Diagnstico y Manejo del Esfago

de Barrett
Resumen objetivo elaborado
por el Comit de Redaccin Cientfica de SIIC sobre la base del artculo

British Society of Gastroenterology Guidelines on the Diagnosis

and Management of Barretts Oesophagus
de

Fitzgerald R, Di Pietro M, Caestecker J y colaboradores

integrantes de

University of Cambridge, Cambridge, Reino Unido

El artculo original, compuesto por 37 pginas, fue editado por

Gut
63(1): 7-42, Ene 2014

En los ltimos aos han aparecido avances importantes en el manejo del esfago de
Barrett en cuanto a los mtodos de tamizaje, el seguimiento por endoscopia y la terapia para
la displasia; en la presente revisin se describen los riesgos inherentes a las intervenciones y
el impacto sobre el sistema de salud, puesto que el costo de muchas de ellas es alto.

Introduccin y mtodos
La presente gua se elabor con el fin de orientar a gastroenterlogos, mdicos generalistas y enfermeras, adems
de equipos multidisciplinarios, sobre los recursos basados en
pruebas disponibles sobre el manejo de pacientes con esfago de Barrett y cncer en estadios tempranos relacionado con
este cuadro. En ellas se incluye el estudio de pacientes con enfermedad por reflujo esofgico y otros factores de riesgo para
esfago de Barrett (como obesidad y antecedentes familiares),
adems de todos los individuos con esfago de Barrett, independientemente de su edad, sexo o comorbilidades, as como
de los pacientes con adenocarcinoma temprano de esfago y
aquellos con metaplasia intestinal en la unin gastroesofgica.
Luego de que en 2005 la Sociedad Britnica de Gastroenterologa publicara guas sobre este tema aparecieron muchos
avances en el diagnstico y el manejo del Barrett.
Se realiz una bsqueda sistemtica en la bibliografa para
evaluar los temas controvertidos sobre esta enfermedad y formular recomendaciones para guiar el manejo de estos pacientes.
Se utiliz el instrumento AGREE II (para analizar guas en investigacin y evaluacin de pacientes) con el fin de disear una
estrategia metodolgica para crear la presente gua; el manuscrito fue revisado por dos expertos reconocidos a nivel internacional externos al proyecto. Se analiz la rigurosidad de los
estudios incluidos en la revisin mediante el sistema SIGN, y se
excluyeron aquellos con calidad menor a la ptima, as como
los estudios de cohorte con pocos pacientes, estudios de viabilidad, revisiones sistemticas sin metanlisis y estudios piloto
de biomarcadores. Se buscaron artculos en ingls en bases
de datos informatizadas y se valoraron las recomendaciones
segn la fuerza de las pruebas sobre las que se basan, con
consideracin de las limitaciones de los estudios y los riesgos
y beneficios de cada intervencin. Aquellas afirmaciones con
menos de 80% de acuerdo entre los autores fueron revisadas y
modificadas hasta que hubiera consenso mayor a este porcentaje. Se busc alinear las recomendaciones con guas y consensos internacionales. Se consideraron los mtodos de tamizaje,
el seguimiento por endoscopia y la terapia para la displasia,
incluyendo los riesgos inherentes a las intervenciones, puesto

que el costo de muchas de ellas es alto y el impacto sobre el sistema de salud. Adems, se evalu la morbilidad psicolgica y
la calidad de vida relacionada con el seguimiento con mltiples
endoscopias, y el punto de vista de los pacientes.

Recomendaciones para el manejo del Barrett

Se define esfago de Barrett como el cuadro en el que cualquier porcin del recubrimiento normal del epitelio escamoso
distal de ese rgano ha sido reemplazado por epitelio columnar metaplsico, que es visible endoscpicamente (por lo menos de 1 cm) por sobre la unin gastroesofgica y confirmado
por histopatologa de tomas de muestra de esfago. Se estima
que la prevalencia de este cuadro es de entre 1.3% y 1.6%.
El lmite proximal de los pliegues gstricos longitudinales sin
insuflacin de aire es el marcador ms sencillo para indicar la
unin gastroesofgica. Algunos factores que pueden confundir la ubicacin de esta unin son la esofagitis, la insuflacin,
variantes anatmicas y la peristalsis.
El informe de endoscopia debera incluir el registro de la
longitud de la lesin segn los criterios de Praga (extensin
circunferencial y mxima del esfago columnar visible por
endoscopia, en centmetros, adems de las islas de lesin separadas, halladas frecuentemente tras las terapias endoscpicas), y se sugiere que haya criterios mnimos para informar
hallazgos histopatolgicos. El tamizaje de Barrett mediante
endoscopia no es viable ni justificado para poblacin no seleccionada con sntomas de reflujo gastroesofgico. Se debe
considerar en pacientes con sntomas crnicos de este tipo
y mltiples factores de riesgo (al menos tres de estos: edad
mayor de 50 aos, etnia caucsica, sexo masculino y obesidad), excepto que haya antecedentes de esfago de Barrett
o de adenocarcinoma de esfago en al menos un familiar
de primer grado (se puede considerar incluir el tamizaje en
presencia de pocos factores de riesgo adicionales). En el 7%
de los casos de esfago de Barrett o adenocarcinoma de esfago se observa agregacin familiar, y 28% de los parientes
de primer grado de alguien con estos cuadros (o displasia de
alto grado) informan esfago de Barrett tambin. El hazard
ratio de progresin a cncer en presencia de tabaquismo es
de 2.03 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 1.29 a 3.17) en

