NAEGLERIOSIS, ACANTHAMOEBOSIS, BALAMUTHIOSIS

Entre cientos de amibas de vida libre (AVL), Naegleria fowleri, especies de

Acanthamoeba y Balamuthia mandrillaris, son considerados organismos emergentes, de
alta patogenicidad, causantes de enfermedad a nivel de SNC, con una mortalidad >95%.
Presentan formas de trofozoito y quiste, y ambas pueden ser infectantes. (Visvesvara et al.,
2007).
Una especie de Sappinia, otra amiba de vida libre, se report como agente etiolgico en un
caso de encefalitis en 2001 y su ultraestructura se di a conocer en 2003. (Walochnik et al.,
2010).
Recientemente, se ha considerado el posible papel de estas amibas como reservorios de
bacterias y virus patgenos. (Visvesvara GS, Schuster FL. 2008).

Amibas de vida libre. Caractersticas.

Morfologia.
Las AVL presentan 2 formas: Trofozoto (vegetativa) y quiste (resistencia), con ncleo
vesicular, nucleolo prominente, vacuolas contrctil y digestivas, mitocondrias, retculo
endoplsmico. Los quistes de Naegleria y Acanthamoeba tienen 2 capas, con poros. En
Balamuthia mandrillaris se identifican 3 capas, sin poros.

Naegleria fowleri. Los trofozotos son alargados, con un uroide en un extremo, ectoplasma
claro y endoplasma en el que se aprecian vacuolas digestivas, contrctil, mitocondrias
pleomrficas, grnulos, un ncleo con halo claro y un nucleolo grande y central. Miden 15 25 m y emiten seudpodos anteriores de movimiento rpido de extremo romo
(lobpodos). Su reproduccin es por promitosis (membrana celular intacta). Los trofozotos
pueden transformarse temporalmente en la forma flagelar, de menor tamao; la flagelacin
en laboratorio se realiza en agua destilada, solucin salina diluida o medio de Page (2
flagelos - generalmente - aunque es posible identificar un nmero mayor).
Los quistes tienen una doble pared lisa, poros con tapones mucosos, son esfricos,
presentan granulaciones escasas, ncleo y miden 8 - 12 m.

N fowleri. Trofozotos en LCR.

CDC

Acanthamoeba spp. Los trofozotos son pleomrficos, tienen una vacuola contrctil,
polaridad antero-posterior, seudpodos con apariencia de espinas (acantpodos), ncleo
tambin con nucleolo grande, central y su tamao oscila entre 15 - 50 m, de acuerdo a la
especie. Videos de amibas con acantpodos en Amoeba (con luz polarizada y contraste de
fase), en YouTube. Y Acanthamoeba en cultivo, con gelosa y E. coli. YouTube.
Los quistes son esfricos, con doble pared, la externa lisa (cuenta con protenas y lpidos) y
la interna poligonal, estelar o globular (con carbohidratos, entre ellos celulosa); presentan
poros. El ncleo tiene caractersticas semejantes a las de los trofozotos. Miden 10 - 25 m.

Acanthamoeba sp. Quiste.

CDC/ Dr. George R. Healy

Acanthamoeba sp.
Trofozoito.
Dr. Benjamn Nogueda T,
Depto. de Parasitologa,
ENCB-IPN.

Acanthamoeba polyphaga.
Trofozoito. CDC/C.
Armbruster; M, Williams.
Crdito imagen: Janice
Haney Carr

Balamuthia mandrillaris. Los trofozotos y quistes encontrados en cortes histopatolgicos

son similares a los de Acanthamoeba; sin embargo, con cierta frecuencia presentan 2
ncleos y ms de un nucleolo. Este organismo se replica bien en cultivos celulares (rin de
mono, fibroblastos pulmonares humanos, clulas endoteliales de microvasculatura), ya que,
a diferencia de las dos anteriores, no se alimenta de bacterias; su movimiento "aracnoideo"
constituye otra diferencia a considerar. Los trofozotos miden 15 - 60 m. El tamao de los
quistes es 10 30 m, presentan una pared compuesta por tres capas, la interior ondulada,
la media, fibrilar, y la exterior delgada e irregular, con protrusiones.

