Protocolos de Atención para Pediatría

Protocolos de Atencin
para Pediatra
Santo Domingo, D. N.
Marzo 2016
Ministerio de Salud Pblica

Ttulo original:
Protocolos de Atencin para Pediatra, Volumen I
Coordinacin editorial:
Viceministerio de Garanta de la Calidad
Copyright Ministerio de Salud Pblica. La mencionada institucin
autoriza la utilizacin y reproduccin de este documento para actividades
acadmicas y sin fines de lucro. Su contenido es el resultado de las
consultas realizadas con los expertos de las reas y las sociedades
especializadas involucradas, tras el anlisis de las necesidades
existentes en torno al tema en el Sistema Nacional de Salud.
ISBN: 978-9945-591-39-2
Formato grfico y diagramacin:
Tyrone Then
Impresin:
Primera edicin:
Impreso en Repblica Dominicana
Marzo, 2016
EQUIPO RESPONSABLE
Grupo formulador
Protocolo de atencin de neumona
en nios y nias mayores de 2 meses
Dr. Evelyn Lora
Dra. Raiza Santana
Dra. Ana Leonor Acosta
Dr. Hctor Rene Gil
Dra. Digna Lpez
Protocolo de atencion al recien nacido
con sindrome de dificultad respiratoria
Dr. Manuel Enrique Logroo Mueses
Dr. Luis R. Gonzlez
Dr. Evelyn Lora
Dr. Manuel Enrique Muese
Dr. Lus R. Gonzlez
Dra. Elizabeth Tapia
Dra. Janna Henrquez
Protocolo de atencin para el tratamiento
de la sepsis neonatal
Dr. Rodolfo Soto Ravelo
Dra. Luz Y. Herrera Brito
Dr. Julio Cabrera
Dra. Lidia Mercedes Minier De Luna
Dra. Olga De Jess Arroyo Reyes
Protocolo de atencin a nias y nios

con sepsis grave y choque sptico
Dra. Luz Y. Herrera Brito
Dra. Patricia Del Rosario R.
Dr. Ivn Peafiel Q.
Revisin externa:
Protocolo de atencin a nios y nias
con enfermedad diarreica aguda
Dra. Lidea Mercedes Minier De Luna
Dr. Hctor Rene Gil
Dra. Digna Lpez
Dr. Evelyn Lora
Dra. Ana Leonor Acosta
Dra. Isaura Cornelio
Revisado por:
Sociedad Dominicana de Pediatra
Unidad de Formulacin y Elaboracin de
Guas y Prctica Clnica y Protocolos de Atencin
Servicio Nacional de Salud
CONTENIDO
Protocolo de atencin de neumona

en nios y nias mayores de 2 meses
Protocolo de atencion al recien nacido

con sindrome de dificultad respiratoria
23
Protocolo de atencin para el tratamiento

de la sepsis neonatal
41
Protocolo de atencin a nias y nios

con sepsis grave y choque sptico
57
Protocolo de atencin a nios y nias

con enfermedad diarreica aguda
81
Ministerio de Salud Pblica

Disposicin No. __________
QUE PONE EN VIGENCIA PROTOCOLOS DE ATENCIN
PARA DIVERSOS EVENTOS CLNICOS.
CONSIDERANDO: Que los Ministros podrn dictar disposiciones y reglamentaciones de carcter interno sobre
los servicios a su cargo, siempre que no colidan con la Constitucin, las leyes, los reglamentos o las instrucciones del
Poder Ejecutivo.
CONSIDERANDO: Que la Ley General de Salud No. 42-01,
as como la Ley del Sistema Dominicano de Seguridad Social No. 87-01 y sus reglamentos, establecen con claridad
que la Garanta de la Calidad es un componente bsico de
la funciones de Rectora del Sistema Nacional de Salud, las
cuales son asignadas al Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social.
CONSIDERANDO: Que desde el ejercicio de la funcin
rectora, el Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social,
debe establecer las directrices que orienten el desarrollo
de intervenciones que garanticen la calidad en salud en el
Sistema Nacional de Salud de la Repblica Dominicana a
travs de la mejora continua y la satisfaccin de las necesidades y requerimientos de la poblacin, impactando positivamente en el perfil salud-enfermedad.
CONSIDERANDO: Que una de las funciones del Ministerio de

Salud Pblica y Asistencia Social, como ente rector del sector
salud, establecidas por la Ley General de Salud No. 42-01,
es la de formular todas las polticas, medidas, normas y
procedimientos que conforme a las leyes, reglamentos y
dems disposiciones competen al ejercicio de sus funciones
y tiendan a la proteccin de la salud de los habitantes.
CONSIDERANDO: Que el Ministerio de Salud Pblica y
Asistencia Social, como responsable de la conduccin de
las polticas pblicas en materia de salud, ha contemplado
desde hace varios aos en su agenda de prioridades la incorporacin de toda una serie de disposiciones y lineamientos orientados a insertar el tema de la calidad en la
atencin como eje fundamental del quehacer diario de los
servicios de salud, y que dichas polticas son parte de los instrumentos mediante los cuales el rgano rector promueve
y garantiza la conduccin estratgica del Sistema Nacional
de Salud, asegurando los mejores resultados y el impacto
adecuado en la salud de la poblacin.
CONSIDERANDO: Que es imprescindible que las distintas
iniciativas de calidad en salud realizadas a nivel institucional
y sectorial, promovidas por las instituciones pblicas centrales y locales, desarrolladas con la participacin y en consulta con la sociedad civil, guarden la necesaria coherencia
con los instrumentos del Sistema Nacional de Salud, funcionando de manera articulada, con la finalidad de elevar
la eficacia de las intervenciones colectivas e individuales.
CONSIDERANDO: Que la regulacin es un proceso permanente de formulacin y actualizacin de normas, as
como de su aplicacin por la va del control y la evaluacin
de la estructura, de los procesos y de los resultados, en

reas de importancia estratgica, como polticas, planes,
programas, servicios, calidad de la atencin, economa, financiamiento e inversiones en salud, as como desarrollo
de la investigacin cientfica y de los recursos humanos y
tecnolgicos.
CONSIDERANDO: Que el Ministerio de Salud Pblica ha
establecido como una prioridad del Sistema Nacional de
Salud fomentar la calidad en los productos y servicios que
impactan en la salud de la poblacin.
CONSIDERANDO: Que la implantacin y apego a protocolos de atencin influye de manera directa en la calidad de la
atencin de los servicios.
Vista: La Constitucin dominicana del 13 de junio de 2015.
Vista: La Ley Orgnica de la Administracin Pblica,
nmero 247-12 del 14 de agosto de 2012.
Vista: La Ley General de Salud, nmero 42-01 del 8 de
marzo de 2001 y sus reglamentos de aplicacin.
Vista: La Ley que crea el Sistema Dominicano de Seguridad
Social, nmero 87-01 del 8 de mayo de 2001 y sus reglamentos de aplicacin.
Vista: La Ley de la Estrategia Nacional de Desarrollo,
nmero 1-12 del 25 de enero de 2012.
Vista: La Ley del Sistema Dominicano para la Calidad,
nmero 166-12 del 19 de junio de 2012.
Visto: El Reglamento General de Centros Especializados de

Atencin en Salud de las Redes Pblicas, Decreto No. 434-07,
del 18 de agosto de 2007.
Vista: La Ley que crea el Sistema Nacional de Salud, nmero
123-15 del 16 de julio de 2015.
En virtud de las atribuciones que me confiere la Ley General
de Salud No. 42-01, dicto la siguiente:
Disposicin
PRIMERO: Se instruye a todos los servicios y establecimientos de salud a implementar el uso de protocolos de
atencin para los principales eventos en el proceso asistencial,
como herramientas operativas fundamentales para mejora
continua de la calidad de los servicios prestados.
SEGUNDO: Se ordena la puesta en vigencia de los siguientes
protocolos de atencin:
1. Protocolo de Atencin para Apendicitis Aguda
2. Protocolo de Atencin para Cierre de Colostoma
3. Protocolo de Atencin para Bocio Tiroideo
4. Protocolo de Atencin para Colelitiasis
5. Protocolo para la Prevencin y Manejo de la Hemorragia
Posparto Primaria (HPPP)
6. Protocolo de Atencin del Embarazo Ectpico
7. Protocolo de Manejo de Aborto Espontaneo
8. Protocolo de Diagnstico y Manejo de Desprendimiento
Prematuro de Placenta
9. Protocolo de Prevencin y Tratamiento de la Hipertensin
del Embarazo
10. Protocolo de Tratamiento del Cncer de Mama
PROTOCOLO DE ATENCIN DE
NEUMONA EN NIOS Y NIAS
MAYORES DE 2 MESES
PROTOCOLO DE ATENCIN DE NEUMONA

EN NIOS Y NIAS MAYORES DE 2 MESES
INTRODUCCIN
Las infecciones respiratorias agudas ocupan el primer
lugar como causa de morbilidad y mortalidad en nios
y nias menores de cinco aos. De acuerdo con reportes
de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la neumona es la principal causa infecciosa de muerte en el
mundo, responsable del 15 % de todas las defunciones
en menores de cinco aos.
En la Repblica Dominicana, segn la Encuesta Demogrfica y de Salud (ENDESA) 2013, las infecciones
respiratorias son la primera causa de consulta y de defuncin en nios menores de cinco aos (4.3 %), con un
porcentaje de subregistro del 48%.
1. OBJETIVO

Estandarizar los lineamientos para la atencin en
nios y nias mayores de 2 meses de edad, mediante el diagnstico precoz y tratamiento oportuno
de la neumona para reducir la morbilidad y mortalidad.
2. EVIDENCIAS

Alonzo Vzquez FM et al, Gua Prctica Clnica
Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en pacientes de 3 meses a
18 aos en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.
3
Mxico: Secretaria de Salud; 2008. Disponible en:

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/
CatalogoMaestro/120_GPC_NEUMONIA/Neumonia_ninos_evr_cenetec.pdf.

Moreno-Prez D. et al. Neumona adquirida en
la comunidad: tratamiento de los casos complicados y en situaciones especiales. Documento de
consenso de la Sociedad Espaola de Infectologa
Peditrica. An Pediatr (Barc). 2015. Disponible en:
http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2014.12.002.
3.

USUARIOS DEL PROTOCOLO

Mdicos generales, mdicos especialistas en medicina familiar, medicina interna, pediatra, neumologa peditrica, Infectologia peditrica, emergenciologia y personal de enfermera.
4.

POBLACION DIANA
Todo nio o nia mayor de dos meses que presenten fiebre, tos y dificultad respiratoria.
5. DEFINICION

La neumona es una infeccin del parnquima pulmonar adquirida por la exposicin a un microrganismo (virus, bacteria u hongo). La definicin
ms aceptada de neumona es la propuesta por la
OMS, que la define como la presencia de sntomas
y signos respiratorios menores de 15 das de evolucin, acompaados de taquipnea segn el grupo de
edad, con o sin fiebre, y con la presencia de infiltrados pulmonares en la radiografa de trax (cuando
4
hay posibilidad de tomarla). Se le confiere gravedad

cuando presenta tiraje subcostal, independientemente de la frecuencia respiratoria.
6.
CLASIFICACION CLINICA CIE-10 (J12 - J18)

a. Neumona adquirida en la comunidad (NAC):
aparece en nios o nias que conviven demogrficamente en un rea y no han sido hospitalizados
en los siete das previos a su cuadro respiratorio
b. Neumona nosocomial: los sntomas respiratorios
y el cuadro clnico se presentan durante el perodo
comprendido entre las 48 horas de hospitalizacin
y una semana despus del egreso.
c. Neumona atpica: es el cuadro donde aparece una
disociacin clnico-radiolgica y de laboratorio.
Habitualmente es causada por grmenes no tradicionales.
d. Neumona por aspiracin: se debe a la aspiracin
de contenido gstrico.
7. DIAGNOSTICO
7.1 Historia clnica
7.1.1 Anamnesis
a. Inicio de los sntomas.
b. Ingesta de medicamentos.
c. Presencia de los signos y sntomas de la enfermedad.
d. Esquema de inmunizaciones.
7.1.2 Signos y sntomas
a. Fiebre.
b. Afeccin del estado general.
5
c. Tos seca o productiva.