Sociedad Iberoamericana
de Informacin Cientfica

comparacin con la falta de este hbito, pero el consumo de

alcohol no se asoci con progresin.
Si bien falta informacin de ensayos clnicos aleatorizados, generalmente se recomienda el seguimiento de las personas con
esfago de Barrett, puesto que se asocia con deteccin en estadios ms tempranos y mayor supervivencia por cncer (que para
adenocarcinoma de esfago invasivo es < 13% a cinco aos); se
estima que la tasa anual de conversin de esfago de Barrett a
cncer es de 0.5%, o incluso menor. El seguimiento endoscpico
con anlisis histopatolgico de la displasia es el nico mtodo de
vigilancia con suficiente nivel de evidencia para ser recomendado. Los esquemas de seguimiento deben considerar la presencia
de metaplasia intestinal y la extensin de la enfermedad. La displasia confirmada por dos patlogos especializados en el tracto gastrointestinal se considera el mejor biomarcador tisular de
riesgo de cncer, y por el momento no se recomiendan otros paneles de biomarcadores en la prctica clnica. Se debe informar
a los pacientes sobre las ventajas y desventajas del seguimiento
en consultas ambulatorias tempranas luego del diagnstico de
esfago de Barrett, y se debe establecer la necesidad de hacer
vigilancia segn el riesgo de progresin de la lesin a cncer,
adems de la capacidad y voluntad del individuo de someterse
a endoscopias repetidas. La endoscopia de alta resolucin es la
tecnologa de eleccin para hacer vigilancia de Barrett, y por el
momento no es posible recomendar la endoscopia transnasal
como reemplazo de la transoral.
Las modalidades de diagnstico por imgenes, como la cromoendoscopia (convencional o virtual), no son superiores a la
endoscopia estndar por luz blanca para hacer seguimiento
del esfago de Barrett. En todos los pacientes se recomienda
tomar muestras en cuadrantes de 2 cm, adems de cualquier
lesin visible (protocolo de Seattle), incluso en segmentos largos. No se suele recomendar seguimiento en individuos con
metaplasia intestinal en el cardias (ni toma de biopsia de esta
regin, dado que en 5% a 18% de la poblacin normal, especialmente en mujeres y en individuos no caucsicos, hay metaplasia intestinal) o cuando hay lesiones irregulares en forma de
Z, independientemente de la presencia de metaplasia intestinal
(su significado an no es claro, si bien en 40% de los casos se
observa metaplasia intestinal en estas lneas).
Si la extensin de las lesiones es menor de 3 cm (segmento corto con esfago de Barrett), sin metaplasia intestinal o
displasia, se recomienda repetir la endoscopia con biopsias
en los distintos cuadrantes para confirmar el diagnstico, y en
caso de que no haya metaplasia se recomienda dar el alta del
seguimiento, puesto que los riesgos de la endoscopia probablemente superan los beneficios. Si la longitud de la lesin es
menor de 3 cm y hay metaplasia se sugiere repetir la endoscopia cada 3 a 5 aos, y si de 3 cm o mayor (segmento largo) se
recomienda que sta se lleve a cabo cada 2 a 3 aos. Es posible
mejorar la reproducibilidad del diagnstico de displasia cuando
hay esfago de Barrett mediante inmunomarcacin para p53.
Existen tres subtipos de metaplasia intestinal: sta puede ser
completa (tipo I, con clulas absorbentes) o incompleta (tipo
II o tipo III), y se considera la forma de epitelio columnar ms
biolgicamente inestable que puede aparecer en el esfago.
Se sugiere manejar el diagnstico indefinido de displasia mediante medicacin antirreflujo y repetir la endoscopia a los seis
meses; si nuevamente no se confirma displasia se indica seguir
las recomendaciones para esfago de Barrett sin displasia. Los
casos indefinidos deberan ser evaluados por un segundo patlogo. El manejo ideal de la displasia de bajo grado no es claro
debido a que se desconoce en gran medida la historia natural
de la enfermedad, pero se sugiere repetir la endoscopia cada
seis meses; por el momento no se recomienda la terapia ablati-