Balamuthia mandrillaris. Trofozoto en tejido

cerebral. DPDx/CDC.
Ciclos biolgicos.

- Meningoencefalitis amibiana primaria (MEAP)

El agente causal es Naegleria fowleri. Este cuadro afecta a nios, adolescentes y adultos
jovenes aparentemente sanos, generalmente con el antecedente de natacin o juego en
fuentes de agua dulce calentadas de manera natural o artificial (existen antecedentes de
enfermedad por inhalacin de agua durante el lavado facial en zonas donde las tuberas o
los contenedores se encuentran expuestos a una temperatura ambiental alta y la posibilidad
de infeccin por inhalacin de polvo).
Factores patognicos:
- N. fowleri penetra va nasal placa cribiforme neuroepitelio olfatorio espacio
subaracnoideo parnquima cerebral.
- Tamao del inculo y virulencia de la cepa.
- Mecanismos de contacto.
- Fagocitosis. Altamente fagoctica. Utiliza amebostomas.
- Protena CD59-like en su superficie. Inhibe formacin poro MAC.
- Fosfolipasa, y actividad de neuraminidasa o elastasa? desmielinizacin, lisis celular.
- Protena formadora de poros probable lisis celular.
- Protena citoptica apoptosis. Experimental.
Cuadro clnico:
Los signos y sntomas inician en promedio 1 -7 das despus de la exposicin, aunque se
han reportado perodos de incubacin de 24 - 48 horas, y el curso de la enfermedad es
fulminante, con una mortalidad del 95%, habitualmente dentro de los 10 - 15 das
posteriores a la aparicin de manifestaciones clnicas:
Cefalea bifrontal, bitemporal
Fiebre elevada
Nusea, vmito
Cambios en la conducta (irritabilidad, conductas aberrantes)
Datos de irritacin menngea
Confusin
Convulsiones
Parlisis pares craneales (III, IV, VI) x edema cerebral
Progreso rpido hacia el coma
Muerte: hipertensin intracraneal herniacin cerebral Paro cardiopulmonar

N. fowleri. Trofozotos en
cerebro.
SJ Upton, Kansas University.

N. fowleri.
Inmunofluorescencia directa.
CDC./ GS Visvesvara.

Diagnstico:
La enfermedad debe incluirse en el diagnstico diferencial de meningitis bacteriana en
nios y jovenes con antecedentes de actividades acuticas.
- Antecedentes, edad, cuadro clnico
- Observacin en fresco de LCR recin extrado trofozotos mviles, eritrocitos,
leucocitosis, aumento deprotenas y glucosa
- Flagelacin de trofozotos en agua destilada, solucin salina o MPAS
- Biopsia y tincin (Tricrmica)
- Cultivo en agar no nutritivo con capa de E. coli a 37 C, en Pages amoeba saline (MPAS)
con o sin E. coli, en monocapas celulares, en medios qumicos.
- Inmunofluorescencia directa.
- IFI con anticuerpos monoclonales
- PCR. Estandarizado en laboratorios de referencia en EUA. (Visvesvara GS, Schuster FL.
2008).
Encefalitis amibiana granulomatosa (EAG) y otras infecciones.
Los agentes causales de la encefalitis granulomatosa subaguda y crnica son
Acanthamoeba spp. y Balamuthia mandrillaris.
El gnero Acanthamoeba, grupo con alrededor de 24 especies, ha sido reclasificado en 15
diferentes genotipos. La especie predominante en gran parte de los casos corresponde al
genotipo T4, y se sugiri que fuera denominado complejo A. castellanii (Booton G,
Visvesvara G, et al. 2005.)
La infeccin es de presentacin insidiosa (semanas, meses). Vas de entrada propuestas:
piel, aparato respiratorio bajo, nasal. La diseminacin a partir de lesiones en piel y
aparato respiratorio apoyadas por los principales investigadores del tema, sera
hematgena; en caso de ingreso nasal, la presentacin del cuadro sera ms rpida. Tambin
se han reportado casos relacionados con sinusitis, rinitis, infeccin de lcera pptica y
glndulas adrenales, transplantes.

