PATOLOGAS DE LA VESCULA BILIAR

RECUENTO ANATOMOFISIOLGICO
La vescula biliar es una vscera hueca pequea con forma de pera, de unos 7-10 cm de largo, est
situada frecuentemente en el cuadrante superior derecho del abdomen, debajo del lbulo derecho
del hgado y es capaz de almacenar diariamente entre 60-100 ml de lquido (algunas bibliografas:
30-50 ml de lquido). Posee dos funciones principales:
-

Concentrar la bilis secretada por el hgado.

Contraerse para vaciar en el duodeno la bilis y facilitar la absorcin y digestin de las grasas.

La contraccin de la vescula biliar se origina mediante la estimulacin que ejerce la

Colecistoquinina, una hormona que se sintetiza a nivel del intestino delgado y acta directamente
sobre la musculatura lisa de la vescula biliar, a los 30 minutos aproximadamente de haber iniciado
su accin es capaz de producir un vaciamiento de hasta 75%. Simultneamente dicha hormona
acta relajando el esfnter de Oddi, estimulando la liberacin de enzimas pancreticas y la
contraccin intestinal. Las sales biliares contenidas en la bilis una vez que alcanzan la luz intestinal,
inhiben la liberacin de colecistoquinina y producen contraccin del esfnter de Oddi, permitiendo as
que la vescula biliar nuevamente se llene de bilis heptica.
La secrecin biliar o bilis es una solucin constituida por: agua, sales y pigmentos biliares, colesterol,
fosfolpidos, electrolitos y moco.
La va biliar transporta la bilis secretada en el hgado (500-1000 cc diarios) hasta el tubo digestivo.
Se puede dividir en va biliar intraheptica que est formada por los canalculos que se originan a
partir de cada segmento heptico y confluyen para formar el conducto heptico derecho e izquierdo,
ambos conductos se unen en la cara inferior heptica para formar el conducto heptico comn.
La va biliar extraheptica se origina habitualmente por la confluencia de los dos conductos hepticos
que forman el conducto heptico comn, que en su trayecto recibe al conducto cstico para formar el
coldoco que recibe al conducto pancretico (Wirsung) para terminar habitualmente en la ampolla de
Vter en la segunda porcin del duodeno. El esfnter de Oddi regula la evacuacin de la va biliar.
COLELITIASIS O LITIASIS VESICULAR
Formacin o presencia de concreciones slidas (clculos) en la vescula biliar como consecuencia de
alteraciones en la concentracin de la bilis y alteraciones de la motilidad de la vescula biliar.
Epidemiologa:
-

Incidencia: enfermedad muy frecuente.

Es ms frecuente en las mujeres que en los hombres con una proporcin de 4:1.
Debido a que la litiasis biliar es una enfermedad cosmopolita y con una elevada frecuencia, es
considerada un problema de salud pblica mundial, notndose que cada vez se observa ms
en los pases que forman el hemisferio occidental.

Etiopatogenia: La gnesis de la enfermedad litisica es multifactorial.

1. Alteraciones en la concentracin de la bilis: Secrecin de bilis sobresaturada de colesterol,

bilirrubina, sales de calcio, etc.
2. Alteraciones en la motilidad de la vescula biliar: Estasis biliar o disfuncin motora de la
vescula biliar, estas sustancias deben permanecer el tiempo suficiente en la vescula para
aglomerarse, experimentar coalescencia y crecer hasta formar clculos macroscpicos.
Los clculos pueden ser:
-

Clculos de colesterol: color amarillo o pardo amarillento.

Clculos pigmentarios: gruesos, irregulares y de color negro.
Clculos mixtos: que representan la mayora de las litiasis.

Se consideran factores predisponentes:

-

Sexo femenino (asociado a factores hormonales, uso de anticonceptivos hormonales)

Edad frtil
Sobrepeso y obesidad (hipersecrecin de colesterol).
Edad >40 aos.
Enfermedades asociadas.
Trastornos metablicos
Todo parece indicar que la litiasis es consecuencia de un defecto constitucional en el
metabolismo lipdico, el cual es agravado por la dieta y un estilo de vida sedentaria.

