Steven Alexis Caloca Reyes

19/02/2016

CASO CLINICO.
Femenino de 32 aos de edad, casada, escolaridad preparatoria, ama de casa,
catlica.
Antecedentes heredo-familiares:
Neg de importancia
Antecedentes personales no patolgicos.
Tabaquismo: Niega.
Alcoholismo: positivo ocasional.
Toxicomanas: negado.
Hbitos higinico-dietticos: Los refiere adecuado.
Inmunizaciones: completas
Realizacin de actividad fsica: Sedentaria.
Antecedentes personales patolgicos
Neg diabetes mellitus o hipertensin arterial.
Patologa de tiroides, hematolgica, cardiovascular; negada.
Quirrgicos: Negados.
Alrgicos: Negado
Fracturas y convulsiones; negadas.
Transfusiones: Negados.
Padecimiento actual
Cuadro clnico lo inicio hace 6 semanas caracterizado por presentar en forma
intermitente fiebre de predominio vespertino cuantificado hasta 39C, acompaado
de poliartralgias + mialgias, presento en forma ocasional asociado a fiebre
erupcin cutnea tipo ppular, eritematosa, las cuales remitan, se auto receto
paracetamol con mejora de fiebre, pero persisti, recibi tratamiento
antimicrobiano no especificado en 2 ocasiones sin remisin de cuadro febril,
motivo por lo cual se hospitaliza para protocolo de estudio.
Exploracin fsica.
FC: 98lpm. FR: 20rpm. TA: 115/65mmHg Temp: 38.3C. SATO2: 94% AA.
Despierta, febril, orientada en las tres esferas, FMS conservadas, palidez + de piel
y tegumentos, regular estado de hidratacin de piel y tegumentos, crneo
normocefalo, pupilas isocoricas de 3mm, reactivas a estimulo luminoso, cuello se
palpan adenopatas de menos de 1cm bilateral, no IY, rea pulmonar sin integrar
sndrome pleuropulmonar, ruidos cardiacos rtmicos de buen tono e intensidad,
abdomen plano, blando peristalsis presente sin datos de hepato-esplenomegalia a
la palpacin, no datos de irritacin peritoneal, extremidades simtricas, tono,
normal, trofismo normal, fuerza muscular 5/5 generalizado, pulsos perifricos
palpables, llenado capilar 2, no artritis.
Laboratorio: BH. Hemoglobina 11.2g/dl. Htc. 33.8%. Plaquetas 357mil. Leucocitos
19100, neutrofilos 16200 totales. VSG 53mm/h. Protena C reactiva 18. Ferritina

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19/02/2016

260. Glucosa 76mg/dl, creatinine 1mg/dl, ES normales. AST 50U/L, ALT 62U/L.
Bilirrubinas normales. Deshidrogenasal lactica 340U/l.
Anticuerpos antinucleares; negative.
Factor reumatoide; negative.
Hemocultivo serie de 3; negativo.
Biopsia cutanea de lesion papular; Discreto infiltrado inflamatorio perivascular.
ABORDAJE DIAGNOSTICO:
Sintomtico.
Fiebre
Erupcin cutnea tipo papular
Poliartralgias
Mialgias

Sindromatico
Sndrome febril
Sndrome purpurico
Topogrfico.
Adenopatas en cuello
Dolor en articulaciones
Dolor muscular
Erupciones cutneas en tronco
Fisiopatolgico
Los sntomas pueden deberse a un virus, sin embargo an no existe evidencia
concreta.
Diferencial.
Enfermedad de still del adulto, se han propuesto criterios mayores (fiebre,
exantema cutneo, artritis y neutrofilia) y menores (serositis, artralgias, mialgias,
faringitis no exudativa, alteracin heptica, adenopatas, esplenomegalia y
afeccin de cualquier otro rgano). La presencia simultnea de los cuatro criterios
mayores, establece el diagnostico.
Urticaria, las lesiones cutneas deben diferenciarse pues tambin son de carcter
transitorio y aspecto clnico similar.
Siindrome de Schnitzler, combina los hallazgos de urticaria crnica, fiebre
intermitente, artralgias y gammapatia monoclonal.
Fiebre mediterrnea familiar, es posible presentar un exantema cutneo, fiebre y
artralgias-

