan dictados por profesores
acreditados. El lector podr obtener informaciones complementarias sobre el concepto Mulligan y detalles de los
cursos en el sitio Internet ocial del concepto Mulligan:
www.bmulligan.com.

 Bibliografa
[1]
[2]
[3]
[4]

Mulligan B. Manual therapy, NAGS, SNAGS and MWMS.

Wellington: Plane View Services; 2010.
Mulligan B. Manual therapy: Nags, Snags, Prps etc.
Wellington: Plane View Services; 1989.
Wilson E. The Mulligan concept: NAGS, SNAGS and mobilizations with movement. J Bodywork Mov Ther 2001;5:819.
McConnell J. The management of condromalacia patellae: a
long-term solution. Aust J Physiother 1986;32:21523.

EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica

[18]

[19]

[20]
[21]

[22]

[23]
[24]

[25]

Sahrmann S. Diagnosis and treatment of movement impairment syndromes. St Louis: Mosby; 2002.
Hertel J. Functional anatomy, pathomechanics, and pathophysiology of lateral ankle instability. J Athlet Train
2002;37:36475.
Hubbard T, Hertel J. Anterior positional fault of the fibula
after sub-acute lateral ankle sprains. Man Ther 2008;13:
637.
Hubbard T, Hertel J, Sherbondy P. Fibular position in individuals with self-reported chronic ankle instability. J Orthop
Sports Phys Ther 2006;36:39.
Kavanagh J. Is there a positional fault at the inferior tibiofibular joint in patients with acute or chronic ankle sprains
compared to normals? Man Ther 1999;4:1924.
Merlin D, McEwan I, Thom J. Mulligans mobilization with
movement technique for lateral ankle pain and the use of
magnetic resonance imaging to evaluate the positional fault
hypothesis. XIC International Congress on Sports Rehabilitation and Traumatology, 2005.
Graichen H, Bonel H, Stammberger T, Heuck A, Englmeier
K, Reiser M, et al. An MR-based technique for determination of the subacromial space width in subjects with and
without shoulder muscle activity. Zeitschrift Orthop Grenzgebiete 1999;137:26.
Hebert L, Moffet H, Dufour M, Moisan C. Acromio-humeral
distance in a seated position in persons with impingement
syndrome. J Magn Reson Imaging 2003;18:729.
Desmeules F, MInville L, Riederer B, Cote C, Fremont P.
Acromio-humeral distance variation measured by ultrasonography and its association with the outcome of rehabilitation
for shoulder impingement syndrome. Clin J Sports Med
2004;14:197205.
Cholewinski J, Kuscz D, Wojciechowski P, Cielinski L,
Zoladz M. Ultrasound measurement of rotator cuff thickness
and acromio-humeral distance in the diagnosis of subacromial
impingement syndrome of the shoulder. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc 2008;16:40814.
Kai-Yu H, Hsu A. Displacement of the head of the humerus
while performing mobilization in movement in glenohumeral joint: a cadaver study. Man Ther 2009;14:1606.
Hsieh C, Vicenzino B, Yang C, Hu M, Yang C. Mulligans
mobilization with movement for the thumb: a single case
report using magnetic resonance imaging to evaluate the positional fault hypothesis. Man Ther 2002;7:449.
Bialosky J, Bishop M, Price D, Robinson M, George S.
The mechanisms of manual therapy in the treatment of
musculoskeletal pain: a comprehensive model. Man Ther
2009;14:5318.
Vicenzino B, Paungmali A, Buratowski S, Wright A. Specific
manipulative therapy treatment for chronic lateral epicondylalgia produces uniquely characteristic hypoalgesia. Man
Ther 2001;6:20512.
Paungmali A, OLeary S, Souvlis T, Vicenzino B.
Hypoalgesic and sympathoexcitatory effects of mobilization with movement for lateral epicondylalgia. Phys Ther
2003;83:37483.
Paungmali A, Vicenzino B, Smith M. Hypoalgesia induced by
elbow manipulation in lateral epicondylalgia does not exhibit
tolerance. J Pain 2003;4:44854.
Paungmali A, OLeary S, Souvlis T, Vicenzino B. Naloxone
fails to antagonize initial hypoalgesic effect of a manual therapy treatment for lateral epicondylalgia. J Manip Physiol
Ther 2004;27:1805.
Teys P, Bisset L, Vicenzino B. The initial effects of a Mulligans mobilization with movement technique on range of
movement and pressure pain threshold in pain-limited shoulders. Man Ther 2008;13:3742.
Wright A. Hypoalgesia post-manipulative therapy: a review
of a potential neurophysiological mechanism. Man Ther
1995;1:116.
Vicenzino B, Collins D, Benson H, Wright A. An
investigation of the interrelationship between manipulative
therapy-induced hypoalge- sia and sympathoexcitation. J
Manip Physiol Ther 1998;21:44853.
Sterling M, Jull G, Wright A. Cervical mobilisation: concurrent effects on pain, sympathetic nervous system activity and
motor activity. Man Ther 2001;6:7281.

