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de Medicina y Ciruga
8.a edicin
1--.. .
.
" "
Anestesiologa
Grupo eTO
CTO Editorial
U
o
z
,-
01 .
Modalidades de anestesia
1.lo
1.2.
Anestesia general
13.
Anestesia regional
1.4.
Anestesia combinada
03.
Manejo de la va area
3.lo
18
3.2.
Clasificacin de Cormack-Lehane
20
3.3.
20
3.4.
24
3.5.
24
04 .
Frmacos en anestesiologa
18
02.
Visita preanestsica
2.lo
Anamnesis
2.2.
Exploracin fsica
2.3.
4.1.
Hipnticos
2A.
Pruebas complementarias
4.2.
Analgsicos
2.5.
30
10
4.3.
Relajantes musculares
2.6.
31
4.4.
Anestsicos locales
33
de complicaciones pulmonares
VI
12
2.7.
13
2.8.
Medicacin preanestsica
15
2.9.
Ayuno preanestsico/prequirrgico
16
26
26
36
05.
Monitorizacin en anestesia
5.1.
Introduccin
36
5.2.
Monitorizacin de la oxigenacin
37
5.3.
Monitorizacin de la ventilacin
37
5.4.
Monitorizacin de la circulacin
38
5.5.
39
06.
07.
agudo posoperatorio
Fisiopatologa
50
72.
Estrategia de tratamiento
51
08.
Profilaxis antibitica
quirrgica
41
6.1.
41
6.2.
43
6.3.
44
6.4.
Despertar intraoperatorio
44
6.5.
Hipotermia perioperatoria
45
6.6.
45
6.7.
46
6.8.
47
6.9.
Complicaciones relacionadas
con la postura quirrgica
50
7.1.
Complicaciones relacionadas
con la anestesia
8.1.
8.2.
Recomendaciones generales
de profilaxis antibitica perioperatoria
Bibliografa
53
53
54
56
47
VII
A n estesiologa
01
"
MODALIDADES DE AN ESTESIA
OrientaCin
MIR
Tema poco importante. Sin
embargo, ofre<e una visin
global de la especialidad
y de los distintos tipos de
anestcsia. Es conveniente
estudiar las caractersticas
propias de cada modalidad
anestsica, sus indicaciones
y las complicaciones ms
frecuentes.
El trmino de anestesia incluye los conceptos de amnesia, analgesia y relajacin muscular, necesarios para
el correcto desarrollo de una intervencin quirrgica.
Se d ist ingue n tres modalidades de anestesia: la anestesia general, la anestesia regional (neuroaxial
perifri
la anestesia balanceada es un tipo de anestesia general en la que se utilizan frmacos inhalados e intravenosos.
la anestesia neuroaxial incluye las tcnicas intradural y epidural.
Los anestesilogos tambin son responsables del mantenimiento de la homeostasis del paciente durante la interven
cin quirrgica. Esto incluye la monitorizacin y el tratamiento de los cambios que puedan producirse a nivel de la
funcin cardiovascular, pulmonar, renal o neurolgica, restableciendo los parmetros a niveles fisiolgicos, mini
mizando los riesgos asociados a la intervencin quirrgica y contribuyendo a la rpida recuperacin del paciente.
Otros campos relacionados con el desarrollo de la especialidad de anestesiologa y reanimacin son el trata
miento de dolor agudo y crnico, as como las unidades de reanimacin y cuidados crticos.
1 .2. Anestesia g e n e ra l
La anestesia general constituye la tcnica anestsica ms frecuentemente utilizada para la realizacin de inter
venciones quirrgicas complejas. Debido a que produce grados variables de depresin respiratoria, as como la
abolicin de los reflejos de proteccin de la va area, precisa de un soporte respiratorio.
[?J Preguntas
- No hay preguntas MIR
representativas.
Anestesia inhalateria
Anestesia balanceada
a RECUERDA
Mantenimiento
Induccin
Anestesiologa
a RECUERDA
la
induccin, el mantenimiento
el
.!
Neuroaxial
El anestsico local se deposita en la proximidad de la mdula espinal,
a la que llega por difusin. Pueden distinguirse los dos tipos que se
exponen a continuacin.
Anestesia intradural
AREA QUIRURGICA
Mdula espinal
Nervio espinal
NIVEL SENSITIVO-DERMATOMA
Extremidades inferiores
DI2
Cadera
Dl0
Prstata, vejiga
Dl0
Vagina, tero
Dl0
Da
Testfculos. ovarios
Da
Intraabdominal bajo
Da
Intraabdominales altas
D4
Tabla
Vrtebra
es la complicacin ms frecuente de
la anestesia neuroaxial. Suele aparecer 24 horas despus de la
tcnica anestsica. Consiste en una cefalea occipital muy inten
sa que se irradia hacia la regin cervical posterior. Tpicamente
empeora con la bipedestacin o sedestacin, mejorando con el
decbito supino. Pueden asociarse otros sntomas como na
seas, vmitos, diplopia, visin borrosa o acfenos. Su etiologa
radica en la prdida continua de LCR a travs del orificio de la
duramadre, lo que provoca un a disminucin de la presin del
LCR y la traccin de nervios y vasos menngeos.
Factores que han demostrado relacin con una mayor inciden
cia de cefalea pospuncin son:
Pacientes jvenes, preferentemente mujeres.
Uso de agujas de mayor calibre.
Uso de agujas de punta afilada (Quincke) frente a menor in
cidencia con agujas con punta de lpiz (Sprotte o Withacre).
Nmero de intentos de puncin: a mayor nmero de inten
tos, mayor probabilidad de aparicin de cefalea.
Cefalea pospuncin dural:
Anestesiologa
Hipotensin: la prdida del tono simptico a nivel vascu
lar, produce una vasodilatacin de los vasos sanguneos por
debajo del nivel de bloqueo (tpicamente en extremidades
inferiores). Esta discrepancia entre el contenido (volumen
sanguneo) y el continente (cada de las resistencias perifri
cas) conduce a una situacin de hipovolemia relativa, que se
traduce en hipotensin, especialmente en aquellos pacientes
con hipovolemia o deshidratacin previas al bloqueo intra
dura1. La administracin juiciosa de l quidos parenterales y
frmacos vasoconstrictores (efedrina en bolos i.v. de 5 a 1 0
mg), constituyen el tratamiento de eleccin.
Retencin urinaria: el bloqueo de las fibras parasimpticas del
plexo s acro puede conducir a la aparicin de retencin urinaria
que precise de sondaje vesical descompresivo.
Nuseas y vmitos: secundarios a hipotensin o bien al predo
minio del tono vagal. Su tratamiento consiste en la administra
cin de atropina Lv.
Puncin hemtica: la salida de sangre o una mezcla de sangre y
LCR, a travs de la aguja de puncin i ntradural, puede deberse a
la puncin de una vena epidural. Si el l quido no se vuelve claro
rpidamente, debe retirarse inmediatamente la aguja e inlentar
otro punto de puncin.
Prurito: es caracterstico de la administracin de opiceos a ni
vel neuroaxial. Puede ser til para su control, la administracin
de antihistamnicos o naloxona.
Hematoma epidural: su incidencia global es baja (0,05-0, 1 %), si
bien constituye una urgencia neuroquirrgica. Es ms frecuente
en pacientes que reciben medicacin antiagregante y/o anticoa
gulante.
La clnica consiste en la aparicin de lumbalgia aguda intensa
junto a un dficit neurolgico tras la recuperacin del bloqueo
neuroaxial o bien la ausencia de recuperacin completa de la
anestesia intradural. El diagnstico se realiza mediante resonan
cia magntica. El tratamiento consiste en la descompresin qui
rrgica inmediata.
Parestesias: por traumatismo directo o puncin de los nervios
raqudeos.
Disnea: suele aparecer en la anestesia raqudea alta. Se debe al
bloqueo de las fibras nerviosas de la muscu latura abdominal e
intercostal. No suele comprometer la ventilacin del paciente,
ya que no afecta la funcin del nervio frnico (C3-C5), por lo
que los movimientos del diafragma estn preservados.
El ascenso del bloqueo radicular hasta niveles superiores a CS,
provoca compromiso ventilatorio franco e, incluso, apnea, pre
cisando el uso de ventilacin mecnica.
Dolor radicular transitorio: es un tipo de dolor neuroptico de dis
tribucin radicular, intenso, que aparece tras la realizacin de una
tcnica intradural y cuya duracin suele ser inferior a una semana.
Infeccin: pueden producirse meningitis, aracnoiditis y abscesos
epidurales. Sin embargo, su incidencia es muy baja.
Anestesia epidural
!.
Tcnica.
Referencias anatmicas.
Neuroestimulacin: se acopla un neuroestimulador a la aguja de
puncin. Una vez conseguida la respuesta motora esperable por
el nervio objetivo, al llevar la punta de la aguja a las cercanas
de dicho nervio (evitndose la puncin directa del nervio), se
infunde la dosis de anestsico local.
U ltrasonidos: constituye la mejor opcin, pues permite una vi
sin directa y a tiempo real del trayecto de la aguja de puncin,
disminuyendo el riesgo de puncin accidental de estructuras
nerviosas o vasculares. Adems, permite disminuir el volumen
de anestsico local a infundir, pues se asegura su depsito en la
zona perineural.
Frmacos util izados. Los anestsicos locales ms utilizados son li
docafna y mepivacana, y si se quiere mayor duracin del bloqueo,
bupivacana y ropivacana.
Neuroaxial
l
L
Inhalatoria
Complicaciones.
Total
intravenosa
lntradural
Epidural
Bloqueos
Balanceada
perifricos
A n estesiologa
.. "
02.
VISITA PREANESTSICA
Orientacin
MIR
Es el tema ms preguntado
hasta la fecha. Se debe
estudiar bien la valoracin
global del riesgo anestsico, la
valoracin del riesgo cardaco
y el manejo de la medicacin
habitual del paciente en el
periooo perioperatorio.
(jJ
La visita preanestsica es una medida fundamental para minimizar el riesgo perioperalorio del paciente.
(IJ
Ninguna prueba diagnstica ofrece mayor sensibilidad diagnstica que una anamnesis
y una
exploracin
fsica correctas.
la clasificacin ASA slo valora el estado fsico del paciente previamente a la ciruga, sin incluir caractersticas
de la ciruga o el resultado de pruebas complementarias.
El periodo de mayor riesgo perioperatorio tras un evento cardiovascular (lAM o ACV) es de un mes, debiendo
evitarse las intervenciones no urgentes durante dicho periodo.
El manejo perioperatorio de la medicacin antiagregante de los pacientes portadores de slenl coronarios
difiere dependiendo del tipo de stenl: liberador de frmacos o metlico.
En general, la medicacin habitual del paciente debe mantenerse sin modificaciones hasta el da de la inter
vencin quirrgica. Sin embargo, se deben conocer las excepciones a dicha regla con frmacos habituales
(antiagregantes, antidiabticos, inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina ... ).
las benzodiacepinas son el grupo de frmacos ms importante como medicacin preanestsica.
El ayuno preanestsico tiene como principal objetivo disminuir el riesgo de broncoaspiracin.
Preguntas
La visita preanestsica debe realizarse preferentemente por el mismo anestesilogo que l levar a cabo la anes
tesia y, como muy tarde, el da antes de la intervencin quirrgica, con excepcin de las intervenciones quirr
gicas urgentes.
7
2.1. A n a m n esis
a RECUERDA
: :ASA
U
DE R S
"
'
CONDICiN FISICA
SITUACiN FUNCIONAL
Enfermedad sistmica
leve o moderada
sin limitaciones
funcionales
Enfermedad sistmica
grave con limitacin
funcional
111
Enfermedad sistmica
grave que constituye
una amenaza constante
para la vida del paciente
IV
VI
Anestesiologa .-!'
EJEMPLOS
Paciente sano
< 0,03
0,2
1,2
Paciente moribundo
que no se espera
que sobreviva > 24 h
sin intervencin
quirrgica
Donante de rganos
34
Riesgo
aumentado
MORTALIDAD %
VARONES
EDAD
Nios
Hb o Hcto
< 4S aos
ECG
ECG
Test de embarazo"
Hb y Hcto en periodo frtil
ECG
ECG
H b y Hcto
Test de embarazo
45-65 aos
Hb o Hcto
ECG
Creatinina
Glucosa
Radiografa de trax
> 65 aos
Hb o Hcto
Hb o Hcto
ECG
Creatinina
Glucosa
Radiografa de trax
ac en
.. Si la p
Radiografa de trax:
Anestesiologa
La estratificacin del riesgo cardaco en pacientes con angina
inestable que no han sido revascularizados se basa en la realiza
cin de pruebas de estrs miocrdico. Si el resultado del test no
revela isquemia miocrdica, la posibil idad de infarto tras ciruga
no cardaca es bajo. Sin embargo, un test de estrs positivo suele
constituir indicacin de revascularizacin miocrdica.
La estratificacin del riesgo cardaco o reinfarto en pacientes que
han sido sometidos a revascularizacin miocrdica con el im
plante de stent metlicos, se basa en el riesgo de trombosis del
stent asociado a la necesidad de suspensin del tratamiento an
tiagregante. El riesgo de reinfarto o muerte de origen cardaco est
particularmente elevado en aquellos pacientes a los que se les ha
implantado un stent y que suspenden el tratamiento antiagregante
debido a una ciruga electiva. Dicha suspensin es particularmen
te delicada en el caso de stent liberadores de frmacos.
La decisin de la suspensin de la ciruga o suspensin del tra
tamiento antiagregante, deber realizarse en funcin de la "ur
gencia relativa" de la ciruga, los riesgos asociados al aumento
de la probabi 1 idad de sangrado si se mantiene la medicacin
antiagregante y el riesgo de trombosis del stent en funcin del
tipo de slenl (metlico o liberador de frmacos) y del tiempo de
implantacin del stent.
En relacin con el tipo y tiempo de implantacin del stenl, las re
comendaciones de la gua de 2007 de la ACClAHA para ciruga
programada son:
Angioplastia con baln:
Stent metlico:
mitral sintomtica.
D RECUERDA
-!.
Endarterectoma carotdea
Ciruga de cabeza y cuello
Ciruga intraperitoneal o torcica
Ciruga ortopdica
Cirugla prosttica
RIESGO BAJO
1 % de probabilidades de muerte de causa cardiaca
o infarto agudo de miocardio no fatal)
Clrugfa ambulatoria
Procedimientos endoscpicos
Procedimientos superficiales
Cirugla de cataratas
Ciruga de mama
Tabla 5. Estratificacin del riesgo cardaco para ciruga no cardaca
Gula de la ACC/AHA, 2007
FACTORES DE RIESGO
DEMOSTRADOS
Obesidad
EPOC
Insuficiencia cardaca
muscular
Ciruga de urgencia
Tabla 6. Factores de riesgo asociado a un aumento de complicaciones pulmonares
posoperatorias
. .
.J.
,
Anestesiologa
FARMACO
,
,
Calcioantagonistas
Inhibidores de receptores
de angiotensina 11
RECOMENDACiN
pbloqueantes
lECA
(MIR 08-09, 258-DGI
Diurticos
(MIR 08-09, 258-DGI
Agonistas a2-adrenrgicos
(clonidina)
Estatinas
Hipolipemiantes no estatinas
(libratos; cido nicotnico . . . )
AA5
Dipiridamol
RECOMENDACiN
Clopidogrel
Ticlopidina
Acecumarollwarfarina
sangrado postquirrgico
Antiinflamatorios
no esteroideos
o RECUERDA
13
FARMACO
RECOMENDACION
A. INTRADURAl
A. EPtDURAl'
Reiniciar al menos
h despus de la tcnica
Acecumarol
Las recomendaciones en el momento de la realizacin de la tcnica son las mismas que en el caso de la anestesia intradural. Los tiempos descritos en esta columna se refieren al tiempo de
seguridad necesario para la retirada del catter epidural
FARMACO
,
,
RECOMENDACION
Continuar terapia hasta el dra de la ciruga, pero no administrar dosis de la maana, sustituyndolos por insulina
rpida parenteral (subcutnea o intravenosa)
Reiniciar dosis habituales cuando est asegurada la ingesta oral
En ciruga con riesgo aumentado de hipoperfusin renal, aumento cido lctico y/o hipoxia,
Metformina
Insulina
suspender 48 h antes
Sustituir por insulina rpida parenteral
Reiniciar cuando est asegurada la integridad de la funcin renal y hemodinmica, as como la ngesta oral
Continuar terapia a dosis habituales hasta el da de la ciruga. En la maana de la ciruga, administrar insulina
subcutnea (NPH, glargina o detemir) o intravenosa (rpida) en funcin de las caractersticas del paciente
y cirugfa, junto a aporte de glucosa (soluciones glucosadas o nutricin artificial)
Reanudar pauta habitual una vez asegurada la ngesta oral
En caso de perfusin intravenosa de insulina, mantenerla hasta 2 h despus de la dosis de insulina subcutnea
Tratamientos inferiores a 3 semanas o terapias "a das alternostienen bajo riesgo de supresin
del eje hipotlamo-hlpofjsario-adrenal (HHAl, y deben continuar con la misma dosis de corticoides
Glucocorticoides
en el periodo perioperatorio
Prednisona > 20 mg/dla o dosis equivalentes durante > 3 semanas, debe asumirse inhibicin
del eje HHA, siendo necesario el aumento de la dosis de glucocorticoide en el periodo perioperatorio
Pacientes con aspecto cushingoide, debe asumirse inhibicin del eje HHA, siendo necesario aumento
de la dosis de glucocorticoide en el periodo perioperatorio
Prednisona 5-20 mg/dra o dosis equivalente, durante > 3 semanas, debe realizarse test de ACTH
o asumir inhibicin del eje hipotlamo-adrenal
Hormonas tiroideas
Anticonceptivos orales
Sin embargo, debe recomendarse la adopcin de otras medidas anticonceptivas por riesgo
de posibles interacciones medicamentosas con frmacos anestsicos
En cirugras de alto riesgo para ETEV, suspender 4-6 semanas antes del dra de la intervencin
Continuar hasta el da de la cirugfa para intervenciones con bajo o moderado riesgo para ETEV
En ciruglas de alto riesgo para ETEV, suspender 4-6 semanas antes del dra de la intervencin
Continuar terapia para Intervenciones con bajo riesgo para ETEV*
En ciruglas de moderado-alto riesgo para ETEV, suspender 4-6 semanas antes del dla de la intervencin
En el caso indicacin para tratamiento de carcinoma de mama consultar con onclogo
Tabla
14
Anestesiologa
FARMACO
Levodopa/carbidopa
Agonistas dopaminrgicos
Anticomiciales
cido valproico
Selegilina
a la ciruga
FARMACO
,I
RECOMENDACiN
Inhibidores de la recaptacin
de la serotonina
(MIR 08-09, 2S8-DGI
IMAO
Antidepresivos tricfclicos
litio
Antipsicticos
Benzodiacepinas
FARMACO
I
,
RECOMENDACiN
Agonistas p-adrenrgicos
inhalados
Anticolinrglcos inhalados
Teofllinas
Inhibidores de leucotrienos
RECOMENDACiN
Inhibidores de la bomba de
protones
Antagonistas H2
Frmacos en reumatologa
FARMACO
RECOMENDACIN
Frmacos antirreumticos
modificadores
de la enfermedad
(etanercept, rituximab,
infliximab . . .)