d. Dificultad respiratoria (retracciones costales, aleteo nasal).
e. Sibilancia (generalmente en neumonas virales).
f. Aumento de la frecuencia respiratoria.
g. Aumento de la frecuencia cardaca.
7.1.3 Examen fsico.
a. Palpacin: disminucin de la expansin y de la elasticidad torcica y aumento de las vibraciones vocales.
b. Percusin: matidez.
c. Auscultacin: disminucin del murmullo pulmonar,
crepitantes y/o sibilantes.
d. Frecuencia cardiaca.
e. Frecuencia respiratoria.
f. Signos de dificultad respiratoria.
g. Dolor abdominal.
h. Ruidos pulmonares.
i. Estado nutricional.
j. Estado de alerta.
k. Aspecto general.
7.2 Anlisis de laboratorio, exmenes complementarios
y de imgenes
a. Hemograma.
b. Cultivo de sangre y/o esputo. Puncin pleural
(si existe derrame pleural con toma de muestra
para cultivo), deteccin antgenos por examen citoqumico y tincin de Gram.
c. Radiografa de trax.
d. Tomografa de trax.
e. Fibrobroncoscopa.
6
8. INGRESO Y MANEJO
8.1 Acciones en rea de Urgencia /Emergencia:
a. Mantener va area permeable.
b. Oxigenoterapia.
c. Canalizar va venosa.
d. Administrar fluidos endovenosos (EV) de acuerdo
al peso del paciente.
e. Medicacin para el control de los sntomas asociados, fiebre, tos, vmitos etc.
f. Si la atencin es ambulatoria seleccionar terapia antibitica de acuerdo a germen sospechado.
g. Si rene criterios de hospitalizacin, trasladar a sala
clnica o UCI peditrico, de requerirse.
8.2 Criterios de ingreso en planta de hospitalizacin
8.2.1 Criterios clnicos
a. Aspecto sptico.
b. Afectacin del estado general.
c. Taquipnea moderada-grave.
d. Tiraje; uso de musculatura respiratoria accesoria
(cualquier grado), supraesternal, intercostal, subcostal; quejido.
e. Apneas.
f. Saturacin de oxigeno (SatO2) por debajo del 92%
de forma mantenida con aire ambiente.
g. Deshidratacin y/o trastornos electrolticos relevantes.
h. Decaimiento, somnolencia.
i. Incapacidad para la alimentacin.
j. Imposibilidad para la administracin de antibioterapia oral (vmitos, familia incapaz de colaborar en el
tratamiento).
7
k. Falta de respuesta al tratamiento emprico oral,

correctamente utilizado, tras 48 horas del inicio.
8.2.2 Criterios radiolgicos
a. Afectacin multifocal en NAC de caractersticas
tpicas.
b. Absceso pulmonar.
c. Neumatoceles.
d. Afectacin pleural significativa.
e. Patrn intersticial grave.
f. Imgenes radiolgicas sospechosas de un microorganismo no habitual.
8.2.3 Factores de riesgo a tener en cuenta
< 6-12 meses.
Enfermedad de base, incluyendo: desnutricin,
inmunodeficiencia, fibrosis qustica, bronquiectasias, displasia broncopulmonar asociada a prematuridad, cardiopata, nefropata, diabetes.
Ambiente higinico-social deficiente.
Supervisin familiar inadecuada.
8.3 Manejo en sala de hospitalizacin:
a. Reposo relativo.
b. Alimentacin en funcin de la gravedad, desde
ayuno a fraccionamiento de las tomas.
c. Tratamiento sintomtico de la fiebre.
d. Antibitico intravenoso.
e. Otros tratamientos a valorar individualmente.
f. Fluidoterapia EV de acuerdo a los requerimientos
del paciente.
8
g. Oxigenoterapia con mascarilla o casco. Mantener

PaO2 > 60 y PaCO2 < 50 si es preciso con ventilacin asistida.
h. No son tiles ni la fisioterapia ni los mucolticos.
i. Usar antitusivos si la tos es irritativa e interfiere el
sueo.
8.4 Criterios de ingreso en cuidados intensivos peditricos
a. Shock.
b. Dificultad respiratoria grave o agotamiento respiratorio, a pesar de oxgeno suplementario.
c. Apneas frecuentes.
d. Hipoxemia (SatO2 90%) a pesar de oxigenoterapia
con FiO2 0,5.
e. Hipercapnia progresiva (pCO2 65-70, capilar o venosa).
f. Afectacin radiolgica rpidamente progresiva.
g. Neumotrax.
h. Alteraciones metablicas graves.
i. Afectacin del nivel de consciencia.
Nota: En pacientes con Neumona por virus sincitial respiratorio (VRS) o estafilococo resistente, adems de lo anterior,
el personal debe hacer uso estricto de guantes y bata.
8.4.1 Medidas de aislamiento a considerar:
a. Lavado de manos antes y despus de contactar con
el paciente.
b. Para las extracciones de sangre, aspiraciones, punciones: utilizar guantes, mascarilla y bata no estril.
c. En casos de neumona por tuberculosis (TB), mycoplasma, tosferina, gripe, adenovirus, sarampin,
9
varicela o estreptococo: trasladar al paciente a una

habitacin individual. El personal de salud deber
usar mascarilla.
d. En pacientes con neumona por virus sincitial respiratorio (VRS) o estafilococo resistente, adems de lo
anterior, el personal de salud deber utilizar guantes
y bata.
9. TRATAMIENTO
9.1 Tratamiento ambulatorio:
9.1.1. Nios de 2 meses a 5 aos:
Primera opcin: Amoxicilina a dosis 80-90 mg/
kg/da va oral en tres dosis por 7 a 10 das (dependiendo de la evolucin). Dosis mxima 2 gramos
al da.
Alrgicos a la penicilina administrar Azitromicina: el primer da 10 mg/kg en una dosis (dosis
mxima 500 mg), del segundo da al sptimo da 5
mg/kg en una dosis al da (dosis mxima 250 mg).
Segunda opcin: Eritromicina a dosis de 50 mg/kg
por da, va oral, en cuatro dosis. Dosis mxima 2
gramos al da por 7 a 10 das.
9.1.2 Nios mayores de 5 aos:
Primera opcin: Azitromicina: el primer da 10
mg/kg en una dosis (dosis mxima 500 mg), del
segundo da al sptimo da 5 mg/kg en una dosis
al da (dosis mxima 250 mg).
Segunda opcin: Eritromicina a dosis de 50 mg/
kg/da va oral en cuatro dosis. Dosis mxima 2
gramos al da por 7 a 10 das.
10
Si existe rechazo a la medicacin oral:

Penicilina Procanica: en nios menores de 1 ao
50,000 UI/kg/da intramuscular cada 24 horas. Dosis
mxima 200,000UI. En nios de 1 a 6 aos: 400,000
UI cada 24 horas intramuscular. En nios mayores
de 6 aos 800,000 UI intramuscular cada 24 horas.
Cambiar a tratamiento oral cuando el nio lo tolere.
Segunda opcin: Ceftriazona a 50 mg/kg por da va
intramuscular. Dosis mxima 1 gramo al da y cambiar a tratamiento oral cuando el nio lo tolere.
9.2 Tratamiento hospitalario

9.2.1 Nios de 2 meses a 5 aos.
Primera eleccin: Penicilina sdica cristalina a dosis
de 100,000 UI/kg por da, en 4 dosis por 3 das. Si la
evolucin es adecuada, cambiar a amoxicilina oral a
la dosis recomendada.
Segunda eleccin y en pacientes alrgicos a la penicilina: Ceftriazona a 50 mg/kg/da va intramuscular o
endovenosa por 7 a 10 das, de acuerdo a la evolucin
clnica. Dosis mxima 1 gramo por da.
9.2.2 Nios mayores de 5 aos:
Primera eleccin: Penicilina sdica cristalina a dosis de 100,000 UI/kg/da en 4 dosis por 3 das, ms
Azitromizina: el primer da, 10 mg/kg en una dosis
(dosis mxima 500 mg), del segundo da al sptimo
da, 5 mg/kg en una dosis al da (dosis mxima 250 mg).
Si la evolucin es adecuada a las 72 horas, se sustituye
la Amoxicilina oral a la dosis recomendada.
11
Si no se cuenta con Azitromicina, administrar Eritromicina a la dosis para la edad.

En pacientes alrgicos a la Penicilina y como segunda opcin o falla en el tratamiento: Ceftriazona a 50
mg/kg por da, va intramuscular o endovenosa por
7 a 10 das, de acuerdo a la evolucin clnica. Dosis
mxima 1 gramo por da.
9.2.3 Tratamiento de neumona en nios mayores de 2
meses de vida segn esquema de vacunacin
Estado de
vacunacin contra
Haemophilus
Influenzae B
12
Medicamento EV
Vacunado
Penicilina G (100,000 UI/kg/da)

o Ampicilina (50 mg/kg/da)
No vacunado
Ceftriaxona (50 mg/kg/da) o cefotaxima (50-180 mg/kg/da) o Amoxicilina/

Clavulnico (40 mg/kg/da
Sospecha de
Micoplasma (nios
mayores de 3 aos)
Claritromicina (15 mg/kg/da dividido

en 2 dosis por 10 das)
Clnica leve y
sospecha
de Estafilococo
ureo
Ceftriaxona (50 mg/kg/da) con vancomicina (40-50 mg/kg/da)
Estado de
vacunacin contra
Haemophilus
Influenzae B
Medicamento EV
Clnica grave, mala

evolucin y/o
sospecha de
Estafilococo ureo
Ceftriaxona (50 mg/kg/da) o cefotaxima (50-180 mg/kg/da) + si uso previo,

cefepime (50 mg/kg/da) o carbapnico
(imipenen 15-25 mg/kg IV cada 6
horas, meropenem 10 mg/kg IV cada
8 horas)
Claritromicina (15 mg/kg/da dividido
en 2 dosis por 10 das) o
Vancomicina (40-50 mg/kg/da)
10. CRITERIOS DE EGRESO

Seguridad que habr continuacin y conclusin del
tratamiento en:
a. Ausencia de fiebre por un mnimo de 48 horas.
b. Mejora clnica.
c. Tendencia comprobada a mejora radiogrfica.
d. Estabilidad hemodinmica.
e. Ausencia de dificultad respiratoria.
f. Buen estado general.
g. Buena tolerancia a la ingesta oral forma ambulatoria.
11. INFORMACION A PADRES, TUTORES, FAMILIARES
Y ACOMPAANTES
Diagnstico y pronstico de la patologa.
Posibles complicaciones.
Aspectos fisiopatolgicos de la patologa.
Factores de riesgo.
Terapia a utilizar.
13
Uso adecuado de medicamentos.

Cuando debe volver a reevaluacin.
Seguimiento por Consulta Externa.
Causa de la enfermedad.
Informacin sobre signos de alarma: llanto continuo o quejido, rechazo al alimento, disminucin del
estado de alerta, cambios en la coloracin en la piel,
disminucin del volumen de orina, aumento del esfuerzo respiratorio.
Informacin al momento del egreso sobre la alimentacin, medicacin en la casa y medidas generales.
Informacin sobre la prevencin y vacunas.
14
12. ALGORITMOS
Algoritmo 1. Diagnstico y Tratamiento de Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC). Ambulatorio
Nio que
acude con
fiebre
Identificar datos clnicos de NAC

(tos, taquipnea, dificultad
respiratoria, estertores
NO
Investigar
otra
patologa
Tiene
NAC?
Comorbilidades:
Cardiopata congnita
Neumopata crnica
Inmunocompromiso
Desnutrido
Cualquier enfermedad
crnico-degenerativa
NO
Amoxicilina en
nios < 5 aos
Macrlidos en
nios > 5 aos
Dar tratamiento
ambulatorio
segn la edad
SI
Tiene
comorbilid
ad?
Valorar el caso y
dar tratamiento
especifico
SI
Tiene
criterios de
hospitalizaci
n?
Reevaluar en
24 horas
NO
SI
Tiene
criterios de
hospitalizaci
n?
Hospitalizar
Continuar
tratamiento y
reevaluar en 72
horas
Completar
tratamiento
Tiene
criterios de
hospitalizaci
n?
SI
15
Algoritmo 2. Diagnstico y tratamiento en Neumona

Adquirida en la Comunidad (NAC). Hospitalizacin
Hospitalizar
Criterios:
Deshidratacin
Intolerancia para la va oral
Dificultad respiratoria
Falla tratamiento antibiticos
Evaluar al
paciente
Solicitar
hemograma/
radiografa de trax
Criterios de admisin:
SO2 < 92% con FiO2 > 60 %
Dificultad o alteracin
respiratoria grave
Estado de choque
Si
Tiene criterios
de UCIP?
Ingreso a
UCIP
No
Tratar segn la
edad y/o germen
sospechado
Reevaluar a las
72 horas
Cambiar a
tratamiento de
segunda
eleccion
No
Valorar
por
Neumlog
o Pediatra
16
Mejora a
las
72 h
No
Mejora
?
Si
Si
Valorar egreso
Control y vigilancia
Completar
tratamiento
Alta
13. BIBLIOGRAFIA
1. Alonzo Vzquez FM et al, Gua Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida
en la Comunidad en pacientes de 3 meses a 18 aos
en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Mxico:
Secretaria de Salud; 2008. http://www.cenetec.salud.
gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/120_GPC_
NEUMONIA/Neumonia_ninos_evr_cenetec.pdf
2. Moreno-Prez D. et al. Neumona adquirida en la
comunidad: tratamiento de los casos complicados y
en situaciones especiales. Documento de consenso
de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica.
An Pediatr (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.
anpedi.2014.12.002
3. Bradley JS. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older
Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by
the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infections Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Pediatric Community Pneumonia
Guidelines. CID 2011:53 (7). http://cid.oxfordjournals.org/content/early/2011/08/30/cid.cir531.full
4. Harris M. British Thoracic Society guidelines for the
management of community acquired pneumonia in
children: update 2011. Thorax 2011. http://thorax.
bmj.com/content/66/Suppl_2/ii1.long
17
5. Contreras Ortiz JO et al. Gua Prctica Clnica para

la evaluacin del riesgo y manejo inicial de la neumona en nios y nias menores de 5 aos y bronquiolitis en nios y nias menores de 2 aos. Sistema
General de Seguridad Social en Salud Colombia
2014. http://gpc.minsalud.gov.co/guias/Documents/
Neumonia%20ni%C3%B1os/Gu%C3%ADa%20
Neumon%C3%ADa%20y%20Bronquilitis%20Profesionales.pdf
18
ANEXOS
19
20
21
PROTOCOLO DE ATENCIN
AL RECIEN NACIDO CON SNDROME
DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
PROTOCOLO DE ATENCION
AL RECIEN NACIDO CON SINDROME
DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
INTRODUCCION
Los fallecimientos de recin nacidos, o neonatos, constituyen el 37% de los fallecimientos de nios menores de
cinco aos. La mayora de los fallecimientos de neonatos
(el 75%) se producen durante la primera semana de vida, y
de stos entre el 25% y el 45% se producen en las primeras
24 horas. Segn la encuesta Endesa 2013.
Las causas principales de fallecimientos de recin nacidos
son: el nacimiento prematuro y bajo peso al nacer, las infecciones, la asfixia (falta de oxgeno al nacer) y los traumatismos en el parto. Estas causas explican casi el 80% de las
muertes en este grupo de edad.
El sndrome de dificultad respiratoria ocupa tanto el grupo
de la prematuridad como el bajo peso al nacer por lo que es
necesario conocer y estandarizar su manejo.
1. OBJETIVO

Estandarizar el diagnstico y tratamiento del sndrome de dificultad respiratoria en el recin nacido
para disminuir las complicaciones.
2. EVIDENCIA

Campos A., Cortes V., Domnguez L. et al. Diagnstico y Tratamiento de Sndrome de Dificultad Respiratoria en el Recin Nacido. Disponible en: http://
www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/Cata25
logoMaestro/137_GPC_SINDROME_DIF_RESP/
IMSS_137_08_EyR_SINDROME_DIF_RESP.pdf
3.

