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CARDIOLOGA
UNIVERSIDAD NACIONAL
PEDRO RUIZ GALLO
UNIVERSIDAD NACIONAL
PEDRO RUIZ GALLO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
CURSO:
CARDIOLOGA
DOCENTE:
Dr. .
ALUMNO:
..
HISTORIA CLINICA
I.
ECTOSCOPA:
II. ANAMNESIS:
1. FILIACIN
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2. ENFERMEDAD ACTUAL
A.
B.
C.
D.
E.
Sntomas Principales:
1. Soplo continuo.
F.
RELATO CRONOLOGICO
Paciente refiere que hace 3 aos se le encontr soplo continuo,
pero el paciente solo fue observado por consulta externa, Hace 8
das que fue hospitalizado, y mediante eco-cardiografa se
comprob la persistencia del Conducto Arterioso. Se le hizo la
programacin para comprobar anatoma del conducto y verificar si
es tributario del dispositivo oclusor para ductus Amplatz.
G.
Funciones Biolgicas:
Apetito: Conservado
Sed: Conservada
Sueo: Conservado
Diuresis: Conservado
Defecacin: Conservado
3. ANTECEDENTES.
A. PERSONALES
GENERALES
Residencia anterior
Aspecto Socioeconmico
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1. Grado
de
instruccin:
Universitaria.
2do
ciclo
de
Odontologa.
2. Ocupaciones: Estudiante
3. Vestimenta: Acorde a la estacin
4. Alimentacin: Balanceada
5. Hbitos nocivos: Ninguno
PATOLOGICOS
Enfermedades eruptivas: Niega
Inmunizaciones: No refiere
Enfermedades actuales: Paciente asintomtico.
Medicacin habitual: No refiere.
Enfermedades venreas: No refiere.
Transfusiones sanguneas: No refiere.
Intervenciones quirrgicas: Ninguna.
Traumatismos, lugar, diagnstico: No refiere.
Hospitalizaciones previas: Ninguna.
Alergias: Ninguna.
completas.
f.
Pgina 4
i.
j.
Sistema
nervioso:
Buen
estado
de
conciencia,
sensibilidad
conservada, no convulsiones.
m. Aparato locomotor: No refiere alteraciones, sin artralgias.
n. Piel y anexos: No lesione, no tatuajes. Uas recortadas y rosadas.
o. Sistema linftico: No hay presencia de ganglios inflamados.
1. EXAMEN GENERAL
A. Control de signos vitales
Presin Arterial: 110/80 mmHg
Frecuencia de pulso: 63 ppm
Frecuencia respiratoria: 22 resp/min
Temperatura: 36.5 C
B. Apreciacin general
Facies: Simtrica, sin evidenciar anormalidades en el tabique
nasal.
Tipo constitucional: Atltico - mesomrfico.
Actitud: decbito dorsal activo
Estado de hidratacin: ABEH
Estado de nutricin: ABEN
Estado de conciencia: Lcido
Orientacin temporoespacial: OTEP
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C. Piel y faneras
Piel: Normotrmica, normocrmica, hmeda.
Uas: Rosadas, de superficie lisa, de consistencia y dureza
normales.
Sistema piloso: Normal distribucin del vello corporal para su
sexo y edad
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B. CUELLO
C. TRAX Y PULMONES
Inspeccin:
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HISTORIA CLINICA
D. CARDIOVASCULAR
Inspeccin: Choque de punta no visible.
Palpacin: Pulsos perifricos (carotdeo, radial y femoral)
conservados y rtmicos de amplitud normal. Choque de punta,
palpable sobre la lnea medioclavicular a nivel del 5to espacio
IC. Sin frmito cardaco.
Percusin: Matidez cardaca del 3 al 5 espacio intercostal,
entre las lneas paraesternal y axilar anterior izquierda.
Auscultacin: Soplo continuo auscultado en el segundo
espacio intercostal izquierdo, debajo de la clavcula.
E. ABDOMEN
Inspeccin: No distendido, ausencia de cicatrices y/o incisiones.
No batraciano.
Palpacin: Abdomen blando y depresible. Palpacin superficial:
no doloroso, no se palpan tumoraciones. Palpacin profunda:
No doloroso, no se palpan tumoraciones.
Auscultacin: RHA presentes, normales en timbre y frecuencia.
G. SISTEMA NERVIOSO
Conciencia: Lcido, OTEP
Funciones Nerviosas Superiores:
Habla
lenguaje:
expresin
verbal,
comprensin,
conservadas
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HISTORIA CLINICA
IV.
HIPOTESIS DIAGNOSTICA
Soplo cardaco: hallazgo ecocardiogrfico de Ductus arterioso
persistente.
V.
PLAN DE TRABAJO
Cateterismo para definir anatoma del ductus.
VI.
TRATAMIENTO
Segn resultado del cateterismo.
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