You are on page 1of 59

ANESTHESIA

FOR
SURGEONS
ORAWAN PONGRAWEEWAN,
DEPARTMENT OF ANESTHESIOLOGY,
SIRIRAJ HOSPITAL
Friday 16 October 1846
Dr. William Thomas Green Morton
a dentist from Harford, Connecticut
Type of Anesthesia
z Monitored Anesthetic Care (MAC)
: conscious sedation - minimally depress
level of consciousness
: deep sedation – controlled state of
depressed consciousness
z Regional Anesthesia (RA)
: central neural blockade
: peripheral nerve blockade
z General Anesthesia (GA)
General Anesthesia
z Balanced anesthesia
z Unconsciousness
z Muscle relaxation
z Analgesia
z Blunting of reflex

z Inhalation anesthesia
z Total intravenous anesthesia (TIVA)
Anesthetic drugs
z Induction agents
(pentothal,propofol,etomidate,BZP)

z Inhalation agents
(halothane,isoflurane,sevoflurane,desflurane)
z Muscle relaxants
(succinylcholine,pancuronium,vecuronium,atracurium,
cisatracurium,rocuronium)
z Opioids
(morphine,pethidine,fentanyl,remifentanyl)
z Reversal agents
z Local anesthetics
(lidocaine,bupivacaine,levobupivacaine,ropivacain)
PERIOPERATIVE CARE

Preoperative evaluation
PREOPERATIVE and preparation
NPO,Smoking,DM,HT,
IHD,Invetigations

INTRAOPERATIVE Perioperative fliuid

POSTOPERATIVE
Preoperative Evaluation and
Preparation
GOALS
z To obtain information to determine the
test and consultation
z To choose the care plan guide by patient
choices and risk factors
z To educate the patient about anesthesia
z To make periopertative care more efficient
z To obtain inform consent
Questions
z Isthe patient in optimal health?
z Can, or should, the patient's physical or
mental condition be improved before
surgery?
z Does the patient have any health
problems or use any medications that
could unexpectedly influence perioperative
events?
ASA PS classification
1 A normal healthy patient
2 A patient with mild systemic disease
3 A patient with severe systemic disease
4 A patient with severe systemic disease that is
a constant threat to life
5 A moribund patient who is not expected to
survive without the operation
6 A declared brain-dead patient whose organs
are being removed for donor purposes
E for Emergency
Mortality

Anesthesia safety: Model or myth? A review of the published literature


and analysis of current original data. Anesthesiology 2002 vol .97
Nothing Per Os (NPO)
z Half-life of clear fluids in the stomach is 10 to 20
minutes
z Residual gastric volume after 2 hours is less in
patients ingesting small amounts of clear fluids
than in fasted patients
z After an overnight fast, 50% and 44% of
outpatients complained of moderate to severe
hunger and thirst
z 14% of young female outpatients arriving at the
operating room with serum glucose < 45 mg/dL
Schreiner MS, Nicolson SC: Pediatric ambulatory anesthesia:
NPO—before or after surgery? J Clin Anesth 7:589, 1995.
SMOKING
z Tobacco smoke contains > 3800 identified
substances
z Nicotine ; principal vasoactive component
z inducing endothelial wall injury
z inhibiting capillary blood flow
z releasing catecholamines
z decreases epithelialization
z stimulates thromboxane A2
z increase platelet adhesiveness
SMOKING
z Carbon monoxide
z causes tissue hypoxia by decreasing the
oxygen carrying capacity
z increase platelet adhesiveness
z Delayed perioperative wound healing
z Increased pulmonary complications
Postoperative pulmpnary
complications (PPCs) in patients who
underwent coronary artery bypass
graft surgery ; a smoke-free period of
8 weeks was needed to reduce the
incidence of PPCs.