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Nosolgica.
Enfermedad de Still del adulto.
Etiolgico.
Se desconoce la etiologa de la enfermedad. La etiologa viral es plausible, aunque
algunos autores postulan que se trata de una vasculitis. La predisposicin gentica
puede tener un papel relevante, concretamente el antgeno de histocompatibilidad
HLA-B35.
Histopatolgico.
No existe una anatoma patolgica caracterstica. En la biopsia de las lesiones
cutneas se evidencia un infiltrado perivascular de linfocitos; en ocasiones se
observa una vasculitis leucocitoclstica. En los ganglios existe hiperplasia reactiva
y en el hgado puede haber dilatacin sinusoidal.
Integral.
Se presenta paciente de 32 aos de edad, sin antecedentes heredofamiliares o
patolgicos de importancia, presenta fiebre de 39C con aparicin intermitente y
de predominio vespertino, mialgias, artralgias y presento en forma ocasional
asociado a fiebre erupcin cutnea tipo ppular, eritematosa las cuales remitan, a
la exploracin en cuello se palpan adenopatas de menos de 1cm bilateral, los
resultados de laboratoriales muestran leucocitosis con neutrofilia, de acuerdo con
los datos obtenidos se diagnostica enfermedad de Still del adulto, pues se
cumplen 3 de 4 criterios diagnsticos mayores de la enfermedad (fiebre, exantema
cutneo, artritis y neutrofilia) y varios criterios menores (artralgias, mialgias,
adenopatas).
Pruebas diagnsticas complementarias
Es caracterstica la elevacin de los reactantes de fase aguda. La VSG es mayor
que 70 mm/h. Otras caractersticas son leucocitosis con neutrofilia, anemia
normocroma y normoctica e hipertransaminasemia. La ferritina plasmtica suele
estar aumentada. Los anticuerpos antinucleares y el FR son negativos. Las
alteraciones radiolgicas son inespecficas. La afeccin de las articulaciones del
carpo y metacarpofalngicas es caracterstica. En la fase inicial suele existir
osteopenia y tumefaccin de partes blandas. La artropata puede evolucionar
hacia la anquilosis.
Tratamiento
No existen estudios controlados sobre el tratamiento de la enfermedad. Este debe
ser individualizado, siempre con valoracin de la gravedad del paciente. La
mayora de los autores est de acuerdo en comenzar con AINE. El cido

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acetilsaliclico en dosis altas (3-6 g/da) y la indometacina (100-200 mg/da) son

efectivos en muchos pacientes. No obstante, un 40%-60% de los pacientes son
refractarios a estos tratamientos y requieren glucocorticoides (0,5-1 mg/kg de peso
y da de prednisona) para controlar las manifestaciones sistmicas. En ocasiones
es necesario asociar azatioprina, ciclosporina, ciclofosfamida o metotrexato, tanto
para el control de la enfermedad como para disminuir al mximo glucocorticoides.
Otros tratamientos empleados ocasionalmente son los bolos de metilprednisolona,
las inmunoglobulinas i.v. y el bloqueo con frmacos anti-TNF-a. Anakinra, un
frmaco biolgico antagonista de la IL-1, a dosis de 100 mg/da por va s.c., se ha
mostrado eficaz en el control de la enfermedad; asimismo, evidencias iniciales
parecen apoyar la eficacia de tocilizumab, un anticuerpo monoclonal capaz de
neutralizar el efecto biolgico de la IL-6 a travs del bloqueo de su receptor
especfico, en pacientes refractarios a otros tratamientos.