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ISSN: 0123-417X
psicaribe@uninorte.edu.co
Universidad del Norte
Colombia
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Resumen
Los trastornos de personalidad representan hoy da una de las reas de mayor
desafo para la psicologa cientfica. Aunque los principales sistemas de
clasificacin de la psicopatologa (DSM-IV y CIE-10) les dedican un considerable espacio, son, quizs, unos de los grupos de sndromes ms desconocidos a
todos los niveles: epidemiologa, etiologa, evaluacin, tratamiento, etc. En el
breve trabajo que aqu presentamos intentamos describir brevemente diversos
aspectos de uno de los trastornos de personalidad ms representativos actualmente: el trastorno lmite de la personalidad (TLP). A pesar de que este sndrome
comparte con el resto de los trastornos de personalidad una escasez de conocimiento, es, probablemente, uno de los ms investigados y sobre el que se han
desarrollado una variedad de terapias cognitivo-conductuales. A lo largo de
este trabajo planteamos tambin algunas de las controversias actuales ms
candentes y resaltamos la necesidad de una mayor y ms sistematizada investigacin sobre el TLP.
Palabras claves: Tests psicolgicos, psicologa como profesin.
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Abstract
Personality disturbances represent today one of the most challenging areas of
Scientific Psychology. Although the Psychopathology main classification systems
(DSM-IV and CIE-10) give them a considerable space, personality disturbances
are one of the groups of syndromes more unknown at all levels: epidemiological,
etiological, evaluative and treatment. In our brief report we try to describe
diverse aspects of one of the most representative personality disturbances at
present: limit personality disturbance (LPD). Although this syndrome is as
unknown as the rest of personality disturbances, it is probably one of the most
investigated and a variety of cognitive behaviorist therapists have been developed.
In our work, we present some of the current controversy about this syndrome,
and we claim for the need for further and more systematic investigation on
LPD.
Key words: Psychological test, Psychology as a profession
INTRODUCCIN
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ANTECEDENTES HISTRICOS
Antes de adentrarnos en los inicios y evolucin de este trastorno es conveniente sealar dos aspectos. El primero de ellos se refiere a la amplia literatura existente sobre sndromes que aunque no son denominados lmite
presentan caractersticas clnicas similares. Y el segundo es la enorme cantidad de trminos y desacuerdos en cuanto a los atributos fundamentales del
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DIAGNSTICO
El TLP es caracterizado en el DSM-IV (APA, 1994) por la inestabilidad de
las conductas interpersonales, de la imagen de uno mismo y de los afectos y
por una notable impulsividad. Para que se pueda diagnosticar el trastorno
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Es necesario establecer un buen diagnstico diferencial, puesto que los pacientes lmite manifiestan gran variedad de trastornos asociados, ya correspondan al Eje I o al Eje II. Los pacientes raras veces acuden a la clnica por
un trastorno de personalidad; un episodio depresivo, psictico o tensiones
interpersonales suelen ser las causas ms frecuentes que les llevan a buscar
ayuda.
Para empezar, merece una atencin especial discriminar entre los trastornos del estado de nimo con sntomas psicticos del Eje I y los diferentes
patrones de la personalidad lmite, pues, como ya mencionamos en el diagnstico, son frecuentes en estos sujetos las ideas paranoides y los sntomas
disociativos. Como apunta Millon (1998), la principal diferencia reside en
la historia de desarrollo, la cual tiene un inicio rpido en el caso de los
trastornos del estado del nimo con sntomas psicticos. Adems, estos
pacientes son capaces de mantener un equilibrio psquico durante largos
perodos de tiempo frente al nivel de funcionamiento inferior de las perso-
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CARACTERSTICAS CLNICAS
Como hemos visto a travs de las pginas anteriores, surgen numerosos
problemas a la hora de ofrecer unas caractersticas relativamente consensuadas
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ASPECTOS COMPORTAMENTALES
Algunos de los sntomas conductuales ms llamativos presentes en los sujetos con un TLP son los siguientes: a) niveles elevados de inconsistencia e
irregularidad, b) patrones de apariencia cambiante y vacilante al igual que
su voz, c) niveles de energa inusuales provocados por explosiones inesperadas de impulsividad, d) estados de nimo contrarios y su equilibrio emocional se halla constantemente en un tira y afloja, e) comportamientos recurrentes de automutilacin o suicidio (debidos a cambios repentinos y
endgenos de sus impulsos), f ) conducta paradjica en sus relaciones
interpersonales (a pesar de buscar la atencin y el afecto, lo hacen de un
modo contrario y manipulativo, lo cual suscita el rechazo), g) excesivamente dependientes de los dems, h) sentimiento aterrador acerca de la soledad,
i) comportamientos frecuentes dirigidos a protegerse de la separacin, j)
frecuentes chantaje emocional y actos de irresponsabilidad (suicidio, juego
patolgico, abuso de sustancias psicoactivas), y k) recurrentes comportamientos autolesivos y amenazas o intentos de suicidio.
