Abordaje de las metrorragias

en Atencin Primaria
Carlos Navarro Cueva, MIR-3 de MFyC de CS
Rafalafena, Castell de la Plana
Tutorizado por: M Dolores Aicart Bort

Castell, Noviembre de 2015

Empecemos situndonos

Se define sangrado uterino normal como la

menstruacin producida por la descamacin
del endometrio tras la deprivacin
hormonal, con una periodicidad entre 22-40
das, cantidad de 35-45ml/ciclo y una
duracin menor de 7 das.

La hemorragia uterina anormal es aquella

que difiere de lo normal en cantidad,
duracin o periodicidad, o cuando ocurre en
poca inexplicable de la vida.

Sangrado vaginal anormal

Segn su presentacin con respecto al ciclo

menstrual, existen diferentes trminos que
lo definen:

METRORRAGIA: Sangrado a intervalos

irregulares de cantidad variable, sin relacin con
el ciclo menstrual.
Menorragia: Sangrado menstrual de
caractersticas cclicas de cantidad >80ml/ciclo.
Polimenorrea: Sangrados menstruales con
intervalos <22 das.
Hipermenorrea: Sangrados cclicos de duracin >
7 das.
Sangrado intermenstrual: Sangrado entre
menstruaciones normales.

Prevalencia y causas

Incidencia de sangrado anormal de origen

uterino sobre 11-13%, aumentando hasta
24% entre los 36-40 aos.

En el origen de las metrorragias podemos

encontrar una causa orgnica o bien
disfuncional.

Hemorragia uterina de etiologa

orgnica local debida a

Embarazo y sus complicaciones: Hemorragia

de implantacin, embarazo ectpico,
amenaza de aborto, aborto espontneo,
placenta previa, abruptio placentae
Alteraciones sistmicas: Coagulopatas,
renales, endocrinas (tiroides, Cushing, SOP),
cardiopatas, estrs (psicgeno o debido a
ejercicio fsico)
Frmacos: Anticonceptivos, anticoagulantes,
corticoides, quimioterpicos o metotrexato.

Y seguimos

Alteraciones orgnicas a nivel de aparato

reproductor femenino: trauma genital,
cuerpo extrao, infecciones, rotura de quiste
ovrico, torsin ovrica, endometriosis,
atrofia vaginal, prolapso, miomas uterinos,
plipos endometriales, cncer endometrial
Frecuente en >40 a (slo 2% antes de esta edad).
Nuliparidad, diabetes, obesidad, SOP como
predisponentes.

Hemorragia uterina disfuncional

Ovulatoria:

15% del total

Entre los 20-40 a.
Cclicas.
Polimenorrea, spotting
ovulatorio, spotting
premenstrual,
hipermenorrea o
menorragia.
Sd premenstrual
presente

Anovulatoria:
La ms frecuente
En perimenopausia y
pubertad
Debida a estmulo
continuo de estrgenos
sin oposicin de
progesterona
No cclica, intensidad y
duracin variable
No Sd premenstrual
Generalmente sangrado
abundante tras periodo de
amenorrea de 6-8
semanas

Segn edad en qu pensaremos?

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Diagnstico

BASADO EMINENTEMENTE EN LA
CLNICA.

Orden de importancia en el estudio:

1) Anamnesis.
2) Exploracin general y ginecolgica: Signos y
sntomas de enfermedades sistmicas junto
con exploracin vulvo-vaginal y tacto vaginal.
3) Pruebas complementarias.

Anamnesis

Antecedentes familiares.
Antecedentes personales
(edad, hepatopatas,
insuficiencia renal,
endocrinopatas).
Alteraciones
coagulacin.
Caractersticas de la
prdida (til calendario
menstrual).

Breve historia
ginecolgica y obsttrica
(menarquis, frmula
menstrual, historia
sexual y mtodos
anticonceptivos).
Si embarazo: Edad
gestacional y
sintomatologa
acompaante.
Diagnstico diferencial:
Metrorragia, menorragia
severa aguda,
enfermedades TU y
origen digestivo
(hemorroides).

Pruebas complementarias

Analtica bsica: Hemograma y hemostasia,

ferritina, funcin tiroidea.Valorar test de
embarazo.
Ante sospecha de hemorragia uterina
disfuncional perfil hormonal *.
En funcin de la anamnesis y del resultado
de las anteriores, pasar siguiente escaln:
Cultivo vaginal y endocervical, citologa
cervical, ecografa transvaginal (prueba de
imagen de eleccin en valoracin inicial),
biopsia endometrial, histeroscopia,
sonografa con infusin salina y legrado
uterino diagnstico.

