Perfil del paciente

Nombre: Alva Anticona, Italo

Edad: 33 aos
Fecha de nacimiento: 02/12/1982
Estado civil: Casado
Religin: Catlica
Lugar de nacimiento: Hospital Beln, Trujillo, La Libertad.
Direccin: Calle Las Gaviotas 1271 Urb. Los Pinos
Grado de instruccin: Superior Contador.
Persona responsable: Esposa Patricia Mara Alcantara Quioez
Da de ingreso: 13/04/2016
Molestia principal:

Fiebre
Malestar general.

Datos biogrficos:
Paciente es una persona organizada, puntual. No le gusta el desorden ni la bulla.
A los 4 aos tuvo un accidente, fue atropellado por un micro cuando cruzaba la
pista con la hermana de su mama, no tuvo fracturas solo golpes. A los 8 aos
paciente se cay del segundo piso mientras jugaba, tuvo un traumatismo en el
brazo derecho que lo incapacit por dos meses, usando yeso en este periodo. A
los treinta y un aos sufri de accidente de moto por el puente de Moche hace dos
aos con tuvo contusin en la pierna izquierda.
En su infancia refiere ser una persona introvertida. En la secundaria se relacion
ms con sus compaeros, fue un alumno regular. Termino sus estudios en el
colegio Claretiano en cuya promocin solo eran varones. Hace quince aos
falleci su abuelo. Sus actividades recreativas son salir a pasear con sus hijos con
los cuales mantiene buenas relaciones interpersonales. Trabaja como
administrador en un colegio del estado Licapa en el distrito de Paijn de lunes a
viernes. Paciente le gusta consumir una gaseosa de medio litro tres veces a la
semana. Consuma alcohol hasta hace un mes, con una frecuencia de siete
botellas de cerveza en una reunin cada quince das. Fumador desde los 15 aos
con una frecuencia de 6 cigarros por semana, actualmente solo fuma en reuniones
sociales. Vive en una casa de tres pisos, l vive en el tercero, cuenta con dos
habitaciones, una para su esposa y la otra para sus hijos, cuenta con los servicios
bsicos y las habitaciones estn ventiladas. Sus ingresos son apoyados con lo de
su esposa que le permite solventar sus gastos mensuales. Sus proyectos de vida

son obtener un mejor puesto de trabajo en un lugar ms accesible para l como

Trujillo para estar cerca de su familia.

FUNCIONES ORGNICAS GENERALES:

- Apetito: Disminuido.
- Sed: Disminuida (3 vasos al da)
- Orina: Tres veces al da (de color amarillo claro).
- Deposiciones: 2 veces al da, de color marrn y de consistencia pastosa.
- Sueo: conservado, duerme 8 horas diarias continuas.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

Dx de Asma bronquial desde hace 20 aos, con una ltima crisis de hace 1
mes con tratamiento de salbutamol.

Accidentes:
- A la edad de 4 aos fue atropellado por un micro, sin dejarle secuelas.
- A los 8 aos se cay del segundo piso, sufri un traumatismo en el brazo
derecho. Uso yeso por dos meses.
- Accidente de moto por el puente de Moche hace dos aos, tuvo contusin en la
pierna izquierda.
Vacunas:
- Paciente refiere que fue vacunado de AH1N1 hace 2 aos.
Oftalmologa:
- Diagnstico de astigmatismo desde hace 10 aos.
ANTECEDENTES FAMILIARES:

Mama:

- Diagnstico de hipertensin arterial desde hace 12 aos con tratamiento de

Losartan.
- Parlisis facial hace 15 aos.

Pap:

Fue operado de cncer de prstata hace 14 aos.

REVISIN POR APARATOS Y SISTEMAS

General: Prdida de peso (3kg), apetito disminuido, sed disminuida.