Metotrexato
Sulfasalazina
Azatioprina
leflunomida
Hidroxicloroquina
Colchicina/alopurinol
Medicacin natural/productos
de herbolario
2.9. Ayu n o
prea nests ico/preq u i r rg i co
El ayuno preanestsico tiene como objetivo minimizar el riesgo del
aspiracin pulmonar asociado a la prdida de reflejos protectores de la
va area. Este riesgo es particularmente elevado si la tcnica anestsica
elegida es la anestesia general (especialmente durante la induccin e
intubacin del paciente) o sedacin.
La aspiracin relacionada con el acto anestsico fue inicialmente des
crita por Mendelson en relacin con el parto; en la actualidad se define
el sndrome de Mendelson como la aspiracin pulmonar de contenido
gstrico relacionada con cualquier acto anestsico, incluidas las pa
cientes obsttricas.
16
Liquidas claros
Leche materna
4 horas
6 horas
Leche no humana
6 horas
Comida ligera*
6 horas
Premedicacin
con 150 mI de agua (adultos)
1 hora antes
Premedicacin
con 75 mI de agua (nios)
1 hora antes
Anestesiologa
RC: 2
17
Anestesiologa
" ..
03.
MANEJ O DE LA VA AREA
OrientaCIn
Aspectos esenciales
MIR
Tema poco preguntado. El
reconocimiento de la va
area difcil y su manejo son
los puntos ms importantes
del captulo. Una leclUra
comprensiva del resto del
captulo permitir conocer
algunos de los dispositivos
ms tiles en el manejo de la
va area.
La prctica de una anestesia general, implica una disminucin del nivel de consciencia, la prdida del control
de la va area por parte del paciente, as como la inh ibicin ms o menos marcada de la mecnica ventilatoria
propia. Es por ello, que deben adoptarse las medidas necesarias para asegurar un adecuado aporte de oxgeno
y ventilacin alveolar durante el acto anestsico. La dificultad en el manejo de la va area es la causa ms fre
cuente de complicaciones graves en anestesia.
3. 1 . Va loracin de la va area.
Pred iccin de u n a va area difc i l
Se define va area difcil (VAD) como aquella situacin clnica en la que un mdico, entrenado en el manejo
de la va area, presenta dificultades para ventilar al paciente con mascarilla facial, para la intubacin traqueal o
para ambas. La VAD puede clasificarse en prevista, si ha sido detectada previamente, o i mprevista, si se presenta
en el momento de la intubacin traqueal.
Prediccin de ventilacin difcil. Caractersticas clnicas asociadas a dificultad de ventilacin con mascarilla facial son:
Presencia de barba.
Ausencia de dientes.
Obesidad (IMe > 30).
Sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS).
Test de mordida clase 1 1 1 .
Edad > 5 5 aos.
Preguntas
18
Anestesiologa
Patologa tiroidea: bocio, tumores
tiroideos, etc.
Radioterapia cervical previa.
Patologa maxilofacial: anquilosis
temporomandibular, relrognalia,
micrognatia, etc.
Macroglosia: sndrome de Down,
acromegalia, hipotiroidismo, etc.
Patologa de la columna cervical:
fractura o inestabilidad cervical,
espondil itis, artrosis, artritis reu
matoide, etc.
Clnica sugestiva de obstruccin de la
va area: disfona, disfagia, estridor, etc.
Clase 1
Clase2
Clase 3
Clase 4
Paladar blando,
vula, fauces y
pilares visibles
Paladar blando,
vula y
fauces visibles
Paladar blando
y base de la vula
visibles
nicamente
paladar duro
visible
l: Look externaly
E: Evaluare
M: Mallampati score
O: Obstruction of airway
N:
Neck mobility
o: ObSlruclion of airway.
(....)....,
II
"'iIII1"7
Clase I
M: Mallampati score.
Clase 11
Clasolll
19
3.2. Clasificacin
de Cormack-Le h a n e
A diferencia de las exploraciones anteriores, la clasificacin de Cor
mack-Lehane precisa de la realizacin de una laringoscopia directa
con la visualizacin de la glotis.
Se distinguen cuatro grados (Figura 5):
Grado 1: visualizacin completa de la glotis.
Grado 1 1 : nicamente visible el tercio posterior de la glotis y la co
misura posterior.
Grado 1 1 1 : glotis completamente tapada, slo se visualiza la epi
glotis.
Grado IV: slo se visualizan estruduras del suelo de la boca, no se
visualiza, ni siquiera la epiglotis.
GRADOI
GRADO 111
GRADO IV
'"
'"
-1i
o
::;
Los grados 1 y 1 1 no ofrecen problema para la intubacin. Los grados 1 1 1 y IV se asocian con VAD, y en el grado IV la intubacin con
laringoscopia d irecta es prcticamente imposible, siendo necesarios
dispositivos de ayuda y/o tcnicas fibroendoscpicas, para lograr la
intubacin.
consiste en el desplazamiento externo manual de la
laringe hacia atrs (Back), hacia arriba (Up) y a la derecha (Right), me
diante la presin (Pressure) sobre el cartlago tiroides.
Maniobra BURP:
20
Anestesiologa
.p-
Dispositivos extraglticos
Son dispositivos que colocados a nivel extragltico (por encima de las
cuerdas vocales), permiten la ventilacin y oxigenacin adecuada del
paciente. Su utilidad consiste en que evitan la intubacin endotraqueal
del paciente, as como los riesgos asociados a ella. Adems, tambin
son tiles en el protocolo de manejo de VAD, en aquellos casos en los
que la intubacin orotraqueal no es posible.
S i n embargo, no proporcionan el aislamiento completo de la va
area, por lo que su uso debe evitarse (salvo emergencia) en aque-
21
Figura 14.
tubo endotraqueal
22
Anestesiologa
Laringoscopios
Son dispositivos de intubacin diseados para permitir la visualizacin
directa de la glotis y permitir la colocacin del tubo endotraqueal a
travs de las cuerdas vocales. Consta de un mango, al que pueden aco
plarse distintas hojas o palas, curvas o rectas (Figura 1 6).
.)
Tubos endotraqueales
Son tubos de plstico flexible, generalmente de PVC en cuya parte
distal se encuentra un baln de neumotaponamiento destinado al aisla
miento de la trquea (Figura 1 8). La insercin puede realizarse a travs
de la boca (intubacin orotraqueall o de las fosas nasales (intubacin
nasotraqueal). Existen diversos tipos de tubos endotraqueales, como el
Magill, los anillados, los preformados, etc.
U n tipo especial de tubos endotraqueales son los de doble luz, que
permiten la intubacin selectiva del bronquio principal izquierdo o de
recho y, con ello, la ventilacin unipulmonar.
Se define va area segura o aislada como la presencia de un tubo
endotraqueal con el baln hi nchado en la luz traqueal. Esta oclusin
de la luz traqueal impide el paso a la va area inferior de secreciones,
sangre, contenido gstrico, etc.
La insercin de un tubo endotraqueal (En es la maniobra de manejo de
la va area de eleccin en situaciones de emergencia (estmago lleno).
Para minimizar el riesgo de broncoaspiracin, la intubacin debe reali
zarse utilizndose la tcnica de induccin de secuencia rpida.
D RECUERDA
El
capnografa.
Videolaringoscopios
no prevista
Son dispositivos con un diseo similar al laringoscopio tradicional que
permiten una visin mejorada de la glotis, similar a la que se obtiene
con el fibroendoscopio, pero de uso ms sencillo.
Pueden ser tiles en la intubacin endotraqueal en grado
mack-Lehane (Figura 1 9).
IV
IMPOSIBILIDAD
PARA LA INTUBACION
de Cor
Pe,Urayud.
Ventilacin imposible
ciruga urgente
Ventilacin posible
ciruga no urgente
laringoscopios especiales
(Airtraq)
Fibrobroncoscopia flexible
Mascarilla larfngea
Despertar al paciente
Combitube
Tubo larfngeo
Va area quirrgica
Fi broendoscopio flexible
La intubacin con fibroscopio flexible tiene su indicacin principal
en la intubacin de una VAD prevista con paciente despierto. La tc
nica consiste en introducir el fibroscopio a travs de la glotis hasta
situarse en el interior de la luz traqueal, momento en el que se utiliza
el cordn flexible como gua para deslizar el tubo endotraqueal hasta
situar el extremo distal a 3 cm de la carina. La intubacin puede rea
lizarse por va oral o nasal.
Va area q u i rrgica
Constituye la tcnica de rescate de emergencia en aquellos pacien
tes "no intubables" y "no ventilables" con otros dispositivos de ma-
24
I
\
Fibrobroncoscopia
laringoscopia Airtraq-
VideolaringoscopiO
VAD PREVISTA
Va area quirrgica
Anest esiO!Oga
1)
2)
J)
4)
5)
RC: 4
25
p.,
Anestes iologia
"'
04.
FRMACOS E N AN ESTESIO LOG A
Orientacin
MIR
Tema poco importante hasta
la fecha. Algunos de tos
frmacos se han comentado
en otros captulos del Manual.
y anestsicos
GJ
Con excepcin de la ketamina, todos los frmacos hipnticos carecen de propiedades analgsicas.
!IJ
la CAM (concentracin alveolar mnima) de los agentes inhalados, se refiere a la concentracin alveolar del
anestsico inhalado que evita el movimiento en respuesta a un estmulo doloroso en el 50% de los pacien
tes. Este parmetro, permite una comparacin aproximada de la potencia de los distintos agentes inhalados.
El sevoflurano y el desflurano son los agentes inhalados ms utilizados en la prctica clnica habitual.
El propofol, el etomidato, la ketamina y el midazolam son los hipnticos intravenosos ms utilizados.
El remifentanilo, el fenlanilo y el alfentan ilo son los opiceos ms utilizados en la prctica anestsica.
El uso de propofol asociado a remifentanilo es la combinacin actual ms frecuente para la realizacin de
una anestesia total intravenosa (T1VA).
Las neostigmina es un antagonista de los bloqueantes musculares no despolarizantes.
El sugammadex es un antagonista especfico del rocuronio y. en menor medida, del vecuronl0.
Las manifestaciones cHnicas de la toxicidad sistmica de los anestsicos locales son neurolgicas (crisis
comiciales) y cardacas (arritmias malignas).
En este captulo se detallan los frmacos ms importantes necesarios para el desarrollo de una anestesia general
y/o regional. En la actualidad es habitual la combinacin de varios frmacos, lo ms selectivos posible en su
funcin, a fin de aumentar la eficacia de la tcnica y disminuir la incidencia de efectos adversos.
Se pueden distinguir cuatro grupos principales de frmacos:
Hipnticos:
Inhalados (anestesia inhalatoria),
I ntravenosos (anestesia intravenosa).
Analgsicos (opiceos).
Relajantes musculares.
Anestsicos locales.
4.1 . H i p n ticos
Son frmacos utilizados para la induccin y el mantenimiento anestsico. Son los responsables de l a prdida de
consciencia y la amnesia antergrada durante la anestesia general. Pueden distinguirse dos grupos: inhalados e
intravenosos.
Preguntas
26
Los agentes de este grupo teraputico con relevancia en la prctica clnica actual son: los derivados halogenados
(isoflurano, sevoflurano y desflurano) y el xido nitroso .
Anestesiologia
Anestsicos halogenados
Son hidrocarburos cuya parte de sus molculas han sido sustituidas por
un tomo halgeno (flor, bromo y cloro).
A temperatura ambiente se encuentran en forma l quida, por lo que pre
cisan de la accin de un vaporizador (integrado en la mquina de anes
tesia) para transformarse en gas y combinarse con la mezcla de gases
administrada al paciente.
Este grupo de gases no tiene efecto analgsico. S tienen cierto efecto
miorrelajante.
Farmacocintica
FACTORES
CAM
Nios
Ancianos
j.
Embarazadas
j.
Alcoholismo
j.
Intoxicacin etlica
Fiebre
Hipotermia
j.
j.
j.
Shock
j.
Anemia
j.
j.
Frmacos simpaticomimticos
DESFlURANO
SEVOFlURANO
ISOFlURANO
OXIDO
NITROSO
(N02)
0,42
0,68
1,46
0,47
1,29
1.70
1,57
1,1
6%
2%
1,2%
1 05%
Codente
de particin
sangre/gas
Cociente
de particin
sangrel
cerebro
CAM
Toxicidad
Heptica. La incidencia de toxicidad heptica grave es muy
baja con los a nestsicos halogenados actuales, habiendo
sido relacionada previamente con el uso de halotano como
agente anestsico i nhalado. S i n embargo, s pueden docu
mentarse elevaciones de las cifras de transaminasas y b i l i rru
bina.
27
Temblor posoperatorio.
Uso clnico: en la actualidad el sevof[urano y el desflurano son los
agentes halogenados ms uti [izados.
Por ser un gas poco irritante de la va area y de olor agradable, el
servoflurano se utiliza habitualmente para la induccin anestsica
en nios previamente a [a canalizacin de vas perifricas. En adu[
tos generalmente la induccin se realiza mediante hipnticos intra
venosos, pudiendo uti lizarse posteriormente [os agentes inhalados
para el mantenimiento anestsico.
Debido a su menor solubilidad, el desflurana es el agente haloge
nado que ms rpidamente induce la prdida de consciencia y, por
el mismo motivo, el gas que ms rpidamente se elimina al finalizar
su administracin, por lo que el despertar es ms precoz que con el
uso de otros halogenados.
Dada la escasa solubilidad de los anestsicos voltiles, por regla gene
ral, el despertar es ms rpido que con el uso de agentes intravenosos.
Producen relajacin del msculo liso bronquial, por lo que son ti
les para la anestesia en pacientes asmticos o que sufren episodio
de broncospasmo durante el acto anestsico.
En pacientes con inestabilidad hemodinmica se prefiere el uso de
los agentes halogenados por su menor efecto depresor miocrdico
respecto a la anestesia total intravenosa.
Los agentes halogenados potencian e[ efecto de los relajantes mus
culares no despolarizantes.
Conocido tambin como "el gas h i larante", el papel del xido nitroso
en la prctica clnica actual es muy reducido.
Es un gas inorgnico, incoloro e inodoro. A temperatura ambiente se
encuentra en estado gaseoso, por lo que se aade directamente a la
mezcla de gases administrados a[ paciente mediante la mquina de
anestesia.
Es el nico agente inhalatorio con propiedades analgsicas, si bien sus
efectos hipnticos son escasos.
Toxicidad
Vitamina Bu' Oxida de forma irreversible e[ tomo de cobalto
de la vitamina B12, por lo que inhibe las enzimas que dependen de
esta vitamina. La exposicin prolongada a xido nitroso se rela
ciona con el desarrollo de anemia megaloblstica y neuropata
perifrica.
28
H i p nticos i ntravenosos
Los h ipnticos intravenosos constituyen [a opcin ms frecuentemente
utilizada para la induccin anestsica. Posteriormente, puede optarse
por el mantenimiento anestsico mediante h ipnticos inhalados (anes
tesia inhalatoria) o intravenosos (anestesia total intravenosa o TIVA).
Si bien todos los frmacos descritos en este grupo pueden util izarse
durante la induccin anestsica, solamente e[ propafol es aceptado ac
tualmente para e[ desarrollo de una TIVA.
A excepcin de la ketamina, ninguno de estos frmacos tiene propieda
des analgsicas, por lo que deben asociarse siempre con un analgsico
potente (opiceo) en el mantenimiento anestsico mediante TIVA.
Propofol
SNC
La dosis de induccin produce prdida de consciencia, mien
tras que dosis inferiores son responsables de una sedacin
consciente.
Disminuye la presin intracraneal.
Carece de propiedades analgsicas.
Tiene propiedades antiemticas.
p
.
Anestesiologa
Aparato cardiovascular
Es un depresor miocrdico (inotrpico negativo). Dependien
te de la dosis, produce hipotensin y disminucin del gasto
cardaco.
Produce vasodilatacin perifrica.
Aparato respiratorio
Produce un descenso de la frecuencia respiratoria y del volu
men corriente.
Reduce las resistencias de la va area, por lo que puede ser til
en la induccin en pacientes con broncospasmo o asmticos.
Metablico
En infusin prolongada, produce un aumento de los niveles
sricos de triglicridos, amilasa y lipasa pancreticas.
Uso clnico
I nduccin anestsica.
Mantenimiento anestsico.
Sedacin.
Posologa
Etomidato
SNC
El etomidato carece de propiedades analgsicas.
Induce prdida de consciencia y amnesia antergrada.
Aparato cardiovascular
Es el hipntico intravenoso con mejor tolerancia a nivel del
sistema circulatorio. Por ello, es el agente de induccin de
eleccin en pacientes hemodinmicamente comprometidos.
Induccin anestsica.
Posologa
D RECUERDA
Ketamina
SNC
Produce un estado disociativo acompaado de amnesia y
efectos sedantes.
Produce analgesia profunda.
Aumenta la presin intracraneal.
Aparato cardiovascu lar
Aumento de la frecuencia cardaca, inotropismo y tensin arterial
sistmil debido a la liberacin de catecolaminas endgenas.
Puede ser til en la induccin anestsica en pacientes hemo
dinmicamente inestables (hipovolemia). Sin embargo, est
contraindicado su uso en pacientes con enfermedad corona
ria o hipertensin arterial de mal control.
Aparato respiratorio
Preserva los reflejos larngeos de la va area.
Puede ser til para la sedacin y analgesia de pacientes en los
que no se desea actuar sobre la va area o bien como agente
nico para intubacin con paciente despierto (con predicto
res de va area difcil).
Provoca broncodilatacin por medio de sus efectos simpati
comimticos.
Uso clnico
Posologa
Efectos secundarios
Benzodiacepinas (midazolam)
Anestesiologa
.!
SNC
Producen sedacin y analgesia de forma dosisdependiente.
Puede aparecer euforia.
Sistema nervioso autnomo
Simpaticlisis.
Aumento de la actividad vagal.
Aparato cardiovascular
Producen leve efecto inotrpico negativo. Este efecto puede
potenciarse por el uso de otros agentes anestsicos con efec
tos depresores miocrdicos.
Descenso de la resistencia vascular perifrica, tanto arterial
como venosa.
Bradicardia.
Aparato respiratorio
Depresin respiratoria dosisdependiente. Disminucin de la
frecuencia respiratoria y del volumen corriente.
Disminucin del reflejo tusgeno.
Sistema musculoesqueltico
Rigidez muscular, especialmente en la musculatura de pa
red torcica y abdominal, pudiendo comprometer de forma
importante la ventilacin del paciente. Su aparicin est rela
cionada con dosis elevadas de opiceo, administracin intra
venosa rpida y el uso de xido n itroso. La rigidez muscular
puede revertirse mediante el uso de antagonistas opiceos y
relajantes musculares.
Aparato digestivo
Nuseas y vmitos: los opiceos tienen un alto poder emet
geno.
Clicos biliares.
Estreimiento.
Aparato urinario
Retencin urinaria.
Uso clnico
Bolo: 1 2 glkg.
Perfusin continua: 0,20,4 Iglkglmin.
Fentanilo
(
Q
Mltocondrlo
No despolarizantes
Mivacurio.
Atracurio.
Cisatracurio.
Neurona
ceb l-SC
presinptica
Pancuronio.
Rocuronio.
Vecuronio.
Las caractersticas de los relajantes musculares se muestran en la Tabla 2 1 .
Protuberancia
s inpt ica
Colina
Acetato
--..lo.c...
. _
. l,_=__ t:i:j
r-7
Hendidura
s inpt ica
-'-
=--------Msculo
Figura 22. Fisiologa de la unin neuromuscular
Succinilcolina
MECANISMO
DE ACCION
DURACION
METABOLlZACION
,
Colinesterasa srica
Despolarizante
1 0 min
Mivacurio
No despolarizante
1 5 min
Colinesterasa srica
Atracurio
No despolarizante
4S min
Reaccin de Hofmann*
Cisatracurio
No despolarizante
40min
Reaccin de Hofmann*
Pancuronio
No despolarizante
100min
Renal
Rocuronio
No despolarizante
30min
Heptica y renal
Vecuronio
No despolarizante
40min
Heptica
C>
o
-o
E
iZ
P
,
Anestesiologa
Historia personal y/o familiar de hipertermia maligna.
Miopatas* .
Enfermedades neurolgicas que cursan con denervacin muscular (es
clerosis lateral amiotrfica; mielopata transversa, esclerosis mltiple)*.
Accidente cerebrovascular en las 72 h anteriores.
Rabdomil isis*.
Hiperpotasemia.
Grandes quemados en las 72 h anteriores*.
Politraumatizados en las 72 h anteriores*.
Inmovilizacin prolongada (pacientes UCI)*.
Infeccin productora de exotoxinas (botulismo, ttanos)*.
Sepsis*.
*Riesgo de hiperpotasemia grave
Tipo ster
MIElINA
GROSOR
IMM)
SENSIBILIDAD
A lOS AL
++
1 2-20
11
512
++
3-6
++
Tono muscular
1 -4
+++
<3
++++
f..A
I
,
"
0,3-1,3
++++
FUNCiN
Motora. Sensibilidad
propioceptiva
Dolor/temperatura!
tacto
SN simptico
preganglionar
Dolor/temperatura
SN simptico
posganglionar
SN parasimptico
Cocana.
Benzocana.
Tetracana.
Clorprocana.
Los AL tipo ster son rpidamente hidrolizados por la pseudoco
linesterasa plasmtica, producindose cido paraaminobenzoico
(PABA), metabolito caracterstico de este grupo y responsable de las
posibles reacciones alrgicas. La cocana constituye la excepcin
de este grupo, al ser l11etabolizada en el hgado y no producir PABA.
Los Al tipo ster solamente se utilizan para su aplicacin tpica y/o
para infiltracin de tejidos.
Tipo amida
Lidocana.
Mepivacana.
Bupivacana.
Ropivacana.
Levobupivacana.
Prilocana.
Los AL tipo amida sufren metabolizacin heptica, no producindose
PABA, por lo que las reacciones alrgicas son muy poco frecuentes.
Los AL tipo amida son los utilizados en la anestesia regional, pudien
do administrarse para infiltracin, bloqueo subaracnoideo, bloqueo
epidurat bloqueos de plexos o bloqueos de nervios perifricos. En el
caso de la lidocana, tambin puede administrarse de forma tpica.
Propiedades fisicoqumicas
Los AL son bases dbiles que, en su formacin acuosa, se encuentran
tanto en su forma ionizada (BH") como en su forma no ionizada o base
l ibre (6). Ambas formas se encuentran en un equilibrio que depende
del pH del medio y del valor de pKa del AL. El equilibrio de disociacin
de un anestsico local:
q ueo producido
Estructura q u mica
B + H,O
-+
+-
Anestesiologa
lor del pKa del AL. Por ello, los AL con bajo pKa tendrn un inicio
de accin ms rpido, mientras que aquellos con un valor de pKa
ms alto tendrn un inicio ms retardado.
la alcalinizacin de la solucin de AL se utiliza para disminuir el
tiempo de latencia del AL, si bien sus resultados clnicos son contro
vertidos.
Otro factor que influye en la latencia de u n AL es la concentracin
del AL, de tal forma que a mayor concentracin de AL, menor tiem
po de latencia.
Bloqueo diferencial
I
Lldocaina1
MepivacafnaJ
pKa
LATENCIA (mIO)
% U NINA
PROTEINAS
DURACiN
DEL EFECTO
(mIO)
7,9
S-lO
64
60-120
7,6
10-15
78
90-150
Ropivacainal
8,1
S-lO
95
160-290
BupivacafnaJ
8,1
20-30
150
180-360
Levobupivacafnal
8,1
10-15
150
180-360
1 Al de corta duran
Al de duran Intermedia
J Al de larga duracin
Toxicidad
Se pueden distinguir dos grupos de toxicidades:
Toxicidad local: todos los AL son neurotxicos a altas concentracio
nes y son capaces de producir muerte neuronal. Igualmente, todos
los AL tienen un potencial m iotxico.
Toxicidad sistmica:
P.
DOSIS MAxlMA
00515 MAXIMA
CON ADRENALINA
Lldocaina
4 mg/kg
Mepivacafna
5 mg/kg
7 mg/kg
Roplvacaina
2,5 mg/kg
2,5 mg/kg
Bupivacafna
2 mg/kg
2,5 mg/kg
Levobuplvacafna
3 mg/kg
4 mg/kg
7 mg/kg
Anestesiologa
"' ..
05.
M O N ITORIZAC i N EN AN ESTESIA
QrlentaClon
Aspectos esenciales
MIR
Tema poco importante.
Se debe conocer la
monitorizacin mnima
necesaria para cualquier
intervencin quirrgica,
as como los cambios en
los parmetros isiol6gicos
que se producen durante
las compl caciones ms
frecuentes durante el acto
anestsico.
Los mnimos de monitorizacin en todo paciente sometido a una anestesia general incluyen monitorizacin de:
Oxigenacin.
Ventilacin.
Circulacin.
Otros parmetros recomendables de monitorizacin son: temperatura corporal, concentracin de gases
anestsicos, relajacin muscular y profundidad anestsica.
La pulsioximetra de pulso nos informa del porcentaje de saturacin de oxgeno de la hemoglobina en sangre
perifrica. Este concepto no debe confundirse con la presin parcial arterial de oxgeno.
La ventilacin alveolar es valorada mediante capnografa, atendiendo a los niveles de CO2 en el aire espirado.
La monitorizacin de la relajacin muscular mediante la tcnica lOF es la medida ms eficaz para delectar
la relajacin muscular residual. Se considera que el momento apropiado para la extubacin es aquel en el
que la relacin T4fTl es > 90%.
La vigilancia neurofisiolgica (BIS o entropa) constituye el mtodo ms empleado en la actualidad para
monitorizar la profundidad anestsica.
la monitorizacin de la temperatura en el periodo intraoperatorio debe ser central.
S. l . l ntrod uccin
Los anestesilogos son responsables del mantenimiento d e la homeostasis del paciente durante l a intervencin
quirrgica. Esto incluye la monitorizacin de las constantes vitales y otros parmetros fisiolgicos, que permitan
una rpida deteccin de los cambios del paciente, as como la instauracin de las medidas de soporte vital ne
cesarias. Los objetivos finales son la seguridad del paciente y la calidad de la anestesia.
La Sociedad espaola de anestesiologa, reanimacin y teraputica del dolor (SEDAR), establece unos mnimos
en todo paciente sometido a anestesia general:
de monitorizacin
Monitorizacin de la oxigenacin:
Capnografa.
Volmenes pulmonares y presiones en la va area.
Monitorizacin de la circulacin:
Preguntas
36
Otros parmetros fisiolgicos tiles que pueden ser monitorizados durante el acto anestsico son:
Relajacin muscular.
Concentracin de agentes anestsicos inhalados.
Profundidad de la anestesia.
Temperatura corporal.
Anestesiologa
En la actualidad, la mayora de los parmetros de monitorizacin sue
len estar integrados en una o dos pantallas que facilitan una rpida
interpretacin y control (Figuras 23 y 24).
P,
Figura 24.
hemodinmicos,
5.2. Monitorizacin
d e la oxigenacin
El objetivo es asegurar una adecuada concentracin de oxgeno en el
gas inspirado y en la sangre durante todo el acto anestsico.
Espirometra
Anestesiologa
aurcula derecha. Los puntos de acceso venoso ms utilizados son
la vena yugular interna o la vena subclavia.
La presin en la aurcula derecha se puede equiparar a la pre
sin telediastlica del ventrculo derecho, siempre que no exista
estenosis tricuspdea significativa. Con ello, puede estimarse el
llenado ventricular derecho y, por tanto, la precarga del ventr
culo derecho, es decir, una medicin aproximada del estado de
volemia del paciente. Pueden realizarse medidas puntuales de la
PVC (preferentemente al final de la espiracin) e, incluso su mo
nitorizacin continua.
Los valores normales de PVC son de 3-6 mmHg, medidos en un
paciente sin patologa cardiopulmonar previa, en decbito supino
y con respiracin espontnea. Sin embargo, dichas condiciones no
suelen producirse durante una intervencin quirrgica. Por ello, la
interpretacin de los valores de PVC debera hacerse ms como
"tendencia" durante la intervencin quirrgica que como el an
lisis estricto respecto a unos valores de referencia considerados
como normales. Se debe recordar que en pacientes sometidos a
ventilacin mecnica con uso de PEEP, debe restarse su valor a la
medida de presin de PVC obtenida, para obtener el valor "real"
de la PVc.
La monitorizacin de la PVC es til especialmente en diversos esce
narios:
Situaciones clnicas graves: shock, sepsis, sndrome de distrs
respiratorio del adulto, etc.
Pacientes cardipatas con disfuncin ventricular: miocardio
pata d i latada, cardiopata isqumica grave, valvu lopata gra
ve, etc.
Ciruga cardaca: valvular, revascularizacin miocrdica, etc.
Ciruga artica: aneurisma aorta torcica y/o abdominal.
Asimismo, la presencia de una va venosa central tambin permite,
entre otras, la administracin de frmacos vasoactivos, soluciones
electrolticas irritantes a nivel perifrico (por ej., diluciones con alto
contenido en potasio) e, incluso, servir como gua para la coloca
cin de un marcapasos endocavitario si fuera preciso.
Otros parmetros hemodinmicos
Presin de la arteria pulmonar: mediante la colocacin de un
catter de Swan-Ganz. La medida de la PCP (presin capilar pul
monar de enclavamiento), se correlaciona con la presin tele
diastlica del ventrculo izquierdo. Este tipo de catter tambin
permite la medicin de la PVc.
Medicin del gasto cardaco: mediante diversos mtodos tales
como la termodilucin (a travs de catter Swan-Ganz), el do
ppler (a travs de una sonda esofgica) y la pletismografa de
impedancia, o bien mediante la visualizacin en tiempo real del
llenado de las cavidades cardacas y cuantificacin de la frac
cin de eyeccin, con la ecocardiografa transesofgica.
Saturacin venosa mixta de oxgeno (Svm02): obtenida a partir
de una muestra sangunea de la arteria pulmonar. Refleja la rela
cin entre el aporte y el consumo de oxgeno. Valores inferiores
al 70% son considerados patolgicos.
.-!'
Relajacin m uscu l a r
L a monitorizacin del bloqueo neuromuscular tiene como objetivos
principales:
Valorar la velocidad de i nstauracin y la profundidad de la curari
zacin, permitiendo un mejor ajuste de la dosificacin de los blo
queantes neuromusculares.
Mantener el grado adecuado de bloqueo neuromuscular intraopera
torio en funcin de las necesidades quirrgicas.
Elegir el momento ms apropiado para la extubacin.
Elegir el momento ms apropiado para la antagonizacin del blo
queo neuromuscular si fuera necesario.
Detectar un posible bloqueo neuromuscular residual.
La valoracin clnica de la profundidad del bloqueo neuromuscular
(apertura ocular, elevar la cabeza, sacar la lengua . . . ) es muy imprecisa
y no es suficiente para descartar la presencia de bloqueo neuromuscu
lar residual.
Por todo ello, en aquellas cirugas en las que se precise mantener
el bloqueo neuromuscular intraoperatorio, es recomendable la mo
n i torizacin del bloqueo neuromusl;ular. Ciertas patologas, tales
como la miastenia gravis o sndromes miastnicos y las miopatas,
tambin son subsidiarias de monitorizacin. Sin embargo, en aque
l las cirugas que tan slo precisan la dosis de relajacin necesaria
para facilitar la intubacin endotraqueal, dicha monitorizacin no
es necesaria.
La valoracin objetiva de la profundidad del bloqueo neuromuscular
se basa en un neuroestimulador que produce un estmulo elctrico
peridico sobre un nervio motor perifrico, registrndose la respuesta
contrctil del msculo inervado. El nervio ms utilizado es el nervio
cubital, midindose la respuesta contrctil del msculo aductor del
pulgar.
El mtodo de monitorizacin ms extendido en la actualidad con
siste en aplicar cuatro estmulos consecutivos (TOF o train of tour) y
evaluar la respuesta. En un paciente no relajado, todas las respuestas
contrctiles tienen la misma amplitud, y el cociente respuesta n me
ro 4 (T4)/nmero 1 (T1 ) es del 1 00%. Sin embargo, en un paciente
que sufre bloqueo neuromuscular, la respuesta al primer estmulo es
siempre mayor que al ltimo estmulo, por lo que el cociente T4fTl
es < 1 00%. Actualmente se acepta que el momento ms apropiado
para la extubacin endotraqueal coincide con una relacin T4fTl
> 90%.
Temperatura corporal
La monitorizacin de la temperatura permite identificar de forma pre
coz cambios que pueden afectar a la homeostasis del paciente:
Hipertermia: sepsis, crisis tirotxica, h ipertermia maligna, reaccin
alrgica a hemoderivados, etc.
Hipotermia (ms frecuente): intervenciones prolongadas, hemorra
gias con infusin de grandes volmenes de fluidos y/o hemoderiva
dos, campo quirrgico extenso, etc.
La temperatura de la piel no se considera apropiada para su monitori
zacin durante el acto anestsico.