*Perfil hormonal

TSH: Hipotiroidismo por ej.

Cortisol: Descartar hipercortisolismo.
Prolactina: Descartar tumor hipofisario con
ovulaciones irregulares.
FSH y LH: Se alteran si existe hemorragia
uterina disfuncional (mejor extraccin al
tercer da del ciclo).
Estradiol:Valoracin eje hipotlamo-hipfisisovrico.
Progesterona:Ver si hay ovulacin o no.
Si signos de hiperandrogenismo:
Testosterona libre y total y DHEA-S.

SI FSH, LH, ESTRADIOL Y

PROGESTERONA NORMALES
DESCARTADA HEMORRAGIA
DISFUNCIONAL BUSCAR
ETIOLOGA UTERINA ORGNICA

Tratamiento (I)
1) DESCARTAR URGENCIA MDICA:
Presencia de sangrado intenso,
inestabilidad hemodinmica, o
alteraciones analticas.
2) DESCARTAR EMBARAZO: En ese
caso remitir a Ginecologa.
3) Si trastorno orgnico: Tratamiento
especfico.
4) Valorar edad de paciente para
tratamiento y abordaje de eleccin.

Tratamiento (II)
Mujeres edad frtil y sangrado agudo:
Combinacin estrgenos y gestgenos en
pauta descendente: 2 comp/8h dos das,
1comp/12h dos das y 1comp/24h hasta
completar envase de 21 comp.
Si menorragia: AINEs.
Si hemorragia uterina disfuncional
anovulatoria: ACO combinados con 3035mcg de estrgenos si precisa
anticoncepcin, o gestgenos en caso
contrario los das 15-24 del ciclo durante 3
ciclos al menos.

Tratamiento (III)
En adolescentes con ciclos anovulatorios
y oligomenorreas junto con metrorragias:
Gestgenos 10 das cuando lleven 35 d o
ms sin menstruacin.
En mujeres con tratamiento con ACO y
spotting: Actitud expectante. Si no cede
tras 3 ciclos de ACO, aumentar
estrgenos.
En portadoras de DIU: Antifibrinolticos
cido tranexmico 500-1000mg/6-8h.
Si no cede, plantear retirar DIU.

Tratamiento (IV)

Si sangrado cclico, no muy intensos con ciclos

conservados, tras descartar organicidad y factor
de riesgo Tratar como HUD con gestgenos o
DIU liberador de levonorgestrel.

Mujeres perimenopusicas:Valorar biopsia

endometrial si factor de riesgo de cncer de
endometrio. En caso contrario cido
tranexmico, AINEs, ACO, combinados de
estrgenos y gestgenos no anticonceptivos o
DIU de levonorgestrel.

Mujeres postmenopusicas: Derivacin a segundo

escaln para realizacin de pruebas
complementarias.

Para tener en cuenta: Factores

riesgo Carcinoma Endometrio

Nuliparidad.
Menarquia adelantada.
Menopausia atrasada.
Trastornos
menstruales.
Tratamiento hormonal
sustitutivo con
estrgenos
exclusivamente.
Contraceptivos
combinados como
protectores y
secuenciales como
factor de riesgo.

Tamoxifeno.
Dieta hipercalrica e
hiperproteica.
Alteraciones
moleculares (gen
supresor p53
oncoprotena HER2).
HTA, DM, colelitiasis e
hirsutismo: Relacin
no demostrada.

Pongamos la cabeza en orden

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Y cundo derivamos?

Hemorragias o metrorragias intensas y con

signos de afectacin hemodinmica.
Metrorragia relacionada con gestacin y
causa orgnica conocida.
HUD que no mejoran pese a tratamiento.
Metrorragia en postmenopusica y en
perimenopusica con factores de riesgo.
Limitaciones para el tratamiento.
Ante deseo expreso de la mujer, UNA VEZ
INFORMADA DE LAS POSIBILIDADES DE
TRATAMIENTO EN AP.

Bibliografa

Morales Machado Y, Troya Rodrguez GY, Roca Varela A.

Metrorragias. Fisterra. Guas clnicas. Disponible en
https://www.fisterra.com/guias-clinicas/metrorragias/

Llisterri JL, Aicart MD, Romero JC, editores. Manual de

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Familiar y Comunitaria (Resimecum). Madrid; Ediciones
SEMERGEN S.L.; 2015. ISBN: 978-84-608-2089-5.

Bajo Arenas JM, De La Fuente Valero J, Zapardiel Gutirrez I.

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