E 26-087-A-10  El enfoque del concepto Mulligan en el tratamiento de los trastornos musculoesquelticos

[26] Vicenzino B, Hall T, Hing W, Rivett D. A new proposed model

of the mechanisms of action of mobilisation with movement.
En: Vicenzino B, Hing D, Rivett D, Hall T, editores. Mobilisation with movement: the art and science. Sydney: Elsevier;
2011.
[27] Vicenzino B, Wright A. Effects of a novel manipulative physiotherapy technique on tennis elbow: a single case study.
Man Ther 1995;1:305.
[28] Vicenzino B, Hing W, Hall T, Rivett D. Mobilisation with
movement: the art and the science of its application. En:
Vicenzino B, Hing D, Rivett D, Hall T, editores. Mobilisation with movement: the art and science. Sydney: Elsevier;
2011.
[29] Stephens G. Lateral epicondylitis. J Man Manip Ther
1995;3:508.
[30] Abbott J, Patla C, Jensen R. The initial effects of an elbow
mobilization with movement technique on grip strength
in subjects with lateral epicondylalgia. Man Ther 2001;6:
1639.
[31] Kochar M, Dogra A. Effectiveness of a specific physiotherpay regimen on patients with tennis elbow. Physiotherapy
2002;88:33341.
[32] Bisset L, Beller E, Jull G, Brooks P, Darnell R, Vicenzino
B. Mobilisation with movement and exercise, corticosteroid
injection, or wait and see for tennis elbow: randomised trial.
Br Med J 2006;333:93944.
[33] DeSantis L, Hasson S. Use of mobilization with movement
in the treatment of a patient with subacromial impingement:
a case report. J Man Manip Ther 2006;14:7787.
[34] Yang J, Chang C, Chen S, Wang S, Lin J. Mobilization techniques in subjects with frozen shoulder syndrome: randomized
multiple-treatment trial. Phys Ther 2007;87:130715.
[35] Kachingwe A. Comparison of manual therapy techniques
with therapeutic exercise in the treatment of shoulder impingement: a randomized controlled trial. J Man Manip Ther
2008;16:23847.
[36] Collins N, Teys P, Vicenzino B. The initial effects of a
Mulligans mobilization with movement technique on dorsiflexion and pain in subacute ankle sprains. Man Ther 2004;9:
7782.
[37] Vicenzino B, Branjerdporn M, Teys P, Jordan K. Initial
changes in posterior talar glide and dorsiflexion of the
ankle after mobilization with movement in individuals with
recurrent ankle sprain. J Orthop Sports Phys Ther 2006;36:
46471.

[38] Reid A, Birmingham T, Alcock G. Efficacy of mobilization with movement for patients with limited dorsiflexion after ankle sprain: a crossover trial. Physiotherapy
2007;59:16672.
[39] Hetherington B. Lateral ligament strains of the ankle: do they
exist? Man Ther 1996;1:2745.
[40] OBrien T, Vicenzino B. A study of the effects of Mulligans
mobilization with movement treatment of lateral ankle pain
using a case study design. Man Ther 1998;3:7884.
[41] Penso M. The effectiveness of mobilisation with movement
for chronic medial ankle pain: a case study. South Afr J Physiother 2008;64:136.
[42] Backstrom K. Mobilization with movement as an adjunct
intervention in a patient with complicated De Quervains
tenosynovitis: a case report. J Orthop Sports Phys Ther
2002;32:8697.
[43] Folk B. Traumatic thumb injury management using mobilization with movement. Man Ther 2001;6:17882.
[44] Naik VC, Chitra J, Khatri S. Effectiveness of Maitland versus Mulligan mobilization technique following post surgical
management of Colles fracture - RCT. Indian J Physiother
Occup Ther 2007;1:148.
[45] Carpenter G. The effects of hip mobilization and mobilization with movement in the physical therapy management of a
person with lateral hip pain: a case report. J Man Manip Ther
2008;16:170.
[46] Takasaki H, Hall T, Jull G. Immediate and short-term effects
of Mulligans mobilization with movement on knee pain and
disability associated with knee osteoarthritis - a prospective
case series. Physiother Theor Pract 2013;29:8795.
[47] Vicenzino B, Paungmali A, Teys P. Mulligans mobilizationwith-movement, positional faults and pain relief: current
concepts from a critical review of literature. Man Ther
2007;12:98108.
[48] Konstantinou K, Foster N, Rushton A, Baxter D. The use and
reported effects of mobilization with movement techniques in
low back pain management; a cross-sectional descriptive survey of physiotherapists in Britain. Man Ther 2002;7:20614.
[49] Hall T, Chan H, Christensen I, Odenthal B, Wells C, Robinson K. Efficacy of a C1-C2 self-sustained natural apophyseal
glide (SNAG) in the management of cervicogenic headache.
J Orthop Sports Phys Ther 2007;37(100107.).
[50] Reid S, Rivett D, Katekar M, Callister R. Sustained natural apophyseal glides (SNAGs) are an effective treatment for
cervicogenic dizziness. Man Ther 2008;13:35766.

F. Neto, PT, Msc (francisco.r.neto@gmail.com).

FisioNeto Terapia Manual Ortopdica & Pilates Clnico, Pvoa de Varzim, Portugal.
L. Pitance, PT, PhD.
Service de stomatologie et chirurgie maxillofaciale, Cliniques universitaires Saint-Luc (UCL), avenue Hippocrate 10, 1200 Bruxelles, Belgique.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Neto F, Pitance L. El enfoque del concepto Mulligan en el tratamiento
de los trastornos musculoesquelticos. EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica 2015;36(1):1-8 [Artculo E 26-087-A-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos

Ilustraciones
complementarias

Videos/
Animaciones

Aspectos
legales

Informacin
al paciente

Informaciones
complementarias

Autoevaluacin

Caso
clinico

EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica