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GUAS DE BUENAS PRCTICAS CLNICAS EN CIRUGA PEDITRICA

PROPUESTA DE PROTOCOLO
SANGRAMIENTO DIGESTIVO EN EL NIO.
AUTORES. Dra. Ana Barbarita Navarro Sombert.(1)
Dra: Graciela Goire Herrera.(2)
Dr. Ledicel Nilo Gmez Fonts. (3).
Dr.

Lus Antonio Garca Rodrguez. (4).

INSTITUCIN.
Hospital Peditrico Docente de Centro Habana.

PALABRAS CLAVES
Sangramiento digestivo, hemorragia digestiva, hematemesis, melena, enterorraga,
lesiones agudas de la mucosa gastroduodenal (LAMG).
La hemorragia digestiva (HD) en el paciente peditrico, no suele tener, en general
consecuencias graves, aunque los neonatos y lactantes son ms vulnerables a ella ya
que sus mecanismos de compensacin son menos eficaces. Puede aparecer a
cualquier edad, mostrando mayor incidencia, las lesiones agudas de la mucosa
gastroduodenal (HDA) y las fisuras y los plipos de recto el los de causas bajas, los
sangrados ms graves, son los secundarios a ruptura de vrices esofgicas y
diverticulitis de Meckel (1,2). Un juicio clnico certero, apoyado en los estudios
imagenolgicos y endoscpicos, as como una teraputica pautada, son elementos
claves para la reduccin de la morbimortalidad en estos pacientes.
(1)Especialista de I Grado en Ciruga Peditrica. Endoscopista. Instructora en
pediatra.HPDCH.

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CLASIFICACIN
.1.- Por su localizacin
1.1-Hemorragias digestivas altas. Es toda prdida de sangre originada en el tracto
digestivo superior, desde la regin orofarngea hasta el ngulo de Treitz, de una
intensidad suficiente como para que se manifieste por hematemesis y/o melena.
Incluyen adems, las hemorragias del rbol biliar , conductos pancreticos y fstulas
aorto-digestivas, rara en nios.

1.2 Hemorragias digestivas bajas. Prdida de sangre por el ano procedente de una
lesin localizada distalmente al ngulo de treitz.

2.- Segn la magnitud del sangrado

2.1 Hemorragias digestivas leves: prdidas de hasta un 5 % del volumen
circulante.

2.2 Hemorragias moderadas: prdida superior al 10 % del volumen circulante.

2.3 Hemorragias severas o cataclsmicas: prdidas superiores al 30 % del
volumen circulante.

3.- Segn su forma de presentacin.

3.1 Agudas: de aparicin brusca, demostrable, con prdidas variables.
3.2 Crnicas: sangramiento lento, poco evidente que permite establecer
mecanismos de compensacin.

(2) Especialista de I Grado en Ciruga Peditrica. Endoscopista.HPDCH

(3) Especialista de I Grado en Ciruga Peditrica.HPDCH.
(4) Especialista de I Grado en Ciruga Peditrica.HPDCH.

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Clasificacin etiolgica segn grupos de edades.
CAUSAS
SANGRAMIENTO DIGESTIVO ALTO
LAMGD.
Enfermedad hemorrgica.
Recin
Ingestin de sangre materna.
nacido
Gastritis.
Coagulopatas.
Malformaciones vasculares.
Tumores y plipos.
LAMGD.
Esofagitis por reflujo.
29 das a
Gastritis.
2 aos
lcera pptica.*
Ingestin de frmacos.
Vrices esofgicas
Ditesis hemorrgica.
Hemorragia nasal deglutida.
Duplicaciones.
Hemangiomas
LAMGD.
Vrices esofgicas.
Mayores de Gastropatas hipertensivas.
2 aos
lcera pptica.
Ditesis hemorrgica.
Sndrome de Mallory Weiss.
Sndrome de Zollinger Ellison.
EDAD

Gastritis por ingestin de frmacos.

A cualquier lceras ppticas.
edad
Tumores (raros)
Trauma
Malformaciones
vasculares
del
TDS(Rend Osler,S. Bean, Enferm.
Dieulafoy,angiomas,Watermelon
Stomach
Divertculos.
Plipos.
Iatrogenias.
Hemorragias producidas por el Dengue
hemorrgico.

SANGRAMIENTO DIGESTIVO BAJO

Fisura anal.
Alergia a la protena lctea.
Enterocolitis necrotizante.
Malrotacin con vlvulo.
Diarrea infecciosa.

Fisura anal.
Invaginacin intestinal.
Divertculo de Meckel.
Gangrena intestinal.
Sndrome hemoltico urmico.
Hiperplasia nodular linfoide.
Plipos.
Prolapso rectal.

Duplicidades digestivas.
Prpura de Schnlein-Henoch.
Divertculo de Meckel.
Plipos.
Colitis ulcerosa.
Enfermedad de Crohn.
Prolapso rectal.
Malformaciones vasculares.
Fiebre Tifoidea.
Traumas.
Fisura anal.
Infeccin enteral por enteropatgenos
(colitis infecciosas)
Colitis asociadas a antibiticos.
Malrotacin con vlvulo.
Divertculo de Meckel.
Enteritis por radiaciones.
Malformaciones
vasculares
del
intestino.
Poliposis familiar.
Cuerpo extrao.
Hemorroides (raro)
Tumores (raros)
TB intestinal

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FORMAS DE PRESENTACIN.DE LA HEMORAGIA DIGESTIVA
Hematemesis: vmito de sangre rutilante (rojo intenso) o con aspecto de borra
de caf, cuando ha sufrido digestin parcial por accin del cido clorhdrico
(melanemesis).
Vmitos sanguinolentos: vmito de contenido alimentario con cantidades
variables de sangre.
Rectorragia: Sangre por el recto, puede ser roja o algo ms oscura, sugiere
sangramiento digestivo bajo (SDB), aunque tambin puede presentarse en un
Sangramiento digestivo alto (SDA) cuando tiene un trnsito intestinal
acelerado.
Hematoquecia; Es la expulsin por va rectal de sangre, heces mezcladas con
sangre o diarreas sanguinolentas, siempre es de origen baja en el colon.
Melena:

sangre ya qumicamente alterada, de color negro brillante,

alquitranado y maloliente en general ocasionada por sangrados discretos o

moderados de lugares superiores al leon distal. Existe melena de origen bajo,
Sangre color rojo ladrillo, como resultado de un sangramiento de intestino
delgado.
Sangre oculta: Se puede presentar en un sangrado de cualquier parte del tubo
digestivo. Es un hallazgo qumico o microscpico de sangre en la materia fecal
y cuya cantidad no es suficiente para ser observada macroscopicamente
Hemorragia de origen oscuro: Hemorragia que persiste o recurre, de origen
desconocido, tras la realizacin de endoscopia alta y baja, puede ser o no
visible
Deben diferenciarse otros tipos de sangramientos no digestivos o falsos
sangramientos: ingesta de medicamentos como el hierro y el bismuto, carbn,
alimentos como la morcilla, remolacha, tinta de cefalpodos, colorantes
alimenticios, postres de gelatinas. Hemoptisis, epistaxis.

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CLASIFICACIN AMPLIADA DE LOS TIPOS DE FORREST (15).
1. Hemorragia activa
Forrest Ia

Hemorragia a chorro (arterial) .

Forrest Ib Hemorragia babeante

Hemorragia babeante bajo coagulo adherente.
2.- Hemorragia reciente
.

Forrest II - Base negra

.
Coagulo adherente
- Vaso visible.
3.-Lesin potencialmente sangrante
3.1. Forrest III.(sin estigmas hemorrgicos ).

FACTORES DE RIESGO EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVA

1.-Infecciones del tracto digestivo por Helicobacter Pylori, E: Coli entero hemorrgica
(O157-H7), Salmonellas, Shigellas, Campylobacter Jejuni, serratia mercescens.

2.-Medicaciones. Aines, anticoagulantes , calcioantagonistas como el verapamil y

diltiacem, esteroides,, compuestos ferrosos, butacifonas, reserpinas, sulfas ,
tetraciclinas, ACTH.
3.- Traumas

4.-Sepsis

5.Enfermedades crnicas. Hipertensin portal, insuficiencia renal, procesos

infiltrativos, DPC.

DIAGNSTICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA.

Lo primero es confirmar que ha existido sangrado (pasar levine y/o realizar tacto
rectal), o a travs de mtodos qumicos (Apt- Downey, Test del guayaco, O Toluidina,
Gasromet)., determinar el origen del mismo, cuanta de las prdidas y consecuencias
hemodinmicas.

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1. HISTORIA CLNICA
1.1. Investigar. Caractersticas de la sangre expulsada, historia de hemorragias
ante traumatismos, presencia de equimosis , prpura, lo cual sugiere la existencia de
una ditesis hemorrgica., antecedentes ulcerosos, reflujo gastroesofgico, ingestin
de sustancias gastroerosivas, situaciones de stress, T.C.E, infecciones graves,
quemaduras, postoperatorio, prdida de peso, sntomas de anemia aguda: debilidad,
mareos, prdida del conocimiento.
Otros sntomas asociados: dolor abdominal o anal, diarreas, estreimiento, fiebre,
tenesmo
2. Exploracin fsica
2.1. General y por sistemas. Precisar pulso, tensin arterial, sus relaciones en
decbito y en posicin sentada. Repercusin hemodinmica.
2.2. Signos orientadores.
2.2.1 Estigmas de hepatopatia crnica
2.2.2. Hepatoesplenomegalia (cirrosis, tumores )
2.2.3. Esplenomegalia (H.T.P, procesos linfoproliferativos ).
2.2.4. Telangiectasias en mucosa (Osler- Rendu- Weber)
2.2.5. Manchas melnicas (Peutz Jeghers).
2.2.6. Acantosis Nigricans (tumores malignos intestinales )
2.2.7. Ascitis y araas vasculares (H.T.P).
2.2.8. Boca de pescado (esclerodermia).
2.2.9. Uas en vidrio de reloj (cirrosis, EPOC).
2.210 Examen anal y tacto rectal: Fisura anal, plipo, invaginacin intestinal,
prolapso, hemorroides
2.2.11 Regin nasofaringea..: traumas , plipos, cuerpos extraos.
3..- Laboratorio
3.1 Hemograma con diferencial (resultados variables por el proceso de
restauracin de volumen).
3.2 Plaquetas. (disminuidas en el hiperesplenismo, sangrados moderados, por
hemodilucin).
3,.3 Tiempo de hemorragia(puede estar prolongado)
3.4Tiempo de protombina y tromboplastina
3.5 Ionograma
3.6 Gasometra (acidosis metablica en los sangrados severos).
3.7 BUN- creatinina: > 30(HDA) < 30 (HDB).
3.8 Urea-creatinina: Aumentadas en el shock hipovolmico.y en la IRA
3.9 Pruebas Cruzadas, antgenos y Ac para la hepatitis.
3.10 Otras. Determinacin de anticuerpos monoclonales en las hemorragias
ocultas.

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4.-Mtodos especiales de diagnstico.
4.1 Mtodos endoscpicos.
_ Endoscopa superior.( de eleccin en hemorragias digestivas altas).
_ Rectosigmoidoscopa y colonoscopa ( SDB recurrente).
_ Enteroscopa ( SD distales al ngulo de Treitz.)
_ Endoscopa virtual.
_ Cpsulas de endoscopa. Ha mostrado una precisin diagnstica superior a la
enteroscopia y transito intestinal en las hemorragias de origen oscuro de procesos
localizados en el intestino delgado: Enfermedad de Crohn, malformaciones vasculares,
tumores, etc.
4,2 Imagenologa.
4.2.1 Ultrasonogrficos
- US abdominal (invaginacin intestinal, tumores).
- Ecoendoscopa (lesiones submucosas, tumores neuroendocrinos pancreticos).
- Ecoendoscopa con puncin aspiracin.
4.2.2 Mtodos isotpicos.( hemorragias subagudas o intermitentes).
- Pernectato con Tc 99(divertculo de Meckel, duplicidad con mucosa gstrica ectpica).
- Sulfuro coloidal Tc 99
Cintigrafia con eritrocitos marcados con Tc 99.( de utilizacin excepcional en el
sangrado agudo).
4.2.3 Angiografa Detecta sangrados cuando son superiores a 0.5 ml x min. Su uso es
infrecuente.
4.2.4 TAC; de eleccin en fstulas aortoentricas.
4,2.5 RMN.
4.2.6 Trnsito intestinal con bario coloidal (enfermedad de Crohn).
4.2.7 Colon por enema (invaginacin intestinal, tumores).
4.2.8 Enema con doble contraste.(plipos).
4.2.9 Neumocolon.(plipos).

4.2.10 Laparoscopia video asistida (angioma intestinal, Divertculo de Meckel).

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CONDUCTA A SEGUIR ANTE UNA HEMORRAGA DIGESTIVA.
Medidas generales
1.- Realizar una rpida evaluacin del paciente para confirmar el sangramiento,
localizacin, magnitud y forma de presentacin.
2.- Determinar su estabilidad hemodinmica.

Objetivos del tratamiento

1.- Estabilizar hemodinamicamente al paciente.
2,. Detener el sangramiento.
3.- Iniciar teraputica para prevenir recidivas.
ESTABILIZACIN HEMODINMICA.
1.- Hospitalizacin en unidad d e cuidados especiales.
2.- Hemoqumica.
3.- Tratamiento del shock hipovolmico
- Abordaje venoso
- Reposicin de volumen ( cristaloides, coloides, sangre, plasma,
hidroxietilalmidones),
Corregir el desequilibrio hidromineral y cido bsico.
- Monitorizacin ( FC , TA, FR ).
- Cateterismo vesical para medir diuresis horaria.
- Uso de inotrpicos segn criterio mdico.
- Evitar el uso de betabloqueadores

gelatinas,

DETENER EL SANGRAMIENTO.
1.- Tratamiento mdico.
2.- Tratamiento endoscpico
3.- Quirrgico.
4.- Combinado.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA.
1.- Tratamiento mdico.
- Lavado gstrico :gentil con solucin salina isotnica, para facilitar estudio
endoscpico
- Inhibidores de los receptores H2 (ranitidina, famotidina). No usar cimetidina en
el sangrado agudo.
- Inhibidores de la bomba de protones: (Omeprazol: 0.4- 0.8 mg/Kg./da/oral; 1-2
mg/Kg./da/EV. Esomeprazol, lansoprazol, pantoprazol.

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- Protectores de la mucosa. (Sucralfato: 0.5 1 gm C/ 6 horas, prostaglandinas)
- Anticidos.( alusil. Magma de Magnesia y almax). despus de la endoscopia.
- Profilaxis de la encefalopata hepatoamoniacal; Vitamina K: 1 mg/kg/da.,
Enemas evacuantes de solucin salina isotnica a 100ml por ao de edad.
- Profilaxis antibitica segn normas establecidas.
- Enemas evacuantes de solucin salina isotnica a 100ml por ao de edad.
-Profilaxis antibitica segn normas establecidas.
_
VRICES ESOFGICAS CON SANGRADO AGUDO.
-Tratamiento convencional anterior
Endoscopia diagnstica y/o intervencionista., como primer proceder si se ha
logrado estabilidad hemodinmica.
Sonda de Sengstaken Blakemore en las primeras 12-24 horas si sangrado
importante. , puede asociarse a los procederes endoscpicos.
-Tratamiento farmacolgico especfico para reducir la presin del sistema
portal.
_ Somatostatina, Gilpresina.
_Octetride: 25- 50 micr/m2/h o 1micr/KG/hora.
_ Vasopresina. Menos eficaz por sus efectos adversos.
_ Combinar los anteriores con la nitroglicerina por su efecto aditivo en la
reduccin de la presin portal.
- Evitar el uso de betabloqueantes.(10).
2.- Tratamiento endoscpico.
- Escleroterapia y la inyectoterapia.( polidocanol al 3% y 1.5%,Oleato de
etanolamina al 5% , cianoacrilato, adrenalina al 1/10.000.).
- Colocacin de bandas elsticas, clips.
- Electrocoagulacin bipolar.
- Fotocoagulacin con lser y YAG Laser.( angiodisplasias).
3.- Tratamiento quirrgico.
Se debe considerar cuando.
- El paciente ha perdido ms del 30% de la volemia y el sangrado no ha sido
controlado o reaparece rpidamente.
- Cuando no es posible mantener la TA y el Hto est en lmites aceptables a
pesar de haber realizado las correcciones pertinentes.
- Cuando el sangramiento es lento pero persiste por varios das.
- A pesar de haber cesado el sangrado, este reaparece en forma masiva, an
con tratamiento mdico adecuado.
- Fallo de 3 sesiones urgentes de escleroterapia.
- Sangrado recurrente despus de haber retirado el baln.