Manifestaciones Clnicas: Generalmente es asintomtica y su diagnstico suele ser incidental al

realizar pruebas de imagen. Los sntomas aparecen cuando la contraccin de la vescula biliar
moviliza los clculos hasta el conducto cstico, produciendo su obstruccin transitoria; al relajarse la
vescula la litiasis regresa a la vescula y los sntomas suelen cesar.
CLICO BILIAR:
A: brusca, posterior a la ingesta de grasas.
L: Hipocondrio derecho epigastrio.
I: Variable
C: Tipo clico
I: Escpula y hombro derecho.
A: Nuseas, vmitos.
Duracin variable.
Examen Fsico: Dolor en hipocondrio derecho que se exacerba a la palpacin, punto cstico doloroso.
Exmenes Complementarios:
-

Imagenologa: La ecografa es la prueba de eleccin, se pueden observar clculos

hiperecoicos que dejan sombra acstica, pared de la vescula biliar normal o disminuida
<3mm.
Pruebas de funcionalismo heptico: no alteradas (o muy levemente alteradas).

COLECISTITIS AGUDA

Se denomina as al cuadro clnico que cursa con inflamacin de la vescula biliar.

Etiopatogenia:
-

Factores predisponentes: constipacin, embarazo, enfermedades infecciosas, alteraciones del

rgimen alimentario, etc.
Factores determinantes: son los grmenes que infectan la vescula biliar: Streptococos,
Staphylococos, E. coli, etc.

El problema inicial nace en la dificultad de vaciamiento de la vescula biliar, en ms del 90% es un

clculo (colelitiasis) que se aloja en el conducto cstico.
-

Colecistitis calculosa: >90%

Colecistitis acalculosa: torsin del conducto cstico, vasos sanguneos anormales, fibrosis
secundarias a fenmenos inflamatorios, compresin por adherencias, parsitos (scaris
lumbricoides).

La obstaculizacin de la salida de la bilis produce los siguientes fenmenos:

1.
2.
3.
4.

Aumento de la secrecin glandular y biliar.

Hiperproduccin de prostaglandinas.
Distensin de la vescula biliar
Isquema parietal que puede producir necrosis, gangrena y perforacin.

Otro factor nocivo que afecta la patogenia de las colecistitis agudas es la reaccin inflamatoria aguda
producida por infeccin bacteriana: E. coli, B. fragilis, Klebsiella, Actinomices.
Evolucin anatomopatolgica:
-

Fase Catarral: discreto edema y congestin del rgano, escasa infiltracin leucocitaria.
Fase flegmonosa: lesionas ms avanzadas, pared ms engrosada y edematosa, hay mayor
congestin, aumento del volumen del rgano, aumento de la infiltracin leucocitaria.
Piocolecisto: La vescula biliar constituye un saco lleno de pus.
Fase hemorrgica: el grado de infeccin determina una gran congestin y ruptura de los
capilares de la mucosa y paso de sangre al interior de la vescula.
Fase gangrenosa: el grado de infeccin es tal, que lesiona los vasos arteriales y venosos y
suprima la vascularizacin del rgano. Las paredes de la vescula tornan un color amarilloverdoso.
Fase perforativa: grado ms avanzado. Por distensin se puede perforar la vescula biliar,
derramando bilis en la cavidad peritoneal originando el coleperitoneo o peritonitis biliar
perforativa o lluvia biliar.

Manifestaciones Clnicas: Los sntomas funcionales estn representados por dolor bastante intenso y
persistente en hipocondrio derecho y epigastrio, irradiado a la regin precordial, hombro derecho o a
la regin escapular derecha. Hay nuseas y vmitos y el enfermo acusa cefalea, anorexia, malestar
general, etc.
Exmen Fsico: Paciente taquicrdico, febril, (39-40C) escalofros, astnico, estupuroso, indiferente,
oligrico, es decir que hay afectacin del estado general.
a. Maniobra de Murphy positiva.

b.
c.
d.
e.

Contractura muscular localizada en hipocondrio derecho

Palpacin de tumefaccin sensible en forma de pera.
Hiperestesia cutnea
Raramente ictericia.