La infeccin del SNC asociada a Acanthamoeba involucra en la mayor parte de los casos a
personas inmunocomprometidas, con HIV+/SIDA, quimioterapia, enfermedades crnicas,
debilitantes, diabetes, lupus sistmico, cncer, desnutricin y alcoholismo, TB, otras.
Tambin influye el empleo excesivo de esteroides y antibiticos.
Diversos estudios han demostrado altos porcentajes de individuos que presentan
anticuerpos sricos contra Acanthamoeba, lo cual implica una exposicin frecuente.
Factores patognicos:
Se considera que algunas de las complicaciones fisiopatolgicas en el SNC se deben a la
induccin de respuestas proinflamatorias, invasin de la barrera hematoenceflica y a las
lesiones en tejido conectivo y neuronal, que redundan en disfuncin cerebral ( MarcianoCabral et al., 2004; Shuster F, & Visvesvara G. 2004).
Se consideran factores patognicos contacto dependientes e independientes a nivel
transcelular y/o paracelular (a travs de las uniones estrechas).
Contacto-dependientes. Adhesin (protena de unin de la manosa (BMP) expresada en trofozoito. Se ha
observado que el 60% de Acanthamoeba spp. se adhiere a clulas de la barrera
hematoencenflica (endotelio capilar, plexos coroides, membrana de la coroides).
Fagocitosis mediante las llamadas copas de alimentacin o amebostomas.
Induccin de apoptosis, a travs de modificaciones en la expresin de genes que regulan
el ciclo celular, induccin de la fosfatidilinositol 3-cinasa (P13K) y otros posibles
mecanismos. (Khan. 2007).
Contacto-independientes. Proteasas, entre ellas serin, metalo y cistenproteasas, asociadas con la degradacin de
componentes de la matriz extracelular (colgena tipos I, III y IV, elastina y fibronectina) y
en Alteraciones irreversibles paracelulares, con la destruccin de los componentes ZO-1
y ocludina de las uniones estrechas de las clulas endoteliales en microvasculatura cerebral.
(Sissons et al., 2005; Sissons et al., 2006; Khan. 2007).
Acanthamoeba y Balamuthia pueden albergar Legionella pneumophila, Coxiella
burnetii, Pseudomonas aeruginosa, Vibrio cholerae, Helicobacter pylori, Listeria
monocytogenes y Mycobacterium avium, mimivirus: Potencial como reservorios. Se sugiere
que quizs se encuentren en fase preadaptativa. Hallazgos in vitro y en especmenes
clnicos. (Shadrach et al., 2005; Visvesvara et al., 2007; Visvesvara et al., 2008).
Cuadro clnico:
Los principales datos clnicos, que son semejantes a los presentados en meningitis de origen
viral, bacteriano o tuberculoso, consisten en cefalea, cambios conductuales, fiebre,
hemiparesia, ataxia, afasia, rigidez de cuello (signos de irritacin menngea), letargo,
nusea, vmito, parlisis de nervios craneales, elevacin en la presin intracraneal,
convulsiones y muerte.
Con cierta frecuencia, sobre todo en pacientes debilitados inmunolgica o fisiolgicamente,

se presentan lesiones cutneas que suelen ser de curso prolongado, pero una vez que existe
invasin del SNC, el resultado fatal puede presentarse en el transcurso de das/semanas.