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Tcnicas quirrgicas de urgencia:
Ante un sangrado por vrices esofagogstricas no corregido con tratamiento
mdico, los procederes derivativos selectivos y no selectivos son los de
eleccin, las variantes quirrgicas no derivativas se emplean solo como
medidas salvadoras.
-

4.- Tratamiento combinado.

Aplicacin de la radiologa intervensionista (TIPS, embolizacin selectiva
arterial), procederes endoscpicos videoasistidos.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA.

En pacientes estables o con sangramiento crnico el tratamiento
depender de la causa. Este puede ser : mdico, endoscpico, quirrgico.
En pacientes inestables se cumplirn todas las medidas encaminadas a
prevenir o tratar el Shock.
Tratamiento de la diarreas infecciosas
Tratamiento quirrgico de urgencia. En las invaginaciones no reducidas por
mtodos incruentos, plipos con sangrado moderado persistente,
diverticulo de meckel sangrante, vlvulos de intestino delgado,
duplicaciones entricas.
PROFILAXIS DE LAS RECIDIVAS.
Apertura precoz de la va oral despus de haber cesado el
sangramiento.
Tratamiento de la enfermedad de base
Correccin de la sepsis, desequilibrios hidromineral y cido bsico,
trastornos de la coagulacin, hiperesplenismo.
Tratamiento
combinado
de:
Betabloqueadores,
diurticos,
nitrovasodilatadores, en los pacientes portadores de hipertensin portal
preheptica.(propanolol,atenolol, nalodol, espironolactona, monohidrato
de isosorbide).
Tratamiento de la infeccin por H. Pilory.
Empleo de citoprotectores en los grupos de riesgo.
Prevencin y tratamiento del estrs.

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ALGORITMO ANTE UN SANGRAMIENTO DIGESTIVO.
_Diagnstico Clnico.
Anamnesis, examen fsico.
_Sangrado dudoso: Pasar levine.
_Tacto rectal.
_ Evaluar estabilidad hemodinmica.
SDA

SDB

Endoscopia Alta

Sangrado
variceal.

Masivo:
_SSB,
Somatostatina,
Octretide.
- Tto
endoscpico

Lesiones
rectoanales. EDA
Tto especfico

No variceal.

Tto farmacolgico.
Tto especfico de
las lesiones / Tto
endoscpico.
Obstruccin

No Masivo
Tto farmacolgico
Tto endoscpico

Evaluar Rx
Contrastado
Etiologa precisada

No cesa.
-Ciruga.
-Evaluar
Embolizaci
n arterial
selectiva.

Reduccin
incruenta

Tto
Quirrgico

No
precisada
Considerar
videolaparoscopia,
istopos,
angiografa,
endoscopia alta.

Lesiones no
demostradas

Rx Simple de
abdomen, ecografa

No obstruccin

Endoscopia Baja

Lesin
demostrable
Tto especfico.

Ciruga.

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Referencias bibliogrficas
1.A. Encinas. A Vilario. Hemorragia digestiva alta: Protocolos de Ciruga
Peditrica. Madrid 1993,22:153-57.
2.Arain Z, Rossi TM. Gastrointestinal bleeding in children: an overview of conditions requiring
nonoperative management. Semi Pediatric Surg 1999; 8(4): 172-80.
3. Angermayr B, Cejna M, Karnel F Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in Vienna--a
decade
later.
Wien Klin Wochenschr. 2004 Sep 30;116(17-18):608-13.
4. Balfour Sartour, Emergency Upper Gastrointestinal Endoscopy. Manual of Gastroenterologic
Procedures, Third Edition. De Douglas A. Drossman. 1993 by Raven Press New York: 140-44.
5.
Bobkov OV. [Comparative estimation of acute gastroduodenal ulcers, complicated by
hemorrhage according to indexes of enzymatic-biochemical spectrum of the blood]
Klin Khir. 2004 Jul;(7):10-2.
6.Bosch J, Thabut D, Bendtsen F, D'Amico G, Albillos A, Gonzalez Abraldes J Recombinant
factor VIIa for upper gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis: a randomized, doubleblind trial. Gastroenterology. 2004 Oct;127(4):1123-30.