Un varn de 28 aos est siendo sometido a una ciruga de hernia discal l3-l4,
bajo anestesia general. A los 5 minutos de su colocacin en posicin de decbito
prono, las alarmas de monitorizacin ventilatoria reflejan un aumento importante
de las presiones en la va area. la auscultacin pulmonar demuestra la ausencia
de ruidos respiratorios en hemitrax izquierdo, con ventilacin normal en el hemi
lrax derecho. la causa ms probable de dichas alteraciones es:
1)
2)
3)
RC: 2
40
06.
COM PLICACIO NES RELACIO N ADAS
CO N LA ANESTESIA
Onentacln
MIR
Tema poco importante. Es un
captulo con una orientacin
muy clnica, por lo que
una lectura comprensiva
debera ser suficiente para
identificar las caractersticas
ms importantes de
las complicacione<ii
perioperatorias descritas.
[j]
(I]
la hipertermia maligna es una enfermedad gentica del msculo estriado esqueltico que aparece tras la
exposicin a un agente desencadenante: succini1colina y/o anestsico halogenado.
la elevacin en las cifras de COl espirado, taquicardia, hipertensin, sudoracin, rrismus y rigidez muscular
generalizada son signos precoces de hipertermia maligna.
La hipertermia es un signo tardo de la hipertermia maligna.
El dantroleno es el tratamiento de eleccin de la hipertermia maligna.
Los frmacos considerados de primera lnea para la profi laxis y tratamiento de las nuseas/vmitos posopera
torios son: los antagonistas de los receptores de serotonina 5-HTJ, la dexametasona y el droperidoL
El despertar intraoperatorio (DIOl es una complicacin grave por el riesgo potencial de desarrollo de secue
las psiquitricas.
El factor de riesgo ms importante para el desarrollo de DIO es la dosificacin insuficiente de los agentes
anestsicos.
Se define el sndrome de Mendelson como la broncoaspiracin de contenido gstrico durante la induccin
anestsica y/o intubacin endotraqueal.
la relajacin muscular residual se relaciona con un aumento de la incidencia de complicaciones pulmona
res posoperatorias.
la monitorizacin del bloqueo neuromuscular es la medida ms eficaz para evitar el bloqueo muscular
residual. Esta situacin se relaciona con una relacin T4ffl menor del 90%.
El tratamiento del bloqueo neuromuscular residual son los antagonistas de los bloqueantes neuromusculares.
Fisiopatologa
La susceptibilidad a la HM es gentica. Est provocada por la mutacin de genes relacionados con la sntesis de
protenas implicadas en el control de los niveles de calcio citoslico, en las clulas musculares estriadas.
?
No
Preguntas
Aproximadamente la mitad de los casos est provocada por mutaciones localizadas en el cromosoma 1 9q,
relacionados con la sntesis de las protenas del receptor de la rianodina (RYR1 ). La mutacin de otros genes,
localizados en distintos cromosomas, tambin se han relacionado con la HM ( 1 7q; 7q; 3q; 1 q; Sp, etc.). La
transmisin, en aproximadamente la mitad de los casos, es autosmica dominante.
41
Frmacos desencadenantes
Trata miento
La HM debe sospecharse ante la aparicin de una elevacin inexpli
cada de los niveles de EtC02 en un paciente que es sometido a una
anestesia general y que ha sido expuesto a anestsicos halogenados y/o
succinilcolina. La presencia de trismus, rigidez muscular generalizada
y acidosis metablica apoya la sospecha diagnstica.
El tratamiento de la hipertermia maligna se basa en:
1.
3.
Presentacin cl nica
4.
5.
Signos precoces
"
e
"
e
o
v
!'
e
o
5.
E
Signos tardos
6.
7.
Dantroleno.
Anestesiologa
teriormente los fragmentos musculares a halotano, que provoca la
contractura muscular.
Estudio gentico: buscando especficamente las mutaciones genti
cas relacionadas con susceptibilidad para HM. Puede realizarse tras
una prueba de contractura con halotano positiva o buscando direc
tamente la presencia de la mutacin gentica, si esta se conoce.
.;t
Presentacin cl nica
Diagnstico
Fisiopatologa
Si bien la presentacin clnica no permite distinguirlos, se distinguen
dos mecanismos responsables de reacciones alrgicas en el contexto
de una anestesia general:
Inmunolgico: constituyen las reacciones anafilcticas reales. Me
diado por inmunoglobulinas especficas tipo IgE. Precisan de ex
posicin previa al alrgeno responsable. Se trata de una reaccin
de hipersensibilidad inmediata tipo 1. Un ejemplo tpico es la aler
gia al ltex o a derivados sanguneos. Sin embargo, prcticamente
cualquier frmaco utilizado en anestesia est descrito como causa
potencial de reacciones anafilcticas.
Histaminoliberacin no especfica: constituyen las reacciones ana
filactoides. En este mecanismo, el agente implicado produce una
liberacin de histamina por accin directa, no especfica, sobre los
basfilos y los mastocilos. No est mediada inmunolgicamente ni
precisa de una exposicin previa al agente para inducir l a salida de
histamina.
Son mltiples los frmacos util izados en anestesia que pueden provo
car reacciones anafilactoides:
Morfina, meperidina.
Propofol.
Trata m iento
Ante el inicio de clnica sugestiva, debe suspenderse la administracin
del frmaco sospechoso.
El frmaco de eleccin en el tratamiento de las reacciones anafi lactoi
des es la adrenalina. Su administracin puede realizarse subcutnea,
intravenosa o, incluso, a travs del tubo endotraqueal.
la adrenalina tambin es el tratamiento de eleccin del broncospas
mo asociado a la reaccin anafilactoide. Sin embargo, tambin pueden
utilizarse p2-adrenrgicos inhalados, en aquellos casos en los que el
broncospasmo persiste tras la administracin de adrenalina, o bien si
el cuadro inicialmente no se presenta con signos cardiocirculatorios
(hipotensin o shock).
43
Tratamiento
El manejo aClual del IralamienlO de NVPO incluye su profilaxis y el
tratamiento del cuadro agudo. Los frmacos utilizados son para ambos
casos similares e incluyen los siguientes grupos:
1 . Antagonistas de los receptores de serotonina 5-HTJ : ondasetrn,
granisetrn, tropisetrn y palonosetrn.
2. Corticoesteroides: dexametasona.
3. Anlagonislas de los receplores dopaminrgicos D2: droperidol y ha
loperidol.
4. Antagonistas de los receptores histamina H l : dexclorfeniramina y la
prometazina.
5. Hipnlicos: propofol y midazolam.
Los frmacos de los grupos 1 , 2 y 3 son considerados de "primera lnea"
en la profilaxis y el lralamienlo de las NVPO.
Profilaxis
Fisiopatologa
El SNC juega un papel delerminanle en la fisiologa de la nusea y el
vmito. Recibe los impulsos emticos aferentes desde distintos puntos
y genera las seales eferentes responsables del vmito. Los impulsos
aferentes pueden provenir del tubo digestivo, orofaringe, peritoneo,
pelvis renal y en el SNC, en la corteza cerebral, laberinto u otros com
ponentes del odo.
Se han identificado mltiples receptores relacionados con el refle
jo emtico; entre ellos destacan los receptores h i stamnicos H l ,
dopaminrgicos 02, apiades, muscarnicos M 1 Y serotoninrgicos
5-HT,.
Factores de riesgo
La eliologa de las NVPO es muhifaclorial, habindose idenlificado
una serie de factores predictores i ndependientes de riesgo de presentar
NVPO. Dichos factores se clasifican en:
Factores relacionados con la anestesia
"
e
o
'
ro
e
O
'
Nios y adolescentes.
Mujeres.
No fumadores.
Historia previa de NVPO.
Ayuno demasiado corto 4 horas) o prolongado (> 1 2 horas)
Ansiedad preoperatoria.
a.
E
(3
Tratamiento
Debe evitarse el uso del mismo frmaco utilizado como profi laxis, op
tndose por u n frmaco de primera lnea diferente. En caso necesario,
pueden ser tiles frmacos "de segunda lnea" tales como propafol,
midazolam o antihistamnicos H l .
E l tratamiento d e eleccin de las nuseas inducidas por l a administra
cin de opiceos son los antagonistas de los receptores dopaminrgi
cos D2 (droperidol y haloperidol).
Factores de riesgo
Dosificacin insuficiente de los agentes anestsicos: es el factor ms
importante.
Anestesiologa
!'
.
7ft)
Estrategias de prevencin
Administracin suficiente de agentes anestsicos: tanto intraveno
sos como inhalados, ajustando su dosificacin a las caractersticas
individuales de cada paciente.
los frmacos inhalados permiten una monitorizacin, a tiempo real,
de su dosificacin a travs de la CAM (concentracin alveolar mni
ma). Sin embargo, se debe conocer que la CAM es diferente depen
diendo de cada agente halogenado y que, dentro del mismo agente,
es diferente dependiendo de las caractersticas del paciente, tales
como la edad.
En la prctica clnica actual, no existe posibilidad de determinar
concentraciones sricas continuas de frmacos intravenosos, por lo
que su dosificacin se basa en dosis que han demostrado eficacia
en ensayos clnicos previos. El ajuste de dosificacin de los frma
cos intravenosos, se realiza en funcin de los datos que aportan los
dispositivos de monitorizacin de la profundidad anestsica.
Monitorizacin de profundidad anestsica: los signos clnicos cl
sicos que aportan informacin sobre una profundidad anestsica
inadecuada (hipertensin, taquicardia . . . ) no son suficientes para
una correcta monitorizacin de la profundidad anestsica. Di
chas respuestas pueden aparecer en ciertos pacientes en situacin
de una profundidad anestsica suficiente o bien estar ausentes en
pacientes que toman frmacos que anulan la respuesta simptica
(P-bloqueantes).
En la actualidad, la monitorizacin de la profundidad anestsica se
realiza mediante dispositivos que cuantifican el grado de inhibicin
de la actividad cerebral. Entre ellos destacan:
Electroencefalograma procesado: mediante un ordenador, se
procesa la informacin obtenida a partir de un EEG.
rndice biespectral (BIS): realiza u n anlisis de las ondas cere
brales, con el clculo posterior de un ndice que i nforma de la
profundidad anestsica.
Entropa: similar a BIS.
Potenciales evocados auditivos.
Fisiopatologa
Para entender la fisiopatologa de las complicaciones pulmonares periope
ratorias resulta til diferenciar tres periodos de riesgo en el acto anestsico:
1 ) Induccin anestsica: la prdida de los reflejos faringolarngeos
protectores de la va area, secundaria a la prdida de conscien
cia inducida por los frmacos hipnticos y la relajacin muscular,
aumenta el riesgo de broncoaspiracin, especialmente en aquellas
situaciones que se conocen como "estmago lleno" (ausencia de
ayuno, ciruga urgente, obstruccin intestinal, embarazadas, ete.).
2) Despertar anestsico: complicaciones relacionadas con los efectos
residuales de los agentes anestsicos, tanto hipnticos como rela
jantes musculares y con la tcnica quirrgica realizada:
45
Factores de riesgo
Se describen dos grupos de factores de riesgo:
Factores dependientes del paciente:
Edad.
Presencia de EPOe.
Tabaquismo activo.
Alcoholismo crnico.
Insuficiencia ventricular izquierda.
Clasificacin ASA > 2.
Factores dependientes del acto anestsico y quirrgico:
Complicaciones perioperatorias
Entres ellas destacan:
Broncoaspiracin relacionada con la induccin/intubacin endotra
queal (sndrome de Mendelson), o bien en el periodo del despertar.
Episodios de broncospasmo: pueden aparecer tras la i ntubacin en
dotraqueal, durante el mantenimiento anestsico y durante el des
pertar anestsico (extubacin).
H i poxemia del despertar.
Atelectasias posoperatorias.
Neumonas en el posoperatorio.
Insuficiencia respiratoria posoperatoria: de origen multifactorial, apa
rece frecuentemente en pacientes con patologa pulmonar previa.
Puede precisar del inicio de modos artificiales de ventilacin invasiva
(intubacin endotraqueal) o ventilacin mecnica no invasiva.
46
Oxigenoterapia.
Ejercicios con incentivador respiratorio (kinesiterapia).
Tratamiento del bloqueo muscular residual.
Analgesia posoperatoria: de forma global, una correcta a nalge
sia, disminuye la incidencia de complicaciones pulmonares en
el posoperatorio. Sin embargo, el uso de la va epidural ha de
mostrado ampl iamente su superioridad, respecto a la analgesia
intravenosa, tanto a nivel de eficacia como de menor inciden
cia de complicaciones pulmonares posoperatorias. Adems, las
modalidades de analgesia a demanda del paciente (peA), tanto
intravenosa como epidural, tambin han demostrado una menor
incidencia de complicaciones pulmonares.
Antibioterapia: indicada en aquellos casos en los que se de
muestra infeccin pulmonar.
Ventilacin mecnica invasiva o no invasiva: en aquellos casos
graves de insuficiencia respiratoria posoperatoria.
Factores relacionados
Varios factores se han relacionado con la aparicin de trastornos del
ritmo perioperatorio:
Anestesiologfa
Cardiopata previa, conocida o no.
Estmulos simpticos durante la ciruga y/o acto anestsico: larin
goscopia, intubacin endotraqueal, dolor, etc.
Alteraciones del intercambio gaseoso: hipoxia o hipercapnia.
Alteraciones hidroelectrolticas o del equilibrio cido-base: hiper
potasemia, h ipopotasemia, acidosis, etc.
Hipotermia.
Posiciones q u i rrgicas
Las principales posiciones quirrgicas son:
Decbito supino (Figura 28).
Faja de sujeccin
Tratamiento fa rmacolgico
El tratamiento de la arritmia en el periodo perioperatorio, no difiere del
tratamiento indicado fuera de dicho periodo.
Abrazadera de seguridad
Figura 28. Posicin de decbito supino
6.8. Relajacin
o b l o q u eo m u s c u l a r resid u a l
Posicin de Trendelenburg
(Figura 29).
Faja de seguridad
Mesa doblada
a nivel de las rodillas
Abrazadera de seguridad
Figura 29. Posicin de Trendelenburg
Posicin de litotoma
(Figura 30).
Rodillas flexionadas
cmodamente
Nalgas en el borde
de la mesa
Abrazadera de seguridad
Figura 30. Posicin de litotoma
47
(Figura 3 1 ).
Faja de sujeccin
faja de sujeccin
Cuello
alineado
con el tronco
Acolchado
los pies no cuelgan
del borde
Acolchado para prevenir
la tensin en las rodillas
Figura 3 1 . Posicin en decbito prono
Figura 34. Posicin sentada
(Figura 32).
Almohada
entre las piernas
Abrazadera
de seguridad
la pierna
de abajo
flexionada
Complicaciones cardiovasculares
Posicin genupectoral
(Figura 33).
Soporte acolchado
e
"O
e
o
0
Faja de sujeccin
Acolchado
protegiendo
plexo braquial
l'
e
o
0
Ci
E
48
Lesiones nerviosas
Las neuropatas perifricas son las complicaciones nerviosas ms fre
cuentes asociadas a la posicin quirrgica.
jf,1:
Anestesiologa
(..L
Lesiones oculares
Son lesiones que pueden producirse mediante la compresin directa
del globo ocular, o bien secundariamente a otros factores como hipo
volemia, hipervolemia, hipoxia, hipertensin, etc.
Lesiones musculocutneas
Incluyen desde lesiones leves (erosiones cornea les) hasta lesiones gra
ves por la gran i ncapacidad que generan (ceguera definitiva).
Entre ellas se incluyen:
producida por me
canismo de compresin directa del globo ocular. Produce ceguera
unilateral del ojo afectado.
Neuropata isqumica: secundaria a anemia aguda, hipotensin,
posicin de Trendelenburg . . Produce generalmente ceguera bi
lateral.
Una mujer de 32 aos va a ser sometida a una ciruga reparadora de mama derecha. Es
asmtica en tratamiento crnico con combinacin de corticoides y p2-inhalados, con
buen control y sin agudizaciones recienles. Tras la induccin anestsica, con propofol,
fentanilo y succinilcolina, se intuba sin incidencias. Se opta por una tcnica anestsica
balanceada con desflurano y remifl..,tanilo como mantenimiento. A los 1 0 minutos
del inicio de la intervencin, las alarmas de los sistemas de monitorizacin reflejan un
aumento importante de los niveles de COl espirado y taquicardia. A la exploracin la
paciente est sudorosa y rgida. la causa ms probable de dicha clnica es:
49
A n estesiologa
"'
07.
MAN EJO D E L DOLOR AG U DO
POSO PERATORIO
OnentaClon
' MIR
Tema poco importante.
Comparte conceptos con el
Tratamiento del dolor, que
se estudia en el Apartado
6.3. de Oncologa mdica y
Paciente terminal. Una lectura
comprensiva del captulo es
suficiente.
[j]
El manejo adecuado del dolor posoperatorio es un factor importante para disminuir la morbilidad en el periodo
perioperatorio.
El objetivo principal del tratamiento del dolor posoperatorio es conseguir una adecuada analgesia con [as
mnimas dosis de frmacos posibles, minimizando la aparicin de efectos adversos. Para ello, es habitual
la combinacin de varios tipos de frmacos e, incluso, la combinacin de distintas vas de administracin.
La base del tratamiento del dolor posoperatorio es el tratamiento farmacolgico. Sin embargo, a diferencia
del manejo del dolor crnico, en el dolor agudo posoperatorio las vas ms adecuadas para la admin istracin
de los frmacos son la va intravenosa y la epidural.