Exmenes Complementarios:
-

Hemograma: que puede demostrar una leucocitosis, VSG aumentada, protena C reactiva.
Leve alteracin de las pruebas de funcionalismo heptico: bilirrubina srica y fosfatasa
alcalina.
Imagenologa: Ecografia: engrosamiento de pared vesicular (>3.5mm), edema de pared,
distensin vesicular (>5.5cm).
COLEDOCOLITIASIS O LITIASIS BILIAR

Los clculos contenidos en la vescula biliar pueden migrar hasta el coldoco y producir
coledocolitiasis. En cuanto a su origen, pueden ser primarias o secundarias, siendo las secundarias
las ms comunes (95%). La migracin al coldoco desde el conducto cstico se realiza mediante
diversos mecanismos:
a. Espontneamente
b. Por accin de los antiespasmdicos o de la anestesia.
c. Por maniobras durante la colecistectoma.
Los clculos primarios pueden formarse a nivel de los canalculos hepticos y de all descender
hasta el coldoco.
Normalmente cuando el trnsito coledocoduodenal esta indemne, los pequeos clculos pasan al
duodeno y son eliminados en el exterior, pero si existen alteraciones funcionales del esfnter de Oddi,
las litiasis quedan retenidas y el estasis y posiblemente la infeccin secundaria, contribuyen al
crecimiento de estos clculos lo que desencadena la aparicin de las manifestaciones clnicas.
Manifestaciones Clnicas: La coledocolitiasis raramente es asintomtica. Puede ocasionar trastornos
disppticos, o manifestarse como clico heptico intenso que se traduce como dolor violento, agudo,
en pualada, localizado en el hipocondrio derecho o regin precordial. El dolor aparece con mayor
frecuencia durante la noche, es posible que se acompae con nuseas y vmitos. Si el clculo se
enclava en el coldoco inferior, o si el espasmo y las reacciones inflamatorias son persistentes e
importantes el enfermo desarrolla ictericia obstructiva (acolia, coluria, prurito, bradicardia).
Examen Fsico: Dolor moderado a la palpacin en hipocondrio derecho, hiperestesia cutnea,
hepatomegalia dolorosa, signo de Murphy positivo,
a. Punto pancretico de Desjardin: lnea que une al ombligo al vrtice de la axila a 6cm del punto
umbilical.
b. Zona pancretico-coledociana de Chaufford: trazar lnea vertical y otra transversal a nivel del
ombligo y levantar una bisectriz del ngulo. La zona en cuestin corresponde al espacio
situado por dentro de la bisectriz y en una extensin de 6-8cm a partir del ombligo.

NOTA: En las ictericias obstructivas dependientes de coledocolitiasis, no se palpa la vescula biliar.

En las ictericias obstructivas dependientes de carcinoma de cabeza de pncreas, si es posible
palparla. (Ley de Curvoisier-Terrier).
Exmenes Complementarios:
a. Ecografia: Clculo hiperecoico en va biliar, dilatacin de la va biliar.
b. Pruebas de funcionalismo heptico: bastante alteradas, bilirrubina aumentada a expensas de
la directa, fosfatasa alcalina elevada.
COLANGTIS AGUDA
Se define como infeccin ascendente de la va biliar, con repercusin sistmica, en presencia de
obstruccin parcial o completa de la va biliar. Los principales microorganismos implicados son E.
coli, Klebsiella sp., Streptococcus sp., Pseudomonas sp., Bacteroides sp. y Clostridium sp. La
infeccin de la bilis no es suficiente por s misma para causar sntomas sistmicos; la presin en el
sistema biliar debe estar aumentada secundariamente a obstruccin de la va (por ejemplo,
coledocolitiasis, estenosis postquirrgicas, colangitis esclerosante primaria). La trada de Charcot
(fiebre, dolor en hipocondrio derecho e ictericia) es la manifestacin clsica. La existencia asociada
de confusin e hipotensin se denomina pentada de Reynolds. Analticamente destaca una
alteracin del perfil heptico con ictericia y leucocitosis. Los hemocultivos pueden ser positivos. El
diagnstico de colangitis aguda es clnico. La
presencia de la trada de
Charcot permite establecer un diagnstico de
certeza de colangitis aguda.
En caso de que no estn presentes todos los
componentes de la trada de Charcot, la
presencia de datos de respuesta inflamatoria u
obstruccin biliar tambin permiten alcanzar un
diagnstico de certeza.