Warner MA, Divertie MB, Tinker JH. Preoperative cessation


of smoking and pulmonary complications in coronary artery
bypass patients. Anesthesiology 1984; 60:380–383
Recommendations
zA `smoke-free' interval of 6 months would
be ideal
z A non-smoking interval of less than 8
weeks before surgery probably reduce
pulmonary morbidity
z cessation of smoking within 24 h of
surgery reducing COHb levels will
decrease ST segment depression,
myocardial ischema and perioperative
cardiac morbidity
The importance of
hypertension
z association between elevated arterial
pressure and cardiovascular disease
z risk of cardiovascular events in the
general population increases steadily
with increases in arterial pressure
TARGET ORGAN DAMAGE
z Heart
z Left ventricular hypertrophy,angina or
prior myocardial infarction,heart failure
z Brain
z Stroke or transient ischemic attack
z Chronic kidney disease
z Peripheral arterial disease
z Retinopathy
Preoperative preparation

z Cardiovascular risk evaluation


z Medication
z continue esp. beta blocker,alpha 2
agonist
z stop diuretics
(hypovolemia,hypokalemia)
z For stage 3 hypertension (systolic blood
pressure > 180 mm Hg and diastolic blood
pressure > 110 mm Hg)
z the potential benefits of delaying surgery
to optimize the effects of antihypertensive
medications should be weighed against
the risk of delaying the surgical procedure
Angiotensin converting enzyme
inhibitor and angiotensin receptor
blockers
z significant intraoperative hypotension
z myocardial depression
z hypovolemia
z pronounced loss of blood or fluids
z vasodilation associated with general, spinal, or
epidural anesthesia
z Respond inadequately to ephedrine and
phenylephrine

Bertrand M, Godet G, Meersschaert K, et al:


Should the angiotensin II antagonists be discontinued
before surgery? Anesth Analg 2001; 92:26–30
Diabetes Mellitus
z BLOOD GLUCOSE AND PERIOPERATIVE
OUTCOMES
z rate of infection is higher in subjects with diabetes
when compared to nondiabetic subjects 10-fold
z blood glucose level >220 mg/dL on postoperative
day 1 was associated with higher rates of wound
infection
z Maintaining strict glycemic control
by IV infusion resulted in similar mortality
rates in diabetic and nondiabetic subjects
Tight control
z retrospective study
z IV insulin and subcutaneous insulin
z continuous intravenous insulin infusion
protocol resulted in a significant decrease in
the incidence of deep sternal wound
infections to 0.8%, compared
with the rate of 1.9% in the subcutaneous
insulin therapy group

Furnary AP, Continuous intravenous insulin infusion reduces


the incidence of deep sternal wound infection in diabetic patients
after cardiac sugical procedures. Ann Thorac Surg 1999;67:352–62.
Diabetes Mellitus
z End organ damage
z CVS
z CNS sensory,autonomic
z renal impairment
z stiff joint syndrome
Diabetes Mellitus

z Goal of BS 100-180 mg/dl


z Tight control of 80 to 120 mg/dL
significantly decrease mortality
z Stop oral hypoglycemic drug
( chlorpropamide 2 days)
z insulin given by sliding scale
z Frequent monitoring for glucose level
Perioperative
Cardiovascular Evaluation
recent MI > 7 days but less than or equal to 1 month (within 30
days)
Clinical risk factors

z history of ischemic heart disease


z history of compensated or prior heart
failure
z history of cerebrovascular disease
z diabetes mellitus
z renal insufficiency
Post coronary revascularization
z Restenosis usually happens within 8
months after balloon angioplasty
z Patency of drug-eluting stent is
comparable to CABG
Timing after revascularization
z CABG
¾ surgery should be delayed 4-6 weeks
(preferably 3 mo)
z PTCA
¾ surgery should be delayed 2-4 weeks
z Bare metallic stent
¾ surgery should be delay for 4-6 weeks
z Drug-eluting stent
¾ surgery should be delay for 12 months
Current antiplatelet drugs
z Stop ASA for 5-10 days
z Stop clopidogrel for 7-10 days
z Needs heparinization and anti-platelet
(ASA) after early stent insertion
Medical treatment to reduce PMI

z Beta-blockers
• 65% reduction in perioperative myocardial ischemia
• 56% reduction in myocardial infarction
• 67% reduction in cardiac death

Coronary Artery Disease 2006


Revised cardiac risk index criteria
1. High-risk surgical procedure: intraperitoneal,
intrathoracic,suprainguinal vascular

2. Ischemic heart disease including:History of myocardial


infarction,History of angina,Use of sublingual nitroglycerine or oral
nitrates,Positive noninvasive cardiac testing,Q waves on
electrocardiogram,Symptomatic patients who have undergone
PTCA/CABG