A. polyphaga. Trofozoto. Glndula

adrenal. Enfermedad diseminada.
CDC/Dr. Visvesvara
Diagnstico:
Antecedentes del paciente.
Biopsia, autopsia: identificacin, pre o postmortem, de trofozotos y quistes en tejidos;
tambin se han identificado trofozoitos en LCR. El hallazgo patolgico caracterstico
consiste en lesiones hemorrgicas, necrticas, multifocales y una reaccin granulomatosa.
Los granulomas pueden estar ausentes en sujetos con respuesta inmune celular deprimida.
Es necesario el examen histolgico de lesiones en piel cuando se encuentren presentes.
Cultivo en agar no nutritivo con E. coli o E. aerogenes, cultivo axnico, celular.
Se considera un estndar de oro la IFI y la PCR (deteccin de DNA del organismo en
tejidos, LCR) ha sido estandarizada en algunos laboratorios de referencia. (Visvesvara.
2008; da Rocha-Azevedo et al., 2009).
Imagenologa: RMN y TAC se emplean para visualizar la localizacin y extensin de las
lesiones ("masa ocupativa", edema, hidrocefalia, otras).
Los principales signos asociados a EAG debida a B. mandrillaris, casi siempre despus de
un curso insidioso de origen cutneo (soluciones de continuidad, con mayor frecuencia en
regin central de la cara), son semejantes a los observados a la EAG causada por
Acanthamoeba. Sin embargo, es importante mencionar que se ha identificado B.
mandrillaris en pacientes inmunocomprometidos con encefalitis y en aqullos
aparentemente inmunocompetentes, con cierta tendencia hacia los extremos de la vida
(sobre todo en nios), predominio de pacientes masculinos y de origen latinoamericano
(Diaz. 2011; Schuster et al. 2004; Visvesvara et al. 2007). Es necesario realizar diagnstico
diferencial con encefalitis viral, meningitis bacteriana, tuberculomas, neurocisticicercosis,
tumores y otras patologas que cursen como masa ocupativa.

Balamuthia mandrillaris. Cerebro.

CDC/NCID/DPD

Queratitis amibiana
Hallazgos recientes implican a A. castellanii en ~ 94% de los casos como agente etiolgico
de la queratitis de origen amibiano (Booton, Visvesvara et al, 2005).
La enfermedad se asocia en el 80% de los casos a uso de lentes de contacto (limpieza y/o
almacenamiento inadecuados) por sujetos sanos e inmunocomprometidos, a su empleo
durante deportes acuticos y a traumatismos corneales.
El dao producido se atribuye, como en el caso de la encefalitis granulomatosa, a factores
de adhesin, actividad enzimtica, fagocitosis y el proceso inflamatorio.
Cuadro clnico.
Lesiones unilaterales casi siempre.
Dolor, fotofobia, lagrimeo
Sensacin de cuerpo extrao
Conjuntivitis
Visin borrosa
Si no se detecta tempranamente, se presentan infiltracin del estroma en 360(infiltrados
anulares) con PMN, trofozotos y quistes, lceras. Tambin se reportan perforaciones,
cataratas, presin introacular elevada, esclerosis nodular anterior.
Prdida de la visin

Acanthamoeba sp. Acanthamoeba sp. Biopsia de crnea.

Acanthamoeba sp. Raspado de
Raspado de crnea. CDC.
crnea. DPDx/CDC.
CDC.

El diagnstico temprano es fundamental, y se basa en el hallazgo de los infiltrados

tempranos, antecedentes, signos y sntomas, an antes de que aparezcan lceras. Se
emplean:
Raspado de epitelio, para su observacin en fresco y con diferentes tinciones: Giemsa,
Tricrmica, PAS, Calcofluor white, este ltimo permite observar infiltrado inflamatorio,
quistes y trofozotos.
En lesiones avanzadas, es necesario recurrir a la biopsia corneal.
Cultivo.
Microscopa confocal para el estudio del epitelio (costosa, y en sitios donde existe el
equipo).
IFI, ELISA.
Tcnicas recientes incluyen PCR.
Diagnstico diferencial. Existen queratitis de diversas etiologas con muchos signos y
sntomas en comn, entre ellas, la causada por virus (HSV), que presenta un infiltrado
dendrtico caracterstico, especies de hongos (Aspergillus, Candida, Fusarium, Curvularia,
otros, principalmente asociadas a inmunocompromiso), bacterias (Staphyloccocus sp.
Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis,
bacilos entricos, colonizacin de organismos de la microbiota epidrmica normal).