Historia Clinica

FELIPE ROJAS MOLINA 10 SEMESTRE GRUPO E

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre: Victoria Espinoza de los Monteros Garcia Edad: 1 ao 2 meses Sexo Femenino
Fecha de Nacimiento 10-02-2015 Lugar de Nacimiento: Aguascalientes, Mex.
Domicilio Actual: Lagos de Moreno 304, col Fatima, Aguascalientes, Mexico Gpo y Rh desconoce
Alergias: Negado
Religin: Catlica.
Madre: Bertha Garcia Iturbe Edad: 26 aos, sana sin toxicomanias, Bachillerato Completo, Ama de
Casa, Estado Civil: Casada
Padre Ruben Alejandro Espinoza de los Monteros Arizona Edad: 29 aos, sano, tabaquismo positivo
alcoholismo social, Ocupacin: Ganadero, Edo Civil: Casado,
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.

Abuelo Paterno diagnosticado con DMTII hace 5 aos actualmente con tratamiento actual, Abuela
Paterna con Hipertensin arterial Sistemica de 10 Aos de evolucin con tratamiento de control
actualmente. Abuelo Materno con Epilepsia diagnosticada hace 23 aos, actualmente con
tratamiento. Bisabuelo Materno con Diagnostico de Alzheimer hace 2 aos y depresin con
tratamiento actual, Abuela Materna con antecedente de Ca de mama, hace 3 aos, se realizo
mastectomia bilateral, as como mastoplastia reconstructiva bilateral, recibi quimioterapia,
actualmente en control.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Domicilio de material perdurable, cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios,
6 habitaciones habitan 3 personas, zoonosis positiva a expensas de un perro,
Alimentacin mixta a base de seno materno y formula lctea, Bao cada tercer da,
Inmunizaciones completas.
ANTECEDENTES PRENATALES

Madre G1 P1 C0 A0, Edad de embarazo 24 aos, producto nico vivo de 40SDG, Madre
refiere toma de calcio, acido folico, hierro, durante el embarazo, Inmunizaciones de
influenza y toxoide tetnico, control prenatal a los 2 meses y seguimiento con gineclogo
cada mes hasta nacimiento, USG 6 durante el embarazo. alimentacin adecuada, sin
infecciones ni ingesta de medicamentos. No complicaciones.
ANTECEDENTES PERINATALES

Se obtiene producto nico vivo de 40 SDG va parto que lloro y respiro al nacer,
desconoce apagar, pero refiere que pasa directamente a alojamiento conjunto.
DESARROLLO PSICOMOTOR

Seguimiento de objetos grandes con la mirada 1 mes, seguimiento y reconocimiento de

voz 6 meses, sostn cefalico 3 meses, rodamiento 5 meses, sedestacion 6 meses,
Bislabos 10 meses

ALIMENTACION

Seno materno hasta los 7 meses, complementa con formula lctea a partir del 8 mes
empieza hablactacion a los 11 meses, papillas de fruta alternadas con verduras.
DESARROLLO PSICOMOTOR

Seguimiento de objetos grandes con la mirada 1 mes, seguimiento y reconocimiento de

voz 6 meses, sosten cefalico 3 meses, rodamiento 5 meses, sedestacion 6 meses,
Bisilaboos 10 meses.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Preguntados y Negados
PADECIMIENTO ACTUAL

Madre refiere que 1 semana previa paciente tuvo cuando de renorrea, tos leve con
fiebre no cuantificable, por los que acude a medico particular, quien prescribe
antipiretico remitiendo moderadamente las molestias, y persistiendo la cogestion y la
tos. A la vista que no mejoraba la paciente, es trada al servicio de urgencias 4 dias
despus por presentar tos prodromicas seguida de dificultad respiratoria y aumento de
secreciones hialina, asi como hiporexia y edado de irritabilidad, se cuantifica
temperatura obteniendo 38.5
Signos Vitales Fc 110lpm, FR 30 rpm, Ta 90/55 T 38 Sat O2 90%
EXPLORACIN FISICA

Paciente femenino febril taquipnico, facies plida e irritable.

Piel y Faneras: Elasticidad conservada, sin cianosis a nivel periferico, signo del pliegue
negativo, mucosas humedas.
Cabeza: Normocefalica, cabello de implantacin normal, cara simetrica con facies
plida,
Ojos: Pupilas Simetricas Isocoricas, normoreactivas a la luz, y acomodacin.
Oidos, Pabellon auricular de correcta implantacin, CAE bilateral permeable, ambas
mebranas timpanicas normotensas, de coloracin perlado nacarado.
Narinas: fosas nasales semipermeables y abundante secrecin hialina.
Boca: Mucosa oral bien hidratada, Orofaringe, no se aprecia hipertrofia adenoidea, ni
eritema.
Cuello: Simetrico, sin adenopatias cervicales

Torax: simetrico con expansibilidad aumentada y tiraje intercostal

Corazn: Ruidos cardiacos reglulares sin soplos.
Pulmones: Murmullo vesicular disminuido, con sibilancias en campos pulmonares al final
de la espiracion.
Abdomen: depresible, no doloroso a la palapacion, sin presencia de megalias.
Genitorurinario: Genitales correctos para la edad, sin alteraciones
Extremidades: Simestricas nomotroficas, llenado capilar menor a 2 segundos, sin
presencia de cianosis Distal.