La analgesia controlada por el paciente (PCAl, tanto por va intravenosa como por va epidural, es la modali
dad de analgesia posoperatoria ms adecuada en los casos de dolor posquirrgico moderado y grave.
La importancia del dolor agudo posoperatorio radica en su alta incidencia y en las repercusiones que tiene en la
evolucin y recuperacin del paciente. Un manejo adecuado del dolor posoperatorio minimiza el sufrimiento
del paciente, contribuye a una movi lizacin precoz, disminuye la estancia y 105 costes hospitalarios e incremen
ta la satisfaccin de los pacientes.
Se estima que el 40% de 105 pacientes sometidos a una intervencin quirrgica, presentan dolor posoperatorio
grave y que ms del 50% de los pacientes presentan un inadecuado control de dolor en el periodo posoperato
rio. El dolor posoperatorio es ms frecuente y ms grave tras ciruga torcica, abdominal, lumbar, ciruga extensa
de columna y ortopdica de huesos largos.
El tratamiento del dolor posoperatorio debe ser individualizado en funcin de mltiples factores: procedimiento
quirrgico, edad, antecedentes mdicos, nivel de ansiedad . . .
E l objetivo principal del tratamiento es conseguir una adecuada analgesia con las mnimas dosis de frmacos
posibles, minimizando la aparicin de efectos adversos. Para ello, es habitual la combinacin de varios tipos de
frmacos e, incluso, la combinacin de distintas vas de administracin de analgsicos.
7.1 . Fisiopato l o g a
El dolor posoperatorio est provocado por la inflamacin secundaria a la lesin del tejido (incisin quirrgica,
diseccin de tejidos, lesin visceral, quemadura . . . ) o por lesin directa de fibras nerviosas.
El dolor agudo posoperatorio ms frecuente es el dolor nociceptivo (somtico y/o visceral). En algunos tipos
concretos de cirugas puede aadirse cierto componente de dolor neuroptico, pero su incidencia en la fase
aguda, es mucho menor.
Preguntas
- MIR 10-1 1 , 1 2 7
50
La liberacin de mediadores inflamatorios (sustancia P, prostaglandinas, serotonina y aceti lcolina) provoca una
estimulacin de 105 receptores nociceptivos. El impulso doloroso se transmite posteriormente al asta dorsal de la
mdula espinal, donde se realiza la sinapsis con la segunda neurona, que cruza al lado opuesto de la mdula y
asciende a travs del haz espinotalmico hasta el sistema reticular ascendente y el tlamo. El procesamiento del
Anestesiologa
estmulo doloroso, respecto a su significado y localizacin se realiza
posteriormente a nivel de la corteza somatosensorial.
Las estrategias de manejo del dolor agudo se basan en la utilizacin de
diferentes frmacos que actan a distintos niveles de la va aferente de la
transmisin del dolor. La bsqueda del sinergismo entre distintos frma
cos, con distintos mecanismos de accin, permite reducir las dosis necesa
rias para conseguir el efecto deseado y, con ello, la incidencia de efectos
adversos asociados al uso de dosis altas de un nico agente analgsico.
El dolor agudo posoperatorio tiene una duracin limitada, resolvin
dose progresivamente tras un periodo variable de das a semanas. Re
puntes en la intensidad del dolor o dolor que persiste varios meses tras
la agresin quirrgica obliga a descartar complicaciones inmediatas
(infeccin, dehiscencia de suturas, etc.) o crnicas (neurinoma a nivel
de la incisin, etc.).
Modalidades de analgesia
Va intravenosa
52
Va oral
08.
PRO FILAXIS AN TIB i TICA
Q U IRRGICA
OrientaCin
MIR
Tema poco importante
las intervenciones quirrgicas se clasifican segn el riesgo de infeccin de la herida sin la utilizacin de
antibiticos en: ciruga limpia (1 -5%), ciruga limpia-contaminada (5-1 5%), ciruga contaminada (15-40%)
Y ciruga sucia (> 40%1.
(TI
la profilaxis antibitica quirrgica perioperatoria se utiliza para evitar la proliferacin de los microorganismos
que, i nevitablemente, contaminarn la herida quirrgica, disminuyendo la morbimortalidad de las infecciones
asociadas a los procesos quirrgicos.
Preguntas
ANTIMICROBIANO
2.
3.
4.
5.
6.
54
OSIS
INICIO
DE ADMINISTRACiN
Amoxlcilina-.kido davul'nlco
2 9 .v.
Induccin anestsica
Amplclllna
1 9 .v.
Induccin anestsica
Aztreonam
1 9 Lv.
Induccin anestsica
Cofazollna
2 9 Lv.
Induccin anestsica
Cefoniclda
2 9 I.v.
Induccin anestsica
Cefotaxlma/ceftriaxona
1 9 I.v.
Induccin anestsica
Cefoxitina
2 g I.v.
Induccin anestsica
Cefuroxlma
1,5 9 i.v.
Induccin anestsica
Cllndamldna
600 mg Lv.
30 min antes
de la induccin anestsica
Gentamicina
30 min antes
de la induccin anestsica
Levofloxaclno
500mg i.v.
Induccin anestsica
Metronidazol
1 9 i.v.
Teicoplanina
600 mg .v.
Vancomkina
1 9 Lv.
Anestesiologa
ANTIBiTICO DE ELECCIN
TIPO DE CIRUGIA
ALERGIA A p-lACTAMICOS
Clruglo cardl<lca
Cefazolina o cefuroxima
Ciruga vaKular
Cefazolina o cefuroxima
Clruglo torklca
Cefazollna o cefuroxima
Colocacin shunt
Craneotom'.
Teicoplanina/vancomiclna + cefotaxima
Trauma penetrante
Cefotaxima + metronidazol
Clindamicina + cotrimoxazol
Amoxicilina-cido clavulnico
Clindamicina + gentamicina
Neurociruga
Amoxicilina-cido clavulnico
Clindamicina + gentamicina
Apendlcectoml<l
(INgle colorrectal o lleal
Clindamicina + gentamicina
CoIeclstectomfa abierta
o loparoscplca
Clindamicina + gentamicina
Mastectomfa
Hemiorrafia
Implantes mamarios
Cefazolina
Vancomicina o telcoplanina
Trlsplante hep6tlco
AmpicHina + cefotaxima
Vancomicina + aztreonam
Prostatedomfa
Biopsia prosUitlca transrectal
Ceftriaxona
Levofloxacino
Plldlls vesicales
Amoxicilina-cido clavulnico
Levofloxacino
Trasplante renal
Nofrectomlo
Implantacin matarial prot_o
(pene, osfIntor vesical, eIC.)
Cefazolina o cefonicida
Vancomicina + gentamicina
Cefazolina o cefonicida
o amoxicilina-cido clavulnico
Vancomicina + gentamicina
Linezolid i.v.
Ciruga general
y digestivI
Clrugfl ginecolgica
y obstetrico
Clruglo urolglca
...
!.
55
-------
BIBLlOGRAFIA
56
Manual CTO
de Medicina y Ciruga
8.0 edicin
- )
Revisin tcnica
David Pa scua l H e r n n d ez
Jess Corres Gonz lez
=iiI
Grupo eTO
CTO Editorial
U
o
z
,-
01 .
General idades
1 .1 .
1 .2 .
1 .3 .
1 .4.
1 .5.
1 . 7.
1 .8.
Introduccin
Escalas en oncologa
Marcadores tumorales
Criterios de respuesta
Factores pronsticos y predictivos
Evaluacin de resultados en oncologa
Tipos de tratamiento en oncologa
Fundamentos de la radioterapia
02.
2.1 .
2.2 .
2.3.
2.4.
1 . 6.
VI
01
01
01
02
02
02
03
04
04
06
06
06
07
08
03.
Epidemiologa
de las neoplasias
3. 1 .
3.2.
Generalidades
Factores d e riesgo
04.
Tratamiento farmacolgico
en oncologa
4. 1 .
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
I ntroduccin
Principios bsicos de la q u imioterapia
Tipos de quimioterapia
Tratamiento endocrino
Tratamiento biolgico
09
09
10
12
12
13
13
17
18
05.
Urgencias oncolgicas
5. 1 .
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
5.6.
5.7.
5.8.
20
20
21
22
23
24
24
26
26
06.
Tratamiento
del paciente terminal.
Cuidados paliativos
6. 1 .
6.2 .
6.3.
Bibliografa
28
28
29
30
42
VII
01
G E N ERALI DAD ES
Onentaclon
, .
;"
,
performance SlalUS.
El performance
los marcadores tumorales no son diagnsticos de cncer. Son tiles para monitorizar la respuesta al tr3ta
miento y descartar recidivas. los ms usados en la prctica clnica habitual son: PSA, aAeloprotena, LDH,
';roglobul;na, -HCG, CEA y CA 1 9.9, CA 1 25 Y CA 1 5.3.
Un factor predictivo aporta informacin relacionada con la probabilidad de respuesta a un tratamiento de
terminado y es distinto a un factor pronstico.
La radioterapia es un arma fundamental en oncologa ya que consigue dirigir su accin sobre el tumor con
escasa toxicidad a nivel sistmico, siendo posible su combinacin con agentes citostticos para mejorar los
resultados.
1.1 . I ntroduccin
La oncologa e n el M I R es u n tema muy preguntado. Hasta ahora se haba enfocado de forma desglosada dentro
de cada asignatura. Con la realizacin de este Manual se pretende dar una idea global, profundizando en aque
llos temas ms importantes y dotndolos de la visin del onclogo.
Otra escala que determina la reserva fisiolgica del paciente es el ndice de Karnofsky. Los pacientes que obtie
nen una puntuacin menor de 70 tienen peor pronstico (Tabla 2). La correcta estadificacin de la enfermedad
es fundamental para establecer el tratamiento correcto y determinar el pronstico del paciente. En oncologa, lo
ms utilizado para esta labor es la clasificacin TNM, que valora el tamao tumoral, la afectacin li nftica y la
presencia de metstasis (MIR 09-1 0, 1 25).
Preguntas
- M1R 10-1 1 , 1 21
- MIR 09-10, 125
Se tipifica el tumor en funcin del tamao de la lesin primaria (T1 -T4, donde un valor mayor identifica un tu
mor de ms tamao), la afectacin ganglionar (generalmente NO y N 1 para la ausencia o presencia de ganglios
afectados) y la existencia de enfermedad metastsica (M O, ausencia y M l , presencia de metstasis). Para algunos
tumores se utilizan estos sistemas de estadificacin anatmica, como la clasificacin de Dukes para el cncer
colorrectal .
GRADO
O
Actividad normal
2
.
NIVEL DE ACTIVIDAD
-- -
_
_
_ -.
Encamado permanentemente
INDICE DE KARNOFSKY
Estado fundonal
Capaz de desarrollar
una vida normal
Incapacidad para una
vida laboral normal
Capaz de realizar los
cuidados personales
""
Nivel de octIvlded
100
Normal. Asintomtico
90
80
70
60
SO
40
30
20
lO
Exitus inminente
Exirus
TUMOR
MARCADOR
Pro_._1es
CEA
Tubo digestivo
Otros: mama, pulmn, pncreas, estmago. ovario
Fumadores, EPOC
Enfermedad heptica
Enfermedad crnica intestinal
Ciruga inmediata
AFP
Enfermedad heptica
Ataxia-Telangiectasia
Tirosinosis hereditaria
CA 1 2 S
CA 19.9
Cncer de pncreas
Otros: gstrico, mucinoso de ovario, colorrectal,
adenocarcinoma de pulmn
Enfermedades pancreticas
Enfermedades hepticas
CA 1 S.3
Carcinoma de mama
PSA
Carcinoma de prstata
lOH
Tumores neuroendocrinos
Cakitonina
-HCG
Tumores trofoblsticos
Tumores germinales
Embarazo
Antigenos tumorales
Enzimas
Hormona.
Gastrinoma
Insulina
Insullnoma
PIV
VIPoma
Glucagonoma
Glucagn
Somatostatinoma
Somatostatina
Slndromes paraneoplsicos
MI
Insuficiencia renal
2-microglobulina
Mieloma. Unfomas
Paraproternas
Mieloma. Linfomas
Tiroglobullna
Cncer de tiroides
Seguimiento de MTS funcionantes
5-H1A orina
Carcinoide
Catecolamlnas
y metanefrinas
Feocromocitomas
Ferritina
Progrosln (EP)
--
Manual CTO de
Tipos de radioterapia
Los tipos de radioterapia son los siguientes:
Radiacin externa: administrada mediante un acelerador lineal externo.
Convencional: antiguamente la planificacin de la misma se
realizaba con radiologa convencional (20), en la actualidad se
puede realizar con TC (3D), PETfTC o incluso en 4D, en el que
se tiene en cuenta el tiempo (p. ej., se planifica el cambio de po
sicin del volumen a irradiar que se genera con el movimiento
de la respiracin).
Con intensidad modulada (lMRT): modalidad de alta precisin
donde la dosis de radiacin est diseada para conformarse a la
estructura tridimensional del tumor, con el objetivo de adminis
trar una dosis ms alta de radiacin sobre la lesin y disminuir la
misma a los tejidos sanos.
Guiada por la imagen (IGRn: dentro de la que se encuentra la
tomoterapia, que permite realizar un estudio de imagen antes de
dar cada sesin de radioterapia, adecuando diariamente el volu
men planificado, ya que estn ensamblados en el mismo gantry
(carcasa de la Te) de rotacin un acelerador lineal y un sistema de
detectores de radiacin, que permiten adquirir una imagen Te del
paciente en la posicin del tratamiento. Permite corregir las mo
dificaciones en cuanto a la forma del tumor, la posicin del pa
ciente, movimientos fisiolgicos, etc. El objetivo es alcanzar una
mxima precisin en el volumen a tratar, realizando una escalada
de dosis y disminuyendo la dosis en los tejidos circundantes.
Radiociruga estereotxica (RTE): consiste en la administracin
de una dosis nica de irradiacin, sobre un volumen tumoral
definido y localizado en los tres ejes del espacio mediante un
marco de estereotxica. Su principal indicacin son las mets
tasis cerebrales (menos de tres lesiones y menores de 20 mm de
dimetro) y los astrocitomas de bajo grado mayores de 35 mm
residuales tras ciruga o RT convencional.
Braquiterapia: tcnica de tratamiento con radiaciones ionizantes
donde la fuente radioactiva se sita dentro o en la proximidad del
volumen a tratar. Su principal ventaja es la rpida cada de dosis
que emiten las fuentes radiactivas en la zona que se quiere tratar, lo
que permite administrar una gran dosis al volumen de tratamiento
con una disminucin de dosis en los tejidos de alrededor. Segn la
dosis, se clasifican en baja, media o alta tasa de dosis (esta ltima
no requiere ingresos, es ms rpida y con una dosimetra ms fia
ble). Su colocacin puede ser endocavitaria, superficial, intersticial
o endoluminal en funcin del tejido a tratar. Suele utilizarse en los
tumores genitourinarios (crvix, endometrio, prstata, etc).
Radioterapia intraoperatoria (RIO): tcnica de radioterapia externa
que se realiza en el mismo acto quirrgico, administrndose la dosis
de radiacin directamente sobre el lecho tumoral, aumentando de
esa forma la precisin, pudiendo concentrar la dosis y disminuir los
efectos colaterales en rganos adyacentes. En la actualidad tiene su
principal aplicacin en sarcomas, aunque tambin es posible reali
zarla en tumores de pncreas, de recto y de mama.
Efectos secundarios
Tardos:
Ft)
. ,
02.
GEN TICA DEL C N CER
Orientacin
OJ
ill
Se denomina oncogn al gen que, alterado o desregulado, codifica una protena capaz de malignizar la c
lula. Puede haber oncogenes dominantes (mal ignizan, aunque la copia de su alelo sea normal) y recesivos o
factores supresores (no malignizan, funcionan con una copia sana).
la base gentica de la mayora de sndromes de cncer familiar es la mutacin en la lnea germinal de un
alelo de un gen supresor de tumores e nactivacin somtica del segundo alelo por agentes ambientales.
El gen diana que ms frecuentemente se altera en las neoplasias humanas es el P53 (el sndrome de cncer
familiar que origina se denomina li-Fraumeni). la protena p53 es un sistema de reparacin de defectos en
el genoma celular. Si la reparacin se torna imposible, p53 media la apoptosis celular.
RB y P53 son genes que codifican la salida del ciclo celular (oncogenes recesivos).
SR(, RAS, HER2 Y MYC son genes que codifican la entrada al ciclo celular.
El HER2 (tambin llamado C-ERB-B2), ECFR, VECFR, son dianas de diversos frmacos util izados en mltiples
tumores.
BCL-2, FAS son genes que controlan la apoptosis; su alteracin tambin puede generar una neoplasia.
las clulas malignas tienen un fenotipo especiaL no se inhiben por contacto, poseen una relacin ncleo
citoplasma a favor del ncleo, no envejecen, se desdiferencian y expresan sustancias que sirven para segui
miento.
Esta alteracin puede ser tan sutil como una simple mutacin en una base en un nico gen (p. ej., K-RAS), o ser
tan evidente como una poliploida (clulas con 90 cromosomas).
Existen mltiples investigaciones y teoras que avalan la existencia, en muchos tipos de tumores, de clulas
madre malignas debido a procesos de prdida de la divisin asimtrica, de transferencia gentica horizontal, de
fusin celular, de fadores microambientales o de agentes carcingenos ya descritos para las clulas diferencia
das, siendo en esos casos el origen de la neoplasia y presentando, a su vez, una sensibilidad al tratamiento anti
tumoral diferente al de sus clulas hijas. Conocer mejo r cmo se produce esta transformacin permitir disear
abordajes de terapia celular ms seguros y nuevos tratamientos especficos contra estas clulas madre tumorales.