USUARIOS DEL PROTOCOLOS

Mdicos Generales, Mdicos Especialistas en neonatologa, en Emergenciologia, en Medicina Familiar y
Enfermeras
4.

POBLACION DIANA
Nios o nias recin nacido con dificultad para
respirar.
5. DEFINICION

El sndrome de dificultad respiratoria (SDR) es una
enfermedad caracterizada por inmadurez del desarrollo anatmico y fisiolgico pulmonar del recin nacido prematuro, cuyo principal componente es la deficiencia cuantitativa y cualitativa de surfactante que
causa desarrollo progresivo de atelectasia pulmonar
difusa e inadecuado intercambio gaseoso. Se manifiesta con dificultad respiratoria progresiva, que puede
llevar a la muerte si no recibe tratamiento adecuado.
6.

26
CLASIFICACION CLINICA.
Estadio I. Forma leve
Imagen retculogranular muy fina.
El broncograma areo es muy discreto, no sobrepasa
la imagen cardiotmica.
Transparencia pulmonar conservada.
Podra en ocasiones pasar como una radiografa normal.
Ver Anexo fig. 1
Estadio II. Forma moderada

La imagen reticulogranular se extiende a travs de
todo el campo pulmonar.
El broncograma areo es muy visible y sobrepasa los
lmites de la silueta cardiaca.
La transparencia pulmonar esta disminuida.
Hay disminucin del volumen pulmonar.
Esta es la forma clsica.
Ver anexo, fig. 2
Estadio III. Forma grave.

Infiltrado retculo granular muy difuso, los ndulos
tienden a hacerse ms confluentes.
Mayor visibilidad del broncograma areo, pueden
verse ya ocupados bronquios del segundo y tercer
orden.
La transparencia pulmonar esta disminuida pero todava se distinguen los lmites de la silueta cardiaca.
Hay disminucin del volumen pulmonar.
Ver anexo fig. 3.
Estadio IV. Forma muy grave.

La opacidad del trax es total.
No se observa la silueta cardiaca, ni los lmites de los
hemidiafragmas.
Pulsos perifricos normales, braquiales amplios, todos amplios.
ndice cardiotorcico, < 0.50, 0.50-0.60, > 0.60
Total ausencia de aire pulmonar.
Pudiera observarse broncograma areo.
Ver anexo fig. 4
27
7. HISTORIA CLINICA.
Anamnesis.

Recopilar todos los datos de la historia materna, antecedentes de diabetes o prematuridad y asfixia al nacimiento.

Investigar qu tiempo duro el nacimiento, si fue parto o cesrea, todos los datos, como el apgar, peso, si
fue necesario reanimacin superficial o profunda,
utilizacin de medicamentos.
28
Signos y sintomas
Los neonatos que desarrollan una enfermedad de
membrana hialina son casi siempre
Prematuros, en que puede haber:

Dificultad respiratoria progresiva evaluada con la escala de Silverman/ Andersen:
Aleteo nasal
Quejido espiratorio
Tiraje intercostal
Disociacin toraco-abdominal
Retraccin xifoidea
Cianosis
Polipnea
ste se debe al cierre de la glotis para mantener el volumen pulmonar e intercambio gaseoso.
La evolucin ms frecuente, de no mediar tratamiento con reposicin de surfactante, es hacia un aumento progresivo de los requerimiento de oxgeno, hasta
las 48 a 72 horas de vida en que la produccin de
surfactante endgeno se recupera y remite el cuadro

clnico.

Examen fsico.
Se realizara un examen fsico completo por sistemas,
haciendo hincapi en el sistema respiratorio para determinar el grado de dificultad respiratoria presente
segn la escala del Silverman Anderson (ver anexos
#1), determinar la presencia de malformaciones.
Anlisis de laboratorio, exmenes complementarios y
de imgenes:
Hemograma
Protena C. Reactiva (PCR)
Glicemia
Gases Arteriales
Radiografa de Trax
8. DIAGNOSTICO

Dificultad respiratoria del recin nacido
Sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido
Taquipnea transitoria del recin nacido
Otras dificultades respiratorias del recin nacido
Dificultad respiratoria del recin nacido, no especificada
9.

INGRESO Y MANEJO
En el rea de atencin a la que ser admitido el
usuario (emergencia, hospitalizacin de baja complejidad [sala comn], de alta complejidad Unidad
Cuidados Intensivos (UCI), de recuperacin, de
atencin quirrgica).
29
9.1 Manejo en sala de partos.

Recibimiento del recin nacido.
Aspirado y secado de secreciones
Mantener eutermico al recin nacido.
Valorar grado de dificultad respiratoria.
Administrar oxigeno.
Se usara PPC (presin positiva continua) en mayores
de 1500gr y que presenten dificultad respiratoria.
Intubacin traqueal en aquellos recin nacidos (RN)
que presenten dificultad respiratoria progresiva.
Traslado a Unidad cuidados intensivos neonatales.
(UCIN).
9.2 Manejo en la emergencia.
Evaluar al paciente
Estabilizacin de los signos vitales.
Canalizacin permeable.
Determinar grado de dificultad respiratoria.
Administracin de oxigeno (PPC, Intubacin)
Traslado a Unidad cuidados intensivos neonatales
(UCIN).
9.3 Ingreso en la UCIN (Unidad de cuidado intensivo Neonatal)
Mantener eutermico (incubadora)
Canalizacin permeable.
Administracin de lquidos.
Oxigeno por casco ceflico o Presin positiva continua va nasal (CPAP nasal).
Monitorizar paciente.
Rx de trax.
30
Gases arteriales.
Intubacin traqueal si dificultad respiratoria no mejora.
Surfactante exgeno.
Ventilacin mecnica.
Uso de Medicamentos (aminofilina, beractan, bupremorfina, dexametasona, dobutamina, dopamina,
epinefrina, fentanilo, furosemida, teofilina)
Interconsulta Cardiologa Peditrica.
Interconsulta Neurologa Peditrica.
Interconsulta Neumologa Peditrica.
10. MANEJO FARMACOLOGICO

Medicamentos indicados en el tratamiento sndrome
de dificultad respiratoria.

Beractan ampollas 100mgr/kg/dosis (4cc/kg.)
Aminofilina amp. 1-2mgr/kg/dosis impregnacin

5-6mgr/kg/da mantenimiento.
Dexametasona
Dobutamina
0.3-0.5 mgr/kg/dosis cada 12hrs.

2.5-20 microgramos/kg/min.

Fentanilo

Furosemida
Morfina

1-3 microgramos /kg/dosis

bolos cada 6 8 hrs.

1-3 mgr/kg/dosis cada 8 12 hrs.

20-50 microgramos/kg/dosis
cada 2-6hrs. En bolos
31
11. MANEJO NO FARMACOLOGICO

Reanimacin sala de partos.
Aspirado de secreciones.
Mantener eutermico.
Oxigeno cnula nasal, PPC (presin positiva continua)
Intubacin traqueal.
Ventilacin Mecnica.
Gases arteriales.
Radiografa de trax.
12. CRITERIO DE EGRESO
Cuando haya desaparecido la dificultad respiratoria.
No tenga requerimientos de oxigeno.
Este tolerando la alimentacin a libre demanda.
Rx de trax normal.
Resolucin de todas las complicaciones.
13. INFORMACION A PADRES Y FAMILIARES
Se le dar informacin sobre la patologa y sus complicaciones, como se maneja en la sala de recin nacidos
y su pronstico.
Informacin sobre los estudios a realizar y los procedimientos y las causa por la cual se realiza el procedimiento o la atencin.
Informacin sobre cuidados generales a observar por
el usuario
Informacin sobre signos de alarma
Informacin sobre las observaciones nutricionales,
farmacolgicas, posturales, y de independencia en las
actividades diarias a seguir por el usuario.
Informacin sobre la prxima atencin o cita mdica.
32
14. FLUJOGRAMAS O ALGORITMO

1. Tratamiento de SDR en el pretrmino < 30 semanas
Recin
nacido
pretrmino
< 30 semanas
Esteroides
prenatales
Reanimacin
Presion
positive
continua nasa
Dificultad
respiratoria?
No
Mantener
presin
positiva
continua nasal
Pasar a
prematuros
No
Dificultad
respiratoria
Si
Intubacin
endotraqueal
Aplicacin
surfactante
exgeno
Si
Intubacin
endotraqueal
PIM < 18
FiO2 < 40
PaO2 > 50
PIM > 18
FiO2 > 40
PaO2 > 50
Aplicacin de
surfactante
exgeno
Presin
positiva
continua nasal
Trasladar a
UCIN
PIM < 18
FiO2 < 40
PaO2 > 50
PIM > 18
FiO2 > 40
PaO2 > 50
Presin
positiva
continua nasal
PIM 15-25
PPFE < 5
Ciclos 20-40
FiO2 0.4-0.6
PMVA > 7
FiO2 > 50
PaO2 > 50
Trasladar a
UCIN
Reaplicacin
de surfactante
exgeno
Trasladar a
UCIN
Trasladar a
UCIN
PIM 15-25
PPFE < 5
Ciclos 20-40
FiO2 0.4-0.6
33
2. Algoritmo 2. Tratamiento de SDR en el pretrmino

> 30 semanas
Recin nacido pretrmino
mayor de 30 semanas
Esteroides prenatales
REANIMACION
Presin positiva
continua nasal
SDR
Datos clnicos
Radiografa trax
Gases arteriales
Intubacin
endotraqueal
Pasar a UCIN
Dificultad
respiratoria
SDR
Datos clnicos
Radiografa trax
Gases arteriales
Si
PPC > 6
FiO2 > 50
PaO2 > 50
Aplicacin de
surfactante
exgeno
No
Continuar
presin positiva
continua nasal
34
PIM < 18
FiO2 < 40
PaO2 > 50
PIM > 18
FiO2 > 40
PaO2 > 50
Presin positiva
continua nasal
PIM 15-25
PPFE < 5
Ciclos 20-40
FiO2 0.4-0.6
PPC > 6
FiO2 > 50
PaO2 > 50
PMVA > 7
FiO2 > 50
PaO2
Intubacin
Reaplicacin
surfactante
exgeno
Reaplicacin
surfactante
exgeno
13. BIBLIOGRAFIA
1. Campos A., Cortes V., Domnguez L. et al. Diagnstico y Tratamiento de Sndrome de Dificultad Respiratoria en el Recin Nacido. Disponible en: http://
www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/137_GPC_SINDROME_DIF_RESP/
IMSS_137_08_EyR_SINDROME_DIF_RESP.pdf
2. Ministerio De Salud De Colombia. Gua Prctica
Clnica del Recin nacido con Trastorno Respiratorio. Disponible en: http://www.minsalud.gov.co/
ABBA33D9-4BBC-4C63-AB23-828DBB207AB1/
FinalDownload/DownloadId-EF21FDB036A68C3483A1852AFE6D30C3/ABBA33D9-4BBC4C63-AB23-828DBB207AB1/sites/rid/Lists/
BibliotecaDigital/RIDE/INEC/IETS/GPC_Prof_
Sal_Respi.pdf
35
ANEXOS
Fig. 1 Estadio 1
Fig. 2 Estadio 2
36
ANEXOS
Fig. 3 Estadio3
Fig. 4 Estadio 4
37
ANEXOS
38
PARA EL TRATAMIENTO DE
LA SEPSIS NEONATAL
PROTOCOLO DE ATENCION PARA

EL TRATAMIENTO DE LA SEPSIS NEONATAL
INTRODUCCION
La infeccin neonatal representa un grave problema de salud; corresponde a la principal causa de complicaciones y
fallecimientos en las unidades de cuidados intensivos neonatales.
El diagnstico de sepsis neonatal en sus estadios iniciales es difcil y desafiante, se fundamenta en que el clnico
sospeche su presencia ante la existencia de factores de riesgo o manifestaciones inespecficas.
En Repblica Dominicana la sepsis neonatal es una de las
principales causa de muerte.
La direccin General de Epidemiologia a travs del boletn
epidemiolgico nmero 53 del ao 2014 reporto una mortalidad neonatal precoz 64.3% y de esta por sepsis bacteriana represento el 19.4%.
1. OBJETIVO

Establecer el conjunto de estndares clnicos para la
prevencin y manejo de la sepsis neonatal disminuyendo las complicaciones, morbilidad y mortalidad
en recin nacidos.
2. EVIDENCIAS

Gua de prctica clnica. Recin nacido: sepsis neonatal temprana - 2013.
43
Gua No. 06. Ministerio de Salud y Proteccin Social

- Colciencias. ISBN: 978-958-8838-23-6 Bogot, ColombiaAbril de 2013.
3.