ASPECTOS COGNITIVOS
A continuacin describimos brevemente algunos aspectos cognitivos frecuentes en el TLP: a) emociones contrarias, pensamientos fluctuantes y
actitudes ambivalentes hacia los dems e incluso hacia s mismo, b) falta de
propsitos para estabilizar sus actitudes o emociones, c) incapacidad para
mantener estables sus procesos de pensamiento, lo cual produce una regresin a un pensamiento cuasipsictico, con ideas paranoides y sntomas
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ASPECTOS FISIOLGICOS
Dentro del apartado de aspectos fisiolgicos podramos incluir los siguientes: a) frecuentes cambios, desde la normalidad a la depresin o a la excitacin, desde la euforia a la apata ms intensa, es decir, no adaptan sus estados de nimo a la realidad, b) el estado de nimo dominante suele ir acompaado por sus correspondientes reacciones fisiolgicas, como, por ejemplo, la apata o el abatimiento, pero cuando pierden el control dan paso a
expresiones contrarias, como agitacin o excitacin fsica, y c) la caracterstica central es la impulsividad; tanto el temperamento como las acciones
presentan un carcter voluble e irreflexivo, con sntomas de hiperactividad,
labilidad y distraibilidad extremas.
La funcionalidad de separar los sntomas en estas tres categoras tiene su
utilidad en que, dependiendo de predominio o presencia de unos sntomas
u otros, las estrategias de intervencin sern diferentes. As, por ejemplo,
para los individuos que tienen ms problemas con su afectividad, el estilo
de afrontamiento deber contemplar aspectos especficos y distintivos frente a aquellos que muestren mayor problemtica con comportamientos
autolesivos o parasuicidas.
EPIDEMIOLOGA
A causa de los recientes cambios de definicin del TLP y la problemtica
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ETIOLOGA
Los primeros intentos de explicar el desarrollo del TLP provinieron de la
comunidad psicoanaltica, cuyas formulaciones ms notables pusieron el
nfasis en tres aspectos: 1) el papel de la separacin-individuacin y la
ambivalencia que ello creaba; 2) una concepcin de insuficiencia donde
la clave era la presencia muy deficiente de la madre; y 3) la realizacin de
abusos durante los aos de formacin del nio. Hoy da siguen mantenindose algunas de las hiptesis propuestas por entonces, aunque con matices
diferentes. Son muchas las teoras que resaltan el papel de los abusos sexuales o la ausencia de roles en la infancia, entre otros, en un posterior desarrollo del trastorno.
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En los ltimos aos se ha venido realizando un amplio nmero de estudios con el fin de identificar marcadores de riesgo o de vulnerabilidad en el
desarrollo del trastorno lmite de la personalidad. Los factores etiolgicos
propuestos se pueden sintetizar en seis grupos; tres corresponderan a una
naturaleza medioambiental: 1) separaciones en la infancia, 2) compromiso
o implicaciones parentales alteradas, y 3) experiencias de abuso infantil; los
otros tres tendran que ver ms con una naturaleza constitucional: 1) temperamento vulnerable, 2) tendencia familiar a padecer ciertos trastornos
psiquitricos, y 3) formas sutiles de disfuncin neurolgica y/o bioqumica
(Zanarini et al., 1997).
Las investigaciones centradas en los grupos propuestos de naturaleza
medioambiental ofrecen los siguientes datos:
1) Separacin o prdida parental: Entre un 37% y un 64% de los pacientes
lmite informan haber vivido importantes separaciones o prdidas en la
infancia, lo cual, adems de ser un aspecto comn entre los sujetos con
un TLP, parece ser tambin un factor discriminativo entre pacientes
psicticos, pacientes con trastornos afectivos o pacientes con otros trastornos de la personalidad.
2) Implicacin parental alterada: Los pacientes con un trastorno lmite de la
personalidad normalmente perciben la relacin con sus madres como
altamente conflictiva, distante o sin ningn compromiso o entrega
afectiva. Sin embargo, la ausencia del padre o su falta de implicacin es
un aspecto incluso ms decisivo que los problemas que pueda tener el
nio con su madre. Por otro lado, el hecho de no mantener relaciones
adecuadas con ninguno de los padres, es un factor ms especfico y
patognico para el trastorno que tener enfrentamientos con uno solo.
3) Abuso en la infancia: Tanto el abuso fsico como sexual en la infancia son
relativamente comunes en pacientes diagnosticados con el trastorno lmite, aunque, en general, el primero de ellos no es significativamente
ms frecuente al compararse con sujetos controles. No ocurre lo mismo
con el abuso sexual, ya que ste aparece, de forma consistente, con una
significativamente mayor frecuencia entre los pacientes lmite respecto a
sujetos depresivos o con otros trastornos de la personalidad.