Preg untas
- MIR 04-05,
I 77-Ce. n l -GT
Las caractersticas biolgicas de estas clulas que las diferencian de las clulas normales son las siguientes (Figura 1 ):
Autosuficiencia en las seales de crecimiento: las clulas normales requieren seales mitognicas de
crecimiento para pasar de un estado de reposo a un estado proliferativo. Estas seales se transmiten a
Oncologa
Autosuficiencia en las
seales de crecimiento
Evasin de la apoptosis
Capacidad proangiognica
Potencial de replicacin
ilimitado
2.3 . Oncogenes
y tra n sformacin ce l u la r
Se denomina oncogn a un gen que, como consecuencia de una alte
racin en su cdigo, o en su regulacin, codifica una protena capaz
de desencadenar la transformacin maligna en la clula portadora del
mismo. Una clula normal no tiene oncogenes, posee genes de control
del ciclo celular; cuando uno de stos se altera o se desregula, es cuan
do pasa a denominarse oncogn.
Atendiendo al mecanismo de accin de las protenas por ellos codifica
das, se puede clasificar a estos genes en cuatro grupos:
Control de la entrada en ciclo celular: la existencia de una pro
tena codificada por un oncogn hara que la clula entrase en ci
clo, sin que nadie le hubiese dado la orden para ello, y una vez
originadas dos clulas hijas, volveran ambas a entrar en ciclo. Es
el mecanismo por el que malignizan las protenas de los primeros
oncogenes descritos, como el SRC. P. ej., SRc. RAS, HER2 Y MYC
(MIR 04-05, 1 77-Gel.
Control de la salida del ciclo celular: a los genes normales (no
alterados) que codifican molculas encargadas de desmontar la
maquinaria de divisin celular, cuando fueron descubiertos se les
llam antioncogenes (oncogenes recesivos). Las protenas que co
difican son los factores supresores. P. ej., pRB y p53. Las formas
patolgicas de los factores supresores son incapaces de inducir
la salida del ciclo celular. Algunos tipos de cncer humano guar
dan relacin con virus como el linfoma de Burkitt (Epstein-Barr),
el cncer cervicouterino (virus del papiloma humano). Entre sus
mecanismos de accin se incluyen la promocin de la prolifera7
("",
,!, )
.
03.
EPIDEMIO LOG A DE LAS NEOPLASIAS
Orientacin
la causa ms frecuente de muerte por cncer en nuestro medio es el cncer de pulmn en el varn y el
cncer de mama en la mujer.
En cuanto a las tcnicas de cribado, han demostrado su eficacia en la reduccin de la mortalidad la citologa
para el cncer de crvix y la mamografa para el cncer de mama.
Aunque no con la misma evidencia que la mamografa o la citologa, se aconseja realizar bsqueda del
carcinognico (preguntado en
mltiples ocasiones).
cncer de colon en sujetos mayores de 50 aos, mediante determinacin anual de sangre oculta en heces
y sigmoidoscopia cada 3 a 5 aos, y del cncer de prstata en varones de ms 55 aos, mediante examen
rectal y determinacin de antgeno prosttico especfico (PSAj, peridicamente. Otros mtodos, como la
autopalpacin mamaria para el cncer de mama o la placa de trax para el de pulmn, no han demostrado
reducir la mortal idad.
m
m
En Espaa, son frecuentes los cnceres de colon, prstata y mama, por lo que se aconsejan tcnicas de cri
bado en sujetos de edad avanzada.
El tabaco es el principal carcingeno ambiental, y est relacionado, entre otros, con las neoplasias del am
bita ORl, cncer de esfago y estmago, cncer de pncreas, cncer de pulmn y mesotelioma, cncer de
rin y vas urinarias y cncer de colon (tras exposicin muy prolongada).
3. 1 . Genera l idades
E l cncer es una d e las causas d e muerte con mayor relevancia e n los pases desarrollados y constituye l a segun
da causa de muerte en Espaa.
En estos pases, el ms frecuente es el de pulmn, seguido del colorrectal, mientras que en los pases en vas de
desarrollo el ms habitual es el de crvix. El cncer de pulmn es el de mayor incidencia a nivel mundial (en
Espaa se estima que en unos aos el colorrectal llegue a ser ms frecuente que el de pulmn).
En las muj eres est ocurriendo un hecho importante en re la c in con el consumo de tabaco. En a lgunos pases
como EE.UU., el cncer de pulmn est sobrepasando al de mama como el ms frecuente. En Espaa, no obs
tante, el ms habitual entre las mujeres sigue siendo el de mama.
En los hombres, la incidencia de cncer es el doble que en mujeres, siendo los ms frecuentes por orden (en
Espaa) el de pulmn y el colorrectal. En el hombre, el primero supone un 25% de todas las muertes por cncer,
mientras que en la mujer, el cncer de mama supone un 20% de todas las muertes por cncer, siendo la primera
causa de aos potenciales de vida perdidos en la mujer. La tendencia de ambos cnceres est en aumento, de
forma que la mortalidad en Espaa ha aumentado en los ltimos aos, fundamentalmente debido al aumento
de la mortalidad en varones.
?
Preguntas
Aunque las tcnicas de cribado se comentan especficamente dentro de cada tipo de tumor, es necesario recor
dar de forma global que las citadas tcnicas que han demostrado su eficacia en la reduccin de la mortalidad
son la citologa para el cncer de crvix y la mamografa para el cncer de mama. Los nicos programas apro
bados de cribado de tumores por encima de los 65 aos son los de prstata, de colon y de mama (MtR 01 -02,
1 92-MP).
9
3 . 2 . Factores de riesgo
Los factores d e riesgo del cncer son los que s e desarrollan e n los apar
tados siguientes.
Alcohol
Factores genticos
El riesgo de cncer en la familia de un paciente que lo padece es bajo,
si bien existe agregacin familiar para algunos tipos de cncer, como
los sndromes de neoplasia endocrina mltiple 1, lIa y IIb o el tumor de
Wilms, que se heredan de forma autosmica dominante, aunque con
una penetrancia variable, y el neuroblastoma, que se hereda de forma
recesiva. Se estima que, de forma global, entre un 5-10% de todos los
tumores son hereditarios.
Existen tambin enfermedades genticas y alteraciones cromosmicas
que predisponen al cncer, como los sndromes de inmunodeficiencia
o las facomatosis, y en algunos tumores se han encontrado alteraciones
genticas como el tumor de Wilms y el cncer vesical (cromosoma 1 1 ),
el cncer de rin y pulmn (cromosoma 3), el cncer colorrectal (cro
mosoma 5), el cncer de mama (cromosoma 1 3) y el retinoblastoma
(cromosoma 1 ) .
Radiaciones
la proporcin de tumores debidos a exposicin a radiaciones es menor
del 3%. Casi todos los tejidos son sensibles a la induccin tumoral por ra
diaciones ionizantes, siendo especialmente vulnerables la mdula sea,
la mama y el tiroides. la radiacin solar es el principal factor de riesgo
para el cncer de piel, por lo que es tambin un factor de riesgo para el
melanoma. la fraccin ultravioleta tipo B es la que puede alterar el ADN,
y por tanto, la que tiene capacidad oncognica. Debe tenerse en cuenta
la posibilidad, que si bien es baja no es despreciable, de segundas neo
plasias tras el tratamiento con radioterapia (sobre todo en aquellos casos
de manejo adyuvante en los que la probabilidad de largas supervivencias
es alta, como en el caso del cncer de mama, recto y prstata).
Ta baco
El principal carcingeno ambiental es la inhalacin del humo del taba
co, que es la primera causa de muerte, en nmeros absolutos, en Espa
a. Es responsable de un tercio de todos los tumores en varones y de un
, 0% de los que aparecen en mujeres. Se ha demostrado relacin con
el tabaco y el cncer de cavidad oral, de labio, de faringe, de laringe,
de esfago, de pulmn, de pncreas, de hgado, de estmago, de rin,
de vejiga y de crvix.
Se considera que la forma de consumo menos peligrosa del tabaco es
fumar en pipa, mientras que la ms peligrosa son los cigarrillos (el cn
cer de labio es, sin embargo, ms frecuente en los que fuman en pipa).
la relacin entre el tabaco y el cncer sigue una relacin lineal, de for
ma que a mayor consumo, mayor frecuencia de cncer. Los fumadores
pasivos muestran tambin un riesgo mayor de cncer que los no convi
vientes con fumadores (un 25% ms en el cncer de pulmn respecto a
los sujetos no fumadores). Cuando se produce el abandono del hbito
tabquico, se reduce el riesgo de forma importante despus de 1 0- 1 5
10
Dieta
los factores que influyen en la dieta son los siguientes:
Grasas: las grasas saturadas han sido relacionadas fundamental
mente con el cncer colorrectal y con el cncer de mama.
Vitaminas: la vitaminas A, C, y E se han mostrado como protectoras
frente a las neoplasias. Se ha encontrado que el efecto del tabaco
sobre el desarrollo de cncer de pulmn es antagonizado por la
vitamina A. Parece tambin que los retinoides podran disminuir el
nmero de segundas neoplasias despus de haber tratado un cflcer
de cabeza o de cuello. No obstante, no existe una evidencia cient
fica slida que demuestre el efecto protector de dichas vitaminas.
Ahumados: se han relacionado con el cncer de estmago.
Dieta rica en calcio: podra disminuir el riesgo de cncer de colon.
Obesidad: se ha relacionado con un aumento en el nmero de cn
ceres de vescula biliar, colon, endometrio y con los posmenopu
sicos de mama.
Exposicin ocupacional
angiosarcoma heptico.
vejiga.
Benceno: l MA (leucemia mieloctica aguda).
Asbesto: pulmn, mesotelioma.
Polvo de madera: fosas nasales.
Hidrocarburos aromticos: escroto.
Cloruro de vinilo:
Aminas aromticas:
Factores hormonales
cncer de clulas claras vaginal (hijas).
disminuye el riesgo de cncer de ovario y si se produce en
edades tempranas, tambin el de mama.
Menopausia tarda y menarquia precoz: cncer de mama, endome
trio y ovario.
Multiparidad y relaciones sexuales promiscuas: cncer de crvix.
Andrgenos: cncer de prstata.
Estrgenos posmenopusicos (terapia sustitutiva sin progestgenos):
cncer de tero.
Dietilestilbestrol (embarazo):
Embarazo:
Frmacos
Agentes alquilantes:
Inmunosupresores como
foma no Hodgkin).
Aspirina:
Agentes biolgicos
VEO:
VHB y VHC:
mama
11
"
- .':
04.
T RATAMIENTO FARMACO LGICO E N O N CO LOGA
Qrlentaclon
(D
los alqui lantes actan en cualquier parte del ciclo celular. Pueden producir segundas neoplasias, esterilidad
y mielosupresin.
la ciclofosfamida es un txico urotelial, que puede producir cistitis hemorrgica y carcinomas uroteliales.
El metotrexato es mielosupresor, ya que inhibe una enzima implicada en el metabolismo del cido flico.
(iJ
ffi
[Q)
los nuevos tratamientos biolgicos pueden util izarse en combinacin con la quimioterapia por presentar un
perfi l de toxicidad diferente. Estn revolucionando el mundo de la oncologa.
los Desgloses.
4 . 1 . I ntrod uccin
En l a ltima dcada, e l arsenal teraputico en oncologa ha experimentado un importante avance debido, en
gran medida, al mejor conocimiento de la biologa molecular y de las vas de sealizacin celular encargadas
de la proliferacin, apoptosis, neoangiognesis y otros procesos vitales en el desarrollo neoplsico.
Se cuenta con ms armas teraputicas con diferente perfil de toxicidad y distinto mecanismo, lo que ha permiti
do su combinacin, alterando en un nmero no despreciable de neoplasias su curso natural, incluso llegando a
convertir a algunas de ellas en enfermedades crnicas (un claro ejemplo es la leucemia mieloide crnica (LMC)
Philadelphia positiva y el uso de imatinib).
A lo largo de todo este captulo se van a desarrollar brevemente los frmacos ms importantes de cada grupo
farmacolgico, de forma que permitan tener una idea global de los elementos con los que cuenta el onclogo
en su prctica clnica habitual.
Estos frmacos se pueden dividir de la siguiente manera:
Quimioterpicos o citostticos.
Terapias hormonales.
Terapias biolgicas.
?
Preguntas
- MI R 09-10, 1 2 7
12
No se debe olvidar que un pilar fundamental en la terapia oncolgica es la radioterapia, comentada de forma
somera en el Cap tulo 1, Apartado 1.8. Fundamentos de la radioterapia, centrndose ahora exclusivamente en
el tratamiento farmacolgico.
_?d
se sintetiza el ADN.
premittico, en el que contina la sntesis de ARN
y de protenas.
Fase M: fase de la mitosis, al final de la que tiene lugar la divisin
celular.
Fase S:
de la q u i m i otera pia
las clulas tumorales no siguen u n crecimiento exponencial sino gom
perlZiano, en el que la razn de crecimiento declina tanto como la
masa celular crece (es decir, presenta un crecimiento inicial elevado
para ir disminuyendo segn aumenta su tamao).
El objetivo principal de la quimioterapia es la destruccin de las
clulas rpidamente proliferativas mediante diferentes mecanismos
como la alteracin de procesos metablicos, del ADN, del ARN y
de la sntesis proteica. Debido a esta accin general poco espec
fica, se ocasiona la muerte de aquellas clulas sanas con un alto
ndice de proliferacin (epitelios, folculos pilosos, clulas hema
topoyticas, etc.).
A causa de los diferentes mecanismos de accin de los citostticos,
existen mltiples esquemas de poliquimioterapia que incluyen varias
fases del ciclo celular, con la intencin de abarcar el mayor nmero
posible de clulas tumorales, puesto que la destruccin celular por
parte dichos agentes sigue una ci ntica de primer orden, es decir,
destruye un porcentaje fijo de clulas, pero no todas. La mayor parte
de los agentes antineoplsicos son ms eficaces sobre las clulas que
se estn dividiendo que sobre las que estn en reposo. Existe una
relacin i nversa entre el nmero inicial de clulas (masa tumoral) y
la curabilidad.
@
Comienzo del ciclo
Mitosis
La clula se
prepara para
dividirse
La clula se agranda
y fabrica nuevas protelnas
Gl
La clula se
GO
detiene
Punto de restriccin
La clula
replica su
ADN
Alquilsulfonatos
Mostazas nitrogenadas
Nitrosureas
Etilaminas
Tiotepa:
14
(20%),
Temozolomida
Compuestos de platino
(cisplati no, carbop latino y oxaliplatino)
los compuestos de platino son los nicos metales pesados que se utiliM
zan como antitumorales. Se unen mediante enlace covalente al ADN y
a las protenas nucleares. Sus indicaciones son mltiples (cncer testi
cular, pulmonar, de mama, digestivos, genitourinarios, li nfomas, etc.),
emplendose en casi todos Jos tipos tumorales en alguna de sus lneas.
Dentro de sus efectos secundarios se puede destacar:
El cisplatino se acumula en las clulas tubulares renales produ
ciendo un fracaso renal agudo. Para evitarlo, se hidrata abundante
mente al paciente y se le administra manitol para forzar la diuresis.
Tambin puede provocar insuficiencia renal crnica (por lo que es
fundamental medir el aclaramiento de crealina antes de su uso).
Adems, produce sordera, neuropata perifrica y tubulopata renal.
Es el antineoplsico ms emetgeno, siendo caracterstica la emesis
retardada que puede durar hasta cinco o seis das desde su admiM
nistracin. Desde hace unos aos, se dispone de un nuevo frmaco
antagonista de los receptores de la neurocinina 1 (involucrados en
la patogenia de la emesis inducida por quimioterapia) como el apreM
pitant, que en combinacin con otros frmacos como el dolasetrn
(bloqueador de la serotonina), se utiliza en la profilaxis de la emesis
inducida por esquemas altamente emetgenos, mejorando sensible
mente en control de la misma.
El carboplatino es menos nefrotxico, pero ms hepatotxico y mie
lotxico (toxicidad limitante de dosis).
El oxaliplatino tiene un poder nefrotxico menor, pero con mayor
efecto neurotxico (es una de sus principales toxicidades limitantes
fld
se emplea en el trata
miento de la lricoleucemia.
Gemcitabina: hay que destacar su toxicidad hematolgica (princi
palmente en forma de trombopenia). Muy utilizada en combinacin
o en monoterapia en cncer de pulmn, pncreas, ovario, va biliar
y l infomas.
Cladribina (2-clorodesoxiadenosina, 2-CDA):
Antimetabolitos
Los antimetabolitos son sustancias que, debido a su similitud con com
puestos naturales, actan como falsos sustratos, interfiriendo en el me
tabolismo celular. Son activas en la fase S (sntesis de ADN) del ciclo
celular.
Metotrexato
Pemetrexed
Citarabina (ARA-C):
Dactinomicina
Los taxanos alteran los microtbulos (los fijan). Ampliamente util izados
en oncologa, destacando su uso en el cncer de pulmn, de ovario,
de mama. Entre sus efectos adversos destacan las reacciones de hiper
sensibilidad, la neuropata perifrica (sobre todo con el paclitaxel), las
arritmias cardacas (bloqueo A-V y taquicardia ventricular), la mielo
toxicidad, los edemas en miembros inferiores (docetaxel) y el sndrome
de fuga capilar (docetaxel). Recientemente se ha comercializado una
forma de paclitaxel unido a la albmina (nab-paclitaxel) que muestra
mayor efectividad y presenta menor toxicidad.