Mdicos generales, Mdicos Especialistas en Neonatologa, Pediatra, Medicina Familiar y enfermeras.
4.

POBLACION DIANA
Recin nacidos (RN) afectados por cuadro de sepsis.
5.

DEFINICION DE LA ENTIDAD CLINICA

La sepsis neonatal es un sndrome clnico caracterizado por un conjunto de signos y sntomas de infeccin, asociados o no a enfermedad sistmica (bacteriemia) que ocurre los primeros 28 das de vida.
6. CLASIFICION
6.1. Sepsis neonatal temprana: ocurre dentro de las primeras 72 horas de vida.

La sepsis neonatal temprana se adquiere por transmisin vertical y los grmenes involucrados ms
frecuentes son los que colonizan las reas genital y
perineal de la madre.
6.2. Sepsis neonatal tarda: ocurre entre las 72 horas de
vida y el final del periodo neonatal (28 das).

44
La sepsis neonatal tarda usualmente se adquiere en

la comunidad o dentro de un hospital (infeccin asociada a la atencion). Las manifestaciones clnicas ms
frecuentes son bacteriemia y meningitis.
7. DIAGNOSTICO CLINICO
7.1 Historia Clnica
a) Anamnesis
Los Hallazgos clnicos ms frecuentes son:
El RN No se ve bien, luce enfermo
Mala regulacin de la temperatura (fiebre/hipotermia)
Dificultades para la alimentacin, pobre succin o
rechazo al ceno
Hipoactividad
Taquicardia bradicardia
b) En casos de mayor gravedad. Se acenta la clnica inicial y en adicin a esto se presenta:
1. Sntomas digestivos
Rechazo a la alimentacin
Vmitos
Diarrea
Distensin abdominal
Hepatomegalia
Ictericia
2. Sntomas respiratorios
Quejido, aleteo nasal , retracciones Respiracin irregular
Taquipnea
Cianosis
Perodos de apnea
3. Signos neurolgicos
Letargia/Irritabilidad
Hipotona/hipertona
Temblores/convulsiones
45
Fontanela tensa
4. Signos cardiocirculatorios
Palidez /cianosis/moteado ( aspecto sptico )
Hipotermia , pulso dbil
Respiracin irregular
Llenado capilar lento
Hipotensin
5. Signos hematolgicos
Ictericia
Hiperbilirrubinemia mixta
Hepatoesplenomegalia
Palidez
Prpura
Hemorragias
c) Laboratorio clnico y Medios diagnsticos
Hemograma completo (de preferencia a partir de las
4 horas del nacimiento)
Cultivo de sangre (muestra venosa) despus de la
desinfeccin adecuada para la piel.
PCR (tomar 6 8 horas despus del nacimiento)
Glicemia
Urocultivo ( Si hay sospecha clnica de colonizacin
bacteriana en vas urinarias)
Anlisis de lquido cefalorraqudeo (si hay clnica de
sepsis o hemocultivos positivos)
Radiografa de trax (si hay dificultad respiratoria/
sntomas de neumona
Radiografa de abdomen (si hay distensin abdominal/sntomas digestivos)
46
8.
PREVENCION
Tratamiento con antibiticos a la madre en caso de
presentar bacteriuria asintomtica durante el parto.
Nutricin materna equilibrada
Tamizar a la madre para Estreptococo del Grupo
B(EGB) y si el resultado de la tamizacin es positivo,
administrar antibitico intraparto a la madre con el
fin de disminuir la incidencia de infeccin y muerte
neonatales.
En madres con antecedente de un hijo previo con enfermedad neonatal infecciosa por EGB (sepsis neonatal por EGB, neumona o meningitis confirmada
para EGB), administrar antibitico intraparto (ampicilina o penicilina), independiente del reporte del
tamizaje para EGB
9.
TRATAMIENTO DE LA SEPSIS NEONATAL

El tratamiento se efectuara en una UCIN de ser
posible
Tener un acceso vascular y perifrico permeable
Va area permeable
Monitoreo continuo de signos vitales, incluyendo
presin de saturacin de oxigeno( pSO2)
Examen fsico frecuente ( incluyendo llenado capilar)
Exmenes de laboratorio necesarios para detectar
precozmente la presencia de complicaciones
Produccin de orina
Apoyo nutricional parenteral en caso de ayuno
Iniciar la alimentacin enteral lo ms pronto posible,
con leche materna , siempre y cuando no exista contraindicacin
Lquidos parenterales
47
10.1 Tratamiento Antimicrobiano

Iniciar tratamiento antimicrobiano de forma emprica, previa toma cultivos

Primera eleccin:
El tratamiento cosiste en una combinacin de dos
antibiticos, hasta que llegue el resultado del cultivo:
Ampicilina ms un Aminoglucsido que puede ser
Gentamicina o Amikacina.
Rgimen de Ampicilina
<1,200 grs
0 4semanas
1,200 2,000 grs
>2,000grs
0- 7 das
7- 28 das
0- 7 das
7 28 das
50mgkgda,
dividida
cada
12horas
75mgkgda
dividida
cada
8 horas
75mgkgda
dividida
cada
8 horas
100mgkgda
dividida
cada
6 horas
150mgkgda
dividida
cada
8 horas
150mgkgda
dividida
cada
8 horas
200mgkgda
dividida
cada
6 horas
Dosis
50mgkgda,
dividida cada
12horas
Signos de Meningitis
100mgkgda
dividida
cada
12 horas
48
100mgkgda
dividida
cada
12 horas
Rgimen de Gentamicina
<1,200 grs
0 4semanas
1,200 2,000 grs
>2,000grs
0- 7 das
7- 28 das
0- 7 das
7 28 das
2.5mgkg
cada
12horas
2.5 mgkg
cada
8 horas
2.5kg
cada
12 horas
2.5mgkg
cada
8 horas
Dosis
2.5mgkg
cada 18
horas
Rgimen de Amikacina
<1,200 grs
0 4semanas
1,200 2,000 grs
>2,000grs
0- 7 das
7- 28 das
0- 7 das
7 28 das
15 mg
cada 12
horas
15-20 mg
cada 12
horas
15-20 mg
cada 12
horas
15-20 mg
cada 12
horas
Dosis
7.5 mg
cada 18-24
horas
Realizar manejo emprico inicial de antibiticos con

base de perfiles de sensibilidad a los antibiticos en
los grmenes identificados en cada institucin, para
guiar de forma ms precisa la escogencia de esquemas antibiticos de primera lnea.
En RN con sospecha de infeccin, con hemocultivos
negativos y con evolucin clnica favorable, suspender el tratamiento antibitico entre las 48 y 72 horas.
49
En RN con hemocultivos positivos y con evolucin

clnica favorable, completar 7das de tratamiento
antibitico especfico.
En RN con clnica de sepsis e inestabilidad hemodinmica, realizar puncin lumbar se difiera hasta que
el estado clnico lo permita.
Los recin nacidos hijos de madre con diagnstico
clnico de corioamnionitis (fiebre >38C, dolor a la
palpacin y evidencia clnica de respuesta inflamatoria) se debe hospitalizar, tomar cultivos de sangre
e iniciar antibiticos en las primeras horas de vida
siguiendo esquema emprico.
En RN a trmino hijos de madre con fiebre (temperatura mayor de 38C, no asociada a otros signos
de corioamnionitis) se recomienda observacin
clnica al lado de la madre. En RN prematuros (< 37
semanas) se recomienda tomar cultivos de sangre y
empezar tratamiento antibitico profilctico.
En RN aparentemente sanos, hijos de madre con
RPM de 12 a 18 h se recomienda observacin clnica
al lado de la madre mnimo durante 12 h, sin iniciacin de antibitico o toma de muestra de sangre para
laboratorio. En RN hijos de madre con RPM de 12
a 18 h y signos clnicos de infeccin se recomienda
tomar cultivos de sangre y empezar tratamiento antibitico profilctico.
Iniciar tratamiento con antibiticos de forma emprica a todo RN con hemograma obtenido 4 horas
despus del nacimiento con un conteo de leucocitos
< 5000.
50
Si no se cuenta con reporte del hemocultivo despus

de las 48 horas de tratamiento, y la evolucin del
RN es desfavorable, con fracaso teraputico, se debe
cambiar de antibiticos y elegir la segunda eleccin.
Segunda eleccin
Cefotaxima ms un aminoglucsido (amikacina o
gentamicina).
Si se sospecha de meningitis neonatal manejar con
Cefotaxima ms Ampicilina a la dosis establecida en
el cuadro.
En casos de infecciones focales en la piel por estafilococo, manejar con Oxacilina ms un aminoglucsido.
La Vancomicina solo se usar en caso de predominio de flora gram positiva meticilino resistente en la
unidad neonatal, su uso debe estar avalado por un
hemocultivo. La Vancomicina puede combinarse
con un aminoglucsido.
8.

INFORMACION A FAMILIARES
Los padres y/o familiar o tutor deben recibir informacin detallada que incluya
La condicin del R.N
Importancia de continuar las recomendaciones del
mdico
Cuidados del cordn umbilical
Cuidados e higiene general
Alimentacin
Esquema de vacunas
Los signos de alarma para acudir oportunamente al
establecimiento de salud
51
Importancia de la conservacin de la cedula de salud

del nio /nia
Prxima cita
9.
52
CRITERIOS DE EGRESO.
Haber superado la condicin patolgica que motiv
el ingreso
Asegurar que el tratamiento con antibitico fue el
adecuado y que cumpli esquema
Funciones vitales normales
Exmenes auxiliares normales
Sin dificultad respiratoria
Sin necesidad de va endovenosa por ms de 24 horas
Termorregulacin adecuada al medio ambiente
Succin adecuada , succin al seno materno exclusiva, si no hay contra indicacin
10. ALGORITMO MANEJO DE SEPSIS NEONATAL
SOSPECHA
CLINICA
SEPSIS
NEONATAL
Sospecha
clinicaDE
de sepsis
neonatal
TOMAR LABORATORIO CLINICO E

Tomar laboratorio
clnico e imagen
IMAGEN
Iniciar
antibioticos empirico
INICIAR
ANTIBIOTICOS
EMPIRICO
Cambio deDE
CAMBIO
ANTIBIOTICOS
antibiticos
SEGUN
segn
ANTIBIOGRAMA
antibiograma
O PERFILo
perfil
bacteriano
BACTERIANO
NO
EVOLUCION
Evolucin
Clnica
CLINICA
Favorable
FAVOABLE
SI
HEMO
CULTIvo
Hemoculti
VO
Negativo
SUSPENDER
Suspender
ANTIBIOTICO
tico a
A antibi
LAS o48-72
HORAS
las 48-72
horas
Positivo
COMPLETAR
Completar esquema
ESQUEMA DE
de antibioticos por
ANTIBIOTICOS
POR7 7diasDIAS
MEDIDAS DE SOPORTE
Medidas de soporte
HIDRATACION, MANTENER
Hidratacin,
Mantener temperatura,
Nutricion
TEMPERATURA,
NUTRICION
adecuada,
ADECUADA
53
11. BIBLIOGRAFA
1. Gua de prctica clnica. Recin nacido: sepsis neonatal temprana - 2013
2. Gua No. 06. Ministerio de Salud y Proteccin Social
- Colciencias .ISBN: 978-958-8838-23-6 Bogot, ColombiaAbril de 2013.
3. G PC: Prencin , Diagnstico y Tratamiento Sepsis y
Choque Sptico del Recin Nacido en el Segundo y
Tercer Nivel de Atencin , Mxico: Secretaria de Salud ., Noviembre 2014
4. Pediatric Clinical Practice Guidelines y Policies A
Compendium of Evidence based Research for pediatric Practice , 14th Edition , American Academy
of Pediatrics, 2014
5. Antibiotics for early-onset neonatal infection: antibiotics for the prevention and treatment of early- onset
neonatal infection, Published by the Royal College of
Obstetricians and Gynaecologists, 27 Sussex Place,
Regents Park, London NW1 4RG, August 2012
6. Neonatal infection: antibiotics for the prevention and
treatment of early-onset neonatal infection. London:
RCOG Press; Jan 2012.
55
A NIAS Y NIOS CON SEPSIS
GRAVE Y CHOQUE SPTICO
PROTOCOLO DE ATENCION A NIAS Y NIOS

CON SEPSIS GRAVE Y CHOQUE SPTICO
INTRODUCCIN
La sepsis grave y el choque sptico son importantes problemas de salud que afectan a millones de personas en todo
el mundo cada ao.
Las infecciones perinatales precoces se adquieren antes o
durante el momento del parto. La transmisin es vertical
y generalmente los microorganismos responsables son
los que colonizan el canal del parto (Estreptococos del
grupo B, E.coli, Streptococcus faecalis, Listeria monocitogenes, H.influenzae, Clamidia y Mycoplasma). Por tanto,
se consideran factores de riesgo el parto prematuro, la rotura prematura de membranas, los sntomas subjetivos de
corioamnionitis (dolor uterino, liquido ftido, taquicardia
fetal >160 latidos por minuto), la fiebre materna ante e intraparto y la infeccin urinaria materna o la colonizacin
materna por microorganismos patgenos.