7.Britt RC, Collins JN, Cole FJ, Weireter LJ, Britt LD. Duodenal ulceration into the cystic artery
with resultant massive hemorrhage. Department of Surgery, Eastern Virginia Medical School,
Norfolk, Virginia 23507,USA. 2004 Jul-Aug;99(4):233-6.
8. Cleary TG. The role of Shiga-toxin-producing Escherichia coli in hemorrhagic colitis and
hemolytic uremic syndrome.
Semin Pediatr Infect Dis. 2004 Oct;15(4):260-5.
9. Douglas A Drossman. A of Bleeding (nonvaricial Gastrointestinal Lesions: Manual of
Gastroenterologic Procedures. De Douglas A Drossman.Third Edition.Raven Press. New York
1993:203-9.
.10. Frederic E. Eckhausser, Steven E. Raper. Vrices esofgicas. Ciruga del aparato
digestivo. De Shackelford Zuidema 3.edicin. Editorial mdica panamericana.Buenos Aires,
1996, Vol. 1: 447-98.
11. Garrido Serrano A, Guerrero Igea FG, Perianes Hernndez C, Arenas Posadas FJ, Palomo
Gil.

Local

therapeutic

injection

in

bleeding

pectic

ulcer:

comparison

ofadrenalinetoadrenalineplus a esclerosing agentRev.EspEnfermDig2002;94(7)395405.12

12. Management of colonic Dieulafoy lesions with endoscopic mechanical techniques: report of
two cases. Dis Colon Rectum. 2004 Sep;47(9):1539-43. Epub 2004 Jul 08
13.Holck, Siemsen M Jensen DB,Mogensen AM. Endoscopic ultrasonography- guided fine
needle aspiration biopsy for staging malignant melanoma of the esophagus. A case report. Acta
Cytol 2002; 46 (4): 744-8.

12

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GUAS DE BUENAS PRCTICAS CLNICAS EN CIRUGA PEDITRICA
14. Hoog C, Antfolk A, Wirlof C, Sjoqvist U.
[Capsule endoscopy is better than other methods. 66 examinations performed at
Sodersjukhuset prove a high diagnostic yield]. Lakartidningen. 2004 Dec 9;101(50):4102-6.
15.J L Vsquez Iglesias. Hemorragia Digestiva Alta. Endoscopia Digestiva Alta Diagnstico I.
Galicia Editorial SA. Gaesa 1992, VIII :235-48.
16.Lai PC, Lee SS, Kao CH, Chen YS, Huang CK Characteristics of a dengue hemorrhagic
fever outbreak in 2001 in Kaohsiung.. J Microbiol Immunol Infect. 2004 Oct;37(5):266-70.
.17..M lvarez Bernardo de Quirs,J.C Ollero Fresno. Hemorragias digestivas en la infancia. De
Valoria Villamarin. Ciruga Peditrica. Primera edicin ,Daz de Santos S.A . Madrid
1994,39:274-80
18. .M Arensman.Gastrointestinal Bleeding. Pediatric Surgery. Gastrointestinal hemorrhage
DE James A ONeill, Jr Marc I. Rowe.VOL II.Fifth Edition. 1998 by Mosby ,82 1253.
19. Prause LC, Grauer GF. Associationf gastrointestinallhemorrhage with incresed blood urea
nitrogen and Bun/ Creatinine ratio in dogs: a literature review and retrospective study.V. Clin
Pathol 1998;27(4): 107-11.
20. Szura M, Zajac A. (Development of diagnostic methods in upper gastrointestinal tract
bleeding). Przegl Lek 2002;59(3):197-200.
21. Tucker SL, Dong L, Cheung R, Johnson J, Mohan R, Huang EH Comparison of rectal dosewall histogram versus dose-volume histogram for
modeling the incidence of late rectal bleeding after radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
2004 Dec 1;60(5):1589-601.
22. Valdez P L, Barreda B L.
[Argon laser endoscopy therapy in refractory bleeding post sphynterotomy: report of two
cases.]. Rev Gastroenterol Peru. 2004 Jul-Sep;24(3):270-5.
23.Van Tuyl SA, Kuipers EJ, Timmer R, Stolk MF.
Video capsule endoscopy: procedure, indications and diagnostic yield.
Neth J Med. 2004 Jul-Aug; 62(7):225-8.
24. Vanessa m Wright. Intussusceptions. Operative Surgery. Pediatric Surgery. Fifth
edition.1995.Rob Smith, 396-401.

Considerar
videolaparoscopia,
istopos,
angiografa,
endoscopia
alta.

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