Bleomicina
I n h i bidores de la topoisomerasa
Mitomicina C
Antraciclinas
(doxorrubicina, daunorrubicina, idarrubicina, epirrubicinal
Otros agentes
Hidroxiurea
Proearbacina
Antibiticos antitumorales
Mitoxantrona
Daearbacina
16
Amsacrina
Mitotane
Progestgenos
(acetato de megestrol y medroxiprogesterona)
I n h i bidores de la aromatasa
G l ucocorticoides (prednisona,
a RECUERDA
Ketoconazol
Es un derivado imidazlico no estrognico con actividad antifngica.
Se emplea en oncologa por la propiedad que tiene de bloquear la
actividad de varias enzimas dependientes del citocromo PASO, tanto
a nivel testicular como suprarrenal, disminuyendo de un modo rpido
(en menos de 24 horas) la sntesis de testosterona. Se utiliza como
segunda o sucesivas l neas hormonales en el cncer de prstata avan
zado hormonosensible, solo o en combinacin con antiandrgenos.
Anticuerpos monoclonales
J unto con los inhibidores multicinasa (IMK), los anticuerpos mono
clona les han revolucionado la teraputica en oncologa en la ltima
dcada. Su mecanismo de accin se basa en bloquear bien el ligan
do circulante mediante la unin del mismo con el anticuerpo (p. ej.,
el bevacizumab con el VEGF) o bien mediante la unin directa con
el receptor, impidiendo la unin con su l igando, evitando la seal de
transmisin intranuclear (como en el caso del cetuximab y del EGFR).
La Figura 3 resume las diferentes vas de sealizacin intracelular y sus
receptores transmembrana sobre los que pueden actuar diferentes fr
macos (tanto anticuerpos monoclonales como los ITK). A continuacin
se resumen los ms importantes:
Bevacizumab
A
Cetu
VI"'mabb
Rituxixima
Ligando ----+
Receptor
Acetato de abiraterona
/1
\.
Inhibidores de la cinasa
1
1
PTEN
1 -1
Everolimus
Temsirolimus
PI3K
AKT
,, 1' /
TO
K
Grb-2
V 1
1
H
STAT 3IS
/'
Supervivencia
---- de membrana
sos
1 -1
1
1
RAS
;
RAF
;
MEK
;
MAPK
1
1
1
1
Proliferacin
angiognesls
a)
Fig ura 3. Mecanismo de accin de los nuevos frmacos en oncologa
I n h i bidores de la cinasa
Actan inhibiendo la cascada de transmisin a nivel i ntracelular, en
diferentes puntos, en funcin de los frmacos. Muchos de ellos actan
I n h ibidores de mTOR
Actan inhibiendo mTOR (diana de la rapamicina en mamferos que
controla la divisin celular), provocando la detencin del ciclo de divi
sin celular de las clulas tumorales tratadas en Gl por la interrupcin
selectiva de la traduccin de ciertas protenas reguladoras del ciclo
celular. Existen los dos tipos que se citan a continuacin:
Temsirolimus: es un inhibidor selectivo de mTOR. Est aprobado
su uso en primera lnea de cncer renal metastsico de pobre o mal
pronstico. Toxicidad ms frecuente: anemia, nuseas, exantema,
edema y astenia e hiperglucemia, hiperlipidemia, etc.
Everolimus: otro inhibidor de mTOR con similar mecanismo de ac
cin y toxicidad. Aprobado su uso en el tratamiento del cncer renal
metastsico tras fallo de un inhibidor del VEGF (bevacizumab o un
ITK).
1Q
"
. .",
05.
URG E N CIAS O NCO LGICAS
Orientacin
Ante la menor sospecha de sndrome de compresin medular hay que administrar de inmediato dexametasona.
III
Un dolor en la columna vertebral torcica que empeora a pesar de medidas conservadoras y con decbito
supino, debe hacer sospechar de la existencia de una compresin medular.
El sndrome de vena cava superior suele ser debido al cncer de pulmn (microctico) y, en segundo lugar,
a l infomas torcicos.
la urgencia metablica ms frecuente en oncologa es la hiperca1cemia.
El sndrome de lisis tumoral es ms frecuente en neoplasias hematolgicas de alta replicacin (Burkitt, leu
cernas l i nfoblsticas agudas . . ,) .
Para prevenir el sndrome de lisis tumoral es til el suero salino, el a lopu rino l y la alcalin izacin de la orina.
Hay que pensar en un cuadro de obstruccin intestinal ante la presencia de dolor abdominal tipo clico,
vmitos, estreimiento con ausencia o disminucin de expulsin de gases y distensin abdominal.
la mucositis es un efecto secundario muy frecuente de los agentes citostticos, que a veces incluso requiere
analgesia con mrficos y nutricin parenteral.
Existen varias urgencias mdicas en pacientes terminales (vase Figura 4) que se exponen a continuacin.
Preguntas
- MIR 05-06, 1 3 7
- MIR 02-03, 56
- MIR 01-02, 149
20
-:;-i
:
Trata miento
Compromiso medular
De la rapidez de instauracin
del tratamiento va a depen
der, en gran medida, que el
cuadro sea o no irreversible.
Ante la ms mnima sospecha
clnica, se iniciar tratamiento
con corticoides (dexametaso
na IDXM I ) a dosis altas.
El tratamiento especfico es
con ciruga descompresiva (en
aquellos casos que sea posi
ble) y/o radioterapia (en la ma
yora de las ocasiones).
5.2. S n d ro m e
d e vena cava
---
_._
su perior (SVCS)
'
Hiperca1cemia maligna
Cit61isis
II
SOSPECHA
DE COMPRESIN MEDULAR
Exploracin
neurolgica
Normal
Alterada
Rx
Dexametasona
en altas dosis
de columna
Tratamiento
sintomtico
D RECUERDA
Normal
Es la expresin clnica de la
obstruccin total o parcial al
flujo sanguneo a nivel de la
cava superior en su trayecto
hacia la aurcula derecha.
Anormal --------....
RM
r---..
Metstasis
epidurales
Ausencia
de metstasis
no sintomtico
RT con dexametasona
RT
OMS
GRAVEDAD
Etiologa
Fig u ra 6.
Trata miento
El tratamiento consiste en:
Medidas generales:
Diag nstico
Es importante destacar que en el paciente neutropnico son frecuentes
las manifestaciones atpicas como la falta de pus y, en ocasiones, una
extensa necrosis tisular. Es fundamental tener en cuenta la existencia
de un posible foco infeccioso (tos, sndrome miccional, celulitis, dia
rrea, etc.) y la presencia o no de un proceso neoplsico con ruptura de
barreras fisiolgicas.
Las infecciones ms frecuentes son la septicemia, la infeccin pulmonar,
la relacionada con catteres y la que afecta a boca y orofaringe. Por tan
to, a parte de una anamnesis y de una exploracin fsica rigurosa, se debe
solicitar una analtica de sangre completa con gasometra venosa (para
conocer el pH y el lactato), pedir si es posible la PCR y la proealeitonina
(marcadores de una posible bacteriemia y de la evolucin posterior de
la misma), hemocultivos diferenciales (extraccin de va perifrica y del
catter para intentar dilucidar si el origen de la bacteriemia es del cat
ter), urocultivo, coprocultivo (si existe diarrea) y radiografa de trax. En
caso de mala evolucin en 48-72 h, se debern repetir los cultivos. Si la
evolucin es trpida en una o dos semanas y en funcin de la clnica,
se ha de valorar la realizacin de una TC para descartar abscesos o un
proceso fngico sistmico (aspergilosis o candidiasis hepatoesplnica).
Se debe evaluar la conveniencia de solicitar otros cultivos en funcin de
la clnica (esputo, exudado de herida, lquido asctico, etc).
Trata m iento
La neutropenia febril es una situacin de gravedad que conlleva una
elevada mortalidad. Por ese motivo, se debe iniciar un tratamiento
TRATAMIENTO
ProfilaXIS
previa
con qumolona
sr
t Incidencia gram +
multirresistentes
emprico ajustado
.! Incidencia gram -
al foco infeccioso
Criterios de
bajo riesgo
SI. Amoxic1avulnico
+/- ciprofloxacino
Reevaluacln a las 72 h
i.jij:iIi
Cuantificar
neutr6filos
MU:hJIi
Reevaluar clnica, realizar nuevos cultivos
y lIHlr un glucopjptldo
+1- ciproftoxaclno
Tratamiento
Es fundamental la prevencin de dicho sndrome, sobre todo en aquellas
neoplasias altamente replicativas muy sensibles al tratamiento, y en aque
llas situaciones elevada carga tumoral. Esto se consigue con hidratacin
abundante con suero salino, alopurinol y alcalinizacin de la orina con
bicarbonato (para mantener un pH urinario superior a 7). La rasburicasa es
una enzima urato-oxidasa recombinante que transforma el cido rico en
alantona, que a su vez es hidrosoluble y se elimina fcilmente por la orina,
disminuyendo los niveles de cido rico en 3-4 horas. Se suele reservar
para aquellos casos en los que no es suficiente con las medidas anteriores.
a RECUERDA
Trata miento
La i ntensidad del tratamiento depende de la gravedad de los sntomas y
del estadio de la enfermedad. No siempre hay que tratar a todos los pa
cientes con hipercakemia moderadaintensa (calcio corregido mayor
de 1 2 mWdl). Es improbable que el tratamiento aumente la superviven
cia en hipercalcemias graves; en estos casos, algunos autores defienden
nicamente el sintomtico.
El procedimineto de actuacin comienza con la administracin de sue
(es la medida ms importante) junto con furose
mida tras corregir el dficit de volumen existente. Los bifosfonatos (pa
midronato, zolendronato) asociados reducen de forma eficaz y rpida
el calcio srico sin apenas efectos secundarios (es necesario vigilar la
funcin renal). Los corticoides pueden ser tiles (sobre todo, en tumo
res como los linfomas y mielomas) pero su mecanismo de accin es
lento (entre 5 y 7 das) por lo que no son eficaces en la fase aguda. La
calcitonina es el hipocalcemiante ms rpido que existe, siendo til
cuando hay que reducir de forma rpida los niveles de calcio, o cuando
la hidratacin enrgica y los diurticos estn contraindicados (insufi
ciencia renal o cardacas graves).
ro salino fisiolgico
Obstruccin i ntestinal
S e define como la interrupcin del trnsito intestinal secundaria a una
causa mecnica o bien funcional. Entre un 3-5 % de los pacientes con
una neoplasia avanzada desarrollan esta complicacin, presentndose
con mayor frecuencia en los casos de cncer de colon ( 1 0-25%) Y de
ovario (5-40%). Conviene recordar que tambin existen otras causas no
tumorales de obstruccin (entre el 20-35%) en el paciente oncolgico
(neuropata, uso de frmacos (opiceos, antidepresivos, espasmolti
cos), adherencias postradiacin, impactacin fecal, etc.).
Por orden de frecuencia, son las siguientes:
Obstruccin de intestino del ga do: adherencias en mayor propor
cin que hernias externas (70-80% del total).
Obstruccin de intestino grueso: carcinoma ms frecuente que diver
ticulitis del sigma, y sta ms que vlvulo (mayor del 90% del total).
La fisiopatologa de la obstruccin intestinal se resume en la Figura 8.
OBSTRUCCIN
..
circulatorio
+ protelisis
pared
liberacin
Estasis
intestinal
sustancias
..
hipotensoras,
Ij de endotoxinas,
..
Activacin del
complemento
flora bacteriana
intestinal
Acumulacin
de lquidos en asas
Intestinales
(Tercer espacio)
D RECUERDA
Completa
Distensin de
asas con niveles
hidroareos
que se agrupan
en patrn de
escalera
Disminucin o
ausencia de gas
distal
Menor
distensin
Presencia de
gas distal
Dlfrcil de
diferenciar con
neo adinmico
(en ste, el
colon aumenta
de tamao) y la
OIG con vlvula
INTESTINO GRUESO
Vlvula Ileocecal
competente
Distensin del
colon anterior
a la obstruccin
Ausencia de
gas distal, si la
obstruccin es
completa
Obstruccin biliar
Vlvula Ileocecal
Incompetente
Distensin de
colon e Intestino
delgado con
ausencia de
gas distal, si la
obstruccin es
completa
ileoceal
incompetente
(no gas distal)
Tabla 6. Diagnstico de la obstruccin intestinal
Obstruccin urinaria
Figu ra 9. Rad i og raffa de un paciente con obstruccin intestinal completa
El tratamiento
Ciruga. En
clnicas
Supone la atrofia del epitelio junto con eritema y edema, y suele cur
sar clnicamente con sensacin de sequedad de boca y de quemazn,
odinofagia, sensacin de lengua " algodonosa", que evolucionan desde
el eritema hasta las vesculas o lceras hemorrgicas, y como com
plicaciones indirectas puede sobreinfectarse e, incluso, ser el foco de
entrada de una septicemia (muchos de los pacientes se encuentran
neutropnicos).
El diagnstico se realiza mediante una clnica sugestiva, exploracin
de la cavidad oral, toma de muestras de las lesiones en caso de sospe
cha de sobreinfeccin (Candida, virus herpes, anaerobios, etc.) y una
analtica si se supone neutropenia (Figura 1 0).
5.7. Dolor
MEDIDAS GENERALES
Higiene Ofdl I protesl enJudgues SS / HCO\
Lldol.1l11d 2"" SI dolor
I/
dntlfungl(o
Mucositis G III/IV
Mucosltls G 1/11
ciones ms frecuentes.
AnalltIC3 (HG, So. coagulaCin),
sueroterapia, analgesia Sistmica,
antlfunglcos SistmICOS
OBSERVACiN 24 HORAS Anahtlca control
5.8. M ucositis
NUTRI(IONAL
POSIBILIDA D
FIEBRE
M:iii@.M
DESNUTRICIN
ALTA
Complementos
Dieta suave,
Pie Nutricin
Hidratacin
ALTA
ESTADO
1 1
m -
Fluconazol v.o.
ALTA
INGESTA
CONTROL DOLOR
i 1
- El
'Wrl!fi*
'@rlM*
t
L--- m _ OTRA TOXICI AOES III/IV
1 ) Se puede sospechar que los sntomas que presenta el paciente puedan ser secun-
Re: 5
la lesin de la imagen:
matlogo.
RC: 4
Una paciente intervenida hace 2 aos de un tumor epidermoide del pulmn derecho
y diagnoslicada de metstasis seas y hepticas hace 2 meses, acude a Urgencias por
notar hinchazn de la cara y el cuello, tos seca y disnea progresiva hasta hacerse de
mnimos esfuerzos. En la exploracin se evidencia edema en esclavina y en la radio
grafa de trax, ensanchamiento mediastnico. Indique, de entre las siguientes, cul
es la conducla ms adecuada:
1)
cualquier decisin.
RC: 5
1 ) Sedacin con midazolam por va subcutnea por agitacin como evento terminal.
1)
1)
3)
4)
5)
RC: 5
27
06.
TRATAMIENTO DEL PACIENTE TERMINAL.
CU IDADOS PALIATIVOS
OnentaC16n
MIH
lo que verdaderamente define al paciente terminal es el agotamiento de los tratamientos especficos para
su enfermedad.
III
los cuidados paliativos pretenden aliviar el dolor y otras molestias indeseables, pero no curar la enfermedad.
III
Estos cuidados no slo se centran en aspectos somticos, sino tambin emocionales (apoyo a la familia
durante el duelo, ete.).
los cuidados paliativos no aceleran la muerte.
los cuidados paliativos no son solamente para el paciente, sino tambin para sus familiares.
los sintomas ms frecuentes en el paciente terminal son: la debi lidad, el dolor, la ansiedad, el estreimiento
y la anorexia.
El dolor es el sntoma ms frecuente en la evolucin del paciente oncolgico.
El dolor nociceptivo responde a los opiceos y a los AINE.
El dolor neuroptico mejora con antidepresivos y anticonvulsivos.
El tratamiento del dolor debe ser pautado, evitndose los analgsicos a demanda, y por va oral siempre que
sea posible.
La escalera analgsica de la OMS tiene tres escalones: l-AINE o paracelamol, 2-0piceo menor, 3-0piceo mayor.
Se habla de un 4.0 escaln-Medidas intervencionistas.
No debe combinarse dos analgsicos del mismo escaln ni tampoco un opiceo menor con un opiceo mayor.
los AINE Y los opiceos menores tienen techo teraputico, los opiceos mayores no.
Para el manejo del dolor por metstasis seas son tiles los AINE, 105 corticoides y los bifosfonatos.
Peculiaridades importantes de algunos opiceos: pentazocina (agonista-antagonista), buprenorfina (agonista
parcia!), meperidina (no es aconsejable para el dolor crnico).
El efecto secundario ms frecuente de los opiceos y frente al que no se genera tolerancia es el estreimiento.
la disnea del paciente terminal se trata con opiceos, salvo si existe un gran componente ansioso (benzo
diacepinas).
los bifosfonatos (el ms usado es el zolendronalo) se utilizan para el control del dolor seo por metstasis,
para evitar fracturas patolgicas y para la hipercalcemia tumoral.