1. OBJETIVO

Realizar un diagnstico y un tratamiento precoz de
la sepsis grave y el choque sptico en nios y nias
para la disminucin de los ndices de morbilidad y
mortalidad en esta poblacin.
2. EVIDENCIA

Dellinger R, Levy M, Rhodes A et al. Surviving
59
Sepsis campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock, pediatric special considerations. Crit Care Med. 2013; 41:
580-637. (Disponible en: http://www.survivingsepsis.org/Guidelines/Pages/default.aspx).
3.


Mdicos Generales, Mdicos Especialistas en
Emergenciologia, en Intensivo Peditrico, en Pediatra, Enfermera con entrenamiento en Unidad de
Cuidado Peditrico.
4.

POBLACION DIANA
Nios y nias con historia de fiebre e infeccin de
cualquier sistema.
5. DEFINICIN

Sepsis grave: sepsis acompaada por disfuncin
cardiovascular o sndrome de dificultad respiratoria
aguda (SDRA) (PaO2/FiO2 200, infiltrado bilateral agudo, sin evidencia de fallo cardaco izquierdo) o dos o ms disfunciones del resto de rganos
(Tabla I).

60
Choque sptico: sepsis grave a la que se agrega una

disfuncin orgnica cardiovascular (ver Tabla I).
Se define por la presencia de disfuncin cardiovascular, debido a que una de las principales diferencias en el choque sptico entre adultos y nios es
que los nios pueden estar gravemente enfermos y
mantener al mismo tiempo cifras de tensin arterial
normales hasta fases muy avanzadas.
6. CLASIFICACIN

Sepsis severa: datos de sepsis ms los datos de hipoperfusin perifrica arriba descritos.

Choque sptico: sepsis severa que persiste pese a
tres cargas de 20 ml/kg de lquidos cristaloides c/u
por va endovenosa.
7. DIAGNSTICO
7.1 Historia Clnica

Anamnesis
Antecedentes de fiebre e historia de algn dato de
infeccin de cualquier sistema.

Examen fsico
Datos clnicos de infeccin, buscar los datos de hipoperfusin perifrica o hipotensin y signos de
sangrado evidente o de prpura en la piel (Prpura
fulminans).
Signos y sntomas
Taquicardia
Taquipnea
Fiebre o hipotermia
Datos de hipoperfusin (oliguria, piel marmrea o
fra, alteracin de la conciencia, llenado capilar prolongado)
Hipotensin arterial
Pulso dbil
Foco infeccioso identificado (bacteriano, viral o
fngico).
61
Anlisis de laboratorio, exmenes complementarios

y de imgenes
Hemograma
Gasometra arterial
Bioqumica sangunea (glicemia, electrolitos sricos, transaminasas, pruebas de funcin renal, amilasa y lipasa)
Pruebas de coagulacin
Tipificacin y cruce sanguneo.
Gasometra arterial luego de intubacin para adecuar la oxemia y los niveles de dixido de carbono,
ver dficit de base y pH para evaluar la profundidad del choque al correlacionarse con acidosis metablica.
Estudios de imgenes
Sonografa
Radiografa simple de trax o tomografa computarizada para evaluar el foco de infeccin, si ste no
ha sido ya definido.
8.

62
INGRESO Y MANEJO
Acciones a tomar en cuenta en el rea de urgencia/
emergencia:
Evaluacin del paciente e historia clnica
ABC de reanimacin.
Iniciar administracin de fluidos.
Toma de muestras de laboratorio:
Hemograma
Protena C reactiva
Procalcitonina
Equilibrio cido-base lactato
Pruebas de coagulacin
Glucosa
Electrolitos sricos,
Urea
Creatinina
Transaminasas
Examen de orina
Examen de LCR
Hemocultivo
Urocultivo
Cultivo LCR, otros cultivos.

-Tcnicas de diagnstico rpido (PCR).

-Estudios de imagen.
-Ecocardiografa.

-Manejar la fiebre si est presente.

-Avisar al intensivista peditrico.

-Acciones en choque (ver anexos).

-Trasladar a UCIP.
9.

CRITERIOS PARA HOSPITALIZACIN

Los pacientes con choque sptico son ingresados
siempre en una UCIP para su manejo y monitorizacin.
10. MANEJO FARMACOLGICO Y NO FARMACOLGICO

10.1 Resucitacin inicial

63
Dificultad respiratoria e hipoxemia:

Inicie con O_2 por mascarilla, cnula nasal de O_2
de alto flujo o presin positiva continua en la va
area (CPAP).
Mejorar la circulacin:
Inicie la administracin de lquidos cristaloides por
acceso venoso perifrico o intraseo e infusin de
inotrpicos en lo que se coloca un acceso venoso
central.
Ventilacin mecnica, la inestabilidad cardiovascular durante la intubacin ser menor si se ha realizado una resucitacin cardiovascular apropiada.
Metas teraputicas iniciales de la resucitacin en el

choque sptico:
Llenado capilar 2 segundos,
Tensin arterial (TA) normal para la edad
Pulsos normales sin diferencia entre centrales y
perifricos
Extremidades tibias
Gasto urinario >1 ml/kg/h y sensorio normal.
Saturacin de oxgeno venosa central (SVO2) 70%
y IC entre 3.3 y 6.0 L/min/m2.
Evaluar, para descartar y revertir un neumotrax, el

taponamiento cardiaco o las emergencias endocrinas en pacientes con choque refractario.
10.2 Antibiticos y control del foco de infeccin

Administrar antibiticos empricos dentro de la
primera hora a partir de la identificacin de la sepsis severa.
64
Obtener cultivos previos a la administracin de antibiticos cuando sea posible; pero esta accin no
debe retrasar la administracin de antibiticos.
Tratamiento antibitico inicial emprico y de amplio espectro con uno o ms frmacos que tengan
actividad frente a todos los posibles patgenos (bacterias u hongos) y con una adecuada penetracin en
el supuesto foco de sepsis.
Evite el empleo de antibiticos usados recientemente
pues los tratamientos inadecuados o diferidos se correlacionan con una mayor morbimortalidad.
El tratamiento antibitico ser reevaluado diariamente
para optimizar su actividad, a fin de prevenir el desarrollo de resistencia y reducir la toxicidad y el coste.
Emplee combinaciones de antimicrobianos en pacientes neutropnicos, al igual que en pacientes con
sospecha de o infeccin conocida por Pseudomonas como causa de sepsis grave
La terapia antimicrobiana combinada no ser mantenida por perodo mayor tres a cinco das, desescalando lo antes posible en funcin del resultado de
los cultivos.
La duracin del tratamiento se limitar a un lapso
de entre siete y diez das; aunque cursos ms largos pueden ser apropiados en pacientes con lenta
respuesta clnica, foco de infeccin no drenable, inmunodeprimidos o neonatales.
Si se determina que la causa no es infecciosa, se
recomienda suspender el tratamiento antimicrobiano lo antes posible para minimizar la posibilidad de
que el paciente resulte infectado con un patgeno resistente al antibitico o se cree resistencia al mismo.
65
La duracin del tratamiento se limitar a un lapso

de entre siete y diez das; aunque cursos ms largos pueden ser apropiados en pacientes con lenta
respuesta clnica, foco de infeccin no drenable, inmunodeprimidos o neonatales.
Si se determina que la causa no es infecciosa, se
recomienda suspender el tratamiento antimicrobiano lo antes posible para minimizar la posibilidad de
que el paciente resulte infectado con un patgeno resistente al antibitico o se cree resistencia al mismo.
La eleccin del antibitico emprico depender de diversos factores:
Edad.
Caractersticas del paciente (enfermedad de base,
alergias, inmunodeficiencias).
Colonizaciones del paciente.
Origen del foco infeccioso.
Origen de la infeccin (extra hospitalaria, intrahospitalaria).
Epidemiologa y la resistencia de la flora local.
10.3 Reanimacin con lquidos

Infusin de 20 ml/kg de cristaloides o su equivalente en albmina al 5%, en un periodo de cinco a
diez minutos.
Evaluar y repetir el proceso, si es necesario.
Verificar la mejora de la hipotensin, el incremento
del gasto urinario, un mayor llenado capilar, los pulsos perifricos y el estado de conciencia, sin llegar a
inducir hepatomegalia o crepitantes pulmonares. Si
estos aparecen, iniciar el soporte inotrpico y suspender la resucitacin con lquidos.
66
En pacientes no hipotensos con anemia hemoltica

severa (malaria o crisis de falcemia), la transfusin
sangunea debe ser realizada antes de suministrar
los bolos de cristaloides o albmina.
10.4 Inotrpicos, vasopresores y vasodilatadores
Iniciar el soporte inotrpico perifrico hasta obtener un acceso venoso central en nios sin respuesta
a la resucitacin con lquidos. El retraso en el inicio de inotrpicos y vasopresores se asocia con una
mayor mortalidad.
Los nios con sepsis severa pueden presentar un
choque con bajo gasto cardaco (GC) y alta resistencia vascular sistmica (RVS), con alto GC y baja
RVS, o con bajo GC y baja RVS; y pueden moverse
de uno a otro estado hemodinmico.

El tratamiento vasopresor o inotrpico se iniciara de

acuerdo al estado hemodinmico:
Choque fro con presin arterial normal y SvcsO2 <
70 %:
Optimizar la volemia y la adrenalina, as como
mantener la hemoglobina > de 10 gr/dl;
Si persistir el SvcsO2 menor de 70 %, aadir vasodilatadores y volumen (nitrovasodilatadores o inhibidores de la fosfodiesterasa) y considere el uso del
levosimendan.
Choque fro con presin arterial baja y SvcsO2 <70 %:
Administrar volumen, adrenalina, mantener hemoglobina > de 10 gr/dl; si se mantiene la hipoten67
sin arterial, valorar el uso de noradrenalina y, si

persiste el SvcsO2 < 70%, considerar la dobutamina, el inhibidor fosfodiesterasa o el levosimendan.
Choque caliente con presin arterial baja y SvcsO2 70 %:
aplicar la noradrenalina y, si no hay respuesta, la terlipresina o la vasopresina. Si el SvcsO2 <70%, suministrar dosis bajas de adrenalina (asociacin de un
vasopresor y un inotrpico).
El choque refractario a la dopamina puede revertirse
con una infusin de epinefrina o norepinefrina. En
caso de RVS extremadamente baja, a pesar del uso de
la norepinefrina, puede utilizarse la vasopresina o la
terlipresina. Cuando se utilizan vasopresores para la
hipotensin refractaria, casi siempre es necesario adicionar inotrpicos para mantener un adecuado GC.
Los pacientes con bajo GC y RVS elevada con TA
normal deben recibir vasodilatadores adems de los
inotrpicos, del tipo inhibidores de la fosfodiesterasa
(amrinona, milrinona, enoximona) o levosimendan.
10.5 Corticoesteroides
Administrar hidrocortisona en nios con choque refractario a fluidos, resistentes a las catecolaminas y con
sospecha o prueba absoluta de insuficiencia adrenal.
Los pacientes con riesgo de insuficiencia adrenal presentan sepsis grave con prpura, tratamiento previo
con esteroides o anormalidades pituitarias o adrenales.
En estos casos, administre hidrocortisona a una dosis
de 50-100 mg/m2 /24 h, sin sobrepasar los 300 mg/24
h (dosis en adultos) durante un periodo de cinco a
diez das.
68
- Inicie una pauta de retirada cuando no se requiera

de vasopresores.
- No utilizar sistemticamente el test de estimulacin
con ACTH para diferenciar a los pacientes que deben recibir hidrocortisona.
10.6 Hemoderivados
La meta durante la resucitacin es mantener los
niveles de Hb de 10 gr/dl, con una SvcsO2 mnima de 70 %. Despus de la estabilizacin y la recuperacin del choque y la hipoxemia, el nivel de Hb
aceptable debe ser mayor o igual a 7 gr/dl.
Suministre plasma si existe una alteracin de la
coagulacin y sangrado activo, ciruga o procedimientos invasivos.
El plasma no utilice como expansor de volumen y
en bolos porque puede producir hipotensin arterial.
Se administrar plaquetas si el recuento es menor
de 10.000/mm3 o es menor de 30,000/mm3 y hay
un riesgo significativo de sangrado o para lograr >
50.000 /mm3 antes de procedimientos invasivos o
ciruga.
10.7 Ventilacin Mecnica