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psicopatologa lmite, con lo cual plantean que la sintomatologa y sus manifestaciones comrbidas son el final y el producto de un conjunto complejo de temperamento innato, experiencias difciles durante la infancia, y formas relativamente sutiles de alteraciones neurolgicas y bioqumicas (lo
cual podra deberse a las secuelas de esas experiencias en la infancia o a las
vulnerabilidades innatas).
Con ello, podemos concluir que existen varios subgrupos de pacientes
con el trastorno lmite de la personalidad debido a las diversas combinaciones y/o interacciones entre todos los factores de riesgo mencionados.
TRATAMIENTO
El TLP constituye uno de los retos ms difciles en el campo de la salud
mental y la terapia resulta, en la mayora de los casos, frustrante, por lo cual
es abordada con cierta aprensin por los clnicos (Caballo, 1998). El pronstico es muy decepcionante, e incluso pueden esperarse graves complicaciones mdicas y sociales una vez comenzado el tratamiento. Por otro lado,
la conducta autodestructiva que presentan estos pacientes, unido al porcentaje de sujetos que mueren durante la intervencin, dificulta an ms el
tratamiento (Arambur, 1996).
Quizs la primera pregunta que deberamos plantearnos a la hora de
planificar la intervencin con un sujeto lmite sera a qu subgrupo pertenece, o bien, cules son las caractersticas particulares que presenta dicho
individuo en concreto. Ya avanzamos esta cuestin cuando se describieron
las caractersticas clnicas, y es que no todos los pacientes con un TLP manifiestan los mismos problemas o repercusiones. Por ende, el tratamiento
deber adaptarse a cada paciente. Por ejemplo, un subgrupo evidente lo
formaran aquellos sujetos que repetidamente muestran comportamientos
suicidas. En este caso, la terapia ms adecuada parece ser la propuesta por
Linehan (1993). Si, por el contrario, el paciente se caracteriza por una actitud dependiente, con un elevado consumo de sustancias psicoactivas y con
fuertes arranques de ira o impulsividad, el tratamiento oportuno sera el de
Marzili y Munroe-Blum (Clarkin, 1998). As, aunque lo que concierne a la
definicin y a los subgrupos del TLP pueda parecer trivial, podra ser la
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solucin a todos los desacuerdos existentes entre los tericos sobre la intervencin en este campo.
Son pocos los estudios que han evaluado la eficacia de los tratamientos
psicosociales para el TLP. Adems, los resultados encontrados sugieren un
pronstico bastante pesimista. No obstante, Linehan, en 1991, dise un
estudio en el que puso a prueba la eficacia de su terapia dialctica conductual.
La autora parte de que, aunque algunos estudios demuestran cmo la intervencin psicosocial mitiga diversas conductas suicidas, ninguno se ha centrado en trabajar con una muestra especfica de pacientes con intentos suicidas, que presentan, a su vez, los criterios diagnsticos del TLP. De tal
modo, Linehan y su grupo de investigacin desarrollaron la Terapia Dialctica Conductual (DBT) aplicada a un grupo de mujeres con intentos recurrentes de suicidio y diagnosticadas de un TLP. Las metas del tratamiento eran: 1) reduccin de los conductas suicidas o de alto riesgo para la
supervivencia, 2) disminucin de los comportamientos que obstaculizan el
proceso teraputico, y 3) reduccin de las conductas que interfieren seriamente con la calidad de vida del sujeto. Con todo ello se estara disminuyendo la frecuencia y la duracin hospitalaria a medida que transcurre la
intervencin, lo cual servir como medida del xito de la intervencin.
Despus de un ao de tratamiento, donde se combinaron la terapia individual, el entrenamiento en habilidades sociales y la terapia grupal con
formato psicoeducativo, los resultados que se obtuvieron fueron los siguientes: en primer lugar, una reduccin significativa en la frecuencia y en el
riesgo mdico del comportamiento suicida en aquellas mujeres a las que se
les haba aplicado la terapia dialctica comparadas con las que no haban
recibido esta intervencin (1,5 frente a 9 intentos suicidas por ao); en
segundo lugar, se demostr un gran efecto de adherencia al tratamiento
(slo 4 de las 24 pacientes abandonaron a lo largo del ao); en tercer lugar,
los das de hospitalizacin psiquitrica fueron menores para las mujeres
tratadas con la terapia dialctica (8,46 das frente a 38,86 das por ao); y,
finalmente, estos efectos debidos al tratamiento ocurrieron a pesar de que
la Terapia Dialctica Conductual no presentaba una eficacia diferencial en
cuanto a la mejora de las pacientes en depresin, desesperanza, ideas suicidas o razones para vivir. Por lo tanto, no se conocen bien cules seran los
factores de xito, aunque se postula el modo en que se lleva a cabo la tera-
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todava queda mucho por hacer, y las investigaciones futuras nos ayudarn
a abordar este trastorno con ms conocimiento y ms eficacia.
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