Preguntas
- MIR OS-09,
- MIR 07-08,
- MIR 06-07,
MIR 05-06,
137, 141
36
1 33, 134
138
- MIR 04-05,
- MIR 03-04,
- MIR 02-03,
- MIR 01 -02,
138, 1 3 9
215, 2 1 6
57, 156
I SO, 229
28
El
Oncologia
Se considera paciente oncolgico en fase terminal a aquel en el que
existe un diagnstico histolgico exacto y probado de cncer, con po
sibilidades limitadas de respuesta al tratamiento especfico, y un pro
nstico limitado de vida (MIR 05-06, 1 38).
En la decisin teraputica de u n paciente afectado por una enfermedad
neoplsica es fundamental determinar el estadio tumoral. Los elemen
tos clave para definir el estadio de diseminacin de un tumor son la
determinacin del tamao tumoral, afeccin de los ganglios l infticos
y de la presencia de metstasis (TNM) (MIR 09-10, 1 25).
Existen mayores problemas a la hora de definir al paciente no oncolgi
ca en fase terminal, dada la evolucin ms variable de ste.
Partiendo de los .criterios antes expuestos, el paciente no oncolgico
term inal se caracteriza por el diferente manejo del tratamiento es
pecfico: el tratamiento especfico para la patologa de base ha sido
optimizado al mximo posible para el paciente. En general, cuando
existe, debe mantenerse en la fase final de la enfermedad. As, por
ejemplo, la mejor manera de tratar la disnea de la insuficiencia car
daca es optimizar el tratamiento de esta ltima. La sustitucin del
tratamiento especfico por el tratamiento paliativo puro es una ex
cepcin j ustificada slo en situaciones de proximidad de la muerte.
Asimismo, en estos pacientes se habla de pronstico vital limitado sin
especificar tiempo.
mdica y Paciente
termi
6.2. Ag on a. Cu idados d e l a a g o n a
Se define la
agona
el estado que
nar
ENFERMEDAD RENAL
41 -77%
34-7%
47-50%
9-36%
37-71%
5-60%
8-34%
49%
51 -75%
39-70%
6-93%
30-65%
1 8-32%
1 8-33%
Astenia
32-90%
54-85%
69-82%
68-80%
73-87%
Disn..
10-70%
1 1 -62%
60-88%
90-95%
1 1 -62%
Insomnio
9-69%
74%
36-48%
55-65%
31-71%
Nuseas
6-68%
43-49%
1 7-48%
30-43%
23-65%
34-35%
38-42%
27-44%
29-70%
3-29%
30-90%
12%
21%
30-92%
51%
21-41%
35-67%
25-64%
CANCER
51DA
INSUFICIENCIA CARDiACA
35-96%
63-80%
DepresIn
3-77%
10-82%
Ansiedad
1 3-79%
Confusin
51NTOMA
Dolor
Estreimiento
OIamoa
Anorexia
29
Haz paleoespinotalmico
---+----1-
(comp. subjetivo)
Mesencfal0
N. rojo
Bulbo raqudeo
Haz neoespinotalmico
(comp. sensitivo-discrlminativo)
Mdula espinal
Dolor
Generalidades
TIpos de dolor
1.
Comer
2.
Vestirse
3.
Asearse
4. Continencia de esfnteres
5.
Ir al servicio
6.
Pul mones
y diafragma
Cuidado de la casa
Lavado de la ropa
Corazn
Pncreas
Manejo de su medicacin
Manejo de sus asuntos econmicos
Tabla g. Actividades bsicas de la vida diaria (AVD bsicas) (MIR 09-10, 132)
genitourinario
Las actividades bsicas de la vida diaria (AVD bsicas) son las siguien
tes: 1 ) comer; 2) vestirse; 3) asearse; 4) continencia de esfnteres; 5) ir al
servicio; 6) levantarse de la cama y de una silla (MIR 09-1 0, 1 32). Las
actividades instrumentales son: uso del telfono, compras, preparacin
de la comida, cuidado de la casa, lavado de la ropa, uso de medios de
transporte, manejo de su medicacin y manejo de sus asuntos econmi
cos (Tabla 9).
La medida de la intensidad del dolor tiene utilidad para el seguimiento
y la valoracin de la respuesta al tratamiento analgsico, y se puede
hacer mediante una escala validada. Se puede utilizar una escala cate
goricoverbal con adjetivos sencillos (Ieve-moderado-grave-muy grave),
escalas numricas (por ej., escala de O a 1 0) o escalas visuales anal
gicas que permitan evaluar la respuesta al tratamiento analgsico. El
cuestionario especfico Brief Pain Inventory (BPI) o cuestionario breve
del dolor (CBD) en pacientes con dolor de causa neoplsica se encuen
tra validado en castellano.
Opiceo potente
Noopiceo
Frmacoadyuvante
Opiceo dbil
Noopiceo
Frmaco adyuvante
. No opiceo
. Frmaco adyuvante
Morfina
Codena, tramadol
Paracetamol, AINE
Si es necesario,
terapia "en ascensor"
Los principios bsicos del tratamiento del dolor son los siguientes (MIR
03-04, 2 1 6):
E l tratamiento debe ser pautado: se recomienda utilizar la escalera
analgsica, al tratarse de un mtodo sencillo, eficaz y validado. El
31
PRINCIPIO ACTIVO
DOSISvvlA
INTERVALO
Paracetamol
500-1.000 mg v.o.
4-6 h
ASS
500-1.000 mg v.o.
4-6h
lbuprofen.
4-8 h
Nopronno
6-8 h
KetoroIoc.
1 0 mg v.o. o 30 mg i.v.
6h
Metomlzol
6-8-12 h
IJkIor.noco
8-12 h
pjroxicam
20 mg v.o.
24h
CeIecoxlb
100-200 mg v.o.
12-24 h
r-- --
11 RECUERDA
El paracetamol sigue siendo el frmaco de eleccin del grupo del primer
escaln por su seguridad.
32
GRUPO FARMACOLOGICO
cido
acetilsaliclico
Saliclico
Pirazolonas
Pirazolidindionas
EnHcos
Acldos
Actico
No cidos
FARMACO
PROTOTIPO
Metamizol
Fenilbutazona
Oxicams
Piroxicam,
meloxicam
Indolactico
Pirrolactico
Indometacina
Ketolorolaco
Fenilactico
Didofenaco
Propinico
Naproxeno
Antranfico
cido mefenmico
Nicotnico
Clonixina
Sulfoanilidas
Nimesulida
Alcalonas
Nabumetona
Paraamlnofenoles
Paracetamol
Mecanismo de accin
CICLOOXIGENASA
AINE TRAD
COX-'
(constitutiva de tejidos)
COX-2
(inducida por monocitos y macrfagos)
PG
PG
Efectos inflamatorios
Interacciones
CARACTERISTICAS
RECEPTOR
Analgesia supraespinal
Depresin respiratoria
fJ.
Euforia
Sedacin moderada
Miosis
Analgesia espinal
Sedacin intensa
Miosis
Alucinaciones
"
Disforia
Estimulaci6n psicomotora
Tabla 12. Receptores opiceos
dbiles
PRINCIPIO ACTIVO
INTERVALO
CodeIna
60 mg v.o.
4h
Tramadol
6-12 h
Sulfato
de morfina
INTERVALO
DOSIS Y VIA
ACTIVO
1 0-30 mg v.o.
4 h en liberacin rpida/1 2 h
en liberacin retardada
Cloruro mrfico
5 mg i.v. o s.C.
4h
Fentanllo
12-2S g/h
72 h
8uprenorfina
0,2-0,4 mg
mg
i.vAm.
5.1. o 0,3-0,6
6-8 h
30 mg LmAvJs.c.
3-4-6 h
Meperldlna
1 00 mg f.v./Lm.
6-8 h
OxIcodona
5-15 mg v.o.
Pentazoclna
0 60 mg va
rectal
en liberacin rpida/ 1 2 h
en liberacin retardada
4h
D RECUERDA
Agonistas/antagonistas
Antagonistas puros
Naloxona y naltrexona: poseen gran afinidad con los receptores, pero sin
actividad intrnseca; desplazan al resto de los opiceos de los receptores.
Se utilizan en el tratamiento de la intoxicacin aguda por opiceos (na
loxona) y en la deshabituacin de pacientes dependientes de opiceos.
Cabe destacar la aparicin de compuestos va oral que combinan un opi
ceo mayor (oxicodona) y la naloxona (prcticamente no se absorbe a nivel
digestivo) para evitar o disminuir el estreimiento secundario a opiceo.
Vas de administracin de los opiceos
Oral:
EFECTO
SECUNDARIO
FRECUENCIA
Estreimiento
1 00%
DOSIS
DEPENDIENTE
TOLERANCIA
PROFILAXIS
No
Siempre
40-SO%
20%
No
Sd. confusional
2%
No
No
No
Alucinaciones
1%
No
No
No
Nuseas, vmitos
Sedacin
5-10 das
primeros
INDICACiN
Amitriptilina
Clorimipramina
Antidepreslvos
Imipramina
Venlafaxina
Dolor neuroptico
Depresin subyacente
Insomnio asociado
Duloxetina
Neurolpticos
Clorpromacina
levomepromacina
Dolor somtico
y visceral
Obstruccin intestinal
Fenitofna
Anticomiciales
Gabapentina
Dolor neuroptico
paroxstico
Mioclonfas
por opiceos
CARACTERISTICAS
El efecto
anticolinrgico
y la sedacin limitan
las dosis
Administracin
nocturna en dosis bajas
Antiemticos y sedantes
Pregabalina
Lorazepam
8enzodiacepinas
Esteroides
Midazolam
Prednisona
Dexametasona
Dolor crnico
Espasmos musculares
Agitacin en fase
de agona
Metstasis seas
Hgado metastsico
Cefaleas por metstasis
Antihistamnicos
Hidroxicina
Bifosfonatos
Zolendronato
y pamidronato
Dolor secundario
a metstasis seas
Disnea
Sntoma frecuente en el cncer de pulmn
Carbamacepina
Clonazepam
Etiologa
Ansiolticos, hipnticos,
anticonvulsivos,
miorrelajantes
Analgsicos adyuvantes
Tratamento
Cuarto escaln
Disnea terminal
Tratamiento
Dia rrea
No es un sntoma frecuente ni relevante en el paciente oncolgico
terminal. Suele confundirse con la llamada "pseudodiarrea por rebo
samiento", que cursa con deposiciones lquidas en pacientes con obs
truccin parcial por impactacin fecal.
E s obl igatorio descartar la existencia de un fecaloma.
Tratamiento
Estreimiento
El estreimiento no es una enfermedad, es un sntoma que puede
ser el resultado de diversas causas subyacentes, siendo uno de los
problemas ms frecuentes en pacientes con patologas terminales (en
carnamiento, opiceos, obstruccin intestinal, escasa ingesta hdri
ca, hi percalcemia, frmacos, etc.). La disminucin de la ngesta de
alimentos disminuye la masa fecal; muchos de los frmacos que se
utilizan en esta fase, como la
amitriptilina, los opiceos . . . ,
contribuyen al estreimiento;
D RECUERDA
El efecto secundario ms fre
tambin influye en su empeo
cuente de los opiceos es el es
ramiento la disminucin de la
treim iento.
actividad fsica (MIR 09-10,
1 29; MIR 02-03, 1 56).
Tratamiento
Astenia/anorexia/caq uexia
Aunque hay tumores especialmente anorexgenos (cncer de estma
go o cncer de pncreas), prcticamente todos los pacientes termi
nales van a presentar sntomas constitucionales en mayor o menor
medida.
38
Ansiedad
Es una respuesta ante la incertidumbre, que surge cuando se ve ame
nazada la propia sensacin de integridad, de coherencia, de con
tinuidad o la sensacin de ser agente activo. Esta respuesta suele
provocar un estado emocional en el que el paciente se siente ten
so, nervioso, preocupado o atemorizado. Esta puede ser adaptativa
o funcional (proporcional a la amenaza que supone el diagnsti
co de cncer) o desadaptativa o disfuncional (desproporcional). Su
prevalencia en pacientes oncolgicos se estima en torno al 25%,
presentando un 20% de ellos trastornos adaptativos con ansiedad. El
diagnstico se establece segn los criterios de la clasificacin OS M
IV-TR.
En cuanto a su tratamiento, hay que destacar la utilidad de la psicote
rapia y de medidas farmacolgicas, siendo los frmacos ms usados
las benzodiacepinas (principalmente lorazepam y alprazolam). Si se
Respecto a los sntomas que presentan los pacientes en la fase final de la vida:
1)
2)
3)
4)
5)
Re: 3
2)
1 ) Baln de contrapulsacin-artico.
2) Cateterismo cardaco con angiografa coronaria y ventriculografa izquierda.
3) Catter de Swan-Ganz para valorar mejor el tratamiento diurtico.
4) Morfina intravenosa.
5) Envo a su domicilio, en su pueblo, para que fallezca all.
MIR 03-04, 2 1 5; RC: 4
la siguiente tabla:
1)
2)
Es un mini-ESAS.
Es un mtodo til para realizar un repa
so diario de los sntomas del paciente.
3) Los huecos en blanco de la prime
ra columna se complementarn con
otros sntomas importantes para el
paciente.
4) Para evaluar la intensidad de los sn
tomas se debe de utilizar siempre la
misma herramienta de medida.
5) Todas son ciertas.
Re: 5
Varn de 83 aos que presenta una cardiopata isqumica no revascularizable a
consecuencia de la cual presenta una fraccin de eyeccin inferior al 20%. Lleva
implantado un desfibrilador. Ingresa por disnea severa de reposo, dolor en el pecho
y intranquilidad severa. Se ha hecho una optimizacin del tratamiento cardiolgico
pese a lo cual la situacin del paciente ha empeorado, presentando una disminucin
del nivel de consciencia y un aumento de la disnea. Qu actitud propondral
RC: 5
39
edicin
Paciente de 64 aos que ingresa por disnea. Pe!ie a haberse optimizado el trata
miento para su patologa pulmonar de base (fibrosis pulmonar) la paciente conlinua
presentando una disnea que le impide realizar cualquier actividad y adems persiste
en reposo. Cul sera la actitud a seguir?
1)
2)
3)
4)
5)
2) Vestirse.
3) Asearse.
4) Manejar su medicacin.
5) Continencia de esfnteres.
RC: 4
Nuestra paciente:
ascitis y carcinomatosis
peritoneal que ruando
vamos a verle presenta
muy mal estado general.
Est encal1l<ldo, estupo
roso y no es capaz de
tomar nada por boca.
Presenta adems frial
dad y cianosis en los
dedos de las manos y
los pies, as como oliguria. Pese a su bajo nivel de consciencia no tiene un gesto relajado y a la palpacin del
abdomen hace un gesto que sugiere que le estamos provocando dolor. Hasta ahora el
paciente estaba en tratamiento con sulfato de morftna por va oral, que pareca tener
bien controlado el dolor derivado de su hepatomegalia, pero hoy no se lo han dado
al no ser capaz de tragar. Qu actitud debemos tomar?
1)
RC: 1
2)
Pese a la analgesia pautada, la paciente sigue con dolor. La estrategia a seguir ser:
1 ) Tratamiento quirrgico de la fractura.
2) la radioterapia de la zona afectada por metstasis seas puede contribuir a aliviar
el dolor.
3) Como analgsicos se pueden asociar AJNE y morfina pautados con horario fijo.
4) los corticoides son frmacos adyuvantes que pueden contribuir a la analgesia.
5) Todas son ciertas.
Re: 5
RC: 4
En el tratamiento del dolor:
Mujer de 62 aos diagnosticada
hace 10 de cncer de mama, tra
tada con ciruga y quimioterapia
40
escaln.
Re: 3
Estreimiento.
2) Sedacin.
3) Nauseas.
4) Confusin.
5) Prurito.
Re: 1
Oncologa
Seale la correcta:
')
2)
3)
4)
4)
5)
Ketorolaco.
Oxcarbacepina.
RC: 4
Un paciente de 73 aos, hipertenso y con antecedentes de endartcrectoma carot
dea derecha hace 2 aos, es diagnosticado de carcinoma de pncreas con metstasis
peritoneales, hepticas y pulmonares. El paciente rechaza el tratamiento con quimio
terapia, aceptando nicamente manejo sintomtico. Recibe tratamiento con morfina
de liberacin prolongada (llegando hasta 300 mg/dal, lorazepam y metoclopramida,
consiguindose un control adecuado de los sntomas. En la ltima semana reaparece
dolor abdominal y nuseas y se aade dificultad para la deglucin y periodos de
agitacin. El paciente est caquctico, postrado, confuso, ictrico y con sequedad
de mucosas. ICul de las siguientes afirmaciones, sobre el manejo del paciente, con
sidet"a correcta?
1)
2)
3)
4)
5)
RC: 2
Cul de los siguientes no es un efecto secundario de los opiceos?
2)
Depresin respiratoria.
Retencin urinaria.
3)
4)
5)
Prurito.
Hipersudoracin.
Diarrea.
1)
RC: 5
respiratoria, por lo que se debera asociar otro tipo de analgsico para controlar el
dolor.
Haloperidol, clorpromacina y midazolam son frmacos tiles para controlar la
agitacin del paciente terminal.
La hidratacin intravenosa alivia el sufrimiento causado por la deshidratacin ter
minal sin prolongar la agona.
Se debe forzar la ingesta por va oral, enteral o parenteral, para mejorar los snto
mas.
La confusin no es frecuente en pacientes oncolgicos terminales, por lo que
se debe realizar un cr craneal para descarlar complicaciones de su enfermedad
vascular cerebral.
Cul de los siguientes frmacos no es de utilidad para el tratamiento del dolor neu
roptico?
1)
Duloxetina.
2)
2) Morfina.
3)
Pregabalina.
RC: 4
41
------
BIB LlOGRAFIA
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