La decisin de intubar e iniciar la ventilacin mecnica
ser precoz y estar fundamentada en:
La evaluacin clnica del esfuerzo respiratorio
La alteracin del estado mental
La hipoventilacin
La inestabilidad hemodinmica.
69
70
Antes de la intubacin, es conveniente realizar una

expansin de volumen e iniciar la perfusin de frmacos vasoactivos; para la sedacin, utilizar ketamina y midazolam.
En caso de sndrome de dificultad respiratoria aguda

(SDRA) o lesin pulmonar aguda, usar estrategias de
proteccin pulmonar:
Volumen tidal de 6 ml/kg.
Presin meseta: limitarla a 30 mmHg y considerar
la compliancia de la pared torcica en la valoracin
de la presin meseta.
Titular la presin positiva al final de la espiracin
(PEEP) para evitar el colapso pulmonar, basndonos en la mejora de la compliancia toracopulmonar y/o en la oxigenacin. Emplear maniobras
de reclutamiento monitorizando la oxigenacin y la
tensin arterial. Empezar con PEEP mnima de 5
cm de H_2O.
Permitir la hipercapnia para minimizar la presin
meseta.
Empleo de la posicin en decbito prono en pacientes que precisen de presin meseta y/o fraccin
inspirada de oxgeno (FiO2) altas. Tener cuidado
con los desplazamientos del tubo endotraqueal o
de los catteres centrales.
Mantener al paciente con la cabeza elevada, para
disminuir la neumona asociada a ventilacin
mecnica. Elevaremos la cabeza entre 30 y 45.
Utilizar la ventilacin no invasiva nicamente en
pacientes con fallo respiratorio hipoxmico leve o
moderado y hemodinmicamente estables.
Emplear un protocolo de destete con o sin intentos

de respiracin espontnea diarios para valorar la retirada de la ventilacin mecnica.
Nota: Para sedacin y analgesia, protocolo de sedacin para
pacientes graves en ventilacin mecnica.
10.9 Control de glicemia
Es necesario prevenir la hipoglucemia, la cual es
frecuente en lactantes.
Asegure un aporte de glucosa de 4-8 mg/kg/m dependiendo de la edad.
En nios, mantener niveles de glucemia de entre
80-150 mg/dl.
Si se utiliza insulina, el control de la glucemia ser
estricto para evitar la hipoglucemia.
10.10 Diurticos y terapia de reemplazo renal

Usar diurticos para revertir la sobrecarga de volumen cuando se ha revertido el choque. Si no se tiene
xito, continuar con la hemofiltracin venovenosa
continua o con la dilisis intermitente, para prevenir una sobrecarga de volumen mayor de un 10%
del peso corporal.
10.11 Profilaxis trombosis venosa profunda

No emplear la profilaxis para trombosis venosa profunda en nios pospuberales con sepsis grave.
10.12 Profilaxis de la ulcera de estrs

Utilice inhibidores de la bomba de protones o de
bloqueantes H2 para reducir el riesgo de sangrado
intestinal en pacientes spticos.
71
10.13 Nutricin

En pacientes que pueden ser alimentados por va
enteral, esta debe ser iniciada tempranamente o, en
su defecto, utilizar la va parenteral.
11. CRITERIOS DE EGRESO
Compensacin del estado de choque y funcin hemodinmica adecuada sin apoyo inotrpico.
Control del proceso infeccioso.
Destete de la ventilacin mecnica con un adecuado patrn respiratorio y mantenimiento de gases en
sangre arterial en niveles normales.
Adecuada tolerancia oral.
12. INFORMACIN PARA LOS FAMILIARES, TUTORES
O ACOMPAANTES

Debe informarse detalladamente a los familiares,
tutores o acompaantes de los pacientes acerca de:
La clasificacin y la gravedad del choque y la presencia o no de lesiones asociadas.
El pronstico del paciente, tanto para la sobrevida
como ante la posibilidad de secuelas.
La necesidad y la importancia de que el paciente
con secuelas reciba rehabilitacin y terapia.
La importancia del mantenimiento y los riesgos de
no adherencia al tratamiento medicamentoso indicado al paciente.
La importancia del seguimiento del paciente por
parte de los servicios de Pediatra e Infectologa.
72
Los contenidos de este protocolo persiguen orientar

a los prestadores de servicios de salud al momento
de tratar a nios y nias afectados por esta patologa,
mediante la incorporacin de las mejores prcticas
clnicas orientadas por equipos multidisciplinarios, a
fin de lograr la recuperacin de los afectados al mnimo costo en trminos de secuelas y discapacidad.
73
RECONOCER ESTADO MENTAL Y PERFUSION DISMINUIDOS

INICIAR O2 A FLUJO ALTO. ESTABLECER ACCESO IV/IO
REANIMACION INICIAL: INICIAR CARGA DE SALINA O

CLOIDE ISOTONICO 20ML/KG. HASTA 60 ML/KG O MAS,
HASTA QUE MEJORE LA PERFUSION O SE DESARROLLEN
CREPITOS O HEPATOMEGALIA. CORREGIR HIPOGLICEMIA E
HIPOCALCEMIA. INICIAR ANTIBIOTICOS
CON LA 2DA
CARGA IV
INICIAR
INOTROPICO
NO REVIERTE EL CHOQUE?
CHOQUE REFRACTORIO A VOLUMEN: INICIAR INOTROPICO

IV/IO. USAR ATROPINA/KETAMINA IV/IO/IM PARA CONSEGUIR
ACCESO CENTRAL Y LA VIA AEREA SI ES NECESARIO.
REVERTIR CHOQUE FRIO TITULANDO DOPAMINA CENTRA O ,
SI ES RESISTENTE, TITULAR EPINEFRINA CENTRAL. REVERTIR
CHOQUE CALIENTE TITULANDO NOREPINEFRINA CENTRAL
RANGO DE
DOSIS:
DOPANIMINA
HASTA 10
MCG/KG/MIN
, EPINEFRINA
0.05 A 0.3
MCG/KG/MIN
CHOQUE RESISTENTE A CATECOLAMINA: INICIAR HIDROCOSTISONA SI EXISTE RIESGO
DE INSUFICIENCIA ADRENAL ABSOLUTA
MONITORIZAR PVC EN UTIP, OBTENER PAM/PVC NORMAL Y SCVO2> 70%
CHOQUE FRIO CON PRESION

ARTERIAL NORMAL:
1ASMETAS: TITULAR
EPINEFRINA,SVCO2>70%,
HB>10G/DL. 2AS METAS:
AGREGAR
VASODILATADOR*(NITROVA
SILADORES,MILRINONA,
IMRINONA Y OTROS) CON
CARGA DE VOLUMEN,
CONSIDERAR
LEVOSIMENDAN
CHOQUE FRIO CON

HIPOTENSION: 1AS METAS:
TITULAR
EPINEFRINA,SCVO2> 70%,
HB >10 G/DL. 2DAS METAS:
AGREGAR NOREPINEFRINA.
AADIR DOBUTAMINA SI LA
SVCO2<70%. CONSIDERAR
MILRINONA, ENOXIMONA O
LEVOSIMENDAN
CHOQUE CALIENTE CON

HIPOTENSION: 1AS METAS:
TITULAR NOREPINEFRINA
SVCO2> 70%. 2AS METAS:
CONSIDERAR
VASOPRESINA,
TERLIPRESINA O
ANGIOTENSINA. AGREGAR
DOBUTAMINA O DOSIS BAJA
DE EPINEFRINA SI LA
SVCO2< 70%
CHOQUE PERSISTENTE RESISTENTE A CATECOLAMINA: DESCARTAR Y CORREGIR

DERRAME PERICARDICO, PNEUMOTORAX Y PRESION INTRAABDOMINAL> 12MM/HG.
UTILIZAR CATETER DE ARTERIA PULMONAR, MONITOR PICCO, FATD Y/O ULTRASONIDO
DOPPLER PARA GUIAR LA TERAPIACON FLUIDO, INOTROPICO, VASOPRESOR,
VASODILATADOR Y HORMAN. META IC> 3.3 Y 6.0 L/MIN/M2
CHOQUE REFRACTORIO: ECMO (110 ML/KG MIN) Y/O TRRC >35ML/KG/H)
74
12. BIBLIOGRAFA
1. Dellinger R, Levy M, Rhodes A et al. Surviving
Sepsis campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock, pediatric special considerations. Crit Care med. 2013;
41:580-637.
2. Kissoon N, Orr R et al. Updated American College
of Critical Care Medicine. Pediatric Advanced Life
Support Guidelines for Management of Pediatric
and Neonatal Septic Shock. Pediatric Emer Care
2010; 26: 867-869).
3. Brierley J, Carcillo JA, Choong K, et al. Clinical
practice parameters for hemodynamic support of
pediatric and neonatal septic shock: 2007 update
from the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med. 2009; 37(2):666-688.
4. Carcillo JA, Kuch BA, Han YY, et al. Mortality and functional morbidity after use of PALS/
APLS by community physicians. Pediatrics. 2009;
124(2):500-508.
5. Han YY, Carcillo JA, Dragotta, et al. Early reversal
of pediatric-neonatal septic shock by community
physicians is associated with improved outcome.
Pediatrics. 2003; 112(4):793-799.
75
6. Guas del American College of Critical Care Medicine-Pediatric Life Support (ACCM-PALS) para el
manejo del choque sptico (ver anexos).
76
ANEXOS
Tabla 1: Tratamiento antibitico emprico en

la sepsis
77
78
Tabla 2. Criterios de disfuncin orgnica

Disfuncin cardiovascular
Tras la administracin de fluidos isotnicos 40 ml/
kg en 1 h: presin arterial < P5 para su edad o PAS <
2DE por debajo de normal para su edad.
Necesidad de drogas vasoactivas para mantener el
PA en rango normal (dopamina > 5 mcg/kg/min o
cualquier dosis de adrenalina, noradrenalina o dobutamina).
Dos de los siguientes:

Acidosis metablica inexplicable: dficit de bases <
5 mEq/L.
Incremento de lactato arterial > 2 veces por encima
del normal.
Oliguria < 0,5 ml/kg/h.
Relleno capilar alargado > 5 seg.
Gradiente de T central-perifrica > 3C.
Disfuncin respiratoria
PaO2/FiO2 < 300, sin cardiopata ciantica o enfermedad pulmonar previas.
PaCO2 > 65 (o 20 mmHg sobre la PaCO2 basal).
Necesidad de > 50% de FiO2 para SatO2 > 92%.
Disfuncin neurolgica
Puntuacin de coma de Glasgow 11.
Cambio brusco con descenso de 3 puntos desde
una puntuacin basal anormal.
79
Disfuncin hematolgica
Recuento plaquetario < 80.000/mm3 o descenso del
50% del valor previo anterior a los tres ltimos das
(en pacientes crnicos hemato-oncolgicos).
Relacin internacional normalizada (INR) > 2.

Disfuncin renal
Creatinina srica 2 veces por encima del lmite
para su edad o el doble de la basal.
Disfuncin heptica
Bilirrubina total 4 mg/dl (no en neonatos).
ALT dos veces por encima del lmite normal para su
edad.
80
PROTOCOLO DE ATENCIN A NIOS

Y NIAS CON ENFERMEDAD
DIARREICA AGUDA
PROTOCOLO DE ATENCIN A NIOS Y NIAS

CON ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
INTRODUCCIN
La enfermedad diarreica, motivo frecuente de consulta,
es la segunda causa de morbimortalidad a nivel mundial.
Ocasiona anualmente 760,000 muertes de nios y nias
menores de cinco aos. En Repblica Dominicana, ocupa
el tercer lugar (9.10%) como razn de consulta y el segundo lugar como motivo de fallecimiento en menores de cinco aos, con un 2.4 %, segn la Encuesta Demogrfica y de
Salud (ENDESA) 2013.
En promedio, los nios menores de tres aos en pases en
desarrollo experimentan de uno a tres episodios de diarrea
al ao. En el pas, la etiologa es infecciosa, predominantemente viral y, en segundo lugar, bacteriana.
1. OBJETIVO

Reducir la incidencia de complicaciones y mortalidad por diarrea en nios y nias mediante un diagnstico oportuno, orientado a la prevencin de las
posibles complicaciones
2.. EVIDENCIA
Sandoval AM et al. Prevencin, diagnstico y tratamiento de la diarrea aguda en nios de dos meses
a cinco aos. Disponible en: http://www.cenetec.
salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/156_
GPC_ENFERMEDAD_ DIARREICA_AGUDA_
EN_NINOS/RER_Diarrea_Aguda.pdf
83
Gua de prctica clnica para prevencin diagnstico y el tratamiento de la enfermedad diarreica aguda
en nios menores de 5 aos SGSS- 2013 Gua No8,
ISBN: 978-958-8838-23- 6 Bogot, ColombiaAbril
de 2013
3.