va de rutina en estos casos. La displasia de alto grado debe ser

seguida mediante endoscopia de alta resolucin para evaluar
anomalas visibles pasibles de reseccin endoscpica. Las lesiones visibles se deben considerar malignas hasta el diagnstico
histolgico, y la descripcin de la morfologa mediante los criterios de Pars indica la probabilidad de que sea cncer invasivo, pero si bien se sugiere su aplicacin, no permiten establecer el pronstico. Todos los pacientes con displasia o cncer en
estadio temprano en quienes se considere realizar tratamiento
deben ser discutidos con un equipo multidisciplinario de especialistas compuesto por endoscopistas, cirujanos oncolgicos
del tracto gastrointestinal superior, radilogos y patlogos del
tracto gastrointestinal. Se debe informar a estos pacientes de
las distintas alternativas teraputicas.
En sujetos con displasia de alto grado y adenocarcinoma
confinado a la mucosa asociado con el esfago de Barrett se
sugiere la terapia por endoscopia antes que la esofagectoma o
el seguimiento endoscpico. Se recomienda que la terapia por
endoscopia (reseccin o ablacin por radiofrecuencia) se lleve
a cabo en centros con experiencia; la reseccin endoscpica
representa la mejor intervencin para tratar la neoplasia en
estadios tempranos (adenocarcinoma T1a), que permite estadificar adecuadamente, o la displasia asociada con lesiones visibles. En pacientes con alto riesgo quirrgico y adenocarcinomas T1b con buen pronstico, la terapia por endoscopia (que
debe incluir todas las alteraciones visibles) puede representar
una alternativa ms segura a la ciruga, pero si hay tumores T1b
con compromiso de la segunda capa submucosa o mayor que
ste, la terapia endoscpica no se puede considerar curativa.
La presencia de clulas tumorales en los mrgenes de reseccin indica reseccin incompleta y la necesidad de repetir el
tratamiento.
La estadificacin de pacientes con displasia de alto grado o
cncer T1 no requiere tomografas computarizadas o por emisin de positrones antes de la reseccin endocpica, por lo
que no se recomiendan estas tcnicas, ni la ecografa endoscpica, de rutina. Slo podra ser til la ecografa endoscpica,
con aspiracin por aguja fina o sin ella, en casos seleccionados
en los que no se pueda excluir enfermedad avanzada sobre la
base de la apariencia endoscpica de lesiones nodulares. Este
procedimiento s es recomendado en los ganglios linfticos de
algunos tumores T1b que se sometern a reseccin endoscpica, debido al riesgo considerable de compromiso ganglionar.
En presencia de displasia de alto grado o cncer dentro
de la mucosa sin lesiones visibles se deberan utilizar terapias
de ablacin endoscpica. La ablacin por radiofrecuencia parece ser la mejor tcnica en cuanto a seguridad, con eficacia
comparable a otras estrategias. La eliminacin del esfago
de Barrett residual mediante la reseccin endoscpica focal
se asocia con menor riesgo de neoplasia metacrnica, por lo
que est recomendada. Se sugiere hacer seguimiento de la terapia endoscpica de la neoplasia, con biopsias de la unin
gastroesofgica y en la regin donde estaban ubicadas las lesiones. En sujetos con adenocarcinoma temprano extendido
a la submucosa la ciruga es la terapia de eleccin, debido a
que el riesgo de metstasis ganglionares es considerable. La
esofagectoma debera ser llevada a cabo en centros en los
que se traten muchos pacientes, puesto que la mortalidad en
ellos suele ser menor. El procedimiento debera ser adecuado
a cada caso y la experiencia del cirujano, y por el momento no
se considera que alguna tcnica sea superior a las dems. Se
sugiere seguimiento por endoscopia slo en casos en los que
persisten sntomas luego de la esofagectoma.
No existe suficiente informacin sobre la rentabilidad del tamizaje endoscpico para el esfago de Barrett, pero s se con-

sidera que la terapia endoscpica de la displasia y el adenocarcinoma en estadios tempranos es rentable en comparacin con
la esofagectoma. No es posible por el momento recomendar
la supresin cida como estrategia de quimioprevencin, pero
s se sugiere indicar medicacin de este tipo (especialmente
inhibidores de la bomba de protones) como tratamiento sintomtico. La ciruga antirreflujo no es superior a la supresin
cida para evitar la progresin de la neoplasia asociada con el
Barrett, pero s se puede considerar el primer procedimiento
cuando hay respuesta mala o parcial de los sntomas a la medicacin. Por el momento no es posible recomendar el uso de
antiinflamatorios no esteroides, aspirina u otros frmacos para
quimioprevencin en pacientes con esfago de Barrett.

Avances futuros y conclusiones

Algunos avances que podran aparecer en los prximos aos
son los estudios no endoscpicos para diagnstico y segui-

miento, las investigaciones para determinar si el seguimiento

mejora la supervivencia, la mejor comprensin del impacto del
tamizaje y el seguimiento sobre la calidad de vida, las modalidades avanzadas de diagnstico por imgenes para mejorar la
deteccin de la displasia y la evaluacin de la rentabilidad de
la vigilancia. Tambin se debe realizar una mejor estratificacin
del riesgo mediante biomarcadores, ms estudios sobre la historia natural del esfago de Barrett (especialmente cuando hay
segmentos cortos, displasia de bajo grado y algunos perfiles
moleculares especficos) y buscar pruebas sobre el efecto a largo plazo de la terapia endoscpica y estudios sobre el papel de
la quimioprevencin.
En los ltimos aos han aparecido avances importantes
en el manejo del esfago de Barrett en cuanto a los mtodos
de tamizaje, el seguimiento por endoscopia y la terapia para la
displasia, y es probable que en los prximos aos los conocimientos sobre esta enfermedad sean an mayores.
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