3. History of congestive heart failure


4. Cerebrovascular disease
5. Insulin-dependent diabetes mellitus
6. Chronic renal insufficiency:
(Creatinine >2.0 mg/dL)
Recommendations for beta blocker
z Initiation is best 1–2 weeks prior to surgery
z Goal heart rate is within 50-60 bpm range preoperative
z Start administration of metoprolol 25 to 50 mg
oral bid (betaloc,cardeloc,motolol,etc)
z If patient already taking beta blocker, consider increase in
dose to achieve goal heart rate of 60–80 bpm
preoperatively
z Continue for at least 1 week postoperative(goal<80 bpm)
z Do not initiate in patients with severe LV
dysfunction or in decompensated CHF
z Consult cardiology if ejection fraction <20%.
วิธีปฏิบัติเรื่องการประเมินและเตรียมผูปวยกอนการผาตัด
(ร.พ.ศิริรริ าช )
วัตถุประสงค
z เพื่อใหผูปวยทุกรายไดรบ ั การประเมินและเตรียมกอนการผาตัดอยาง
เหมาะสม และปลอดภัยขณะไดรับการระงับความรูส ึก
z เพื่อกําหนดแนวทางการปฏิบัติใหเหมาะสมและเปนแนวทางเดียวกันใน
โรงพยาบาลศิริรริ าช
z เพื่อสื่อสารใหบค ุ ลากรทางการแพทยที่ปฏิบัติงานรวมกันเขาใจและนําไปใช
กับผูปวยไดอยางเหมาะสมกับผูปวยแตละราย
z เพื่อลดอัตราการตรวจวินิจฉัยทางหองปฏิบัติการที่ไมจําเปน
z เพื่อลดอัตราการเลื่อนหรืองดผาตัดจากการเตรียมผูปวยไมพรอม
z เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการประสานงานระหวางแพทยประจําบานแตละ
ภาควิชาและอาจารยแพทยในสาขาวิชาที่เกี่ยวของ
ROUTINE LABORATORY TEST
z Studies show that the history and physical
examination are the best ways to screen for
disease.
z no harm from omitting all laboratory testing for
ASA I patients
z Unnecessary testing may lead physicians to
pursue and treat borderline and false-positive
laboratory abnormalities
Narr BJ, Hansen TR, Warner MA: Preoperative laboratory screening in
healthy Mayo patients: Cost-effective elimination of tests and
unchanged outcomes. Mayo Clin Proc 66:155, 1991
19,000 patients at nine centers scheduled to
undergo cataract extraction to be tested
routinely or tested only when indicated.

No difference in outcome, hospitalization rate, or


any measure of morbidity, mortality, cost, or
satisfaction occurred between the "test
routinely" and "test only when indicated" groups