Mdicos Generales, Mdicos Especialista en Pediatra, en Gastroenterologa, Medicina Interna
Peditrica, Infectologia Peditrica, medicina Familiar y Enfermeria.
4.

POBLACIN DIANA
Nios y nias menores de 5 aos con evacuaciones
diarreicas.
5. DEFINICIN

Enfermedad diarreica Aguda (EDA) es la presencia
de heces liquidas o acuosas, asociada a un aumento
de la frecuencia (al menos 3 en 24 horas) que puede
ir acompaada de vmito y fiebre. La duracin debe
ser menos de14 das
84
6.

CLASIFICACIN CIE-10
De acuerdo al tiempo de evolucin:
Enfermedad diarreica aguda: menos de 14 das.
Enfermedad diarreica prolongada: entre 14 y 28 das.
Enfermedad diarreica crnica: ms de 28 das.
De acuerdo a la etiologa:
Infecciosa. De origen viral, bacteriano o parasitario
No infecciosa.
7. DIAGNSTICO
7.1 Historia clnica
a. Historia de la enfermedad actual
b. Antecedentes patolgicos
c. Antecedentes familiares
7.1.1 Anamnesis
Signos de deshidratacin de leve a grave.
Cambio en la consistencia de las evacuaciones.
Cambio en la frecuencia y nmero de las evacuaciones.
Presencia de evacuaciones con moco y sangre.
Nauseas, vmitos y clico abdominal.
Prdida de peso.
Tiempo de evolucin.
7.1.2 Signos y sntomas
El cuadro diarreico puede presentar diversas manifestaciones:
Aumento del nmero de evacuaciones en un nio,
nia con patrn conocido.
Evacuaciones liquida, mucosa y-o sanguinolenta
Anorexia
Nuseas y Vmitos
Distensin abdominal.
Dolor abdominal.
Fiebre.
Afeccin del estado general.

El cuadro diarreico puede presentar diversas manifestaciones:

Afeccin del estado general
85
Somnolencia Irritabilidad
Hipo actividad
Irritabilidad,
Bebe con sed
Llanto sin lagrimas
Mucosa oral seca
Signo de pliegue cutneo
Prdida de peso
Presencia de sangre o mucus en la heces
Aumento del nmero de evacuaciones en un nio,
nia con patrn conocido.
Vmitos.
Distensin abdominal.
Dolor abdominal.
Fiebre.
a. Signos de deshidratacin
Disminucin en la consistencia de las heces en un
nio, nia con patrn
Fontanela anterior deprimida en nios menores de
un ao
Extremidades fras.
Tiempo de llenado capilar.
Patrn respiratorio.
Turgencia de la piel.
Ausencia de lgrimas.
Estado de conciencia.
b. Examen fsico
Peso, temperatura,
Ojos hundido
Mucosa oral seca
86
Llantos sin lagrimas

Irritable
Hipo activo
Bebe con sed
Estas somnoliento o difcil de despertar
Signos de pliegue cutneo menor de 2 segundo, (Algn signos de deshidratacin)
Signos de pliegues cutneos mayor de 2 segundo,
(deshidratacin Grave)
Fontanela anterior deprimida en nios menores de
un ao
Extremidades fras.
Tiempo de llenado capilar.
Patrn respiratorio
7.1.3 Anlisis de laboratorio, exmenes complementarios y
de imgenes

De acuerdo a la sospecha clnica y a los diagnsticos
diferenciales:
Hemograma
Orina (densidad)
Urea., Creatinina. Electrolitos sricos y bicarbonato

En caso de :
- deshidratacin grave,
- algn grado de deshidratacin
- si hay sospecha de hipernatremia, si hay un diagnostico poco claro
- otros factores de comorbilidad
- anuria de aproximadamente 12 horas
87
Coprolgico seriado.
Coprocultivo ( en casos de sospecha o presencia de
bacteriemia o septicemia, si hay mocos y- o sangre
en las evacuaciones , si el nio estas inmunocomprometido , si la diarrea no has mejorado en 7 das )
Evaluar el estado inmunolgico de los pacientes con
inmunodeficiencia primaria o secundaria (desnutridos).
88
8.
DIAGNOSTICO
Diarrea sin deshidratacin: Hay evacuacin diarreica
aguda pero el nio no tiene ningn signo de deshidratacin.
Diarrea persistente con algn signos deshidratacin:
el nio / a presenta 2 de los siguientes signos (irritabilidad, ojos hundidos, bebe vidamente con sed o
sedientos, llanto sin lgrimas, signos de pliegue cutneos lento, tarda menor de 2 segundos en volver a
su estado normal.
Diarrea persistente con deshidratacin grave: uno de
los siguientes signos (somnoliento o no puede despertar, signos de pliegue cutneos muy lento) (tarda
ms de 2 segundos en volver a su estado normal).
9.

INGRESO Y MANEJO
Segn el rea de atencin en la que ser admitido el
usuario: emergencia, hospitalizacin en servicio de
baja complejidad (sala comn), servicio de alta complejidad (UCI), sala de recuperacin.
9.1 Acciones en rea de urgencia/emergencia:

a) Si solo hay diarrea sin deshidratacin, se trata con
plan A (tratar en casa).
Administre sales de hidratacin oral (SRO) de baja
osmolaridad.
Dar ms liquido.
Orientar a la madre sobre los signos de peligros y
cuando regresar al centro de salud inmediatamente.
b) Un nio o nia con algn signo de deshidratacin:
Trate con plan B SRO a 50 a 100 ml/ kg, por 4 horas
o a 25 ml/ kg/h.
Reevaluar cada hora, si el nio /a tolera y se ha corregido la deshidratacin pasar al plan A, si no tolera
y empeora pasar al plan C.
c) Todos nio/a que se le ha administrado plan B y que
ha empeorado, que presenten signos de deshidratacin
grave, se administre Plan C con solucin salino o Harman.
Administrar liquido EV en 3 horas a
- 50 ml/kg durante la primera hora luego
- 25 ml/ kg durante la 2da hora y
- 25 ml/kg durante la tercera hora
- Se reevala luego y si el nio/a tolera pasar a va oral
Administre Zinc a dosis de 10 mg/da/V.O. para
nios menores de 6 meses y 20 mg/da/V. O. en nios
entre 6 meses a 5 aos, durante 10 a 14 das.
Si el nio /a tiene alguna patologa o comorbilidad,
tratar segn norma.
89
Si el nio/a no puede ser canalizado y tiene signos

de deshidratacin grave, colocar sonda nasogstrica
a 20 ml /hg/hora.
Estabilidad: cardiorrespiratoria, hemodinmica y
neurolgica.
Iniciar la prueba de tolerancia oral de acuerdo al protocolo de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS).
En nios con deshidratacin de leve a moderada secundaria y gastroenteritis aguda, el dficit estimado
es de 3 % a 8 %. La reposicin de lquidos con sales
de rehidratacin oral (SRO) debe ser de 30-80 ml/kg.
Las SRO pueden ser administradas en dosis de 5 ml/
kg cada 15 minutos.
Si son bien toleradas y no hay vmitos, la cantidad de
las dosis puede ser incrementada con disminucin
de la frecuencia.
Volmenes adicionales de SRO no son necesarios
para reemplazar las prdidas si el nio est tolerando
los lquidos y su estado clnico es revisado frecuentemente.
En nios con deshidratacin clnica, incluyendo
deshidratacin hipernatrmica, se recomienda:
- Uso de sales de hidratacin oral de baja osmolaridad
(240-250 Osm/L) para la rehidratacin oral.
- Suministrar 50 ml/kg de SRO para reponer el dficit
de lquidos durante cuatro horas, as como los lquidos de mantenimiento.
- Dar SRO frecuentemente y en pequeas cantidades.
- Considerar la sustitucin con lquidos habituales (incluyendo alimentos lcteos o agua, pero no jugos de
90
frutas o bebidas carbonatadas) si se rehsa a tomar

cantidades suficientes de SRO y no tiene sntomas o
signos de alarma.
- Considerar dar SRO va sonda nasogstrica si estn
incapacitados para beber o s tienen vmito persistente.
- Monitorear la respuesta a la terapia de rehidratacin
oral con valoraciones clnicas regulares.
- Se recomienda en los nios con sntomas y signos
de alarma revaloraciones frecuentes durante la rehidratacin con el ajuste del dficit de lquidos dependiendo de la evaluacin.
- Si un nio es inhbil o esta indispuesto para aceptar
los lquidos por va oral (VO) durante una hora
aproximadamente, o su estado de hidratacin empeora durante este periodo, usar la rehidratacin por
sonda nasogstrica (SNG).
- En nios con deshidratacin moderada, los lquidos
intravenosos estn indicados solamente si es inhbil
para tolerar la rehidratacin nasogstrica o falla sta,
por ejemplo, por vmito persistente o empeoramiento de la deshidratacin.
- Canalizar una va perifrica para el manejo de fluidos
de acuerdo al grado de deshidratacin del paciente.
- En el choque hipovolmico por gastroenteritis, la recuperacin rpida es esperada en muchos nios, tras
la administracin de un bolo de 20 ml/kg de solucin
salina (SS) al 0.9%.
- Si no ocurre una respuesta inmediata, debe ser administrado un bolo ulterior de 20 ml/kg.
91
En ausencia de una pronta respuesta, es importante

considerar otros factores de hipovolemia, como septicemia. En estos casos, puede ser necesario el manejo del paciente por un pediatra especialista en cuidados intensivos peditricos.
En nios con choque debido a deshidratacin por

gastroenteritis, la SS al 0.9 % es una solucin apropiada y rpidamente disponible para la administracin
en bolo.
Tratar el choque sospechado o confirmado con una
infusin intravenosa (IV) rpida de SS al 0.9 % a 20
ml/kg:
Cuando los sntomas y/o signos de choque son resueltos despus de una infusin por va IV rpida,
iniciar la rehidratacin con lquidos intravenosos.
Si el nio permanece en choque despus de la primera infusin rpida:
o Inmediatamente dar otra infusin por va IV rpida
de SS al 0.9 % a 20 ml/kg.
o Considerar causas posibles de choque diferentes a la
deshidratacin.
- Considere consultar al pediatra intensivista si el nio
permanece chocado despus de la segunda infusin
rpida.
- Si la terapia IV es requerida para la rehidratacin y el
nio no est hipernatrmico a la presentacin:
o Use una solucin isotnica como la SS al 0.9 % o SS al
0.9 %, con solucin dextrosa (SG) al 5% para reponer
y mantener el dficit de lquidos.
92
o Para aquellos que requirieron un bolo rpido de

lquidos por va IV por sospecha o confirmacin de
choque, adicionar 100 ml/kg para reponer el dficit
de lquidos de mantenimiento y monitorear la respuesta clnica.
o Para aquellos que a su ingreso no estaban chocados, adicionar 50 ml/kg para reponer el dficit a los lquidos de
mantenimiento y monitorear la respuesta clnica.
o Medir sodio, potasio, urea, creatinina y glucosa al
principio, monitorear regularmente y, si es necesario,
modificar la composicin de los lquidos y la velocidad de administracin.
- Considerar la reposicin de potasio por va IV, una vez
que el nivel plasmtico de este mineral sea conocido.
- Si la terapia de lquidos por va IV es requerida en
un nio con deshidratacin hipernatrmica (sodio
>150mmol/l):
- Usar solucin salina como SS al 0.9 % o SS al 0.9 %
con SG al 5 %, para remplazar el dficit de lquidos y
los de mantenimiento.
- Reponer el dficit de lquidos lentamente, tpicamente en 48 horas.
- Monitorear el sodio plasmtico frecuentemente, con
el objetivo de reducir a una tasa de menos de 0.5
mOsm/L por hora.
9.2 Criterios de hospitalizacin
Alteracin cardiorrespiratoria, hemodinmica y neurolgica.
93
Nios con deshidratacin grave o con signos de choque (alteracin de la conciencia, piel plida o moteada,
extremidades fra, taquicardia, taquipnea, tiempo de
llenado capilar prolongado y- o hipotensin.
Los nios con algn grado de deshidratacin deben
ser observados en el hospital durante un periodo no
menor de seis horas, para asegurar una rehidratacin
exitosa (tres o cuatro horas) y el mantenimiento de la
hidratacin (dos a tres horas).
Nios con mayor riesgo de deshidratacin de acuerdo a su edad (lactantes <6 meses), evacuaciones liquidas frecuentes (> de ocho en 24 horas) o vmitos
(>4 en 24 horas) deben ser vigilados en un hospital
durante un perodo mnimo de cuatro a seis horas,
para asegurar el mantenimiento adecuado de la hidratacin.