Piel y anexos: Normo trmica, normo crmica
Sistema piloso: sin alteraciones.
Uas: No refiere fragilidad, no deformacin.
Sistema linftico: no hipertrofia ganglionar, no signos de inflamacin o
supuracin
TCSC: no presencia de edema.
Cabeza: No cefalea, niega traumatismos.
Ojos: Visin conservada, no diplopa. Niega: dolor, lagrimeo,
enrojecimiento e inflamacin.
Odos: audicin normal. Niega: zumbidos, secreciones o dolor
Nariz: olfacin conservada. Niega: secreciones, epistaxis, prurito,
obstruccin de fosas nasales y estornudos.
Boca: Ausencia de dolor, infeccin, lceras. Encas y lengua en buen
estado. Dientes en mal estado. No uso de prtesis.
Faringe-laringe: niega: dolor, trastornos de la fonacin y estridor
larngeo. Amgdalas no inflamadas ni dolorosas.
Cuello: niega: bocio, rigidez, dolor y tumoraciones
Ap. Respiratorio: No refiere disnea, no tos, no dolor, no neumona, no
pleuritis. Niega hemoptisis y cianosis.
Ap. Cardiovascular: niega: angina, soplos, disnea nocturna paroxstica,
palpitaciones, claudicacin, flebitis, lceras y trastorno en venas. No
infartos, no insuficiencia cardiaca, no hipertensin.
Ap. Gastrointestinal: No presenta dolor abdominal, hematemesis y
melena. No presenta, nauseas, ni ictericia. No disfagia, odinofagia, no
regurgitacin, no pesadez., no diarreas, no estreimiento. Niega:
balonamiento, hepatitis, hernias, hemorroides, empleo de laxantes o
anticidos, prurito anal o sangrado rectal.
Ap. Urinario: No dolor lumbar, no disuria, no hematuria, niega: clculos,
nefritis, infeccin, incontinencia, nicturia.
Msculo esqueltico: No presenta dolor articular. Niega: hiperestesia,
debilidad, calambres, traumatismos, luxaciones, fracturas, inflamacin.
No presenta dolor en la espalda. No rigidez.
Sistema Nervioso: Niega: mareos, sncope, convulsiones, parlisis,
temblor. Coordinacin y sensibilidad sin alteraciones y memoria
conservada.
Emocional: Ansiedad, no alteraciones del sueo. No depresin o
pensamientos suicidas. Satisfecho con su vida.

EXAMEN FSICO
1. EXAMEN GENERAL:
SIGNOS VITALES:
- Presin Arterial: 100/60 mmHg.
- Temperatura: 36 C.
- Frecuencia Cardiaca: 85/min.
- Pulso:85 /min
- Frecuencia Respiratoria: 18/min.

SOMATOMETRIA:
- Peso: 95 Kg. (perdida de 3 kg aproximadamente desde el inicio de los sntomas
hace 8 das)
- Talla: 1.75cm.
ASPECTO GENERAL:
Paciente que aparenta su edad cronolgico, lcido y colaborador. Fascies no
caracterstico. En decbito dorsal, activo, lenguaje coherente fuerte, fluido y bien
articulado. En aparente regular estado general, aparente regular estado nutricional
y aparente buen estado de hidratacin. No presenta signos de malestar, no
presenta movimientos corporales involuntarios. Regualr estado de higiene, no
presenta mal aliento. Hbito corporal; Leptosmico. Se encuentra vestido con un
pijama propio del estado hospitalario se nota limpieza y orden en su persona.
Presenta venoclisis en brazo izquierdo y sonda vesical.

PIEL
Normotrmica, Hipercrmico( color marrn oscuro, tinte ictrico +/+++), delgada,
elasticidad normal, humedad conservada, suave al tacto.
UAS

Miembros superiores: Rosadas, duras, cortas, limpias, lecho ungueal rosado,

consistentes, bordes ungeales redondeados. Llenado capilar de 2 segundos.
Miembros inferiores: de color rosado oscuro, de consistencia dura, de bordes
regularess, cortas limpias.
SISTEMA PILOSO
Regular cantidad, de distribucin uniforme y simtrica, color negro, lacio, de
contextura gruesa, de buena implantacin, distribucin de acuerdo al sexo.
TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO
Aumentado de manera general. No edemas.
SISTEMA LINFATICO:
No presencia de adenopatas.

EXAMEN REGIONAL

CABEZA:

Crneo: normocfalo, simetra facial, no dolor a la palpacin. Movilidad del cuero

cabelludo conservada.
Ojos: Motilidad del globo ocular conservada.