z Lira RPC, Nascimento MA, Moreira-Filho DC, et al: Are


routine preoperative medical tests needed with cataract
surgery? Pan Am J Public Health 10:13, 2001.
สงตรวจ Complete blood count
z อายุนอยกวา 1 เดือน หรือมากกวา 60 ป
z มารับการผาตัดประเภท C (highly invasive) หรือการ
ผาตัดที่มีโอกาสเสียเลือดมากกวารอยละ 10 ของปริมาณเลือดใน
รางกาย
z ที่พบความผิดปกติจากประวัติและการตรวจรางกายไดแก
z ซีด
z ผูปวยที่มปี ระวัติเปนโรคทางโลหิตวิทยา
z ผูปวยที่เปนโรคหัวใจและหลอดเลือด
z ผูปวยเปนโรคมะเร็งหรือโรคภูมิคุมกันผิดปกติ
z ผูปวยที่มีการติดเชื้อรุนแรง
z ผูปวยตั้งครรภ, ผูปวยทีม
่ ีประวัติประจําเดือนผิดปกติ
z ผูปวยโรคไตวายเรื้อรัง, โรคตับ
สงตรวจ Urine analysis
z ผูปวยตั้งครรภ
z ผูปวยที่เปนโรคเบาหวาน
z ผูปวยที่มีปสสาวะผิดปกติหรือมีปสสาวะบอย
z ผูปวยที่มีไตวายเรื้อรัง
z ผูปวยที่มีโรคระบบภูมคิ ุมกัน
สงตรวจภาพถายรังสีทรวงอก
z อายุมากกวา 45 ป
z มารับการผาตัดประเภท C
z ที่พบความผิดปกติจากประวัติและการตรวจรางกาย ไดแก
z ผูปวยโรคปอด
z ผูปวยโรคหัวใจและหลอดเลือด ความดันโลหิตสูง
z ผูปวยโรคมะเร็งหรือโรคภูมิคุมกันผิดปกติ
z ผูปวยสูบบุหรี่ ไอเรื้อรัง
z ผูปวยที่ตรวจรางกายพบมีเสียงหายใจผิดปกติ
z ผูปวยมีประวัติเคยตรวจพบความผิดปกติของภาพถายรังสีทรวงอก
z ผูปวยที่มารับการผาตัดทางดานหู คอ จมูก
สงตรวจคลื่นไฟฟาหัวใจ
z อายุมากกวา 45 ป
z มารับการผาตัดประเภท C (highly invasive)
z ที่พบความผิดปกติจากประวัติและการตรวจรางกาย ไดแก
z ผูปวยโรคความดันโลหิตสูง
z ผูปวยโรคหัวใจ
z ผูปวยที่มีอาการใจสั่น เปนลมบอย
z ผูปวยโรคเบาหวาน
z ผูปวยโรคปอด ไอเรื้อรัง หรือสูบบุหรีจ่ ัด
z ผูปวยไดรับรังสีรักษาหรือเคมีบําบัด
z ผูปวยโรคระบบประสาทสวนกลาง
สงตรวจระดับน้ําตาลในเลือด
z อายุมากกวา 60 ป
z มารับการผาตัดประเภท C (highly invasive)
z ประวัติคนในครอบครัวเปนโรคเบาหวาน
z ที่พบความผิดปกติจากประวัติและการตรวจรางกาย ไดแก
z ผูปวยอวนมาก (BMI≥ 35 Kg/m2)
z ผูปวยเปนโรคเบาหวาน
z ผูปวยมีอาการของระดับน้ําตาลในเลือดต่ํา
z ผูปวยโรคตับหรือดื่มสุรามาก
z ผูปวยที่มีการติดเชื้อรุนแรง
z ผูปวยโรคตอมไรทอ
z ผูปวยไดรับยากลุม Steroid
สงตรวจ BUN, creatinine, electrolytes
z อายุมากกวา 60 ป
z มารับการผาตัด ประเภท C (highly invasive)
z ที่พบความผิดปกติจากประวัติ และการตรวจรางกาย ไดแก
z มีโรคของระบบทางเดินปสสาวะที่มารับการผาตัดใหญ
z ผูปวยมีภาวะอวนมาก (BMI≥ 35 Kg/m2)
z ผูปวยโรคความดันโลหิตสูง
z ผูปวยที่มีภาวะไตวายเรื้อรัง
z ผูปวยโรคตับ
z ผูปวยมีความผิดปกติของดุลยน้ําและอีเลคโตรไลท
z ผูปวยที่มีโรคของตอมไรทอ
z ผูปวยมีภาวะกลามเนื้อออนแรง
z ผูปวยที่ไดรับยาขับปสสาวะ ยากลุม Steroid
Siriraj Preanesthetic Clinic (SiPAC)
z consultation for ASA > 3
z OPD location
z service for evaluation and management
z Medical consultation
z ICU/HDU booking
z aim to reduce LOS,cancellation,M&M
Fluid management
RESULTS
• The restricted intravenous fluid regimen significantly
reduced
• postoperative complications (33%VS 51%, P
0.013).
• cardiopulmonary complication (7% VS 24%, P
0.007)
• tissue-healing complication (16% VS 31%, P 0.04)
• No patients died in the restricted group compared with
4 deaths in the standard group (0%VS 4.7%, P 0.12)
• More patients in the R-group had low urinary output (0.5
mL/kg/h) with smaller urinary volumes the day of
operation
• No significant differences in urinary output on days 1 to
6
Al t ti f ti i b d
• excessive intravascular volum increases demands on
cardiac function
• blood loss was statistically significantly less in the
restricted period
• reduced postoperative pulmonary complications
• shortened the recovery period in the hospital
• a few studies with small sample sizes evaluating the
effects
• benefits may not be solely attributable to crystalloid
restriction
but also to the use of colloids instead
• need for well-controlled studies in well-defined patient
populations using clear criteria or end-points

You might also like