Fallos en respuesta a la tolerancia oral: incapacidad
para deglutir o vmitos incoercibles, entre otros.
Nio con sospecha de deshidratacin hipernatremica (
Presencia de movimientos de mandbula, incremento
del tono muscular, hiperreflexia, convulsiones y coma).
Nio que vuelven a consultar por deshidratacin durante el mismo episodio diarreico
Nios con sospecha de hipernatremia
Anormalidades neurolgicas (letargia, crisis convulsivas, etc.).
Comorbilidades: diabetes y desnutricin, neumona,
sepsis entre otras.
Sospecha de complicaciones tales como leo adinmico, obstruccin intestinal.
94
9.3 Manejo en sala de hospitalizacin

Reposo gstrico durante un periodo de cuatro a seis
horas.
Clculo de soluciones endovenosas de acuerdo al
grado de deshidratacin y la superficie corporal del
nio o la nia.
Proteccin gstrica con inhibidor de la secrecin
gstrica.
Manejo antimicrobiano especfico de acuerdo al reporte de pruebas complementarias.
Interconsulta con Gastroenterologa Peditrica segn
criterio mdico.
Usar antibiticos para el tratamiento de la diarrea invasiva: de inicio agudo, sanguinolenta, mucosa (con
leucocitos polimorfo nucleares en heces cuando est
disponible el estudio) y acompaada de fiebre alta
(ver anexo).
Los niveles de sodio plasmtico deben ser monitoreados al menos cada cuatro horas hasta su normalizacin por rehidratacin antes del egreso del paciente.
Una vez restaurado en el nio o la nia con deshidratacin el volumen circulante mediante el suministro de lquidos IV y est recibiendo rehidratacin
de mantenimiento por la misma va, debe alentrsele
a aceptar lquidos orales.
Administrar probiticos como adyuvantes para reducir la duracin de la diarrea y restaurar la flora intestinal.
Administrar Zinc va oral : 10 mg para nios menores de 6 meses y 20 mg en nios entre 6 meses y 5
aos , durante 10 a 14 das.
95
10. INFORMACIN PARA FAMILIARES O ACOMPAANTES

Para evitar una complicacin aguda como la deshidratacin, se recomienda:
Continuar en los lactantes la alimentacin con leche
materna.
Dar terapia con rehidratacin oral en casa, al inicio
del cuadro enteral.
En nios con datos de alarma, no dar lquidos que no
sean SRO.
Considerar en el nios la suplementacin con lquidos habituales (frmula o agua) si rehsan constantemente la SRO.
No prescribir jugos o bebidas carbonatadas.
96
Recomendar que la suplementacin con lquidos orales

inicie en casa, ofreciendo una cantidad adecuada (ms
de 250 ml) para reducir el riesgo de deshidratacin.
Los nios alimentados con leche materna debern

continuar as durante las fases del tratamiento de rehidratacin y estabilizacin de la gastroenteritis.
En los casos de diarrea aguda infantil, se recomienda

continuar con:
Alimentacin con leche materna o la leche habitual.
Ingesta suficiente de lquidos.
Sales de rehidratacin oral de baja osmolaridad como
suplemento de lquidos en aquellos nios con riesgo
aumentado de deshidratacin, como los lactantes o los
que presenten diarrea acuosa.
En el nio deshidratado con gastroenteritis que normalmente es alimentado con frmula, la alimentacin
deber ser detenida durante la rehidratacin y ser reiniciada tan pronto como el nio est rehidratado.
Si es necesaria la prescripcin de frmacos de manera ambulatoria, el mdico tiene la obligacin de instruir a los familiares del paciente acerca de la forma
de administracin y de sus posibles efectos secundarios. Igualmente, las personas al cuidado del menor
deben:
- Regresarlo a la emergencia si se presentan signos de
alarma.
- Ensear a preparar correctamente las sales de rehidratacin oral y como administrarla.
- Recibir educacin nutricional y sobre la prevencin
de reinfecciones.
- Acudir con el paciente a su cita de seguimiento por
consulta de Pediatra.
11. CRITERIOS EGRESO

Buena tolerancia oral.
Estn hidratados
Estabilidad cardiorrespiratoria, hemodinmica y
neurolgica.
Remisin o disminucin de la sintomatologa al momento del ingreso y otras comorbilidades que hayan
motivado el ingreso estn controladas.
Tengan un cuidador responsables que haya sido
debidamente instruido en cuantos a los signos de
alarma y cuando volver de inmediatos y que sea capaz de continuar el manejo en el hogar.
97
12. FLUJOGRAMA
1. Manejo del paciente peditrico con diarrea, con y sin
deshidratacin.
NIO MAYOR DE 2 MESES
DE EDAD Y MENOS DE 5
AOS CON DIARREA CON
O SIN MOTIVO
DESH
IDRA
TACI
ON
SIN
DESHIDRATACION
REHIDRATACION ORAL(INCUYE
HIPERNATREMIA)
MANEJO PREVENTINO
CONTINUAR
DANDO LECHE
MATERNA O
LACTEOS
NO DAR BEBIDAS
CARBOHIDRATADA
S NI JUGOS DE
FRUTAS
DAR SRO DE BAJA
OSMOLARIDAD
COMO LIQUIDO
SUPLEMENTARIO SI
HAY RIESGO DE
DESHIDRATAACION
DAR DIETA
ADECUADA A
LAEDAD DEL
PACIENTE
NO DAR
ANTIBIOTICOS
EGRESAR
DAR PLATICA EDUCATIVA CON
RESPECTO A
REGRESO A
GUARDERIA/ESCUELA
FACTORES DE RIESGO
AVTIVIDADES PREVENTIVAS
CON
CHOQUE
CLINICO
CON
DESHIDRATACION
CHOQUE CLINICO
SOSPECHOSO O
CONFIRMADO
DAR SRO DE BAJA

OSMOLARIDAD A 50ML/KG.
MAS SRO DE MANTENIMIENTO
FRECUENTE Y EN QUE
PEQUEAS CANTIDADES.
CONTINUAR DANDO LECHE
MATERNA
CONSIDERAR SUPLEMENTAR
CON LIQUIDOSUSUALES
(INCLUYENDO LECHE O AGUA,
PERO NO JUGOS DE FRUTAS O
BEBIDAS CARBOHIDRATAS) SI
UN NIO CON VIETAS ROJAS
REHUSA TOMAR CANTIDADES
SUFICIENTES DE SRO CON SNG
SI EL NIO ES INHABIL PARA
BEBER O SI EL VMOITO ES
PERSISTENTE
MONITOREE LA RESPUESTA A
SERO REGULARENTE
INGESTA DE
SRO
SUFICIENTE
PARA
REPONER LAS
PERDIDAS
EVIDENCIA CLINICA
DE DETERIOROY
SIGNOS Y SINTOMAS
CON VIEAS ROJAS
NIOS QUE VOMITAN
PERSISTENTEMENTE
LA SRO
TRATAMIENTO IV
DAR BOLO IV A
20ML/KG CON SS AL
0.9%
SI PERSISTE
CHOCADO REPETIR
EL BOLO Y
CONSIDERAR OTRAS
CAUSAS DE CHOQUE
SE
RESOLVIER
ON LOS
SIGNOS Y
SINTOMAS
DE
CHOQUE?
SI PERMANECE
CHOCADO DESPUES DE
LA SEGUNDA CARGA
CONSIDERAR LA
EVALUACION POR EL
ESPECIALISTA EN
TERAPIA INTENSIVA
EVALUAR INICIO DE
ANTIBIOTICOS
HACER DX
DIFERENCIAL CON
OTRAS ENTIDADES
ESTABILIZAR Y
ENVIAR A HOSPITAL
DE 2 O 3ER NIVEL.
TRATAMIENTO INTRAVENOSO PARA REHIDRATAR
DAR SOLUCION ISOTONICA PARA REEMPLAZAR EL DEFICIT Y DE MANTENIMIENTO.

ADICCIONAR 100ML/KG PARA NIOS QUE INICIALMENTE ESTUVIERON CHOCADOS O 50ML/KG PARA NIOS
QUE INICIALMENTE NO ESTUVIERON CHOCADOS A LOS LIQUIDOS DE MANTENIMIENTO
MONITOREAR LA RESPUESTA CLINICA
MEDIR AL INICIO NA,K, UREA, CREATININA Y GLUCOSA AL INICIO MONITOREAR REGULARMENTE Y CAMBIAT
LA COMPOSICION DE LOS LIQUIDOS O LA VELOCIDAD DE ADMINISTRACION SI ES NECESARIO
SI ES POSIBLE CONTINUE ALIMENTADO CON LECHE MATERNA
SI LA PRESENTACION ES HIPERMATREMICA:
USE UNA SOLUCION ISOTONICA PARA LA CORRECION DE DEFICIT DE LIQUIDOS Y PARA LOS DE
MANTENIMIENTO
REEMPLACE EL DEFICIT DE LIQUIDOS LENTAMENTE(TIPICAMENTE EN 48H)
EL OBJETIVO ES REDUCIR EL SODIO PLASMATICO A MENOS DE 0.5 MMOL/L POR HORA
OBTENGA LA AYUDA DE UN EXPERTO EN EL MANEJO DE LUQUIDOS
DURANTE EL TRATAMIENTO IV, INTENTAR INTRODUCIR LA

SRO TEMPRANAMENTE Y GRDUALMENTE, SI TOLERA, PARA
EL TIV Y COMPLETAR LA REHIDRATACION CON SRO
98
13.
BIBLIOGRAFIA
1. Sandoval AM el al. Prevencin, diagnstico y tratamiento de la diarrea aguda en nios de dos meses
a cinco aos. Disponible en: http://www.cenetec.
salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/156_
GPC_ENFERMEDAD_DIARREICA_AGUDA_
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Organization Global Guidelines, February 2012. Disponible en http://www.worldgastroenterology.org/
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3. Costa j, Polanco I, Gonzalo de Liria C. Gua de Practica Clnica Gastroenteritis aguda en el nio. Gua
Multidisciplinar SEGNHP-SEIP 2010. Disponible
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Vol. 102 No 2, Febrero 2012. http://www.samj.org.
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5. Romn E, Barrio J, Lpez M. Diarrea Aguda. Protocolos diagnostico-teraputicos de Gastroenterologa,
Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP.
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/diarrea_ag.pdf.
99
100
ANEXOS
Fuente: Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda en Nios

de Dos Meses a Cinco Aos en el Primero y Segundo Nivel de Atencin.
101
102
103
104

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Protocolos de Atencin

Ministerio de Salud Pblica

Protocolo de atencin a nias y nios

Protocolo de atencin de neumona

Protocolo de atencion al recien nacido

Protocolo de atencin para el tratamiento

Protocolo de atencin a nias y nios

Protocolo de atencin a nios y nias

Ministerio de Salud Pblica

CONSIDERANDO: Que una de las funciones del Ministerio de

de la estructura, de los procesos y de los resultados, en

Visto: El Reglamento General de Centros Especializados de

PROTOCOLO DE ATENCIN DE NEUMONA

Mxico: Secretaria de Salud; 2008. Disponible en:

USUARIOS DEL PROTOCOLO

hay posibilidad de tomarla). Se le confiere gravedad

CLASIFICACION CLINICA CIE-10 (J12 - J18)

c. Tos seca o productiva.

k. Falta de respuesta al tratamiento emprico oral,

g. Oxigenoterapia con mascarilla o casco. Mantener

varicela o estreptococo: trasladar al paciente a una

Si existe rechazo a la medicacin oral:

9.2 Tratamiento hospitalario

Si no se cuenta con Azitromicina, administrar Eritromicina a la dosis para la edad.

Penicilina G (100,000 UI/kg/da)

Ceftriaxona (50 mg/kg/da) o cefotaxima (50-180 mg/kg/da) o Amoxicilina/

Claritromicina (15 mg/kg/da dividido

Ceftriaxona (50 mg/kg/da) con vancomicina (40-50 mg/kg/da)

Clnica grave, mala

Ceftriaxona (50 mg/kg/da) o cefotaxima (50-180 mg/kg/da) + si uso previo,

10. CRITERIOS DE EGRESO

Uso adecuado de medicamentos.

Identificar datos clnicos de NAC

Algoritmo 2. Diagnstico y tratamiento en Neumona

5. Contreras Ortiz JO et al. Gua Prctica Clnica para

USUARIOS DEL PROTOCOLOS

Estadio II. Forma moderada

Estadio III. Forma grave.

Estadio IV. Forma muy grave.

Prematuros, en que puede haber:

surfactante endgeno se recupera y remite el cuadro

9.1 Manejo en sala de partos.

Beractan ampollas 100mgr/kg/dosis (4cc/kg.)

Aminofilina amp. 1-2mgr/kg/dosis impregnacin

0.3-0.5 mgr/kg/dosis cada 12hrs.

1-3 microgramos /kg/dosis

1-3 mgr/kg/dosis cada 8 12 hrs.

11. MANEJO NO FARMACOLOGICO

14. FLUJOGRAMAS O ALGORITMO

2. Algoritmo 2. Tratamiento de SDR en el pretrmino

PROTOCOLO DE ATENCION PARA

Gua No. 06. Ministerio de Salud y Proteccin Social

USUARIOS DEL PROTOCOLO

DEFINICION DE LA ENTIDAD CLINICA

La sepsis neonatal tarda usualmente se adquiere en

TRATAMIENTO DE LA SEPSIS NEONATAL

10.1 Tratamiento Antimicrobiano

1,200 2,000 grs

1,200 2,000 grs

1,200 2,000 grs

Realizar manejo emprico inicial de antibiticos con

En RN con hemocultivos positivos y con evolucin

Si no se cuenta con reporte del hemocultivo despus

Importancia de la conservacin de la cedula de salud