Prpados: hendidura palpebral de 1 cm.

Esclertica: Ligeramente amarillenta( +/+++). No hemorragias
Conjuntivas: bulbar y palpebral de coloracin normal, las
conjuntivas palpebrales de color rosado.
Crneas: reflejo corneal presente y arcos seniles.
Pupilas: de 3 mm de dimetro, isocricas, bordes definidos,
Fotorreactivas: con reaccin a la luz, reflejo de acomodacin
consensual y directo presente.
Agudeza visual: conservada.
Campos visuales: visin conservada en 4 campos
Fondo de ojo: no evaluada

Nariz: Piramidal, tabique nasal central, fosas nasales permeables, ambas del
mismo dimetro, olfaccin conservada. No presenta aleteo nasal. No presenta:
plipos, desviaciones, hemorragias, secreciones, perforacin del tabique leve

o
o
o
o

dolor a la palpacin de senos maxilares. No dolor a la palpacin de senos

paranasales frontales.
Odos: pabellones auriculares de tamao, forma e implantacin normal, alineados,
simtricos, del mismo color que la cara sin lesiones ni deformaciones. Sin dolor a
la palpacin, ni dolor a la traccin de puntos mastoideos. No presenta tofos,
secreciones en conductos auditivo externo. Membrana timpnica no observada y
prueba de Weber y Rinne no evaluadas.
Boca, garganta: no mal aliento, glndulas de secrecin permeable.
Labios: simtricos, rosados, hidratados.
Dientes: en el maxilar superior presencia de todos los dientes, de igual manera en
el maxilar inferior. Caries en dos dientes, fueron curadas.
Mucosas y encas: Normocrmicas, no presenta: pigmentacin, sangrado,
lceras, exantema y supuracin. Comisura bucal hmeda.
Lengua: normoglosa. Mvil, central con movimientos activos presentes y sin
alteraciones. Frenillo lingual de posicin central, tamao normal. Paladar duro, con
arrugas transversales a ambos lados, de color rosado plido, vula central,
presencia de reflejo nauseoso. Amgdalas palatinas de color rosado.
Faringe: no eritematosa y congestiva.
CUELLO: simtrico, cilndrico, de tamao: corto, movilidad activa y pasiva, fuerza
conservada.

Tiroides: no palpable, sin ndulos o soplos.

Trquea: central, movilidad presente y sin tirn.
Vasos: pulso carotdeo rtmico, amplio, sincrnico y depresible, ausencia de
soplos, ingurgitacin yugular y congestin venosa.
Adenomegalias: No se evidencian.
TORAX Y PULMONES:

Inspeccin: Trax simtrico, dimetro anteroposterior menor al transverso,

depresin normal entre los omplatos, respiracin regular de 18 respiraciones por
minuto, movimientos respiratorios rtmicos y simtricos. No presenta tirajes o
circulacin colateral.
Palpacin: Fremito vocal conservado. Expansin torcica normal. Sin dolor a la
palpacin. No frotes pleurales.
Percusin: sonoridad conservada. Resonancia en ambos campos pulmonares.
Auscultacin: Buen pasaje del murmullo vesicular conservados.
CARDIOVASCULAR:

o Inspeccin: choque de punta no visible, no deformaciones de la regin precordial.

o Palpacin: choque de punta palpable a nivel de 5to espacio intercostal izquierdo,

a 4 cm por fuera de la lnea paraesternal izquierda. Sincrnico con el latido
carotdeo. Ausencia de thrills en foco pulmonar, artico, tricuspdeo y mitral.
o Percusin: Matidez cardiaca no evaluada.
o Auscultacin: ruidos rtmicos y regulares con ausencia de desdoblamientos.
Ausencia de 3ro y 4to ruidos cardiacos, no soplos en foco pulmonar, artico,
tricuspdeo y mitral. Sistema vascular perifrico sin alteraciones.
ABDOMEN:

Inspeccin: Abdomen globoso, no presenta circulacin colateral. Movimientos

peristlticos no visibles.
Auscultacin: ruidos hidroareos conservados; de intensidad: mediana y
frecuencia de ms de 8 por minuto, ausencia de soplos en la arteria aorta
abdominal.
Percusin: altura heptica de 16 cm. en LMC derecha, esplenomegalia.
Timpanismo conservado, ausencia de signo de la oleada. Matidez heptica el nivel
superior en el 5 EIC derecho a 3 cm. de la lnea medio clavicular, y en el lmite
inferior a 2 cm.del nivel del reborde costal. Matidez del Bazo entre la 9 y 11
costillas a un lado de la lnea clavicular media derecha.
Palpacin: no presenta resistencia muscular, ni puntos dolorosos difusos. Prueba
del rebote negativa. No hernias o eventraciones. No dolor a la palpacin superficial
y ni profunda.
Palpacin Superficial: Depresible. No resistencia muscular, no depresible, no
masas, no tumores. Palpacin Profunda: No resistencia muscular, no tumores, no
contracturas. Se palpa un hgado de bordes regulares sin dolor a la palpacin, a
4cm. del nivel del reborde costal. No presencia de hernias umbilical, inguinal.
ANO Y RECTO: no evaluado
MUSCULOESQUELTICO:
Huesos: Postura y sensibilidad sin alteraciones, no deformaciones, no
inflamacin.
Msculos: Desarrollo y postura acorde con la edad. Fuerza muscular conservada,
sensibilidad conservada.
Articulaciones: Conservan sus estructuras caractersticas y la movilidad esta
conservada.
Columna: Movilidad conservada, no dolor al movimiento, no escoliosis, Puntos
dolorosos negativos.
Extremidades: hipercrmica, ligera ictericia (+/+++), normotrmicas, sistema
vascular sin alteraciones.

SISTEMA NERVIOSO: paciente lcido, orientado en tiempo, espacio y persona,

en posicin decbito dorsal, con memoria conservada, lenguaje coherente y claro.
Reflejos normales presentes, sensibilidad superficial y profunda conservada, as
como la coordinacin dinmica y esttica. Romberg y marcha no evaluadas.
Motilidad activa, pasiva, y tono muscular presentes. Signos menngeos ausentes
NERVIOS CRANEALES:
1. Olfatorio: sin alteraciones.
2. ptico: agudeza visual disminuida, campo visual sin alteraciones.
3. III ,IV y VI: pupilas isocricas, fotoreactivas, circulares de 3 mm de dimetro.
Reflejo fotomotor, consensual y de acomodacin conservados. Movimientos de
prpados sin alteraciones y hendidura palpebral simtrica. Movimientos de globos
oculares en las 9 direcciones.
4. V: sensibilidad conservada, motilidad presente.
5. VII: fascies simtrica, sensibilidad en pabelln auricular y sentido del gusto
conservado.
6. VIII: ramas cocleares y vestibulares no evaluadas
7. IX: deglucin y reflejo nauseoso presentes
8. X: velo del paladar simtrico.
9. XI: movimientos en msculos esternocleidomastoideos y trapecio presentes y
resistencia presente. Hombros simtricos.
10. XII: lengua con motilidad activa.
Funciones cerebrales superiores: Praxia y Gnosis conservada

PROBLEMAS DE SALUD

FECHA
1987
13/04/16
18/04/16
19/04/16
19/04/16

ACTIVOS

INACTIVOS
P5: Asma bronquial

P1: Sndrome febril

P2: Trombocitopenia
P3: Masa heterognea
heptica
P4: Esplenomegalia
o P1:
Plan diagnstico: Anlisis de orina.
Plan teraputico: Paracetamol, aines (ibuprofeno)
Plan educativo: Tomar bebidas envasadas y de preferencia llevar su
comida preparada a su trabajo para evitar contagio de dengue.

o P2:
Plan diagnstico: Biometra hemtica
Plan teraputico: Corticoesteroides en caso de numero plaquetas <
30 000 mm3
Plan educativo: Informar al paciente sobre su condicin y darle a
conocer las posibles complicaciones que puede tener.
o P3:
Plan diagnostico: TAC
Plan teraputico: drenaje quirrgico.
Plan educativo: Una dieta rica en carbohidratos y baja en protenas,
sal y potasio.
o P4:
Plan Diagnstico: TAC
Plan teraputico: continu con la medicacin.
Plan educacional: FALTA : D